Cnro 303

BIBLIOTECA DEL CONGRESO NACIONAL DE CHILE
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS, EXTENSIN Y PUBLICACIONES

INDICADORES DE LA SALUD EN CHILE
Y SU CAPACIDAD PARA EVALUAR LA CALIDAD
DE LA GESTIN PBLICA EN SALUD

DEPESEX/BCN/SERIE ESTUDIOS
AO XIV, N 303

SANTIAGO DE CHILE
DICIEMBRE DE 2004

TABLA DE CONTENIDOS

INTRODUCCIN................................................................................................................ 1
1. PERTENENCIA DE LAS PERSONAS AL SUBSISTEMA PBLICO
PREVISIONAL DE SALUD............................................................................................... 1
DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGN ZONA........ 3
CONSULTAS MDICAS POR BENEFICIARIOS SEGN SISTEMA DE PREVISIN (1990-1999)...... 4
2. INDICADORES CORRESPONDIENTES A LAS PRESTACIONES DEL
SUBSISTEMA PBLICO................................................................................................... 5
INDICADORES BIOMDICOS ................................................................................................. 7
Esperanza de vida al nacer ............................................................................................ 7
Tasa de natalidad ........................................................................................................... 7
Tasa de mortalidad general............................................................................................ 8
Tasa de mortalidad infantil ............................................................................................ 8
Mortalidad en la Niez................................................................................................... 9
Mortalidad en Adultos.................................................................................................. 10
Mortalidad en Adultos Mayores................................................................................... 11
Indicadores de Morbilidad........................................................................................... 12
Prevalencia de mal nutricin en poblacin bajo control en establecimientos del
Servicio Nacional de Salud .......................................................................................... 12
Partos normales, distcicos vaginales, cesreas y abortos ......................................... 13
3. EVOLUCIN DEL GASTO PBLICO EN SALUD..................................................... 14
EVOLUCIN DE LA COMPOSICIN DE LOS GASTOS EN EL SECTOR PBLICO DE SALUD ........ 15
4. QU CALIDAD MUESTRAN LOS INDICADORES? ........................................... 17
EVOLUCIN DEL RENDIMIENTO DEL GASTO PBLICO EN SALUD ........................................ 24
5. LA INNOVACIN TECNOLGICA EN SALUD.................................................... 26
CARACTERSTICAS DE LA INNOVACIN TECNOLGICA EN SALUD EN CHILE Y SUS
INDICADORES DE CALIDAD................................................................................................. 27
CONCLUSIONES.............................................................................................................. 28
FUENTES BIBLIOGRFICAS........................................................................................ 29

Biblioteca del Congreso Nacional de Chile - Departamento de Estudios, Extensin y Publicaciones
INDICADORES DE LA SALUD EN CHILE Y SU
CAPACIDAD PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA
GESTIN PBLICA EN SALUD

Estudio elaborado por Fernando Arrau C.

Introduccin

Muchos estudiosos del sector salud chileno coinciden en que al iniciarse la dcada
de los aos 90 aqul presentaba un deterioro importante en la infraestructura de la red de
asistencia pblica, un equipamiento mdico obsoleto, una escasez de recursos humanos
calificados y enormes ineficiencias en la gestin administrativa (Rodrguez y Tokman,
2000). Para corregir la situacin los gobiernos democrticos, en la misma dcada y en los
aos siguientes, han aumentado el gasto del gobierno central en salud pasando de
representar el 2% del PIB y el 9,3% del gasto total, en 1990, al 2,9% del PIB y el 12,6% del
gasto total del gobierno central en 2002 (Direccin de Presupuesto del Ministerio de
Hacienda. Estadsticas de las Finanzas Pblicas, 2002).

El Ministerio de Salud ha ido seleccionando indicadores que permiten medir,
evaluar y comparar los resultados del esfuerzo gubernamental. Establecer si mediante estos
indicadores es posible valorar la calidad de la gestin pblica en salud es algo ms
complejo. A continuacin se entregan series histricas sobre los principales indicadores y,
en seguida, se analiza de qu modo ellos pueden ser pertinentes para determinar la calidad
del sistema pblico de salud chileno.

1. Pertenencia de las Personas al Subsistema Pblico Previsional
de Salud

Entre los aos 1990 y 1997 se produjo un traspaso importante de cotizantes y
beneficiarios desde el subsistema pblico Fondo Nacional de Salud (FONASA) hacia el
subsistema privado Institutos de Salud Previsional (ISAPRES), lo que disminuy la
importancia relativa del primero desde un 74% a un 60% y aument la participacin del
segundo desde un 16% de la poblacin a un 27%, en el mismo perodo. Estas cifras
tuvieron modificaciones a partir de 1998, cuando la proporcin de afiliados a las ISAPRES
experiment una leve disminucin, llegando a una cobertura de un 22% en 1999
(Rodrguez y Tokman, 2000).
2
NMERO DE BENEFICIARIOS SEGN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD,
1990-1999

Sistema Pblico Sistema Isapres Otros Total
Ao Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje Nmero Porcentaje
1990 9.729.020 74 2.108.308 16 1.336.021 10 13.173.349 100
1991 9.414.162 70 2.566.144 19 1.405.500 10 13.385.806 100
1992 8.788.817 65 3.000.063 22 1.810.513 13 13.599.427 100
1993 8.537.786 62 3.431.543 25 1.843.895 13 13.813.224 100
1994 8.664.479 62 3.669.874 26 1.691.816 12 14.026.169 100
1995 8.637.022 61 3.763.649 26 1.809.758 13 14.210.429 100
1996 8.672.619 60 3.813.384 26 1.932.861 13 14.418.864 100
1997 8.753.407 60 3.882.572 27 1.986.375 14 14.622.354 100
1998 8.866.230 60 3.679.835 25 2.275.649 15 14.821714 100
1999 8.977.180 60 3.323.373 22 2.717.207 18 15.017.760 100
Cambio
90- 99
(%)
-7.7 57.6 103.4 14.0

Fuente: Ministerio de Salud, Estadsticas de Prestaciones otorgadas a beneficiarios de Ley N 18.469 y
Sistema Isapre,Chile 1990-1999.

Nota: * Incluye Fuerzas Armadas, universidades, particulares y otros.

Segn esta informacin del Ministerio de Salud, el 100% de la poblacin (de
acuerdo a cifras anuales estimadas que entrega el Instituto Nacional de Estadsticas [INE]),
estara cubierto por algn sistema de previsin. Las Encuestas CASEN 2003, en cambio,
sealan que un 6,95% de la poblacin declara no estar afiliado a algn sistema previsional
(para la cifra estimada de 1999 significa 1.043.734 menos).

A travs de las Encuestas CASEN tambin se puede constatar que el sistema de
salud chileno presenta una marcada segmentacin de la poblacin de acuerdo a los niveles
de ingreso y de riesgo o gasto esperado. La distribucin de la poblacin entre los dos
subsistemas de salud est correlacionada significativamente con el nivel de ingreso de los
hogares. El porcentaje de la poblacin en el subsistema pblico disminuye con el nivel de
ingresos desde el 86% en el primer quintil hasta un 26% en el quinto quintil. En el
subsistema privado se observa lo contrario, la pertenencia a ste crece desde un 4% en el
primer quintil hasta un 55% en el quinto. (Rodrguez y Tokman, 2000).

POBLACIN POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGN QUINTIL DE INGRESO
AUTNOMO PER CPITA DEL HOGAR 1998
(En porcentajes)

Quintil Sistema Pblico Sistema Isapre Otros y no Sabe Total
I 86.2 4.0 9.9 100
II 73.9 13.2 13.0 100
III 62.4 21.3 16.4 100
IV 47.1 33.0 19.9 100
V 26.0 55.4 18.7 100
Total 61.8 23.1 15.1 100

Fuente: CASEN 1998, MIDEPLAN.

3
Respecto a la segmentacin por nivel de riesgo de enfermar o gasto, la distribucin
etrea de la poblacin entre el FONASA y el subsistema de ISAPRES constituye un
indicador claro. El subsistema pblico de salud concentra un 80.4% de la poblacin en el
tramo de edad de 65 y ms aos, mientras que el porcentaje de la poblacin perteneciente a
ese tramo de edad en el subsistema privado es de slo 6.7%. El subsistema pblico tambin
concentra un porcentaje ms que proporcional de la poblacin recin nacida y, por ende, de
las mujeres

POBLACIN SEGN TRAMO DE EDAD Y SISTEMA PREVISIONAL 1998
(En porcentajes)

Tramo Sistema Pblico Sistema Isapre Otros y No Sabe Total
<1 66.4 24.7 8.9 100
1 a 4 65.3 24.6 10.1 100
5 a 14 64.4 23.7 11.9 100
15 a 24 58.3 22.4 19.2 100
25 49 56.5 27.2 16.4 100
50 64 65.0 19.4 15.6 100
65 y ms 80.4 6.7 12.8 100
Total 61.8 23.1 15.1 100

Fuente: CASEN 1998, MIDEPLAN.

