Proes003197 - Oku 1

John M.
Flynn, MD
Editor
Knowledge
Update
Orthopaedic
Edicin en espaol
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1. Extremidad superior
Con el patrocinio de: Con el patrocinio de:
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John M. Flynn, MD
Editor
Knowledge
Update
Orthopaedic
Edicin en espaol
Con el patrocinio de:
Material Protegido por Copyright
Prohibida su distribucn
American Academy of Orthopaedic Surgeons
Orthopaedic Knowledge Update 10
Extremidad superior
2011, de la edicin original, American Academy of Orthopaedic Surgeons
2012, de la traduccin al espaol, Medical Trends S.L.
Editado por Medical Trends S.L.
Travessera de les Corts, 55, 1 planta
08028 Barcelona
All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reproducirse, almacenarse bajo un sistema de
recuperacin o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular
del copyright.
American Academy of Orthopaedic Surgeons no ha participado en la traduccin del ingls al espaol de esta obra, por lo que declina
cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traduccin.
La edicin en espaol de Orthopaedic Knowledge Update 10 de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) se ha produci-
do con permiso de la Academy of Orthopaedic Surgeons. Los productos anunciados en Orthopaedic Knowledge Update 10 no han sido
necesariamente aprobados por la United States Food and Drug Administration ni son necesariamente conocidos, reconocidos, aproba-
dos, utilizados o reciben apoyo alguno de la American Academy of Orthopaedic Surgeons. Medical Trends exime a la AAOS de cual-
quier episodio adverso o reaccin que se produzca a consecuencia del uso de productos o servicios anunciados en esta obra.
Coordinacin cientfica: Dr. Mikel San Julin, Clnica Universitaria de Navarra
Traduccin: Dr. Jose Baena
Revisin mdica y coordinacin editorial: Dr. Adolfo Cassan
Preimpresin: Moelmo
Deposito legal: B-xxxx-xxxx
Printed in Spain
Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons
AAOS Board of Directors 2010-2011
John J. Callaghan, MD
Presidente
Daniel J. Berry, MD
Primer vicepresidente
John R. Tongue, MD
Segundo vicepresidente
Frederick M. Azar, MD
Tesorero
Joseph D. Zuckerman, MD
Expresidente
Jeffrey O. Anglen, MD
Richard J. Barry, MD
Kevin P. Black, MD
M. Bradford Henley, MD, MBA
Gregory A. Mencio, MD
Michael L. Parks, MD
Fred C. Redfern, MD
David D. Teuscher, MD
Paul Tornetta III, MD
Daniel W. White, MD, LTC, MC
G. Zachary Wilhoit, MS, MBA
Karen L. Hackett, FACHE, CAE (Ex-Officio)
Personal
Mark W. Wieting, Chief Education Officer
Marilyn L. Fox, PhD, Director, Department of
Publications
Lisa Claxton Moore, Managing Editor
Kathleen Anderson, Senior Editor
Deborah Williams, Associate Senior Editor
Mary Steermann Bishop, Senior Manager, Production
and Archives
Courtney Astle, Assistant Production Manager
Susan Morritz Baim, Production Coordinator
Suzanne OReilly, Graphic Designer
Anne Raci, Database Coordinator
Karen Danca, Permissions Coordinator
Abram Fassler, Production Database Associate
Charlie Baldwin, Page Production Assistant
Hollie Benedik, Page Production Assistant
Michelle Bruno, Publications Assistant
Rachel Winokur, Publications Assistant
JOHN M. FLYNN, MD
Associate Chief of Orthopaedics
Childrens Hospital of Philadelphia
Associate Professor of
Orthopaedics
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania, Estados
Unidos
PEDRO BEREDJIKLIAN, MD
Associate Professor
Chief of Hand Surgery
The Rothman Institute
Jefferson Medical College
Philadelphia, Pennsylvania,
Estados Unidos
LISA K. CANNADA, MD
Associate Professor
Orthopaedic Surgery
Saint Louis University
St. Louis, Missouri, Estados Unidos
JOHN LAWRENCE MARSH, MD
Professor, Carroll B. Larson Chair
Orthopaedics and Rehabilitation
The University of Iowa
Iowa City, Iowa, Estados Unidos
KENNETH J. NOONAN, MD
Associate Professor
Pediatric Orthopaedics
American Family Childrens Hospital
Madison, Wisconsin, Estados Unidos
R. LOR RANDALL, MD, FACS
Professor of Orthopaedics
Sarcoma Services
Huntsman Cancer Institute
Salt Lake City, Utah, Estados
Unidos
JEFFREY C. WANG, MD
Professor, Department of
Orthopaedic Surgery and
Neurosurgery
UCLA Spine Center
UCLA School of Medicine
Los Angeles, California, Estados
Unidos
Agradecimientos
Consejo Editorial, OKU 10
III American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10
IV Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons
APRIL D. ARMSTRONG, BSC(PT),
MD, MSC, FRCS(C)
Associate Professor
Milton S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania,
Estados Unidos
JOSEPH A. ABBOUD, MD
Clinical Assistant Professor
of Orthopaedic Surgery
University of Pennsylvania
Estados Unidos
N. DOUGLAS BOARDMAN III, MD
Associate Professor of Orthopaedic
Surgery
Medical College of Virginia
Virginia Commonwealth University
Medical Center
Richmond, Virginia,
Estados Unidos
DAVID L. GLASER, MD
Orthopaedics
Penn Presbyterian Medical Center
Estados Unidos
LEONID I. KATOLIK, MD, FAAOS
Assistant Professor
Department of Orthopaedic
Surgery
Attending Surgeon
The Philadelphia Hand Center, PC
Estados Unidos
JESSE A. MCCARRON, MD
Associate Staff
Section Head, Shoulder Section
Department of Orthopaedics
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio, Estados Unidos
ANAND M. MURTHI, MD
Assistant Professor
Chief, Shoulder and Elbow Service
University of Maryland School
of Medicine
Baltimore, Maryland,
Estados Unidos
VIRAK TAN, MD
Associate Professor
of Orthopaedics
University of Medicine and
Dentistry New Jersey
New Jersey Medical School
Newark, New Jersey,
Estados Unidos
Autores
Seccin 1: Extremidad superior
EDITOR DE SECCIN:
PEDRO BEREDJIKLIAN, MD
CAPTULO 1
Traumatismos seos del hombro
JOSEPH A. ABBOUD, MD
N. DOUGLAS BOARDMAN III, MD . . . . . . . . . . . . . 1
CAPTULO 2
Reconstruccin del hombro
ANAND M. MURTHI, MD
JESSE A. MCCARRON, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
CAPTULO 3
Traumatismos de codo y antebrazo
DAVID L. GLASER, MD
APRIL D. ARMSTRONG, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
CAPTULO 4
Traumatismos de mueca y mano
VIRAK TAN, MD
LEONID I. KATOLIK, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
AUTOEVALUACIN
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
V American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10
ndice
American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10
Fracturas de clavcula
La clavcula, uno de los huesos fracturados con mayor
frecuencia, sufre el 2,6-l 4 % de todas las fracturas del
adulto y alrededor del 35% de las lesiones de la cintura
escapular
1
. Las fracturas de la clavcula pueden afectar a
la difisis (69-83%), al extremo lateral (28%) y/o al ex-
tremo medial (2-3 %), y habitualmente estn causadas
por una cada sobre el brazo extendido o por un golpe
directo. Las fracturas diafisarias son ms frecuentes en
adultos jvenes, mientras que las fracturas laterales y
mediales son ms frecuentes en pacientes ancianos
2
.
Presentacin
En las fracturas diafisarias desplazadas, los msculos es-
ternocleidomastoideo y trapecio tiran del fragmento me-
dial en direccin superior y posterior, respectivamente,
mientras que el peso del brazo y el pectoral mayor tiran
del fragmento lateral en direccin inferomedial, lo que
provoca un descenso del hombro afectado. En las fractu-
ras muy anguladas o conminutas, los fragmentos pueden
perforar el msculo platisma del cuello hasta alcanzar el
tejido subcutneo (figura 1). Puede haber una lesin
vasculonerviosa asociada (3%), porque la clavcu la est
muy prxima al plexo braquial y a los vasos subclavios
2
.
Evaluacin radiogrfica
La fractura de clavcula suele verse inicialmente en las ra-
diografas anteroposteriores (AP) del hombro o del trax.
Debera obtenerse una proyeccin AP verdadera de la cla-
vcula y una proyeccin con 30 de inclinacin superior
para valorar la deformidad sea en dos planos. La tomo-
grafa computarizada (TC) con reconstrucciones tridimen-
sionales puede ser til en situaciones especiales, como la
evaluacin de las fracturas fisarias claviculares mediales
o las fracturas-luxaciones esternoclaviculares.
Clasificacin
Se ha propuesto un sistema de clasificacin de las fractu-
ras de la clavcula basado exclusivamente en la localiza-
cin anatmica de la fractura (lateral, medial o diafisa-
ria), y las fracturas del extremo lateral se han clasificado
como no desplazadas (tipo I) o desplazadas (tipo II). Las
fracturas laterales desplazadas pueden clasificarse, a su
vez, segn la integridad de los ligamentos conoide y tra-
pezoide (figura 2). Para subclasificar las fracturas diafi-
sarias segn el desplazamiento y el grado de conminu-
cin se ha utilizado la clasificacin de Edimburgo
1
. Este
sistema de clasificacin tiene un grado aceptable de varia-
bilidad interobservador e intraobservador. Las fracturas
del extremo medial y del extremo lateral se subclasifican
con el sistema de Edimburgo segn el desplazamiento y
la afectacin articular.
Fracturas diafisarias
Las fracturas del tercio medio de la clavcula consolidan
habitualmente de modo satisfactorio sin necesidad de ci-
ruga. Algunos estudios han sealado que los factores de
riesgo relevantes de seudoartrosis son la edad, el sexo fe-
menino, el desplazamiento de la fractura y la conminu-
cin. El acortamiento de la fractura (> 20 mm) tambin
es un factor de riesgo de seudoartrosis
3
.
Estudios previos han registrado una tasa de seudoar-
trosis de tan slo el 0,13 al 0,80%. Los puntos dbiles de
estos estudios son la inclusin de pacientes en edad in-
fantil y la ausencia de mtodos modernos de valoracin
de los resultados funcionales. Se acepta, en general, que
las fracturas claviculares diafisarias consolidarn en la
mayora de los adultos. El tratamiento de referencia es
la inmovilizacin inicial con un cabestrillo o un vendaje
en forma de ocho, retirando la inmovilizacin cuando el
dolor lo permita.
Hasta hace poco tiempo, se contaba con escasa evi-
dencia disponible para afirmar que el tratamiento qui-
rrgico temprano de las fracturas de clavcula desplaza-
das aporta ventajas funcionales en comparacin con los
resultados del tratamiento no quirrgico inicial. Un estu-
dio multicntrico reciente comparativo entre tratamiento
no quirrgico y fijacin primaria con placa de fracturas
desplazadas en 132 pacientes constat mejores resulta-
dos funcionales, tasas ms bajas de consolidacin defec-
tuosa y de seudoartrosis, as como una disminucin del
tiempo de consolidacin, en el ltimo grupo
4
. No obstan-
te, el grupo tratado mediante fijacin primaria con pla-
ca tuvo una tasa de complicaciones del 34 % y una tasa
de reoperacin del 18 %, aunque la mayora de las reo-
peraciones fueron para retirar el material de fijacin. En
una revisin retrospectiva de 30 pacientes tratados sin
ciruga por fracturas claviculares diafisarias no despla-
zadas hubo una prevalencia ms alta de insatisfaccin
del paciente si el acortamiento era mayor de 2 cm, lo que
corrobora los estudios previos
5
.
Captulo 1
Traumatismos seos del hombro
Joseph A. Abboud, MD N. Douglas Boardman III, MD
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Fijacin con placa
La fijacin con placa consigue una estabilizacin rgida y
un alivio del dolor inmediatos, y facilita la movilizacin
temprana. Habitualmente, la placa se coloca en la cara
superior de la clavcula. Los estudios biomecnicos han
demostrado que es mejor proceder de esta manera, so-
bre todo en presencia de conminucin cortical inferior
6
.
Las tcnicas de fijacin con placa en posicin superior
tienen mejores propiedades biomecnicas de resistencia
al fallo que las tcnicas con placa inferior y anterior
7
.
A pesar de las ventajas biomecnicas, la colocacin de la
placa en la cara superior implica ms riesgo de lesin de
las estructuras vasculonerviosas subyacentes durante la
manipulacin de la fractura y la perforacin de los aguje-
ros para los tornillos. Adems, la prominencia de la placa
colocada en la cara superior puede obligar a retirarla en
los pacientes sintomticos. En la actualidad, los implan-
tes ms utilizados son las placas bloqueadas o las placas
de compresin dinmica. Ha aumentado la aceptacin de
las placas bloqueadas preconformadas especficas para la
regin anatmica, que pueden ser menos prominentes tras
la consolidacin, lo que disminuye la tasa de retirada
del material de fijacin tras la consolidacin
6
.
Si el tratamiento no quirrgico de la fractura condu-
ce a consolidacin defectuosa o seudoartrosis sintom-
ticas, puede estar indicado el tratamiento quirrgico
mediante fijacin con placa y autoinjerto seo. El 93 %
de 47 pacientes tratados con placa en posicin superior
por seudoartrosis clavicular lograron la consolidacin
de la seudoartrosis con una sola intervencin quirrgi-
ca
8
. Los autores de este estudio afirmaron que tratar a
los pacientes con una placa en la cara superior sin au-
toinjerto seo obtenido a distancia result eficaz para
lograr la consolidacin de la fractura.
Enclavado intramedular
El enclavado intramedular es otra opcin de tratamien-
to quirrgico para las fracturas claviculares. La repara-
cin intramedular de las fracturas claviculares diafisarias
con un clavo elstico de titanio puede ser segura y m-
nimamente invasiva
9
. No obstante, pueden surgir com-
plicaciones, como perforacin medial, penetracin late-
ral, rotura del clavo e intolerancia al material de osteo-
sntesis
10
. Se necesitan ms estudios para definir mejor la
utilidad de la fijacin con clavo intramedular en las frac-
turas claviculares.
Fracturas del tercio distal
Las fracturas del tercio distal de la clavcula pueden cla-
sificarse segn la localizacin respecto a los ligamentos
coracoclaviculares. Las fracturas de tipo I son interliga-
mentosas y con desplazamiento mnimo, porque tanto
el fragmento proximal como el distal continan estabili-
zados por los ligamentos coracoclaviculares. En estas le-
siones, el tratamiento de eleccin es no quirrgico, con
un protocolo similar al de las fracturas diafisarias. Las
fracturas de tipo II son mediales a los ligamentos coraco-
claviculares. Las fuerzas deformantes, como el peso del
cuerpo y las inserciones musculares, provocan un despla-
zamiento inferior y medial del fragmento distal a travs
de sus inserciones ligamentosas. Las fracturas de este
tipo se asocian a retraso de consolidacin y a seudoar-
trosis. Las fracturas de tipo III se extienden a la superfi-
cie articular acromioclavicular sin lesin ligamentosa y
generalmente son estables.
Aunque varios estudios retrospectivos han detectado
tasas altas de seudoartrosis con tratamiento no quirr-
gico de las fracturas del extremo lateral desplazadas, un
estudio reciente hall una incidencia baja de seudoartro-
sis con tratamiento no quirrgico
3
. Adems, la fijacin
quirrgica implica una tasa de complicaciones elevada
11
.
Dado que la mayora de estas lesiones afectan a perso-
nas de mediana y avanzada edad, la seudoartrosis suele
tolerarse bien, y pocos pacientes precisan una interven-
cin quirrgica diferida
3,11
. En el reducido nmero de pa-
cientes que presentan una artrosis considerable con el
tiempo, la reseccin del segmento lateral puede conseguir
un hombro funcional
2
.
2
Radiografa anteroposterior (AP) de una fractura
diafisaria segmentaria de clavcula desplazada.
Figura 1 Proyeccin radiogrfica lordtica de la clavcula
de una fractura desplazada del tercio lateral de
la clavcula de tipo II.
Figura 2
Se han descrito numerosas tcnicas quirrgicas pri-
marias para tratar las fracturas de tipo II, y muchas tc-
nicas quirrgicas utilizadas para tratar las fracturas del
extremo lateral desplazadas han sido adaptadas a partir
de las usadas para tratar las luxaciones acromioclavicu-
lares. Las opciones teraputicas corresponden al uso de
tornillos coracoclaviculares, fijacin con placa-gancho,
placas bloqueadas, fijacin con agujas de Kirschner y tc-
nicas de sutura.
Las fracturas intraarticulares (tipo III) aumentan el
riesgo de artrosis acromioclavicular tarda que puede pre-
cisar tratamiento adicional. Las fracturas de tipo III sue-
len consolidar bien con tratamiento no quirrgico, aun-
que puede estar indica la reduccin abierta con fijacin
interna (RAFI) en presencia de un fragmento grande que
provoque un escaln articular de tamao considerable. Si
se produce artropata degenerativa sintomtica, la tcnica
de eleccin es la reseccin diferida de la cla vcu la distal
2
.
Fracturas del tercio proximal
Las fracturas del tercio proximal de la clavcula son infre-
cuentes; la mayora son extraarticulares y con desplaza-
miento mnimo
1
. A menudo, estas fracturas son fracturas-
luxaciones fisarias, habitualmente en direccin posterior.
La estabilidad depende de la integridad de los ligamentos
costoclaviculares. Si los ligamentos estn rotos, el frag-
mento lateral se desplaza en direccin anterior y puede
superponerse con el fragmento medial. El tratamiento
de estas fracturas suele ser no quirrgico a menos que
el desplazamiento de la fractura provoque compromiso
mediastnico. En estas circunstancias, debera realizarse
un intento urgente de reduccin cerrada, seguido de re-
duccin abierta si resulta infructuoso. Debera contarse
con un cirujano torcico preparado si es necesario estabi-
lizar quirrgicamente la fractura. Se han descrito diversas
tcnicas de fijacin interna, como el uso de una placa de
Balser modificada y el uso de sutura de fibra de polister
o de otras suturas interseas trenzadas resistentes
12
. Sin
embargo, ninguna de estas tcnicas tiene evidencia firme
favorable y no hay acuerdo sobre el tratamiento ptimo
de las fracturas que precisan tratamiento quirrgico.
Complicaciones generales de la fijacin
de las fracturas claviculares
La complicacin intraoperatoria principal de la fijacin
de las fracturas claviculares es una lesin de la arteria
o de la vena subclavias al movilizar la fractura o al per-
forar en el hueso los agujeros para los tornillos. Igual
que en cualquier otra RAFI, pueden ocurrir complica-
ciones postoperatorias relacionadas con la herida, dises-
tesia en la cicatriz, infeccin, fracaso de la fijacin y seu-
doartrosis, que pueden precisar ciruga de revisin.
Fracturas de hmero proximal
Las fracturas de hmero proximal son lesiones frecuen-
tes y representan el 4-6 % de todas las fracturas. La pro-
porcin de mujeres y varones es de 2:1, y se ha observa-
do una correlacin entre edad avanzada y aumento del
riesgo de fractura en las mujeres, lo que indica una aso-
ciacin con la osteoporosis. Las fracturas del hmero
proximal son las terceras ms frecuentes en pacientes an-
cianos, por detrs de las fracturas de la cadera y del ra-
dio distal. Alrededor del 85% de las fracturas humerales
proximales tienen un desplazamiento mnimo. No obs-
tante, existe bastante controversia respecto al diagns-
tico y tratamiento del 15 % restante (figura 3). Aunque
las fracturas humerales proximales estn causadas fre-
cuentemente por cadas y afectan a un hueso osteopor-
tico, tambin pueden ser consecuencia de mecanismos
de alta energa en pacientes ms jvenes, que a menudo
sufren traumatismos ms graves con lesiones concomi-
tantes de partes blandas y vasculonerviosas.
Presentacin
En un paciente con una fractura del hmero proximal,
el hombro suele estar tumefacto y doloroso a la palpa-
cin. Se aprecia una equimosis extensa, que desciende
por el brazo hacia el antebrazo y el trax. Conviene de-
terminar la causa de la cada y evaluar las lesiones aso-
ciadas, porque la mayora de los pacientes son ancianos.
Habitualmente, la presencia de lesin nerviosa perifrica
asociada pasa desapercibida. Se ha comprobado que el
67% de todos los pacientes con fracturas humerales pro-
ximales tienen una lesin neurolgica aguda, que con
mayor frecuencia afecta al nervio axilar y/o al nervio su-
praescapular
13
.
Vascularizacin
La irrigacin sangunea del hmero proximal es impor-
tante para determinar la supervivencia de la cabeza hume-
Captulo 1: Traumatismos seos del hombro
La radiografa anteroposterior (AP) del hombro
muestra una fractura humeral proximal en cuatro
partes impactada en valgo.
Figura 3
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ral. La arteria circunfleja humeral anterior aporta la ma-
yor parte de la irrigacin para la cabeza humeral a travs
de la rama anterolateral ascendente que entra en la regin
proximal del surco bicipital. Otros elementos vasculares
importantes son los vasos que entran en los tubrculos a
travs de las inserciones del manguito de los rotadores
y las ramas directas de los vasos circunflejos.
El inters por la importancia de la vascularizacin del
hmero proximal ha llevado a los cirujanos a intentar
conocer mejor la configuracin de la fractura, porque
est relacionada con la perfusin del segmento articular.
Hace poco tiempo, un grupo de pacientes tratados me-
diante hemiartroplastia recibieron tetraciclina marcada
para evaluar la viabilidad de la cabeza humeral en las
fracturas del hmero proximal en tres o en cuatro partes.
Se observ que la irrigacin sangunea estaba conserva-
da tanto en las fracturas del hmero proximal en tres par-
tes como en las de cuatro partes, as como que la edad
del paciente era inversamente proporcional a la irrigacin
sangunea de dicha regin
14
.
En un estudio reciente, se realiz una evaluacin in-
traoperatoria de la perfusin de la cabeza humeral me-
diante perforacin de orificios, flujometra Doppler lser
o ambos
15
. No hubo osteonecrosis en 8 de 10 cabezas
humerales inicialmente isqumicas en el momento de la
ciruga. Este hallazgo llev a los autores del estudio a se-
alar que es posible una revascularizacin y que es pro-
bable que la tasa de osteonecrosis no sea tan alta como
se pensaba con anterioridad. Estos hallazgos indican que
puede estar indicada la osteosntesis con conservacin
de la cabeza humeral cuando sea posible conseguir una
reduccin adecuada y una fijacin estable, que son las
condiciones ptimas para la revascularizacin. Un es-
tudio reciente analiz un sistema de clasificacin de las
fracturas humerales proximales y determin los factores
predictivos de probabilidad de isquemia de la cabeza hu-
meral
16
. Dichos factores fueron los siguientes: rotura de
la bisagra peristica medial, extensin metadiafisaria
medial menor de 8 mm, aumento de complejidad de la
fractura y desplazamiento mayor de 10 mm o angulacin
mayor de 45.
Evaluacin radiogrfica y clasificacin
La serie radiogrfica para traumatismos con proyeccio-
nes AP, escapular en Y y axilar es el patrn de referencia
para evaluar las fracturas humerales proximales. La TC
con reconstruccin tridimensional es til para evaluar el
tamao y el desplazamiento de los fragmentos de la
fractura. La clasificacin de las fracturas humerales pro-
ximales se basa habitualmente en el sistema de cuatro
partes de Neer. Este sistema est basado en la identifica-
cin de los cuatro fragmentos anatmicos (cabeza hume-
ral, tubrculo mayor, tubrculo menor y difisis humeral)
y en la determinacin del desplazamiento y de la angu-
lacin entre estas partes mayor de 1 cm o de 45, respec-
tivamente. Otro sistema de clasificacin evala los pre-
dictores de isquemia, como rotura de la bisagra medial
mayor de 2 mm y extensin metafisaria de la cabeza me-
nor de 8 mm
17
. Un tercer sistema, el sistema AO/Ortho -
paedic Trauma Association (OTA), clasifica las fracturas
en tipos A, B y C. El tipo A corresponde a una fractura
extracapsular en dos partes y con una irrigacin sangu-
nea intacta; el tipo B, a una fractura en tres partes par-
cialmente intracapsular y con posible compromiso vas-
cular, y el tipo C, a una fractura intracapsular en cuatro
partes y con probabilidad de compromiso vascular
16
.
Un estudio reciente analiz el impacto de la estereo-
visualizacin de los conjuntos de datos de TC con re-
presentacin de volumen tridimensional en la fiabilidad
interobservador e intraobservador de los sistemas de cla-
sificacin de Neer y AO/OTA en la evaluacin de las frac-
turas humerales proximales
18
. Ambos sistemas de clasifi-
cacin tenan una fiabilidad interobservador moderada
con radiografas simples y TC bidimensional. La TC con
representacin de volumen tridimensional mejor la fia-
bilidad interobservador de ambos sistemas de clasifica-
cin hasta un grado ptimo, y con las imgenes tridi-
mensionales la fiabilidad intraobservador mejor a un
grado ptimo con la clasificacin AO/OTA y a un grado
excelente con el sistema de clasificacin de Neer.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento de las fracturas humerales proximales
est basado en diversos factores, como la edad del pa-
ciente, la calidad sea, las enfermedades concomitantes,
las lesiones concurrentes y el tipo de fractura. El trata-
miento no quirrgico con movilidad pasiva temprana
sigue siendo el tratamiento de eleccin de las fracturas
con desplazamiento mnimo o nulo. El tratamiento qui-
rrgico se reserva para las fracturas desplazadas que no
pueden reducirse con tcnicas cerradas. Un estudio re-
ciente demostr que la fisioterapia inmediata tras una
fractura humeral proximal con desplazamiento mni-
mo logr una recuperacin ms rpida, con beneficios
funcionales mximos a un ao
19
. Los autores de otro es-
tudio reciente observaron que el tratamiento no quirr-
gico de las fracturas humerales proximales es seguro y
efectivo, especficamente en las fracturas tipos A y B de
la AO/OTA
20
. Pocas fracturas consideradas apropiadas
para tratamiento conservador precisaron estabilizacin
quirrgica ms adelante. Cuando se realiza tratamiento
no quirrgico de las fracturas humerales proximales
complejas suele haber cierto grado de consolidacin de-
fectuosa y puede haber osteonecrosis con colapso de la
cabeza humeral. Como ya se ha comentado, parece que
la tasa de osteonecrosis es ms baja de lo que se crea
hasta ahora
21
.
Tratamiento quirrgico
Si es posible fijar la cabeza humeral, pueden emplearse
diversas tcnicas. Las fracturas en las que esta indicada
la RAFI son las fracturas desplazadas del tubrculo ma-
yor (troquter) con desplazamiento superior a 5 mm, las
fracturas del tubrculo menor (troqun) con afectacin
de la superficie articular, las fracturas desplazadas o ines-
tables del cuello quirrgico, las fracturas desplazadas del
cuello anatmico en pacientes jvenes y las fracturas en
tres o en cuatro partes desplazadas apropiadas para re-
construccin.
4
Las fracturas en las que est indicada la reduccin ce-
rrada asociada a percutnea con agujas son las fracturas
en dos partes del cuello quirrgico, del tubrculo mayor
y del tubrculo menor, las fracturas del cuello quirrgico
en tres partes con afectacin del tubrculo mayor o me-
nor y las fracturas en cuatro partes impactadas en valgo.
La reduccin cerrada asociada a fijacin percutnea con
agujas es una tcnica quirrgica difcil (figura 4). Para
que el resultado sea satisfactorio, son necesarias varias
condiciones: 1) reduccin cerrada estable, 2) reserva sea
ptima, 3) conminucin mnima, especialmente de los tu-
brculos, 4) calcar medial intacto y 5) paciente colabo-
rador. Se ha demostrado que la bisagra posteromedial es
una estructura mecnica que proporciona soporte para
la reduccin y la estabilizacin percutneas de una frac-
tura humeral proximal mediante ligamentotaxis
22
. Si no
puede lograrse una alineacin aceptable, debe abando-
narse esta tcnica en favor de una reduccin abierta ms
tradicional.
Fracturas del tubrculo mayor
Las fracturas del tubrculo mayor en dos partes a menudo
se asocian a una luxacin glenohumeral. Debe evaluarse
el desplazamiento del tubrculo mayor tras la reduccin
cerrada de la luxacin glenohumeral. Si persiste un des-
plazamiento superior y posterior mayor de 5 a 10 mm,
est indicada RAFI del fragmento del tubrcu lo. Un des-
plazamiento residual no corregido mayor de 5 mm pue-
de provocar choque del tubrculo mayor desplazado
hacia arriba contra el acromion. La fijacin del tubrcu-
lo mayor se realiza a menudo mediante suturas intra-
seas que fijan la insercin del manguito. Si el tubrcu-
lo mayor es un solo fragmento grande, puede fijarse con
tornillo.
RAFI con placas bloqueadas preconformadas
Recientemente se han publicado los resultados a corto
plazo del uso de placas bloqueadas preconformadas en
la fijacin de las fracturas humerales proximales despla-
zadas. En un estudio de 187 pacientes con fracturas hu-
merales proximales agudas tratados mediante RAFI con
una placa bloqueada humeral proximal, hubo 62 com-
plicaciones en 52 pacientes con un seguimiento de un
ao
23
. Veinticinco (40%) complicaciones estaban relacio-
nadas con una tcnica quirrgica incorrecta y estaban
presentes al finalizar la intervencin quirrgica. La com-
plicacin ms frecuente, presente en 21 de 155 pacien-
tes, era la perforacin intraoperatoria de la cabeza hume-
ral con algn tornillo.
En un estudio de una placa bloqueada humeral proxi-
mal (Philos, Synthes, Oberdorf, Suiza) para tratar fractu-
ras humerales proximales desplazadas en 157 pacientes
(158 fracturas), la tasa de complicacin fue relativamen-
te alta (35 %), especialmente por perforacin primaria y
secundaria con tornillo en la articulacin glenohume-
ral
24
. Los autores de este estudio sealaron que el trata-
miento quirrgico de las fracturas humerales proximales
desplazadas mediante una placa humeral proximal puede
conseguir resultados funcionales favorables si se emplea
la tcnica quirrgica correcta. Recomendaron una me-
dicin precisa de la longitud y una seleccin de tornillos
ms cortos para evitar la perforacin primaria con torni-
llo. La concienciacin sobre la necesidad de lograr una
reduccin anatmica de los tubrculos y una reconstruc-
cin del soporte medial debera disminuir la incidencia
de penetracin secundaria con tornillo incluso en hueso
osteoportico (figura 5).
Nuevas tcnicas de fijacin
Entre las nuevas tcnicas de fijacin de las fracturas hu-
merales proximales destacan el sistema de bloque hume-
ral, el puente-bloque y el uso de alambre en hlice
25,26
.
Es conveniente considerar estas tcnicas con precaucin,
porque hay poca informacin sobre los resultados de su
utilizacin.
Hemiartroplastia
La hemiartroplastia es una opcin adecuada para las
fracturas en pacientes jvenes o de mediana edad en los
que no es posible reconstruir la superficie articular, con
fragmentacin grave de la cabeza humeral o con fractu-
ras del cuello anatmico extruidas y en pacientes ancia-
nos con fracturas en tres o en cuatro partes con hueso
muy osteoportico y gran conminucin, as como en las
fracturas-luxaciones en tres y en cuatro partes. La he-
miartroplastia primaria para una fractura del hmero
proximal puede conseguir la satisfaccin del paciente y
el alivio del dolor. Como factores importantes para me-
jorar los resultados de la artroplastia en fracturas del
hombro se han identificado la restitucin intraoperato-
Radiografa anteroposterior (AP) postoperatoria
tras fijacin percutnea con agujas de una fractu-
ra humeral proximal en dos partes inestable.
Figura 4
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5 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10
ria de la altura y de la versin humeral anatmica, as
como la reconstruccin de los tubrculos mayor y me-
nor (figura 6). Un estudio
27
de 2008 analiz la restitu-
cin de la longitud humeral y el centrado de la cabeza
protsica en la hemiartroplastia para fracturas humera-
les proximales usando como punto de referencia el pec-
toral mayor. En 21 de 30 pacientes restituyeron la longi-
tud humeral usando como referencia el tendn pectoral
mayor, mientras que en nueve pacientes no usaron esta
referencia. Los pacientes lograron mejores resultados
cuando se us el tendn pectoral mayor como punto de
referencia.
En un estudio reciente, se evalu a 82 pacientes trata-
dos con hemiartroplastia primaria por una fractura hu-
meral proximal muy desplazada con un seguimiento me-
dio de 4,4 aos
28
. La hemiartroplastia primaria evit por
lo general el dolor en el hombro, pero la mayora de los
pacientes lograron slo una funcin moderada y una
fuerza inadecuada. El deterioro funcional poda estar
relacionado con la ausencia de integridad del manguito
de los rotadores. En una revisin de 2008 de 50 pacien-
tes con fracturas humerales proximales tratados mediante
hemiartroplastia con un seguimiento medio de cinco aos,
27 pacientes obtuvieron resultados satisfactorios y 30 pa-
cientes, resultados insatisfactorios
29
. Los datos de este es-
tudio indican que los pacientes con una fractura humeral
proximal aguda tratados mediante artroplastia pueden
conseguir un alivio satisfactorio del dolor a largo plazo.
No obstante, el resultado de la movilidad global del hom-
bro es menos previsible. A la vista de estos resultados, se
ha propuesto una reevaluacin de las indicaciones, las
tcnicas quirrgicas y el tratamiento postoperatorio em-
pleados en la actualidad en estas fracturas.
Artroplastia reversa
Con el creciente uso de la artroplastia reversa o inversa,
las indicaciones de esta tcnica se han extendido al trata-
miento de fracturas conminutas en pacientes ancianos.
Un estudio evalu a 43 pacientes consecutivos con una
media de edad de 78 aos con fracturas del hmero proxi-
mal en tres y en cuatro partes tratados mediante artro-
plastia reversa de hombro
30
. Este grupo logr una eleva-
cin activa hacia delante postoperatoria media de 97 y
una rotacin externa activa media de 30. Los autores del
estudio concluyeron que, en comparacin con la hemiar-
troplastia convencional, se logr una movilidad satisfac-
toria a pesar de la migracin frecuente de los tubrculos
en el seguimiento a corto plazo.
Veintinueve pacientes fueron tratados mediante ar-
troplastia reversa tras el fracaso de una hemiartroplas-
tia primaria como tratamiento de una fractura
31
. En los
pacientes tratados con revisin de hemiartroplastia por
fractura a prtesis reversa de hombro, la flexin hacia
delante media mejor de 38 a 73, y la abduccin me-
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Esta radiografa anteroposterior (AP) del hombro
izquierdo muestra la fijacin con placa precon-
formada de una fractura humeral proximal en
tres partes desplazada. Obsrvese la posicin in-
ferior de la placa respecto a la cima del tubrculo
mayor, as como la posicin intencionada de los
tornillos en la cabeza humeral bastante alejados
de la superficie subcondral.
Figura 5 Radiografa anteroposterior (AP) de un hombro
derecho con una hemiartroplastia cementada
por fractura de hombro. Obsrvese que la reduc-
cin de los tubrculos es casi anatmica.
Figura 6
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jor de 34 a 70. En estas circunstancias, la prtesis
reversa de hombro es una solucin de rescate para una
complicacin como el fracaso de la hemiartroplastia por
artrosis glenoidea e insuficiencia del manguito de los ro-
tadores tras fracaso de los tubrculos. Los autores del
estudio recuerdan que es necesario disponer de resulta-
dos a largo plazo antes de recomendar la artroplastia re-
versa de hombro como tcnica habitual para el trata-
miento de las fracturas complejas del hmero proximal
en pacientes ancianos.
Consolidacin defectuosa y seudoartrosis humeral
proximal
Aunque infrecuente, la seudoartrosis humeral proximal
suele afectar al cuello quirrgico o al tubrculo mayor. La
consolidacin defectuosa suele ser consecuencia del fra-
caso de la intervencin quirrgica primaria o una secuela
del tratamiento no quirrgico. La artroplastia de hombro
se ha utilizado con precaucin en una fractura humeral
proximal con consolidacin defectuosa, porque la tasa de
complicaciones es ms alta y los resultados funcionales
son imprevisibles
32
. Los pacientes con seudoartrosis del
cuello quirrgico pueden ser candidatos a RAFI de revi-
sin con injerto seo
33
. Las seudoartrosis del tubrculo
mayor no suelen ser apropiadas para RAFI de revisin ni
para artroplastia anatmica de hombro. En las seudoar-
trosis graves, especialmente en las que afectan a los tu-
brculos, est acumulndose informacin favorable a la
artroplastia reversa de hombro, aunque esta tcnica debe
evaluarse con precaucin de modo individualizado.
