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Cadera
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Tobillo y pie
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Cadera
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curso de formacin
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di agnsti co por la i magen
en patologa musculoesqueltica
curso de formacin
di agnsti co por la i magen
en patologa musculoesqueltica
Solicitada la acreditacin a la Comisin
de Formacin Continuada del Ministerio
de Sanidad y Poltica Social
con el
aval de
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2009 PRODRUG MULTIMEDIA, S. L. ANTONIO LPEZ 249, 1.; EDIF. VRTICE 28041 MADRID
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida
o almacenada en forma alguna ni por medios mecnicos ni electrnicos, sin el permiso escrito
del titular del copyright.
D. L.: xxxxxxx
ISBN: 978-84-95972-56-9
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PROFESORADO
JESS DMASO AQUERRETA BEOLA
Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
MARA ARRAIZA SARASA
Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
PABLO D. DOMNGUEZ ECHVARRI
Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
JULIO DUART CLEMENTE
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
CARMEN BLANCA HERNNDEZ SASTRE
Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
FERNANDO IDOATE SARALEGUI
Jefe del Servicio de Radiologa
Clnica San Miguel. Pamplona
ENRIQUE ORNILLA LARAUDOGOITIA
Jefe de la Unidad de Reumatologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
MARA JOS PONS RENEDO
Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
BEATRIZ ZUDAIRE DAZ-TEJEIRO
Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
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NDICE
VALORACIN CLNICA DEL MIEMBRO INFERIOR 7
Anomalas congnitas y del desarrollo 7
Sndrome inflamatorio del miembro inferior 8
Sndrome doloroso 9
Sndrome traumtico 15
Sndrome traumtico de partes blandas 18
Necrosis avascular 20
ESTUDIO RADIOLGICO DE LA CADERA 21
Repaso anatmico 21
Anomalas congnitas y del desarrollo 25
Sndrome traumtico 30
Sndrome doloroso 35
Sndrome inflamatorio 42
Cadera operada (prtesis de cadera) 42
Bibliografa recomendada 45
ESTUDIO RADIOLGICO DE LA RODILLA 47
Anatoma 47
Anomalas congnitas y del desarrollo 51
Sndrome traumtico 52
Sndrome inflamatorio 65
Sndrome doloroso 70
Otras patologas 73
Bibliografa recomendada 76
ESTUDIO RADIOLGICO DE LA PATOLOGA DEL TOBILLO Y EL PIE 77
Introduccin 77
Anatoma del tobillo y el pie 77
Introduccin clnica 82
Estudio de las patologas del tobillo y el pie 86
Otras patologas 105
Bibliografa 108
TEST DE EVALUACIN 109
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Valoracin clnica del miembro inferior
Enrique Ornilla Laraudogoitia
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y Julio Duart Clemente
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Servicios de Reumatologa
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y Ciruga Ortopdica y Traumatologa
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. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
ANOMALAS CONGNITAS Y DEL DESARROLLO
Las malformaciones congnitas de la cintura plvica son poco frecuentes y agrupan lesiones de relevan-
cia variable que van desde el simple dismorfismo hasta la gran agenesia lumbosacra, pasando por la extro-
fia vesical.
Los trastornos en la articulacin coxofemoral son relativamente comunes durante la edad peditrica y la
adolescencia. Habitualmente, se producen tres alteraciones: la displasia de desarrollo de la cadera, la osteo-
condrosis de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calv-Perthes) y la epifisilisis femoral proximal.
Displasia de desarrollo de la cadera
Este trmino incluye un vasto espectro de situaciones que afectan a los recin nacidos y lactantes, y que
comprenden desde pequeas alteraciones de la imagen (ecografa y radiologa) hasta luxaciones reales de la
cadera. La exploracin fsica es fundamental para evidenciar la inestabilidad de la cadera mediante las prue-
bas de Ortolani (maniobra cuyo objetivo es reducir una cadera luxada) o Barlow (demuestra la inestabilidad
de la cadera al intentar luxarla). Desde el punto de vista clnico, se observan la asimetra en la abduccin, el
acortamiento relativo del muslo de la extremidad luxada (Galeazzi), as como la asimetra de los pliegues.
La ecografa es el mtodo diagnstico que detecta la displasia de desarrollo de la cadera en los prime-
ros meses de vida. La aparicin de los ncleos de osificacin a partir de los cuatro o seis meses permite
realizar el seguimiento mediante radiografas, que evidencian la rotura del arco crvico-obturatriz, la luxa-
cin relativa de la cabeza o el acetbulo displsico y verticalizado. El objetivo del tratamiento consiste en
que la cabeza femoral crezca dentro del acetbulo, lo que en ocasiones se consigue mediante tcnicas or-
topdicas o quirrgicas.
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Se trata de la osteocondrosis o necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral en la edad peditrica.
Suele presentarse entre los tres y los siete aos de edad. Comienza con alteracin de la marcha, claudica-
cin y cojera antilgica. En el estudio de imagen se aprecian signos de necrosis sea epifisaria, como la escle-
rosis, la resorcin sea, la fragmentacin y la reosificacin. El objetivo del tratamiento es que la cabeza femo-
ral se forme lo ms esfrica posible.
Epifisilisis femoral proximal
Designa un trastorno mecnico a travs de la placa de crecimiento. Se presenta en adolescentes. Desde el
punto de vista clnico, se manifiesta como dolor en la rodilla y la ingle asociado a cojera. Los estudios de
imagen ms habituales son las radiografas en proyecciones anteroposterior (AP) y axial, que evidencian el
desplazamiento hacia caudal y posterior de la epfisis proximal del fmur. Este desplazamiento afecta en dis-
tinto grado las rotaciones de la cadera. El tratamiento se basa en la estabilizacin de la fractura (epifisilisis),
en general mediante la fijacin in situ.
Las malformaciones y las anomalas congnitas de la rodilla son poco frecuentes en nuestro medio.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Alteraciones de la rodilla del recin nacido
La luxacin congnita de la rodilla es una deformidad infrecuente y se asocia a la presentacin de nalgas
durante el parto. Las formas ms graves se relacionan con la artrogriposis, la enfermedad de Larsen (luxa-
ciones congnitas mltiples). La rodilla del recin nacido se encuentra en hiperextensin. El tratamiento co-
mienza desde el nacimiento mediante manipulaciones y la colocacin de frulas seriadas. Los casos graves
precisan tratamiento quirrgico. La luxacin congnita de la rtula se presenta como un desplazamiento la-
teral de la rtula con respecto al fmur. Produce una limitacin para la extensin activa. El tratamiento suele
ser quirrgico. La contractura del cudriceps limita la flexin de la rodilla.
Deformidades del pie
El pie equino-varo congnito (pie zambo) recibe este nombre por su morfologa, ya que el astrgalo se dirige ha-
cia abajo (equino) y la cabeza hacia medial, lo que condiciona que el escafoides se desve hacia dentro (varo), que-
dando el antepi hacia arriba (pronado). El diagnstico debe realizarse en los primeros das de vida, dado que un
tratamiento temprano mediante manipulaciones y yeso correctores puede evitar un pie rgido o cirugas agresivas.
Otras anomalas menos comunes son el pie plano congnito (astrgalo vertical congnito) y el pie plano
espstico (doloroso), que se suele diagnosticar en la adolescencia o en la edad adulta y es secundario a una
unin patolgica de los huesos del pie (sinostosis).
SNDROME INFLAMATORIO DEL MIEMBRO INFERIOR
Existen muchas causas de artritis inflamatoria en los miembros inferiores y, dado que no es objetivo de este
captulo enumerarlas todas, se citarn las ms destacadas, ya sea por su frecuencia, ya sea por su relevancia cl-
nica. En primer lugar, es necesario dividir las artritis en agudas y crnicas. Las primeras suelen ser, en su mayo-
ra, secundarias a un traumatismo o un proceso inflamatorio puntual (por ejemplo, la gota); y las segundas, a
un proceso inflamatorio mantenido en el tiempo (artritis autoinmunes, infecciones, tumores, lesiones estruc-
turales intraarticulares, etc.). Entre las artropatas inflamatorias crnicas ms importantes se encuentran las es-
pondiloartropatas (sndrome de Reiter, artritis psorisica, espondilitis anquilosante, espondilitis secundaria a
una enfermedad inflamatoria intestinal), las artritis microcristalinas (gota, condrocalcinosis), la sarcoidosis, la fie-
bre mediterrnea familiar y las artritis infecciosas. Mencin aparte merece la artritis reumatoide, puesto que,
aunque afecta de manera predominante a las pequeas articulaciones de las manos y los carpos, hasta en un
40% de los casos debuta con afectacin de las articulaciones metatarsofalngicas de los pies.
Espondiloartropatas
Se trata de un grupo heterogneo de artropatas inflamatorias que comparten varias caractersticas clni-
cas: la evolucin crnica con picos de actividad, la afectacin del esqueleto axial, la oligoartritis erosiva que
predomina en los miembros inferiores, la entesitis y ciertas manifestaciones extraarticulares (uvetis, psoriasis,
lesiones mucocutneas, enfermedad inflamatoria intestinal, aortitis...). La inflamacin articular es ms frecuen-
te en las caderas, las rodillas y los tobillos. Su inicio suele ser subagudo, no es muy dolorosa y puede volverse
crnica con la consecuente deformidad y limitacin progresiva de la movilidad. Aunque la espondilitis anqui-
losante es la enfermedad ms representativa de este grupo, no es la que ms afecta a las articulaciones del
miembro inferior, ya que muchos casos consisten en una afectacin axial pura. La afectacin del miembro in-
ferior es mucho ms comn en la artritis reactiva/sndrome de Reiter y la artritis psorisica. En ambos casos
se deben buscar en la anamnesis y la exploracin lesiones mucocutneas (psoriasis oculta en el cuero cabe-
lludo y las uas, aftas orales, balanitis, pustulosis palmoplantar...), infecciones gastrointestinales o genitourina-
rias en las semanas previas al inicio del cuadro y afectacin ocular (iritis, uvetis anterior). En la analtica se
suele encontrar una positividad para el HLA-B27.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Artritis reumatoide
Cuando afecta al miembro inferior, se comporta como una artritis erosiva en las rodillas, las articulaciones ti-
bioastragalina, subastragalina y metatarsofalngicas de los pies. La inflamacin crnica acaba condicionando una
inestabilidad y una serie de deformidades dolorosas que aumentan con la tensin continua que genera la carga.
Artritis microcristalinas
Las artritis microcristalinas (gota, condrocalcinosis), muy frecuentes en la poblacin general, se deben al
depsito de cristales de urato monosdico o pirofosfato clcico en las articulaciones, las bursas o los tendo-
nes. Cursan en brotes de inflamacin con inicio brusco, dolor intenso, gran tumefaccin y eritema. La poda-
gra constituye el sntoma tpico de la gota y consiste en inflamacin aguda de la primera articulacin meta-
tarsofalngica. Cuando se cronifica, se observan depsitos de cido rico (tofos). Por lo general, stos ceden
en unos das con tratamiento antiinflamatorio y reposo articular.
Fiebre mediterrnea familiar
Es una enfermedad autosmica recesiva, prevalente en la cuenca mediterrnea, que cursa con episodios
cortos, agudos y autolimitados de fiebre y poliserositis (dolor abdominal, artritis/artralgias y pleuritis). Los
brotes de monoartritis son muy dolorosos, duran das y afectan de manera predominante a los tobillos, las
rodillas, las caderas o los carpos.
Sarcoidosis
Se desconoce su etiologa y afecta principalmente a adultos jvenes. El granuloma epiteloide constituye la
lesin bsica. Respecto de la alteracin musculoesqueltica, se produce afectacin muscular (granulomas,
miopata proximal, miositis), sea (lesiones qusticas en manos y pies, lesiones lticas y/o esclerosas) o articu-
lar (artritis aguda/crnica, simtrica, tenosinovitis en tobillos y rodillas).
SNDROME DOLOROSO
Cadera dolorosa en el adulto
Dolor de cadera o coxalgia
Puede deberse a mltiples causas (articular, periarticular o referida), por lo que en muchos casos es difcil
establecer el diagnstico etiolgico correcto. En cuanto al dolor de causa articular, el paciente refiere un do-
lor profundo en la ingle o el muslo que empeora con la movilizacin y la carga, y que se acompaa de limi-
tacin de la movilidad pasiva (sobre todo, rotacin interna y extensin) y movilidad contrarresistencia. En
cambio, el dolor de causa periarticular suele presentarse como una especie de tirn crnico en la ingle. El
dolor de causa referida es un dolor mucho ms inespecfico que se deriva de una lesin neurolgica (neuro-
pata, radiculopata, meralgia parestsica), abdominal (hernias, endometriosis, linfomas, enfermedades retro-
peritoneales), vascular (claudicacin intermitente) u osteomuscular (lumbar).
Para diferenciar una causa de otra, son imprescindibles una buena anamnesis y una exploracin fsica. En la
anamnesis hay que preguntar por las caractersticas del dolor (mecnico, inflamatorio, mixto), el inicio del
mismo (agudo, subagudo, crnico), los factores condicionantes (actividad, patologas previas locales y sistmi-
cas) y la sintomatologa acompaante (fiebre, signos/sntomas sugestivos de artropata inflamatoria y/o co-
nectivopata, etc.). En la exploracin debe valorarse en primer lugar la regin lumbar y abdominal para des-
cartar un dolor referido, y despus debe realizarse una movilizacin pasiva de la articulacin (flexin, exten-
sin, abduccin, adduccin, rotacin interna y rotacin externa) y otra contrarresistencia, adems de valorar
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la marcha. Por ltimo, se ha de explorar la patologa periarticular (bursitis, tendinosis, neuropatas por atrapa-
miento, miopatas y sndromes dolorosos miofasciales).
A continuacin, se explican las causas ms comunes de coxalgia o dolor de cadera.
Cadera en resorte
El paciente refiere una sensacin de resorte cuando realiza la flexoextensin de la cadera. Se produce por
un resalte de la banda iliotibial sobre el trocnter mayor.
Sndrome de atrapamiento femoroacetabular
El atrapamiento femoroacetabular anterior es una patologa o cuadro clnico que se ha descrito reciente-
mente y que constituye una causa potencial de artrosis en los adultos jvenes. Consiste en una impactacin
en la zona de transicin cabeza-cuello del fmur contra la porcin anterior del acetbulo.
El cuadro clnico tpico se caracteriza por dolor cuando se realizan actividades que precisan una flexin
de la cadera asociada a rotacin interna y adduccin. Tambin puede producir dolor reincorporarse des-
pus de una sedestacin prolongada. En el examen fsico es tpica la reproduccin del dolor mediante la
maniobra de atrapamiento, al realizar la flexin de la cadera 90 asociada a rotacin interna y adduccin.
Desde el punto de vista radiolgico, se encuentran dos signos caractersticos que, para algunos autores,
son incluso patognomnicos: el signo del lazo (cross over sign) y el signo de la giba (pistol grip sign). El signo
del lazo se asocia a una retroversin relativa del acetbulo y resulta de la superposicin de la imagen del re-
borde acetabular anterior cuando es ms prominente que el posterior. Si se aprecia una transicin convexa
entre la cabeza y el cuello, se denomina signo de la giba.
En el estudio mediante resonancia magntica (RM) se pueden apreciar asociadas lesiones labrales y la for-
macin adyacente de gangliones intraseos. A un paciente de nuestra serie se le realiz un estudio de RM
que evidenci una lesin de caractersticas fibroqusticas en el cuello femoral.
En cuanto al tratamiento, el principal objetivo es la reduccin de la sintomatologa, la correccin de la defor-
midad subyacente y la prevencin de la progresin hacia la coxartrosis en aquellos casos en que no est ins-
taurada en el momento del diagnstico. Se escoger la terapia en funcin de la sintomatologa, el origen o me-
canismo lesional y la afectacin articular. Vara desde el tratamiento conservador hasta la artroplastia de sustitu-
cin. El tratamiento conservador consta de modificaciones y restricciones de la actividad fsica, tratamiento far-
macolgico sintomtico (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], analgsicos...) y terapia fsica o rehabilitacin.
Respecto al tratamiento quirrgico, se dispone de diferentes tcnicas. La artroscopia de la cadera puede estar
indicada en aquellos pacientes que presenten una mnima degeneracin, as como lesiones del cuello femoral (gi-
ba anterosuperior) y lesiones del labrum. La osteoplastia femoroacetabular o remodelacin sea tiene como ob-
jetivo aumentar el rango de circunduccin de la cadera. Esta tcnica se puede realizar mediante un abordaje
transtrocantrico o mediante un abordaje anterior. La osteotoma de correccin, femoral y/o acetabular, busca
mejorar la mecnica articular, aportando la mxima congruencia articular posible. Existen mltiples tcnicas, entre
las que cabe destacar la osteotoma de reorientacin acetabular y la osteotoma intertrocantrica femoral.
Bursitis trocantrea
Es la causa ms frecuente del dolor de cadera. Puede provenir de la espalda (D12-L1), la articulacin (co-
xartrosis) o los tejidos blandos (trocanteritis). Cursa con dolor de ritmo mecnico en la cara externa del
muslo, que se exacerba al acostarse sobre ese lado, caminar o subir escaleras. El dolor se reproduce al pre-
sionar sobre el trocnter mayor del fmur y al realizar la abduccin de la pierna contrarresistencia. La causa
es traumtica, inflamatoria o infecciosa. Cuando el cuadro se cronifica, se puede asociar a una tendinosis del
tensor de la fascia lata, momento en que el dolor se irradia por la cara externa del muslo hasta la rodilla.
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Coxartrosis
Aunque se trate de una de las localizaciones ms frecuentes de la artrosis, se ha sugerido que es secunda-
ria a otras patologas hasta en un 80% de los casos. Cursa con dolor de ritmo mecnico en la ingle, que se
irradia por la cara lateral y anterior del muslo hasta la rodilla. El dolor es mayor cuando se inicia el movi-
miento y se acompaa de rigidez tras periodos de reposo, cojera y disminucin progresiva de la movilidad
(especialmente, en flexin y abduccin).
Coxartritis o coxitis
Cursa con dolor de ritmo inflamatorio e intenso en la ingle, que se irradia a la cara lateral y anterior del
muslo y se acompaa de una gran limitacin de la movilidad. Su origen es traumtico, infeccioso, autoinmu-
ne, microcristalino, endocrino-metablico, neuroptico o tumoral.
Tendinosis de los adductores
Se produce dolor al presionar sobre la entesis de los adductores en la ingle y al realizar la adduccin con-
trarresistencia de la pierna.
