CUESTIONARIO

PARA EL RECOJO
DE DATOS
Sistema de Informacin de Agua y Saneamiento Rural (SIAS
Rural)
X(N): Y(E): Altitud: CCPP: 1.Comunidad 3.Asoc. de Vivienda5.Cooperativa Agraria 7.Pueblo 9.Sector
msnm 2.Anexo 4.Caserio 6.Unidad Agropecuaria 8.Villa 10.Otros
Informacin de cada vivienda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Informacin demogrfica (El llenado se realiza de arriba para abajo, cada fila representa a una sola vivienda)
A.N de personas que viven en la casa
2.El abastecimiento de agua en su hogar procede de...? Si No
A.Conexin domiciliaria de agua
B.Pileta pblica
C.Camin cisterna u otro similar >>5
D.Pozo >>5
E.Ro, acequia, manantial u otro >>5
3.Est en uso? (x observacin)
4.Tiene lavadero o batea?
6.El servicio higinico est conectado a...? Si No
A.Desage o alcantarillado
B.Pozo sptico/biodigestor
C.Compostera/Seco ecolgico
D.Letrina de hoyo seco ventilado
E.Pozo ciego o negro
F.Al aire libre (ro, acequia) >>12
7.Est en uso? (x observacin)
8.Est limpia? (x observacin)
9.Tiene inodoro?
10.Tiene lavamanos?
11.Tiene ducha?
12.Qu hacen con la basura...? Si No
A.Lo recoge La Municipalidad
B.Lo recoge la comunidad/JASS
C.Microrrelleno domiciliario
D.Relleno comunal
E.Nadie se hace cargo
Nombre del encuestador:
FORMATO 1: A NIVEL DE LAS VIVIENDAS
Sistema de Informacin de Agua y Saneamiento Rural (SIAS rural)
5.Si no tiene conexin domiciliaria Trata
el agua que consume?
No (0), S (1)
No (0), S (1)
Escribir 1 en
el tipo de
sistema que
tiene
No (0), S (1)
No (0), S (1)
No (0), S (1)
Tipo de Centro Poblado (marque el nmero)
Total
Sistema de coordenadas GPS (WGS84) Nombre del Centro Poblado
No (0), S (1)
Escribir 1 en
el que tiene
Escribir 1 en
el tipo de
sistema que
tiene
No (0), S (1)
No (0), S (1)
1. Sistema de abastecimiento de agua (responda en los espacios en blanco)
1. Tienen sistemas de agua...? a) S (Pase al siguiente cuadro) b) No (Pase al captulo 2, referido a los servicios higinicos)
2. Construccin sistema 4. Tienen servicio continuo? 5. Caudal 6. Calidad del agua
A.Turbiedad B.Dureza C.Sabor D.Contamin. E.Fuente
1.Sin turb. 1.Sin dureza 1.Aceptable 1.Sin contami. 1.Subterrnea
2.Media 2.Dur. media 2.Medio Ac. 2.Mnima 2.Mixta
3.Alta 3.Dur. alta 3.Inaceptable 3.Probable 3.Superficial
2. Sistema de eliminacin de excretas
2. Construccin sistema (PTAR=Planta de Tratamiento de
Aguas Residuales)
a) S (Pase a la pregunta 2)
b) No (Pase al recuadro final)
1.Instalacin 4.Ampliacin y mejoramiento 1.FONCODES 5.Gob. Reg. 1.Gravedad sin planta de tratamiento 5.Proteccin de manantial
2.Ampliacin 5.Rehabilitacin 2.PRONASAR 6.ONG 2.Gravedad con planta de tratamiento 6.Bombas manuales (BM)
3.Mejoramiento 3.PNSR 7.Coop. Inter. 3.Bombeo sin planta de tratamiento 7.BM multifamiliar con energa elica/solar
4.Municipalidad 8.Otro 4.Bombeo con planta de tratamiento 8.Captacin de aguas de lluvia.