Fracturas de escpula
Las fracturas de escpula representan alrededor del 4% de
todas las fracturas de la cintura escapular. Para que se frac-
ture la escpula son necesarias fuerzas elevadas, dada la
amplia cobertura de partes blandas por la musculatura del
manguito de los rotadores y de la cavidad torcica. Por lo
tanto, la mayora de las fracturas escapulares (11-25 %)
son secundarias a traumatismos de alta energa
34
.
Presentacin
En el marco de un traumatismo de alta energa, el contex-
to en el que habitualmente se producen las fracturas esca-
pulares, debera evaluarse al paciente segn el protocolo
de soporte vital traumtico avanzado. Las fracturas de es-
cpula tambin pueden ser secundarias a mecanismos de
baja energa, como una cada sobre la mano extendida.
En el paciente consciente, la palpacin de la escpula y
la abduccin del brazo producen dolor. El paciente ha-
bitualmente mantiene el brazo en aduccin con el ante-
brazo pegado a la pared torcica. Es posible una seudo-
rrotura del manguito de los rotadores, con hemorragia
intramuscular y la consiguiente disfuncin muscular
35
.
Lesiones asociadas
La elevada incidencia (35-98 %) de lesiones asociadas
justifica una evaluacin meticulosa del paciente con una
fractura escapular. Una revisin retrospectiva
36
consta-
t la siguiente incidencia de lesiones asociadas: fractu-
ras costales en el 52 % de los casos, contusin pulmonar
en el 41 %, fracturas vertebrales en el 29 %, fracturas
claviculares en el 25 % y neumotrax en el 32 %. Los
pacientes con una lesin del plexo braquial y una frac-
tura escapular tienen una probabilidad de lesin arterial
del 57 %
37
.
Slo el 57 % de las fracturas escapulares se aprecian en
las radiografas torcicas iniciales
38
. Deberan obtenerse
proyecciones AP verdadera, escapular en Y y axilar. Para
visualizar las fracturas de la coracoides, puede obtener-
se tambin una proyeccin de la escotadura de Stryker
(radiografa AP con el haz de rayos centrado en la apfi-
sis coracoides e inclinacin superior de 10). La TC es til
para evaluar la glenoides y la coracoides, y puede mos-
trar fracturas del cuerpo que no se ven inicialmente en
las radiografas simples.
Clasificacin
Las fracturas escapulares se dividen, segn su localiza-
cin, en los tipos siguientes: cuerpo de la escpula, acro-
mion, apfisis coracoides, cuello glenoideo y fracturas
glenoideas intraarticulares (cavidad o fosa glenoidea).
Las fracturas acromiales se dividen, a su vez, en despla-
zadas mnimamente, desplazadas sin choque subacro-
mial y desplazadas con choque subacromial. Las frac-
turas de la coracoides se clasifican segn la localizacin
de la fractura, proximal (tipo 1) o distal (tipo 2) a los li-
gamentos coracoclaviculares. Las fracturas extraarticu-
lares del cuello glenoideo se diferencian por la presencia
o ausencia de una fractura clavicular o de una luxacin
acromioclavicular (como la presencia o ausencia del de-
nominado hombro flotante). La clasificacin de Ideberg
de las fracturas glenoideas intraarticulares fue modifi-
cada en seis tipos
39
. El tipo I corresponde a una fractura
del borde glenoideo; el tipo II, a una fractura transversal
a travs de la cavidad glenoidea con subluxacin de la
cabeza humeral; los tipos III, IV y V son fracturas del
cuerpo escapular, y el tipo VI es una fractura con conmi-
nucin grave de la cavidad glenoidea.
Tratamiento
Fracturas de cuerpo escapular
El tratamiento no quirrgico de las fracturas de cuerpo
escapular, las fracturas de escpula ms frecuentes, suele
obtener resultados satisfactorios en la mayora de los
pacientes. Los ejercicios tempranos de pndulo pasivos
y activos asistidos deberan comenzar preferiblemente
poco despus de la lesin. En un estudio de 123 fractu-
ras del cuerpo escapular, 106 (86%) lograron resultados
buenos o excelentes
40
. La insatisfaccin del paciente con
el tratamiento se deba a debilidad, crepitacin o dolor.
Los pacientes con fracturas de cuerpo escapular aisladas
habitualmente recuperan una funcin satisfactoria. Sin
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embargo, los pacientes politraumatizados tienden a pre-
sentar resultados menos favorables.
Fracturas de acromion
Las fracturas de acromion suelen estar causadas por un
traumatismo directo en el hombro o por un traumatismo
indirecto a travs del hmero. Tambin se han identifica-
do fracturas de estrs en pacientes con artropata avan-
zada por rotura del manguito de los rotadores, y reciente-
mente se han observado tras artroplastia total reversa de
hombro. Puede ser difcil distinguir una fractura acromial
de un hueso acromial (os acromiale), aunque este ltimo
puede ser bilateral hasta en el 60 % de los pacientes
41,42
.
En presencia de un desplazamiento superior de la cabe-
za humeral, debera realizarse una resonancia magnti-
ca (RM) del hombro para descartar una rotura del man-
guito de los rotadores. Las fracturas acromiales que no
producen choque subacromial son apropiadas para tra-
tamiento no quirrgico. Una ortesis de abduccin puede
ayudar a disminuir la traccin del deltoides sobre el acro-
mion para evitar que el desplazamiento de la fractura
aumente. Si hay choque subacromial, puede repararse la
fractura acromial mediante cerclaje con alambre en for-
ma de ocho, tornillos canulados, placa o, si el fragmento
es pequeo, extirpacin quirrgica del mismo
43-45
.
Fracturas de apfisis coracoides
Las causas de las fracturas de apfisis coracoides son
traumatismos directos, lesiones por avulsin, luxacin
anterior del hombro, luxacin acromioclavicular, des-
plazamiento superior del hmero y fijacin coracocla-
vicular con cinta. Estas fracturas suelen localizarse con
ms frecuencia en la base de la apfisis coracoides y ha-
bitualmente tienen un desplazamiento mnimo, debido
a las mltiples inserciones de partes blandas. Se ha reco-
mendado la fijacin quirrgica de las lesiones por avul-
sin en deportistas as como en los pacientes que rea-
lizan trabajos fsicos duros. Sin embargo, incluso con
un desplazamiento notable, el tratamiento no quirrgi-
co consigue resultados excelentes y es el pilar principal
del tratamiento
46,47
. La consolidacin de la fractura se
produce habitualmente a las seis semanas con tratamien-
to no quirrgico.
Fracturas de cuello glenoideo
La fractura de cuello glenoideo es el segundo tipo ms
frecuente de fractura escapular. Las fracturas de cuello
glenoideo verdaderas afectan al borde escapular lateral
as como al borde superior, bien medial o lateral a la base
de la apfisis coracoides. La fuerza deformante principal
es la ejercida por la cabeza larga del trceps. Ms del 90%
de todas las fracturas del cuello glenoideo tienen un des-
plazamiento mnimo, y en tal caso puede emplearse un
tratamiento no quirrgico con resultados funcionales
buenos a excelentes. La integridad de la clavcula y de la
articulacin acromioclavicular aumenta la estabilidad de
la fractura, y habitualmente se consigue la consolidacin
en la posicin observada en la primera exploracin.
Se ha recomendado tratamiento quirrgico en los pa-
cientes con angulacin mayor de 40 o traslacin me-
dial mayor de 1 cm
48
. Los resultados de un estudio con
113 pacientes demostraron que el tratamiento no quirr-
gico de estas fracturas estaba asociado a dolor continuo
en el 50 % de los pacientes, debilidad con el ejercicio en
el 40 %, sntomas mecnicos persistentes en el 25 % y
disminucin de la amplitud de movimientos del hombro
en el 20%
48
. Una disminucin ms pronunciada de la ab-
duccin del hombro estaba asociada a medializacin de
la glenoides. La va de abordaje quirrgico para acceder
al cuello glenoideo es habitualmente la posterior, con
conservacin del origen del deltoides.
Fracturas de cavidad glenoidea
La mayora (90 %) de las fracturas de cavidad glenoidea
presentan un desplazamiento mnimo, por lo que puede
emplearse tratamiento no quirrgico. Adems de los es-
tudios de imagen convencionales de la escpula, la pro-
yeccin de la escotadura de Stryker y la TC suelen ser
tiles para evaluar el desplazamiento de la fractura y la
congruencia articular.
Tipo I
Las fracturas del borde glenoideo ocurren cuando la ca-
beza humeral provoca una carga excntrica en la cavidad
glenoidea. Puede estar indicado el tratamiento quirrgi-
co en pacientes con subluxacin persistente, con despla-
zamiento de la fractura mayor de 10 mm o con afectacin
por la fractura del 25 % anterior o del 33 % posterior
49
.
La va de abordaje para estas fracturas depende de la lo-
calizacin de la fractura (anterior a travs de una va de
abordaje deltopectoral o posterior).
Tipos II-V
La ciruga est indicada en pacientes con escaln en la
superficie articular mayor de 5 mm, subluxacin persis-
tente de la cabeza humeral o separacin amplia de los
fragmentos glenoideos
50
. Para acceder a la fractura pue-
de ser necesaria una combinacin de varias vas de abor-
daje quirrgico (anterior, posterior y/o superior).
Tipo VI
El mejor tratamiento de las fracturas muy conminutas
de la cavidad glenoidea es la movilidad temprana. La ci-
ruga puede daar las partes blandas de sostn y puede
acelerar el dao condral.
Hombro flotante
El complejo suspensorio superior del hombro es una es-
tructura de hueso y partes blandas que mantiene una re-
lacin estable entre el esqueleto axial y la extremidad
superior. Los componentes del complejo suspensorio su-
perior del hombro crean un anillo formado por el acro-
mion, la glenoides, la apfisis coracoides, los ligamentos
coracoclaviculares, la clavcula distal y la articulacin
acromioclavicular, con sus ligamentos respectivos. Las le-
siones que interrumpen un solo componente del comple-
jo suspensorio superior del hombro son estables, mientras
que la interrupcin de dos o ms componentes provoca
inestabilidad
51
.
El hombro flotante clsico corresponde a una fractu-
ra de cuello glenoideo y de clavcula. Persiste la contro-
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versia sobre el tratamiento apropiado de estas lesiones.
El tratamiento no quirrgico consiste en un perodo de
inmovilizacin seguido de fisioterapia. Los resultados
del tratamiento no quirrgico son buenos o excelentes
en fracturas con desplazamiento mnimo, pero persisten
las dudas sobre el grado de desplazamiento aceptable.
En los pacientes que reciben tratamiento no quirrgico
con ms de 10 mm de desplazamiento clavicular y ms
de 5 mm de desplazamiento escapular, los resultados fue-
ron similares a los de los pacientes con fracturas no des-
plazadas
52
. Los pacientes con medializacin glenoidea
mayor de 30 mm obtuvieron mejores resultados con tra-
tamiento quirrgico.
Tambin se ha debatido sobre la fijacin de la clavcu -
la y/o del cuello glenoideo. En ausencia de interrupcin
coracoclavicular, la fijacin de la clavcula alarga las
partes blandas, neutraliza las fuerzas deformantes, evita
el desplazamiento y la disrotacin de la glenoides, permi-
te una fisioterapia precoz y es una tcnica relativamente
poco complicada. Se han conseguido de modo uniforme
resultados buenos o excelentes
53,54
. Los partidarios de la
fijacin quirrgica de la glenoides sealan que facilita
la rehabilitacin postoperatoria y proporciona ms es-
tabilidad al hmero. Aunque se han utilizado distintas
tcnicas, generalmente se realiza primero la fijacin qui-
rrgica de la clavcula. Debera realizarse una evaluacin
intraoperatoria de la glenoides, con fijacin de la misma
si es necesaria.
Fracturas de difisis humeral
Las fracturas de difisis humeral representan alrededor
del 4% de todas las fracturas y tienen una distribucin
bimodal, con el primer pico mximo en varones en la
tercera dcada de vida (la mayora por un traumatismo
de alta energa). El segundo pico mximo corresponde a
la sptima dcada de la vida, con un aumento de la inci-
dencia en mujeres, habitualmente como consecuencia de
cadas. La identificacin apropiada del mecanismo de le-
sin y las caractersticas del paciente son importantes para
la eleccin del tratamiento.
Presentacin
Los pacientes con fracturas de difisis humeral habitual-
mente presentan dolor y deformidad en la extremidad
afectada. Debe realizarse una exploracin meticulosa de
la piel y del estado vasculonervioso como componente
esencial de la evaluacin. La parlisis del nervio radial es
la lesin nerviosa ms frecuente en las fracturas de difi-
sis humeral, con una incidencia del 3 al 34 %
55,56
. Esta
tasa aumenta en las fracturas abiertas, politraumatis-
mo, lesin vascular y fracturas ipsilaterales mltiples.
La evaluacin radiogrfica inicial de las fracturas hume-
rales debera consistir en radiografas simples ortogona-
les. Adems, deberan obtenerse proyecciones especiales
del hombro y del codo ipsilaterales (figura 7). En las
fracturas con probable lesin vascular asociada puede es-
tar indicada la arteriografa. La TC puede ser til para la
evaluacin inicial de la extensin de la fractura a las su-
perficies articulares y, ms adelante, para evaluar las con-
solidaciones con disrotacin humeral.
Tratamiento
El tratamiento no quirrgico mediante ortesis funcional
es un elemento importante del tratamiento de las fractu-
ras humerales diafisarias que permite ejercicios de mo-
vilidad tempranos, aporta comodidad al paciente y dis-
minuye los costes (figura 8). El tiempo de consolidacin
oscila entre 3 y 40 semanas, con una media de 10,7 sema-
nas en las fracturas cerradas. La tasa de seudoartrosis es
del 5,5% (79 de 1.428 fracturas)
57
. La consolidacin de-
fectuosa es una de los desventajas posibles del uso de or-
tesis funcionales, con angulacin en varo como deformi-
dad ms frecuente. No obstante, la angulacin en varo
Esta proyeccin anteroposterior (AP) de la difisis
humeral muestra una fractura diafisaria con ali-
neacin aceptable tratada con una ortesis de Sar-
miento.
Figura 7
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mayor de 10 est presente en menos del 15% de los pa-
cientes tratados con ortesis funcionales. En un estudio
reciente de 452 fracturas, la angulacin sagital media
fue de 3,7, y slo el 2% de los pacientes tenan una angu-
lacin mayor de 20 en el plano sagital
57
. Ningn estudio
registr un acortamiento mayor de 2 cm. La alineacin se
considera aceptable en las fracturas que consolidan has-
ta con 20 de angulacin anterior, 30 de angulacin en
varo y/o 3 cm de acortamiento.
Aunque se han obtenido resultados clnicos excelentes
con tratamiento no quirrgico, existen algunas indica-
ciones de tratamiento quirrgico de las fracturas diafi-
sarias humerales, como fracturas abiertas, fracturas con
lesin vascular, fracturas asociadas de la extremidad su-
perior ipsilateral, politraumatismo y fracturas con exten-
sin intraarticular.
Las opciones quirrgicas corresponden a osteosnte-
sis con placa, enclavado intramedular y fijacin exter-
na. Mientras que el tratamiento con ortesis funcional es
el pilar principal del tratamiento no quirrgico, la oste-
osntesis con placa sigue siendo el patrn de referencia
del tratamiento quirrgico. Se han logrado de modo uni-
forme tasas de consolidacin del 93 al 96 %. Se han co-
municado tasas bajas de complicaciones, entre ellas pa-
rlisis radial (2 %), infeccin (2 %) y refractura (1 %)
58
.
La va de abordaje quirrgico (anterolateral, lateral o
posterior) depende mucho de la preferencia del ciruja-
no, as como de la localizacin de la fractura. Como nor-
ma, en las fracturas diafisarias centrales a proximales es
preferible la va de abordaje anterolateral, mientras que
en las fracturas ms distales puede ser ms apropiada
una va de abordaje posterior. Es preferible una placa de
compresin dinmica de 3,5 o 4,5 mm con tres tornillos
proximales y tres distales al foco de fractura, con coloca-
cin de tornillos de compresin interfragmentarios siem-
pre que sea posible. Las fracturas conminutas, con poco
agarre de los tornillos o con mala calidad sea pueden
precisar una fijacin ms firme y el uso de una placa blo-
queada de ngulo fijo.
El enclavado intramedular no ha logrado las mismas
tasas de xito en la extremidad superior que en la extre-
midad inferior. Se han utilizado puntos de entrada ante-
rgrado, retrgrado y antergrado lateral para permitir
la colocacin del clavo. En un metaanlisis con ms de
155 pacientes, el enclavado humeral tena una tasa ms
elevada de reoperacin, lesin del nervio radial, dolor su-
bacromial crnico y fractura iatrognica que la placa de
compresin
59
. Sin embargo, el enclavado intramedular
del hmero es til en el tratamiento de las fracturas pa-
tolgicas, en pacientes con obesidad mrbida y en frac-
turas con compromiso de partes blandas que impiden
una va de abordaje segura para la fijacin con placa.
La fijacin externa se ha utilizado clsicamente como
medida transitoria en el contexto de heridas contamina-
das, seudoartrosis infectadas o necesidad de estabili-
zacin rpida en pacientes inestables o con lesin vascu-
lar. El movimiento constante en el hombro y en el codo
en presencia de una amplia cubierta de partes blandas
ha provocado complicaciones tales como retraso de con-
solidacin, irritacin en el trayecto de los clavos del fija-
dor e infeccin.
Parlisis del nervio radial
La parlisis del nervio radial asociada a fracturas hume-
rales merece una mencin especial. Como ya se ha sea-
lado, la incidencia de parlisis del nervio radial asociada
a fracturas diafisarias humerales es del 3 al 34 %
60
. En
un metaanlisis reciente, la localizacin ms frecuente
de las fracturas asociadas a lesin del nervio radial era
el tercio distal del hmero (23,6 %), seguido del tercio
medio (15,2 %) y del tercio proximal (1,8 %)
61
. La ma-
yora de estas lesiones del nervio radial son neuropra-
xias, con una probabilidad elevada de recuperacin de
la funcin nerviosa. En un estudio de 1.045 pacientes
con fracturas humerales y parlisis del nervio radial,
921 recuperaron la funcin nerviosa
56,62-65
. No obstan-
te, los pacientes con fracturas abiertas recuperaron la
funcin nerviosa con menos frecuencia (85,7 %) que los
pacientes con fracturas cerradas (97,1 %). La media de
tiempo hasta el inicio de la recuperacin fue de 7,3 se-
manas. Si no se aprecia recuperacin, debera realizarse
un electromiograma y un estudio de la velocidad de con-
duccin nerviosa basales a las 3-4 semanas de la lesin.
Si no se recupera la funcin nerviosa, deberan repetirse
los estudios electrodiagnsticos alrededor de 4-6 meses
despus de la lesin y antes de considerar la ciruga. Si el
nervio est seccionado, debera realizarse una repara-
10
La proyeccin escapular en Y de la difisis hume-
ral un ao despus de la fractura muestra conso-
lidacin de la fractura con alineacin aceptable.
Figura 8
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cin quirrgica o un marcado del nervio para una repa-
racin diferida.
Seudoartrosis
La seudoartrosis afecta al 2-10% de las fracturas con tra-
tamiento no quirrgico y hasta al 15 % de las fracturas
tratadas mediante fijacin interna, siendo ms frecuente
en las tratadas con enclavado intramedular que con pla-
ca atornillada
66
. La incidencia de seudoartrosis aumenta
en fracturas abiertas, lesiones de alta energa, deterioro
de la vascularizacin, infeccin, fracturas inestables,
obesidad, osteoporosis, paciente no colaborador, taba-
quismo y malnutricin. La seudoartrosis de una fractura
diafisaria humeral debera tratarse mediante extirpa-
cin del foco de seudoartrosis, apertura del canal hume-
ral y colocacin de injerto seo y placa de compresin
dinmica. Con ello se logra la consolidacin en el 83 al
100 % de los casos de seudoartrosis
67-69
. Si se haba co-
locado un clavo intramedular, hay que retirarlo. En un
estudio retrospectivo, nueve de nueve seudoartrosis con
enclavado intramedular consolidaron mediante fijacin
con placa
70
. En las seudoartrosis infectadas se han con-
seguido tasas de consolidacin del 88 al 95 % median-
te lavado, desbridamiento, antibiticos intravenosos y fi-
jador externo
71
. El injerto peroneo libre es una opcin
teraputica viable para las seudoartrosis atrficas resis-
tentes al tratamiento
72-74
.
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El tratamiento no quirrgico de las fracturas claviculares diafi-
sarias desplazadas puede asociarse a unas tasas ms altas de seu-
doartrosis y de dficits funcionales que las registradas hasta
ahora. No obstante, sigue siendo difcil predecir qu pacientes
presentarn estas complicaciones.
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Los autores concluyen que la fijacin primaria con placa de las
fracturas claviculares diafisarias desplazadas en pacientes adul-
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Los autores presentan una evaluacin de la estabilidad biomec-
nica de las placas de reconstruccin clavicular bloqueadas y no
bloqueadas en el tratamiento de las fracturas transversales diafi-
sarias comparando la posicin anteroinferior de la placa con la
superior. Nivel de evidencia: I.
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Cuarenta y siete pacientes recibieron tratamiento mediante pla-
ca en posicin superior por seudoartrosis clavicular. Habitual-
mente no es necesario un autoinjerto seo obtenido a distancia
para lograr la consolidacin. Nivel de evidencia: III.
9. Mueller M, Rangger C, Striepens N, Burger C: Minimally
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Se trataron 31 fracturas claviculares diafisarias mediante encla-
vado intramedular con clavo elstico de titanio. No hubo ningu-
na seudoartrosis. Ningn paciente present refractura al retirar
el clavo. El desplazamiento medial del clavo elstico de titanio
en siete pacientes y la perforacin iatrognica de la cortical late-
ral en un paciente precisaron acortamiento secundario en cinco
ocasiones. Hubo dos roturas del clavo tras la consolidacin de
la fractura. Nivel de evidencia: III.
10. Frigg A, Rillmann P, Perren T, Gerber M, Ryf C: Intra-
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the titanium elastic nail: Problems and complications.
Am J Sports Med 2009;37(2):352-359.
Se trat a 34 pacientes mediante enclavado intramedular. Se uti-
liz un clavo elstico de titanio convencional en 19 pacientes y
un clavo elstico de titanio con un tapn en el extremo en 15 pa-
cientes. Se realiz una incisin corta en el foco de fractura para
reduccin abierta si era necesario. En el 62 % de los pacientes
fue necesaria la reduccin abierta con independencia del tipo de
fractura, aplanamiento del clavo elstico de titanio o fragmen-
tos transversales. Hubo complicaciones en el 70% de los pacientes.
Nivel de evidencia: IV.
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Miller MW: Tetracycline labeling as a measure of hume-
ral head viability after 3-or 4-part proximal humerus
fracture. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(6):851-858.
Se realiz una hemiartroplastia en 19 pacientes como tratamien-
to definitivo de 20 fracturas humerales proximales en tres o en
cuatro partes desplazadas despus de administrar 500 mg de
clorhidrato de tetraciclina. Se efectuaron biopsias intraoperato-
rias de la cabeza humeral en cuatro localizaciones predetermi-
nadas. Los autores concluyeron que la vascularizacin est con-
servada en las fracturas humerales proximales en tres o cuatro
partes desplazadas, especialmente en pacientes jvenes con frac-
turas en la regin anterosuperior de la cabeza humeral.
15. Bastian JD, Hertel R: Initial post-fracture humeral head is-
chemia does not predict development of necrosis. J Shoul-
der Elbow Surg 2008;17(1):2-8.
Los autores evaluaron el resultado funcional y la incidencia de
osteonecrosis en 51 pacientes consecutivos (26 mujeres) con
fracturas intracapsulares del hmero proximal tratadas median-
te RAFI. La osteosntesis con conservacin de la cabeza humeral
puede ser una opcin adecuada cuando es posible lograr una re-
duccin adecuada de la fractura y unas condiciones estables
para la revascularizacin. Nivel de evidencia: II.
16. Robinson BC, Athwal GS, Sanchez-Sotelo J, Rispoli DM:
Classification and imaging of proximal humerus fractu-
res. Orthop Clin North Am 2008;39(4):393-403.
Es complicado conocer en todos los casos el tipo especfico de
fractura humeral proximal. Las reconstrucciones tridimensiona-
les mediante TC disponibles en la actualidad en la mayora de
los hospitales permiten evaluar mejor las fracturas complejas.
17. Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M: Predictors of
humeral head ischemia after intracapsular fracture of the
proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(4):
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impact of stereo-visualisation of three-dimensional CT
datasets on the inter- and intraobserver reliability of the
AO/OTA and Neer classifications in the assessment of
fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br
2009;91(6):766-771.
Los autores evaluaron el impacto de la estereovisualizacin de
los conjuntos de datos de TC con representacin de volumen tri-
dimensional en la fiabilidad interobservador e intraobserva-
dor evaluada mediante los valores kappa en las clasificaciones
AO/OTA y de Neer en la evaluacin de las fracturas humera-
les proximales. Nivel de evidencia: I.
19. Hodgson SA, Mawson SJ, Saxton JM, Stanley D: Rehabi-
litation of two-part fractures of the neck of the humerus
(two-year follow-up). J Shoulder Elbow Surg 2007;16(2):
143-145.
Los autores presentan los resultados a los dos aos de un estudio
comparativo prospectivo aleatorizado sobre fracturas humera-
les proximales con desplazamiento mnimo tratadas mediante
fisioterapia inmediata o inmovilizacin durante tres semanas.
La rehabilitacin diferida despus de tres semanas de inmovili-
zacin del hombro produce una recuperacin ms lenta que
contina al menos dos aos despus del momento de producirse
la lesin. Nivel de evidencia: I.
20. Hanson B, Neidenbach P, de Boer P, Stengel D: Functio-
nal outcomes after nonoperative management of fractu-
res of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2009;
18(4):612-621.
Los pacientes mayores de 18 aos con una fractura humeral pro-
ximal cerrada considerados apropiados para tratamiento fun-
cional por el cirujano responsable fueron incluidos en un estu-
dio de observacin prospectivo con supervisin externa. Este
estudio puede aportar valores de referencia para investigaciones
futuras. Pone de relieve los efectos techo que hacen difcil de-
mostrar una ventaja significativa del tratamiento quirrgico so-
bre el no quirrgico en pacientes con fracturas humerales proxi-
males. Nivel de evidencia: IV.
21. Edelson G, Safuri H, Salami J, Vigder F, Militianu D: Natu-
ral history of complex fractures of the proximal humerus
using a three-dimensional classification system. J Shoul-
der Elbow Surg 2008;17(3):399-409.
Seguimiento prospectivo de la evolucin natural de 63 pacientes
con fracturas complejas del hmero proximal durante dos a nue-
ve aos con un protocolo no aleatorizado. En la mayora de los
pacientes se logr un estado similar a una artrodesis quirrgica
de hombro satisfactoria (denominada artrodesis natural). La os-
teonecrosis es infrecuente incluso en las fracturas muy desplaza-
das. Nivel de evidencia: II.
22. Kralinger F, Unger S, Wambacher M, Smekal V, Schmoelz
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study of its mechanical properties. J Bone Joint Surg Br
2009;91(7):973-976.
Los autores investigaron las propiedades biomecnicas del pe-
riostio medial en las fracturas del hmero proximal con un mo-
delo estndar en 20 cadveres congelados en fresco equipara-
bles en sexo, edad y densidad mineral sea. La rotura peristica
comenz con un desplazamiento medio de 2,96 mm y una carga
media de 100,9 N. Observaron una correlacin baja pero estads-
ticamente significativa entre densidad mineral sea y carga m-
xima tolerada. Nivel de evidencia: I.
23. Konrad GG, Mehlhorn A, Khle J, Strohm PC, Sdkamp
NP: Proximal humerus fractures: Current treatment op-
tions. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2008;75(6):
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El tratamiento no quirrgico de las fracturas no desplazadas y
de las fracturas con desplazamiento mnimo y estabilidad ade-
cuada logra habitualmente resultados satisfactorios. Algunos
implantes novedosos con estabilidad angular aportan mejores
propiedades biomecnicas y aumentan el anclaje, especialmente
en hueso osteoportico. Estos implantes ofrecen la posibilidad
de conseguir mejores resultados en el tratamiento de estas lesio-
nes complejas.
24. Brunner F, Sommer C, Bahrs C, et al: Open reduction and
internal fixation of proximal humerus fractures using a
proximal humeral locked plate: A prospective multicen-
ter analysis. J Orthop Trauma 2009;23(3):163-172.
Se trat a 157 pacientes con 158 fracturas mediante RAFI con
placa Philos. Los autores concluyeron que es previsible un resul-
tado funcional satisfactorio. No obstante, la incidencia de com-
plicaciones es alta. Nivel de evidencia: II.
25. Bogner R, Hbner C, Matis N, Auffarth A, Lederer S,
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part fractures of the proximal humerus in elderly pa-
tients. J Bone Joint Surg Br 2008;90(12):1602-1607.
Estudio en 76 pacientes mayores de 70 aos con fracturas en
tres o en cuatro partes tratados mediante reduccin y fijacin
interna percutnea con la tcnica Humerusblock (Synthes, Salz-
burgo, Austria). Esta tcnica puede conseguir un hombro mvil
y confortable en los pacientes ancianos y es una alternativa sa-
tisfactoria a la artroplastia y a las tcnicas clsicas de fijacin in-
terna. Nivel de videncia: IV.
26. Russo R, Visconti V, Lombardi LV, Ciccarelli M, Giudice
G: The block-bridge system: A new concept and surgical
technique to reconstruct articular surfaces and tuberosi-
ties in complex proximal humeral fractures. J Shoulder
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El sistema puente-bloque es una tcnica nueva de reconstruccin
del hmero proximal alrededor de un bloque seo de forma trian-
gular colocado dentro de la cabeza y de la metfisis. Los resulta-
dos fueron excelentes o buenos en 23 pacientes. La elevacin an-
terior activa media fue de 160 y todos los pacientes estaban sin
dolor y reanudaron sus actividades preoperatorias, incluso las
deportivas. Un paciente present una osteonecrosis sintomtica
tratada mediante hemiartroplastia. Nivel de evidencia: IV.
27. Greiner SH, Kb MJ, Krning I, Scheibel M, Perka C:
Reconstruction of humeral length and centering of the
prosthetic head in hemiarthroplasty for proximal hume-
ral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(5):709-714.
Este estudio analiz el resultado clnico, el restablecimiento de la
longitud humeral, el centrado de la cabeza protsica en la glenoi-
des y la posicin y la consolidacin de los tubrculos utilizando
el tendn del pectoral mayor como referencia intraoperatoria.
El resultado clnico fue muy dependiente de la consolidacin del
tubrculo mayor y del centrado de la cabeza protsica en la gle-
noides. Nivel de evidencia: III.
28. Grnhagen CM, Abbaszadegan H, Rvay SA, Adolph-
son PY: Medium-term results after primary hemiarthro-
plasty for comminute proximal humerus fractures: A study
of 46 patients followed up for an average of 4.4 years.
J Shoulder Elbow Surg 2007;16(6): 766-773.
Este estudio evalu a 82 pacientes tratados mediante hemiartro-
plastia primaria por una fractura humeral proximal muy desplaza-
da. La puntuacin de Constant media en todos los pacientes fue de
42/100 puntos. La evaluacin radiolgica demostr que 24 pr-
tesis haban migrado en direccin superior, haba hueso ectpico
en 25 pacientes, 16 tenan erosiones glenoideas y cinco presen-
taban desplazamiento de los tubrculos. Nivel de evidencia: IV.
29. Antua SA, Sperling JW, Cofield RH: Shoulder hemiarth-
roplasty for acute fractures of the proximal humerus: A
minimum five-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2008;
17(2):202-209.
Los datos de este estudio indican que los pacientes con artro-
plastia como tratamiento de una fractura aguda del hmero pro-
ximal pueden conseguir un alivio del dolor satisfactorio a largo
plazo. Sin embargo, el resultado de la movilidad global del hom-
bro es menos previsible. Hay que esforzarse al mximo para re-
construir los tubrculos anatmicamente y retrasar la fisioterapia
intensiva hasta que se aprecia evidencia radiogrfica de consoli-
dacin de los tubrculos.
30. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P: Reverse shoul-
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Los autores emplearon una artroplastia reversa de hombro en
43 pacientes con fracturas del hmero proximal en tres o en cua-
tro partes. Las complicaciones correspondieron a tres pacientes
con sndrome de dolor regional complejo y cinco con complica-
ciones neurolgicas. La mayora de estas complicaciones se co-
rrigieron. Un paciente present una luxacin anterior. Nivel de
evidencia: II.
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Los autores analizan la prtesis reversa de hombro en la revi-
sin de una hemiartroplastia de hombro fallida en 19 hombros
de 18 pacientes con dolor intenso y deterioro funcional conside-
rable. Hubo mejoras estadsticamente significativas en los re-
sultados de dolor y funcin. Hubo seis complicaciones relacio-
nadas con la prtesis en seis hombros (32 %), cinco con notable
prdida sea en glenoides, hmero proximal o ambos. Nivel de
evidencia: IV.
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Los autores estudiaron si existe una relacin entre fracturas es-
capulares y lesiones concomitantes, y determinaron que las le-
siones asociadas de la extremidad superior y del anillo plvico y
las lesiones torcicas eran ms frecuentes en los pacientes con
una fractura escapular.
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Las fracturas aisladas del cuerpo escapular consolidaron con
tratamiento no quirrgico, logrando una puntuacin funcional
del hombro similar al de la poblacin general y una amplitud de
movimientos igual a la del hombro no lesionado. Los pacientes
politraumatizados lograron un resultado menos favorable.
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minar la eficacia de una ortesis funcional y constataron que las frac-
turas diafisarias humerales consolidan en una media de 10,7 se-
manas y que las fracturas del tercio proximal y las de tipo A de
la AO tienen una tasa de seudoartrosis ms elevada. Las desven-
tajas principales de este tipo de tratamiento son la deformidad
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68. Ring D, McKee MD, Perey BH, Jupiter JB: The use of a
blade plate and autogenous cancellous bone graft in the
treatment of ununited fractures of the proximal hume-
rus. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(6):501-507.
69. Healy WL, White GM, Mick CA, Brooker AF Jr, Weiland
AJ: Nonunion of the humeral shaft. Clin Orthop Relat
Res 1987;219:206-213.
70. McKee MD, Miranda MA, Riemer BL, et al: Manage-
ment of humeral nonunion after the failure of locking
intramedullary nails. J Orthop Trauma 1996;10(7):
492-499.
71. Patel VR, Menon DK, Pool RD, Simonis RB: Nonunion
of the humerus after failure of surgical treatment: Mana-
gement using the Ilizarov circular fixator. J Bone Joint
Surg Br 2000;82(7):977-983.
72. Healy WL, Jupiter JB, Kristiansen TK, White RR: Nonu-
nion of the proximal humerus: A review of 25 cases. J Or -
thop Trauma 1990;4(4):424-431.
73. Chhabra AB, Golish SR, Pannunzio ME, Butler TE Jr, Bo-
lano LE, Pederson WC: Treatment of chronic nonunions
of the humerus with free vascularized fibula transfer:
A report of thirteen cases. J Reconstr Microsurg 2009;
25(2):117-124.
Los autores estudiaron 13 casos de seudoartrosis crnica del
hmero tratados mediante transferencia de peron vasculariza-
do con consolidacin en 12 de 13 pacientes tras una media de
18 semanas.
74. Jupiter JB: Complex non-union of the humeral diaphysis:
Treatment with a medial approach, an anterior plate, and
a vascularized fibular graft. J Bone Joint Surg Am 1990;
72(5):701-707.
Artropata degenerativa glenohumeral
Las artropatas degenerativas glenohumerales estn cau-
sadas por distintos procesos patolgicos y tipos de le-
siones. Los procesos patolgicos ms frecuentes son ar-
trosis, artritis (inflamatoria) reumatoide, osteonecrosis,
artrosis postraumtica, artropata del manguito de los
rotadores y artropata postoperatoria o iatrognica. Cada
una de estas entidades se asocia a una sintomatologa,
hallazgos de exploracin, cambios radiolgicos e inter-
venciones teraputicas.
La artrosis primaria es una enfermedad del cartlago
y, como tal, es el proceso degenerativo ms frecuente en
el hombro. Los hallazgos fsicos clsicos son prdida de
movilidad con dolor, rigidez matutina temprana y prdi-
da de fuerza. Los hallazgos radiogrficos corresponden
a formacin de osteofitos, disminucin del espacio arti-
cular y esclerosis subcondral (figura 1). Un hallazgo tar-
do es el desgaste glenoideo posterior, que es importante
para planificar la reconstruccin quirrgica y la posible
sustitucin de la superficie glenoidea.
