1

GENERALIDADES

1.1. Ttulo

CARACTERSTICAS CLNICAS, EPIDEMIOLGICAS Y
MODALIDADES DE TRATAMIENTO EN FRACTURA
SUPRACONDLEA DE HUMERO EN NIOS, HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE TRUJILLO DEL 2009 AL 2013

1.2. Autor

TRUYENQUE TAIPE, BRICE MADELEYN
Estudiante de Pre-Grado de la Facultad de Ciencias Mdicas - VIII Ciclo
de la Escuela de Medicina Humana-UCV

1.3. Asesor

1.3.1. Asesor Metodlogo:

Dr. Alvarez Baglieto, Carlos.
Grado de Acadmico:
Universidad Csar Vallejo

1.3.2. Asesor Especialista:

Dr. Fernndez Snchez, Csar

Especialista en Traumatologa

Mdico asistente del Servicio de traumatologa del hospital Regional
Docente de Trujillo

1.4. Tipo de investigacin

1.4.1. De acuerdo al fin que se persigue:
Aplicada

1.4.2. De acuerdo al enfoque de investigacin:
Cuantitativa.

1.4.3. De acuerdo al nivel o alcance:
Descriptivo

1.4.4. De acuerdo a la temporalidad:
2

Transversal retrospectivo

1.4.5 De acuerdo al marco en que tiene lugar:
Trabajo de campo

1.4.6 De acuerdo al modo de obtencin de datos:
Observacional

1.4.7 De acuerdo a la orientacin que se asume:
Orientada a la descripcin


1.5. Lnea de investigacin: Traumatologa

1.6. Localidad
Departamento de Ciruga, Servicio de Traumatologa del Hospital
Regional Docente de Trujillo.
Distrito: Trujillo
Provincia Trujillo
Regin: La Libertad



1.7. Duracin del proyecto: Nueve meses

FECHA DE INICIO: Agosto del 2013.
FECHA DE TERMINO: Diciembre del 2015.

I. PLAN DE INVESTIGACIN

2.1. Realidad problemtica

En los nios, las fracturas supracondleas
del hmero representan entre 3% y 16% de todas las fracturas, son
las lesiones ms comunes en el codo, con 60% del total de las
fracturas, correspondiendo 90-95% a lesiones por mecanismos de
extensin. La mayora ocurre entre los tres y los 10 aos de edad,
con un pico de incidencia entre los cinco y los ocho aos. La fractura
se localiza por debajo de la difisis humeral a nivel de la metfisis,
sitio que es ms delgado por la localizacin de las fosas coronoidea y
olecraneana.
(1, 4, 8)


En nuestro medio, las fracturas supracondleas son las fracturas ms
frecuentes en los nios, muy raras despus de la segunda dcada de
la vida. La elevada incidencia de deformidad en el codo y las posibles
complicaciones neurovasculares la vuelven una lesin grave.
(4) (8)


3

Las fracturas Supracondleas de humero, son por excelencia, las
fracturas de la infancia, estudios estadsticos realizados han revelado
que de cada 100 fracturas de todas las clases encontradas en nios
de menos de 10 aos cerca de unas 10 son del extremo inferior de
hmero problema que origin la investigacin. Las caractersticas de
esta fractura la hacen considerarla interesante.
(14)


2.2. Formulacin del problema

Cules son las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y
tratamiento en fractura supracondlea de humero en nios, Hospital
Regional Docente de Trujillo del 2009 al 2013?



2.3. Objetivos
.
2.3.1. General

El objetivo de este estudio es determinar caractersticas clnicas,
epidemiolgicas y tratamiento en fractura supracondlea de humero en
nios, en el servicio de traumatologa en el Hospital regional Docente
de Trujillo del 2009 al 2013.

2.3.2. Especficos


2.3.2.1 Determinar las principales caractersticas epidemiolgicas
asociadas a la fractura suprocondlea de humero en la
poblacin peditrica.
2.3.2.2 Determinar las principales caractersticas clnicas asociadas
a la fractura suprocondlea de humero en la poblacin
peditrica.
2.3.2.3 Determinar los principales tratamientos asociadas a la
fractura suprocondlea de humero en la poblacin peditrica.

2.4. Antecedentes

Irving Q., Daniel et al (Mxico 2006)
(1)
Analiz el tiempo
transoperatorio y de recuperacin postquirrgica en nios con
fractura supracondlea humeral intervenidos por reduccin abierta
4

o cerrada con fijacin. Estudio transversal retrospectivo,
comparativo, no aleatorizado de casos controlados, de 108
pacientes con fractura supracondlea humerales tipo II y III de
Holmberg. Se estudiaron 108 casos, 63 masculinos (58,3%) y 45
femeninos (41,7%), edad promedio de 8.6 mas menos 2.7 aos;
la extremidad derecha fue la ms afectada (50,9%) y el tipo de
fractura ms frecuente fue el III de la clasificacin de Holmberg
(77.8%); el tiempo quirrgico fue de 60,3 y 30,8 minutos para la
reduccin abierta y la serrada por t de Student se encontr una
diferencia estadstica significativa. El grado de flexin fue de 13.6
en el grupo I a las cuatro semanas y de 95 a las ocho, 38.7 a
las cuatro semanas y 118 a las ocho , con diferencia estadstica
significativa entre las cuatro y ocho (t de Student p<0.01). Se
lleg a la conclusin que el tiempo quirrgico fue menor y la
movilizacin en grados de flexin mejor en los pacientes con
reduccin cerrada
(1)


Gmez Navaln, J., et al (2004)
(2)
Determin si en las fracturas
supracondleas de hmero en nios es posible cierto grado de
remodelacin rotacional y los factores que pueden influir en la
misma. El material y mtodo a utiliza fue una revisin de un total
de 62 nios internvenidos quirrgicamente en nuestro hospital
desde diciembre de 1988 hasta enero de 1999, por fractura
supracondlea de humero. De ellos 52 fueron incluidos en el
estudio. El tiempo medio de seguimiento fue de 9,1 aos (rango
3-14 aos). Se estudi mediante anlisis de regresin la
evolucin de la deformidad rotacional y su relacin con diferentes
parmetros: edad, sexo, tipo de fractura, tratamiento, tiempos de
inmovilizacin y de rehabilitacin, grado de movilidad, ngulo de
transporte y complicaciones. Resultados, la deformidad rotacional
disminuyo independientemente de la reduccin obtenida, no
existiendo relacin significativa entre el componente rotacional en
el postoperatorio inmediato y en el momento de la revisin,
aunque existi cierta tendencia a tener menor rotacin final
cuanto mayor fue la reduccin conseguida de este componente
(p=0,093). La reduccin obtenida es ciertamente importante en el
tratamiento, pero existen probablemente otros factores todava no
bien conocidos que influyen en la remodelacin de la fractura. Es
posible esperar cierto grado de remodelacin rotacional en este
tipo de fracturas segn nuestro estudio.
(2)


