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Serrano R, lvarez G, Vergara Amador E

Resumen
Se hace una revisin de la literatura en cuanto al papel que tiene hoy en da el tratamiento ortopdico o no quirrgico de las fracturas de
fmur en los nios. Se discuten alternativas de tratamiento, ventajas y desventajas de cada una y las indicaciones precisas. En general, se
recomienda el tratamiento no quirrgico en los nios menores de 6 aos. Hay unas indicaciones precisas para la colocacin inmediata de
espica. En mayores de 14 aos se recomienda el tratamiento quirrgico. El grupo etario comprendido entre 6 y 14 aos es el de mayor dis-
cusin, puesto que entran en juego muchos factores como la edad, las caractersticas fsicas del paciente, el tipo y localizacin de la fractura
y los factores socioeconmicos.
Palabras clave: fmur, fracturas del fmur, fracturas seas, nio.
[Rev. Col. Or. Tra. 2009:23 ;(3):166 172]
Abstract
We made a revision of the literature for the role that has today the orthopedic treatment in the femur fractures in children. We discuss the
alternatives of treatment, advantages and disadvantages of each one, and the precise indications. In general the non surgical treatment is
recommended in the children smaller than 6 years. There are some precise indications for the use of immediate spica cast. In bigger than 14
years the surgical treatment is recommended. The group among the 6 to 14 years has more controversies about the best treatment. There
are many factors like the age, the patient physical appearance, type and localization of the fracture, and socioeconomic factors to take a
good decision.
Key words: Femur, femoral fractures, fractures, bone, child.
[Rev. Col. Or. Tra. 2009:23 ;(3):166 172]
Papel del tratamiento ortopdico de las fracturas
de fmur en los nios
Dr. Rafael Serrano*, Dr. Gustavo lvarez*, Dr. Enrique Vergara Amador**
* Residente de ortopedia y traumatologa, Universidad Nacional de Colombia.
** Profesor asociado de ortopedia y traumatologa, Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia:
Dr. Enrique Vergara Amador
Unidad de Ortopedia, Facultad de Medicina, Ciudad Universitaria,
Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia.
enriquevergaraa@yahoo.com, emvergaraa@unal.edu.co
Fecha de recepcin: mayo 20 de 2009
Fecha de aprobacin: agosto 30 de 2009
Introduccin
La fractura de fmur es el trauma mayor usualmente ms
visto en la poblacin peditrica. La fractura de la difsis
femoral presenta una incidencia de 19 a 45 por 100 000 ni-
os y aproximadamente el 66% de ellas ocurren en el tercio
medio (1). Respecto a todas las fracturas del cuerpo, la fractura
de fmur corresponde a un 2%, siendo ms frecuente en nios
que en nias y presentando un comportamiento bimodal con
un pico en la infancia temprana (2 aos) y un segundo pico
en la adolescencia media (12 aos) (2, 3). Sin embargo, el
tratamiento an genera controversia (3).
A continuacin, se presentan los principios de tratamiento
para las fracturas de la difsis femoral propuestos por Da-
meron en 1959 (4), los cuales, en general, an siguen siendo
vigentes (5):
El mejor tratamiento es el ms simple.
El tratamiento inicial debe ser defnitivo siempre que sea
posible.
La reduccin anatmica no es requerida para una funcin
perfecta.
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Papel del tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en los nios
Se debe restaurar el alineamiento, especialmente el rota-
cional.
Se espera mayor remodelamiento en relacin directa con el
potencial de crecimiento.
La extremidad se debe inmovilizar en una frula hasta que
el tratamiento defnitivo sea instaurado.
Para la mayora de autores es claro que las fracturas de
fmur en nios menores de 6 aos son de tratamiento or-
topdico y en nios mayores de 14 aos se acepta que el
tratamiento quirrgico es el tratamiento de eleccin; pero en
el grupo entre los 6 y 14 aos de edad no hay un consenso
sobre la adecuada forma de manejo de estas fracturas (6).
En la ltima dcada, hay quienes han mostrado adecuados
resultados con el manejo quirrgico, incluso desde edades tem-
pranas, pero, por otra parte, tambin se encuentran estudios
en los que el manejo de eleccin es el manejo ortopdico.
El objetivo de esta revisin es dar a conocer las indicaciones y
utilidad del manejo ortopdico de las fracturas de fmur, lo mismo
que las diferentes alternativas de tratamiento que existen.
