Protocolo de Sepse

PROTOCOLO DE SEPSE
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Ciclo de Aprovao
Ciclo Elaborao Validao Aprovao
Nome Marivaldo Freitas Dr Silvia Ramos Dr.Csar Torres
Cargo Supervisor Coordenadora
Mdica
Gerente
Classificao Qualidade UTI Adulto Mdico

1. FINALIDADE

Normatizar o padro de atendimento a pacientes com sepse na Rede DOr So
Luiz Unidade Assuno.
Reduzir taxa de mortalidade

2. CLASSIFICAO

Protocolo gerenciado

3. ABRANGNCIA

Pronto Socorro Adulto Unidades de Internao Unidade de Terapia Intensiva

4. CRITRIOS DE INCLUSO
Pacientes com dois ou mais critrios de SIRS + foco infeccioso, sendo sinais de
SIRS:

* temperatura < 35C ou > 38 C
* Taquicardia FC > 90bpm
* Taquipneia FR > 20rpm
* Leucocitose > 12.000 cls/mm ou leucopenia < 4.000 cls/mm ou > 10% de
clulas jovens
* Alterao do nvel de conscincia. (Anexo I)

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5. CRITRIOS DE EXCLUSO
Pacientes transferidos de ou para outro hospital.
Pacientes com restrio de suporte

6. MARCADORES
Nmero de pacientes internados por sepse/choque sptico

7. BERREIRAS DE PREVENO
* Disponibilidade dos antibiticos nos arsenais;
* Time de resposta rpida

8. INDICADORES DE PROCESSO
Tempo de administrao da primeira dose de antibitico ps

diagnstico
Taxa de prescrio do pacote sepse

9. INDICADORES DE RESULTADO

Taxa de efetividade do protocolo

N de bitos por sepse/choque sptico x 100
N de pacientes com sepse/choque sptico

10. EVENTOS RELACIONADOS EVOLUO/TERAPUTICA
Demora na tomada de deciso (preveno: protocolo e Time de resposta
rpida);

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Atraso na administrao do antibitico ( preveno: disponibilidade do
antibitico nos arsenais);
Diagnstico errado ( Preveno: protocolo, Time de resposta rpida);
Deteriorao clnica. (Preveno: Time de resposta rpida).

11. CONSIDERAES E FLUXOS
A sepse, desencadeada por infeco (suposta ou ratificada), uma condio
extremamente importante do ponto de vista dos cuidados clnicos e da sade
pblica. Trata-se de uma das mais importantes complicaes infecciosas da
medicina contempornea, tanto por sua incidncia, quanto por sua gravidade e por
seu grande potencial de evoluo para o bito (alta letalidade, na dependncia do
estgio na qual for estabelecido o diagnstico)
1
.

11.1. Quadro clnico

As manifestaes clnicas da sepse decorrem do processo infeccioso primrio, do
processo inflamatrio subjacente e das disfunes orgnicas. Os sintomas e sinais
decorrentes do insulto infeccioso primrio dependem da localizao do foco .
Essencialmente, qualquer microorganismo pode causar sepse ou choque sptico
(bactria, vrus, fungos, protozorios), porm as bactrias so os agentes etiolgicos
mais comuns. A maioria dos casos de sepse so devido a bactrias Gram-negativas
(E. coli, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa e outras).
Staphylococcus aureus e Streptococcus pnemoniae e outras bactrias Gram-
positivas so responsveis pelos casos remanescentes. As manifestaes clnicas
secundrias ativao inflamatria so inespecficas e incluem a febre ou

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hipotermia, taquicardia, taquipnia e alcalose respiratria, leucocitose ou leucopenia
com aumento do nmero de bastonetes, hipermetabolismo sistmico, consumo
elevado de oxignio, hipoperfuso sistmica e acidose metablica e um estado
circulatrio hiperdinmico. A magnitude das alteraes destes sinais de sepse no
parece correlacionar bem com a gravidade da sndrome. No entanto, a hipotermia e
a leucopenia podem ser fatores de risco independentes para um prognstico
sombrio. ,
11.2. Etiologia
A sepse pode sobrevir como conseqncia de diferentes processos infecciosos com
distintas "portas de entrada" (focos iniciais), os quais podem ser identificados atravs
de uma cuidadosa anamnese e de um minucioso exame fsico. Todavia, h situaes
em que os sinais e sintomas de sepse so as primeiras manifestaes da doena do
paciente. Identificar a plausvel origem da infeco importante para se pensar na
provvel etiologia de um quadro de sepse, o que tem importncia vital para a
estimativa da sensibilidade do microrganismo aos antimicrobianos (por exemplo,
diferenciando-se a infeco como comunitria ou hospitalar).
4

