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Osakidetza

Edita: Osakidetza
C/lava, 45
01006 VITORIA-GASTEIZ
ISBN: 978-84-690-71-64-9
Prlogo
Ao a ao va aumentando el arsenal teraputico que tenemos a nuestra disposicin, y con ello el abanico de
posibilidades donde elegir para conseguir el tratamiento ms adecuado para cada patologa. Sin embargo, esta
aparicin de medicamentos nuevos no implica necesariamente una innovacin y mejora teraputica con respecto a los
ya existentes.
En el plan estratgico 2003-2007 de Osakidetza, dentro de sus objetivos corporativos, se persigue racionalizar la
prescripcin de frmacos a travs del impulso de una poltica decidida de prescripcin orientada al paciente y al costo.
Este objetivo se enmarca dentro de la poltica de Osakidetza de bsqueda de la excelencia en la atencin sanitaria que
proporciona a la poblacin, que en el caso de la asistencia farmacoteraputica se alcanza cuando sta est constituida
preferentemente por aquellos medicamentos y productos sanitarios considerados como la mejor opcin teraputica.
En esta linea, la gua farmacoterapetica de atencin primaria de Osakidetza constituye una herramienta informativa
importante que pretende ser un sistema de ayuda a la prescripcin, que facilite al mdico la eleccin crtica de los
medicamentos, al proporcionarle una informacin objetiva, contrastada y de fcil consulta.
As mismo, Osakidetza pretende que la misma sea peridicamente revisada y actualizada incorporando todos aquellos
criterios avalados por la evidencia cientfica que sirvan para garantizar el uso de medicamentos de una forma eficaz,
segura y eficiente.
Por ltimo, quiero agradecer el trabajo desarrollado por todos aquellos profesionales que han participado en la
elaboracin de esta gua. Esperamos que en el futuro podamos colaborar con vuestras aportaciones a la actualizacin
y mejora continua de esta gua.
MICHOL GONZLEZ TORRES
Directora de Asistencia Sanitaria
Principios activos
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ACARBOSA
ACENOCUMAROL
ACETATO DE ALUMINIO
(solucin de Burow)
ACETAZOLAMIDA
ACETILCOLINA
ACETILSALICILATO DE LISINA
ACICLOVIR
ACIDO ACTICO
CIDO ACETILSALICLICO cardio
CIDO ACETILSALICLICO
ACIDO FLICO
ACIDO FUSDICO
CIDO SALICLICO
ACIDO VALPROICO
ACITRETINA
ADAPALENO
ALCOHOL POLIVINLICO
ALENDRONATO SEMANAL
ALENDRONICO, CIDO
ALFUZOSINA
ALMAGATO
ALMOTRIPTAN
ALOPURINOL
ALPRAZOLAM
AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA
AMIODARONA
AMITRIPTILINA
AMLODIPINO
AMOROLFINA
AMOXICILINA + CIDO CLAVULNICO
APRACLONIDINA
ARIPIPRAZOL
ATENOLOL
ATENOLOL + CLORTALIDONA
ATORVASTATINA
AZELASTINA
AZITROMICINA
BECLOMETASONA
BECLOMETASONA DIPROPIONATO
BENZILPENICILINA- BENZATINA
BENZILPENICILINA- PROCANA
BETAMETASONA
BETAXOLOL
BEZAFIBRATO
BIMATOPROST
A
B
BIPERIDENO
BISACODILO
BISOPROLOL
BREA DE HULLA
BRIMONIDINA
BRINZOLAMIDA
BROMAZEPAN
BROMOCRIPTINA gine
BROMOCRIPTINA
BROMURO DE IPRATROPIO
BUDESONIDA
BUPROPION
BUTIL-ESCOPOLAMINA
CABERGOLINA
CALCIFEDIOL
CALCIO
CALCIPOTRIOL
CALCITONINA DE ANGUILA
CALCITONINA DE SALMON
CANDESARTN
CANDESARTN + HIDROCLOROTIAZIDA
CAPTOPRILO
CAPTOPRILO + HIDROCLOROTIAZIDA
CARBAMAZEPINA
CARBMERO
CARTEOLOL
CARVEDILOL
CEFADROXILO
CEFONICID
CEFTRIAXONA
CEFUROXIMA-AXETILO
CETIRIZINA
CICLOBENZAPRINA
CICLOPIROX
CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO oftlmico
CIPROFLOXACINO tico
CIPROFLOXACINO + HIDROCORTISONA
CIPROTERONA + ESTRADIOL
CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL
CITALOPRAM
CITRATO POTSICO
CLARITROMICINA
CLINDAMICINA
CLIOQUINOL + BECLOMETASONA
CLOMETIAZOL
CLOMIPRAMINA
CLONAZEPAM
CLONIDINA
CLOPIDOGREL
CLORANFENICOL
CLORAZEPATO DIPOTSICO
CLORHEXIDINA
CLORPROMAZINA
CLORTALIDONA
CLORTETRACICLINA
CLOTRIMAZOL tpico
CLOTRIMAZOL gine
CLOXACILINA
CODEINA
COLAGENASA + PROTEASAS
COLCHICINA
COLESTIPOL
CROMOGLICATO DISODICO
CROMOGLICDICO CIDO
DESMOPRESINA
DESOGESTREL
DEXAMETASONA
DEXAMETASONA + POLIMIXINA B +
TRIMETOPRIM
DEXCLORFENIRAMINA
DEXTROMETORFANO
DIAZEPAM
DICLOFENACO
DICLOFENACO oftlmico
DICLOFENACO tpico
DIFENHIDRAMINA
DIGOXINA
DIHIDROCODENA
DIHIDROERGOTAMINA
DILTIAZEM
DIOSMINA- HESPERIDINA
DIPIVEFRINA
DISULFIRAM
DITRANOL
DOMPERIDONA
DORZOLAMIDA
DOXAZOSINA
DOXICICLINA
EMEDASTINA
ENALAPRILO
ENALAPRILO + HIDROCLOROTIAZIDA
ENTACAPONA
EPINASTINA
ERGOTAMINA TARTRATO +
CAFENA
C
D
E
ERGOTAMINA TARTRATO + CAFENA +
PARACETAMOL
ERITROMICINA tpico
ERITROMICINA oftlmico
ESCINA (castao de indias)
ESPAGLMICO CIDO
ESPIRONOLACTONA
ESTRADIOL
ESTRADIOL + ALGESTONA
ESTRADIOL +
MEDROXIPROGESTERONA
ESTRADIOL + NORETISTERONA
ESTRIOL
ESTRGENOS CONJUGADOS
ETINILESTRADIOL +
ETONORGESTREL
ETINILESTRADIOL +
NORELGESTROMINA
ETINILESTRADIOL +
LEVONORGESTREL
FAMOTIDINA
FENITOINA
FENOBARBITAL
FENOFIBRATO
FENOXIMETIL-PENICILINA
(PENICILINA V)
FENTANILO
FERROGLICINA SULFATO
FILICOL
FINASTERIDE
FLECAINIDA
FLUCONAZOL
FLUOCINOLONA
FLUORESCENA
FLUOXETINA
FLURBIPROFENO
FLUTICASONA
FLUVOXAMINA
FORMOTEROL
FORMOTEROL + BUDESONIDA
FOSFATO SDICO
FOSFOMICINA TROMETAMOL
FUROSEMIDA
GABAPENTINA
GEMFIBROZILO
GENTAMICINA
GENTAMICINA oftlmico
GLIBENCLAMIDA
GLICERINA
GLICLAZIDA
GLIPIZIDA
GLIQUIDONA
GLUCAGON
GRISEOFULVINA
HALOPERIDOL
HIDROCLOROTIAZIDA
HIDROCORTISONA tpico
HIDROCORTISONA
HIDROSMINA
HIDROXIDO DE ALUMINIO
Y MAGNESIO
HIERRO (II) LACTATO
HIERRO (II) SULFATO
HIPROMELOSA
IBUPROFENO
IMIPRAMINA
IMIQUIMOD
INDAPAMIDA
INDOMETACINA
IPRATROPIO BROMURO
IRBESARTN
IRBESARTN + HIDROCLOROTIAZIDA
ISOTRETINONA
ITRACONAZOL
KETAZOLAM
KETOCONAZOL
KETOTIFENO
LACTULOSA
LACTITOL
LAMOTRIGINA
LANOLINA + OXIDO DE ZINC +
ACEITE DE ALMENDRAS + ALMIDON
DE TRIGO
LAURIL SULFATO SDICO +
SODIO CITRATO
LATANOPROST
LATANOPROST + TIMOLOL
LEVOBUNOLOL
LEVOCABASTINA
LEVODOPA + CARBIDOPA
LEVODOPA + BENSERAZIDA
LEVOFLOXACINO
LEVOMEPROMAZINA
LEVONORGESTREL
LEVOTIROXINA
LISINOPRILO
LISINOPRILO + HIDROCLOROTIAZIDA
LISURIDE
LODOXAMIDA
LOPERAMIDA
LORATADINA
LORAZEPAM
LORMETAZEPAM
LOSARTN
LOSARTN + HIDROCLOROTIAZIDA
LOVASTATINA
MAGALDRATO
MAGNESIO
MALATION
MAPROTILINA
MEBENDAZOL
MEBEVERINA
MEDROXIPROGESTERONA
MESALAZINA
METAMIZOL
METFORMINA
METILCELULOSA
METILDIGOXINA
METILDOPA
METILPREDNISOLONA
METOCLOPRAMIDA
METOPROLOL
METOPROLOL + FELODIPINO
METOXALENO
METRONIDAZOL tpico
METRONIDAZOL gine
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL (amebicida)
MIANSERINA
MICONAZOL
MICONAZOL tpico
MISOPROSTOL
MONONITRATO DE ISOSORBIDA
MORFINA
MOXIFLOXACINO
MUPIROCINA
NAFTIDROFURILO
NAPROXENO
NARATRIPTAN
NEDOCROMILO SDICO
NEOMICINA + FLUOCINOLONA +
POLIMIXINA B
NEOMICINA + HIDROCORTISONA
NEOMICINA-POLIMIXINA
B-GRAMICIDINA
NEVIBOLOL
NICLOSAMIDA
NICOTINA
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NIFEDIPINO
NISTATINA
NITRENDIPINO
NITRENDIPINO + ENALAPRILO
NITROFURANTOINA
NITROGLICERINA
NORFLOXACINO
NORFLOXACINO oftlmico
OFLOXACINO
OFLOXACINO oftlmico
OLANZAPINA
OLOPATADINA
OMEPRAZOL
OTILONIO BROMURO
OXERUTINAS
OXIBUPROCAINA
OXIBUTININA
OXIMETAZOLINA
OXITETRACICLINA
PARACETAMOL
PARAFINA LQUIDA
PARAMETASONA
PAROMOMICINA
PAROXETINA
PENTOXIFILINA
PERGOLIDA
PERINDOPRILO
PERINDOPRILO + INDAPAMIDA
PERMETRINA 1%
PERMETRINA 5%
PERXIDO DE BENZOILO
PICOSULFATO SODICO
PILOCARPINA
PIMECROLIMUS
PIOGLITAZONA
PIRANTEL
PLANTAGO OVATA
PODOFILOTOXINA
POLIETILENGLICOL
CON ELECTROLITOS
POLIVIDONA
POTASIO
POTASIO, IODURO
POVIDONA YODADA
PREDNISOLONA
PREDNISONA
PRIMIDONA
PROGESTERONA
PROMESTRIENO
PROPAFENONA
PROPRANOLOL
RAMIPRILO
RANITIDINA
RISEDRONATO SEMANAL
RISEDRONICO ACIDO
RISPERIDONA
RIZATRIPTAN
ROSIGLITAZONA
SALBUTAMOL
SALES DE MAGNESIO
SALMETEROL
SALMETEROL + FLUTICASONA
SALVADO DE TRIGO
SELEGILINA
SELENIO SULFURO
SENSIDOS A+B
SERTRALINA
SILDENAFILO
SIMVASTATINA
SODIO CLORURO + HIPROMELOSA
SOLUCIN PARA
REHIDRATACIN ORAL
SUCRALFATO
SUERO FISIOLGICO
SULFADIACINA ARGNTICA
SULFASALAZINA
SULPIRIDA
SUMATRIPTAN
TACROLIMUS
TAMSULOSINA
TAZAROTENO
TERAZOSINA
TERBINAFINA tpica
TERBINAFINA oral
TERBUTALINA
TETRACAINA + NAFAZOLINA
TETRAZEPAM
TIAMAZOL (METIMAZOL)
TIAPRIDA
TIMOLOL
TIOCONAZOL
TIOTROPIO BROMURO
TOBRAMICINA
TOLTERODINA
TOPIRAMATO
TRAMADOL
TRANDOLAPRILO + VERAPAMILO
TRAVOPROST
TRAZODONA
TRETINONA
TRIAMCINOLONA tpico
TRIAMCINOLONA
TRIAZOLAM
TRIHEXIFENIDILO
TRIMETOPRIM-POLIMIXINA B
TRIMETOPRIM + SULFOMETOXAZOL
(COTRIMOXAZOL)
TROPICAMIDA
TROSPIO
UREA, EMULSIONES
VALACICLOVIR
VALSARTN
VALSARTN + HIDROCLOTIAZIDA
VASELINA
VENLAFAXINA
VERAPAMILO
VITAMINA A (RETINOL)
VITAMINA B1 (TIAMINA)
VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
VITAMINA D (COLECALCIFEROL)
VITAMINA K (FITOMENADIONA)
XILOMETAZOLINA
ZALEPLON
ZOLMITRIPTAN
ZOLPIDEM
ZOPICLONA
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GRUPO A Aparato digestivo y metabolismo
A01 Estomatolgicos 11
A02 Frmacos para alteraciones relacionadas con la acidez 12
A03 Agentes contra padecimientos funcionales del estmago e intestino 17
A05 Terapia biliar y heptica 19
A06 Laxantes 20
A07 Antidiarricos, agentes antiinflamatorios/antiinfecciosos intestinales 23
A10 Frmacos usados en diabetes 25
A11 Vitaminas 34
A12 Suplementos minerales 36
Bibliografa 39
GRUPO B Sangre y rganos hematopoyticos
B01 Medicamentos antitrombticos 41
B02 Antihemorraicos 50
B03 Antianmicos 51
Bibliografa 53
GRUPO C. Sistema cardiovascular
C01 Terapia Cardiaca 55
C02 Antihipertensivos 60
C03 Diurticos 63
C04 Vasodilatadores perifricos 65
C05 Vasoprotectores 66
C07 Agentes Beta-bloqueantes 68
C08 Bloqueantes de canales de calcio 71
C09 Agentes que actansobre el sistema renina-angiotensina 73
C10 Agentes modificadores de lpidos 75
Bibliografa 80
GRUPO D Dermatolgicos
.
D01 Antifngicos para uso dermatolgico 85
D02 Emolientes y protectores 88
D03 Preparados para el tratamiento de heridas y lceras 89
D04 Antipruriginosos, incluyendo antihistamnicos, anestsicos y otros 90
D05 Antipsorisicos 91
D06 Antibiticos y quimioterpicos para uso dermatolgico 94
D07 Corticoides tpicos 97
D08 Antispticos y desinfectantes 99
D09 Apsitos medicamentosos 100
D10 Preparados anti-acne 101
D11 Otros preparados dermatolgicos 105
Bibliografa 107
GRUPO G Sistema genitourinario y hormonas sexuales
G01 Antiinfecciosos y antispticos ginecolgicos 109
G02 Otros ginecolgicos 111
G03 Hormonas sexuales y modulares del sistema genital 112
G04 Productos de uso urolgico 120
Bibliografa 124

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GRUPO H Preparados hormonales sistmicos, excluidas
hormonas sexuales
H01 Hormonas hipofisarias 125
H02 Corticosteroides para uso sistmico 126
H03 Terapia tiroidea 129
H04 Hormonas pancreticas 131
Bibliografa 133
GRUPO J Antiinfecciosos para uso sistmico
J01 Utilizacin de antimicrobianos en atencin primaria 135
J01 Antibiticos sistmicos 149
J02 Antimicticos para uso sistmico 160
J05 Antivirales de uso sistmico 161
Bibliografa 162
GRUPO M Sistema musculoesqueltico
M01 Productos antiinflamatorios y antirreumticos 165
M02 Prodcutos tpicos para el dolor articular y muscular 169
M03 Relajantes musculares 170
M04 Preparados antigotosos 171
Bibliografa 173
GRUPO N Sistema nervioso
N02 Analgsicos 175
N03 Antiepilpticos 186
N04 Antiparkinsonianos 192
N05 Psicolpticos 195
N06 Psicoanalpticos 210
N07 Otros frmacos que actan sobre el sistema nervioso 216
Bibliografa 219
GRUPO P Antiparasitarios, insecticidas y repelentes
P01 Antiprotozoarios 223
P02 Antihelmnticos 225
P03 Ectoparasiticidas includos escabicidas, insecticidas y repelentes 228
Bibliografa 232
GRUPO R Sistema respiratorio
R01 Preparados de uso nasal 233
R02 Preparados para la garganta 238
R03 Frmacos para el asma y la EPOC 239
R05 Preparados para la tos y el resfriado 249
R06 Antihistamnicos para uso sistmico 251
Bibliografa 254
GRUPO S rganos de los sentidos
S01 Oftalmolgicos 255
S02 Otolgicos 272
Bibliografa 276

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11 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
GRUPO A
Aparato digestivo
y metabolismo
A01. ESTOMATOLGICOS
A01A. Preparados estomatolgicos
A01AB. Antiinfecciosos y antispticos para tratamiento oral local
MICONAZOL
NISTATINA
Tratamiento y profilaxis
de candidiasis orofarngea
e intestinal
Adultos: 100 mg/ 6 h
Nios: 50 mg/ 6 h
Lactantes: 25 mg/ 6h
Adultos: 250.000-1.000.000 UI/ 6 h
Nios: 250.000-750.000 UI/ 6 h
Lactantes: 100.000-300.000 UI/ 6 h
Mantener el contacto con las
lesiones al menos 15
minutos, luego ingerir;
mantener tratamiento 7 15
das y como mnimo hasta 48
horas despus de la remisin
de sntomas.
Las candidiasis oral y/o esofgica leves se tratan con nistatina o miconazol va oral. En candidiasis oral recurrente y en
esofagitis moderada puede emplearse fluconazol o ketoconazol. La candidiasis asociada a antibioterapia suele ceder
al suspender el antibitico.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
12 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
A02A. Anticidos
A02AD. Combinaciones y complejos de compuestos de aluminio, calcio y magnesio
Q Son sustancias que neutralizan la acidez del jugo gstrico, siendo tiles en el tratamiento sintomtico de la dispepsia
(ulcerosa y no ulcerosa), reflujo gastroesofgico (si la enfermedad es leve y con recadas poco frecuentes) y como
coadyuvante en la enfermedad ulcerosa.
Q Actualmente no se recomienda el uso de anticidos formulados con bicarbonato sdico o carbonato clcico ya que
adems de poder producir efecto rebote, pueden absorberse y producir efectos secundarios a nivel sistmico.
Q Una buena eleccin son la combinacin de sales y/o complejos de aluminio y magnesio. Estas asociaciones tienen
efecto neutralizante rpido, mayor duracin de accin y minimizan los efectos secundarios potenciales de cada
anticido por separado (astringente del aluminio y laxante del magnesio). Es preferible administrarlos en forma de
solucin o polvo, ya que estas formas farmacuticas presentan un efecto tampn ms acentuado y duradero respecto
a las formas slidas. Si se utilizan comprimidos, stos deben masticarse y tragarse con un vaso de agua.
Q Debido a que pueden interferir la absorcin y/o excrecin de otros frmacos se aconseja separar la administracin de
otros frmacos al menos 2 horas.
Q Interacciones ms importantes: hierro, digoxina, tetraciclinas, quinolonas, isoniazida, medicamentos con cubiertas
gastrorresistentes.
Q Pueden utilizarse de forma ocasional en el embarazo y lactancia.
ALMAGATO
(complejo Al-Mg)
MAGALDRATO
(complejo Al-Mg)
HIDROXIDO
DE ALUMINIO Y
MAGNESIO
Dispepsia
Hiperacidez gstrica
Reflujo gastroesofgico
Adultos: 1-1,5 g 1 h despus de las
comidas y al acostarse.
Nios de 6-12 aos: 0,5 g
Adultos: 400-2 .000 mg 1-2 h
despus de las comidas y al
acostarse
Nios de 6-12 aos: mitad de la dosis
del adulto.
Adultos: 2 comp 2 cucharadas 1
ampolla bebible despus de las
comidas y al acostarse.
Nios de 6-12 aos: mitad de la dosis
del adulto.
Utilizar con precaucin estas
asociaciones en caso de
insuficiencia renal.
Puede producirse
acumulacin de Al o Mg y en
tratamientos prolongados se
debera controlar posibles
signos de hipofosfatemia.
A02. FRMACOS PARA ALTERACIONES
RELACIONADAS CON LA ACIDEZ
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
13 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
A02B. Agentes contra la lcera pptica y el reflujo gastroesofgico (RGE/GORD)
Q En pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) las guas recomiendan cambios en el estilo de vida,
especialmente en pacientes con sntomas leves: evitar comidas copiosas, grasas, bebidas carbonatadas o
alcohlicas, no fumar, evitar sobrepeso, as como determinados frmacos (AINE, benzodiacepinas, ).
Q Los pacientes con ERGE sin sntomas de alarma deben recibir tratamiento inicial con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) a dosis estndar durante cuatro semanas.
Q En los pacientes con esofagitis severa confirmada por endoscopia se recomienda un tratamiento de ocho semanas
con IBP. Es frecuente que se requiera terapia de mantenimiento con IBP a dosis bajas (la mitad de las dosis
estndar).
Q Actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar testar y tratar el H. pylori en los pacientes con ERGE,
requieran o no tratamiento a largo plazo con (IBP).
Q En pacientes con lcera se recomienda investigar si existe infeccin por H. pylori y tratarla con tratamiento
erradicador: omeprazol 20 mg/ 12 h + amoxicilina 1g/ 12 h + claritromicina 500 mg/ 12 h durante 7-14 das. En
pacientes no infectados se recomienda tratamiento antisecretor durante 4-6 semanas en lceras no complicadas y
12 semanas en lceras gigantes. Los IBP son ms eficaces que los antihistamnicos H2. No se recomienda su
combinacin..
Q Los anticidos y sucralfato no estn indicados para ulceras por H. pylori o lceras por AINE y su eficacia no ha sido
probada en lceras sin H. pylori o ulceras no producidas por AINE.
Q Misoprostol no est indicado para la curacin de lceras, solamente para su prevencin.
Q En pacientes infectados por H. pylori, la terapia de mantenimiento con IBP debe mantenerse hasta confirmar la
erradicacin o incluso ms
Q En pacientes de alto riesgo, (historia de complicaciones, recurrencias frecuentes, lceras refractarias, gigantes o
fibrosadas) y en pacientes de alto riesgo en los que ha fallado la erradicacin de H. pylori tambin se debe considerar
tratamiento de mantenimiento con IBP. La prevencin de las recidivas se har con antihistamnicos H2 a la mitad de
dosis y en caso de fallo se usara un IBP.
No hay diferencias de eficacia, seguridad o interacciones clnicamente relevantes entre los distintos IBP por lo que
actualmente se recomienda la utilizacin de omeprazol por su mayor experiencia de uso, incluyendo el uso a largo
plazo y su menor coste.
14 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
RANITIDINA
FAMOTIDINA
lcera gastroduodenal
Reflujo gastroesofgico
Sndrome de Zollinger-
Ellison
Profilaxis de lcera
duodenal
Adultos: 300 mg/ da en 1-2 tomas
D mantenimiento: 150 mg/ noche
Nios: 2-4 mg/ kg /da en 2 tomas
D max: 300 mg/ da.
Adultos: 40 mg/ 24 h en 1-2 tomas
D mantenimiento: 20 mg/ noche
Nios: 0.5-1 mg/ kg/ da en 2
tomas.
D max 40 mg/ kg/ da
Ranitidina puede utilizarse en
embarazo.
Famotidina tanto en
embarazo como durante la
lactancia.
Ajustar dosis en insuficiencia
renal.
OMEPRAZOL lcera gstrica benigna
lcera duodenal (incluida
la producida por AINE y la
asociada a H. pylori)
Tratamiento de
mantenimiento a largo
plazo de ulcera
gastroduodenal y
esofagitis
Profilaxis de lcera y
erosiones
gastroduodenales
inducidas por AINE en
pacientes de riesgo que
requieran tratamiento
continuado con AINE
Esofagitis por reflujo
Sndrome de Zollinger-
Ellison
Adultos:
Ulcera gastroduodenal: 20 mg/ 24 h
4-8 semanas
lcera refractaria: 40mg/ 24 h 4-8
semanas
Erradicacin H. pylori: 20 mg/ 12 h 1
semana
Prevencin de lceras por AINE: 20
mg/ 24 h
Esofagitis por reflujo: 20 mg/ 24 h 4-
8 semanas. Si es severa: 20 mg/
24 h 4-8 semanas y si no responde
40 mg 4 semanas ms
Sndrome de Zollinger-Ellison: 20-
120 mg/24 h
Nios: ( profilaxis lcera de estrs)::
0.5-1 mg/ kg/ da en 2 tomas (max
20 mg/ da)
Efectos secundarios:
diarrea y otros trastornos
gastrointestinales, cefalea,
rash cutneo.
Interacciona con
metotrexato, clorazepato,
triazolam, carbamazepina,
digoxina. No hay evidencia
de que omeprazol a dosis
de 20 mg interaccione de
forma clnicamente
relevante con los
anticoagulantes orales.
No abrir, masticar ni aplastar
las cpsulas. En pacientes
con dificultad para tragar,
abrir las cpsulas e ingerir el
contenido con zumo o yogur
sin masticar.
SUCRALFATO lcera gastroduodenal
Prevencin de lcera de
estrs y de hemorragia
digestiva en pacientes de
alto riesgo.
Adultos: 4 g/ 24 h en 2-4 tomas
D mantenimiento: 2 g / 24 h en 1-2
tomas
Nios: 40-80 mg/ kg/ da (max 1 g 4
veces al da)
No es efectivo en la prevencin
de gastropata por AINE.
Produce menor alivio
sintomtico que antihistamnicos
H2 y omeprazol.
Es comn la aparicin de
estreimiento.
Debido a interacciones,
distanciar 2 horas la
administracin de otros
frmacos. Debe tomarse con
el estmago vaco.
Puede utilizarse tanto en
embarazo como en la
lactancia.
MISOPROSTOL Prevencin de lcera
gastroduodenal por AINE
en pacientes con alto
riesgo.
200-400 mcg/ 6-12 h
Efectos secundarios: diarrea
en el 15% de los casos,
relacionada con la dosis,
generalmente
leve-moderada y
autolimitada. Se minimiza
administrndolo con las
comidas y al acostarse.
Evitar anticidos que
contienen magnesio.
Contraindicado en el
embarazo (riesgo de aborto).
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
15 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
GASTROPATA POR AINE
Se estima que entre el 15% y el 40% de los pacientes que toman AINE experimentan dispepsia. Sin embargo, estos
sntomas frecuentes no son predictores fiables de las complicaciones gastrointestinales (GI). De hecho, el 50-60% de
los pacientes que desarrollan una lcera o complicacin grave no presentan sntomas o signos de alerta previos.
Tampoco est clara la relacin entre las lesiones endoscpicas, que ocurren hasta en el 40% de los usuarios de AINE
y las complicaciones graves, que son mucho menos frecuentes, con una incidencia anual aproximada del 1,5%.
No hay correlacin entre los sntomas y la presencia de lceras, as, pacientes con dispepsia severa no tienen porqu
tener lesiones endoscpicas, del mismo modo la mayora de las complicaciones graves no presentan dispepsia previa.
La prevencin de las lceras gastrointestinales inducidas por AINE y sus complicaciones se basa en:
Q Uso, siempre que sea posible, de los analgsicos sin efecto antiinflamatorio (artrosis, dolores musculares, lumbalgias)
Q Si es necesario el uso de un AINE seleccionar los que tienen menor riesgo (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno),
utilizar dosis bajas durante el menor tiempo posible y en el uso de tratamientos profilcticos asociados en los
pacientes de mayor riesgo.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES GRAVES POR USO DE AINE
El objetivo de la gastroproteccin es evitar las complicaciones severas de sangrado y perforacin. Dada la baja
frecuencia de complicaciones graves por uso de AINE (1%), es imprescindible seleccionar los subgrupos de
pacientes que ms se benefician de esta profilaxis:
Q Historia previa de lcera o complicaciones GI
Q Edad avanzada (>65 aos)
Q Terapia concomitante con anticoagulantes o corticoides orales
Q Presencia de comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular, renal o heptica severa)
Q Dosis mximas de AINE durante tiempos prolongados
En los pacientes que reciben aspirina a dosis bajas para prevencin cardiovascular, se recomienda gastroproteccin
si adems necesitan un AINE, o presentan historia de lcera o sangrado GI. La presencia de otros factores de riesgo,
como la edad o la comorbilidad ha de valorarse individualmente en estos pacientes.
El uso en estos grupos de pacientes de frmacos que nicamente mejoran la dispepsia puede producir una falsa
sensacin de seguridad y dar lugar al uso de AINE en dosis mayores y por tiempo ms prolongado que el necesario.
Frmacos que han demostrado eficacia en la prevencin de lceras gastroduodenales
y complicaciones asociadas a AINE
PREVENCIN
DE COMPLICACIONES
PREVENCIN DE LCERAS ENDOSCPICAS
GSTRICAS Y DUODENALES
Misoprostol 800 mcg/ da Misoprostol*
Omeprazol 20 mg/ da Inhibidores bomba protones**
Antihistaminicos H2 (a dosis doble de la habitual)
* lcera gstrica: Misoprostol 800 mcg/ da es ms eficaz que 400 mcg/ da. No hay relacin dosis-respuesta con lcera duodenal.
** No hay estudios comparativos entre distintos IBP. Omeprazol es el ms estudiado.
*** Anti-H2, slo a dosis doble de las habituales fueron eficaces para reducir riesgo de lcera gstrica. Para lcera duodenal se puede utilizar
anti-H2 a dosis estndar.
No parece haber diferencias relevantes entre IBP y misoprostol a dosis plenas en la prevencin de lceras
endoscpicas. En pacientes de alto riesgo de desarrollar complicaciones ulcerosas por AINE utilizar como
gastroprotector misoprostol 800 mcg/da u omeprazol 20 mg/da.
HELICOBACTER PYLORI
Las lceras por H. pylori y las producidas por AINE tienen caractersticas opuestas:
EDAD LOCALIZACIN CLNICA
lcera por H. pylori Jvenes Duodenal Dolor
lcera por AINE Ancianos Gstrica Silente hasta complicacin
La infeccin por H. pylori y el uso de AINE aumentan el riesgo de sangrado GI. Otra cuestin diferente es si la
erradicacin de H. pylori disminuye el riesgo de desarrollar una complicacin GI en pacientes que toman AINE. Aunque
hay discrepancias en los resultados de algunos estudios, las recomendaciones actuales son:
Q cuando se va a iniciar un tratamiento a largo plazo con AINE o aspirina a dosis bajas en pacientes con historia de
lcera pptica (complicada o no) que no han sido tratados para erradicar H. Pylori, se recomienda realizar el test de
H. pylori antes de iniciar el tratamiento y, en caso positivo, erradicarlo.
Q en pacientes sin historia de lcera, de momento no est indicado realizar el test de H. Pylori (no hay estudios).
16 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
17 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
La utilidad teraputica de los espasmolticos es difcil de establecer debido al alto nivel de respuestas a placebo. Un
efecto placebo inicial podra llevar a un uso crnico de medicamentos de dudosa eficacia. En el tratamiento del
sndrome del intestino irritable (SII) es muy importante establecer una buena relacin mdico-paciente e investigar
los hbitos dietticos que afecten negativamente al curso de la enfermedad. Ocasionalmente pueden utilizarse como
adyuvantes en la terapia cuando predominen los sntomas de dolor abdominal postprandial y estreimiento o diarrea.
Los espasmolticos anticolinrgicos deben evitarse en los pacientes con SII que presenten estreimiento siendo por el
contrario el tratamiento inicial en aquellos pacientes con diarrea y dolor abdominal. No se ha demostrado que algunos
anticolinrgicos sean superiores a otros debido a una accin ms especfica a nivel del tracto gastrointestinal.
En la enfermedad diverticular del colon conviene reservarlos para los casos en que haya dolor abdominal por
aumento de la actividad segmentaria del colon.
Aunque los frmacos anticolinrgicos se utilizan habitualmente en el tratamiento del clico heptico y nefrtico los
AINE son ms eficaces en este tipo de dolor.
La mebeverina es un antiespasmdico que ejerce accin directa sobre el msculo liso, cuya utilidad clnica ha sido
puesta en duda.
No hay datos comparativos concluyentes entre los distintos espasmolticos. Frente a placebo, los mejores resultados
en el alivio del dolor los presenta el Bromuro de otolinio, y los peores butilescopolamina.
A03A. Agentes contra padecimientos funcionales del estmago
A03. AGENTES CONTRA PADECIMIENTOS
FUNCIONALES DEL ESTMAGO E INTESTINO
MEBEVERINA
OTILONIO
BROMURO
a Sndrome de
intestino irritable.
Enfermedad de Crohn
Espasmo abdominal
Espasmo abdominal
Sndrome de intestino
irritable
Coadyuvante en
radiografa gastrointestinal
y lcera pptica
Adultos: 135 mg/ 8h 20 minutos
antes de las comidas si hay
sntomas postprandiales
Adultos: 40 mg/ 8-12 h, 20
minutos antes de las comidas si
sntomas postprandiales.
Pierden eficacia en uso crnico.
No est clara duracin de
tratamiento; se aconseja un
mes.
Especial control clnico en
pacientes con leo paraltico.
Precaucin en pacientes con
Insuficiencia renal o heptica.
Contraindicado en embarazo.
No indicado en nios
Pierde eficacia en uso crnico.
No est clara duracin de
tratamiento; se aconseja un
mes.
Contraindicado en leo
paraltico.
Precaucin en pacientes con
insuficiencia renal o heptica.
No est establecida su
inocuidad en el embarazo.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
18 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
A03B. Belladona y derivados, monofrmacos
A03D. Antiespasmdicos en combinacin con analgsicos
No existen datos de estudios bien documentados que indiquen la superioridad de las mezclas sobre los preparados
individuales. Incluso en condiciones de espasmo visceral la eficacia clnica de los agentes espasmolticos es inferior a la
obtenida con antiinflamatorios, adems de favorecer la aparicin de efectos adversos. Es ms adecuado utilizar analgsicos
que no se presentan en forma de asociaciones medicamentosas, lo que permite un ajuste individualizado de la dosis.
A03F. Propulsivos
Favorecen la progresin del bolo alimenticio a travs del tubo digestivo al incrementar la motilidad y/o mejorar la
coordinacin de la actividad motora entre los distintos segmentos del tracto gastrointestinal.
Son tiles en caso de reflujo gastroesofgico, gastroparesia idioptica o diabtica y dispepsia no ulcerosa.
Metoclopramida y domperidona adems de su efecto antiemtico actan tambin como procinticos
Cisaprida se asoci a aparicin de arritmias ventriculares graves y ya no se encuentra comercializada.
BUTIL-
ESCOPOLAMINA
(amonio
cuaternario)
Espasmos dolorosos,
intestinales y de vas
urinarias
Adultos: VO y rectal: 10-20 mg 3-5
veces/ da, 30 minutos antes de las
comidas
IM, SC, IV lenta: 20-40 mg (mx 100
mg/ da)
Se absorbe mal por va oral
(8-10%).
Los efectos adversos derivan
de accin antimuscarnica:
sequedad de boca, visin
borrosa, fotofobia, midriasis,
aumento de presin
intraocular, retencin urinaria,
taquicardia, estreimiento.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONA
Dispepsia no ulcerosa,
estasis gstrico, reflujo
gastroesofgico y
nuseas y vmitos.
Nuseas y vmitos
Tratamiento de
dispepsias y sus
sntomas en el adulto
Adultos: VO oral o parenteral 10 mg/
8 h
Nios: 9-14 aos: 5 mg/ 8 h
5-9 aos: 2,5 mg/ 8 h
3-5 aos: 2 mg/ 8-12 h
1-3 aos: 1 mg/ 8-12 h
< 1 aos: 1 mg/ 12 h
1 ml= 26 gotas (2,6 mg)
Adultos y mayores de 7 aos:
VO: 10 mg/ 8 h
rectal: 60 mg/ 6-12 h
Nios:
4-7 aos VO: 5 mg/ 8 h
rectal: 30 mg/ 8 h
1-3 aos VO: 2,5 mg/ 8 h
rectal: 30 mg/ 12 h
Lactantes: VO: 250 mcg/ kg/ 8 h
Administrar 30 minutos antes
de las comidas.
Contraindicado en pacientes
con enfermedad de Parkinson.
Riesgo de efectos
extrapiramidales en tratamientos
prolongados (fundamentalmente
en ancianos y menores de 20
aos).
Se recomienda administrar 15-20
minutos antes de las comidas.
No atraviesa BHE por lo que
no produce reacciones
extrapiramidales. En nuseas y
vmitos, fundamentalmente en
pediatra o antecedentes de
reacciones extrapiramidales.
En vmitos por L-DOPA
administrar 20 minutos antes
que el antiparkinsoniano.
Contraindicado en pacientes con
insuficiencia heptica grave.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
19 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
A05A. Terapia biliar
Los cidos quenodesoxiclico (AQD) y ursodesoxiclico (AUD) constituyen una alternativa al tratamiento
quirrgico de la colelitiasis en casos con sintomatologa leve-moderada y nicamente cuando los clculos son de
colesterol. No se garantiza la disolucin completa de los clculos en todos los pacientes y existe una probabilidad del
50% de recurrencias en los cinco aos siguientes. La realizacin de una dieta baja en colesterol mejora los resultados.
La eficacia del AUD es al menos como la del AQD, pero se tolera mejor.
A05B. Terapia heptica, lipotrpicos
Los llamados protectores hepticos, (aminocidos donadores de metilo o grupos SH, silimarina, glutation, etc.) no
han demostrado su eficacia a pesar de ser ampliamente utilizados.
A05. TERAPIA BILIAR Y HEPTICA
El estreimiento es un sntoma frecuente, sobre todo en mujeres y en ancianos. Responde a mecanismos
fisiopatolgicos variados, y puede asociarse a multitud de enfermedades, ser secundario al uso de frmacos o no
presentar causa conocida. Generalmente, es funcional y obedece a condicionamientos dietticos, sociales y
emocionales. El tratamiento del estreimiento es una combinacin de medidas educacionales, dietticas y en su caso,
farmacolgicas. Los laxantes no son siempre necesarios, aunque pueden ser de utilidad a corto plazo en el alivio rpido
de los sntomas severos. Se deben evitar caf, t o alcohol, que tienen propiedades diurticas y pueden agravar el
estreimiento. El tratamiento prolongado con laxantes no es necesario en la mayora de los casos y debe evitarse.
Existen en le mercado multitud de especialidades y preparados de herboristera compuestos por asociaciones
irracionales de extractos de plantas, en su mayora estimulantes, cuyo uso indiscriminado puede ser peligrosos: colon
atnico, desequilibrios electrolticos.
Las indicaciones para el uso de laxantes son:
Q Impactacin fecal
Q Falta de respuesta al tratamiento no farmacolgico (despus de 4 semanas)
Q Defecacin dolorosa (hemorroides, fisura anal, absceso perianal)
Q Estreimiento asociado a enfermedad, ciruga o embarazo
Q Ancianos inmovilizados o con dieta deficiente
Q Estreimiento inducido por frmacos, si no es posible retirarlos
Q Patologas en las que la defecacin con esfuerzo resulta perjudicial (hernia, angina)
Q Preparacin para una intervencin/exploracin
No se ha podido establecer si los suplementos de fibra o los laxantes formadores de bolo son ms efectivos que otros
laxantes o si hay alguna clase superior a otra. El tratamiento prolongado con laxantes no es necesario en la mayora
de los casos y debe evitarse.
CASOS ESPECIALES:
Q Embarazo y lactancia: de eleccin son dieta y ejercicio. Entre los frmacos, los formadores de bolo son los ms
seguros. Los estimulantes pueden ser ms efectivos en algunas mujeres. El sen puede provocar contracciones
uterinas. Lactancia: formadores de bolo y lactulosa porque no se absorben.
Q Ancianos: evitar polimedicacin. Si hay buena forma fsica se pueden usar formadores de bolo. Si estn
inmovilizados se deben utilizar estimulantes. Para la impactacin fecal, se puede utilizar un enema de fosfatos y
despus un estimulante para vaciar completamente el colon.
Q Cuidados paliativos: algunos expertos recomiendan combinar estimulantes (sen) y emolientes (docusato); otras
pautas mezclan lactulosa con estimulantes.
Si las heces son duras y se acumulan en el recto, se pueden utilizar emolientes como docusato o supositorios de
glicerina. Si son ms blandas, estimulantes como sen o bisacodilo.
Q Nios: el tratamiento debe ser precoz, para evitar el estreimiento crnico. En los nios los principios generales
de tratamiento son determinar si existe impactacin fecal y resolverla; establecer unos hbitos regulares y
efectivos de defecacin y prevenir las recurrencias. El tratamiento debe ser precoz para evitar el
estreimiento crnico.
20 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
A06. LAXANTES
21 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
A06AA. Laxantes lubricantes y emolientes
PARAFINA
LQUIDA
(no financiable)
Laxante Desimpactacin: 15-30 ml/ ao de
edad, hasta 240 ml/ da
D mantenimiento: 1-3 ml/ kg/ da
No recomendado en < 1 ao
Mal sabor.
No se recomienda su uso
crnico: produce irritacin anal,
puede causar neumona lipdica
por aspiracin y tericamente
puede interferir en la absorcin
de vitaminas liposolubles. Sin
embargo, han sido utilizados sin
problemas en nios mayores de
1 ao durante periodos de
tiempo prolongados
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
BISACODILO
(no financiable)
PICOSULFATO
SODICO
(no financiable)
SENSIDOS A+B
(no financiable)
Preparacin del intestino
previo a una exploracin.
Son tiles en el
tratamiento del
estreimiento secundario
a opiceos
Adultos: VO 5-10 mg al acostarse
Nios: va rectal 0,3 mg/ kg/ da (1/2
a 1 supos/ da)
Adultos: VO 3-6 mg/ 24 h
Nios > 6 aos: VO 1-3 mg/ 24 h
Adultos: VO 1-3 gg 8-32 gotas al
acostarse.
Nios VO > 6 aos: 0,3 mg/ kg/ da.
Por va oral alcanzan su efecto
en 6-12 horas por lo que se
administran por la noche. Por
va rectal el efecto aparece en
20-60 minutos.
Contraindicados en pacientes
con obstruccin.
Su uso crnico puede causar
desequilibrios electrolticos, y
colon atnico, por lo que en
general se reservan para
tratamientos a corto plazo. En
algunos casos (ancianos y
cuidados paliativos) puede estar
justificado su uso a largo plazo.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
A06AB. Laxantes estimulantes
SALVADO DE
TRIGO
(no financiable)
METILCELULOSA
(no financiable)
PLANTAGO OVATA
(Ispagula)
Estreimiento habitual
Adultos: VO 15-30 g/ da en 2-4
tomas, acompaado de 1-2 vasos
de lquido en cada toma. Comenzar
con dosis bajas y aumentar 5 g/
semana hasta dosis ptima. Dosis
>40 g no aportan ningn beneficio
adicional.
Nios: >4 aos VO 4-6 aos: 9-11
g/ da, 7-10 aos: 12-15 g/ da, >10
aos: 16-19 g/ da
Adultos: VO hasta 1,5 g /8 h
Nios >6 aos :VO 500 mg/ 12 h
Adultos y nios >12 aos: 3,5 g 1-3
veces al da (1-3 sobres/da)
Tomar con abundante agua.
Tardan varios das en hacer
efecto por lo que no son
adecuados para alivio rpido de
los sntomas. Administrarlos con
suficiente cantidad de lquido.
Esperar un mes para valorar el
efecto. Pueden producir
flatulencia al inicio del
tratamiento, incrementar
progresivamente la dosis.
Contraindicados en pacientes
con impactacin fecal u
obstruccin intestinal.
Puede interferir en la absorcin
de hierro, calcio, y otras
sustancias (digoxina,
salicilatos,) por lo que debe
separase una hora de la toma de
otra medicacin.
Son seguros para uso a largo
plazo.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
A06AC. Laxantes formadores de volumen
22 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
LACTULOSA,
LACTITOL
(no financiable salvo
encefalopata heptica)
SALES DE
MAGNESIO
(no financiable)
POLIETILENGLICOL
CON ELECTROLITOS
(no financiable)
Estreimiento habitual y
crnico
Profilaxis y tratamiento de
hiperamonemia por
encefalopata heptica
Estreimiento habitual
Vaciado gastrointestinal para
exmenes colorrectales y
genitourinarios
LACTULOSA:
Adultos: D inicial 10 g (15 ml)/ 12 h.
D mantenimiento: 5-10 g/da
Nio: 1-3 ml/ kg/ da en 2-3 tomas.
LACTITOL:
Adultos: D inicial: 20-30 g /24 h
D mantenimiento: 10 g / 24 h
Nios > 6 aos: 0,25 g/ Kg/ 24 h
Adultos: 1 sobre/ 24 h o 5-10 ml/
24 h. D max 25 ml/ 24 h
Nios: 0,5-1 ml/ Kg/ da
Segn preparado
Requieren adecuada ingesta
de lquidos.
Lactulosa y Lactitol:
lactulosa no es ms efectiva
que fibra o sen. Pueden
tardar hasta 3 das en hacer
efecto. No indicados para
alivio rpido. Producen
frecuentes calambres y
flatulencia.
No utilizar como primera
eleccin.
Precaucin en pacientes
diabticos e intolerantes a la
galactosa.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
A06AD. Laxantes osmticos
GLICERINA
(no financiable)
FOSFATO SDICO
(no financiable)
LAURIL SULFATO
SDICO ACETATO
+ SODIO CITRATO
DIHIDRATO
Micralax
Alivio local y sintomtico
del estreimiento
transitorio y ocasional
Fecaloma, exploraciones
radiolgicas, ciruga
intestinal, parto, etc.
Estreimiento habitual
infantil o geritrico.
Defecacin dolorosa,
preoperatorio quirrgico
Adultos y nios: 1 supos-canuleta/
24 h
Adultos: 120-250 ml
Nios: 80 ml (3-5 ml / kg/ 12 h)
Adultos y nios > 12 aos: 1
canuleta en el momento elegido para
la defecacin.
Son estimulantes de la
motilidad intestinal y tienen
tambin propiedades
emolientes y osmticas.
Se utilizan para limpieza intestinal
previa a ciruga o exploracin.
Precaucin en menores de 2
aos.
En muchos nios 1 2
enemas son suficientes para la
desimpactacion.
Contraindicado ms de 5 das
por riesgo de trastornos
hidroelectroliticos
Existe riesgo de hipocalcemia e
hiperfosfatemia graves en casos
de oclusin intestinal o
anomalas que provoquen una
permanencia prolongada en la
luz intestinal
Vaciado intestinal rpido.
Combina efecto laxante
osmtico con humectante.
Efecto a los 5-15 minutos.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
A06AG. Laxantes: enemas
23 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
La diarrea aguda, en nuestro medio, es frecuentemente de origen infeccioso, sobre todo viral. En estas situaciones el
primer tratamiento y con frecuencia el nico necesario es la rehidratacin oral, particularmente importante en nios y
ancianos. Posteriormente, es aconsejable la instauracin de una dieta apropiada, a base de alimentos astringentes de
fcil digestibilidad. En nios se recomienda la realimentacin temprana y no es necesaria la dieta sin lactosa, ni diluir
la leche, salvo en deshidrataciones severas o fracasos de realimentacin inicial.
La OMS ha efectuado unas recomendaciones para el manejo adecuado de la rehidratacin oral, utilizando una solucin
compuesta por sodio, potasio, cloro, bicarbonato y glucosa. En nuestro medio, en nios con diarrea, se aconseja una
formula de rehidratacin oral hipoosmolar conteniendo 60 mEq/ l de sodio. Aunque las limonadas caseras se utilizan
habitualmente hay que tener cuidado en la utilizacin en nios debido a que errores en la dosificacin puedan dar lugar
a alteraciones hidroelectrolticas.
Los antiinfecciosos no absorbibles no estn indicados en la diarrea aguda. Puede estar indicado el uso de antibiticos
por va sistmica en la diarrea acompaada de fiebre alta o deposiciones hemorrgicas y en la diarrea del viajero
moderada- severa (en estos casos acompaados por inhibidores de la motilidad).
A07. ANTIDIARREICOS, AGENTES ANTIINFLAMATORIOS/
ANTIINFECCIOSOS INTESTINALES
A07C. Electrolitos con carbohidratos
SOLUCIN PARA
REHIDRATACIN
ORAL
Deshidratacin leve
secundaria a vmitos,
diarrea, sudoracin o
prdidas renales
REHIDRATACIN VA ORAL:
Adultos: 1 litro (1sobre)/ h durante 6 h
Nios: 50-120 ml/ kg en 4-6 h
Administrar a temperatura
ambiente.
Utilizar dentro de las 24 h de
su preparacin.
Las de menor contenido en
sodio estn indicadas en nios
con deshidratacin leve a
moderada.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
A07D. Antipropulsivos
LOPERAMIDA Diarrea aguda (sin fiebre
ni sangre)
Diarrea crnica no
infecciosa
Adultos: 4 mg seguidos de 2 mg
por cada deposicin diarreica hasta
un mx. de 16 mg. Max. 5 das.
Nios: 0,08 mg-0,24 mg/ kg/ da en 3
tomas hasta un mx. de 12 mg/ da.
Combinada con la
rehidratacin oral puede ser til
en el tratamiento de la diarrea
aguda en adultos y nios
mayores de 4 aos.
No usar si hay rectorragia o
fiebre alta.
til en la diarrea crnica
secundaria a colon irritable,
neuropata diabtica,
vagotoma troncular y
enfermedad inflamatoria
intestinal, as como en
pacientes con ileostoma.
No utilizar en colitis
pseudomembranosa, ni en
embarazo (1
er
trimestre) y
lactancia. Precaucin en
insuficiencia heptica, nios y
ancianos.
Efectos adversos son poco
frecuentes: nuseas, dolor
abdominal, cefalea, rash
cutneo.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
24 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
SULFASALAZINA
MESALAZINA
TRIAMCINOLONA
Tratamiento de la fase
aguda de la colitis
ulcerosa leve a moderada
Tratamiento de
mantenimiento de la
remisin de la colitis
ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa distal y
enfermedad de Crohn
colnica distal
Adultos: VO fase aguda: 1-2 g/ 6 h
D max 12 g/ da
D mantenimiento: 500 mg/ 6 h
Va rectal: 500 mg/ 12 h
Adultos: VO fase aguda: 800-1.000
mg/ 8 h hasta remisin (max 6
semanas)
D mantenimiento: 400-500 mg/ 8h
Va rectal: supos 500 mg/ 8h; enema
1g/ 24 h durante 2 3 semanas.
Va rectal: 1 aplic/ 12-24 h
Durante 3- 4 semanas y pauta
supresora posterior
Se recomienda empezar con
dosis bajas y aumentar
progresivamente.
Efectos adversos frecuentes:
nuseas, vmitos, epigastralgias,
cefalea, rash. Ocasionalmente
fiebre, alteraciones
hematolgicas, neutropenias,
oligospermia (reversible).
No es tolerado por el 15% de
los pacientes.
Disminuye la absorcin de
digoxina y cido flico y
potencia la accin de
anticoagulantes e
hipoglucemiantes orales.
Contraindicada si existe
hipersensibilidad a sulfamidas
o salicilatos.
Es el 5-aminosaliclico (5-ASA),
esto es, la parte activa de la
sulfasalazina, desprovista por
tanto, de la sulfapiridina
(responsable de la mayor parte
de efectos secundarios de
aquella).
til en pacientes que no
toleran la sulfasalazina.
No administrar con lactulosa.
Contraindicada en pacientes
alrgicos a los salicilatos y en
insuficiencia renal.
Menos efectos adversos y
eficacia parecida a
aminosalicilatos rectales.
Aplicar despus de la
defecacin.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
A07E. Agentes antiinflamatorios intestinales
25 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
La diabetes mellitus es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y una de las primeras
causas de ceguera y neuropata. En la diabetes de tipo 1 (DM1) y de tipo 2 (DM2) una regulacin estricta de la glucemia
reduce las complicaciones micro y macrovasculares que afectan notablemente a la calidad de vida del paciente
diabtico y suponen un elevado gasto para el sistema sanitario. Entre las medidas para el control estricto de la
glucemia se incluyen controles frecuentes de glucemia plan de comidas, dieta, ejercicio, tratamiento intensivo con
insulina en la DM1 y con antidiabticos orales (ADO) y/o insulina en la DM2.
La DM2 de la que se espera un aumento de su prevalencia en los prximos aos debido a la generalizacin de factores
de riesgo tales como el sobrepeso y el sedentarismo as como al progresivo envejecimiento de la poblacin.
A10A. Insulinas y anlogos
La insulinoterapia intensiva se basa en la administracin de insulina de duracin intermedia o lenta ms insulina rpida
antes de las comidas principales, con el fin de producir niveles similares a los alcanzados por la secrecin fisiolgica
de insulina en individuos no diabticos. La insulina rpida es la nica que adems de subcutnea se puede inyectar
de forma intravenosa e intramuscular. Actualmente todas se presentan con una concentracin de 100 UI/ ml.
Los viales, cartuchos y plumas que no se usen deben ser conservados entre 2-8C, evitando la congelacin. Los que
estn en uso, se pueden utilizar o llevar durante un mes a temperatura ambiente, evitando la exposicin a la luz solar
o a temperaturas extremas. Agitar ligeramente el envase antes de su administracin en insulinas intermedias, lentas o
mezclas. Cuando se realiza la mezcla manual con jeringa, cargar primero la insulina rpida y luego la intermedia o lenta.
Tener en cuenta que hay factores que pueden modificar la absorcin: calor, masaje, ejercicio.
INDICACIONES
Definitivas :
Q Diabetes mellitus tipo 1 (insulino-dependiente, juvenil).
Q Diabetes mellitus tipo 2 con control metablico deficiente y mantenido a pesar del tratamiento con antidiabticos
orales a la dosis mxima eficaz.
Q Diabetes mellitus tipo 2 en presencia de cetonuria intensa y/o prdida de peso .
Q Diabetes mellitus tipo 2 en las que existen contraindicaciones para los antidiabticos orales (insuficiencia renal, etc.)
Transitorias :
Q Descompensacin hiperglucmica en diabetes mellitus tipo 2.
Q Situaciones de estrs (ciruga, etc.)
Q Enfermedades intercurrentes (infecciones, diabetes gestacional no controlada con dieta, traumatismos graves,
IAM, etc.)
Q Embarazo y lactancia
Q Descompensaciones severas ocasionadas por frmacos : corticoides.
POSOLOGA
La insulina rpida se administrar 10-20 minutos antes de la ingesta, la NPH unos 30 minutos antes. La inyeccin debe
ser siempre subcutnea (en abdomen, deltoides, muslo y glteos), salvo las insulinas de accin rpida (solucin
transparente), que adems se pueden administrar por va intravenosa.
La dosis ha de establecerse de forma individual y ajustarla de forma peridica segn las necesidades a fin de mantener
la normoglucemia.
A10. FARMACOS USADOS EN DIABETES
26 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
niciar con 0,2-0,3 UI/ Kg/ da de una insulina intermedia (o prolongada); en pacientes obesos, con enfermedad
concomitente o tratamiento corticoide, iniciar con 0,4-0,5 UI,/Kg/,da. Las necesidades diarias de insulina son de 0,3-
0,7 UI/Kg/da y suelen aumentar con la evolucin de la enfermedad pudiendo llegar a ser de 1,5 UI/ Kg/ da. Utilizar
pautas de dos dosis diarias (2/3 de la dosis antes del desayuno y 1/3 antes de la cena), aunque en algunos pacientes,
especialmente en los de edad avanzada o cuando no se considere necesario un control estricto de la glucemia, puede
ser suficiente una sola dosis diaria (cuando los requerimientos sean superiores a 30 UI/ da se administrarn en dos
inyecciones). Existe un rgimen de inyecciones mltiples donde se administran tres dosis de insulina de accin corta
durante el da antes de cada comida y una dosis de accin intermedia (u ocasionalmente de accin larga) por la noche
antes de acostarse.
Los ajustes de dosis no sern superiores a 2-4 UI/ da y se modificar slo una de las dosis cada vez. Debe esperarse
3-4 das antes de una nueva modificacin. Todo ajuste de dosis debe ir acompaado de un incremento temporal de
la frecuencia de autoanlisis.
Si persiste la hiperglucemia basal (con dosis antes de la cena igual o mayor que antes del desayuno), descartar efecto
Somogyi o fenmeno del alba midiendo la glucemia entre las 2 h y las 6 h durante 3 das. Si hay hipoglucemia
(Somogyi), reducir la dosis de insulina de antes de la cena en 5-10%. Si hay hiperglucemia (alba) cambiamos la dosis
de antes de la cena a antes de acostarse (23 h).
La insulina rpida puede ser necesaria durante la cetosis y en otras situaciones de urgencia. Cuando la glucemia basal
es adecuada, la hiperglucemia antes del almuerzo y antes de acostarse se corrige usando insulina rpida antes del
desayuno o la cena, utilizando 1 UI por cada 30 mg/ dl que supere la glucemia de 140 mg/ dl.
Las formas bifsicas pueden estar indicadas para un mejor control de la hiperglucemia postpandrial.
COMPLICACIONES DE LA INSULINA
Q Hipoglucemia. Tratamiento con glucagn 1-2 mg IM o 50 ml de glucosa al 50% IV.
Q Lipodistrofia subcutnea que suele ocurrir por no variar la zona de inyeccin.
Q Alergia a la insulina.
Q Edema insulnico, presbiopa: complicaciones agudas que aparecen en diabticos con cetoacidosis o tratados de
forma rpida de una descompensacin diabtica y en la diabetes mellitus tipo 2 al inicio del tratamiento.
Q Resistencia a la insulina. Se considera que existe cuando las necesidades diarias de insulina son superiores a 200
UI/ da en ausencia de enfermedades intercurrentes. La causa ms frecuente es la obesidad severa.
INTERACCIONES
Pueden disminuir las
necesidades de insulina:
producen disminucin de
glucemia
Pueden aumentar las
necesidades de insulina:
producen aumento de
glucemia
Pueden aumentar o
disminuir las necesidades
de insulina
Esteroides anabolizantes, aspirina,
fenfluramina, antidepresivos IMAO,
IECA (comunicaciones asladas),
dejar de fumar
Adrenalina, anticonceptivos orales,
hormonas tiroideas, clorpromazina,
diurticos tiazdicos, furosemida
Alcohol, betabloqueantes,
ciclofosfamida, isoniazida
27 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
PRESENTACIONES COMERCIALIZADAS DE INSULINAS
Plumas 3 ml
PEN