Cuando se evala un paciente con fractura de fmur hay
que tener en cuenta dos elementos que orientarn el manejo:
el mecanismo de trauma y la edad del paciente. Igualmente,
deben plantearse otras preguntas para el adecuado manejo de
estas fracturas tales como: la personalidad de la fractura, la
condicin familiar del nio y los costos.
Las fracturas de la difsis femoral presentan distintos
mecanismos de trauma segn el grupo etario evaluado; as,
tenemos que en nios menores de 12 aos se relacionan prin-
cipalmente con cadas, accidentes autopedestres y maltrato
infantil; entre tanto, en adolescentes se relacionan principal-
mente con accidentes de trnsito en calidad de pasajeros (1).
Desde hace poco tiempo, la Academia Americana de Cirujanos
Ortopedistas recomienda que ante la presencia de fractura
diafsiaria femoral en un paciente menor de 36 meses se debe
considerar e investigar maltrato infantil (7). Otro aspecto
importante es la clasifcacin del trauma segn la energa
del mismo: trauma de alta energa, en el cual es frecuente
evidenciar lesiones asociadas (trauma craneano, torcico,
osteoarticular o visceral) y trauma de baja energa, en el que
se encuentra una fractura de fmur aislada u ocasionalmente
producida por abuso fsico.
La condicin familiar es de gran importancia, pues en la
actualidad se encuentra que generalmente tanto el padre como
la madre tienen actividades laborales por lo que el cuidado ade-
cuado del nio puede entrar en riesgo de complicaciones (8).
Con respecto al costo, se puede encontrar que el manejo
con traccin y espica posterior tiene un costo similar compara-
do con el manejo quirrgico como lo demuestran los trabajos
de Stans, Flynn y Nork (9, 10, 11, 12).
Toma de decisiones
Cundo y por qu el manejo ortopdico? Cada mtodo de
tratamiento de las fracturas de difsis femoral tiene ventajas as
como desventajas (3). En la eleccin del tratamiento, como se
viene mencionando, se deben considerar aspectos tales como
las lesiones asociadas, la presencia de trauma mltiple, la edad
y la historia familiar del paciente, los costos, el cuidado del
menor, el tipo de fractura, su localizacin, su estabilidad y la
experiencia del cirujano.
Se debe tener en cuenta que la tasa de complicacin es del
30% para manejo ortopdico en adolescentes (3). Al mismo
tiempo es importante destacar algunos factores como:
Pacientes con trauma de alta energa: generalmente presentan
traumas asociados. Se ha reportado que el tratamiento qui-
rrgico disminuye las complicaciones asociadas y disminuye
la estancia hospitalaria (13, 14).
Lesiones osteoarticulares asociadas: debido al compromiso
articular, es preferible la estabilizacin quirrgica para as
optimizar el manejo (15).
Pacientes con lesiones vasculares: es preferible realizar la
estabilizacin de la fractura en el mismo acto quirrgico de
la reparacin vascular.
Fracturas de alta energa: hay generalmente gran dao del
periostio, que llevara a una consolidacin sea ms lenta y
adems se asocian frecuentemente con acortamientos de
las extremidades.
Fracturas con trazo espiral, conminutas o muy proximales
o distales: generalmente no van bien con la utilizacin de
clavos fexibles endomedulares.
Fracturas con trazo transversal: tienen menor superfcie
para el desarrollo del callo por lo que si se utiliza un fjador
externo tienen mayor riesgo de presentar refracturas.
El objetivo del tratamiento es alcanzar la consolidacin
sea de la fractura en una posicin adecuada y restaurar la
funcin de la extremidad para todas las actividades (2).
En nios menores de 6 aos el tratamiento ms aceptado
es el tratamiento ortopdico.
En las fracturas localizadas en el tercio proximal o en el
tercio medio, el tratamiento indicado es el arns de Pavlik para
los menores de 1 ao, especialmente los menores de 6 meses,
puesto que logra una adecuada alineacin y es ms cmodo
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Figura 1. Traccin de Bryant.
Figura 2. Traccin horizontal con leve elevacin del muslo, dada por
una hamaca pequea o por una almohada.
Figura 3. Traccin 90 a 90, usada para fracturas proximales del
fmur, con el fn de disminuir la fuerza fexora ejercida por el msculo
psoas iliaco.
para los padres. Adems, disminuye los problemas en la piel
que se han evidenciado con la utilizacin de espicas de yeso
(3, 5, 16, 17).