Zamorano, H. et al (Colombia 2001)
(3)
, Se realiz un estudio
descriptivo de tipo corte transversal con el fin de evaluar el
tratamiento y la incidencia de complicaciones neurovasculares en
nios menores de 15 aos de edad con fracturas supracondleas
del hmero entre enero de 2000 y diciembre del 2001. Se
5

encontraron 239 nios, el principal mecanismo de trauma fue
cadas 96% y 96% de ellas fueron cerradas. El 83%
correspondiente a un Garland tipo 3. Todos tuvieron reduccin
con clavos percutneos, en 99,6% de los casos se usaron clavos
cruzados. Se encontr despus de la ciruga compromiso del
nervio lunar en 3,2% y del nervio radial 0.4%. Hubo rigidez
articular en 1.7% e infeccin en 1.3%. Solo 3 paciente
desarrollaron cbito varo. El estudio permite recomendar la
reduccin cerrada y la fijacin percutnea con clavos cruzados,
para las fracturas supracondleas del hmero inestable.
(3)


Galvn V, J. F et al (Bogota 2009)
(4)
, Las fracturas
supracondileas ocupan el segundo lugar en frecuencia de las
fracturas en los nios y no se ha realizado una descripcin
epidemiolgica y un anlisis de las caractersticas que rodean al
trauma en este tipo de lesiones en nuestro pas. Se realiza un
estudio transversal de prevalencia analtica. De los pacientes con
fracturas supracondileas de humero entre el 1 de enero de 2.008
y el 30 de junio de 2.009. Se realizo anlisis univariado, bivariado
y multivariado por medio de regresin logstica. Encontraron 260
pacientes con fracturas supracondileas en el periodo del 1 de
Enero de 2.008 al 30 de junio de 2.009. Con una mayor
frecuencia en nios (63%), con una edad media de 6 aos 3,0,
el mecanismo del trauma predominante fue el de cada de su
propia altura (47,3%), la cada de pasamos tuvo un menor
presencia (6%), al revisar el sitio donde se presento el trauma, la
mayor frecuencia fue en la casa (53%), seguido del parque
(35,8%). Los hallazgos sobre la descripcin de la poblacin en
cuanto a la edad, el gnero, el lado afectado, el mecanismo y las
lesiones asociadas se encuentra en general dentro de los
parmetros encontrados en la revisin de la literatura relacionada.
La severidad del tipo de fracturas, dados por el compromiso
presentado en las tipo III de Gartland es frecuente, lo que
conlleva con un importante nmero de pacientes que requieren
tratamiento quirrgico.
(4)


Garca, J. (2008)
(5)
Presentaron un estudio retrospectivo de 130
nios tratados quirrgicamente por fractura supracondlea
desplazada de hmero. Todos los pacientes tuvieron un
seguimiento de al menos 12 meses. De acuerdo con la
clasificacin de Gartland, el 16% fueron tipo II (21/130) y el 84%
(109/130) tipo III. En 6 casos hubo ausencia de pulso radial, que
se recuper tras la reduccin y estabilizacin de la fractura, salvo
en 2 casos. El 70% (91/130) fueron tratados con agujas de
Kirschner cruzadas. Se estudiaron los resultados siguiendo los
criterios de Flynn, siendo stos satisfactorios en el 85%
6

(111/130). Hubo 6 fallos de reduccin cerrada en el quirfano que
requirieron reduccin abierta. La secuela ms frecuente fue el
cbito varo, en 9 casos, y 3 nios tenan cbito valgo, con escasa
repercusin funcional. El nervio ms comnmente afectado, tras
el tratamiento quirrgico, fue el Mediano (5 casos) y el Cubital (5
casos), con neuroapraxia resuelta en 6 meses salvo en un caso.
(5)



Porras J et al (Colombia 2007)
(6)
Estudio observacional
descriptivo, tipo serie de casos, realizado entre agosto de 1995 y
mayo de 2001, en 60 pacientes menores de 15 aos con
diagnstico de fractura de radio distal. A 30 de ellos con severo
desplazamiento y parmetros de riesgo de redesplazamiento se
les realiz como primera opcin reduccin cerrada bajo anestesia
general, jacin percutnea con clavos de Kirschner e
inmovilizacin con yeso. A los 30 restantes se les inici
tratamiento conservador, 8 perdieron la reduccin alcanzada y
requirieron nueva reduccin y jacin percutnea, una de ellas
abierta. Al nal, todos obtuvieron un resultado satisfactorio sin o
con algn grado menor de prdida de anatoma o funcin que
recuperaron con la remodelacin nal. Un seguimiento a cuatro
aos demostr que la tcnica de jacin percutnea conlleva
mnimos riesgos y buena aceptacin, garantizando as los
objetivos sin contratiempos en el tratamiento de la fractura con
mayor frecuencia en nios.
(6)


Hrnandez P, C et al (2012)
(7)
Sealar el buen resultado con
enclavijado percutneo combinado de estas lesiones y analizar la
literatura al respecto. Pacientes y metodologa, Presentamos 2
casos de fractura compleja e intraarticular de la extremidad distal
del radio, tratadas mediante enclavijado percutneo con agujas
de Kirschener. Seguimiento anual. Donde habr adems una
valoracin radiolgica funcional progresiva y exhaustiva.
Resultados: Evolucin muy satisfactoria, uno con mnima
limitacin en la movilidad y ambos con algodistrofia, con total
recuperacin. Los 2 se reintregraron a sus trabajos previos.
Conclusin: Con calidad sea subyacente, este tratamiento es
idneo por sencillez, rapidez y economa, pudiendo realizarse
incluso por nico cirujano. Por el contrario, precisa un exhaustivo
seguimiento postoperatorio e inmovilizacin temporal.