Humulina
Humalog
Humulina NPH
Humalog NPL
Humulina 30:70
Humalog mix 25
Humalog mix 50
Tipo de insulina
Rpida regular
Insulina Humana
Rapida lispro
Anlogo Insulina
Rpida aspart
Anlogo Insulina
Intermedia
Isofnica o NPH
Intermedia
Insulina-Zinc
Intermedia
Lispro protamina
Bifsica
Ins Reg + Ins NPH
Bifsica
Lispro + Lisp prot
Bifsica
Aspart + aspr prot
Prolongada
Insulina Zinc
Prolongada
Detemir
Anlogo Insulina
Rpida glulisina
Anlogo Insulina
Prolongada
Glargina
Anlogo Insulina
Insulina inhalada
Vial 10 ml
Cartucho 3 ml
100 UI / ml
Actrapid vial
Insulatard vial
Mixtard30 vial
Lantus vial
Lantus cartucho
Exubera
Insulinas NOVO
Plumas 3 ml
INNOLET

Actrapid
Mixtard 30
Levemir innolet
Plumas 3 ml
FLEXPEN

Novorapid
Insulatard
Novomix 30
Levemir flexpen
Apidra
Lantus optiset
Lantus opticlick
Vial 10 ml
Cartucho 1,5 ml
100 UI / ml
Humulina vial
Humalog vial
Humalog cartucho
Humulina NPH vial
Humulina 30:70 vial
Insulinas LILLY
Tipo de insulina Insulina SANOFI
Insulina PFIZER
28 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
FARMACOCINTICA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE INSULINA
Tipo de insulina Comienzo de Accin Accin mxima Duracin de accin
Insulina humana rpida < 30 min 1-4 h 8 h
Anlogos de accin rpida
(Aspart y Lispro) < 20 min 1-3 h 2-5 h
Insulina humana intermedia (NPH) < 1,5 h 2-12 h 20-24 h
Anlogos de accin lenta (Glargina) 1-2 h (*) >24 h
Mezclas de insulina humana
convencional < 60 min 2-8 h 20-24 h
Mezclas de anlogos < 20 min 1-4 h 15-24 h
Insulina humana lenta 2,5-4 h 4-24 h 24-32 h
(*) sin pico pronunciado de accin mxima
Los anlogos de insulina de accin rpida han demostrado un modesto beneficio global frente a las insulinas
convencionales en pacientes con DM1, por lo que slo estaran indicados en pacientes seleccionados (pacientes en
los que los episodios de hipoglucemia interprandial o nocturna suponen un problema o pacientes a los que les resulta
problemtico tener que picar entre comidas para mantener glucemia adecuada). En pacientes con DM 2 no est
demostrado este beneficio.
La posible aportacin de los anlogos de accin lenta (Glargina) se centra en pacientes con episodios
hipoglucmicos nocturnos. En DM2 no deben considerarse tratamiento de rutina, debido a la menor frecuencia de
episodios hipoglucmicos en estos pacientes.
Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos anlogos, as
como ms informacin acerca de su uso en nios, ancianos y mujeres embarazadas.
Queda por establecer el efecto a largo plazo de los anlogos de insulina en la incidencia de complicaciones micro
y macrovasculares asociadas a la diabetes y en la mortalidad.
El tratamiento de pacientes con bombas de infusin continua de insulina se gestiona en la CAPV en el mbito
hospitalario, segn las indicaciones establecidas en la Instruccin 6/2004 de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.
A10B. Frmacos hipoglucemiantes orales
El tratamiento de un paciente con DM2 va desde la abstencin del uso de frmacos (tratamiento nicamente diettico
y ejercicio fsico) a la utilizacin de diferentes tipos de frmacos antidiabticos orales (ADO) o bien la administracin de
insulina, todos ellos solos o en diferentes combinaciones. El tratamiento farmacolgico de la DM2 no debera iniciarse
sin haber insistido en las posibilidades de la dieta, el ejercicio y la educacin diabetolgica. Se pueden emplear
antidiabticos orales si despus de 6 meses con medidas no farmacolgicas, no hay sntomas graves ni
complicaciones microvasculares, ni embarazo. Se recomienda mantener cualquier tratamiento 3-6 meses antes de
cambiar de escaln teraputico, aunque no conviene prolongar un tratamiento que no est siendo efectivo. El uso de
estos medicamentos no exime al diabtico de la dieta.
En pacientes ancianos o con expectativas de vida reducidas los criterios de control debern ser menos estrictos,
limitndonos a mantener a los pacientes asintomticos.
En la actualidad se dispone de cinco grupos de antidiabticos orales que poseen los siguientes mecanismos de
accin:
Q Estimulan la secrecin de insulina: sulfonilureas y secretagogos de accin rpida (meglitinidas).
Q Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
Q Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: inhibidores de las alfa-glucosidasas.
La diabetes es un problema de naturaleza progresiva y segn pasa el tiempo va aumentando la proporcin de
pacientes que no responden a la monoterapia. No hay estudios de la combinacin de antidiabticos orales sobre
resultados finales (mortalidad, complicaciones de diabetes) pero s de distintas pautas de combinacin en control
metablico. Las combinaciones con ms estudios (orden decreciente) son:
Q Sulfonilurea + metformina
Q Sulfonilurea + inhibidor alfa-glucosidasa
Q Sulfonilurea + glitazona
Q Metformina + acarbosa
Q Metformina + glitazona
29 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
Criterios de control en la DM2
Objetivo de control Intensificar intervenciones
HbA1c (%) <7 >8
Glucemia basal y prepandrial* 90-130 >130
Glucemia posprandial < 180 >180
Colesterol total (mg/dl) <185 >230
LDL (mg/dl) <100 >130
HDL (mg/dl) >40 <35
Triglicridos (mg/dl) <150 >200
Presin arterial (mmHg) 130/80 >140/90
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<27 IMC>30
Cintura (cm) <102 H ; <88 M
Consumo de tabaco No Si
A10BA. Biguanidas
Aumentan la sensibilidad a la insulina en tejido heptico: disminucin de la glucogenolisis y neoglucognesis. Tambin
aumenta la sensibilidad a insulina en tejido perifrico. Metformina ha demostrado reducir el conjunto de complicaciones
de la diabetes a largo plazo, y sobre todo en la reduccin de la incidencia de mortalidad y de infarto agudo de
miocardio. Es el nico antidiabtico oral que en monoterapia ha mostrado reducir las complicaciones macrovasculares
de la diabetes. Metformina es el frmaco de eleccin en pacientes con sobrepeso. No se recomienda la utilizacin de
butformina por su mayor relacin con la acidosis lctica.
A10BA. Derivados de las sulfonilureas
Son los frmacos de eleccin en DM2 sin sobrepeso que no se puede controlar slo con la dieta o el ejercicio fsico
y de segunda lnea en pacientes con sobrepeso en los que las biguanidas estn contraindicadas.
Su utilizacin para el control glucmico intensivo, ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares
de la diabetes. No se ha demostrado que ninguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a potencia
hipoglucemiante cuando se toman a la dosis mxima efectiva. Frente a placebo, glibenclamida, glipizida y glimepirida
parecen equivalentes. Tampoco parece haber diferencia entre las de primera generacin (clorpropamida) y las de
segunda (glibenclamida)
EFECTOS SECUNDARIOS
La frecuencia de efectos adversos es baja: 2-5%. El principal es la hipoglucemia. Aunque se ha comentado que habra
menor riesgo de hipoglucemias con sulfonilureas de vida media ms corta que la glibenclamida, los estudios en
pacientes ancianos no han mostrado diferencias.
CONTRAINDICACIONES
DM1, embarazo y lactancia, insuficiencia renal, reacciones adversas a sulfonilureas, alergia a sulfonilureas e
insuficiencia heptica grave.
30 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
METFORMINA DM2 con sobrepeso que
no puede controlarse
slo con dieta y ejercicio
(sola o en combinacin)
DM2 asociada a
dislipemia
DM2 sin sobrepeso En
asociacin con
sulfonilureas o
secretagogos rpidos
cuando ellos solos no
son eficaces
Adultos: 850 mg 1-3 veces al da.
D max. 2.550 mg/ da
Administrar despus de la ingesta
Nios: no se ha evaluado seguridad
y eficacia
Puede producir nuseas,
vmitos, anorexia, molestias
abdominales y diarreas.
No utilizar en DM1,
embarazo, lactancia,
enfermedad cardiovascular
severa, alcoholismo, IR, IH,
insuficiencia respiratoria y
situaciones que predispongan
a hipoxia tisular (riesgo de
acidosis lctica):
intervenciones quirrgicas y
exploraciones radiolgicas
con contraste.
No produce hipoglucemia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
INTERACCIONES
31 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
AUMENTAN SU ACCIN
HIPOGLUCEMIANTE
DISMINUYEN SU ACCIN
HIPOGLUCEMIANTE
Alcohol (ingestin aguda), betabloqueantes, Alcohol (consumo crnico), betabloqueantes,
anticoagulantes orales, clofibrato, cloranfenicol, corticoides, diazxido, tiazidas, furosemida,
AINEs, IMAOs, sulfamidas. anticonceptivos orales, fenitona, rifampicina, tiroxina.
GLIBENCLAMIDA
GLICLAZIDA
GLIPIZIDA
GLIQUIDONA
DM2 leve, o
moderadamente
severa que no puede
controlarse slo con
dieta y ejercicio
D inicial: 2,5 mg/ da
D mantenimiento: 2,5-10 mg/ da
D mx: 20 mg/ da
D inicial: 40-80 mg/ da
D mantenimiento: 80-240 mg/ da
D mx: 320 mg/ da
D inicial: 5 mg/ da
D mantenimiento: 5-20 mg/ da
D mx: 40 mg/ da
Dosis inicial: 15-30 mg/da
Dosis mxima: 120 mg
N de tomas: 2-3
Iniciar el tratamiento con la
mnima dosis efectiva.
Preferentemente a la
maana y 30 minutos
antes de los alimentos.
En insuficiencia renal
aumenta la accin
hipoglucemiante,
gliquidona se excreta
fundamentalmente por va
biliar por lo que aunque no
haya estudios es el
frmaco tericamente
recomendado.
Frecuentemente pueden
producir hipoglucemia
sobre todo en ancianos,
tras ejercicio fsico no
habitual, con nutricin
deficiente, a dosis altas,
en IR, IH, tras ingesta
excesiva de alcohol y por
interaccin con otros
frmacos. Otros efectos
adversos: exantema
cutneo y
trombocitopenia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
A10BF. Inhibidores de la Alfa-glucosidasa
Actan retardando el paso de carbohidratos a travs de la barrera intestinal. Mejora el resultado del tratamiento con
dieta en la reduccin de glucemia y HbA1 modestamente. Aun est por determinar que papel pueden ocupar en la
terapia de la diabetes mellitus, sobre todo en comparacin con otros antidiabticos orales.
A10BG. Tiazolidinadionas
Rosiglitazona y pioglitazona actan reduciendo la resistencia a la insulina fundamentalmente a nivel de tejidos
perifricos (tejido graso y muscular). Tambin tienen cierto efecto a nivel heptico.
La ausencia de estudios a largo plazo con pioglitazona y rosiglitazona que demuestren reducciones de las
complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes junto con el perfil de efectos adversos caracterstico de estos
frmacos, posicionan a pioglitazona y rosiglitazona como alternativa de segunda o tercera lnea cuando no es posible
utilizar metformina y/o sulfonilureas por intolerancia o presencia de contraindicaciones.
Las tiazolidindionas pueden causar retencin de lquidos lo que podra exacerbar o desencadenar signos o sntomas de
insuficiencia cardiaca congestiva. Relacionado con este hecho tambin pueden ocasionar edemas y aumento de peso.
Rosiglitazona puede causar retencin de lquidos dosis-dependiente. Deben controlarse los signos y sntomas de
reacciones adversas relacionadas con la retencin de lquidos, incluidos el aumento de peso y la insuficiencia cardiaca
en todos los pacientes, particularmente en aquellos que reciben terapia en combinacin con sulfonilurea, aquellos con
riesgo de insuficiencia cardiaca y aquellos con reserva cardiaca reducida. El tratamiento con rosiglitazona debe
interrumpirse si se produce un deterioro de la funcin cardiaca:
Q Las glitazonas en monoterapia se consideran de segunda o tercera lnea debido a que no mejoran el control
glucmico frente a otros ADO, y a su perfil de efectos adversos (edemas con riesgo de precipitar o agravar una IC
y aumento de peso).
Q La asociacin de glitazonas a sulfonilureas o metformina frente a la asociacin de sulfonilureas+ metformina no
aporta ventajas en trminos de control glucmico o de menor frecuencia de efectos adversos. Al contrario, estos
frmacos aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca, efecto adverso no descrito con la asociacin de
sulfonilureas y metformina.
Q La triple terapia metformina+sulfonilureas+rosiglitazona (slo rosiglitazona est autorizada para este uso en la
actualidad) puede ser una alternativa en el caso de tener problemas para insulinizar.
Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A. 32
ACARBOSA Diabetes del adulto en la
que el tratamiento
diettico resulta
insuficiente o como
coadyuvante del
tratamiento con insulina,
sulfonilureas o
metformina.
D inicial: 50 mg/ 8 horas
D mantenimiento: 100 mg/ 3veces/ da
D mx: 600 mg/ da
Ingerir comprimido entero, sin
masticar y con algo de lquido
justo antes de cada comida y
separado de otras
medicaciones.
Produce frecuentemente
flatulencia y meteorismo
(60%) dosis dependiente.
No utilizar en embarazo y
lactancia, edad< 18 aos,
enfermedades intestinales
crnicas y grandes hernias.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
33 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
A10BX. Otros frmacos hipoglucemiantes orales
MEGLITINIDAS
Repaglinida y nateglinida son frmacos con mecanismo de accin similar a las sulfonilureas, estimulan la secrecin de
insulina, pero actan en un receptor diferente. Tienen un inicio de accin ms rpido y duracin de accin ms corta
que sulfonilureas, controlando mejor la hiperglucemia postprandial. Requieren glucosa para ejercer su accin.
An no se sabe si sus diferencias farmacocinticas con las sulfonilureas conlleven beneficios clnicos en variables
relevantes por lo que de momento no se pueden considerar como antidiabticos de primera eleccin. Su coste es
superior y la experiencia de uso menor que sullfonilureas.
PIOGLITAZONA
ROSIGLITAZONA
En monoterapia: DM2,
especialmente en
sobrepeso, mal controlados
con dieta y ejercicio donde
metformina no es apropiada
debido a contraindicaciones
o intolerancia.
En doble terapia oral: en
combinacin con
metformina en pacientes
(especialmente con
sobrepeso) con control
glucmico insuficiente a
pesar de recibir la dosis
mxima tolerada en
monoterapia con
metformina. En
combinacin con
sulfonilurea, slo en
pacientes con intolerancia a
metformina o para los que
metformina est
contraindicada, con control
glucmico insuficiente a
pesar del tratamiento en
monoterapia con una
sulfonilurea.
En triple terapia en
combinacin con
metformina y una
sulfonilurea, en pacientes
(especialmente aquellos
con sobrepeso) con
control glucmico
insuficiente a pesar de la
doble terapia oral.
D inicial: 15-30 mg / da.
D max.: 45 mg/ da
D inicial: 4 mg/ da
Se puede aumentar hasta 8 mg/ da
No utilizar pioglitazona en
elevacin de los enzimas
hepticos (ALT 2,5 veces por
encima del lmite superior de
la normalidad) o que
presenten evidencia de
enfermedad heptica. Una
vez iniciado el tratamiento, se
recomienda monitorizar cada
dos meses los enzimas
hepticos durante los
primeros 12 meses, y
despus, peridicamente. Si
durante el tratamiento los
niveles de ALT aumentan
hasta tres veces el lmite
superior de la normalidad, se
debe repetir la analtica, y si la
elevacin se mantiene, el
tratamiento debe
suspenderse.
Controlar cuidadosamente el
peso.
No emplear conjuntamente
con insulina.
Contraindicadas en embarazo
y la lactancia.
Interacciones: el uso
concomitante de AINES y
pioglitazona puede aumentar
el riesgo de edema.
Rosiglitazona est
contraindicada en
insuficiencia cardiaca o
historia de insuficiencia
cardiaca (clases I a IV).
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
34 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
Su uso se debe limitar a la curacin del efecto metablico ocasionado por su carencia o dficit, ya que una dieta
equilibrada es capaz sobradamente de satisfacer las necesidades vitamnicas de la poblacin general. Estas
necesidades aumentan para algunas vitaminas en el embarazo y la lactancia y durante el crecimiento de los nios. Las
vitaminas liposolubles (A, D, E y K) pueden acumularse y causar efectos txicos.
El cido flico, la vitamina B12 y sus combinaciones estn descritos en el grupo B dentro del subgrupo B03
Preparados antianmicos.
A11. VITAMINAS
VITAMINA B1
(TIAMINA)
VITAMINA B6
(PIRIDOXINA)
VITAMINA A
(RETINOL)
En pacientes alcohlicos
con alteracin del nivel de
conciencia
Malaabsorcin intestinal
Encefalopata de
Wernicke.
Polineuritis alcohlica
Prevencin y tratamiento
del Beri-beri
Profilaxis y tratamiento de
estados carenciales
Alteraciones metablicas
congnitas
Anemia sideroblstica
Estados de obnubilacin
Intoxicacin alcohlica
Profilaxis y tratamiento de
estados carenciales de
retinol.
Xerolftalmia
Malabsorcin intestinal
Adultos: deficiencia moderada: 100
mg VO, malabsorcin intestinal o
dficit severo: 100 mg/ 24 h IM.
Dosis mayores en beri-beri o
encefalopata de Wernicke
Nios: deficiencia: 10-25 mg/ 24 h
IM o 10-50 mg/ 24 h VO 2 semanas,
seguidos de 5-10 mg/ 24 h durante
un mes
Adultos como suplemento: 10-20
mg/ 24 h durante tres semanas,
luego 2-5 mg/ 24 h
Nios como suplemento: 2-5 mg
durante varias semanas
Tratamiento: dosis variables segn
indicacin
Xeroftalmia: 25.000 UI
Malabsorcin intestinal:
Adultos: 10.000-50.000 UI/ 24 h
Nios: 5.000 UI/ Kg/ da
Se recomienda el aporte de
50-100 mg (IM o IV) a todo
alcohlico con alteracin del
nivel de conciencia, sobre todo
si se va a administrar glucosa
IV.
Reacciones de
hipersensibilidad ocasionales
tras administracin
intravenosa.
Aunque es difcil que se
produzca su dficit pueden ser
necesarios suplementos en
sndromes de malabsorcin
intestinal, gastrectomizados,
alteraciones hepatobiliares
(alcoholismo, cirrosis,...),
insuficiencia cardiaca
congestiva, hemodilisis
crnica, estados
hipercatablicos, uso de
estrgenos y otros
medicamentos (isoniazida,...).
Dosis > 200 mg/ 24 h durante
ms de 30 das puede producir
sndrome de dependencia y
dosis > 2-6 g/ 24 h neuropata
sensorial.
No est indicada la
administracin de complejo B
(oral o parenteral) para alivio
de lumbalgias y de la
neuralgia postherptica.
Efectos teratgenos con
grandes dosis de vitamina A.
Riesgo de hipervitaminosis
con dosis de 25.000 UI/ 24 h
durante ms de 3 meses.
No est indicado su uso en piel
seca o arrugada, acn,
Necesario suministrar suficiente
cantidad de calcio.psoriasis o
sordera.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
35 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
VITAMINA D
(COLECALCIFEROL)
CALCIFEDIOL
Raquitismo nutricional o
metablico
Hipocalcemia asociada a
hipoparatiroidismo
Prevencion y tratamiento
de dficit de vitamina D
Osteomalacia y algunos
casos de osteoporosis
Profilaxis en primer ao de vida: 300
UI/ 24 h en nios <6 meses y 400
UI/ 24 h en > 6 meses.
Para el resto de las indicaciones
dosis variables hasta conseguir
calcemia
Administrar aquella dosis que
produzca una calcemia de entre 9-
10 mg/ dl. Luego disminuir la dosis o
interrumpir el tratamiento
Una dieta equilibrada y la
exposicin solar aportan la
dosis diaria recomendada.
En pacientes que reciban
altas dosis realizar control
peridico de calcio, fsforo y
fosfatasa alcalina. Es
teratgeno a altas dosis.
Interacciones: anticidos,
resinas y sucralfato
disminuyen su absorcin,
anticonvulsivantes y
corticoides disminuyen su
efecto. Puede antagonizar el
efecto de la calcitonina y
aumenta la calcemia.
Necesario suministrar
suficiente cantidad de calcio.
Es la forma activa de la
vitamina D. De eleccin en
caso de disfuncin heptica.
(ej. : osteomalacia por
anticonvulsivantes.
Necesario suministrar
suficiente cantidad de calcio.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
36 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
Una alimentacin equilibrada aporta al organismo la cantidad suficiente de minerales, por lo que no est indicada su
administracin rutinaria, slo en casos excepcionales.
A12A. Calcio
La principal fuente de calcio son los productos lcteos (130 mg en 100 g de leche; 150 mg en 100 g de yogur y
cantidades variables en el queso).
Una dieta equilibrada debe incluir entre 1.000-1.200 mg de calcio. Se aconseja la ingesta de 1.200-1.500 mg/da
durante las fases de crecimiento, en las mujeres embarazadas, lactantes, menopasicas y en los mayores de 60 aos.
Hay notables diferencias en cuanto a la cantidad de calcio que contienen los distintos preparados farmacuticos. Sin
embargo, las diferencias de absorcin si se toman con alimentos son mnimas, por lo que es la cantidad de calcio y el
coste respectivo de los diferentes suplementos los que deben orientar la eleccin.
En caso de administrar una asociacin de calcio y vitamina D se debe elegir aquella que presente una adecuada
proporcin entre el contenido de calcio elemento y vitamina D (500 mg de calcio y 400 UI de vitamina D3 por
comprimido).
A12. SUPLEMENTOS MINERALES
CALCIO Hipocalcemia
Osteoporosis
Embarazo y lactancia
Cantidad necesaria para ingesta
diaria recomendada
Los fitatos y oxalatos
(cereales, espinacas y
remolacha) pueden reducir la
absorcin de calcio as como
tetraciclinas, suplementos de
hierro y fenitona.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
PRINCIPALES SUPLEMENTOS DE CALCIO Y SUS EQUIVALENCIAS
37 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
CALCIO CARBONATO
Caosina 2,5 g 24 o 60 sobres 2,5 1 1 sobre
Carbocal 1,5 g 20 o 60 comp 1,5 0,6 2 comp*
Cimascal 1,5 g 20 o 60 comp mastic 1,5 0,6 2 comp*
Deniscal 1,5 g 20 o 60comp recubiertos 1,5 0,6 2 comp*
Mastical 1260 mg 60 o 90comp 1,26 0,5 2 comp
Natecal 1,5 g 20 o 60 comp mastic 1,5 0,6 2 comp*
CALCIO FOSFATO
Ostram 3,3 g 30 sobres 3,3 1,2 1 sobre
CALCIO CARBONATO +
CALCIO LACTOGLUCONATO
Calcium Sandoz Forte 16 comp 0,3+2,94 0,5 2 comp
CALCIO CARBONATO+ VITAMINA D
Calcial D 1500 mg/400 UI 60 comp 1,5 0,6 2 comp
Calcio D Arkomedica 1380 mg/400 UI 60 comp 1,38 0,6 2 comp
Calcio D isdin 1500 mg/ 400 UI 60 comp 1,5 0,6 2 comp
Caosina D 625 mg/200 UI susp 150 o 300 ml 0.625/5ml 0,25 20 ml
Carbocal D 1500 mg/400 UI 60 comp 1,5 0,6 2 comp
Cimascal D forte 1500 mg/400 UI 60 comp 1,5 0,6 2 comp
Disnal 1500 mg/400 UI 60 comp 1,5 0,6 2 comp
Ideos 1250 mg/ 400 UI 30 o 60 comp 1,25 0,5 2 comp
Mastical D 1250 mg/400 UI 60 comp 1,25 0,5 2 comp
Maxbon 1500 mg/400 UI 60 comp 1,5 0,5 2 comp
Natecal D 1500 mg/400 UI 60 comp 1,5 0,5 2 comp
Ostine 1250 mg/400 UI 30 o 60 comp 1,25 0,5 2 comp
Versical D 1500 mg/400 UI 60 comp 1,5 0,5 2 comp
CALCIO FOSFATO+ VITAMINA D
Calcio 20 fuerte 150 mg/166 UI 300 ml 0.45/15ml 0.175/15 ml 45 ml
Metafisol 3.1g/800 UI 30 sobres 3,1 1,2 1 sobre
Oseofortl 3.1g/800 UI 30 sobres 3,1 1,2 1 sobre
Osteomerk 3.3g/800 UI 30 sobres 3,3 1,3 1 sobre
Trabex 3.3g/800 UI 30 sobres 3,1 1,2 1 sobre
CALCIO CARBONATO +
CALCIO GLUCOHEPTONATO
Calcium Sandoz Forte D 30 o 60 comp 0,3+2,94 0,5 2 comp
Especialidades farmaceuticas
g de sal por
unidad de
dosificacin
g de calcio por
unidad de
dosificacin
N de unidades de
dosificacin para
1 g de calcio
Especialidades farmaceuticas
CALCIO + VITAMINA D
g de sal por
unidad de
dosificacin
g de calcio por
unidad de
dosificacin
N de unidades de
dosificacin para
1 g de calcio
38 Aparato digestivo y metabolismo. Grupo A.
A12B. Potasio
POTASIO Profilaxis y tratamiento del
dficit de potasio por dieta
inadecuada, tratamiento
prolongado con diurticos,
corticoides, neuropata
diarrea o vmitos intensos
y prolongados
Profilaxis: 20 meq/ 24 h
Tratamiento: 40-100 meq/ 24 h
D max 150 meq/da
Ingerir disuelto en agua o
zumo y preferiblemente con
las comidas.
Riesgo de hiperpotasemia
junto a IECA o diurticos
ahorradores de K.
No indicado en nios.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
A12CC. Magnesio
MAGNESIO Dficit de magnesio por
malabsorcin,
alcoholismo crnico,
diarrea o vmitos
profusos, aldosteronismo,
ancreatitis
Adultos: 500-1 g /8 h 2 g/ 12 h
dependiendo del preparado
Nios: 500 mg /8-12 h 2 g/ 24 h
dependiendo del preparado
Puede causar diarrea a dosis
altas.
Contraindicado en
insuficiencia renal grave por
peligro de hipermagnesemia.
Interacciona con digitlicos,
quinolonas, antifngicos
azlicos
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
39 Grupo A. Aparato digestivo y metabolismo
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BIBLIOGRAFA
41 Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos
Los anticoagulantes orales disponibles en nuestro medio son acenocumarol y warfarina, si bien warfarina apenas se utiliza. Estos
antagonistas de la vitamina K tienen caractersticas farmacocinticas parecidas: desarrollan su accin mxima en 2-3
das, manteniendo su efecto anticoagulante tras la suspensin del tratamiento durante 2 das en el caso del
acenocumarol y 2-5 das warfarina. Si se requiere un efecto inmediato se debe administrar heparina al mismo tiempo
que se comienza el tratamiento anticoagulante y retirarla luego progresivamente.
Desde el punto de vista prctico, en el seguimiento del tratamiento con anticoagulantes orales (AO) deben tenerse en
cuenta la gran variabilidad individual de respuesta al tratamiento as como las frecuentes interacciones con
medicamentos y otros factores: alimentos, alcohol, tabaco (ver tabla 1 y 2).
El parmetro utilizado para monitorizar el efecto del tratamiento AO es el tiempo de protrombina (TP) que actualmente
se proporciona en forma de cociente normalizado internacional INR.
Para la mayora de indicaciones deben mantenerse niveles de INR entre 2,0 y 3,0. Slo pacientes con historia previa
de episodios tromboemblicos mientras estaban anticoagulados en rango teraputico y aquellos con prtesis
mecnicas requieren niveles entre 2,5 y 3,5. El primer control debe realizarse a los 4 das y el segundo a los 7 das.
Una vez encontrada la dosis que mantiene al paciente en el nivel deseado, la periodicidad de los controles analticos
puede ser de 4-6 semanas.
Dado que los cambios en la dosificacin no se reflejarn en el TP hasta al menos 36 horas, los ajustes que realicemos
en los pacientes que estn fuera del rango teraputico deben basarse en la dosis total semanal y no volver a realizar
un control analtico hasta al menos 2-3 das despus del cambio.
Hay que intentar utilizar el menor nmero de frmacos posible en estos pacientes, intentado que stos sean los
recomendados (tabla 1 y 2). Si se introduce un frmaco nuevo, intentar incluirlo 4-7 das antes del prximo control para
valorar la posible repercusin en los niveles plasmticos de los AO.
Es importante informar al paciente (con informacin escrita de soporte) sobre el medicamento y sus posibles
interacciones con otros medicamentos y enfermedades intercurrentes.
En la mayora de las intervenciones quirrgicas, los anticoagulantes orales se suspenden 2-5 das antes de la ciruga
hasta alcanzar un INR inferior a 1,5. La evidencia cientfica que sustenta esta recomendacin es de baja calidad y no
es concluyente. La mayora de estudios sugieren que se puede mantener el tratamiento con anticoagulantes durante
ciertos tipos de ciruga menor (piel, dental, cataratas), siempre que el INR sea inferior a 3.
En el caso de extracciones dentales, tras comprobar que el INR se encuentra dentro del rango teraputico, se puede
continuar con el tratamiento con AO. Tras la extraccin, aplicar compresin local con gasas hemostticas durante 20-
GRUPO B
Sangre y rganos
hematopoyticos
B01. MEDICAMENTOS ANTITROMBTICOS
B01AA. Antagonistas de la vitamina K
30 minutos y, en caso de ser necesario, enjuagues con cido tranexmico (Amchafibrin) o cido aminocaproico
(Caproamin) cada 6 horas durante los dos das siguientes. En la literatura no hay casos bien documentados de
sangrados serios si se contina el tratamiento anticoagulante pero s casos de embolias tras la interrupcin de los AO.
Para otros procedimientos quirrgicos que requieran interrumpir la anticoagulacin oral, debe decidirse de manera
individual la necesidad de administrar heparina valorando el beneficio/riesgo: riesgo tromboemblico del paciente y de
la intervencin, frente al riesgo hemorrgico de la ciruga y la trascendencia de la hemorragia potencial.
Las guas consensuadas por las sociedades americana y europea de cardiologa (ACC, AHA y ESC) basan sus
recomendaciones de tratamiento anticoagulante o antiagregante para la prevencin del tromboembolismo en el riesgo de ataque
cerebrovascular agudo (ACVA), riesgo de sangrado y en la relacin beneficio/riesgo para el paciente. A continuacin se resumen
estas recomendaciones:
Se recomienda el tratamiento anticoagulante oral (TAO) (INR 2,0-3,0) en pacientes:
Q con un factor de riesgo elevado de tromboembolismo: antecedentes de ACVA, de ataque isqumico transitorio
(AIT) o embolismo istmico, pacientes con estenosis mitral o con prtesis cardiacas valvulares.
Q con 2 ms factores de riesgo moderado de tromboembolismo: edad igual o superior a 75 aos, hipertensin,
insuficiencia cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda (fraccin de eyeccin menor del 35%) o diabetes mellitus.
Considerar terapia antitrombtica, bien sea con anticoagulantes bien con AAS, en pacientes:
Q con slo un factor de riesgo moderado de tromboembolismo: En esta situacin habr que tener en cuenta el
riesgo de complicaciones hemorrgicas, la posibilidad de seguimiento/control seguro del tratamiento
anticoagulante y las preferencias del paciente.
Q con uno o ms de los siguientes factores de riesgo menos validados de tromboembolismo: ser mujer, edad
de 65 a 74 aos, enfermedad coronaria o tirotoxicosis.
Se recomienda el tratamiento antiagregante con AAS (81-325 mg/da) en pacientes:
Q sin ninguno de los factores de riesgo de tromboembolismo indicados en los apartados anteriores.
Q con contraindicacin a TAO.
42 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
ACENOCUMAROL Trombosis venosa
profunda
Fibrilacin auricular
crnica
Valvulopatas
Prtesis valvulares
Infarto agudo de
miocardio
Miocardiopata idioptica
dilatada
Prevencin de trombosis
cerebral recurrente
Embolia pulmonar
Individualizar dosis mediante INR
Dosis inicial habitual: 1 mg en >65
aos y 2 mg en <65 aos VO
Administrar dosis nica a la
misma hora todos los das.
Efectos adversos:
hemorragias por
sobredosificacin.
Excepcionalmente, necrosis
de la piel y sndrome del
dedo prpura.
Cualquier sangrado
gastrointestinal o
genitourinario, estando el
paciente en niveles correctos
de anticoagulacin debe ser
estudiado para descartar
patologa subyacente. Si la
hemorrragia es grave,
administrar 10 mg de vitamina
K por va IV y fluidoterapia.
Si olvido: tomar la dosis que
corresponda ese da
Contraindicado en el
embarazo.
Precaucin en lactancia.
Interacciones: ver tabla 1 y 2
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
43 Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos
Tabla 1 Frmacos que REDUCEN el efecto de los anticoagulantes orales
Precaucin: controlar INR y ajustar dosis de AO. INR: International Normalised Ratio (tiempo de protrombina estandarizado). AO: anticoagulante oral.
MEDICAMENTO
Anticonceptivos orales
Antiepilpticos:
Fenobarbital
Carbamacepina, Primidona
Fenitona
Antiinfecciosos: Rifampicina
Antineoplsicos: Aminoglutetimida
Antirretrovirales: Ritonavir
Antiulcerosos:
Sucralfato
Hipolipemiantes: Colestiramina
Otros: alcohol (consumo crnico),
azatioprina, raloxifeno
OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES
FRMACO RECOMENDADO (FR)
Evitar: pueden producir tanto aumento como disminucin del efecto
anticoagulante. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO
Precaucin
Precaucin: tanto aumento como disminucin del efecto anticoagulante. Control
de INR y nivel de fenitona (puede aumentar). Ajustar dosis de ambos frmacos
Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO
Precaucin
Precaucin
Precaucin: puede disminuir la absorcin de AO. Administrar el AO al menos 2
horas antes 6 despus del sucralfato,
Precaucin: puede disminuir la absorcin de AO. Administrar el AO al menos 2
horas antes 6 despus de la resina, controlar INR y ajustar dosis de AO.
Colestipol interacciona en menor grado
Precaucin
44 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
Tabla 2 Frmacos que AUMENTAN el efecto de los anticoagulantes orales
MEDICAMENTO
Anticidos y antiulcerosos:
Cimetidina
Analgsicos, antiinflamatorios:
AINE, cido acetilsaliclico, salicilatos
Paracetamol (uso crnico, altas dosis)
Celecoxib
Antiagregantes plaquetarios:
Dipiridamol, Ticlopidina
Clopidogrel
Antiarritmicos:
Propafenona, Quinidina
Amiodarona
Antibacterianos:
Cefalosporinas (cefamandol,
cefazolina, cefoperazona, cefoxitina,
ceftriaxona)
Macrlidos: eritromicina, claritromicina
Quinolonas
Metronidazol
Cotrimoxazol, sulfamidas, isoniazida
Anticonceptivos orales
Antidepresivos ISRS
Antidiabticos orales
Glibenclamida
Antiepilpticos:
Fenitona
Antifngicos:
Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol,
Miconazol, Terbinafina
Antineoplsicos:
Tamoxifeno, 5-fluoruracilo
Esteroides anabolizantes
Hipolipemiantes:
Gemfibrozilo
Bezafibrato, Fenofibrato
Estatinas
Hormonas tiroideas
Otros:
Alopurinol, glucagon, vitamina E (>500
mg/da, heparinas (incluidas las de
bajo peso molecular), saquinavir
Disulfiram, danazol
OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES
FRMACO RECOMENDADO (FR)
FR: ranitidina (precaucin a dosis > 300 mg), famotidina, nizatidina
Omeprazol: dosis de 20 mg no interaccionan. Precaucin a dosis mayores
por falta de informacin.
Evitar: pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
FR: si se requiere analgsico optar por paracetamol.
Si se necesita AINE elegir ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno (aunque no se puede
descartar el riesgo de hemorragia). Se recomienda profilaxis de gastropata por AINE.
Precaucin: no superar 2 g/ da. A dosis superiores y/o uso prolongado
controlar INR y ajustar dosis de AO
Precaucin
Precaucin: pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Precaucin: pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
Precaucin: el efecto de la interaccin puede aparecer ms tarde una vez
iniciado o suspendido el tratamiento con amiodarona. Control de INR y ajustar
dosis de AO durante 1 2 meses al empezar y al terminar el tratamiento con
amiodarona
Evitar: FR: Cefonicid IV
Para otras cefalosporinas (orales de 1 y 2 generacin) no hay interacciones
descritas
Precaucin. FR: Azitromicina parece no interaccionar
Precaucin. FR: Levofloxacino parece no interaccionar
Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Precaucin
Evitar: pueden producir tanto aumento como disminucin del efecto
anticoagulante. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Precaucin. Controlar estado clnico, sobre todo en ancianos
FR: Citalopram parece no interaccionar
Precaucin. Controlar la glucemia. El riesgo de hipoglucemia puede
incrementarse si se administra glipizida junto a AO
Precaucin: puede producir tanto aumento como disminucin del efecto
anticoagulante. Control de INR y nivel fenitona (ya que puede verse
aumentado). Ajustar dosis de ambos frmacos
Precaucin incluso por va tpica o vaginal. Monitorizar INR y ajustar dosis de AO.
Precaucin
Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO
Precaucin
Precaucin. FR: atorvastatina, pravastatina parecen no interaccionar
Precaucin
Precaucin
Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO. Aunque la
dosis del AO est ajustada, danazol puede aumentar el riesgo de sangrado
por su accin fibrinoltica
Precaucin: controlar INR y ajustar dosis de AO. INR: International Normalised Ratio (tiempo de protrombina estandarizado). AO: anticoagulante oral.
45 Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos
Las heparinas son polisacridos sulfatados de origen animal; se utilizan cuando se necesita un efecto anticoagulante
rpido y de corta duracin.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que resultan de la fragmentacin de las heparinas convencionales,
tienen una eficacia e incidencia de episodios hemorrgicos similar a la de las heparinas no fraccionadas. Sus
principales ventajas son farmacocinticas: la accin es ms larga y con menos variaciones interindividuales. Deben
administrarse por va subcutnea. Se pueden utilizar en el embarazo.
Como tratamiento profilctico en pacientes no quirrgicos slo deberan emplearse en caso de riesgo moderado o alto
de tromboembolismo venoso y mientras se mantenga la situacin de riesgo, ya que no hay datos que avalen su
seguridad y eficacia a largo plazo y no est establecida claramente la duracin del tratamiento. Adems, nunca deben
sustituir a las medidas no farmacolgicas como la movilizacin precoz.
De todas las HBPM comercializadas, aqullas que cuentan con mayor experiencia de uso y mayor nmero de
indicaciones aprobadas son Dalteparina, Enoxaparina y Nadroparina. Hasta el momento no se dispone de
suficientes estudios comparativos entre las diferentes HBPM para poder establecer diferencias ente ellas en cuanto a
eficacia clnica. Sin embargo, la dosificacin y modo de empleo de cada una de ellas debe ser respetada, ya que no
son necesariamente equivalentes, y no es recomendable intercambiar su uso en el mismo paciente.
Efectos secundarios: hemorragias y trombocitopenia que puede aparecer entre el quinto y dcimo da de tratamiento
por lo general. Se deber realizar un hemograma completo a los 4-6 das de comienzo del tratamiento, repitindolo a
los pocos das si ste prosigue y suspender el tratamiento si el nmero de plaquetas es menor de 100.000/ mm
3
.
Interacciones: AINE, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales.
B01AB. Heparinas
46 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
Tabla 3 Clculo del riesgo de enfermedad tromboemblica venosa
Riesgo: bajo: < 6 puntos medio: 6-11 puntos alto: > 11 puntos
Factores de riesgo personales
HTA, EPOC, artritis, hiperlipemia, hipoxemia, embarazo, uso de anticonceptivos orales o THS
Obesidad, varices, cardiopata no valvular, policitemia vera, trombocitosis, neoplasias
Accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, cardiopata trombognica, trombofilia
Puerperio, edad superior a 40 aos
Carcinoma de pncreas, insuficiencia cardiaca congestiva, shock, trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar previos
Carcinoma metastatizante, quemados, parapljicos, hemipljicos
Factores desencadenantes
Inmovilizacin
Encamamiento por enfermedad o periodo postquirrgico
Por fracturas de extremidades inferiores
Segn tipo de intervencin quirrgica
Ciruga plvica, torcica, abdominal o reseccin transuretral de prstata
Ciruga cardiopulmonar, trasplantes
Reseccin transvesical de prstata, ciruga del sistema nervioso central
Ciruga mayor de rodilla o de cadera
Riesgo acumulable al de la intervencin quirrgica
Anestesia epidural. Intervenciones repetidas, spticas o prolongadas (ms de 3 horas)
Anestesia general
Total
Puntos
1
2
3
3
4
6
2
4
2
3
4
6
2
3
PUNTUACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Tomada de: Gua teraputica en atencin primaria basada en la evidencia. 2 edicin. semFYC
47 Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos
Tabla 4 Indicaciones teraputicas y posologa de las HBPM en atencin primaria.
Profilaxis
tromboembolismo:
ciruga general de
riesgo moderado
(hasta
deambulacin
completa, por lo
general 7-10 das)
ciruga ortopdica
y general de alto
riesgo
(duracin no del
todo bien definida,
por lo general 21-
45 das)
no quirrgico
(hasta dembulacin
completa)
Tratamiento de TVP
con o sin TEP
(duracin: 7-10 das,
hasta que los AO
alcancen un nivel
adecuado)
2500 UI /da (1 dosis 2-4
h antes)
5000 UI/ da o 2500 UI/
12 h (1 dosis 2-4 h antes
y siguiente 12 h despus)
Riesgo moderado:
2500 UI/ da
Riesgo alto: 5000 UI/ da
200 UI/ kg/ 24 h
100 UI/ kg/ 12 h*
20 mg (2000 UI)/ da (1
dosis 2 h antes)
40 mg (4000 UI)/ da (1
dosis 12 h antes)
Riesgo moderado:
20 mg (2000UI)/ da
Riesgo alto: 40 mg
(4000UI)/ da
1,5 mg (150 UI)/ kg/ 24 h
1 mg (100 UI)/ kg/ 12 h*
2850 UI (0,3ml)/ da (1 dosis 2-4 h
antes)
< 70 kg: 2850 UI (0,3ml)/ da hasta
el tercer da seguido de 3800 UI
(0,4ml)/ da.
> 70 kg: 3800 UI (0,4ml)/ da hasta
el tercer da seguido de 5700
(0,6ml)/ da (1 dosis 12 h antes y
siguiente 12 h despus)
Riesgo moderado: 2850 UI
(0,3ml)/da
Riesgo alto: 51-70 kg: 3800 UI
(0,4ml) /da
> 70 kg: 5700 UI /(0,6ml) da
< 50kg: 0,4ml/12 horas
50-59kg: 0,5ml/ 12 horas
60-69kg: 0,6ml/ 12 horas
70-79kg: 0,7ml/ 12 horas
>80kg: 0,8ml/ 12 horas
INDICACIONES DALTEPARINA NADROPARINA ENOXAPARINA
* pauta recomendada en pacientes con factores de riesgo de sangrado
TVP: trombosis venosa profunda, TEP: tromboembolismo pulmonar
Otras indicaciones de las HBPM: angina inestable e infarto sin onda Q, prevencin de cogulos en hemodilisis y hemofiltracin.
B01B. Inhibidores de la agregacin plaquetaria excluidas las heparinas
La seleccin de antiagregantes plaquetarios debe hacerse en funcin de los siguientes criterios: eficacia preventiva
demostrada en la patologa cardiovascular a tratar, contraindicaciones y efectos adversos y coste.
En la prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular, la eficacia del tratamiento antiagregante, especialmente
con cido acetilsaliclico (AAS), est demostrada y su empleo claramente justificado. Sin embargo, la antiagregacin
en prevencin primaria y en el paciente diabtico es controvertida. Si bien AAS no est autorizado en prevencin
primaria, pueden ser candidatos a recibir tratamiento con AAS a dosis bajas pacientes con riesgo de enfermedad
cardiovascular elevado, siempre que se haya controlado previamente la tensin arterial.
Q El AAS es el frmaco mejor evaluado y de eleccin en la mayora de las indicaciones. Actualmente las dosis sobre
las que hay pruebas son: 75-150 mg/da en prevencin a largo plazo y 150-300 mg/da cuando se requiere un efecto
antitrombtico inmediato (infarto de miocardio, ictus isqumico agudo, angina inestable). Dosis mayores no
aumentan la efectividad pero s el riesgo de toxicidad.
Q La asociacin de dipiridamol retardado + AAS (no comercializado en Espaa) ha demostrado ser superior a AAS en
la prevencin secundaria de eventos cardiovasculares tras un ictus isqumico; sin embargo, en los ensayos, el
abandono del tratamiento es elevado en el grupo de dipiridamol+AAS (aproximadamente un tercio de los pacientes),
lo que, en la prctica clnica, puede comprometer este resultado favorable.
Q En prevencin secundaria, clopidogrel es slo ligeramente ms eficaz que AAS y considerablemente ms caro.
Puede considerarse como alternativa al AAS en caso de hipersensibilidad (p.e.: angioedema o broncoespasmo).
Requiere primera prescripcin por especialista y visado de inspeccin.
Q La utilidad de la ticlopidina est limitada por sus efectos adversos. Su uso obliga a un control estricto del hemograma
(cada 15 das durante los primeros 3 meses), lo cual hace complicado su manejo en atencin primaria.
Q Triflusal no ha demostrado superar significativamente a AAS ni por eficacia ni por menor incidencia de efectos
secundarios, teniendo un coste bastante superior.
En ciruga menor (intervenciones dentales, cataratas y piel) se recomienda no suspender el tratamiento antiagregante.
De acuerdo con las evidencias disponibles, parece que el riesgo de sangrado persistente en las intervenciones
dentales, en pacientes tratados con antiagregantes, es dbil. En cualquier caso, dicho riesgo no parece superar los
riesgos de la interrupcin del tratamiento con AAS.
En ciruga mayor y las que presentan un alto riesgo de sangrado (retiniana), suspender el antiagregante 7-9 das antes
de la intervencin. Valorar el beneficio-riesgo en el caso de AAS.
48 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
49 Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos
CIDO
ACETILSALICLICO
CLOPIDOGREL
Prevencin 2
ria
en:
IAM
Angina estable e inestable
Angioplastia coronaria
Claudicacin intermitente
Fase aguda del IAM
ACV isqumico
Prevencin 2
ria
de eventos
aterotrombticos en:
IAM: hasta 35 das de
tratamiento
Infarto cerebral: hasta 6
meses
Arteriopata perifrica
Sndrome coronario agudo
sin elevacin del
segmento-ST, asociado a
AAS durante 12 meses,
luego continuar con AAS
solo.
con elevacin del
segmento-ST, asociado a
AAS durante al menos 4
semanas, luego continuar
con AAS solo
100 mg/ da
250 mg
75 mg/ da
Los principales efectos
secundarios son lceras
gastroduodenales y
hemorragias digestivas, que
son dosis-dependientes. Si
hay riesgo de hemorragia
digestiva (antecedentes,
edad, uso concomitante de
AINE), aadir omeprazol.
En situaciones agudas (como
el infarto agudo de
miocardio), no se deben
utilizar formulaciones con
cubierta entrica. Administrar
1/2 comprimido de AAS
500mg
Estara indicado nicamente
en casos de hipersensibilidad
a AAS
Clopidogrel parece provocar
menos hemorragias
digestivas que AAS pero ms
que AAS+ompeprazol.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
50 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
B02. ANTIHEMORRGICOS
B02B. Vitamina K y otros hemostticos
FITOMENADIONA
(VITAMINA K
1
)
Hemorragia por
hipoprotrombinemia
(sobredosificacin con
anticoagulantes orales,
tratamiento prolongado
con antibiticos,
sulfonamidas o salicilatos,
ictericia obstructiva,
alteraciones intestinales o
hepticas)
Profilaxis y tratamiento de
enfermedad hemorrgica
del recin nacido
2,5-25 mg (oral, IM) Se puede utilizar por va oral, IM,
IV.
Utilizar preferentemente la va oral.
Utilizar la va IM si
malabsorcin o dficit de sales
biliares. No usar en
anticoagulados.
Pueden producirse ndulos y
dolor en el lugar de inyeccin
(IM).
No utilizar por va IV salvo en
situaciones de urgencia (p.e.:
anticoagulados con
hemorragia grave).
Utilizada conjuntamente con
anticoagulantes orales,
disminuye el efecto de los
mismos.
En caso de insuficiencia
heptica grave, monitorizar
parmetros de coagulacin.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
51 Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos
B03AA. Hierro II oral
La ferroterapia est indicada en el tratamiento de los estados carenciales de hierro y en la profilaxis de los mismos
(embarazo, gastrectoma). La anemia se define por cifras de hemoglobina inferiores a 13 g/dl en hombres, 12 g/dl en
mujeres, 11 g/dl en embarazadas y en nios: 13 g/dl en nios de 0-1 mes; 10 g/dl de 1-6 meses, 11 g/dl de 6 meses
a 2 aos, 11,1 g/dl de 2 a 5 aos, 11,5 g/dl de 5 a 8 aos y 11,9 g/dl de 8 a 12 aos. Antes de comenzar el tratamiento
de una anemia debe haber sido estudiada para orientar su etiologa.
El tratamiento de las anemias ferropnicas debe hacerse por va oral y con sales ferrosas (hierro II), que se absorben
mejor que las frricas. Los efectos adversos se evitan cambiando a otro preparado de sal ferrosa que contenga menor
cantidad de hierro y/o tomndolo con alimentos, no siendo necesario cambiar a sales frricas (hierro III), pues la mejor
tolerancia de stas se debe a su menor contenido de hierro elemental. El tratamiento con hierro parenteral queda
reservado a pacientes con intolerancia severa al tratamiento oral, falta de cumplimiento de la terapia oral, malabsorcin
severa o prdidas hemticas importantes y continuadas.
El hierro se absorbe mejor con el estmago vaco, pero se tolera peor. Si se administra con alimentos, es mejor evitar
los lcteos y la cafena y administrarlo con la comida del medioda (la carne, el pescado y la vitamina C aumentan su
absorcin).
La dosis diaria para el tratamiento de la anemia ferropnica es de 100200 mg de hierro elemental. Dosis menores
retrasan la recuperacin y dosis mayores no aumentan la absorcin, por saturarse la capacidad de absorcin del
intestino. Como profilaxis en el embarazo basta con 30 mg diarios.
B03. ANTIANMICOS
HIERRO (II)
LACTATO
HIERRO (II)
SULFATO
FERROGLICINA
SULFATO
Tratamiento de anemia
ferropnica
Profilaxis de anemia
ferropnica
Adultos: 100-200 mg hierro
elemental/ da
Nios: 3-6 mg/ kg/ da dividido en 3
dosis
30-60 mg hierro elemental/ da
Embarazo: 30 mg/ da
Nios prematuros: 2 mg/ kg/ da
Despus de que la
hemoglobina haya alcanzado
valores normales, debe
continuarse el tratamiento al
menos tres meses ms, con
el fin de rellenar los depsitos
de hierro.
Interacciones: alimentos,
anticidos y tetraciclinas
disminuyen su absorcin, por
lo que hay que separar su
ingesta. El cido ascrbico la
aumenta. Las sales de hierro
disminuyen la absorcin de
quinolonas, tetraciclinas,
levotiroxina y levodopa, por lo
que conviene separar la
administracin dos horas.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
B03B. Vitamina B
12
y cido flico
La vitamina B
12
est indicada en el tratamiento y la prevencin de la anemia megaloblstica por dficit de la misma.
Esta situacin se puede presentar en pacientes gastrectomizados, con gastritis atrfica, reseccin ileal total, sndrome
de malabsorcin o enteritis regional.
La vitamina B
12
se administra en general por va intramuscular, pues la falta del factor intrnseco en el estmago, su
transportador, ocasiona su dficit en el organismo. Existen estudios limitados que indican que, en estas situaciones de
falta de factor intrnseco, dosis altas de vitamina B
12
(1000-2000 mcg) por va oral podran ser tan efectivas como la
administracin intramuscular aunque se necesitara confirmar estos datos en un estudio ms amplio.
En caso de dficit de vitamina B
12
por ingesta insuficiente (vegetarianos estrictos), la va oral es de eleccin (dosis: 50
mcg/da).
La determinacin de niveles plasmticos de vitamina B
12
permite confirmar la sospecha clnica y monitorizar el
tratamiento.
El cido flico est indicado en el tratamiento de la anemia megaloblstica producida por carencia de esta vitamina y
en el embarazo para la prevencin de defectos del tubo neural (espina bfida).
52 Sangre y rganos hematopoyticos. Grupo B.
CIANOCOBALAMINA
(VITAMINA B
12
)
ACIDO FLICO
Anemia megalobstica por
dficit de vitamina B
12
Anemia megalobstica
Profilaxis de defectos del
tubo neural en embarazo
IM: 100-250 mcg/ 24 h, o 1mg/ 48 h
durante 1-2 semanas.
Mantenimiento: 250 mcg-1mg/ mes.
5 mg/ da durante 4 meses.
Mantenimiento: 5 mg/ 1-7 das
con antecedentes: 4 mg/ da
sin antecedentes: 0,4 mg/ da
Antes de comenzar el
tratamiento se debe
diagnosticar la deficiencia de
vitamina B
12
, ya que puede
enmascarar la deficiencia de
cido flico.
Efectos adversos por va IM:
dolor en el lugar de inyeccin,
erupcin cutnea, diarrea,
urticaria. Puede desencadenar
hiperuricemia severa y crisis
gotosa.
No administrar cido flico de
forma aislada en una anemia
megalobstica sin la
confirmacin previa de que no
existe dficit de vitamina B
12
,
pues existe riesgo de
precipitar neuropata.
La administracin de cido
flico en el embarazo debe
empezar al menos un mes
antes de la gestacin y
continuar durante los tres
meses siguientes.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
53 Grupo B. Sangre y rganos hematopoyticos
ANTICOAGULANTES
Q Medicacin crnica y ciruga: suspender o continuar?. Boletn INFAC 2003; 11(10):45-48.
Q Interacciones de los anticoagulantes orales. Boletn INFAC 2002;10(6):30-33.
Q Debera interrumpirse el tratamiento anticoagulante oral antes de una intervencin dental? Boletn Teraputico
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Q Indicaciones de las heparinas de bajo peso molecular en atencin primaria. FMC. 2006;13(3):143-9.
ANTIAGREGANTES
Q Antiagregacin en atencin primaria. Respondiendo a preguntas. Boletn INFAC 2004; 12 (7):29-34
Q Prescribing antiplatelet drugs in primary care. MeReC Bulletin 2006;15(6).
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ACIDO FLICO Y VITAMINA B12
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Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
BIBLIOGRAFA
55 Grupo C. Sistema Cardiovascular
GRUPO C
Sistema
cardiovascular
C01. TERAPIA CARDIACA
C01A. Glucsidos cardacos
Estn indicados en el control de la frecuencia cardiaca en algunas arritmias supraventriculares (fibrilacin auricular,
flutter auricular y taquicardia auricular paroxstica), especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC) y/o con disfuncin del ventrculo izquierdo. En la terapia de la ICC son frmacos de segunda lnea, tras diurticos,
e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
DIGOXINA
METILDIGOXINA
ICC con fibrilacin
auricular con respuesta
ventricular rpida
refractaria al tratamiento
con IECA ms diurticos.
Control de la frecuencia
cardiaca en algunas
arritmias ventriculares
Fibrilacin auricular en
pacientes con escasa
movilidad, ya que no
frena bien la taquicardia
al ejercicio
digitalizacin rpida: 1-1,5 mg/ da
en 2-3 tomas
D mantenimiento: 0,25 mg/ da
0,2 mg metildigoxina = 0,25 mg
digoxina
Estrecho margen teraputico:
se recomienda monitorizar los
niveles plasmticos.
Prestar atencin a los niveles
de potasio, sobre todo si el
paciente est en tratamiento
con diurticos.
Se acumula en insuficiencia
renal (IR), vigilar signos de
intoxicacin digitlica:
nuseas, vmitos y
confusin. Vigilar efectos
adversos cardiovasculares:
disfuncin sinusal, bloqueo
AV, aumento de automatismo
de la unin AV, taquicardia
auricular con bloqueo y
arritmias ventriculares
fundamentalmente
bigeminismo y taquicardia
ventricular bidireccional.
La biodisponibilidad vara en
funcin de los distintos
preparados por lo que no se
recomienda cambiar de
marca comercial ni de
presentacin.
Ver cuadro de interacciones
de estos frmacos.
La nica ventaja de
metildigoxina es que puede
ajustarse mejor la dosis
cuando se necesitan dosis
bajas de digoxina.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
56 Sistema Cardiovascular Grupo C.
Interacciones ms importantes descritas con digoxina
Frmacos que INCREMENTAN
los niveles de digoxina
Frmacos que DISMINUYEN
los niveles de digoxina
AINE
Amiodarona
Anfotericina B
Antibiticos de amplio espectro
Anticolinrgicos
Calcio (especialmente por va IV)
Captoprilo
Ciclosporina
Clortalidona
Diltiazem
Eritromicina
Espironolactona
Flecainida
Furosemida
Glucocorticoides
Indometacina
Nifedipino
Penicilina
Propafenona
Quinidina
Salbutamol oral o I.V.
Salicilatos
Sulfonilureas
Tiazidas
Verapamilo
Aminoglucsidos orales
Anticidos
Antidiarricos adsorbentes
(caoln-pectina)
Citostticos
Colestipol
Colestiramina
Diurticos ahorradores
de potasio
Fenitona Hormonas tiroideas
Levotiroxina y otras
hormonas tiroideas
Metoclopramida
Neomicina oral
Resincolestiramina
Rifampicina
Sucralfato
Sulfamidas
57 Grupo C. Sistema Cardiovascular
C01B. Antiarrtmicos de clase I y III
La prescripcin de estos frmacos suele realizarse por especialistas. En el tratamiento de las arritmias adems de los
frmacos expuestos a continuacin se utilizan tambin calcioantagonistas (detallados en el apartado C08)
AMIODARONA
(clase III)
PROPAFENONA
(clase IC)
FLECAINIDA
(clase IC)
Tratamiento de las arritmias
graves citadas a
continuacin, cuando no
respondan a otros
antiarrtmicos o cuando los
frmacos alternativos no se
toleren:
Taquiarritmias asociadas
con el sndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW)
Prevencin de la recidiva
de la fibrilacin y flutter
auricular.
Todos los tipos de
taquiarritmias paroxsticas
incluyendo: taquicardias
supraventricular, nodal y
ventricular, fibrilacin
ventricular.
Cardioversin de FA
reciente y mantenimiento
del ritmo sinusal en
pacientes sin cardiopata
estructural. Taquicardias
supraventriculares por
reentrada.
1 semana: 200mg/ 8 h
2 semana: 200mg/ 12 h
D mantenimiento: 100-400mg/ da
durante 5 das a la semana en
das alternos
150mg/ 8 h