Podeszwa (17) compar el tratamiento de fracturas de
fmur con arns de Pavlik contra espica de yeso y no encontr
diferencias en el resultado fnal; concluy que las ventajas del
tratamiento con el arns de Pavlik son: una aplicacin fcil sin
anestesia general, una mnima permanencia hospitalaria, una
reduccin sencilla de la fractura, la posibilidad de ajustar el
arns, la reduccin de la fractura si fuese necesario, un costo
mnimo y el fcil cuidado por parte de los padres y del perso-
nal de enfermera. Entre las desventajas del arns de Pavlik
est el riesgo de parlisis del nervio femoral como resultado
de la excesiva fexin de la cadera en presencia de un muslo
muy infamado, la necesidad de mayor medicacin analgsica
y mayor irritabilidad del nio puesto que la fractura no se
estabiliza de forma rgida (18).
Para nios entre 0 y 18 meses otra opcin de manejo es la
traccin cutnea, siendo la de Bryant (o traccin de Gallows) la
ms comn; el nio est en supino con las caderas fexionadas
a 90 y las piernas empujadas directamente hacia arriba (fgura
1). Esta traccin necesita ser utilizada, a pesar de lo simple que
parece, de forma muy cuidadosa para evitar complicaciones.
El peso de la traccin debe ser sufciente para poder deslizar
la mano por debajo de la cola del nio. Las contraindicaciones
relativas para este tipo de tratamiento son: pacientes mayores
de un ao y nios muy pesados (porque necesitan mucho peso
para elevar la cola). Dentro de las complicaciones descritas es-
tn los problemas vasculares, el sndrome compartimental y la
contractura isqumica de Volkmann, como consecuencia de la
posicin elevada de las piernas y la rectitud de las rodillas. Los
problemas vasculares se pueden evitar aplicando la traccin
cuidadosamente y permitiendo algn grado de fexin de las
rodillas y corrigiendo la tensin que soporta la extremidad.
Se debe examinar la piel todos los das (5, 19).
Para nios mayores de 6 meses y hasta los 6 aos o menos
de 18 Kg de peso, otra opcin de manejo es la espica colocada
tempranamente o despus de un periodo de traccin (20). Si la
fractura tiene un acortamiento considerable debe ser manejada
inicialmente con traccin y luego con espica tarda. La utiliza-
cin de una espica de yeso inmediata lleg a ser popular en los
aos setenta, usada con el objetivo de reducir costos al sistema
de salud. Se realizaba en las primeras 48 horas posteriores al
La traccin en los nios ms grandes puede ser en forma
recta en la cama, en posicin horizontal, con ligera elevacin
del pie o en un plano inclinado (5) (fgura 2). Es importante
recordar que esta posicin de traccin somete al msculo
psoas iliaco a una mayor tensin, lo que podra ocasionar una
deformidad en fexin para las fracturas localizadas en el tercio
proximal femoral. En las fracturas localizadas proximalmente
se debe colocar una traccin de 90 a 90, con la cual se afoja
la traccin del msculo psoas iliaco (fgura 3).
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Papel del tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en los nios
Figura 4. Traccin balanceada.
trauma, teniendo presente que el estado del menor fuera el
adecuado. Esta forma de tratamiento se utiliza generalmente
en traumas de baja energa. En pacientes con traumas de alta
energa, la utilizacin de la espica de yeso inmediata no est
contraindicada, pero el hecho de ser de alta energa sugiere
un trazo de fractura probablemente inestable lo cual aumenta
el riesgo de prdida de reduccin (5, 21).
La espica inmediata no est indicada en fracturas cabalga-
das mayores a 20 mm (3).
La tcnica adecuada para la colocacin de la espica de yeso
inmediata incluye una reduccin cuidadosa y el mantenimiento
de la misma con una posicin de 90 grados de fexin de cadera
y 90 grados de fexin de rodilla; si se coloca la espica con
una fexin de rodilla menor de 50 grados, presenta un 20%
de riesgo de prdida de la reduccin (3, 20, 21). Esta posicin
permite adems un fcil transporte del menor por sus padres.
Se deben evitar zonas de presin en la regin popltea y en la
cabeza del peron.
Al utilizar la espica de yeso se deben tener siempre presente
las reglas de Staheli (23):
Hay que contar con padres confables.