Distribucin de la poblacin por sistema previsional de salud segn zona

En el ao 2003, un 72,0% de la poblacin perteneca al sistema pblico de salud. Si
esta pertenencia se desagrega por zona urbana y zona rural resulta que en la zona urbana,
un 69,4% accede al sistema pblico, mientras en la zona rural lo hace un 89,3%.

La afiliacin a las ISAPRES en el sector rural alcanza solamente al 3,0% de la
poblacin, mientras que en la zona urbana es de 18,4%. Adems, un 7,2% de la poblacin
declara no estar afiliada a algn sistema previsional. En la zona urbana no est afiliado a
algn sistema previsional de salud un 7,4%, mientras que en la zona rural es un 6,5%.

En comparacin con el ao 2000, se observa que en ambos sectores se ha
incrementado la poblacin que pertenece al sistema pblico de salud y, consecuentemente,
ha disminuido la perteneciente al sistema de ISAPRE y quienes no estn afiliados a ningn
sistema previsional de salud.

4
Distribucin de la poblacin por sistema previsional de salud segn zona
2000-2003
(Porcentaje)

2000 2003
Urbana Rural Total Urbana Rural Total
Sistema pblico 63,3 85,9
66,5
69,4 89,2 72,1
ISAPRE 22,5 3,8
19,8
18,4 3,0 16,3
Particular
9,7 9,2 9,7 7,4 6,5 7,2
F.F.A.A.
3,5 0,5 3,1 3,5 0,6 3,1
Otro sistema
0,4 0,2 0,4 0,2 0,1 0,2
No sabe
1,6 0,5 0,6 1,1 0,6 1,1

Fuente: MIDEPLAN, Divisin Social, a partir de Encuesta CASEN 2000 y 2003.

Consultas mdicas por beneficiarios segn sistema de previsin (1990-1999)

Como se aprecia en la siguiente tabla, el nmero de consultas aument en un
48,42% en el perodo analizado, sin embargo, las tasas de crecimiento no fueron iguales en
los dos subsistemas de salud. Las consultas financiadas por el subsistema pblico se
incrementaron en un 34,45%, mientras que las financiadas por el subsistema privado lo
hicieron en un 99,26%. En cuanto a las tasas de uso, es decir, la cantidad de prestaciones
por beneficiario - que no dependen slo de la evolucin de la cantidad de prestaciones sino
que tambin de la evolucin en la cantidad de beneficiarios - se constata un crecimiento de
42% en el perodo, descompuesta por un incremento de 45% de dicha tasa en el subsistema
pblico y de 26% en el sector privado. De lo cual se puede concluir que el incremento en el
nmero de consultas en el sector de salud se tradujo en mayor accesibilidad a estas
prestaciones para los beneficiarios del subsistema pblico, lo que se vio reforzado adems
por el hecho que los beneficiarios de este sistema disminuyeron en un 8% en el perodo
1990-1999. Por su parte, la accesibilidad para los beneficiarios del subsector privado,
siendo ms alta desde un comienzo, mantuvo relativamente los mismos niveles.

CONSULTAS MDICAS RECIBIDAS POR BENEFICIARIOS DE LEY 18.469 Y SISTEMA ISAPRE,
1990-1999

Beneficiarios Ley 18.469 Beneficiarios Isapre Total
Ao
Cantidad Prestaciones Tasa Uso Cantidad Prestaciones Tasa Uso Cantidad Prestaciones Tasa Uso
1990 25.791.972 2.65 6.890.900 3.27 32.682.872 2.76
1991 26.489.012 2.81 8.320.254 3.24 34.809.266 2.91
1992 26.905.777 3.06 9.813.865 3.27 36.719.642 3.11
1993 25.801.741 3.02 11.514.841 3.36 37.316.582 3.12
1994 27.645.004 3.19 12.132.296 3.31 39.777.300 3.22
1995 27.730.530 3.21 11.982.465 3.18 39.712.995 3.20
1996 28.646.414 3.30 12.646.167 3.32 41.292.581 3.31
1997 31.161.685 3.56 13.199.695 3.40 44.361.380 3.51
1998 32.597.807 3.68 13.828.222 3.76 46.426.029 3.70
1999 34.540.117 3.85 13.689.612 4.12 48.229.729 3.92
Cambio90-99 (%) 34 45 99 26 48 42

Fuente: Anuarios Estadsticos del Ministerio de Salud
5
Nota: Para la Tasa de Uso Total se considera la suma de beneficiarios de la Ley 18.469 y del Sistema Isapre,
excluyndose a los beneficiarios de otros sistemas como Fuerzas Armadas, Universidades y
particulares.

2. Indicadores Correspondientes a las Prestaciones del
Subsistema Pblico

Atenciones mdicas por Programa

Fuente: Minsal

Consultas mdicas en atencin primaria 1995-2002

Fuente: Minsal.

ATENCIONES MDICAS* POR PROGRAMA,
SEGN SERVICIO DE SALUD. SNSS, 1990-2002.
Servicio de
Salud
y ao
TOTAL Nios
Adoles-
centes
Adulto
Adulto
mayor
De la mujer Urgencia
TOTAL SNSS
1990 21.602.016 6.203.015 7.777.354 1.135.015 6.486.632
1991 22.241.644 6.184.133 8.008.308 1.098.855 6.950.348
1992 22.430.012 5.959.012 8.105.544 1.181.968 7.183.488
1993 22.570.525 5.750.688 7.981.967 1.140.562 7.697.308
1994 23.252.611 5.677.457 8.263.326 1.126.894 8.184.934
1995 23.225.523 4.577.621 1.349.106 7.812.886 1.097.227 8.388.683
1996 24.149.618 4.716.232 1.424.249 8.155.198 1.117.050 8.736.889
1997 25.307.939 4.686.465 1.506.465 8.584.439 1.152.618 9.377.952
1998 26.110.689 4.717.572 1.609.334 8.896.512 1.178.381 9.708.890
1999 27.795.979 4.838.884 1.777.767 9.610.893 1.184.948 10.383.487
2000 31.545.892 5.559.794 2.101.304 8.186.982 2.956.546 1.210.819 11.530.447
2001 34.689.434 6.101.193 2.419.226 9.133.734 3.373.298 1.228.748 12.433.235
2002 36.542.550 6.019.827 2.680.506 10.344.253 3.521.625 1.233.590 12.742.749
Servicios de Salud
Total
Consultas
Infantil
Adoles-
cente
Mujer Adulto
Adulto
Mayor
Salud
Mental
TOTAL SNSS
1995 8.269.565 3.207.627 857.582 287.839 3.916.517 - -
1996 8.643.885 3.322.980 941.870 285.297 4.093.738 - -
1997 8.861.818 3.288.738 996.638 274.828 4.301.614 - -
1998 9.037.741 3.316.696 1.070.278 242.334 4.408.433 - -
1999 9.823.004 3.422.575 1.182.033 223.636 4.866.027 128.733 -
2000 11.933.931 4.129.061 1.460.510 224.001 4.753.609 1.366.750 -
2001 13.915.483 4.634.383 1.738.311 218.418 5.609.245 1.715.126 -
2002 14.378.105 4.574.882 1.818.736 209.070 5.718.251 1.785.312 271.854
CONSULTAS MDICAS EN ATENCIN PRIMARIA,
SEGN PROGRAMA, POR SERVICIO DE SALUD. SNSS, 1995 - 2002
6

Fuente: Minsal

Fuente: Minsal.
SERVICIO DE SALUD
Y AO
ATENCIONES
DE URGENCIA
TOTAL SNSS
1990 6.486.632
1991 6.950.348
1992 7.183.488
1993 7.697.308
1994 8.184.934
1995 8.388.683
1996 8.736.889
1997 9.377.952
1998 9.708.890
1999 10.383.487
2000 11.530.447
2001 12.433.235
2002 12.742.749
ATENCIONES MDICAS DE URGENCIA, POR
SERVICIO DE SALUD.
SNSS, 1990 - 2002
SERVICIO DE
SALUD Y AO
DOTACIN
DE
CAMAS
PROMEDIO DE
CAMAS
DISPONIBLES
TOTAL SNSS
1990 33.000 31.088
1991 32.295 29.950
1992 32.159 29.630
1993 31.989 29.340
1994 31.804 29.185
1995 31.579 29.110
1996 31.353 28.999
1997 30.958 28.704
1998 30.344 28.534
1999 30.591 28.471
2000 30.599 28.641
2001 29.996 27.881
2002 29.400 27.687
DOTACIN Y PROMEDIO DE CAMAS DISPONIBLES,
POR SERVICIO DE SALUD. SNSS, 1990-2002.
7
Indicadores Biomdicos

Esperanza de vida al nacer

Definicin: Edad promedio que se estima vivir cada una de las personas que nacen en
determinado ao si se mantuvieran constantes durante su vida las tasas especficas de
mortalidad por edad del ao en que nacieron.

