REV NEUROL 2006; 42 (8): 462-465 462

ORIGINAL
INTRODUCCIN
Las disfagias neurognicas son trastornos del la deglucin y/o
alimentacin causados por una enfermedad o un traumatismo
neurolgico. Las disfunciones neurolgicas pueden afectar a la
accin muscular responsable del transporte del bolo alimenticio
desde la cavidad oral al esfago [1,2].
La dificultad en el control motor oral es una alteracin pri-
maria en muchos pacientes con parlisis cerebral, particular-
mente si padecen retraso mental grave cuando los problemas
empeoran por el nivel cognitivo inferior [3].
En el paciente con parlisis cerebral tetraparsica espstica
(PCT) es comn que la hipertona lleve asociada una mmica
facial deficitaria, tensin y proyeccin de la lengua, y retraccin
del labio superior que dificulta el cierre labial. El paciente con
parlisis cerebral atetsica (PCA) puede presentar movimientos
involuntarios de la lengua y la mandbula que interfieren en la
secuencia de la deglucin [4].
Cuanto mayor es la disfuncin motora oral, mayor es el
tiempo empleado en deglutir, y todo esto, sumado al gasto ener-
gtico del nio y a la baja cantidad de alimento, puede contri-
buir al estancamiento del crecimiento y perjudicar el desarrollo
global [5]. Se estima que el 12% de los pacientes con disfagia
orofarngea est asociado a una significativa morbilidad y mor-
talidad [6].
La evaluacin clnica debe preceder a cualquier evaluacin
instrumental, pues determina cul ser el examen complemen-
tario ms adecuado en cada caso [7,8].
En un estudio de Grunert et al [9] se exploraron 39 pacien-
tes utilizando la videofluoroscopia (VF). Los autores concluye-
ron que el mtodo de examen caracteriza de manera apropiada
la deglucin orofarngea patolgica, lo que permite planear la
rehabilitacin, establecer los mecanismos compensatorios y de-
tectar a los pacientes con aspiraciones silenciosas.
En otro estudio [10], se estudiaron 32 nios con PCT y la
deglucin se caracteriz y compar utilizando la evaluacin cl-
nica fonoaudiolgica y la VF. Los resultados mostraron altera-
ciones importantes en las fases oral y farngea: aspiracin, in-
competencia velofarngea y residuos en los recesos farngeos.
La VF confirm la presencia de la aspiracin en la mayora de
los casos que presentaron sntomas que sugeran la aspiracin
en la evaluacin clnica.
Este trabajo tiene como objetivos evaluar y comparar las
fases oral y farngea de pacientes con PCT y PCA mediante la
evaluacin clnica y la VF, con la intencin de verificar si el
mecanismo de deglucin presenta semejanzas y diferencias y
cmo se caracteriza. A la vista de las posibles alteraciones de la
deglucin que sufren los pacientes con parlisis cerebral, la eva-
luacin precoz es fundamental como prerrequisito para ayudar
en la definicin de conductas teraputicas, especficas e indivi-
dualizadas para cada paciente.
PACIENTES Y MTODOS
En el estudio participaron 11 nios, con edades comprendidas entre los 10
meses y los 8 aos, que presentaban problemas de disfagia orofarngea e
historial de bronconeumona. El grupo con diagnstico de PCT estaba for-
mado por cinco nios (45,4%) y el grupo con diagnstico de PCA, por seis
nios (54,5%). La edad de los nios con PCT oscilaba entre los 12 meses y
los 5 aos y 2 meses; la media era de 3 aos y 7 meses. La edad de los nios
con PCA estaba comprendida entre los 11 meses y los 8 aos; la media era
de 3 aos y 4 meses. Estos nios acudieron al ambulatorio de PC del Hospi-
tal das Clnicas (HC)/UNICAMP como consecuencia del trastorno neurol-
gico y tan slo se incluyeron en este estudio tras firmar los padres un docu-
mento de consentimiento libre y con conocimiento.
Todos los nios con PCT mostraban una afectacin cognitiva-lingstica
considerada grave, y en el grupo de nios con PCA, tres presentaban una
afectacin grave y tres una afectacin considerada leve.
Se excluyeron del estudio los nios que se alimentaban exclusivamente
mediante una va alternativa (sondas o estomas) y que presentaban crisis
epilpticas durante la evaluacin clnica fonoaudiolgica y/o instrumental.
