Table ronde : Approches pratiques en hpatologie pdiatrique (GFHGNP, SFEIM)

Dcouverte dune hpatomgalie

Hepatomegaly: diagnosis approach
P. Labrune
*
, P. Trioche-Eberschweiler, A. Mollet-Boudjemline, V. Gajdos
Service de pdiatrie, centre de rfrence Maladies hrditaires du mtabolisme hpatique , hpital Antoine-Bclre, Assistance publiqueHpitaux de Paris,
BP 405, 157, rue de la porte de Trivaux, 92141 Clamart cedex, France
Reu le 6 fvrier 2007 ; accept le 27 fvrier 2007
Disponible sur internet le 27 mars 2007
Mots cls : Hpatomgalie ; Atrsie des voies biliaires ; Maladies mtaboliques
Keywords: Hepatomegaly; Biliary atresia; Inherited metabolic diseases; Child
La dcouverte dune hpatomgalie chez lenfant peut sch-
matiquement survenir dans 3 circonstances cliniques bien
diffrentes : hpatomgalie isole, hpatomgalie associe
une cholestase, hpatomgalie associe une ncrose hpato-
cellulaire. Lorientation diagnostique est avant tout clinique,
fonction de lge de lenfant, des manifestations associes.
Les caractristiques cliniques de lhpatomgalie peuvent
elles seules orienter vers un diagnostic, selon que le foie est
mou ou dur, le bord infrieur tranchant, lhpatomgalie dou-
loureuse. Pareillement, lassociation une splnomgalie peut
permettre dvoquer certains diagnostics. Les examens biologi-
ques, les examens dimagerie, ne viennent que dans un second
temps pour apprcier la gravit de la maladie et parvenir au
diagnostic de cause.
1. Hpatomgalie isole
Cest lorsque lhpatomgalie est isole que ses caractristi-
ques cliniques prennent toute leur importance [1,2].
1.1. Foie de consistance normale
1.1.1. Absence de splnomgalie
Dans cette situation, il faut rechercher lexistence dune
hypoglycmie de jene associe ou non une acidose, tout
particulirement une acidose lactique. Il faut galement appr-
cier la croissance staturopondrale, rechercher lexistence
dune hypotonie, dune atteinte cardiaque, dune atteinte tubu-
laire. Lexistence dune hypoglycmie de jene court peut
orienter vers le diagnostic de glycognose de type I (en asso-
ciation avec une acidose lactique, une hypertryglycridmie,
une hyperuricmie) par dficit en glucose-6-phosphatase, ou
III (sans acidose lactique) par dficit en amylo 1-6-glucosidase,
surtout sil sagit dun nouveau-n ou dun petit nourrisson [2].
Un dficit en fructose 1-6-biphosphatase peut aussi tre voqu
devant la constatation dune hypoglycmie au jene plus pro-
long, associe une hyperlactacidmie. Lassociation un
retard de croissance peut faire rechercher un dficit en glyco-
gne synthase (exceptionnel, lorigine dhypoglycmie de
jene avec ctose).
Lexistence dune hypotonie et dune cardiopathie doit faire
rechercher, chez un petit nourrisson, une maladie de Pompe
(glycognose de type II, dficit en maltase acide), une cytopa-
thie mitochondriale (autres atteintes viscrales, hyperlactacid-
mie, points redox ). La prsence dun retard de croissance
doit faire rechercher des anomalies congnitales de la glycosy-
lation (CDG syndrome), des anomalies de loxydation des aci-
des gras [1].
Une hpatomgalie strictement isole chez un nourrisson ou
un plus grand enfant peut faire voquer une glycognose de
type VI (dficit en phosphorylase hpatique), une acidurie argi-
ninosuccinique (hyperammonimie), des maladies du mtabo-
lisme du cholestrol.
http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/
Archives de pdiatrie 14 (2007) 573575
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Auteur correspondant.
Adresse e-mail : philippe.labrune@abc.aphp.fr (P. Labrune).
0929-693X/$ - see front matter 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.arcped.2007.02.025
1.1.2. Prsence de splnomgalie
Dans ce cas de figure, il faut voquer avant tout une maladie
de surcharge (existence ventuelle de signes associs comme
des traits grossiers, une raideur articulaire, une atteinte neuro-
logique progressive).
Chez le nouveau-n ou le petit nourrisson, il faut citer, dans
cette situation, la mucolipidose de type II (I-cell-disease), la
galactosialidose (forme prcoce), la maladie de Landing.
Lorsque lenfant est un peu plus g (1 2 ans), surtout sil
existe une atteinte neurologique progressive, il faut voquer
une mucopolysaccharidose de type I (maladie de Hunter) ou
VI (maladie de Maroteaux Lamy), une maladie dAustin (dfi-
cit multiple en sulfatase), une -mannosidose [1]. Chez lenfant
plus g, surtout si sassocient un retard de croissance, une
anorexie, une diarrhe chronique, une hypotonie, on peut vo-
quer une maladie de Niemann-Pick type A (atteinte pulmonaire
interstitielle), une maladie de Farber (atteinte pulmonaire,
nodules cutans, pisodes dhyperthermie), une maladie de
Wolman (calcifications surrnaliennes, dficit en lipase
acide), une glycognose de type 1B (hpatomgalie molle,
infections rcidivantes, hypoglycmie et neutropnie, tude
molculaire du gne G6PT), une maladie de Gaucher type II
(spasticit).