ESPERANZA DE VIDA AL NACER

Perodo Ambos Sexos Hombres Mujeres
1965-1970 60.64 57.64 63.75
1970-1975 63,57 60,46 66.80
1975-1980 67,19 63.94 70,57
1980-1985 70.70 67,38 74,16
1985-1990 72.68 69,59 75.89
1990-1995 74.43 71,53 77.44
1995-2000 75.21 72.28 78.26

Fuente: Registro Civil, INE y MINSAL.

Tasa de natalidad

Definicin: Nmero de nacidos vivos ocurridos en un territorio por cada mil habitantes del
mismo, en un perodo dado.

POBLACION, NACIDOS VIVOS Y TASA DE NATALIDAD, 1990-2001.

AO POBLACIN NACIDOS VIVOS TASA NATALIDAD
1990 13.099.513 292.146 22,3
1991 13.319.726 284.483 21,4
1992 13.544.964 279.098 20,6
1993 13.771.187 275.916 20,0
1994 13.994.355 273.766 19,6
1995 14.210.429 265.932 18,7
1996 14.418.864 264.793 18,4
1997 14.622.354 259.959 17,8
1998 14.821.714 257.105 17,3
1999 15.017.760 263.867 17,6
2000 15.211.308 261.993 17,2
2001 15.401.952 259.069 16,8

Fuente: MINSAL.

8
Tasa de mortalidad general

Definicin: Nmero de muertes ocurridas en un territorio por cada mil habitantes del
mismo, en un perodo dado.

MORTALIDAD GENERAL, POR SEXO, 1990-2001.

AMBOS SEXOS HOMBRES MUJERES
AO
Defunciones Tasa Defunciones Tasa Defunciones Tasa
1990 78.434 6,0 43.626 6,7 34.808 5,3
1991 74.862 5,6 41.377 6,3 33.485 5,0
1992 74.090 5,5 40.267 6,0 33.823 4,9
1993 76.261 5,5 41.703 6,1 34.558 5,0
1994 75.445 5,4 41.463 6,0 33.982 4,8
1995 78.531 5,5 43.418 6,2 35.113 4,9
1996 79.123 5,5 43.799 6,1 35.324 4,8
1997 78.472 5,4 43.284 6,0 35.188 4,8
1998 80.257 5,4 43.695 6,0 36.562 4,9
1999 81.984 5,5 44.424 6,0 37.560 5,0
2000 78.814 5,4 42.970 6,0 35.844 4,9
2001 81.871 5,3 44.616 5,9 37.255 4,8

Fuente: MINSAL.

Tasa de mortalidad infantil

Definicin: La mortalidad infantil se expresa como el riesgo de morir durante el primer ao
de vida. La tasa de mortalidad infantil se define como el nmero de defunciones de nios
menores de un ao en un territorio por cada mil nacidos vivos en el mismo, para un perodo
dado.

MORTALIDAD INFANTIL Y SUS COMPONENTES, 1990-2001.

INFANTIL NEONATAL
NEONATAL
PRECOZ
POSTNEONATAL
AO
Defunciones
Menores de 1
ao
Tasa
Defunciones
Menores 28
das
Tasa
Defunciones
Menores 7
das
Tasa
Defunciones 28 das a
11 meses
Tasa
1990 4.910 16,8 2.603 8,9 2.109 7,2 2.307 7,9
1991 4.385 15,4 2.360 8,3 1.902 6,7 2.025 7,1
1992 4.209 15,1 2.254 8,1 1.791 6,4 1.955 7,0
1993 3.792 13,7 2.007 7,3 1.551 5,6 1.785 6,5
1994 3.454 12,6 1.971 7,2 1.497 5,5 1.483 5,4
1995 3.107 11,7 1.695 6,4 1.289 4,8 1.412 5,3
1996 3.095 11,7 1.743 6,6 1.343 5,1 1.352 5,1
1997 2.732 10,5 1.569 6,0 1.240 4,8 1.163 4,5
1998 2.793 10,9 1.614 6,3 1.231 4,8 1.179 4,6
1999 2.651 10,0 1.546 5,9 1.176 4,5 1.105 4,2
2000 2.336 8,9 1.467 5,6 1.139 4,3 869 3,3
2001 2.159 8,3 1.290 5,0 959 3,7 869 3,4

Fuente: MINSAL.
9
Mortalidad en la Niez

Definicin: La tasa de mortalidad en la niez utilizada es la razn, para un ao
determinado, entre el nmero de muertes de menores entre 1 y 4 y entre 5 y 9 aos de edad
y el nmero de habitantes de dichos tramos de edad. Se calculan como el cociente entre el
nmero de defunciones de nios que mueren entre 1 y 4 y entre 5 y 9 aos de edad
(numerador de ambas tasas) y la poblacin de cada uno de los grupos de edad de un ao
dado (denominadores), multiplicado por mil.

Fuente: MINSAL.

10
Mortalidad en Adultos

Definicin: La tasa de mortalidad en adultos utilizada es la razn, para un ao determinado,
entre el nmero de muertes de personas entre 20 y 44 y entre 45 y 64 aos de edad y el nmero
de habitantes de dichos tramos de edad. Se calculan como el cociente entre el nmero de
defunciones entre 20 y 44 y entre 45 y 64 aos de edad (numerador de ambas tasas) y la
poblacin de cada uno de los grupos de edad de un ao dado (denominadores), multiplicado por
mil.

Fuente: MINSAL.

11
Mortalidad en Adultos Mayores

Definicin: La tasa de mortalidad en adultos mayores utilizada es la razn, para un ao
determinado, entre el nmero de muertes de personas entre 65 y 79 y de 80 y ms aos de
edad y el nmero de habitantes de dichos tramos de edad. Se calculan como el cociente
entre el nmero de defunciones entre 65 y 79 y de 80 y ms aos de edad (numerador de
ambas tasas) y la poblacin de cada uno de los grupos de edad de un ao dado
(denominadores), multiplicado por mil.

Fuente: MINSAL.

12
Indicadores de Morbilidad

I. Incidencia de (tasa por 100.000 habitantes) y letalidad por (tasa por 100 enfermos) ciertas
enfermedades transmisibles de declaracin obligatoria.

Ao
1999 2000 2001
Causa
I
Incidencia Letalidad Incidencia Letalidad Incidencia Letalidad
Tuberculosis 25,0 9,3 21,7 8,4 18,3 ...
Tos ferina 20,7 0,2 22,4 0,3 10,5 ...
Ttanos 0,1 13,3 0,1 20,0 0,1 ...
Rubola 11, 2 0,0 4,8 0,0 2,9 ...
Sarampin 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 ...
Parotiditis 15,8 0,0 15,2 0,0 15,3 ...
Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo
B (A41.3; G00.0) (en menores de 5 aos)
0,2 0,0 0,2 8,3 0,2 ...
Parlisis flccida aguda (en menores de 15 aos) 2,1 0,0 2,2 0,0 2,0 ...
Hepatitis vrica 33,5 1,7 38,4 1,6 40,0 ...
Fiebres tifoidea y paratifoidea 5,3 0,1 5,7 0,2 5,0 ...
Enfermedad meningoccica 3,7 7,1 3,7 6,7 3,2 ...
Sndrome pulmonar por Hantavirus 0,2 42,0 0,2 43,0 0,5 ...
Enfermedad de Chagas 3,7 8,8 5,5 5,9 4,4 ...
Clera 0 0,0 0 0,0 0 ...
Malaria (casos importados) 7 0,0 5 0,0 4 ...
Poblacin en riesgo de malaria (habitantes I Regin) 392.625 .398.947 405.183
Dengue 0 0,0 0 0,0 5 ..
Sfilis 25,5 0,0 24,0 0,0 20,8 ...
Gonorrea 15,8 0,0 16,0 0,0 15,5 ...
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana 3,6 87,6 3,4 89,6 3,0 ...
Razn hombre/mujer casos de SIDA 6 7 7 ...
Brucelosis 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 ...
Carbunco 0,1 11,8 0,1 0,0 0,0 ...
Hidatidosis 1,9 14,0 2,0 8,2 2,5 ...
Rabia humana 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 ...
Triquinosis 0,6 0,0 0,2 0,0 0,2 ...