CLINICAL AND VIDEOFLUOROSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING IN PATIENTS
WITH SPASTIC TETRAPARETIC CEREBRAL PALSY AND ATHETOSIC CEREBRAL PALSY
Summary. Aim. To evaluate and to compare the findings of oral and pharyngeal phases of swallowing in children with both
spastic tetraparetic cerebral palsy (STCP) and with athetosic cerebral palsy (ACP). Patients and methods. 11 children were
evaluated, with their ages ranging from 10 months to 8 years old, through both clinical assessment and videofluoroscopic
evaluation. Results. The children with STCP were more involved at the neurologic, clinical and speech-language and hearing
aspects. At the oral phases all the children had presented some involvement. At the pharyngeal phases the clinical signs of
aspiration were identified in 10 children. It was observed aspirations in 80% of children with STCP and in 67% with ACP.
The changes on swallowing were similar in both cerebral palsy groups, but the performance of the children with STCP was
inferior. Conclusion. The videofluoroscopy was an important method which makes possible the verification of aspirations,
helping the professionals at the therapeutical program for these children. [REV NEUROL 2006; 42: 462-5]
Key words. Cerebral palsy. Deglutition. Dysphagia. Evaluation methods. Speech-language and hearing pathology. X-ray.
Aceptado tras revisin externa: 03.01.06.
Departamento de Neurologa. Facultad de Ciencias Mdicas. UNICAMP.
Campinas, SP, Brasil.
Correspondencia: Dra. Aletha Bitar Silva. Rua Oscar Alves Costa, 121.
CP 13084-762, Baro Geraldo. Campinas, SP, Brasil. Fax: (19) 3788-7469.
E-mail: aletheabsilva@yahoo.com
A.B. Silva recibi una beca de fomento del Conselho Nacional de Desenvol-
vimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) de Brasil.
2006, REVISTA DE NEUROLOGA
Evaluacin clnica y videofluoroscpica de la deglucin en
pacientes con parlisis cerebral tetraparsica espstica y atetsica
A.B. Silva, A.M.S.G. Piovesana, I.H.K. Barcelos, S.A. Capellini
DEGLUCIN Y PARLISIS CEREBRAL
La evaluacin fonoaudiolgica comprenda:
Evaluacin clnica fonoaudiolgica: compuesta por una evaluacin fun-
cional con dieta y auscultacin cervical. En la evaluacin funcional,
cuando fue posible, se observ a la madre alimentando al nio con cuatro
consistencias: pastosa fina, pastosa gruesa, lquida y slida, utilizando
los cubiertos habituales del nio y con el posicionamiento del cuerpo
tambin habitual. Durante la alimentacin, en la fase oral se observaron
la captacin del bolo y el cierre labial, y en la fase farngea se observaron
el reflujo nasal, la auscultacin cervical y los sntomas sugestivos de
aspiracin (SSA): tos, atragantamientos, cianosis, voz mojada, sudora-
cin, fatiga. El protocolo se confeccion a partir de la adaptacin de dos
protocolos propuestos por Furkim [3] y Furkim et al [4].
Evaluacin videofluoroscpica: el equipo utilizado para la realizacin de
la VF fue un serigrafo Toshiba (Japn) de 1.000 mA. Se acopl al moni-
tor de rayos X el sistema de videocasete de la marca Gradiente. Todas las
exploraciones se grabaron en cintas VHS con el fin de analizarlas poste-
riormente. Para el diagnstico radiolgico de la deglucin se utiliz sus-
pensin de sulfato de bario como medio de contraste. La fonoaudiloga
investigadora, la mdico radiloga y la tcnica en radiologa de la Unidad
de Radiologa del HC-UNICAMP fueron las responsables de la evalua-
cin VF. El protocolo de evaluacin se adapt de acuerdo con la propues-
ta de Logemann [5] y Furkim et al [7].
En la fase oral de la deglucin, los criterios de observacin fueron la capta-
cin del bolo, el cierre labial y la preparacin del bolo de acuerdo con el
tiempo de trnsito oral (TTO).
El TTO se define como el tiempo que tarda el bolo en moverse en direc-
cin posterior hasta alcanzar la base de la lengua. En este estudio, el TTO se
cronometr y se bas en la imagen radiolgica antes de la primera deglu-
cin de consistencia pastosa gruesa. Valoramos el TTO clasificado de acuer-
do con el valor de la mediana (16 s) de la casustica. Se determin el TTO
poco elevado, con una duracin de hasta 15 s, y el TTO muy elevado, con
una duracin de 16 s o ms.