Si en los captulos 1 y 2 respondi NO Catastro de las fuentes de agua (Se realiza en todos los casos, as el CCPP tenga o no tenga servicios )
Significa que no tiene servicios 1. El CCPP tiene 2. Cul es el nombre de las 3. Coordenadas de las fuentes de agua 4.Caudal
fuentes de agua? fuentes de agua? GPS (WGS84) (lit/seg.)
1. S 2.No X(N): Y(E): Altura: (msnm)
Fuente 1
Fuente 2
Fuente 3
Fuente 4
Fuente 5
Nombre del encuestador: Fecha : / /
1. S, 2. No
1. S, 2. No
1.Qu servicios pblicos tiene el Centro Poblado?
1. S, 2. No
1. S, 2. No
1. S, 2. No
1. S, 2. No
1.Energa electrca
2.Establecimiento de salud
3.Centro educativo
Qu
niveles
tiene?
1. Inicial
2. Primaria
3. Secundaria
3/ Tipo Sistema de agua 1/ Tipo de intervencin 2/ Institucin
Cuntos
das a la
semana?
Cuntas
horas al
da?
Lts/ Seg
1. Estiaje
2. Lluvia
FORMATO 2: A NIVEL DEL CENTRO POBLADO Y DE LA ORGANIZACIN COMUNAL
Sistema de Informacin de Agua y Saneamiento Rural (SIAS rural)
1. Estiaje
2. Lluvia
3. Todo el
ao
1. Las viviendas tienen algn tipo de sistema sanitario de
eliminacin de excretas? (Se considera alcantarillado, letrinas
ecolgicas o aboneras, pozo sptico o biodigestor)
Tipo de
intervencin
1
Institucin
2
Ao
3. Tipo de
sistema de
agua
3
1. S >>5
2. No
3. Tiene PTAR
Tipo de
intervencin
1
Institucin
2
Ao
1. S
2. No
3. Medicin del riesgo en los sistemas
1.Ahora analizamos la vulnerabilidad de los sistemas, responda si o no, segn corresponda:
(Basta que un componente del sistema este expuesto para responder s) 2.Los componentes de los sistemas estn expuestos a:
Vulnerabilidad fsica:
A.Los componentes del sistema estn en zonas propensas a amenazas Cul es la probabilidad de que ocurrn?
y expuestas a daos o colapso? A. Sismos y temblores?
B.Aos atrs hubo casos (amenazas) que afectarn el normal funcionamiento de B. Inundaciones?
algn componente del proyecto? C. Deslizamientos o derrumbes?
Vulnerabilidad operativa: D. Lluvias torrenciales y ventarrones?
C.Hay mala organizacin para la gestin de los sistemas? E. Sequas?
D.Hay pocas viviendas que tienen servicios? Y F. Heladas y granizadas?
E.La continuidad del agua es escasa? G. Huaycos?
Vulnerabilidad poltico-institucional:
F.Las OCSAS o JASS reciben poco apoyo de parte de La Municipalidad? Y
G.Las OCSAS o JASS reciben poco apoyo de los sectores salud y educacin? La [] en su comunidad es alta, media o baja?
Vulnerabilidad cultural-organizativa: H. Contaminacin ambiental
H.Ud. Saben cules son las amenazas a las que estn expuestos los sistemas?
I. Contaminacin por agroqumicos
I.Saben sobre gestin de riesgos? J. Incendios forestales
Vulnerabilidad econmica: K. Deforestacin excesiva
J.Hay pobreza, pobreza extrema y baja calidad de vida en su localidad? L. Erosin por actividades mineras o en canteras.
K.Las condiciones de salud de la poblacin son frgiles?
L.Hay un deficiente acceso a los servicios bsicos en su localidad?
Vulnerabilidad ambiental
M.Hay problemas ambientales como: degradacin de suelos, deforestacin, mala
gestin de los residuos slidos y aguas residuales, y contaminacin por qumicos,
etc.?