Fuente: DEIS, MINSAL y Depto. Epidemiologa, MINSAL

Prevalencia de mal nutricin en poblacin bajo control en establecimientos del
Servicio Nacional de Salud

(Se mide utilizando diferentes patrones de referencia segn el grupo de poblacin controlado):

Menores de 6 aos

Definicin: se conjugan indicadores de peso para la edad, peso para la talla y talla para la edad,
utilizando el patrn de referencia NCHS ms datos anamnsticos (ficha clnica), genticos y
otros. La malnutricin por dficit considera a los nios en riesgo de desnutrir, desnutridos y
con desnutricin secundaria, y la malnutricin por exceso incluye a los nios con sobrepeso y a
los obesos.

13
POBLACION MENOR DE 6 AOS SEGUN DIAGNOSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO
1994 - 2002

Aos
<<
Poblacin en
Control
En
Riesgo
Desnutrida C/Sobrepeso Obesa Normal
C/Desnutricin
Secundaria
N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa N Tasa
1994 1.250.876 42.410 3,4 9.180 0,7 196.667 15,7 72.961 5,8 928.036 74,2 1.492 0,1
1995 1.196.922 37.402 3,1 7.886 0,7 182.250 15,2 72.375 6,0 887.555 74,2 1.582 0,1
1996 1.148.353 33.969 3,0 6.898 0,6 177.717 15,5 71.486 6,2 818.886 71,3 1.478 0,1
1997 1.106.135 32.564 2,9 6.369 0,6 173.846 15,7 74.883 6,8 816.754 73,8 1.344 0,1
1998 1.062.993 32.340 3,0 6.401 0,6 161.934 15,2 71.710 6,7 759.441 1,4 1.280 0,1
1999 1.059.935 32.592 3,1 6.210 0,6 162.638 15,3 75.001 7,1 781.903 73,8 1.591 0,2
2000 1.043.570 30.802 3,0 5.485 0,5 161.373 15,5 74.657 7,2 768.149 73,6 1.111 0,1
2001 1.046.321 33.013 3,2 5.529 0,5 164.651 15,7 77.488 7,4 764.571 73,1 1.069 0,1
2002 1.026.220 32.078 3,1 5.441 0,5 163.704 16,0 75.856 7,4 748.101 72,9 1.040 0,1

Fuente: MINSAL.

Partos normales, distcicos vaginales, cesreas y abortos

Definicin: Dentro del total de partos atendidos por establecimientos del Servicio de Salud, el
indicador del Ministerio de Salud distingue entre los partos normales o eutcicos: aquellos que
se originan cuando el producto de la concepcin se presenta en vrtice y el proceso termina sin
necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto; partos distcico vaginales: aqullos que
se originan con anormalidad en el mecanismo del parto e interfieren en la evolucin fisiolgica
del mismo, por ejemplo, una presentacin de cara o plvica obtenida por va vaginal, requiere
de intervencin activa por parte del mdico para resolver el problema, y las cesreas, o partos
distcico abdominales: la intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer el producto de la
concepcin, de 22 semanas cumplidas o ms, vivo o muerto, as como los anexos ovulares a
travs de la paratoma e incisin en la pared uterina.

En el mismo indicador se agregan los abortos: las expulsiones de los productos de la
concepcin de 21 semanas o menos de gestacin y/o con un peso menor de 500 gr.

Partos normales, distcicos vaginales, cesreas y abortos atendidos en establecimientos del
S.N.S.S., Chile 1990-2002

Partos Abortos
Ao Total Normales Distcico vaginal Cesrea
1990 248.111 175.477 9.590 63.044 30.243
1991 241.036 167.754 8.484 64.798 30.512
1992 234.077 160.133 7.950 65.994 28.348
1993 229.402 156.452 7.354 65.596 26.011
1994 226.839 151.794 8.988 66.057 24.429
1995 215.393 144.313 7.515 63.565 23.024
1996 213.304 142.487 7.159 63.658 24.675
1997 202.205 132.713 6.485 63.007 25.531
1998 200.181 130.049 6.855 63.277 25.356
1999 194.790 128.962 6.791 59.037 24.988
2000 192.431 127.233 6.725 58.473 24.223
2001 190.737 125.712 6.620 58.405 21.484
2002 184.290 121.843 5.851 56.596 23.548
Fuente: MINSAL.
14
3. Evolucin del Gasto Pblico en Salud

A pesar de su importancia las investigaciones realizadas sobre la evolucin del gasto pblico en
salud son muy pocas y no se cuenta con suficiente evidencia sobre lo realmente ocurrido en el
sistema en los ltimos aos, particularmente en el subsistema privado (Rodrguez y Tokman,
2000)

Segn las Estadsticas de las Finanzas Pblicas del Ministerio de Hacienda, el gasto pblico en
salud en relacin con el Producto Interno Bruto (PIB) del pas en el perodo 1987-2002 ha sido
el siguiente:

AO
PORCENTAJE
PIB
AO
PORCENTAJE
PIB
1987 2,1 1995 2,2
1988 2,1 1996 2,3
1989 2,0 1997 2,3
1990 1,9 1998 2,5
1991 2,0 1999 2,6
1992 2,2 2000 2,7
1993 2,3 2001 2,8
1994 2,4 2002 2,9
Fuente: MINSAL.

Jorge Rodrguez y Marcelo Tokman, de la Unidad de Estudios Especiales de la
CEPAL, construyeron indicadores sobre los gastos pblico y privado en salud, en el
perodo 1990-1999, para su publicacin Resultados y rendimiento del gasto en el sector
pblico de salud en Chile 1990-1999 (2000). De acuerdo con esta investigacin de
CEPAL, entre 1990 y 1999, el gasto total del subsistema pblico se increment en un 169%
en trminos reales mientras que el gasto en el subsistema privado creci un 140% en el
mismo perodo. Sin embargo, producto del incremento del nmero de beneficiarios
observado en el subsistema privado, el gasto per capita en dicho sector aument en un
52%, mientras que en el sector pblico en el cual disminuy la cantidad de beneficiarios,
lo hizo en un 191%. Estos resultados significan una tendencia a la disminucin en trminos
porcentuales de la brecha entre el gasto per capita de ambos subsistemas. En 1990 el gasto
per capita en el sector privado excluyendo copagos era 3,2 veces el equivalente del
sector pblico mientras que en 1999, dicha diferencia se ha reducido a 1,7 veces.

15
EVOLUCIN GASTO EN SALUD: PERODO 1990-1999
Subsector Pblico

Ao Gasto (MM$ de 1999) Beneficiarios
Gasto per Cpita (M$ de
1999)
1990 401.538 9.729.020 41.3
1991 474.056 9.414.162 50.4
1992 575.964 8.788.817 65.5
1993 647.635 8.537.786 75.9
1994 723.643 8.664.479 83.5
1995 781.497 8.637.022 90.5
1996 861.622 8.672.619 99.3
1997 918.105 8.753.407 104.9
1998 1.004.674 8.866.230 113.3
1999 1.078.692 8.977.180 120.2
Cambio 90-99 (%) 169 8 191

Subsector Privado

Ao Gasto (MM$ de 1999) Beneficiarios
Gasto per Cpita (M$ de
1999)
1990 281.162 2.108.308 133.4
1991 326.848 2.566.144 127.4
1992 388.098 3.000.063 129.4
1993 453.926 3.431.543 132.3
1994 508.716 3.669.874 138.6
1995 560.524 3.763.649 148.9
1996 607.947 3.813.384 159.4
1997 659.336 3.882.572 169.8
1998 684.467 3.679.835 186.0
1999 674.663 3.323.373 203.0
Cambio90-99 (%) 140 58 52

Fuente: FONASA y Superintendencia de ISAPRES.

Evolucin de la composicin de los gastos en el sector pblico de salud

Conforme con Rodrguez y Tokman, de CEPAL, los componentes ms importantes
del gasto pblico en salud, aumentaron a ms del doble en el perodo 1990-1999, a
excepcin del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) que
disminuy.