En la fase farngea de la deglucin se observaron cierre velofarngeo, pe-
netracin larngea, aspiracin traqueal, residuos en recesos farngeos.
La penetracin larngea se da cuando hay bolo contrastado en el vestbulo
larngeo, por encima de las cuerdas vocales. La aspiracin traqueal se produ-
ce cuando el bolo contrastado se encuentra por debajo de las cuerdas vocales.
Para rechazar la hiptesis de nulidad, se estableci para el test exacto de
Fisher y para el test exacto de Mann-Whitney un riesgo p < 0,05 o 5%.
RESULTADOS
La tabla I muestra la evaluacin clnica de la fase oral de la deglucin: cap-
tacin del bolo y cierre labial.
El reflujo nasal se observ en la VF en un nio con PCT, que se quejaba
de reflujo nasal y molestias respiratorias.
La tabla II hace referencia a la auscultacin cervical en la fase farngea.
Se constataron SSA en el rbol traqueobronquial en 10 de los 11 nios:
en todos los nios con PCT y en cinco nios con PCA (83%). Los pacientes
presentaban por lo menos uno de estos sntomas: auscultacin cervical alte-
rada, tos, atragantamientos, fatiga y sudoracin. Con la consistencia lquida,
los sntomas que sugeran aspiracin fueron ms evidentes, y se presentaron
en 10 nios (90,9%), cinco con PCT y cinco con PCA; con la pastosa fina,
el 72,7%, cuatro nios con PCT y cuatro con PCA; con la pastosa gruesa, el
54,5%, tres nios con PCT y tres con PCA; y con la slida, en tres de los
cuatro (75%) que recibieron alimento de esa consistencia, dos con PCT y
uno con PCA.
La realizacin de la fase oral de la deglucin, segn la evaluacin
mediante VF, se pone de manifiesto en la tabla III. El TTO result afectado
en todos los nios, como muestra la tabla IV.
En la evaluacin clnica, el reflujo nasal slo se produjo en un nio con
PCT; sin embargo, en la evaluacin VF de la fase farngea de la deglucin,
se evidenci la ineficacia del cierre velofarngeo en tres nios con PCT y
ninguno con PCA.
La penetracin larngea se produjo en todos los nios de los dos grupos
(100%), y la aspiracin traqueal se manifiesta en la tabla V. Esas aspiracio-
nes fueron silenciosas en el 75% de los nios con PCT y en el 50% de los
nios con PCA.
La consistencia ms aspirada por los nios fue la lquida (62,5%), des-
pus la pastosa fina (54,5%), y en el 27,2% de los casos, la pastosa gruesa.
En cuanto al slido, se ofreci a cuatro nios; de ellos, uno (25%) present
penetracin larngea tras la deglucin. Se comprob que cinco nios aspira-
ron con ms de una consistencia. Los nios tuvieron menor dificultad con la
textura pastosa gruesa.
La evaluacin mediante VF evidenci residuos en recesos farngeos tras
la tercera deglucin en cuatro nios con PCT (80%) y en tres con PCA (50%).
Tabla I. Captacin del bolo y cierre labial en los grupos con parlisis cere-
bral tetraparsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA), a
partir de la evaluacin clnica.
PCT PCA
n % n %
Captacin del bolo 3 60 3 50
Cierre labial 4 80 2 33
n: nmero de nios con alteraciones en la fase oral (evaluacin clnica).
Tabla IV. Tiempo de trnsito oral en los grupos con parlisis cerebral
tetraparsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test de
M ann-Whitney.
PCT PCA
n % n %
Hasta 15 s 1 20 4 67
A partir de 16 s 4 80 2 33
Tabla II. Auscultacin cervical en los grupos con parlisis cerebral tetra-
parsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test exacto
de Fisher.
PCT PCA
n % n %
Negativa 1 20 2 33
Positiva 4 80 4 67
Tabla III. Captacin del bolo y cierre labial en los grupos con parlisis
cerebral tetraparsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA),
de acuerdo con la evaluacin por videofluoroscopia (VF).
PCT PCA
n % n %
Captacin del bolo 3 60 2 33
Cierre labial 4 80 3 50
n: nmero de nios con alteraciones en la fase oral (evaluacin por VF).