Vega E. Et al (2006)
(8)
La fractura supracondlea de hmero en
nios es muy frecuente en la primera dcada de vida y necesita
un tratamiento preciso, en aras de obtener un resultado
satisfactorio en un hueso que est en formacin. Se revisaron un
total de 34 pacientes ingresados, en un perodo de 36 meses; con
7

el objetivo de evaluar los resultados segn los criterios de Flynn.
La edad promedio fue de 8,2 aos, el sexo masculino predomin
para el 73,5 % y el brazo izquierdo fue el ms comprometido
(67,6 %). Segn la clasificacin de Gartland, se encontraron 12
pacientes (35,3 %) tipo II y 22 pacientes (64,7 %) tipo III. El
tratamiento que ms se realiz fue la reduccin cerrada e
inmovilizacin con yeso. Los resultados fueron excelentes en el
56 % de los casos. La complicacin que ms predomin fue el
cubitos varus (20,5 %). Se concluye que las fracturas
supracondleas de codo en extensin desplazadas tipo II segn la
clasificacin de Gartland, se pueden tratar con reduccin cerrada
y colocacin de una inmovilizacin mediante yeso; mientras que
las de tipo III se debe realizar la reduccin cerrada y colocacin
percutnea de Kirschner en cruz bajo visin radiogrfica. Se
considera que ste mtodo es seguro y exitoso para este tipo de
lesin y se debe generalizar su uso como mtodo de eleccin. La
reduccin abierta y fijacin interna se recomienda realizar en los
casos de fracturas expuestas, fracturas complicadas por lesin
vascular y en caso que la reduccin cerrada haya sido
insatisfactoria por inestabilidad de la fractura.
(8)


Masquijo, JJ (2009)
(9)
El tratamiento de las fracturas
supracondleas contina siendo controversial respecto de la
ptima configuracin del enclavijado. La tcnica de enclavijado
lateral cruzado descrita recientemente permitira una mayor
estabilidad evitando la posibilidad de lesin del nervio cubital. No
existen estudios que hayan comparado los resultados de esta
tcnica con otras configuraciones anteriores. El objetivo del
presente trabajo es comparar los resultados funcionales y
estticos de dos tcnicas de colocacin de clavijas de Kirschner
con ingreso percutneo lateral. Se evaluaron 104 pacientes, 62
con configuracin cruzada: grupo A (edad promedio 5,9 1,8
aos) y 42 con configuracin lateral divergente:grupo B (edad
promedio 7,4 0,9 aos). El seguimiento promedio fue de 14,2 1
meses en el grupo A y de 36,2 1,6 meses en el grupo B. Se
evaluaron los resultados funcionales y estticos mediante los
criterios de Flynn. Se analizaron adems las complicaciones y la
prdida de reduccin posoperatoria. Los resultados funcionales y
estticos no presentaron diferencias significativas en ambos
grupos. La tasa de complicaciones fue levemente superior en el
grupo A (11,4% frente a 9,4%), aunque el nico parmetro en el
que se observaron diferencias estadsticamente significativas fue
en la presencia de granulomas alrededor de las clavijas. Si bien la
configuracin lateral cruzada presentara, en teora, una mayor
estabilidad rotacional, estas ventajas biomecnicas no se reflejan
en los resultados funcionales ni estticos
(9)

8


Valderrama C, (2011)
(10)
Introduccin: las fracturas
supracondleas del hmero distal son las lesiones ms frecuentes
de tratamiento quirrgico en la poblacin peditrica. Los informes
sobre el perfil demogrfico y el enfoque teraputico de las mismas
en Medelln son limitados; este trabajo se llev a cabo para
conocer la epidemiologa local de estas lesiones y detectar en el
seguimiento los aciertos y errores del tratamiento como base para
desarrollar estudios de mayor complejidad. Mediante una
bsqueda exhaustiva en los registros de historias clnicas
electrnicas se encontraron 205 casos de fracturas
supracondleas del hmero en nios entre dos y 14 aos entre
enero de 2005 y septiembre de 2009. Se analizaron en ellas los
aspectos demogrficos y teraputicos. Resultados: el 61,5% de
los pacientes fueron varones, la media de la edad fue de 6,6
aos, en 62,4% de los casos la fractura afect el lado izquierdo.
La clasificacin (Gartland) fue como sigue: tipo I: 41,5%; tipo II:
12,2%; tipo III: 46,3%. El 95,6% fueron fracturas cerradas. Se hizo
tratamiento quirrgico en 103 casos (50,2%). El tiempo promedio
entre el ingreso y la ciruga fue de 6,7 horas. La tcnica quirrgica
ms frecuente fue la reduccin cerrada con fijacin percutnea
con clavos cruzados (45,6% de los casos). Se observaron 31
casos (15,1%) de lesiones neurolgicas, 28 de ellas del nervio
ulnar; nueve de las 31 lesiones se registraron en la evaluacin
posquirrgica inmediata, todas ellas en pacientes tratados con
clavos cruzados. No se registraron lesiones vasculares ni
sndromes compartimentales. Esta serie presenta el estado actual
del perfil demogrfico de los pacientes con fracturas
supracondleas del hmero distal en nios y de las modalidades
de tratamiento en un hospital de tercer nivel de la ciudad de
Medelln. Los resultados pueden ser la base para futuros estudios
de mayor elaboracin metodolgica.
(10)