300 mg/ 12 h
Tratamiento agudo: 2 mg/Kg 50-200
mg/ 12 h
Con amiodarona son
frecuentes los efectos
adversos dosis dependientes
y con el uso prolongado.
Frmaco de vida media larga
y acumulacin en tejidos.
Vigilar depsitos corneales,
funcin heptica, tiroidea y
pulmonar. Tambin presenta
neurotoxicidad. Reacciones
de fotosensibilidad
frecuentes, evitar exposicin
prolongada al sol.
Prevenir su uso concomitante
con frmacos que enlentecen
la frecuencia cardaca y
afectan la funcin ventricular.
Digoxina y acenocumarol si
se asocian a amiodarona
deben reducirse a mitad de
dosis.
No administrar en embarazo
o periodo de lactancia.
Los frmacos antiarrtmicos
de clase IC, propafenona y
flecainida son el tratamiento
de eleccin en pacientes con
arritmias supraventriculares
sin cardiopata estructural, en
los cuales la aparicin de
proarritmia es excepcional.
Los frmacos IC tienen
dependencia de uso por lo
que presentan un mayor
efecto a frecuencias
cardiacas ms rpidas.
Los efectos adversos ms
frecuentes con propafenona y
flecainida son: mareos, visin
borrosa, nuseas, vmitos y
estreimiento.
Estn contraindicadas en IC y
en EPOC y/o asma severos.
Tambin en bloqueos AV de
2 y 3 grado y bloqueos
bifasciculares.
Son frmacos usados por VO
o IV para reversin
farmacolgica de FA.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
C01C. Estimulantes cardacos, excluyendo glucsidos cardacos
La adrenalina est incluida en este grupo, sin embargo, no se selecciona por no ser un medicamento de prescripcin.
Est indicado como medicacin de urgencia en tratamiento de emergencia de shock anafilctico, reacciones alrgicas
graves, broncoespasmo agudo grave asociado a asma bronquial y en reanimacin cardiovascular.
C01D. Vasodilatadores usados en enfermedades cardacas
C01DA. Nitratos orgnicos
Los nitratos son eficaces antianginosos, estando tambin indicados en el tratamiento y prevencin de la ICC. Producen
vasodilatacin coronaria significativa, pero su principal efecto beneficioso deriva de la disminucin de la precarga y la
reduccin del trabajo cardiaco.
Q La nitroglicerina est indicada en el tratamiento de la angina de pecho aguda y en la prevencin de las situaciones
que la puedan desencadenar. Tambin est indicada en el tratamiento y prevencin de la ICC. La asociacin de
nitroglicerina con cafena no aporta ninguna ventaja.
Q El mononitrato de isosorbida tiene las mismas indicaciones que la nitroglicerina excepto para la crisis de angina de
pecho.
La administracin continua de nitratos conduce rpidamente a la prdida del efecto debido al desarrollo de tolerancia.
Este efecto se produce sobre todo con los parches transdrmicos aunque tambin puede ocurrir con los preparados
retard. Los nitratos presentan como efectos adversos cefalea, rubefaccin, mareo, hipotensin postural y dermatitis de
contacto con las presentaciones tpicas.
58 Sistema Cardiovascular Grupo C.
59 Grupo C. Sistema Cardiovascular
NITROGLICERINA
MONONITRATO
DE ISOSORBIDA
Crisis anginosa
Profilaxis angina
Angina crnica
estable y
vasoespstica
No se emplea en
episodios
isqumicos
agudos.
Sublingual: 0,4-0,8 mg
(1-2 pulsaciones de
aerosol) 1 comp de 0,4
mg 1 gg de 0,8 mg
cada 5 minutos hasta un
mximo de 3 dosis en
15 minutos.
1,3-9 mg VO en forma
retard o un parche
durante 12-14 h al da.
Oral: 20-40 mg/ 8-12 h
Formas retard: 40-60
mg/ da
D max: 120mg/ da.
Nitroglicerina sublingual es el
medicamento de eleccin para las
crisis de angina. Se recomienda que el
paciente est sentado, ya que puede
producir mareo o desmayo. Si se
utilizan grageas por va sublingual,
primero deben masticarse y despus
situarse bajo la lengua. En el caso de
los comprimidos no es necesario
masticarlos. Proteger de altas
temperaturas, luz y humedad.
Desechar el envase de las grageas y
comprimidos a los 36 meses de
abrirlos.
Los parches deben retirarse al menos
1012 h para minimizar la tolerancia.
Deben adherirse en una zona
cutnea sana, poco vellosa, seca y
limpia (recomendable trax y
miembros superiores). Rotar las
zonas de aplicacin. En caso de
crisis nocturnas se recomienda poner
el parche por la tarde/noche.
Mononitrato de isosorbida presenta
una biodisponibilidad oral cercana al
100% y poca variabilidad
interindividual en parmetros
farmacocinticos.
Las formulaciones retard se
administran por la maana en toma
nica.
Las formulaciones que se administran
2 veces al da, se darn por la
maana y al medioda, ya que parece
que se produce menos tolerancia y
menos angina nocturna de rebote.
Administrar preferentemente despus
de las comidas sin masticar.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
60 Sistema Cardiovascular Grupo C.
C02. ANTIHIPERTENSIVOS
Tabla 1 Eleccin de frmacos antihipertensivos segn situacin clnica
HTA sin patologa
asociada
Diabetes
Nefropata diabtica
Nefropata no diabtica
Insuficiencia cardaca
Angina
Post-infarto
Asma/EPOC
Claudicacin
intermitente
Embarazo
HVI
Diurticos tiazdicos en la
mayora de los pacientes,
sobre todo en ancianos y
en pacientes de raza
negra.
Diurticos tiazdicos a dosis
bajas
IECA
IECA en DM1, y en DM2
con microalbuminuria
ARA-II (losartn, irbesartn)
en nefropata franca en
DM2
IECA
IECA
Betabloqueante (carvedilol
y en ancianos nevibolol)
Espirinolactona en ICC
avanzada
Betabloqueantes
Betabloqueantes
IECA
Pauta general salvo en el
caso de los
betabloqueantes (slo
indicados los
cardioselectivos si HTA
asociada a ICC, CI)
Pauta general, se admiten
los betabloqueantes en
claudicacin intermitente
leve o moderada.
Alfametildopa
Cualquiera salvo los
vasodilatadores mejoran la
HVI. Losartn
IECA en menores de 55
aos y calcioantagonistas
en mayores de 55 aos.
ARA-II si intolerancia a
IECA
ARA-II (losartn,
candesartn o valsartn)
Diurticos (tratamiento
sintomtico)
Antagonistas del calcio
(amlodipino)
IECA (ramiprilo)
Valsartn si ICC
Betabloqueantes
(preferentemente atenolol
o labetalol)
Asociacin de
betabloqueantes y
diurticos.
Alfabloqueantes.
Antagonistas del calcio
Antagonistas del calcio
(excepto verapamilo, diltiazem)
Betabloqueantes no
cardioselectivos
IECA, ARA-II, ni diurticos
SITUACIN ELECCIN NO INDICADO ALTERNATIVO
61 Grupo C. Sistema Cardiovascular
Es importante recordar que una vez iniciado un tratamiento farmacolgico en monoterapia es necesario esperar un
periodo de 2 meses antes de cambiar de estrategia teraputica y/o de introducir un segundo frmaco
antihipertensivo. La combinacin de dos o ms frmacos puede ser necesaria en pacientes diabticos, nefrpatas o
con HTA moderada-severa.
Se puede consultar el siguiente cuadro para realizar la asociacin:
Las combinaciones de dos frmacos ms aconsejables son tiazida con IECA o IECA con calcioantagonista. Si se
requiere un tercer frmaco, la asociacin ms recomendable es tiazida + IECA + calcioantagonista.
Se recomienda no iniciar el tratamiento con dosis fijas, sino ajustar la dosis de cada frmaco por separado. Si las dosis
de mantenimiento ptimas coinciden con la proporcin de un producto en asociacin, tomar menos comprimidos
podra mejorar el cumplimiento del tratamiento.
DIURTICOS TIAZDICOS
CALCIOANTAGONISTAS
BETABLOQUEANTES
IECA ARAII
COLUMNA 1 COLUMNA 2
Se pueden combinar los frmacos de la primera columna con cualquiera de la segunda columna y
viceversa. La combinacin de frmacos dentro de la misma columna es menos recomendable y slo debe
utilizarse cuando se necesite emplear ms de dos frmacos o cuando exista una indicacin especfica por
enfermedad asociada.
C02A. Agentes antiadrenrgicos de accin central
C02C. Agentes antiadrenrgicos de accin perifrica
C02CA. Antagonistas de receptores alfa-adrenrgicos
Q Los frmacos alfabloqueantes no se recomiendan como tratamiento de primera eleccin en monoterapia en la HTA.
Q El uso de estos frmacos en asociacin debe reservarse a los casos en que han fracasado las dems combinaciones
de frmacos.
62 Sistema Cardiovascular Grupo C.
METILDOPA HTA durante el embarazo D inicial: 250 mg/ 8-12 h;
incremento gradual cada
2-3 das
D mantenimiento: 1-1,5 g/ da
D max: 3 g/ da
No suspender bruscamente para
evitar fenmeno de rebote.
Provoca hipotensin ortosttica
frecuente. Ocasionalmente puede
producir efectos adversos graves
(hepatitis, hemlisis). Se recomienda
realizar recuentos sanguneos y
perfiles hepticos peridicamente.
Los frmacos simpaticomimticos
(precaucin con los
descongestionantes nasales) y los
antidepresivos tricclicos, pueden
antagonizar el efecto hipotensor de la
metildopa.
Precaucin en pacientes en
tratamiento con inhibidores de la
enzima mono-amino oxidasa (IMAO)
o sales de litio. Espaciar la
administracin de sales de hierro dos
o ms horas.
En un 20% de los pacientes se
puede producir test de Coombs
positivo. Interfiere con varias pruebas
de laboratorio.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
DOXAZOSINA HTA asociado a otros
frmacos slo cuando
han fallado otras
combinaciones
2-16 mg/ da No se considera hipotensor de
primera eleccin porque puede
aumentar el riesgo de ICC. Puede
producir cefalea, somnolencia,
debilidad y fatiga.
Se debe administrar por la noche
para evitar la hipotensin ortosttica.
Reducir dosis en ancianos.
Las formas de liberacin retard se
administran enteras.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
63 Grupo C. Sistema Cardiovascular
Sus indicaciones ms frecuentes son el tratamiento del edema de origen cardaco, heptico o renal, la HTA y ciertos
trastornos hidroelectrolticos o del equilibrio cido-base. Los diurticos tiazdicos a dosis bajas son el tratamiento de
eleccin de la HTA no complicada, en la HTA sistlica aislada, as como en la HTA en estadios 1 y 2 asociada a un
factor de riesgo adicional.
C03A. Diurticos de techo bajo: Tiazidas
C03. DIURTICOS
HIDROCLOROTIAZIDA HTA monofrmaco o
asociacin
Edemas
Insuficiencia cardaca
HTA: 12,5-50 mg/ da
Edemas: 25-200 mg/ da
IC: 25-100 mg/ da
Mnimos efectos adversos a dosis
bajas. Pueden producir
hipopotasemia (precaucin en
pacientes en tratamiento con digital),
hiperglicemia. Aumento a corto plazo
de niveles de glucosa y colesterol.
Impotencia (reversible).
No utilizar en caso de IRC avanzada,
hipercalcemia, alergia a
sulfonamidas.
En ancianos se debe comenzar con
dosis ms bajas.
Precaucin: hiperuricemia, gota.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
CLORTALIDONA
INDAPAMIDA
HTA monofrmaco o
asociacin
Indapamida asociada a
perindoprilo est indicada
en HTA de pacientes con
ACV previo.
HTA: 12,5-50 mg/ da.
Edemas: 50-100 mg/ da
100-200/ 48 h.
IC: 25-100 mg/ da
2,5-5 mg/ da
1,25 mg/ da (retard)
Mnimos efectos adversos a dosis
bajas. Pueden producir
hipopotasemia (precaucin en
pacientes en tratamiento con digital),
hiperglicemia. Aumento a corto plazo
de niveles de glucosa y colesterol.
Impotencia (reversible).
No utilizar en caso de IRC avanzada,
hipercalcemia, alergia a
sulfonamidas.
Clortalidona se puede administrar a
das alternos (por la maana en dosis
nica).
Puede reducir el efecto de la insulina
y los antidiabticos orales.
En ancianos se debe comenzar con
dosis ms bajas.
Precaucin: hiperuricemia, gota.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
C03B. Diurticos de techo bajo: excluyendo Tiazidas
64 Sistema Cardiovascular Grupo C.
C03C. Diurticos de techo alto
C03D. Agentes ahorradores de potasio
C03E. Diurticos y agentes ahorradores de potasio en combinacin
FUROSEMIDA HTA en IRC
Edemas
Insuficiencia cardaca
HTA: 20-240 mg/ da en 1-3
tomas
Edemas: 20-80 mg/ da
IC: 20-80 mg/1-2 veces/ da
(maana y medioda)
Hipopotasemia, hiperuricemia,
hiperglucemia.
Riesgo de ototoxicidad a dosis altas
y asociado a otros medicamentos
ototxicos.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
ESPIRONOLACTONA HTA: solo o asociado a
otros frmacos.
Edema: asociado a IC,
cirrosis heptica,
sndrome nefrtico
ICC severa.
HTA: 25-100 mg/ da
Edema: 100-200 mg/ da se
puede incrementar hasta 400
mg/ da como mximo
ICC severa: 12,5-50 mg/ da
asociado a IECA o diurticos
del asa.
Hiperpotasemia, ginecomastia,
amenorrea, mastalgia, alteraciones
gastrointestinales.
Su accin comienza a las 48-72
horas de su administracin.
Precaucin: asociada a IECA o ARA-
II aumenta el riesgo de
hiperpotasemia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
AMILORIDE +
HIDROCLOROTIAZIDA
HTA en pacientes en los
que puede preverse una
deplecin potasmica
5/50 mg/ da Tomar por la maana para evitar
diuresis nocturna.
Para evitar molestias
gastrointestinales, tomar con
alimentos.
Precaucin en pacientes con altos
niveles de cido rico,
hiperpotasemia o disfuncin renal.
No administrar junto a frmacos
ahorradores de potasio, suplementos
de potasio o IECA.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
65 Grupo C. Sistema Cardiovascular
Q En este grupo se incluyen numerosos medicamentos heterogneos en cuanto a estructura, mecanismo de accin e
indicaciones. Son frmacos de eficacia cuestionada debido a la dificultad de su evaluacin por existencia de escasos
ensayos clnicos bien definidos, ensayos que presentan deficiencias metodolgicas o criterios diagnsticos mal
definidos, o resultados contradictorios entre s. Adems, el uso que se ha hecho de estos frmacos basados en
hiptesis fisiopatolgicas errneas, tales como que el deterioro cerebral asociado al envejecimiento era
consecuencia de la patologa vascular, produccin de vasodilatacin en vasos isqumicos, etc. ha contribuido an
ms a aumentar el grado de incertidumbre sobre estos tratamientos. Algunos de estos frmacos presentan
beneficios modestos a corto plazo, en grupos muy concretos de pacientes, lo cual no permite recomendar su
utilizacin de forma rutinaria en nuestro medio. Su utilizacin como placebo es cuestionable ya que al emplearse
frecuentemente en poblacin polimedicada pueden causar efectos adversos, y adems conllevan un gasto
econmico innecesario. Los principios activos incluidos en este grupo son: pentoxifilina, nicergolina,
dihidroergocristina, dihidroergotoxina, vincamina, vinburnina, buflomedilo o naftidrofurilo, as como algunas
combinaciones entre ellos.
Q Naftidrofurilo y pentoxifilina han demostrado una modesta mejora de los sntomas en pacientes con claudicacin
intermitente moderada, mejora no superior a la observada con el ejercicio regular supervisado que adems ofrece
otros beneficios preventivos. El uso de estas sustancias como frmacos de primera lnea en el tratamiento de la
claudicacin intermitente es muy cuestionado y no sustituye a la utilizacin de medidas no farmacolgicas (ejercicio
fsico diario, abandono del tabaco, dieta baja en grasas) y al control de factores de riesgo asociados
(hiperlipoproteinemias, diabetes, hipertensin arterial). Por otro lado, no se conoce el papel de estas sustancias en
la evolucin de la enfermedad a largo plazo.
NAFTIDROFURILO
PENTOXIFILINA
Trastornos vasculares
perifricos
Sntomas intensos de
claudicacin intermitente
que no responde a
medidas no farmacolgicas
100-200 mg/8 horas
400 mg/ 8-12 h va oral Administrar durante o
inmediatamente despus de las
comidas.
Reevaluar el tratamiento a los 3-6
meses.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
C04. VASODILATADORES PERIFRICOS
66 Sistema Cardiovascular Grupo C.
C05A. Antihemorroidales de uso tpico
En general existe poca evidencia de la eficacia de los productos tpicos para las hemorroides. Las sustancias
astringentes pueden ayudar a aliviar la irritacin local. Los anestsicos alivian el dolor, quemazn y picor pero pueden
producir sensibilizacin, por lo que slo se deben administrar durante unos pocos das. Los corticoides tpicos
disminuyen la inflamacin y el dolor. Antes de su aplicacin hay que excluir la existencia de infeccin. El tratamiento
debe durar un mximo de 7 das.
No se recomiendan los preparados anorrectales que llevan antibiticos. No deben emplearse en abscesos perianales
ni en fstulas anales, donde el tratamiento es quirrgico.
Estos preparados deben usarse durante periodos cortos y el tratamiento se debe iniciar adoptando medidas higinico-
dietticas:
Q Lavado de la zona con agua y jabn ligeramente cido o neutro o simplemente con agua.
Q Realizar baos de asiento con agua templada.
Q Secar cuidadosamente la zona perianal.
Q Reducir las comidas con especias, alcohol, caf o t.
Q Beber agua en abundancia
Q Tomar alimentos ricos en fibra.
Q Evitar la obesidad y el sedentarismo.
Q Evitar estar demasiado tiempo sentado.
Q Evitar realizar esfuerzos violentos.
Q No retrasar la necesidad de defecar.
Se financian los preparados que contienen nicamente corticoides (beclometasona, fluocinolona acetnido e
hidrocortisona).
C05. VASOPROTECTORES
BECLOMETASONA
FLUOCINOLONA
HIDROCORTISONA
Hemorroides, eczemas
anorrectales, proctitis,
prurito.
1 aplicacin (2 cm) /8-24 h
1 aplicacin (2 cm) /12-24 h
1 aplicacin (2 cm) /12-24 h
Reacciones locales en pacientes
hipersensibles, estras, atrofia
cutnea tras terapia prolongada.
Efectos sistmicos esteroideos si
tratamiento mantenido.
No aplicar en abscesos perianales, ni
en fstulas anales
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
C05B. Terapia antivaricosa
El tratamiento de eleccin en los estadios iniciales del sndrome varicoso consiste en evitar el sobrepeso, utilizar medias
de compresin elstica, realizar ejercicio moderado y dormir con las piernas ligeramente elevadas. En caso de existir
complicaciones, hay que recurrir a la ciruga.
Las especialidades comercializadas como vasoprotectores tpicos y sistmicos no han demostrado eficacia
teraputica en ensayos clnicos bien diseados. Se financian nicamente los principios activos se administran por va
sistmica: polidocanol (Etoxisclerol) y dobesilato clcico para la retinopata diabtica (Doxium).
C05C. Agentes estabilizadores de capilares
No existen ensayos clnicos metodolgicamente adecuados que demuestren la eficacia de estos medicamentos
aunque parece que producen una ligera mejora en los sntomas. Tampoco hay datos suficientes que confirmen la
persistencia de los efectos de estas sustancia a largo plazo, ni de que eviten las complicaciones.
La Agencia Espaola del Medicamento (Nota Informativa 2002/09), tras reevaluar el balance beneficio-riesgo de las
especialidades farmacuticas incluidas en el grupo de medicamentos flebotnicos de administracin oral ha procedido
a limitar la administracin de los mismos al alivio a corto plazo (2-3 meses) del edema y sntomas relacionados con la
insuficiencia venosa crnica.
67 Grupo C. Sistema Cardiovascular
DIOSMINA-
HESPERIDINA
ESCINA
(castao de indias)
HIDROSMINA
OXERUTINAS
Alivio a corto plazo (2-3
meses) del edema y
sntomas relacionados
con la insuficiencia
venosa crnica
1 g/ da repartido en comida,
cena
50 mg/ 12 h
200mg/ 8 h
1g/ da en el desayuno
Pueden producir alteraciones
digestivas, erupcin e
hipersensibilidad.
Precaucin en caso de lcera
gastroduodenal, hemorragia grave.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
68 Sistema Cardiovascular Grupo C.
Sus principales indicaciones son HTA, ICC con disfuncin ventricular sistlica, angina pectoris (estable, inestable), IAM,
arritmias. En la cardiopata isqumica, angina y post-infarto los betabloqueantes han demostrado tanto la disminucin
de episodios anginosos como la reduccin de la mortalidad y morbilidad en pacientes que han sufrido un IAM. No se
han encontrado diferencias entre betabloqueantes con y sin cardioselectividad, pero han surgido algunas dudas
respecto a la falta de eficacia de los que tienen actividad simpaticomimtica intrnseca en el control a largo plazo tras
un IAM. Estn indicados en monoterapia o asociados a otros frmacos en caso de ser necesarios para el control de
sntomas.
Todos los betabloqueantes tienen similares caractersticas, indicaciones clnicas, y perfil de efectos adversos, si bien
sus diferentes propiedades farmacolgicas matizan su mayor o menor utilidad en las diferentes situaciones.
Los cardioselectivos son preferibles en pacientes asmticos y diabticos. La cardioselectividad es relativa,
especialmente a dosis altas. En insuficiencia heptica se incrementa la vida media de los lipfilos (propranolol y
metoprolol), y en la insuficiencia renal la de los agentes hidrfilos (acebutolol, atenolol, nadolol). Los agonistas parciales
causan una disminucin muy pequea o nula del ritmo cardaco, son tiles cuando la bradicardia intensa limita el uso
de betabloqueantes. Son poco recomendables en hipotiroidismo, fase post-IAM, angina.
C07. AGENTES BETA- BLOQUEANTES
Acebutolol
Atenolol
Bisoprolol
Carteolol
Carvedilol
Celiprolol
Esmolol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Nebivolol
Oxprenolol
Propranolol
Propranolol retard
Sotalol
beta 1
beta 1
beta 1
beta 1, beta 2
beta 1, beta 2, alfa 1
beta 1
beta 1
beta 1, beta 2, alfa 1
beta 1
beta 1, beta 2
beta 1
beta 1, beta 2
beta 1, beta 2
beta 1, beta 2
beta 1, beta 2
+
+/-
++
+/-
+++
+
+
++
++
+/-
++
++
+++
+++
+/-
+
-
-
++
-
+
-
-
-
-
-
++
-
-
-
7
6-9
10
5-7
5,8
4-5
0,15
3-5
3-4
14-24
3
2,2
3-6
9-18
7,5
H/R
R
H/R
H/R
H
R
S
H
H
R
H
H
H
H
R
Frmaco Afinidad por Liposolubilidad Actividad Vida Metabolismo
receptores agonista parcial media (h)
Beta 1: cardioselectivo
Liposolubilidad: +/- muy baja; + baja; ++ moderada; +++ alta.
Actividad agonista parcial: + leve; ++ moderada; +++ marcada
Metabolismo: H heptico;R renal; S sangre por esterasas plasmticas
69 Grupo C. Sistema Cardiovascular
C07A. Agentes Beta-bloqueantes
ATENOLOL
BISOPROLOL
CARVEDILOL
METOPROLOL
NEVIBOLOL
PROPRANOLOL
Angina, IAM
Post-infarto (atenolol,
propranolol)
ICC (carvedilol, nevibolol
en ancianos)
Arritmias
(atenolol, metroprolol)
Profilaxis migraa
(metoprolol y
propranolol)
Taquicardia y temblor
asociado a ansiedad
(propranolol)
Angina : 50-100 mg/ da
Post-infarto: 100 mg/ da
Arritmias: 50-100 mg/ da
Angina: 5-10 mg/ da
ICC: 6,25 mg/ 12 h
incrementando semanalmente
hasta 25 mg/ 12 h
Angina: 12,5-25 mg/ 12 h
(max. 100 mg/ 12 h)
Angina: 50-100 mg/ 12 h
IAM: 100 mg/ 12 h
Arritmias: 50-100 mg/ 12 h
Profilaxis de migraa: 50-100
mg/ 12 h
ICC en ancianos: 5 mg/24 h
Angina: D inicial 40 mg/8-12 h;
D mantenimiento
120-240 mg/ da. Mx: 480
mg/ da
Post-infarto: D inicial 40 mg/ 6
h/ 2-3 dias; D mantenimiento
80 mg/ 12 h
Arritmias y taquicardia por
ansiedad: 10-40 mg/ 6-8
h.Mx en arritmias: 240 mg.
Mx en taquicardia por
ansiedad 160 mg
Temblor esencial: inicial 40 mg/
8-12 h, hasta 160 mg/ da
Profilaxis de migraa: D inicial
40 mg/ 12h; D max: 240
mg/da
Pueden producir broncoespasmo
(menor con cardioselectivos),
bradicardia (menor con ASI),
insuficiencia cardaca, frialdad de
extremidades, alteraciones del
sueo y pesadillas, disnea,
astenia, disfuncin sexual,
dislipemia.
La interrupcin del tratamiento
debe ser gradual (riesgo de
precipitar IAM, angina).
Precaucin: asma y EPOC (slo
indicados cardioselectivos si HTA
asociada a ICC, CI), claudicacin
intermitente, sndrome Raynaud,
diabticos.
No asociar con verapamilo,
diltiazem ni amiodarona por
riesgo aumentado de bradicardia
y bloqueo cardaco.
Evitar en el primer trimestre de
embarazo, parecen seguros en
segundo y tercer trimestre.
Compatibles con la lactancia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
C07C. Agentes Beta-bloqueantes y otros diurticos
C07F. Agentes Beta-bloqueantes y otros antihipertensivos
70 Sistema Cardiovascular Grupo C.
ATENOLOL +
CLORTALIDONA
HTA tributaria de
tratamiento combinado
con betabloqueantes y
tiazidas
100/25 mg/ 24 h Administrar preferentemente por la
maana.
Reacciones adversas ms frecuentes
al inicio del tratamiento que suelen
desaparecer despus de 1-2
semanas: fatiga, mareos, cefalea,
insomnio, depresin,
broncoespasmo.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
METOPROLOL +
FELODIPINO
HTA 50/5 mg/ da Administrar preferentemente por la
maana, sin masticar el comprimido.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
71 Grupo C. Sistema Cardiovascular
Q Los antagonistas del calcio son un grupo heterogneo de frmacos que difieren entre s en sus acciones
dependiendo de su selectividad por los distintos lugares de accin a nivel cardiovascular:
verapamilo y diltiazem presentan propiedades antiarrtmicas, antianginosas y antihipertensivas
dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, nitrendipino) no presentan efectos antiarrtmicos, se utilizan como
antianginosos y antihipertensivos en determinadas situaciones. (Ver tabla 1.- Eleccin de frmacos
antihipertensivos segn situacin clnica).
Q Los antagonistas del calcio deben considerarse frmacos de 2 lnea en el manejo de la cardiopata isqumica. Se
utilizarn como primera opcin en las situaciones en que debieran utilizarse beta-bloqueantes, cuando stos estn
contraindicados o sean mal tolerados. Tambin los emplearemos asociados a beta-bloqueantes (solamente
dihidropiridinas) cuando stos no sean suficientes para controlar los sntomas. Existe moderada evidencia de que
verapamilo y diltiazem podran disminuir las tasas de reinfarto y de angina refractaria pero slo en pacientes sin
ningn sntoma ni signo de insuficiencia cardiaca.
Q En caso de insuficiencia cardiaca (IC) no son frmacos de primera lnea, deben emplearse con precaucin ya que
pueden agravarla. Amlodipino puede ser til en IC con disfuncin sistlica (con HTA o angina de base).
Q La retirada brusca de estos frmacos puede producir exacerbacin de la angina, por lo que la interrupcin del
tratamiento se realizar de forma paulatina.
Q Son recomendables las formas de liberacin retardada y los principios activos de vida media larga.
Q En el tratamiento de la hipertensin nitrendipino constituye una alternativa eficaz a los diurticos tiazdicos en la HTA
sistlica aislada en el anciano. El resto de los antagonistas del calcio, al presentar un perfil ms desfavorable en la
prevencin de la morbilidad cardiovascular en comparacin con los diurticos, betabloqueantes, e IECA, en
pacientes hipertensos sin enfermedades asociadas, slo se recomiendan en caso de intolerancia a los grupos
anteriores o en asociacin.
C08. BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO
72 Sistema Cardiovascular Grupo C.
3
DILTIAZEM
VERAPAMILO
AMLODIPINO
NIFEDIPINO GITS
NITRENDIPINO
Angina
Hipertensin arterial (HTA)
Angina
Post-infarto: prevencin
secundaria
Profilaxis de arritmia
HTA
Angina, HTA
HTA
HTA sistlica aislada en el
anciano alternativo a
diurticos tiazdicos
60-120 mg/ 8h (ancianos
60mg/ 12h) 90-180 mg/ 12h
retard
60-180 mg/ 12 h 300 mg/ da
80-120 mg/ 8h 124-240
mg/12h retard
240-280 mg/ da en 2-3 dosis.
40-120 mg/ 8 h
120-480 mg/ da de liberacin
retardada, en 1-2 tomas
5-10 mg/ da
GITS: 30-60 mg/ da
10 mg/ da
Verapamilo y diltiazem presentan
menor incidencia de efectos
adversos de tipo vasomotor que
dihidropiridinas. Verapamilo produce
estreimiento con ms frecuencia.
Contraindicados en hipotensin
severa, enfermedad del nodo sinusal
(excepto portadores de marcapasos),
en la FA del sndrome de Wolff-
Parkinson-White, arritmias de QRS
ancho, bloqueo A-V de 2 o 3
er
grado e IC, excepto la causada por
arritmias supraventriculares.
Precaucin en asociacin con
betabloqueantes debido al riesgo de
bradicardia. Pueden incrementar los
niveles de digoxina.
Reducir dosis en insuficiencia renal
(IR) o heptica (IH).
No est clara la bioequivalencia de
las distintas especialidades de
diltiazem en forma retard, por lo que
slo se podrn intercambiar bajo
seguimiento mdico.
Verapamilo es el antagonista del
calcio ms indicado si se sospecha
angina de componente
vasoespstico.
La utilizacin de verapamilo en
taquiarritmias supraventriculares slo
se debe realizar si se puede
monitorizar al paciente.
Las dihidropiridinas pueden producir
efectos secundarios sobre todo de
tipo vasomotor (cefalea, sofoco,
edema maleolar), taquicardia refleja,
hiperplasia gingival.
No utilizar en casos de hipotensin
severa, angina inestable, IAM
reciente, shock cardiognico, porfiria
(nifedipino).
Vigilar la posible hipotensin en los
ajustes de dosis y si se utiliza junto a
un betabloqueante.
El uso de nifedipino de liberacin
rpida no se aconseja para el
tratamiento de la HTA o angina ya
que se ha asociado a efectos
adversos graves.
Precaucin en pacientes con
hepatopata. Puede ser conveniente
reducir las dosis.
Las formas de liberacin modificada
no se deben partir.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
73 Grupo C. Sistema Cardiovascular
Las aplicaciones fundamentales de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son el tratamiento
de la hipertensin arterial (HTA) y de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Se consideran de primera eleccin en
el tratamiento de la HTA en pacientes con nefropata no diabtica (siempre que no exista estenosis de las arterias
renales), ICC y en pacientes hipertensos con DM y microalbuminuria. En la nefropata diabtica con proteinuria franca
son una alternativa a los frmacos antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Pueden utilizarse como
frmacos alternativos en el tratamiento inicial de la HTA, en ausencia de estenosis de la arteria renal.
En los pacientes hipertensos con IAM previo con o sin disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo se debe considerar
el uso de un IECA si no existe contraindicacin o intolerancia a los mismos.
En los pacientes con cardiopata isqumica y HTA debe considerarse aadir un IECA (ramiprilo) al tratamiento.
En el tratamiento del paciente hipertenso con accidente cerebrovascular previo la combinacin de un IECA
(perindoprilo) con un diurtico (indapamida) es una opcin adecuada.
C09. AGENTES QUE ACTAN SOBRE EL SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA
74 Sistema Cardiovascular Grupo C.
CAPTOPRILO
ENALAPRILO
LISINOPRILO
PERINDOPRILO
RAMIPRILO
HTA
ICC
IAM
Nefropata diabtica
HTA
ICC
HTA
ICC
IAM
HTA
ICC
Asociado a indapamida
en pacientes hipertensos
con ACV previo.
HTA
ICC
IAM
HTA: 12,5-25mg/ 8-12 h
Dosis mantenimiento: 25-50
mg/ 8-12 h
ICC: D inicial 6,25-12,5 mg/
8 h ; D mantenimiento: 25
mg/ 8h
post-infarto: D mantenimiento
12,5-25 mg/ 8h; D max 150
mg/ da
nefropata: 75-100 mg/ da
en 2-3 tomas.
HTA: D inicial: 5 mg/ da
(bajar a 2,5 mg/ da en
ancianos, ms diurtico o
insuficiencia renal)
D mantenimiento: 10-20 mg/
da; D max: 40 mg/ da
ICC: D inicial: 2,5 mg/ da
D mantenimiento: 5-10 mg/ da
D max: 40 mg/ da
HTA: D inicial 2,5 mg/ da
D mantenimiento 10-20
mg/da
ICC: D inicial 2,5mg/ da en
monodosis, D mantenimiento
5-20 mg/ da
Post-infarto: 10 mg/ da
HTA: D inicial 2 mg/da;
D mantenimiento 4 mg/ da
ICC: D inicial: 2mg/ da
D mantenimiento: 4mg/ da
HTA: D inicial 1,25 mg/ da;
D mantenimiento 2,5-5 mg/ da
ICC: D inicial: 1,25 mg/ da
D mantenimiento: 2,5-5 mg/
12 h
Post-infarto: 2,5-5 mg/ 12 h
Todos los IECA pueden producir tos
seca persistente, angioedema, rash
cutneo, disgeusia, hiperpotasemia,
cefalea o mareos.
El tratamiento con diurticos debe
suspenderse 2-3 das antes de
comenzar con un IECA.
Se debe reducir la dosis en ancianos
e insuficiencia renal significativa.
Vigilar estrechamente si aparece
hipotensin con la primera dosis
especialmente en pacientes con
deplecin de volumen, ICC, o en
tratamiento con diurticos.
Estn contraindicados en el
embarazo. Captoprilo y enalaprilo
son compatibles con la lactancia.
Captoprilo: debe tomarse 1 hora
antes 2 despus de las comidas.
Enalaprilo: en algunos pacientes
puede ser necesario administrar
cada 12 horas. Los alimentos no
interfieren la absorcin.
Ramiprilo es el nico IECA que ha
demostrado su utilidad en el paciente
postinfartado sin signos ni sntomas
de IC (estudio HOPE).
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
Fosinoprilo presenta como nica ventaja frente a los anteriores que no requiere ajuste de dosis en IR moderada.
C09A. Inhibidores de la ECA, Monofrmacos
75 Grupo C. Sistema Cardiovascular
C09B. Inhibidores de la ECA, combinaciones
El tratamiento se debe comenzar con los principios activos individuales para permitir la titulacin y ajustes de la dosis
de cada frmaco, y utilizar las asociaciones slo si se ajustan a la dosis hallada eficaz.
CAPTOPRILO +
HIDROCLOROTIAZIDA
ENALAPRILO +
HIDROCLOROTIAZIDA
LISINOPRILO +
HIDROCLOROTIAZIDA
NITRENDIPINO +
ENALAPRILO
PERINDOPRILO +
INDAPAMIDA
TRANDOLAPRILO +
VERAPAMILO
HTA que no responda al
tratamiento en
monoterapia.
HTA que no responda al
tratamiento en monoterapia.
HTA que no responda al
tratamiento en monoterapia.
HTA que no responda al
tratamiento en monoterapia.
HTA con ACV previo.
HTA que no responda al
tratamiento en monoterapia.
50/25 mg/ da
20/12,5 mg/ da
20/12,5 mg/ da
20/10 mg/ da
2/ 0,625 mg/ da
2/180 mg/ da
Observaciones, efectos adversos y
comentarios ver el apartado
correspondiente a los frmacos por
separado.
Iniciar el tratamiento con la dosis
ms baja.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
76 Sistema Cardiovascular Grupo C.
C09D. Antagonistas de la Angiotensina, combinaciones
El tratamiento se debe comenzar con los principios activos individuales para permitir la titulacin y ajustes de la dosis
de cada frmaco, y utilizar las asociaciones slo si se ajustan a la dosis hallada eficaz.
CANDESARTN
LOSARTN
IRBESARTN
VALSARTN
HTA, ICC
HTA, ICC,
HTA con nefropata
diabtica
HTA, y HTA en nefropata
diabtica con proteinuria
franca
HTA, ICC, PostIAM en
pacientes clnicamente estables
con IC sintomtica o disfuncin
sistlica asintomtica del
ventrculo izquierdo.
HTA: D inicial: 8 mg/24 h.
Mx: 32 mg/ 24 h
ICC: D inicial: 4 mg/24 h.
Mx: 32 mg/ 24 h
HTA: 25-100 mg 1-2 veces / da
ICC: D inicial: 12,5 mg/ da
D mantenimiento: 50 mg/ da
HTA: 75-300 mg/ da (ancianos,
pacientes en hemodilisis D inicial
75 mg/ da)
HTA: 80-320 mg/24 h
ICC: 40-160mg/12 h
PostIAM: D inicial 20 mg/ 12 h; D
mantenimiento 80-160 mg/12 h
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
CANDESARTAN +
HIDROCLOROTIAZIDA
IRBESARTAN +
HIDROCLOROTIAZIDA
LOSARTAN +
HIDROCLOROTIAZIDA
VALSARTN +
HIDROCLOTIAZIDA
HTA cuando la terapia con
candesartn o con
hidroclorotiazida no es
suficiente
HTA que no responda al
tratamiento en monoterapia.
HTA que no responda al
tratamiento en
monoterapia.
HTA cuando no se controla
bien con valsartn o
hidroclorotiazida en
monoterapia
16/12,5 mg/ 24 h
150-300 mg/12,5-25 mg/ 24 h
50-100 mg/12,5-25 mg/ 24 h
80-160 mg/12,5 mg/24 h
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
C09C. Antagonistas de la Angiotensina, monofrmacos
Los ARA-II (irbesartn o losartn) as como los IECA estn indicados en los pacientes hipertensos con diabetes y
nefropata. Cuando en estos pacientes existe proteinuria franca ser de eleccin el ARA-II. Se recomienda la utilizacin
de losartn en el tratamiento de los hipertensos de alto riesgo cardiovascular con HVI. Son alternativa en caso de
intolerancia a IECA en la ICC (candesartn, losartn y valsartn).
En pacientes postinfartados con disfuncin sistlica, o insuficiencia cardiaca sintomtica el tratamiento de eleccin es
un IECA, y aadir un ARA-II no aporta beneficios. En caso de no tolerarse el IECA, el nico ARA-II con esta indicacin
aprobada es valsartn.
Observaciones, efectos adversos y
comentarios ver el apartado
correspondiente a los frmacos por
separado.
Iniciar el tratamiento con la dosis ms baja.
77 Grupo C. Sistema Cardiovascular
C10A. Agentes modificadores de los lpidos, monofrmacos
La hipercolesterolemia es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedad coronaria. El tratamiento y control
de la hipercolesterolemia debe incluirse en el contexto ms global de la reduccin del riesgo cardiovascular. Es
aconsejable, por lo tanto, antes de tomar decisiones clnicas, valorar el riesgo cardiovascular global del paciente
(riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los prximos 10 aos). Para el clculo del riesgo disponemos de diferentes
tablas de riesgo: Framingham, Score, Regicor. Habra que utilizar la que mejor se adapte a las caractersticas de
nuestra poblacin. La gua europea para la prevencin del riesgo cardiovascular aconseja la utilizacin de Score.
Para la deteccin de casos, se recomienda seguir las recomendaciones del PAPPS.
Se debe priorizar, a la hora de tratar, a los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (prevencin secundaria),
as como a los pacientes con riesgo cardiovascular alto (ms de un 20% de riesgo), y entre estos ltimos, los pacientes
diabticos.
ANTES DE INSTAURAR UN TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Q Mantener un periodo mnimo de 3-6 meses con dieta (las modificaciones en la dieta requieren tiempo).
Q Realizar un perfil lipdico completo, que incluya Colesterol total, Triglicridos, HDL-colesterol y clculo del LDL-
colesterol, con el fin de descartar hipercolesterolemias por aumento del HDL-colesterol.
Q Elegir el frmaco adecuado, en relacin con la evidencia disponible (ensayos clnicos), y con el descenso del LDL-
colesterol que pretendemos conseguir.
Para la gran mayora de la poblacin con riesgo cardiovascular ligero-moderado, es suficiente con modificaciones del
estilo de vida que incluyan: supresin del hbito tabquico, dieta y ejercicio fsico moderado.
Por su mecanismo de accin los frmacos hipolipemiantes se clasifican en cuatro grupos:
Q C10A A: Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Inhiben la sntesis intracelular de colesterol,
reducen LDL-colesterol y, en parte, triglicridos, e incrementan HDL-colesterol.
Q C10A B: Fibratos. Disminuyen sobre todo los niveles de triglicridos y VLDL-colesterol. Se usan principalmente
para disminuir la hipertrigliceridemia asociada o no a incremento de LDL-colesterol.
Q C10A C: Secuestradores de cidos biliares (resinas de intercambio inico). Secuestran los cidos
biliares impidiendo su reabsorcin y reducen el LDL-colesterol, aunque pueden aumentar los triglicridos.
Q C10D: Inhibidores de la absorcin intestinal de colesterol (Ezetimibe): inhiben la protena
transportadora del colesterol disminuyendo su absorcin.
El efecto farmacolgico de las estatinas es dosis-dependiente, presentando todas una eficacia similar cuando se
administran a dosis equipotentes. Poseen una curva dosis-respuesta no lineal: a dosis altas, el efecto sobre el LDL-
colesterol no aumenta proporcionalmente con la dosis. Duplicar la dosis no duplica el efecto sino que lo aumenta en
un 6%. Reducen el LDL-colesterol en un 25-40%, variando entre un 25% con fluvastatina a cifras superiores al 40%
con atorvastatina; aumentan el HDL un 5-10% y disminuyen los triglicridos entre 10-25%.
C10. AGENTES MODIFICADORES DE LPIDOS
DOSIS EQUIPOTENTES DE ESTATINAS ( en mg)*
Siguiendo con las estatinas, en prevencin primaria, lovastatina y pravastatina han demostrado su eficacia en la
reduccin significativa de la morbi-mortalidad cardiocoronaria. Sin embargo, ninguno de los dos ha demostrado
eficacia en la reduccin de la mortalidad global. En un estudio reciente (ASCOT-LLA) realizado en hipertensos (82%
prevencin primaria) con al menos otros 3 factores de riesgo cardiovascular pero con niveles de colesterol menores
que la media, atorvastatina redujo la incidencia de infarto agudo de miocardio e ictus, pero no as la mortalidad.
En prevencin secundaria, simvastatina, pravastatina y atorvastatina (estudio GREACE) han demostrado eficacia
en la reduccin significativa de la morbi-mortalidad cardiocoronaria y la mortalidad global.
Atendiendo a la evidencia cientfica y al coste, simvastatina sera la estatina de eleccin en la mayora de los casos.
Atorvastatina sera una opcin adecuada para aquellos pacientes en los que se necesitan reducciones del colesterol
superiores al 40%.
78 Sistema Cardiovascular Grupo C.
*Conviene sealar que las dosis equipontentes que, en ensayos clnicos, han demostrado eficacia (capacidad de reducir los niveles de colesterol) y se utilizan
habitualmente en atencin primaria. No coinciden con las DDD asignadas por WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology
**La presentacin de 5 mg de atorvastatina no est comercializada en Espaa
ATORVASTATINA
5**
10
FLUVASTATINA
40
80
LOVASTATINA
20
40
PRAVASTATINA
20
40
SIMVASTATINA
10
20
79 Grupo C. Sistema Cardiovascular
ATORVASTATINA
LOVASTATINA
SIMVASTATINA
COLESTIPOL
FILICOL
FENOFIBRATO
BEZAFIBRATO
GEMFIBROZILO
Formas graves de
hipercolesterolemia en
combinacin con
estatinas
Prevencin primaria con
elevaciones moderadas
de LDL-col en varones
menores de 35 aos y
mujeres
premenopusicas.
Colestiramina: prurito
asociado a obstruccin
biliar parcial.
Hipertrigliceridemia
D inicial: 10 mg/ 24 h
D max: 80 mg/ 24 h
10-20 mg/ 24h con la cena.
D max: 40 mg/ 12h
D inicial:10 mg/ 24h por la
noche
D max: 40 mg/ da
5 g 1-3 veces / da, 30 min
antes de las comidas; mx
30 g/ da. Incrementos
graduales de 5 g/ da
3 g/ 8-12 horas antes de
las comidas 6-9 g/ da
antes del desayuno
100 mg/ 8 h ( 200 mg
maana, 100 mg noche);
mx. 300 mg/ da
Retard: 250 mg/ 24h
200 mg 2-3 veces/ da,
durante las comidas; mx
600 mg/ da
100 mg 2 veces/ da antes
de desayuno y cena 900
mg/ da antes de cena.
Mx 1500 mg/ da
Efectos adversos: alteraciones
digestivas leves, insomnio, cefalea.
Elevaciones dosis-dependientes de las
transaminasas en el 1-2% de los
pacientes.
Mialgia, miositis y rabdomiolisis. Ms
probable en pluripatologa, ancianos, si
se usan dosis elevadas y con el uso
concomitante de fibratos, eritromicina,
cido nicotnico o inmunosupresores
como la ciclosporina
Suspender si elevacin de transaminasas
prolongada o mayor de 3 veces su valor
normal mximo, as como elevacin de
creatinquinasa (>10 veces) y miopata.
Contraindicaciones absolutas: enfermedad
heptica activa o crnica, embarazo y
lactancia.
Contraindicaciones relativas: uso de
inhibidores del citP-450 como
macrlidos, ciclosporina o antifngicos
imidazlicos (fluvastatina interacciona
menos y pravastatina no se metaboliza
por el citP-450). Asociar fibratos con
precaucin.
Su seguridad y eficacia no han sido
establecidas en nios y adolescentes.
No hay colestiramina en el mercado por
problemas de abastecimiento.
No utilizar si los niveles de TG son
elevados.
Efectos adversos gastrointestinales
frecuentes. Se recomienda iniciar el
tratamiento con dosis bajas e ir
aumentando progresivamente. Puede ser
til administrarlos inmediatamente antes
de las comidas y aumentar el consumo
de fibra en la dieta.
Pueden interferir la absorcin de algunos
medicamentos, por lo que se
recomienda tomar stos 1 hora antes o
cuatro horas despus de la resina
Gemfibrozilo ha demostrado disminuir el
riesgo de infarto en prevencin primaria y
la morbi-mortalidad cardiocirculatoria en
prevencin secundaria.
Efecto potente sobre los TG ( 20-50%).
Menos eficaces en reducir LDL-col.
Gemfibrozilo reduce ms los TG,
bezafibrato y fenofibrato reducen ms
LDL-colesterol.
Reacciones adversas gastrointestinales.
Favorecen la formacin de clculos de
colesterol (ms frecuente con clofibrato).
Interacciones con anticoagulantes
orales y estatinas (aumentan el riesgo de
miopata).
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
80 Sistema Cardiovascular Grupo C.
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LAS ACTUALIZACIONES DE LAS ESPECIALIDADES FARMACUTICAS SE HAN REALIZADO CONSULTANDO LA
BASE DE DATOS DE MEDICAMENTOS DE PORTALFARMA EN DICIEMBRE DEL 2006.
83 Grupo C. Sistema Cardiovascular
85 Grupo D. Dermatolgicos
Se distinguen 3 grupos de micosis cutneas:
Q Saproficias causadas por hongos que habitan en las capas ms superficiales de la epidermis. El ms conocido
es la levadura responsable de la pitiriasis versicolor.
Q Dermatofitosis causadas por hongos que parasitan estructuras queratinizadas. Suponen el 90% de las
infecciones fngicas de la piel, pelo y uas. Se distinguen varios tipos clnicos segn la morfologa y localizacin de
las lesiones: herpes circinado o tinea corporis, eccema marginado de Hebra o tia inguinal, pie de atleta o tinea
pedis, tinea capitis, tinea unguium, sicos de la barba, favus, etc.
Q Candidiasis causada sobre todo por Candida albicans que infecta tanto la piel cmo las mucosas (intrtrigo,
muguet, lengua negra o vellosa u onicomicosis) y que tambin puede causar infeccin sistmica.
El diagnstico se confirma mediante examen directo y cultivo de escamas obtenidas por raspado de las lesiones.
El tratamiento depende del tipo clnico y de la extensin del proceso. Las formas leves, que son las ms frecuentes se
tratan por va tpica:
Q En la pitiriasis versicolor son tiles los queratolticos y antiseborricos como el sulfuro de selenio, hiposulfito sdico,
propilenglicol. Tambin se utilizan los imidazlicos tpicos como ciclopiroxolamina y terbinafina. En las formas ms
resistentes se pueden utilizar ketoconazol o itraconazol oral. La terbinafina oral no es eficaz.
Q En las dermatofitosis leves se usan tratamientos tpicos: imidazlicos, ciclopiroxolamina, terbinafina. En formas ms
extensas se utiliza tratamiento oral: griseofulvina (de eleccin en tias de cuero cabelludo en edad peditrica),
imidazlicos o terbinafina. En las onicomicosis el tratamiento tpico slo est indicado en infecciones tempranas,
con afectacin leve distal.
Q En candidiasis leves se usa tratamiento tpico: nistatina, imidazlicos, ciclopiroxolamina, mientras que en las formas
ms extensas y en las formas sistmicas se usan los imidazlicos orales (fluconazol, ketoconazol, itraconazol) y la
anfotericina B para terapia IV de los cuadros ms graves.
Los antifngicos tpicos tambin se utilizan en dermatitis seborreica. Aunque su etiologa es desconocida, se cree que
pudiera estar relacionada con un crecimiento excesivo de Malassezia ovalis, un hongo levaduriforme.
GRUPO D
Dermatolgicos
D01. ANTIFNGICOS PARA USO DERMATOLGICO
D01A. Antifngicos para uso tpico
86 Dermatolgicos Grupo D.
CLOTRIMAZOL
KETOCONAZOL
MICONAZOL
NISTATINA
TERBINAFINA
CICLOPIROX
AMOROLFINA
TIOCONAZOL
Dermatofitosis de pie,
mano, cuero cabelludo,
cuerpo, zona perianal,
uas, barba.
Candidiasis
Pitiriasis versicolor
Pitiriasis versicolor
Pitiriasis capitis (caspa)
Dermatitis seborreica
Dermatofitosis
Candidiasis
Pitiriasis versicolor
Candidiasis cutnea y
mucocutnea crnica
Dermatofitosis del pie,
mano, cuerpo, ingle,
perianal, cuero cabelludo
y uas
Dermatofitosis (tias del
pie, cuerpo, uas, ingles,
zona perianal).
Candidiasis cutnea
Pitiriasis versicolor
Onicomicosis
Onicomicosis
1 aplic/ 12 h durante 2-4
semanas
1 aplic 2 veces/ semana,
dejando actuar 3-5 minutos
antes de aclarar durante 1-2
meses
Pitiriasis versicolor: una vez al
da durante 5 das
1 aplic/ 12 h durante 2-4
semanas
1 aplic/ 6-12 h durante 2-4
semanas, hasta 2-3 das
despus de curacin completa.
1 aplic/12-24 h durante 1-2
semanas
1 aplic/ 12-24 h durante 2-4
semanas
1-2 aplic/ semana durante 6
meses (manos) y 9-12 meses
(pies)
1 aplic/12 horas
Puede producir irritaciones, sobre
todo en mucosas.
Antes de utilizar el polvo, lavar y
secar bien para quitar escamas
cutneas.
Esperar dos semanas si se han
utilizado previamente corticoides
tpicos por el riesgo de
sensibilizacin cutnea inducida por
stos.
Utilizar polvo slo para zapatos y
pies, no conviene en ingles.
No utilizar vendajes oclusivos que no
dejen transpirar, porque podran
desarrollarse levaduras e irritaciones.
Lavar y secar zona a tratar.
No emplear terapia oclusiva.
Evitar contacto con los ojos.
Evitar el contacto con los ojos
Fungisttico tpico de amplio espectro
empleado cmo alternativa a
imidazoles.
Contraindicado en embarazo,
lactancia y nios menores de 10 aos.
Lavar y secar bien la zona a aplicar.
Dejar secar despus de la aplicacin.
No usar vendajes oclusivos o que no
dejan transpirar.
El tratamiento deber continuarse
hasta la desaparicin de las
manifestaciones cutneas
(generalmente de 1 a 2 semanas). Se
recomienda proseguir el tratamiento
durante 1 2 semanas
suplementarias para evitar recadas.
El tratamiento tpico est indicado
cuando estn afectas slo 1 o 2
uas y la matriz ungueal se
encuentra libre de infeccin o en
ancianos.
Antes de aplicarlo limar la ua.
Duracin del tratamiento de 6-12
meses
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
Nota: la eficacia de los distintos imidazoles parece similar segn la bibliografa consultada. La seleccin se ha realizado segn criterios de disponibilidad de
especialidades genricas y mayor experiencia de uso.
87 Grupo D. Dermatolgicos
D01B. Antifngicos para uso sistmico
En infecciones intensas o profundas puede ser necesario complementar el tratamiento tpico con terapia sistmica.
Es especialmente necesario en la tia del cuero cabelludo o de las uas, donde los tratamientos tpicos son poco
eficaces. Los antifngicos sistmicos se emplean en formas extensas de la infeccin, en resistencias a tratamientos
tpicos, onicomicosis y cuadros graves. La griseofulvina es el tratamiento con el que se tiene ms experiencia, pero
su uso est siendo desplazado por los imidazlicos sistmicos (fluconazol, itraconazol) y terbinafina que poseen un
amplio espectro y menos efectos adversos.
GRISEOFULVINA
TERBINAFINA
Dermatofitosis: pie de
atleta, onicomicosis,
corporal, mano, cuero
cabelludo, ingles y zona
perianal
Dermatofitosis extensas y
onicomicosis y pie de
atleta, rebelde al
tratamiento tpico.
Pitiriasis versicolor
Candidiasis cutnea
Adultos: 250-500 mg/ 12 h
125 mg/ 6 h
Nios: 5 mg/ kg/ 12 h
Adultos: 250 mg/ 24 h
til en infecciones peditricas.
En infecciones persistentes pueden
ser necesarios hasta 12 meses de
tratamiento.
Debe administrarse junto a la comida
o inmediatamente despus para
mejorar su absorcin y minimizar la
irritacin gstrica.
Contraindicada en insuficiencia
heptica y embarazo.
Puede reducir la eficacia de
anticoagulantes, anticonceptivos
orales y bromocriptina.
En onicomicosis mnimo 6 semanas
de tratamiento en manos y 12
semanas en pies (si infeccin en ua
del dedo gordo del pie o de escaso
crecimiento, se recomiendan mnimo
de 6 meses de tratamiento).
En caso de insuficiencia heptica
grave o insuficiencia renal con
Clcreatinina < 50 ml/ min la dosis
ser de 125 mg/ 24 h.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
Nota: para consultar posologa y presentaciones comerciales de FLUCONAZOL e ITRACONAZOL por va oral, ver seccin de antiinfecciosos (J02).
88 Dermatolgicos Grupo D.
Los emolientes tienen la propiedad de aumentar la suavidad y flexibilidad cutnea al incrementar, por oclusin, el grado
de hidratacin del estrato crneo. La vaselina es el mejor emoliente pero poco aceptado por su alto contenido graso
(muy til en palmas y plantas). Existen otros compuestos, que aunque son menos oclusivos, se extienden mejor y son
ms agradables al tacto. Se emplean en procesos que cursan con sequedad cutnea, descamacin, hiperqueratosis.
No se deben utilizar en lesiones inflamatorias hmedas.
Los protectores son preparados tpicos compuestos por una base emoliente ms o menos grasa en la que se disuelve
algn tipo de polvo como talco, xido de zinc, almidn, etc. para disminuir la humedad local y proporcionar proteccin
mecnica contra el roce mediante una pelcula grasa.
Estn excluidos de la financiacin del Sistema Nacional de Salud.
D02. EMOLIENTES Y PROTECTORES
VASELINA
LANOLINA+ OXIDO
DE ZINC+ ACEITE
DE ALMENDRAS
+ ALMIDON DE
TRIGO
UREA,
EMULSIONES
Xerodermia,
hiperqueratosis,
eliminacin de costras.
Lubricante en tactos
rectales y en sondajes
uretrales.
Apsitos aspticos.
Afecciones irritativas de la
piel: dermatitis del paal,
intrtrigo, quemaduras de
1
er
grado
Higiene drmica y como
emoliente en xerodermia.
Capa fina sobre zona
afectada 2-4 veces al da
1-2 aplic/da
2-4 aplic/ da
Concentraciones a utilizar:
En cara: 5%
Manos y plantas de los pies:
30-40%
Resto del cuerpo: 20%
Emoliente y dermoprotector, muy
oclusivo.
Contraindicado en dermatosis
inflamatorias agudas y subagudas.
Puede provocar lesiones
granulomatosas
Puede producir dermatitis irritativa.
En nios no utilizar concentraciones
superiores a 4%.
Penetra en la capa crnea, es
humectante.
No usar en caso de inflamacin.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
89 Grupo D. Dermatolgicos
Los cicatrizantes (D03A) se han empleado en todo tipo de heridas (quemaduras, lceras por decbito o lceras
varicosas) para estimular la produccin de colgeno por los fibroblastos y favorecer la cicatrizacin. Actualmente se
duda de su eficacia y su uso es muy limitado. Adems, las formas tpicas pueden provocar eccemas de contacto.
Los desbridantes son compuestos enzimticos (D03B) que tericamente actan degradando el tejido necrtico y
estimulando el proceso de cicatrizacin correcta. En la prctica no son muy efectivos, aunque s conviene utilizarlos en
escaras y lceras de fondo fangoso como coadyuvantes del desbridamiento quirrgico.
Para favorecer la cicatrizacin lo mejor es proporcionar a la herida un lecho limpio. La asociacin de desbridante con
antibitico no est justificada, ya que se favorece el desarrollo de resistencias bacterianas y se potencian las reacciones
de sensibilizacin.
D03. PREPARADOS PARA EL TRATAMIENTO
DE HERIDAS Y LCERAS
COLAGENASA +
PROTEASAS
Desbridamiento
enzimtico de tejidos
necrosados en lceras
de la piel
1 aplic/ 12-24 h. Aplicar con
apsito hmedo (gasa
impregnada con suero salino)
para aumentar su efectividad.
Puede producir reacciones de
sensibilizacin.
Es incompatible con compuestos
yodados y pomadas de sulfadiazina
argntica.
En caso de infeccin concomitante
en la zona tratada se deben usar
antiinfecciosos por va sistmica.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
90 Dermatolgicos Grupo D.
El prurito es uno de los sntomas cutneos ms frecuentes. Su etiologa es muy diversa y puede ser dermatolgica
(urticaria, atopia, eccema,), sistmica (insuficiencia renal, leucemia mieloide crnica, diabetes, hipotiroidismo,),
farmacolgica (amiodarona, antidepresivos,) o psicolgica. El tratamiento ir dirigido a erradicar la enfermedad de
base. En caso de no ser posible, se recurrir al tratamiento sintomtico: en general, todos los picores mejoran con el
empleo de emolientes y los antihistamnicos H1 por va oral son eficaces para el prurito secundario a trastornos
alrgicos (ver grupo R06). No se recomienda el uso de antihistamnicos tpicos porque pueden causar dermatitis
alrgica de contacto y sensibilizaciones.
Todas las especialidades farmacuticas de este subgrupo teraputico estn excluidas de la financiacin del
Sistema Nacional de Salud.
D04. ANTIPRURIGINOSOS, INCLUYENDO
ANTIHISTAMNICOS, ANESTSICOS Y OTROS
91 Grupo D. Dermatolgicos
D05A. Antipsorisicos para uso tpico
La psoriasis es una enfermedad cutnea crnica e inflamatoria de origen inmunolgico que cursa en brotes y se
caracteriza por un aumento de la proliferacin epidrmica que produce eritema, descamacin y un aumento del grosor
de la piel. Existen muchos tipos de psoriasis (en gotas, flexural, pustular o eritrodrmica) pero la ms frecuente es la
psoriasis en placas. En sta ltima las zonas ms afectadas suelen ser predominantemente codos, rodillas, regin
lumbar y cuero cabelludo. El diagnstico se basa en la clnica y la histopatologa y el tratamiento se elegir en funcin
del tipo y la extensin del proceso. No existe la curacin definitiva y el tratamiento est dirigido a inducir una remisin
o supresin de la enfermedad hasta niveles tolerables para el paciente.
En la psoriasis leve puede ser suficiente el tratamiento con emolientes. stos se usan tambin como coadyuvantes con
otras sustancias. Los tratamientos tpicos aprobados para la psoriasis incluyen:
Q Corticoides tpicos (ver D07A): En la prctica se usan por su eficacia y por su rpido comienzo de accin.
Habitualmente se utilizan los corticoides potentes o incluso muy potentes. Los de potencia leve, o si se trata de
periodos cortos, los de potencia moderada se usan en la psoriasis facial y flexural. Tambin se usan de forma
intermitente o combinados, por ejemplo con calcipotriol, para reducir los efectos secundarios.
Q Anlogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol y calcitriol): Calcipotriol parece algo ms efectivo que tacalcitol
y calcitriol. Su comienzo de accin es ms lento que el de los corticoides tpicos y la irritacin cutnea frecuente.
Q Brea de hulla:Tiene propiedades antiinflamatorias que son tiles en la psoriasis en placas. Est en desuso por su
olor y su capacidad para manchar piel y ropa.
Q Ditranol: Tambin efectivo en la psoriasis en placas. Produce irritacin de la piel y, al igual que la brea de hulla,
mancha la piel y la ropa.
Q Tazaroteno: Es un retinoide que debe evitarse en la psoriasis pruriginosa. Provoca irritacin.
Una revisin sistemtica publicada en 2002, concluy que a corto plazo (6-8 semanas) el tratamiento produca un
beneficio superior al del vehculo solo (alrededor de 2 puntos, sobre una escala de severidad de 12 puntos), sin que
se pudieran observar diferencias importantes entre los distintos frmacos, a excepcin de los corticosteroides tpicos
muy potentes que s produjeron un efecto mayor.
D05. ANTIPSORISICOS
92 Dermatolgicos Grupo D.
CALCIPOTRIOL
BREA DE HULLA
DITRANOL
TAZAROTENO
Psoriasis leve moderada
Psoriasis.
Procesos
hiperqueratsicos
localizados de las palmas
de las manos y de los
pies, neurodermatitis,
lesiones liquenificadas
por rascado.
Psoriasis: tratamiento de
la psoriasis crnica y
subaguda, mediante el
mtodo de terapia corta.
Psoriasis en placas de
leve a moderada, que
afecta a menos 10%
superficie corporal
1-2 aplic/ da
Dosis mxima: 100 g/ semana
1-2 aplic/ 24 h,
preferentemente por la
noche.
1% y aumentando
lentamente tiempo de
exposicin segn tolerancia.
Dejar actuar 10-20-30 min y
retirar con abundante agua
tibia.
1 aplic/ da en capa fina por
la noche. Duracin mxima
del tratamiento: 3 meses.
No utilizar en pliegues, cara, genitales.
Evitar exposicin del producto a la luz
solar o UVA tras la aplicacin. Su
accin no disminuye con el uso
continuado.
Contraindicado en menores de 18
aos.
Difcil de aplicar, mal olor y aspecto.
Usar slo en lesiones, no en piel
intacta. No aplicar en zonas de piel
erosionadas o inflamadas.
Se reserva para casos resistentes a
otros tratamientos.
Puede producir irritacin y reacciones
de fotosensibilidad
No aplicar en piel intacta, ni en
mucosas. Si no es efectivo aumentar
concentracin hasta 3%, pero no el
tiempo de exposicin.
Produce irritacin importante de piel y
mancha uas, ropa y piel por lo que
es poco apreciado por los pacientes.
Evitar contacto con boca u ojos.
Lavado de manos tras la
administracin. No aplicar en reas
intertriginosas, cara ni zonas del
cuero cabelludo cubiertas de pelo.
La concentracin de 0,1%, es ms
efectiva, pero tambin ms irritante.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
D05B. Antipsorisicos para uso sistmico
La psoriasis resistente al tratamiento tpico y a la fototerapia en ocasiones responde a frmacos sistmicos. El
tratamiento sistmico tambin est indicado en la psoriasis en placas de extensa afectacin en pacientes ancianos o
enfermos, en la psoriasis pustular generalizada o eritrodrmica o en la artritis psorisica grave. Metotrexato se
considera el tratamiento de eleccin para la psoriasis moderada a severa, especialmente si hay artritis o afectacin de
las uas. Tambin ciclosporina se utiliza para inducir la remisin o prevenir las recadas en casos de psoriasis refractaria
grave. Otros tratamientos orales para la psoriasis son metoxaleno, un psoraleno que se asocia a la fototerapia (PUVA),
y acitretina, retinoide calificado como de especial control mdico (ECM). Estos tratamientos requieren el manejo por
mdicos especialistas en su aplicacin. Es habitual realizar rotaciones entre los distintos frmacos para minimizar los
efectos secundarios.
93 Grupo D. Dermatolgicos
METOXALENO
ACITRETINA
Vitligo, aumento de la
tolerancia a la luz solar.
Combinado con UVA, en
psorisis para obtener
efecto inmunosupresor.
Psoriasis severa (pustulosa
y eritrodrmica). Trastornos
de la queratinizacin.
Administrar 2 horas antes de
la exposicin a rayos UVA. La
dosis depende del peso del
paciente
25-30 mg/da durante 2-4
semanas. Duracin mxima 6
meses.
El incremento en el nmero de
sesiones aumenta el riesgo de
padecer carcinoma cutneo.
Se clasifica como de ECM debido a
su potente accin teratognica.
Estrecho margen teraputico.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
94 Dermatolgicos Grupo D.
D06A. Antibiticos para uso tpico
Los antiinfecciosos tpicos no deben utilizarse de forma generalizada en el tratamiento de heridas y lceras por
presin, ya que no han demostrado mayor eficacia que la limpieza exhaustiva y aplicacin de antispticos. Cuando
exista evidencia de infeccin se debe utilizar un antibitico por va sistmica. Por va tpica se recomienda utilizar
antibiticos que no se usen habitualmente por va sistmica (cido fusdico, mupirocina), dada la fcil sensibilizacin
por va tpica que impedira su uso posterior por va sistmica. El cido fusdico produce resistencias con cierta
rapidez.
Con la indicacin exclusiva del tratamiento de infecciones por Staphylococus aureus cabra seleccionar el cido
fusdico; la mupirocina se reservar a pacientes con intolerancia o fracaso teraputico al anterior (S. Aureus meticilin
resistente). Se suelen utilizar en ntrax, ectima, foliculitis, fornculos, imptigo o sicosis de la barba.
No se recomienda el uso prolongado de neomicina, por su alta tasa de sensibilizacin y por su resistencia cruzada con
aminoglucsidos.
Para el acn se utilizan clindamicina 1% y eritromicina 2% (ver captulo D10- preparados contra el acn). En acn
roscea se utiliza metronidazol 0,75% (Ver D06BX)
Para el tratamiento de la sarna se emplea permetrina 5% (ver P03A).
D06. ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS
PARA USO DERMATOLGICO
CIDO FUSDICO
MUPIROCINA
Infecciones cutneas por
Gram + aerobios y
anaerobios, y
especialmente S. aureus
Accin frente a Gram+ y
algunos Gram- (Neisseria
y Haemophilus)
Reservar su uso para
portadores de S. Aureus
meticilin resistentes por
va intranasal.
1 aplic/ 8 h durante 7 das
Tpica: 1 aplic/ 8 h durante 7
das
Intranasal: 1 aplic/ 8-12 h
durante 5-7 das
Lavar y secar la zona antes de
aplicar.
Se aplica capa fina sobre la zona
afectada, realizando un ligero masaje.
No indicado para infecciones por
Pseudomonas.
Para aplicacin nasal utilizar la
formulacin sin propilenglicol (irritante
para mucosas). Depositar una
pequea cantidad de pomada (del
tamao de una cabeza de cerilla) en
un algodn o en el dedo, y aplicar en
cada uno de los orificios nasales,
presionando despus las paredes
nasales entre s para extender la
pomada.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
D06B. Quimioterpicos para uso tpico
D06BA. Sulfonamidas
Las sulfamidas tpicas solas no se emplean habitualmente dada la alta frecuencia de sensibilizaciones, que repercute
en el uso posterior de las sulfamidas sistmicas y otros medicamentos estructuralmente relacionados. La nica que se
emplea es la sulfadiazina argntica que tiene otra estructura molecular.
D06BB. Antivirales
Tienen un uso muy limitado. La administracin tpica de aciclovir en el tratamiento del herpes labial no ofrece ningn beneficio
clnico importante ya que la duracin del dolor y el tiempo necesario para la cicatrizacin de las lesiones no disminuyen. En
algn estudio se ha observado una disminucin en la aparicin de nuevas lesiones, aspecto clnico irrelevante y que tan solo
ocurre si se administra en las primeras 8 horas del comienzo del primer sntoma prodrmico, en muchas ocasiones difcil de
detectar. En casos muy severos es preferible la va sistmica, parcialmente eficaz si se usa precozmente.
En el herpes genital su administracin tpica no reduce la frecuencia ni retrasa la aparicin de nuevas lesiones.
Su formulacin cmo pomada oftlmica est indicada en las queratitis por virus herpes simple (ver S01A).
Imiquimod y podofilotoxina son otros dos antivirales tpicos clasificados en este subgrupo teraputico y que se utilizan
para el tratamiento de verrugas genitales y perianales externas (condiloma acuminado).
95 Grupo D. Dermatolgicos
SULFADIACINA
ARGNTICA
Tratamiento y prevencin
de las infecciones en
quemaduras, lceras
varicosas y lceras por
presin.
Activa frente a
Pseudomona, S. Aureus
y otros Gram- (Proteus,
Klebsiella, C. Perfrigens,
Candida).
Crema: 1-2 aplic/ da
Aerosol: 1-3 aplic/ da
Inicialmente se debe lavar y limpiar la
herida. Despus aplicar la crema (capa
de unos 3 mm de grosor) sobre la
lesin y cubrir con vendaje oclusivo.
No usar en cara y manos.
Contraindicada en el 3 trimestre del
embarazo y en menores de dos
meses.
Aplicada en reas extensas debe
monitorizarse la funcin renal y las
concentraciones sricas de sulfamidas.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
IMIQUIMOD
PODOFILOTOXINA
Verrugas genitales y
perianales externas.
Condiloma acuminado
Condiloma acuminado de
pene y genitales
femeninos externos
Aplicar en la lesin 3 veces /
semana antes de acostarse
(dejar actuar 6-10 h y retirar
con agua y jabn suave)
Crema: aplicar 2 veces/da
durante 3 das. Se puede
repetir el ciclo semanalmente
durante 4 semanas.
Solucin: aplicar 2 veces/da
durante 3 das. Se puede
repetir al de una semana.
Mantener el tratamiento mientras
exista clnica o hasta un mximo de
16 semanas.
Lavar cuidadosamente el rea
afectada con agua y jabn y dejar
secar.
Aplicar crema con la punta del dedo
slo la suficiente para cubrir la o las
verrugas. Si la superficie afecta es
>4cm
2
deber aplicarse por personal
sanitario.
Solucin: pintar las verrugas con el
aplicador y dejar secar.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
D06BX. Otros quimioterpicos
Se incluye en este grupo metronidazol tpico. Es eficaz en el tratamiento de infecciones anaerobias cutneas
malolientes asociadas a ulceracin, incluidas lceras por presin. Tambin es eficaz en el tratamiento de la roscea.
96 Dermatolgicos Grupo D.
METRONIDAZOL Acn roscea 1 aplic/12 horas durante
3-4 meses
A las 3 semanas se debe evidenciar
mejora teraputica notable. En
ausencia de mejora se debe
suspender el tratamiento.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
97 Grupo D. Dermatolgicos
Se utilizan en el tratamiento de lesiones inflamatorias no infecciosas, especialmente en lesiones eczematosas. Su
accin es sintomtica, no curativa, a travs de sus efectos antiinflamatorios y antipruriginosos. Cuando se suspende
el tratamiento puede ocurrir una exacerbacin de los sntomas. Se clasifican segn su potencia de accin en 4 grupos:
baja, intermedia, alta y muy alta.
Q Uso clnico: Suelen diferenciarse segn la potencia del preparado (existen diferencias en la clasificacin de los
corticoides por su potencia, en funcin de las fuentes consultadas):
Potencia baja dermatosis faciales leves (dermatitis seborreica), dermatitis atpica en nios o ancianos e
intrtrigos no infecciosos, en la terapia sintomtica de prurito.
Potencia intermedia dermatitis y eccema atpico, psoriasis leve, dermatitis irritativa, urticaria papulosa y
parapsoriasis.
Potencia alta psoriasis en placas, dermatitis numular, granuloma anular, necrobiosis lipodica, liquen plano,
picaduras de insecto y alopecia areata.
Potencia muy alta psoriasis palmoplantar y ungueal, lupus eritematoso discoide, liquen plano hipertrfico,
dermatitis crnica de manos, mastocitosis y pnfigo foliceo.
Q Eleccin del corticoide: En la seleccin de un corticoide tpico hay que tener en cuenta la lesin a tratar
(superficie, localizacin y gravedad) y la edad del paciente. En funcin de estos factores se optar por el corticoide
de potencia apropiada y en la forma galnica ms adecuada con el fin de obtener el mximo beneficio teraputico
con la menor incidencia de efectos adversos. En general, debe elegirse el corticoide de menor potencia que
proporcione respuesta adecuada. Lo ms prctico es familiarizarse con uno o dos corticoides de cada grupo. En
nios, emplear la menor potencia posible.
Q Eleccin del vehculo o formulacin galnica: El vehculo en el que va formulado tiene gran influencia en la
potencia del preparado. Cuanto ms graso es el excipiente, mayor es la cesin de principio activo a la piel. El
ungento confiere ms potencia (es ms oclusivo) que cremas y lociones. Las pomadas y ungentos se
recomiendan en lesiones secas o descamativas de superficie pequea o moderada. Cremas y lociones se prefieren
en lesiones extensas o reas intertriginosas (axilas, ingles, pie). Geles, aerosoles y lociones son ms adecuadas en
reas pilosas.
A igualdad de principio activo y concentracin, la actividad es decreciente en este orden: ungento > pomada > gel
> crema > locin.
Q Lugar de aplicacin: Hay zonas de la piel que absorben bien los corticoides (axilas, cuero cabelludo, escroto,
prpados); en otras, la absorcin es bastante menor (espalda, antebrazos, rodilla, palma de la mano). La cura
oclusiva aumenta hasta 10 veces la potencia y la penetracin del esteroide (los paales de los nios pueden hacer
efecto de vendaje oclusivo e incrementar inadvertidamente la absorcin).
Q Frecuencia y duracin de la terapia: En general, 1-2 veces/da en capa fina es suficiente para la mayora de
los esteroides. Una mayor frecuencia de aplicacin casi nunca se traduce en una mayor eficacia. Por otra parte, la
duracin mxima deseable de un tratamiento esteroideo es de 15 das.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES EN ADMINISTRACIN PROLONGADA:
Suelen aparecer incluso a las 2-3 semanas con corticoides de potencia alta o muy alta, y son reversibles al suspender
el tratamiento.
Q Atrofia cutnea
Q Estras
Q Dilataciones vasculares
D07. CORTICOIDES TPICOS
98 Dermatolgicos Grupo D.
D07B. D07C. y D07X. Corticoesteroides en asociacin
Los corticoides tpicos se han formulado en combinacin con antispticos, con antibiticos o con otros frmacos. Las
combinaciones ms frecuentes son con antibiticos y antimicticos, y su utilizacin est desaconsejada porque
pueden producir sensibilizacin; es preferible determinar previamente al tratamiento, si la dermatosis est infectada por
bacterias u hongos y, a continuacin, iniciar un tratamiento etiolgico de la misma. En eccema dishidrtico o
impetiguizado y en la atopia (los atpicos tienen sobrecarga estafiloccica en la piel) puede ser necesaria la asociacin
con antibitico tpico.
Q Hipopigmentacin
Q Foliculitis y otras complicaciones infecciosas
Q Roscea y dermatitis perioral en cara
Q Acn esteroideo
Q Granuloma glteo en lactantes
Pueden aparecer efectos adversos sistmicos cuando la dosis administrada es alta
D07A. Corticoesteroides tpicos solos
POTENCIA BAJA POTENCIA MODERADA
Dermatosis faciales leves (dermatitis seborreica), dermatitis
atpicas en nios o ancianos, terapia sintomtica de prurito,
intertrigos no infecciosos
Hidrocortisona 1%-2,5%
Hidrocortisona acetato 1%
Dermatitis y eczema atpico, psoriasis leve,
dermatitis irritativa, urticaria papulosa
Clobetasona 0,05%
Fluocinolona acetnido 0,01%
Fluocortina 0,75%
Hidrocortisona aceponato 0,1%
Hidrocortisona butirato 0,1%
Prednicarbato 0,25%
POTENCIA ALTA POTENCIA MUY ALTA
Psoriasis en placas, dermatitis de contacto, liquen plano,
alopecia areata, picaduras de insecto
Beclometasona dipropionato 0,025%
Betametasona dipropionato 0,05
Betametasona valerato 0,1%
Budesonido 0,025%
Desoximetasona 0,25%
Diclorisona acetato 0,25% y 0,1%
Diflorasona diacetato 0,05%
Diflucortolona valerato 0,1%
Flupamesona 0,15% y 0,3%
Fluocinolona acetnido 0,025%
Fluocinnido 0,05%
Fluocortolona monohidrato 0,2%
Fluticasona propionato 0,005% y 0,05%
Metilprednisolona aceponato 0,1%
Mometasona 0,1%
Triamcinolona acetnido 0,1%
Psoriasis palmoplantar y ungueal, lupus eritematoso
discoide, liquen plano hipertrfico,
dermatitis crnica de manos
Clobetasol propionato 0,05%
Diflucortolona valerato 0,3%
Fluclorolona acetnido 0,2%
Fluocinolona acetnido 0,2%
Halcinnido 0,1%
Halometasona 0,05%
* La clasificacin por potencias se ha basado en la del Martindale, con consulta al Catlogo de Especialidades Farmacuticas en los casos en los que principios
activos comercializados en Espaa no estuvieran descritos.
99 Grupo D. Dermatolgicos
D08. ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES
Cuando la piel est intacta se utiliza jabn o detergente. Si hay infeccin o riesgo de infeccin recurrente se utiliza un
antisptico. Tambin estn indicados detergentes como clorhexidina o povidona yodada, que deben ser aclarados a
fondo.
Los antispticos como clorhexidina o povidona yodada tambin se utilizan en piel intacta, previamente a intervenciones
quirrgicas y su efecto antisptico se incrementa con un disolvente alcohlico.
Para la irrigacin de lceras o heridas se usa cloruro sdico al 0,9% tibio, aunque el agua del grifo puede ser apropiada
(Water for wound cleansing. Cochrane Review).
En reas eccematosas exudativas puede usarse una solucin de permanganato potsico, que es un antisptico suave
con propiedades astringentes; deber retirarse cuando la piel se seque. Puede teir la piel y las uas, especialmente
con el uso prolongado.
Estos productos no estn financiados por el Sistema Nacional de Salud.
CLORHEXIDINA
POVIDONA YODADA
0,05%Desinfeccin de
la piel, quemaduras o
erosin cutnea.
0,1%Desinfeccin de
heridas, erosiones,
quemaduras leves,
escaras, desinfeccin de
piel en el preoperatorio
5%Limpieza obsttrica,
de heridas y quemaduras
Antisptico y desinfectante
de la piel de uso general,
pequeas heridas y cortes
superficiales, quemaduras
leves, escaras, zonas de
puncin de inyectables
En general se recomiendan
de 1 a 3 aplic/da. Ver cada
indicacin en particular
La solucin puede usarse
pura o diluida en funcin de
la indicacin. La pomada y el
gel de 1-3 aplic/diarias
despus de lavar y secar la
zona.
Antisptico de amplio espectro,
accin residual significativa, produce
poca sensibilizacin y no se absorbe
a travs de la piel.
Libera yodo lentamente. Mancha
poco la piel y no es irritante.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
100 Dermatolgicos Grupo D.
Los apsitos medicamentosos se utilizan para la prevencin y tratamiento de infecciones en heridas traumticas,
quirrgicas, quemaduras, lceras, escaras o injertos. Se aplican directamente sobre la lesin. El apsito adecuado para
la cicatrizacin de heridas no slo depende del tipo de herida, sino del estadio de cicatrizacin del proceso. El apsito
ideal requiere asegurar que la herida permanezca hmeda con exudado aunque sin maceracin, libre de infeccin
clnica y tejido muerto, libre txicos qumicos, partculas o fibras, a la temperatura ptima de cicatrizacin, sin
alteraciones por la necesidad de cambios frecuentes y al pH ptimo.
Debido a que la cicatrizacin de la herida pasa por diferentes estadios, pueden requerirse variaciones en el tipo de
apsito para conseguir que se den estas condiciones.
En funcin del tipo de herida o del estadio de cicatrizacin de la misma, las funciones de los apsitos son los
siguientes:
D09. APSITOS MEDICAMENTOSOS
Tipo de herida Funcin del apsito
Seca, necrtica, negra
Amarilla, con masa de tejido muerto
Limpia, exudativa (estadio de granulacin)
Seca, con poca exudacin (estadio de epitelizacin)
Retencin de la humedad o rehidratacin
Si est seca: retencin de la humedad o rehidratacin
Si est hmeda: absorcin de fluido
Capacidad de absorcin de olores
Actividad antimicrobiana
Absorcin de fluidos
Aislamiento temperatura
Capacidad de absorcin de olores
Actividad antimicrobiana
Retencin de la humedad o rehidratacin
Baja adherencia
Aislamiento temperatura
Tipos de apsitos:
Q De baja adherencia
Q Semipermeables
Q Hidrocoloides
Q Hidrogeles
Q Alginatos
Q Apsitos de espuma, tambin llamados hidrocelulares
Q Apsitos antimicrobianos
Q Absorbe olores
Q Combinaciones entre ellos
La oferta de apsitos es muy amplia y cambiante, algunos son financiados por el Sistema Nacional de Salud y otros
no. Por razones prcticas y de actualizacin no se incluye un listado de apsitos disponibles.
101 Grupo D. Dermatolgicos
D10A. Preparados anti-acn para uso tpico
La terapia tpica sola, es efectiva en casos de acn leve o moderado. En casos ms severos debe combinarse con
tratamiento sistmico. Los medicamentos tpicos deben aplicarse nicamente en el rea afectada. Es importante
instruir al paciente para una correcta aplicacin (antes de la aplicacin lavar la zona con agua y jabn y secar).
Se recomienda utilizar siempre una cosmtica adecuada en jabones y cremas hidratantes.
D10. PREPARADOS ANTI-ACN
Acn no inflamatorio (comedoniano)
Acn inflamatorio leve- Grado I
Acn inflamatorio moderado- Grado II
Acn inflamatorio severo- Grado III/IV
1 eleccin- Perxido de benzolo 2,5-10% o Adapaleno 0,1%
Si no hay mejora aadir tretinona tpica al tratamiento inicial
1 eleccin- Perxido de benzolo 2,5-10% o Adapaleno 0,1%
Si no hay mejora aadir tretinona tpica al tratamiento inicial
1 eleccin igual que los anteriores, ms un antibitico tpico
(eritromicina 2% o clindamicina 1%)
Si no hay mejora aadir antibitico oral
1 eleccin isotretinona oral
MEDICAMENTOS DE ELECCIN PARA EL TRATAMIENTO DEL ACN
102 Dermatolgicos Grupo D.
PERXIDO DE
BENZOILO
TRETINONA
ADAPALENO
ISOTRETINONA
ERITROMICINA
Acn comedoniano
Acn inflamatorio leve
Acn inflamatorio
moderado asociado a
antibiticos sistmicos
Acn comedoniano
Acn inflamatorio leve
Acn inflamatorio
moderado
Acn comedoniano
Acn inflamatorio leve
Acn inflamatorio moderado
Acn inflamatorio severo
y acn resistente a otros
tratamientos
Acn inflamatorio leve,
slo o asociado a otros
frmacos tpicos no
antibiticos
1-2 aplic/ da en zonas
afectadas
Inicial: 0,025% 1 aplic/ da
Aumentar concentracin
(0,1%) segn tolerancia, a las
3-4 semanas.
1 aplic/24 h
Va oral: 0,5-1 mg/ kg/ da en
2-3 tomas durante 4-6
meses.
Va tpica: 1-2 aplic/ da
durante 6-8 semanas
1 aplic/ 12 h en zonas
afectadas
Espaciar 12 horas con tretinona, ya
que se inactivan mutuamente.
Puede provocar sequedad y eritema
en la piel, que se minimizan con las
formulaciones no alcohlicas a
concentraciones bajas. En caso de
escozor excesivo, eliminar el
producto con agua y jabn y no
aplicar hasta el siguiente da.
Se aconseja evitar la exposicin al
sol.
Puede decolorar ropa y pelo.
Preferible aplicacin nocturna (es
fotosensibilizante).
Puede provocar irritacin significativa,
que se minimiza aplicando slo 3-4
horas (despus lavar) o en noches
alternas. (La formulacin en crema es
menos irritante que en solucin).
No utilizar en embarazo.
Utilizar antes de acostarse, con la
zona de aplicacin recin lavada y
seca.
Evaluacin trimestral del tratamiento.
Especialidad de especial control
mdico (ECM): prescripcin por
especialista, visado de inspeccin y
consentimiento informado
(declaracin del usuario de conocer
los efectos adversos, especialmente
teratognicos)
Contraindicado en embarazo y
lactancia. Teratgena (garantizar
anticoncepcin incluso el mes
siguiente a terminar el tratamiento)
Control analtico al inicio y cada tres
meses (hemograma, perfil lipdico y
heptico).
Frecuentes efectos de
hipervitaminosis A crnica (queilitis,
fotosensibilidad, sequedad de piel y
mucosas, conjuntivitis, prurito,
epistaxis, disminucin de la visin
nocturna, hipercalcemis y alopecia)
No es eficaz en comedones y quistes
Evitar el contacto con la mucosa
ocular, nasal y bucal
Puede provocar sensibilizacin
alrgica del paciente
Se recomienda lavar la zona con
agua y jabn antes de aplicar el
frmaco
Menos irritante en gel.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
103 Grupo D. Dermatolgicos
CLINDAMICINA
METRONIDAZOL
Acn inflamatorio leve,
slo o asociado a otros
frmacos tpicos no
antibiticos
Acn roscea
(tratamiento de las
ppulas inflamatorias,
pstulas y eritema).
1 aplic/ 12 h en zonas
afectadas
1 aplic/ 12 h (maana y
noche), durante 2 meses
cmo mximo
No es eficaz en comedones y quistes
Contraindicado en enfermedad
inflamatoria intestinal y antecedentes