Meralgia parestsica
Cursa con dolor de tipo quemazn en la cara externa del muslo y se debe al atrapamiento del nervio fe-
morocutneo por el ligamento inguinal. La percusin de la espina ilaca anterosuperior cerca del origen del
ligamento inguinal tambin puede producir dolor y, sobre todo, disestesias en la cara anterolateral del muslo.
Sndrome piriforme
Se debe a la compresin o el pinzamiento del nervio isquitico por la hipertrofia o la contractura del
msculo piriforme. Los sntomas consisten en dolor y paresia en la regin gltea, alteracin de la postura y
biomecnica de la cintura plvica que puede dificultar la deambulacin.
Dolor de rodilla o gonalgia
Al igual que la coxalgia, se debe a una causa articular (artritis, artrosis), periarticular (bursitis, tendinosis) o
referida (cadera, columna lumbar). En los casos en los que el origen del dolor de rodilla no est claro, es
preciso explorar la columna lumbar y la cadera para descartar un posible dolor referido. En la causa articular
el dolor se reproduce con la flexoextensin pasiva de la rodilla y se suele acompaar de inflamacin con sig-
no de rebote positivo. Para obtener dicho signo, se colocan los dedos de la mano detectora a ambos lados
de la rtula en su parte superior y, con la mano contraria, se presiona hacia dentro la rtula. Si existe lquido,
los dedos de la mano detectora se separarn hacia los lados. Tambin en las bursitis de la rodilla (suprarro-
tuliana/subcuadricipital, prerrotuliana, infrapatelar y anserina) se produce esta inflamacin, pero es localizada.
En las tendinosis el dolor se reproduce con las maniobras contrarresistencia del tendn afecto.
Dentro del sndrome doloroso de la rodilla, se diferencian varios cuadros segn la localizacin del dolor.
Las causas que provocan dolor anterior suelen estar relacionadas con alteraciones en el recorrido de la
rtula, la porcin anterior de los meniscos, y con plicas en la bolsa suprarrotuliana. Es ms frecuente en las
mujeres. El estudio de estos pacientes debe comenzar con una historia clnica dirigida a determinar la rela-
cin de sensaciones con la localizacin en el interior de la rodilla. Es conveniente preguntar si la rodilla se
bloquea, cruje, produce chasquidos, etc. En la exploracin fsica se observan la alineacin general de la extre-
midad, el tono muscular del cudriceps y las maniobras que provocan dolor (meniscales, patelares). Si se en-
cuentra sensibilidad al palpar la lnea articular, asociada a dolor con el atrapamiento meniscal, es posible que
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se trate de una meniscopata. Cuando el paciente refiere dolor con el impacto repetido y sensibilidad al do-
lor en la insercin proximal del tendn rotuliano, se puede estar ante una rodilla de saltador o una tendinitis
rotuliana. Sin embargo, si se observa un aumento de volumen asociado a dolor en el rea prerrotuliana, es
posible que se trate de una bursitis o una celulitis. El dolor retropatelar relacionado con actividades tales co-
mo subir y bajar escaleras, correr y caminar en pendientes se asocia a una sensibilidad aumentada al palpar
las carillas articulares y suele deberse a condromalacia rotuliana.
El dolor posterior es mucho menos frecuente y se asocia a desarreglos intraarticulares; se producen es-
pasmos y contracturas de los tendones de los isquiotibiales o los gemelos, as como tumoraciones (quiste
de Baker).
El dolor en la interlnea interna es un sntoma muy comn. Puede estar causado por desarreglos patelares,
lesiones del menisco, distensin ligamentaria del colateral medial y condropata degenerativa. En la anamne-
sis se debe interrogar al paciente sobre las actividades que reproducen el dolor, como subir escaleras, correr
y estar en cuclillas. En la exploracin fsica se aprecian la atrofia del cudriceps, la limitacin del arco de mo-
vilidad y signos de atrapamiento meniscal.
El dolor en la interlnea externa es un sntoma menos habitual. Puede estar causado por lesiones del me-
nisco y condropata degenerativa.
Causas de dolor de rodilla o gonalgia en el adolescente
La osteocondritis disecante es una causa relativamente frecuente de dolor en la adolescencia. Se caracteri-
za por un fragmento osteocondral necrosado, que puede mantenerse contenido en el hueso o desprender-
se al espacio articular. En la radiologa se evidencia un fragmento seo circunscrito con un halo hipodenso. El
tratamiento es conservador o quirrgico.
El menisco discoide es una causa infrecuente de dolor.
La enfermedad de Osgood-Schlatter consiste en una osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la tibia
y se asocia a la actividad deportiva en los adolescentes. El tratamiento suele ser conservador. En la explora-
cin fsica se aprecia una tuberosidad tibial abultada y dolorosa al tacto.
La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es la osteocondrosis de la apfisis distal de la rtula, secunda-
ria a la traccin repetida del tendn rotuliano.
Causas ms comunes de dolor de rodilla o gonalgia en el adulto
Bursitis anserina
Es una causa frecuente de dolor intenso y selectivo en la cara interna de la rodilla, debido a la sobrecarga
de los tendones de la pata de ganso. Dicha clnica es ms comn en las mujeres con gonartrosis, genu valgum
y obesidad.
Bursitis prepatelar
Se produce una hinchazn levemente dolorosa en la cara anterior de la rtula, que se debe a traumatis-
mos o actividades repetidas con la rodilla (rodilla de beata), infecciones o enfermedades inflamatorias.
Tendinosis rotuliana
Aparece en forma de dolor mecnico en la parte anterior de la rodilla como consecuencia de una sobre-
carga tendinosa. En la exploracin fsica se reproduce el dolor al palpar la entesis o al estirar la pierna con-
trarresistencia. Es ms frecuente en personas que presentan cudriceps dbiles y se exacerba al correr, sal-
tar o ponerse en cuclillas.
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Quiste de Baker
Se trata de una acumulacin de lquido ar ticular en la zona posterior de la rodilla (hueco poplteo).
Se desarrolla debido a un aumento progresivo de tamao (mecanismo valvular) por el acmulo de l-
quido sinovial en la bursa gastrocnemiosemimembranosa. Por lo general, es asintomtico, pero, cuan-
do es grande, puede causar algo de molestia o rigidez en los ltimos grados de flexin de la rodilla.
De manera ocasional, se rompe y causa dolor, inflamacin y hematoma en la par te posterior de la ro-
dilla y la pantorrilla, simulando una trombosis venosa profunda. En caso de rotura del quiste, se suele
producir un hematoma en forma de semilunar en el malolo externo del tobillo. En el examen fsico
se encuentra una masa suave, no pulstil, en la par te posterior de la rodilla. Puede estar limitado el
rango de movimiento a causa del dolor o el tamao del quiste. En algunos casos, adems, habr signos
y sntomas de una rotura de meniscos. En general no precisa tratamiento, ya que desaparece de for-
ma espontnea, pero, si es doloroso, el tratamiento debe orientarse a corregir el problema subyacen-
te (ar tritis, rotura meniscal).
Patologa degenerativa (patologa del cartlago)
La condropata de la rodilla puede aparecer en cualquiera de los tres compartimentos de la misma. Se
manifiesta como una rodilla dolorosa, deformada, que produce crujidos. El dolor suele ser mecnico y au-
menta al subir escaleras y pendientes. Los pacientes que padecen artrosis avanzada presentan dificultad
para completar el rango de flexoextensin normal. El compartimento interno suele ser el ms afectado.
La rodilla se aprecia globulosa, puede contener lquido sinovial o deberse a la hipertrofia de la sinovial; la
temperatura puede estar aumentada, en ocasiones aparece deformidad axial y la estabilidad puede estar
alterada. El tratamiento se inicia de manera conservadora mediante AINE y reposo articular relativo. En
algunos casos, la causa se trata (desviaciones) mediante osteotomas, artroscopia de limpieza articular y
artroplastias (prtesis).
Dolor en el tobillo
En la mayora de los casos, se debe a las estructuras periarticulares (tendones, ligamentos y nervios perif-
ricos) ms que a la propia articulacin. La artrosis primaria de tobillo es rara y, siempre que se encuentre, se
debe pensar en algn antecedente traumtico o en una enfermedad inflamatoria asociada. Tanto la artritis
como la tenosinovitis y la entesitis son procesos comunes de las artropatas inflamatorias autoinmunes. As,
hasta el 40% de los casos de artritis reumatoide debutan con inflamacin de las articulaciones en los pies.
Las espondiloartropatas afectan en especial a las entesis de los pies (aqulea y fascia plantar) y la sarcoidosis
afecta de manera predominante a los tobillos. A continuacin, se exponen las causas ms frecuentes de do-
lor en el tobillo y el taln.
Enfermedad de Sever y enfermedad de Haglund
Los nios pueden padecer la enfermedad de Sever, que es la osteocondrosis del calcneo y produce
una apofisitis o irritacin de la zona de traccin del tendn de Aquiles. En los adolescentes puede apare-
cer una tumoracin semislida en la zona posterolateral, la enfermedad de Haglund, que puede producir
problemas mecnicos e irritativos locales.
Tenosinovitis de los peroneos
Cursa con tumefaccin y dolor en la regin posterior e inferior del malolo lateral, que se reproduce al
presionar sobre el recorrido tendinoso y al realizar la inversin del pie.
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Tenosinovitis tibial anterior
Cursa con tumefaccin y dolor en la regin posterior e inferior del malolo medial, que se reproduce al
presionar sobre el recorrido tendinoso y al realizar la eversin del pie.
Tendinitis del tendn de Aquiles
En la exploracin fsica el dolor se reproduce al presionar el tendn y al realizar la dorsiflexin del pie. La
causa es mecnica (traumatismo, deporte, roce) o inflamatoria (espondiloartropatas). Como signo orientati-
vo cabe destacar que cuando la causa es inflamatoria la tendinosis es ms distal (entesis) y se asocia a bursi-
tis. Algunos frmacos (quinolonas, corticoides...) y enfermedades sistmicas (artritis reumatoide, gota, sarcoi-
dosis) predisponen a sufrir esta tendinosis. Cuando la tendinosis es importante o mantenida, puede dar lugar
a la rotura tendinosa (completa o incompleta). En la rotura completa predomina la impotencia funcional
(flexin plantar); y en la incompleta, en cambio, el dolor.
Fascitis plantar/calcnea
Es muy frecuente entre la poblacin general y consiste en una sobrecarga de la fascia plantar (deportistas
y obesos) o en una entesitis de la misma (espondiloartropatas). El paciente describe el dolor como un alfi-
ler que est punzando la parte inferior del taln y es ms intenso por la maana cuando da los primeros pa-
sos. Se reproduce al presionar sobre la fascia. Cabe sealar que la presencia del espoln calcneo en la ra-
diografa no se correlaciona con los sntomas.
Neuropatas perifricas
El nervio peroneo comn o citico poplteo externo se encuentra muy superficial y, por tanto, se muestra
muy vulnerable a ser atrapado por fracturas, traumatismos o vendajes. Cursa con hipoestesia en la cara an-
teroexterna de la pierna y el dorso del pie, debilidad para la dorsiflexin y eversin del pie, y marcha en es-
tepaje. La compresin del nervio tibial posterior o citico poplteo interno suele ocurrir en el tnel del tar-
so (regin posterior del malolo tibial, entre el calcneo y el retinculo flexor) y se debe a traumatismos,
fracturas, sinovitis, hipertrofia del retinculo flexor y pie valgo. Cursa con parestesias y dolor urente en la
planta del pie y los dedos. Empeora con el reposo nocturno y mejora con la movilizacin.
Esguinces
El ms comn es el esguince del ligamento peroneoastragalino anterior (dos tercios de los casos) y se de-
be a una distensin del mismo por un mecanismo de inversin del pie. El dolor se reproduce al palpar la en-
tesis ligamentosa y al realizar la flexin plantar-inversin forzada del pie.
Dolor en el antepi
Osteocondrosis en el tarso
El dolor en el mediopi puede deberse a la osteocondrosis del escafoides tarsiano y a la enfermedad de
Khler, que se presenta en nios. En los adultos el dolor en esta localizacin suele relacionarse con un au-
mento del arco plantar o su disminucin.
Metatarsalgia de apoyo
Existe dolor bajo las superficies de carga de los metatarsianos con la bipedestacin o la marcha. Una de
las causas principales es que la luxacin dorsal de las falanges proximales sobre las cabezas de los metatar-
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sianos hace que la bolsa grasa, que normalmente se sita en la regin inferior de la cabeza del metatarsiano,
migre dorsalmente con las falanges, con lo que se rompe la placa plantar o anclaje de la base de la falange a
la cpsula y el tendn flexor. Ello ocasiona que la almohadilla protectora se pierda durante la fase de carga,
lo que genera el dolor. Con el tiempo aparecen durezas y callosidades.
Fractura de estrs
Se produce por una sobrecarga sea excesiva sobre un hueso de estructura normal o disminuida (osteo-
porosis, ancianos), que cursa con dolor selectivo al presionar e inflamacin local. La radiografa es normal en
la fase aguda; el callo de fractura puede visualizarse a las 4-6 semanas. En el pie las localizaciones ms fre-
cuentes son el tarso y los metatarsianos.
Neuroma de Morton
Designa el atrapamiento/irritacin crnica del nervio interdigital, bajo el ligamento transverso, entre los
dedos tercero y cuarto. Produce un dolor intenso y parestesias en el espacio interdigital, que se alivian con
masaje y aumentan con la compresin de las cabezas metatarsianas.
Hallux valgus (juanete)
Esta deformidad se desarrolla cuando la falange proximal del primer dedo se desva lateralmente hacia el
segundo dedo y el metatarsiano se desva hacia fuera. El dolor se debe a la inflamacin de la bolsa situada
encima de la cara medial de la cabeza del metatarsiano. Su causa es multifactorial (artrosis-artritis, zapato es-
trecho, tacn alto, herencia). Cuando ocurre en el quinto dedo, se denomina juanete de sastre.
Hallux rigidus
Se trata de la limitacin dolorosa de la flexin del pulgar y se asocia a traumatismos, artrosis y artritis.
Gota (podagra)
El sntoma tpico de la gota es la inflamacin aguda de la primera articulacin metatarsofalngica. Cuando
se cronifica, pueden observarse depsitos de cido rico (tofos).
Dedo en garra y dedo en martillo
El dedo en garra (hiperextensin metatarsofalngica y flexin interfalngica) y el dedo en martillo (hipe-
rextensin metatarsofalngica, flexin interfalngica proximal e hiperextensin interfalngica distal) son el re-
sultado de los desequilibrios musculares entre los msculos extrnsecos e intrnsecos de los dedos del pie.
SNDROME TRAUMTICO
Fracturas de la pelvis
Son relativamente poco frecuentes, ya que representan el 1,5% del conjunto de las lesiones traumticas
osteoarticulares. Por lo general, se asocian a traumatismos de alta energa y su tasa de mortalidad precoz se
sita entre el 5% y el 15%. Existen una gran variedad de lesiones, pero de manera esquemtica se pueden
separar dos grupos en funcin del pronstico: las fracturas unifocales, parcelarias, que no interrumpen la
continuidad de la cintura pelviana; y las roturas del anillo pelviano, que son bifocales. El primer grupo, ms
importante en frecuencia, plantea pocos problemas diagnsticos y teraputicos. El segundo grupo se asocia
a menudo con lesiones urolgicas, pero las complicaciones vasculares representan el primer factor de la in-
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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estabilidad hemodinmica. Clsicamente, la evaluacin radiolgica se realiza mediante una radiografa AP de
pelvis. La tomografa computarizada es muy til para determinar el alcance de las lesiones. En los ltimos
aos, la reconstruccin en 3D ha supuesto un gran avance para el abordaje de esta patologa.
El tratamiento inicial se dirige a la contencin de la hemorragia y a la estabilizacin. Para ello se puede uti-
lizar la contencin externa con diferentes mecanismos: cinturones plvicos y pantalones militares antishock
(MAST), entre otros. El tratamiento definitivo depende de la estabilidad de la fractura; puede ser conserva-
dor o consistir en la osteosntesis plvica.
Fracturas del acetbulo
Son infrecuentes y suelen aparecer tras traumatismos de alta energa. La posicin de la cadera en el mo-
mento del traumatismo y la direccin del impacto influyen en el patrn de fractura. Se asocian a lesiones
neurolgicas (nervio citico) en cerca del 20% de los pacientes. El diagnstico se inicia con un estudio radio-
lgico AP de pelvis y proyecciones oblicuas de Judet (oblicua y obturatriz). La reconstruccin tridimensional
suele ser til para establecer el enfoque teraputico.
La mayora de estas lesiones precisan tratamiento quirrgico. Tan slo los pequeos desplazamientos
(<3 mm) que no afectan al arco de apoyo ni a la congruencia articular suelen tratarse de manera conserva-
dora. El objetivo del tratamiento quirrgico es la reduccin anatmica. La artrosis postraumtica constituye
la complicacin ms comn.
Luxacin de la cadera
La luxacin traumtica de la cadera es una lesin grave que consiste en un desplazamiento permanente
de la cabeza del fmur hacia fuera del acetbulo. Puede asociarse a una fractura de la cabeza femoral. Para
que se produzca una luxacin traumtica de la cadera, tiene que existir un traumatismo de alta energa. El
diagnstico suele ser clnico, se manifiesta por un acortamiento. Dependiendo de donde se aloje la cabeza
femoral, se encuentra abduccin/aduccin y rotacin interna/rotacin externa. En las luxaciones posteriores
(80%-90%) el paciente presenta el miembro inferior acortado, en rotacin interna, aproximacin y flexin.
En las luxaciones anteriores (10%-20%) el paciente presenta el miembro inferior alargado, en rotacin ex-
terna y con una discreta separacin.
Es necesario y obligatorio realizar una radiografa AP de pelvis para confirmar el diagnstico de forma pre-
coz, ya que se trata de una urgencia teraputica que exige reduccin.
Entre las complicaciones cabe destacar la necrosis avascular postraumtica, las lesiones del nervio citico
(luxacin posterior) y la artrosis secundaria.
Fracturas del fmur proximal
Las fracturas del extremo proximal del fmur son las lesiones que se observan con ms frecuencia
en el mbito de la Traumatologa. Se producen sobre todo en los ancianos osteoporticos como con-
secuencia de un traumatismo menor. Su incidencia sigue en aumento. Los pacientes de edad avanzada
desarrollan con facilidad complicaciones derivadas de un encamamiento prolongado (neumona, trom-
bosis venosa profunda, escaras por presin, etc.). La mor talidad en el primer ao se sita entre un
20% y un 30%. En la exploracin fsica se encuentra una extremidad inferior acor tada y en marcada
rotacin externa.
Las fracturas del cuello femoral son intracapsulares y se producen en una zona de vascularizacin pobre.