Bermudez A. et al (Lima-Per 2002)
(11)
Las fracturas en la
paleta humeral de los nios, son una de las lesiones ms
frecuentes, alcanzan casi 30% del total de fracturas, algunas son
de necesidad quirrgica, por la posibilidad delimitaciones
marcadas que alteran el desarrollo normal del nio. Se estudiaron
las fracturas descritas entre 1997 y el 2001; con un diseo
retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, para
evaluar las caractersticas bsicas de estas poblaciones.
Consideran como significativo un p< 0.05.Se encontraron 129
pacientes, 94 del HEP; de los cuales 80% eran varones con una
edad promedio de 6.9 aos. La fractura ms frecuente fue la
supracondlea (68.9%) mediante elmecanismo de extensin
(93%) en el codo izquierdo (58.13%). El tiempo pre hospitalario
9

fue en promedio 3.069 das siendo mayor en el Hospital de
Emergencias Pediatricas, probablemente por la elevada
incidencia de tratamiento emprico pre hospitalario (41.8%). El
tiempo pre operatorio fue mayor en el Policial con 6 das, frente a
1 del HEP, al igual que el post operatorio y la estancia total
hospitalaria, ya que en el policial esta lesin no es considerada
una urgencia y el paciente tiene un mayor tiempo de observacin
post quirrgica (4 das en promedio). Solo hubieron 5% de
complicaciones predominando las infecciones y luego las
neurolgicas (2 lesiones del cubital), todas resueltas
satisfactoriamente. El abordaje de eleccin fue segn el tipo de
fractura predominando el posterior (65.99%)con alambres de
Kirschner cruzados (68.9%). La inmovilizacin post quirrgica fue
en promedio 23 das, de preferencia con yeso tubular braquio-
palmar (78.29%). Solo 27% recibi rehabilitacin especializada.
Los familiares afrontaron los gastos en 41.8%, seguidos por el
seguro escolar (31%).
(11)


Lopez, D, et al (2011)
(12)
Una paresia del nervio radial puede
ocurrir secundaria a una manipulacin. Un error diagnstico de
interposicin de partes blandas puede ocasionar una
manipulacin repetida con el consiguiente riesgo de lesin del
nervio radial. Presentamos un caso de un nino con un fractura
diasaria de hmero con interposicin de partes blandas y paresia
radial secundaria con buen resultado tras reduccin abierta y
jacin percutnea. Revisamos el adecuado manejo en estos
casos. Las fracturas de hmero diasarias suponen un 3% de
lasfracturas en pacientes menores de 16 anos, generalmente tras
un trauma menor. Las fracturas producidas por alta energa
asocian conminucin. La complicacin neurolgica ms frecuente
es la paresia radial, que supone entre un 2 y un 17%, estudios
recientes documentan esta asociacin en un 9% En ese caso
conrmado con intensicador de imagen, no recomendamos
realizar intentos de reduccin cerrada y se debe valorar
deduccin abierta, con exploracin del nervio radial, si existe
paresia previa asociada. Por tanto,ante la posibilidad de lesin
neurolgica se debe estar preparado para asumir una ciruga de
reparacin de nervio. En nuestro caso el tratamiento quirrgico de
fractura de hmero con interposicin de partes blandas asociada
parestesia radial con reduccin abierta y sntesis con agujas fue
efectivo.
(12)


Delgado, H et al (2004)
(13)
Introduccin. Las fracturas
supracondleas del hmero en nios representan entre tres y 16%
de todas las fracturas. El manejo de las fracturas tipo III de
Gartland es controversial, abarcando desde manipulacin cerrada
10

y aplicacin de aparato de yeso hasta la reduccin abierta y las
osteosntesis con clavos percutneos. Se han descrito algunas
complicaciones mayores como la prdida de la reduccin o
lesiones del nervio cubital. En este estudio presentamos nuestra
experiencia en el enclavamiento percutneo e inmovilizacin con
aparato de yeso. Material y mtodos. Este estudio se realiz de
enero de 1988 a diciembre de 2002. Se incluyeron a 36 pacientes
peditricos 26 del sexo masculino y 10 del femenino, con
edadesque fluctuaron de un ao a los 10 aos de edad,con
fractura supracondlea del hmero. Se realiz una valoracin
clnica del paciente y se explor la viabilidad neurolgica y
vascular pre y postoperatoria. El procedimiento quirrgico se llev
a cabo bajo anestesia general. Se realiz reduccin manual a
foco cerrado y colocacin de dos clavosde Kirschner cruzados
con ayuda fluoroscpica. Posteriormente se coloc un aparato de
yeso braquipalmar. Cuatro a seis semanas ms tarde, se retiraron
los clavos y se inici la rehabilitacin. Se realiz el anlisis
estadstico respectivo. Resultados: Se logr la consolidacin de la
fractura en todos los pacientes, con recuperacin de arcos de
movilidad completos tres semanas despus de que se retiraron
los clavos y el aparato de yeso, excepto en dos nias quienes
lograron recuperar su arcos de movilidad hasta octava semana.
No tuvo ms complicaciones neurolgicas ni vasculares.
(13)



2.5. Justificacin

Percibiendo la elevada frecuencia de fractura
supracondlea de humero en nios, su naturaleza urgente de
solucionar, la presencia elevada de complicaciones que van de
acuerdo al manejo inicial elegido por cada paciente y el hecho de que
los abordajes an permanecen en discusin nos motivaron a
abordar este tema.
Los resultados expuestos en el presente trabajo de
investigacin deberan de tomarse en cuenta para posibles estudios
y adems para evaluar y tener en cuenta, en el manejo a dar entre
los pacientes que presentan esta patologa.
El propsito del presente estudio es conocer los
resultados y determinar la eficiencia comparando dos tipos de
tratamiento (la fijacin percutnea y la reduccin abierta) en las
fracturas supracondleas de humero en el Hospital Regional Docente
de Trujillo; Consideran que esta patologa peditrica por su
frecuencia en la poblacin podra servir de estmulo a otros
investigadores para realizar el mismo en otras escuelas e incluso en
otras universidades para comparar, contrastar y evidenciar si las
realidades son similares.
11



2.6. Marco Terico


Las fracturas del antebrazo, son una de las patologas
de mayor frecuencia en la prctica ortopdica y revisten gran importancia
porque al igual que la pelvis acta como un anillo, por tanto, una fractura
que acorte al radio o al cbito provoca una fractura o luxacin del otro
hueso del antebrazo en la articulacin radio-cubital proximal o distal.
Las fracturas y luxaciones de codo en el nio se refieren a toda lesin
sea o prdida de la congruencia articular ocasionado por un agente
externo de forma aguda. Considerando al codo como un articulacin
compleja que consiste en realidad de tres articulaciones, la hmero
cubital, la humero radial y la radio cubital que funcionan como una sola,
adems de seis ncleos de osificacin.
(16) (18) (20)

En el lenguaje antomo-topogrfico, el codo comprende los elementos
constituyentes de la articulacin hmero antebraquial entera con las
partes blandas que la cubren. Las fracturas de codo comprenden
entonces las soluciones de continuidad que ocurren en los elementos
seos constituyentes de esta regin anatmica. Una fractura de cbito y
radio es la prdida de solucin de continuidad de la difisis de los huesos
del antebrazo, cbito y radio.
(17) (18)