Chez le nourrisson plus grand et chez lenfant, une hpatos-
plnomgalie isole peut faire voquer une maladie de Nieman
Pick type B, une maladie de Gaucher de type I (pancytopnie
et splnomgalie trs volumineuse). cet ge de la vie, lasso-
ciation des manifestations neurologiques et ophtalmologiques
doit faire voquer une maladie de Nieman Pick C, une maladie
de Gaucher avec atteinte neuronale (Gaucher type III).
1.2. Foie ferme ou dur
Chez lenfant de moins dun an, il faut voquer une tyrosi-
nmie type 1 (succinyl actone urinaire, lvation -
ftoprotine srique, dficit en fumaryl actoactase), une
galactosmie (spot test, mesure de lactivit de la galactose-1-
phosphate uridyltransfrase), une glycognose de type IV
(dficit en enzyme branchante), voire une exceptionnelle
hmochromatose nonatale.
Chez lenfant entre 1 et 6 ans, on voque un dficit en -1-
antitrypsine avec volution cirrhogne (splnomgalie asso-
cie, antcdent de cholestase nonatale prolonge, lectropho-
rse des protides sriques, dosage et phnotype PI).
Chez lenfant g de plus de 6 ans, on doit voquer une
maladie de Wilson (cruloplasmine, cuivre srique et urinaire,
tude molculaire), une mucoviscidose, une rare glycognose
de type III (dficit en enzyme dbranchante).
2. Hpatomgalie avec cholestase
Dans cette situation sassocient lhpatomgalie, un ictre,
une dcoloration des selles, des urines fonces, un prurit chez
lenfant aprs lge de 4 6 mois.
2.1. Chez le nouveau-n
On doit avant tout penser latrsie des voies biliaires extra-
hpatiques (AVBEH), seule vritable urgence chirurgicale.
Toute cholestase nonatale est, jusqu preuve du contraire,
une AVBEH dont la prise en charge doit tre assure par une
quipe mdicochirurgicale spcialise (lintervention de Kasa
doit tre effectue avant lge de 6 semaines pour avoir le
maximum de chances de succs), [35]. Lchographie abdo-
minale est le plus souvent normale dans cette situation. Elle
permet dliminer dautres causes biliaires, curables chirurgica-
lement (kyste du choldoque). Une fois limine lAVBEH,
on peut voquer, en priode nonatale, par argument de fr-
quence, un dficit en -1-antitrypsine. Une paucit ductulaire
syndromique (syndrome dAlagille, [6]) peut galement tre
recherche (embryotoxon, anomalies vertbrales radiologiques,
stnose pulmonaire de gravit variable). On peut galement
voquer, bien que plus rare, une maladie de Byler (cholestase
intrahpatique familiale avec activit gamma GT normale), une
maladie du mtabolisme des acides biliaires (gamma GT nor-
males), une maladie de Niemann-Pick type C, une hmochro-
matose nonatale (probablement en rapport avec une allo-
immunisation maternoftale), un syndrome de Zellweger ;
plus rarement on doit voquer une galactosmie, une fructos-
mie (vomissements associs, recherche des mutations frquen-
tes au sein du gne codant le fructose-1-phosphate aldolase),
une mucoviscidose (dpistage nonatal), une tyrosinmie
type 1.
2.2. Chez le nourrisson
Outre les diagnostics prcdemment voqus chez le
nouveau-n, on doit rechercher des anomalies congnitales de
la glycosylation (CDG syndrome).
3. Hpatomgalie avec signes de ncrose hpatique
Dans cette situation, on peut trouver de nombreux signes
associs lhpatomgalie, tels un ictre, des dmes, un syn-
drome hmorragique, des pisodes dhypoglycmie. Biologi-
quement, on trouve galement une lvation des transaminases
et parfois des stigmates biologiques dinsuffisance hpatocellu-
laire.
Chez le nouveau-n et le petit nourrisson [7], on doit vo-
quer une galactosmie, une intolrance au fructose, une tyrosi-
nmie type 1, une hmochromatose nonatale, une cytopathie
mitochondriale, un dficit en LCHAD (long chain acyl-CoA
deshydrogenase).
Chez le nourrisson plus g et chez lenfant, on voque un
dficit en -1-antitrypsine et une maladie de Wilson.
4. Conclusion
La dcouverte clinique dune hpatomgalie doit faire rai-
sonner, de faon systmatique, en fonction du caractre isol
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ou non de cette hpatomgalie, de ses caractristiques clini-
ques, de lge de lenfant. Lanamnse et lexamen clinique
restent primordiaux. La prise en charge de ces maladies relve,
pour la plupart, dquipes spcialises.
Rfrences
[1] Saudubray JM, Charpentier C. Clinical phenotypes : diagnosis/algorithms.
In: Scriver CM, Beaudet AL, Sly WS, et al., editors. The metabolic and
molecular bases of inherited disease. New York: McGraw Hill; 2001. p.
1327403 (8th edition).
[2] Odivre M. Clinical presentation of metabolic liver disease. J Inherit
Metab Dis 1991;14:52630.
[3] Bernard O. Cholestatic childhood liver diseases. Acta Gastroenterol Belg
1999;62:2959.
[4] Bernard O. Cholestases nonatales : progrs 19902005. Arch Pdiatr
2006;13:203 (Hors srie n1).
[5] Lykavieris P, Chardot C, Sokhn M, et al. Outcome in adulthood of biliary
atresia: a study of 63 patients who survived for over 20 years with their
native liver. Hepatology 2005;41:36671.
[6] Lykavieris P, Hadchouel M, Chardot C, et al. Outcome of liver disease in
children with Alagille syndrome: a study of 163 patients. Gut 2001;49:
4315.
[7] Labrune P. Exploration dun ictre nonatal. MT Pdiatrie 2001;4:12732.
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