Tabla V. Aspiracin traqueal en los grupos con parlisis cerebral tetrapa-
rsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test exacto de
Fisher.
PCT PCA
n % n %
Presente 4 80 4 67
Ausente 1 20 2 33
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A.B. SILVA, ET AL
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DISCUSIN
Las alteraciones de la movilidad en la fase oral estn relaciona-
das con el tono postural, aumentado de los nios con PCT, y con
el aspecto cognitivo reducido de los nios objeto de estudio [3].
La entrada de alimentos en la nasofaringe o en la nariz indi-
ca alteracin en el cierre velofarngeo, bien por paresia o por
parlisis, o incluso por la falta de coordinacin del msculo ele-
vador del velo palatino [7].
Los datos de nuestro estudio mostraron una jerarqua con
relacin a las dificultades de la deglucin de las diversas consis-
tencias, y la importancia de realizar una auscultacin cervical
durante la alimentacin [3,8].
La preparacin inadecuada del bolo se produce por la debili-
dad de los labios para cerrar y de la lengua para elevar su pice
contra el paladar, y as crear la presin intraoral necesaria para el
transporte del alimento en la cavidad oral y, en consecuencia,
poder tener la estasis oral y la aspiracin del residuo [7,8,11].
Para Morton [12], el tiempo de trnsito oral no podra ultra-
pasar un segundo, pero no se mencion para qu consistencia.
Ese tiempo menor con relacin a otros nios puede deberse a la
orden del crtex cerebral para iniciar los movimientos volunta-
rios, ya que esta orden est relacionada con el aspecto cognitivo
en esos nios [13,14].
Griggs et al [15] mencionaron el cierre velofarngeo inade-
cuado en el 30% de los 10 casos estudiados.
La evaluacin clnica en la fase oral de la deglucin es limi-
tada para la identificacin de las aspiraciones, ya que stas pue-
den ser silenciosas. En las afecciones neurolgicas es comn
que se produzca la desensibilizacin del reflejo de la tos como
consecuencia de la propia patologa de base o de la aspiracin
crnica [9,16].
Los estudios de Rogers et al [8] y Adverson et al [17] verifi-
can que los lquidos fueron ms aspirados que otras texturas, en
lo que coincide el presente estudio. Al contrario, en el estudio
de Griggs et al [15], el pastoso fue ms aspirado que el lquido.
Los hallazgos de este estudio son importantes, dado que las
consistencias ms aspiradas son las ms ofrecidas por los cuida-
dores a los nios con parlisis cerebral.
Los nios tuvieron menor dificultad con el pastoso grueso;
este hecho se debi a la modificacin de la biomecnica de la
deglucin, de acuerdo con el volumen y la consistencia del ma-
terial deglutido. El trnsito del alimento con mayor textura por
la boca y por la faringe se hace durante ms tiempo. La respues-
ta sensorial a la viscosidad del bolo es importante para las adap-
taciones en las estructuras [18,19].
La presencia de estasis en recesos farngeos puede ser pro-
vocada por una ineficaz eyeccin oral, y/o la dificultad en la
apertura del esfnter esofgico superior y/o la ineficaz elevacin
y anteriorizacin de la laringe [20]. La estasis en senos pirifor-
mes de moderada a grave y la reduccin de la elevacin larngea
son factores que predisponen a la aspiracin, aunque la presen-
cia de estasis valecular de moderada a grave y la reduccin de la
elevacin larngea son ms significativas [21].
La aspiracin se produce tras la deglucin si existe disfun-
cin del cricofarngeo o estasis en los senos piriformes [22].
Las semejanzas en las fases oral y farngea, en los dos gru-
pos de parlisis cerebral, se producen por las alteraciones en el
desarrollo motor, trastorno motor con reacciones posturales y
reflejos anormales, adems del sistema de feed-back sensorio-
motor alterado para ambos. Todos estos factores conducen a di-
ficultades comunes, ya que la alimentacin depende de los sis-
temas motores [23].
Los PCT y PCA presentan centros de lesin diferentes, lo
cual puede llevar a pensar que el control motor de la funcin de-
glutiva sera diferente en ambos. Entretanto, se puede inferir que
la influencia de ste se vuelve relativa si se suman todas las va-
riables implicadas en la deglucin.