De las lesiones en las extremidades, la fractura
supracondlea humeral es la ms frecuente, representando el 55% al
75% de las fracturas de la regin del codo. Dos de cada tres pacientes
hospitalizados por fractura de codo corresponden a dicho tipo de fractura
Las fracturas del antebrazo son ms frecuentes en varones que en
mujeres; esto se debe a la mayor incidencia de traumatismos por
accidentes de trfico, deportes de contacto, altercados y cadas desde
altura.
(16)(18)


Las fracturas supracondileas aparecen ms
frecuentemente como resultado de una cada sobre la mano extendida,
pero tambin se pueden ver despus de un traumatismo directo
despus de una cada sobre el codo flexionado. Se ha descrito tambin
que una fuerza de abduccin aduccin podra producir una fractura
supracondlea. La contraccin muscular violenta de los msculos
epicondleos podra provocar fracturas por avulsin.
(16) (19)


Dentro de la sintomatologa de la enfermedad
podemos concluir que se presenta son predominantemente el dolor es el
sntoma dominante, es agudo y se exacerba con los movimientos; la
impotencia funcional es otro sntoma importante. En casos severos
aparecen parestesias y sensacin de frialdad en la extremidad lesionada.
No es frecuente que el paciente manifieste sensacin de crujido en la
zona lesionada. Con respecto a la sintomatologa tenemos la deformidad
12

obvia del extremo distal del hmero es muy aparente en estas fracturas,
pues normalmente sufren un desplazamiento importante.
(19)


Dado que la presentacin tpica es una inflamacin y edema importante
las referencias anatmicas no son fciles de identificar clnicamente; el
examen entre la punta del olcranon y los epicndilos (Tillaux) debe
valorarse en lo posible, siendo normal cuando la fractura es
extraarticular. Sin embargo la obtencin de informacin ms detallada
sobre esta fractura en s por medios clnicos no solo es innecesaria sino
que adems no est justificado, debe valorarse siempre el dao
neurovascular de la extremidad dado que la arteria humeral y el nervio
mediano o radial pueden lesionarse en estas fracturas. En una lesin
aguda puede aparecer un sndrome del compartimiento anterior y se
debe considerar de forma especial cuando hay un dficit funcional del
nervio radial dado que este nervio es probablemente el que ms
fcilmente se afecta.
(16)

Para la valoracin radiologa del paciente que
presenta fractura supracondlea, se debe tener ciertas consideraciones
una de las cuales es que se debe incluir siempre una toma
nteroposterior y lateral del codo, siendo en nios obligatoria la toma
comparativa. Tambin se valorar el grado de desplazamiento, el nmero
de trazos fracturados, la congruencia articular y la rotacin de los
fragmentos en el caso la fractura se presenta as.
(16) (18)


En nios, dado que los fragmentos fracturados se
componen principalmente de cartlago, las fracturas pueden inducir a
errores diagnsticos por los siguientes motivo, entre ellos tenemos el
fragmento consiste principalmente en cartlago, en el nio inmaduro el
fragmento puede parecer de menor tamao que el que en realidad tiene,
el desplazamiento, aunque sea en verdad pronunciado, puede no ser
apreciable, y por ltimo considerar los fuertes grupos musculares flexores
y extensores unidos a los cndilos separados, medial y lateral
respectivamente, a menudo rotan y desplazan el cndilo afectado por su
traccin.
(20)

Con respecto al tratamiento, se sabe que como para
cualquier fractura la seleccin del programa de tratamiento definitivo no
solo incluye las caractersticas intrnsecas de la fractura (personalidad de
la fractura) sino tambin: Presencia de otros traumatismos mltiples (El
politraumatizado), las lesiones asociadas alrededor del codo, la presencia
de una herida abierta, la presencia o el desarrollo de un compromiso
neurovascular. Para la fractura supracondlea, siempre se mantuvo en
tela de juicio y debate diversas tcnicas que la fijacin percutnea y la
reduccin abierta.
(16) (17)

Para la fijacin percutnea, es aquella en la que, despus de una
reduccin por maniobras externas y a travs de una herida milimtrica se
13

introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner o Steinman que
atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin
local y que puede realizarse en muchos casos como ciruga ambulatoria;
y su desventaja, que requiere de una proteccin externa parcial y la
necesidad de contar en el quirfano con intensificador de imgenes. Su
mejor indicacin es en fracturas metafisarias desalojadas e inestables del
antebrazo en los nios, avulsiones seas y en las de los huesos de pies y
manos. Se necesita de anestesia y relajacin muscular adecuada.
Preferentemente en el quirfano. Se requiere de la presencia del cirujano
y dos ayudantes. Los principios bsicos de la reduccin cerrada
adquieren particular importancia en el tratamiento de esta fractura dada
la variabilidad que existe en el grado de desplazamiento, en el intervalo
de tiempo entre la lesin y el inicio del tratamiento y a las posibles
complicaciones. Se realiza la reduccin de la fractura mediante traccin-
contraccin, haciendo uso de maniobras de reduccin hasta que se
hayan alineado correctamente los fragmentos de la fractura y se haya
restablecido la longitud adecuada, entonces se comienza la flexin del
codo, cuyo grado vendr limitado por la magnitud del edema y la
necesidad de mantener la circulacin. Se debe valorar permanentemente
el pulso radial y el llenado capilar inmediatamente despus de terminado
el procedimiento. La extremidad se inmoviliza despus en un aparato de
yeso escayolado, y se toman las radiografas postoperatorias de control.
(18) (20)

Con respecto a la reduccin abierta, en ella, con todos los cuidados de
asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco de
fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja de
poder lograr casi siempre con facilidad una reduccin anatmica, pero la
desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulacin local. Est
indicada en fracturas no reductibles por maniobras externas, fracturas
abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y en terreno
patolgico. Los mtodos a utilizar depende de los diferentes materiales y
mtodos: Mediante agujas percutneas (Requiere del uso de un
intensificador de imgenes), mediante reduccin abierta limitada y la
colocacin de agujas tornillos y mediante reduccin abierta amplia y
fijacin interna rgida con material de osteosntesis.
(16)(19)