de diarreas por otros antibiticos
(casos descritos de colitis
pseudomembranosa)
Evitar el contacto con los ojos ya que
es muy irritante
Puede provocar sensibilizacin
alrgica del paciente
Deben evidenciarse resultados
teraputicos notables a las 3
semanas.
Las reas a tratar deben de limpiarse
antes de la aplicacin.
Aplicar en capa fina, efectuando un
ligero masaje.
Tambin se emplea para eliminar el
mal olor producido por la
colonizacin de anaerobios en
tumores y lceras.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
D10A. Preparados anti-acn para uso sistmico
Las formas ms graves de acn se tratan habitualmente por va oral, tanto con antibiticos como con isotretinona.
104 Dermatolgicos Grupo D.
ISOTRETINONA Formas graves de acn Inicialmente 0,5 mg/Kg/da.
Posteriormente entre
0,5- 1 mg/Kg/da.
La respuesta teraputica a
isotretinoina y algunos de sus efectos
adversos dependen de la dosis y
varan entre los pacientes; hay que
ajustar las dosis individualmente.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
105 Grupo D. Dermatolgicos
D11AC. Champs medicinales
Para tratar la dermatitis seborreica del cuero cabelludo se usan champs con sulfuro de selenio.
Estas especialidades no estn financiadas por el Sistema Nacional de Salud.
D11AF. Preparados antiverrugas y callicidas
Las verrugas no-genitales son enfermedades de la piel muy comunes, benignas y habitualmente autolimitadas. Pueden
aparecer en cualquier lugar de la piel, pero son ms frecuentes en manos y pies. Un estudio de cohortes descubri
que dos tercios de las verrugas desaparecieron sin tratamiento en un periodo de 2 aos. El objetivo del tratamiento de
las verrugas es la desaparicin de stas con mnimos efectos adversos.
Una revisin sistemtica hall que el tratamiento tpico con cido saliclico de verrugas increment el nmero de
personas con desaparicin total de verrugas, tratamiento exitoso o prdida de una o ms verrugas tras 6-12 semanas
(Clinical Evidence). El cido saliclico es el que mayor evidencia presenta en la eliminacin de verrugas.
Estas especialidades no estn financiadas por el Sistema Nacional de Salud.
D11. OTROS PREPARADOS DERMATOLGICOS
SELENIO SULFURO Pitiriasis versicolor,
tratamiento de la caspa
comn en cuero
cabelludo seco.
2 aplic/ semana durante 15
das y luego 1 aplic/ semanal
Dejar actuar por lo menos 2-3 minutos.
Enjuagar con abundante agua. Evitar
uso prolongado. No utilizar en reas
extensas ni inflamadas. Evitar contacto
con mucosas.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
CIDO SALICLICO Eliminacin de verrugas y
callos.
1-2 aplic/ da No utilizar en reas extensas. Puede
ocurrir absorcin sistmica.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
D11AX. Otros preparados dermatolgicos
En este apartado se incluyen una gran variedad de preparados como: cistina para los dficits de L-cistina; eflornitina
para tratamiento del hirsutismo facial en mujeres; finasterida o minoxidilo para la alopecia andrognica; pitirionato de
zinc, progesterona, o promestrieno para la dermatitis seborreica, caspa y/o prurito del cuero cabelludo; hidroquinona
o mequinol para tratamiento de la hiperpigmentacin.
Los nicos de este grupo teraputico que estn financiados son tacrlimus y pimecrlimus que se utilizan para la
dermatitis atpica y que son los que vamos a comentar aqu. La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota (Ref:2006/03) en la que informa sobre la seguridad de estos dos principios
activos en relacin con la aparicin de tumores, fundamentalmente de tipo cutneo y linfomas. Aunque no se ha
podido concluir en qu medida pueden asociarse a los casos notificados de cncer de piel y linfoma, la AEMPS
recomienda no utilizar estos medicamentos como primera lnea de tratamiento, ni en inmunocomprometidos o
menores de 2 aos, as como administrarlos durante periodos cortos de tiempo. Si se requiriera tratamiento a largo
plazo, se har de forma intermitente, utilizando las dosis mnimas necesarias para controlar la sintomatologa del
paciente. En el caso de que la sintomatologa no mejore o empeore, debe confirmarse el diagnstico y considerarse
otras opciones teraputicas. El tratamiento con tacrlimus y pimecrlimus debe iniciarse nicamente por mdicos con
experiencia en el diagnstico y tratamiento de dermatitis atpica.
106 Dermatolgicos Grupo D.
PIMECROLIMUS
TACROLIMUS
Tratamiento en pacientes
de 2 aos o mayores de
la dermatitis atpica leve
o moderada, cuando el
tratamiento con
corticoides tpicos no es
aconsejable o posible.
Tratamiento en adultos o
nios de 2 aos o mayores
(stos ltimos slo crema
0,03%) con dermatitis
atpica moderada o grave
que no responden
adecuadamente o son
intolerantes a los
tratamientos
convencionales como los
corticoides tpicos.
1 aplic/12 en capa fina. El
tratamiento se continuar
hasta el aclaramiento de la
lesin.
Adultos: mayores de 16
aos: Iniciar con 0,1% 2
aplic/ da durante mximo 3
semanas y reducir a 0,03% 2
aplic/ da
Nios: mayores de 2 aos:
0,03% 2 aplic/da, durante
mximo 3 semanas, y reducir
a 1 aplic/ da hasta
desaparicin de las lesiones
Se ha evaluado la seguridad del
tratamiento intermitente con
pimecrlimus durante un periodo
de 12 meses.
Si a las 6 semanas de tratamiento no
se observa mejora o empeora la
enfermedad deber interrumpirse el
tratamiento.
No se ha evaluado la seguridad y
eficacia de pimecrolimus en mayores
de 65 aos.
Si la situacin clnica lo permite,
reducir la frecuencia de aplicacin.
Continuar el tratamiento hasta la
desaparicin de las lesiones.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
107 Grupo D. Dermatolgicos
BIBLIOGRAFA GENERAL:
Q Gua Farmacoteraputica de Atencin Primaria de Comarca Araba. Osakidetza, 2002.
Q Gua Farmacoteraputica de Atencin Primaria de Bizkaia. Osakidetza, 2000.
Q Manual de teraputica en Atencin Primaria. Eusko Jaurlaritza. Vitoria-2006
Q Gua Teraputica de Atencin Primaria basada en la evidencia. Barcelona 2004.SEMFYC
Q Base de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos (www.portalfarma.com)
Q Medimecum 2006
Q British National Formulary .2006
Q Martindale Edicin 34. Traduccin en espaol.
Q Dermatological Drugs. Martindale .Micromedex Healthcare series vol.115. 2003.
BIBLIOGRAFA ESPECFICA POR CAPTULOS:
Antifngicos para uso dermatolgico
ifecciones por dermatofitos (tias) en piel y uas. INFAC 2004;12(6)
Preparados para el tratamiento de heridas y lceras
Q Ulceras: del abordaje global a la cura local. Infac 2000; 8 (3).
Q Fernndez R, Griffiths R, Ussia C. Water for wound cleansing (Cochrane review). In: The Crochrane Library, Issue 3,
2003. Oxford: Update software.
Antipsorisicos
Q Smith CH, Barker JNWN. Psoriasis and its management. BMJ 2006;333:380-4.
Q Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol
2002;146:351-64
Corticosteroides tpicos
Q Tratamiento de la dermatitis atpica. Infac 2001; 9 (3)
Antispticos y desinfectantes:
Q APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control 1996; 24(4):313-42.
Apsitos medicamentosos
Q Jones V, Grey JE, Harding KG. Wound dressings. BMJ 2006;332:777-780.
Preparados antiacn
Q Webster GF. Acn vulgaris: clinical review. BMJ; 325: 475-479.
Otros preparados dermatolgicos
Q Gibbs S, Harvey I, Sterling J, Styark R. Local treatments for cutaneous warts:systematic review. BMJ 2002; 325: 461-
468
Q Informe de evaluacin de tacrolimus tpico del Comit de Evaluacin de Nuevos Medicamentos.Euskadi, febrero
2003.
BIBLIOGRAFA
109 Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales
Son frmacos empleados en el tratamiento tpico de las vaginitis especficas (micosis) e inespecficas (vaginosis
bacteriana). Para el tratamiento sistmico de estas infecciones y de tricomoniasis: ver Captulo J.
G01AA. Antibiticos
G01AF. Derivados de Imidazol
VAGINITIS (Ver tambin captulo J).
Tricomoniasis
El agente causal es Trichomonas vaginalis y el tratamiento recomendado es metronidazol oral, tambin en el embarazo.
Ver captulo J.
Vaginosis bacteriana
Es un sndrome polimicrobiano (G. vaginalis, Mycoplasma hominis, anaerobios). Tratamiento de eleccin es metronidazol
oral o por va vaginal, y el tratamiento alternativo es clindamicina, tambin oral o intravaginal. Los estudios disponibles con
lactobacillus intravaginal (con el fin de reponer flora vaginal) no han demostrado que sea mejor que placebo. Asimismo
tampoco hay datos que apoyen el uso de duchas vaginales para el tratamiento o alivio de los sntomas.
Candidiasis vulvovaginal
En el 10-20% de las mujeres en edad reproductiva pueden detectarse especies de Candida en la vagina de forma
totalmente asintomtica. Estas mujeres no requieren tratamiento.
Se debe realizar examen de flujo vaginal con KOH a todas las mujeres con sntomas o signos de candidiasis
vulvovaginal y tratar si el resultado es positivo. Si el resultado es negativo y existe cualquier signo o mltiples sntomas
se debe considerar cultivo.
GRUPO G
Sistema
genitourinario y
hormonas sexuales
G01. ANTIINFECCIOSOS
Y ANTISPTICOS GINECOLGICOS
CLINDAMICINA Alternativa en vaginosis
bacteriana.
Va tpica vaginal
crema 2% 1 aplic (5 g)/ da, 7
das
El tratamiento con clindamicina puede
ser menos eficaz que con
metronidazol.
En embarazo se recomienda la va oral.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
El tratamiento de la pareja sexual no se recomienda pero puede considerarse en infecciones recurrentes o si hay
balanitis.
Los azoles (va oral o tpica) constituyen la terapia de eleccin, mientras que nistatina es menos eficaz. En el embarazo
slo se recomienda emplear la va tpica (duracin de tratamiento de 7 das).
G01AX. Otros antiinfecciosos y antispticos
Los antispticos tpicos carecen de indicaciones para uso vaginal. Las recomendaciones actuales aconsejan evitar su
uso.
110 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
METRONIDAZOL
CLOTRIMAZOL
Vaginosis bacteriana
Candidiasis vulvovaginal
Balanitis por cndida
Va tpica vaginal:
Gel 0,75% 5 g (1 aplic)
durante 5 das.
Va tpica vaginal:
200 mg comp vaginales/
24 h 3 das
100 mg comp vaginales/
24 h 7 das
crema 2% 1 aplic /12 h, 7
das.
Eficacia similar a pauta por va oral.
Ver captulo J.
No se puede descartar interaccin
con alcohol (efecto antabs) ni con
anticoagulantes orales y litio, aunque
por la va de administracin sean
poco probables.
En el embarazo slo se recomienda
tratamiento sistmico.
Se recomienda aplicar los
comprimidos por la noche, para
favorecer la accin local y la
absorcin.
Tratamiento de eleccin en el
embarazo en pauta de 100 mg/ 24 h,
7 das.
En candidiasis vulvovaginal
recurrente: tratamiento tpico inicial
de 7-14 das y tratamiento de
mantenimiento. Fluconazol oral es de
eleccin en el tratamiento de
mantenimiento y si no es posible se
recomienda clotrimazol tpico 200
mg dos veces a la semana o
clotrimazol tpico 500 mg a la
semana durante seis meses.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
111 Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales
G02C. Otros productos ginecolgicos
Se incluyen en este grupo algunos AINE, como bencidamina o tetridamina, utilizados por va vaginal para el tratamiento
de diversas afecciones inflamatorias vaginales de causa bacteriana, cuyo papel teraputico es dudosamente
sostenible.
Tambin se incluyen los fitoestrgenos, utilizados en el tratamiento de los trastornos de la menopausia. Los
fitoestrgenos son componentes derivados de las plantas que poseen una dbil actividad estrognica. Comprenden
cuatro grupos qumicos entre los que se encuentran las isoflavonas (productos de soja, trbol rojo,..). En general, tienen
un efecto modesto sobre el sndrome climatrico y su relacin beneficio-riesgo sigue sin evaluarse suficientemente, ya
que los riesgos para el endometrio, y otros menos conocidos como los riesgos tromboemblicos y de cncer de mama
estn todava por clarificar. Tampoco se ha demostrado de manera concluyente la eficacia de Cimicfuga racemosa
en el tratamiento de los sofocos. Aunque la relacin causal no est establecida su uso se ha asociado con lesiones
hepticas agudas (Nota informativa AEMPS 2006/6).
Inhibidores de la prolactina.
G02. OTROS GINECOLGICOS
BROMOCRIPTINA
CABERGOLINA
LISURIDE
Galactorrea,
hiperprolactinemia
Hiperprolactinemia
Supresin lactancia
establecida
Hiperprolactinemia
Supresin de la lactancia
1,25 mg (1/2 comprimido)
tres veces al da; puede
aumentarse gradualmente
hasta 1 comprimido de 2 a 3
veces al da, con las
comidas.
Iniciar con 0,5 mg/semana en
1-2 tomas y aumentar 0,5
mg/semana mensualmente
hasta dosis ptima.
Habitual: 0,5 mg 2 veces por
semana. Dosis mxima: 4,5
mg/semana.
0,25 mg/12 h durante dos
das.
0,1 mg/24 h y aumentar
diariamente hasta un mximo
de 0,75 mg/6h.
0,2 mg/8-12 h durante 2
semanas. Se puede
interrumpir 4 das despus de
que se haya suprimido la
lactancia.
Derivados ergticos y por tanto,
precaucin en pacientes con
enfermedades cardiovasculares
graves, sndrome de Raynaud, lcera
pptica, hemorragias
gastrointestinales o antecedentes de
enfermedades mentales graves,
especialmente de tipo psictico.
Raramente se han asociado a
reacciones fibrticas pulmonares,
retroperitoneales y pleurales.
En hiperprolactinemia cabergolina es
una alternativa en caso de
intolerancia a bromocriptina. Tiene
menos efectos secundarios y mayor
duracin de accin. Es menos segura
en el embarazo y de mayor precio.
Bromocriptina no se recomienda
actualmente para la supresin de la
lactancia
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
112 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
G03A. Anticonceptivos hormonales para uso sistmico
En los ltimos aos se han comercializado muchas novedades en anticonceptivos sistmicos, como nuevos
progestgenos, dosis bajas o ultrabajas de estrgenos, y nuevas formas de administracin (parches transdrmicos,
anillo vaginal, implantes subdrmicos), que amplan el abanico de posibilidades de anticoncepcin. La eleccin del
mtodo anticonceptivo ha de ser individualizada, y en ella son tan importantes los criterios mdicos como las
preferencias de las usuarias. El consejo mdico anticonceptivo depender de las caractersticas personales de la mujer
(edad, actividad sexual, plan reproductivo, hbitos y antecedentes patolgicos, informacin y actitud ante los
anticonceptivos) y de las peculiaridades del mtodo (eficacia, efectos secundarios, pauta, control del ciclo, coste)..
Los anticonceptivos orales ms utilizados son las asociaciones de un estrgeno y un progestgeno, y dentro de ellas
se prefieren las de menor contenido estrognico, ya que presentan menos efectos adversos estrgeno-dependientes.
Como anticonceptivo oral combinado (AOC) de primera eleccin se puede considerar un preparado monofsico
con 30 mg de etinilestradiol y dosis bajas de levonorgestrel. Las preparaciones que contienen 20 mg o menos no
parecen ofrecer muchas ventajas frente a stos, y sin embargo los sangrados irregulares son ms frecuentes. Los
preparados bifsicos y trifsicos tienen una menor dosis hormonal total por ciclo, pero no se han demostrado ventajas
clnicas con su uso.
Los progestgenos de tercera generacin (desogestrel -CERAZET- y gestodeno disponible slo en combinacin
con estrgenos) son ms potentes, y producen menos efectos metablicos y andrognicos que norgestrel y
levonorgestrel; sin embargo, se asocian a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso. Aunque no se puede
desaconsejar su uso, debera valorarse cuidadosamente su indicacin en mujeres con otros factores de riesgo de
tromboembolismo (obesidad, varices, antecedentes familiares). Drospirenona es un progestgeno sinttico que se ha
comercializado ms recientemente en combinacin con etilinestradiol (YASMIN), pero no hay evidencia que apoye
sus supuestas ventajas frente a otros AOC con mayor experiencia de uso.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: cefaleas, nuseas, vmitos, tensin mamaria, retencin de lquidos,
amenorrea, acn, seborrea, aumento de peso, disminucin de la libido, trombosis, nerviosismo, irritabilidad y
depresin.
Contraindicaciones: Historia de enfermedad tromboemblica, fumadoras mayores de 35 aos, arteriopata,
hipertensin arterial, diabetes complicada, cardiopata, nefropata, hepatopata, porfiria, migraa con aura, cncer de
mama u otros cnceres estrogenodependientes, enfermedad inflamatoria intestinal, depresin severa.
Interacciones: la eficacia anticonceptiva puede verse reducida por la interaccin con frmacos inductores de
enzimas hepticos (antiepilpticos, rifampicina, etc), y con aqullos que afecten a la circulacin entero-heptica de
etinilestradiol (ver tabla).
Modo de empleo: deben comenzar a tomarse el primer da de la regla, y continuar diariamente hasta finalizar el
envase, siempre a la misma hora.
Olvido de dosis: Si han transcurrido menos de 12 horas, se tomar la dosis olvidada cuanto antes y se continuarn
tomando las dems a la hora habitual, no siendo necesaria ninguna medida adicional. En caso de olvido superior a 12
horas, hay riesgo de prdida de eficacia (si se trata de formulaciones de progestgenos solos, la prdida de eficacia
se produce en caso de olvido superior a 3 horas); se debe tomar la dosis olvidada tan pronto como sea posible y seguir
con la toma habitual del resto del envase, utilizando preservativo durante al menos 7 das.
G03. HORMONAS SEXUALES
Y MODULADORES DEL SISTEMA GENITAL
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS RELEVANTES EN ATENCIN PRIMARIA DE LOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
113 Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales
Frmacos que disminuyen la eficacia anticonceptiva
Recomendacin
Antibiticos
Otros
antimicrobianos
Anticonvulsivantes
Hierba de San Juan
(Hiprico)
Algunos antibiticos de amplio espectro, como penicilina y
sus derivados, o tetraciclinas reducen la flora intestinal,
disminuyendo la cantidad de estrgenos reabsorbidos y
reduciendo las concentraciones plasmticas de etinil-estradiol.
Con el resto de antibiticos de amplio espectro, los datos son
contradictorios, pero se recomienda actuar como si la
interaccin estuviese confirmada.
Esta interaccin no est demostrada para los anticonceptivos
de progestgenos solos.
Rifampicina, griseofulvina y antifngicos azlicos aceleran el
metabolismo de los anticonceptivos orales por induccin
enzimtica.
Carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital, primidona,
fenitona y topiramato aceleran el metabolismo de los
anticonceptivos orales por induccin enzimtica.
Acelera el metabolismo de los anticonceptivos orales por
induccin enzimtica.
Frmacos cuya accin puede verse afectada por los anticonceptivos orales
Anticoagulantes
orales
La administracin conjunta puede dar lugar a una disminucin
del efecto anticoagulante
Utilizar un mtodo adicional de
barrera durante el tratamiento, y
continuar hasta 7 das despus
de terminarlo (en el caso de la
rifampicina se recomienda
mantenerlo hasta 4 semanas
despus).
Recomendar otro mtodo
anticonceptivo o utilizar un
frmaco alternativo (etosuximida,
diazepam, clonazepam, cido
valproico, vigabatrina, lamotrigina,
gabapentina y levetiracetam no
parecen tener este efecto).
Evitar uso conjunto.
Recomendacin
Recomendar otro mtodo
anticonceptivo
ESTRGENOS A DOSIS BAJAS+PROGESTGENOS VA ORAL
Monofsicos: los comprimidos tienen dosis fijas de estrgeno y progestgeno a lo largo de todo el ciclo.
Los preparados Bifsicos y Trifsicos contienen diferente cantidad de estrgeno y progestgeno a lo largo del ciclo.
No hay indicios convincentes de que causen menos efectos adversos u ofrezcan ninguna ventaja sobre los
monofsicos.
ESTRGENOS A DOSIS ESTNDAR + PROGESTGENOS VA ORAL
Las formulaciones con 50 mcg de estrgeno no son de primera eleccin, debido a que su uso aumenta el riesgo de
tromboembolismo.
PROGESTGENOS SOLOS VA ORAL
Como anticonceptivos son algo menos efectivos que las combinaciones de estrgeno y progestgeno. El nico
comercializado con la indicacin de anticoncepcin oral contiene desogestrel. Se usan como alternativa en mujeres
que desean anticoncepcin hormonal pero no quieren tomar estrgenos, o presentan contraindicaciones para su uso.
Son los anticonceptivos hormonales de eleccin en la lactancia.
Existe comercializado otro medicamento conteniendo progestgenos solos (levonorgestrel), cuya indicacin es la
anticoncepcin de emergencia. Su eficacia es mayor que la de la clsica de Yuzpe, y tiene menor incidencia de
efectos secundarios (nuseas, vmitos, vrtigo y fatiga).
114 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
ETINILESTRADIOL+
LEVONORGESTREL
Anticoncepcin oral Oral
30/150 mcg, un comp/ 24
h a partir del primer da de
la menstruacin durante 21
das y descansando 7 das
antes de iniciar un nuevo
tratamiento.
20/100 mcg, un comp/ 24
h a partir del primer da de
la menstruacin durante 21
das y descansando 7 das
antes de iniciar un nuevo
tratamiento. En el caso de
envases de 28 comp
(Diario), se debe mantener
la toma diaria durante 28
das consecutivos.
Si aparecen nuseas, tensin
mamaria, cefalea o retencin de
lquidos durante los tres primeros
meses, tranquilizar a la usuaria ya
que se trata de sntomas transitorios.
En caso de intolerancia o
persistencia, cambiar a un preparado
con menor dosis de estrgeno.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
115 Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales
ESTRGENOS + PROGESTGENOS VA INTRAMUSCULAR
DESOGESTREL Anticoncepcin oral Oral
75 mcg. Un comp/ 24 h a
partir del primer da de la
menstruacin y sin
interrupciones de tratamiento.
Producen frecuentemente
irregularidades menstruales
(amenorrea, sangrados)
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
LEVONORGESTREL Anticoncepcin oral de
emergencia
Oral
Un comprimido de 1.500 mg
(o dos de 750 mg), dentro de
las primeras 12 h
Para obtener una mayor eficacia el
tratamiento debe tomarse lo antes
posible, antes de que transcurran 72
h tras las relaciones sexuales sin
proteccin.
En caso de vmitos dentro de las 3 h
siguientes a la toma de los
comprimidos, se debe tomar otra
dosis inmediatamente.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
CONTRACEPCIN POSTCOITAL DE EMERGENCIA
ESTRADIOL +
ALGESTONA
Anticoncepcin parenteral IM
10/150 mg. Una inyeccin al
mes, 8 das despus del
comienzo de la
menstruacin.
Su principal indicacin es en mujeres
que tienen dificultad para el
cumplimiento de la anticoncepcin
hormonal va oral
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
ESTRGENOS + PROGESTGENOS EN PARCHES TRANSDRMICOS.
Su eficacia y el control del ciclo son similares a los de los AOC. Pueden ser una buena opcin para mujeres jvenes
por su facilidad de uso, o para aqullas con problemas para recordar la toma diaria de los AOC. En ensayos recientes
ha surgido la duda sobre un posible mayor riesgo de tromboembolismo que el de los anticonceptivos orales (nota de
Seguridad de la FDA).
ESTRGENOS + PROGESTGENOS EN ANILLO VAGINAL.
Esta va presenta las mismas indicaciones y contraindicaciones que los AOC, pero puede resultar atractiva para las
mujeres que prefieran la va vaginal.
PROGESTGENOS VA INTRAMUSCULAR
Existe comercializada una presentacin conteniendo medroxiprogesterona como inyectable de depsito para
conseguir periodos anovulatorios prolongados. Ver G03D.
PROGESTGENOS EN IMPLANTE SUBDRMICO
Tras su insercin en la cara interna del brazo, liberan de forma controlada el progestgeno. Garantizan el cumplimiento,
y su eficacia es superior a la del resto de mtodos anticonceptivos. Son de utilidad en mujeres incumplidoras o que
deseen anticoncepcin de larga duracin. Su prescripcin corresponde a atencin especializada.
116 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
ETINILESTRADIOL +
NORELGESTROMINA
Anticoncepcin Transdrmica.
600 mcg/6 mg (un parche)
una vez a la semana durante
tres semanas consecutivas,
seguidas de una semana de
descanso por ciclo.
No aptos para mujeres con
problemas dermatolgicos ni con
peso > de 90 Kg.
Los efectos adversos ms
frecuentes son reacciones locales en
el lugar de aplicacin, tensin
mamaria, dismenorrea , retraso
menstrual y prolongacin del periodo
menstrual.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
ETINILESTRADIOL +
ETONORGESTREL
Anticoncepcin Intravaginal.
2,7/11,7 mg (un anillo)
insertado el primer da del
ciclo, que debe mantenerse
durante tres semanas
consecutivas, dejando una
semana de descanso antes
de insertar un nuevo anillo.
No es adecuado para mujeres con
prolapso uterino, cisto y/o proctocele
o estreimiento pertinaz.
Los efectos adversos ms
frecuentes son leucorrea, vaginitis y
cefalea.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
G03C. Estrgenos
La Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) con estrgenos (solos o asociados a progestgenos) ha sido ampliamente
utilizada en la dcada de los 90, con diferentes indicaciones. Sin embargo, el estudio WHI, que ha puesto de manifiesto
que el uso a largo plazo de estrgenos, solos o con progestgenos, aumenta el riesgo relativo de sufrir eventos
cardiovasculares y cncer de mama, ha propiciado un cambio en el abordaje teraputico de las mismas. Actualmente
la utilizacin de THS a largo plazo no est justificada, ni en la prevencin primaria o secundaria de la enfermedad
coronaria, ni en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis, debido a los riesgos asociados de cncer de mama,
ictus y embolia pulmonar, as como a la existencia de alternativas teraputicas ms seguras.
La decisin de utilizar la TSH a corto plazo para el manejo de los sntomas vasomotores de la menopausia debera ser
consensuada entre el mdico y la paciente, tras ser informada sta del balance riesgo-beneficio y de otras alternativas
teraputicas disponibles. A corto plazo, el balance riesgo-beneficio de la THS depende sobre todo del riesgo de
enfermedad cardiovascular (aumenta desde el inicio del tratamiento) y de la intensidad de los sntomas de la menopausia.
Se debe usar la mnima dosis efectiva y durante el periodo de tiempo ms corto posible (nunca ms de 5 aos).
Las mujeres con tero intacto deben recibir progestgenos adems de los estrgenos, para disminuir el riesgo de
cncer endometrial; las histerectomizadas deben utilizar slo estrgenos. Los estrgenos se pautarn preferiblemente
de forma continua, ya que su administracin intermitente puede provocar sntomas vasomotores durante los das de
descanso. Los progestgenos pueden darse tanto en rgimen cclico como continuo (utilizando en este caso la mitad
de la dosis), si bien la pauta cclica proporciona un patrn de sangrado mensual ms previsible. La supresin del
tratamiento debe ser gradual, para minimizar la reaparicin de los sofocos.
117 Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales
ESTRADIOL
ESTRGENOS
CONJUGADOS
ESTRIOL
PROMESTRIENO
Alivio de los sntomas
vasomotores de la
menopausia
Alivio de los sntomas
vasomotores de la
menopausia
Atrofia urogenital
Atrofia urogenital
Transdrmica
Un parche de 25-100 mcg/
3-4 das
Gel: 2,5g/da
Oral
1-2 mg/ 24 h.
Oral
0,625-1,25 mg/ 24 h
Va tpica vaginal
vulos: Un vulo/ 24 h
durante 2-3 semanas.
Posteriormente, un vulo
cada 2-3 das a la hora
de acostarse.
Crema: Una aplic/ 24 h
durante 2-3 semanas.
Posteriormente, una
aplic 2 veces/ semana.
Va tpica vaginal
1-2 aplic/ 24 h.
Posteriormente, una
aplic 2 veces/ semana.
Se debe usar la dosis mnima para
controlar los sntomas.
La va transdrmica es preferible,
porque tiene una mejor tolerancia
gastrointestinal y menor toxicidad
hepatobiliar que la va oral.
El gel puede ser til para facilitar la
suspensin gradual del tratamiento
Las formas orales deben administrarse
inmediatamente despus de las
comidas, para evitar las nuseas.
Se debe usar la dosis mnima para
controlar los sntomas.
Administrar inmediatamente despus
de las comidas, para evitar las
nuseas.
La administracin intravaginal
minimiza la exposicin a estrgenos
y, si es intermitente, permite su uso a
largo plazo sin incrementar el riesgo
de cncer de endometrio.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
G03D. Progestgenos
Adems de los progestgenos propiamente dichos, en este subgrupo se incluye tambin la tibolona, esteroide
sinttico con dbil accin estrognica, progestagnica y andrognica, ampliamente utilizada como alternativa a la THS
en el tratamiento de los sntomas de la menopausia. Sin embargo, las evidencias sobre su eficacia son poco
consistentes y de escasa calidad, y existen dudas razonables sobre su seguridad (incremento de cncer de mama y
enfermedad cardiovascular). Tibolona no est autorizada para prevencin o tratamiento de la osteoporosis
postmenopasica. Un ensayo clnico aleatorizado frente a placebo ha sido interrrumpido debido a un exceso de ACV
en el grupo de tibolona (INFAC 2006. Vol. 14 Pg. 43-8)
118 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
MEDROXIPROGES
TERONA
PROGESTERONA
Anticoncepcin parenteral
(IM)
Coadyuvante de la
terapia estrognica en el
tratamiento sintomtico
de la menopausia en
mujeres con tero intacto
Coadyuvante de la
terapia estrognica en el
tratamiento sintomtico
de la menopausia en
mujeres con tero intacto
IM
150 mg. Una inyeccin cada
3 meses, administrada dentro
de los 5 primeros das del
ciclo menstrual.
Oral
Pauta cclica: 5-10 mg/ 24 h
durante los ltimos 12-14
das de la terapia
estrognica.
Pauta continua: 2,5 mg/ 24
h todos los das.
Oral
Pauta cclica: 200 mg/ 24 h
durante los ltimos 12-14
das de la terapia
estrognica.
Pauta contnua: 100 mg/ 24
h todos los das.
Alternativa anticonceptiva en la
lactancia.
La usuaria debe estar informada de la
posibilidad de trastornos menstruales
(fundamentalmente amenorrea, pero
tambin manchados y sangrados
irregulares), y de la posibilidad de
retraso en la recuperacin de la
fertilidad una vez finalizado el
tratamiento (incluso ms de un ao).
Ms del 70% de las usuarias
experimentan aumento de peso.
Es un derivado semisinttico de la
progesterona, con mejor
biodisponibilidad oral.
Se metaboliza rpidamente en el
hgado y su biodisponibilidad por va
oral es pobre.
Tiene utilidad en caso de intolerancia
a la medroxiprogesterona
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
G03F. Progestgenos y estrgenos en combinacin
Consiste en la administracin del estrgeno y el progestgeno en una nica presentacin comercial, que puede ser
continua (combinacin fija a lo largo de todo el periodo) o secuencial (se administra el componente estrognico durante
la primera fase y en la segunda se aade adems el progestgeno).
G03H. Antiandrgenos asociados a estrgenos
Las combinaciones de estrgenos con progestgenos que tienen actividad antiandrognica (como ciproterona) se
utilizan en mujeres en las que predominan los efectos andrognicos (hirsutismo, vello facial)
G03X. Otras hormonas sexuales y moduladores del sistema genital
Este grupo incluye a raloxifeno, utilizado en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis, que nicamente ha
demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales, pero no las de cadera. Por tanto, sera un frmaco de segunda
o tercera lnea, para utilizar en pacientes con fracturas previas que no toleren los bisfosfonatos.
119 Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales
ESTRADIOL +
MEDROXIPROGES-
TERONA
ESTRADIOL +
NORETISTERONA
Alivio de los sntomas
vasomotores de la
menopausia
Alivio de los sntomas
vasomotores de la
menopausia
Oral
1 comp/ 24 h en ciclos de
21 das, seguido de 7 das de
descanso.
Oral
1 comp/ 24 h
transdrmica
1 parche/3-4 das
Asociacin en pauta secuencial.
Se debe usar la dosis mnima para
controlar los sntomas.
Los comprimidos deben administrarse
inmediatamente despus de las
comidas, para evitar las nuseas.
Se debe usar la dosis mnima para
controlar los sntomas.
La va transdrmica es preferible,
porque tiene una mejor tolerancia
gastrointestinal y menor toxicidad
hepatobiliar que la va oral.
Las formas orales deben
administrarse inmediatamente
despus de las comidas, para evitar
las nuseas.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
CIPROTERONA+
ESTRADIOL
CIPROTERONA+
ETINILESTRADIOL
Alivio de los sntomas
vasomotores de la
menopausia
Anticoncepcin en
mujeres con
manifestaciones
andrognicas como acn,
seborrea, alopecia
andrognica e hirsutismo
un comp/ 24 h durante 21
das y descansando 7 das
antes de iniciar un nuevo
tratamiento
Oral
2/0,035 mg. Un comp/ 24 h a
partir del primer da de la
menstruacin durante 21 das y
descansando 7 das antes de
iniciar un nuevo tratamiento, o
bien sin descanso (segn
presentacin).
Pauta secuencial.
Se recomienda ingerir el
medicamento siempre a la misma
hora del da, con un vaso de agua.
Contraindicado en cncer de mama,
hepatitis, tromboflebitis, hemorragias
vaginales, embarazo y lactancia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
120 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
G04BC. Solventes de concreciones urinarias
G04BD. Antiespasmdicos urinarios
La incontinencia urinaria (IU) se define como la prdida involuntaria de orina, en cantidades que causan un problema
social o higinico. Su prevalencia aumenta con la edad, y llega hasta el 40-50% en ancianos institucionalizados.
En la IU de esfuerzo el fortalecimiento del suelo plvico mediante los ejercicios de Kegel constituyen el tratamiento
de primera lnea. Por el contrario, en la IU de urgencia el tratamiento recomendado es el entrenamiento vesical.
Cuando no es efectivo o como complemento se utilizan frmacos con efecto anticolinrgico, que actan
deprimiendo las contracciones del msculo detrusor. Tienen una eficacia muy modesta (alta respuesta a placebo en
los estudios) y ensayos comparativos han demostrado que oxibutinina, tolterodina y trospio tienen una eficacia similar.
En cuanto a los efectos adversos anticolinrgicos (sequedad bucal, visin borrosa, estreimiento), son ms
frecuentes con oxibutinina. Las preparaciones de liberacin controlada se asocian a una menor incidencia y severidad
de efectos adversos. Tolterodina presenta como desventajas un mayor riesgo de interacciones (evitar uso conjunto con
macrlidos e imidazlicos y los inhibidores de la proteasa) y un coste muy superior , por lo que debera reservarse para
pacientes no respondedores o intolerantes a oxibutinina o trospio. Solifenacina es un frmaco nuevo que no ha
demostrado aportar ventajas respecto al resto de anticolinrgicos.
En general, el empleo de este grupo de frmacos en ancianos debe ser especialmente vigilado, dada la mayor
sensibilidad de estos pacientes a los efectos adversos anticolinrgicos que producen. Para realizar la valoracin de
resultados y de efectos secundarios se ha de esperar un mnimo de seis semanas. A los seis meses debera evaluarse
la necesidad de mantener el tratamiento.
G04. PRODUCTOS DE USO UROLGICO
CITRATO POTSICO Litiasis renal y acidosis
tubular
1-2 comp/ 8 h el primer da.
A las 24 h ajustar la dosis en
funcin del citrato y pH
urinarios
Contraindicado en insuficiencia renal,
obstruccin del tracto urinario,
obstruccin intestinal, lcera pptica
activa.
Precaucin en cardipatas.
Efectos adversos: hiperkalemia en
tratamientos prolongados.
No administrar a pacientes que
reciban diurticos ahorradores de
potasio.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
OXIBUTININA
TROSPIO
TOLTERODINA
Incontinencia urinaria de
urgencia (vejiga
hiperactiva)
Incontinencia urinaria de
urgencia (vejiga
hiperactiva)
Incontinencia urinaria de
urgencia (vejiga
hiperactiva)
2,5-5 mg/ 6-8 h (ancianos,
comenzar con dosis bajas)
20 mg/ 12 h
Liberacin prolongada,
4mg/24h. Disminuir a 2
mg/24h. si IH, IR grave o
efectos adversos molestos
Contraindicado en miastenia gravis,
glaucoma de ngulo estrecho,
obstruccin urinaria.
Efectos adversos: sequedad de
boca, visin borrosa, estreimiento.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
G04BE. Frmacos usados en disfuncin erctil
Sildenafilo es el tratamiento de eleccin, debido a su administracin por va oral, su efecto dependiente de una
estimulacin sexual y una duracin de 3-5 horas, que permite una actividad sexual ms parecida a la fisiolgica que
otras alternativas como la inyeccin intracavernosa de alprostadilo. Ha sido ampliamente utilizado en los ltimos aos,
y tiene un perfil de seguridad bien conocido.
Recientemente se han comercializado otros inhibidores de la fosfodiesterasa: vardenafilo y tadalafilo. Las supuestas
ventajas que podran aportar, como las referentes a un inicio de accin ms rpido (vardenafilo), o mayor duracin de
accin (tadalafilo), no han sido claramente demostradas, y no se dispone de estudios comparativos con sildenafilo, por
lo que se desconoce la significacin clnica que podran tener. Por otro lado, la informacin referente a su seguridad es
todava muy escasa.
Apomorfina es un agonista de los receptores dopaminrgicos con accin central que se utiliza por va sublingual. No
se puede afirmar que sea una alternativa o un frmaco de segunda eleccin, pues no hay evidencia de que sea
beneficiosa en los pacientes que no responden a sildenafilo ni de que sea ms segura en aquellos pacientes en los
que sildenafilo est contraindicado.
121 Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales
SILDENAFILO Disfuncin erctil Inicialmente, 50 mg una hora
antes de la actividad sexual
(ancianos, 25 mg); dosis
mxima: 100 mg
Contraindicado en pacientes tratados
con nitritos, IAM o ACV recientes,
tensin arterial menor de 90/50
mmHg, y ciertas enfermedades
degenerativas hereditarias de la retina,
como la retinitis pigmentosa.
Precaucin en caso de enfermedad
cardiovascular, deformidad anatmica
del pene (como la enfermedad de
Peyronie) y disfuncin renal y/o
heptica.
Efectos adversos: cefalea, rubor,
dispepsia, rinitis, trastornos visuales.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
G04C. Frmacos usados en hipertrofia prosttica benigna
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una de las patologas ms comunes que afectan a los hombres de edad
avanzada, de tal forma que, a los 70 aos, alrededor del 80% presentan algn sntoma de esta enfermedad.
La HBP slo requiere tratamiento cuando el paciente presenta molestias significativas que afectan su calidad de vida.
Por el contrario, cuando la sintomatologa es leve, la espera vigilada suele ser la estrategia ms adecuada.
El tratamiento quirrgico, por otra parte, es de eleccin en pacientes con sntomas severos, o en presencia de
complicaciones (retencin aguda, infecciones recurrentes, litiasis vesical o insuficiencia renal).
Hay coincidencia entre las guas en sealar que el paciente debe participar en la decisin sobre necesidad y seleccin
de tratamiento.
Los alfa-bloqueantes producen beneficio modesto en los sntomas (una media de 2-3 puntos en escala de 35
puntos). No disminuyen el volumen prosttico ni evitan las complicaciones. Su respuesta se hace evidente al cabo de
4-6 semanas y sus efectos adversos principales son hipotensin ortosttica, mareos y eyaculacin retrgrada. En
trminos de eficacia no hay diferencias entre los distintos alfa-bloqueantes; s las puede haber en perfil de efectos
adversos, comodidad de administracin y coste. Doxazosina y terazosina tienen mayor efecto vasodilatador y se
requiere titular la dosis (con formas de liberacin rpida). Con tamsulosina hay mayor riesgo de alteraciones en la
eyaculacin.
Los inhibidores de 5-alfa-reductasa reducen el volumen prosttico y reducen la incidencia de retencin urinaria
aguda y necesidad de ciruga. Su efecto se hace evidente en 6 meses o ms y sus efectos adversos principales son
trastornos de la funcin sexual. Su prescripcin se reserva a la atencin especializada (requiere visado de inseccin).
No hay evidencias de que dutasteride aporte ventajas sobre finasteride.
Actualmente la evidencia de que el tratamiento combinado produzca beneficios adicionales es insuficiente.
La eficacia de los extractos de plantas, de elevada utilizacin en nuestro medio, est menos establecida debido a la
peor calidad de los estudios realizados con los mismos. Un reciente ensayo clnico de un ao de duracin no pudo
demostrar beneficios de Serenoa repens frente a placebo.
122 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
123 Grupo G. SIstema genitourinario y hormonas sexuales
DOXAZOSINA
(ver captulo C)
TERAZOSINA
ALFUZOSINA
TAMSULOSINA
Hiperplasia benigna de
prstata
Hiperplasia benigna de
prstata
Hiperplasia benigna de
prstata
Hiperplasia benigna de
prstata
Oral
2-8 mg/ 24 h, por la noche
(inicio, 1 mg/ 24 h)
Retard: 4 mg/24 h. No hace
falta titular dosis. Si necesario
aumentar hasta 8 mg/24h.
Oral
5-10 mg/ 24 h (iniciar con dosis
de 1 mg/ 24 h, por la noche)
Retard:
10 mg/24 h.
Ancianos: comenzar con
5 mg/24h.
0,4 mg/24 h
No modifican el tamao de la
prstata, ni alteran los niveles de PSA.
Mejoran los sntomas irritativos.
Pueden producir hipotensin,
fundamentalmente despus de la
primera dosis (recomendable que sta
sea nocturna).
Evitar en pacientes con historia de
hipotensin ortosttica o sncope
miccional.
Debido a posible potenciacin de
efectos hipotensores es preferible
evitar la asociacin de doxazosina y
terazosina con sildenafilo, vardenfilo y
tadalafilo.
Alfuzosina: Se recomiendan las formas
de liberacin retardada
Tamsulosina podra ser el que menos
efecto tenga sobre presin arterial.
FINASTERIDE Hiperplasia benigna de
prstata
Oral
5 mg/ 24 h
Reduce el tamao de la prstata y la
necesidad de ciruga. Sin embargo,
los sntomas mejoran en menor
medida que con los alfa-bloqueantes.
Reduce los niveles de PSA, por lo que
se debe determinar ste antes de
iniciar el tratamiento.
Puede producir un desarrollo anmalo
del feto masculino, por lo que debe
recomendarse al paciente evitar las
relaciones sexuales sin proteccin con
mujeres embarazadas. Adems, stas
no deben manipular los comprimidos
triturados del frmaco.
Efectos adversos: disminucin de la
libido, disfuncin eyaculatoria y erctil.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
ALFA-BLOQUEANTES
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA
124 SIstema genitourinario y hormonas sexuales Grupo G.
Q Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006; Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) August
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Accedido el 13 de octubre
BIBLIOGRAFA
125 Grupo H. Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales
Terlipresina y desmopresina son anlogos de la hormona antidiurtica vasopresina. Terlipresina est indicada en el
tratamiento de las hemorragias digestivas por rotura de varices esofgicas. Es por tanto un frmaco de prescripcin
por especialistas.
GRUPO H
Preparados
hormonales
sistmicos, excluidas
hormonas sexuales
H01. HORMONAS HIPOFISARIAS
H01B. Hormonas del lbulo posterior de la hipfisis
DESMOPRESINA Enuresis nocturna en
nios
Diabetes inspida
Adultos y nios >6 a:
Intranasal: 10-40 mcg al
acostarse
VO: 0,2-0,6 mg al acostarse.
Intranasal: 10-40 mcg/ da en
1, 2 3 dosis
VO: 0,1-0,2 mg/ 8 h
En enuresis nocturna el efecto no se
mantiene cuando finaliza el
tratamiento. til para efecto rpido y
alternativa a las alarmas. A los 3
meses reevaluar el tratamiento.
Efectos adversos: cefalea transitoria,
congestin nasal, nuseas, rinitis.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
Tratamiento de la enuresis nocturna en nios. INFAC 2005;13:17-20
126 Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales Grupo H.
H02A. Corticosteroides para uso sistmico, monofrmacos
Los corticoides se emplean a dosis sustitutivas y supresivas en enfermedades endocrinas y a dosis farmacolgicas en
multitud de trastornos no endocrinos equivalente (accin antiinflamatoria e inmunosupresora fundamentalmente).
Se diferencian por tres parmetros:
Q Potencia: influye poco en la eleccin, ya que a dosis teraputicas todos los corticoides tienen el mismo efecto y
deben considerarse equivalentes
Q Duracin de accin:
tratamiento de urgencia o en casos agudos
tratamiento de sustitucin de insuficiencias endocrinas
tratamiento en das alternos, usados para evitar la atrofia hipotalmico-suprarrenal que se produce en tratamientos
continuados.
Q Accin mineralocorticoide: si se usan por efecto antiinflamatorio o inmunosupresor, es preferible que el compuesto
elegido tenga la menor actividad mineralcorticoide posible.
Los mineralcorticoides se utilizan en tratamiento de sustitucin de insuficiencias endocrinas.
Los efectos secundarios dependen fundamentalmente de la duracin del tratamiento y en menor proporcin, de la
dosis administrada:
Efectos debidos a su toxicidad directa:
Q Derivados de la accin mineralcorticoide: retencin hidrosalina con edema, hipertensin arterial, arritmias, aumento
de peso.
Q Derivados de la accin glucocorticoide: infecciones (sobre todo en orofaringe), trastornos endocrinos (sndrome
cushingoide, amenorrea, dismenorrea, hiperglucemia), retraso de crecimiento en nios, mialgia, debilidad y atrofia
muscular, retraso en la cicatrizacin de heridas, osteoporosis, trastornos gastrointestinales (puede causar lcera
pptica), trastornos oculares, dermatolgicos y sobre el sistema nervioso central (cefalea, vrtigo, insomnio,
intranquilidad)
Efectos derivados de la supresin cortico-adrenal: la inhibicin de la secrecin de ACTH en la hipfisis
produce una insuficiencia cortico-adrenal que puede llevar a una atrofia de la corteza adrenal, que se manifiesta con
dolor abdominal o de espalda, mialgias, cefalea, mareo, hipotensin, febrcula, astenia, anorexia, prdida de peso,
nuseas y vmitos. En ocasiones es mortal.
H02AA. Mineralocorticoides
La actividad mineralcorticoide de fludrocortisona (Astonin) es tan elevada que su actividad antiinflamatoria no tiene
relevancia clnica. Se usa en atencin especializada en la terapia sustitutiva mineralcorticoide de la insuficiencia suprarrenal.
En insuficiencia adrenocorticortical primaria se suele usar una combinacin de hidrocortisona y fludrocortisona.
H02AB. Glucocorticoides
Sus indicaciones son:
Q tratamiento sustitutivo e inmunosupresor
Q procesos inflamatorios
Q procesos alrgicos
H02. CORTICOSTEROIDES PARA USO SISTMICO
En situaciones de urgencia se usar la va intravenosa, pudiendo administrar dosis muy elevadas durante un corto
periodo de tiempo, sin apenas riesgo de efectos secundarios.
Si se usan de manera crnica, la va oral es de eleccin, utilizando productos de duracin de accin intermedia a la
dosis mnima eficaz, administrados en una sola dosis por la maana y, si es posible, en das alternos. La va
intramuscular tiene una biodisponibilidad irregular por lo que no se recomienda
Los tratamientos con dosis moderadas (hasta 40 mg /da de prednisona o dosis equivalentes) y de menos de 3
semanas podran suspenderse sin necesitar un descenso gradual. Si el tratamiento tiene una duracin de ms
semanas se debe disminuir la dosis diaria de prednisona (o dosis equivalentes) en 2,5-5 mg cada 2-3 das. Si el
tratamiento tiene una duracin de meses, reducir 2,5 mg cada 1-3 semanas.
Se requerir profilaxis de lcera pptica en el caso de que se asocien dos o ms factores de riesgo (edad mayor de
65 aos, historia previa de lcera o complicaciones gastrointestinales, comorbilidad grave, dosis acumulativa mayor de
1.000 mg de prednisona o equivalente, tratamiento con corticoides de duracin mayor a un mes) o si el paciente est
en tratamiento concomitante con AINE.
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DE CORTICOIDES MS UTILIZADOS
Eleccin del corticoide:
Q En general se prefiere la eleccin de preparados de duracin de accin intermedia (suprimen menos el eje HHA y
son menos txicos), como prednisona o prednisolona que son adems los frmacos ms experimentados del grupo.
Q Metilprednisolona puede ser una buena alternativa a stos cuando quieren reducirse los efectos mineralcorticoides.
Q Dexametasona se usa cuando se requiere un efecto glucocorticoide mximo (edema cerebral).
Q Triamcinolona es el ms utilizado en tratamientos tpicos, intraarticulares e intralesionales
Existe alguna evidencia de que, a dosis equipotentes, deflazacort provoca menos efectos adversos que prednisolona,
concretamente en nios respecto a disminucin del crecimiento. Algunos estudios han demostrado que deflazacort
produce menor intolerancia a la glucosa que prednisona y menor efecto sobre la masa sea vertebral. Estos datos de
efectos adversos proceden, muchas veces, de estudios pequeos o de corta duracin de los cuales no se puede
extraer la significacin clnica de estos hallazgos.
127 Grupo H. Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales
Vida media (h)
Dosis equivalente
(mg)
Potencia
glucocorticoide
(antiinflamatoria)
Potencia
mineralocorticoide
ACCION CORTA
Cortisona 8-12 25 0,8 0,8
Hidrocortisona 8-12 20 1 1
ACCION INTERMEDIA
Deflazacort 18-36 7,5 4 0,5
Metilprednisolona 18-36 4 5 0,5
Prednisolona 18-36 5 4 0,8
Prednisona 18-36 5 4 0,8
Triamcinolona 18-36 4 5 0
ACCION LARGA
Betametasona 36-54 0,6 - 0,75 25-30 0
Dexametasona 36-54 0,75 25 0
Parametasona 36-54 2 10 0
128 Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales Grupo H.
HIDROCORTISONA
DEXAMETASONA
METILPREDNISOLONA
PREDNISOLONA
PREDNISONA
BETAMETASONA
(Acetato + Fosfato)
PARAMETASONA
TRIAMCINOLONA
Tratamientos sustitutivos
Tratamiento
inmunosupresor
Tratamiento
antiinflamatorio
Tratamiento de procesos
alrgicos (incluido
anafilaxia)
Enfermedades autoinmunes
y estados alrgicos graves
que no responden a
tratamiento oral
Tratamiento local de
procesos inflamatorios
localizados (intraarticular
o intralesional)
Terapia sustitutiva:
Adultos: VO: 20-30 mg/ da
en 2 tomas
Nios: VO 0,5-0,75mg /kg
/da en 2-3 tomas
Anafilaxia, angioedema:
IV: 500 mg/ 6-8 h 100 mg/
2-6 h
Adultos: VO 2 mg /da en
2-3 tomas
Nios: VO 0,2 mg/ kg/ da
en varias tomas
Adultos: VO, IM, IV 2-48 mg/
da en 1-4 tomas
Nios: 0,5-2 mg/ kg/ da en
2-4 dosis
Adultos: VO 2,5-60 mg/ da
en 1 ms tomas
Nios: VO 1-2 mg/ kg/ da
en 2-4 tomas
Adultos: VO 2,5-60 mg/ da
en 1 ms tomas
Nios: VO 1-2 mg /kg /da
en 2-4 tomas
Dosis muy variables segn
indicacin. En infiltraciones
las dosis dependen de la
articulacin
Especial utilidad en edema cerebral y
crup
Se puede preparar como frmula
magistral si se precisan dosis muy altas
Similar a prednisolona pero con ligero
menor efecto mineralcorticoide
No requiere conversin heptica para
ejercer su accin.
De eleccin para tratamiento
antiinflamatorio de larga duracin.
Solo disponible va oral
Inconveniente: no hay presentaciones
de ms de 5 mg
Profrmaco de prednisolona, requiere
conversin heptica
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
129 Grupo H. Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales
H03A. Preparados de hormona tiroidea
La patologa tiroidea se suele diagnosticar, tratar y controlar, habitualmente, desde la atencin especializada.
Levotiroxina (T4) se considera el frmaco de eleccin en el tratamiento sustitutivo de estados hipotiroideos. Liotironina
(T3) tiene una accin ms rpida pero ms corta por lo que estar indicada en casos en los que se precisa una accin
inmediata (va IV en coma hipotiroideo, por ejemplo).
H03. TERAPIA TIROIDEA
LEVOTIROXINA Hipotiroidismo
Supresin hipofisaria de
THS para terapia de
bocio normo o
hipofuncionante o para
carcinoma tiroideo
Adultos:
D inicial: VO 50-100 mcg/ da en
dosis nica
D mantenimiento: VO 100-200 mcg/
da en dosis nica (se alcanza
aumentando 25-50 mcg cada 2-4
semanas)
Individualizar las dosis segn
respuesta clnica
Ancianos, cardipatas,
hipotiroidismo severo:
D inicial: VO 12,5-25 mcg/ da en
dosis nica
D mantenimiento: VO 100-125 mcg/
da en dosis nica.
Nios:
hasta 6 meses: 8-10 mcg/ kg / 24 h;
6 meses-1 ao: 6-8 mcg/ kg/ 24 h;
1-5 aos:5-6 mcg/ kg/ 24 h;
6-12 aos: 4-5 mcg/ kg/ 24 h;
>12 aos: 2-3 mcg/ kg/ 24 h
Administrar preferentemente
antes del desayuno.
No se recomienda cambiar de
marca comercial ya que la
biodisponibilidad puede ser
variable.
Efectos secundarios:
sntomas de hipertiroidismo
(taquicardia, dolor de cabeza,
excitabilidad, insomnio,
diarrea).
Uso seguro durante el
embarazo: se recomienda no
abandonar el tratamiento.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
H03B. Preparados antitiroideos
Tiamazol (Metimazol) es el tratamiento de eleccin. Carbimazol es un profrmaco de tiamazol sin ventajas sobre ste.
Propiltiouracilo pasa en menor medida a leche y placenta, por lo que es podra ser preferible en embarazo y lactancia
(se obtiene por Medicamentos Extranjeros).
H03CA. Iodoterapia
130 Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales Grupo H.
TIAMAZOL
(METIMAZOL)
Control del estado
hipermetablico en
hipertiroidismo como
preparacin antes de
ciruga o radioyodo (I131)
Induccin de la remisin
de la enfermedad de
Graves.
Adultos:
D inicial: VO 20-40 mg/ da en 2-3
tomas hasta estado eutiroideo.
Ajustar cada 4-8 semanas
D mantenimiento: VO 2,5-5 mg/ kg/
da en 2-3 tomas
Nios:
D inicial: 0,4-0,8 mg/ kg/ da
en 2-3 tomas
D mantenimiento: 0,2 mg/ kg/ da
en 2-3 tomas
Amplia experiencia de uso. A
veces produce erupciones
alrgicas y raramente
agranulocitosis.
A dosis habituales es
compatible con la lactancia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
POTASIO, IODURO Profilaxis de dficit de
yodo cuando las
necesidades diarias no se
cubran con la dieta (si no
hay seguridad de un
aporte de yodo de cmo
mnimo 150-300 mcg al
da)
Adultos y nios>6 aos:
120-150mcg/ da
Embarazo y lactancia:
200-300 mcg/ da
Nios hasta 1 ao:
50 mcg/ da;1-6 aos: 90 mcg/ da
Puede producir reacciones de
hipersensibilidad a los yoduros:
angioedema, fiebre, artralgia,
eosinofilia (sntomas
semejantes a la enfermedad
del suero).
Con dosis bajas de yodo
puede producir hipertiroidismo
inducido por yodo.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
131 Grupo H. Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales
H04AA01. Glucagn
H04. HORMONAS PANCRETICAS
GLUCAGON Tratamiento de la
hipoglucemia grave en
diabticos que reciben
insulina o
hipoglucemiantes orales
cuando el paciente no
puede tomar alimentos o
no se dispone de
glucosa IV
Adultos: SC, IM IV: 0,5-1 mg,
repetir a los 20 minutos si es
necesario
Nios: SC, IM IV: 0,025 mg/ kg,
repetir a los 20 minutos si es
necesario
Efectos adversos:
frecuentemente nuseas y
vmitos, raramente reacciones
de hipersensibilidad.
No es til si no hay glucgeno
heptico (paciente en ayunas,
insuficiencia adrenal,
hipoglucemia alcohlica o
hipoglucemia crnica
Se puede emplear en
embarazo y lactancia
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
132 Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales Grupo H.
H05A. Hormonas paratiroideas y anlogos
Teriparatida es el fragmento activo de la hormona paratiroidea humana. Tiene aprobada la indicacin en el tratamiento
de la osteoporosis establecida en mujeres posmenopusicas, sin embargo, no ha demostrado disminucin de
fracturas de cadera. S ha demostrado reduccin significativa de las fracturas vertebrales. No est indicada para el
tratamiento preventivo de osteoporosis. La duracin del tratamiento se ha limitado a 18 meses debido a la posibilidad
de aparicin de efectos adversos graves en tratamientos a largo plazo. La administracin subcutnea, la conservacin
en frigorfico y su elevado coste son importantes limitaciones. De momento tiene una experiencia clnica insuficiente
para definir su lugar en el tratamiento de la osteoporosis establecida ya que hay otros frmacos como bifosfonatos,
raloxifeno y calcitonina que han demostrado reducir las fracturas vertebrales y los bifosfonatos adems las de cadera.
Su prescripcin se debe limitar a casos que no responden o son intolerantes a bifosfonatos y raloxifeno y presentan
fractura.
H05B. Hormonas contra la hormona paratiroidea
H05BA. Preparados con calcitonina
Calcitonina ha demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres posmenopusicas con osteoporosis y
fractura previa. No ha demostrado disminuir las fracturas de cadera. Es un frmaco de tercera eleccin en el
tratamiento de la osteoporosis, por lo que slo se debera emplear en los casos en los que bifosfonatos y raloxifeno
no se toleren o estn contraindicados. Es de indicacin hospitalaria para la hipercalcemia.
La calcitonina humana es menos activa que la calcitonina de salmn y elcatonina, aunque tambin menos inmungena.
Es til como alternativa cuando aparece resistencia a otras calcitoninas.
H05. HOMEOSTASIS DEL CALCIO
CALCITONINA
DE SALMON
(SALCATONINA)
CALCITONINA
DE ANGUILA
(ELCATONINA)
Enfermedad de Paget
Osteoporosis
postmenopusica
Dolor asociado a
metstasis seas
Hipercalcemia
Enfermedad de Paget
Osteoporosis
postmenopusica
Dolor asociado a
metstasis seas
Osteoporosis: SC, IM: 100 UI/ 24 h
nasal: 200 UI/ 24h
Osteoporosis: SC, IM: 40 UE/ 24 h
nasal: 80 UE/ 24 h (1 pulverizacin
de 40 UE en cada fosa nasal a das
alternos) 40 UE/ da (1
pulverizacin alternando fosas
nasales)
Se recomienda prescribir
simultneamente suplementos
de calcio y de vitamina D.
100 UI de salcatonina = 40 UE
de elcatonina = 0,50 mg de
calcitonina humana.
Efectos secundarios: rinitis,
irritacin o sequedad nasal (va
nasal), inflamacin local,
sofocos, reacciones de
hipersensibilidad, cefaleas,
vrtigos, nuseas, vmitos y
alteraciones del gusto (va
parenteral).
En tratamientos prolongados
con elcatonina se deber
evaluar peridicamente la
funcin renal.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
133 Grupo H. Preparados hormonales sistmicos, excluidas hormonas sexuales
GLUCOCORTICOIDES
Q Deflazacort. Micromedex
HORMONAS PARATIROIDEAS Y ANLOGOS
Q Teriparatida. Nuevo medicamento a examen. Comit de Evaluacin de Nuevos Medicamentos 2004, n 88
PREPARADOS CON CALCITONINA
Q Osteoporosis: evidencias y controversias (parte I). INFAC 2002;10(8):40-45
Q Osteoporosis. Manual de Teraputica en Atencin Primaria
BIBLIOGRAFA
135 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
Los antimicrobianos son un arma teraputica de gran utilidad en atencin primaria. No obstante, en los ltimos aos
se ha observado un aumento progresivo en la aparicin de resistencias bacterianas, debido a un uso inadecuado de
estos frmacos. Por otra parte, la continua aparicin de nuevos agentes antibacterianos en el mercado introduce un
elemento de confusin nada despreciable, a la hora de seleccionar el tratamiento correcto.
El uso racional de los antimicrobianos implica:
Q Emplearlos slo cuando sean realmente necesarios.
Q Utilizar agentes de espectro reducido, para minimizar las alteraciones de la flora saprfita y reducir el riesgo de
sobreinfecciones por microorganismos resistentes.
Q Conocer los posibles efectos adversos.
Q Utilizar los frmacos con mejor relacin coste-beneficio. Recordar que el antibitico ms moderno no es,
necesariamente, el mejor.
El objetivo general es conseguir un tratamiento eficiente con una utilizacin ptima de los antimicrobianos, tenien-
do en cuenta su espectro antibacteriano, su eficacia, su toxicidad y su coste. Un objetivo ms especfico es el de
reducir al mximo el problema de las resistencias bacterianas. Debemos tener en cuenta que el problema de las
resistencias bacterianas afecta no solamente al paciente concreto que toma el antibitico, sino tambin a la comunidad
de personas que se exponen a cepas seleccionadas de microorganismos cada vez ms resistentes, con graves reper-
cusiones sanitarias.
En general, antes de prescribir un antibitico se debera considerar:
Q Grmenes ms probablemente causantes de la infeccin a tratar.
Q Si es posible, se debera disponer de datos sobre las resistencias locales a los antimicrobianos ms habituales.
Q Caractersticas del paciente: edad, funciones renal y heptica, embarazo, lactancia.
Q Posibles efectos adversos.
Q Alergias: La hipersensibilidad a la penicilina puede poner en peligro la vida del paciente. Por otra parte, el 10% de
los pacientes alrgicos a la penicilina pueden presentar algn grado de alergia a las cefalosporinas.
Q Posibilidad de sobreinfecciones: La alteracin de la flora saprfita permite el establecimiento de microorganismos
oportunistas: son comunes las infecciones por hongos en boca, garganta y vagina.
GRUPO J
Antiinfecciosos para
uso sistmico
UTILIZACIN DE ANTIMICROBIANOS
EN ATENCIN PRIMARIA
136 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
La mayora vricas.
Streptococcus
pyogenes: en adultos,
slo 5-10%; en pediatra
15-30%.
Penicilina V
1
Adultos: 500 mg/ 12 h.
Nios: 250 mg/ 12 h.
Amoxicilina
Adultos: 500 mg/ 8-12
2
h
Nios: 40 mg/ kg/ da en 2
dosis
Duracin de tratamiento:
al menos 7 das,
preferentemente 10 das.
Alergia
3
:
Macrlidos
Recurrencias:
- Amoxicilina/clavulnico
Adultos: 500/125 mg/ 8 h
Nios: 50/6,25 mg/ kg/ da en 3
dosis
Si sospecha de incumplimiento:
- Penicilina G benzatina IM.
Adultos: 1.200.000 UI dosis nica
Nios < 27 kg: 600.000 UI dosis
nica.
1.- Tratamiento sintomtico con
analgsicos y antitrmicos.
2.- Adultos: Comenzar con
antibitico cuando aparezcan al
menos 3 de los siguientes
sntomas:
fiebre > 38
exudado amigdalar
adenopatas
ausencia de tos.
En caso de aparicin de dos
sntomas se puede valorar
realizar cultivo o test antignico y
tratar segn resultado
4
.
LACTANTES, NIOS
O ADULTOS: -
-S. pneumoniae
- H. influenzae
- M. catarrhalis
Amoxicilina
Adultos: 1g/ 8 h
Nios: 80 mg/ kg/ da en 3
dosis
Si en 3 das no mejora o
OMA recurrente:
- Amoxicilina/clavulnico
Adultos: 875/125 mg/ 8 h
Nios: 80/10 mg/ kg/ da
en 3 dosis
Duracin de tratamiento:
7-10 das. En nios
mayores de 2 aos: 5 das.
En OMA recurrente
8-10 das.
Cefuroxima-axetilo
Adultos: 500 mg/ 12 h
Nios: 30 mg/ kg/ da en 2 dosis
Alergia:
- Azitromicina
Adultos:500 mg/ 24 h, 3 das.
Nios: 10 mg/ kg/ da, 3 das.
- Claritromicina
Adultos:250 mg/ 12 h
Nios: 15 mg/ kg/ da en 2 dosis
En neonatos (< 4 semanas) el
tratamiento es hospitalario.
En los nios > 2 aos y adultos
sin factores de riesgo se puede
demorar el tratamiento
antibitico 48-72 horas, iniciando
tratamiento con analgsicos y
antitrmicos va oral, y valorando
segn evolucin.
5
OTITIS MEDIA RECURRENTE:
Tratar cada episodio. El uso de
antibiticos como profilaxis para
prevenir OMA es un factor muy
importante en el desarrollo de
resistencias a antibiticos por
parte de S pneumoniae.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VAS ALTAS
FARINGOAMIGDALITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
1 No se conoce ninguna cepa de S. pyogenes resistente a penicilina.
2 La dosificacin cada 12 horas se ha extrapolado de evidencias con esta misma dosificacin con amoxicilina en pediatra y en adultos con penicilina V.
3 En nuestro medio las resistencias de S. pyogenes a los macrlidos es elevada.
4 Aunque se retrase el inicio del tratamiento antibitico hasta 9 das desde la aparicin de los sntomas, sigue siendo eficaz en la prevencin de fiebre reu-
mtica.
5 Los antihistamnicos y anticogestivos no se recomiendan en OMA en nios (Flynn et al. 2005; Revisin Cochrane).
137 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VAS ALTAS (Continuacin)
LOCALIZADA
(O FORUNCULOSIS)
- Staphylococcus aureus
DIFUSA BACTERIANA
- Staph. aureus
- Pseudomonas
aeruginosa
- Proteus
OTOMICOSIS
- Candida albicans
- Aspergillus niger
Si celulitis: Cloxacilina
Adultos: 500 mg/ 6 h
Nios: 50 mg/ kg/ da
en 4 dosis
Duracin de tratamiento:
10 das.
casos leves: Acido
Actico 2% en solucin
acuosa (Frmula
Magistral no financiable)
Antibiticos tpicos:
Neomicina + Polimixina B
+ Hidrocortisona
Duracin: 7-10 das
Se puede acidificar el
conducto auditivo externo
con alcohol de 70
boricado a saturacin
(F.M. financiable)
Amoxicilina/clavulnico
Adultos: 500/125 mg/ 8 h
Nios: 50/6,25 mg/ kg/ da en 3 dosis
Alergia:
Eritromicina
Adultos: 500 mg/ 6 h
Nios: 40-50 mg/ kg/ da en 4 dosis
Ciprofloxacino tico
Si se necesita tratamiento oral:
cloxacilina y en alrgicos,
eritromicina.
Si no mejora o sospecha de
Aspergillus: Gotas ticas de
clotrimazol al 1%. (Frmula magistral
financiable o Canesten solucin en
spray)
Si no se resuelve, derivar al
especialista
Calor local y analgsicos
orales: Paracetamol (dosis
adulto: 0,5-1 g/ 4-6 horas) o
Ibuprofeno (dosis adulto: 400-
600 mg/ 4-6 h)
El uso de ciprofloxacino slo
est indicado en casos de
perforacin timpnica para
evitar una posible ototoxicidad
de los aminoglucsidos, y
cuando stos no sean
efectivos.
- S. pneumoniae
- H. influenzae
- M. catarrhalis
- virus
Amoxicilina
Adultos:1g/ 8 h
Nios: 80 mg/ kg/ da en
3 dosis
Si no mejora en 48-72 h:
- Amoxicilina/clavulnico
Adultos: 875/125 mg/ 8 h
Nios: 80/10 mg/ kg/ da
en 3 dosis
Duracin de tratamiento:
7-10 das en adultos,
10-14 das en nios.
Cefuroxima-axetilo
Adultos: 500 mg/ 12 h
Nios: 30 mg/ kg/ da en 2 dosis
Alergia:
- Azitromicina
Adultos: 500 mg/ 24 h, 3 das
Nios: 10 mg/ kg/ da, 3 das
- Claritromicina
Adultos: 500 mg/ 12 h
Nios: 15 mg/ kg/ da en 2 dosis
Medidas generales:
Analgsicos
Lavados nasales con suero
fisiolgico
No utilizar antihistamnicos
tpicos, ya que no existe
evidencia de su eficacia
OTITIS EXTERNA
SINUSITIS
138 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Vrica en el 95% de los
casos
En pacientes sin enfermedad de base el TRATAMIENTO
ANTIBITICO NO EST INDICADO.
El esputo purulento solo no es indicacin de tratamiento
antibitico.
La tos dura de media tres semanas, independientemente de si
se toman antibiticos o no.
Ingesta adecuada de lquidos,
evitar tabaco e irritantes.
Los expectorantes y
mucolticos no han
demostrado eficacia clnica.
Tratamiento sintomtico:
antitrmicos; valorar
antitusgenos.
50% causas no
infecciosas
50% infecciosas:
bacteriana 60-80%
(H. influenzae,
S. pneumoniae
M. catarrhalis)
Tratar con antibiticos los siguientes casos:
Pacientes con aumento en la purulencia del esputo y por lo
menos uno de los siguientes sntomas: aumento de la disnea,
aumento del volumen del esputo.
Exacerbacin grave.
Ingesta abundante de lquidos,
evitar tabaco e irritantes
Instaurar o aadir tratamiento
con broncodilatadores y
valorar corticoide oral.
No est indicado el tratamiento
profilctico con antibiticos.
En pacientes con
bronquiectasias, y
multiingresados con
Pseudomonas:
Ciprofloxacino 500-750 mg/
12 h durante 10 das
Amoxicilina/clavulnico
875/125 mg/ 8 h durante
7-10 das.
Tratamiento alternativo:
Azitromicina 500 mg/ 24 h, 3 das o
Claritromicina 500mg/ 12 h , 7-10 das.
En casos graves o si no mejora en
48-72 horas y no hay criterios de
ingreso:
Levofloxacino 500 mg/ 24 h (7-10 das)
Moxifloxacino 400 mg/ 24 h (5-10
das).
NIOS < 5 AOS
-Virus (80-85%)
-Streptococcus
pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Amoxicilina
80 mg/ kg/ da en 3
dosis, durante 10 das
Amoxicilina/clavulnico
80/10 mg/ kg/ da en 3 dosis,
durante 10 das
Alergia: macrlidos
Eritromicina 40 mg/ kg/ da
en 4 dosis
Claritromicina 15 mg/ kg/ da
en 2 dosis
Azitromicina 10 mg/ kg/ da, 3 das
alternativa 5 das: 10 mg/ kg/ da
1er da + 5 mg/ kg/ da, 4 das
Neumona en < 1 ao:
hospitalizacin
Si sospecha de Mycoplasma:
macrlido 14 -21 das.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VAS BAJAS
BRONQUITIS AGUDA
REAGUDIZACIN DE EPOC
NEUMONA
NIOS > 5 AOS
-Streptococcus
pneumoniae
- Mycoplasma
pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Coxiella burnetii
Si clnica tpica:
Amoxicilina: 80 mg/ kg/ da
en 3 dosis
Si clnica atpica:
Eritromicina 40-50 mg/
kg/ da en 4 dosis
Claritromicina
15 mg/ kg/ da en 2 dosis
Azitromicina
10 mg/ kg/ da, 3 das
Azitromicina
Nios: 10 mg/ kg/ da, 3 das
alternativa 5 das: 10 mg/ kg/ da 1er
da + 5 mg/ kg/ da, 4 das.
Neumona en < 1 ao:
hospitalizacin
Si sospecha de Mycoplasma:
macrlido 14 -21 das.
139 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VAS BAJAS (Continuacin)
ADULTOS
6
-Streptococcus
pneumoniae
- Mycoplasma
pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Coxiella burnetii
Si sospecha de etiologa
neumoccica en paciente joven y
sin enfermedad subyacente
crnica:
Amoxicilina 1 g/ 8 h durante
10 das
Si sospecha de etiologa
neumoccica en paciente mayor
de 65 aos o con enfermedad
subyacente crnica:
Amoxicilina/clavulnico
875/125 mg/ 8 h durante
10 das
Si clnica atpica:
Eritromicina 500 mg/ 6 h
durante 14 das
Claritromicina 500 mg/ 12 h
durante 14 das
Azitromicina 500 mg/ 24 h, 3 das
Si no existe orientacin
etiolgica:
Amoxicilina (1g/ 8 h)+ macrlido
durante 10 das
Levofloxacino 500 mg/ 24 h o
Moxifloxacino 400 mg/ 24 h
durante 7-10 das.
Si fracaso teraputico o
alergia:
Levofloxacino 500 mg/ 24 h o
Moxifloxacino 400 mg/24 h
durante 7-10 das.
Si fracaso teraputico o
alergia:
Levofloxacino 500 mg/ 24 h o
Moxifloxacino 400 mg/24 h
durante 7-10 das.
Si sospecha fiebre Q:
Doxiciclina 100 mg/ 12 h
durante 14 das.
Si fracaso teraputico:
Levofloxacino 500 mg/ 24 h o
Moxifloxacino 400 mg/ 24 h
durante 7-10 das.
En los ensayos clnicos se
demuestra una eficacia
equivalente de los
antimicrobianos ms antiguos
en comparacin con los
nuevos desarrollados, incluidos
macrlidos y quinolonas en
neumona leve a moderada.
La exposicin previa a
fluorquinolonas constituye el
factor de riesgo ms
importante para la resistencia
a las mismas; se debera evitar
su uso si se han usado en los
tres meses previos.
NEUMONA (CONT)
6 La clasificacin tradicional en tpica y atpica se est abandonando en las guas debido a que se da una importante superposicin en las manifestacio-
nes clnicas y radiolgicas de las distintas etiologas de la NAC.
140 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
>100.000 ufc/ ml en
dos urocultivos
consecutivos
Segn antibiograma.
Tratar durante 7-14 das.
Tratar en embarazo,
inmunodeprimidos,
portadores de prtesis
vasculares, antes de ciruga o
manipulacin urolgica y en
trasplante renal.
No tratar en diabetes ni
ancianos .
Cultivo postratamiento.
- E. coli,
fundamentalmente
- P. mirabilis
- S. saprophyticus
Fosfomicina trometamol
3 g, dosis nica
o
Amoxicilina/clavulnico
500/125 mg/ 8 h, 3 das.
Cefalosporina 1 generacin, 3 das
Norfloxacino 400 mg/ 12 h, 3 das
No es preciso cultivo pre ni
postratamiento, salvo en caso
de persistencia de
sintomatologa o existencia de
factores de riesgo.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIN URINARIA
BACTERIURIA ASINTOMTICA
CISTITIS NO COMPLICADA EN MUJER ADULTA
Recada: mismo germen
que el de la 1 infeccin
Reinfeccin: germen
distinto al de la 1
infeccin
Segn antibiograma.
Duracin: 7-10 das
Segn antibiograma
1 2 episodios/ao:
pauta corta
3 ms:
pauta larga (14 das)
Estudio urolgico y correccin
de la enfermedad subyacente.
Si vuelve a darse recada:
tratamiento 4-6 semanas.
Valorar profilaxis antibitica: al
menos 6 meses con
nitrofurantona 50 mg/ 24 h o
norfloxacino 200 mg/ 24 h en
dosis nocturna.
Si se relaciona con el coito,
aconsejar miccin posterior y
antibitico postcoital:
nitrofurantona 50 mg, o
norfloxacino 400 mg. En
postmenopusicas, valorar atrofia
de mucosa genital y, si procede,
indicar pomada de estrgenos.
CISTITIS RECURRENTE EN MUJER
- E. coli
- P. mirabilis
Segn antibiograma.
Amoxicilina/clavulnico
500/125 mg/ 8 h ;
durante 7-10 das
Solicitar siempre cultivo pre y
postratamiento.
Frecuentemente indican trastorno
urolgico: estudio urolgico tras
el segundo episodio. Si factores
de riesgo: pauta 14 das.
CISTITIS VARN ADULTO
Norfloxacino
400 mg/ 12 h durante 7-10 das
- E. coli
- P. mirabilis
- S. saprophyticus
Segn antibiograma
Amoxicilina/clavulnico
500/125 mg/ 8 h 7 das
Cefuroxima-axetilo
250 mg/ 12 h 7 das
Tratar las bacteriurias
asintomticas debido al alto
riesgo de pielonefritis.
Cribado durante el primer trimestre.
Si hay bacteriuria: cultivos
mensuales, y tratar hasta el parto.
CISTITIS EN EMBARAZADAS
Fosfomicina trometamol
3 g dosis nica.
141 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
INFECCIN URINARIA (Continuacin)
- E. coli
- P. mirabilis
- K. pneumoniae
Segn antibiograma
Amoxicilina/clavulnico
50/6,25mg/ kg/ da en 3
dosis durante 7-10 das.
Nitrofurantona
5-7 mg/ kg/ da, en 4 dosis
Nios< 3 meses: ingreso
hospitalario
Evitar quinolonas.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
CISTITIS EN NIOS
Enterobacterias Segn antibiograma
Amoxicilina/clavulnico
500/125 mg/ 8 h
Duracin: 7-10 das
Norfloxacino
400 mg/ 12 h
No tratar bacteriurias
asintomticas.
Si infeccin sintomtica: cambio
de sonda, cultivo e inicio de
tratamiento antibitico.
Son fundamentales las medidas
higinicas y preventivas.
7
CISTITIS EN PACIENTES SONDADOS
-E. coli
-Otras enterobacterias
Es factible el tratamiento
antibitico slo en
mujeres jvenes sanas:
segn antibiograma.
Amoxicilina-clavulnico
500/125 mg/ 8 h
Duracin de tratamiento:
14 das
Norfloxacino
400 mg/ 12 h
Resto de casos: derivacin
hospitalaria siempre.
Estudio urolgico en caso de un
2 episodio, hematuria persistente
o antecedentes de clico nefrtico.
Derivar a hospital si no hay
mejora clnica en 48-72 h.
Las quinolonas se consideran
alternativa por su mayor tasa
de resistencias
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
E. coli, P. mirabilis, K.
pneumoniae.
En jvenes: pensar en
N. gonorrhoeae y C.
trachomatis
Segn antibiograma
Ofloxacino
200 mg/ 12 h
Duracin de tratamiento:
4 semanas
Cotrimoxazol
800/160 mg/ 12 h
Tratamiento sintomtico.
Derivar si no hay mejora
clnica en 72 h
PROSTATITIS AGUDA
Enterobacterias Segn antibiograma
Norfloxacino
400 mg/ 12 h
Duracin de tratamiento:
2-3 meses
Cotrimoxazol
800/160 mg/ 12 h
Derivar al urlogo si fracaso de
tratamiento
PROSTATITIS CRNICA
Si sospecha de
transmisin sexual:
igual que uretritis
Si no sospecha:
Norfloxacino 400 mg/ 12
h 7-10 das
Amoxicilina-clavulnico
500/125 mg/ 8 h
Reposo relativo, elevacin
escrotal y aplicar fro local
EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
7 Se recomienda profilaxis antibitica en el recambio de sonda en pacientes neutropnicos e inmunodeprimidos, pacientes con historia de ITU asociada a
los cambios de sonda, transplantados renales, cirrosis heptica o diabetes mellitus y pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis.
142 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
- (1) N. gonorrhoeae
- (2) C. trachomatis
(1) Ceftriaxona
125 mg IM en dosis nica
+
(2) Doxiciclina
100 mg/ 12 h 7 das
(1) Ofloxacino
400 mg dosis nica
+
(2) Azitromicina
1g dosis nica
La pareja siempre debe recibir
tratamiento (mismas pautas).
Doxiciclina y ofloxacino estn
contraindicados en el
embarazo.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Y ETS
URETRITIS Y CERVICITIS
Recurrencias Si nuevo contacto:
Repetir tratamiento
(7 das)
Si no nuevo contacto (posible
ureaplasma resistente a tetraciclina):
- Eritromicina 500 mg/ 6 h
- Azitromicina 1 g, dosis nica
Comprobar cumplimiento. Si la
pareja no ha sido tratada,
hacerlo.
H. ducreyi Azitromicima
1 g dosis nica
Ceftriaxona
250 mg IM dosis nica
Tratar a la pareja sexual.
Ceftriaxona es de eleccin en
embarazo y en VIH+
CHANCROIDE
C. trachomatis Doxiciclina
100 mg/ 12 h 21 das
- Eritromicina
500 mg/ 6 h 21 das
Tratar a la pareja sexual
LINFOGRANULOMA VENREO
VHS tipo 1 y 2 Aciclovir
400 mg/ 3 veces/ da
200 mg 5 veces/ da
Duracin de tratamiento:
7-10 das
Valaciclovir 1g/ 12 h
durante 10 das.
El tratamiento no previene
recurrencias y debe iniciarse lo
antes posible
HERPES GENITAL
Recurrencias Aciclovir
400 mg/ 3 veces/ da
5 das
Valaciclovir 500 mg/ 12 h 3-5 das
Aciclovir
400 mg/ 12 h
Duracin de tratamiento: 1 ao
Indicada si hay ms de 6
episodios/ ao
Trichomonas vaginalis Metronidazol
2 g dosis nica
Metronidazol
500 mg/ 12 h, 7 das
Tratar a la pareja sexual.
Los datos actuales sugieren que
metronidazol es seguro durante
el primer trimestre de embarazo.
TRICOMONIASIS
Candida albicans y
otras levaduras
Clotrimazol comp vaginal
500 mg dosis nica
200 mg/ 24 h, 3 das
- Miconazol crema 2% 5 g 1 aplic/
da 3-7 das,
- Fluconazol oral 150 mg dosis nica
Tratar a la pareja sexual si
tiene sntomas de balanitis:
Clotrimazol crema, 1 aplic/ 12
h, 7 das.
Embarazo: slo azoles tpicos
durante 7 das.
VULVOVAGINITIS POR CNDIDA
Primer episodio
Terapia supresiva
143 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
4 o ms episodios/ao. Tratamiento del episodio:
Igual que anterior, ver
observaciones.
Tratamiento de
mantenimiento:
Fluconazol oral
100 mg/ semana
Clotrimazol comp vaginal
500 mg/ semana
Duracin de tratamiento:
6 meses
Antes de comenzar el
tratamiento de mantenimiento
se recomienda mayor duracin
de tratamiento inicial: 7-14
das de tratamiento tpico o
repetir dosis de fluconazol a
los tres das.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Y ETS (Continuacin)
VULVOVAGINITIS POR CNDIDA Recurrencias
Anaerobios,
Gardnerella,
Mycoplasma
Metronidazol oral
500mg/ 12 h, 7 das
Clindamicina
Crema vaginal 2% 5 g 1 aplic/ da 7
das (nocturna)
o
Clindamicina oral, 300 mg/ 12 h, 7
das
o
Metronidazol 2 g oral en dosis nica.
Embarazo:
Metronidazol 250 mg/ 8 h, 7 das o
clindamicina oral 300 mg/ 12 h, 7
das
Tratar a la pareja sexual slo si
tiene balanitis (sintomticos).
Asintomticas: tratar slo si
embarazo con riesgo de parto
pretrmino.
Embarazo: Evitar clindamicina
tpica; el Los datos actuales
sugieren que metronidazol es
seguro durante el primer
trimestre de embarazo.
VAGINOSIS BACTERIANA
Treponema pallidum Penicilina G benzatina
IM, 2.400.000 UI
Dosis nica
Alergia:
- Doxiciclina 100 mg/ 12 h, 14 das
Embarazo: desensibilizacin en
hospital
Solicitar serologa a los 6-12
meses (pruebas reagnicas
cuantitativas: RPR VDRL)
Tratar a la pareja sexual.
Se debe documentar bien la
alergia a penicilina antes de
pautar un rgimen alternativo.
SFILIS Precoz primaria, secundaria o latente < 1 ao
Treponema pallidum Penicilina G benzatina
IM, 2.400.000 UI/
semana durante 3
semanas
Alergia:
- Doxiciclina 100 mg/ 12 h, 28 das
SFILIS Tarda Latente > 1 ao o duracin desconocida
144 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
C. albicans Paciente
inmunocompetente:
Miconazol gel oral 2% ,
7 das
Adultos: 100 mg/ 6 h
Nios: 50 mg/ 6 h
Nistatina susp 100.000
UI/ ml, 7-14 das
Adultos: 5 ml/ 6 h
Nios: 3 ml/ 6 h
Paciente inmunodeprimido:
Fluconazol
Adultos: 200 mg primer da; 100
mg hasta 14 das
Nios: 6 mg/ kg/ da el primer da,
seguido de 3 mg/ kg/ da
Mantener el gel o la solucin
en la boca el mayor tiempo
posible.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIONES DE BOCA
CANDIDIASIS ORAL (MUGUET)
Anaerobios Colutorios de clorhexidina
0,12%
8
Limpieza mecnica profesional
de la placa
GINGIVITIS
Anaerobios y aerobios Amoxicilina
Adultos: 500 mg/ 8 h
Nios: 50 mg/ kg/ da en
3 dosis
Duracin del tratamiento:
7-10 das.
Amoxicilina/clavulnico
Adultos: 500/125 mg/ 8 h
Nios: 50/6,25 mg/ kg/ da en 3 dosis
Alergia:
Eritromicina 500 mg/ 6 h
Clindamicina 300 mg/ 6 h
La asociacin de metronidazol
y espiramicina no aporta
ventajas
INFECCIONES ODONTOLGICAS
Nios: virus
principalmente
Adultos:
Salmonella,
Campylobacter, Shigella
Rehidratacin oral
(OMS), frmula
hiposdica
Si elevado nmero de deposiciones:
Loperamida, 4 mg tras la 1
deposicin y 2 mg tras cada
deposicin posterior (mx. 16 mg/ da)
No recomendado en nios
Dieta astringente y libre de
lactosa (excepto yogur).
Inicio progresivo de la
realimentacin.
En lactantes no debe
interrumpirse la lactancia materna.
El uso de antibiticos debe
reservarse para casos
seleccionados con diarrea
severa: Ciprofloxacino 500 mg/
12 h, 3 das.
9
INFECCIONES GASTROINTESTINALES
GASTROENTIRITIS
- E. coli
enterotoxignica
- otras bacterias,
protozoos, virus (menor
frecuencia)
Rehidratacin oral
(OMS), frmula
hiposdica
Si elevado nmero de deposiciones:
Loperamida, 4 mg tras la 1
deposicin y 2 mg tras cada
deposicin posterior (mx. 16 mg/
da)
Si diarrea grave o asociada a fiebre
o heces sanguinolentas:
tratamiento antibitico y
contraindicada loperamida.
Adultos:
- Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h, 3 das