Con la fractura, la vascularizacin de la cabeza se ve comprometida. Pueden aparecer complicaciones, como
necrosis avascular de la cabeza femoral. El tratamiento quirrgico puede consistir en la osteosntesis median-
te tornillos y la artroplastia.
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Las fracturas pertrocantreas son extracapsulares y se producen en hueso metafisario muy bien vasculari-
zado y con abundantes inserciones musculares. Fundamentalmente plantean problemas mecnicos por su fre-
cuente conminucin y se clasifican en funcin de su estabilidad. El tratamiento de eleccin es la osteosntesis.
Las fracturas subtrocantreas son extracapsulares y en este lugar se localizan a menudo fracturas patolgi-
cas. Se tratan mediante osteosntesis.
Fracturas de la difisis femoral
Las fracturas del fmur suelen producirse en accidentes de alta energa y afectan a pacientes jvenes.
Entre las complicaciones cabe destacar la prdida hemtica (500-800 mL) y la embolia grasa. El trata-
miento de eleccin es el enclavado intramedular.
Fracturas del fmur distal y de la meseta tibial
Las fracturas del fmur distal (supracondleas o supraintercondleas del fmur) suelen producirse en pa-
cientes jvenes tras traumatismos de alta energa o en pacientes de edad avanzada. Las fracturas de la me-
seta tibial lateral suelen desencadenarse por un mecanismo de valgo/varo forzado. Las fracturas de la mese-
ta tibial medial pueden asociarse a la lesin del nervio citico poplteo externo. En la mayora de los casos
se trata de fracturas con componente articular. Cuando la superficie articular se encuentra desplazada, el
tratamiento consiste en la reduccin abierta y la osteosntesis mediante tornillos y/o placa.
Fracturas de la rtula
La rtula est inmersa en el aparato extensor. La mayora de las fracturas son transversas y el cudriceps
desplaza los fragmentos, por lo que interrumpe el aparato extensor; suelen necesitar tratamiento quirrgico
mediante osteosntesis. Sin embargo, las fracturas no desplazadas en las que se mantiene la integridad del
aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora.
Fracturas de la difisis tibial
Las fracturas de la tibia pueden ser fracturas de baja energa e indirectas (espiroideas), o bien de alta ener-
ga y directas (transversas y conminutas). Suelen ser fracturas abiertas. Las fracturas de la tibia se tratan de
forma conservadora o quirrgica. Las principales complicaciones son la ausencia de consolidacin, la consoli-
dacin en mala posicin y el sndrome compartimental.
Luxacin de la rtula
La luxacin se produce siempre hacia la parte externa tras traumatismos indirectos. En la mayor parte de
los casos se encuentran factores anatmicos predisponentes, como rtula alta y displasia patelofemoral. Es
ms comn en el sexo femenino. Se puede observar el desplazamiento anterolateral de la rtula. El trata-
miento consiste en la reduccin y se realiza gracias a la medializacin asociada a la extensin de la rodilla;
posteriormente, es conveniente la inmovilizacin.
Luxacin de la rodilla
Se produce una separacin de los extremos articulares del fmur y la tibia tras traumatismos de alta ener-
ga. Puede asociarse a lesiones de la arteria popltea. El diagnstico es clnico y debe sospecharse en los pa-
cientes que presentan inestabilidad multidireccional de la rodilla tras un traumatismo agudo. Tambin se aso-
cia con frecuencia a la lesin del nervio citico poplteo externo. Constituye una urgencia teraputica; debe
realizarse la reduccin cerrada y valorarse con posterioridad la ciruga.
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Lesiones traumticas del tobillo y el pie
Las fracturas del tobillo suelen deberse a un traumatismo indirecto con un componente de giro. En gene-
ral, se clasifican en funcin de la altura del trazo en el peron respecto a la posicin de la sindesmosis: infra-
sindesmales (por la avulsin de la epfisis distal del peron); transindesmales (se pueden asociar a la fractura
del malolo tibial o a la lesin del ligamento deltoideo) y suprasindesmales (suelen asociarse a una lesin del
complejo). A veces, slo se asocia la lesin del canto tibial posterior a la fractura del peron. Cuando un pa-
ciente presenta dolor y tumefaccin en la cara medial del tobillo, es necesario descartar una fractura del pe-
ron proximal (fractura de Maisonneuve).
Las fracturas bimaleolares producen una luxacin del tobillo. En general, las lesiones de un solo complejo
(medial o lateral) y las fracturas no desplazadas se tratan de forma conservadora, mientras que las fracturas
desplazadas requieren una reduccin abierta y una osteosntesis.
Las fracturas de piln tibial suelen producirse en traumatismos axiales en los que el astrgalo impacta en
la tibia distal.
Las fracturas del astrgalo con frecuencia se originan por hiperflexin dorsal. El tratamiento debe ser ur-
gente y, en general, es quirrgico. Las principales complicaciones consisten en la necrosis avascular del cuer-
po y la ausencia de consolidacin, debido a que su vascularizacin es pobre.
Las fracturas del calcneo son las ms frecuentes del tarso. Se generan en cadas desde cierta altura, por
lo que se asocian a fracturas de la meseta tibial y la columna vertebral. Las fracturas intraarticulares (articu-
lacin subastragalina) pueden ocasionar dolor crnico en el retropi. Entre las complicaciones cabe destacar
el sndrome compartimental.
La extremidad proximal del quinto metatarsiano puede sufrir tres tipos de fractura: por avulsin
de la apfisis estiloides, por inflexin en la unin metafisodiafisaria (fracturas de Jones) y por fatiga
(estrs) de la difisis proximal.
Las articulaciones del mediopi que sufren luxaciones son la de Chopart (calcneo-cuboides y astrgalo-
escafoides) y, con mayor frecuencia, la de Lisfranc (tarsometatarsiana). Las lesiones de esta articulacin sue-
len deberse a accidentes de alta energa o que poseen un componente rotacional. Por su anatoma se trata
de lesiones inestables que requieren reduccin anatmica y estabilizacin. Las lesiones de la articulacin de
Chopart suelen producirse en accidentes de trfico o deportivos.
SNDROME TRAUMTICO DE PARTES BLANDAS
Lesiones de los meniscos y de los ligamentos de la rodilla
La presencia de derrame articular es un dato relevante en la exploracin de la rodilla traumtica aguda.
El derrame articular se manifiesta por un aspecto globuloso; en la palpacin la rtula se encuentra separa-
da del fmur, pero al presionar sobre ella con la rodilla en extensin desciende.
En ocasiones, cuando existe un derrame voluminoso, puede aspirarse, con lo cual mejoran los sntomas
del paciente y la orientacin diagnstica. Si se produce hemartros asociado a gotas de grasa, indica una frac-
tura articular; el derrame seroso se puede presentar en las lesiones meniscales y la causa ms frecuente de
hemartros en la rodilla traumtica aguda es la lesin del ligamento cruzado anterior.
Lesiones meniscales
Suelen producirse en accidentes deportivos o en pacientes de edad avanzada cuyo tejido meniscal se en-
cuentra degenerado. En general, se originan tras una rotacin/giro de la extremidad. El menisco medial es el
que se lesiona con mayor frecuencia. Los pacientes refieren dolor difuso y aumento de volumen de caracte-
rsticas subagudas (18-24 horas). Despus del periodo agudo los pacientes manifiestan en ocasiones la sen-
sacin de fallo y bloqueos. En la exploracin se detecta dolor en la interlnea articular del menisco afecto.
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Las maniobras de provocacin meniscal (McMurray, Steinmann y Apley) tratan de producir el dolor median-
te el atrapamiento del menisco afecto. En los pacientes en los que se sospecha lesin meniscal, debe valo-
rarse la posibilidad de una lesin asociada de los ligamentos de la rodilla, dado que pueden encontrarse le-
siones del ligamento colateral medial y del ligamento cruzado anterior (se conoce como trada fatal de
O'Donoghue). La RM constituye la prueba diagnstica.
Una de las funciones de los meniscos consiste en la transmisin de cargas. Por tanto, la meniscectoma to-
tal puede generar cambios degenerativos a largo plazo (artrosis posmeniscectoma). En general, se intenta
preservar el tejido meniscal. Si la lesin se produce en el tercio perifrico que se encuentra bien vasculariza-
do, se puede intentar la reparacin meniscal mediante la sutura del menisco. En las lesiones ms centrales,
donde la vascularizacin es pobre, el tratamiento de eleccin es la meniscectoma parcial.
Lesiones ligamentosas
Ligamento colateral medial
Suele lesionarse por mecanismos de valgo forzado. Por lo general no se produce derrame articular, a me-
nos que la lesin sea incompleta y se asocien lesiones. En la exploracin se detecta dolor en el recorrido del
ligamento, que aumenta al forzar el valgo, pudindose apreciar cierta laxitud (bostezo). El tratamiento es
conservador (inmovilizacin total o parcial).
Ligamento cruzado anterior
Se lesiona por lo general tras traumatismos que implican hiperextensin o varo/valgo con rotacin de la
rodilla. Con frecuencia, el paciente refiere haber sentido un chasquido en el interior de la rodilla. Las carac-
tersticas del derrame son sanguinolentas y se desarrolla en pocas horas. En la exploracin fsica se aprecia
el desplazamiento de la tibia hacia la zona anterior con respecto al fmur (maniobra de Lachman y test del
cajn anterior). Tambin se observa bostezo al forzar el valgo o el varo con la rodilla en extensin comple-
ta, as como el fenmeno de resalte (pivot shift). En la radiologa se evidencia una fractura por avulsin del
margen tibial lateral (conocida como fractura de Segond). La RM confirma el diagnstico. El tratamiento
inicial es conservador. Si el paciente refiere inestabilidad de la rodilla, es posible realizar la reconstruccin li-
gamentosa.
Otros ligamentos de la rodilla
El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos directos sobre la tibia con la rodilla en
flexin. Se observa un excesivo desplazamiento de la tibia hacia posterior (test del cajn posterior). Por lo
general, las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior se tratan de forma conservadora. Cuando la in-
estabilidad posterior se asocia a la lesin de una o ms de las estructuras laterales, puede producirse un pa-
trn de inestabilidad posterolateral y suele ser necesario reconstruir tanto el ligamento cruzado posterior
como las estructuras laterales lesionadas.
Lesiones del tobillo y el pie
Esguince de tobillo
Es una lesin extremadamente frecuente. En general, se produce tras un traumatismo por la inversin for-
zada en accidentes deportivos. El ligamento peroneoastragalino anterior es el que se altera con ms fre-
cuencia, mientras que el medial o el deltoideo raramente se lesionan de forma aislada. El paciente a menu-
do refiere un chasquido y dolor en el momento de la lesin. En la exploracin se aprecian edema, equimosis
y dolor en el trayecto ligamentoso.
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Ante un traumatismo de tobillo, tambin debe palparse la base del quinto metatarsiano, ya que puede ha-
berse producido un arrancamiento del tendn peroneo corto. El tratamiento consiste en reposo, inmoviliza-
cin, fro local y elevacin. En los casos de gran tumefaccin e impotencia funcional, se puede colocar una
frula o yeso.
Rotura aguda del tendn de Aquiles
Constituye una lesin tpica de varones, entre 30 y 50 aos, en general deportistas ocasionales de fin de
semana. Se asocia a infiltraciones previas con corticoides y a la ingesta de quinolonas. Se presupone la dege-
neracin previa a la rotura. Los pacientes refieren un dolor brusco o una pedrada (como un golpe de pie-
dra), as como un chasquido e impotencia en la flexin plantar. En la exploracin fsica se encuentra una de-
presin al palpar la unin miotendinosa (signo del hachazo), as como una disrupcin funcional del trceps, ya
que, si se movilizan los gemelos, no se mueve el pie. El tratamiento es ortopdico o quirrgico.
Luxacin recidivante de los peroneos
Los peroneos se desplazan hacia delante durante la flexin y eversin del pie.
NECROSIS AVASCULAR
La necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto es una patologa cuyo manejo es complicado. La fi-
siopatologa es incierta, dado que se presenta asociada a multitud de factores de riesgo (fracturas y luxacio-
nes, consumo de alcohol, enfermedad de Cushing, anemia falciforme, etc.). Se suele presentar en varones de
mediana edad. Los pacientes refieren un dolor sordo e intermitente en la ingle, que comienza de un modo
gradual. En la exploracin fsica se halla una limitacin dolorosa de la movilidad de la cadera, especialmente
en las rotaciones. Los estudios de imagen se inician con radiografas simples AP y axial de ambas caderas,
puesto que existe una elevada tasa de bilateralidad. Se observan signos radiolgicos caractersticos, como el
colapso de la cabeza femoral y la radiolucencia subcondral. En la gammagrafa sea se aprecia un rea hipo-
metablica, rodeada por un halo de hipercaptacin. Los estudios de imagen pueden plantear el diagnstico
diferencial con la osteoporosis transitoria de la cadera, pero son dos entidades diferentes que cursan con
una evolucin y un pronstico dispares. En las fases iniciales es posible realizar tratamientos cuyo fin es re-
vascularizar o reorientar la cabeza (el forage y las osteotomas femorales). En los casos evolucionados, el tra-
tamiento suele ser la artroplastia total de la cadera.
Las necrosis seas tambin aparecen en otras localizaciones (cndilos femorales, astrgalo, escafoides, se-
gundo metatarsiano), en todas las cuales la presentacin clnica es similar (dolor mecnico e impotencia
funcional). La evaluacin clnica de los factores de riesgo constituye el principal indicio para establecer el
diagnstico, y la aplicacin de las diferentes tcnicas de imagen puede aportar el diagnstico, el estadio en
que se encuentra y su evolucin.
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Estudio radiolgico de la cadera
Carmen Blanca Hernndez Sastre
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
REPASO ANATMICO
La pelvis sea forma una anillo cerrado que se compone, por delante y por los lados, de los huesos ilacos,
que se unen en la cara anterior en la snfisis del pubis; cierran el anillo por su parte posterior el sacro y el
cccix (Figura 1). Estas cuatro estructuras se unen entre s a travs de cuatro articulaciones, las articulacio-
nes sacroilacas, la snfisis del pubis y la articulacin sacrococcgea.
La pelvis se divide en el estrecho superior de la pelvis (plano oblicuo que va desde el promontorio
del sacro hacia el borde superior de la snfisis del pubis), la pelvis mayor (forma par te de la cavidad ab-
dominal propiamente dicha) y la pelvis menor (contiene la cavidad pelviana y es par te integral del ca-
nal del par to).
El lmite inferior de la pelvis menor es el estrecho inferior de la pelvis, que el diafragma pelviano cierra.
ste se compone fundamentalmente de los msculos elevadores del ano y corresponde de manera apro-
ximada a una lnea que une la punta del cccix con el borde inferior de la snfisis del pubis. La pelvis mayor
contiene vsceras abdominales (colon sigmoide), mientras que la pelvis menor contiene vsceras pelvianas
(vejiga urinaria, prstata).
Desde el punto de vista anatmico, la pelvis se relaciona con vasos arteriales y venosos que discurren por
la superficie sea. El plexo sacro est contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos se desplazan por fue-
ra de la pelvis con una ntima relacin muscular y sea. Contiene, adems, el recto, la vejiga, la uretra mem-
branosa y los genitales internos en la mujer. A continuacin, se analizan los diferentes elementos seos, liga-
mentarios y musculares (Figura 2).
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Figura 1. Radiografa normal de pelvis.
1_CI NTURA_PELVI ANA_DI M_U3: Est eve 03/ 12/ 2009 11: 59 Pgi na 21
leon
El hueso plvico o coxal consta de tres elementos: el ilion (superior), el isquion (posteroinferior) y el pubis
(anteroinferior), que presentan ncleos de osificacin individuales que, finalmente, se juntan en el acetbulo.
Posee dos caras (externa e interna) y cuatro bordes (superior, inferior, anterior y posterior).
En la cara externa se hallan, entre otros, las lneas glteas (superior, media e inferior para la inser-
cin de los msculos del mismo nombre), la cavidad cotiloidea o acetbulo y el agujero obturador
(tapizado por la membrana obturatriz es atravesado en su porcin superior por los vasos y ner vios
obturadores). La cara interna se compone de la fosa ilaca (para el msculo ilaco), la lnea arqueada
(par te del estrecho superior de la pelvis) y el mismo agujero obturador (cubier to por el msculo
obturador interno).
El borde superior es la cresta ilaca, donde se insertan los msculos anchos del abdomen. De arriba
abajo, el borde anterior presenta la espina ilaca anterosuperior, donde se inserta el ligamento inguinal, la
incisura superior, la espina ilaca anteroinferior y la incisura inferior. En este punto se inicia lo que se co-
noce como rama superior del pubis (o iliopbica), formada por la eminencia iliopbica (unin de ilion y
pubis), la cresta pectnea y el tubrculo del pubis (corresponde al vrtice anteroinferior y ah finaliza el
ligamento inguinal).
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Figura 2. Imgenes axiales norma-
les de RM con diferen-
tes elementos anatmi-
cos: zona media de la
pelvis (A) y pelvis infe-
rior (B).
Ilion
Iliopsoas
Iliopsoas
Glteos
Glteos
Coxis
Piramidal
Fmur
Obturador
interno
Obturador interno
Nervio citico
Recto
A
B
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El borde inferior est formado por la rama inferior del pubis (o isquiopbica), incluyendo la snfisis
del pubis. De arriba abajo, el borde posterior presenta la espina ilaca posterosuperior y la espina ilaca
posteroinferior, entre las cuales se sitan la ar ticulacin sacroilaca, la escotadura isquitica o citica ma-
yor, la espina isquitica (conocida tambin como citica), la escotadura isquitica o citica menor y, por
ltimo, la tuberosidad isquitica, lugar de insercin de los ligamentos plvicos y de los msculos del
miembro inferior.
Sacro
Es un hueso nico y central, formado por la fusin de cinco vrtebras sacras. Presenta una cara anterior
cncava, donde se describen los agujeros sacros anteriores para las divisiones ventrales de las races sacras
que constituirn el plexo sacro, y una cara posterior convexa, donde se localizan la cresta sacra media (pro-
cesos espinosos fusionados), la cresta sacra lateral (procesos transversos fusionados) y la cresta sacra medial,
adems de los agujeros sacros posteriores, para la divisin posterior de las races sacras.
Articulacin sacroilaca
En la mitad inferior del espacio articular corresponde a una diartrosis recubierta de sinovial, mientras que
en la parte superior corresponde a una articulacin sindesmtica. Posee muy poca movilidad y una fuerte
estabilidad, dado que est firmemente reforzada por los ligamentos interseos, sacroilacos anteriores y pos-
teriores, iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos.
Por detrs est cubierta por el msculo erector de la columna dorsal y el glteo mayor. Se irriga a travs
de ramas articulares de las arterias glteas superiores, la arteria iliolumbar y la arteria sacra lateral. La iner-
vacin depende de los nervios glteos superiores, del plexo sacro y de las races S1 y S2.