2.7. Marco conceptual

Fractura supracondlea: Se define como aquella fractura localizada
en la metfisis distal humeral, sobre los cndilos y proximal a la lnea
fisiaria.
(15)


Dolor: Es una sensacin nocioceptivay subjetiva integrada por un
conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas.
(16)

14

Inflamacin: Es el conjunto de respuestas de los tejidos vivos frente
a una agresin fsica, infeccin o autoinmune, que determina en los
sistemas homestticos de la sangre y en el tejido conectivo, una
serie de cambios encaminados a localizar y aislar el agente agresor
para luego eliminarlo y reparar el dao tisular producido en l
(16)


Prdida de continuidad: Ruptura completa o parcial de una
estructura sea que afecta la continuidad en la sustancia del hueso.
(15)

Equimosis: Es el cambio de coloracin que se aprecia a la vista por
la hemorragia.
(16)

Deformacin de piel: Injuria ocasionada por una fractura, donde se
aprecia signos de inflacin, elevacin de la misma, entre otras cosas.
(16)


Fijacin percutnea: Es aquella en la que, despus de una
reduccin por maniobras externas y a travs de una herida
milimtrica se introduce un implante, generalmente un clavo
Kirschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es
que no lesiona la circulacin local y que puede realizarse en muchos
casos como ciruga ambulatoria; y su desventaja, que requiere de
una proteccin externa parcial y la necesidad de contar en el
quirfano con intensificador de imgenes. Su mejor indicacin es en
fracturas metafisarias desalojadas e inestables del antebrazo en los
nios, avulsiones seas y en las de los huesos de pies y manos.
(15)


Reduccin abierta: En ella, con todos los cuidados de asepsia y
antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco de fractura y
reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja de poder
lograr casi siempre con facilidad una reduccin anatmica, pero la
desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulacin local.
Est indicada en fracturas no reductibles por maniobras externas,
fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y en
terreno patolgico.
(15)


III: METODOLOGA

3.1. Tipo de estudio: Cualitativo

3.2. Diseo de investigacin: Descriptivo

3.3. Hiptesis

Implcita
15

3.4. Identificacin de Variables

Caractersticas epidemiolgicas
Caractersticas clnicas
Modalidades de tratamiento


3.4.1. Operacionalizacin de variables



Variables Definicin conceptual Definicin
operacional
Indicadores Escala de
medicin
CARACTER
STICAS
EPIDEMIOL
OGICAS
Epidemiologa es el
estudio de la distribucin y
determinantes de
enfermedades en
poblaciones humana.
Edad
< de 6

> de7

Sexo:
1.Masculino
2.Femenino

1.

2.


1
2
Cualitativa
Nominal



Cualitativa
Nominal

CARACTER
STICAS
CLNICAS
Es un conjunto de
evidencias clnicas
presentes en una
enfermedad
Dolor


Inflamacin


Prdida de
continuidad


Equimosis


Deformacin
de piel
Presente
Ausente

Presente
Ausente

Presente
Ausente


Presente
Ausente

Presente
Ausente
Cualitativa
Nominal

Cualitativa
Nominal

Cualitativa
Nominal


Cualitativa
Nominal

Cualitativa
Nominal

MODALIDAD
DE
TRATAMIEN
TO
Un tratamiento es un
conjunto de medios que se
utilizan para aliviar o curar
una enfermedad, para
fractura supracondlea
tenemos:
- Fijacin percutnea:
Es aquella que,
despus de una
Fijacin
Percutnea

Reduccin
abierta

Otros
1. SI
2. NO

1. SI
2. NO

1. SI
2. NO
Cualitativa
Nominal

Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
16

reduccin por
maniobras externas y
a travs de una
herida milimtrica se
introduce un
implante,
generalmente un
clavo Kirschner o
Steinman que
atraviesa y fija la
fractura.
- Reduccin abierta:
En ella, con todos los
cuidados de asepsia
y antisepsia, se
inciden partes
blandas para llegar al
foco de fractura y
reducir los cabos y
fragmentos
fracturados.







3.5. Poblacin, muestra y muestreo

Poblacin: La poblacin de estudio est constituida por todos los
nios con diagnstico de Fractura supracondlea tratados en el
servicio de Traumatologa del Hospital Regional Docente de Trujillo,
atendidos desde el 1 de febrero del 2014 hasta 31 de mayo del 2014.
Los cuales tendrn que cumplir los criterios de inclusin y exclusin.

Unidad Muestral: Cada ficha de recoleccin de datos aplicadas a los
pacientes que presentan fractura supracondilea de hmero tratados
con fijacin percutnea y reduccin abierta.

Unidad de anlisis: Cada nio que tenga diagnstico de fractura
supracondlea de hmero y cumpla con los criterios de inclusin.

Tamao de Muestra:


17






Mtodo del muestreo: Aleatorio


3.6. Criterios de seleccin:

Criterios de inclusin:

Nios con diagnstico confirmado de fractura supracondlea.
Nios de ambos sexos con edades comprendidas entre 3 y 12
aos.
Nios con historia clnica completa.
Nios que hayan sido atendidos ntegramente desde el
diagnstico hasta el tratamiento y alta en Hospital Regional
Docente de Trujillo.

Criterios de exclusin:

Nios que tuviesen otra fractura o lesin asociada.
18

Nios de ambos sexos menores de 3 aos y mayores de 12
aos.
Nios que no cuenta con historia clnica completa o ilegible.

3.7. Mtodo de investigacin: Inductivo

3.8. Tcnicas de recoleccin de datos

Mtodo: Revisin de la ficha de historias clnicas teniendo
como base ficha de registro

Tcnica: Llenado de ficha


Procedimiento: Para fines de recabar la informacin de
inters para la investigacin, se recurri a la aplicacin de
nuestra ficha de recoleccin de datos (anexo n1) la cual
evaluar y recopilar la informacin necesaria para este
proyecto de investigacin.
Instrumento: fichas de recoleccin de datos (anexo n 1).

