RAPORT DE EVALUARE PSIHOLOGICA

Initiale client/pacient: .............. Sex: ........... Vrst : .......... Statut social: ..................
Problematica generala: (cu care se prezinta clientul/pacientul, de ex: dispozitie
depresiva, probleme de relationare in cuplu, probleme de adaptare la serviciu, etc.)
Istoricul problematicii prezente:
Istoric psihiatric (dac este cazul):
Istoric personal i social (aspecte relevante):
Istoric medical (aspecte relevante, dac este cazul):
DIAGNOSTICUL DETALIAT (dac este cazul)
Axa I: diagnostice prezente conform DSM-IV (ex: tulburare depresiva, tulburare
anxioasa, etc)
Pentru fiecare tulburare notati toate simptomele prezente la pacient si pentru care ati
luat decizia diagnosticului (conform DSM).
Daca nu este prezenta o tulburare clinica, atunci notati numai simptomele prezente la
acel client.
Axa II: trasaturi de personalitate (conform DSM-IV, interviu clinic sau teste). Daca
este prezenta o tulburare de personalitate, atunci notati detaliat criteriile de diagnostic si
modul in care se exprima la aceasta persoana
Axa III: conditii medicale cu care se confrunta clientul (orice conditie somatica care
poate constitui un eveniment activator semnificativ pentru el/ea)
Axa IV: stresori semnificativi pentru client
Indicele GAF de evaluare globala
CONCEPTUALIZAREA CLINICA
LISTA DE PROBLEME SPECIFICE (pe care veti lucra impreuna si obiectivele pe care
vi le propuneti pentru fiecare problema)
1.
2.
3.
....
CUM AU APARUT ACESTE PROBLEME?
Posibile dispozitii mostenite/innascute:
Posibile scheme cognitive/perspective invatate (de la parinti, de la alte persoane
semnificative):
Evenimente care au activat aceste scheme (astfel incat a aparut simptomatologia):
CUM POT FI AMELIORATE ACESTE PROBLEME?
Care este protocolul de interventie, tehnicile pe care le veti folosi?
Data:
Nume si prenume terapeut/clinician
(Parafa)