La artritis reumatoide es una enfermedad basada en el
lquido sinovial que afecta con ms frecuencia a mujeres
mayores. Los hallazgos de la exploracin fsica son simi-
lares a los de la artrosis, aunque es posible que la ampli-
tud de movimientos no est tan limitada. Los hallazgos
radiogrficos clsicos corresponden a desgaste glenoideo
central, osteopenia, quistes subcondrales y erosiones
seas. Al considerar la reconstruccin quirrgica y la
artroplastia, hay que evaluar la afectacin del manguito
de los rotadores, ya que es muy frecuente.
La osteonecrosis es un proceso patolgico menos fre-
cuente que puede manifestarse por dolor intenso en la pro-
fundidad del hombro, aunque el paciente suele ser capaz de
conservar la fuerza y la movilidad. En las fases avanzadas
aparece rigidez, con prdida completa de la arquitectura de
la cabeza humeral. La osteonecrosis est causada por la al-
teracin de la vascularizacin de la cabeza humeral, que
puede conducir a necrosis del cartlago y a colapso. La os-
teonecrosis se caracteriza por esclerosis radiogrfica inicial,
seguida de colapso de la cabeza humeral y, ms delante,
por cambios glenoideos. Las causas frecuentes son los
tratamientos con corticoides, el alcoholismo y los trau-
matismos. Un diagnstico preciso mediante radiografas
o resonancia magntica (RM) para determinar la presen-
cia de colapso de la cabeza humeral orienta la eleccin
del tratamiento quirrgico, que puede ir desde una des-
compresin central a una artroplastia total de hombro.
La artrosis postraumtica puede adoptar distintas for-
mas, desde la consolidacin defectuosa humeral proximal,
con las consiguientes fuerzas de contacto glenoideas irre-
gulares, hasta las fracturas glenoideas intraarticulares
que conducen a artrosis glenohumeral. Las fracturas o
los traumatismos previos pueden predisponer al paciente
a presentar artrosis postraumtica. Numerosos casos cl-
nicos y pequeas series de casos han demostrado que la
condrolisis acelerada puede ser un problema relevante en
pacientes jvenes que presentan dolor y rigidez de hom-
bro tras ciruga artroscpica
1-3
. La condrolisis puede estar
relacionada con la insercin de una bomba analgsica,
infeccin y/o tcnicas trmicas. Aunque no se ha estable-
cido una correlacin definitiva, en el diagnstico diferen-
cial de una prdida rpida del espacio articular deberan
incluirse la condrolisis acelerada y la infeccin.
La artropata postoperatoria es difcil de diagnosticar
con precisin, como lo es tambin el diseo de la estra-
tegia teraputica, especialmente en un hombro tratado
mediante estabilizacin o capsulorrafia. Por ejemplo, en
una situacin frecuente, un varn de 50 aos presenta un
hombro artrsico, doloroso y rgido muchos aos des-
pus de un acortamiento subescapular mediante ciruga
abierta y/o una tcnica agresiva (tipo Putti-Platt, Mag-
nuson-Stack o Bristow-Latarjet). Las fuerzas excntri-
cas soportadas por la glenoides provocan artrosis avan-
zada (desgaste glenoideo posterior) y una disminucin
notable de la rotacin externa. Estos hombros precisan
tratamientos complejos, especialmente al efectuar tcni-
cas de artroplastia, porque puede ser difcil recuperar la
movilidad cuando es necesario un equilibrado de partes
blandas para proporcionar estabilidad y movilidad.
El conocimiento de los distintos orgenes de la artro-
pata degenerativa del hombro permite planificar adecua-
damente la ciruga y ofrece la mejor oportunidad para
lograr un resultado satisfactorio, porque cada trastorno
puede ser tratado con distintas opciones teraputicas.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento no quirrgico mediante modificacin de
la actividad, administracin de frmacos y fisioterapia
sigue siendo la primera opcin teraputica en pacientes
con artrosis glenohumeral, aunque no hay evidencia fir-
me de la efectividad de estas medidas. En todos los pa-
cientes (sobre todo en los pacientes jvenes) debe inten-
tarse un tratamiento no quirrgico multidisciplinar antes
de considerar un tratamiento quirrgico.
Captulo 2
Reconstruccin del hombro
Anand M. Murthi, MD Jesse A. McCarron, MD
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En la artrosis glenohumeral leve a moderada a menu-
do se recomienda fisioterapia para conservar la movili-
dad y mejorar la funcin, aunque no se ha confirmado
su eficacia
4-6
. Determinar la eficacia de la fisioterapia en
la artrosis glenohumeral ha resultado complicado por la
incapacidad de la mayora de los estudios y de las revi-
siones sistemticas para distinguir entre las distintas cau-
sas de dolor de hombro y por la falta de uniformidad en
el tipo de fisioterapia empleada. De modo similar, la acu-
puntura y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
son opciones teraputicas razonables para la artrosis de
hombro, aunque ningn estudio ha evaluado la eficacia
especfica de estas opciones teraputicas en el tratamien-
to de la artrosis glenohumeral. Probablemente, la mejora
de los sntomas con estas opciones teraputicas se debe en
gran parte al alivio del dolor cervical y en la regin su-
perior de la espalda asociado a menudo a la disfuncin
del hombro. Estas opciones teraputicas han demostra-
do gran eficacia para aliviar este tipo de dolor
7-10
.
En el dolor de hombro relacionado con artrosis se em-
plean con frecuencia paracetamol, antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y narcticos, que han demostrado
su eficacia para mejorar los sntomas. No obstante, todos
estos frmacos pueden tener efectos colaterales perjudi-
ciales que deben tenerse en cuenta. Un metaanlisis de es-
tudios comparativos aleatorizados constat que los AINE
son ms efectivos que el paracetamol para tratar el do-
lor relacionado con artrosis, aunque tienen un riesgo de
complicaciones ms elevado
11
. En los pacientes con ries-
go elevado de complicaciones digestivas, es mejor utilizar
un inhibidor selectivo de la cicloxigenasa-2 o un AINE
no selectivo combinado con un inhibidor de la bomba de
protones
4
. Aunque el riesgo de complicaciones digestivas
y renales es ms bajo con paracetamol que con AINE,
una revisin del potencial hepatotxico del paracetamol
o de frmacos que contienen paracetamol (incluso mu-
chos narcticos) destaca la necesidad de tener presentes
estos factores de riesgo al prescribir estos frmacos.
Las inyecciones glenohumerales de corticoides se em-
plean con frecuencia para reducir el dolor por artrosis
de hombro, aunque no hay estudios que demuestren la
eficacia de estas inyecciones en el hombro y su efectivi-
dad es dudosa. Por lo general, la inyeccin glenohume-
ral de corticoide probablemente resulta ms efectiva al
tratar el componente de sinovitis inflamatoria del dolor
que puede acompaar a muchos tipos de artrosis. El do-
lor relacionado con el uso enrgico del brazo o el causa-
do por problemas mecnicos, como el dolor en los ex-
tremos de movilidad causado por tensin capsular o por
osteofitos, responden peor a la inyeccin de corticoide.
Las recomendaciones vigentes estn basadas en un nivel
de evidencia V.
La viscosuplementacin de las articulaciones con ar-
trosis tiene un efecto diferido, pero prolonga la duracin
del alivio del dolor en comparacin con las inyecciones de
corticoide o con placebo
4,12
. El nico estudio compara-
tivo aleatorizado multicntrico que ha evaluado la vis-
cosuplementacin en la artrosis de hombro hall una
mejora del dolor modesta pero estadsticamente signifi-
cativa (2 a 8 puntos mejor que placebo en una escala
analgica visual de 100 puntos) durante un perodo de
26 semanas
12
.
Tcnicas de conservacin articular
no protsicas
Las opciones quirrgicas para el tratamiento de la artro-
sis de hombro que evitan la hemiartroplastia o la artroplas-
tia total de hombro son el desbridamiento glenohumeral,
el lavado y la microfractura, el implante de condrocitos
autlogos, el trasplante osteocondral autlogo y la libe-
racin capsular. La efectividad de estas tcnicas en el tra-
tamiento de la artrosis no es concluyente.
El desbridamiento glenohumeral artroscpico con ex-
traccin de partculas libres y reseccin de colgajos con-
drales inestables hasta alcanzar un borde estable se consi-
dera una opcin teraputica razonable para el paciente
que no presenta artrosis avanzada ni defectos condrales
de espesor total y no ha respondido bien al tratamiento
no quirrgico. Dos series de casos clnicos y una revi-
sin retrospectiva limitada sealan que, en un paciente
joven con lesiones condrales focales de espesor total, el
desbridamiento y el lavado con microfractura de los de-
fectos cartilaginosos de espesor total pueden conseguir
buenos resultados a corto y a medio plazo en compara-
cin con el estado preoperatorio del paciente
13-15
. Estos
resultados son equivalentes a los obtenidos en pacientes
con lesiones condrales menores (grados 2 o 3 de Outer-
bridge) en 12-33 meses de seguimiento
15
. Los pacientes
con lesiones bipolares (que afectan al lado glenoideo y
al humeral de la articulacin) tuvieron resultados signi-
ficativamente peores que los pacientes con lesiones uni-
polares.
18
Proyeccin radiogrfica anteroposterior (AP) ver-
dadera de un hombro con artrosis.
Figura 1
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Las tcnicas teraputicas ms complejas, como el im-
plante de condrocitos autlogos, el trasplante de autoin-
jerto osteocondral o las tcnicas de aloinjerto osteocon-
dral para defectos condrales focales de espesor total, se
dirigen a regenerar o sustituir el cartlago perdido y no a
crear un tejido de reparacin de fibrocartlago, como la
tcnica de microfractura. Slo se ha publicado un caso
clnico de implante de condrocitos autlogos en el hom-
bro. Esta intervencin logr un resultado satisfactorio
para el paciente a los tres meses del postoperatorio, pero
el artculo no aportaba informacin sobre el seguimien-
to a largo plazo
16
. Se ha publicado un estudio sobre autoin-
jerto osteocondral para el tratamiento de los defectos
condrales de espesor total del hombro en un grupo de
siete pacientes
17
. Todos los pacientes lograron una mejo-
ra funcional, una disminucin del dolor y una buena
amplitud de movimientos con un seguimiento medio de
nueve aos. Sin embargo, esta tcnica no impidi la pro-
gresin radiogrfica de la artrosis glenohumeral.
El desbridamiento con liberacin capsular de los defec-
tos condrales de espesor total ha conseguido resultados
dispares
18-20
. Aunque algunos grupos de pacientes consi-
guen un alivio del dolor y una mejora funcional conside-
rables a una media de seguimiento de 34 meses
18
, otros
estudios obtuvieron resultados ms modestos, con rea-
paricin del dolor en el ao siguiente a la ciruga (tras
un perodo inicial sin dolor)
19
y una tasa de fracaso del
30 % de pacientes que precisaron conversin en hemiar-
troplastia
20
. El xito inicial y la durabilidad de los resul-
tados de este tipo de tcnicas probablemente dependen
mucho de una seleccin adecuada de los pacientes y de
un manejo apropiado de las expectativas, con resultados
menos favorables en pacientes ms jvenes con deman-
das funcionales ms altas y en aquellos pacientes con le-
siones condrales grandes ms difusas.
Artroplastia de superficie del hombro
Informacin reciente indica que determinados pacientes
con trastornos del hombro pueden beneficiarse de una
artroplastia de superficie del hombro
20-23
. Trastornos de-
generativos como la artritis inflamatoria, la artrosis, la
osteonecrosis, la artrosis postraumtica y los defectos ar-
ticulares focales se han beneficiado de la artroplastia de
superficie del hombro. Se han registrado mejoras del do-
lor y de la funcin a corto y largo plazo gracias al trata-
miento con esta tcnica de conservacin de hueso
20,24
.
Los requisitos para la artroplastia de superficie del
hombro son una reserva sea humeral proximal adecua-
da para alojar el taco corto y sustentar el implante. Un
estudio seala que una prdida sea de hasta el 25 % no
impide la artroplastia de superficie del hombro
25
. Tcni-
camente, la posicin de inicio de la aguja gua coloca-
da centralmente sigue siendo el punto de referencia en
todos los modelos de prtesis para reproducir la posi-
cin anatmica y la funcin del hombro. Obtener el gra-
do apropiado de excentricidad (offset) lateral permite
que el manguito de los rotadores funcione adecuadamen-
te. En pacientes con distorsin anatmica pronunciada
(p. ej., consolidacin defectuosa del cuello quirrgico) o
con una artroplastia total de codo de vstago largo pue-
de ser imposible colocar un componente humeral con
vstago, por lo que estara indica una artroplastia de su-
perficie del hombro.
Las ventajas de la artroplastia de superficie del hom-
bro corresponden a la posibilidad de reproducir la orien-
tacin humeral anatmica original, la inclinacin, la ex-
centricidad y el tamao de la cabeza al tiempo que se
conserva el hueso. En los pacientes activos ms jvenes
fisiolgicamente que pueden precisar ciruga de revisin
futura, es conveniente conservar la reserva sea. Aun-
que la hemiartroplastia puede conseguir resultados fun-
cionales similares, el recambio de implantes con vstago
puede causar una prdida sea proximal y un dao a las
partes blandas considerables. La artroplastia de superfi-
cie del hombro evita las complicaciones relacionadas con
los vstagos humerales, como fractura periprotsica, aflo-
jamiento, resorcin sea e infeccin profunda. Cuando
est bien realizada, la artroplastia de superficie del hom-
bro es una opcin de sustitucin articular de hombro es-
table que puede reproducir la excentricidad original,
permite un equilibrado adecuado de las partes blandas y
conserva la glenoides, evitando as el riesgo de fracaso
del polietileno glenoideo (figura 2). El inconveniente si-
gue siendo que una artroplastia de superficie del hom-
bro en mala posicin, lateralizada o de tamao excesivo
puede producir una progresin rpida del dolor y de la
rigidez, con posible rotura del manguito de los rotado-
res. La seleccin de pacientes con movilidad relativamen-
te conservada y con desgaste glenoideo mnimo central
(sin subluxacin posterior esttica ni biconcavidad) per-
mite conseguir buenos resultados. Varios estudios han
demostrado que la artroplastia de superficie del hombro
es una opcin apropiada en el paciente joven que cum-
ple estos criterios
20,21,23
. No obstante, la tcnica puede
ser inapropiada en los pacientes con hombro rgido por
artropata degenerativa avanzada con subluxacin pos-
terior esttica por problemas de estabilidad y de equili-
brado de los tejidos.
Hemiartroplastia
Clsicamente, la hemiartroplastia o sustitucin de la ca-
beza humeral estaba indicada en la mayora de los tras-
tornos degenerativos de hombro, como artrosis, artritis
inflamatoria, secuelas postraumticas (defectos osteocon-
drales, consolidaciones defectuosas y condrolisis), osteo -
necrosis y ciertas artropatas por rotura del manguito
de los rotadores
24,26-28
. Aunque la tendencia reciente se
orienta hacia la artroplastia total de hombro para tratar
el hombro artrsico con manguito de los rotadores intac-
to, conviene tener presente que el aflojamiento del com-
ponente glenoideo sigue siendo una causa probable de
fracaso de la artroplastia de hombro. La sustitucin de la
cabeza humeral sigue siendo una opcin apropiada en
determinados pacientes activos fisiolgicamente jvenes
28
.
Para lograr el xito, es esencial una seleccin correcta
de los pacientes, y este xito depende bastante del cono-
cimiento de la morfologa glenoidea y de los tipos de
desgaste. La seleccin de pacientes con un tipo de desgas-
te glenoideo central sin desgaste posterior ni subluxacin
esttica contribuye a mejorar los resultados. Para mejo-
Captulo 2: Reconstruccin del hombro
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rar los resultados es necesario equilibrar las partes blan-
das y efectuar liberaciones capsulares apropiadas con
movilizacin del subescapular del mismo modo que en la
artroplastia total de hombro. Un estudio reciente demos-
tr que el fresado glenoideo concntrico con sustitucin
de la cabeza humeral, como se hace durante la tcnica de
fresa y corre, puede beneficiar tambin a los pacientes
jvenes activos con artropata degenerativa
28
.
La bibliografa reciente refleja resultados dispares con-
seguidos mediante sustitucin de la cabeza humeral en
la artropata degenerativa
24,26-30
. Las guas clnicas indi-
can que para equilibrar el hombro y mejorar la funcin
es fundamental lograr una altura, una orientacin y una
excentricidad correctas. Esta teora de sustitucin ana-
tmica permite lograr una tensin adecuada en el man-
guito de los rotadores y en el deltoides para mejorar la
movilidad y aliviar el dolor. Es frecuente que haya erro-
res en la medicin del tamao y del nivel adecuado de la
osteotoma (reseccin) de la cabeza humeral que provo-
can inestabilidad o relleno articular excesivo. La resec-
cin est basada en el nivel de insercin del manguito de
los rotadores, que reproduce una orientacin anatmica
(20 aproximadamente), con una retroversin que ha-
bitualmente oscila entre 20 y 40. Las complicaciones
tcnicas son una posicin inadecuada y un relleno arti-
cular excesivo (una cabeza humeral demasiado grande)
para compensar la inestabilidad. Las complicaciones
pueden corresponder a rigidez, desgaste glenoideo pro-
gresivo, fractura periprotsica, infeccin e inestabili-
dad (disfuncin del subescapular). La revisin o la con-
versin en artroplastia total de hombro son complejas,
difciles y pocas veces consiguen resultados similares a
los obtenidos con una artroplastia total de hombro pri-
maria
29
.
Artroplastia total de hombro biolgica
La hemiartroplastia de la cabeza humeral combinada con
sustitucin de la superficie glenoidea mediante partes
blandas (artroplastia total de hombro biolgica) es una
opcin teraputica razonable en los pacientes con artro-
sis glenohumeral jvenes o con un nivel de actividad ms
elevado que hace menos deseable un componente gle-
noideo de polietileno. El objetivo de esta tcnica es dis-
minuir la tasa de erosiones glenoideas progresivas, la ar-
trosis y el dolor en el lado glenoideo, que son frecuentes
tras la hemiartroplastia en el seguimiento a medio y lar-
go plazo, al tiempo que evita el riesgo elevado de desgas-
te del polietileno y el fracaso del componente glenoideo
clsico en pacientes ms jvenes y activos. La justifica-
cin biomecnica de la sustitucin de la superficie gle-
noidea mediante tejidos blandos fue demostrada en un
modelo de cadver en el que se constat que la interposi-
cin de menisco lateral disminuye un 10 % las presiones
medias de contacto glenoideo y transfiere ms fuerza a
la periferia de la glenoides y lejos del centro glenoideo
31
.
No est claro si sera posible conseguir estos beneficios
con el uso de otros materiales de interposicin. Tampo-
co est clara la utilidad de remodelar la glenoides (o fre-
sado glenoideo) para redistribuir las fuerzas a travs de
la glenoides.
Como sustitutos de la superficie glenoidea se han uti-
lizado aloinjertos de menisco lateral o de tendn de Aqui-
les, autoinjertos de fascia lata o de cpsula articular ante-
rior y parches de matriz extracelular cutnea. Slo se han
publicado algunos casos clnicos y pequeas series con re-
sultados a corto y medio plazo con estas tcnicas, y los
resultados han sido muy diversos. Algunos estudios han
analizado el uso de cpsula articular anterior, autoinjer-
to de fascia lata, aloinjerto de tendn de Aquiles o Graft-
20
Figura 2 A. Radiografa anteroposterior (AP) preoperatoria que muestra un hombro con artrosis degenerativa.
B. Radiografa AP del mismo hombro tras artroplastia de sustitucin de superficie humeral satisfactoria.
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Jacket (Wright Medical, Arlington, Virginia, Estados Uni-
dos) como material de interposicin, con resultados ex-
celentes en el 50%, satisfactorios en el 36% e insatisfac-
torios en el 14 % a una media de siete aos (intervalo:
2-15 aos) despus de la ciruga
32,33
. Las primeras tcnicas
con cpsula articular anterior o fascia lata provocaban
dolor persistente y erosiones glenoideas, lo que condujo
al uso ms reciente de tendn de Aquiles, menisco late-
ral o parches de matriz extracelular cutnea
34
.
En 13 hombros tratados mediante hemiartroplastia
humeral combinada con sustitucin de la superficie gle-
noidea mediante aloinjerto de tendn de Aquiles, la tasa
de fracaso (definida como dolor persistente, erosiones
glenoideas y disminucin del espacio articular en las ra-
diografas) fue del 92 %
35
. Otros investigadores han ob-
tenido resultados diversos a corto plazo (12 a 18 meses)
con aloinjertos de menisco lateral. Se han registrado tasas
de complicaciones de hasta el 17 %, con prdida de fija-
cin del injerto, sntomas mecnicos, fracaso del injerto,
dolor recurrente o erosiones seas glenoideas progresi-
vas, consideradas como las causas ms frecuentes de fra-
caso
36,37
.Varios estudios con un seguimiento de 2-5 aos
obtuvieron resultados funcionales ptimos y satisfaccin
del paciente con esta tcnica a pesar de la presencia de la
disminucin progresiva del espacio articular y la erosin
glenoidea que plantean dudas sobre la capacidad de esta
tcnica como opcin teraputica duradera para la gle-
noides y para prevenir la prdida sea glenoidea progre-
siva
38,39
(figura 3).
A pesar de estos problemas sin solucionar, la hemiar-
troplastia combinada con sustitucin de la superficie gle-
noidea mediante partes blandas sigue considerndose una
opcin teraputica razonable en el paciente joven con
artrosis avanzada. Las recomendaciones actuales para
disminuir el riesgo de complicaciones consisten en evitar
el uso de cpsula articular anterior y de fascia lata, pre-
parar adecuadamente la superficie glenoidea para crear
un ambiente favorable a la integracin del injerto, retra-
sar los ejercicios de movilidad y seleccionar menos a pa-
cientes con demanda elevada para esta tcnica.
Artroplastia total de hombro
La artroplastia total de hombro ha conseguido de modo
uniforme aliviar el dolor y mejorar la funcin en pacien-
tes con artrosis postraumtica glenohumeral, artritis in-
flamatoria y artrosis primaria en el seguimiento a corto,
medio y largo plazo. No obstante, los resultados funcio-
nales suelen ser ms modestos en los pacientes con ar-
trosis postraumtica y artritis inflamatoria que en los
pacientes con artrosis primaria. Tanto los componentes
humerales cementados como los no cementados han lo-
grado una longevidad ptima, con baja incidencia de
aflojamiento
40,41
. El desgaste y el aflojamiento del com-
ponente glenoideo siguen planteando retos clnicos y son
las causas principales de fracaso, dolor recurrente y ne-
cesidad de ciruga de revisin tras artroplastia total de
hombro.
Varios estudios clnicos recientes han sealado la pre-
sencia de lneas radiotransparentes alrededor del com-
ponente glenoideo y/o asentamiento del componente
glenoideo en el 50 % de los pacientes tan pronto como
3-4 aos despus de una artroplastia total de hombro
40,42
.
La presencia de lneas radiotransparentes glenoideas o de
asentamiento del componente glenoideo no estaba co-
rrelacionada con resultados funcionales insatisfactorios
para el paciente ni con dolor en un seguimiento de entre
tres y siete aos.
Datos recientes sealan que los componentes glenoi-
deos con tacos frente a los componentes con quilla y el
polietileno entrecruzado de peso molecular alto pueden
reducir la tasa de fracaso glenoideo y mejorar la supervi-
vencia de las artroplastias totales de hombro. En pruebas
mecnicas cclicas, el polietileno entrecruzado de peso
molecular alto demostr una disminucin del 85% de la
tasa de desgaste del polietileno glenoideo en comparacin
con un componente glenoideo de polietileno convencio-
nal no entrecruzado
43
. Con un tamao de la partcula y
una morfologa de los productos de desgaste similares
en los componentes entrecruzados y no entrecruzados,
el potencial osteoltico por volumen debera ser similar,
logrando una disminucin terica del 85 % de la radio-
A. Radiografa anteroposterior (AP) que muestra un espacio articular adecuado dos semanas despus de hemiartro-
plastia combinada con sustitucin de la superficie glenoidea mediante cpsula articular anterior. Tambin se realiz
una osteotoma en cua de apertura en la apfisis coracoides. B. Radiografa AP a los seis meses del postoperatorio.
C. Radiografa AP a los 18 meses del postoperatorio, con zonas de erosin glenoidea y disminucin del espacio articu-
lar a pesar de un buen resultado clnico.
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transparencia glenoidea secundaria a desgaste del po-
lietileno.
Un estudio reciente sobre los resultados clnicos y ra-
diogrficos a 5-15 aos de la artroplastia total de hom-
bro con distintos modelos de componente glenoideo ha-
ll que las tasas de desgaste a los cinco aos eran ms
bajas con componentes glenoideos con tacos cementados
(supervivencia del 99 %) que con componentes glenoi-
deos con respaldo metlico o con quilla cementados
44
.
Los componentes glenoideos con quilla y respaldo me-
tlico no cementados presentaron las tasas ms altas de
radiotransparencias glenoideas
45,46
, que probablemente
son consecuencia de una combinacin de desgaste trase-
ro entre el metal y el polietileno, y de peor estabilidad
mecnica de los componentes con quilla y de la interfase
componente-hueso
47
. Dado que los componentes glenoi-
deos con tacos y con polietileno entrecruzado de peso mo-
lecular alto slo se han usado en artroplastia de hombro
en los ltimos aos, an no se dispone de seguimientos
a largo plazo para determinar si estos avances lograrn
disminuir las tasas de fracaso y de revisin.
Artropata por rotura del manguito
de los rotadores
La artropata por rotura del manguito de los rotado-
res (ARMR) es un trastorno anatomopatolgico descri-
to en el siglo XIX
48
. En 1983, Neer y colaboradores
49
presentaron una descripcin exhaustiva de esta entidad,
que combina respuestas mecnicas y nutricionales en el
hombro que conducen a la aparicin consiguiente de ar-
trosis en el contexto de una rotura masiva del manguito
de los rotadores por desgaste (figura 4). La patognesis de
este trastorno es desconocida, a pesar de las teoras pre-
vias. Sin embargo, la evidencia indica que la ARMR es
una artropata provocada por cristales en la cual las pro-
tenas de degradacin de la matriz presentes en el l-
quido sinovial degradan los tendones y el cartlago. En
la fase avanzada de esta enfermedad se observa en oca-
siones acumulacin de cristales de fosfato clcico. Las
caractersticas de la ARMR son roturas crnicas masi-
vas del manguito de los rotadores, destruccin del car-
tlago glenohumeral, osteoporosis del hueso subcondral
y colapso de la cabeza humeral. Este trastorno afecta
habitualmente al hombro dominante, con una media
de edad del paciente de 69 aos y un predominio feme-
nino 3:1. Los signos fsicos clsicos son derrame en el
hombro, arco de movilidad doloroso, atrofia de los
msculos supraespinoso e infraespinoso y debilidad para
la rotacin. Uno de los hallazgos en la fase avanzada es la
seudoparlisis, con incapacidad para elevar el brazo.
Los hallazgos radiogrficos son acetabularizacin del
acromion, femoralizacin de la cabeza humeral, des-
gaste glenoideo superior excntrico, ausencia de osteo-
fitos perifricos caractersticos de artrosis, osteopenia,
esclerosis subarticular (signo del gorro de nieve) y prdi-
da del arco coracoacromial (escape anterosuperior). No
siempre es necesario recurrir a la RM para hacer el diag-
nstico.
Se ha ideado un sistema de clasificacin
50
para catego-
rizar las distintas fases radiogrficas de la ARMR, como
22
A. Esquema de los efectos de una rotura en los factores nutricionales del manguito de los rotadores. Uno de los ms
importantes es la prdida del denominado espacio articular hermtico, con disminucin de la presin del lquido arti-
cular necesaria para la perfusin de nutrientes al cartlago articular. Esto contribuye a la osteoporosis por desuso del
hueso subcondral de la cabeza humeral. B. Esquema de los efectos mecnicos de una rotura en el manguito de los ro-
tadores, incluyendo inestabilidad de la cabeza humeral no slo en direccin superior, sino tambin anterior y poste-
rior. La inestabilidad superior aumenta el desgaste en la regin anterior del acromion y de la articulacin acromiocla-
vicular. (Reproducido con autorizacin de Neer CS II, Craig EV, Fukuda H: Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am
1983;65(9):1232-1244.)
Figura 4
Defecto masivo del manguito
Defecto masivo en el manguito
Atrofia del cartlago y colapso
subcondral
Deterioro de movilidad
y funcin
Osteoporosis por desuso y
cambios bioqumicos en H
2
O y
glucosaminoglucanos del
cartlago
Prdida del espacio articular
hermtico
Prdida de presin
y disminucin de volumen
de lquido articular
Traumatismo anmalo
Desplazamiento superior
de la cabeza humeral
Desgaste en acromion,
articulacin acromioclavicular,
coracoides
Inestabilidad franca
Luxaciones recurrentes
por mecanismo posterior
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se describe en la tabla 1. Este sistema de clasificacin pue-
de ayudar al cirujano a seleccionar de modo apropiado
la reconstruccin mediante artroplastia. Es posible que
un hombro de tipo II no mejore con sustitucin de la ca-
beza humeral, porque ha perdido la mayor parte de la
contencin por el arco coracoacromial, es inestable y no
est compensado.
El tratamiento de la ARMR consiste en medidas no
quirrgicas, como reposo, administracin de frmacos
antiinflamatorios, inyecciones de corticoides y fisiotera-
pia para fortalecer el deltoides. Los tratamientos artros-
cpicos comprenden el desbridamiento extenso (tubero-
plastia del tubrculo mayor) combinado con tenotoma
y/o tenodesis del bceps. Aunque son tiles, los resulta-
dos de estas medidas teraputicas son imprevisibles.
Cuando fracasan los tratamientos no quirrgicos,
puede ser necesaria una artroplastia de hombro. Los ob-
jetivos de la reconstruccin son disminuir el malestar y
mejorar la movilidad del hombro. Las dos opciones de
artroplastia son la hemiartroplastia y la artroplastia re-
versa de hombro. La artroplastia total de hombro no
constreida clsica est contraindicada, por la eviden-
cia de aflojamiento glenoideo precoz. La hemiartroplastia
est indicada en los pacientes con ARMR ms jvenes y
con estilos de vida relativamente activos. Se consiguen
mejores resultados con conservacin de la elevacin
(mayor de 90) y pares de fuerza intactos
51
. Segn pare-
ce, un subescapular intacto es esencial para conservar la
elevacin y la rotacin postoperatorias. Es importante
conseguir un tamao anatmico para evitar la laterali-
zacin de la lnea articular, con el consiguiente estira-
miento del deltoides. El equilibrado de partes blandas y
la reparacin del manguito de los rotadores posterosu-
perior residual pueden mejorar los resultados. Las tcni-
cas quirrgicas comprenden la conservacin del mangui-
to anterior y la intervencin a travs del defecto superior
en el manguito. Hay que conservar la insercin del deltoi-
des, el arco coracoacromial y/o el ligamento coracoacro-
mial para evitar el escape anterosuperior. Los resultados
pueden empeorar con el tiempo, con prdida de movili-
dad y dolor por erosin glenoidea superior
52
. Algunas
prtesis especiales con capuchn y/o cobertura amplia-
da diseadas para articular con el acromion con menos
friccin pueden mejorar todava ms el alivio del dolor
y la funcin, aunque hay pocos estudios comparativos
apropiados. La rehabilitacin es lenta, con el centro de
atencin en el fortalecimiento del deltoides y en los re-
sultados por objetivos limitados.
Clasificacin radiogrfica de la artropata por rotura del manguito de los rotadores
Tipo IA Tipo IB Tipo IIA Tipo IIb
Centrada estable Centrada medializada Descentrada con Descentrada inestable
estabilidad limitada
(Modificado con autorizacin de Visotsky JL, Basamania C, Seebauer I, et al: Cuff tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am 2004;86:35-40.)
Tabla 1
Estabilizadores anteriores
intactos
Migracin superior mnima
Estabilizacin articular
dinmica
Acetabularizacin del arco
del acromion y
femoralizacin de la cabeza
humeral
intactos
Par de fuerza
intacto/compensado
Migracin superior mnima
dinmica comprometida
Erosin medial de la
glenoides
Acetabularizacin del arco
del acromion
Femoralizacin de la cabeza
humeral
comprometidos
Par de fuerza comprometido
Traslacin superior
dinmica insuficiente
Estabilizacin mnima por
arco del acromion
Erosin superior y medial
Acetabularizacin extensa del
arco del acromion
Femoralizacin de la cabeza
humeral
Estructuras anteriores
incompetentes
Escape anterosuperior
Estabilizacin dinmica
articular ausente
Sin estabilizacin por arco del
acromion
Estructuras anteriores
deficientes
Acetabularizacin
Femoralizacin
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La artroplastia reversa de hombro se reserva para el
paciente fisiolgicamente mayor con hombro seudopa-
raltico doloroso por ARMR
53-55
. Las indicaciones relati-
vas son artrosis glenohumeral con rotura del manguito,
fracaso de ciruga del manguito previa, rotura masiva
del manguito sin artrosis, consolidacin defectuosa y/o
seudoartrosis humeral proximal y fracturas agudas en
cuatro fragmentos en un paciente mayor con osteoporo-
sis. La artroplastia reversa de hombro es otra opcin te-
raputica para el paciente con fracaso de artroplastia de
hombro, especialmente para aquellos con alteracin de la
funcin del manguito de los rotadores y prdida sea hu-
meral y/o glenoidea. Los requisitos para la ciruga son
un deltoides funcional, una reserva sea glenoidea ade-
cuada para fijar el componente glenoideo y expectativas
especficas del paciente. Las contraindicaciones corres-
ponden a la disfuncin del deltoides, la infeccin crnica
y la reserva sea glenohumeral inadecuada. Con la prte-
sis reversa semiconstreida de hombro, el centro de ro-
tacin se desplaza en direccin inferior y medial respec-
to a la escpula con la intencin de mejorar el brazo de
palanca deltoideo para elevar el brazo (figura 5). Los re-
sultados preliminares de estudios europeos y estadouni-
denses son muy prometedores respecto al aumento de la
elevacin del hombro y el alivio del dolor
53-55
. Las com-
plicaciones son inestabilidad, fracaso del componente,
infeccin y muesca escapular (que puede predisponer al
paciente a fracaso del componente glenoideo). Gracias a
los avances en el diseo del componente y en la rehabili-
tacin postoperatoria, la evidencia reciente indica una
disminucin de las tasas de complicaciones y la obten-
cin de resultados funcionales buenos (figura 6).
Guas de prctica clnica
El grupo de trabajo de la American Academy of Or t-
ho pae dic Surgeons (AAOS) sobre el tratamiento de la
artrosis glenohumeral ha realizado un resumen de las
guas de prctica clnica basadas en la evidencia dispo-
nible. En la tabla 2 se ofrece un resumen de estas reco-
mendaciones.
Direcciones futuras
Los avances en el tratamiento farmacolgico como los
frmacos inmunomoduladores para el tratamiento de
las artritis inflamatorias, los inhibidores selectivos de la
cicloxigenasa-2 y la viscosuplementacin y en otras medi-
das teraputicas no quirrgicas estn evitando o retrasan-
do la necesidad de ciruga. Al mismo tiempo, las tcnicas
24
Centro de rotacin y posicin del hmero y del msculo deltoides con el brazo junto al cuerpo (A) y en abduccin (B)
en la anatoma normal del hombro. C y D. La artroplastia total reversa de hombro desplaza en direccin medial el
centro de rotacin, el hmero en direccin distal y alarga el deltoides. El brazo de palanca del msculo deltoides (l-
nea de puntos) aumenta de modo que para un desplazamiento angular determinado del hmero, el acortamiento
del deltoides es mayor que en la artroplastia total de hombro. F: lnea de accin del deltoides. (Reproducido de Ger-
bert C, Pennington SD, Nyffeler RW: Reverse total shoulder arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2009;17:284-295.)
Figura 5
A. Radiografa anteroposterior (AP) preoperato-
ria de una artropata por rotura del manguito de
los rotadores (ARMR) clsica. B. Radiografa AP
postoperatoria de una artroplastia reversa de
hombro.
Figura 6
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teraputicas menos invasivas y mnimamente invasivas,
como el desbridamiento artroscpico y los autoinjertos
osteocondrales, estn permitiendo actuar en una fase
ms temprana de la enfermedad para conservar los teji-
dos nativos antes de que sufran un dao irrecuperable.
Cuando la artrosis en fase avanzada precisa tcnicas de
reconstruccin, existen distintos tipos de prtesis y me-
didas teraputicas en funcin de la naturaleza del tras-
torno. Las tendencias actuales indican que las medidas
futuras consistirn en una planificacin preoperatoria
ms precisa mediante simuladores quirrgicos y tcni-
cas de imagen avanzadas
56,57
, as como en tcnicas intrao -
peratorias con navegacin asistida por ordenador para
mejorar la posicin de los implantes
58,60
. Aunque an
est en fase inicial, el campo de la bioingeniera proba-
blemente desplazar el foco de las medidas teraputicas
para la patologa avanzada del hombro desde las tcni-
cas de reconstruccin, que sustituyen el tejido daado
por materiales compuestos inertes, hacia las tcnicas re-
generativas para restablecer por medios biolgicos los
tejidos perdidos o degenerados.