3.9. Validacin y confiabilidad del instrumento

La validacin de Instrumento ser realizada por 3 especialistas
traumatlogos que evaluaron el instrumento (ficha de recoleccin de
datos) y que ellos consideren que este es apto para ser utilizado en
este tipo de estudio (Anexo N3).Luego certificarn su aprobacin
mediante la Constancia De Validacin, la encontraremos en la parte
de ANEXOS como: Anexo N4


3.10 Procedimiento de recoleccin de datos:

Previa autorizacin del hospital (mediante una carta dirigida a la
institucin, en el que se nos permita realizar el estudio dentro de esta
institucin)
1- Seleccin de los nios con fractura supracondlea de humero que
estn cumplan con los criterios de inclusin. Y que vayan a utilizar
uno de los dos tipos de tratamientos estudiados.
19

2- ya que estos son menores de edad se conversar con sus tutores
para informarles sobre el estudio realizado y si les gustara participar,
al confirmar su participacin. Se proceder a la firma del
consentimiento informado. (Anexo N2)
3- Se proceder a la recoleccin de los datos mediante llenado de la
ficha ya validada para el estudio. (Anexo N1)
4- La informacin ser procesada, ordenado los datos para luego
tabularlos y proceder al anlisis final haciendo uso de programas
como el SPSS y Microsoft office Excel.

3.11 Mtodos de anlisis de datos.

La informacin obtenida ser procesada, ordenando los datos para
luego tabularlos y proceder al anlisis con la Razn de Odds, haciendo
uso del programa estadstico SPSS v. 19.0 en espaol.

Anlisis Descriptivo: La informacin se presentara en tablas y
grficos, as como indicadores estadsticos de tendencia central,
(media, moda y mediana), medidas de dispersin (varianza, desviacin
estndar y coeficiente de variabilidad).

3.12 Consideraciones ticas.

Este trabajo se regir bajo principios establecidos en la Declaracin de
Helsinki
21
y debido a que esta investigacin se consider como
investigacin sin riesgo y en cumplimiento con los aspectos mencionados
este estudio se desarrollara conforme a los siguientes criterios:
Ajustar y explicar brevemente los principios ticos que
justifican la investigacin de acuerdo a una normatividad
internacional
20

Expresar claramente los riesgos y las garantas de seguridad
que se brinden a los participantes
Relacionar la experiencia de los investigadores y la
responsabilidad de una entidad de salud
Establecer que la investigacin se llevar a cabo cuando se
obtenga la autorizacin del representante legal de la
institucin investigadora y de la institucin donde se realice la
investigacin; el consentimiento informado de los participantes
y la aprobacin del proyecto por parte del comit de tica en
investigacin de la institucin.

IV. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS.
4.1. RECURSOS Y PRESUPUESTOS
Recursos: Humanos:
Estadstico.
Investigadora.
Asesor.

Bienes:
Material de Escritorio:
Un millar de bond.
Tres lapiceros.
Un corrector.

Material de Impresin:
Un millar de papel bond.
Dos cartuchos de impresora.

21

Material Bibliogrfico:
Tesis de investigacin
Fotocopias.

Servicios:
Viticos.
Pasajes.
Estadstico.
Asesor.

Presupuesto:

CODIGO PARTIDAS PARCIAL TOTAL

2.3.1.5.1.2




5.3.11.30




Bienes
Material de escritorio:
- Un millar de bond
- Tres lapiceros
- Un corrector

Material de Impresin:
- Un millar de papel bond
- Dos cartuchos de
impresora

Material Bibliogrfico:
- Fotocopias


40.00
3.00
4.00


40.00
40.00






47.00



80.00


22




2.3.2.1.2







Servicios:
- Viticos
- Pasajes
- Estadstico
- Asesor

Consolidados:
- Bienes
- Servicios
20.00


400.00
200.00
150.00
200.00


147.00
950.00
20.00







950.00



S/. 1 097.00


















23

4.2. Financiamiento: Auto financiamiento


4.3. Cronograma de ejecucin

Tiempo
Actividad
2013
I TR II TRI III TRI
IV
TRI

1. Planificacin. X X
2. Implementacin. X X
3. Recoleccin de datos. X
4. Anlisis de datos. X X
5. Elaboracin de
informe.
X









24

BIBLIOGRAFA:

1. Quezada I, Prez A. Tiempo quirrgico y recuperacin en nios con
fractura supracondlea humeral tratada con reduccin, Hospital Regional
General Ignacio Zaragoza, Mexico DF. 2006
2. Gmez L.A, Muoz A., Zorrilla P., Utrillas A., Martnez C. y Salido J.A.,
Fractura supracondleas de hmero infantiles: remodelacin rotacional,
Rev. Ortop Traumatol, Ciudad Real. 2005
3. Zamorano H., Galln L, Echandia C. Evaluacin del tratamiento y
complicaciones en fracturas supracondleas de hmero distal en el
Hospital Universitario del Valle (enero 2000 a diciembre 2001), Revista
Colombiana de Ortopedia y Traumatologa,Hospital Universitario del
Valle, Colombia.
4. Galvn J.F, Medina A.; Descripcin epidemiolgica de las caractersticas
de las fracturas supracondles del humero en nios y factores asociados,
Universiada del Rosario, Bogot 2009
5. Garca E.L, Martinez A., Domingo J, Cuenca J, Sola A, Herrera A.
Tratamiento quirrgico de las fracturas supracondleas de hmero en la
infancia, CIR Ortopdica y Traumatologa. 2000
6. Porras JF. Fracturas desplazadas del radio distal en nios Fijacin
percutnea con clavos de Kirschner. Retos y realidades Serie de
casos. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Vol 21 No 3,
Colombia, 2007
7. Hernndez P., Del Carmen B, Ros A., Villanueva M. Enclavado
percutneo de fracturas complejas intraarticulares de la extremidad distal
del radio. A propsito de dos casos, Trauma Fund MapFre, vol 23 n 3,
Almera Espaa, 2012
8. Vega E, Trrez M., Martinez J. Fractura supracondlea de codo en
extensin en nios. Rev Cubana Ortop Traumatol 20 (2), Cuba, 2006
9. Gmenez A, Granell F, Gallardo S, Franco R, Escol A. Resultados del
tratamiento percutneo de fracturas proximales del hmero en pacientes
jvenes en edad laboral. Elsevier, Espaa 2011
25