Nios:
- Azitromicina 5-10 mg/ kg en dosis
nica.
Generalmente son leves y
autolimitadas.
Observar medidas higinico-
dietticas: agua y alimentos.
No est recomendada la
profilaxis antibitica.
Tratamiento antibitico en el
embarazo: Azitromicina 1 g
dosis nica 500 mg 3 das.
DIARREA DEL VIAJERO
8 Bexident clorhexidina

, Cariax gingival

, Clorhexidina Lacer

, Parogencyl clorhexidina

, Perio aid tratamiento.


9 Tratamiento antibitico si el paciente presenta: cuadro sptico, sntomas invasivos, factores de riesgo (inmunosupresin, patologa vascular, prtesis orto-
pdica, ms de 65 aos).
145 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
Acn inflamatorio
moderado-severo
Grado II
Tratamiento tpico +
antibiticos VO:
- Doxiciclina
100 mg/ 24 h , durante
3 meses
Eritromicina 500 mg/ 12 h.
Clindamicina 300-600 mg/ da
Duracin de tratamiento: 3 meses
Evitar tetraciclinas en nios
menores de 12 aos,
embarazadas y madres
lactantes.
Aunque minociclina es eficaz, no
se recomienda como de eleccin
debido a que no es superior a
doxiciclina, y su perfil de efectos
adversos es desfavorable.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
ACN
Metronidazol tpico
gel 0,75% (presentacin
comercial)
gel 2% (FM) 1-2 aplic/ da
Duracin: 2 meses.
Doxiciclina
100 mg/ 12 h, 3-6 meses
ACN ROSCEA
- S. pyogenes
- S. aureus
Cloxacilina
Adultos: 500 mg/ 6 h
Nios: 50-100 mg/ kg/
da en 4 dosis
Duracin: 7-10 das
Amoxicilina/clavulnico
Adultos: 500/125 mg/ 8 h
Nios: 50/6,25 mg/ kg/ da en 3
dosis
Alergia:
Clindamicina
10
Adultos: 300 mg/ 8 h
Nios: 25-40 mg/ kg/ da en 3 dosis
Duracin 14 das.
Aplicar calor hmedo.
En nios menores de 3 aos,
derivar al hospital.
CELULITIS HIDROSADENITIS
10 En alrgicos a penicilina se recomienda no utilizar eritromicina por el elevado porcentaje de resistencia de S. pyogenes a penicilina (>25%).
11 En alrgicos a penicilina se recomienda no utilizar eritromicina por el elevado porcentaje de resistencia de S pyogenes a penicilina (>25%).
S. pyogenes Penicilina V
Adultos: 500 mg/ 12 h.
Nios: 250 mg/ 12 h.
Duracin: 10-14 das
Penicilina G procana
IM,1.200.000 UI/ 12 h, dos das, y
seguir con la VO hasta las 2
semanas.
Alergia:
- Clindamicina
11
Adultos: 300 mg/ 8 h
Nios: 25-40 mg/ kg/ da en 3 dosis
Duracin 10 das.
Aplicar calor hmedo.
ERISIPELA
Corynebacterium
minutissimum
Eritromicina tpica al 2%
2 aplicaciones/ da durante
dos semanas.
Si no responde o lesiones extensas:
Adultos: Eritromicina 500 mg/ 6 h
durante 10 das.
Nios: 30-50 mg/ kg/ da
(tres tomas) 10 das.
Hacer diagnstico diferencial con
tia inguinal.
ERITRASMA
Corynebacterium
minutissimum
Eritromicina tpica al
2%
2 aplicaciones/ da
durante dos semanas.
Si no responde o lesiones extensas:
Adultos: Eritromicina 500 mg/ 6 h
durante 10 das.
Nios: 30-50 mg/ kg/ da
(tres tomas) 10 das.
Hacer diagnstico diferencial
con tia inguinal.
ERITRASMA
146 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
S. aureus cido fusdico 2%
crema o pomada
1 aplic/ 8 h

Mupirocina 2% pomada
1 aplic/ 8 h
Si existe fluctuacin,
incisin y drenaje
quirrgico.
Si localizacin centrofacial,
morbilidad aadida o fiebre:
Cloxacilina
Adultos: 500 mg/ 6 h
Nios: 50-100 mg/ kg/ da en 4
dosis
Alergia:
- Eritromicina
Adultos: 500 mg/ 6 h.
Nios: 40-50 mg/ kg/ da en 4 dosis
Aplicar calor hmedo.
En forunculosis de localizacin
nasolabial el tratamiento oral
debe iniciarse lo antes posible,
asociado al tratamiento tpico.
En forunculosis recidivantes,
descartar portadores crnicos
en fosas nasales; en este
caso, utilizar mupirocina nasal:
una aplic/ 8 h/ 5-7 das.
FORNCULO
Polimicrobiana Amoxicilina/clavulnico
Adultos: 500/125 mg/ 8 h
875/125 mg/ 12 h
7-10 das
Nios: 50/6,25 mg/ kg/
da en 2 3 dosis
7-10 das
Limpieza y desbridamiento
Seguir protocolo de ttanos.
HERIDA TRAUMTICA INFECTADA
- S. pyogenes
- S. aureus
Si lesiones escasas:
Mupirocina 2% pomada
1 aplic/ 8 h 7-10 das
Ac fusdico 2% crema o
pomada
1 aplic/ 8 h 7-10 das
Si lesiones extensas o evolucin
no favorable:
- Cloxacilina
Adultos: 500 mg/ 6 h
Nios: 50-100 mg/ kg/ da en 4 dosis
Alergia: Clindamicina
12
Adultos: 300 mg/ 8 h
Nios: 25-40 mg/ kg/ da en 3 dosis
Duracin 10 das.
Descostrado de las lesiones,
reblandecindolas previamente
con paos de agua caliente.
IMPTIGO
Polimicrobiana Amoxicilina/clavulnico
Adultos: 500/125 mg/ 8 h
875/125 mg/ 12 h 7-10
das
Nios: 50/6,25 mg/ kg/
da en 2 3 dosis 7-10
das
Segn origen de la mordedura Iniciar siempre tratamiento
antibitico.
Limpieza y seguir protocolo de
ttanos.
Precaucin con el uso de
antispticos (retrasan la
epitelizacin).
MORDEDURAS
- S. aureus Cloxacilina
500 mg/ 6 h 7-10 das
Clindamicina
300 mg/ 6 h
Prevencin basada en la
higiene del pecho y
tratamiento de grietas.
No hay contraindicacin para
continuar con la lactancia
materna, salvo supuracin a
travs del pezn.
MASTITIS
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS (Continuacin)
12 En alrgicos a penicilina se recomienda no utilizar eritromicina por el elevado porcentaje de resistencia de S pyogenes a penicilina (>25%).
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
147 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
Virus varicela-zoster
(mayores de 50 aos o
inmunodeprimidos)
Valaciclovir
Adultos: 1 g/ 3 veces/
da 7-10 das
Aciclovir 800 mg/ 5 veces/ da
7-10 das.
El tratamiento sistemtico con
antivirales no est indicado en
menores de 50 aos que no
presenten otros factores de
riesgo.
Aciclovir es el frmaco ms
experimentado, pero su
posologa es ms incmoda
que la de valaciclovir.
HERPES ZOSTER
Pytirosporum ovale Clotrimazol 1% o
miconazol 2% o
ketoconazol, 2 semanas.
Sulfuro de selenio al 2,5%
locin o champ, durante
1 semana.
Casos extensos o mala respuesta
a tto tpico:
Ketoconazol 400 mg dosis nica
Itraconazol 200 mg/ da 7 das.
Los imidazlicos y el sulfuro de
selenio deben extenderse por
toda la superficie corporal
durante 10-15 minutos.
PITIRIASIS VERSICOLOR
Pytirosporum ovale En cuero cabelludo:
Adultos: Ketoconazol 1%
gel
Una aplic cada 3-4 das,
1-2 meses.
Betametasona valerato al 0,1% sol
capilar,
Adultos: 1 aplic/da durante 5 das.
DERMATITIS SEBORREICA
Dermatofitos, Candida
y otros hongos
Terbinafina
Adultos: 250 mg/ 24 h
durante 6 semanas
(manos) o 12 semanas
(pies)
Nios: no indicada
Adultos:
Itraconazol
200 mg/ 24 h/ 12 semanas (manos)
o 24 semanas (pies)
Nios:
Griseofulvina
10 mg/ kg/ da en 1-2 dosis, 3-6
meses
En onicomicosis por Candida
son de eleccin Itraconazol y
Fluconazol.
ONICOMICOSIS
Terbinafina tpica
1 aplic/ da
Duracin: 3 semanas
Clotrimazol 1%; o miconazol 1-2%
1 aplic /12 h durante 4-6 semanas
El tratamiento oral slo se
debe instaurar en infecciones
extensas, muy severas o que
no responden al tratamiento
TINEA PEDIS, TINEA CRURIS, TINEA CORPORIS
Terbinafina:
Adultos: 250 mg/ da, 8-
12 semanas
Nios: >5 aos: 125 mg/
da 8-12 semanas