Articulacin coxofemoral
Une la cabeza del fmur y la cavidad acetabular o cotiloidea. Es una diartrosis de tipo enartrosis; est recu-
bierta por una membrana y lquido sinovial. La cpsula de la articulacin de la cadera se origina en el acet-
bulo y se inserta en la cara anterior del fmur a lo largo de la lnea intertrocantrea en la base del cuello fe-
moral. Posteriormente, la cpsula envuelve la cabeza femoral y los dos tercios proximales del cuello femoral.
La cadera comprende 22 msculos.
El labrum acetabular constituye una estructura fibrocartilaginosa adherida al borde seo del acetbulo, cu-
ya funcin es aumentar la superficie articular para dar una mayor estabilidad y congruencia a la cabeza fe-
moral. Est inervado por nervios que desempean un papel en la propiocepcin y en la produccin de do-
lor. Al parecer, los vasos sanguneos slo penetran en el labrum a una profundidad de 0,5 mm, por lo que en
su mayora es avascular.
La articulacin de la cadera recibe sangre de ramas circunflejas de la arteria femoral, que forman un anillo
en la base del cuello y envan ramas que ascienden de manera subcapsular por el cuello femoral hasta la ca-
beza femoral. nicamente una pequea parte de la cabeza femoral est irrigada por arterias del ligamento
redondo (Figura 3).
Ligamentos
Los densos ligamentos que unen el anillo que conforma la pelvis sea le confieren estabilidad y, a su vez,
flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
23
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Msculos isquiotibiales
Se originan en la regin isquitica y se sitan en la parte posterior del muslo hasta su insercin en la tibia.
Msculos anteriores del muslo
Comprenden el sartorio y el recto anterior. Se insertan en la zona anterior del ilion y descienden por el
componente anterior del muslo (Figura 2B).
ANOMALAS CONGNITAS Y DEL DESARROLLO
Displasia evolutiva de la cadera
La displasia evolutiva de la cadera (tambin conocida como displasia del desarrollo de la cadera o luxacin
congnita de la cadera) incluye desde la luxacin (dislocacin franca), la subluxacin (dislocacin parcial) y la
inestabilidad o luxabilidad (la cabeza entra y sale del ctilo), hasta una serie de anomalas radiolgicas que
indican displasia acetabular.
Afecta al 3,5% de los recin nacidos, de los cuales el 80% pertenecen al sexo femenino. La displasia de la
cadera se puede producir intratero, en la etapa perinatal, o bien durante la lactancia o la infancia. El diag-
nstico y el tratamiento precoces son cruciales para prevenir las anomalas estructurales severas debidas a
larga evolucin.
Los factores hereditarios son relevantes y tambin influyen los factores externos, como la presentacin de
nalgas y la podlica, la anteversin del fmur y las contracturas de la cadera. En el primer mes de vida exis-
ten mayor laxitud y subluxacin, que se suelen resolver sin tratamiento durante el mismo.
Deteccin clnica
El test de Ortolani estudia la reduccin femoral proximal en el acetbulo mediante una abduccin progre-
siva de la cadera. La maniobra de Barlow es la inversa, la porcin proximal del fmur se desplaza por una
adduccin progresiva. Estos test resultan positivos durante unos das despus del nacimiento.
Evaluacin mediante tcnicas de diagnstico por la imagen
Radiologa convencional
Durante el periodo neonatal, el estudio de la relacin entre la cabeza femoral y el acetbulo est dificulta-
do debido a que el ncleo de osificacin todava no es visible. Por ello, su posicin ha de inferirse de la
orientacin de la metfisis femoral. La radiologa nicamente se emplea cuando no es posible realizar una
ecografa.
Durante el periodo de la infancia, los cambios secundarios capsulares, ligamentosos, musculares y carti-
laginosos se producen de manera precoz despus de que se haya establecido una luxacin persistente.
Estas alteraciones son importantes en la toma de decisiones teraputicas, pero permanecen ocultas en la
radiografa. Es decir, los cambios tempranos en la radiologa convencional implican que ya se ha producido
una deformidad sustancial del cartlago y de los tejidos blandos. El momento ms precoz en el que es po-
sible reconocer los cambios radiogrficos tpicos de una cadera luxada es aproximadamente a las seis se-
manas de vida.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Entre los hallazgos ms representativos se incluyen:
1. Desplazamiento lateral y proximal del cuello femoral adyacente al ilaco.
2. Acetbulo poco profundo y desarrollado de un modo incompleto (displasia acetabular).
3. Desarrollo de un falso acetbulo.
4. Osificacin retrasada del ncleo femoral.
Se han descrito varias lneas radiolgicas para distin-
guir la cadera normal y la cadera luxada (Esquema 1):
ngulo o ndice acetabular: lo forma la intersec-
cin de la lnea de Hilgenreiner (une los cartlagos
en Y) con otra tangencial al techo acetabular. El
valor normal oscila entre los 25 y los 30 en los
recin nacidos y los lactantes, y se considera que
existe displasia acetabular cuando supera los 40.
Lneas de Perkins: son verticales y se trazan
desde los mrgenes laterales de los techos ace-
tabulares. Se cruzan perpendicularmente con la
lnea de Hilgenreiner y dan lugar a los cuadran-
tes de Ombredanne. En las caderas normales la
porcin medial de la metfisis femoral queda
dentro de la lnea de Perkins e inferior a la de
Hilgenreiner. Si existe subluxacin, se localiza la-
teral a la lnea de Perkins y, en las luxaciones,
tambin se sita lateral a la lnea de Perkins, pe-
ro encima de la de Hilgenreiner.
Von Rosen describi otros dos mtodos de diagnstico de la displasia de cadera. En el primer mtodo, sobre
una placa en posicin neutra se traza una horizontal por el lmite superior de las ramas pubianas. Si la cadera
es normal, la metfisis femoral se localiza debajo de la misma. En la cadera patolgica la metfisis traspasa esta
lnea. En el segundo mtodo, sobre una placa en abduccin mxima se prolonga el eje longitudinal del fmur,
que debe cruzar el techo acetabular y formar un ngulo de 45 con la lnea media, a la altura de la cuarta vr-
tebra lumbar. En las displasias el eje pasa por fuera del acetbulo y cruza la lnea media por encima de L4.
Lnea de Shenton: es un arco continuo que dibuja el contorno medial del cuello femoral y el borde su-
perior del agujero obturador. En la luxacin de la cadera se interrumpe y forma un escaln cuando el
fmur se eleva y desplaza lateralmente.
Ecografa
La ecografa en tiempo real de la cadera del lactante ofrece una imagen exacta de las relaciones anatmi-
cas e informacin relativa a la funcin. Esta tcnica muestra la cabeza femoral cartilaginosa, as como su rela-
cin dinmica con el acetbulo, y puede demostrar inestabilidad, subluxacin y luxacin. Por lo general, la
evaluacin ecogrfica de la cadera deja de ser til en los nios mayores de un ao.
El estudio ecogrfico estndar incluye una valoracin esttica para medir los ngulos acetabulares alfa y
beta, y una valoracin dinmica. Se realiza con el paciente en decbito lateral estricto y las caderas en leve
flexin y en flexin de 90. Las imgenes que se obtienen sirven para evaluar la cobertura acetabular de la
26
Esquema 1. Lneas de medicin de la cadera infantil: 1) lnea de Hilgenreiner;
2) lnea de Perkins-Ombredanne, que conforma los cuadrantes jun-
to con la de Hilgenreiner; 3) lnea tangencial del acetbulo, que con-
forma el ngulo acetabular junto con la de Hilgenreiner; 4) lnea en Y
que determina la distancia entre la lnea de Hilgenreiner y el borde
superior del fmur; 5) arco de Shenton.
2
1
3
4
5
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cabeza femoral, la remodelacin sea y los desplazamientos de la cabeza femoral con maniobras en estrs
(maniobras de Barlow y Ortolani modificadas).
A veces, se observan acetbulos planos o inmaduros con escasa cobertura, pero las caderas son estables
en el estudio dinmico, sobre todo en las primeras semanas de vida.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento conservador consiste en reducir la luxacin de la cabeza femoral mediante una
maniobra de flexin-abduccin durante un periodo de tiempo suficiente para permitir un crecimiento ade-
cuado de la cabeza y el acetbulo, lo que a su vez asegura una articulacin de la cadera congruente y estable.
En el tratamiento quirrgico se emplean diversas tcnicas con el objetivo comn de conseguir una mayor co-
bertura de la cabeza femoral. Se emplea en caso de displasias severas en las que la reduccin es inestable o en
caso de acetbulos en los que las partes blandas (labrum, ligamento redondo) impiden la reduccin correcta.
Coxa vara del desarrollo
Normalmente, el ngulo entre el eje del cuello femoral y el eje de la difisis femoral (ngulo cervicodiafisario) mi-
de aproximadamente 150 en el momento del nacimiento, y de 120 a 130 en el adulto. El trmino coxa vara in-
dica un ngulo entre el cuello y la difisis inferior a 120. La coxa vara infantil o congnita es la denominacin utiliza-
da para designar una deformidad femoral proximal que se hace evidente, por lo general, en los primeros aos de
vida y tiene una causa desconocida. Ambos sexos se afectan con la misma frecuencia, y el proceso es unilateral en
el 60%-75% de los casos. Desde el punto de vista clnico, el nio presenta una marcha tambaleante e indolora, y
una limitacin de la movilidad articular. Las radiografas muestran una disminucin del ngulo cuello-difisis femoral
y un fragmento de hueso triangular en el cuello, adyacente a la cabeza, localizado medialmente y rodeado por dos
bandas radiolucentes que atraviesan el cuello y forman una V invertida. El platillo de crecimiento est ensanchado y
es ms vertical de lo normal. A medida que contina el crecimiento, la deformidad en varo a menudo progresa.
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Tambin conocida como coxa plana, designa la osteonecrois (necrosis isqumica) de la epfisis femoral proxi-
mal. Afecta con mayor frecuencia a los nios, por lo general entre los cuatro y los ocho aos. Cualquiera de las
caderas puede afectarse y la afectacin bilateral, que suele ser sucesiva ms que simultnea, se produce en el
10% de los casos aproximadamente. Los sntomas clnicos consisten en dolor, cojera y limitacin de la movilidad.
No es raro que el dolor se localice, no en la cadera afectada, sino en la rodilla ipsilateral. Se trata de un trastorno
autolimitado que cura con el tiempo, pero, debido a la progresiva deformidad que produce en el contorno de la
cabeza y el cuello femorales, a menudo conduce a una artrosis precoz de la articulacin de la cadera.
Como etiologa se han propuesto desde una causa idioptica a traumatismos o microtraumatismos repetidos.
Evaluacin radiolgica
La exploracin radiolgica es esencial para diagnosticar la enfermedad de Legg-Calv-Perthes e identificar
sus signos pronstico.
La radiografa convencional resulta adecuada para valorar la mayora de las caractersticas de la enferme-
dad. Sin embargo, el indicador ms precoz aparece en la gammagrafa sea como una captacin disminuida
del trazador en la cadera. No obstante, a medida que evoluciona la enfermedad, se aprecia una adaptacin
aumentada que refleja los procesos de reparacin (Figura 4).
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Los signos radiogrficos ms significativos son la osteoporosis periarticular y la tumefaccin de las partes
blandas periarticulares, con distorsin de los planos grasos pericapsular y del iliopsoas. Tambin pueden exis-
tir diferencias en el tamao de los centros de osificacin de las epfisis ceflicas. Con posterioridad, el despla-
zamiento lateral del centro de osificacin afectado produce un ensanchamiento de la parte medial de la arti-
culacin. El signo de la media luna (a veces, slo se detecta en la proyeccin lateral en rana de cadera) o las
fisuras radiotransparentes en la epfisis indican la progresin de la enfermedad.
En una fase ms avanzada se hacen evidentes el aplanamiento y la esclerosis de la epfisis ceflica, que se
asocian con una densidad aumentada de la cabeza del fmur secundaria a necrosis del hueso, microfracturas
y cambios reparativos conocidos como sustitucin progresiva. De manera ocasional, se produce un fenme-
no de vaco generado por el gas nitrogenado liberado en el interior de las fisuras de la epfisis ceflica. Tam-
bin pueden encontrarse cambios qusticos en el segmento metafisario. A lo largo de la enfermedad, el es-
pacio articular permanece conservado al no afectarse el cartlago articular; slo en la fase final de la enfer-
medad, cuando se desarrolla la artrosis secundaria, se compromete la articulacin.
La resonancia magntica (RM) ofrece una alta sensibilidad y permite el diagnstico precoz de la enfermedad
cuando la radiografa todava es negativa. No se ha establecido con claridad la sensibilidad con respecto a la gam-
magrafa. La utilidad de la RM en el diagnstico y el manejo de los pacientes con enfermedad de Legg-Calv-Per-
thes es controvertida todava. Se ha incrementado su empleo en el diagnstico precoz de la enfermedad, en la
estimacin de su extensin-estadificacin y en la valoracin de los contornos de la articulacin coxofemoral.
De forma caracterstica, en la RM se observa una disminucin de seal en el centro medular epifisario en
T1 y T2. Otros hallazgos son el derrame articular y un ncleo de osificacin de tamao disminuido y despla-
zado lateralmente. De manera previa a la aparicin de estos hallazgos, se pueden apreciar una mnima irre-
gularidad con baja intensidad de seal en la periferia del ncleo de osificacin y lneas de baja intensidad de
seal que atraviesan el centro de osificacin femoral.
Catterall et al. clasificaron la enfermedad en cuatro grupos, basndose en los hallazgos radiogrficos, cuyo significado
pronstico es discutido. El grupo I muestra una afectacin de la parte anterior de la epfisis sin secuestro, lnea de
fractura subcondral o reaccin metafisaria. La evolucin de la enfermedad es benigna; el fragmento afectado se reab-
sorbe y regenera. En el grupo II la afectacin de la epfisis es ms extensa o severa. Se evidencian secuestro y reaccin
metafisaria en la regin anterolateral. Evoluciona hacia la reabsorcin y la curacin. El grupo III se caracteriza por la
afectacin casi completa de la epfisis y una reaccin metafisaria difusa con ensanchamiento del cuello femoral. Se vi-
sualizan una lnea de fractura subcondral, as como deformidad y colapso de la cabeza femoral. En el grupo IV toda la
28
Figura 4. Imgenes de un nio que muestran una
radiografa normal (A) y, cuatro meses
despus (B), un cambio en la textura y
densidad de la cabeza femoral, adems
de un aplanamiento parcial, que sugiere
la necrosis sea.
A B
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epfisis est afectada. Existen un aplanamiento y colapso de la cabeza femoral, as como extensos cambios metafisa-
rios. Los grupos III y IV presentan un mal pronstico y una alta incidencia de deformidad de la cabeza femoral.
El mismo autor identific varios signos radiogrficos asociados a epfisis ceflica con riesgo de colapso,
como calcificacin lateral de la epfisis, signo de Gage (pequeo segmento osteoportico en forma de V ra-
diotransparente en la cara lateral de la epfisis), subluxacin lateral de la cabeza femoral, inclinacin horizon-
tal del platillo de crecimiento y reaccin metafisaria difusa.
Diagnstico diferencial
Se deben incluir otras causas de osteonecrosis y fragmentacin de la cabeza femoral, que pueden obser-
varse, por ejemplo, en el hipotiroidismo, en la enfermedad de Gaucher y en la anemia de clulas falciformes.
Tratamiento
Debe ser individualizado. El tratamiento quirrgico consiste en la osteotoma varizante derrotacional y se
descarta en los pacientes que presentan una contencin aceptable de la cabeza femoral o una deformidad
avanzada de la misma.
La prevencin requiere medidas que mantengan la cabeza femoral en el interior del acetbulo; se previe-
nen as la extrusin y la subluxacin, y se obtiene un rango de movilidad completo de la cadera.
Epifisilisis femoral proximal
Es un trastorno de la adolescencia que consiste en que la cabeza femoral se desliza de forma gradual en
direccin posterior, medial e inferior respecto al cuello. Afecta con mayor frecuencia a los nios y, a menudo,
los pacientes sufren sobrepeso. La afectacin bilateral aparece entre un 20% y un 40% de los casos. Aunque
la causa no se ha descrito, su comienzo suele ser insidioso, sin que exista una historia previa de traumatismo.
Representa una fractura tipo I de Salter-Harris a travs de la placa de crecimiento del fmur proximal. El
dolor que se localiza en la cadera o, de manera ocasional, en la rodilla ipsilateral es a menudo el sntoma de
presentacin de este trastorno. La exploracin fsica suele revelar un acortamiento de la extremidad afecta
y una limitacin de la abduccin, la flexin y la rotacin interna de la articulacin de la cadera.
Signos radiolgicos
Dependen del grado de desplazamiento de la epfisis ceflica. La radiografa AP de la cadera, complemen-
tada con una proyeccin lateral en rana, suele ser suficiente para establecer un diagnstico correcto. Resul-
tan de gran utilidad las radiografas comparativas del lado opuesto.
Indicadores diagnsticos
En la proyeccin AP se encuentran los siguientes:
1. Signo del tringulo de Capener: es un signo precoz. En condiciones normales se aprecia una zona intracap-
sular del rea medial del cuello femoral superpuesta a la pared posterior del acetbulo, que crea una som-
bra triangular densa. En la mayora de los casos de epifisilisis femoral proximal se pierde este tringulo.
2. Aspecto borroso de la fisis.
3. Altura relativamente disminuida de la epfisis.
4. Falta de interseccin de la epfisis con la lnea de la cortical lateral del cuello femoral.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Estadios crnicos
Muestran una formacin reactiva de hueso a lo largo de la porcin superolateral del cuello femoral, junto
con el remodelado. Esto ocasiona una protuberancia y un ensanchamiento del cuello femoral, y da el aspec-
to en mango de pistola conocido como joroba de Rendn.
Tratamiento
La epifisilisis femoral proximal se trata con ciruga mediante la reduccin cerrada o abierta del desliza-
miento y la fijacin interna con diversos tipos de clavos, alambres y agujas para prevenir un posterior despla-
zamiento e inducir el cierre de la fisis.
Displasia de Meyer
Representa una displasia epifisaria localizada y leve que se limita a la cabeza femoral, o bien una variante
normal de la osificacin. La mayora de los casos se descubren de una manera incidental. Ocasionalmente,
los pacientes padecen dolor leve y cojera. Los estudios radiogrficos revelan una osificacin retrasada de las
cabezas femorales que aparece en torno a los dos aos en lugar de a los seis meses. A medida que la cabe-
za femoral comienza a osificarse, se desarrollan mltiples centros irregulares que ofrecen un aspecto aplana-
do anormal. Los controles radiogrficos seriados muestran una consolidacin de estos ncleos y la vuelta a
unas cabezas femorales normales. Los cambios son bilaterales y simtricos en el 50% de los casos.