Vulnerabilidad en hbitos de higiene:
N.En su centro poblado utilizan bien el agua?
O.Mantienen los baos limpios?
P.Su vivienda est limpia?
Observaciones generales:
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
Alta Media Baja
Alta Media Baja
4. Estado de la infraestructura de agua y saneamiento
1. El sistema cuenta con? Si responde "S" contine con En qu estado se encuentra?
Nota:
Componentes En esta seccin, de preferencia entrevistar al gasfitero
Sistema de agua potable
1 Obras de captacin (manantial, rio, pozo) Instrucciones para el llenado:
2 Lnea de conduccin o impulsin 1. Preguntar: El sistema de agua o saneamiento cuenta con?
3 Otras estructuras en lnea de conduccin 2. Si el sistema de agua o saneamiento no tiene ese componente, marcar la opcin
(distribuidoras de caudal, CRP-6) " No tiene " y pasar al siguiente componente
4 Pases areos en lnea de conduccin 3. Si el sistema cuenta con el componente, preguntar En qu estado se encuentra?
5 Planta de tratamiento de aguas 4. Bueno: si el componente funciona normalmente y no se han identificado problemas
6 Reservorios 5. Regular: cuando a pesar de haber identificado problemas en el componente, estos
7 Lneas de Aduccin y red de distribucin no perjudican la prestacin del servicio
8 Otras estructuras en red de distribucin 6. Malo: cuando a raz del problema identificado en ese componente no se llega
(rompepresiones CRP 7, pases areos) a brindar el servicio
9 Conexiones domiciliarias Observaciones
Sistema de eliminacin de excretas
10 Red colectora de desage
11 Buzones del desage
12 Planta de tratamiento de agua residual
13 Sistemas de saneamiento in situ
(letrinas, baos secos, de arrastre, etc.)
5. Gestin de los sistemas de agua y saneamiento (En los espacios en blanco anotar el nmero de la opcin seleccionado)
1. La organizacin 2. Si se trata 3. Cuntos 4. Nmero 5. Cuntas Sobre la cuota familiar (o tarifa)
responsable de de OCSAS miembros de usuarios que mujeres hay 6. Cada cunto 7. En este 8. Esta cuota 9. La JASS u 10. Cuntos
la administracin de Est inscrita hay en la pertenecen a en la Junta tiempo la pagan? periodo de considera el pago OCSAS tienen usuarios
los servicios de AyS en? Junta la organizacin Directiva de la tiempo de...? otros ingresos estn atrasados
Directiva de organizacin? 1.Mensual Cunto 1.Administracin para financiar en el pago de sus
1.Municipalidad (>>6) 1.La Municipalidad la JASS/OCSAS? (Segn padrn 2.Bimensual pagan por 2.Operacin sus gastos? cuotas?
2.OCSAS/JASS 2.La SUNARP de usuarios) 3.Trimestral los 3.Mantenimiento
3.Ncleo ejecutor 3.El EESS 4.Semestral servicios? 4.AOM 1. Si
4.La comunidad 4.En la 1 y 2 5.Anual 5.Reposicin equipo 2. No
5.EPS (>>6) 5.En la 1 y 3 6.En emergencia 6.Rehabilitacin
6.Privado (>>6) 6.En la 2 y 3 7.No pagan 7.AOM+5
7.Otro 7.Todas 8.AOM+5y6
Si tiene
(En S/.)
No tiene Bueno Regular Malo
11. Cada cunto 12. Tipo de sistema 13. Cuentan 14. Cloro residual 15. En general Observaciones
tiempo cloran de cloracin que usa: con los realizar prueba cloro quin capacita a
el agua? instrumentos residual: la JASS u OCSAS?