1. Levy JC, Virani NA, Frankle MA, Cuff D, Pupello DR,
Hamelin J: Young patients with shoulder chondrolysis
following arthroscopic shoulder surgery treated with to-
tal shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2008;
17(3):380-388.
Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para el
tratamiento de la artrosis glenohumeral
Recomendacin Fuerza de la
recomendacin
Recomendacin a favor o en contra de la fisioterapia como tratamiento inicial de los pacientes No concluyente
con artrosis glenohumeral
Recomendacin a favor o en contra del tratamiento farmacolgico como tratamiento inicial No concluyente
de los pacientes con artrosis glenohumeral
Recomendacin a favor o en contra de las inyecciones de corticoides en pacientes con artrosis glenohumeral No concluyente
Uso de viscosuplementacin inyectable como opcin teraputica en pacientes con artrosis glenohumeral Dbil
Recomendacin a favor o en contra del uso en pacientes con artrosis glenohumeral de tratamientos No concluyente
artroscpicos como desbridamiento, liberacin capsular, condroplastia, microfractura, extraccin
de cuerpos libres, injertos biolgicos de interposicin, descompresin subacromial, reseccin clavicular
distal, reseccin articular acromioclavicular, tenotoma o tenodesis del bceps y reparacin o avance
del rodete glenoideo
Recomendacin a favor o en contra de desbridamiento abierto y/o artroplastia no protsica No concluyente
o de interposicin biolgica como aloinjerto, injertos biolgicos y de interposicin, y autoinjerto
en pacientes con artrosis glenohumeral
Recomendacin de artroplastia total y hemiartroplastia de hombro en pacientes con artrosis glenohumeral Dbil
Recomendacin a favor de artroplastia total frente a hemiartroplastia de hombro en pacientes con artrosis Moderada
glenohumeral
Una opcin para disminuir las tasas de complicaciones postoperatorias inmediatas es que los pacientes Dbil
eviten la artroplastia de hombro por cirujanos que realizan menos de dos artroplastias de hombro al ao
En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que los mdicos deben realizar profilaxis Consenso
mecnica y/o qumica del tromboembolismo venoso en pacientes con artroplastia de hombro
El uso de componentes glenoideos completamente de polietileno con tacos o con quilla es apropiado Dbil
en la artroplastia total de hombro
En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que la artroplastia total de hombro Consenso
no es conveniente en pacientes con artrosis glenohumeral asociada a rotura irreparable del manguito
de los rotadores
Recomendacin a favor o en contra de tenotoma o tenodesis del bceps al realizar una artroplastia No concluyente
de hombro en pacientes con artrosis glenohumeral
Recomendacin a favor o en contra de una va de abordaje a travs del tendn subescapular No concluyente
o con osteotoma de la tuberosidad menor para artroplastia total de hombro en pacientes con artrosis
glenohumeral
Recomendacin a favor o en contra de un tipo concreto de componente humeral o de fijacin No concluyente
para artroplastia total de hombro en pacientes con artrosis glenohumeral
Recomendacin a favor o en contra de fisioterapia tras artroplastia de hombro No concluyente
(AAOS Evidence-Based Clinical Practice Guidelines: American Academy of Orthopaedic Surgeons web site. http://www.aaos.org/research/guidelines/guide.asp. Acceso
4 de agosto de 2010.)
Tabla 2
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Se ha comprobado que la artroplastia total de hombro mejora el
dolor y la funcin en pacientes con condrolisis de hombro tras
ciruga artroscpica.
2. Levy JC, Frankle M: Bilateral shoulder chondrolysis fol -
lowing arthroscopy: A report of two cases. J Bone Joint
Surg Am 2008;90(11):2546-2547.
Los autores de este estudio presentan dos pacientes con condro-
lisis bilateral de hombro tras artroscopia.
3. Greis PE, Legrand A, Burks RT: Bilateral shoulder chon-
drolysis following arthroscopy. A report of two cases.
J Bone Joint Surg Am 2008;90(6):1338-1344.
Los autores del estudio presentan dos pacientes con condrolisis
bilateral de hombro tras artroscopia.
4. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al: OARSI
recommendations for the management of hip and knee
os teoarthritis: Part II. OARSI evidence-based, expert
con sensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16
(2): 137-162.
Este estudio corresponde a una revisin sistemtica de las reco-
mendaciones y de la bibliografa vigentes relacionadas con el
tratamiento de la artrosis de la extremidad inferior realizada
por 16 expertos de cuatro especialidades (reumatologa, ciruga
ortopdica y traumatologa, atencin primaria y medicina basa-
da en la evidencia).
5. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J:
Chronic shoulder pain: Part II. Treatment. Am Fam Phy-
sician 2008;77(4):493-497.
Revisin de las recomendaciones prcticas generales para el tra-
tamiento no quirrgico inicial de las causas frecuentes de dolor
de hombro.
6. Smidt N, de Vet HC, Bouter LM, et al; Exercise Ther apy
Group: Effectiveness of exercise therapy: A best -evidence
summary of systematic reviews. Aust J Physio ther 2005;
51(2):71-85.
7. Kelly RB: Acupuncture for pain. Am Fam Physician 2009;
80(5):481-484.
Se presenta una revisin bibliogrfica sistemtica del uso de la
acupuntura en el tratamiento del dolor y de los sndromes dolo-
rosos musculoesquelticos. El anlisis de la bibliografa disponi-
ble indica algunos beneficios posibles de la acupuntura en el tra-
tamiento del dolor de hombro, aunque no se dispone de datos
definitivos.
8. Wang ZL, Chen LF, Zhu WM: Observation on the tran-
sient analgesic effect of abdominal acupuncture TENS on
pain of neck, shoulder, loin and legs. Zhongguo Zhen Jiu
2007;27(9):657-659.
Estudio en 120 pacientes con dolor en cuello, hombro o pierna
asignados aleatoriamente a cuatro grupos para recibir distintos
tipos de tratamiento combinado mediante acupuntura y estimu-
lacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) para el dolor
musculoesqueltico. Se registraron las puntuaciones analgicas
visuales antes y despus del tratamiento. Los pacientes que reci-
bieron acupuntura abdominal y TENS lograron descensos tran-
sitorios ms pronunciados del dolor que aquellos con otras com-
binaciones acupuntura/TENS.
9. Vas J, Ortega C, Olmo V, et al: Single-point acupunc ture
and physiotherapy for the treatment of painful shoulder:
A multicentre randomized controlled trial. Rheumato-
logy (Oxford) 2008;47(6):887-893.
Se describe un estudio comparativo aleatorizado para evaluar la
eficacia de la acupuntura en el tratamiento del dolor de hombro
originado en el espacio subacromial. Los autores determinaron
que la acupuntura fue efectiva para disminuir el dolor y el con-
sumo de frmacos analgsicos.
10. Vance CG, Radhakrishnan R, Skyba DA, Sluka KA:
Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high
and low frequencies reduces primary hyperalgesia in rats
with joint inflammation in a time-dependent man ner.
Phys Ther 2007;87(1):44-51.
Los autores estudiaron ratas Sprague-Dawley con inflamacin
de la rodilla de origen qumico e inyeccin articular como mode-
lo de dolor articular. Emplearon aplicacin simulada de TENS,
TENS de frecuencia baja (4-Hz) y TENS de frecuencia alta
(100-Hz) en la rodilla afectada a las cuatro horas, 24 horas y
dos semanas de la inyeccin. La aplicacin de TENS de frecuen-
cia baja o alta disminuy la respuesta al dolor a las 24 horas y a
las dos semanas en comparacin con el tratamiento placebo (si-
mulado).
11. Zhang W, Jones A, Doherty M: Does paracetamol (ac e-
taminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta -
analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis
2004;63(8):901-907.
12. Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al: Treatment of per-
sistent shoulder pain with sodium hyaluronate: A ran do -
mized, controlled trial. A multicenter study. J Bone Joint
Surg Am 2008;90(5):970-979.
Los autores presentan los resultados de un estudio aleatorizado
controlado de comparacin entre tres a cinco inyecciones de ci-
do hialurnico y placebo para tratar el dolor artrsico, la capsu-
litis adhesiva o la patologa del manguito de los rotadores. Las
inyecciones de cido hialurnico fueron efectivas para dismi-
nuir el dolor en los pacientes con artrosis, pero no en aquellos
con capsulitis adhesiva o con patologa del manguito de los ro-
tadores.
13. Gogus A, Ozturk C: Osteochondritis dissecans of the gle-
noid cavity: A case report. Arch Orthop Trauma Surg
2008;128(5):457-460.
Se presenta el caso clnico de una mujer de 60 aos con dolor de
hombro y un colgajo de cartlago articular sobre una lesin gle-
noidea qustica tratada mediante desbridamiento artroscpico
del colgajo y microfractura de la glenoides. A los cuatro aos de
la ciruga, la paciente tena una movilidad completa y no presen-
taba dolor. Nivel de evidencia: IV.
14. Koike Y, Komatsuda T, Sato K: Osteochondritis disse -
cans of the glenoid associated with the nontraumatic,
painful throwing shoulder in a professional baseball pla-
yer: A case report. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(5):
e9-e12.
Los autores exponen el caso clnico de un lanzador de bisbol de
22 aos de edad con un defecto condral glenoideo de espesor to-
tal tratado mediante desbridamiento articular y microfractura.
El paciente reanud el entrenamiento a los cuatro meses de la ci-
ruga. Las puntuaciones de Constant y de la Japan Shoulder So-
ciety mejoraron de 43 a 88 y de 86 a 98, respectivamente. No se
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aporta informacin sobre el seguimiento a largo plazo ni sobre
la recuperacin de la capacidad de lanzamiento de bisbol a ni-
vel competitivo. Nivel de evidencia: IV.
15. Kerr BJ, McCarty EC: Outcome of arthroscopic d bri -
dement is worse for patients with glenohumeral ar thritis
of both sides of the joint. Clin Orthop Relat Res 2008;
466(3):634-638.
Los autores de este estudio describen su revisin retrospectiva
de 19 pacientes (20 hombros) con artrosis de hombro tratados
mediante tcnicas artroscpicas. La edad de los pacientes era de
55 aos o menos. El desbridamiento y la microfractura de los
defectos focales de espesor total proporcionan resultados satis-
factorios. No obstante, los pacientes con afectacin de ambos
lados de la articulacin tienen peores resultados. Nivel de evi-
dencia: IV.
16. Romeo AA, Cole BJ, Mazzocca AD, Fox JA, Freeman KB,
Joy E: Autologous chondrocyte repair of an articu lar defect
in the humeral head. Arthroscopy 2002;18(8):925-929.
17. Kircher J, Patzer T, Magosch P, Lichtenberg S, Haber -
meyer P: Osteochondral autologous transplantation for
the treatment of full-thickness cartilage defects of the
shoulder: Results at nine years. J Bone Joint Surg Br 2009;
91(4):499-503.
Se presentan los resultados registrados a los ocho aos del pos-
toperatorio en siete pacientes tratados mediante trasplante os te-
o condral autlogo por defectos condrales de espesor total del
hombro. Para las evaluaciones, se emplearon la puntuacin de
Constant, radiografas y RM.
18. Cameron BD, Galatz LM, Ramsey ML, Williams GR,
Iannotti JP: Non-prosthetic management of grade IV os-
teochondral lesions of the glenohumeral joint. J Shoul der
Elbow Surg 2002;11(1):25-32.
19. Richards DP, Burkhart SS: Arthroscopic debridement
and capsular release for glenohumeral osteoarthritis. Ar -
throscopy 2007;23(9):1019-1022.
Los autores presentan una serie de casos clnicos de ocho pa-
cientes diagnosticados de artrosis glenohumeral tratados me-
diante liberacin capsular y desbridamiento articular artrosc-
picos. La movilidad postoperatoria media mejor 22 en flexin
hacia delante, 16 en rotacin externa y 31 en rotacin interna.
Los pacientes tambin lograron un alivio del dolor. Se incluye
una descripcin de la tcnica quirrgica. Nivel de evidencia: IV.
20. Bailie DS, Llinas PJ, Ellenbecker TS: Cementless hu meral re-
surfacing arthroplasty in active patients less than fifty-five
years of age. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(1):110-117.
Se presenta una revisin de pacientes jvenes con artrosis trata-
dos mediante hemiartroplastia y otras muchas tcnicas comple-
mentarias. A los tres aos de seguimiento, los resultados respec-
to a la funcin y al dolor eran satisfactorios.
21. Uribe JW, Botto-van Bemden A: Partial humeral head re-
surfacing for osteonecrosis. J Shoulder Elbow Surg
2009;18(5):711-716.
La sustitucin de superficie parcial de la cabeza humeral logr
resultados satisfactorios en la osteonecrosis focal avanzada en
pacientes con una media de edad de 56 aos y un seguimiento
medio de 30 meses.
22. Levy O, Copeland SA: Cementless surface replacement
arthroplasty (Copeland CSRA) for osteoarthritis of the
shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2004;13(3):266-271.
23. Raiss P, Kasten P, Baumann F, Moser M, Rickert M,
Loew M: Treatment of osteonecrosis of the humeral head
with cementless surface replacement arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am 2009;91(2):340-349.
La artroplastia de sustitucin de superficie no cementada consi-
gue resultados funcionales ptimos como tcnica con conserva-
cin de hueso en la cabeza humeral con osteonecrosis y una pr-
dida sea de hasta el 31 %.
24. Lo IK, Litchfield RB, Griffin S, Faber K, Patterson SD,
Kirkley A: Quality-of-life outcome following hemiar-thro-
plasty or total shoulder arthroplasty in patients with os-
teoarthritis: A prospective, randomized trial. J Bone Joint
Surg Am 2005;87(10):2178-2185.
25. Raiss P, Aldinger PR, Kasten P, Rickert M, Loew M: Total
shoulder replacement in young and middle-aged patients
with glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br
2008;90(6):764-769.
Los autores de este estudio evaluaron el resultado de la artro-
plastia total de hombro en pacientes jvenes y de mediana edad
con artrosis glenohumeral y hallaron una tasa de complicacio-
nes bajas, con resultados excelentes.
26. Pfahler M, Jena F, Neyton L, Sirveaux F, Mol D: Hemi -
arthroplasty versus total shoulder prosthesis: Results of
cemented glenoid components. J Shoulder Elbow Surg
2006;15(2):154-163.
27. Wirth MA, Tapscott RS, Southworth C, Rockwood CA
Jr: Treatment of glenohumeral arthritis with a hemiar -
throplasty: A minimum five-year follow-up outcome study.
28. Lynch JR, Franta AK, Montgomery WH Jr, Lenters TR,
Mounce D, Matsen FA III: Self-assessed outcome at two to
four years after shoulder hemiarthroplasty with con centric
glenoid reaming. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(6):
1284-1292.
Los pacientes incluidos en este estudio, de una media de edad de
57 aos y tratados mediante hemiartroplastia con fresado gle-
noideo concntrico, lograron una mejora de las puntuaciones
subjetivas de hombro respecto a comodidad y funcin, con un
seguimiento mnimo de dos aos. Veintids de 37 pacientes con-
servaron el espacio articular radiogrfico.
29. Carroll RM, Izquierdo R, Vazquez M, Blaine TA, Levi-
ne WN, Bigliani LU: Conversion of painful hemiar thro -
plasty to total shoulder arthroplasty: Long-term re sults.
30. Radnay CS, Setter KJ, Chambers L, Levine WN, Bigli -
ani LU, Ahmad CS: Total shoulder replacement com pa-
red with humeral head replacement for the treatment of
primary glenohumeral osteoarthritis: A systematic re-
view. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(4):396-402.
Esta revisin sistemtica aporta evidencia de que la artroplastia
total de hombro mejora significativamente el dolor, la amplitud
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de movimientos y la satisfaccin del paciente, con una tasa de
ciruga de revisin ms baja que la hemiartroplastia.
31. Creighton RA, Cole BJ, Nicholson GP, Romeo AA, Lo-
renz EP: Effect of lateral meniscus allograft on shoulder
articular contact areas and pressures. J Shoulder Elbow
Surg 2007;16(3):367-372.
Los autores presentan un estudio biomecnico en cadver sobre
la influencia del trasplante de menisco lateral en la superficie de
contacto y en las presiones de contacto glenoideas sometidas a
cargas compresivas de 220 y 440 N. Observaron un descenso
significativo de la fuerza total a 220 N y a 440 N de carga, as
como una disminucin de la superficie de contacto con la carga
de 220 N al comparar la carga glenoidea con aloinjerto menis-
cal con la carga glenoidea sin aloinjerto meniscal.
32. Burkhead WZ Jr, Krishnan SG, Lin KC: Biologic resur -
facing of the arthritic glenohumeral joint: Historical re-
view and current applications. J Shoulder Elbow Surg
2007;16(5, suppl)S248-S253.
Se presentan una revisin histrica del uso de las artroplastias de
superficie de interposicin en ciruga ortopdica, as como las
tcnicas quirrgicas vigentes para sustitucin de la superficie gle-
noidea mediante partes blandas. Se ofrecen los resultados clni-
cos de seguimientos de 5-13 aos en una serie de casos seleccio-
nados. Nivel de evidencia: IV.
33. Krishnan SG, Nowinski RJ, Harrison D, Burkhead WZ:
Humeral hemiarthroplasty with biologic resurfacing of
the glenoid for glenohumeral arthritis: Two to fifteen -year
outcomes. J Bone Joint Surg Am 2007;89(4):727 -734.
Los autores comentan una serie de casos clnicos y describen la
tcnica quirrgica y los resultados en 36 pacientes tratados con
hemiartroplastia humeral y sustitucin biolgica de la superficie
glenoidea por un diagnstico de artrosis glenohumeral. Investi-
garon tres materiales distintos de sustitucin de la superficie gle-
noidea: cpsula articular anterior (19 %), fascia lata (31 %) y
aloinjerto de tendn de Aquiles (50 %). El alivio del dolor fue
excelente o bueno en el 86 % de los pacientes, y en el ltimo se-
guimiento (dos aos mnimo), la movilidad y la funcin haban
mejorado. Los resultados insatisfactorios estaban relacionados
con el uso de cpsula articular anterior como material de inter-
posicin.
34. Krishnan SG, Reineck JR, Nowinski RJ, Harrison D,
Burkhead WZ: Humeral hemiarthroplasty with biologic
resurfacing of the glenoid for glenohumeral arthritis: Sur-
gical technique. J Bone Joint Surg Am 2008;90(suppl 2,
pt 1):9-19.
Descripcin de la tcnica quirrgica y de los conceptos aplica-
dos en la hemiartroplastia y la sustitucin biolgica de la super-
ficie glenoidea.
35. Elhassan B, Ozbaydar M, Diller D, Higgins LD, Warner
JJ: Soft-tissue resurfacing of the glenoid in the treatment
of glenohumeral arthritis in active patients less than fifty
years old. J Bone Joint Surg Am 2009;91(2):419 -424.
Los autores efectuaron una revisin retrospectiva de 13 hom-
bros en pacientes con una media de edad de 34 aos tratados
mediante hemiartroplastia y sustitucin biolgica de la superfi-
cie glenoidea. La tasa de fracaso fue del 92 %.
36. Nicholson GP, Goldstein JL, Romeo AA, et al: Lateral me-
niscus allograft biologic glenoid arthroplasty in total shoul-
der arthroplasty for young shoulders with degener ative
joint disease. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(5, suppl)
S261-S266.
En una serie de casos clnicos, 30 pacientes (18 a 52 aos de
edad) fueron tratados mediante hemiartroplastia humeral y sus-
titucin de la superficie glenoidea mediante aloinjerto de menis-
co lateral por artrosis glenohumeral de distintas causas. El 94 %
de los pacientes afirmaron que volveran a operarse. La puntua-
cin media de la American Shoulder and Elbow Surgeons mejo-
r de 38 a 69 puntos. La tasa de complicaciones fue del 17 % en
el primer ao, todas con necesidad de reoperacin. No se aporta
informacin sobre la duracin del seguimiento postoperatorio.
37. Ellenbecker TS, Bailie DS, Lamprecht D: Humeral resur -
facing hemiarthroplasty with meniscal allograft in a
young patient with glenohumeral osteoarthritis. J Or thop
Sports Phys Ther 2008;38(5):277-286.
Se presenta el caso clnico de un trabajador manual de 36 aos
de edad tratado mediante hemiartroplastia humeral y sustitu-
cin de la superficie glenoidea mediante aloinjerto meniscal por
artrosis glenohumeral secundaria a inestabilidad. Se ofrece una
descripcin detallada del programa de rehabilitacin postopera-
torio. Las puntuaciones de la American Shoulder and Elbow
Surgeons mejoraron de 17 puntos en el preoperatorio a 85 pun-
tos a un ao del postoperatorio, aunque bajaron a 68 puntos a
los dos aos de seguimiento. Nivel de evidencia: IV.
38. Lee KT, Bell S, Salmon J: Cementless surface replace ment
arthroplasty of the shoulder with biologic resur facing of
the glenoid. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(6):915-919.
En esta serie de casos retrospectiva, 18 pacientes (media de edad:
55 aos) fueron tratados mediante sustitucin de superficie de la
cabeza humeral combinada con sustitucin biolgica de la super-
ficie glenoidea. Con un seguimiento medio de 4,8 aos, el 83 %
de los pacientes estaban satisfechos con los resultados. La eva-
luacin radiogrfica demostr erosiones glenoideas moderadas
a graves en el 55 % de los hombros. Nivel de evidencia: IV.
39. Wirth MA: Humeral head arthroplasty and meniscal al -
lograft resurfacing of the glenoid. J Bone Joint Surg Am
2009;91(5):1109-1119.
En esta serie de casos se hizo un seguimiento de 27 pacientes du-
rante un mnimo de dos aos (media: 3 aos) tras hemiartroplas-
tia humeral combinada con sustitucin de la superficie glenoidea
mediante aloinjerto meniscal para el tratamiento de artrosis gle-
nohumeral. La funcin y el dolor mejoraron significativamente
en el ltimo seguimiento respecto al estado preoperatorio. En
las radiografas, se observ una disminucin progresiva del es-
pacio articular glenoideo, pero no erosiones glenoideas. Nivel
de evidencia: IV.
40. Raiss P, Aldinger PR, Kasten P, Rickert M, Loew M: Total
shoulder replacement in young and middle-aged patients
with glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br
2008;90(6):764-769.
Se presenta una revisin de 21 pacientes con una media de edad
de 55 aos tratados mediante artroplastia total de hombro. Los
autores comunican unos resultados funcionales buenos, con me-
jora del dolor. No obstante, en el seguimiento a los 51 meses
haba una tasa del 48% de lneas radiotransparentes glenoideas.
41. Cil A, Veillette CJ, Sanchez-Sotelo J, Sperling JW, Schleck C,
Cofield RH: Revision of the humeral compo nent for asep-
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tic loosening in arthroplasty of the shoul der. J Bone Joint
Surg Br 2009;91(1):75-81.
En un servicio de ciruga reconstructiva de hombro con un n-
mero elevado de pacientes, se recambiaron 38 componentes hu-
merales por aflojamiento a lo largo de un perodo de 28 aos.
Los vstagos humerales de revisin eran cementados en 29 y no
cementados en nueve. La supervivencia del componente hume-
ral fue del 89% a los 10 aos de la revisin, con un componente
humeral que present aflojamiento recurrente. Nivel de eviden-
cia: III.
42. Levy JC, Virani NA, Frankle MA, Cuff D, Pupello DR,
Hamelin JA: Young patients with shoulder chondrolysis
following arthroscopic shoulder surgery treated with to-
tal shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2008;
17(3):380-388.
Los autores analizaron 11 hombros con condrolisis para determi-
nar la etiologa y evaluar los resultados funcionales y radiogrfi-
cos tras artroplastia total de hombro. Los resultados funciona-
les eran buenos a los tres aos, pero haba unas tasas elevadas
de radiotransparencias y de asentamiento glenoideo.
43. Wirth MA, Klotz C, Deffenbaugh DL, McNulty D, Ri-
chards L, Tipper JL: Cross-linked glenoid prosthesis: A
wear comparison to conventional glenoid prosthesis with
wear particulate analysis. J Shoulder Elbow Surg 2009;
18(1):130-137.
Los autores efectuaron pruebas biomecnicas a componentes
glenoideos de polietileno convencional y entrecruzado. El com-
ponente glenoideo de polietileno entrecruzado mostr una dis-
minucin del 85 % del volumen de partculas de desgaste gene-
radas, con tamao y morfologa de las partculas similares a los
observados con los componentes glenoideos convencionales.
44. Fox TJ, Cil A, Sperling JW, Sanchez-Sotelo J, Schleck CD,
Cofield RH: Survival of the glenoid component in shoulder
arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(6):859-863.
Los autores presentan los resultados de una revisin retrospecti-
va de 1.542 artroplastias totales de hombro realizadas con dis-
tintos modelos de componente glenoideo entre 1984 y 2004.
Los componentes glenoideos completamente de polietileno, con
tacos y cementados lograron las tasas ms bajas de ciruga de re-
visin por fracaso glenoideo.
45. Taunton MJ, McIntosh AL, Sperling JW, Cofield RH:
Total shoulder arthroplasty with a metal-backed, bone-
ingrowth glenoid component: Medium to long-term re-
sults. J Bone Joint Surg Am 2008;90(10):2180-2188.
Este trabajo corresponde a una evaluacin retrospectiva de 83 ar-
troplastias totales de hombro con componentes glenoideos con
respaldo metlico no cementados. El seguimiento clnico medio
fue de 9,5 aos. La tasa de supervivencia del componente glenoi-
deo a los cinco aos fue del 71,6 %, y a los 10 aos, del 51,9 %.
La causa ms frecuente de fracaso fue un desgaste excesivo del
polietileno y del metal con aflojamiento glenoideo. Nivel de evi-
dencia: III.
46. Tammachote N, Sperling JW, Vathana T, Cofield RH,
Harmsen WS, Schleck CD: Long-term results of ce mented
metal-backed glenoid components for osteoar thritis of
the shoulder. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(1):160-166.
Este estudio es una evaluacin retrospectiva de 95 artroplastias
totales de hombro realizadas con componentes glenoideos con
respaldo metlico cementados. Con un seguimiento mnimo de
dos aos, se recambiaron dos componentes glenoideos por aflo-
jamiento y uno por radiotransparencia periprotsica. El 88 %
de los hombros presentaban signos radiogrficos de radiotrans-
parencia glenoidea periprotsica. Nivel de evidencia: III.
47. Pelletier MH, Langdown A, Gillies RM, Sonnabend DH,
Walsh WR: Photoelastic comparison of strains in the un-
derlying glenoid with metal-backed and all -polyethylene
implants. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(5):779-783.
Estudio biomecnico para comparar la fuerza de cizallamiento
glenoidea cortical entre componentes glenoideos con respaldo
metlico no cementados y componentes glenoideos completa-
mente de polietileno cementados. Se aplicaron cargas a 0, 30,
60 y 90 de abduccin. Los componentes con respaldo metli-
co no cementados estaban sometidos a fuerzas corticales ms
elevadas que los componentes completamente de polietileno con
tacos cementados.
48. Frankle MA, ed: Rotator Cuff Deficiency of the Shoul-
der. New York, NY, Thieme, 2008.
Este libro exhaustivo abarca la patomecnica, la fisiopatologa
y las opciones diagnsticas y teraputicas para la patologa del
manguito de los rotadores. Nivel de evidencia: V.
49. Neer CS II, Craig EV, Fukuda H: Cuff-tear arthropathy.
50. Visotsky JL, Basamania C, Seebauer L, Rockwood CA,
Jensen KL: Cuff tear arthropathy: Pathogenesis, classifi -
cation, and algorithm for treatment. J Bone Joint Surg
Am 2004;86(suppl 2):35-40.
51. Goldberg SS, Bell JE, Kim HJ, Bak SF, Levine WN, Big -
liani LU: Hemiarthroplasty for the rotator cuff-deficient
shoulder. J Bone Joint Surg Am 2008;90(3):554-559.
En hombros con deficiencia del manguito y artrosis, la hemiar-
troplastia puede lograr resultados satisfactorios a largo plazo, es-
pecialmente en los pacientes que conservan una elevacin supe-
rior a 90. La tasa de complicacin fue baja en los 34 hombros
estudiados.
52. Sanchez-Sotelo J, Cofield RH, Rowland CM: Shoulder
hemiarthroplasty for glenohumeral arthritis associated
with severe rotator cuff deficiency. J Bone Joint Surg Am
2001;83(12):1814-1822.
53. Wall B, Nov-Josserand L, OConnor DP, Edwards TB,
Walch G: Reverse total shoulder arthroplasty: A review
of results according to etiology. J Bone Joint Surg Am
2007;89(7):1476-1485.
Los autores observaron en un grupo amplio de 191 pacientes
que la artroplastia reversa de hombro puede conseguir buenos
resultados funcionales en distintos trastornos complejos del
hombro adems de lograrlo en la ARMR. Las tasas de compli-
caciones fueron ms altas en el grupo de artroplastia de revisin
y en los pacientes con artrosis postraumtica. El seguimiento
medio fue 39,9 meses.
54. Boileau P, Gonzalez JF, Chuinard C, Bicknell R, Walch G:
Reverse total shoulder arthroplasty after failed rota tor
cuff surgery. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(4):600 -606.
La artroplastia reversa de hombro mejor los resultados funcio-
nales en 40 pacientes tras el fracaso de la ciruga reparadora del
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manguito de los rotadores. El seguimiento medio fue 50 meses,
con una tasa de complicaciones del 12 %.
55. Werner CM, Steinmann PA, Gilbart M, Gerber C: Treat-
ment of painful pseudoparesis due to irreparable rotator
cuff dysfunction with the Delta III reverse-ball -and-socket
total shoulder prosthesis. J Bone Joint Surg Am 2005;
87(7):1476-1486.
56. Hoenecke HR Jr, Hermida JC, Dembitsky N, Patil S,
DLima DD: Optimizing glenoid component position
using three-dimensional computed tomography recons-
truction. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(4):637-641.
Los autores realizaron un implante virtual guiado por ordenador
de tres tipos de componentes glenoideos (quilla, tacos conven-
cionales y tacos modificados) en 40 tomografas computariza-
das (TC) de la cavidad glenoidea. La capacidad para implantar
el componente glenoideo sin perforar la cavidad glenoidea y con
una retroversin glenoidea apropiada fue mayor con el modelo
con tacos modificados. Los componentes glenoideos en retro-
versin fueron bien tolerados.
57. Scalise JJ, Codsi MJ, Bryan J, Iannotti JP: The three-di-
mensional glenoid vault model can estimate normal gle-
noid version in osteoarthritis. J Shoulder Elbow Surg 2008;
17(3):487-491.
La planificacin preoperatoria con plantillas mediante recons-
truccin TC tridimensional en un simulador quirrgico permite
una evaluacin precisa de la orientacin y de la prdida sea
glenoideas.
58. Kircher J, Wiedemann M, Magosch P, Lichtenberg S, Ha-
bermeyer P: Improved accuracy of glenoid position ing in
total shoulder arthroplasty with intraoperative naviga-
tion: A prospective-randomized clinical study. J Shoulder
Elbow Surg 2009;18(4):515-520.
En un pequeo estudio clnico aleatorizado prospectivo, se eva-
luaron dos grupos de pacientes (10 por grupo). La navegacin
intraoperatoria mejor la retroversin glenoidea de la artroplas-
tia total de hombro basada en la TC preoperatoria y postopera-
toria. Nivel de evidencia: II.
59. Nguyen D, Ferreira LM, Brownhill JR, et al: Improved
accuracy of computer assisted glenoid implantation in
total shoulder arthroplasty: An in-vitro randomized con-
trolled trial. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(6):907 -914.
Los autores asignaron aleatoriamente 16 pares de hombros de
cadver a dos grupos para colocacin del componente glenoi-
deo con/sin navegacin asistida por ordenador. La colocacin
del componente glenoideo mediante navegacin asistida por or-
denador fue ms precisa para reproducir la posicin prevista de
la glenoides determinada con las plantillas preoperatorias. La
colocacin del componente glenoideo sin navegacin asistida
por ordenador tena tendencia a un aumento de la retroversin
glenoidea.
60. Edwards TB, Gartsman GM, OConnor DP, Sarin VK:
Safety and utility of computer-aided shoulder arthro plasty.
Los autores exponen una serie de casos clnicos de 27 pacientes
a los que se realiz una artroplastia total de hombro con un sis-
tema de navegacin sin imagen. Hubo complicaciones no rela-
cionadas con la navegacin. El sistema de navegacin fue seguro
y proporcion informacin en tiempo real sobre la anatoma es-
pecfica del paciente y los ngulos de reseccin y de fresado. Ni-
vel de evidencia: IV.
30
Fracturas de la cabeza radial
La fractura de la cabeza radial es una de las fracturas
ms frecuentes del codo y est presente en alrededor del
20% de todas las fracturas de codo. El mecanismo de le-
sin habitual es una cada sobre la mano extendida con
el antebrazo en pronacin.
Clasificacin
Para describir las fracturas de la cabeza radial se han
utilizado varios sistemas de clasificacin, aunque la fia-
bilidad interobservador de estos sistemas se ha puesto
en duda
1
. Se han introducido algunas variaciones en el
sistema original de Mason, que clasific las fracturas de
la cabeza radial en tres categoras: tipo I, o fractura sin
desplazamiento; tipo II, o fractura articular parcial des-
plazada con o sin conminucin, y tipo III, o fractura
conminuta de la cabeza radial que afecta a toda la cabe-
za (figura 1). Este sistema se modific para cuantificar
el grado de afectacin de la cabeza radial y para incluir
las fracturas del cuello radial
2
. El tipo I se defini como
una fractura de la cabeza o el cuello radial con desplaza-
miento menor de 2 mm; el tipo II, como una fractura de
la cabeza o el cuello radial con desplazamiento de 2 mm
o ms y con afectacin del 30 % o ms de la superficie
articular; el tipo III, como una fractura conminuta de la
cabeza o el cuello radial, y el tipo IV, como una luxa-
cin de codo con cualquier tipo de fractura de la cabeza
radial. La clasificacin de Mason volvi a modificarse
ms adelante para incorporar la exploracin clnica y
los hallazgos intraoperatorios y, de este modo, contri-
buir a orientar las decisiones teraputicas
3
.
Exploracin fsica y estudios de imagen
El dolor espontneo y a la palpacin en la regin lateral
del codo o la limitacin de la movilidad del codo o del
antebrazo deberan alertar al mdico sobre la posibilidad
de una fractura de la cabeza radial. Aunque es previsible
la presencia de dolor a la palpacin sobre la cabeza ra-
dial, el dolor a la palpacin en otros puntos indica la pre-
sencia de una lesin asociada
4
. El dolor a la palpacin
localizado en el epicndilo lateral puede indicar una le-
sin del ligamento colateral lateral (LCL). El dolor a la
palpacin en el tubrculo sublime o en el epicndilo me-
dial o la equimosis en la regin medial del codo pueden
indicar una lesin del ligamento colateral medial (LCM).
El dolor espontneo y a la palpacin en la articulacin
radiocubital distal o en el antebrazo debera hacer sospe-
char una rotura del ligamento interseo con inestabili-
dad axial del antebrazo, la denominada lesin de Essex-
Lopresti
3
.
Para diagnosticar una lesin de la cabeza radial habi-
tualmente es suficiente con obtener radiografas ante-
roposterior (AP) y lateral del codo. La proyeccin ra-
diocapitular se obtiene colocando al paciente para una
proyeccin lateral pero inclinando el tubo 45 hacia el
hombro. La tomografa computarizada (TC) por lo ge-
neral se usa para definir mejor los detalles de la fractura.
La artrocentesis con inyeccin de anestsico local ayuda
a evaluar los bloqueos mecnicos de la movilidad.
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas de la cabeza radial pueden
levantar las almohadillas grasas anterior y posterior (sig-
no de la vela), debido a la hemartrosis intraarticular. El
tratamiento de estas fracturas puede ser no quirrgico,
con un perodo corto de inmovilizacin con cabestrillo se-
guido de movilizacin temprana. Los resultados son bue-
nos en el 85-95 % de los pacientes con estas lesiones
5,6
.
En las fracturas desplazadas, sigue habiendo dudas
sobre la decisin de fijacin quirrgica y el tipo de trata-
miento quirrgico. Las vas de abordaje quirrgico va ran
en funcin de la patologa especfica de la fractura. En
las fracturas de la cabeza radial aisladas en las que est
prevista una va de abordaje lateral, se coloca al pacien-
te en decbito supino con un soporte de brazo o con el
brazo afectado sobre el cuerpo. Esta posicin en decbi-
to supino permite tambin realizar una incisin cutnea
posterior ampliada, que facilita el acceso a la regin me-
dial del codo si es necesario. La va de Kocher es apro-
piada en presencia de una rotura del LCL, mientras que si
el LCL est intacto, es preferible utilizar una va de abor-
daje ms anterior, con divisin del extensor comn de los
dedos. Esta va de abordaje evita lesionar el ligamento
colateral cubital lateral.