SNDROME TRAUMTICO
Las fracturas que afectan a la cintura plvica suelen producirse en accidentes de trfico o en cadas desde
cierta altura. La relevancia de dichas fracturas radica en la elevada morbimortalidad, que habitualmente se
debe a las lesiones concomitantes de las estructuras vasculares.
El estudio del trauma de la pelvis comprende la evaluacin de cuatro puntos:
1. Las fracturas.
2. La hemorragia.
3. Los tejidos blandos.
4. Las lesiones asociadas (nervios, tracto urinario bajo).
El examen radiolgico resulta imprescindible para establecer el diagnstico correcto. Las fracturas del acetbu-
lo constituyen aproximadamente el 20% de las fracturas plvicas y se asocian o no a la luxacin del acetbulo.
Evaluacin mediante tcnicas de diagnstico por la imagen
Las principales modalidades radiolgicas que se utilizan en la evaluacin de las lesiones traumticas de la cintura
plvica, el acetbulo y el fmur proximal incluyen la radiologa convencional y la tomografa computarizada (TC).
Radiologa convencional
La radiografa simple es la principal herramienta en todo paciente en el que se sospecha una frac-
tura pelviana, debido a su bajo coste, su disponibilidad y su fcil interpretacin. Las proyecciones ra-
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diolgicas convencionales y especiales que se emplean en la evaluacin de las lesiones traumticas
de la cintura plvica y el fmur proximal incluyen la proyeccin AP de pelvis, las proyecciones obli-
cuas anterior y posterior de pelvis, la proyeccin AP de cadera y la proyeccin axial (lateral en rana)
de cadera.
La mayora de las lesiones traumticas que afectan a las alas del sacro, los huesos ilacos, el isquion, el pu-
bis, as como la cabeza y el cuello femorales, se pueden evaluar en la proyeccin AP de pelvis y de cadera.
Dicha proyeccin tambin demuestra la relacin anatmica entre los ejes longitudinales del cuello y la di-
fisis femorales. Normalmente, el ngulo formado por estos ejes vara entre 125 y 135. Dicha medida es
fundamental para determinar el grado de desplazamiento en las fracturas del cuello femoral. La configura-
cin en varo se caracteriza por una disminucin del mencionado ngulo; y la configuracin en valgo, por un
aumento del mismo.
Sin embargo, la proyeccin AP no suele ser suficiente para evaluar de un modo adecuado el conjunto for-
mado por el sacro, las articulaciones sacroilacas y el acetbulo. La demostracin de las articulaciones sacroi-
lacas requiere una proyeccin posteroanterior, obtenida mediante una angulacin caudal del tubo radiolgi-
co de 25 a 30 para aumentar la visualizacin, o bien una proyeccin AP, obtenida mediante una angulacin
craneal de 30 a 35. Esta ltima proyeccin, conocida como proyeccin de Ferguson, tambin es til para
evaluar con mayor eficacia las lesiones del sacro y de las ramas pubiana e isquitica. Las proyecciones obli-
cuas, conocidas como proyecciones de Judet, son necesarias en la evaluacin del acetbulo. La proyeccin
oblicua anterior (interna) ayuda a delimitar la columna iliopubiana (anterior) y el labio posterior (reborde)
del acetbulo. La proyeccin oblicua posterior-externa delimita la columna ilioisquitica (posterior) y el re-
borde acetabular anterior.
La proyeccin lateral en rana sir ve para demostrar las estructuras del fmur proximal y la cadera;
permite una evaluacin adecuada de las fracturas de la cabeza femoral y de los trocnteres mayor
y menor. La demostracin de las caras anterior y posterior de la cabeza femoral, as como del rebor-
de anterior del acetbulo, puede requerir una proyeccin lateral de la ingle de la cadera, que es par-
ticularmente til para valorar el desplazamiento anterior o posterior de los fragmentos en las fractu-
ras del fmur proximal y el grado de rotacin de la cabeza femoral. Debido a que esta proyeccin
proporciona una verdadera imagen lateral del fmur proximal, pone de manifiesto un relevante rasgo
anatmico, el ngulo de anteversin del cuello femoral, que normalmente vara entre 25 y 30
(Figura 5).
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
31
Figura 5. Fractura de ctilo izquierdo de trazo
vertical (flecha).
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32
Tomografa computarizada
Dado que el tratamiento quirrgico de estas
fracturas se basa en la estabilidad de los frag-
mentos y en la presencia o ausencia de una
extensin intraar ticular de la lnea de fractura
y de fragmentos intraar ticulares, el estudio
mediante TC es necesario para proporcionar
una informacin que no ofrece la radiologa
convencional. Adems de los datos que apor-
ta sobre el tamao, el nmero y la posicin de
los fragmentos mayores, y sobre las superficies
de carga de la ar ticulacin, la TC puede deli-
mitar los tejidos blandos, las lesiones conco-
mitantes de las estructuras blandas y las lesio-
nes vasculares tanto ar teriales como venosas.
Es par ticularmente eficaz en la planificacin de
la tcnica quirrgica y en la evaluacin de la
calidad de la reduccin operatoria, as como
en la valoracin posquirrgica de la alineacin
de los fragmentos y de la curacin de la frac-
tura (Figura 6).
Resonancia magntica
Proporciona un diagnstico rpido y preciso de las fracturas de cadera que permanecen ocultas en otras
tcnicas y puede ayudar a revelar algunas lesiones traumticas, como las contusiones seas (fracturas trabe-
culares) que originan el dolor de cadera.
Tambin es eficaz en el diagnstico de la osteonecrosis postraumtica de la cabeza femoral, ya que permi-
te identificar la lesin muscular y el derrame articular/hemartros que acompaan de un modo invariable a la
luxacin anterior y posterior de la cadera.
Entre las aplicaciones ms relevantes de la RM en el estudio de la cintura plvica se encuentran,
adems de la citada necrosis vascular, el edema de mdula sea, las lesiones depor tivas (lesiones
musculares, bursitis y cadera en resor te, fracturas y luxaciones, osteopata dinmica del pubis, sndro-
me de interseccin isquitica, sndrome del piriforme), las ar tropatas y las lesiones del labrum
(Figura 7).
Figura 6. Imgenes de TC axial (A), sagital (B) y coronal (C) de una fractura
de la ceja cotiloidea posterior.
Figura 7. Imgenes de
RM en coronal
T2 (A) y axial
T1 (B), que de-
muestran la
fractura de la
ceja cotiloidea
posterior, as co-
mo un edema y
hematoma re-
gional glteo.
A
B C
A B
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Fracturas de la pelvis
Debido a la configuracin en anillo casi rgido de la pelvis, cuando se identifica una fractura aparentemente
solitaria, se han de examinar de manera escrupulosa el resto de los componentes del anillo para localizar
otras fracturas o diastasis en las articulaciones sacroilacas o en la snfisis del pubis (Figuras 8 y 9).
Clasificacin
Se distinguen fracturas plvicas estables e inestables para facilitar el tratamiento quirrgico y el pronstico.
Se consideran fracturas estables:
Fracturas por avulsin: afectan normalmente a la espina ilaca anterosuperior o anteroinferior, o a la tuberosi-
dad isquitica. Se aprecian con mayor frecuencia en los atletas como consecuencia de una contraccin muscu-
lar enrgica: del msculo sartorio y del tensor de la fascia lata en la avulsin de la espina ilaca anterosuperior, y
del msculo recto femoral en la avulsin de la espina ilaca anteroinferior; de los msculos rotadores de la ca-
dera en la avulsin del trocnter mayor; del iliopsoas en la avulsin del trocnter menor; de los adductores y
del grcil en la avulsin del pubis, y de los msculos de la corva en la avulsin de la tuberosidad isquitica.
Afectacin del ala ilaca: la fractura de Duverney es una fractura estable de la pala ilaca, inmediatamente
debajo de la espina ilaca anterior y superior, que no se asocia a otras fracturas.
Fracturas transversales.
Fractura de las ramas isquiopubianas (unilateral o bilateral).
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
33
Figura 8. Fractura plvica con diastasis de la snfisis pubiana.
Figura 9. Imgenes coronales del paciente
de la Figura 8 en la zona anterior
(A), en la que se aprecia un hema-
toma en la vecindad de la diastasis
pubiana, y en la zona posterior (B),
en la que se aprecia la asociacin a
una fractura longitudinal del ala sa-
cra izquierda con edema a su alre-
dedor (flecha).
A
B
1_CI NTURA_PELVI ANA_DI M_U3: Est eve 03/ 12/ 2009 11: 59 Pgi na 33
Son fracturas inestables:
Fractura de Malgaigne (afectacin unilateral de la rama isquiopubiana) asociada a disrupcin de la articu-
lacin sacroilaca ipsilateral, a fractura del ala del sacro o a fractura del ilion. La fractura de Malgaigne que
afecta a una hemipelvis es inestable y consiste en la fractura de ambas ramas pbicas con luxacin sa-
croilaca o fractura del sacro ipsilateral. El fragmento lateral que contiene al acetbulo es inestable.
Fractura en silla de montar: afecta a ambos anillos obturadores (con frecuencia, conminuta), es decir, a
las cuatro ramas pubianas. Se producen lesiones uretrales o rotura vesical en un tercio de los pacientes.
Fractura en asa de cubo o doble vertical contralateral: afecta de manera unilateral a las ramas isquiopubianas
superior e inferior en combinacin con la fractura o disrupcin de la articulacin sacroilaca del lado contrario.
Luxacin o diastasis de la snfisis del pubis y una articulacin sacroilaca, o bien de la snfisis del pubis y
ambas articulaciones sacroilacas (pelvis abierta).
Fracturas del sacro
Se orientan transversal o verticalmente, y pueden producirse de forma aislada o, ms a menudo, asociadas
a otras lesiones plvicas. En numerosas ocasiones aparecen de un modo espontneo, sobre todo si el pa-
ciente presenta una desmineralizacin sea importante, se le ha tratado con radioterapia o tras traumatis-
mos moderados si es anciano. Tanto la TC como la RM aportan el diagnstico, dado que la radiologa simple
es poco sensible en esta zona (Figura 10).
Fracturas del acetbulo
La evaluacin del acetbulo en las radiografas convencionales puede resultar difcil, debido a que estructu-
ras superpuestas lo ocultan. La TC desempea un papel crucial en la evaluacin de las fracturas acetabulares
y plvicas, y permite una menor manipulacin del paciente (Figura 6).
Clasificacin
Fractura de la columna iliopubiana (anterior).
Fractura de la columna ilioisquitica (posterior).
Fractura transversa a travs del acetbulo con afectacin de ambas columnas plvicas.
Fracturas complejas, incluidas las fracturas en forma de T y estrella, en las cuales el acetbulo se rompe
en tres o ms fragmentos y que constituyen el tipo ms frecuente.
34
Figura 10. Fractura espontnea del sacro en imagen
de RM T1.
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Lesiones del labrum acetabular
La causa de una rotura labral es traumtica, degenerativa, displsica o idioptica. Los sntomas clnicos in-
cluyen dolor inguinal anterior, limitacin de los movimientos de la cadera, chasquido doloroso, bloqueo tran-
sitorio y fallo articular de la cadera. Aunque la aparicin de los sntomas puede ser aguda (asociada, por
ejemplo, a una actividad deportiva), las manifestaciones clnicas a menudo son insidiosas y se intensifican a lo
largo del tiempo. En el examen fsico existen varios signos tpicos de un desgarro del labrum acetabular, co-
mo el dolor provocado por el pinzamiento anterior (es decir, flexin, aduccin y rotacin interna) y el pos-
terior (es decir, hiperextensin, abduccin y rotacin externa).
Las radiografas convencionales son normales y la artrografa por RM constituye la tcnica diagnstica ms
eficaz. La rotura del labrum se diagnostica mediante artro-RM cuando aparece una deformidad de su con-
torno o cuando se aprecia una seal lineal difusa de intensidad alta.
El tratamiento consiste en la reseccin artroscpica del labrum o en la reparacin de la rotura.
Fracturas del fmur proximal
Cuando se sospecha una fractura del fmur proximal, el estudio radiolgico debe incluir al menos dos
proyecciones. La proyeccin AP y la proyeccin axial o lateral en rana de cadera. En caso de fracturas sutiles
o impactadas, puede ser necesario el estudio mediante TC.
Clasificacin
Fracturas intracapsulares: afectan a la cabeza o el cuello femorales. Son capitales, subcapitales, transcervi-
cales o basicervicales.
Fracturas extracapsulares: afectan a los trocnteres. Son intertrocantreas o subtrocantreas.
Las fracturas intracapsulares tienden a romper los vasos; interrumpen el aporte vascular y conducen
de manera evolutiva hacia la osteonecrosis. La RM es la modalidad de imagen ideal para detectar y eva-
luar de un modo precoz los cambios secundarios a la osteonecrosis postraumtica de la cabeza femoral.
La falta de consolidacin es una complicacin comn en las fracturas del cuello femoral.
SNDROME DOLOROSO
Artropata degenerativa
La enfermedad articular degenerativa (osteoartritis, osteoartrosis) es el tipo ms comn de artritis. En su
forma primaria (idioptica) afecta a individuos mayores de 50 aos y, con la misma frecuencia, a hombres y
mujeres, aunque en los hombres la afectacin puede ser ms temprana. En cambio, en su forma secundaria
puede encontrarse en un grupo de edad mucho menor por afecciones subyacentes claramente definidas
que conducen al desarrollo de la enfermedad articular degenerativa, como la luxacin congnita de la cade-
ra, el deslizamiento de la epfisis de la cabeza femoral, la artritis postraumtica, la osteonecrosis... Desde el
punto de vista clnico, cursa con dolor y restriccin temprana de la movilidad.
Evaluacin radiolgica
Existen cuatro caractersticas radiolgicas principales (Figura 11):
1. Estrechamiento del espacio articular como resultado del adelgazamiento del cartlago articular.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
35
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2. Esclerosis subcondral (eburneizacin) debida a los procesos reparativos (remodelacin).
3. Formacin de osteofitos (osteofitosis) como resultado de procesos reparativos en reas no sometidas a
tensin, que suelen tener una distribucin marginal (perifrica).
4. Formacin de quistes o pseudoquistes como resultado de contusiones seas que dan lugar a microfrac-
turas e intrusin del lquido sinovial en el hueso esponjoso alterado. En el acetbulo estas lesiones sub-
condrales pseudoqusticas se denominan quistes de Eggers.
Dichos signos caractersticos se identifican fcilmente en las proyecciones habituales de la cadera.
Otros signos radiolgicos, menos frecuentes, son:
Alteracin de la alineacin articular: cuando se destruye el cartlago articular y se desarrollan los cam-
bios reparativos, se hace evidente un cambio en la relacin de la cabeza femoral con el acetbulo que se
conoce como migracin. Provoca una alteracin de las fuerzas mecnicas que propicia engrosamientos
corticales. El engrosamiento cortical del cuello femoral no se identifica en las artropatas inflamatorias,
por lo que hay que emplear el diagnstico diferencial. La cabeza femoral presenta una migracin supe-
rior en el 80% de los casos, pero en el 20% la migracin es central, similar a la que se observa en la ar-
tritis reumatoide, con la diferencia de que en esta ltima no se producen osteofitos ni esclerosis.
Calcificaciones: resultan de la metaplasia condral de la sinovial, de la fractura de los osteofitos o incluso
de fragmentos osteocondrales desprendidos del borde articular.
En ocasiones, el proceso degenerativo de la cadera presenta una evolucin ms rpida y los cambios ra-
diolgicos se evidencian en pocos meses. Esta artrosis destructiva de la articulacin de la cadera se conoce
como coxartropata de Postel, cuya patognesis contina siendo incierta. Se postulan como causas la toxici-
dad farmacolgica y la fractura de la cabeza femoral, entre otras. El diagnstico diferencial debe realizarse
con artropatas neuropticas.
La osteoartritis avanzada, ya sea primaria, ya sea secundaria, suele tratarse con cirurga mediante la artro-
plastia de la cadera.
Sndrome de atrapamiento o choque femoroacetabular
El atrapamiento femoroacetabular es una causa importante de artrosis precoz de la cadera que se ha des-
crito recientemente. Se caracteriza por un contacto anormal entre el acetbulo y el fmur que limita el mo-
vimiento de la articulacin en flexin y en rotacin interna.
Figura 11. Imgenes AP (A) y axial (B) de cadera, en las
que se aprecian los signos de artrosis (escle-
rosis subcondral y pinzamiento del espacio).
A B
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La edad de los pacientes est comprendida entre los 20 y los 40 aos. Los pacientes experimentan dolor
inguinal con la rotacin de la cadera, cuando estn sentados, o bien durante o despus de las actividades de-
portivas. Algunos describen un dolor trocantreo que se irradia hacia la cara lateral del muslo.
En el examen fsico existen varios signos que indican atrapamiento, como el dolor provocado por la rota-
cin interna con adduccin forzada, en 90 de flexin de la cadera, que indicara un atrapamiento anterior. En
el atrapamiento posterior el dolor se produce con la rotacin externa en extensin completa de la cadera. El
signo de Drehmann es positivo cuando, al flexionar la cadera, no se puede evitar su rotacin externa.
Tipos de atrapamiento
Dependiendo de los hallazgos clnicos y radiolgicos, se distinguen dos tipos:
Atrapamiento tipo pincer ('pinza' o 'tenaza'): su causa es acetabular. Se caracteriza por una cobertura
excesiva del acetbulo, focal o difusa, bien sea por el mayor tamao de la ceja cotiloidea, bien sea por
una mayor profundidad del acetbulo, que atrapa a la cabeza femoral.
Atrapamiento tipo cam ('biela'): su causa es femoral. Se debe a que una giba o prominencia sea en la
unin del cuello con la cabeza femoral choca en abduccin con el reborde acetabular.
La mayora de los pacientes (86%) presentan una combinacin de ambos, denominada atrapamiento mixto
tipo pincer y cam, mientras que slo una minora presentan una forma pura de atrapamiento femoroacetabular.
Pruebas de imagen
El estudio radiolgico estndar del atrapamiento femoroacetabular incluye dos proyecciones: una proyec-
cin plvica AP y una proyeccin axial de Johnson con rayo horizontal del fmur proximal. Como alternativa
a esta ltima se puede realizar la proyeccin de Dunn-Rippstein (axial de Dunn) (Figura 12), de manera pre-
ferente con la cadera flexionada 45 y una leve rotacin externa, a fin de que revele alteraciones morfolgi-
cas de la porcin anterior de la unin de la cabeza y el cuello femorales.