11.3. Exames laboratoriais

Pacote sepse:
Hemocultura 2 amostras com antibiograma
Lactato arterial
Gasometria arterial
Hemograma completo

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Uria e creatinina
glicemia
Bilirrubinas
Sdio e potssio

OBS: Caso seja necessrio, outros exames e culturas podero ser solicitados pelo
mdico assistente.

11.4. Critrios de avaliao diagnstica/ Diagnstico diferencial
O diagnstico sugerido pelos achados clnicos e laboratoriais confirmados,
posteriormente, pelo isolamento do agente etiolgico (utilizando-se culturas de
diferentes materiais biolgicos). Mtodos de imagem: a radiografia, a
ultrassonografia, o ecocardiograma, a tomografia computadorizada e a ressonncia
magntica , podem ser de grande utilidade, no s para o diagnstico, mas tambm
para a avaliao evolutiva. Um grande nmero de substncias biolgicas tem sido
investigado como biomarcadores candidatos e/ou mediadores da sepse. Protena C
reativa (CRP), procalcitonina, interleucina 6 (IL-6) e interleucina 18 (IL-18) so
consideradas teis no diagnstico, bem como na classificao de gravidade da
sepse, embora com limitaes.
(5,6,7).
A Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica
(SIRS) definida pela presena de pelo menos duas das seguintes evidncias
clnicas: temperatura igual ou acima de 38C ou abaixo de 36C, taquicardia com
freqncia cardaca acima de 90bpm, taquipneia com freqncia acima de 20 rpm,
leucocitose acima de 12.000/mm, leucopenia abaixo de 4.000mm ou mais de 10%
de formas jovens de neutrfilos. A concomitncia de dois critrios de SIRS com um
foco infeccioso presumido ou evidente confirma o diagnstico de sepse . A
associao de sepse com disfuno orgnica caracteriza sepse grave e a presena

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de hipotenso induzida pela sepse ou persistncia de alteraes da perfuso
tecidual aps a ressuscitao hemodinmica adequada tpica de choque sptico.
8

11.5 Critrios de avaliao para internao

Todos os pacientes com diagnstico (ou hiptese) devem ser encaminhados UTI
Adulto.

11.6 Tratamento

As medidas de manejo da sepse, sepse grave incluem ressuscitao inicial,
identificao do agente infeccioso, antibioticoterapia ( administrao em at
uma hora ps diagnstico), controle do stio de infeco, reposio volmica,
vasopressores, terapia inotrpica, corticoterapia e transfuso de sangue. (Anexo II, III
e IV).

11.7 Medicamentos recomendados
Ressuscitao inicial

A ressuscitao inicial fundamental para reverter o processo de hipoperfuso
tecidual induzido pela sepse (hipotenso persistente aps desafio inicial de
volume ou concentrao srica de lactado maior ou igual a 4 mmol/l). Uma vez
reconhecida essa situao, o tratamento deve ser iniciado prontamente,
independente da disponibilidade de vaga na UTI. Deve-se obter um acesso
vascular central e iniciar a infuso de fluidos. O fluido a ser infundido pode ser
cristalide, visando atingir nas primeiras 6 horas os objetivos teraputicos:
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1. presso venosa central (PvC): 12 mmHg;
2. presso arterial mdia: 65 mmHg;
3. dbito urinrio: 0,5 ml/kg
/
h;
4. saturao venosa de oxignio (SvO
2
) central (veia cava superior) 70% ou
SvO
2
mista 65%.

Se a SvO
2
no atingida, deve-se:

5. considerar nova infuso de fludos;
6. transfuso de concentrado de hemcias para um hematcrito 30%; e/ou
7. infuso de dobutamina at 20 g/kg/min.

Uma PvC na faixa de 12-15 mmHg recomendada nos pacientes que estejam em
ventilao mecnica ou reduo da complacncia ventricular prvia.