10. Valderrama C, Sarassa C., Ramrez A, Jimenez J, Pineda C. Fractura
supracondleas del hmero en nios entre 2 a 14 aos. Perfil
demogrfico de tratamiento en el Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln,
Colombia. Intrein Vol 24(4). Colombia, 2011.
11. Bermdez A. Caractersticas del tratamiento quirrgico de las fracturas
de paleta humeral en nios 1997 2001. Universidad Nacional Mayor de
San Marcos, Per, 2002
12. Lpez D., Fahandezh-Saddi H, Garca D, Gonzales P, Campo J,
Martnez J. Fractura de hmero con interposicin de partes blandas y
paresia radial en un nio: tcnica de reduccin abierta y fijacin
percutnea. A propsito de un caso y revisin bibliogrfica. Elsevier,
Espaa 2010.
13. Delgado H, Mendonza R, Plata G, Cristiani G, Tinajero C. Fractura
Supracondlea del hmero en nios. Manejo con manipulacin cerrada y
fijacin percutnea con clavos cruzados. Acta Ortopdica Mexicana, vol
18(6), Mxico 2004
14. Fernndez F. Lesiones traumticas del codo. Fracturas del extremo
distal de hmero. Ortopedia y Traumatologa. Chile. 2008
15. Cuervo Aguilera R. Desenlace funcional del manejo quirrgico de
fracturas intercondileas del humero en el hospital universitario de
Santander [tesis]. Bucaramanga Colombia: Universidad industrial de
Santander; 2010. Pg. 88
16. HOSPITAL SANTA ROSA LIMA: Ministerio de salud. Guas de prctica
clnica: Servicio de ciruga ortopdica y traumatologa: Guas de prctica
clnica atencin para el manejo de pacientes con fracturas de codo.
Lima: MINSA; 2009
17. EL SALVADOR: Ministerio de salud. Guas clnicas de ortopedia:
Fracturas de codo. San Salvador: MINSA; 2012
18. MXICO GUA RPIDA: Consejo de salubridad general. Gua de
referencia rpida: Diagnstico y tratamiento de las fracturas y luxaciones
del codo en el nio. Distrito Federal: Sistema nacional de salud; 2011
26

19. INSTITUTO MEXICANO: Instituto mexicano del seguro social. Gua de
prctica clnica GPC: Diagnstico y tratamiento de las fracturas y
luxaciones del codo en el nio. Distrito Federal: IMSS; 2011
20. COLOMBIA: Hospital la Victoria. Guas de manejo servicio de Ortopedia:
Gua de manejo fractura de humero. Bogot: Hospital la Victoria; 2011
21. J. Burgos, et al. Lesiones traumticas del nio. Editorial Mdica
Panamericana. Madrid Espaa. Captulo 20, Pag 250
22. Torres L. Et al. Tratado de anestesiologa y reanimacin. Tomo I.
Editorial Arn. Espaa. Pgina 686. 2001
23. World Medical Association Declaration of Helsinky Recomendations
guiding physicians in biomedical researchs involving human subjects.
JAMA 1997; 227: 925-926.













27

ANEXOS
ANEXO N01
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
CARACTERSTICAS CLNICAS, EPIDEMIOLGICAS Y
TRATAMIENTO EN FRACTURA SUPRACONDLEA DE HUMERO EN
NIOS, HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO DEL 2009
AL 2013

PACIENTE: .

EDAD: SEXO: M ( ) F( )
Caractersticas clnicas:
Dolor Presenta ( ) Ausente ( )


Inflamacin Presenta ( ) Ausente ( )


Prdida de continuidad Presenta ( ) Ausente ( )


Equimosis Presenta ( ) Ausente ( )


Deformacin de piel Presenta ( ) Ausente ( )

Tipo de tratamiento:
Reduccin cerrada ( ) Reduccin abierta ( ) Otra ( ) _______________



28

ANEXO 2
VALIDEZ DEL INSTRUMENTO DE INVESTIGACIN
TESIS:


INVESTIGADOR: Brice Madeleyn Truyenque Taipe
Experto:

Instrucciones: Determinar si el instrumento de medicin, rene los indicadores
mencionados y evaluar si ha sido excelente, muy bueno, bueno, regular o
deficiente, colocando un aspa(X) en el casillero correspondiente.
N
Indicad
ores
Definicin
Excele
nte
Muy
bueno
Bueno
Regul
ar
Defici
ente
1
Claridad
y
precisi
n
Las preguntas
estn redactadas
en forma clara y
precisa, sin
ambigedades

2
Cohere
ncia
.
Las preguntas
guardan relacin
con la hiptesis,
las variables e
indicadores del
proyecto

3 Validez
Las preguntas
han sido
redactadas
teniendo en
cuenta la validez
de contenido y
criterio.

4
Organiz
acin
La estructura es
adecuada.
Comprende la
presentacin,
agradecimiento,
datos
demogrficos,
instrucciones

Eficacia de la reduccin percutnea y la reduccin abierta, de la fractura
supracondlea de humero, Hospital Regional Docente de Trujillo: Febrero a
Mayo del 2014..
29

5
Confiabi
lidad
El instrumento es
confiables porque
se aplicado el
test-retest (piloto)

6
Control
de
sesgo
Presenta algunas
preguntas
distractoras para
controlar la
contaminacin de
las respuestas

7 Orden
Las preguntas y
reactivos han
sido redactadas
utilizando la
tcnica de lo
general a lo
particular

8
Marco
de
Referen
cia

Las preguntas
han sido
redactadas de
acuerdo al marco
de referencia del
encuestado:
lenguaje, nivel de
informacin.

9
Extensi
n
El nmero de
preguntas no es
excesivo y est
en relacin a las
variables,
dimensiones e
indicadores del
problema.

10
Inocuida
d
Las preguntas no
constituyen
riesgo para el
encuestado


OBSERVACIONES:

Firma del experto
DNI
30

ANEXO 3
CONSTANCIA DE VALIDACIN

Yo, ___________________________________________, con D.N.I. N
__________, de profesin ______________________________________,
ejerciendo actualmente como _________________________________________,
en la Institucin __________________________________________________

Por medio de la presente hago constar que he revisado con fines de Validacin del
Instrumento (cuestionario), a los efectos de su aplicacin al personal que labora en
____________________________________________________.
Luego de hacer las observaciones pertinentes, puedo formular las siguientes
apreciaciones:______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________


En Trujillo, a los ________das del mes de _____________________del
_________


_______________________________
Firma de experto