1. Hipoclorador para medir el 1. en el reservorio
En qu tiempo? por difusin cloro 2. punto medio 1. MINSA/EESS
1. Por da 2. Cloracin por goteo residual? 3. punto ms alejado 2. Municipalidad
2. Por semana o flujo constante 3. AJASS
3. Por mes 3. Clorinador (por erosin (en miligramos/litros) 4. ONG
4. Por ao de tabletas) 5. Otros
4. A gas 1. Si 1 2 3 6. Nadie
Cuntas veces? 5. Otro sistema 2. No
6. Informacin de los Establecimientos de Salud (EESS)
1. Recoger esta informacin del propio establecimiento de salud
2.Con qu 3.Cuntos 4.Cuntos 5.Hacen Observaciones
frecuencia? nios con nios con acciones de
vigilan? diarrea problemas educacin A. Anlisis B. Anlisis C. Anlisis
1.Mensual atendieron el de la piel sanitaria? Microbilgico fsico-qumico de metales
2.Bimestral ao pasado? atendieron el pesados
3.Trimestral ao pasado?
4.Semestral (Menores de (Menores de 1. S (Apto?) 1. S (Apto?) 1. S (Apto?)
5.Anual 5 aos) 5 aos) 1. S 2.No 2. No 2. No 2. No
7. Informacin sobre las Instituciones Educativas (IIEE)
1. Recoger esta informacin de la misma institucin educativa
a.Nmero b.Nivel
1
2.En general 3.De dnde se 4. En la IIEE Tienen? 6.Qu hacen con la
los nios abastecen de agua? a.Caos b.Duchas c.Baos / Letrinas basura de la IIEE?
1.Inicial estn
2.Pronoei aseados? 1.Con. domiciliaria 1.Recoge La Municipalidad
3.Primaria 2.Pileta pblica 2.Recoge la comunidad/JASS
4.Secundaria (Observacin) 3.Cisterna u otro similar 3.Microrrelleno IIEE
5.Primaria y secundaria 4.Pozo Total Operat. Total Operat. Total Operat. Limpias Sucias 4.Se bota al campo, ro
6.Instituto superior 1. S 2.No 5.Ro, acequia, etc. 5.Otro
a.Cdigo b.Nombre
6. Al agua del sistema se le realiz
las siguientes pruebas en el ltimo ao?
(Nota: Este formato debe ser llenado por el responsable de la ATM)
Nombre Municipalidad:
1. Marque la respuesta segn corresponda
A. El ATM tiene un responsable de forma exclusiva?
B. El ATM tiene presupuesto asignado? (aun si es de otras fuentes o actividades) De cunto? S/.
C. El ATM tiene equipos y materiales para su funcionamiento?
D. El ATM tiene instrumentos de gestin ROF, MOF?
E. La Municipalidad financia intervenciones integrales en saneamiento con sus recursos?
F. Cuntas OCSAS/JASS reciben seguimiento o acompaamiento desde La Municipalidad?
G. Cuntos concursos entre OCSAS/JASS se llevaron a cabo?
H. Cuntos intercambios de experiencias entre OCSAS/JASS se llevaron a cabo?
I. La Municipalidad implementa y actualiza su SIAS SABA?
J. La Municipalidad cuenta con un fondo rotatorio?
K. Cuntas OCSAS/JASS se encuentran registradas?
L. Cuntas OCSAS/JASS se encuentran supervisadas?
M. Cuntas asistencias tcnicas se brindaron a las JASS?
N. Coordina acciones con el sector salud o educacin?
Observaciones:
Nombre del Supervisor: Fecha : / /
1. S 2. No
1. S 2. No
FORMATO 3: A NIVEL DE LAS MUNICIPALIDADES
Sistema de Informacin de Agua y Saneamiento Rural (SIAS rural)
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No
N Nombres y apellidos Firma N Nombres y apellidos Firma
1 25
2 26
3 27
4 28
5 29
6 30
7 31
8 32
9 33
10 34
11 35
12 36
13 37
14 38
15 39
16 40
17 41
18 42
19 43
20 44
21 45
22 46
23 47
24 48
ANEXO 1: PADRN DE ASOCIADOS