Los rubros de mayor dinamismo fueron las inversiones, la atencin primaria, y los
gastos en personal, coincidiendo, como se dijo al inicio de este informe, con los objetivos
16
de las autoridades, especialmente en el comienzo del perodo, de recuperar la
infraestructura pblica, fortalecer la atencin primaria, y recuperar el poder adquisitivo de
las remuneraciones del personal mdico y de los funcionaros pblicos en general.

EVOLUCIN COMPOSICIN GASTOS SECTOR PBLICO DE SALUD
(MM$ 1999 y en porcentajes)

Ao Personal Bs. y Ss. At. Primaria MLE SIL PNAC Inversiones Otros Total
1990 33.8 24.1 6.7 13.2 5.2 8.7 2.2 6.2 100
1991 34.2 26.3 6.8 12.1 4.6 7.8 2.5 5.6 100
1992 33.9 22.5 6.4 11.7 4.0 6.8 9.0 5.8 100
1993 37.8 21.3 5.8 11.7 3.6 6.0 7.5 6.2 100
1994 38.7 21.0 6.4 11.3 3.6 4.4 8.2 6.4 100
1995 39.8 20.1 7.0 11.2 3.7 4.0 7.2 7.0 100
1996 39.4 20.3 7.6 11.2 3.9 4.0 6.6 7.0 100
1997 40.5 19.6 7.8 11.6 4.3 3.2 5.9 7.1 100
1998 39.2 19.3 8.4 12.8 4.8 2.6 4.7 8.2 100
1999 37.9 20.7 8.8 12.6 5.1 2.0 3.9 8.9 100

Fuente: FONASA. Excluye transferencias municipales a salud primaria.

Como puede observarse, en la segunda mitad del perodo en anlisis, disminuye el
ritmo de crecimiento del gasto en personal, atencin primaria e inversiones mientras el
gasto por concepto de la Modalidad Libre Eleccin (MLE) contina expandindose al igual
que en la primera mitad del perodo. Un nuevo rubro que lidera el crecimiento del gasto
est constituido por los Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL), que entre 1995 y 1999 se
expandieron en un 89%. Los investigadores de CEPAL incluyen en esta cuenta tanto los
subsidios pagados directamente con cargo a los Servicios de Salud, como tambin los
dficit de las Cajas de Compensacin de Asignacin Familiar (CCAF) que por ley deben
ser cubiertos por FONASA.

El principal componente, durante todo el perodo, corresponde al gasto en personal,
que alcanza casi el 40% en 1999. Lo sigue el gasto en Bienes y Servicios (Bs y Ss), que
viene perdiendo importancia relativa, cayendo del 24% al 21%, seguido por el gasto en la
Modalidad de Libre Eleccin, que oscila entre el 11% y el 13%.

De todas maneras, en 1999, al menos el 91.2% del gasto del subsistema pblico no
municipal se gasta en la atencin especializada y hospitalaria el 84.1% si se excluyen SIL
y PNAC. Es interesante la evolucin del componente inversiones, que al inicio de la
dcada representa slo el 2% del gasto total, y termina representando el 4%, con un
mximo del 8% en 1994, el cual reflej el importante esfuerzo realizado durante la primera
mitad de la dcada en la recuperacin de la infraestructura pblica.

17
4. Qu calidad muestran los indicadores?

Como se dijo anteriormente, la mayora de los analistas considera que es
apreciable una mejora global del nivel de salud de la poblacin en Chile en la ltima
dcada (Rodrguez y Tokman, 2000, p. 12). Sin embargo, para disponer de una
perspectiva ms amplia desde la cual evaluar la calidad de la gestin es conveniente
conocer otros antecedentes que los indicadores por si mismos no nos entregan.

En su Informe sobre la salud en el mundo 2000
1
, la Organizacin Mundial de la
Salud sealaba que para la determinacin de la calidad de un sistema de salud deben ser
abordadas dos cuestiones amplias: La primera es cmo medir los resultados que nos
interesan, es decir, determinar en qu medida se estn alcanzando los tres objetivos de
buena salud, capacidad de respuesta y equidad de la contribucin financiera (logros). La
segunda es cmo comparar esos logros con lo que el sistema debera ser capaz de lograr,
es decir, determinar lo mejor que podra lograrse con los mismos recursos (desempeo).

En cuanto a los logros, los indicadores anteriormente expuestos, como variables,
permiten medir, evaluar y comparar, en el tiempo, el nivel en que se est avanzando en la
realizacin del primer objetivo planteado por la OMS: la buena salud. Sin embargo, en el
informe
2
, la OMS cuestiona el uso tradicional de la epidemiologa y de la estadstica como
nicos fundamentos para medir el estado de la salud pblica de un pas. Sin dejarlas de
lado integra, adems, a las ciencias de la economa de la salud (Vsquez, 2000) una rama
de la economa que se ocupa del estudio de la asignacin de recursos dentro del sector
sanitario con el objeto de maximizar el bienestar social en trminos de salud - que siendo
relativamente nuevas, tienen cada vez ms importancia dentro de las polticas sanitarias.

La primera recomendacin de la OMS se refiere al ms significativo de los
indicadores: la esperanza de vida al nacer. Propone como indicador bsico la Medicin
de la Esperanza de Vida Ajustada en funcin de la Discapacidad (EVAD). Este indicador
incluye informacin sobre el estado de salud del individuo vivo. Para hacer una estimacin
sobre la esperanza de vida sana al nacer, toma en cuenta los siguientes factores: la fraccin
de la poblacin que sobrevive en cada edad (calculada a partir de las tasas de natalidad y
mortalidad), la prevalencia
3
de cada tipo de discapacidad en cada edad (agrupada en
enfermedades transmisibles, trastornos maternos y afecciones del periodo perinatal y
deficiencias nutricionales, enfermedades no transmisibles y traumatismos), y la
ponderacin asignada a cada tipo de discapacidad, que puede no variar con la edad.

A continuacin se pueden apreciar las diferencias en la aplicacin de indicadores de
esperanza de vida tradicionales y otros ajustados en funcin de la discapacidad: (Figura 2.2)

1
Ed. electrnica: http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_es.pdf
2
Edicin electrnica del captulo 2 del informe: http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch2_es.pdf
3
Proporcin de personas que sufren una enfermedad con respecto al total de la poblacin en estudio.
18

Fuente: OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2000, p. 32, figura 2.2.

La medicin tradicional, estadstica, de la esperanza de vida oculta, muchas veces,
las diferencias que dentro del mismo pas se pueden presentar entre diversos estratos de la
poblacin. Las desigualdades en lo que atae a la esperanza de vida dice el informe
OMS - persisten y estn estrechamente asociadas a la clase socioeconmica, incluso en
pases con una situacin sanitaria bastante buena en promedio.

Hugo Snchez y Cecilia Albala, del Instituto Nutricin y Tecnologa en Alimentos
de la Universidad de Chile, estudiaron la relacin entre la segregacin socioeconmica
territorial y la mortalidad de los adultos en el Gran Santiago (2004). Usando tres mtodos
llegaron a variados resultados de entre los cuales se seleccionan, a continuacin, las
siguientes tablas:

En la primera, son individualizadas las comunas del Gran Santiago ordenadas de
menor a mayor conforme a los ingresos por hogar, con sus respectivas tasas ajustadas de
mortalidad general y por sexos.
19

Se destaca la diferencia de 1/10 entre los ingresos por hogar de la comuna ms
pobre y la comuna ms rica. La distribucin del promedio de personas por hogar es muy
homognea entre las comunas analizadas, siendo lideradas por Lo Barnechea con 5,1
personas por hogar que adems es la que presenta el ingreso ms alto del Gran Santiago.

Las diferencias entre las tasas de mortalidad de 20 o ms aos, sin desagregar, ms
bajas, como Vitacura, con 4,4, o Las Condes, con 5,5 y las ms altas, como Quilicura con
10,7, Independencia con 9,9 o Huechuraba con 9,1 son ilustrativas de cmo se producen
diferencias muy notorias de los indicadores de salud dentro de una regin del mismo pas.

20
En la segunda tabla se exponen las tasas de mortalidad por quintil de ingreso
desagregadas por grupo de edad y sexo.

Se observa una disminucin en las tasas al mejorar el ingreso en ambos sexos y por
grupos de edad, con excepcin del grupo de mayores de 80 aos. La investigacin de
Snchez y Albala concuerda con otras que igualmente destacan la relacin entre el menor
ingreso y una menor calidad de vida, es decir, ms bajo nivel de salud.