Os mecanismos
do benefcio da terapia precoce dirigida por metas ainda no so conhecidos,
sendo a reverso da hipxia tecidual, a diminuio da inflamao e das alteraes
da coagulao as possveis causas.
8

Antibioticoterapia
A antibioticoterapia intravenosa emprica deve ser iniciada o mais precocemente
possvel, dentro da primeira hora do diagnstico. Em pacientes com choque
sptico, a administrao de antibitico efetivo na primeira hora da hipotenso associa-
se com aumento da sobrevida.
9

A escolha da antibioticoterapia emprica depende de
vrios aspectos relacionados ao paciente, como a histria de intolerncia a
drogas, doena subjacente e padro de susceptibilidade dos germes na

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comunidade ou hospital.

A terapia antibitica dever ser reavaliada diariamente,
visando otimizar a atividade, prevenir o desenvolvimento de resistncia e reduzir
toxicidade e custos.

Os desfechos na sepse grave e no choque sptico so piores
nos pacientes onde o esquema antibitico inicial no efetivo.
8

Vasopressores
A presso arterial mdia deve ser mantida em 65 mmHg. Os vasopressores
devem ser empregados quando houver um grau de hipotenso que coloque a vida
em risco. O frmaco de primeira escolha pode ser tanto a noradrenalina como a
dopamina, administradas em um cateter central to cedo esteja disponvel.
8

Corticoterapia
O emprego de corticosteroides est justificado somente nos pacientes que j foram
ressuscitados com fludos e apresentaram pobre resposta ao uso de vasopressor,
permanecendo em choque. A dose recomendada de hidrocortisona at 300 mg/dia,
divididos em quatro doses. Pacientes com sepse, sem choque, no devem
receber corticides
8
.

Transfuso sangunea
No havendo evidncias de hipoperfuso tecidual, nem situaes de alta
demanda de oxignio, como isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia
aguda, cardiopatia ciantica ou acidose lctica, a transfuso de concentrado de
hemcias deve ser feita quando a taxa de hemoglobina for inferior a 7 g/dl.
Embora no exista um nvel timo para a concentrao de hemoglobina em
pacientes com sepse, este limite contrasta com o nvel de hematcrito de 30% da

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terapia precoce dirigida por metas do pacote de 6 horas em pacientes com
baixos nveis de ScvO
2
.
8

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14. Anexos
Anexo I

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Anexo IV

SEPSE
Domiciliar
Urinria
Gram neg
enterobactrias
Abdominal
Gram neg,
anaerbios
enterococcus (raro)
Respiratria
Pneumococo
H. influenzae, Gram
neg, e anaerbios
Imunodeprimidos
Sem foco aparente
Gram neg, S. Aureus
e P. aeruginosa
Aminoglicosdeos
ou
Quinolonas
Cefalosporina de
3 gerao +
Aminoglicosdeos
+ Metronidazol
Cefalosporina de
3/4 gerao
ou
Carbapenens +
aminoglicosdeos
ou
Piperacilina /
Tazobactan
Cefalosporinas de
4 gerao
ou
Cabapenens
Associar Vancomicina se:
Instabilidade hemodinmica;
mucosite grave; infeco
relacionada a cateter; profilaxia
antibitica com quinolona;
colonizao prvia por agente
meticilina resistente, cultura
com crescimento' de agente
Gram - Positivo

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Anexo V
Sepse Nosocomial

Coleta de
Hemocultura 2 amostras
(aerbio)+ antibiograma.
Prescrever outras culturas,
SN.
1. Levofloxacina ou
2.Se paciente grave sem uso prvio de
Atb: Pipe - Tazobactan + cobertura para
MSRA ou
3.Se paciente grave com uso prvio de
antibitico: Cefepima ou Carbapenem +
cobertura para MRSA.
Pele de tec moles
Definio do Antibitico

Pneumonia
Associada VM ou
no
Foco urinrio
Precoce
(< 5dias)?
Sim No
1. Cefepima ou Pipe/tazobactan.ou
2.Se paciente grave sem uso de
antibitico, Cefepima ou carbapenem +
cobertura para MRSA. ou
3. Se paciente grave com uso prvio de
antibitico, cefepima ou carbapenem +
cobertura para MRSA
Pipe-Tazobactan
ou meropenem +
vancomicina ou
teicoplanina
Ceftriaxona, sem
uso prvio de
antibitico

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15. Referncias Bibliogrficas

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http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302012000300020.

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http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2011000200014.

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10. Instituto Latino americano de Sepse ILAS. Disponvel em:
http://www.sepsisnet.org/, visto em 12 de maro de 2013.

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