En la radiografa AP de la pelvis el paciente se coloca en decbito supino con las piernas en rotacin inter-
na de 15 para compensar la anteversin femoral y permitir una mejor visualizacin del contorno de la por-
cin lateral de la unin de la cabeza y el cuello femorales. La proyeccin axial de Johnson del fmur proxi-
mal se realiza con la pierna rotada internamente. A fin de determinar con precisin la inclinacin plvica de
un paciente, se puede obtener una proyeccin lateral pura. Una inclinacin neutra se define como un ngulo
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
37
Figura 12. Proyecciones axial (A) y de Dunn (B)
normales.
A B
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de inclinacin plvica de 60 formado entre la horizontal y una lnea que conecta el borde superior de la
snfisis pbica y el promontorio sacro.
En la fase inicial del atrapamiento femoroacetabular no se evidencian los signos radiolgicos clsicos de la
artrosis. El papel de la radiografa consiste en evaluar las anomalas que se asocian al atrapamiento (promi-
nencia o protrusin acetabular, o bien giba femoral) y excluir otras causas de dolor en la cadera, como la ar-
tritis, la necrosis avascular u otros problemas articulares (Figura 13).
Adems de los signos mencionados, en fases ms avanzadas aparecen las alteraciones propias de la artrosis,
como el estrechamiento del espacio articular, los osteofitos, la esclerosis subcondral o los quistes, principalmente
en la parte superolateral del acetbulo. El estudio radiogrfico suele completarse con una RM o una artro-RM
que valore las alteraciones del cartlago y del labrum, as como las alteraciones de la anatoma sea (Figura 14).
Tratamiento
El tratamiento del atrapamiento femoroacetabular es quirrgico y se centra en mejorar la holgura del mo-
vimiento de la cadera y en aliviar el choque femoral contra el borde acetabular. Este enfoque implica la re-
seccin quirrgica de la causa del atrapamiento mediante osteotoma del borde acetabular o de la giba fe-
38
Figura 13. Imagen de un paciente joven que muestra
una leve giba en la transicin de la cabeza
y el cuello femorales, adems de esclerosis
del borde superolateral del acetbulo en
un sndrome de atrapamiento femoroace-
tabular.
Figura 14. Imgenes de RM axial (A)
y coronal (B) que mues-
tran un quiste labral supe-
rior en un paciente que su-
fre sndrome de choque
femoroacetabular.
A B
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moral, que se realiza mediante luxacin quirrgica de la cadera o tcnica artroscpica; de manera ms rara,
se practica una osteotoma periacetabular para conseguir la reorientacin de un acetbulo retrovertido.
Necrosis avascular
Se trata de un proceso patolgico en el que se produce la muerte de los constituyentes de la mdula
sea. Si slo est afectada la mdula sea, se denomina infarto seo; y si la afectacin se extiende al cortex,
se aplica el trmino de necrosis avascular. El fmur (cabeza y cndilos) es el hueso que se afecta con ms
frecuencia, aunque en ocasiones se afectan el hmero y otros huesos.
La isquemia sea puede derivar o asociarse a mltiples etiologas que incluyen traumatismos, fracturas, he-
moglobinopatas, alcoholismos, pancreatitis, etc. Cuando existe restriccin del aporte sanguneo, se origina
un proceso complejo de resorcin y reparacin sea, cuyo impacto radiolgico vara.
Pruebas de imagen
Los hallazgos de la radiologa simple no resultan evidentes hasta semanas o meses despus; incluso en
ocasiones la radiografa es normal en esta fase inicial (estadio I). El signo radiolgico ms precoz es un pa-
trn de alteracin de la densidad sea, consecuencia de la mezcla de fenmenos de necrosis y reparacin
sea con reas qusticas y esclerosas, que conservan un contorno normal (estadio II). La aparicin de una le-
sin en banda radiolucente subcondral puede correlacionarse con una fractura subcondral por colapso y
fragmentacin de la superficie articular o aplanamiento de la cabeza femoral (estadio III). El pinzamiento de
la cabeza femoral con cambios degenerativos representa el estadio IV (Figura 15).
La RM constituye el mtodo de imagen de eleccin para diagnosticar la necrosis avascular de la cadera en
los pacientes cuya radiografa es normal o dudosa. Adems, es ms sensible que la tomografa axial computa-
rizada o la gammagrafa.
En las fases iniciales se detecta un incremento de la intensidad de seal endomedular, que puede interpre-
tarse como un edema. El hallazgo de una seal anormal, circunscrita, con un anillo subcondral de baja seal
en T1 es virtualmente patognomnico de necrosis avascular. En T2 el margen perifrico puede presentar el
signo de la doble lnea, que consiste en un anillo externo de baja seal y un anillo interno de alta seal alre-
dedor del foco necrtico. Muchos autores consideran que este signo tambin es especfico y patognomni-
co de osteonecrosis.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
39
Figura 15. Paciente que sufre necrosis avascular de las
cabezas femorales en un estadio III, dado
que, adems de las alteraciones de la densi-
dad, se aprecian cambios en la forma debi-
dos a fracturas subcondrales.
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Otros hallazgos son el derrame articular y el edema de mdula sea, que se muestra como una alteracin
de seal que se extiende desde el segmento osteonecrtico hasta el cuello femoral.
Se han descrito tres patrones de realce tras la administracin de gadolinio en las caderas con necrosis
avascular:
rea focal de escaso realce rodeada de un anillo de intenso realce.
Realce difuso en la cabeza y el cuello femorales, que se extiende hasta la difisis femoral.
Combinacin de los dos patrones anteriores.
Entesitis
La entesitis o inflamacin de las regiones de insercin tendinosas tambin se produce con frecuencia en la
cadera. Las zonas ms afectadas son la insercin trocantrica (trocanteritis) y el isquion (inflamacin de los
tendones isquiotibiales).
Se caracteriza por dolor sordo en reposo, que se acenta al inicio del movimiento y se reduce de manera
progresiva conforme se calienta, para finalmente aumentar cuando comienza la fatiga. Las trocanteritis o
bursitis trocantricas son ms comunes en las mujeres, mientras que las entesitis de insercin isquiotibial
afectan con ms frecuencia a los varones.
Diagnstico
El diagnstico en la radiologa simple es de bajo rendimiento, salvo cuando aparecen fenmenos reabsorti-
vos de los mrgenes seos o calcificaciones (Figuras 16 y 17).
La ecografa puede demostrar una inflamacin de la bursa (coleccin anecoica) o un edema tendinoso
(engrosamiento de los tendones con hipoecogenicidad) en la zona peritrocantrica. Tambin es posible de-
tectar estos hallazgos en la zona isquiotibial, aunque resultan algo ms difciles de apreciar.
La RM permite evidenciar las alteraciones de seal de los tejidos de partes blandas implicados, con mayor
contenido en agua (incremento de la intensidad de seal en las secuencias T2), adems de detectar las alte-
raciones seas con reabsorciones y edema seo endomedular reactivo (Figura 18).
40
Figura 16. Radiografa de un paciente con entesitis de inser-
cin en el isquion, que muestra una leve reabsor-
cin del borde seo.
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Otros sndromes dolorosos
La osteopata del pubis constituye un sndrome secundario a la inestabilidad de la snfisis. sta se debe a
antecedentes de traumas agudos o repetidos, a una excesiva traccin de los elementos musculares que se
anclan en la zona, o bien a una patologa inflamatoria o infecciosa regional. Sus manifestaciones radiolgicas
ms comunes son la esclerosis de los mrgenes del pubis, la aparicin de pequeos fenmenos reabsortivos
en el borde o la presencia de rebordes osteofitarios.
El sndrome del piramidal es otro sndrome doloroso, aunque se manifiesta en el territorio citico. Se de-
be a un atrapamiento del nervio citico en la zona de la escotadura. Dicho nervio discurre en ese espacio
entre dos msculos: uno es el piramidal de situacin superoposterior; y el otro, el obturador interno de si-
tuacin anteroinferior. En los pacientes que presentan gran desarrollo muscular y escaso contenido graso,
como los deportistas de fondo, este espacio se estrecha, principalmente en rotacin interna, y el nervio su-
fre una compresin. Tambin puede aparecer en casos de tumoraciones benignas o malignas que asienten
en esta zona.
El diagnstico, adems de clnico con las maniobras de provocacin, se realiza mediante RM, en la que se
aprecian el aumento de volumen de los msculos, la estrechez del desfiladero sin apenas grasa y, con deter-
minadas secuencias especficas, el edema del perineuro.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
41
Figura 17. Imagen AP de cadera, en la que se aprecian cal-
cificaciones peritrocantricas en un caso de infla-
macin crnica regional.
Figura 18. Imgenes de RM en T1
(A) y T2 (B) coronales,
que evidencian las alte-
raciones de los tendo-
nes y del hueso isqui-
tico en una entesitis.
A B
1_CI NTURA_PELVI ANA_DI M_U3: Est eve 03/ 12/ 2009 11: 59 Pgi na 41
SNDROME INFLAMATORIO
El trmino artritis indica una alteracin en la articulacin como resultado de un proceso inflamatorio, in-
feccioso, metablico o degenerativo. Entre las artritis inflamatorias que afectan a la cintura plvica se inclu-
yen la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante.
Los hallazgos radiolgicos tpicos en las artropatas inflamatorias comprenden el estrechamiento difuso del
espacio articular, las erosiones marginales o centrales, la esclerosis generalmente leve, la ausencia de osteofi-
tos, las lesiones qusticas, la osteoporosis y la inflamacin del tejido blando periarticular.
Artritis reumatoide
Se trata de una enfermedad del tejido conectivo que origina poliartropata inflamatoria crnica y cursa con
dolor, rigidez, limitacin funcional, engrosamiento de las partes blandas yuxtaarticulares y ndulos subcutneos.
La afectacin articular es el resultado de la hiperplasia sinovial, que ocasiona erosiones seas, destruccin con-
dral y otras mltiples complicaciones musculoesquelticas, tales como bursitis, tenosinovitis, roturas tendinosas,
necrosis avasculares o infecciones. La enfermedad afecta de manera preferente a las articulaciones sinoviales
distales, con una distribucin de predominio bilateral y simtrico. La afectacin de la cadera es rara, salvo en la
enfermedad de Still o artritis reumatoide juvenil. Sus hallazgos radiogrficos incluyen pinzamiento articular y
erosiones marginales, es decir, separadas de las zonas de carga, marcada osteoporosis yuxtaarticular y ausencia
de osteofitosis. La cabeza femoral tiende a migrar axialmente, generando protrusin acetabular.
Espondilitis anquilosante
Es una artritis inflamatoria crnica y progresiva, que afecta sobre todo a las articulaciones sinoviales de la
columna y a los tejidos blandos adyacentes, as como a las articulaciones sacroilacas. No obstante, las articu-
laciones perifricas, como las caderas, los hombros y las rodillas, pueden alterarse.
El signo radiolgico ms precoz es la afectacin de las sacroilacas con alteracin del borde, que se sigue
de la alteracin en la morfologa de los cuerpos vertebrales, los cuales adoptan una disposicin cuadrada. En
la cintura plvica, la afectacin de las zonas de insercin (entesis) de las tuberosidades isquiticas y las cres-
tas ilacas produce una neoformacin sea en cepillo.
CADERA OPERADA (PRTESIS DE CADERA)
En la actualidad, las prtesis ms empleadas se diferencian en dos grandes grupos: las cementadas y las no
cementadas, que presentan diferentes comportamientos radiolgicos. Se recomiendan las prtesis no ce-
mentadas para pacientes jvenes y las cementadas para pacientes de mayor edad con peor calidad sea.
Desde el punto de vista radiolgico, el inters en la evaluacin de las prtesis se basa en la deteccin de va-
riaciones evolutivas en la morfologa o la esttica, por lo que es fundamental comparar siempre la imagen
inicial tras la ciruga y la ms reciente.
Prtesis de cadera cementada: valoracin radiolgica
Malposicin-luxacin protsica
A fin de valorar la posicin correcta del componente protsico acetabular, se utiliza el llamado ngulo de
inclinacin acetabular. Este ngulo mide la inclinacin del acetbulo respecto a la lnea horizontal y debe os-
cilar entre 40 y 50. El componente protsico de la cabeza femoral ha de situarse de forma fisiolgica en el
centro de la cavidad acetabular. La posicin asimtrica de la cabeza femoral respecto al acetbulo es secun-
42
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daria a la dislocacin de la cabeza femoral, o bien a un proceso primario de desgaste acetabular, cuya tra-
duccin radiolgica son reas de radiolucencia acetabulares.
Formacin de hueso heterotpico
Puede limitar la movilidad de la articulacin. Se observa en la radiologa entre dos y cuatro semanas des-
pus de la ciruga y, de forma ms temprana, en la gammagrafa. Aparece con mayor frecuencia en pacientes
que sufren artrosis, enfermedad hiperostosante difusa idioptica, espondilitis anquilopoytica o un traumatis-
mo quirrgico importante.
Aflojamiento
Este fenmeno se detecta en la clnica por la aparicin de dolor. En condiciones normales, en la radiografa
se aprecia una interfase radiotransparente entre el hueso y el cemento secundaria a la formacin de una ca-
pa fibrosa, que no debe superar 1,5 mm de espesor y que es ms evidente a nivel acetabular. Si esta banda
supera un grosor de 2 mm o si el cemento est fragmentado, se considera que existe un aflojamiento de la
prtesis de cadera. La migracin protsica o una banda radiotransparente que crece de forma progresiva
entre el cemento y la prtesis tambin constituyen signos de aflojamiento. Cabe sealar que esta banda ra-
diotransparente cemento-prtesis puede ser fisiolgica inmediatamente despus de la intervencin quirrgi-
ca, por la ausencia de relleno completo del cemento, y es su aumento en los siguientes meses lo que debe
hacer pensar en el aflojamiento (Figura 19).
Ostelisis o enfermedad granulomatosa agresiva
Algunos ortopedas han puesto de manifiesto la progresiva relevancia de la enfermedad granulomatosa
agresiva en detrimento del alojamiento mecnico como causa primordial del aflojamiento asptico de la
prtesis de cadera. El patrn radiolgico que adopta la enfermedad granulomatosa agresiva consiste en un
tipo de radiolucencia periprotsica focal. Se produce con mayor intensidad a nivel periacetabular. La apari-
cin de dichos hallazgos obliga a efectuar un control radiogrfico a los seis meses para descartar una evolu-
cin rpida e incluso para realizar el diagnstico diferencial con otras patologas que pueden cursar con ha-
llazgos radiolgicos similares, como la infeccin de la prtesis de cadera o un tumor.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
43
Figura 19. Prtesis de cadera movilizada. Se aprecian gran-
des fenmenos de reabsorcin a su alrededor e
incluso una fractura transversa de la difisis fe-
moral proximal. Obsrvense los fenmenos de
remodelacin de la cortical externa del fmur.
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Infeccin
La tasa de infeccin protsica est alrededor de un 2,3%. En el postoperatorio inmediato la aparicin de una pr-
tesis de cadera dolorosa puede ser secundaria a hematoma, aflojamiento o infeccin. Se distinguen una fase aguda de
la infeccin (hasta tres meses posciruga), una fase subaguda (de tres meses a un ao) y una fase crnica (entre uno y
dos aos), cuyo signo patognomnico es la aparicin de una fstula. Estos estadios se refieren a una infeccin que se
ha producido por contaminacin directa en el momento de la ciruga. Si esta infeccin se produce con posterioridad
mediante un mecanismo hematgeno, la infeccin (pese a que hayan transcurrido aos desde la intervencin) adop-
ta una forma aguda. Los hallazgos radiolgicos varan desde la normalidad hasta una banda radiolucente periprotsica,
ostelisis o periostitis. De ah la relevancia de una correlacin con la clnica y la analtica del paciente.
Prtesis de cadera no cementada: valoracin radiolgica
Este tipo de prtesis persigue, mediante superficies rugosas, el crecimiento del tejido seo en la prtesis de
cadera. Dicho anclaje se aprecia a las cuatro o seis semanas tras la ciruga y sobre al vstago femoral con ma-
yor facilidad que sobre el acetabular. El control radiolgico se basa, por un lado, en el anlisis de la osteointe-
gracin (anclaje directo de la prtesis de cadera sobre el tejido seo sin recubrimiento fibroso) y, por otro la-
do, en la valoracin de la estabilidad protsica. El primer punto se objetiva mediante la osificacin entre la su-
perficie endostal y la superficie protsica, sin que se aprecie una banda radiotransparente periprotsica.
Aflojamiento
Si la banda radiotransparente oscila entre 0 mm y 2 mm, se debe realizar un seguimiento, ya que, en caso
de que se estabilice su progresin a los dos aos, el tejido fibroso resultante puede generar una evolucin
subptima de la prtesis de cadera. Por el contrario, si la banda radiolucente es mayor de 2 mm y afecta a
ms del 50% de la prtesis de cadera, no existe osteointegracin, lo que abocar a una inestabilidad protsi-
ca, incluso con la migracin progresiva del implante. Se aprecian, adems, otros signos secundarios, como en-
sanchamiento del canal medular, lneas esclerosas reactivas periprotsicas e hipertrofia calcar (rea situada
en el trocnter menor, cuyo dimetro medular se denomina istmo calcar). Este proceso patolgico debe di-
ferenciarse de una radiolucencia benigna, secundaria al adelgazamiento cortical en reas de bajo estrs y
que sirve de proteccin frente al aflojamiento en otras reas ms sensibles.
Infeccin y enfermedad granulomatosa agresiva
Las reas radiolucentes con festoneado endostal deben hacer pensar en estas complicaciones.
Atrapamiento del psoas ilaco
Consiste en la prdida del margen lindante anterior seo del acetbulo protsico, que, al ser demasiado
grande, sobrepasa dicho lmite e irrita de forma crnica el tendn del iliopsoas. Es una de las posibles causas
de dolor de la cadera protsica. Un margen acetabular anterior protsico que rebasa en ms de 1 cm su an-
claje seo y la bursitis del iliopsoas constituyen los signos radiolgicos ms tiles en esta entidad.
Tumores
Los implantes porosos que aumentan la superficie de contacto entre el hueso nativo y los biomateriales
sintticos pueden incrementar el riesgo de sufrir tumores. Los sarcomas osteognicos son los tumores ma-
lignos que clsicamente se asocian con mayor frecuencia.
44
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
47
Estudio radiolgico de la rodilla
Beatriz Zudaire Daz-Tejeiro
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
ANATOMA
La rodilla es la articulacin ms grande y compleja de la anatoma. Existen tres espacios: femorotibial me-
dial, femorotibial lateral y femoropatelar.