Griseofulvina
Adultos: 12 mg/ kg/ da;
12 semanas
Nios: 10-20 mg/ kg/ da
en 1-2 dosis, 12 semanas.
Si no mejora:
Itraconazol , adultos: 100-200 mg/
da 8-12 semanas.
El tratamiento tpico no es
eficaz.
En nios menores de 5 aos
(20-40 kg) terbinafina est
contraindicada.
TINEA CAPITIS
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS (Continuacin)
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
148 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Sarcoptes scabei Permetrina 5% tpica
Adultos y nios > 2
meses: Aplicacin nica
durante 8-12 horas
Repetir en 7 das.
Antihistamnicos orales para el
prurito, que puede persistir
hasta semanas despus de
eliminado el parsito.
ESCABIOSIS (ver captulo P)
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS (Continuacin)
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Enfermedad cardaca en la que est
indicada la profilaxis antimicrobiana
Procedimientos diagnsticos y teraputicos
relacionados con el desarrollo de bacteriemia
Prtesis valvulares cardacas
Malformaciones cardacas congnitas
complejas y cianticas
Endocarditis infecciosa previa
Conductos sistmicos o pulmonares
establecidos quirrgicamente
Enfermedades valvulares cardacas adquiridas
Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin
valvular o engrosamiento valvular severo
Malformaciones congnitas del corazn no
cianticas (excepto comunicacin interauricular
tipo ostium secundum), incluidas las vlvulas
articas bicspides.
Miocardiopata hipertrfica.
Grupo de alto riesgo
Regmenes antibiticos profilcticos
Procedimientos (P) dentales, orales, respiratorios y esofgicos
No alrgicos a la penicilina
Amoxicilina 2,0 g (nios 50 mg/ kg) v.o. 1 h antes del P
Incapacidad de administracin oral: amoxicilina o ampicilina 2,0 g (nios 50 mg/ kg) i.v. 30 min-1 h antes del
P
Alrgicos a la penicilina
Clindamicina 600 mg v.o. (nios 20 mg/ kg) o azitromicina/claritromicina v.o. 500 mg (nios 15 mg/ kg) 1 h
antes del P
Procedimientos (P) genitourinarios y gastrointestinales
No alrgicos a la penicilina
Grupo de alto riesgo: ampicilina o amoxicilina 2,0 g adems de gentamicina 1,5 mg/ kg i.v o i.m. 30 min-1h
antes del P; 6 h despus del P, ampicilina o amoxicilina 1,0 g v.o.
Grupo de riesgo moderado: ampicilina o amoxicilina 2,0 g i.v. (nios 50 mg/ kg) 30 min-1 h antes del P; o
amoxicilina 2,0 g (nios 50 mg/kg) v.o. 1 h antes del P
Alrgicos a la penicilina
Grupo de alto riesgo: vancomicina 1,0 g (nios 20 mg/ kg) durante 1-2 h antes del P, adems de gentamicina
1,5 mg/ kg i.v. o i.m.
Grupo de riesgo moderado: vancomicina 1,0 g (vese arriba) sin gentamicina.
Broncoscopia (broncoscopio rgido)
Cistoscopia durante infeccin del tracto urinario
Biopsia de tracto urinario/prostta
Procedimientos dentales con riesgo de
traumatismo gingival/mucosa
Tonsilectoma y adenoidoctoma
Dilatacin esofgica/escleroterapia
Reseccin transuretral de prostta
Instrumentacin de conductos biliares obstruidos
Reseccin transuretral de prstata
Instrumentacin/dilatacin uretral
Litotricia
Procedimientos ginecolgicos en presencia de
infeccin
Recomendaciones de The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (2004)
ETIOLOGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES ALTERNATIVAS
149 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
J01A. Tetraciclinas
Son antibiticos bacteriostticos de amplio espectro. Actan inhibiendo la sntesis proteica.
Mejor absorcin oral una hora antes o dos despus de las comidas (la doxiciclina est menos afectada). Su absorcin
se reduce, asimismo, si se administran conjuntamente con leche, anticidos, sales de hierro o calcio.
Pueden provocar fotosensibilizacin.
Se unen al hueso y dientes en periodos de crecimiento, por lo que no pueden utilizarse en embarazadas, lactancia ni
en nios menores de 12 aos. Provocan decoloracin permanente de los dientes en formacin.
Interacciones con otros frmacos: Aumentan efecto de anticoagulantes orales y pueden disminuir la eficacia de
anticonceptivos orales. Se debe evitar el uso concomitante con retinoides (posible aumento del riesgo de hipertensin
intracraneal benigna).
Aunque minociclina es eficaz, no se recomienda como de eleccin debido a que no es superior a doxiciclina, y su perfil
de efectos adversos es desfavorable.
J01. ANTIBITICOS SISTMICOS
DOXICICLINA Neumona atpica (fiebre
Q), infecciones por
clamidias, infecciones de
piel
Sfilis en pacientes
alrgicos a penicilina
Acn inflamatorio
moderado-severo
Oral
Adultos: 100 mg/ 12-24 h
Administrar dos horas despus de las
comidas. En caso de irritacin
gstrica, puede administrarse con
comida.
De eleccin en insuficiencia renal.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
150 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
J01C. Antibacterianos betalactmicos, penicilinas
Es un grupo de antibiticos bactericidas, que, por su relacin beneficio/riesgo est considerado de 1 eleccin en
muchas patologas que se tratan en atencin primaria. Su toxicidad es relativamente baja.
Presentan plena actividad frente a microorganismos que causan frecuentemente infecciones respiratorias: no se ha
descrito ninguna cepa de S. pyogenes en todo el mundo resistente a penicilina, y en cuanto a S. pneumoniae, a pesar
de la existencia de cepas penicilin-resistentes, la mayora de ellas pueden ser tratadas eficazmente con dosis altas de
amoxicilina.
El efecto adverso ms importante son las reacciones de hipersensibilidad, potencialmente graves, especialmente el
shock anafilctico. Aproximadamente el 5% de la poblacin es susceptible de presentar erupciones cutneas, por lo
general, de tipo exantemtico. Habitualmente existe alergia cruzada con todas las penicilinas y parcial con las
cefalosporinas.
En embarazo y lactancia, a pesar de alcanzar niveles en feto o lactante, se acepta su empleo.
J01CA. Penicilinas de espectro ampliado
Presentan ventajas frente a penicilina G: mayor estabilidad en medio cido y mayor actividad frente a bacilos Gram (-)
(como H. influenzae y enterobacterias: E. coli, P. mirabilis, principalmente). No son eficaces frente a bacterias
productoras de betalactamasas.
AMOXICILINA Faringoamigdalitis, otitis
media aguda, sinusitis,
neumona neumoccica,
infecciones
odontolgicas, profilaxis
de endocarditis
bacteriana.
Tambin se emplea en
erradicacin de
Helicobacter pylori
(lcera pptica)
Oral
Adultos: 500-1.000 mg/ 8 h
Nios: 50-80 mg/ kg/ da, en
3 dosis
Antibitico de 1 lnea en la mayora
de las infecciones en atencin
primaria.
Puede disminuir la eficacia de
anticonceptivos orales.
Puede aparecer exantema cutneo; el
riesgo aumenta si hay infecciones
virales concomitantes (especialmente
mononucleosis infecciosa).
Tambin aumenta el riesgo de
reacciones cutneas al asociar con
alopurinol.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
151 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
J01CE. Penicilinas sensibles a la Betalactamasa
Son fundamentalmente activas frente a Gram (+) (excepto estafilococos y, en algunos casos, enterococos), contra
cocos negativos, algunas espiroquetas y anaerobios.
J01CF. Penicilinas resistentes a la Betalactamasa
Son especialmente tiles en el tratamiento de infecciones cutneas de etiologa estafiloccica. Frente al resto de cocos
son menos activas que la penicilina G. Son ineficaces frente a enterococo, cocos Gram (-) y anaerobios.
CLOXACILINA Infecciones de piel y
tejidos blandos (celulitis,
fornculo, imptigo,
mastitis)
Terapia emprica en la
que se sospeche etiologa
estafiloccica
Oral
Adultos: 500 mg/ 6 h
Nios: 50-100 mg/ kg/ da
en 4 dosis
Tomar una hora antes o dos horas
despus de las comidas
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
FENOXIMETIL-
PENICILINA
(PENICILINA V)
BENZILPENICILINA
(PENICILINA G)-
BENZATINA
BENZILPENICILINA
(PENICILINA G)-
PROCANA
Faringoamigdalitis
estreptoccica
Erisipela
Faringoamigdalitis
estreptoccica
Profilaxis de fiebre
reumtica
Sfilis
Erisipela
Oral
Adultos: 500 mg/ 12 h
Nios: 250 mg/ 12 h
IM
Segn indicacin (ver tabla)
IM
Adultos: 1.200.000 UI/ 12 h
Nios: 600.000-1.200.000
UI/ 12 h
Tomar una hora antes de las comidas
til en pacientes no cumplidores.
Administrar exclusivamente va IM
til en pacientes no cumplidores.
Administrar exclusivamente va IM
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
152 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
J01CR. Combinaciones de Penicilinas, incl. inhibidores de la betalactamasa
La asociacin amoxicilina ms cido clavulnico es el representante ms importante de este grupo. El cido clavulnico
tiene poca actividad antibacteriana, pero es un potente inhibidor de betalactamasas. En los ltimos aos se ha
observado un uso muy elevado de la asociacin amoxicilina ms cido clavulnico, no justificado por el patrn
epidemiolgico de las infecciones susceptibles de ser tratadas con esta asociacin.
La asociacin amoxicilina ms cido clavulnico nicamente est indicada si la amoxicilina sola no es eficaz o se
sospecha infeccin por bacterias que producen betalactamasas habitualmente. En otro caso (como seran las
infecciones por neumococo o Streptococcus pyogenes), no aumenta la eficacia de la amoxicilina sola y s la posibilidad
de reacciones adversas. La hepatotoxicidad aguda es una reaccin adversa conocida y de baja frecuencia (1/10.000
cursos de tratamiento). Sin embargo, el uso tan elevado de este medicamento ha convertido esta reaccin adversa en
un problema de salud pblica ( Nota de la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios 2006/1).
AMOXICILINA +
CIDO CLAVULNICO
Otitis, sinusitis,
sobreinfecciones
bronquiales, neumona con
enfermedad de base,
reagudizaciones de EPOC,
infecciones del tracto
urinario, heridas, infecciones
cutneas, infecciones
odontolgicas,etc.
Oral
Adultos: 500/125 - 875/125
mg/ 8-12 h, segn indicacin
(ver tabla)
Nios: 50/6,25 80/10 mg/
kg/ da en 2-3 dosis, segn
indicacin (ver tabla)
Tomar con comidas para disminuir las
molestias gastrointestinales.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
153 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
J01D. Cefalosporinas
El grupo de las cefalosporinas se superpone prcticamente con el de las penicilinas, por tener una estructura qumica
muy parecida (betalactmica), e idntico mecanismo de accin. En general, son antibiticos de 2 lnea frente a
penicilinas en terapia emprica, debido a que no presentan mejor actividad que stas frente a los patgenos ms
frecuentes, y por el contrario tienen mayor capacidad para inducir resistencias y son habitualmente ms caras.
Las reacciones de hipersensibilidad ocurren aproximadamente en un 5% de los pacientes. El 5-10% de los alrgicos
a penicilinas lo son tambin a cefalosporinas. Estn contraindicadas en la hipersensibilidad a betalactmicos y debe
reducirse su dosis en insuficiencia renal.
Tradicionalmente se han clasificado por generaciones en base a su actividad sobre Gram (-) (progresivamente mayor
para cada generacin). As, podemos establecer la siguiente clasificacin:
Q Cefalosporinas de 1 generacin: son las ms activas frente a Gram (+) (S. aureus, S. pyogenes y S. pneumoniae):
cefalexina, cefadroxilo
Q Cefalosporinas de 2 generacin: presentan mayor espectro frente a Gram (-) (Haemophilus y algunas
enterobacterias), manteniendo casi la misma actividad que las de 1 generacin frente a Gram (+): cefaclor,
cefuroxima-axetilo, cefonicidEn nuestro medio, sin embargo, los aislados de Haemophilus tienen una resistencia
elevada a cefaclor, por lo que no se considera la mejor opcin teraputica cuando se trata de seleccionar una
cefalosporina de 2 generacin.
Q Cefalosporinas de 3 generacin: mayor actividad frente a Gram (-) y poco activas frente a Gram (+). Algunas son
activas frente a Pseudomonas. Se consideran de uso restringido. Pertenecen a este grupo: cefditoreno, cefixima,
ceftibuteno, cefpodoxima, ceftriaxona, cefotaxima
CEFADROXILO
CEFONICID
CEFUROXIMA-
AXETILO
CEFTRIAXONA
Infecciones urinarias
Infecciones de piel y
tejidos blandos.
Infecciones respiratorias
Infecciones urinarias
Infecciones de piel y
tejidos blandos
Infecciones respiratorias
Infecciones urinarias
Infecciones de piel y
tejidos blandos
Chancroide, infecciones
gonoccicas
Oral
Adultos: 500 mg/ 12 h
Nios: 30 mg/ kg/ da
en 2 dosis
IM
Adultos: 500-1000 mg/ 24 h
Oral
Adultos: 250-500 mg/ 12 h
Nios: 20 -30 mg/ kg/ da en
2 dosis
IM
Adultos: 125-250 mg dosis
nica
Se puede utilizar en embarazo y
lactancia.
USO RESTRINGIDO. Cefonicid sera
una alternativa exclusivamente en casos
de imposibilidad de administracin de
frmacos por va oral.
Administrar con alimentos, ya que
mejoran su absorcin oral.
No requiere ajuste de dosis en
insuficiencia renal ni heptica.
Requiere visado de inspeccin
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
Otras cefalosporinas de 3 generacin orales y parenterales deben reservarse para situaciones especiales, como continuidad de tratamientos de altas
hospitalarias, etc., ya que existen suficientes alternativas para el tratamiento de las patologas infecciosas de la comunidad.
154 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
J01E. Sulfonamidas y Trimetoprim
Se incluye la asociacin de trimetoprim y sulfametoxazol en proporcin 1:5 (cotrimoxazol). Se trata de la combinacin
de dos quimioterpicos con accin sinrgica, bactericida de amplio espectro, sobre todo frente a Gram (-) aerobios.
Debido a la aparicin de resistencias, no se debe utilizar como tratamiento emprico de 1 eleccin.
Actualmente se emplea en infecciones oportunistas en SIDA y otras inmunodeficiencias.
Los efectos adversos ms frecuentes son alteraciones gastrointestinales y reacciones cutneas. Raramente se pueden
producir reacciones graves: hipersensibilidad, discrasias sanguneas.
Contraindicado en alergia a sulfonilureas, tiazidas e inhibidores de anhidrasa carbnica, en pacientes con dficit de
G6PD, pacientes con historial de porfiria, embarazo, y nios menores de 2 meses.
TRIMETOPRIM +
SULFOMETOXAZOL
(COTRIMOXAZOL)
Infecciones
genitourinarias (prostatitis
aguda y crnica)
Oral
Segn indicacin (ver tabla)
En general:
Adultos: 800/160 mg/ 12 h
Nios: 40/8 mg/ kg/ da en 2
dosis
Utilizacin previo antibiograma.
Importante mantener buen estado de
hidratacin.
Evitar la exposicin prolongada al sol.
Ajustar posologa en insuficiencia renal
o heptica.
Puede aumentar el efecto de
anticoagulantes y sulfonilureas.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
155 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
J01F. Macrlidos, Lincosamidas y Estreptograminas
J01FA. Macrlidos
Los macrlidos constituyen la alternativa ms importante en pacientes alrgicos a penicilinas y cefalosporinas. No
obstante, el uso abusivo que se ha hecho de ellos en los ltimos aos ha llevado a la aparicin de altas tasas de
resistencia absoluta, especialmente en neumococo y S. pyogenes, lo que puede dejar sin un arma teraputica
importante a muchos de los pacientes alrgicos a betalactmicos.
Son antibiticos bacteriostticos, pero a altas dosis actan como bactericidas. El espectro antimicrobiano se parece
mucho al de benzilpenicilina, es decir, son activos frente a Gram (+), aunque hay algunos Gram (-) sensibles, como
Neisseria, Bordetella, Legionella y otros grmenes atpicos como Mycoplasma.
Pueden presentar resistencia cruzada entre ellos. Un alto porcentaje de la resistencia de los macrlidos es cruzada con
clindamicina.
Interacciones: Los macrlidos estn implicados en numerosas interacciones con frmacos de metabolismo heptico;
no se deben administrar conjuntamente con terfenadina o cisaprida (riesgo de arritmias). Aumentan el efecto de
anticoagulantes orales, antihistamnicos, carbamazepina, fenitona, antiarrtmicos, algunos antipsicticos (pimozida,
clozapina), midazolam, zopiclona, y teofilina.
La eritromicina es el prototipo de este grupo. Los nuevos macrlidos poseen mejor tolerancia y farmacocintica.
Telitromicina, de reciente aparicin, pertenece a la familia de los ketlidos, relacionados estructuralmente con los
macrlidos. No ha demostrado superioridad frente a los antibiticos con que se ha comparado en las indicaciones
aprobadas. Habitualmente no tiene resistencia cruzada con los macrlidos, aunque dado que su uso es limitado podra
verse aumentada en el futuro. De hecho, ya se ha descrito resistencia de neumococo a telitromicina en nuestro medio.
Presenta numerosas interacciones y produce reacciones hepticas severas. Otros efectos adversos incluyen
empeoramiento de la miastemia gravis, prdida de conciencia transitoria y efectos sobre la visin (Nota informativa
AEMPS 2007/04).
156 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
ERITROMICINA
AZITROMICINA
CLARITROMICINA
Infecciones respiratorias
Infecciones de piel y
tejidos blandos
Infecciones odontolgicas
Tos ferina
Uretritis no gonoccica
Infecciones respiratorias
Otitis media aguda
Uretritis y cervicitis
Diarrea del viajero
Chancroide
Infecciones respiratorias
Otitis media aguda
Erradicacin de H. pylori en
lcera duodenal
Oral
Adultos: 500mg/ 6-12 h
Nios: 30-50 mg/ kg/ da en
2-4 dosis
Oral.
Segn indicacin (ver tabla).
En general:
Adultos: 500 mg/ 24 h, 3
das alternativa 5 das: 500
mg 1er da + 250 mg/ 24 h,
4 das
Nios mayores de 6 meses:
10 mg/ kg/ da, 3 das
alternativa 5 das: 10 mg/ kg/
da 1er da + 5 mg/ kg/ da, 4
das
Oral
Adultos: 250-500 mg/ 12 h
Nios: 15 mg/ kg/ da en 2
dosis
En ayunas mejora la absorcin, pero
empeora la tolerancia digestiva.
Posible aumento de transaminasas en
adultos.
El uso conjunto con estatinas
aumenta el riesgo de miopata.
Slo la presentacin en cpsulas:
tomar una hora antes dos horas
despus de las comidas. Las
formulaciones en comprimidos,
sobres o suspensin no interaccionan
con alimentos.
No es necesario ajustar dosis en
insuficiencia renal o heptica leve.
Tomar preferentemente con alimentos,
para disminuir las molestias gstricas.
Mejor tolerancia digestiva que
eritromicina.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
J01FA. Lincosamidas
J01H. Aminoglucsidos antibacterianos
Tienen un uso muy limitado en atencin primaria.
Deben ser considerados de uso muy especfico en determinadas patologas, dado su espectro muy reducido, efectos
adversos importantes (nefro y ototoxicidad), aparicin de resistencias y estrecho margen teraputico.
J01M. Quinolonas antibacterianas
En este grupo se incluyen fundamentalmente las fluorquinolonas con actividad en infecciones sistmicas. Su empleo
en atencin primaria debera ser limitado. Su utilizacin indiscriminada ha provocado la aparicin de numerosas
resistencias (superiores al 6% en pacientes con EPOC). Su espectro abarca fundamentalmente a Gram (-), por lo que
su mayor papel es a nivel hospitalario, aunque levofloxacino y moxifloxacino son suficientemente activas frente a
neumococo.
Norfloxacino es inferior como antiinfeccioso de uso general y se emplea en infecciones urinarias.
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, sobre SNC (insomnio, cefalea, mareos), posible afectacin
de cartlagos y fotosensibilizacin.
Su uso est contraindicado en nios, adolescentes, embarazo y lactancia. En caso de insuficiencia renal es preciso
ajustar la dosis. Evitar exposicin solar prolongada.
Los anticidos y las sales de hierro disminuyen su absorcin. Aumentan el efecto de los anticoagulantes orales. No se
deben usar junto a corticoides en ancianos por riesgo de rotura del tendn de Aquiles. Precaucin al utilizar
conjuntamente con AINE en pacientes con antecedentes de convulsiones.
157 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
CLINDAMICINA Alternativa a penicilinas
en infecciones
odontolgicas y cutneas
Alternativa en vaginosis
Oral
Adultos: 300 mg/ 6-12 h
Nios: 25-40 mg/ kg/ da en
tres dosis.
Puede producir muy raramente colitis
pseudomembranosa. En caso de
diarrea, suspender el tratamiento.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
GENTAMICINA Infecciones
genitourinarias
Infecciones de piel y
tejidos blandos
IM
Adultos: 3-5 mg/ kg/ da en
1-2 dosis
Ajustar posologa en insuficiencia
renal.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
158 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
NORFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
LEVOFLOXACINO
MOXIFLOXACINO
OFLOXACINO
Tratamiento de la
epididimitis y orquitis,
prostatitis crnica.
Profilaxis de cistitis
recurrente en mujeres.
Alternativa al tratamiento
en diversas
enfermedades del
aparato genitourinario
Infecciones
gastrointestinales (diarrea
del viajero)
Infecciones respiratorias
(reagudizacin EPOC en
pacientes seleccionados)
Infecciones cutneas y
de tejidos blandos
(lceras infectadas)
Infecciones respiratorias
(reagudizacin EPOC,
neumona, en pacientes
seleccionados)
Infecciones respiratorias
(reagudizacin EPOC,
neumona, en pacientes
seleccionados)
Infecciones del tracto
urinario (prostatitis aguda)
Uretritis y cervicitis
Oral
400 mg/ 12 h. La duracin
del tratamiento depender
de la indicacin
(profilaxis) 200 mg/ 24 h
durante 6 meses
Oral
Adultos: 500- 750 mg/ 12 h
Oral
Adultos: 500 mg/ 24 h
En neumona tambin se
puede usar 750 mg/ 24 h 5
das
Oral
Adultos: 400 mg/24 h
Oral
Adultos: 200-400 mg/ 12 h.
En uretritis y cervicitis: 400
mg dosis nica.
No usar en nios ni embarazadas.
Tomar preferiblemente con el
estmago vaco.
Administrar 1 h antes o 2 h despus
de las comidas.
Aumenta el efecto de la teofilina
Puede administrarse con o sin
alimentos.
Para prevenir problemas renales se
aconseja aumentar la ingesta de
lquidos durante el tratamiento
Puede administrarse con o sin
alimentos.
Alarga el intervalo QT. No debe
administrarse a pacientes con sndrome
de QT largo, alteraciones electrolticas,
arritmias cardiacas ni simultneamente
con otros medicamentos que alarguen
el intervalo QT.
Puede administrarse con o sin
alimentos.
Para prevenir problemas renales se
aconseja aumentar la ingesta de
lquidos durante el tratamiento.
No interacciona con teofilina.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
J01X. Otros antibacterianos
J01XD. Derivados Imidazlicos
Tienen accin antiprotozoaria y bactericida frente a anaerobios. La eficacia de metronidazol y tinidazol es muy similar,
pero la experiencia de uso con este ltimo es menor, por lo que no se considera de 1 eleccin.
J01XE. Derivados del Nitrofurano
J01XX. Otros antibacterianos
159 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
METRONIDAZOL Tricomoniasis
Vaginosis bacteriana
Oral
2 g dosis nica 500 mg/
12 h
En tricomoniasis, tratar a la pareja
sexual de la misma manera.
Administrar con las comidas para
disminuir las molestias gstricas.
Evitar el alcohol, ya que produce
efecto antabs.
Puede teir la orina de color rojo o
marrn. Aumenta el efecto de los
anticoagulantes orales y el litio.
Los datos actuales sugieren que es
seguro durante el primer trimestre de
embarazo
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
NITROFURANTOINA Profilaxis de cistitis
recurrente en mujeres.
Alternativa al tratamiento
de la cistitis en nios.
Oral
Adultos: 50 mg/ 24 h en
dosis nocturna durante 6
meses
Nios: 5 -7 mg/ kg/ da en
4 dosis
Tomar con alimentos, para evitar la
irritacin gstrica.
No administrar a nios menores de un
mes.
Puede teir la orina de amarillo o marrn.
Contraindicado en embarazo a trmino
y parto. Compatible con la lactancia.
Se recomienda vigilancia en los
tratamientos prolongados debido a la
notificacin de efectos adversos graves
de tipo pulmonar y heptico (Alerta de
FV de la Agencia francesa n 32/2006).
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
FOSFOMICINA
TROMETAMOL
Tratamiento de las
infecciones agudas no
complicadas de las vas
urinarias bajas (cistitis no
complicada en mujeres
adultas) y en
embarazadas.
Oral
Adultos: 3 g dosis nica
Tomar con el estmago vaco y
despus de haber vaciado la vejiga.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
160 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Los antimicticos por va oral slo deben utilizarse en micosis que no respondan a la terapia tpica.
Efectos adversos: hepatotoxicidad, intolerancia digestiva, fotofobia, cefaleas, alteraciones endocrinas.
Interaccionan con los anticoagulantes orales, potenciando sus efectos.
La utilizacin de ketoconazol est quedando relegada por su peor perfil de seguridad respecto a otros derivados
azlicos (hepatotoxicidad, reduccin de la libido y potencia sexual, ginecomastia), por lo que no se considera de
primera eleccin.
J02. ANTIMICTICOS PARA USO SISTMICO
FLUCONAZOL
ITRACONAZOL
Candidiasis orofarngea y
esofgica
Candidiasis vaginal
Onicomicosis
Pitiriasis versicolor
Queratitis fngica,
dermatofitosis
Oral
segn indicacin (ver tabla)
Oral
Adultos: 200 mg/ 24 h
Menos hepatotxico que ketoconazol
Ajustar la dosis en caso de
insuficiencia renal.
Evitar en embarazo.
Administrar despus de las comidas.
Toxicidad heptica.
Evitar en embarazo o lactancia, y nios.
Aumenta el riesgo de miopata por
estatinas.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
161 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
El principal objetivo del tratamiento del herpes zster es aliviar el dolor agudo, prevenir la neuralgia postherptica,
acelerar la curacin de las lesiones y reducir el riesgo de complicaciones oftalmolgicas y neurolgicas. El tratamiento
con antivirales debe acompaar al tratamiento sintomtico en todos los adultos mayores de 50 aos, y en pacientes
inmunocomprometidos. En Espaa se encuentran comercializados tres frmacos para el tratamiento de herpes zster:
aciclovir, valaciclovir y famciclovir, con eficacia similar en la resolucin de las lesiones y el alivio del dolor agudo. Se
diferencian en la posologa y en el coste. Famciclovir no se considera de eleccin en herpes zster porque, al no estar
disponible la presentacin adecuada (500 mg) el coste del tratamiento es muy superior al de Valaciclovir, con igual
comodidad de pauta.
Las recurrencias del herpes simple genital en pacientes inmunocompetentes son autolimitadas, por lo que la terapia
con antivirales sistmicos slo es beneficiosa en los casos graves, cuando se comienza el tratamiento al inicio de los
sntomas.
J05. ANTIVIRALES DE USO SISTMICO
ACICLOVIR
VALACICLOVIR
Herpes genital
Herpes zster
Herpes zster
Herpes genital (primer
episodio o recurrencias)
Oral
Segn indicacin (ver tabla)
Oral
Adultos: 500 1000 mg/
12 h segn indicacin
(ver tabla)
Iniciar el tratamiento en las primeras
72 h desde el inicio de las lesiones.
Ajustar la dosis en insuficiencia renal.
Precaucin si hay antecedentes de
epilepsia
Profrmaco de aciclovir. Eficacia
similar, pero con posologa ms
cmoda.
Ajustar la dosis en insuficiencia renal.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
162 Antiinfecciosos para uso sistmico Grupo J.
Q Actualizacin en el tratamiento antibitico de las infecciones respiratorias agudas. Parte I . Infac 2005, vol 9 n 9.
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62.
163 Grupo J. Antiinfecciosos para uso sistmico
165 Grupo M. Sistema musculoesqueltico
M01A. Productos antiinflamatorios y antirreumticos no esteroideos
Los AINE tienen efecto antiinflamatorio, analgsico y antipirtico, as como de inhibicin de la agregacin plaquetaria.
En general, se cree que existen escasas diferencias entre la actividada antiinflamatoria de los diversos AINE. Las
repuestas de los distintos pacientes a los mismos varan de un modo considerable. As, cuando un paciente no
responde a un AINE, cambiar a otro frmaco de esta clase podra ser una opcin teraputica razonable. Sin embargo,
s existen diferencias en cuanto a los efectos adversos relacionados con el aumento en la dosis y la naturaleza del AINE.
Se recomienda que la prescripcin de AINE se realice sobre la base de los perfiles globales de seguridad de cada
medicamento y en funcin de los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente. No se
recomiendan cambios de un AINE por otro sin que el mdico prescriptor considere detalladamente estos elementos,
as como las preferencias del paciente.
Los AINE tienen techo teraputico y las dosis recomendadas son prximas a producir el beneficio mximo. Sin
embargo, para los efectos adversos no hay techo y estos aumentan de forma lineal con la dosis.
Los inhibidores de la COX-2 (coxibs) se han introducido en la prctica clnica para el tratemiento de los pacientes con
enfermedades degenerativas inflamatorias crnicas como la artritis reumatoide y la artrosis, sin embargo, no son de
eleccin en estos casos, ya que no hay evidencia cientfica clara como para recomendarlos en lugar de la asociacin
AINE no selectivo ms gastroprotector.
GRUPO M
Sistema
musculoesqueltico
M01. PRODUCTOS ANTIINFLAMATORIOS
Y ANTIRREUMTICOS
Recomendaciones generales en su prescripcin
Prescribir un AINE cuando sea estrictamente necesario. Considerar alternativas no farmacolgicas. En la artrosis: prdida de
peso, ayudas ortopdicas, calor local, rehabilitacin. Sustituir por analgsicos (paracetamol...) cuando no se necesite efecto
antiinflamatorio. El paracetamol ha demostrado eficacia en la artrosis como tratamiento analgsico (dosis: 4g/da). Pautas
cortas o intermitentes de AINE permitiran controlar los sntomas.
Seleccionar los AINE ms seguros de entre los mejor conocidos, antes de probar otros de reciente comercializacin: usar los
AINE que han demostrado tener un menor riesgo relativo de producir complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares en
estudios postcomercializacin. En general, son ms seguros los de semivida corta, debido al menor riesgo de acumulacin.
Valorar el riesgo gastrointestinal y cardiovascular global de cada individuo. Se consideran pacientes de alto riesgo: edad >60-
65 aos, antecedentes de lcera pptica, hemorragia digestiva, uso concomitante de corticosteroides o anticoagulantes
orales, AAS a bajas dosis y comorbilidad (enfermedad cardiovacular insuficiencia renal o heptica, diabetes e hipertensin).
Va de administracin: de eleccin la oral.
Usar un nico AINE, a la dosis mnima eficaz y durante el menor tiempo posible.
Cuando se utilizan como analgsicos, las dosis empleadas son menores que cuando se pretende un efecto antiinflamatorio.
Existen importantes diferencias individuales de respuesta a los distintos AINE. Esperar tiempo suficiente para que aparezca la
respuesta teraputica completa. Si la respuesta no es satisfactoria puede aumentarse la dosis (si se comienza por una dosis
baja) o cambiar por otro AINE.
Valorar cuidadosamente la asociacin con otros frmacos (ver interacciones).
166 Sistema musculoesqueltico Grupo M.
De eleccin en tratamientos cortos y para prevenir
sntomas agudos predecibles, consecuencia de
una actividad determinada anticipando la toma del
AINE a la aparicin de sntomas.
Requieren aproximadamente dos das para
alcanzar concentraciones plasmticas
estacionarias y por tanto para establecer la dosis
mnima eficaz.
Pueden seleccionarse para tratamientos crnicos.
Indicado en pacientes con clnica da y noche.
No altera la farmacocintica del medicamento una
vez absorbido.
En ancianos son preferibles (en caso necesario)
frente a los de semivida larga
SEMIVIDA PLASMTICA
CORTA (2-3 horas)
IBUPROFENO, DICLOFENACO, INDOMETACINA,
KETOPROFENO, NIFLMICO, etc.
Precisan 3-4 administraciones diarias. En
tratamientos cortos, procesos agudos, no parece
que esto vaya a ocasionar un problema de
cumplimiento.
INTERMEDIA (10-12 horas). Administracin cada
12 horas.
NAPROXENO, ACECLOFENACO, SULINDACO, etc.
LARGA (> 20 horas). Administracin nica diaria.
PIROXICAM, TENOXICAM, NABUMETONA,
MELOXICAM,COXIBS
FORMULAS DE LIBERACIN SOSTENIDA
(Retard)
Se retrasa el inicio de la accin y se mantiene ms
tiempo.
Permite la administracin 1-2 veces da de AINE
de semivida corta.
INTERACCIONES
Q AUMENTAN EL EFECTO DE: anticoagulantes orales (ver captulo B), sulfonilureas, fenitona, cido valproico,
metotrexato, sales de litio, digoxina.
Q DISMINUYEN EL EFECTO DE: diurticos, betabloqueantes, prazosina, IECA.
Q OTRAS INTERACCIONES
Q Interaccin con corticoides, ISRS, venlafaxina, alcohol, potasio: aumenta reacciones adversas gastrointestinales.
Q Las quinolonas podran aumentar el riesgo de convulsiones.
Q En general disminuye su propio efecto asociado con AAS o anticidos.
Q El uso combinado con analgsicos opiceos potencia su actividad analgsica y permite reducir su dosis.
Q Ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS DE LOS AINE
Los AINE causan diversos efectos adversos siendo los ms frecuentes los gastrointestinales. El uso prolongado
aumenta la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas.
Efectos gastrointestinales: Estn relacionados con la inhibicin de prostaglandinas a nivel sistmico, por lo que
ninguna va de administracin es lo suficientemente segura para evitar este tipo de reaccin adversa. Los ms
frecuentes son: molestias gastrointestinales sintomticas (dispepsia, nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal,) y
lesiones en la mucosa gstrica (erosiones o ulceraciones con o sin hemorragia). La incidencia y gravedad de la
sintomatologa gastrointestinal guardan relacin con los factores de riesgo, dosis y duracin del tratamiento.
Desde el punto de vista gastrointestinal los frmacos ms seguros son ibuprofeno y diclofenaco, siempre que
se utilicen a las dosis eficaces ms bajas y durante el menor tiempo posible. En cuanto a los inhibidores de la
COX-2, los datos disponibles indican que no se ha podido demostrar un beneficio a nivel gastrointestinal
significativo y constante en comparacin con los AINE tradicionales. La seguridad digestiva en trminos de
lceras con complicaciones es similar a la de ibuprofeno y diclofenaco. Se debe tener en cuenta que la asociacin de
un AINE o coxib con AAS a bajas dosis incrementa el riesgo gastrointestinal.
Efectos cardiovasculares: cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, hipertensin y edemas.
Los ltimos datos publicados en relacin a los coxibs continan indicando un mayor riesgo aterotrombtico
(principalmente, infarto de miocardio, ictus y problemas vasculares arteriales perifricos) en comparacin con pacientes
no tratados y por tanto se ha contraindicado el uso de estos medicamentos para los pacientes que padezcan una
enfermedad isqumica cardiaca, hayan presentado un accidente isqumico cerebral, tengan insuficienca cardaca de grado
II-IV y en pacientes con enfermedad arterial perifrica. Adems, estos medicamentos se deben utilizar con especial
precaucin si los pacientes presentan factores de riesgo cardiovascular como hipertensin arterial, hiperlipidemia, diabetes
mellitus o bien, son fumadores.
Los AINE tradicionales tampoco estn exentos de riesgo cardiovascular, en especial cuando se utilizan a dosis
altas y de forma continuada. Diclofenaco a dosis de 150 mg/da se ha asociado con un aumento del riesgo de episodios
aterotrombticos equiparable al de algunos coxibs. Ibuprofeno a dosis de 2400mg/da tambin puede asociarse con un
aumento del riesgo aterotrombtico, aunque dosis de 1200mg/da o inferiores no han demostrado un incremento de este
riesgo. Naproxeno a dosis de 1000 mg/da implica menor riesgo de episodios aterotrombticos en comparacin con los
coxibs y diclofenaco, sin embargo se ha asociado a mayor riesgo gastrointestinal que diclofenaco e ibuprofeno. Para el
resto de AINE comercializados en Espaa los datos son muy limitados debido a su menor utilizacin a nivel mundial.
Otros efectos: alteraciones renales, hepticas, hematolgicas, cutneas, reacciones de hipersensibilidad,
alteraciones en el SNC, alteraciones ticas y oculares.
PRECAUCIONES
Q Precaucin en pacientes con trastornos intrnsecos de la coagulacin o en tratamiento concomitante con
acenocumarol (monitorizacin o ajuste de dosis). Usar preferentemente: diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno.
Q Recomendable evitar la exposicin solar.
Q Especial precaucin en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o heptica, asmticos, hipertensos sobre todo en
tratamiento con diurticos ahorradores de potasio e IECA por el riesgo de hiperpotasemia.
Q Especial precaucin con los coxibs si los pacientes presentan factores de riesgo cardiovascular como hipertensin
arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, o bien son fumadores.
Q Precaucin en mujeres que desean un embarazo porque podran disminuir la fertilidad.
Q Precaucin en pacientes en tratamiento con bajas dosis de AAS.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicado en ulcus pptico activo y hemorragia digestiva.
Contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a AAS y otros AINE.
Los coxibs estn contraindicados en los pacientes con enfermedad isqumica cardiaca, accidente isqumico cerebral,
insuficiencia cardiaca de grado II-IV y enfermedad arterial perifrica.
SITUACIONES ESPECIALES
Ancianos: extremar precauciones y dar la menor dosis teraputica posible. Evitar AINE de semivida larga.
Pediatra: el ms utilizado es el ibuprofeno.
Embarazo: el uso de AINE parece seguro sin haber demostrado efectos teratgenos. Ibuprofeno es el mejor estudiado y
como alternativa se puede usar diclofenaco. Estn contraindicados despus de la semana 30, ya que disminuyen la
contractilidad uterina con prolongacin del parto y pueden producir cierre prematuro del ductus arterioso.
Lactancia: la mayora se excretan por la leche, aunque en concentraciones bajas, En general, estn desaconsejados.
En caso de necesidad se acepta el uso de ibuprofeno.
167 Grupo M. Sistema musculoesqueltico
168 Sistema musculoesqueltico Grupo M.
No seleccionamos
Q NUEVOS AINE (aceclofenaco, nabumetona, meloxicam, dexketoprofeno, nimesulida, etc.): El factor diferenciador en
cuanto al AINE a emplear es la toxicidad. sta es tanto ms conocida cuanto ms antiguo es el medicamento. Los
datos de toxicidad para los nuevos AINE son mucho ms escasos y recientes. Adems no hay datos consistentes
que demuestren que las ventajas experimentales in vitro que aducen tengan relevancia clnica en el tipo de
pacientes en quienes se va a utilizar.
Q PIROXICAM: No se ha seleccionado debido al riesgo de acumulacin en tratamientos prolongados y elevada
incidencia de gastropata. Los ltimos datos publicados por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS) indican que el piroxicam puede tener un perfil de reacciones adversas gastrointestinales y cutneas
graves desfavorable en comparacin con los otros AINE tradicionales. Precaucin en pacientes en edad > 60 aos.
Q COXIBS: Los datos disponibles indican que los inhibidores selectivos COX-2 no han demostrado un beneficio
gastrointestinal consistente en comparacin con los AINE tradicionales, adems poseen un mayor riesgo
aterotrombtico (principalmente, infarto de miocardio, ictus y problemas vasculares arteriales perifricos) en
comparacin con pacientes no tratados. El riesgo aumenta con la dosis y la duracin del tratamiento. Los coxibs
tambin se han asociado a un incremento del riesgo de reacciones de hipersensibilidad as como de reacciones
cutneas graves, que aunque son infrecuentes pueden resultar fatales. Los pacientes con antecedentes de
reacciones alrgicas a medicamentos pueden tener un riesgo mayor de desarrollarlas. En cuanto a otros efectos
adversos comunes a todos los AINE, como los renales, hepticos, etc. no se ha demostrado una menor incidencia
con estos frmacos.
Q SYSADOA: Glucosamina, condroitn sulfato, diacereina y cido hialurnico actan sobre los sntomas de la artrosis
con un comienzo de accin lento. No se deberan utilizar por tanto, con el propsito de enlentecer la progresin de
la enfermedad. Glucosamina y condroitin sulfato son los frmacos con ms ensayos clnicos publicados. Han
demostrado cierta eficacia sintomtica en artrosis de rodilla leve modera en pacientes no obesos. No han sido
seleccionados porque la evidencia cientfica es escasa y se desconoce su seguridad a largo plazo por falta de
estudios.
IBUPROFENO
INDOMETACINA
DICLOFENACO
NAPROXENO
Dolor moderado
Inflamacin
Fiebre.
Gota
Reumatismos
inflamatorios severos
Dolor moderado
Inflamacin
Fiebre.
Dolor moderado
Inflamacin
Fiebre.
Adultos:
Dolor y fiebre: 400 mg/
6-8 h.
Procesos inflamatorios:
600 mg/ 6-8 h
Dosis mxima: 2.400 mg/ da
Nios: 5-10 mg/ kg/ 6-8 h.
Dosis mxima:40 mg/kg/ da.
Adultos:
Oral: 25-50 mg/ 6-8 h; retard:
75mg/ 12-24 h
Dosis mxima:
150-200 mg/ da
Adultos: 50mg/ 8-12 h;
Dosis mxima:150 mg/ da
Nios: 0,5-3 mg/ kg/ da en
dosis divididas
Adultos: 500 mg/ 12 h
Dosis mxima: 1.500mg/da
Nios: 5 mg /kg/ 12 h
Antipirtico de eleccin por su menor
incidencia de efectos secundarios
(menor actividad antiinflamatoria).
Produce con mayor frecuencia efectos
secundarios sobre el S.N.C.
Efecto condrolesivo.
Por va parenteral se utiliza en el clico
renal o biliar.
Ms gastrolesivo que ibuprofeno y
diclofenaco pero menor riesgo
cardiovascular.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
169 Grupo M. Sistema musculoesqueltico
Los AINE tpicos son muy utilizados sin tener una eficacia clara que los avale. Una revisin sistemtica de AINES
tpicos demostr eficacia frente a placebo en la reduccin del dolor en pacientes con artrosis slo en las dos primeras
semanas de tratamiento, por lo que no existen razones que justifiquen su uso a largo plazo. Adems hay pocos
estudios que comparen de forma directa el mismo AINE administrado va oral versus va tpica o que compare la
efectividad con otras terapias habituales (paracetamol).
M02. PRODUCTOS TPICOS PARA EL DOLOR
ARTICULAR Y MUSCULAR
DICLOFENACO Dolor agudo (traumatismo
de tejidos blandos,
contracturas musculares
y esguinces)
Dolor crnico
(osteoartritis, tendinitis)
Va tpica:
3-4 aplicaciones/ da
Evitar la exposicin excesiva al sol
para evitar el riesgo de aparicin de
reacciones de fotosensibilidad.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
170 Sistema musculoesqueltico Grupo M.
M03. RELAJANTES MUSCULARES
TETRAZEPAM
CICLOBENZAPRINA
Contracturas con cursan
con dolor
Contracturas con cursan
con dolor
Adultos: iniciar 25-50 mg/ 24
h preferentemente al
acostarse, aumentar si es
preciso a 50 mg/12 h
Dosis mxima:100 mg/ da
Adultos: 10 mg/ 8 h
Dosis mxima: 60 mg/ da
En ancianos se recomienda reducir la
dosis a la mitad.
Evitar uso prolongado.
Reacciones adversas: somnolencia,
aturdimiento, ataxia, nuseas,
estreimiento, confusin mental, visin
borrosa, cefalea, erupciones cutneas
No usar durante ms de tres
semanas.
Relacionado estructuralmente con los
antidepresivos tricclicos. Efectos
adversos y precauciones propias de
los mismos. No ha demostrado
utilidad en espasmos musculares de
origen espinal o en SNC
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
171 Grupo M. Sistema musculoesqueltico
Hay que distinguir dos tipos de medicamentos contra la gota:
Medicamentos para el tratamiento de ataques agudos: colchicina es un tratamiento especfico y eficaz de los
ataques agudos. Su utilidad se ve limitada por los efectos secundarios, especialmente de localizacin gastrointestinal
por lo que se considera de segunda eleccin frente a los AINE.
Medicamentos correctores de la hiperuricemia:
Q Alopurinol bloquea la sntesis de cido rico a partir de las purinas por inhibicin del enzima xantinoxidasa.
Q Uricosricos: aumentan la excrecin urinaria de cido rico impidiendo la reabsorcin tubular. Los agentes
uricosricos comercializados hasta ahora en Espaa, son benzbromarona y benziodarona (retirada del mercado
desde mayo de 2004, por el posible riesgo de hepatotoxicidad grave). As mismo, la AEMPS ha restringido
estrictamente el uso de benzbromarona (requiere visado) ante los casos comunicados de reacciones hepticas
graves, a veces con desenlace fatal o que han requerido transplante heptico.
M04. PREPARADOS ANTIGOTOSOS
ALOPURINOL
COLCHICINA
Hiperuricemia sintomtica
Profilaxis de la gota
Urolitiasis
Ataque agudo de gota
Adultos: Dosis de inicio: 100
mg/ da (aumentos
semanales de 100 mg). Dosis
de mantenimiento: 200-600
mg/ da.
Dosis mxima 800 mg / da
Fraccionar dosis si > 300 mg
Adultos: 0,5-1 mg/ 6 h (1
da); 1 mg/ 8 h (2 da); 1 mg/
12 h (3 da); 0,6-1 mg/ da
(4 da).
Duracin tratamiento: 4 das,
mx 7.
Dosis mxima: 6 mg
No debe utilizarse en el ataque agudo
de gota.
Las erupciones cutneas constituyen
el efecto secundario ms comn y
debe interrumpirse el tratamiento de
forma inmediata e intentar una
restauracin del mismo con dosis
bajas cuando las reacciones
dermatolgicas hayan desparecido.
Potencia las reacciones
dermatolgicas de la ampicilina.
Tambin puede ocasionar otros
sntomas de hipersensibilidad sobre
todo en pacientes con insuficiencia
renal o heptica, por lo que en estos
pacientes debe reducirse la dosis.
Comenzar el tratamiento
inmediatamente despus de
desencadenarse la crisis.
Efectos secundarios dosis-
dependientes, principalmente diarrea,
vmitos y nuseas, depresin de la
mdula sea.
Se considera de segunda eleccin
frente a los AINE.
Se puede utilizar en la profilaxis de
ataques agudos, cuando se presenten
signos claros (ej: hinchazn del dedo
gordo del pie), administrar 1 mg al
acostarse, que puede repetirse al da
siguiente
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
172 Sistema musculoesqueltico Grupo M.
El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es la prevencin de fracturas, especialmente las de cadera debido a su
importancia en la morbimortalidad de los pacientes.
Las recomendaciones universales en la prevencin de osteoporosis y fracturas son:
Q Dieta equilibrada incluyendo cantidades adecuadas de calcio y vitamina D
Q Ejercicio regular apropiado
Q Dejar de fumar y moderar el consumo de alcohol
Q Prevencin de las cadas en personas de edad avanzada
Los factores de riesgo de fracturas ms comunes:
Q Menopausia precoz o menopausia quirrgica
Q Historia familiar de fractura de cadera
Q Tratamientos prolongados con corticoides
Q Alcohol, tabaquismo
Q Bajo peso corporal
El tratamiento farmacolgico estara justificado en los siguientes casos:
Q Si existen fracturas por fragilidad previas
Q Osteoporosis densitomtrica (T score < -2.5 DE):
en mujeres mayores de 70 aos con 2 factores de riesgo de fractura
en mujeres mayores de 60 aos con 3 factores de riesgo de fractura
M05. FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO
DE ENFERMEDADES SEAS
ALENDRONATO
SEMANAL
RISEDRONATO
SEMANAL
Tratamiento de la
osteoporosis de las
mujeres
postmenopusicas para
prevenir fracturas
Tratamiento de
osteoporosis
postmenopusica para
reducir el riesgo de
fracturas vertebrales.
Tratamiento de la
osteoporosis establecida
para reducir el riesgo de
fracturas de cadera
Adultos: 70 mg una vez a la
semana
Adultos: 35 mg una vez a la
semana
Se recomienda tomar el medicamento
al levantarse, sin haber ingerido
ningn alimento. No se debe acostar
o comer tras la ingesta del
medicamento hasta que hayan
transcurrido al menos 30 minutos. Los
comprimidos se deben ingerir con un
vaso lleno de agua.
Se recomienda tomar el medicamento
al levantarse, sin haber ingerido
ningn alimento. No se debe acostar
o comer tras la ingesta del
medicamento hasta que hayan
transcurrido al menos 30 minutos. Los
comprimidos se deben ingerir con un
vaso lleno de agua.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
173 Grupo M. Sistema musculoesqueltico
Q Gua Farmacoteraputica de Atencin Primaria de Comarca Araba. Departamento de Sanidad y Osakidetza-Servicio
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Q Gua Farmacoteraputica de Atencin Primaria de Bizkaia. Departamento de Sanidad y Osakidetza-Servicio Vasco
de Salud. Vitoria-Gasteiz, 2000.
Q Manual de teraputica en Atencin Primaria. Departamento de Sanidad. Servicio Central de Publicaciones del
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Q Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Anti-inflamatorios inhibidores selectivos de las cox-
2:riesgo cardiovascular. (Actualizacin de la Nota Informativa 2005/05 de febrero de 2005). Nota Informativa
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Q Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Actualizacin sobre la evaluacin de riesgos de los AINE
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Q Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Actualizacin sobre los riesgos de tipo aterotrombtico
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BIBLIOGRAFA
175 Grupo N. Sistema nervioso
El dolor es una sensacin desagradable asociada a la existencia de una lesin o enfermedad de base, y por lo tanto
es un sntoma de alerta cuando hablamos de dolor agudo. Sin embargo, cuando se perpeta en el tiempo se convierte
en dolor crnico y pasa a ser una enfermedad en s mismo, con importantes repercusiones en el paciente, pudiendo
verse afectado el sueo, el apetito, el humor, las relaciones intepersonales.
Una vez identificada la patologa que presenta el paciente con dolor, se debe elaborar un plan de tratamiento lo ms
racional posible en el que es importante tener en cuenta que la intensidad del dolor es un factor de riesgo
predisponente para el desarrollo del dolor crnico; ello obliga a iniciar una terapia analgsica intensiva ante cualquier
tipo de dolor severo.
Para el diagnstico del dolor hay mltiples escalas pero nada suple el diagnstico clnico. Para su tratamiento
disponemos de dos tipos de medidas:
1.No Farmacolgicas: estimulacin elctrica transcutnea (TENS), rehabilitacin y terapia psicolgica. El tratamiento del
dolor crnico ser ms eficaz si incluye un plan de cuidados globales psico-fsico-sociales del paciente y la familia.
2.Farmacolgicas: hay que considerar la escalera analgsica con paracetamol, antinflamatorios no esteroideos
(AINE), analgsicos no opioides y opioides.
Hay diversas clasificaciones del dolor, ya que no existe ninguna uniformidad al respecto. Las ms utilizadas son la
etiolgica (mecnico, degenerativo, neoplsico, etc.), segn duracin (agudo y crnico) o segn localizacin (superficial
somtico, profundo somtico y profundo visceral).
En el tratamiento del dolor la eleccin de un analgsico viene determinada por el tipo e intensidad del dolor a tratar,
as como por los efectos secundarios y contraindicaciones de cada analgsico en particular. Las dosis deben ser
individualizadas para cada paciente y segn su tipo de dolor, siendo la va oral la de eleccin en atencin primaria. En
el dolor crnico y sobre todo el maligno, el abordaje ser ms eficaz si incluye un plan de cuidados globales psquicos,
fsicos y sociales del paciente y su familia.
La O.M.S. propone la utilizacin de analgsicos de forma gradual segn la intensidad del dolor constituyendo una
escalera analgsica que ha demostrado ser efectiva en un 75-90 % de los pacientes.
GRUPO N
Sistema nervioso
N02. ANALGSICOS
ESCALERA ANALGSICA
Consideraciones a la escalera analgsica:
Q Se debe pautar la dosis de analgsicos de forma regular, no a demanda.
Q Antes de pasar a un escaln superior se debe alcanzar la dosis mxima del escaln inferior y se valorar la asociacin
de coanalgsicos.
Q Con bastante frecuencia se deben de asociar analgsicos opiceos con no opiceos; sin embargo no se deben
asociar analgsicos de un mismo escaln entre s. Tampoco deben asociarse los opiceos menores con los
mayores.
Q Hay que prevenir la aparicin de ciertos efectos secundarios de la medicacin: gastroproteccin al usar AINE,
laxantes al iniciar el tratamiento con opiceos menores y mayores.
Q Los coadyuvantes pueden asociarse con cualquiera de los escalones analgsicos.
Q Es necesario individualizar el tratamiento, pues el umbral de dolor y la percepcin subjetiva del mismo son diferentes
en cada paciente.
Frmacos coadyuvantes de escalera analgsica
Q Antidepresivos: el ms utilizado amitriptilina VO 75 mg/24 h. En el tratamiento especfico de la neuralgia
postherptica, neuropata diabtica, cefalea de tensin, fibromialgia ...
Q Anticonvulsivantes: carbamazepina VO 1200 mg/24 h. y gabapentina VO 1600 mg/24 h. Es el tratamiento especfico
de la neuralgia del trigmino y del glosofarngeo.
Q Neurolpticos: levopromazina VO 300 mg/24 h. Es til para el dolor neuroptico o suprimir las nuseas y vmitos
provocados por los opiceos; clorpromazina VO 200 mgr/24 h. se puede utilizar para el tenesmo rectal y vesical.
Q Benzodiazepinas; pueden usarse para los espasmos musculares y la ansiedad.
Q Corticoides: pueden usarse en la cefalea por hipertensin intracraneal, en la compresin nerviosa, medular, dolor
seo, fiebre, linfedema
176 Sistema nervioso Grupo N.
1 ESCALN
2 ESCALN
3 ESCALN
4 ESCALN
Dolor leve: analgsico no opiceo: cido acetil-saliclico, paracetamol, metamizol, AINE.
* Si no hay mejora, cambiar a otro analgsico menor.
Si el dolor persiste o aumenta: analgsico no opioide (dihidrocodena) + coadyuvante.
Si el dolor aumenta: opioide dbil (tramadol) + coadyuvante + analgsico no opioide.
Dolor crnico o intenso: opioide potente (morfina) + coadyuvante + analgsico no opioide.l
177 Grupo N. Sistema nervioso
N02A. Opioides
El condicionante principal del uso de analgsicos narcticos es el riesgo de adiccin. El temor de convertir al
enfermo en un adicto o provocar un sndrome de abstinencia pesa mucho en la prescripcin de narcticos, a veces
de forma excesiva en cuadros terminales donde estas consideraciones realmente carecen de importancia. En
consecuencia, el empleo de opioides debe decidirse segn la intensidad del dolor, y no segn la gravedad del proceso
subyacente.
El uso repetido de opioides produce tolerancia y dependencia fsica (evitable con la retirada paulatina del tratamiento).
Pero la tolerancia, dependencia, depresin respiratoria y uso ilegal de la morfina no deben ser un problema real en la
prctica clnica.
La morfina es el analgsico opiceo de eleccin. Otros opioides como pentazocina, meperidina, metadona y
buprenorfina no tienen ninguna ventaja sobre la morfina e intentan disminuir su efecto adictgeno y sus importantes
efectos secundarios. Los parches de fentanilo pueden ser una alternativa a la morfina cuando sta no pueda usarse
por intolerancia oral del paciente o imposibilidad de utilizar la va subcutnea o intramuscular. El citrato de fentanilo por
va transmucosa oral esta indicado en el tratamiento de las crisis de dolor irruptivo en pacientes con cncer avanzado.
TABLA DE CONVERSIN DE DOSIS DE OPIOIDES A MORFINA ORAL
Analgsico Factor de conversin
a morfina oral o rectal
Duracin de accin
(horas)
Ejemplo: Paciente en tratamiento con tramadol 100 mg/ 6 horas por va oral. Para cambiar a una pauta de solucin de
morfina oral:
1.Calcular la dosis diaria total de tramadol: 100 mg x 4 tomas = 400 mg tramadol/ da
2.Transformar en morfina oral mediante el factor de conversin: 400 mg x 1/5 = 80 mg morfina oral/ da
3.Calcular la dosis a administrar cada 4 horas: 80 mg / 6 tomas = 13,3 mg de morfina oral/ 4 horas
4.Si no es mltiplo de 5, ajustar la dosis al alza: 13,3 mg 15 mg de morfina oral/ 4 horas
Morfina IV 3 4
Morfina SC 2 4
Codena oral 1/10 3-5
Dihidrocodena oral 1/10 12
Tramadol oral 1/5 5-6
Meperidina oral 1/8 2-3
Metadona oral 3-4 6-12
Buprenorfina oral 60 6-8
Fentanilo transmucosa 150 72
178 Sistema nervioso Grupo N.
Otros analgsicos opioides:
Q Oxicodona de liberacin controlada es un analgsico opioide para el tratamiento del dolor severo. En pacientes
con dolor oncolgico crnico, no ha presentado ventajas ni en eficacia, ni en seguridad, ni en pauta de
administracin frente a morfina de liberacin controlada. Parece que produce menos nuseas y vmitos que la
morfina retardada, aunque existe menos experiencia de uso.
Q Buprenorfina transdrmica es una nueva forma de administracin de buprenorfina indicada en el tratamiento del
dolor oncolgico moderado a severo y en el dolor severo que no responde a analgsicos no opioides. No es idnea
para el dolor agudo. Presenta los efectos adversos propios de los opioides.
Q Fentanilo transdrmico est indicado en pacientes con dolor crnico tratados con dosis estables de opioides por
va oral, en pacientes con alteraciones severas de deglucin, pacientes con intolerancia a la morfina y pacientes con
efectos adversos intensos con opioides orales.
Q Fentanilo transmucosa est indicado slo para el tratamiento irruptivo en pacientes con cncer que estn
recibiendo tratamiento con opiceos para el dolor estable. Se administra por va bucofarngea, debe chuparse
procurando tragar lo menos posible y no masticarse. Es indispensable realizar un ajuste individual de la dosis debido
a que la dosis de fentanilo transmucosa no se puede predecir. Una vez determinada la dosis eficaz, debe mantenerse
dicha dosis, y limitar el consumo a un mximo de 4 unidades de fentanilo transmucosa al da. Tiene los mismos
efectos secundarios que el resto de opioides.
Dentro de este grupo farmacolgico se encuentran tambin los denominados opiceos de baja potencia; no son
depresores del SNC, ni producen prcticamente farmacodependencia. El ms utilizado es la codena y generalmente
se emplea asociado a paracetamol o menos frecuentemente a cido acetil-saliclico.
Efectos secundarios de los opioides Tratamiento
Iniciales: vmitos, confusin y somnolencia
Ocasionales: sudoracin, mioclonia y sequedad
de boca
Tardos: depresin
Continuados: estreimiento.
Para los vmitos: metoclopramida o haloperidol
15-3 mg en una dosis nocturna, los otros
desaparecen a la semana del tratamiento
habitualmente.
Para la sudoracin: corticoides o
anticolinrgicos.
Para la mioclona: clonazepan 2-8 mg/24 horas.
El tratamiento con opiceos siempre hay que
unirlo al de laxantes, excepto en el Sndrome de