Regresando al informe de la OMS, ste sugiere, adems, otros dos indicadores
bsicos denominados: la medicin de la capacidad de respuesta a las expectativas del
sistema de salud y la medicin de la equidad en la financiacin del sistema de salud con
respecto a la capacidad de pago de los contribuyentes.

El indicador de la capacidad de respuesta, no es de la forma en que el sistema
responde a las necesidades en materia de salud, que puede reflejarse en los indicadores
tradicionales, sino del desempeo del sistema en relacin con aspectos como la satisfaccin
o insatisfaccin de las expectativas de la poblacin con respecto al trato que debera recibir
de proveedores de servicios preventivos, curativos o no personales. El concepto capacidad
de respuesta se desglosa, entre otras formas, entre los elementos relacionados con el respeto
a los seres humanos como personas (elementos que en gran medida son subjetivos y
juzgados principalmente por el paciente, como: respeto a la dignidad, carcter confidencial
o autonoma) y elementos ms objetivos relacionados con la forma en que un sistema
resuelve ciertas inquietudes expresadas por pacientes y sus familiares en calidad de clientes
del sistema de salud (como: atencin pronta, calidad de las instalaciones, acceso a redes de
apoyo social, seleccin del proveedor). En general, la capacidad de respuesta contribuye a
la salud promoviendo a la utilizacin, pero eso no siempre ocurre.

Al respecto, el estudio del Centro de Estudios Pblicos (CEP), de 1994, sobre la
percepcin que tenan las personas en Chile respecto a su cobertura previsional mostr que
dos tercios de los entrevistados expresaban sentirse insuficientemente cubiertos o sin
ninguna proteccin.

21
PERCEPCIN DE COBERTURA PREVISIONAL SEGN NIVEL SOCIOECONMICO
(En porcentajes)

Nivel Socioeconmico
Calificacin
Total Alto Medio Bajo
Se siente casi o totalmente cubierto 8 25 11 6
Se siente bien o razonablemente
cubierto
3 35 31 17
Se siente insuficientemente cubierto 35 27 38 33
No tiene proteccin de salud 32 12 19 42

Fuente: Estudio CEP. Noviembre-Diciembre 1994.

Por otra parte, la Encuesta Casen 2000 consult sobre la oportunidad y la calidad de
las prestaciones de salud tanto en las instituciones pblicas como en las privadas a
beneficiarios del sistema pblico de previsin y de las ISAPRES
(http://www.mideplan.cl/admin/docdescargas/centrodoc/centrodoc_23.pdf).

El siguiente cuadro contiene los porcentajes de las respuestas sobre la oportunidad
de la atencin al consultar por enfermedad segn quintil de ingreso autnomo per capita
del hogar* y lugar de atencin (2000).

Oportunidad de la atencin
Oportuna
Con alguna
demora
Tarda
Quintil de ingreso y
lugar de atencin
(Porcentaje)
Total
I
Pblico 73,7 18,4 7,9 100,0
Todos 75,0 17,7 7,3 100,0
II
Pblico 74,1 16,3 9,5 100,0
Todos 78,1 14,1 7,8 100.0
III
Pblico 78,9 14,0 7,1 100,0
Todos 84,2 11,0 4,9 100,0
IV
Pblico 78,7 13,3 8,1 100,0
Todos 86,3 9,6 4,1 100,0
V
Pblico 80,8 14,9 4,3 100,0
Todos 91,3 6,6 2,1 100,0
Total
Pblico 76,0 16,0 8,0 100,0
Todos 82,4 12,1 5,5 100,0

*Excluye el servicio domstico puertas adentro y su ncleo familiar
Fuente: MIDEPLAN, elaborado a partir de informacin de Encuesta CASEN 2000

La denominacin pblico del Cuadro anterior se refiere a personas mayores de 12
aos que haban sido atendidas en un establecimiento pblico a causa de alguna necesidad
mdica. Llama la atencin que aquellos cuyos ingresos corresponden al 20% ms alto (V
quintil) entreguen un juicio ms favorable sobre lo oportuna de la atencin. Con ello se
cuestiona la aseveracin de la OMS que incluye a la tendencia de los ms pobres a
esperar menos que los ricos y a quedar conforme con servicios que no responden a sus
22
expectativas entre los diversos factores subjetivos cuya influencia debe ser suprimida
antes de establecer comparaciones entre pases.

El siguiente cuadro contiene los porcentajes de las respuestas sobre oportunidad de
la atencin al consultar por enfermedad, segn sistema previsional y lugar de atencin
(2000).

Oportunidad
Oportuna Alguna demora Tarda
Sistema previsional y
Establecimiento

(Porcentaje)
SISTEMA PBLICO
Pblico 76,2 16,0 7,8 100,0
Privado 93,2 5,7 1,1 100,0
Urgencia Pblica 73,4 17,0 9,6 100,0
Urgencia privada 93,1 1,1 5,8 100,0
Otro 93,8 4,7 1,5 100,0
ISAPRE
Pblico 86,9 8,6 4,5 100,0
Privado 93,2 5,6 1,2 100,0
Urgencia Pblica 71,6 24,7 3,7 100,0
Urgencia privada 97,6 2,4 0,0 100,0
Otro 92,7 5,3 2,0 100,0
Fuente: MIDEPLAN, elaborado a partir de informacin de Encuesta CASEN 2000.

El siguiente cuadro entrega los porcentajes de respuestas por calidad de la atencin
de consulta por enfermedad por profesional segn sistema previsional y lugar de atencin,
2000.

Atencin mdica Atencin enfermera
Sistema previsional y
lugar de atencin
Muy bueno y
bueno
Regular
Malo y muy
malo
Muy bueno
y bueno
Regular
Malo y muy
malo
(Porcentaje)
SISTEMA PBLICO 85,5 10,3 4,2 86,6 0,0 4,0
Pblico 83,2 12,0 4,7 85,1 12,0 1,8
Privado 95,2 3,4 1,4 96,8 3,4 1,6
Urgencia Pblica 82,7 11,3 6,0 82,4 11,3 7,7
Urgencia privada 96,4 3,5 0,2 95,5 3,5 0,9
ISAPRE 94,9 3,2 1,9 95,4 3,2 0,9
Pblico 88,1 5,4 6,6 85,0 5,4 0,8
Privado 96,2 2,7 1,1 96,6 2,7 0,0
Urgencia Pblica 63,4 18,8 17,8 87,5 18,8 0,0
Urgencia privada 96,8 1,6 1,6 99,2 1,6 0,0


En este caso, son los afiliados a las ISAPRE los que consideran, en mayor
proporcin que los afiliados al sistema pblico, que la atencin es buena o muy buena en
los establecimientos pblicos. La apreciacin negativa es muy escasa y se concentra en el
caso de los establecimientos pblicos de urgencia.

23
El cuadro siguiente entrega los porcentajes de opinin de beneficiarios del sistema
pblico que se hospitalizaron, por nivel y lugar de atencin, segn aspectos, 2000

Aspectos Atencin Muy bueno y bueno Regular Malo y muy malo
Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado
(Porcentaje)
Mdica 92,5 99,4 4,9 0,4 32,5 0,2
Enfermera 89,2 97,5 7,3 1,8 3,5 1,7
Administrativo 89,5 96,8 6,7 2,4 3,7 0,8
Infraestructura
Higiene baos 84,4 63,2 8,6 35,8 7,0 0,9
General 83,9 97,5 7,6 1,6 3,0 0,9


Conforme con el Cuadro anterior la calidad de la atencin es considerada muy
buena o buena, desmintiendo las afirmaciones de que la atencin de salud del pas, sobre
todo la del sistema pblico, es mala o insuficiente. Es interesante que slo el 63,2% de los
beneficiarios del sistema pblico consideren muy buena o buena la higiene de los baos de
las instituciones de salud privadas mientras el 97,5% apoya del mismo modo la
infraestructura general de esos establecimientos y el 84,4, del mismo modo, la higiene de
los baos del sistema pblico.

El tercer indicador propuesto por la OMS para medir la calidad de un servicio
pblico en salud se refiere a la equidad del financiamiento. Evala si los riesgos que
corre cada familia debido a los costos del sistema de salud se distribuyen segn la
capacidad de pago y no segn el riesgo de enfermedad: un sistema financiado en forma
equitativa garantiza la proteccin financiera de todos, es decir, un sistema de salud en el
cual las personas o las familias son empujadas a la pobreza por pagar la atencin mdica
que necesitan, o se ven obligadas a prescindir de dicha atencin debido a su costo, no es
equitativo segn la OMS. Para Margaret Whitehead, de la Oficina Regional europea de la
OMS, por inequidad en salud se entienden las diferencias sistemticas que son
innecesarias y evitables, adems de injustas
(http://www.euro.who.int/Document/PAE/conceptsrpd414.pdf.).