Debera evitarse la extirpacin de fragmentos del cap-
tulo humeral o de la cabeza humeral si los fragmentos re-
presentan ms del 25 al 33 % de la superficie del cap-
tulo humeral o del 25 % de la superficie de la cabeza
radial
6,7
. Clsicamente, se realizaba una reseccin de la
cabeza radial en pacientes con fracturas aisladas despla-
zadas y conminutas de la cabeza radial sin lesin liga-
mentosa asociada. La reseccin de la cabeza radial debe-
Captulo 3
Traumatismos de codo y antebrazo
David L. Glaser, MD April D. Armstrong, MD
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ra emplearse por lo general slo en pacientes sedentarios
con escasa demanda funcional. La artroplastia de la ca-
beza radial en ausencia de inestabilidad confirmada o
de lesiones asociadas es controvertida. Estudios biome-
cnicos tras reseccin de la cabeza radial han evidencia-
do una alteracin de la cinemtica y de la estabilidad
que puede contribuir al aumento de la tasa de degenera-
cin radiogrfica
8
. Las implicaciones biomecnicas de la
reseccin de la cabeza radial indican que es recomenda-
ble restablecer el contacto radiocapitular mediante artro-
plastia de la cabeza radial.
En las fracturas con posibilidad de reparacin, puede
lograrse una fijacin estable de la superficie articular y el
restablecimiento de la relacin cabeza-cuello usando dis-
tintos implantes. En las fracturas en las que una porcin
de la cabeza se mantiene unida al cuello, puede usarse la
cabeza intacta como soporte para asegurar los fragmen-
tos fracturados mediante tornillos pequeos convencio-
nales (1,5 a 3 mm), agujas de Kirschner de rosca comple-
ta o tornillos sin cabeza. En las fracturas ms complejas
o en las que afectan al cuello radial, son tiles las mini-
placas
9
.
Se ha identificado como zona segura la regin poste-
rolateral de la cabeza radial que no articula con la esco-
tadura radial del cbito durante la rotacin del antebra-
zo
3
(figura 2). Con el antebrazo en rotacin neutra, la
zona segura es la porcin de la cabeza radial que se ve
lateralmente en la herida. Otra posibilidad es identificar
esta zona dentro del ngulo de 90 formado por la esti-
loides radial y el tubrculo de Lister distal.
Clasificacin de Mason de las fracturas de la cabeza radial. A. El tipo I corresponde a fracturas con desplazamiento m-
nimo o nulo. B. Las fracturas de tipo II tienen ms de 2 mm de desplazamiento. C. Las fracturas de tipo III son muy
conminutas. (Reproducido con autorizacin de Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester,
Minnesota, Estados Unidos 1983.)
Figura 1
Tipo I Tipo II Tipo III
Zona segura para colocar el material de fijacin en la cabeza radial. (Reproducido de Hotchkiss RN: Displaced frac-
tures of the radial head: internal fixation or excision? J Am Acad Orthop Surg 1997;5:8.)
Figura 2
Zona
segura
Neutro Supinacin Pronacin
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En las fracturas de la cabeza radial desplazadas con
ms de tres fragmentos de fractura, la tcnica ms apro-
piada puede ser la artroplastia de la cabeza radial
6
. Una
prtesis de cabeza radial de tamao adecuado restable-
ce la longitud del radio y el contacto radiocapitular. Se
han logrado buenos resultados clnicos con cabezas ra-
diales metlicas en fracturas conminutas de la cabeza
radial
10-13
. Los efectos a largo plazo en el cartlago arti-
cular del captulo humeral y complicaciones tales como
aflojamiento y fracaso de la prtesis requieren un estu-
dio adicional.
Existen distintos tipos de prtesis de la cabeza radial.
Sin embargo, todava no existe evidencia clnica firme
favorable a un tipo concreto, como bipolar frente a mo-
nopolar, cementada frente a no cementada o forma de la
cabeza anatmica frente a no anatmica.
La atencin meticulosa a los aspectos tcnicos de la ar-
troplastia de la cabeza radial garantizar los mejores re-
sultados posibles. La cabeza radial extirpada sirve como
plantilla ptima para determinar el tamao de la prtesis.
Despus de colocar la prtesis, hay que mover el codo en
toda la amplitud de movimientos mientras el cirujano
observa el contacto radiocapitular para evaluar la con-
gruencia y el recorrido y comprueba la altura y el dime-
tro de la prtesis. Tambin es posible evaluar mediante
radioscopia el paralelismo entre la alineacin del codo y
el tamao de la prtesis para examinar el espacio articu-
lar cubitroclear medial.
Fracturas del hmero distal
Clasificacin
Las fracturas del hmero distal pueden clasificarse segn
la clasificacin integral de la Orthopaedic Trauma Asso-
ciation/AO de fracturas de los huesos largos: tipo A (ex-
traarticulares), tipo B (articulares parciales) y tipo C
(articulares completas)
14
. Estas categoras se subdividen
segn la posicin del trazo de fractura y el grado de con-
minucin.
Tratamiento
Pocas veces est indicado el tratamiento no quirrgico
de las fracturas humerales distales. Aunque el tratamien-
to no quirrgico puede ser apropiado en fracturas no
desplazadas, la fijacin quirrgica permite una movilidad
inmediata y suele ser preferible. En pacientes con deman-
das funcionales bajas y deterioro neurolgico previo, o
si la ciruga est contraindicada por enfermedades con-
currentes, es posible que la nica opcin teraputica sea
el tratamiento no quirrgico.
La articulacin del codo puede exponerse a travs de
distintas vas de abordaje quirrgico. Una va de abor-
daje posterior longitudinal permite levantar colgajos cu-
tneos amplios y proporciona una exposicin amplia de
las regiones medial y lateral del codo. En las fracturas
condleas aisladas puede estar indicada una va de abor-
daje medial o lateral. En todos los casos, debera evaluar-
se la conveniencia de una transposicin del nervio cubi-
tal. Hay varias opciones de acceso a la propia fractura,
como osteotoma del olcranon, va de abordaje sin divi-
sin del trceps y va de abordaje con divisin del trceps.
La va de abordaje de Bryan-Morrey consiste en refle-
xin de la insercin del trceps desde medial a lateral en
continuidad con la fascia del antebrazo y con el mscu-
lo ancneo
15
. Tambin puede utilizarse la va de aborda-
je con pedculo ancneo de reflexin del trceps descrita
por ODriscoll
16
. En las fracturas articulares complejas,
una osteotoma en forma de galn con el vrtice distal
facilita la recomposicin anatmica, aumenta la estabi-
lidad y aporta una interfase ms amplia de hueso trabe-
cular. La osteotoma debera estar localizada en la pro-
fundidad de la escotadura troclear, donde el grosor del
cartlago articular es mnimo. Si es posible que sea nece-
saria una artroplastia total de codo, debera evitarse la
osteotoma.
Un estudio anatmico demostr que el porcentaje de
superficie articular visible con divisin del trceps, sin di-
visin del trceps y osteotoma del olcranon era del 35,
el 46 y el 57%, respectivamente
17
. Si se realiza una osteo-
toma, puede fijarse con placa a compresin, mediante
cerclaje con alambre en banda de tensin o con tornillo
intramedular de compresin. La perforacin del trayec-
to del tornillo antes de la osteotoma ayuda a lograr una
reduccin anatmica cuando se usa un tornillo intrame-
dular. Se han utilizado variantes de la osteotoma olecra-
niana. Recientemente se ha descrito una va de abordaje
transolecraniana con colgajo ancneo que combina un
colgajo ancneo de base proximal con una osteotoma
olecraniana en galn de vrtice distal
18
. Esta tcnica im-
plica una incisin en el intervalo de Kocher (entre los
msculos extensor cubital del carpo y ancneo) y levan-
tamiento del msculo ancneo en direccin proximal,
separndolo del cbito. El ancneo permanece insertado
en el olcranon proximal y en el trceps para conservar
su inervacin y vascularizacin. Este proceso conserva
el efecto estabilizador dinmico del msculo ancneo y
tambin proporciona un lecho vascularizado sobre la os-
teotoma, que tericamente disminuye la incidencia de
seudoartrosis. Un estudio reciente sobre osteotomas ole-
cranianas en 67 pacientes constat la ausencia de seu-
doartrosis y una tasa de retirada del material de fijacin
del 8 %
19
.
El tratamiento quirrgico de las fracturas humerales
distales intraarticulares que cumple los principios de fija-
cin interna estable con placas en las dos columnas, re-
construccin anatmica de la superficie articular y mo-
vilizacin temprana consigue resultados funcionales y
radiogrficos satisfactorios
20,21
. La fijacin interna con
placas puede tener una configuracin paralela, perpen-
dicular, triple o en ngulo fijo
22-26
. Los hallazgos de un
estudio de 2009 apoyan la bibliografa respecto a la ele-
vada tasa de xito de la fijacin con placas en paralelo,
aunque muchas tcnicas lograron una consolidacin sa-
tisfactoria si se aplicaban correctamente
27
.
Aunque persisten dudas sobre la posicin ptima de
las placas, hay coincidencia en que si se colocan las pla-
cas adecuadas de modo apropiado, tanto la configura-
cin en paralelo como la perpendicular pueden aportar
la estabilidad necesaria. Para conseguir una fijacin es-
table puede ser necesario, adems de los tornillos que se
Captulo 3: Traumatismos de codo y antebrazo
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colocan a travs de la placa, usar tornillos interfragmen-
tarios de distintos tamaos y agujas de Kirschner rosca-
das (si es necesario) cortadas en el borde de los fragmen-
tos de fractura. Una placa de compresin, las placas de
reconstruccin plvica de 3,5 mm y las placas preconfor-
madas son suficientemente rgidas para proporcionar
una fijacin estable. Por el contrario, las placas de tercio
de tubo tienen una resistencia insuficiente y son propen-
sas a la rotura en esta localizacin, por lo que son inade-
cuadas para fijar las fracturas humerales distales.
La artroplastia total de codo primaria se ha converti-
do en una opcin razonable en el tratamiento de las frac-
turas humerales distales conminutas en pacientes ancia-
nos con demandas funcionales bajas
28-32
. En una serie de
43 fracturas tratadas con artroplastia total de codo pri-
maria, los pacientes lograron una movilidad media de
24 a 131 a los siete aos de seguimiento
28
. Treinta y
dos de 49 pacientes no precisaron otra ciruga y tampo-
co sufrieron complicaciones. Fueron necesarias cinco
artroplastias de revisin. En un estudio amplio de 92 co-
dos tratados con artroplastia total de codo como tcni-
ca de rescate por seudoartrosis humeral distal, la mayo-
ra de los pacientes mejoraron
30
. El dolor era nulo o leve
en el 74 % de los pacientes, y el 85 % tenan unos resul-
tados subjetivos satisfactorios. Sin embargo, la tasa de
reoperacin fue del 35 %. La supervivencia de la prte-
sis fue del 96% a los dos aos, del 82% a los cinco aos
y del 65 % a los 10 y 15 aos. Otro estudio sobre artro-
plastia total de codo obtuvo resultados ptimos, con
una tasa de complicacin nica del 29 %
31
.
En un estudio retrospectivo de 24 pacientes mayores
de 65 aos tratados con artroplastia total de codo o re-
duccin abierta y fijacin interna de fracturas humera-
les distales tipos C2 o C3, los autores concluyeron que
la artroplastia total de codo era una opcin razonable
en este tipo de pacientes, sobre todo en aquellos con os-
teoporosis y artritis reumatoide
32
. Sin embargo, el tama-
o del estudio era escaso y el seguimiento, de tan slo
dos aos. En un estudio prospectivo para evaluar la fija-
cin de la fractura frente a la artroplastia total de codo
en pacientes ancianos, los autores no encontraron dife-
rencias en los resultados funcionales a los dos aos de
seguimiento con el sistema de puntuacin Disabilities of
the Arm, Shoulder and Hand
33
. Los autores afirmaron
que la artroplastia es la tcnica ms apropiada si no es
posible conseguir una fijacin estable.
Complicaciones
Las complicaciones tras la fijacin de las fracturas hume-
rales distales son sorprendentemente frecuentes, de entre
el 25 y el 48 %
25,28-32
. Estas complicaciones correspon-
den a osificacin heterotpica, seudoartrosis del olcra-
non, infeccin, neuropata cubital, seudoartrosis y fra-
caso de la fijacin.
Fracturas de la apfisis coronoides
Clasificacin
El sistema clsico para clasificar las fracturas de la ap-
fisis coronoides est basado en la altura del fragmento
coronoideo (figura 3). El tipo I representa una fractura
de la punta de la apfisis coronoides, posiblemente rela-
cionada con un mecanismo de cizallamiento. Esta lesin
fue descrita originalmente como una fractura por avul-
sin del msculo braquial, pero la insercin del braquial
est ms distal a la punta de la apfisis coronoides. Ha-
bitualmente, el fragmento permanece unido a la cpsula
anterior
34
. Las fracturas de tipo II afectan al 50 % o me-
nos de la altura de la apfisis coronoides, y las de tipo III
afectan a ms del 50 % de la altura de la apfisis coro-
34
Clasificacin de Regan-Morrey de las fracturas de la apfisis coronoides. A. Las fracturas de tipo I son fracturas por
avulsin de la punta de la apfisis coronoides y habitualmente no precisan tratamiento quirrgico. B. Las fracturas de
tipo II afectan al 50 % o menos de la altura de la apfisis coronoides y no suelen precisar tratamiento. C. Las fracturas
de tipo III afectan a ms del 50 % de la altura de la apfisis coronoides. (Reproducido con autorizacin de Regan WD,
Morrey BF: Coronoid process and Monteggia fractures, en Morrey BF, ed: The Elbow and Its Disorders, ed 3. Philadel-
phia, PA, WB Saunders, 2000, pp 396-408.)
Figura 3
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noides y pueden incluir la insercin del LCM. Los hallaz-
gos en estudios biomecnicos han llevado a recomendar
la fijacin de las fracturas que afectan al 50% o ms de la
altura de la apfisis coronoides en un codo estable
35-37
. En
una revisin retrospectiva de 103 fracturas de la apfisis
coronoides, los pacientes con lesiones asociadas, especial-
mente con fracturas de la cabeza radial, tenan menor
puntuacin en la escala funcional del codo de Mayo, te-
nan menos extensin de codo, ms dolor y menos prona-
cin/supinacin que los pacientes sin lesiones asociadas
38
.
Biomecnica y tratamiento
En un codo inestable por una fractura-luxacin, la ap-
fisis coronoides tiene un papel importante en la estabi-
lidad del codo. Las TC de codos con la denominada
tra da terrible (luxacin del codo, fractura de la cabe-
za radial y fractura de la apfisis coronoides) mostraron
que la altura media del fragmento coronoideo corres-
ponda al 35 % de la altura total de la apfisis coronoi-
des
39
. Las fracturas de la apfisis coronoides relacionadas
con una trada terrible tienden a presentar un patrn de
fractura transversal
40
. Habitualmente se recomienda fijar
todas las fracturas de la apfisis coronoides si el codo es
inestable, especialmente las fracturas de tipos II y III.
Los resultados de los estudios biomecnicos en cadveres
indican que la trada terrible puede estabilizarse median-
te fijacin o artroplastia de la cabeza radial y reparacin
del LCL, sin fijacin de los fragmentos coronoideos pe-
queos (tipo I)
37,41
. Sin embargo, no se cuenta con estu-
dios clnicos aleatorizados que analicen estas cuestiones.
Por esta razn, por lo general se recomienda fijar las
fracturas de tipo I, porque representan una lesin cap-
sular anterior que puede tener repercusin en la estabili-
dad del codo. Un estudio biomecnico reciente puso de
manifiesto que la reduccin abierta y la fijacin interna
de las fracturas de tipo II de la apfisis coronoides es
especialmente importante con una reparacin de un liga-
mento colateral debilitado
42
. La reparacin aislada y el
tensado excesivo de un ligamento colateral pueden de-
sequilibrar el codo si el ligamento colateral opuesto est
roto, especialmente en una fractura de tipo II de la ap-
fisis coronoides.
La fractura de la apfisis coronoides puede fijarse me-
diante suturas a travs de orificios perforados en el cbi-
to, o los fragmentos ms grandes pueden fijarse con un
tornillo. Desde un punto de vista biomecnico, se ha de-
mostrado que un tornillo en direccin posteroanterior
consigue una fijacin ms firme y resistente que si se co-
loca en direccin anteroposterior
43
. Tambin existen pla-
cas preconformadas para fijar la apfisis coronoides. Una
serie pequea de reduccin abierta y fijacin interna
asistida por artroscopia de fracturas de la apfisis coro-
noides obtuvo resultados satisfactorios
44,45
.
Fracturas del captulo y de la trclea humerales
Clasificacin
Las fracturas frontales del hmero distal son poco fre-
cuentes, ya que suponen menos del 1 % de las fracturas
humerales distales. Los primeros sistemas de clasifica-
cin de las fracturas del captulo y de la trclea humera-
les no resultaron tiles para guiar el tratamiento
46
. Hace
poco tiempo se ha propuesto un sistema de clasificacin
nuevo que ayuda tambin a dirigir el tratamiento
47
. Las
fracturas del captulo y de la trclea humerales se divi-
den en tres tipos: las fracturas de tipo I afectan princi-
palmente al captulo, con o sin afectacin de la cresta
troclear lateral; las fracturas de tipo II afectan al captu-
lo y a la trclea como una sola pieza, y las fracturas de
tipo III afectan al captulo y a la trclea como piezas se-
paradas. Estos tipos se subdividen en clase A (sin) y B
(con) conminucin condlea posterior (figura 4). Los
pacientes con fracturas no conminutas aisladas tienen
mejores resultados y menos complicaciones que los pa-
cientes con fracturas ms complejas
47,48
. No obstante, la
mayora de los pacientes consiguen una movilidad fun-
cional y unos resultados funcionales que se mantienen
en el tiempo
47,48
.
Tratamiento quirrgico
Las vas de abordaje para tratar las fracturas del captulo
y de la trclea humerales pueden corresponder a una in-
cisin cutnea en la lnea media posterior, una va de
abordaje en dos columnas con incisiones lateral y medial
independientes o incluso una osteotoma olecraniana
47
.
En las fracturas de tipo I puede usarse una va de abor-
daje a travs del intervalo lateral (va de abordaje de Ka-
plan y/o de Kocher) y fijacin con tornillo (figura 5). Las
fracturas de tipo II requieren tambin visualizacin de
la regin medial de la trclea, que puede lograrse con una
va de abordaje con divisin de los flexores-pronadores,
osteotoma olecraniana o seccin del LCL. La va de abor-
daje ptima para visualizar la trclea precisa estudios
adicionales. Habitualmente, la fijacin se realiza con tor-
nillos. Las fracturas de tipo III requieren a menudo una
osteotoma del olcranon para lograr una exposicin
adecuada. Si el LCL est roto, puede ser posible ver la
fractura desde una va de abordaje lateral. Se han descri-
to distintas tcnicas de fijacin, como tornillos de com-
presin, tornillos de compresin sin cabeza, tornillos bio-
degradables, agujas de Kirschner roscadas y fijacin con
placa (especialmente si hay conminucin posterior). En
las fracturas subtipo B con conminucin posterior se re-
comienda fijacin con placa con o sin injerto seo. Tam-
bin se ha utilizado espordicamente la hemiartroplastia
humeral distal con un componente anatmico en estas
fracturas articulares ms conminutas
29
.
Resultados y complicaciones
Aunque los resultados del tratamiento quirrgico ge-
neralmente son satisfactorios en las fracturas del cap-
tulo y de la trclea humerales, hay complicaciones y
tasas de reoperacin notables asociadas a estas fractu-
ras. Las tasas de reoperacin publicadas oscilan entre
el 43 y el 48 %
46,47
. Los motivos de la reoperacin son
prominencia del material de fijacin, seudoartrosis y li-
beracin de contractura. La osteonecrosis es muy poco
frecuente.
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Fracturas de olcranon
Las fracturas del olcranon estn presentes en alrededor
del 10% de todas las fracturas de codo, ya sea como le-
sin aislada o bien formando parte de un tipo de fractu-
ra ms complejo
49
. Estas fracturas son consecuencia de
un traumatismo directo sobre el hueso o, de modo indi-
recto, por una avulsin causada por fuerzas generadas
por el msculo trceps.
Clasificacin
La clasificacin de Mayo de las fracturas olecranianas
est basada en tres factores: desplazamiento, estabilidad
y conminucin
50
. Las fracturas de tipo I son no despla-
zadas; las de tipo II son desplazadas, pero con articu-
lacin humerocubital estable, y las de tipo III son frac-
turas desplazadas e inestables. Cada uno de estos tipos de
fracturas se subdividen en fracturas no conminutas (A)
y conminutas (B).
36
Figura 4 Clasificacin de las fracturas del captulo y/o de la trclea humerales. (Reproducido con autorizacin
de Dubberley JH, Faber KJ, MacDermid JC, Patterson SD, King GJW: Outcome after open reduction and internal fixa-
tion of capitellar and trochlear fractures. J Bone Joint Surg Am 2006;88:46-54.)
Figura 4
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Tratamiento
Se han descrito diversas opciones de fijacin interna para
las fracturas olecranianas, como alambre en banda de
tensin, fijacin con placa, fijacin con tornillo intrame-
dular y avance del trceps tras escisin del fragmento. La
tcnica de fijacin interna depende principalmente del
tipo de fractura.
Las fracturas del olcranon no desplazadas (tipos IA y
IB de Mayo), aunque excepcionales, pueden recibir trata-
miento no quirrgico. Estas fracturas estn definidas por
un desplazamiento menor de 2 mm y porque no cam-
bian de posicin durante la flexin delicada a 90 o la
extensin del codo contra la gravedad. Las fracturas de
tipos IA y IB se inmovilizan con una escayola de todo el
brazo durante 3-4 semanas, seguido de ejercicios de mo-
vilidad protegida. Debera evitarse una flexin mayor
de 90 hasta detectar signos radiogrficos de consolida-
cin sea completa a las 6-8 semanas, aproximadamente.
En pacientes ancianos, los ejercicios de movilidad pueden
iniciarse a las tres semanas si el paciente los tolera, con
el objetivo de evitar la rigidez. Debera realizarse una ra-
diografa de control de cinco a siete das despus de colo-
car la escayola, para asegurarse de que no se ha produ-
cido desplazamiento de la fractura. No se recomienda la
inmovilizacin en extensin completa, porque aumenta
la probabilidad de rigidez. En las fracturas que precisan
extensin completa para lograr la reduccin, es mejor
realizar un tratamiento quirrgico.
Las fracturas olecranianas desplazadas (tipos IIA, IIB,
IIIA, IIIB de Mayo) precisan tratamiento quirrgico.
Existen varios tipos de fijacin interna, como alambre
en banda de tensin, fijacin con placa, fijacin con tor-
nillo intramedular y avance del trceps tras extirpacin
del fragmento. El objetivo de la fijacin interna es recons-
truir las superficies articulares sin cambiar la forma de la
escotadura troclear mediante una fijacin suficientemen-
te estable que permita la movilidad temprana. Las frac-
turas transversales sin conminucin (tipo IIA de Mayo)
pueden fijarse mediante cerclaje con alambre en banda
de tensin o placa, segn sea la relacin con el punto
medio de la escotadura troclear. El cerclaje en banda de
tensin puede realizarse con agujas de Kirschner o con
un tornillo intramedular. En las fracturas con conminu-
cin (tipos IIB y IIIB de Mayo) o en la fractura-luxacin
(tipos IIIA o IIIB de Mayo) puede lograrse una fijacin
ptima mediante fijacin con placa. Es posible que el
tratamiento con la tcnica de cerclaje en banda de ten-
sin no consiga una fijacin suficientemente estable, por
lo que puede producirse desplazamiento.
Complicaciones
La irritacin causada por el material de fijacin que obli-
ga a su retirada es una de las complicaciones ms frecuen-
tes tras la fijacin interna de las fracturas olecranianas.
Las molestias relacionadas con la prominencia del ma-
terial de fijacin son frecuentes. Aunque es habitual una
limitacin leve de la movilidad (alrededor de 10 a 15,
principalmente en extensin), no suele ser un problema
relevante. Las fracturas olecranianas pueden evolucio-
nar a seudoartrosis hasta en el 1 % de los pacientes.
Fracturas diafiarias de antebrazo
Para las fracturas diafisarias del radio y del cbito en el
antebrazo, se considera que el tratamiento de referencia
es la osteosntesis con placa. Los resultados funcionales
subjetivos muestran que la fijacin con placa restable-
ce la anatoma normal de los huesos y la movilidad nor-
mal, aunque se ha registrado una disminucin modera-
da (30 %) de la fuerza de prensin en la mueca y en el
antebrazo
51
. Recientemente se ha presentado un sistema
de clavo intramedular bloqueado para tratar las fractu-
ras radiales y cubitales que ha conseguido una tasa ele-
vada de consolidacin sea en las fracturas diafisarias
simples (no conminutas)
52
. Los pacientes con mal estado
de las partes blandas pueden ser candidatos apropiados
a tratamiento con esta tcnica. Las desventajas de esta
tcnica son la necesidad de una ortesis y un perodo de
inmovilizacin ms prolongado.
Luxacin de codo
El codo es la segunda articulacin grande que se luxa
con ms frecuencia, por detrs del hombro
53
. El trata-
miento del codo inestable ha evolucionado notablemen-
te en los ltimos aos conforme ha aumentado el cono-
cimiento de los estabilizadores anatmicos del codo y
de la anatoma patolgica de la inestabilidad. Los obje-
tivos teraputicos ante un codo inestable son recuperar
una estabilidad y una movilidad funcionales. Para con-
seguir estos objetivos, es necesario tratar las lesiones de
partes blandas (en luxaciones simples) o tratar estas lesio-
nes junto al tratamiento de las fracturas (en la inestabili-
dad compleja). Las luxaciones simples, que representan
alrededor del 50 al 60 % de las luxaciones de codo, pue-
den tratarse a menudo mediante reduccin y tratamien-
Vas de abordaje laterales para fijacin de las
fracturas del captulo humeral. (Reproducido de
Ruchelsman DE, Tejwani NC, Kwon YW, Egol KE:
Coronal plane partial articular fractures of the
distal humerus: Current concepts in manage-
ment. J Am Acad Orthop Surg 2008;16:716-728.)
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to cerrados, mientras que las lesiones complejas suelen
precisar tratamiento quirrgico
54
.
La estabilidad del codo depende de estabilizadores
estticos y dinmicos. Los tres estabilizadores estticos
principales son la articulacin sea humerocubital, el fas-
cculo anterior del LCM y el complejo del LCL. Los es-
tabilizadores estticos secundarios son la cpsula y la
cabeza radial. Los estabilizadores dinmicos se refieren
a cualquier msculo que cruza la articulacin del codo y
ejerce una fuerza de compresin en la articulacin (los
grupos musculares flexores y extensores comunes).
Luxaciones simples
La mayora de las luxaciones tienen direccin posterior o
posterolateral, aunque en algunas ocasiones pueden ser
anteriores, mediales, laterales o divergentes. Los estudios
biomecnicos han demostrado que una combinacin de
fuerza en valgo, carga axial, supinacin y rotacin ex-
terna puede causar una luxacin posterolateral
55
. Otros
modelos biomecnicos han mostrado una luxacin pos-
terior con una fuerza en varo en lugar de en valgo
56
.
Aunque distintos mecanismos pueden causar una lu-
xacin de codo, parece que la lesin principal es la lesin
del LCL asociada a distintas lesiones de otras estructu-
ras ligamentosas y seas que sigue un trayecto circular
de lateral a medial (figura 6). El LCL est formado por
el ligamento colateral cubital lateral, el ligamento cola-
teral radial, el ligamento colateral accesorio y el liga-
mento anular. Aunque hay coincidencia general en que
el ligamento colateral cubital lateral es el estabilizador
principal frente a la inestabilidad rotatoria posterolate-
ral
57
, algunos investigadores creen que el ligamento co-
lateral radial y el ligamento colateral accesorio contri-
buyen tambin notablemente a la estabilidad lateral del
codo
58,59
.
Hay controversia sobre la afectacin del LCM en las
luxaciones de codo. El LCM est formado por el fasccu-
lo anterior oblicuo, el fascculo posterior oblicuo y el
fascculo transverso. El fascculo anterior oblicuo ofrece
resistencia a la fuerza en valgo a lo largo de la amplitud
de movimiento del codo. Aunque algunos modelos bio-
mecnicos han demostrado que es posible una luxacin
posterior con un fascculo anterior intacto
55
, otros estu-
dios han sealado que en la luxacin posterior se rompe
el fascculo anterior oblicuo
60,61
. La variabilidad de la
anatoma patolgica relacionada con la inestabilidad de
codo pone de manifiesto la importancia de una evalua-
cin y un reconocimiento meticulosos de todas las cau-
sas posibles de inestabilidad.
El algoritmo teraputico para las luxaciones simples
de codo se ha desplazado hacia la movilizacin tempra-
na para evitar la contractura en flexin del codo
62
(figu-
ra 7). La estabilizacin sea del codo es ya muy con-
gruente, y las fuerzas compresivas de los estabilizadores
dinmicos protegen frente a la lesin de partes blandas.
Despus de reducir una luxacin de codo, habitualmente
se inmoviliza durante 5-7 das a 90 con el antebrazo co-
locado para permitir la reduccin concntrica de la arti-
culacin humerocubital. Posteriormente, se retira la f-
rula y se inicia la movilidad activa en un arco estable de
flexin y extensin (posicin estable del antebrazo)
63
, y
habitualmente se usa una ortesis con bloqueo de la ex-
tensin durante 3-4 semanas. El bloqueo de extensin se
reduce progresivamente, de modo que a las 6-8 semanas
el paciente consigue una extensin completa estable. La
pronacin y la supinacin activas del antebrazo con fle-
xin del codo a 90 empiezan pronto, para evitar las
contracturas en rotacin. Un signo del descenso se refie-
re a un ensanchamiento esttico del espacio articular hu-
merocubital en la radiografa lateral
64
. La incongruencia
humerocubital debe corregirse cambiando la posicin
del antebrazo, con frula o mediante ciruga para repa-
rar la lesin de partes blandas o extirpar las estructuras
osteocondrales o de partes blandas atrapadas. Si est
roto el complejo LCL y el LCM est intacto, el codo
puede ser ms estable con el antebrazo en pronacin
65
.
Si el LCL est intacto y el LCM est roto, el codo puede
ser ms estable con el antebrazo en supinacin
66
. Si es-
tn rotos ambos ligamentos, el codo puede colocarse en
rotacin neutra para proteger las estructuras ligamento-
sas mediales y laterales. Es frecuente una fractura im-
pactada posterior en el captulo humeral, equivalente a
una fractura de Hill-Sachs en el hombro. La estabilidad
de la articulacin no se ve mermada por esta fractura
impactada.
38
Esta ilustracin muestra el espectro de la inesta-
bilidad de codo. Fase 1: rotura del ligamento co-
lateral cubital lateral. Fase 2: rotura capsular an-
terior y posterior. Fase 3: rotura del ligamento
colateral medial (LCM) (parcial o completa). LCCL:
ligamento colateral cubital lateral; LCCM :liga-
mento colateral cubital medial. (Reproducido con
autorizacin de ODriscoll SW, Morrey BF, Kori-
nek S, An KH: Elbow subluxation and dislocation:
A spectrum of instability. Clin Orthop Relat Res
1992;280:186-197.)
Figura 6
LCCL
LCCM
1
:

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Luxacin compleja
La trada terrible de codo corresponde a una luxa-
cin de codo asociada a fractura, habitualmente una
fractura de la cabeza radial y de la apfisis coronoides
(figura 8). La rotura del LCL es un componente funda-
mental de esta trada, y est presente casi siempre en la
fractura-luxacin de codo
67
. El ligamento suele presen-
tar una avulsin en su origen isomtrico en la regin la-
teral del captulo (figura 9), junto a un componente de
lesin en el origen extensor en el epicndilo lateral. Es-
tudios en cadver han revelado que la reparacin de la
fractura de la cabeza radial y de la apfisis coronoides
no es suficiente para recuperar la estabilidad, y que para
lograr una estabilidad y una cinemtica apropiadas es
necesaria una reparacin del LCL isomtrica y con ten-
sin apropiada
68
.
Se ha comprobado que el LCM, especialmente el fas-
cculo anterior, es un estabilizador primario frente a la
inestabilidad en valgo del codo. Una inestabilidad com-
pleja puede causar a menudo una lesin del LCM, ya
sea en su porcin central o bien en forma de avulsin en
el origen junto a un fragmento del origen flexor comn.
Aunque el LCM es fundamental para la estabilidad en
valgo normal, puede ser innecesario su reparacin o su
reconstruccin sistemticas tras una inestabilidad com-
pleja, debido al papel de la cabeza radial como estabili-
zador secundario, especialmente en presencia de una
apfisis coronoides intacta o reparada
69
.
La posibilidad de inestabilidad de codo es mayor al
aumentar la altura del fragmento
70
. En un modelo de ca-
dver, una prdida de altura del 30% de la apfisis coro-
noides asociada a extirpacin de la cabeza radial en un
codo con integridad ligamentosa provoc inestabilidad
de codo
71
. Es esencial reparar las fracturas de la apfisis
coronoides, especialmente las fracturas de tipos II y III,
porque la prdida aislada del 50 % o ms de la altura de
la apfisis coronoides provoca tambin inestabilidad
de codo. Aunque es probable que los fragmentos peque-
Algoritmo teraputico para las luxaciones simples de codo. LCL: ligamento colateral lateral; LCM: ligamento colateral
medial. (Reproducido de Armstrong AD: Acute, recurrent and chronic elbow instability, en Galatz LM, ed: Or-
thopaedic Knowledge Update: Shoulder and Elbow 3. Rosemont IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
2008, pp 461-476.)
Figura 7
Luxacin simple
de codo
Reducible,
inestable
Irreducible
Reducible,
estable
Arco de movilidad estable desde
30-50 hasta flexin completa
Reduccin abierta
No S
Rehabilitacin activa en el arco
estable con ortesis articulada
bloqueo de extensin/antebrazo
en posicin de estabilidad, rotacin
activa con el codo a 90
Reduccin abierta, reparacin
o reconstruccin LCL /LCM
No
Rehabilitacin sin limitacin
de la movilidad
S
Rehabilitacin activa en el arco
estable con ortesis articulada
bloqueo de extensin/antebrazo en
posicin de estabilidad, rotacin
activa con el codo a 90
Fijador externo articulado y
rehabilitacin
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os (tipo I) no provoquen directamente inestabilidad re-
levante, a menudo son un signo de lesin capsular ante-
rior que puede tener repercusin en la estabilidad y en la
reparacin
34
.
Clsicamente, los resultados del tratamiento de la tra -
da terrible de codo han sido insatisfactorios y asociados
a una tasa de complicacin elevada, inestabilidad recu-
rrente, artrosis y rigidez
72
. La aplicacin de un mtodo
algortmico sistemtico en este tipo de lesin, que presta
atencin tanto a las lesiones seas como a las de partes
blandas, ha mejorado los resultados clnicos
69,73-75
.
Un mtodo convencional para tratar las lesiones de la
trada terrible es reparar de modo secuencial las estructu-
ras lesionadas siguiendo un orden de profundo a super-
ficial (figura 10). Se recomienda una incisin posterior en
la lnea media para permitir el acceso a los espacios arti-
culares medial y lateral o una va de abordaje de dos co-
lumnas con incisiones medial y lateral independientes.
Inicialmente, se fija la apfisis coronoides a travs del
espacio creado por la cabeza radial fracturada o a travs
de una va de abordaje medial. A menudo hay un defec-
to en la masa flexora-pronadora que permite acceder a
la apfisis coronoides. La apfisis coronoides se fija con
suturas o con tornillos, segn el tamao de la fractura.
A continuacin, se fija la cabeza radial o se coloca una
prtesis de cabeza radial. La fijacin interna de la cabe-
za radial mejorar la estabilidad articular, pero slo si
puede fijarse con una construccin tan estable como la
cabeza radial nativa. La prtesis de la cabeza radial de-
bera ser anatmica, con el restablecimiento de la longi-
tud y el tamao normales.
Estudios biomecnicos recientes han demostrado la
importancia de la cabeza radial como estabilizador se-
cundario en valgo. Sin embargo, no es posible conseguir
una estabilidad en valgo completa del codo a menos que
se repare o reconstruya el LCM
76
. La cabeza radial es
tambin un estabilizador importante frente a las fuerzas
en varo y en rotacin externa alrededor del codo, pero
menos importante que el LCL. Desde una perspectiva
biomecnica, la inestabilidad en varo y en rotacin ex-
terna del codo empeora mediante extirpacin de la ca-
beza radial con un complejo LCL deficiente
68
. La artro-
plastia de la cabeza radial mejora la estabilidad del codo
en varo y en rotacin externa, pero la estabilidad no se
recupera por completo hasta que no se repara el LCL.