malabsorcin y en el caso de ano iliaco.
Laxantes emolientes (parafina), osmticos
(lactulosa) o estimulantes (bisacodilo, sensidos
A y B).
179 Grupo N. Sistema nervioso
CODEINA
DIHIDROCODENA
MORFINA
TRAMADOL
FENTANILO
TRANSDRMICO
FENTANILO ORAL
TRANSMUCOSA
Dolor leve-moderado.
Tos improductiva.
Diarrea.
Dolor leve-moderado.
Tos improductiva.
Dolor intenso y
persistente.
Dolor en infarto agudo de
miocardio (IAM).
Disnea asociada a
insuficiencia ventricular
izquierda y edema.
Disea, tos y diarrea en
cuidados paliativos.
Dolor agudo o crnico
moderado-intenso.
Dolor crnico; dolor
intratable que requiera
analgesia con opiceos.
Dolor irruptivo en
pacientes que ya reciben
tratamiento de
mantenimiento con
opiceos para dolor
crnico oncolgico.
VO: 30-60 mg/ 4 h
D mx: 180 mg/da
60-120 mg/ 12 h
VO: 10-30 mg/ 4 h
Formas retard:10-30 mg/ 12 h
D mx: 100 mg/ 12 h
Va SC-IM: 5-20 mg/ 4 h
Infarto agudo de miocardio,
edema agudo de pulmn; 3-
5 mg IV, repetir a los 15 min.
si es preciso.
En ancianos o personas
debilitadas y en caso de
insuficiencia renal o heptica
se puede empezar con
comprimidos retard. Tambin
se puede utilizar una dosis
nocturna doble para evitar la
dosis en mitad de la noche.
VO: 100 mg seguido de 50-
100 mg/ 6-8 h
D mx: 400 mg/da
Va rectal: 100 mg/ 8-12 h
SC-IM: 100 mg/ 6-12 h
Pacientes sin tratamiento
previo; 25mcg/h.
Pacientes con tratamiento
previo; 50-100 mcg/h.
Los incrementos de dosis
deben realizarse cada 3 das y
utilizando los parches de 25
mcg/h.
Antes de administrarlo, el
dolor debe estar controlado
con opiceos y el paciente
no sufre ms de 4 episodios
de dolor irruptivo al da.
Inicialmente 200 mcg,
aumentando progresivamente
hasta 1600 mcg.
Como analgsico es 10 veces menos
potente que morfina pero tiene mucha
menor capacidad de producir
depresin respiratoria.
Se asocia a analgsicos no narcticos
para potenciar el efecto.
Similar a codena. La forma retard es ms
adecuada y cmoda para el dolor crnico.
Escaso poder adictgeno.
No fraccionar los comprimidos.
Contraindicado en pacientes con crisis
asmtica y problemas respiratorios.
No usar en nios.
Iniciar el tratamiento con 10-20 mg/ 4 h
por VO. A las 24-48 horas ajustar la
dosis y cuando se ha controlado el dolor
pasar a la forma retard cada 12 h.
La va preferente es la oral. E l aumento
de dosis no debe ser menor al 50% de la
dosis precedente. No hay techo
teraputico en la prctica clnica.
La dosis oral es doble que la parenteral.
Inicio de la accin analgsica, segn
va de administracin:
IV: 2-3 min.
SC: 15-20 min.
VO, Va rectal: 30 min.
No se deben fraccionar ni triturar los
comprimidos.
Est contraindicada en caso de abdomen
agudo sin diagnstico, crisis asmtica,
aumento de la presin intracraneal sin
diagnstico y feocromocitoma.
Potencia similar a codena pero menos
astringente y antitusgeno que sta. No
es ms potente que la asociacin
codena + analgsicos perifricos.
Menos euforizante que la morfina, sin
excluir riesgo de dependencia a largo plazo.
No debe usarse en pacientes en
tratamiento con IMAO.
El efecto analgsico mximo no se
alcanza hasta pasadas 24 h. desde la
aplicacin.
La sustitucin del tratamiento por otro
opiceo debe ser gradual.
No debe utilizarse en dolores agudos
postoperatorios.
La absorcin mucosa basal es ms
rpida que por va oral.
No administrar a pacientes que nunca
han recibido opiceos ya que se
incrementa el riesgo de depresin
respiratoria.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
N02B. Otros analgsicos y antipirticos
Constituyen una familia heterognea de frmacos que generalmente presentan a la vez una actividad analgsica,
antipirtica y antiinflamatoria. Alivian sobre todo el dolor de tipo somtico de intensidad leve y moderada y apenas
actan sobre el dolor visceral. Su lugar de accin es preferentemente perifrico por lo que no afectan a la conciencia
y no producen adiccin. Tienen techo teraputico (dosis mxima diaria por encima de la cual no se consigue mayor
efecto analgsico).
Para tratar el dolor agudo, los AINE son los que analgsicos orales que mejor actan. La prescripcin inicial con AINEs
puede suplementarse con paracetamol. A medida que el dolor desaparece puede reducirse la prescripcin a
paracetamol slo (3).
En dolor ligero a moderado se pueden utilizar cido acetilsaliclico, paracetamol y los AINE. El metamizol es til en
dolor visceral. En el caso de las asociaciones de analgsicos con cafena, se deben tener en cuenta los efectos
alertizantes, creacin de hbitos de consumo y provocacin de cefalea que puede producir la cafena.
Los AINE son particularmente tiles en el alivio del dolor acompaado de inflamacin. La dosis y duracin del
tratamiento de AINE como analgsicos-antipirticos son menores que cuando se usan en enfermedades reumticas.
Entre sus efectos adversos detectados cuando se administran a largo plazo, es el sangrado gastrointestinal el que
ms preocupa, adems de riesgos cardiovasculares y cutneos graves. Pueden alargar de forma significativa el tiempo
de sangrado (aproximadamente un 30%), normalmente sin superar el rango de la normalidad. Esto puede durar varios
das con la aspirina y horas con los otros AINE.
El cido acetilsaliclico sigue siendo el patrn por el que se miden los analgsicos no narcticos, y es posiblemente
uno de los mejores en procesos que cursen con fiebre, dolor o inflamacin, adems de tener una demostrada eficacia
como antiagregante plaquetario. La mayora de los nuevos analgsicos tratan de reducir los efectos adversos
gastrointestinales. Como antiinflamatorio se prefieren otro tipo de AINE.
180 Sistema nervioso Grupo N.
181 Grupo N. Sistema nervioso
CIDO
ACETILSALICLICO
ACETILSALICILATO
DE LISINA
METAMIZOL
PARACETAMOL
Dolor leve a moderado.
Antipirtico.
Antiinflamatorio.
Profilaxis de procesos
tromboemblicos.
Dolor agudo
postoperatorio,
postraumtico y de tipo
clico.
Dolor leve a moderado.
Antipirtico.
Dolor y fiebre:
Adultos: 250-500 mg/ 4-6 h
Nios: 10 mg/ Kg/ 4 h
Proceso inflamatorio:
Adultos: 750-1000 mg/ 8 h
Nios: 20-25 mg /Kg/ 6 h
D mx adultos: 4 g/ 24 h
D mx nios: 60-80 mg/ Kg/
24 h
Analgsico: 900 mg/ 4-6 h
Antiinflamatorio: 900-1800
mg/ 4-6 h
900 mg equivalen a 500 mg
de cido acetilsaliclico
Adultos:
VO: 05-1 g/ 8 h
IM, IV: 05-1 g
Va rectal: 1 g/ 6-8 h
Nios:
De 1-3 aos: 250 mg/ 6-8 h
Nios mayores de 3 aos:
250-500 mg/ 6-8 h
Adultos:
VO: 500-1000 mg/ 4-6 h
Va rectal: 650 mg/ 4-6 h
Dosis mxima: 2 g/ da
Nios:
VO: 10 mg/ Kg/ 4-6 h
Va rectal: 15-20 mg/ Kg/ 4-6 h
Dosis mxima: 60 mg/ Kg/
24 h
En los pacientes tratados con dosis
elevadas de forma crnica, la
administracin debe hacerse con algn
alimento a la hora de acostarse.
En nios con gripe o varicela se ha
asociado a la aparicin, muy infrecuente
pero extremadamente grave, de
Sndrome de Reye.
Evitar las 2 ltimas semanas de
embarazo y 7 das antes de cualquier
proceso quirrgico.
Indicado tambin en la profilaxis primaria
y secundaria del tromboembolismo y en
la artritis (reumatoide, gotosa, psorisica,
etc.).
Precaucin en ancianos, pacientes con
IR, IH, embarazadas (a trmino), asma
bronquial y antecedentes de ulcus
pptico.
Interacciona con anticoagulantes
orales, insulina, AINE, IECAS, beta-
bloqueantes, diurticos.
Es una forma soluble de cido saliclico
inicialmente pensada para aplicacin
inyectable. En presentacin lquida
bebible puede ser apropiada en
pacientes que no ingieren las formas
slidas.
Sus precacuciones de uso y efectos
adversos son similares al cido acetil
saliclico; a dosis altas producen tinitus,
sordera y vrtigo.
Los riesgos de efectos adversos severos
(agranulocitosis y anemia aplsica ) son
muy importantes, lo que debera llevar a
que su uso no fuera de primera eleccin.
No emplear ms de 7-10 das para el
tratamiento del dolor.
No es adecuada la ingesta oral de
ampollas debido al riesgo de producir
hipotensin.
Tiene sobre los salicilatos la ventaja de
no causar irritacin gstrica y no
presentar reacciones de sensibilidad
cruzada
No presenta actividad antiinflamatoria.
Alternativa al AAS en enfermedad
pptico-ulcerosa, alteraciones de la
hemostasis, diatesis hemorrgica o
alergia.
A dosis superiores a 2 g/da, tiene un
riesgo gastrointestinal aumentado En la
asociacin con AINE es ms seguro
utilizar dosis de paracetamol hasta 2 g.
De eleccin en embarazo y lactancia.
Con precaucin en insuficiencia renal o
heptica. Produce alteraciones en los
niveles de glucemia.
Hepatotoxicidad a dosis elevadas. No se
recomienda su uso ms de 10 das
seguidos en adultos y 5 en nios.
El antdoto en caso de intoxicacin es
acetilcisteina.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
N02C. Preparados antimigraosos
La migraa se caracteriza por crisis recurrentes de cefalea severa que normalmente sin tratamiento duran entre 4 y 72
horas, asociados en grado variable a nuseas, vmitos y/o sensibilidad a la luz, sonidos y otros estmulos sensoriales.
El objetivo del tratamiento es reducir la intensidad de los sntomas, la duracin de la cefalea (tratamiento abortivo) y la
frecuencia de las crisis (tratamiento preventivo), con efectos adversos mnimos. Debe advertirse a los pacientes de que
la curacin de la migraa no es un objetivo realista.
Factores precipitantes de las crisis de migraa:
Q Alimentos: alcohol, cafena, chocolate, glutamato, alimentos que contienen tiramina o nitratos.
Q Aspectos psicolgicos o de comportamiento: dormir poco o demasiado, saltarse una comida, estrs o postestrs,
menstruacin, fatiga, actividad fsica.
Q Factores del entorno: ruido, cambios meteorolgicos, perfumes u olores, altitud, deslumbramientos o destellos de luz.
Como medidas generales hay que evitar factores desencadenantes y promover tcnicas de relajacin.
Sin embargo, muchas crisis ocurren sin factores precipitantes o las restricciones funcionan en unas crisis, pero no en
otras. El mensaje clave es intentar una regularidad en los hbitos ms que seguir una larga lista de prohibiciones de
alimentos y actividades.
Manejo del paciente con migraa:
Q Establecer objetivos realistas.
Q Identificar y evitar en lo posible los factores desencadenantes.
Q Tratamiento precoz de las crisis.
Q Decidir con el paciente la mejor estrategia y la eventual necesidad de tratamiento profilctico. El tratamiento
profilctico es fundamental y cuando est indicado, no hacerlo es uno de los principales errores que lleva el abuso
de medicacin y encarece el tratamiento de las crisis.
Tratamiento farmacolgico de la migraa
Considerar el tratamiento con frmacos de fase preventiva en pacientes que sufran 3 ms ataques al mes, menos
ataques pero severos o prolongados y si el uso del tratamiento es frecuente para prevenir cefaleas por abuso. Ensayar
sucesivamente las posibilidades teraputicas en caso de fracasar la anterior. En general, la terapia profilctica debe
iniciarse a dosis bajas e ir incrementndola gradualmente.
Debe probarse su eficacia durante 1-3 meses y continuar despus durante 4 a 6 meses. Procurar la retirada del
frmaco una vez controladas las migraas.
Q Beta-bloqueantes- Se utilizan como frmacos de 1 eleccin, sobre todo cuando los ergticos estn
contraindicados. Son eficaces en el 60-70% de los casos. El ms utilizado es el propranolol (iniciar con 20-40 mg,
2-3 veces al da e ir aumentando la dosis hasta que aparezca el efecto teraputico).
Interaccionan con los ergotamnicos aumentando la vasoconstriccin perifrica.
Q Calcioantagonistas- Suelen ser eficaces en el 50% de los casos y pueden tardar 6-8 semanas en hacer efecto. El
ms utilizado en flunarizina por ejercer la accin antimigraosa sin producir vasodilatacin perifrica.
Q Antidepresivos- La amitriptilina tiene accin preventiva de la cefalea mixta (migraa con cefalea tensional),
independientemente de que el paciente est deprimido, o no.
Q AINES- Sobre todo en prevencin de las migraas menstruales (naproxeno).
Tratamiento farmacolgico de la crisis de migraa
Q El tratamiento farmacolgico debe ser individualizado debido a que la respuesta al mismo no siempre es predecible.
Q La seleccin del medicamento debera basarse en la frecuencia y severidad de las crisis, la presencia e intensidad
de incapacidad transitoria, presencia de sntomas como nuseas y vmitos y la respuesta y tolerancia a tratamientos
previos con medicamentos.
182 Sistema nervioso Grupo N.
Q El abordaje inicial implica asegurarse de que la dosis es adecuada, que la pauta es correcta y que se lo toma lo antes
posible tras iniciarse la crisis.
Q Debe descartarse la cefalea de rebote por abuso de analgsicos y posteriormente evitarla limitando para ello la
medicacin a no ms de 2 3 veces por semana.
El tratamiento antimigraoso debe iniciarse con los primeros sntomas. Ante un ataque agudo, deben emplearse
medidas auxiliares como la relajacin y el descanso en una habitacin con luz moderada y sin ruidos. El tratamiento
farmacolgico debe administrarse en las fases iniciales del ataque, ya que una vez instalada la cefalea, la absorcin
oral queda disminuida. Se aconsejan los preparados dispersables o efervescentes y la asociacin con antiemticos.
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA:
Aplicable a casos de urgencia y pacientes con menos de 3 ataques al mes.
La administracin previa de metoclopramida puede mejorar la absorcin oral y contribuye al alivio de los vmitos (10 mg/ 8 h).
Q Analgsicos no narcticos. Constituyen la primera eleccin para la mayora de los pacientes. Son de eleccin en cuadros
con intensidad leve (no interfiere en las actividades diarias), sobre todo si se toman al comienzo del ataque: acetilsalicilato de
lisina (500-1000 mg/ 4-6 h), paracetamol (500-1000 mg/ 4-6 h), ibuprofeno (400-800 mg/ 4-6 h), naproxeno (750 mg).
El paracetamol como nico tratamiento es eficaz y bien tolerado en la migraa no incapacitante, su asociacin con
AAS y cafena es igualmente eficaz. La dosis de 1 g podra ser de eleccin en situaciones como embarazo o riesgo
de lesiones gastrointestinales. Los AINE son de primera eleccin para migraas de intensidad leve-moderada o
severa en caso de respuesta previa a los mismos.
Q Ergotamnicos. Son eficaces en un 50% de los casos severos que no responden a los AINE. Se pueden emplear
en el tratamiento de la cefalea moderada-severa. La cafena potencia su efecto. Como efectos adversos provoca
nuseas, vmitos y dolor abdominal. La dosis debe ser individualizada y siempre inferior a 6 mg/crisis, no debiendo
repetirse por lo menos enlos siguientes 4 das por su posible efecto de cefalea de rebote e intoxicacin ergotamnica
con vasoconstriccin.
Pueden seguir teniendo un papel importante en los pacientes que los han usado durante aos con xito o que
presentan migraas frecuentes prolongadas o con alta recurrencia.
Q Triptanes. Sumatriptan es el ms estudiado. Se utilizan en los ataques moderados-severos (interfiere en las
actividades diarias, sin abandonarlas en los moderados y avndonandolas en los severos). Tiene una eficacia alta,
farmacocintica simple, bajo ndice de efectos adversos y alivia rpidamente el ataque. No debe emplearse en
pacientes tratados con ergotamina por los efectos txicos aditivos. La dosis de 50 mg es tan efectiva como la de
100 mg y tan bien tolerada como la de 25 mg, con lo que sta parece tener la mejor relacin eficacia-tolerabilidad.
Su principal inconveniente es que en un 40% de los casos el ataque se reproduce a las 24-48 horas y que estn
contraindicados en presencia de enfermedad cardiovascular.
En cualquier caso, an admitiendo la contrastada eficacia de estos frmacos, no hemos de olvidar que superan a
placebo en tan slo un 30% y que permiten la desaparicin de la cefalea a las 2 horas en un 20% de los casos.
En la prctica hay que considerar a los triptanes como una opcin teraputica razonable para aquellos pacientes
cuyas crisis previas no han mejorado con otros frmacos ms comunes.
Todos los triptanes en las diferentes vas de administracin son eficaces y bien tolerados en el tratamiento del ataque
de migraa de carcter moderado-severo. Sin embargo, algunos tienen aspectos ventajosos frente a otros, y la
eleccin del frmaco puede depender de los requerimientos individuales del paciente. Hay que tener en cuenta que la
respuesta individual a los triptanes puede variar, por lo que si el primer triptan falla tras 2 3 episodios, merece la pena
probar con otro triptan, antes de cambiar a otro tratamiento.
En el caso de falta de respuesta a estas pautas se puede utilizar el Ketorolaco 30-60 mg por va intramucular. Si el
cuadro persiste ms de 72 horas hablamos de status migraoso, situacin que requiere tratamiento hospitalario.
183 Grupo N. Sistema nervioso
184 Sistema nervioso Grupo N.
DIHIDROERGOTAMINA
ERGOTAMINA
TARTRATO
+ CAFENA
ERGOTAMINA
TARTRATO + CAFENA
+ PARACETAMOL
Crisis de migraa.
Cefaleas vasomotoras.
1-2 mg (10-20 gotas)/ 8 h
VO: 2 grageas al aparecer los
primeros sntomas, hasta un
mximo de 6 grageas/da
con intervalos de 30 min.
Va rectal: 1 supositorio y al
media hora otro medio, hasta
3 supositorios/da.
VO: 1-2 comprimidos,
pueden repetirse a las 1-2
horas si no ha cesado la
crisis. Mximo 6
comprimidos/da.
Va rectal: 1 supositorio,
puede repetirse a las 2-3
horas. Mximo 3 supositorios
al da durante 6 semanas.
Menos efectos secundarios que
ergotamina.
Contraindicado en casos de HTA,
enfermedad arterial coronaria y
enfermedad vascular perifrica.
No usar las formas retard en ataques
agudos; no utilizar en nios.
Tener precaucin ante la sobredosis.
Su uso crnico o brusca interrupcin
puede desencadenar una crisis.
Puede dar lugar a nuseas, frialdad de
extremidades, prurito y calambres
musculares. Si aparecen parestesias
en extremidades se debe suspender.
El uso habitual del frmaco puede
cronificar la cefalea. Para evitarlo no
exceder de los 10-12 mg a la
semana, ni repetir tratamientos con
intervalo inferior a 3 das.
La asociacin con cafena aumenta la
absorcin.
Contraindicado en vasculopata,
cardiopata isqumica, HTA mal
controlada, insuficiencia heptica o
renal, embarazo, lactancia,
hipertiroidismo y porfiria.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
185 Grupo N. Sistema nervioso
SUMATRIPTAN
ALMOTRIPTAN
NARATRIPTAN
RIZATRIPTAN
ZOLMITRIPTAN
Crisis de migraa con o
sin aura.
Cefalea acuminada.
VO: 100 mg, si reaparece el
dolor, nuevas dosis hasta un
mximo de 300 mg/ 24
horas.
SC: 6 mg, si reaparece el
dolor puede administrarse
una 2 dosis cmo mnimo 1
hora ms tarde; dosis
mxima 12 mg/ da
Va intranasal (consigue un
rpido comienzo de accin):
10 mg inicialmente y despus
10-20 mg a las 2 h
D mx: 40 mg/ da
VO: 12,5-25 mg
Puede repetirse a las 2 h
D mx: 50 mg/ da
VO: 2,5 mg
Puede repetirse a las 4 h
D mx: 5 mg/24 h
VO: 10 mg en monodosis
separado de alimentos.
Puede repetirse a las 2 h
D mx: 20 mg/ da
VO: 2,5-5 mg
Puede repetirse a las 2 h
D mx: 10 mg/24 h
Por va oral, la accin es algo ms
lenta y el ndice de respuesta es
inferior. Va subcutnea es el triptan
con mayor rapidez de accin, eficacia
y consistencia de respuesta.
No debe administrase en las 72 h.
siguientes a haber tomado ergotamina
y las preparaciones de ergotamina no
deben administrarse hasta 12 h.
despus.
Pueden producir HTA, hipotensin,
taquicardia o bradicardia y
alteraciones visuales. Tambin
nuseas, vmitos, mareos, vrtigo,
somnolencia, IAM y riesgo
cardiovascular.
Estn contraindicados en caso de
enfermedad coronaria, hipertensin,
cardiopata isqumica y enfermedad
vascular perifrica. Tampoco emplear
en pacientes que estn tomando
antidepresivos inhibidores de la
recaptacin de serotonina.
Eliminacin del dolor a las 2 h. y
eficacia sostenida a las 24 h.
Efectos adversos: reaccin alrgica,
hiperglucemia y sncope.
Eficacia mayor y menor recurrencia
que otros triptanes.
Menor tasa de recurrencias que otros
triptanes. Comienzo de accin ms
lento. Buena tolerancia pero eficacia
menor que otros triptanes.
Presenta rapidez de accin, pero
mayor tasa de recurrencia que otros
triptanes. Es el que presenta ms
efectos adversos: mareo,
somnolencia, nuseas, fatiga, vmitos,
parestesias, molestias torcicas y
boca seca.
La presentacin dispersable puede
ser adecuada en caso de nuseas y
vmitos.
Rapidez de accin. Eficacia y
tolerabilidad similar a sumatriptan.
Tiene una presentacin dispersable
que puede ser adecuada en caso de
nuseas y vmitos. Dosis mayores de
5 mg pueden provocar ms efectos
adversos que sumatriptan.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
186 Sistema nervioso Grupo N.
N03A. Antiepilpticos
Aunque la terapia con antiepilpticos est indicada preferentemente por los facultativos especialistas, el mdico de
atencin primaria debe conocer el rgimen de vida del paciente y la posologa, efectos secundarios e interacciones
medicamentosas.
La epilepsia constituye un grupo de trastornos ms que una enfermedad aslada. Se pueden clasificar en:
Q Crisis parciales (focales): sintomatologa motora, sensitiva, psquica o del sistema nervioso autnomo.
Q Crisis parciales secundariamente generalizadas.
Q Crisis generalizadas: convulsivas (mioclnicas, clnicas, tnicas, clnico-tnicas, atnicas) y no convulsivas
(ausencias).
Q Es una enfermedad comn, con una prevalencia estimada de 5-10 por 1000 personas en los pases desarrollados.
Q El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de posteriores convulsiones y mejorar el pronstico de los trastornos
y las convulsiones en personas que estn en remisin. La retirada de los frmacos antiepilpticos no debe causar
convulsiones recurrentes y tambin deben minimizarse los efectos adversos del tratamiento.
Consideraciones generales
Q Un periodo de sueo suficiente, con horario regular y la constancia en la toma de la medicacin son bases esenciales
del tratamiento.
Q Debe recomendarse la abstinencia alcohlica.
Q Los frmacos antiepilpticos interaccionan con los anticonceptivos orales.
Q El nico criterio de eficacia es la ausencia de crisis, no los controles en sangre ni los electrocardiogramas.
Q En las embarazadas, se puede considerar interrumpir el tratamiento si lleva 2 aos libre de crisis. Dar suplementos
de folatos previo al embarazo en prevencin de posibles defectos del tubo neuronal.
Q En ancianos, el ictus es la causa ms probable. Resulta apropiado tratar desde la 1 crisis. Reducir la dosis en 20%
y hacer ms gradual la introduccin.
Tratamiento farmacolgico de la epilepsia
Los medicamentos antiepilpticos actan reduciendo el ritmo acelerado de la descarga neuronal, inductor de las
convulsiones, pero no afectan a la etiologa. Tradicionalmente el manejo de este grupo farmacolgico se ha basado
ms en la experiencia clnica que en el conocimiento farmacolgico. La seleccin de la terapia antiepilptica sigue
teniendo mucho de emprica, donde es importante la respuesta individual y los efectos adversos de los medicamentos.
RECOMENDACIONES DE USO DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Inicio del tratamiento farmacolgico No est indicado el inicio sistemtico de un tratamiento antiepilptico
tras una primera crisis epilptica no provocada. En caso de decidir iniciar un tratamiento, debe individualizarse teniendo
en cuenta las caractersticas de cada paciente, en especial los riesgos que est dispuesto a asumir. Estara indicado
iniciar un tratamiento antiepilptico tras una primera crisis epilptica sintomtica remota o con anomalas epileptiformes
en el electroencefalograma tras una primera crisis no provocada.
Supresin del tratamiento farmacolgico No est indicado continuar indefinidamente el tratamiento en los
pacientes que han entrado en remisin. No es posible establecer recomendaciones generales sobre las situaciones en que
debe suspenderse la medicacin; no obstante, debera intentarse al menos en todos los pacientes con bajo riesgo de
recurrencia. La medicacin debe suspenderse cuando un paciente ha permanecido sin crisis epilptica entre 2 y 4 aos,
lo cual implica un riesgo de recurrencia intermedio. No obstante, el riesgo que el paciente est dispuesto a asumir es un
factor determinante. Se desaconseja el empleo de perodos de retirada de la medicacin superiores a 6-9 meses.
N03. ANTIEPILPTICOS
187 Grupo N. Sistema nervioso
Cualquiera que sea la causa, la retirada debe hacerse siempre lentamente. La suspensin brusca comporta el riesgo
de precipitar un cuadro de status epilptico.
Tratamiento antiepilptico crnico de las epilepsias del adulto El objetivo del tratamiento antiepilptico
es el retorno a una calidad de vida normal del paciente, mediante el control completo de las crisis epilpticas, sin
efectos adversos significativos. Lo ideal es alcanzar este objetivo con el primer frmaco antiepilptico para evitar las
repercusiones negativas de las crisis sobre la salud y las relaciones sociolaborales. El tratamiento de la epilepsia debe
comenzarse siempre con un solo frmaco. Si resulta ineficaz, debe realizarse un segundo intento en monoterapia. Si
hay mejora significativa pero incompleta con el primer frmaco, puede aadirse un segundo frmaco en biterapia.
El tratamiento del paciente epilptico en rgimen de monoterapia es siempre preferible a la politerapia. En cualquier
caso, la politerapia racional es un recurso aceptable que puede beneficiar a un porcentaje discreto de pacientes que
se ha mostrado resistentes a la monoterapia.
Principios bsicos de la politerapia farmacolgica
Q No asociar ms de 2 a lo sumo, tres frmacos antiepilpticos simultneamente.
Q Asociar antiepilpticos con diferentes mecanismos de accin.
Q Asociar antiepilpticos con espectros de accin similar (para potenciar la eficacia en epilepsias rebeldes) o de
espectros complementarios (para ampliar el espectro teraputico en epilepsias con distintos tipos de crisis).
Q Evitar antiepilpticos con interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas negativas o antagnicas.
Q Evitar antiepilpticos con potenciales efectos adversos similares.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Q Inhibidores de la excitacin:
Bloqueantes de los canales del sodio.
Son efectivos en ataques parciales y secundariamente generalizado, y en cuadros generalizados tnico-clnicos,
pero no lo son en cuadros de ausencia; en algunos casos (carbamazepina) pueden agravarlos.
Se incluyen: carbamazepina, fenitona, cido valproico, lamotrigina, topiramato y felbamato.
Bloqueantes de los canales de calcio.
Tienen eficacia restringida, centrada especialmente en los ataques de ausencia.
Se incluyen: etosuximida y cido valproico ( bloquea los canales de sodio y de calcio )
Q Potenciadores de la inhibicin:
Accin sobre los receptores de GABA.
Tienen el inconveniente general de producir sedacin, por lo que no se consideran de 1 eleccin.
Barbitricos: fenobarbital, primidona
Benzodiazepinas: clobazam, clonazepam, diazepam, lorazepam.
Estimulantes de la liberacin presinptica del GABA.
Son medicamentos nuevos que se han ensayado como terapia adicional en cuadros refractarios y tienen menos
efectos adversos que los antiepilpticos clsicos. Se incluyen: vigabatrina, gabapentina, tiagabina, topiramato,
levetiracetam, zonisamida.
188 Sistema nervioso Grupo N.
Tratamiento de convulsiones febriles infantiles
Tratamiento de urgencia; el tratamiento de eleccin es el diazepam por va rectal. Con las formas lquidas en enema se
obtienen niveles sanguneos eficaces en 3-4 minutos.
Tratamiento profilctico; las convulsiones febriles infantiles, incluso las complicadas, tienen un riesgo muy bajo de
epilepsia o secuelas neurolgicas permanentes. La profilaxis continuada con fenobarbital o cido valproico slo est
justificada en casos muy especiales. La administracin de diazepam rectal en caso de fiebre alta (ms de 38C) reduce
de forma muy significativa el riesgo de convulsin o las posibles complicaciones caso de producirse.
Tipo de crisis
epilptica
Tratamiento
de 1 eleccin
Tratamiento
de 2 eleccin
Epilepsia generalizada primaria con
crisis epilpticas generalizadas
tnico-clnicas aisladas
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia generalizada de ausencias
juveniles
Crisis epilptica generalizada
tnico-clnica indeterminada
Lamotrigina, topiramato y cido
valproico
cido valproico
cido valproico, lamotrigina
Carbamazepina, lamotrigina,
oxcarbazepina, topiramato, cido
valproico
Carbamazepina, oxcarbazepina
Lamotrigina, topiramato.
Como coadyuvantes en politerapia:
clobazam, carbamazepina,
levetiracetam
Si hay resistencia, se puede asociar
etosuximida
Algunos antiepilpticos eficaces en
la epilepsia parcial pueden ser
ineficaces o empeorar en la
epilepsia generalizada idioptica
189 Grupo N. Sistema nervioso
ACIDO VALPROICO
CARBAMAZEPINA
CLONAZEPAM
FENITOINA
Epilepsias generalizadas
o parciales.
Convulsiones febriles de
la infancia.
Epilepsia.
Mana y profilaxis de la
enfermedad manaco-
depresiva.
Neuralgia del trigmino.
Deshabituacin
alcohlica.
Epilepsia del adulto y
crisis focales.
Estatus epilptico.
Crisis tnico-clnicas
generalizadas, primarias o
secundarias.
Epilepsia del lactante y
del nio, especialmente
pequeo mal.
Epilepsia: crisis de gran
mal.
Epilepsia del lbulo
temporal.
Adultos: 20-30 mg/Kg/da
Nios y lactantes:
30 mg/Kg/da
Ancianos: 15-20 mg/Kg/da
Adultos: 200-400 mg/ 8-12 h
Nios hasta 1 ao: 100-200
mg/da
1-5 aos: 200-400 mg/da
6-10 aos: 400-600 mgda
11-15 aos: 600-1000 mg/da
400-600 mg/da
400-800 mg/da
200 mg/8 h
Adultos: 3-6 mg/da
Nios hasta 10 aos:
0,1 mg/Kg/da
Nios 10-16 aos:
3-6 mg/da
Adultos: 100 m/8 h
Nios lactantes y menores
de 4 aos: 50 mg/12 h
Nios 4-6 aos: 100 mg/12 h
Uso ms apropiado en nios que
fenobarbital y fenitona por su baja
actividad depresora central.
Es de eleccin en convulsiones
mioclnicas.
Administracin preferente con las
comidas
Efectos secundarios: intolerancia
gastrointestinal, aumento de peso,
alopecia, pancreatitis, hepatitis, ovario
poliqustico, trombocitopenia,
teratognesis.
Es de eleccin, junto con fenitona,
en epilepsias parciales y convulsiones
tnico-clnicas. Produce menos
efectos adversos que fenitona y
fenobarbital. Apropiado para uso en
nios por su baja depresin central.
No es til en crisis de ausencia.
Induce mltiples interacciones
farmacolgicas.
Precaucin en cardio, hepato y
nefropatas.
Efectos secundarios: exantema,
sndrome de hipersensibilidad a los
antiepilpticos, intolerancia
gastrointestinal, hiponatremia,
teratognesis.
Eficaz en crisis de ausencia.
Tratamiento de 2 eleccin en
mioclonas. Tolerancia en el 50%.
Nunca deben administrarse las gotas
desde el envase a la boca; se
recomienda mezclar con agua, zumo
o t.
Produce alta sedacin y prdida de
eficacia en tratamientos prolongados.
Es el antiepilptico ms
experimentado; eficacia similar a
carbamazepina, pero margen
teraputico estrecho. Administrar
preferentemente antes de las
comidas. Despus de cada dosis
tomar, al menos, medio vaso de agua.
Puede inducir numerosas
interacciones por induccin
enzimtica.
Efectos secundarios: hiperplasia
gingival, hipertricosis, lupus
eritematoso, exantema, sndrome de
hipersensibilidad a los antiepilpticos,
teratognesis.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
190 Sistema nervioso Grupo N.
FENOBARBITAL
GABAPENTINA
LAMOTRIGINA
PRIMIDONA
Estados convulsivos:
epilepsia, status
epilptico.
Epilepsia.
Dolor neuroptico.
Epilepsia como
monoterapia en adultos y
como terapia aadida
tanto en nios como en
adultos.
Epilepsia generalizada
tnico-clnica.
Epilepsia parcial: simple o
compleja.
Adultos:60-250 mg/da
Nios: 3-6 mg/Kg/da
en 1-2 tomas
Adultos: 100-400 mg/8 h
Nios de 3-12 aos: 10
mg/Kg/8 h
300-1200 mg/8 h
Adultos: 100-200 mg/da
Nios 2-12 aos: 1-5
mg/Kg/da
Adultos: 250-500 mg/8 h
Nios hasta 9 aos: 250-
1000 mg/da
Tambin indicado en espasmos de vasos
y musculatura lisa; estados de excitacin
y depresin y formas graves de
insomnio.
Sus efectos centrales (somnolencia,
hiperquinesia en nios, confusin en
ancianos) lo convierten en frmaco de 2
lnea; produce tolerancia.
Antiepilptico con menor eficacia que
otros anticonvulsivantes nuevos.
Usado como frmaco de 2 lnea.
Efectos secundarios: somnolencia,
cansancio, mareo, intolerancia
gastrointestinal y aumento de peso.
Eficaz en crisis parciales con o sin
generalizacin secundaria a tnico-
clnicas y en crisis primarias
generalizadas tnico-clnicas.
No es necesario ajustar la dosis en
ancianos.
Utilizado habitualmente como
antiepilptico de 2 lnea (especialmente
til en tratamiento combinado de crisis
refractarias a antiepilpticos clsicos).
Ajuste cuidadoso de dosis en asociacin
con cido valproico.
Efectos secundarios: erupcin
maculopapular, nuseas, vmitos,
cefalea, insomnio-somnolencia, diplopia,
visin borrosa, mareo, inestabilidad,
astenia, aturdimiento, irritabilidad,
temblor, agitacin; anomalas
hematolgicas transitorias.
El uso durante el embarazo debe
realizarse valorando en cada caso
individual el balance beneficio-riesgo,
utilizando la dosis mnima eficaz y
teniendo en cuenta que otros
antiepilpticos se han asociado con
riesgo de malformaciones congnitas.
El uso de lamotrigina durante el primer
trimestre de gestacin podra
incrementar el riesgo de fisuras orales
(fisura palatina y fisura no asociada a
fisura palatina).
Se transforma parcialmente en
fenobarbital, pero con un control
farmacocintico ms difcil. Administrar el
medicamento con las comidas y
repartido en 2 tomas (maana y tarde).
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
191 Grupo N. Sistema nervioso
TOPIRAMATO Epilepsia.
Crisis epilpticas de inicio
parcial, crisis asociadas
con el sndrome de
Lennox Gastaut o crisis
tnico-clnicas no
controladas con otros
antiepilpticos.
Adultos: 100-200 mg/12 h
Nios mayores 11 aos:
3-6 mg/Kg/da
Usado en combinacin con otros
anticonvulsivantes como terapia de 2
lnea.
En caso de insufiencia renal se debe de
hacer el ajuste de dosis segn
seguimiento clnico (control de crisis y
ausencia de efectos secundarios).
Debe administrarse con precaucin en
pacientes con insuficiencia heptica.
Se puede administrar con las comidas o
fuera de ellas.
Efectos secundarios: ataxia, confusin,
mareos, fatiga, parestesia, somnolencia,
depresin, diarrea, prdida de peso,
clculos renales, miopa, glaucoma.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
Zonisamida tiene poca experiencia de uso y, de momento, se recomienda continuar utilizando otros antiepilpticos con
mayor experiencia de uso.
192 Sistema nervioso Grupo N.
La enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo y progresivo del sistema nervioso central con etiologa
desconocida y probablemente multifactorial. Se calcula que en Espaa existe una prevalencia de 1%. La edad media
de comienzo est en torno a los 55 aos de edad y aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10%
tienen menos de 40 aos), la mayora tienen entre 50 y 80 aos.
Los sntomas ms caractersticos son: temblor, bradicinesia, rigidez y alteracin de los reflejos posturales. Adems
puede haber otros sntomas como: trastornos cognitivos y neuropsiquitricos, trastornos del sueo, sensoriales,
trastornos del habla y la deglucin y otras alteraciones idiopticas.
Es un trastorno neurodegenerativo relacionado con la edad que a su vez es la causa ms comn del sndrome
parkinsoniano: una combinacin de bradicinesia asimtrica, hipocinesia y rigidez, algunas veces combinadas con
temblores y perodos de inmovilidad y cambios posturales.
La invalidez provocada por la enfermedad de Parkinson es progresiva y est asociada con un aumento de la
mortalidad. El tratamiento puede reducir los sntomas y retrasar la progresin de la enfermedad, pero con poca
frecuencia se logra el control completo. El objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas y la calidad de vida; reducir
la progresin de la enfermedad; limitar a corto y largo plazo los efectos adversos del tratamiento, as como las
fluctuaciones motoras.
El papel del mdico de atencin primaria en esta enfermedad es tener la sospecha diagnstica para derivar al paciente,
prevenir los parkinsonismos secundarios, controlar las enfermedades asociadas, detectar los efectos secundarios,
evitar interacciones farmacolgicas y verificar el cumplimiento del tratamiento.
Medidas generales
Q Establecimiento correcto del diagnstico y estadio de la enfermedad.
Q Buena relacin mdico-paciente.
Q Grupos de apoyo, que pueden ofrecer una ayuda importante, no slo al paciente sino tambin a las familias.
Q La psicoterapia puede ser muy til en el tratamiento de las depresiones reactivas, miedos futuros acerca de la
enfermedad y en la ansiedad de estos pacientes.
Q Realizacin de ejercicio fsico aerbico (caminar), estiramientos y actividades de fuerza en estadios iniciales.
Q Se recomienda dieta rica en fibra, hipograsa e hidratacin adecuada para prevencin del estreimiento y de los
trastornos deglutorios.
Q Cuando el tratamiento mdico ya no es eficaz, en cierto pacientes puede ser til el tratamiento quirrgico.
Recomendaciones del tratamiento farmacolgico
El tratamiento es sintomtico, por tanto debe ser individualizado. El objetivo del tratamiento es mantener la autonoma
e independencia del paciente el mayor tiempo posible. Hay acuerdo en la idea de que el tratamiento sintomtico se
debe comenzar cuando el paciente comienza a experimentar incapacidad funcional. El objetivo no es eliminar todos
los sntomas, lo cual puede no ser posible, o requerir altas dosis de medicacin, sino mantener una situacin funcional
aceptable. En la actualidad se dispone de varios grupos farmacolgicos para utilizar en la enfermedad de Parkinson,
que difieren entre s en su actividad intrnseca, efectos potenciales sobre la evolucin de la enfermedad y efectos
secundarios.
Cundo iniciar el tratamiento farmacolgico?
Actualmente existe un amplio consenso en que debe iniciarse el tratamiento en el momento en que el paciente
comience a notar que su sintomatologa interfiere en sus actividades de la vida diaria.
Debe individualizarse el tratamiento para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, situacin laboral, severidad de la
enfermedad y situacin cognitivfa. Son tiles las siguientes recomendaciones:
N04. ANTIPARKINSONIANOS
193 Grupo N. Sistema nervioso
Q En pacientes menores de 50 aos:
Si la clnica no es incapacitante, iniciar un plan de ejercicios, educacin sanitaria y grupos de apoyo.
Comenzar con la selegilina en monoterapia.
Si el paciente tiene sntomas de rigidez y bradicinesia puede ser til amantadina y si hay temblor, usar agonistas
dopaminrgicos o agentes anticolinrgicos.
Q En pacientes entre 50 y 60 aos:
Similares recomendaciones que el apartado anterior. Si puede considerar asociar frmacos dopaminrgicos y
selegilina. En caso de ser necesario el comienzo de levodopa pueden utilizarse formulaciones de liberacin
retardada y si con la combinacin de levodopa, selegilina y agonistas dopaminrgicos no se controlan los
sntomas, se puede aadir amantadina.
Q En pacientes a partir de 60 aos:
El frmaco de eleccin es levodopa. Si no existiera una respuesta adecuada, se aadiran agonistas
dopaminrgicos.
Frmacos antiparkinsonianos
Q Anticolinrgicos: biperideno, trihexifenidilo.
Q Levodopa, asociada a benserazida o carbidopa.
Q Agonistas dopaminrgicos: bromocriptina, lisurida, pergolida.
Q Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina.
Q Inhibidores de la catecolamin-o-metiltransferasa (COMT): entacapona.
N04A. Agentes anticolinrgicos
BIPERIDENO
TRIHEXIFENIDILO
Enfermedad de
Parkinson.
Sintomatologa
extrapiramidal debida a
medicamentos
(fenotiazidas,
metoclopramida).
1-2 mg/8 h.
formas retard: 4 mg/12-24 h.
Dosis mantenimiento: 5-15
mg/da
Anticolinrgico de efecto dbil, pero
aditivo con levodopa (mejora temblor
sin efecto sobre rigidez o
bradiquinesia).
Tolerancia variable (idiosincrsica). No
administrar a mayores de 70 aos.
Administrar junto con las comidas.
Efectos secundarios anticolinrgicos:
sequedad de boca, trastornos
gastrointestinales, visin borrosa. Con
menos frecuencia: taquicardia,
hipersensibilidad, nerviosismo y dosis
altas: confusin mental, excitacin,
trastornos psquicos, deterioro
cognitivo
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
194 Sistema nervioso Grupo N.
N04B. Agentes dopaminrgicos
LEVODOPA +
CARBIDOPA
LEVODOPA +
BENSERAZIDA
BROMOCRIPTINA
PERGOLIDA
SELEGILINA
ENTACAPONA
Tratamiento de la
enfermedad y sndrome
de Parkinson de cualquier
etiologa.
Enfermedad de
Parkinson.
Tambin est indicada en
amenorrea,
hiperprolactinemia en el
varn, prolactinoma,
acromegalia.
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Parkinson
idioptico.
Enfermedad de Parkinson
en tratamiento con
levodopa cuando no se
obtiene estabilizacin de
los sntomas.
100/25 mg/ 8-12 h. hasta
mx. 800 mg/da.
100/25 mg/ 8-12 h. hasta
mx. 800 mg/da.
1,25 mg/ 24 h. inicialmente;
aumentar progresivamente
hasta alcanzar la adecuada
para el control de sntomas.
aumentando progresivamente
hasta alcanzar el control de
sntomas (rango usual 30-90
mg/da)
2-5 mcg/ 24 h. incrementado
hasta un mximo de 5 mg/
24 h.
Como monoterapia: 10
mg/da
Como coadyuvante de
levodopa: 10 mg/da
200 mg con cada dosis de
levodopa hasta un mximo
de 2000 mg/24 h.
Ajustar dosis de levodopa
para prevenir efectos
adversos
Administrar 30 min. antes de las
comidas y siempre dar la mnima
dosis eficaz: Se deben esperar 3-6
meses para valorar la respuesta.
Efectos secundarios: anorexia,
nuseas y vmitos; para evitarlos,
prescribir domperidona 20-30 mg/8 h
antes de las comidas. Hipotensin
postural, mareos, sudoracin,
taquicardia, arritmias. Otros efectos
tardos: discinesia, fluctuaciones
motoras, complicaciones psiquitricas
(alucinaciones, psicosis paranoide,
confusin, angustia).
Administrar preferentemente con las
comidas.
Puede provocar: nuseas, vmitos,
estreimiento, cefalea, mareo,
malestar general, hipotensin postural,
congestin nasal, somnolencia.
Los comprimidos deben tragarse con
agua y sin masticar, con las comidas
durante la maana.
Uso en monoterapia o asociado a
levodopa. Retrasa la necesidad de
levodopa; puede incrementar los
efectos secundarios de levodopa.
Efectos secundarios: discinesias,
potencialmente intensas, nuseas,
vmitos, xerostoma, dolor abdominal,
mareo; con menor frecuencia,
hipotensin ortosttica, arritmias,
hipertensin arterial, agitacin, confusin,
insomnio, depresin, alucinaciones.
Efectos secundarios: hipotensin
ortosttica astenia, mareo, confusin,
sntomas gastrointestinales,
disquinesias, sequedad de boca,
cefalea, etc. Vigilar peridicamente
pruebas de funcin heptica por
riesgo de hepatotoxicidad.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
La triple asociacin a dosis fijas de levodopa/carbidopa/entacapona ha sido autorizada para el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson en pacientes con fluctuaciones motoras de final de dosis no estabilizadas por el tratamiento
con levodopa/carbidopa. La evidencia clnica disponible parece insuficiente para valorar la posible aportacin de esta
triple asociacin.
195 Grupo N. Sistema nervioso
N05A. Antipsicticos
Los antipsicticos o neurolpticos constituyen un grupo de frmacos heterogneo con un mecanismo de accin
comn. Actan fundamentalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos cerebrales y tambin sobre los
receptores de la noradrenalina, serotonina y acetilcolina.
Los neurolpticos clsicos o convencionales son eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia, pero su utilidad se ve
limitada por una elevada incidencia de efectos secundarios y falta de respuesta en determinados pacientes.
CLASIFICACIN
Se clasifican en 2 grupos:
1.- Convencionales o tpicos:
Q Incisivos (de alta potencia): haloperidol, zuclopentixol, loxapina, flufenazina, pimozida, tioproperazina, trifluoperazina.
Producen efectos extrapiramidales y pueden provocar convulsiones.
Q Sedativos (de baja potencia): clorpromazina, levomepromazina, sulpirida, tiaprida, perfenazina, pipotiazina.
Pueden producir sedacin, hipotensin ortosttica, efectos anticolinrgicos y convulsiones.
2.- Atpicos:
Q Clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, amisulprida, ziprasidona y aripiprazol.
Q Tienen menos efectos secundarios, principalmente extrapiramidales, que los neurolpticos convencionales.
Q Mayor actividad sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia.
Q Desde el punto de vista farmacolgico deben cumplir los siguientes criterios: extrapiramidalismo bajo o ausente, no
elevar la prolactina plasmtica, incidencia de sndrome extrapiramidal tardo muy baja, eficacia en sintomatologa
positiva, negativa y desorganizacin, eficacia en pacientes refractarios, alguna mejora en las funciones cognitivas,
aprendizaje y memoria.
INDICACIONES
1.- Convencionales:
Q Psicosis: esquizofrenia, psicosis txicas, trastornos afectivos con sndromes psicticos, demencia con sndromes
psicticos.
Q Sedacin inespecfica: agitacin y trastornos conductuales.
Q Usos neurovegetativos: antiemticos, antivertiginosos, tratamiento del dolor.
No deberan usarse en tratamiento de ansiedad, salvo en situaciones de gran angustia, excepto el sulpiride.
2.- Atpicos:
Q Esquizofrenias agudas o crnicas.
Q Esquizofrenia refractaria a tratamientos convencionales.
Q Clozapina debe usarse de forma restringida en enfermos que no responden o no toleran otros neurolpticos, debido
a la gravedad de los efectos secundarios (hipertermia maligna, leucopenia, agranulocitosis).
Q Olanzapina y risperidona pueden emplearse en episodios manacos asociados a trastornos bipolares.
Q Risperidona tambin est indicada en el tratamiento de pacientes con demencia o alteraciones conductuales, tales
como agresin o trastornos de la actividad.
Recomendaciones de uso
Q No se puede recomendar un antipsictico atpico de eleccin ya que, a dosis apropiadas, la eficacia teraputica de
todos ellos es similar. Debido a la gran variabilidad de respuesta de unos pacientes y otros, la seleccin del frmaco
se realiza, a veces, empricamente; adems para un mismo paciente, la accin teraputica de un antipsictico vara
con el tiempo, lo que requiere una individualizacin de la posologa segn las diferentes situaciones.
N05. PSICOLPTICOS
Q Para realizar la seleccin hay que fijarse en el perfil de efectos adversos, perfil de accin clnica, historia de respuesta
previa al medicamento y respuesta subjetiva al inicio del tratamiento. Se desaconseja la utilizacin conjunta de varios
neurolpticos, ya que no mejora la respuesta clnica y puede aumentar los efectos secundarios.
Q Interesa familiarizarse con 3 4 productos de caractersticas distintas. Si el paciente no mejora con dosis adecuadas
en aproximadamente 4 semanas, pasar a otro producto. Se aconseja iniciar con dosis bajas e ir aumentandolas poco
a poco (si la situacin lo admite). No hay dosificacin fija.
Q Las dosis requieren ser manejadas de forma emprica segn la intensidad de los sntomas, dentro de un mardo de
referencia orientativo, y teniendo tambin en cuenta la tolerancia al frmaco y los efectos secundarios. La
administracin inicial, sobre todo en casos de agitacin psicomotriz, puede requerir la va intramuscular,
recomendndose aproximadamente la mitad de la dosis oral, repetida cada 6-8 horas. Hay un efecto beneficioso
inicial, en minutos u horas, para sntomas como inquietud e insomnio. El efecto propiamente antipsictico puede
tardar en aparecer algunos das.
Q En el caso de que se presenten efectos secundarios extrapiramidales, es necesario utilizar frmacos anticolinrgicos.
Q El objetivo de la fase de mantenimiento del tratamiento es prevenir o retrasar las recadas. Una vez que remite el
primer episodio agudo, se recomienda continuar con una dosis farmacolgica de mantenimiento con una duracin
entre 12 y 24 meses. Para ello, lo idneo sera encontrar el frmaco, la dosis y la va de administracin que sean
mejor toleradas por el paciente. Tras la fase aguda, se tiende a reducir la dosis de neurolptico, adems de por
razones de eficacia (se precisa una dosis ms pequea), buscando una buena tolerancia al frmaco, evitando en lo
posible los efectos secundarios. La dosis teraputica mnima nunca debera ser inferior al 25% de la dosis eficaz
utilizada en la fase aguda.
Q Cuando ya no se trata de un primer episodio, sino de una recada, habra que volver a iniciar la misma estrategia de
tratamiento que en el primer episodio. Posteriormente, e igualmente, se va reduciendo la dosis, para mantener el
frmaco un mayor periodo de tiempo. Y ya cuando se trata no slo de la primera recada, o hay sntomas
persistentes, se recomienda mantener el neurolptico de por vida.
Q Hay que tener precaucin con la excesiva sedacin por el peligro de cadas, sobre todo en ancianos.
Q Si el tiempo de administracin es prolongado, y dado el considerable ndice de abandonos de la medicacin que se
producen, una buena opcin son los neurolpticos depot administrados por va intramuscular, con intervalos de 2 a
4 semanas.
196 Sistema nervioso Grupo N.
EFECTOS ADVERSOS
197 Grupo N. Sistema nervioso
rganos afectados Efectos secundarios Conducta a seguir
Sistema Nervioso Central
Anticolinrgicos
Cardiovascular
Sistema endocrino
Piel y ojos
Hematologa
Hgado
Sndrome neurolgico
maligno
Sedacin
Extrapiramidales (temblor, distonas,
acatisia, parkinsonismo)
Discinesia tarda (esterotipias
orofaciales, distonias)
Disminucin del umbral convulsivo
Sequedad de boca, visin borrosa,
retencin urinaria, estreimiento,
atona gastrointestinal, inhibicin de la
eyaculacin y enrojecimiento cutneo.
Hipotensin ortosttica
Alteraciones en el ECG
Mujer: Amenorrea y galactorrea
Hombre: Impotencia y ginecomastia
Aumento de peso
Hiperglucemia y diabetes con los
antipsicticos atpicos
Reacciones de hipersensibilidad,
fotosensibilidad
Retinopata pigmentaria
Leucopenia benigna (10%)
Agranulocitosis (clozapina 1%,
tpicos 05%)
Hepatitis colosttica
Raro (0,5% de los pacientes)
Letal (20% de mortalidad)
Rigidez muscular, taquicardia, hipo o
hipertensin, hipertermia (41 C) y
nivel de conciencia variable
Disminuir dosis o dosis nocturna
Efectos anticolinrgicos (biperidino);
para acatisia (betabloqueantes)
Las benzodiazepinas son el tratamiento
de las convulsiones y a veces tambin
de la acatisia.
Reduccin gradual
Normalmente no es necesario el
tratamiento ya que se desarrolla
tolerancia.
Aumento progresivo de dosis.
No es necesario el tratamiento. Efectos
no clnicamente significativos.
Disminuir dosis o discontinuacin de la
misma
La agranulocitosis suele ser reversible,
discontinuacin de la dosis y
tratamiento mdico
No clnicamente significativo.
EMERGENCIA MDICA
198 Sistema nervioso Grupo N.
NEUROLPTICOS TPICOS
CLORPROMAZINA
HALOPERIDOL
LEVOMEPROMAZINA
Psicosis aguda en
pacientes en los que
exista agitacin
psicomotriz o presencia
de crisis que cursen con
mana, accesos
delirantes, sndromes de
confusin, procesos
psicogeritricos, etc.
Esquizofrenia, sndromes
delirantes crnicos.
Curas de sueo.
Ansiedad; tratamiento
sintomtico coadyuvante
de la ansiedad grave en
caso de ineficacia de las
teraputicas habituales.
Agitacin psicomotora;
estados de mana,
delirium tremens, oleadas
delirantes.
Psicosis agudas y
crnicas. Delirio crnico,
delirios paranoide y
esquizofrnico.
Movimientos anormales;
tics motores, tartamudeo
y sntomas del sndrome
de Guilles Tourette y
coreas relacionadas.
Vmitos de origen central
o perifrico (por
antimitticos, post-
radioterapia).
Hipo persistente.
Esquizofrenia crnica que
no responda a la
medicacin antipsictica
normal, preferiblemente
en menores de 40 aos.
Tratamiento de ataque en
psicosis aguda.
Ansiedad.
Agitacin y excitacin
psicomotriz.
Estados depresivos.
Psicosis agudas y
crnicas.
Trastornos del sueo.
Dolor grave.
Adultos:
D inicial: 25-50 mg/ da en 2-
3 tomas; incrementar segn
respuesta.
D mx: 300-500 mg/ da.
Nios:
0,5 mg/ Kg 4-6 horas.
1 gota = 1 mg
1 ml = 40 gotas = 40 mg
Adultos:
D inicial: 2-15 mg/ da en 2-3
tomas.
D mantenimiento: 5-10 mg/
da.
D mx: 1 mg/ 8 horas
En psicosis aguda inicio: 0,5-
2 mg/ 8 horas; ajustar segn
respuesta.
Nios mayores de 3 aos:
0,05-0,15 mg/ Kg/ da
Equivalencia:
1 ml = 20 gotas = 2 mg
Dosis; 10 mg
Pacientes no psicticos:
D inicial: 10-25 mg/ da
repartidos en 2-3 dosis;
incrementar gradualmente la
dosis segn respuesta.
Pacientes psicticos: 100-
200 mg/da.
D mx: 100-300 mg/ da
Baja potencia antipsictica.
Administrar la mayor dosis al
acostarse y con las comidas.
Muy til por va IM en agitacin
psicomotriz, por su accin sedante
rpida y segura.
Evitar la exposicin al sol, o utilizar
protectores solares.
Suspender el tratamiento ante
episodios de fiebre o rigidez muscular
grave, con alteraciones respiratorias.
Control peridico sanguneo y
revisiones oftlmicas.
Alta potencia antipsictica y amplia
experiencia de uso.
til en psicosis asociada a
alcoholismo crnico, hipo rebelde y
neurosis de ansiedad.
Efectos extrapiramidales, y pocos
efectos anticolinrgicos y
cardiotxicos.
Requiere ajuste de dosis en caso de
insuficiencia heptica.
Administrar la mayor parte al
acostarse y con las comidas.
Riesgo de hipotensin ortosttica.
til en algunas situaciones de dolor
crnico.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
199 Grupo N. Sistema nervioso
SULPIRIDA
TIAPRIDA
Ansiedad.
Fobias.
Trastorno obsesivo
compulsivo.
Esquizofrenia.
Paranoia.
Delirio.
Mana.
Vrtigo.
Ansiedad
Trastorno de dficit de
atencin e hiperactividad
motriz.
Tics nerviosos.
Temblores.
Nuseas y vmitos.
Adultos:
Neurosis y vrtigo: 50-100
mg/ 8 h.
Psicosis: 100-200 mg/ 6 h
Va IM: 600-800 mg / da
Nios:
5-10 mg/ Kg/ da
Adultos:
Dosis inicial: 100 mg/ 8
horas. Reducir dosis segn
respuesta.
Dosis mantenimiento: 50-100
mg/da.
Nios:
2,5-5 mg/ Kg/ da
Gotas = 1 ml = 12 mg
Baja potencia antipsictica.
Tiene actividad antiemtica e
incrementa los niveles de prolactina.
Se aconseja administrar con las
comidas.
Deber realizarse un especial control
clnico en alteraciones
cardiovasculares graves, epilepsia,
parkinsonismo y ancianos.
Ajustar dosis en caso de insuficiencia
renal.
En insuficiencia renal, reducir dosis.
Se emplea en la desintoxicacin de
alcohol y en los trastornos
conductuales de ancianos.
Suspender el tratamiento en caso de
fiebre (41C), alteracin de la visin o
movimientos oculares involuntarios.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
200 Sistema nervioso Grupo N.
OLANZAPINA
RISPERIDONA
ARIPIPRAZOL
Esquizofrenia.
Tratamiento del episodio
manaco moderado o
severo.
Trastornos bipolares;
prevencin de recadas
en pacientes con
trastorno bipolar cuyo
episodio manaco ha
respondido al tratamiento
con olanzapina.
Psicosis esquizofrnicas
agudas y crnicas con
sntomas positivos y/o
negativos notables.
Demencia con marcados
cuadros de agresividad
graves o sntomas
psicticos severos
Episodios maniacos
asociados a trastornos
bipolares.
Autismo.
Psicosis esquizofrnica
D inicial: 10 mg/ 24 h (5 mg
en ancianos, mujeres, no
fumadores, e insuficiencia
renal o heptica).
D mantenimiento: 5-20 mg/ da.
Inicialmente 1 mg/ 12 h.;
incremento gradual hasta 6-8
mg/ da
D. adulto: 15 mg/ 24 h.
Menos efectos secundarios que los
convencionales.
Eficacia similar a otros antipsicticos
atpicos (no hay datos comparativos
con clozapina).
Eficacia similar a la de otros
antipsicticos de alta potencia.
Eficaz sobre sntomas negativos de la
esquizofrenia (aunque no ha sido
comparado con clozapina). Tambin
alivia los sntomas afectivos.
Efectos adversos: insomnio y
ansiedad al principio del tratamiento;
cefalea y aumento de peso.
Debe hacerse un especial seguimiento
durante los primeros das de
tratamiento, controlando
especialmente la aparicin de
hipotensin ortosttica.
La presencia de disquinesia tarda
obliga a la suspensin del tratamiento.
Mayor incidencia de eventos
cerebrovasculares graves y efectos
extrapiramidales.
Es eficaz sobre los sntomas positivos,
negativos y afectivos de la
esquizofrenia.
Los efectos secundarios ms
frecuentes son: cefalea, ansiedad,
nuseas, mareo e insomnio, con baja
incidencia de sintomatologa
extrapiramidal.
No ofrece vantajas sobre los
anteriores, ni existen evidencias de
que sea ms efectivo que los otros
antipsicticos.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
NEUROLPTICOS ATPICOS
La ziprasidona se ha comercializado recientemente para el tratamiento de episodios maniacos o mixtos de gravedad moderada
asociados con trastorno bipolar. Todava no es posible evaluar su aportacin real en sustitucin de las terapias establecidas, ni su
seguridad a largo plazo.
Debido a la dificultad de conseguir que algunos pacientes tomen regularmente la medicacin, tienen inters los
medicamentos de muy larga duracin de accin. Se han desarrollado preparaciones inyectables de depsito que
liberan lentamente el frmaco desde el punto de inyeccin intramuscular, consiguiendo efecto sostenido durante varias
semanas. Los medicamentos depot disponibles son:
Hay que recordar que la medicacin de depsito no es susceptible, como la oral, de suspensin rpida en caso de aparicin de
efectos secundarios. Por lo general la incidencia de efectos extrapiramidales es ms alta con estos preparados que con las formas
orales.
Antes de comenzar un tratamiento depot hay que ensayar el uso de las dosis no retardadas del mismo, con el fin de establecer
la dosis ptima y la tolerancia del paciente al medicamento.
La primera inyeccin depot debe ser una pequea dosis de prueba para ensayar definitivamente la tolerancia.No administrar nunca
ms de 2 ml de solucin oleosa en el mismo punto de inyeccin.
201 Grupo N. Sistema nervioso
Principio
activo
Preparado
comercial
Intervalo de
administracin
Decanoato de flufenazina
Decanoato de zuclopentixol
Palmitato de pipotiazina
Modecate