Otro aspecto que debe resaltarse es el hecho de que los ha-
llazgos no parecen estadsticamente significativos cuando se
comparan los grupos PCT y PCA, a causa del tamao de la
muestra. Sin embargo, los hallazgos en s son significativos y
aparentemente diferentes. La observacin clnica muestra que,
en general, el grupo de nios con PCA fue ms eficiente en el
mecanismo de deglucin que el grupo con PCT.
Fue posible comprobar que la asociacin de la evaluacin
clnica fonoaudiolgica con la VF es importante para el diag-
nstico de las alteraciones de la deglucin y para ayudar en el
programa teraputico; sin embargo, la evaluacin clnica debe
preceder al examen complementario.
La eficacia, al final del proceso de la deglucin, se debe al
hecho de que las etapas estn intrnsecamente relacionadas, y
esto refuerza la hiptesis de que la capacidad cognitiva y la mo-
tivacin desencadenan procesos adaptativos que permiten una
mejor realizacin del grupo con PCA.
A pesar de que en la evaluacin clnica se han observado
SSA que corresponden a las penetraciones larngeas y a las as-
piraciones, la evaluacin mediante VF result un excelente exa-
men complementario de la evaluacin clnica fonoaudiolgica,
ya que permiti detectar aspiraciones silenciosas, que se pueden
producir en las disfagias orofarngeas neurognicas.
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EVALUACIN CLNICA Y VIDEOFLUOROSCPICA
DE LA DEGLUCIN EN PACIENTES CON PARLISIS
CEREBRAL TETRAPARSICA ESPSTICA Y ATETSICA
Resumen. Objetivo. Evaluar y comparar los hallazgos de la fase
oral y farngea de la deglucin de nios con parlisis cerebral tetra-
parsica espstica (PCT) y atetsica (PCA). Pacientes y mtodos. Se
evaluaron 11 nios, con edades comprendidas entre 10 meses y 8
aos, mediante la evaluacin clnica y la videofluoroscopia. Resulta-
dos. Los nios con PCT se mostraron ms afectados en los aspectos
neurolgicos, clnicos y fonoaudiolgicos. En la fase oral, todos los
nios presentaron alguna afectacin. En la fase farngea, se identifi-
caron sntomas clnicos de aspiracin en 10 nios. Se observaron
aspiraciones en el 80% de los nios con PCT y en el 67% con PCA.
Las alteraciones de la deglucin fueron semejantes en los dos grupos
de parlisis cerebral, pero la ejecucin de la misma en los nios con
PCT fue inferior. Conclusin. La videofluoroscopia ha constituido un
importante instrumento de diagnstico, ya que ha posibilitado la ve-
rificacin de las aspiraciones, ayudndonos en la programacin te-
raputica de estos nios. [REV NEUROL 2006; 42: 462-5]
Palabras clave. Deglucin. Disfagia. Evaluacin-instrumentos. Fo-
noaudiologa. Parlisis cerebral. Rayos X.
AVALIAO CLNICA E VIDEOFLUOROSCPICA
DA DEGLUTIO EM PACIENTES COM PARALISIA
CEREBRAL TETRAPARTICA ESPSTICA E ATETSICA
Resumo. Objectivo. Avaliar e comparar achados da fase oral e
farngea da deglutio de crianas com paralisia cerebral tetrapa-
rtica espstica (PCT) e atetsica (PCA). Doentes e mtodos. Fo-
ram avaliadas 11 crianas, com idade variando entre 10 meses e 8
anos, por meio da avaliao clnica e da videofluoroscopia. Resul-
tados. As crianas com PCT mostraram-se mais comprometidas
nos aspectos neurolgicos, clnicos e fonoaudiolgicos. Na fase
oral, todas as crianas apresentaram algum comprometimento. Na
fase farngea, foram identificados sinais clnicos de aspirao em
10 crianas. Foram observadas aspiraes em 80% das crianas
com PCT e 67% com PCA. As alteraes da deglutio foram se-
melhantes nos dois grupos de paralisia cerebral, mas o desempe-
nho das crianas com PCT foi inferior. Concluso. A videofluoros-
copia foi um importante instrumento, pois possibilitou a verifica-
o de aspiraes nos auxiliando na programao teraputica des-
tas crianas. [REV NEUROL 2006; 42: 462-5]
Palavras chave. Avaliao-instrumentos. Deglutio. Disfagia. Fo-
noaudiologia. Paralisia cerebral. Raio X.
DEGLUCIN Y PARLISIS CEREBRAL
REV NEUROL 2006; 42 (8): 462-465 465