Estudios biomecnicos han revelado tambin la impor-
tancia combinada de una fractura de la cabeza radial y
de la apfisis coronoides en la trada terrible. La cabeza
radial sola no puede estabilizar la articulacin del codo
si se extirpa del 50 al 70 % de la apfisis coronoides a
pesar de un LCM y un LCL intactos
41,70,71
.
Tras reparar las lesiones seas, se tratan las lesiones
de partes blandas. La rotura del LCL est presente siem-
pre en estas lesiones y debe repararse en el eje anatmico
de rotacin del codo, situado en el centro de la curvatu-
ra del captulo humeral. La avulsin del origen extensor
comn en el epicndilo lateral, que queda sin ninguna
insercin de partes blandas, es un hallazgo frecuente. La
reparacin de partes blandas laterales debera incluir
tambin los msculos extensores comunes. En la mayo-
ra de los pacientes, la articulacin es estable llegados
a este punto, pero si el codo sigue siendo inestable, po-
dra estar indicado reparar la estructura medial y, en l-
tima instancia, colocar un fijador externo si no es posible
estabilizar el codo. Tambin se ha recomendado consi-
derar al principio el uso de fijacin externa articulada
77
.
La rehabilitacin postoperatoria debera seguir el mis-
mo protocolo descrito previamente para las luxaciones
40
Radiografa lateral de una fractura-luxacin del
codo. Las flechas pequeas apuntan a los frag-
mentos de la apfisis coronoides desplazados en
direccin anterior que pueden confundirse con
fragmentos de la cabeza radial (flecha grande).
Figura 8
El ligamento colateral lateral (flecha pequea)
suele presentar una avulsin en su origen isom-
trico (flecha grande que apunta a la marca de
bistur elctrico en la regin lateral del captulo
humeral) y a menudo puede repararse de modo
isomtrico en la fase aguda. (Gentileza de Brad-
ford Parsons, MD, Nueva York, Nueva York, Esta-
dos Unidos.)
Figura 9
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Algoritmo del protocolo teraputico ordinario de la lesiones de la trada terrible. LCL: ligamento colateral lateral. (Re-
producido de Armstrong AD: Acute, recurrent and chronic elbow instability, en Galatz LM, ed: Orthopaedic Knowl-
edge Update: Shoulder and Elbow 3. Rosemont IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2008, pp 461-476.)
Figura 10
Puede fijarse la fractura de la cabeza radial?
Trada terrible
Incisin posterior en la lnea media
Va de abordaje lateral de Kocher
S
S No
Fijacin de la apfisis
coronoides por una va
de abordaje lateral
Fijacin de la cabeza
radial
Reparacin del complejo LCL
y del origen extensor comn
de abordaje medial
de abordaje lateral
Artroplastia de la cabeza
radial
No
Reseccin de la cabeza radial Acceso a la fractura de la apfisis coronoides?
S No
S No
Rehabilitacin activa en arco
estable ortesis articulada
bloqueo en extensin con el
antebrazo en posicin de
estabilidad
Reparacin del LCM por
una va de abordaje
medial
Arco de movilidad estable
desde 30-60 a flexin
completa
Fijador externo articulado
y rehabilitacin
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simples de codo. El objetivo principal de la ciruga es con-
seguir un codo estable que permita iniciar pronto los ejer-
cicios de movilidad.
Lesiones del tendn distal del bceps
Estudios recientes sobre en el tratamiento de las roturas
distales del bceps han descrito la anatoma normal del
tendn, as como las distintas tcnicas de fijacin y vas
de abordaje quirrgico. El tendn distal del bceps se in-
serta en la cara cubital de la tuberosidad del radio
78,79
, lo
que tiene implicaciones quirrgicas en la reparacin ana-
tmica del tendn. Es posible que una va de abordaje
con una sola incisin no sea apropiada en el paciente con
supinacin limitada, porque la reparacin anatmica
resultara difcil
79
. Hay dos puntos de insercin diferen-
ciados del tendn: las fibras anteromediales (cabeza cor-
ta) se insertan ms inferiores, mientras que las fibras pos-
terolaterales (cabeza larga) se insertan ms proximales
80
(figura 11). Esto hace que el tendn tenga un aspecto re-
torcido en su insercin. La cabeza corta del tendn del
bceps es el origen de la aponeurosis bicipital, que resul-
ta clave para una alineacin anatmica correcta durante
la ciruga
81
.
Aunque el diagnstico de rotura del tendn distal del
bceps es fundamentalmente clnico, la resonancia mag-
ntica (RM) puede ser til para el diagnstico. Debido a
la posicin anatmica del tendn del bceps, puede ser
difcil visualizar una rotura en el propio tendn con una
posicin convencional. Recientemente ha logrado acep-
tacin el uso de una tcnica de posicin modificada con
el codo flexionado, el hombro en abduccin y el antebra-
zo en supinacin (denominada FABS). Esta tcnica me-
jora significativamente la visualizacin del tendn del b-
ceps mediante RM
82
.
Las dos vas de abordaje quirrgico ms utilizadas en
la actualidad para reparar el tendn distal del bceps
son las tcnicas de incisin doble y de incisin nica an-
terior. El tratamiento quirrgico se recomienda habitual-
mente en los pacientes ms activos o en los que realizan
a menudo movimientos de torsin del antebrazo. El tra-
tamiento no quirrgico de las lesiones del tendn distal
del bceps consigue una disminucin mnima de la fuer-
za de flexin del codo
83
. Clsicamente, para la recons-
truccin del bceps distal se utilizaba la va de abordaje
de Boyd-Anderson con dos incisiones. La va de aborda-
je anterior con una sola incisin ha evolucionado con la
intencin de disminuir la incidencia de sinostosis radio-
cubital. Sin embargo, esta va de abordaje anterior con
una sola incisin tambin se asocia a osificacin hetero-
tpica
84
. Se han obtenido resultados clnicos excelentes
con ambas vas de abordaje.
En la bibliografa se han publicado diversas tcnicas de
fijacin como tneles seos, arpones, tornillos de interfe-
rencia o botn
85-87
. Desde un punto de vista biomecni-
co, el sistema Endobutton (Smith & Nephew, Memphis,
Tennessee, Estados Unidos) puede tener ms resistencia
inicial a la traccin
87,88
. Sin embargo, tambin se ha de-
mostrado que tiene una resistencia comparable a la de la
fijacin con arpones
89
. En general, las tcnicas de fijacin
quirrgica han logrado resultados clnicos similares
84,90-92
.
Pequeas series de casos clnicos sobre reconstruccin
diferida de lesiones crnicas del bceps distal mediante
aloinjerto de tendn de Aquiles o autoinjerto de isquio-
tibiales han mostrado resultados prometedores respecto
al aumento de la fuerza de supinacin
93,94
.
1. Sheps DM, Kiefer KR, Boorman RS, et al: The interob -
server reliability of classification systems for radial head
fractures: The Hotchkiss modification of the Mason clas-
sification and the AO classification systems. Can J Surg
2009;52(4):277-282.
Evaluacin de la fiabilidad interobservador de dos sistemas de
clasificacin usados habitualmente, la modificacin de Hotch-
kiss de la clasificacin de Mason y la clasificacin de la AO. Los
autores concluyeron que, segn los criterios de Landis y Koch,
la fiabilidad interobservador de la modificacin de Hotchkiss
de la clasificacin de Mason es moderada, as como que la fiabi-
lidad interobservador de la clasificacin de la AO es escasa. Al
ajustar la clasificacin de Hotchkiss, la fiabilidad mejor a con-
siderable, y al ajustar la clasificacin de la AO, la fiabilidad me-
jor hasta el extremo inferior de moderada.
2. Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture-
dislocations of the elbow. Clin Orthop Relat Res 1987;
216:109-119.
42
Esta ilustracin muestra las inserciones del ten-
dn distal del bceps. (Reproducido con autoriza-
cin de Athwal GS, Steinmann SP, Rispoll DM:
The distal bceps tendon: Footprint and relevant
clinical anatomy. J Hand Surg Am 2007;32:
1225-1229.)
Figura 11
Insercin del
tendn de la
cabeza larga
Insercin del
tendn de la
cabeza corta
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3. Hotchkiss RN: Displaced fractures of the radial head: In-
ternal fixation or excision? J Am Acad Orthop Surg 1997;
5(1):1-10.
4. van Riet RP, Morrey BF: Documentation of associated
injuries occurring with radial head fracture. Clin Or thop
Relat Res 2008;466(1):130-134.
Este artculo revisa la experiencia de los autores en 333 fracturas
de la cabeza radial con la intencin de describir la variedad de le-
siones asociadas que suceden habitualmente en combinacin con
una fractura de la cabeza radial. Los autores propusieron un sis-
tema basado en la clasificacin de las fracturas de Mason para
documentar la presencia de lesiones articulares y ligamentosas
adicionales.
5. Caputo AE, Burton KJ, Cohen MS, King GJ: Articular car-
tilage injuries of the capitellum interposed in radial head
fractures: A report of ten cases. J Shoulder Elbow Surg
2006;15(6):716-720.
6. Ring D, Quintero J, Jupiter JB: Open reduction and in-
ternal fixation of fractures of the radial head. J Bone
Joint Surg Am 2002;84(10):1811-1815.
7. Bain GI, Ashwood N, Baird R, Unni R, Oka Y: Man -
agement of Mason type-III radial head fractures with a
titanium prosthesis, ligament repair, and early mobiliza -
tion: Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2005; 87
(pt 1, suppl 1)136-147.
8. Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA,
King GJ: The effect of radial head fracture size on elbow
kinematics and stability. J Orthop Res 2005;23: 210-217.
9. Lindenhovius AL, Felsch Q, Ring D, Kloen P: The long-
term outcome of open reduction and internal fixation of
stable displaced isolated partial articular fractures of the
radial head. J Trauma 2009;67(1):143-146.
Los autores presentan el resultado a largo plazo del tratamiento
quirrgico de las fracturas de la cabeza radial de tipo II de Ma-
son. Concluyen que el tratamiento quirrgico de las fracturas ar-
ticulares parciales desplazadas aisladas y estables (tipo II de Ma-
son) de la cabeza radial no ofrece ventajas apreciables respecto a
los resultados del tratamiento no quirrgico de estas fracturas
descrito en estudios previos. El atractivo del tratamiento quirr-
gico disminuye por las posibles complicaciones.
10. Smets S, Govaers K, Jansen N, Van Riet R, Schaap M,
Van Glabbeek F: The floating radial head prosthesis for
comminuted radial head fractures: A multicentric study.
Acta Orthop Belg 2000;66(4):353-358.
11. Doornberg JN, Linzel DS, Zurakowski D, Ring D: Ref -
erence points for radial head prosthesis size. J Hand Surg
Am 2006;31(1):53-57.
12. van Riet RP, van Glabbeek F, de Weerdt W, Oemar J, Bor-
tier H: Validation of the lesser sigmoid notch of the ulna
as a reference point for accurate placement of a prosthe-
sis for the head of the radius: A cadaver study. J Bone
Joint Surg Br 2007;89(3):413-416.
Una revisin de la experiencia de Hospital Universitario de Am-
beres en fracturas de la cabeza radial entre 1997 y 2002 demos-
tr que 88 de 333 fracturas de la cabeza radial (26 %) tenan le-
siones asociadas. Basndose en esta experiencia clnica, los auto -
res realizaron una descripcin precisa y exhaustiva de las le-
siones asociadas. El sistema propuesto ofreci una ampliacin
reproducible (98 %) del sistema de clasificacin de Mason vi-
gente para documentar la presencia de lesiones articulares y liga-
mentosas adicionales.
13. Pike JM, Athwal GS, Faber KJ, King GJ: Radial head frac-
tures: An update. J Hand Surg Am 2009;34(3):557 -565.
Los autores hacen un resumen de las opciones diagnsticas y
teraputicas para el tratamiento de las fracturas de la cabeza
radial.
14. Muller M, Nazanan S, Koch P, et al: Fracture and dis lo-
cation compendium: Orthopaedic trauma association
committee for coding and classification. J Orthop Trau-
ma 2001;10(suppl 1):311-324.
15. Bryan RS, Morrey BF: Extensive posterior exposure of
the elbow: A triceps-sparing approach. Clin Orthop Re-
lat Res 1982;166(166):188-192.
16. ODriscoll SW: The triceps-reflecting anconeus pedicle
(TRAP) approach for distal humeral fractures and non -
unions. Orthop Clin North Am 2000;31(1):91-101.
17. Wilkinson JM, Stanley D: Posterior surgical approaches
to the elbow: A comparative anatomic study. J Shoulder
Elbow Surg 2001;10(4):380-382.
18. Athwal GS, Rispoli DM, Steinmann SP: The anconeus
flap transolecranon approach to the distal humerus. J
Orthop Trauma 2006;20(4):282-285.
19. Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP,
Bradford Henley M: The olecranon osteotomy: A six year
experience in the treatment of intraarticular fractures of the
distal humerus. J Orthop Trauma 2006; 20(3):164-171.
20. Doornberg JN, van Duijn PJ, Linzel D, et al: Surgical treat-
ment of intra-articular fractures of the distal part of the
humerus: Functional outcome after twelve to thirty years.
Esta investigacin analiz los resultados clnicos y radiogrficos
a largo plazo del tratamiento quirrgico de las fracturas humera-
les distales intraarticulares (tipo C de la AO) evaluados mediante
criterios de valoracin unificados. Los autores concluyeron que
los resultados a largo plazo de la reduccin abierta y fijacin in-
terna de las fracturas humerales distales de tipo C de la AO son
similares a los observados a corto plazo, lo que indica que los
resultados son duraderos. Las calificaciones funcionales y la dis-
capacidad subjetiva estaban ms relacionadas con el dolor que
con el deterioro funcional y no estaban correlacionadas con los
signos radiogrficos de artrosis.
21. Pollock JW, Faber KJ, Athwal GS: Distal humerus frac-
tures. Orthop Clin North Am 2008;39(2):187-200, vi.
Este artculo de revisin est centrado en el tratamiento de las
fracturas intraarticulares del hmero distal. Destaca el trata-
miento quirrgico de estas fracturas mediante una planifica-
cin preoperatoria meticulosa, exposicin adecuada y fijacin
estable.
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22. Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, ODriscoll SW: Complex
distal humeral fractures: Internal fixation with a princi-
ple-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am
2007;89(5):961-969.
El objetivo de este estudio era determinar el resultado del trata-
miento de las fracturas humerales distales complejas con una
tcnica basada en principios que atribuyen mucha importancia
a la fijacin de los fragmentos articulares y a la estabilidad a ni-
vel supracondleo. Este estudio demostr que es posible lograr
una fijacin estable y una tasa de consolidacin elevada en las
fracturas humerales distales complejas cuando se emplea una
tcnica quirrgica basada en principios que hacen hincapi en la
fijacin de los segmentos distales y en la estabilidad a nivel su-
pracondleo. La estabilidad inicial conseguida con esta tcnica
permite una rehabilitacin intensiva para recuperar la movili-
dad del codo.
23. Ek ET, Goldwasser M, Bonomo AL: Functional outcome
of complex intercondylar fractures of the distal humerus
treated through a triceps-sparing approach. J Shoulder
Elbow Surg 2008;17(3):441-446.
Este estudio evala el resultado funcional de fracturas intraarti-
culares complejas del hmero distal (tipo C de la AO/ASIF) tra-
tadas mediante reduccin abierta y fijacin interna a travs de
una va de abordaje posterior sin divisin del trceps. Todos los
pacientes consiguieron puntuaciones clnicas buenas en el Mayo
Clinic Performance Index. La evaluacin de la calidad de vida
(SF-36) revel la ausencia de diferencias significativas en com-
paracin con la poblacin general. Los autores concluyeron que
la va de abordaje posterior sin divisin del trceps proporciona
una exposicin adecuada del foco de fractura y permite una re-
habilitacin precoz.
24. Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH: The results of
open reduction and internal fixation in elderly pa tients
with severe fractures of the distal humerus: A crit ical ana -
lysis of the results. J Trauma 2005;58(1):62-69.
25. Gofton WT, Macdermid JC, Patterson SD, Faber KJ,
King GJ: Functional outcome of AO type C distal hu-
meral fractures. J Hand Surg Am 2003;28(2):294-308.
26. Greiner S, Haas NP, Bail HJ: Outcome after open re duc-
tion and angular stable internal fixation for supra -
intercondylar fractures of the distal humerus: Prelimi nary
results with the LCP distal humerus system. Arch Orthop
Trauma Surg 2008;128(7):723-729.
Este estudio evalu la reconstruccin quirrgica, la consolidacin
de la fractura, el dolor, la funcin y la satisfaccin del paciente
tras reduccin abierta y fijacin interna angular estable. Los im-
plantes estables angulados preconformados anatmicamente fa-
cilitan la reduccin y la estabilizacin quirrgicas de la fractura
y pueden permitir una rehabilitacin postoperatoria precoz. Los
resultados clnicos y radiolgicos son alentadores, con una mo-
vilidad y una fuerza de flexin y de extensin ptimas.
27. Athwal GS, Hoxie SC, Rispoli DM, Steinmann SP: Pre-
contoured parallel plate fixation of AO/OTA type C dis tal
humerus fractures. J Orthop Trauma 2009;23(8): 575-580.
Este estudio analiza la efectividad clnica de la fijacin en parale-
lo con placas preconformadas en el tratamiento de las fracturas
humerales distales de tipo C de la Orthopaedic Trauma Associa-
tion y apoya los estudios previos que indicaban un resultado sa-
tisfactorio con las tcnicas de fijacin con placas en paralelo.
Una tasa de complicacin del 53 % en intervenciones realizadas
por cirujanos expertos pone de manifiesto la complejidad de es-
tas fracturas. Es esencial la informacin preoperatoria al paciente.
28. Mller LP, Kamineni S, Rommens PM, Morrey BF: Pri-
mary total elbow replacement for fractures of the distal
humerus. Oper Orthop Traumatol 2005;17(2):119-142.
29. Athwal GS, Goetz TJ, Pollock JW, Faber KJ: Prosthetic
replacement for distal humerus fractures. Orthop Clin
North Am 2008;39(2):201-212, vi.
Este artculo se centra en la evaluacin y el manejo de las fractu-
ras humerales distales con reemplazos protsicos.
30. Cil A, Veillette CJ, Sanchez-Sotelo J, Morrey BF: Linked el-
bow replacement: A salvage procedure for distal hu meral
nonunion. J Bone Joint Surg Am 2008;90(9): 1939-1950.
Este artculo presenta la experiencia a largo plazo con artroplas-
tia total de codo semiconstreida como tcnica de rescate en pa-
cientes con seudoartrosis humeral distal en la que no es posible
una fijacin interna. Los autores concluyeron que la artroplastia
total de codo semiconstreida es una tcnica de rescate que pue-
de aliviar el dolor y restablecer la movilidad y la funcin en pa-
cientes con seudoartrosis humeral distal en la que no es posible
una fijacin interna.
31. Kamineni S, Morrey BF: Distal humeral fractures treated
with noncustom total elbow replacement. J Bone Joint
Surg Am 2004;86(5):940-947.
32. Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey
MB, Sanders RW: A comparison of open reduction and
internal fixation and primary total elbow arthroplasty in
the treatment of intraarticular distal humerus frac tures
in women older than age 65. J Orthop Trauma 2003;17(7):
473-480.
33. McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, et al: A multicenter,
prospective, randomized, controlled trial of open reduc-
tion-internal fixation versus total elbow arthro plasty for
displaced intra-articular distal humeral frac tures in elderly
patients. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(1):3-12.
Este estudio presenta los resultados de un estudio controlado alea -
torizado prospectivo en los criterios de valoracin funcionales,
las complicaciones y las tasas de reoperacin en pacientes ancia-
nos con fracturas humerales distales intraarticulares desplazadas
tratadas mediante fijacin interna y reduccin abierta (RAFI) o
artroplastia total de codo (ATC) semiconstreida primaria. Los
pacientes tratados con ATC tenan puntuaciones considerable-
mente mejores en la Mayo Elbow Performance Scores a los tres
meses (83 frente a 65, p = 0,01), a los seis meses (86 frente a 68,
p = 0,003), a los 12 meses (88 frente a 72, p = 0,007) y a los dos
aos (86 frente a 73, p = 0,015) que los pacientes del grupo
RAFI. Los pacientes tratados mediante ATC tenan puntuacio-
nes significativamente mejores en las Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand (DASH) a las seis semanas (43 frente a 77,
p = 0,02) y a los seis meses (31 frente a 50, p = 0,01) pero no a
los 12 meses (32 frente a 47, p = 0,1) ni a los dos aos (34 fren-
te a 38, p = 0,6). El arco medio de flexin-extensin era de 107
(intervalo: 42-145) en el grupo ATC y de 95 (intervalo: 30-
140) en el grupo RAFI (p = 0,19). Las tasas de reoperacin en
el grupo ATC (3/25, 12 %) y en el grupo RAFI (4/15, 27 %) no
presentaban diferencias estadsticamente significativas (p = 0,2).
Los autores concluyeron que la ATC es una opcin mejor que
la RAFI en pacientes ancianos con fracturas humerales distales
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complejas en las que no es posible lograr una fijacin estable.
Los pacientes ancianos tienen una puntuacin DASH basal ms
alta y parecen adaptarse bien a las limitaciones funcionales ob-
jetivas con el tiempo.
34. Ablove RH, Moy OJ, Howard C, Peimer CA, SDoia S:
Ulnar coronoid process anatomy: Possible implications
for elbow instability. Clin Orthop Relat Res 2006;449:
259-261.
35. Closkey RF, Goode JR, Kirschenbaum D, Cody RP: The
role of the coronoid process in elbow stability: A biome -
chanical analysis of axial loading. J Bone Joint Surg Am
2000;82(12):1749-1753.
36. Hull JR, Owen JR, Fern SE, Wayne JS, Boardman ND III:
Role of the coronoid process in varus osteoarticular sta-
bility of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(4):
441-446.
37. Beingessner DM, Dunning CE, Stacpoole RA, Johnson JA,
King GJ: The effect of coronoid fractures on elbow kine-
matics and stability. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2007;
22(2):183-190.
Los autores llevaron a cabo un estudio biomecnico para deter-
minar el efecto de las fracturas de la apfisis coronoides en la
cinemtica y la estabilidad del codo. La cinemtica del codo se
altera al aumentar el tamao de la fractura. Se recomienda repa-
rar las fracturas de tipos II y III de la apfisis coronoides y re-
parar el LCL.
38. Adams JE, Hoskin TL, Morrey BF, Steinmann SP: Man -
agement and outcome of 103 acute fractures of the cor o -
noid process of the ulna. J Bone Joint Surg Br 2009; 91(5):
632-635.
Los autores presentan una revisin retrospectiva de 103 fractu-
ras de la apfisis coronoides. La fractura de la apfisis coronoi-
des asociada a otras lesiones tiene una tasa de complicaciones
ms elevada y peores resultados.
39. Doornberg JN, van Duijn J, Ring D: Coronoid fracture
height in terrible-triad injuries. J Hand Surg Am 2006;
31(5):794-797.
40. Doornberg JN, Ring D: Coronoid fracture patterns. J Hand
Surg Am 2006;31(1):45-52.
41. Beingessner DM, Stacpoole RA, Dunning CE, Johnson
JA, King GJ: The effect of suture fixation of type I cor -
onoid fractures on the kinematics and stability of the el-
bow with and without medial collateral ligament re-
pair. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(2):213-217.
Los autores de este estudio biomecnico examinaron el efecto
en la cinemtica del codo de la reparacin ligamentosa y de las
fracturas de tipo I de la apfisis coronoides. Es posible que la re-
paracin del LCM sea ms importante que la fijacin de las
fracturas de tipo I de la apfisis coronoides.
42. Pollock JW, Pichora J, Brownhill J, et al: The influence of
type II coronoid fractures, collateral ligament inju ries,
and surgical repair on the kinematics and stability of the
elbow: An in vitro biomechanical study. J Shoul der Elbow
Surg 2009;18(3):408-417.
Este estudio biomecnico evalu la cinemtica del codo tras re-
paracin ligamentosa y de fracturas de tipo II de la apfisis co-
ronoides. Siempre que sea posible, debera realizarse reparacin
ligamentosa y de las fracturas de tipo II de la apfisis coronoides
para restablecer la cinemtica normal, con atencin para evitar
una tensin excesiva en la reparacin ligamentosa.
43. Moon JG, Zobitz ME, An KN, ODriscoll SW: Optimal
screw orientation for fixation of coronoid fractures. J Or -
thop Trauma 2009;23(4):277-280.
La colocacin de un tornillo posteroanterior es mejor desde un
punto de vista biomecnico que la colocacin de un tornillo an-
teroposterior para fijar las fracturas de la apfisis coronoides.
44. Hausman MR, Klug RA, Qureshi S, Goldstein R, Par-
sons BO: Arthroscopically assisted coronoid fracture fi-
xation: A preliminary report. Clin Orthop Relat Res 2008;
466(12):3147-3152.
Los autores trataron a cuatro pacientes mediante reduccin
asistida por artroscopia de una fractura de la apfisis coronoi-
des. Los pacientes no presentaron inestabilidad recurrente y to-
dos lograron un arco de movilidad funcional.
45. Adams JE, Merten SM, Steinmann SP: Arthroscopic -
assisted treatment of coronoid fractures. Arthroscopy
2007;23(10):1060-1065.
En siete fracturas de la apfisis coronoides tratadas por va ar-
troscpica, todos los pacientes consiguieron una movilidad fun-
cional indolora.
46. Ring D, Jupiter JB, Gulotta L: Articular fractures of the
distal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 2003;
85(2):232-238.
47. Dubberley JH, Faber KJ, Macdermid JC, Patterson SD,
King GJ: Outcome after open reduction and internal fi-
xation of capitellar and trochlear fractures. J Bone Joint
Surg Am 2006;88(1):46-54.
48. Guitton TG, Doornberg JN, Raaymakers EL, Ring D,
Kloen P: Fractures of the capitellum and trochlea. J Bone
Joint Surg Am 2009;91(2):390-397.
En 27 pacientes tratados por fracturas del captulo/trclea hu-
merales con un seguimiento de un ao o ms, aquellos con frac-
turas ms complejas tenan peores resultados y una tasa de com-
plicaciones ms alta. No obstante, los resultados eran duraderos
en el tiempo.
49. Veillette CJ, Steinmann SP: Olecranon fractures. Orthop
Clin North Am 2008;39(2):229-236, vii.
Se ofrece un resumen de las fracturas del olcranon con atencin
especial a la reduccin anatmica y fijacin estable con alguna
de las numerosas tcnicas disponibles para el cirujano.
50. Morrey BF: Current concepts in the treatment of frac tu-
res of the radial head, the olecranon, and the coro noid.
Instr Course Lect 1995;44:175-185.
51. Droll KP, Perna P, Potter J, Harniman E, Schemitsch EH,
McKee MD: Outcomes following plate fixation of frac-
tures of both bones of the forearm in adults. J Bone Joint
Surg Am 2007;89(12):2619-2624.
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En 30 pacientes tratados mediante reduccin abierta y fijacin
interna de fracturas de ambos huesos del antebrazo, fue posible
restablecer la anatoma y la movilidad. No obstante, haba una
disminucin moderada de la fuerza de la extremidad superior.
52. Lee YH, Lee SK, Chung MS, Baek GH, Gong HS, Kim
KH: Interlocking contoured intramedullary nail fixation
for selected diaphyseal fractures of the forearm in adults.
Los autores emplearon una fijacin del radio y del cbito con cla-
vo intramedular conformado bloqueado en 27 pacientes con frac-
turas del antebrazo. Consiguieron una tasa elevada de consoli-
dacin sea, aunque fue necesario un perodo de inmovilizacin
ms prolongado. Los autores lograron resultados excelentes en
el 81% y buenos en el 11% de los pacientes. Esta tcnica de fija-
cin podra estar indicada en los pacientes con defectos de partes
blandas.
53. Safran MR, Baillargeon D: Soft-tissue stabilizers of the
elbow. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(1, suppl S): 179S-
185S.
54. de Haan J, Schep NW, Tuinebreijer WE, Patka P, den Har-
tog D: Simple elbow dislocations: A systematic re view of
the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130(2):
241-249.
Los autores presentan una revisin bibliografa sistemtica con
un resumen del tratamiento y del resultado de las luxaciones
simples de codo.
55. ODriscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN: Elbow su-
bluxation and dislocation: A spectrum of instability. Clin
Orthop Relat Res 1992;280:186-197.
56. Deutch SR, Jensen SL, Olsen BS, Sneppen O: Elbow joint
stability in relation to forced external rotation: An expe-
rimental study of the osseous constraint. J Shoulder El-
bow Surg 2003;12(3):287-292.
57. ODriscoll SW, Bell DF, Morrey BF: Posterolateral rota -
tory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991;
73(3):440-446.
58. McAdams TR, Masters GW, Srivastava S: The effect of
arthroscopic sectioning of the lateral ligament complex
of the elbow on posterolateral rotatory stability. J Shoul-
der Elbow Surg 2005;14(3):298-301.
59. Dunning CE, Zarzour ZD, Patterson SD, Johnson JA,
King GJ: Ligamentous stabilizers against posterolateral
rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am
2001;83(12):1823-1828.
60. Deutch SR, Jensen SL, Tyrdal S, Olsen BS, Sneppen O:
Elbow joint stability following experimental osteoliga -
mentous injury and reconstruction. J Shoulder Elbow
Surg 2003;12(5):466-471.
61. Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B: Sur gical
versus non-surgical treatment of ligamentous inju ries fo-
llowing dislocation of the elbow joint: A prospec tive ran-
domized study. J Bone Joint Surg Am 1987;69(4):605-608.
62. Maripuri SN, Debnath UK, Rao P, Mohanty K: Simple
elbow dislocation among adults: A comparative study of
two different methods of treatment. Injury 2007; 38(11):
1254-1258.
Comparacin entre inmovilizacin con escayola o con cabestrillo
de las luxaciones simples de codo. Los autores aconsejan una mo-
vilizacin temprana del codo tras una luxacin simple de codo.
63. Duckworth AD, Kulijdian A, McKee MD, Ring D: Re si-
dual subluxation of the elbow after dislocation or fractu-
re-dislocation: Treatment with active elbow exer cises
and avoidance of varus stress. J Shoulder Elbow Surg
2008;17(2):276-280.
Los autores describen su experiencia clnica con el signo del des-
censo y afirman que una subluxacin residual leve puede redu-
cirse mediante movilizacin activa.
64. Coonrad RW, Roush TF, Major NM, Basamania CJ: The
drop sign, a radiographic warning sign of elbow instabi-
lity. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(3):312-317.
65. Armstrong AD, Dunning CE, Faber KJ, Duck TR, John-
son JA, King GJ: Rehabilitation of the medial collateral
ligament-deficient elbow: An in vitro biomechanical study.
J Hand Surg Am 2000;25(6):1051-1057.
66. Dunning CE, Zarzour ZD, Patterson SD, Johnson JA,
King GJ: Muscle forces and pronation stabilize the lateral
ligament deficient elbow. Clin Orthop Relat Res 2001;
388(388):118-124.
67. McKee MD, Schemitsch EH, Sala MJ, Odriscoll SW: The
pathoanatomy of lateral ligamentous disruption in com-
plex elbow instability. J Shoulder Elbow Surg 2003;
12(4):391-396.
68. Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sjbjerg JO, Sneppen O:
Elbow joint laxity after experimental radial head exci -
sion and lateral collateral ligament rupture: Efficacy of
prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder
Elbow Surg 2005;14(1):78-84.
69. Forthman C, Henket M, Ring DC: Elbow dislocation
with intra-articular fracture: The results of operative treat -
ment without repair of the medial collateral liga ment.
J Hand Surg Am 2007;32(8):1200-1209.
En 34 luxaciones complejas de codo con fracturas de la apfisis
coronoides y de la cabeza radial, se trat a los pacientes mediante
reparacin ligamentosa lateral sin reparacin del LCM. Trein-
ta y dos de 34 codos permanecieron estables y lograron una mo-
vilidad humerocubital media de 120. Los autores concluyeron
que no es necesario reparar el LCM. Nivel de evidencia: IV.
70. Fern SE, Owen JR, Ordyna NJ, Wayne JS, Boardman
ND III: Complex varus elbow instability: A terrible triad
model. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(2):269 -274.
En un modelo de trada terrible en cadver, los autores demos-
traron que la reparacin de la cabeza radial y de la lesin del
LCL, cuando se asocian a una prdida sea de la apfisis coro-
noides de al menos el 50 %, es insuficiente para restablecer la es-
tabilidad en varo del codo.
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71. Schneeberger AG, Sadowski MM, Jacob HA: Coronoid
process and radial head as posterolateral rotatory stabi -
lizers of the elbow. J Bone Joint Surg Am 2004;86(5):
975-982.
72. Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J: Posterior dislocation of
the elbow with fractures of the radial head and coro noid.
J Bone Joint Surg Am 2002;84:547-551.
73. Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ, McKee
MD: Standard surgical protocol to treat elbow disloca -
tions with radial head and coronoid fractures. J Bone
Joint Surg Am 2004;86:1122-1130.
74. McKee MD, Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King
GJ: Standard surgical protocol to treat elbow disloca tions
with radial head and coronoid fractures: Surgical techni-
que. J Bone Joint Surg Am 2005;87(pt 1, suppl 1):22-32.
75. Winter M, Chuinard C, Cikes A, Pelegri C, Bronsard N,
de Peretti F: Surgical management of elbow dislocation
associated with non-reparable fractures of the radial head.
Chir Main 2009;28(3):158-167.
Trece pacientes tratados mediante una va de abordaje quirrgi-
co convencional por una trada terrible lograron resultados fia-
bles y reproducibles.
76. Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA,
King GJ: The effect of radial head excision and arthro-
plasty on elbow kinematics and stability. J Bone Joint
Surg Am 2004;86:1730-1739.
77. Zeiders GJ, Patel MK: Management of unstable elbows fo-
llowing complex fracture-dislocations: The terrible triad
injury. J Bone Joint Surg Am 2008;90(suppl 4): 75-84.
Los autores describen una tcnica teraputica para las lesiones de
la trada terrible con consideracin inicial de la fijacin externa.
78. Mazzocca AD, Cohen M, Berkson E, et al: The anat omy of
the bicipital tuberosity and distal biceps tendon. J Shoul-
der Elbow Surg 2007;16(1):122-127.
Este estudio anatmico proporciona las dimensiones y describe
la relacin angular entre la cabeza radial y la estiloides radial.
79. Hutchinson HL, Gloystein D, Gillespie M: Distal biceps
tendon insertion: An anatomic study. J Shoulder Elbow
Surg 2008;17:342-346.
Este estudio anatmico cuantifica las relaciones angulares del
tendn distal del bceps.
80. Kulshreshtha R, Singh R, Sinha J, Hall S: Anatomy of the
distal biceps brachii tendon and its clinical rele vance.
Clin Orthop Relat Res 2007;456:117-120.
Los autores presentan un anlisis descriptivo de la insercin
anatmica del tendn distal del bceps.
81. Athwal GS, Steinmann SP, Rispoli DM: The distal bi ceps
tendon: Footprint and relevant clinical anatomy. J Hand
Surg Am 2007;32(8):1225-1229.
Este estudio anatmico demostr que la cabeza corta del tendn
distal del bceps tiene una relacin constante con la aponeurosis
bicipital, lo que tiene implicaciones para orientar el tendn du-
rante la reparacin quirrgica.
82. Chew ML, Giuffr BM: Disorders of the distal biceps bra-
chii tendon. Radiographics 2005;25(5):1227-1237.
83. Freeman CR, McCormick KR, Mahoney D, Baratz M,
Lubahn JD: Nonoperative treatment of distal biceps ten-
don ruptures compared with a historical control group.
Evaluacin retrospectiva de 18 pacientes con roturas del tendn
distal del bceps no reparadas. La fuerza de supinacin medial y
de flexin del codo en el brazo lesionado respecto al brazo sano
fue del 63 y el 93 %, respectivamente. El tratamiento no quirr-
gico se asocia a una disminucin moderada de la fuerza de supi-
nacin.
84. El-Hawary R, Macdermid JC, Faber KJ, Patterson SD,
King GJ: Distal biceps tendon repair: Comparison of sur-
gical techniques. J Hand Surg Am 2003;28(3):496 -502.
85. Lemos SE, Ebramzedeh E, Kvitne RS: A new technique: In
vitro suture anchor fixation has superior yield strength
to bone tunnel fixation for distal biceps tendon repair.
Am J Sports Med 2004;32(2):406-410.
86. Krushinski EM, Brown JA, Murthi AM: Distal biceps ten-
don rupture: Biomechanical analysis of repair strength of
the Bio-Tenodesis screw versus suture an chors. J Shoul-
der Elbow Surg 2007;16(2):218-223.