Diversos estudios
4
muestran que los beneficios de la buena situacin de salud en
Chile se distribuyen inequitativamente entre los distintos grupos socioeconmicos de la
poblacin. Aquellas investigaciones slo grafican una disparidad ms amplia: la
desigualdad socioeconmica general que existe en el pas. A modo de ejemplo, en el Indice
de Desarrollo Humano Comunal (PNUD, 2000) la comuna de Vitacura, con el primer lugar
del pas en desarrollo humano alcanza un nivel de 0,924 mientras que la comuna de
Puerto Saavedra, en el lugar 318, un ndice de slo 0,607.

El estigma de la desigualdad reconoci el Ministro de Salud seor Pedro Garcia
Aspillaga al presentar la I Encuesta de la Salud de Chile 2003 (Minsal, 2004)- est presente

4
Como el ya citado de Hugo Snchez y Cecilia Albala (2004). Asimismo, Aguilera, Ximena y Concha, Marisol,
Apuntes para una Epidemiologa de la Desigualdad, Dpto. de Epidemiologa, Divisin de Salud de las Personas,
Ministerio de Salud de Chile, 1998 Desarrollo Humano en las Comunas de Chile, PNUD, 2000.
24
en la mayora de las enfermedades, con diferencias significativas entre ricos y pobres,
entre los habitantes de la capital y los de las regiones, entre los jvenes y los viejos y entre
los hombres y las mujeres de nuestro pas.

Para Rodrguez y Tokman (2000) no puede afirmarse que el gasto pblico en salud
se distribuya de manera inequitativa, sino todo lo contrario: que a pesar de ser altamente
progresivo, no logra solucionar por s solo la desigualdad econmica general. Citando a la
Encuesta CASEN 1998, es para ellos evidente que el gasto publico en el sector acta de
manera progresiva, beneficiando mayormente a la poblacin de menores ingresos.
Destacan que en 1998, por concepto de prestaciones de salud los hogares recibieron como
subsidio
5
MM $ 389.620 en pesos de 1999. El 85% de este gasto benefici al 40% de los
hogares de menores ingresos. Mientras el subsidio promedio por hogar fue de $8.674, el
20% ms pobre de los hogares recibi en promedio $24.052.

Los problemas de equidad a nivel de recursos que surgen de la comparacin entre
los subsectores pblico y privado de salud llevan a estos investigadores a concluir que el
problema de la salud en Chile no se resuelve actualmente de manera colectiva y solidaria
sino que de manera individual.

El Plan de Acceso Universal con Garantas Explcitas (AUGE), que actualmente
est siendo implementado por el Ministerio de Salud, busca garantizar la equidad en el
acceso a la atencin de salud, tanto preventiva como curativa, con independencia de la
capacidad de pago de las personas. La principal herramienta propuesta para generar
equidad es la definicin de un plan de acceso universal que define para toda la poblacin
actividades de salud garantizadas universalmente por el Estado, sin discriminacin de
ninguna ndole.

Evolucin del rendimiento del gasto pblico en salud

Junto con el anlisis de los logros, la OMS propone en su informe 2000 un anlisis
del desempeo como condicin para poder determinar la calidad de un servicio de salud.
Un indicador de calidad poco considerado pero de extraordinaria importancia consiste en el
anlisis del rendimiento del gasto pblico en salud. Conscientes de su valor, los
investigadores de CEPAL Jorge Rodrguez y Marcelo Tokman (2000) construyeron un
indicador de rendimiento del gasto como la razn entre el ndice agregado de las principales
prestaciones valoradas y el ndice de nivel de gasto. El ndice agregado de prestaciones
corresponde a una canasta que incluye las principales prestaciones otorgadas por el sistema
pblico consultas mdicas, exmenes de laboratorio, exmenes de imagenologa, anatoma
patolgica, intervenciones quirrgicas y partos normales, tanto en la Modalidad de
Atencin Institucional como en la Modalidad de Libre Eleccin, valoradas con precios del
arancel de Libre Eleccin de FONASA de 1999, lo que permite aislar efectos precio. El
conjunto utilizado para calcular el ndice de prestaciones representa en promedio para el
perodo 1990-1999 el 73% del valor del total de las prestaciones financiadas por el

5
Se entiende por subsidio la diferencia entre el valor total de las prestaciones recibidas por los usuarios,
menos los copagos efectuados y menos las cotizaciones.
25
FONASA, y excluye expresamente las hospitalizaciones, que es donde el producto presenta
los mayores grados de diferenciacin y, en ocasiones, discriminacin de precios en el
mercado. Por su parte, el ndice del nivel de gasto considera el total de gastos del sector
pblico en salud efectivamente realizado, excluyendo en una primera instancia las
transferencias municipales a salud primaria, las que en todo caso se consideraron en
ejercicios posteriores.

La siguiente tabla indica los resultados de la aplicacin del indicador grueso inicial.
Entre 1990 y 1999 el indicador prestaciones valoradas / gasto total en el subsistema pblico
cay en un 55%, siendo consistentemente decreciente ao tras ao. Es decir, si bien las
prestaciones otorgadas aumentaron en el perodo en un 22%, el gasto asociado a ellas
creci ms que proporcionalmente especficamente un 169%, por lo que se aprecia que el
rendimiento del gasto disminuy significativamente.

PRESTACIONES VALORADAS / GASTO TOTAL SUBSISTEMA PBLICO
(ndice 1990=1)

Ao Produccin Gasto Indicador
1990 1.000 1.000 1.000
1991 1.034 1.181 0.876
1992 1.031 1.434 0.719
1993 1.027 1.613 0.637
1994 1.099 1.802 0.610
1995 1.079 1.946 0.554
1996 1.081 2.146 0.504
1997 1.096 2.286 0.480
1998 1.188 2.502 0.475
1999 1.220 2.686 0.454
Cambio 90-99 (%) 22 169 -55

Fuente: En base a datos FONASA.

Los resultados de los ejercicios siguientes, tendientes a afinar el indicador grueso
usado, siguieron la misma tendencia de disminucin del rendimiento del gasto. Los
investigadores concluyen que an reconociendo que las limitaciones de los indicadores
utilizados no nos permiten hablar de rendimiento en trminos absolutos, se puede concluir
que el rendimiento del gasto pblico en salud ha venido disminuyendo ao tras ao en la
ltima dcada, al menos a una tasa promedio anual de 5.2% (Rodrguez y Tokman, 2000,
p. 33).

Los investigadores buscando las causas posibles de la evolucin negativa del
rendimiento del gasto pblico en salud establecieron, entre otras: 1) la posible existencia de
problemas de gestin de recursos humanos en el sector pblico de salud, como el
ausentismo laboral, (identificado en informes de la Contralora General de la Repblica) o
el rendimiento del personal mdico (en 1998 slo se ejecut un 57% de las horas de
consulta previamente programadas); 2) la existencia de un sobregasto no explicado en
subsidios de enfermedad y medicina curativa de $ 32.000 millones de pesos de diciembre
de 1999 para el perodo 1993-1998. Rodrguez y Tokman constataron varios elementos
que indicaran la existencia del uso indebido del sistema, siendo que este subsidio cuenta
con un diseo institucional que si bien resguarda que se cumpla el debido reposo cuando
corresponde, incentiva y no impide que se use en forma indebida; 3) la posible existencia
26
de un mal uso del gasto en subsidios de reposo maternal y enfermedad de hijo menor a un
ao, particularmente respecto de este ltimo que creci sorpresivamente en un 973% entre
1991 y 1999, habiendo disminuido la natalidad en el mismo perodo de 23,5 por mil
habitantes en 1990 a 18,3 en 1999.

5. La innovacin tecnolgica en salud

En la medida en que el conocimiento se convierte crecientemente en el eje de la
actividad econmica, en los ltimos aos se ha ido tomando conciencia en el mbito
pblico, del mismo modo como en el privado, sobre la necesidad de contar con indicadores
sobre los procesos de innovacin principalmente porque el anlisis y medicin de su curso
puede proporcionar criterios y elementos de juicio tiles para la toma de decisiones en
materia de polticas pblicas.