Anatoma de los huesos
El extremo inferior del fmur contiene un cndilo medial y un cndilo lateral, separados por la cisura in-
tercondlea. El cndilo medial posee una prominencia superior: tubrculo adductor, para la insercin del ten-
dn del aductor mayor. Bajo ese tubrculo se encuentra el epicndilo medial y, en el lado contralateral, se
halla el epicndilo lateral. La fosa intercondlea se localiza entre los cndilos.
La patela o rtula, el mayor hueso sesamoideo del cuerpo, est incluida dentro del tendn del cudriceps
femoral. Es ovalada y posee un vrtice agudo en la parte inferior. El tendn rotuliano o patelar se inserta en
dicho vrtice y en el hueso patelar adyacente.
Las superficies articulares no son congruentes. La superficie articular comprende las superficies condleas y
la superficie patelar. Las superficies articulares tibiales son las mesetas tibiales, revestidas de cartlago, con un
rea central hueca. Entre las mesetas se encuentran las espinas tibiales (Figuras 1 y 2).
Anatoma articular
Las superficies articulares de la rodilla incluyen los cndilos convexos del fmur, las mesetas aplanadas de la
tibia y las caras articulares de la rtula. Dada la estructura de las caras articulares, la rodilla es bastante dbil
desde el punto de vista mecnico, por lo que depende de los ligamentos que unen el fmur con la tibia. Ade-
ms, debido a la poca adaptacin de las superficies articulares entre los cndilos femorales y las mesetas tibia-
Figura 1. Anatoma radiogrfica normal de rodilla
en proyecciones AP (A) y lateral (B).
A B
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les, son necesarios dos cuerpos fibrocartilaginosos, los me-
niscos, que compensan la ausencia de adaptacin. Las caras
superiores de las mesetas tibiales estn separadas por un
rea no articular bastante estrecha, ensanchada anterior y
posteriormente, que presenta leves prominencias donde se
insertan los ligamentos cruzados de la rodilla y los meniscos.
Meniscos
Menisco medial
Tiene forma de semicrculo y posee un cuerno posterior
ensanchado. Se encuentra anclado al rea central de la tibia
por estructuras ligamentarias en su porcin anterior, delante
de la insercin del ligamento cruzado anterior, y en su por-
cin posterior, entre las inserciones del ligamento cruzado
posterior y del menisco lateral. La cara perifrica se inserta
en la cpsula fibrosa y en el ligamento colateral tibial.
Menisco lateral
Se inserta en la eminencia central de la tibia en su cara anterior, por detrs y por fuera del ligamento cru-
zado, y en su cara posterior, por delante de la insercin del menisco medial. El tendn poplteo atraviesa la
porcin posterior del menisco lateral y refuerza su anclaje. Los ligamentos meniscofemorales, anterior y pos-
terior, son inserciones del cuerno posterior del menisco lateral en la superficie interna del cndilo medial
del fmur (Figuras 3-5).
48
Figura 2. Radiografa de rtula en proyeccin axial, en la que no
se aprecian alteraciones en las estructuras seas y hay
conservacin del espacio articular femoropatelar.
Figura 3. RM de rodilla normal. Im-
genes axiales de la parte
superior (A), que muestra
la articulacin femoropa-
telar, la parte media (B)
sobre los cndilos femo-
rales, y la parte inferior
(C) sobre la meseta o ep-
fisis tibial proximal.
Figura 4. RM de rodilla normal. Imgenes
coronales en los cortes anterior
(A), medio (B) y posterior (C).
A B C
A B C
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Superficie articular
La superficie ar ticular de la rtula es oval y presenta una cresta sea ver tical, que la divide en un
rea medial y un rea lateral. Esta cresta se adapta a la superficie anterior del fmur en el surco in-
tercondleo. La rtula posee, adems, dos crestas seas horizontales, que determinan tres facetas ar-
ticulares.
Todas estas facetas se articulan con el fmur de diferente manera segn la posicin de la rodilla. En flexin
plena, la faceta medial de la rtula entra en contacto con la porcin inferior de la superficie femoropatelar.
En extensin neutra, la faceta medial entra en contacto con la porcin lateral del cndilo medial; y la cara
superior de la faceta lateral, con la parte anterior del cndilo lateral. En extensin plena, slo las facetas arti-
culares ms inferiores de la rtula entran en contacto con el fmur. Durante la extensin forzada la rtula
tiende a desplazarse hacia fuera, y la musculatura adyacente y la prominencia de la superficie articular lateral
de la patela evitan que se luxe.
Anatoma capsular y sinovial
Cpsula fibrosa
La compleja cpsula fibrosa, sus ligamentos intrnsecos y los ligamentos internos dan gran estabilidad a la
rodilla. Sin embargo, no se debe olvidar el trascendental papel que desempean los msculos en el manteni-
miento de dicha estabilidad. Todos estos factores permiten que el miembro inferior se transforme en una
verdadera columna cuando la rodilla est en extensin, y ello es fundamental para mantenerse de pie. A pe-
sar de su estabilidad, la rodilla presenta una gran movilidad.
La cpsula fibrosa envuelve las estructuras intraarticulares, aunque no es una estructura completa y posee
un refuerzo tendinoso. En su cara anterior est ausente por arriba y por encima de la superficie patelar. Una
extensin tendinosa del msculo recto anterior del fmur y de los msculos vastos cubre este defecto. La
deficiencia de la cpsula fibrosa en esta zona crea una bursa o espacio suprapatelar, que se comunica libre-
mente con la cavidad articular. Otras estructuras de refuerzo anterior son el ligamento rotuliano, extensin
del msculo cudriceps, que se inserta en el vrtice de la patela y en la tuberosidad de la tibia, y lateralmen-
te a esta estructura la fascia lata.
En su cara posterior la cpsula est reforzada por el ligamento poplteo oblicuo, que deriva del tendn se-
mimembranoso, y por el tendn poplteo arcuato, que se inserta en la cabeza de la fbula (peron) y se fu-
siona con las fibras de la cpsula.
En la cara lateral las fibras capsulares estn reforzadas por el ligamento colateral externo con diversos
fascculos. El ms posterior es el femoroperoneal, que se inserta en el cndilo femoral lateral y en la ca-
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
49
Figura 5. RM de rodilla normal. Imgenes
sagitales del componente medial
de la articulacin (A y B), en las
que se aprecia el aspecto del
menisco interno en cortes con-
secutivos, y de la porcin central
(C), que muestra los ligamentos
cruzados.
A B C
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beza del peron. Anterior a ste se localiza el ligamento femorotibial; y ms anterior, la cintilla iliotibial.
Entre las fibras capsulares y el ligamento colateral femoroperoneal hay un espacio por donde pasan los
vasos y nervios geniculares.
En su cara medial la cpsula est reforzada por expansiones tendinosas de los msculos sartorio y semi-
membranoso, y por el ligamento colateral interno o femorotibial, que se inserta en el epicndilo medial del
fmur, en el cndilo medial y en la difisis de la tibia. Entre la cpsula y el ligamento colateral medial puede
haber una o ms bursas.
Ligamentos
Los ligamentos que refuerzan la cpsula articular se denominan ligamentos intrnsecos y externos para di-
ferenciarlos de los internos, que son los ligamentos cruzados.
Los ligamentos cruzados son bandas redondas y fuertes que unen el fmur y la tibia. Se encuentran den-
tro de la cpsula articular, pero fuera de la sinovial.
El ligamento cruzado anterior se inserta en la cara anterior del rea central de la tibia y, de manera proxi-
mal, en la parte posterior de la cara medial del cndilo lateral del fmur. Impide el desplazamiento anterior
de la tibia sobre el fmur y la hiperextensin de la rodilla.
El ligamento cruzado posterior se inserta en la cara posterior del rea central de la tibia y, de manera pro-
ximal, en la cara lateral del cndilo medial del fmur. Impide el desplazamiento posterior de la tibia sobre el
fmur y es ms potente que el anterior (Figuras 3-5).
Cpsula sinovial
La cpsula sinovial de la rodilla reviste la cara interna de la cpsula fibrosa. Hacia atrs, se refleja por delan-
te de los ligamentos cruzados, por lo que stos son extrasinoviales. Forma un gran receso entre el cudri-
ceps femoral y la parte inferior del cuerpo del fmur. Debajo de la rtula, la cpsula est separada del liga-
mento rotuliano por el cuerpo adiposo infrarrotuliano o grasa de Hoffa. En cada lado de la articulacin la
adherencia de la cpsula a la periferia de los meniscos forma los recesos femoromeniscal y meniscotibial.
Bursas
En la rodilla existen numerosas bolsas sinoviales (bursas) (Figuras 3-5), cuatro de las cuales estn comuni-
cadas con la cavidad sinovial articular:
Bolsa suprapatelar: entre el fmur y el tendn del cudriceps femoral.
Bolsa del msculo poplteo: entre el cndilo lateral de la tibia y el tendn del msculo poplteo.
Bolsa anserina: separa los tendones de los msculos sartorio, gracilis y semitendinoso de la cara superior
de la tibia y del ligamento colateral interno.
Bolsa del msculo gastrocnemio: separa el tendn de la cabeza medial del msculo gastrocnemio del fmur.
Las dems bolsas no se comunican con la cavidad articular:
Bolsa del msculo semimembranoso.
Bolsa prepatelar.
Bolsa infrarrotuliana superficial.
Bolsa infrarrotuliana profunda.
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ANOMALAS CONGNITAS Y DEL DESARROLLO
Osteocondrosis
Constituyen alteraciones que afectan a los centros epifisario o apofisario del esqueleto inmaduro. Consisten en un
arrancamiento parcial y doloroso, que en la mayora de los casos se relaciona con una excesiva traccin muscular.
En la zona de la rodilla la osteocondrosis forma parte de varias enfermedades, como la enfermedad de
Blount, la enfermedad de Osgood-Schlatter y la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson.
Enfermedad de Blount
Tambin denominada tibia vara congnita, es una anomala del desarrollo de etiologa desconocida que
afecta de manera predominante al platillo de crecimiento de la tibia proximal, as como a los segmentos me-
diales de la metfisis y la epfisis medial. Origina una deformidad en varo en la articulacin de la rodilla.
La enfermedad de Blount y la deformidad fisiolgica de piernas en arco son la misma afeccin, que est in-
fluenciada por la temprana carga de peso y por factores raciales. Bathfield y Beighton refirieron el incremen-
to de la incidencia de la enfermedad de Blount en los nios negros de Sudfrica y Jamaica. Esto se puede
explicar por la costumbre de las madres de cargar con sus hijos en la espalda, los cuales adquieren una pos-
tura con los muslos en abduccin y flexin, y las rodillas flexionadas para agarrar la cintura de la madre; por
tanto, fuerzan a la articulacin a asumir una configuracin en varo.
Se distinguen dos formas de enfermedad:
Tibia vara infantil: por lo general, es bilateral y afecta a nios menores de diez aos, aunque aparece con
ms frecuencia entre el ao y los tres aos y medio.
Tibia vara adolescente: en general, es unilateral y sucede en nios entre los ocho y los 15 aos. Su curso
es menos severo y, respecto de su incidencia, es menos frecuente que la forma infantil.
A pesar de estas variantes, la enfermedad de Blount debe diferenciarse de otras causas de tibia vara se-
cundaria, como la secuela postraumtica.
Valoracin por la imagen
En los estadios iniciales la enfermedad de Blount se caracteriza por la hipertrofia de la porcin de cartla-
go no osificado de la epfisis tibial y la hipertrofia compensatoria del menisco medial como consecuencia de
la detencin del crecimiento del aspecto medial de la fisis. La metfisis y el platillo de crecimiento se van
hundiendo, por lo que el cartlago va disminuyendo en altura.
En los estadios avanzados se produce una fusin prematura del aspecto medial del platillo de crecimiento.
La fusin proporciona una informacin fundamental para planificar la ciruga, que puede variar desde la re-
seccin de un puente seo, la epifisiodesis o fusin de la fisis, hasta una osteotoma correctora. Estas altera-
ciones se aprecian habitualmente en la resonancia magntica (RM), mientras que la radiologa convencional
detecta los cambios en las fases avanzadas.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Tambin llamada osteocondrosis tibial, consiste en la afectacin de la apfisis del tubrculo tibial por la
traccin del ligamento rotuliano en su insercin.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Entre las causas se incluyen:
Microtraumatismos repetitivos: se produce en nios durante el periodo de crecimiento rpido (varones
entre 10 y 15 aos, y mujeres entre 8 y 13 aos). Es ms frecuente en el varn. Se presenta de forma bi-
lateral en un 20%-30% de los pacientes y, desde el punto de vista clnico, se detecta la prominencia del
tubrculo tibial, a menudo bilateral, aunque los sntomas en general son unilaterales y mejoran con el re-
poso o el cierre fisario de la apfisis.
Fracturas por avulsin: se produce un arrancamiento brusco de la apfisis en la insercin del tendn ro-
tuliano. Es ms comn en deportistas de salto y en gente joven activa.
Diagnstico
En la radiologa simple se observa hipertrofia o aumento de volumen del tubrculo tibial en la proyeccin la-
teral. Pueden apreciarse fragmentacin y aumento de las partes blandas anteriores a la tibia (mayor de 4 mm).
En la RM y en la fase aguda, se evidencian aumento de la intensidad de seal, engrosamiento del tendn
rotuliano y edema en el tubrculo tibial. Puede existir lquido en la bursa infrapatelar.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la bursitis infrapatelar (distinta edad) y la tendinosis rotuliana.
Tratamiento
El tratamiento es conservador, consiste en ejercicios cuya finalidad es proporcionar flexibilidad al mecanis-
mo extensor de la rodilla. La ciruga slo se emplea en los casos de osificacin alrededor del tubrculo tibial
o dentro del tendn rotuliano.
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Se afecta la apfisis inferior de la rtula, y la palpacin y la traccin provocan dolor. Se asocia a hinchazn
de la rtula inferior. Aparece entre los 10 y los 14 aos de vida.
Las radiografas muestran irregularidad y fragmentacin del polo inferior de la rtula, que se relacionan en
ocasiones con un engrosamiento del tendn rotuliano en su vecindad.
SNDROME TRAUMTICO
Fracturas e inestabilidades
Fracturas rotulianas
Representan el 1% de todas las fracturas esquelticas. El mecanismo de lesin es un traumatismo directo
(28% por accidentes de trfico y 68% por cadas) o indirecto (4%), como la contraccin brusca del cudri-
ceps. Las que se deben a un traumatismo directo suelen ser ms conminutas y producen un menor despla-
zamiento y una mayor afectacin del cartlago articular (fractura osteocondral).
Se distinguen los siguientes tipos de fractura rotuliana:
Transversal u oblicua: 34%.
Conminuta: 16%.
Longitudinal: 28%.
Apical o basal: 28%.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Clnica y diagnstico
La clnica incluye dolor persistente, impotencia funcional, aumento de volumen, hematoma o derrame arti-
cular relacionado con el antecedente de traumatismo.
En el diagnstico diferencial de las soluciones de continuidad se encuentra la rtula bipar tita, que
afecta al cuadrante superoexterno y suele ser bilateral. Otras afecciones que pueden simular una frac-
tura son el defecto dorsal de la patela (variante del desarrollo que simula un defecto osteocondral),
el sndrome de Sinding-Larsen-Johansson (osteocondrosis de la porcin distal de la rtula) y la con-
dromalacia patelar.
En general, las radiografas convencionales son diagnsticas. Las proyecciones que se deben solicitar son la
anteroposterior (AP), la lateral y la axial cuando sea factible. Se pueden observar lneas hipodensas en la r-
tula con grados variables de conminucin y desplazamiento. En la radiografa lateral se aprecia el derrame
articular. La fractura transversa completa cursa con la retraccin del cudriceps en sentido proximal, que
arrastra un fragmento, mientras que el polo inferior queda anclado al tendn rotuliano y permanece en su
lugar o ligeramente descendido.
Tratamiento
Respecto de las fracturas desplazadas, consiste en su reduccin mediante fijacin interna. Las que
muestran menos de 2-3 mm de desplazamiento y concordancia de la superficie ar ticular pueden tra-
tarse de forma conser vadora (escayola). Las fracturas muy conminutas pueden requerir patelectoma
parcial o completa. Como complicaciones cabe sealar la posible aparicin de osteoar tritis y pseu-
doar trosis.
Fracturas supracondleas
Afectan a los 9 cm distales del fmur. Su extensin intraarticular es frecuente y pueden asociarse a fractu-
ras de la meseta tibial.
Los mecanismos de lesin consisten en un traumatismo menor en la rodilla flexionada de pacientes ancia-
nos o en la aplicacin de fuerzas a gran velocidad sobre la parte anterolateral, externa o interna de la por-
cin distal de la rodilla.
Diagnstico y tratamiento
Las radiografas convencionales son diagnsticas con la presencia de lneas hipodensas, fragmentacin o
angulacin (Figura 6).
El tratamiento es conservador (escayola o traccin) o quirrgico para reducir la longitud de la pierna y lo-
grar la reparacin de la articulacin.
Las complicaciones incluyen posicin anmala del fragmento distal debida a la fuerza del msculo gastroc-
nemio, acortamiento de la extremidad, pseudoartrosis u osteoartritis.
Fracturas de la meseta tibial
El 54% se deben a accidentes de trfico y el 46% a cadas, que inducen una compresin vertical (fracturas
en T y en Y), y fuerzas varas y valgas (fracturas internas y externas respectivamente); es mucho ms frecuen-
te la fractura del cndilo lateral de la tibia.
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La clasificacin de las fracturas tibiales ms aceptada es la de Schatzker:
Tipo I: hendidura vertical de la meseta tibial lateral, sin depresin
(ms frecuente en gente joven).
Tipo II: depresin de la meseta con hendidura que afecta a la cara
lateral de la articulacin (en ancianos con osteoporosis).
Tipo III: depresin de la meseta sin incongruencia de la ar ticu-
lacin.
Tipo IV: fractura del cndilo medial con hendidura, que puede
asociarse o no a depresin de la meseta.
Tipo V: hendidura en ambos cndilos.
Tipo VI: fractura severa con separacin de la meseta tibial
de la difisis.
Diagnstico
La radiologa simple puede proporcionar el diagnstico de la mayora
de las fracturas con desplazamiento, las fracturas conminutas, las fracturas
que cursan con hendiduras y la mayora de las fracturas con depresin de
la meseta. No obstante, para confirmar la relacin anatmica de los frag-
mentos, diagnosticar fracturas ms sutiles sin desplazamiento, detectar
afectacin de partes blandas o planificar la ciruga, es conveniente realizar una tomografa computarizada (TC) con
reconstrucciones tridimensionales o una RM a fin de valorar la afectacin del cartlago y las partes blandas.