Los autores compararon la fuerza y la resistencia de las repara-
ciones del bceps distal mediante biotenodesis con tornillo o ar-
pones en cadveres. La tcnica de biotenodesis con tornillo lo-
gr mayor resistencia inicial a la traccin que los arpones.
87. Mazzocca AD, Burton KJ, Romeo AA, Santangelo S,
Adams DA, Arciero RA: Biomechanical evaluation of
4 techniques of distal biceps brachii tendon repair. Am J
Sports Med 2007;35(2):252-258.
En una comparacin biomecnica de cuatro tcnicas de repara-
cin del tendn distal del bceps, la tcnica Endobutton consi-
gue la mxima resistencia a la traccin.
88. Kettler M, Tingart MJ, Lunger J, Kuhn V: Reattach ment
of the distal tendon of biceps: Factors affecting the failure
strength of the repair. J Bone Joint Surg Br 2008; 90(1):
103-106.
La tcnica Endobutton consigue la mxima resistencia a la trac-
cin en una comparacin de tcnicas de reparacin del tendn
distal del bceps.
89. Spang JT, Weinhold PS, Karas SG: A biomechanical com-
parison of EndoButton versus suture anchor repair of
distal biceps tendon injuries. J Shoulder Elbow Surg 2006;
15(4):509-514.
90. Peeters T, Ching-Soon NG, Jansen N, Sneyers C, De-
clercq G, Verstreken F: Functional outcome after repair
of distal biceps tendon ruptures using the endobutton
technique. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(2):283-287.
Los autores comunican que la reparacin del tendn distal del
bceps mediante tcnica Endobutton consigui buenos resulta-
dos en 26 pacientes.
91. John CK, Field LD, Weiss KS, Savoie FH III: Single-inci-
sion repair of acute distal biceps ruptures by use of sutu-
re anchors. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(1): 78-83.
Los autores de este estudio observaron que la va de abordaje
con una sola incisin y la fijacin con arpones es una tcnica se-
gura y efectiva para reparar el tendn distal del bceps.
92. Hartman MW, Merten SM, Steinmann SP: Mini-open 2-in-
cision technique for repair of distal biceps tendon ruptu-
res. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(5):616-620.
La reparacin del tendn distal del bceps mediante una tcnica
de incisin doble consigui resultados buenos en 33 pacientes.
93. Patterson RW, Sharma J, Lawton JN, Evans PJ: Distal bi-
ceps tendon reconstruction with tendoachilles al lograft:
A modification of the endobutton technique uti lizing an
ACL reconstruction system. J Hand Surg Am 2009;34(3):
545-552.
Este artculo describe la reconstruccin de las lesiones distales
del bceps con aloinjerto de tendn de Aquiles fijado mediante
una tcnica Endobutton.
94. Wiley WB, Noble JS, Dulaney TD, Bell RH, Noble DD:
Late reconstruction of chronic distal biceps tendon rup-
tures with a semitendinosus autograft technique. J Shoul-
der Elbow Surg 2006;15(4):440-444.
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Fracturas y luxaciones de la mano
Las fracturas y las luxaciones de la mano son lesiones
frecuentes que afectan a personas de todas las edades.
Estas lesiones pueden clasificarse como irreducibles, re-
ducibles-estables y reducibles-inestables. Habitualmente,
el mejor tratamiento de las lesiones reducibles-estables
es la inmovilizacin. El mejor tratamiento de las lesio-
nes irreducibles o inestables es quirrgico. Cuando es
posible, el tratamiento debera permitir una rehabilita-
cin funcional temprana, as como evitar perodos de in-
movilizacin prolongados.
Fracturas de las falanges
Las fracturas de la falange distal son frecuentes, a menu-
do se asocian a lesin del lecho ungueal y pueden perma-
necer dolorosas o sensibles bastante tiempo despus de
la consolidacin. La mayora de estas fracturas pueden
tratarse mediante inmovilizacin con frula o vendaje
compresivo. Las fracturas transversales inestables o las
fracturas asociadas a lesiones desplazadas de la matriz
estril pueden tratarse mediante fijacin longitudinal
complementaria con aguja de Kirschner (aguja-K). Si est
lesionado el lecho ungueal, podra estar indicado usar
suturas absorbibles finas para la reparacin, con inmo-
vilizacin del pliegue con la lmina ungueal nativa o una
lmina metlica.
El tratamiento de las fracturas extraarticulares de las
falanges media y proximal se orienta a restablecer la ana-
toma sea, mantener la reduccin hasta la consolida-
cin sea y conseguir una rehabilitacin funcional. La
estabilidad de la fractura depende ms del mecanismo de
lesin que del tipo de fractura. Las lesiones reducibles
con facilidad y estables tras la reduccin pueden tratar-
se mediante inmovilizacin, con inicio de rehabilitacin
3-4 semanas despus de la lesin. La frula de traccin es
un instrumento efectivo para mantener la reduccin de la
fractura al tiempo que permite la movilidad temprana
1
.
Las lesiones de alta energa con angulacin (> 10), dis-
rotacin (superposicin 50 % con el dedo adyacente),
acortamiento, conminucin y lesiones de partes blandas
asociadas relevantes habitualmente precisan tratamiento
quirrgico. Tambin se emplea tratamiento quirrgico
generalmente en las lesiones ipsilaterales mltiples.
El tratamiento quirrgico de las fracturas extraarticu-
lares de las falanges media y proximal debe prestar aten-
cin a las partes blandas suprayacentes. De lo contrario,
puede haber una lesin del aparato extensor o flexor, o
bien un dedo rgido, con deterioro funcional. En las tc-
nicas de ciruga abierta, la manipulacin delicada de las
partes blandas y el uso de un mtodo de funda de par-
tes blandas
2
puede limitar al mnimo la agresin quirrgi-
ca y la formacin de adherencias postoperatorias. Otros
avances en el diseo de microplacas, materiales de las
placas, anodizacin superficial y la introduccin de la
tecnologa de microbloqueo pueden ampliar la aplicacin
segura al tratamiento de las fracturas al tiempo que dis-
minuyen las complicaciones. La eleccin del tipo de fija-
cin depende mucho de la preferencia del cirujano. Un
estudio aleatorizado prospectivo reciente no encontr di-
ferencias en los resultados de las fracturas de las falan-
ges tratadas quirrgicamente mediante fijacin con agu-
jas-K o con tornillos de compresin
3
.
Lesiones de la articulacin interfalngica distal
No hay acuerdo sobre el tratamiento de las lesiones in-
traarticulares de la articulacin interfalngica distal. Las
fracturas conminutas pueden tratarse con un perodo de
inmovilizacin corto, seguido de movilidad activa tem-
prana, que a menudo restablece la congruencia secunda-
ria. La reduccin y la estabilizacin quirrgica, a pesar
de que consigue una radiografa estticamente aprecia-
ble, provoca a menudo una rigidez considerable. Las le-
siones seas tipo dedo en mazo deberan tratarse casi
siempre mediante inmovilizacin. Si los fragmentos son
grandes, puede estar indicada la fijacin simple con agu-
ja o la fijacin con aguja de bloqueo posterior
4
. Sin em-
bargo, la inmovilizacin con frula como nica medida
tambin consigue un resultado clnico satisfactorio.
Lesiones de la articulacin interfalngica
proximal
La articulacin interfalngica proximal (IFP) es esencial
para la movilidad digital funcional. Una lesin de esta
articulacin puede plantear dificultades de tratamiento y
de rehabilitacin. Las luxaciones simples cerradas se re-
ducen mediante bloqueo anestsico digital; tras la reduc-
cin, hay que explorar la estabilidad. Si la articulacin
precisa menos de 40 de flexin para mantener la estabi-
lidad, se coloca una frula de bloqueo posterior y se ini-
cia la flexin activa precoz. Las secuelas ms frecuentes
son la tumefaccin de la articulacin IFP a largo plazo y
la rigidez residual.
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Captulo 4
Traumatismos de mueca y mano
Virak Tan, MD Leonid I. Katolik, MD
Las lesiones de la articulacin IFP por hiperextensin
y por carga axial provocan a menudo una luxacin pos-
terior, con distintos grados de fractura en la superficie
anterior de la base de la falange media. Las fracturas
que afectan a menos del 30 % de la superficie articular
generalmente pueden estabilizarse mediante inmoviliza-
cin con frula posterior. Las fracturas que afectan al
30-50 % de la articulacin tienen poca estabilidad. Si se
decide tratamiento cerrado de estas lesiones, es esencial
un seguimiento intensivo para detectar la inestabilidad
recurrente. En las fracturas que precisan ms de 40 de
flexin de la articulacin IFP para mantener la estabili-
dad o en las que afectan a ms del 50 % de la superficie
articular, es ms apropiado el tratamiento quirrgico.
No se ha confirmado cul es la tcnica quirrgica ideal
para las fracturas-luxaciones inestables de la articulacin
IFP
5
. La fijacin con agujas de bloqueo posterior estti-
co es adecuada en algunos pacientes, porque es simple y
evita una exposicin quirrgica ms amplia. Puede ser
efectiva en la fase aguda si est afectado menos del 40%
de la articulacin y una frula de bloqueo posterior no
encaja bien. Antes de colocar las agujas, hay que lograr
una reduccin concntrica de la articulacin.
La reduccin abierta y fijacin interna del labio ante-
rior es efectiva si el fragmento es grande. Desafortu-
nadamente, la mayora de las luxaciones de la articula-
cin IFP provocan conminucin del labio anterior. Otra
opcin apropiada es la fijacin externa dinmica, que,
si se coloca de modo correcto, permite la movilidad arti-
cular concntrica y la distraccin a lo largo del arco de
movilidad. Aunque es posible que la reduccin de la
fractura no sea perfecta, la traccin aplicada estabiliza
la conminucin articular y metafisaria, permitiendo su-
ficiente remodelacin articular para mantener estable la
contencin condlea falngica proximal.
La artroplastia de la placa volar avanza la placa volar
fibrocartilaginosa al defecto creado despus de extirpar
el labio anterior conminuto e irreparable. Algunos ciru-
janos sealan que esta tcnica es duradera, con elevada
satisfaccin del paciente en el seguimiento a largo pla-
zo
6
. Parece que el resultado es ms favorable en las le-
siones agudas (evolucin 6 semanas) que en las crni-
cas (evolucin > 6 semanas).
La artroplastia con hemiganchoso es una alternativa
a la artroplastia de la placa volar. Se basa en restablecer
la concavidad anatmica del labio anterior y est indi-
cada en las fracturas conminutas que afectan al 50 % o
ms del labio anterior. Estas fracturas no son apropia-
das para fijacin. Aunque tcnicamente difcil, la artro-
plastia con hemiganchoso es til para recuperar una mo-
vilidad funcional y una estabilidad a largo plazo en las
articulaciones con lesiones graves. La tasa de xito es
ms alta en las lesiones agudas que en las crnicas
7
.
Lesiones de la articulacin
metacarpofalngica
Aunque muchas lesiones de la articulacin metacarpofa-
lngica (MCF) son irreducibles, las luxaciones posterio-
res de la articulacin MCF justifican un intento de re-
duccin cerrada. Las luxaciones irreducibles suelen ser
consecuencia de la interposicin de la placa volar en la
articulacin con retencin de la cabeza metacarpiana en
un ojal entre los tendones flexores y el lumbrical radial.
La reduccin abierta puede efectuarse de modo segu-
ro mediante una va de abordaje anterior o posterior. En
la va de abordaje anterior, hay que prestar mucha aten-
cin para proteger los nervios digitales, que pueden estar
tensos en forma de tienda de campaa sobre la cabeza
metacarpiana. Puede abrirse la polea A1 para permitir
la retraccin de los tendones flexores. Despus, se sec-
ciona longitudinalmente la placa volar, lo que permite la
reduccin.
Las lesiones de los ligamentos colaterales radial o cu-
bital de la articulacin MCF son frecuentes, especial-
mente las del pulgar. La inmovilizacin es adecuada para
tratar las roturas parciales o las fracturas por avulsin sin
desplazamiento. Puede ser difcil distinguir clnicamente
las roturas parciales de las completas. La laxitud asimtri-
ca es un hallazgo diagnstico poco fiable, debido a las di-
ferencias inherentes entre un lado y otro. Para determinar
la presencia de una rotura completa, deberan utilizarse la
ausencia de un tope firme en las pruebas de tensin forza-
da o la presencia de subluxacin esttica. Para la repara-
cin quirrgica de estas lesiones pueden emplearse distin-
tas tcnicas quirrgicas, incluso arpones, sin diferencias
significativas detectadas entre las distintas tcnicas
8
.
Clsicamente, las lesiones agudas se trataban median-
te reparacin primaria y las lesiones crnicas, mediante
reconstruccin con injerto tendinoso. Sin embargo, des-
de la introduccin de los microarpones para hueso pare-
ce que es posible efectuar una reparacin primaria de
algunas lesiones ligamentosas crnicas con resultados
satisfactorios.
Fracturas metacarpianas
El tratamiento no quirrgico consigue resultados funcio-
nales excelentes en las fracturas del cuello metacarpia-
no con angulacin de 40-50 en el quinto metacarpiano,
30 en el cuarto, 20 en el tercero y 10 en el segundo. Las
deformidades mayores de estos valores deberan reducir-
se. Si es necesaria una reduccin abierta, debera consi-
derarse la fijacin con agujas a travs de la fractura.
Las fracturas diafisarias metacarpianas pueden agru-
parse en tres categoras generales: transversasles, oblicuas
o conminutas. Las fracturas transversales son inestables,
pero se reducen con facilidad. Es aceptable cierto grado
de angulacin posterior, pero, en general, una angula-
cin posterior mayor de 30 en el quinto metacarpiano,
de 20 en el cuarto y cualquier grado de angulacin pos-
terior en el tercero y el segundo precisa tratamiento qui-
rrgico.
Las fracturas oblicuas introducen la posibilidad de
acortamiento y de disrotacin, que se toleran mal. Cin-
co grados de disrotacin pueden producir 1,5 cm de su-
perposicin digital. La presencia de disrotacin es un in-
dicador clave de tratamiento quirrgico. Las fracturas
conminutas carecen de estabilidad inherente y deberan
recibir tratamiento quirrgico.
El tratamiento quirrgico est indicado en presencia
de fracturas mltiples, debido a la prdida de la arqui-
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tectura de soporte en los dedos adyacentes. Tambin est
indicado en las fracturas oblicuas (especialmente en los
pacientes con fracturas conminutas mltiples) y en las frac-
turas abiertas (especialmente en las asociadas a lesiones
graves de partes blandas). Las fracturas deberan recibir
tratamiento quirrgico en los pacientes politraumatizados
que no pueden tolerar la inmovilizacin con escayola.
Existen diversos dispositivos y tcnicas quirrgicas para
las fijaciones interna, externa, intersea y percutnea
de las fracturas metacarpianas. Cada una de estas opcio-
nes ofrece al cirujano ventajas relativas respecto a firme-
za de la construccin, facilidad de colocacin y costes.
El cirujano debera evaluar estos factores al seleccio-
nar el tratamiento apropiado. Todas las opciones pueden
conseguir resultados excelentes si se emplean de modo
correcto.
Lesiones de las articulaciones
carpometacarpianas
Las lesiones de las articulaciones carpometacarpianas
(CMC) son relativamente infrecuentes. Los metacarpia-
nos estn asentados de modo muy congruente sobre la
fila distal del carpo, con robustas inserciones ligamento-
sas anteriores, posteriores e intermetacarpianas. Las ar-
ticulaciones CMC del cuarto y el quinto metacarpianos
actan como una bisagra mvil que permite la flexin,
la extensin y la rotacin hacia el pulgar. Esta movilidad
predispone a dichas articulaciones a sufrir una lesin ms
que a cualquiera de las restantes articulaciones CMC.
Aunque es posible una luxacin pura, estas lesiones ocu-
rren con ms frecuencia como fracturas-luxaciones, con
grados variables de fractura a travs del ganchoso, bases
metacarpianas o ambos. La reduccin cerrada y fijacin
percutnea con agujas de la base metacarpiana al me-
tacarpiano adyacente o al carpo suele ser suficiente. Si
existe una avulsin de una porcin grande del gancho-
so, puede efectuarse una reduccin abierta seguida de fi-
jacin con placa o tornillo.
Una fractura de Bennett es una fractura intraarticular
de la base del primer metacarpiano con avulsin del pul-
gar respecto al ligamento oblicuo anterior de la primera
articulacin CMC. Es posible un tratamiento no quirr-
gico en un nmero reducido de estas lesiones que presen-
tan una articulacin congruente y un escaln mnimo
por la fractura. En la mayora de los pacientes, el aduc-
tor del pulgar y el abductor largo del pulgar actan en
conjunto tirando del metacarpiano en direccin radial,
proximal y en supinacin, provocando as una subluxa-
cin de la articulacin. Estas lesiones deberan reducir-
se mediante traccin, extensin y pronacin hacia el dedo
meique. Una vez reducidas, la posicin puede fijarse con
agujas-K al segundo metacarpiano o al carpo. No es ne-
cesario obligatoriamente fijar el fragmento oblicuo an-
terior con las agujas. Si no es posible lograr una reduc-
cin cerrada de la fractura, la ciruga permite mejorar la
visualizacin. Aunque el objetivo es una reduccin con-
gruente sin escaln articular, no hay acuerdo absoluto
entre los cirujanos respecto a los lmites de reduccin
aceptables ni respecto a las implicaciones funcionales a
largo plazo
9
.
Una fractura de Rolando es una lesin tipo piln de
la primera articulacin CMC provocada por una fuerza
axial. Esta fuerza divide el primer metacarpiano en frag-
mentos articular cubital, radial y diafisario. En ocasio-
nes, la superficie articular est fragmentada. Las fractu-
ras de Rolando deberan tratarse con tcnicas cerradas
mediante descarga de la articulacin con un minifijador
externo y estabilizacin complementaria de los fragmen-
tos ms grandes con agujas-K. Igual que las fracturas de
Bennett, la congruencia articular no se correlaciona ne-
cesariamente con el resultado funcional
10
.
Fracturas y luxaciones de la mueca
Fracturas y seudoartrosis carpianas
Fracturas agudas
Las fracturas de los huesos del carpo habitualmente es-
tn causadas por una cada sobre la mano extendida o
por un accidente de trfico. Otras causas son las lesio-
nes por deportes de contacto o por un impacto brusco
sobre la palma de la mano, como sucede en los jugado-
res de bisbol o en los golfistas. Las fracturas de los hue-
sos del carpo representan el 18 % de las fracturas de la
mano, y los huesos que se fracturan con ms frecuencia
son los de la fila proximal del carpo. Estas lesiones pue-
den ser difciles de ver en las radiografas simples, por lo
que, para confirmar el diagnstico, pueden ser necesa-
rios estudios de imagen avanzados (tomografa compu-
tarizada [TC] o resonancia magntica [RM]).
La localizacin de las fracturas de los huesos del car-
po depende de la posicin de la mano y de la mueca en
el momento del impacto, as como de las fuerzas aplica-
das. El escafoides es el hueso carpiano fracturado con
ms frecuencia, seguido por el piramidal y el semilunar.
Las fracturas del escafoides representan hasta el 80 %
de todas las fracturas carpianas. En Estados Unidos se
producen alrededor de 345.000 fracturas del escafoides
al ao, la mayora en personas sanas (15 a 60 aos de
edad)
11
. Las fracturas del escafoides son ms propensas
a presentar complicaciones que las fracturas de otros hue-
sos del carpo, porque la mayor parte del escafoides est
cubierta de cartlago y recibe la mayor parte de la vascu-
larizacin de modo retrgrado.
En general, las fracturas del escafoides con desplaza-
miento mnimo (< 1 mm) o nulo pueden tratarse me-
diante inmovilizacin y tienen una tasa de consolidacin
de alrededor del 90%. No hay un acuerdo firme sobre el
tipo de inmovilizacin necesaria, si es preferible una es-
cayola corta o larga de brazo o del pulgar o una inmovi-
lizacin sin escayola. Durante la ltima dcada ha habi-
do una tendencia favorable a la fijacin quirrgica de las
fracturas de la cintura del escafoides con desplazamiento
mnimo o nulo. Sin embargo, una revisin bibliogrfica
sistemtica no demostr mayores tasas de consolida-
cin, fuerza de prensin, movilidad de la mueca, satis-
faccin del paciente ni disminucin del tiempo hasta el
retorno laboral con la fijacin quirrgica
12
. En un estu-
dio reciente, una evaluacin de los resultados a largo
plazo indicaba que el tratamiento quirrgico parece cau-
Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano
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sar ms complicaciones y est asociado a un riesgo ms
alto de artrosis escafotrapezoidea, segn los hallazgos ra-
diogrficos
13
.
La ciruga est indicada en las fracturas del escafoides
desplazadas, conminutas, localizadas en el polo proxi-
mal, con un ngulo intraescafoideo superior a 35 o aso-
ciadas a fractura radial distal o a luxacin perilunar ip-
silaterales. Un tornillo canulado sin cabeza colocado en
el eje central parece proporcionar la mayor estabilidad y
evita la prominencia. La reduccin abierta puede reali-
zarse por una va de abordaje anterior o posterior. La
va de abordaje anterior es ms apropiada para las frac-
turas del polo distal y de la cintura del escafoides, mien-
tras que la va de abordaje posterior es ms apropiada
para las fracturas del polo proximal. La va de abordaje
posterior tiene ms probabilidad de daar la vasculari-
zacin. La reduccin indirecta o asistida por artrosco-
pia puede facilitar la fijacin percutnea con tornillo de
las fracturas desplazadas.
La mayora de las fracturas del piramidal y del semi-
lunar son lesiones por avulsin de la cpsula posterior
y constituyen el equivalente seo de un esguince de mu-
eca. Estas fracturas pueden tratarse mediante inmovi-
lizacin durante 4-6 semanas. Si se observa un trazo de
fractura en el plano frontal a travs del cuerpo del semi-
lunar, debera descartarse una enfermedad de Kienbock.
Las fracturas del hueso ganchoso generalmente se produ-
cen a travs del gancho de este hueso por un traumatis-
mo directo sobre la palma de la mano. Las fracturas no
desplazadas pueden tratarse mediante inmovilizacin.
En las fracturas desplazadas del gancho del hueso gan-
choso puede estar indicada la fijacin interna o la escisin
del fragmento. La consolidacin parcial o la seudoartro-
sis sintomtica del gancho del hueso ganchoso pueden
tratarse mediante escisin. La mayora de las series de
casos clnicos no han registrado una alteracin significa-
tiva de la fuerza de prensin tras la escisin del gancho
del hueso ganchoso. No obstante, un estudio biomec-
nico observ una disminucin de la fuerza de extensin
y de desviacin cubital de la mueca
14
.
Seudoartrosis
Los factores de riesgo de seudoartrosis de escafoides son
fracturas del polo proximal, diagnstico y tratamiento
diferidos, paciente no colaborador y conminucin o des-
plazamiento en el foco de fractura. La RM con contras-
te intravenoso se usa para evaluar la vascularizacin del
polo proximal (como en los casos de osteonecrosis) y la
magnitud de la artrosis (figura 1). La TC es til para de-
terminar la morfologa del escafoides, incluso la defor-
midad en joroba. El tratamiento de la seudoartrosis de
escafoides se basa en la localizacin de la fractura, la pre-
sencia de osteonecrosis, el grado de deformidad/colapso
y la magnitud de la artrosis. La fijacin percutnea con
tornillo ha conseguido buenos resultados en el tratamien-
to de seudoartrosis seleccionadas sin desplazamiento,
colapso ni osteonecrosis. Para lograr la consolidacin
en presencia de una deformidad en joroba, es necesario
recurrir a un autoinjerto seo estructural obtenido de
la regin anterior combinado con fijacin rgida. Si hay
osteonecrosis del polo proximal, puede estar indicado un
injerto seo vascularizado. En la seudoartrosis sintom-
tica de larga evolucin con artrosis secundaria de mue-
ca considerable (como en la mueca con colapso avanza-
do por seudoartrosis de escafoides), son ms apropiadas
las tcnicas de rescate con conservacin de la movilidad,
como la carpectoma de la fila proximal o la artrodesis
de cuatro esquinas.
Inestabilidad carpiana
En la mueca sana, los huesos de la fila proximal actan
en concierto como segmento intercalado para coordinar
los movimientos entre el radio y el cbito distales y la fila
distal del carpo. Se cree que el escafoides es un estabili-
zador de la articulacin mediocarpiana que acta como
puente entre las filas proximal y distal del carpo. En la
fila proximal, el semilunar est conectado con el escafoi-
des mediante el ligamento interseo escafolunar en for-
ma de U y con el piramidal mediante el ligamento inter-
seo lunopiramidal en forma de C. Las fuerzas opuestas
que actan a travs de estos ligamentos interseos man-
tienen el semilunar en una posicin equilibrada. Al co-
locar la mueca en desviacin radial, se produce flexin
del escafoides, lo que provoca que el semilunar y el pira-
midal le sigan en flexin. En desviacin cubital sucede
lo contrario, y la fila proximal se mueve en extensin.
Disociacin escafolunar
La lesin del ligamento interseo escafolunar es la forma
ms frecuente de inestabilidad de la mueca, que puede
ser dinmica o esttica. La interrupcin del ligamento
interseo escafolunar elimina el momento de flexin del
escafoides respecto al semilunar, permitindole adoptar
una posicin en extensin bajo la influencia del pirami-
dal. De hecho, aumenta la flexin y la supinacin del es-
52
La resonancia magntica (RM) en T1 con gadoli-
nio intravenoso muestra ausencia de realce en el
polo proximal del escafoides indicativo de osteo-
necrosis en un paciente con seudoartrosis de es-
cafoides. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Ne-
wark, New Jersey, Estados Unidos.)
Figura 1
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cafoides, creando una incongruencia en la carilla articu-
lar radioescafoidea. Este trastorno se denomina inesta-
bilidad posterior del segmento intercalado. Se cree, en
general, que si no se corrige progresar a colapso car-
piano y a artrosis de la mueca (colapso escafolunar
avanzado).
La mayora de los pacientes con disociacin escafolu-
nar presentan dolor de mueca o debilidad con la carga.
Algunos pacientes notan un chasquido o una sensacin de
choque doloroso con el movimiento. La exploracin re-
vela a menudo un tumefaccin ligera en el intervalo esca-
folunar, que puede confundirse con un ganglin. La prue-
ba de desplazamiento del escafoides suele intensificar el
dolor y puede producir una sacudida.
Las radiografas que deben obtenerse si se sospecha
una lesin del ligamento interseo escafolunar son pro-
yecciones posteroanteriores (PA) en posicin neutra, con
el puo cerrado, en desviacin cubital y una proyeccin
lateral (figura 2). Puede ser til comparar las radiogra -
fas del lado lesionado con las del lado sano. La gamma-
grafa sea y la artrografa simple han sido remplazadas
casi por completo debido a su escasa especificidad para
las lesiones ligamentosas. La RM y la artrografa-RM
o la artrografa-TC son los estudios de imagen principa-
les para diagnosticar las roturas de los ligamentos de la
mueca. Estudios recientes sealan que la artrografa-TC
es ms precisa que la RM de 1,5 tesla (T) y que la artro-
grafa-RM para detectar roturas de los ligamentos esca-
folunar y lunopiramidal. En general, la RM de 3 T tiene
mejor capacidad diagnstica que la RM de 1,5 T
15
. No
obstante, la artroscopia sigue siendo el patrn de refe-
rencia para el diagnstico.
El tratamiento de la inestabilidad escafolunar sigue
siendo un gran reto para los cirujanos de la mano, debi-
do a que los resultados obtenidos no han sido unifor-
mes. Las roturas parciales pueden tratarse mediante in-
movilizacin o desbridamiento artroscpico. La rotura
ligamentosa completa precisa reduccin y fijacin con
agujas combinada con reparacin ligamentosa posterior
primaria o reconstruccin ligamentosa. Los autores de un
estudio realizado en 2006 propusieron seis fases de diso-
ciacin escafolunar y describieron un algoritmo terapu-
tico basado en estas fases (tabla 1).
Disociacin lunopiramidal
Las roturas del ligamento interseo lunopiramidal habi-
tualmente estn asociadas a otras lesiones ligamentosas
intercarpianas o radiocarpianas, como luxaciones semi-
lunares o perilunares. Se han observado lesiones aisladas
por una cada sobre la mano en desviacin radial, exten-
sin y pronacin o con la mueca en flexin. Las manio-
bras de provocacin, como la maniobra de bamboleo, y
las pruebas de desenvainado y cizallamiento pueden ser
positivas. Las radiografas pueden mostrar signos de ines-
tabilidad carpiana con flexin del semilunar (como en la
inestabilidad anterior del segmento intercalado). La ar-
trografa-RM puede mostrar una fuga de contraste en la
articulacin lunopiramidal. Sin embargo, de modo simi-
lar a otras lesiones de partes blandas de la mueca, la ar-
troscopia sigue siendo la mejor tcnica para evaluar la
rotura. Las roturas del ligamento lunopiramidal esta-
bles se tratan mediante inmovilizacin. En pacientes con
sntomas persistentes y alineacin carpiana normal pue-
de estar indicado realizar una inyeccin de corticoide
mediocarpiana o un desbridamiento artroscpico del li-
gamento interseo lunopiramidal. El tratamiento de un
ligamento lunopiramidal inestable puede ser fijacin con
agujas de la articulacin, reparacin o reconstruccin di-
recta del ligamento o artrodesis limitadas, con el objetivo
de corregir la disrotacin de la fila proximal del carpo.
Luxaciones semilunares y perilunares
Las inestabilidades semilunares y perilunares son infre-
cuentes y representan lesiones por traumatismo de alta
energa. El rasgo definitorio comn es la luxacin del
hueso grande o capitado respecto a la articulacin distal
del semilunar. En la luxacin semilunar, el semilunar est
completamente desplazado respecto a la fosa articular ra-
dial (y el hueso grande) y se coloca anterior al radio distal
(figura 3, A). En una luxacin perilunar se mantiene la
relacin entre el radio distal y el semilunar, pero el hue-
so grande adopta una posicin posterior al semilunar
(Figura 3, B). Las variantes de este tipo de lesiones pue-
den ser una rotura ligamentosa pura alrededor del semi-
lunar (lesin del arco menor) o una combinacin de le-
siones de estructuras seas y ligamentosas (lesin del arco
mayor).
Los hombres jvenes son ms propensos a estas lesio-
nes y a menudo presentan lesiones asociadas que pueden
precisar una asistencia ms urgente. En las luxaciones
agudas, debera intentarse una reduccin cerrada para
evitar la compresin del nervio mediano. Los pacientes
con sntomas progresivos por compresin del nervio me-
Radiografas de una lesin por disociacin esca-
folunar. A. La proyeccin posteroanterior (PA)
muestra aumento del espacio escafolunar y signo
del anillo de sello del escafoides. B. La proyeccin
lateral muestra inestabilidad posterior del seg-
mento intercalado con un ngulo escafolunar
de 90. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Newark,
New Jersey, Estados Unidos.)
Figura 2
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diano deberan ser tratados mediante liberacin del tnel
carpiano. La presin digital directa sobre el semilunar (a
travs de una incisin del tnel carpiano ampliada) de-
bera reducir fcilmente la luxacin. El tratamiento defi-
nitivo precisa reparacin abierta del ligamento interseo
escafolunar (algunos cirujanos reparan tambin el liga-
mento interseo lunopiramidal) mediante fijacin inter-
carpiana con agujas-K. La va de abordaje quirrgico
para esta lesin puede ser una incisin posterior nica o
una va de abordaje anterior-posterior combinada. Las
lesiones del arco mayor se tratan mediante fijacin de la
fractura y refuerzo con sutura de los ligamentos si estn
rotos o debilitados. Son previsibles resultados insatis-
factorios tras una lesin abierta o un tratamiento dife-
rido, y debera considerarse una carpectoma de la fila
proximal primaria.
Fracturas del radio distal
Las fracturas del radio distal son las fracturas ms frecuen-
tes de la extremidad superior y representan alrededor
del 20% de todas las fracturas. Un porcentaje elevado de
estas lesiones afectan a mujeres mayores con osteoporo-
sis. A pesar de las innumerables opciones teraputicas, el
objetivo final es la recuperacin de la funcin sin dolor.
Las radiografas simples (proyecciones PA, verdadera,
lateral de la cavidad y oblicua) suelen ser suficientes para
evaluar el desplazamiento, la angulacin y la afectacin
articular iniciales. Una TC, si es necesaria, puede ser til
para determinar el grado de afectacin articular.
El tratamiento de las fracturas del radio distal debera
individualizarse en funcin del tipo de fractura, el grado
de desplazamiento, las lesiones asociadas, el nivel de acti-
vidad del paciente y la experiencia y preferencia del ciru-
jano. A pesar del entusiasmo por la fijacin interna, de-
bera intentarse una reduccin cerrada e inmovilizacin
en la mayora de las fracturas del radio distal con conmi-
nucin metafisaria e incongruencia articular mnimas.
La ciruga generalmente est indicada en las fracturas
abiertas, inestables, con 2 mm o ms de desplazamiento
articular o asociadas a otras fracturas. La ventaja de la
reduccin cerrada e inmovilizacin con escayola de las
fracturas del radio distal es su naturaleza no quirrgi-
54
A. Radiografa lateral de la mueca con luxacin
semilunar. El semilunar est completamente des-
plazado fuera de la fosa semilunar del radio dis-
tal y se sita anterior al resto del carpo y del ra-
dio distal. B. Radiografa lateral de la mueca
con luxacin perilunar. El semilunar permanece
en contacto con la fosa semilunar del radio distal,
pero el hueso grande est luxado respecto al se-
milunar y est situado posterior al semilunar.
(Por gentileza de Virak Tan, MD, Newark, New
Jersey, Estados Unidos.)
Figura 3
Tratamiento de la disociacin escafolunar basado en las fases de la clasificacin de Garca-Elas
Fase Descripcin Tratamiento
1 Lesin (o distensin) escafolunar parcial Desbridamiento artroscpico
Estabilizacin con agujas-K
2 Rotura completa del ligamento escafolunar con ligamento Reparacin directa del ligamento posterior
posterior reparable ( capsulodesis posterior)
Capsulodesis posterior
3 Rotura escafolunar completa con ligamento posterior irreparable Reconstruccin del ligamento con injerto
pero alineacin normal del escafoides tendinoso ( capsulodesis posterior)
4 Rotura escafolunar completa con tejido irreparable y subluxacin Reconstruccin del ligamento con injerto
rotatoria reducible del escafoides tendinoso ( capsulodesis posterior)
5 Rotura escafolunar completa con desalineacin irreducible Artrodesis carpiana parcial
pero sin evidencia de degeneracin del cartlago
6 Rotura escafolunar completa con desalineacin irreducible Tcnica con conservacin de la movilidad
y degeneracin del cartlago (carpectoma de la fila proximal o artrodesis
de cuatro esquinas)
Artrodesis total de mueca
Tabla 1
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ca. Sin embargo, hay un riesgo conocido de desplaza-
miento secundario (hasta el 89% en pacientes mayores de
65 aos) observado en las radiografas
17
. Los predictores
de desplazamiento son la edad avanzada, la conminucin
metafisaria y el acortamiento en el momento inicial
17,18
.
Los pacientes de edad avanzada toleran bien cierto gra-
do de desalineacin del radio distal. Varios estudios han
indicado que no hay relacin entre la posicin anatmi-
ca de consolidacin y los resultados funcionales
19,20
.
El tratamiento quirrgico de las fracturas del radio
distal es cada da ms frecuente, aunque no hay eviden-
cia cientfica firme de que mejore los resultados para el
paciente. La fijacin quirrgica suele recomendarse en
las fracturas con acortamiento radial mayor de 3 mm
tras la reduccin, inclinacin posterior superior a 10 o
desplazamiento intraarticular mayor de 2 mm
21
. Las
conclusiones que pueden extraerse de la bibliografa so-
bre las fracturas del radio distal son las siguientes
22
: 1) el
tratamiento cerrado o la fijacin percutnea con agujas
tienen peores resultados radiogrficos que la fijacin
externa combinada con agujas percutneas; 2) la fija-
cin interna consigue resultados clnicos y radiogrficos
al menos similares a los de la fijacin externa combina-
da, y 3) dado que la fijacin interna consigue resultados
radiogrficos similares a la fijacin externa, es previsi-
ble que la fijacin interna consiga mejores resultados ra-
diogrficos que la inmovilizacin con escayola o la fija-
cin percutnea con agujas.