Generalmente, la calidad de los procesos innovativos es medida por su alcance, su
profundidad y la direccin de las innovaciones. El primer punto tiene un carcter
fundamentalmente cuantitativo y, por ello, en las encuestas de innovacin su tratamiento es
relativamente satisfactorio. No as la profundidad grado de radicalidad de los cambios
o la direccin o rumbo del proceso de innovacin, por ello las encuestas slo pueden
enfatizar la medicin de las capacidades con que cuentan las instituciones o empresas para
innovar y su esfuerzo por vigorizarlas.

Aunque el Manual de Oslo, de 1992,
6
que sistematiz las mediciones sobre
innovacin, distingue a las innovaciones en dos grandes grupos o categoras: las
innovaciones tecnolgicas y las no tecnolgicas, slo de las primeras puede tenerse una
nocin clara y una medicin ms accesible y precisa. El Manual de Oslo define las
innovaciones tecnolgicas (TPP) como aquellas que se refieren a un nuevo producto o
proceso o a mejoras significativas en los mismos, es decir innovaciones tecnolgicas de los
productos y/o de los procesos. Las innovaciones no tecnolgicas (INTs) se definen via
negationis: son todas aquellas que no pueden ser consideradas TPP. Esta categora la
componen principalmente cambios institucionales, de gestin o de orientacin estratgica.

El concepto de tecnologas en salud comprende todos los aspectos de la prctica
mdica: prtesis, equipamiento, frmacos, procedimientos mdicos y quirrgicos,
organizacin de la atencin en salud y de los sistemas de apoyo, sistemas de informacin y
las habilidades requeridas para la correcta utilizacin de estas. Ejemplos clsicos de estas

6
Como una respuesta al cuestionamiento sobre la utilidad real de los indicadores tradicionales de Ciencia y
Tecnologa como instrumento de anlisis y soporte para la definicin de poltica pblica, es presentada en
1992 la primera versin de los 'Lineamientos para colectar e interpretar datos sobre innovacin tecnolgica'
conocido como el Manual de Oslo. Este documento formaliza la discusin alrededor del tema de construccin
de indicadores de innovacin, y sirve de base para la primera serie de encuestas de innovacin realizadas
colectivamente entre los pases de la OECD, y posteriormente en otros pases. El 17 Abril de 1997 fue dada
al pblico la segunda versin del Manual de Oslo.

27
tecnologas pueden ir entre la ciruga cerebral guiada por imgenes hasta el desarrollo
electrnico de las fichas mdicas (Concha, 2003).

Los beneficios de las tecnologas en salud se traducen en un mejoramiento de la
calidad de la atencin a travs de diversos mecanismos que son especficos para cada
innovacin. Entre ellos pueden destacarse:

a) la deteccin precoz de las enfermedades;
b) la disminucin de la mortalidad;
c) la disminucin del dolor en la agona y
d) las alternativas de diagnstico y tratamiento ms efectivas o menos invasivas que
reducen los tiempos de recuperacin.

Existen claras diferencias entre los pases desarrollados y los en vas de desarrollo
respecto de la innovacin tecnolgica. Los primeros producen ms del 90% de las
innovaciones que los segundos solo utilizan. Mientras los pases desarrollados destinan sus
esfuerzos y recursos al diseo e implementacin de mecanismos que aseguren la calidad y a
ampliar la cobertura de estas innovaciones tecnolgicas, los en vas de desarrollo carentes
de tecnologas bsicas, con ausencia de polticas y regulaciones, bajo financiamiento del
sector salud y carentes de recursos para mantener y reemplazar las instalaciones y
equipamientos en gran medida se mantienen ajenos, en especial respecto de su poblacin
de menores ingresos, a los beneficios de las nuevas tecnologas (Concha, 2003).

Caractersticas de la innovacin tecnolgica en salud en Chile y sus
indicadores de calidad

La Doctora en Salud Pblica de la John Hopkins University (Baltimore, EE.UU.),
Marisol Concha (2003), establece las siguientes caractersticas de la innovacin tecnolgica
en salud en Chile:

Receptor de tecnologas (usualmente no adaptadas a la realidad local).
Financiamiento limitado.
Inequidad en el acceso.
Regulacin:
- Por medio del Instituto de Salud Pblica (ISP).
- ISP norma introduccin de tecnologas en el rea del
diagnstico y medicamentos.
- La incorporacin de equipamiento prcticamente carece de
regulacin.
La seleccin de tecnologas carece de evaluaciones costo-beneficio,
siendo estos casi de exclusiva responsabilidad del rea mdica.
Los beneficios de las tecnologas no se evalan despus de su
incorporacin.

28
Para el objeto del presente trabajo interesa en especial el ltimo apartado. El
concepto de un indicador de calidad referido a la innovacin no se encuentra en las fuentes
bibliogrficas consultadas, en especial las correspondientes al Ministerio de Salud. A pesar
de ello en aquellas son destacadas algunas innovaciones, como por ejemplo, la norma
actualizada de Evaluacin Nutricional del Escolar y Adolescente
(http://www.minsal.cl/ici/nutricion/NormaEvNut6a18anos.pdf)

Marisol Concha (2003), tambin seala que la innovacin tecnolgica en Chile,
como en todos los pases en vas de desarrollo, se caracteriza por el limitado impacto
(efectividad) e inequidad en el acceso. [...] El desarrollo tecnolgico del sector pblico es
limitado y se asocia a todo tipo de carencias, especialmente en lo que se refiere al
financiamiento. El sector privado, en contraste, muestra un desarrollo tecnolgico similar
al de un pas desarrollado.

Conclusiones

En esta primera aproximacin, se han entregado diversos indicadores sobre el
sistema de salud chileno, originados en distintas fuentes, principalmente del Ministerio de
Salud. Para responder al requerimiento del solicitante se ha sometido a cuestionamiento el
valor de estos indicadores como instrumentos para evaluar la calidad del servicio pblico
en salud. Con este fin hemos utilizado el informe de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) sobre La salud en el mundo 2000: mejorar el desempeo de los sistemas de salud
que ofrece algunos criterios evaluativos y, adems, en relacin con estos criterios se han
aportado otros antecedentes tiles para complementar la informacin ofrecida por los
primeros indicadores.

Como sntesis final queda la impresin que en la misma medida de la importancia
de contar con buenos indicadores que permitan evaluar la calidad de la gestin pblica en
salud se encuentra la necesidad de integrar en ellos las recomendaciones de la OMS, en
especial las que se refieren a la inequidad en el acceso.

29
Fuentes Bibliogrficas

CONCHA B. Marisol. Innovacin tecnolgica en salud. Expansiva, En foco 14. Ed.
electrnica: http://www.expansiva.cl/en_foco/documentos/25112003112724.pdf

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Informe sobre la salud en el
mundo 2000: Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Ed. electrnica:
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_es.pdf

REPUBLICA DE CHILE. Ministerio de Hacienda. Direccin de Presupuestos.
Estadsticas de las Finanzas Pblicas 1990-1999. Ed. electrnica:
http://www.dipres.cl/estadisticas/1990-1999.asp

REPUBLICA DE CHILE. Ministerio de Hacienda. Direccin de Presupuestos.
Estadsticas de las Finanzas Pblicas. Clasificacin Funcional del Gasto. Ed. electrnica:
http://www.dipres.cl/estadisticas/anuales/gcentral_06_03_funpib_pdf.html 1987-2002.

REPUBLICA DE CHILE. Ministerio de Planificacin y Cooperacin. Anlisis de la VIII
Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional (Casen 2000)
http://www.mideplan.cl/admin/docdescargas/centrodoc/centrodoc_23.pdf

REPUBLICA DE CHILE. Ministerio de Salud. Departamento de Estadsticas e
Informacin de Salud (DEIS). Ed. Electrnica: http://deis.minsal.cl/index.asp

RODRGUEZ C., Jorge y TOKMAN R., Marcelo. Resultados y rendimiento del gasto en
el sector pblico de salud en Chile 1990-1999. CEPAL, Unidad de Estudios Especiales
Santiago de Chile, diciembre de 2000.

SNCHEZ R., Hugo, ALBALA B., Cecilia. Desigualdades en salud: mortalidad del adulto
en comunas del Gran Santiago. Revista Mdica de Chile, 132(4): 453-460, abril 2004.

VASQUEZ Alvarez, Rosala. Indicadores de salud, sistemas de salud y el informe anual de
la OMS. Revista Fuentes Estadsticas, N 49, diciembre 2000. Ed. electrnica:
http://www.ine.es/revistas/fuentes/Numero49/Paginas/6-7.htm.

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