Debe establecerse el diagnstico diferencial con la fractura de Segond (avulsin de una pequea porcin
del cndilo tibial lateral asociada a una lesin del ligamento cruzado anterior y una lesin meniscal) y con la
osteotoma tibial correctora de la deformidad en varo.
Estas fracturas plantean importantes problemas de tratamiento, cuyo objetivo es reparar la concordancia y
la funcin articulares.
Una depresin de 4 mm a 5 mm y la separacin de los fragmentos unos 4 mm o ms indican, en general,
la necesidad de una fijacin interna (Figura 7). A pesar de ello, una reparacin inadecuada conlleva una dege-
neracin articular precoz (Figura 8).
54
Figura 6. Fractura supracondlea de fmur de tipo
transfisario.
Figura 7. Fractura de la meseta tibial interna
de la rodilla izquierda.
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Luxacin de la rtula
La luxacin patelar, habitualmente lateral, constituye un cuadro de relativa frecuencia, que puede es-
tar favorecido por un mal centraje de la rtula, por una posicin alta de la misma o por una escasa
profundidad del surco troclear o intercondleo anterior del fmur. Su instauracin es aguda tras un mo-
vimiento de rotacin interna forzada con la rodilla en extensin y, a menudo, se reduce de forma es-
pontnea e inmediata.
Diagnstico
Cuando se sospecha una luxacin de la rtula, la radiologa puede aportar varios datos:
La posicin patelar (centraje en la proyeccin AP y altura en la proyeccin lateral). El centraje se valora
en la proyeccin axial y puede realizarse con diferentes grados de flexin (30, 60 y/o 90), precisando
si existe incongruencia entre ambos elementos seos. La altura se determina midiendo la longitud del
tendn rotuliano en comparacin con el dimetro superoinferior de la rtula (ndice de Insall-Salvati).
Esta relacin no debe superar 1,5/1. Cuando la longitud del tendn duplica la altura de la rtula, se trata
claramente de una patela alta. Otro dato que puede orientar el diagnstico es la localizacin del polo in-
ferior de la rtula por encima de la lnea fisaria (en los nios o adolescentes, aunque en los adultos tam-
bin se puede intuir su situacin).
Una posible fractura del borde anterior del cndilo femoral externo. Se manifiesta por un fragmento
desprendido o por el aplanamiento asimtrico del cndilo.
Como el dolor suele ser persistente, y aunque no lleguen a detectarse alteraciones en la radiologa
simple, no es raro que se realice una RM, que permite apreciar las mismas alteraciones de posicin
patelar, sus posibles causas (insercin rotuliana lateralizada, hipoplasia de los cndilos femorales) y las
alteraciones seas secundarias a la luxacin (fractura del borde condleo, focos de contusin del mar-
gen lateral del cndilo y el borde medial de la rtula), siendo menos comn la fractura de la rtula
(Figura 9).
Las alteraciones de partes blandas tambin son frecuentes. Consisten en distensin con edema o
rotura del ligamento femoropatelar interno, edema sinovial, derrame ar ticular, rotura fibrilar del
vasto medial y posibles alteraciones del tendn del cudriceps y del rotuliano, todos los cuales se
detectan mediante RM.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Figura 8. Desviacin en valgo de rodilla derecha en re-
lacin con el hundimiento de la meseta tibial.
Se asocia a fenmenos degenerativos severos
del compartimento femorotibial externo y a
algunos signos tambin degenerativos femo-
rotibiales mediales y femoropatelares. Las alte-
raciones son consecuencia de un antecedente
traumtico que causa el hundimiento secun-
dario de la epfisis.
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Otras fracturas
Las fracturas fisarias femorales, si bien representan slo entre el 0,5% y el 3% de las lesiones fisarias, son
las ms habituales, debido al apoyo del ligamento en la rodilla. La mayora de las lesiones pertenecen a los ti-
pos I y IV de Salter y Harris.
La fractura de Segond representa una lesin por avulsin en la insercin del tercio medio del ligamento
capsular en la porcin superoexterna de la tibia. Se asocia con desgarros del ligamento cruzado anterior en
un 75%-100% de los casos.
En la radiologa las fracturas por sobrecarga de la tibia y el fmur son sutiles al principio. Para el diagnsti-
co temprano es ms eficaz la RM.
Las contusiones seas no se aprecian en las radiografas, pero se detectan con facilidad en la RM, que evidencia
edema seo endomedular, el cual puede relacionarse con l-
neas trabeculares irregulares. Es frecuente que se asocien le-
siones del menisco, del ligamento, o de ambos (Figura 10).
Lesiones osteocondrales
Este tipo de lesiones que afectan a la superficie de la
articulacin estn provocadas por fuerzas de cizallamien-
to o un traumatismo directo. Se caracterizan por el dao
del cartlago articular, acompaado de la fractura del
hueso subyacente o contusin sea. Los sntomas ms
frecuentes incluyen el bloqueo de la rodilla de manera in-
termitente, el derrame articular recurrente y el dolor
persistente. Son ms frecuentes en los pacientes jvenes.
El compartimento medial de la rodilla constituye la lo-
calizacin ms comn (cuatro veces ms habitual que el
compartimento lateral), dado que es la parte que ms
peso soporta.
La gravedad de la lesin puede variar desde un peque-
o defecto condral a un rea importante de lesin del
cartlago con desprendimiento de un fragmento.
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Figura 9. Imgenes axiales de RM en la
secuencia T2. Alteraciones por
la luxacin de la rtula con fo-
cos de edema seo debidos al
choque entre ambos elemen-
tos, en el borde medial de la
rtula y en el margen lateral y
anterior del cndilo femoral ex-
terno (flechas).
Figura 10. Imgenes de RM coronales (A) y sagitales (B) potencia-
das en T2, que muestran focos de alta intensidad de se-
al endomedular relacionados con focos de contusin-
fractura trabecular de la meseta tibial.
A
B
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Diagnstico
Los hallazgos en la radiografa pueden ser sutiles: alteracin de los contornos del cndilo y/o esclerosis
subcondral. La RM evidencia un defecto del cartlago articular que se extiende al hueso subcondral, lquido
entre el fragmento y el hueso subyacente, y la alteracin de la seal debida al edema del hueso vecino. Este
tipo de fracturas en la rtula se relacionan a menudo con la luxacin.
Alteraciones traumticas de partes blandas
Meniscos
Para la correcta valoracin de las partes blandas de la
rodilla, y dentro de este grupo se incluyen los meniscos,
la mejor herramienta diagnstica de la que se dispone
en Radiologa es, sin duda alguna, la RM (Figura 11). Con
la radiologa convencional se observan signos indirectos
que hacen sospechar lesiones en las partes blandas.
La clasificacin de las roturas meniscales se suele
realizar en funcin de su forma y su localizacin
(Esquema 1).
Degeneracin meniscal
Es la alteracin ms frecuente y consiste en la afec-
tacin interna del fibrocartlago del menisco; apare-
cen reas mixoides como resultado de un estrs de
cizalla crnico y de la carga axial que soporta esta es-
tructura. Por lo general, los pacientes se encuentran
asintomticos. La rotacin, flexin y extensin de la
rodilla al caminar, as como el efecto acumulativo de
los traumatismos en la rodilla, causan esta alteracin.
El hallazgo en la RM consiste en un aumento de
la intensidad de seal dentro del menisco, que no
se extiende a la cara articular. La localizacin ms
comn es el cuerno posterior del menisco medial.
Existen dos grados:
Grado 1: foco redondeado de aumento de in-
tensidad de seal intrameniscal.
Grado 2: foco alargado o irregular de aumento
de intensidad de seal intrameniscal.
No se debe confundir con otras imgenes similares,
como la vascularizacin prominente, que a veces es li-
neal en los pacientes jvenes (menores de 12 aos). En
la mayora de los casos, el tratamiento es conservador.
03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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Figura 11. Imagen coronal de RM de rodilla, en la que se aprecia la seal altera-
da del menisco externo (flecha) en relacin con una rotura simple.
Esquema 1. Distintos tipos de rotura meniscal: 1) simple (oblicua); 2) hori-
zontal en hoja de libro; 3) recta del borde libre; 4) de la super-
ficie del borde libre; 5) longitudinal en asa de cubo; 6) longitu-
dinal por desinsercin; 7) curva del borde libre o en pico de
loro; 8) mixta o compleja; 9) rea de degeneracin intramenis-
cal (sin contacto con la superficie).
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Lesin meniscal horizontal
Lesin meniscal que ocurre en el plano horizontal, disecando a travs de las fibras de colgeno en disposi-
cin circunferencial. Ocurre con ms frecuencia sin traumatismo previo, en gente mayor, por degeneracin y
de manera secundaria a fuerzas de cizalla como resultado de la diferencia en el coeficiente de friccin entre
la cara articular superior y la inferior.
En general, la lesin se extiende desde el borde libre a lo largo del menisco en sentido horizontal y en po-
sicin central, separndolo en dos hojas. Ocurre ms a menudo en el cuerno posterior del menisco medial.
En las secuencias sagitales de la RM se observa una lnea horizontal hiperintensa que se extiende desde el
borde libre del menisco hacia la profundidad.
El diagnstico diferencial incluye vascularizacin normal en gente joven, degeneracin meniscal de grado 2
y lesin meniscal en pico de loro. El tratamiento es conservador si la lesin ocupa slo el tercio perifrico
del menisco o si es de pequeo tamao.
Quiste meniscal
Corresponde a lesiones con contenido mucinoso. Es secundario a una lesin meniscal, a menudo una le-
sin horizontal. Se palpa una masa dolorosa cerca de la articulacin si el quiste es grande. Es intrameniscal o
parameniscal.
En la imagen de RM se observa una masa redonda, homognea con alta intensidad de seal en las secuen-
cias potenciadas en T2, tpicamente en continuidad con la lesin meniscal.
El diagnstico diferencial debe realizarse con un quiste sinovial o ganglin (no se originan de la lesin me-
niscal), la bursitis o las masas qusticas (ms heterogneas).
Lesin meniscal longitudinal
Afecta al eje longitudinal del menisco. Comienza en el borde perifrico del cuerno posterior y avanza
en la direccin de las fibras de colgeno, en sentido circunferencial. Se produce por un aumento de la
fuerza axial.
En las secuencias sagitales en T1 se observa una lnea vertical hiperintensa dentro del menisco. Ocurre
ms comnmente en el tercio externo del menisco, que corresponde a la zona vascularizada. Es raro que el
cuerno anterior se afecte y puede acompaarse de la lesin del ligamento cruzado anterior y/o del ligamen-
to colateral medial.
En la radiologa convencional se aprecian fracturas asociadas o un sulcus terminalis del cndilo femoral la-
teral, ms pronunciado cuando se asocia a la lesin del ligamento cruzado anterior.
Este tipo de lesiones puede confundirse con estructuras anatmicas normales que simulan una lesin lon-
gitudinal del menisco. Estas estructuras son el ligamento transverso anterior (en las imgenes sagitales se
aprecia de manera sucesiva adyacente al cuerno anterior) y los ligamentos meniscofemorales (se observan
en sucesivas imgenes cerca del cuerno posterior: el ligamento de Humphrey, anterior al ligamento cruzado
posterior, y el ligamento de Wrisberg, posterior al ligamento cruzado posterior). Tambin puede confundirse
con el tendn poplteo (adyacente al cuerno posterior del menisco lateral).
Lesin meniscal radial
Es la lesin vertical que se produce perpendicular al borde libre del menisco. Tiene una orientacin radial
(perpendicular al eje largo del menisco) y su origen es degenerativo o agudo (ms frecuente). Por lo gene-
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie
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ral, cursa con dolor tras un traumatismo o como un ataque de dolor de manera insidiosa. El cuerpo del me-
nisco puede luxarse de manera perifrica. Cuando se afecta el cuerno posterior del menisco lateral, se aso-
cia a la lesin del ligamento cruzado anterior.
La localizacin ms habitual es la unin del cuerno anterior con el cuerpo del menisco lateral. Tambin
puede producirse en la unin meniscotibial del cuerno posterior, donde se denomina menisco fantasma,
porque desaparece por completo del plano de adquisicin, en el que slo se aprecia un aumento difuso de
la intensidad de seal adyacente a la cisura intercondlea.
En las secuencias de RM se observa un aumento en la intensidad de seal que contacta con la cara articular.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la degeneracin meniscal (no contacta con la cara articular y,
en general, los pacientes se encuentran asintomticos). Respecto al tratamiento, en los adultos jvenes se re-
para mediante ciruga.
Lesin meniscal en pico de loro
Se produce la lesin oblicua del menisco. Presenta un componente radial y un componente longitudinal;
una banda de menisco se desprende del mismo, excepto por un extremo que puede desplazarse. Cursa
con dolor tras un evento traumtico o con ataques de dolor de manera insidiosa. Puede producir el blo-
queo de la rodilla cuando el fragmento de menisco se encuentra desplazado.
Se puede originar tras un impacto repentino sobre el menisco y, por lo general, posee un componente de
giro, o bien de manera insidiosa como resultado de las fuerzas de cizalla crnicas. El cuerno posterior y la
zona posterior del cuerpo del menisco medial se afectan con ms frecuencia.
En la RM se observa un aumento de la intensidad de seal que contacta con la superficie articular. A me-
nudo, se aprecia horizontal en las secuencias sagitales y se origina a lo largo de la cara inferior del borde li-
bre. La lesin vertical tambin es comn cuando afecta al tercio interno del menisco en secuencias sagitales.
El fragmento desplazado se evidencia hipointenso en todas las secuencias y puede localizarse en el receso
formado por el ligamento coronario o en la unin meniscofemoral.
En el diagnstico diferencial se pueden incluir la lesin meniscal horizontal (no tiene componente vertical,
su causa es degenerativa y no produce desplazamiento de fragmento); la lesin en asa de cubo con despla-
zamiento; las lesiones condrales; los cuerpos libres (se calcifican y no existe alteracin meniscal) y la degene-
racin meniscal (no se extiende a la superficie articular).
El tratamiento es la reparacin quirrgica o una meniscectoma parcial para evitar el desplazamiento del fragmento.
Lesin meniscal en asa de cubo
Se trata de una lesin meniscal poco frecuente, que consiste en una lesin perifrica vertical que provo-
ca el desplazamiento de la porcin medial hacia el rea intercondlea. El fragmento desplazado de menisco
est anclado por los dos extremos al remanente del cuerpo del menisco (a diferencia de la lesin meniscal
en pico de loro, que slo est anclada por uno de sus extremos). Por ello, se dice que tiene forma de asa
de cubo.
Sucede de manera aguda tras un impacto repentino que rasga el menisco longitudinalmente. Cursa con
dolor y bloqueo (de manera tpica, no permite la extensin completa) tras un traumatismo. Afecta ms a
menudo al menisco medial que al lateral.
En la RM se observa un aumento en la intensidad de seal que se extiende a la cara articular del menisco.
Las imgenes coronales muestran un cuerpo de menisco pequeo y un fragmento de menisco en el rea in-
tercondlea, que forman dos fragmentos meniscales (Figura 12).
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Las imgenes sagitales muestran el signo del doble ligamento cruzado posterior, ya que el fragmento libre
puede desplazarse por debajo del ligamento en el rea intercondlea y simular un segundo ligamento cruza-
do posterior. El signo del doble delta tambin se observa en las secuencias sagitales. Este fenmeno se debe
a que el fragmento meniscal interno desprendido se encuentra adyacente al cuerno anterior del menisco
remanente, lo que genera la imagen de dos estructuras triangulares adyacentes la una a la otra anteriormen-
te (Figura 13).
Las imgenes axiales muestran el fragmento como una masa fusiforme o lineal hipointensa en todas las se-
cuencias. No debe confundirse con el ligamento intermeniscal oblicuo, estructura anatmica normal que es-
t situada entre los meniscos y puede simular un fragmento desplazado.
El tratamiento es quirrgico. Consiste en la reparacin si la lesin afecta a la zona vascularizada del menis-
co o no hay fragmento desplazado, o bien en la escisin del fragmento si la lesin se extiende hasta la zona
no vascularizada o el fragmento est separado.
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Figura 12. Imagen de RM en proyeccin coro-
nal (A) que muestra con mayor niti-
dez el edema seo en el cndilo fe-
moral y tibial del compartimento
lateral poscontusin, as como la au-
sencia del menisco por el desplaza-
miento del fragmento libre en senti-
do medial y anterior. Imagen sagital
del ligamento cruzado anterior del
mismo paciente (B), en la que se ob-
serva una disrupcin de su aparien-
cia lineal y de su seal (presenta un
aumento de seal). El ligamento des-
garrado no discurre paralelo a la l-
nea de Blumensaat (techo de la es-
cotadura intercondlea).
Figura 13. Imagen de RM en proyeccin sagital que mues-
tra una rotura meniscal en asa de cubo. Se ob-
serva el signo del doble delta, que se debe a que
el fragmento meniscal interno desprendido se
encuentra adyacente al cuerno anterior del me-
nisco remanente, lo que genera la imagen de
dos estructuras triangulares adyacentes la una a
la otra anteriormente. Tambin se aprecia edema
seo por contusin.
A B
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Ligamentos
Lesin del ligamento cruzado anterior
La localizacin de la mayora de los ligamentos es extraarticular; sin embargo, el ligamento cruzado ante-
rior es intracapsular, lo que condiciona una vascularizacin ms crtica y un ambiente sinovial que dificulta su
vascularizacin.
En cuanto a la etiopatogenia, las roturas del ligamento cruzado anterior en general estn causadas por
un mecanismo de movimiento de la tibia hacia delante, con rotacin externa del fmur respecto a la tibia,
movimiento forzado en valgo y carga axial. Pueden asociarse a lesiones del ngulo posterolateral de la ro-
dilla (contusiones o fracturas por impactacin en el aspecto posterolateral de la tibia, lesin en el liga-
mento colateral medial, el ligamento arcuato, el tendn poplteo, el menisco medial, la cpsula) y lesin
del cndilo femoral lateral (Figura 12). Tambin puede producirlas un movimiento forzado en varo (aso-
ciado a la fractura de Segond, pequea avulsin del margen lateral de la meseta tibial que puede acompa-
arse de lesin meniscal).
En los nios existe una variante de la lesin del ligamento cruzado anterior que se acompaa de una avul-
sin de la espina tibial en la insercin del mismo.
Los signos y sntomas clnicos son muy reveladores: el derrame articular en el trauma agudo (hemartros),
el signo del cajn anterior (la tibia se desplaza hacia delante), el test de Lachman (se flexiona la rodilla en-
tre 15 y 30), el test del pvot (se realiza un valgo forzado durante la flexin y extensin para acentuar la
subluxacin o la reduccin de la tibia), KT-1000