La fractura no se debe considerar como complicada.
El lmite de edad superior es 8 aos.
El paciente no debe presentar condiciones que contraindi-
quen el uso de anestesia general.
La traccin inicial debe ser usada en caso de duda acerca de
la estabilidad de la fractura.
Dentro de las complicaciones descritas con el uso de la
espica de yeso inmediata se cuentan las lesiones drmicas por
zonas de presin, la lesin del nervio peroneo y el sndrome
compartimental. Es prudente realizar un seguimiento radio-
grfco a los 10 das del procedimiento con el fn de verifcar
la reduccin de la fractura (3).
La literatura afrma que se podran permitir acortamientos
de hasta 2 cm en el momento de la reduccin, pero se debe
tener en cuenta que por cada centmetro adicional de discre-
pancia en las extremidades inferiores el riesgo de prdida de
la reduccin se duplica (21).
Se deben tomar radiografas en los primeros 10 das, dado
que generalmente la posicin evidenciada en este momento
es la posicin fnal obtenida (22) y la espica debe ser retirada
a las 6 a 8 semanas segn la formacin de callo.
En nios mayores de 6 meses y menores de 6 aos, aunque
se recomienda el tratamiento ortopdico, no se aconseja la
traccin de Gallows o de Bryant puesto que la posicin supina
con fexin de las caderas a 90 grados y traccin anterior se
ha asociado a una alta tasa de complicaciones; en cambio, s
se recomienda una traccin recta en cama o sobre una almo-
hada, en una frula o en una traccin balanceada como la de
Hamilton-Russell (5) (fguras 2 y 4). Se han descrito otras for-
mas de traccin menos populares con resultados exitosos (24).
La traccin de Hamilton-Russell tiene la ventaja de controlar la
rotacin, previniendo la deformidad en rotacin externa que
puede ocurrir con la traccin cutnea. Se recomienda utilizar
0,5 Kg por cada ao de edad y se requiere una semana de
traccin por cada ao de edad como norma general (5).
En el grupo de nios mayores de 6 aos, la decisin es
discutible, dado que existen varias formas de tratamiento
como la traccin cutnea o esqueltica seguida de la espica
de yeso, la fjacin interna con clavos fexibles o placas y
la fjacin externa. La decisin del tipo de tratamiento est
enmarcada de acuerdo a la experiencia del cirujano en uno u
otro mtodo y de los factores asociados al estado del paciente.
Es importante discutir con los padres los riesgos y benefcios
de cada tratamiento. A continuacin se presenta el papel que
cumple el manejo conservador con traccin y espica de yeso
en este grupo etario.
La traccin antes de la inmovilizacin con yeso se utiliza
cuando hay riesgo de acortamiento inaceptable si se coloca
espica de yeso inmediata. Buehler y cols. (25) describieron la
aplicacin de una prueba, a la que denominaron de telescopaje,
que consista en realizar una pequea fuerza de compresin
entre los fragmentos; si se encontraba un acortamiento mayor
de 3 cm, se consideraba que predeca un aumento de 20 veces
en el riesgo de presentar acortamiento inaceptable en caso de
optar por el tratamiento con espica inmediata.
Las indicaciones para utilizar una traccin prolongada son
una lesin de alta energa como una fractura conminuta o una
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fractura subtrocantrica inestable (3). Las contraindicaciones
relativas para utilizar la traccin como tratamiento son: obe-
sidad, trauma mltiple, trauma craneoenceflico signifcativo,
rodilla fotante y fracturas muy distales que comprometan el
sitio de insercin del clavo para la traccin (3).
La traccin se utiliza generalmente a nivel femoral, a menos
que el paciente presente una lesin severa en el tercio distal
femoral; se utiliza un clavo de Steinmann de 2.0 colocado de
medial a lateral con confrmacin radiogrfca de la posicin.
El paciente se coloca en una hamaca, se realiza seguimiento ra-
diogrfco peridico para verifcar la reduccin y la alineacin.
La traccin se retira a los 17 a 21 das, cuando generalmente
hay adecuada formacin de callo seo y no hay dolor en el
foco de fractura, con colocacin posterior de una espica de
yeso para completar el tratamiento (3) (fgura 5).
Se debe tener en cuenta al utilizar este tipo de tratamiento
las posibles complicaciones entre las que se cuentan infeccin,
lceras de presin, parlisis nerviosas y rigidez articular (2).
El tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en
trminos generales se utiliza en nios en edades en las que
el potencial de remodelacin de algn tipo de deformidad
posterior al trauma pueda corregirse; este potencial es mayor
en los nios menores de 10 aos y, en ellos, habr una mayor
remodelacin si la fractura se encuentra ms prxima a las fsis
y si la deformidad se encuentra en el plano del movimiento
(26) (fgura 6).
Generalmente, en nios entre 2 y 10 aos las deformidades
que se pueden llegar a tolerar son de 15 grados en varo o valgo
y 20 grados de antecurvatum o recurvatum, hasta 30 grados
de rotacin (27, 28), y un acortamiento de 1,5 a 2 cm. En
nios mayores de 10 aos no se recomiendan acortamientos
mayores a 1 cm (la tasa de sobrecrecimiento es en promedio
de 0,9 cm con un rango entre 0,4 a 2,5 cm).
El sobrecrecimiento depende de la localizacin y el tipo de
fractura, el acortamiento y el tipo de tratamiento (fgura 7).
Figura 5. Traccin esqueltica colocada en la tibia, en posicin de fexin
de caderas y rodillas a 45.
Figura 6. Fractura de fmur bilateral en una nia de 5 aos, manejada
con tratamiento no quirrgico. a) Radiografa inicial. b) Consolidacin
de las fracturas con angulacin en varo bilateral a los 8 meses de
evolucin. c) Fracturas en fase de remodelacin a los 20 meses. Se
observa una buena correccin de las deformidades del fmur. d) Foto
clnica a los 20 meses.
a.
c.
b.
d.
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Vol.23 No. 3, Septiembre de 2009
Papel del tratamiento ortopdico de las fracturas de fmur en los nios
Entre las complicaciones observadas se reportan prdida
de la reduccin, angulaciones y lesiones del nervio citico
poplteo externo, entre otras. Asimismo, es bueno aclarar
que tambin hay complicaciones que pueden disminuir con
el uso de la espica de yeso, tales como la infeccin del sitio
operatorio, la osteomielitis, los trastornos en la cicatrizacin,
la necrosis avascular de la cabeza femoral y, adems, la poca
necesidad de reintervenciones en el futuro.
Figura 7. Nia de 7 aos con fractura de fmur en el tercio medio. a) Se
observa gran cabalgamiento del fmur. b) Se intervino quirrgicamente
con colocacin de placa, debido a que se consider que el acortamiento
era mayor y no se pudo mantener en la traccin. c) Se observa el sobre-
crecimiento del fmur fracturado de aprox. 3 cm. Es un buen resultado
radiolgico, pero no clnico.
a.
c.
b.
Las complicaciones generales del tratamiento ortopdico
son: mala unin, acortamiento, infeccin en el sitio de inser-
cin de los pines, arresto fsiario (usualmente por mala coloca-
cin de los clavos de la traccin), lcera por decbito, sndrome
compartimental, zonas de presin, lesin nerviosa, refractura
y lesiones de la piel con la sierra al retirar yeso (4).
Es importante sealar al fnalizar esta corta revisin que
los niveles de evidencia para la mayora de las indicaciones
de tratamiento recientemente revisadas no son adecuadas,
siendo en su mayora nivel de evidencia III, IV y V, por falta
de estudios con mayor poder estadstico (7).
Conclusiones
Las fracturas de la difsis femoral son lesiones muy fre-
cuentes en nios. Se requiere una adecuada valoracin de las
mismas, y un anlisis de los riesgos y benefcios. Siempre hay
que considerar la posibilidad de maltrato infantil. Las fracturas
en menores de un ao son susceptibles de manejo con arns
de Pavlik y espica de yeso. Para los nios menores de 6 aos
se consideran la espica de yeso inmediata o el uso de traccin
esqueltica y colocacin de espica de yeso. En mayores de 6
aos tienen mayor acogida los tratamientos quirrgicos, pero
dentro de los no quirrgicos se encuentra la traccin esquel-
tica y posteriormente la espica de yeso. Cabe recordar que en
cualquier tipo de tratamiento que se haga pueden presentarse
complicaciones, entre ellas, la asimetra de extremidades, las
deformidades angulares, la mala unin rotacional, la unin
retardada, el sndrome compartimental, las lceras de presin
y las lesiones nerviosas.
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