La tendencia en la fijacin quirrgica se aleja de la fija-
cin percutnea con agujas y de la fijacin externa, y se
acerca a la fijacin interna. Los partidarios de la fijacin
interna sealan que el mejor tratamiento de las fracturas
del radio distal, igual que el de otras fracturas periarticu-
lares, corresponde a la fijacin interna, porque es sufi-
cientemente estable para permitir una movilidad activa
inmediata de la mueca al tiempo que mantiene la alinea -
cin. La fijacin interna, especialmente mediante placas
bloqueadas de ngulo fijo, es el tratamiento ms apropia-
do para la mayora de las fracturas del radio distal des-
plazadas o inestables. En la actualidad, hay ms de 30 ti-
pos de implantes disponibles en todo el mundo. Aunque
el uso de placas anteriores y de placas posteriores de per-
fil bajo puede disminuir las complicaciones relacionadas
con la prominencia del material de fijacin, estos implan-
tes no eliminan del todo las complicaciones. Adems,
tambin se ha prestado mucha atencin a la contractura
del pronador cuadrado como causa de limitacin de la
rotacin del antebrazo tras la fijacin con una placa an-
terior. Aunque el uso de placas bloqueadas es una op-
cin teraputica razonable para las fracturas del radio
distal, conviene recordar que no ha demostrado una su-
perioridad clara respecto a otras opciones teraputicas.
El grupo de trabajo sobre fracturas del radio distal de
la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
ha resumido las guas de prctica clnica para el trata-
miento de las fracturas del radio distal
21
(tabla 2).
Articulacin radiocubital distal
El lado cubital de la mueca contiene estructuras anat-
micas importantes que contribuyen a la estabilidad al
tiempo que permiten la movilidad de la articulacin ra-
diocubital distal (ARCD). Los estabilizadores principales
de la ARCD son los ligamentos radiocubitales anterio-
res y posteriores, as como el fibrocartlago triangular.
El diagnstico de inestabilidad puede realizarse con ra-
diografas simples, aunque es ms precisa la TC dinmi-
ca mediante comparacin con la mueca contraria. La
inestabilidad de la ARCD est causada habitualmente
por una fractura del radio distal. Si la inestabilidad es
ligamentosa pura, habitualmente puede reducirse me-
diante manipulacin cerrada. El antebrazo puede inmo-
vilizarse en la posicin de estabilidad durante cuatro
semanas. La inestabilidad posterior (el cbito distal es
posterior al radio distal) generalmente es estable con el
antebrazo en pronacin, mientras que en la inestabili-
dad anterior ocurre lo contrario. Si la ARCD es muy
inestable, debera considerarse la fijacin con agujas-K
de 1,5 mm a travs de la articulacin o la reparacin de
los ligamentos radiocubitales.
Un factor importante para determinar la estabilidad
de la ARCD en presencia de una fractura radial distal es
la reduccin anatmica para restablecer una escotadura
cubital concntrica. La prctica habitual ha sido fijar las
fracturas asociadas de la base de la estiloides cubital,
debido a la posibilidad de inestabilidad de la ARCD por
rotura de los ligamentos radiocubitales. No obstante,
un estudio reciente concluy que una fractura de la base
de la estiloides cubital sin reparar no parece influir en la
funcin ni en el resultado tras fijacin con placa de una
fractura radial distal
23
.
Lesiones vasculares y de partes blandas
Un traumatismo en la mano y en la mueca puede le-
sionar mltiples estructuras, segn sea el mecanismo
de lesin. En los traumatismos cerrados estn en ries-
go los tendones, las articulaciones y el hueso, mien-
tras que en los traumatismos penetrantes pueden le-
sionarse la piel, los vasos sanguneos y los nervios.
Puede ser difcil diagnosticar mediante exploracin
fsica una rotura tendinosa parcial por un traumatis-
mo cerrado, por lo que es necesario realizar una RM
o una ecografa.
Lesiones de los tendones extensores
El tratamiento de las lesiones de los tendones extensores
depende mucho de la localizacin y del tipo de lesin.
La lesin cerrada de la banda central (deformidad en
ojal de la articulacin IFP) o del tendn extensor terminal
(dedo en mazo en la articulacin interfalngica distal) de-
bera tratarse mediante inmovilizacin con frula, aun-
que en algunos casos puede ser necesaria la ciruga. La
lesin de la banda sagital radial puede causar subluxa-
cin cubital del extensor comn del dedo, que puede tra-
tarse mediante inmovilizacin con frula o ciruga para
centrar el tendn sobre la articulacin MCF. Las seccio-
nes ms proximales en el tendn extensor requieren re-
paracin directa mediante suturas en forma de ocho o
central
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Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
para el tratamiento de las fracturas del radio distal
recomendacin
No podemos recomendar a favor ni en contra de realizar una descompresin nerviosa si persiste No concluyente
la disfuncin tras la reduccin
No podemos recomendar a favor ni en contra de la inmovilizacin con escayola como tratamiento No concluyente
definitivo de las fracturas inestables bien reducidas inicialmente
Apoyamos la fijacin quirrgica frente a la inmovilizacin con escayola de las fracturas con acortamiento Moderada
radial > 3 mm, inclinacin posterior > 10 o desplazamiento o escaln articular > 2 mm tras la reduccin
No podemos recomendar a favor ni en contra de ninguna tcnica quirrgica especfica de fijacin No concluyente
de las fracturas del radio distal
No podemos recomendar a favor ni en contra del tratamiento quirrgico en pacientes mayores de 55 aos No concluyente
con fracturas del radio distal
No podemos recomendar a favor ni en contra de las placas bloqueadas en pacientes mayores de 55 aos No concluyente
que reciben tratamiento quirrgico
Apoyamos la inmovilizacin rgida frente a las frulas desmontables si se realiza tratamiento Moderada
no quirrgico de las fracturas radiales distales desplazadas
El uso de frulas desmontables es una opcin aceptable en el tratamiento de las fracturas radiales Dbil
distales con desplazamiento mnimo
No podemos recomendar a favor ni en contra de la inmovilizacin del codo en pacientes tratados No concluyente
mediante inmovilizacin con escayola
La evaluacin artroscpica de la superficie articular es una opcin aceptable de tratamiento quirrgico Dbil
de las fracturas radiales distales intraarticulares
El tratamiento quirrgico de las lesiones ligamentosas asociadas (lesiones LIEL, LP o roturas del CFCT) Dbil
en el momento de la fijacin del radio es una opcin aceptable
La artroscopia es una opcin aceptable en pacientes con fracturas radiales distales intraarticulares Dbil
para mejorar la precisin diagnstica de lesiones ligamentosas de la mueca y la TC es una opcin
aceptable parta mejorar la precisin diagnstica en las fracturas intraarticulares
No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de injertos ni de sustitutos seos complementarios No concluyente
cuando se utilizan placas bloqueadas
No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de injerto seo (autoinjerto o aloinjerto) No concluyente
ni de sustitutos de injerto seo para rellenar defectos seos como complemento de otros tratamientos
quirrgicos
En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que en las fracturas radiales distales Consenso
que reciben tratamiento no quirrgico debe realizarse un seguimiento radiogrfico cada tres semanas
y al final de la inmovilizacin
No podemos recomendar si se deberan usar dos o tres agujas-K para la fijacin de fracturas No concluyente
del radio distal
No podemos recomendar a favor ni en contra de considerar la presencia de una fractura radial distal No concluyente
como indicador de fracturas por fragilidad en el futuro
No podemos recomendar a favor ni en contra del tratamiento quirrgico de la inestabilidad ARCD No concluyente
en pacientes con fracturas radiales distales tratadas quirrgicamente
Apoyamos que en todos los pacientes con fracturas radiales distales se haga una radiografa lateral Moderada
verdadera del carpo despus de la reduccin para evaluar la alineacin de la ARCD
En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que todos los pacientes con fracturas Consenso
radiales distales y dolor persistente deben ser reevaluados
Un programa de ejercicio a domicilio es una opcin aceptable en pacientes que precisan fisioterapia Dbil
tras una fractura radial distal
En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que los pacientes deben realizar ejercicios Consenso
de movilidad activa de los dedos tras el diagnstico de fracturas radiales distales
Apoyamos que no es necesario que sistemticamente los pacientes reanuden pronto la movilidad Moderada
de la mueca tras una fijacin estable de la fractura
Para evitar las complicaciones asociadas a la fijacin externa, una opcin aceptable es limitar Dbil
la duracin de la fijacin
No podemos recomendar en contra de la distraccin excesiva de la mueca cuando se usa No concluyente
un fijador externo
Apoyamos el tratamiento complementario de las fracturas radiales distales con vitamina C para Moderada
prevenir el dolor desproporcionado
Tabla 2
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Lesiones de los tendones flexores
Si existe la sospecha de lesin del tendn flexor, se re-
quiere una exploracin meticulosa para identificar la
prdida de fuerza de flexin activa o de movilidad y una
lesin asociada del nervio digital (figura 4). Las lesiones
se clasifican por zonas anatmicas. La lesin en la zona I
es distal a la insercin del flexor superficial del dedo y el
flexor profundo del dedo presenta una avulsin en la fa-
lange distal o una seccin distal a la polea A4. La avul-
sin del tendn (como en el dedo de camiseta) debera
reanclarse a su punto de insercin. Aunque est aumen -
tan do el uso de arpones en la falange distal, la clsica
sutura de traccin externa anudada sobre un botn es
una opcin aceptable.
Las lesiones del tendn flexor en zona II se localizan
entre las poleas A1 y A4. Pueden estar afectados tanto el
flexor superficial del dedo como el flexor profundo del
dedo (adems de las estructuras vasculonerviosas digi-
tales). La reparacin tendinosa en esta zona obliga fre-
cuentemente a operar alrededor de las poleas A2 y A4
para evitar el fenmeno de cuerda de arco. Si la lesin
tendinosa est sobre cualquiera de estas poleas, se reco-
mienda repararlas con una sutura monofilamento de pe-
queo calibre al final de la intervencin. Tanto el flexor
superficial del dedo como el flexor profundo del dedo
deberan repararse con suturas centrales y epitendino-
sas. Algunos estudios han sealado que el deslizamiento
tendinoso mejora cuando slo se repara una banda del
flexor superficial del dedo
25
. Se han realizado numero-
sos estudios sobre la reparacin del tendn flexor intra-
sinovial. Se han descrito distintos tipos de suturas y exis-
ten diversos materiales de sutura. No obstante, se cree
que es deseable aumentar el nmero de filamentos cen-
trales con material de sutura ms resistente, que hace
que el volumen de la sutura sea mnimo (por los nudos).
Se ha prestado mucha atencin a disminuir las adheren-
cias con distintos compuestos, aunque el uso de los mis-
mos sigue siendo generalmente experimental. Una ma-
nipulacin atraumtica meticulosa de los extremos
tendinosos, unas tcnicas de sutura precisas, la repara-
cin de la vaina del tendn flexor y los protocolos de re-
habilitacin con movilidad precoz disminuyen las adhe-
rencias peritendinosas. Aunque en general se reco-
mienda una movilidad precoz controlada, una revisin
Cochrane encontr evidencia insuficiente en los estu-
dios comparativos publicados para determinar el mejor
protocolo de movilizacin
26
.
Las lesiones del tendn flexor ms proximales (zo-
nas III a V) son menos frecuentes. Las secciones agudas
deberan repararse, pero en las roturas por desgaste pue-
den ser necesarias transferencias tendinosas.
Lesiones nerviosas
Las lesiones traumticas de los nervios perifricos son
un grupo heterogneo de trastornos que frecuentemente
estn asociados a otras lesiones traumticas de partes
Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
para el tratamiento de las fracturas del radio distal (continuacin)
recomendacin
Los ultrasonidos y/o el fro son opciones aceptables de tratamiento complementario de las fracturas Dbil
radiales distales
No podemos recomendar a favor ni en contra de la fijacin de las fracturas de la estiloides cubital No concluyente
asociadas a fracturas radiales distales
No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de fijacin externa como nica tcnica No concluyente
en el tratamiento de las fracturas si hay hundimiento de la fosa semilunar del radio distal
o una fractura en cuatro partes (divisin sagital)
ARCD: articulacin radiocubital distal; CFCT: complejo fibrocartilaginoso triangular; LIEL: ligamento interseo escafolunar; LP: ligamento lunopiramidal.
(Reproducido de American Academy of Orthopaedic Surgeons: Clinical Practice Guideline on Treatment of Distal Radius Fractures: Rosemont IL. American Academy
of Orthopaedic Surgeons, Dec 2009; http://www.aaos.org/research/guidelines/DRFguideline.asp)
Tabla 2
A. Esta fotografa clnica preoperatoria muestra
una alteracin de la escalera normal de los dedos
anular y meique causada por seccin de los ten-
dones flexores. B. Restitucin de la escalera nor-
mal tras reparacin primaria de los tendones fle-
xores. (Por gentileza de Viark Tan, MD, Newark,
New Jersey, Estados Unidos.)
Figura 4
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blandas. Cuando es posible, para conseguir el mejor re-
sultado funcional, debera realizarse una reparacin pri-
maria del nervio en los dos das siguientes a la lesin.
No es necesaria una reparacin urgente. Los extremos
del nervio deben recortarse hasta llegar a los axones
sanos y deben reaproximarse mediante suturas epineu-
ral o fascicular en grupo. Debera haber una tensin
mnima en la reparacin, para permitir la movilidad en
2-3 semanas.
Si no es posible una coaptacin terminoterminal por
tensin o separacin, el patrn de referencia teraputico
es el autoinjerto. No obstante, se han desarrollado susti-
tutos de injerto nervioso, porque los autoinjertos provo-
can dficits en la zona donante y son un recurso limita-
do. Los canales (conductos nerviosos) de guiado axonal
biolgicos y sintticos son sustitutos efectivos para se-
paraciones pequeas (alrededor de 2 cm como mxi-
mo). Para separaciones ms largas, estn investigndose
el refuerzo de los conductos con factor de crecimiento
nervioso, factor neurotrfico derivado del cerebro, fac-
tor de crecimiento glial, clulas de Schwann y segmen-
tos de tejido nervioso normal. Los avances futuros pue-
den ser conductos obtenidos mediante bioingeniera que
imitan fielmente la organizacin interna de un nervio no
lesionado
27
.
La transferencia tendinosa puede complementar una
reparacin de un nervio motor. Si se hace pronto, la trans-
ferencia puede actuar como tutor interno para mantener
la funcin y evitar la deformidad durante la recuperacin
nerviosa.
Lesiones por inyeccin de alta presin
A pesar de que el aspecto de la herida de entrada es apa-
rentemente benigno, las lesiones por inyeccin de alta
presin pueden causar un dao extenso en las partes
blandas. Este tipo de lesiones son ms frecuentes en el
dedo ndice de la mano no dominante. La fuerza de la in-
yeccin, el volumen inyectado, la composicin de la sus-
tancia inyectada y el perodo transcurrido entre la lesin
y el tratamiento influyen en el grado de lesin mecnica
y qumica. La necrosis tisular local y la oclusin vascu-
lar pueden provocar la prdida del dedo. El aceite, el
clorofluorcarbono y las pinturas en medio acuoso son re-
lativamente menos destructivos. Las lesiones menos gra-
ves pueden tratarse con xito mediante tratamiento no
quirrgico con antibiticos parenterales, elevacin y mo-
vilizacin precoz
28,29
. Los disolventes industriales y las
pinturas en medio oleoso producen un grado elevado de
necrosis tisular. Un estudio amplio sobre lesiones por in-
yeccin de pintura en medio oleoso constat una tasa de
amputacin del 50 %. Un retraso de la ciruga de ms
de 10 horas desde el momento de producirse la lesin
aumenta la tasa de amputacin
31
. A pesar de un desbri-
damiento quirrgico inicial amplio y agresivo, general-
mente es imposible extraer todo el material inyectado.
La cobertura antibitica de amplio espectro es impor-
tante, porque el tejido necrtico que se forma en estas
lesiones es un buen medio de cultivo para el crecimiento
bacteriano.
Sndrome compartimental
La mano puede dividirse en compartimentos interseos
anterior y posterior, compartimentos tenar e hipotenar y
compartimento digital independiente. El sndrome com-
partimental tiene diversas causas, como disminucin del
volumen del compartimento por cierre a tensin de los de-
fectos fasciales, aplicacin de traccin excesiva a las extre-
midades fracturadas y uso de torniquetes, vendajes ceidos
o frulas. Otra posibilidad es el aumento del contenido
dentro del compartimento causado por hemorragia, cam-
bios tras la revascularizacin, traumatismo, alteraciones
metablicas o extravasacin de lquido.
Se ha comprobado que no hay una fascia diferenciada
que rodee por completo ninguno de los msculos intrn-
secos de la mano. No obstante, la naturaleza poco elsti-
ca de la piel circundante puede contribuir a la aparicin
de un sndrome compartimental. Igual que en todas las
extremidades, el sndrome compartimental de la mano
es una emergencia quirrgica. Si no se trata en las prime-
ras 24 horas, se establece una contractura en pocos das,
con necrosis muscular que, en ltima instancia, conduce
a fibrosis. Los cambios diferidos en el sndrome com-
partimental no diagnosticado varan segn el comparti-
mento, pero generalmente conducen a una mano rgida
y dolor prolongado.
Reimplante digital
El reimplante digital es una de las intervenciones con ma-
yor complejidad tcnica para los cirujanos de la mano.
Factores educativos, econmicos y prcticos llevan a
muchos cirujanos a no intentar la microciruga
32
. Estas
tcnicas quirrgicas se llevan a cabo habitualmente slo
en hospitales terciarios de referencia y en hospitales uni-
versitarios.
Los criterios para reimplante digital varan segn la
experiencia del cirujano, pero los objetivos son recu-
perar la funcin de la parte reimplantada y una escasa
morbilidad para el resto de la extremidad y para el pa-
ciente en su conjunto. La supervivencia del dedo no
debe ser la indicacin principal. Las indicaciones habi-
tuales son las amputaciones traumticas de varios dedos
(figura 5), las amputaciones del pulgar, las amputacio-
nes a travs de la palma, el reimplante de extremidad
mayor y casi cualquier nivel de amputacin en la infan-
cia. La amputacin de un solo dedo distal a la insercin
del flexor superficial del dedo es apropiada para reim-
plante tras una conversacin exhaustiva con el paciente
respecto a la morbilidad posible y a las expectativas
funcionales a largo plazo.
Las contraindicaciones habituales del reimplante son
una mutilacin grave de la parte amputada, una lesin
segmentaria, enfermedades concurrentes graves y vasos
con arterioesclerosis avanzada. El reimplante digital en
pacientes con enfermedades psiquitricas concurrentes
suele estar contraindicado. El dedo nico, especialmente
dedos limtrofes y dedos proximales a la insercin del
flexor superficial del dedo, son contraindicaciones rela-
tivas para el reimplante.
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La seleccin del paciente puede estar influida tambin
por otros factores de riesgo. Un metaanlisis amplio
33
constat un peor pronstico en los pacientes con ante-
cedentes de diabetes o tabaquismo, en los menores de
nueve aos y en los que tenan lesiones causadas por un
mecanismo de aplastamiento o de arrancamiento. Las
amputaciones de la falange distal y del pulgar, el sexo
masculino y el tiempo de isquemia mayor de 12 horas se
asocian a un pronstico algo peor. El antecedente de al-
coholismo no influye en el pronstico. Con independen-
cia de la zona de lesin, la reparacin del mayor nmero
de vasos posible est correlacionada con mejor supervi-
vencia del implante
34
. La anemia postoperatoria, la he-
modilucin y el uso de dextranos afectan negativamente
a la tasa de supervivencia del implante digital
35
.
1. Collins AL, Timlin M, Thornes B, OSullivan T: Old prin-
ciples revisited: Traction splinting for closed proxi mal
phalangeal fractures. Injury 2002;33(3):235-237.
2. Henry M: Soft tissue sleeve approach to open reduction
and internal fixation of proximal phalangeal fractures.
Tech Hand Up Extrem Surg 2008;12(3):161-165.
El autor describe aspectos tcnicos especficos para mejorar el
manejo de partes blandas para fijacin abierta de las fracturas
de la falange proximal.
3. Horton TC, Hatton M, Davis TR: A prospective randomi-
zed controlled study of fixation of long oblique and spi-
ral shaft fractures of the proximal phalanx: Closed reduction
and percutaneous Kirschner wiring versus open reduc-
tion and lag screw fixation. J Hand Surg Br 2003;28(1):5-9.
4. Badia A, Riano F: A simple fixation method for unsta ble
bony mallet finger. J Hand Surg Am 2004;29(6): 1051-1055.
5. McAuliffe JA: Dorsal fracture dislocation of the proxi -
mal interphalangeal joint. J Hand Surg Am 2008; 33(10):
1885-1888.
Este artculo de medicina basada en la evidencia analiza el mejor
tratamiento de una fractura-luxacin posterior inestable de la
articulacin IFP.
6. Dionysian E, Eaton RG: The long-term outcome of volar
plate arthroplasty of the proximal interphalangeal joint.
J Hand Surg Am 2000;25(3):429-437.
7. Calfee RP, Kiefhaber TR, Sommerkamp TG, Stern PJ:
Hemi-hamate arthroplasty provides functional recon -
struction of acute and chronic proximal interphalan-
geal fracture-dislocations. J Hand Surg Am 2009;34(7):
1232-1241.
Los autores presentan los casos de 33 pacientes tratados con auto -
injerto seo de hemiganchoso para reconstruir una fractura-lu-
xacin de la articulacin IFP. Concluyen que esta tcnica es til
para tratar las lesiones graves.
8. Katolik LI, Friedrich J, Trumble TE: Repair of acute ul-
nar collateral ligament injuries of the thumb metacar -
pophalangeal joint: A retrospective comparison of pull-
out sutures and bone anchor techniques. Plast Reconstr
Surg 2008;122(5):1451-1456.
Se presentan dos grupos de pacientes (30 cada uno) tratados
mediante reparacin del ligamento colateral cubital de la articu-
lacin MCF del pulgar con arpn intraseo o con una sutura de
traccin externa anudada sobre un botn. Ambas tcnicas fue-
ron efectivas, pero el grupo tratado con arpn logr ms ampli-
tud de movimientos y fuerza de pinza en el seguimiento.
A. Fotografa clnica de una amputacin digital mltiple causada por una sierra de mesa. La parte amputada del pul-
gar era insalvable, por lo que se realiz un reimplante ortotpico del dedo medio amputado en el pulgar y del dedo
ndice amputado en el mun del dedo medio. B y C. Fotografas clnicas a los nueve meses de la operacin. (Por gen-
tileza de Virak Tan, MD, Newark, New Jersey, Estados Unidos.)
Figura 5
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9. Carlsen BT, Moran SL: Thumb trauma: Bennett frac tures,
Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries.
J Hand Surg Am 2009;34(5):945-952.
Los autores de este artculo de revisin resumen los avances re-
cientes en el campo de los traumatismos del pulgar.
10. Langhoff O, Andersen K, Kjaer-Petersen K: Rolandos
fracture. J Hand Surg Br 1991;16(4):454-459.
11. Boles CA: Wrist, scaphoid fractures and complications.
eMedicine: Medscape. http://emedicine.com/radio/topic
747.htm. Accessed September 30, 2010.
Este artculo de revisin analiza las fracturas de escafoides.
12. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang P: Treatment of acute
scaphoid fractures: Systematic review and meta- analysis.
Clin Orthop Relat Res 2007;460:142-151.
Los resultados de un metaanlisis demostraron que el trata-
miento quirrgico de las fracturas de la cintura del escafoides
agudas con desplazamiento mnimo o nulo no aporta ventajas
respecto a tasas de seudoartrosis, reincorporacin laboral, fuer-
za de prensin, movilidad de la mueca ni satisfaccin del pa-
ciente en comparacin con el tratamiento no quirrgico.
13. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A, Ekenstam F, Ger-
din B: Nonoperative compared with operative treatment
of acute scaphoid fractures: A randomized clinical trial.
Este estudio aleatorizado no encontr ventajas de la fijacin in-
terna en comparacin con el tratamiento no quirrgico de frac-
turas agudas del escafoides con desplazamiento nulo o mnimo
a los 10 aos de seguimiento. Nivel de evidencia: I.
14. Demirkan F, Calandruccio JH, DiAngelo D: Biomechanical
evaluation of flexor tendon function after hamate hook
excision. J Hand Surg [Br] 2003;28(1): 138-143.
15. Magee T: Comparison of 3-T MRI and arthroscopy of
intrinsic wrist ligament and TFCC tears. AJR Am J Roent
-
genol 2009;192(1):80-85.
Este estudio revel que la RM de 3 T es sensible y especfica
para detectar lesiones ligamentosas de la mueca.
16. Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK: Three-ligament te-
nodesis for the treatment of scapholunate dissociation: In-
dications and surgical technique. J Hand Surg Am 2006;
31(1):125-134.
17. Makhni EC, Ewald TJ, Kelly S, Day CS: Effect of pa tient
age on the radiographic outcomes of distal radius fractu-
res subject to nonoperative treatment. J Hand Surg Am
2008;33(8):1301-1308.
Los autores evaluaron 124 fracturas del radio distal con trata-
miento no quirrgico consolidadas. La tasa de desplazamiento
estaba asociada a edad avanzada del paciente.
18. Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R: Prediction of
instability in distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am
2006;88(9):1944-1951.
19. Jaremko JL, Lambert RG, Rowe BH, Johnson JA, Ma-
jumdar SR, Lambert RG: Do radiographic indices of dis-
tal radius fracture reduction predict outcomes in older
adults receiving conservative treatment? Clin Ra diol
2007;62(1):65-72.
En este estudio epidemiolgico prospectivo participaron 74 pa-
cientes (mayores de 50 aos) con fracturas del radio distal tra-
tadas sin ciruga. Los resultados subjetivos no estaban relacio-
nados con la aceptabilidad radiogrfica de la reduccin de la
fractura.
20. Synn AJ, Makhni EC, Makhni MC, Rozental TD, Day CS:
Distal radius fractures in older patients: Is anatomic re-
duction necessary? Clin Orthop Relat Res 2009; 467(6):
1612-1620.
En este estudio de 53 pacientes (mayores de 55 aos) con fractu-
ras del radio distal desplazadas, los autores no hallaron relacin
entre reduccin anatmica, evaluada mediante criterios de valo-
racin radiogrficos, y resultados funcionales objetivos o subje-
tivos. Nivel de evidencia: II.
21. Guideline on the Treatment of Distal Radius Fractures.
American Academy of Orthopaedic Surgeons Web site.
http://www.aaos.org/Research/guidelines/DRFguideline.
asp. Accessed September 30, 2010.
El grupo de trabajo de la AAOS presenta su gua clnica para el
tratamiento de las fracturas del radio distal.
22. Chen NC, Jupiter JB: Management of distal radial frac-
tures. J Bone Joint Surg Am 2007;89(9):2051-2062.
En este artculo de revisin, los autores analizan el tratamiento
de las fracturas del radio distal.
23. Souer JS, Ring D, Matschke S, Audige L, Marent-Huber
M, Jupiter JB; AOCID Prospective ORIF Distal Radius
Study Group: Effect of an unrepaired fracture of the ul-
nar styloid base on outcome after plate-and-screw fixa tion
of a distal radial fracture. J Bone Joint Surg Am 2009;
91(4):830-838.
Anlisis retrospectivo de dos grupos de 76 pacientes equipara-
bles (presencia o ausencia de fractura de la base de la estiloides
cubital). Los autores hallaron que la ausencia de fijacin de la
fractura de la base de la estiloides cubital no parece influir en
la funcin ni en el resultado tras la fijacin con placa de una
fractura del radio distal.
24. Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwell WB: Ad vances
in extensor tendon diagnosis and therapy. Plast Reconstr
Surg 2009;123(2):52e-57e.
Los autores presentan un resumen de una revisin bibliogrfica
de los artculos publicados desde 1989 relacionados con una le-
sin del tendn extensor.
25. Tang JB, Xie RG, Cao Y, Ke ZS, Xu Y: A2 pulley inci sion
or one slip of the superficialis improves flexor tendon re-
pairs. Clin Orthop Relat Res 2007;456:121-127.
En un modelo de pollo, la incisin de la polea o la reseccin par-
cial del tendn flexor superficial del dedo mejor los resultados
de las reparaciones tendinosas.
26. Thien TB, Becker JH, Theis J-C: Rehabilitation after sur-
gery for flexor tendon injuries in the hand. Cochrane Da-
tabase Syst Rev 2004;4:CD00397910.1002/14651858.
CD003979.pub2.
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27. de Ruiter GC, Malessy MJ, Yaszemski MJ, Windebank
AJ, Spinner RJ: Designing ideal conduits for peripheral
nerve repair. Neurosurg Focus 2009;26(2):E5.
Los autores presentan un artculo de revisin que analiza el con-
ducto nervioso ideal para reparar el nervio perifrico.
28. Goetting AT, Carson J, Burton BT: Freon injection in jury
to the hand: A report of four cases. J Occup Med 1992;
34(8):775-778.
29. Snarski JT, Birkhahn RH: Non-operative management of
a high-pressure water injection injury to the hand. CJEM
2005;7(2):124-126.
30. Mirzayan R, Schnall SB, Chon JH, Holtom PD, Patzakis
MJ, Stevanovic MV: Culture results and amputation ra-
tes in high-pressure paint gun injuries of the hand. Or tho -
pedics 2001;24(6):587-589.
31. Stark HH, Ashworth CR, Boyes JH: Paint-gun injuries of
the hand. J Bone Joint Surg Am 1967;49(4):637-647.
32. Payatakes AH, Zagoreos NP, Fedorcik GG, Ruch DS, Le-
vin LS: Current practice of microsurgery by members of
the American Society for Surgery of the Hand. J Hand
Surg Am 2007;32(4):541-547.
Una encuesta realizada a miembros de la American Society for
Surgery of the Hand puso de manifiesto que el 44 % de los ciru-
janos no realizan ciruga de reimplante. Los motivos para no
efectuar reimplantes fueron la sobrecarga de trabajo (51%), una
confianza insuficiente para realizar reimplantes (39%) y una de-
cepcin con los resultados (23 %).
33. Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV, Margaliot Z, Haase SC,
Kim HM: Treatment of unstable distal radial fractures
with the volar locking plating system. J Bone Joint Surg
Am 2006;88(12):2687-2694.
34. Lee BI, Chung HY, Kim WK, Kim SW, Dhong ES: The ef-
fects of the number and ratio of repaired arteries and veins
on the survival rate in digital replantation. Ann Plast Surg
2000;44(3):288-294.
35. Ridha H, Jallali N, Butler PE: The use of dextran post
free tissue transfer. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;
59(9):951-954.
Autoevaluacin
Con respecto a las fracturas del tercio medio de la clav-
cula, es FALSO que:
A. Constituyen ms del 70 % de las fracturas
de clavcula.
B. El tratamiento conservador consigue la con-
solidacin en la mayora de los casos.
C. El tratamiento quirrgico reduce el tiempo
de recuperacin.
D. Un acabalgamiento de los fragmentos con
acortamiento superior a 2 cm incrementa el
riesgo de seudoartrosis.
E. El porcentaje de seudoartrosis es inferior
al 1 %.
Las fracturas de tipo III del tercio distal de la clavcula:
A. Deben tratarse quirrgicamente de entra-
da, dado que corresponden a fracturas in-
traarticulares.
B. Tienen mayor riesgo de provocar artrosis
acromioclavicular.
C. Suelen tratarse ortopdicamente.
D. A y B son ciertas.
E. B y C son ciertas.
La vascularizacin de la cabeza humeral puede verse
afectada en una fractura cuando hay:
A. Afectacin del periostio medial.
B. Extensin metafisodiafisaria medial menor
de 8 mm.
C. Mayor complejidad de la fractura.
D. Desplazamiento mayor de 10 mm.
E. Todas las anteriores son ciertas.
Acerca de la artropata del manguito de los rotadores,
indique la respuesta VERDADERA:
A. Rotura aguda y masiva del manguito de los
rotadores.
B. Esclerosis subarticular, signo del gorro de
nieve.
C. Seudoparlisis e incapacidad de elevar el
brazo en fases avanzadas.
D. B y C son ciertas.
E. Ninguna de las anteriores es cierta.
Indique la respuesta FALSA del tratamiento quirrgico
de la artropata del manguito de los rotadores:
A. La hemiartroplastia esta indicada en pacien-
tes jvenes o de vida activa.
B. La hemiartroplastia requiere buen funcio-
namiento del deltoides y de los ligamentos
coracoacromiales.
C. La prtesis reversa est indicada en per-
sonas mayores con hombro paraltico do-
loroso.
D. La prtesis reversa se utiliza para el rescate
de un fallo protsico.
E. En la prtesis reversa, al contrario de lo que
ocurre en la hemiartroplastia, no influye el
hecho de tener un deltoides funcional.
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Las indicaciones de la prtesis reversa de hombro son:
A. Artropata del manguito de los rotadores.
B. Fallo de artroplastias previas.
C. Fractura en cuatro fragmentos.
D. Seudoartrosis de fracturas previas.
En el abordaje posterior de las fracturas complejas de
hmero distal:
A. La osteotoma del olcranon permite una me-
jor visualizacin de la superficie articular.
B. El colgajo del msculo ancneo preserva el
efecto estabilizador de este msculo.
C. La tasa de seudoartrosis de la osteotoma
del olcranon comunicada es del 8 %.
D. Todas las anteriores son ciertas.
E. A y B son ciertas.
En una fractura-luxacin de codo (trada terrible), es
FALSO que:
A. La apfisis coronoides tiene un papel im-
portante.
B. La fractura de la coronoides suele ser longi-
tudinal.
C. El tratamiento debe ser quirrgico.
D. La osteosntesis de la coronoides es ms esta-
ble cuando se realiza de posterior a anterior.
E. La reparacin ligamentosa es obligada.
Referente al dao de tejidos blandos en lesiones de la
mano, es cierto que:
A. La lesin traumtica de nervio perifrico es
una urgencia inmediata.
B. Se pueden realizar transferencias tendino-
sas como suplemento de la reparacin de
un nervio motor.
C. La avulsin de tendn flexor en zona I (jersey
finger) no requiere tratamiento quirrgico.
En relacin con las fracturas de radio distal, cul de las
siguientes afirmaciones es VERDADERA?
A. La reduccin cerrada e inmovilizacin es el
tratamiento indicado en fracturas con mni-
ma conminucin dorsal y afectacin articular.
B. Se recomienda tratamiento quirrgico si
existe ms de 3 mm de acortamiento tras la
reduccin o 10 de desviacin dorsal o esca-
ln articular de ms de 2 mm.
C. La colocacin de agujas percutneas o la fi-
jacin externa estn dejando paso a la fija-
cin interna.
D. La lesin del pronador cuadrado produce una
limitacin para la rotacin del antebrazo.
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El mecanismo ms frecuente de una fractura de rtula es:
A. Traumatismo directo.
B. Cada de altura.
C. Contraccin forzada del cudriceps.
D. Fractura por insuficiencia tras toma de in-
jerto para reparacin del ligamento cruza-
do anterior.
Las siguientes medidas para el tratamiento de la artro-
sis de rodilla estn recomendadas con distintos niveles
de evidencia por la American Academy of Orthopaedics
Surgeons (AAOS), EXCEPTO:
A. Prdida de peso con ejercicio moderado y
dieta.
B. Antiinflamatorios no esteroideos.
C. Inyeccin intraarticular de corticoides.
D. Inyeccin intraarticular de cido hialurni-
co, glucosamina o sulfato de condroitina.
E. Programas de educacin.
Con respecto a la prtesis de rodilla, todo lo siguiente es
cierto, EXCEPTO:
A. Los pacientes diabticos tienen mayor ries-
go de infeccin.
B. Los pacientes diabticos tienen mayor ries-
go de neumona.
C. Los pacientes diabticos tienen mayor ries-
go de necesitar transfusiones.
D. Los pacientes obesos tienen mayor riesgo
de infeccin.
E. Los pacientes obesos tienden a perder peso
y aumentar su actividad tras la intervencin.
En relacin con la prtesis de tobillo, todo lo siguiente
es cierto, EXCEPTO:
A. Actualmente existen ms de una docena de
modelos.
B. La colocacin en varo o en valgo suele lle-
var al fracaso precoz de la prtesis.
C. La propiocepcin no se altera con la coloca-
cin de la prtesis.
D. La movilidad mejora tras la intervencin.
E. La morbilidad asociada a la curva de apren-
dizaje es alta.
Las lesiones osteocondrales de tobillo:
A. Sonms frecuentes enla zona medial central.
B. Se tratan con perforaciones en los estadios
iniciales, con el fin de inducir la revasculari-
zacin y la formacin de un fibrocartlago.
C. Las lesiones grandes pueden tratarse con
transplante autlogo o aloinjerto osteo-
condral.
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Autoevaluacin
Para completar esta seccin de autoevaluacin puede dirigirse a la pgina web www.oku10spain.org.
Para obtener la acreditacin del Sistema Nacional de Salud (SNS) para el programa Orthopaedic Knowledge
Update 10, entre en la pgina web indicada con los datos que le facilitar su delegado de Sanofi.
Prohibida su distribucin
John M. Flynn, MD
Editor
Knowledge
Update
Orthopaedic
Edicin en espaol
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