Cisordinol

Lonseren

2-4 semanas
2-4 semanas
4 semanas
202 Sistema nervioso Grupo N.
N05B. Ansiolticos
Principales indicaciones de este grupo farmacolgicos
Q La ansiedad es una reaccin normal ante cualquier contingencia incierta que provoca inseguridad, se convierte en
patolgica si aparece en ausencia de causas lgicas y solo acontece en personas que tienen desarreglos en la
utilizacin de la serotonina.
En el DSM-IV para el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada, se precisan ansiedad y preocupacin
durante ms de 6 meses, con afectacin clnicamente significativa o deterioro social, laboral u otros. El tratamiento
farmacolgico se realiza con benzodiazepinas (BZ) y antidepresivos ISRS en el transtorno por ansiedad generalizada.
Q El transtorno mixto ansioso-depresivo debe reconocerse en pacientes en los que estn presentes sntomas de
ansiedad y depresin leves, sin que ninguno tenga intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por
separado, seran formas mixtas con sntomas leves e inespecficos. Este trastorno se reconoce como especfico en
la CIE-10 no as en la clasificacin DSM.
Q Las crisis de pnico se manifiestan por episodios recurrentes e inesperados de miedo intenso acompaados de
sntomas vegetativos, despus de los cuales persiste preocupacin y miedo a tener nuevas crisis (ansiedad
anticipatoria). Como tratamiento inmediato, adems de medidas conductuales y de apoyo se utilizaran
benzodiacepinas; posteriormente los antidresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) son los
frmacos de primera eleccin para el tratamiento de mantenimiento junto con la psicoterapia (educar el autocontrol).
Q Se denomina insomnio a la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o bien la falta de sueo reparador y es un
sntoma ms que una enfermedad. Su prevalencia es elevada. Si el dormir poco no ocasiona problemas a la persona
y su rendimiento diurno es normal, no es necesario un tratamiento. Siempre que sea posible se debe tratar la causa
subyacente (incluyendo los frmacos prescritos anteriormente) e iniciar su tratamiento con medidas no
farmacolgicas (higiene del sueo). En el insomnio transitorio, o en el de corta duracin, se pueden utilizar las
benzodiacepinas hipnticas, as como de manera intermitente en el insomnio crnico. En el caso especfico del
insomnio por jet lag, adems de los hipnticos podra considerarse el uso de melatonina, siempre adquirido de una
forma fiable.
Q En la deprivacin alcohlica o sndrome de abstinencia alcohlica es preciso sustituir el alcohol por otra
sustancia fisiolgicamente equivalente (que presente dependencia cruzada con el alcohol) y proceder despus a la
retirada gradual del frmaco; siendo el diazepan, clordiacepxido y clorazepato los ms empleados dada su
semejanza en cuanto al efecto farmacolgico central y por su accin anticonvulsiva.
Q Otras indicaciones. Trastornos que requieren miorrelajacin, algunas formas de epilepsia o la acatisia producida por
frmacos antipsicticos y la, cada vez ms indicada, como coadyuvante al inicio de postratamientos antidepresivos
con ISRS para evitar efectos secundarios iniciales.
Cuestiones a tener en cuenta a la hora de prescribir hipnticos
Q Es fundamental conocer la causa que origina el insomnio y realizar un abordaje etiolgico.
Q Las intervenciones no farmacolgicas constituyen el tratamiento de eleccin en pacientes con insomnio crnico.
Q Se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico slo en aquellos pacientes que presentan formas graves de
insomnio, incapacitante y duradero, que influya de forma negativa sobre la actividad diurna.
Q La instauracin de un tratamiento farmacolgico del insomnio, especialmente cuando ste es crnico, debera
guiarse por los siguientes principios:
Utilizar la mnima dosis eficaz.
Prescribir medicacin a corto plazo (su uso regular no debera superar las 2-4 semanas=
Administrar el tratamiento de forma intermitente.
Interrumpir el tratamiento de forma gradual.
Vigilar la aparicin de insomnio de rebote tras la suspensin del tratamiento.
203 Grupo N. Sistema nervioso
La seleccin del hipntico debe individualizarse de acuerdo con la edad del paciente, las enfermedades que
padece y la duracin del tratamiento que se prevea, que deben considerarse conjuntamente con el tipo de
insomnio que presenta y las caractersticas farmacocinticas del hipntico.
Debera realizarse el seguimiento del paciente, sobre todo en los ancianos, con la finalidad de prevenir el uso
crnico de hipnticos.
Las benzodiazepinas son los frmacos de eleccin en el tratamiento del insomnio y la ansiedad generalizada junto
con el tratamiento psicolgico. Existen otros 3 frmacos llamados Z-hipnticos (zopiclona, zolpidem y zaleplon), que
no son qumicamente benzodiazepinas, pero deben su efecto a la actuacin sobre los mismos receptores, por lo que
son equiparables desde el punto de vista teraputico.
Al abordar el insomnio y la ansiedad habra que valorar posibilidades teraputicas que eviten el uso crnico de
frmacos, como psicoterapias introspectivas, terapias cognitivas, terapias de apoyo y aprendizaje en relajacin.
Tambin es cierto que un gran nmero de personas en las que es inviable la modificacin de su entorno y
circunstancias vitales, se benefician de estos frmacos para poder hacer una vida aceptable.
Todas las benzodiazepinas producen los mismos efectos farmacolgicos (ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivos
y miorrelajantes), variando solamente la intensidad con que los producen. Las diferencias entre ellas son de tipo
farmacocintico, lo que determina el comienzo y la duracin de la accin farmacolgica.
Pueden clasificarse en benzodiazepinas de accin corta, intermedia y larga, segn la semivida plasmtica y sus
metabolitos activos; y de potencia alta, media o baja, segn un equivalente de dosis. Diazepam sigue siendo el patrn
de referencia.
Aunque presentan un margen teraputico amplio, su uso prolongado puede desarrollar problemas de dependencia y
tolerancia y producir sndrome de retirada. La experiencia clnica sugiere que la dependencia puede desarrollarse ms
rpidamente con benzodiazepinas de vida media corta y con las de alta potencia independientemente de su vida
media. La vida media larga presenta un mayor riesgo de acumulacin aunque se asocia a una menor probabilidad de
presentar los efectos de la retirada de las benzodizepinas. Cuanto ms se prolonga el tratamiento, menor es el
beneficio obtenido y mayores las desventajas. No est bien establecida la eficacia ms all de las 4 semanas de
tratamiento debido a la corta duracin de la mayora de los ensayos clnicos con ansiolticos.
Buspirona tiene una eficacia similar a las benzodiazepinas pero tarda 2 semanas en hacer efecto. Podra causar
menos sedacin y dependencia, pero la experiencia es limitada. No alivia los sntomas de abstinencia a
benzodiazepinas.
204 Sistema nervioso Grupo N.
Reacciones adversas
Q Todas las benzodiazepinas tienen un grado de toxicidad similar; los efectos adversos suelen ser leves y poco
frecuentes, corrigindose fcilmente con la modificacin de la dosis.
Q La ms frecuente es la somnolencia. A dosis elevadas puede aparecer amnesia retrgrada, reduccin de la
capacidad intelectual y dificultad de concentracin. Con dosis muy elevadas pueden producir descoordinacin
motora, hipotona, desorientacin y depresin respiratoria, esta ltima poco frecuente.
Q Cuando se utilizan benzodiazepinas de vida media corta e intermedia puede haber ansiedad entre las dosis si stas
se administran muy espaciadamente. Esto se evita con la utilizacin de benzodiazepinas de vida media larga.
Q Tiene poco efecto sobre el sistema respiratorio y cardiovascular a dosis habituales. Las complicaciones de la
sobredosis se dan casi siempre como consecuencia de su asociacin con otras sustancias presoras del SNC
(alcohol).
Q Precaucin en ancianos, sobre todo si existen alteraciones previas del nivel de conciencia, en personas con
enfermedades respiratorias crnicas y la administracin IV.
Q En pacientes psiquitricos y ancianos pueden aparecer reacciones paradjicas con hostilidad e irritabilidad con
sueos vividos e hiperactividad.
Tipo de insomnio Dosis y forma de administracin
Transitorio (2-3 das)
De corta duracin ( 3 semanas)
Crnico (asociado a trastornos
psiquitricos, enfermedad subyacente)
Ancianos
Nios
Embarazo
Lactancia
Enfermedad respiratoria crnica
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Slo 1-2 noches. Usar la dosis mnima (no ms de 2-5 mg diazepam).
No ms de 2 semanas. Uso intermitente si es posible (1 de cada 2-3 noches).
Mnima dosis eficaz (comenzar con dosis bajas y aumentar si es necesario; en
general menores de 10mg diazepam).
Tratar primero la causa subyacente. Tratamiento intermitente siempre que se
pueda.
No ms de 2 semanas (repetir otra tanda despus de un intervalo)
Usar la mitad de dosis que en el adulto (eliminacin ms lenta, susceptibilidad
cerebral aumentada).
Evitar las benzodiazepinas de accin larga.
El metabolismo de lorazepam no se ve afectado por la edad.
En general contraindicados, pero dosis nicas podran ser efectivas.
Evitar el uso continuado. Emplear benzodiazepinas con eliminacin rpida,
oxazepam, lorazepam.
El uso ocasional podra ser seguro
Evitar. En OCFA estable se podran utilizar con precaucin evitando las de
accin larga.
Comenzar con bajas dosis. La susceptibilidad cerebral est aumentada.
Oxazepam y lorazepam a bajas dosis (metabolismo menos afectado por
enfermedad heptica).
USO EN SITUACIONES ESPECIALES
205 Grupo N. Sistema nervioso
Q Dependencia fsica y psquica si se utilizan en periodos prolongados y sobre todo a dosis altas y no en todos los
pacientes.
Q El riesgo de dependencia es igual para todas las benzodiazepinas, aunque es ms frecuente con las de vida media
corta. Los sntomas al suspenderlas son: ansiedad, intranquilidad, sudoracin, temblor y molestias gastrointestinales.
Son ms graves a los 2-10 das de cesar el tratamiento y van disminuyendo durante 4 meses.
Q La mayora de los pacientes que abusan de las benzodiazepinas tienen historias de abuso de otros frmacos o
alcohol por lo que no se deberan usar en estos pacientes o al menos de forma continua.
Q Las benzodiazepinas deben retirarse gradualmente. El mdico que las indica se debe responsabilizar tambin de
suspenderlas.
Aspectos para la retirada gradual de benzodiazepinas
Q Los sntomas habituales de retirada de BZ incluyen insomnio, ansiedad, prdida de apetito y de peso, temblores,
sudoracin, tinnitus y alteraciones de la percepcin.
Q Cambiar la medicacin a la dosis diaria equivalente de diazepam. Tomar la dosis por la noche preferentemente.
Q Reducir la dosis de diazepam entre 2-2,5 mg cada 15 das. Si aparecen sntomas de abstinencia mantener la dosis
hasta que desaparezcan (evitar volver a subir la dosis).
Q En caso necesario realizar reducciones quincenales de dosis an menores. Es mejor que la retirada sea demasiado
lenta que demasiado rpida. El tiempo necesario para llegar a la suspensin completa puede variar desde 4 semanas
hasta ms de un ao.
Q En algunos casos tambin podra aadirse un antidepresivo al comienzo del intento de retirada, si se sospecha alta
dificultad.
206 Sistema nervioso Grupo N.
Interacciones
Q Aumentan el efecto de las benzodiazepinas:
Depresores del Sistema Nervioso Central: alcohol, analgsicos opioides, anestsicos,
anticonvulsionantes,antidepresivos tricclicos, antihistamnicos sedantes, neurolpticos y otros hipnticos y
tranquilizantes.
Inhibidores del metabolismos heptico de las benzodiazepinas: anticonceptivos orales, cimetidina, disulfiram,
eritromicina, fluoxetina, isonizida, ketoconazol metoprolol, omeprazol, propanolol, valproato.
Q Disminuyen el efecto de las benzodiazepinas:
Anticidos, barbitricos, cafena, cafena, carbamazepina, fenitona, rifampicina, tabaco y teofilinas
Q Las benzodiazepinas pueden alterar el efecto de: digoxina (aumento de su accin), fenitoina (aumento o
disminucin) y levodopa (disminucin)
Contraindicaciones
Q Alergia
Q Miastenia gravis
Q Insuficiencia respiratoria severa
Q Glaucoma en ngulo estrecho
Q Sndrome de apnea del sueo
Q Insuficiencia heptica severa, debido al riesgo asociado de encefalopata
Semivida eliminacin
(horas)
Dosis equivalentes aproximadas
a 5 mg de diazepam
BZ Accin corta
Bentazepam 2,2-4,5 12,5 mg
Brotizolam 4-8 0,5 mg
Triazolam 1,5-5 0,25 mg
BZ Accin intermedia
Alprazolam 12-15 0,5 mg
Bromazepam 8-32 3-6 mg
Flunitrazepam 15-24 0,5-1 mg
Loprazolam 4-15 0,5-1 mg
Lorazepam 10-20 0,5-1 mg
Lormetazepam 10-11 0,5-1 mg
BZ Accin larga
Clobazam 10-50 10 mg
Clorazepato dipotsico 30-100 7,5 mg
Diazepam 30-100 5 mg
Flurazepam 47-100 7,5-15 mg
Ketazolam 50-100 7,5 mg
Hipnticos-Z
Zaleplon 1-3 10 mg
Zolpidem 2,4-3,2 10 mg
Zopiclona 3,5-6 7,5 mg
TABLA de equivalencia de dosis para el cambio de una benzodiazepina a
diazepam
207 Grupo N. Sistema nervioso
Q Intoxicacin etlica aguda, como o sncope
Q La utilizacin en embarazadas durante el 1er. trimestre de gestacin se ha asociado a la aparicin de ciertas
malformaciones congnitas. En los ltimos meses de embarazo se pueden acumular en el feto pudiendo producir
hipotona, hipotermia y depresin respiratoria moderada. Ocasionalmente emplear oxazepam o lorazepam.
Q Estn contraindicadas durante la lactancia y en nios menores de 3 aos (excepcionalmente usar diazepam).
Q Contraindicadas en pacientes con antecedentes de dependencia a otras sustancias psicotrpicas o de abuso de
alcohol, salvo para deprivacin.
Q En alteraciones hepticas usar las de vida media corta a dosis bajas (oxazepam, lorazepam).
Q Si existe hipoalbuminemia o insuficiencia renal se emplean a dosis bajas.
Intoxicacin
Es ms probable con las benzodiazepinas de accin larga y en ancianos. Requiere atencin hospitalaria y se utiliza
como antdoto flumazenilo. Su utilidad es limitada porque la mayora de los cuadros revierten en 24 horas sin ms
medidas que las rutinarias de mantenimiento de constantes biolgicas. Otra cuestin a considerar, si el intoxicado es
un usuario crnico de benzodiazepinas, es el riesgo de aadir un cuadro de abstinencia al de intoxicacin.
ALPRAZOLAM
BROMAZEPAN
CLORAZEPATO
DIPOTSICO
Ansiedad.
Angustia con agorafobia
o sin ella.
Ansiedad crnica,
neurosis.
Reacciones a trastornos
de efectividad exagerada
por situaciones
conflictivas o estrs.
Dificultad de contacto
interpersonal y
comunicacin (trastornos
de conducta, agresividad
excesiva).
Organoneurosis.
Ansiedad, fobias, histeria.
Insomnio
0,5-6 mg/ da en 3 dosis
D mx: 8-10 mg/da
Crisis de pnico: probar con
2 mg en monodosis antes de
dormir
3-9 mg/da repartidos en 2-3
tomas
Ansiedad: 5-15 mg/8-12 h
15 mg en dosis nica al
acostarse.
Crisis de ansiedad:20-50 mg-
IM
til en casos de trastornos de pnico
y en ansiedad con sintomatologa
depresiva. Duracin de accin corta.
Ansioltico con efecto antidepresivo.
Se utiliza en los trastornos de pnico
(de 2 eleccin). Presenta sndrome de
retirada severo.
Eficacia ansioltica similar a lorazepam,
pero produce menos somnolencia que
ste.
Produce menor relajacin muscular y
somnolencia diurna que diazepam.
Se utiliza en la deprivacin alcohlica
y sndrome de abstinencia a opiceos.
Duracin de accin prolongada
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
208 Sistema nervioso Grupo N.
DIAZEPAM
KETAZOLAM
LORAZEPAM
En adultos:
Ansiedad (sola o
asociada a otras
alteraciones psquicas)
Insomnio
Espasmo muscular
Tratamiento de algunos
tipos de epilepsia
Alcoholismo crnico
Espasticidad cerebral
En nios:
Terrores nocturnos y
sonanbulismo
Convulsiones febriles y
epilpticas
Espasticidad cerebral
control de tensin e
irritabilidad.
Neurosis (ansiedad,
nerviosismo, irritabilidad)
Insomnio
Espasticidad por
accidentes vasculares
cerebrales y
traumatismos espinales.
Ansiedad, fobias, histeria
Insomnio
Alcoholismo crnico
Pnico
Nuseas y vmitos
inducidos por
quimioterapia.
2-10 mg/ 8-12 horas
D mx: 60 mg/da
15-90 mg/da repartidos en
1-3 tomas.
Adultos: 2-6 mg/da
repartidos en 2-4 tomas.
Ancianos: 1-2 mg por la
noche
Utilizado en el insomnio con ansiedad
diurna.
Diazepam es el relajante de msculo
esqueltico de accin central con
mayor experiencia. Es til en los
espasmos musculares dolorosos
agudos como tratamiento
complementario al reposo, aplicacin
local de calor, uso de analgsicos y
otras medidas.
Las dosis miorrelajantes de las
benzodiazepinas son similares a las
ansiolticas.
Diazepam por va rectal es de eleccin
en el tratamiento ambulatorio de la
convulsin febril infantil. Se emplea en
forma de microenemas (Stesolid) a la
dosis de 0,5 mg/kg, con una dosis
mxima de 10 mg por toma.
Accin hipntica y su accin sedativa
se mantiene al da siguiente.
til en ancianos y pacientes
debilitados. Se utiliza como
coadyuvante para evitar las nuseas y
vmitos inducidos por la
quimioterapia.
Produce menor sedacin diurna que
diazepam con mnimo efecto
miorelajante y rpido desarrollo de
tolerancia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
209 Grupo N. Sistema nervioso
N05C. Hipnticos y sedantes
Otros frmacos relacionados con las benzodiazepinas
Clometiazol se ha usado como alternativa a las benzodiazepinas en ancianos por su menor duracin de accin.
Puede causar irritacin nasal y conjuntival en las primeras dosis. Adems puede producir dependencia, por lo que no
debe utilizarse durante periodos prolongados.
Hipnticos-Z (zopiclona, zolpidem, zaleplon)
Son frmacos estructuralmente no relacionados con las benzodiazepinas. Aunque inicialmente se promocionaron
como frmacos de igual eficacia y menos efectos adversos que las BZ por su selectividad sobre el receptor y sus
cortas semividas de eliminacin, actualmente no existe evidencia concluyente de diferencias clnicamente relevantes
en eficiacia, seguridad y potencial de abuso y de dependencia entre las BZ de menor duracin y los hipnticos-Z.
LORMETAZEPAM
TRIAZOLAM
Insomnio
Insomnio
Trastorno del sueo
severo, discapacitante o
que causa agotamiento
extremo.
Adultos: 1 mg 15-30 min
antes de acostarse
Ancianos: 05 mg
Adultos: 0,125-0,250 mg al
acostarse.
Ancianos: mitad de dosis
Recomendado en aquellos pacientes
que tardan en dormirse.
til en insomnio ocasional. Indicado
en el insomnio de conciliacin.
Su uso debe ser vigilado por el riesgo
de dependencia y amnesia
antergrada.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
CLOMETIAZOL
ZALEPLON
ZOLPIDEM
ZOPICLONA
Insomnio
Insomnio en pacientes
con dificultades para
quedarse dormidos,
cuando el trastorno es
severo o incapacitante.
Insomnio intenso que
limita la actividad del
paciente o lo somete a un
estrs importante.
Tratamiento a corto plazo
del insomnio.
Insomnio: 400-800 mg al
acostarse.
Deshabituacin alcohlica:
200 mg/ 6-8 h
Delirium tremens y status
epilptico: 400 mg/2 h hasta
un mximo de 3,2 g
Adultos: 10 mg
Ancianos: 5 mg
Adultos: 10 mg al acostarse
Ancianos: 5 mg al acostarse
7,5 mg antes de acostarse
Perfil de efectos teraputicos y
secundarios similar a benzodiazepinas.
Se recomienda utilizar dosis bajas en
periodos cortosn (no ms de 10 das).
En el sndrome de deprivacin
alcohlica no suspender bruscamente.
Usar con precaucin en enfermos
respiratorios, insuficiencia renal o
heptica.
No administrar despus de comidas ya
que disminuyen su absorcin.
Rpido inicio de accin y vida media
corta.
Somnolencia diurna frecuente. No est
indicado en ansiedad diurna.
Perfil similar a las benzodiazepinas de
accin rpida de vida media corta.
til cuando se tarda en dormir.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
210 Sistema nervioso Grupo N.
N06A. Antidepresivos
Los trastornos depresivos tienen una alta prevalencia (6-19%) y tienen su importancia por el deterioro personal, laboral
y social que conllevan. La depresin es un trastorno afectivo en el que existe un sentimiento de tristeza patolgico
(persistente, irrazonable e incontrolable), acompaado de sntomas fsicos y somticos. En nios y adolescentes,
puede manifestarse como irritabilidad, desinters y agresividad, siempre desproporcionados y continuados.
Estrategias teraputicas ante la depresin
Q El objetivo del tratamiento es la mejora del estado afectivo, del funcionamiento socio-laboral y de la calidad de vida
del paciente, disminuir la morbilidad y mortalidad, prevenir las recadas de la depresin y minimizar en lo posible los
efectos adversos del tratamiento. La prescripcin de frmacos antidepresivos es el nico tratamiento para el que se
han encontrado una clara evidencia de efectividad en depresiones graves y en depresiones psicticas. Para
depresiones ms leves o moderadas son eficaces los antidepresivos, y tambin lo son algunas estrategias de
psicoterapia (solas o en combinacin con antidepresivos).
Q Los medicamentos antidepresivos actan en su mayora por inhibicin de la recaptacin de neurotransmisores
(serotonina, noradrenalina o dopamina). Pueden actuar de manera general o selectiva hacia un determinado
neurotransmisor. No se han encontrado diferencias entre la eficacia de los distintos antidepresivos, que se distinguen
ms por su perfil de efectos secundarios. Estn indicados en el tratamiento de la depresin, las fobias, bulimia
nerviosa, trastornos obsesivo-compulsivo, enuresis nocturna, dolor crnico neuroptico, profilaxis de la migraa y
neuralgia postherptica.
Los antidepresivos se clasifican en:
Q Antidepresivos tricclicos (ATC) (amitriptilina, imipramina). Son los frmacos clsicos del grupo, ampliamente
utilizados y con buenos resultados. Por su mayor experiencia de uso y menor coste son de primera eleccin siempre
que no estn contraindicados. Sus efectos adversos ms importantes son: estreimiento, retencin urinaria,
sequedad de boca, sedacin, hipotensin postural y temblor.
Q Antidepresivos tetracclicos (maprotilina, mianserina). Producen mayor sedacin y tienen menos efectos adversos
que los anteriores; constituyen una alternativa cuando no se toleran o se contraindican los anteriores.
Q Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina,
citalopram, escitalopram). Presentan un perfil de efectos secundarios ms tolerables que los anteriores, aunque
pueden provocar molestias gastrointestinales, nerviosismo e inquietud o disfuncin sexual. Estn indicados en
trastornos depresivos, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pnico, obesos, ancianos y cardipatas.
Q Inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) (tranilcipromina, moclobemida). Su potencial de interacciones con
otros medicamentos y con alimentos ricos en tiamina (crisis hipertensivas, convulsiones y muerte que puede
producirse hasta dos semanas despus de haber suspendido el tratamiento) ha hecho que prcticamente no se
usen.
Q Otros antidepresivos:
Duloxetina, Venlafaxina. Inhibidores selectivos reversibles de la serotonina y noradrenalina.
Mirtazapina. Noradrenrgico y serotoninrgico especfico.
L-5-hidroxitriptfano. Precursor de aminas neurotransmisoras; su papel como antidepresivo no est bien
establecido y se ensaya en cuadros refractarios y a veces combinado con la medicacin convencional.
Nefazodona. Serotoninrgico relacionado con la trazodona con ligeras propiedades sedantes.
Reboxetina: Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina.
N06. PSICOANALPTICOS
La eleccin del antidepresivo debe individualizarse y teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Q Respuesta previa o efectos adversos del paciente a un frmaco concreto.
Q Patologas mdicas o psiquitricas concomitantes.
Q Tratamientos farmacolgicos actuales para otro tipo de patologas (posibles interacciones).
Q Riesgo de suicidio.
Q Bsqueda de sedacin o de otros efectos de un frmaco concreto.
Q Preferencia del paciente y probabilidad de cumplimiento.
Q Costes del frmaco.
Recomendaciones generales sobre la posologa
Q El inicio de la dosis debe ser gradual (6-8 das) hasta llegar a la dosis efectiva, valorando el efecto a las 4-5 semanas
y manteniendo el tratamiento durante un mnimo de 4-6 meses (ms tiempo, si hay recurrencias). En ancianos reducir
la dosis a la mitad o un tercio, con incrementos lentos. La interrupcin del tratamiento tambin debe ser gradual (2-
3 semanas) y las interacciones medicamentosas son muy frecuentes.
Q Una vez que se haya resuelto la sintomatologa depresiva hay que continuar el tratamiento por un periodo de 9-12
meses. Al concluir la terapia de mantenimiento, la dosis se va reduciendo gradualmente. Una vez retirada la
medicacin es conveniente mantener un control del paciente durante un mes para detectar sntomas de recada.
Q Con cualquiera de los antidepresivos se puede producir un 9-40% de respuesta inadecuada. Antes de dictaminar
fracaso teraputico es importante cercionarse del tiempo de inicio del tratamiento, cumplimiento, dosificacin
adecuada y diagnstico correcto. Se puede ensayar un tratamiento alternativo incluso con frmacos del mismo
grupo.
Q Es imprescindible informar al paciente de que los primeros efectos teraputicos no se perciben hasta pasadas 2-4
semanas desde el inicio del tratamiento y que las reacciones adversas (sobre todo las de tipo anticolinrgico, como
sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento, etc) se hacen notar ms en las 2-3 primeras semanas de
tratamiento, siendo los pacientes ancianos ms sensibles a estos efectos.
Cunto tiempo debe mantenerse el tratamiento antidepresivo?
Q Disminucin de al menos a la mitad de la severidad de los sntomas depresivos.
Q Cuando el paciente recupera su estado previo de normalidad.
Q Tras un primer episodio de depresin mayor, con una recuperacin sintomtica completa, se recomienda mantener
el antidepresivo durante un periodo de 6-12 meses.
Q Una supresin brusca de un ISRS est asociada a veces a un sndrome de retirada o de discontinuacin (rebote
serotoninrgico).
Q Se considera que el paciente se ha recuperado del episodio despus de 6-12 meses de tratamiento antidepresivo
en los que permanece asintomtico.
211 Grupo N. Sistema nervioso
212 Sistema nervioso Grupo N.
Situacin Eleccin
MS adecuada
Eleccin
MENOS adecuada
Adolescente
Anciano
Epilepsia
Insuficiencia
heptica
Insuficiencia
renal
Patologa
cardiaca
Parkinson
Polimedicacin
Embarazada
ISRS
ISRS (excepto fluoxetina)
Nortriptilina en individuos sanos
Mianserina y trazodona al estar prcticamente
desprovistos de efectos anticolinrgicos.
ISRS. Precaucin con fluoxetina y
fluvoxamina en pacientes que estn
tomando fenitoina y/o carbamazepina, ya
que pueden aumentar sus concentraciones.
Dosis bajas de ISRS de semivida de eliminacin
corta: fluvoxamina, citalopram y sertralina.
La farmacocintica de fluoxetina y citalopram
no se ve alterada en esta situacin.
ISRS
ISRS
Citalopram, mirtazapina y venlafaxina
presentan menor capacidad de interacciones.
Fluoxetina, sertralina
Antidepresivos tricclicos
Fluoxetina por su elevada vida media
Antidepresivos tricclicos por efectos
adversos anticolinrgicos (en menor
medida con nortriptilina)
Maprotilina y clomipramina presentan mayor
riesgo de convulsiones.
Antidepresivos tricclicos, trazodona
(posibilidad de arritmia ventricular,
taquicardia y ortostatismo).
IMAO
Seleccin de antidepresivos en situaciones especiales
213 Grupo N. Sistema nervioso
AMITRIPTILINA
CLOMIPRAMINA
IMIPRAMINA
MAPROTILINA
Trastornos depresivos
especialmente si se
requiere un efecto
sedante.
Bulimia.
Neuralgia postherptica.
Enuresis nocturna en
nios mayores de 6 aos.
Profilaxis de la migraa.
Dolor crnico
neuroptico.
Trastornos afectivos de
tipo depresivo y de
ansiedad.
Fobia social.
Trastorno obsesivo
compulsivo.
Crisis de angustia.
Enuresis nocturna en
nios mayores de 6 aos.
Sndrome de narcolepsia
con crisis de cataplejia.
Trastornos depresivos
sobre todo si existe
componente inhibitorio
psicomotor.
Dolor crnico
neuroptico.
Neurosis fbica.
Terrores nocturnos.
Enuresis nocturna.
Crisis de angustia.
Trastornos depresivos,
sobre todo con ansiedad.
Depresin endgena.
Depresin psicgena.
Depresin somatgena.
D inicial en adultos: 50-75
mg/ 24 h
D mantenimiento: 50-100
mg/ 24 h
D mx: 150 mg/ 24 h
D inicial ancianos:
25-50 mg/ 24 h
Nios de 7-10 aos: 10-20
mg
Nios 10-16 aos: 25-50 mg
D inicial: 10-25 mg/ 24 h
D mantenimiento 50-100 mg/
24 h
D mx: 250 mg/ 24 h
Dosis ancianos: 10-50 mg/
24 h
D inicial en adultos: 50-75
mg/ 24 h
D mantenimiento: 50-100
mg/ 24 h
D mx: 150-200 mg/ 24 h
D ancianos: 10-50 mg/ 24 h
Nios de 7-11 aos: 25-50 mg
Nios mayores de 11 aos:
50-75 mg
D inicial: 25-75 mg/ 24 h
D mantenimiento: 75-150
mg/ 24 h
D mx: 150 mg/ 24 h
Ancianos: 30-75 mg/ 24 h
til en depresin con ansiedad. En
muchos casos, la acumulacin de la
dosis en una toma nocturna mejora la
tolerancia. La dosis de mantenimiento
es una toma al acostarse,
conjuntamente con la cena.
Efectos adversos anticolinrgicos
muy marcados, cardiovasculares,
somnolencia y ganancia de peso.
Amplia experiencia de uso en
trastornos obsesivos. En nios es de
eleccin en trastorno por dficit de
atencin con/sin hiperactividad. La
administracin de una nica dosis se
har preferentemente por la noche.
Se aconseja administrar las formas
orales conjuntamente con alguna
comida.
Menor efecto sedante que
amitriptilina.
Efectos colinrgicos y temblor
frecuentes.
Poco efecto sedante pero efectos
anticolinrgicos muy marcados. Es el
ms experimentado en la enuresis
nocturna, pero debe evitarse en nios
menores de 6 aos.
Importante efecto ansioltico y
anticolinrgico.
Las erupciones cutneas ocurren
frecuentemente.
Mayor incidencia de convulsiones.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
214 Sistema nervioso Grupo N.
CITALOPRAM
FLUOXETINA
FLUVOXAMINA
PAROXETINA
SERTRALINA
Episodios depresivos
mayores.
Tratamiento preventivo de
las recadas/recurrencias
de la depresin.
Trastornos de angustia
con o sin agorafobia.
Trastorno obsesivo-
compulsivo.
Trastornos depresivos
con ansiedad asociada.
Trastornos obsesivo-
compulsivos.
Bulimia nerviosa.
Depresin.
Trastornos afectivos de
tipo depresin y de
ansiedad.
Trastorno obsesivo-
compulsivo.
Depresin reactiva o
endgena asociada, o
no, a estados de
ansiedad.
Crisis de angustia.
Trastorno obsesivo-
compulsivo.
Fobia social.
Trastornos depresivos.
Trastornos de pnico con
o sin agorafobia.
Trastorno obsesivo-
compulsivo.
D inicial: 20 mg/ 24 h.
incrementando gradualmente
a los largo de 2 semanas
hasta una
D mx: 60 mg/ 24 h
Ancianos: D mx: 40 mg/ 24 h
D habitual: 20 mg/ 24 h
En insuficiencia heptica o
renal 20 mg en das alternos.
D mx (bulimia): 60-80 mg/
24 h
D mx (ancianos): 40 mg/ 24 h
D habitual: 100 mg/ 24 h
D mx: 300 mg/ 24 h
Ancianos: 50 mg/ 24 h
Nios 6-17 aos: inicialmente
25 mg/ 24 h, incrementando
gradualmente hasta 100 mg/
24 h
D habitual: 10-20 mg/ 24 h
D mx: 50 mg/ 24 h
Ancianos: 20 mg/ 24 h
D mx: 40 mg/ 24 h
D habitual: 50-100 mg/ 24 h
D mx: 200 mg/ 24 h
Nios de 6-12 aos:
inicialmente 25 mg/ 24 h,
incrementando hasta 50 mg/
24 h
Perfil similar a fluoxetina.
Contraindicado en enfermos
epilpticos.
Ajustar dosis en ancianos e
insuficiencia renal y/o heptica.
Interacciona con imipramina,
carbamacepina y litio.
Mayor incidencia de reacciones sobre
S.N.C. (cefalea, insomnio,
nerviosismo, agitacin).
Efecto anorexgeno.
Precaucin en diabticos, insuficiencia
renal y epilpticos y pacientes con
migraa.
Seguridad en sobredosis.
Perfil similar al resto pero ms
sedante. Administrar por la noche la
dosis ms alta. Importante interaccin
con teofilinas.
Anlogo a fluoxetina pero ms
sedante.
Util en ancianos y pacientes de riesgo.
Se aconseja administrar por las
maanas al despertar y con alimentos.
La dosis debe ser revisada y ajustada
en las 2-3 primeras semanas de
tratamiento.
No suspender el tratamiento
bruscamente porque puede originar un
sndrome de deprivacin con cuadro de
insomnio, irritabilidad y mareos.
Ms reacciones extrapiramidales que
con otros ISRS.
Menor efecto sedante que paroxetina
y fluvoxamina.
Alternativa en caso de intolerancia o
interacciones clnicamente significativas
con el resto de antidepresivos.
Se aconseja tomar por la maana o
noche, con o sin alimentos.
Contraindicado en enfermos
epilpticos y/o con insuficiencia renal
o heptica.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
Escitalopram es un antidepresivo ISRS, enantimero teraputicamente activo de citalopram. Parece que presenta un
inicio de accin algo ms rpido que el citalopram, pero en trminos de eficacia, seguridad y pauta posolgica es
similar a citalopram, aunque con menor experiencia de uso
215 Grupo N. Sistema nervioso
MIANSERINA
TRAZODONA
VENLAFAXINA
Depresin mayor con
ansiedad.
Depresin en cardiopata
o con HTA severa.
Depresin mayor o
trastorno distmico con
ansiedad.
Depresin en pacientes
con enfermedad
convulsiva.
Trastornos emotivo-
afectivos y de la
conducta en ancianos.
Temblores,disquinesias
Medicacin
preanestsica,
preendoscpica,
postoperatoria.
Trastornos depresivos.
Trastorno de ansiedad
generalizada de ms de 6
meses de evolucin.
D inicial: 30 mg/ 24 h
D mantenimiento: 30-90 mg/
24 h
D mx: 90-120 mg/ 24 h
Ancianos: 30 mg/ 24 h
D inicial: 50-150 mg/ 24 h
D mantenimiento: 150-300
mg/ 24 h
D mx: 400 mg/ 24 h
Ancianos: 50 mg/ 24 h
D mx: 200 mg/ 24 h
D habitual: 75 -225 mg/ 24 h
D mx: 375 mg/ 24 h Perfil
similar a fluoxetina
Perfil similar a amitriptilina pero con
menor efecto sedante y mnimos
efectos anticolinrgicos.
Menor cardiotoxicidad, pero puede
originar discrasias sanguneas
Contraindicado en pacientes con
enfermedad severa y en fase manaca.
Precaucin en pacientes con diabetes
mellitus, epilepsia e insuficiencia
heptica o renal.
Mnimos efectos anticolinrgicos,
cardiovasculares y extrapiramidales.
La administracin de una dosis nica
se har por la noche y con alimentos.
Produce somnolencia y es bastante
segura en caso de sobredosis.
Tambin priapismo y ginecomastia.
Precaucin en administracin con
antifngicos azlicos, otros ISRS,
macrlidos.
Reducir dosis en ancianos.
Puede producir disfuncion sexual y
aumento de tensin arterial.
No retirar bruscamente por sndrome
de deprivacin.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
OTROS ANTIDEPRESIVOS
Duloxetina ha sido registrado recientemente en nuestro pas. Es un antidepresivo inhibidor de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina indicado para el tratamiento de la depresin y para el tratamiento del dolor neuroptico
perifrico diabtico. No ha demostrado que aporte ventajas en cuanto a eficacia y seguridad frente a otros ISRS.
216 Sistema nervioso Grupo N.
N07B. Frmacos usados en desrdenes adictivos
FRMACOS USADOS EN DEPENDENCIA A NICOTINA
Aquellos programas de deshabituacin tabquica que combinan una tcnica conductual con terapia con nicotina
(parches o chicles) son los ms eficaces para el abandono del tabaquismo, obtenindose tasas de abstinencia de
hasta un 30% a largo plazo.
Actualmente el tratamiento farmacolgico se basa en el bupropion y la terapia sustitutiva con nicotina. Se deben usar
en fumadores con dependencia moderado o alta y motivados. No estn indicados en fumadores de menos de 10
cigarrillos al da.
La motivacin es la clave del xito. El tratamiento con bupropion o con terapia sustitutiva de nicotina se ha mostrado
eficaz en pacientes con motivacin alta y dependencia moderado o alta.
La mxima incidencia de recadas aparece durante los 3 primeros meses tras el abandono. Es importante incidir en las
ventajas, en los beneficios de abandonar el hbito, a veces, ms que en los perjuicios que ste provoca.
N07. OTROS FRMACOS QUE ACTAN
SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO
217 Grupo N. Sistema nervioso
NICOTINA
BUPROPION
Mejora los sntomas de
deprivacin en pacientes
con dependencia
tabquica.
Tratamiento de la
dependencia del tabaco,
como coadyuvante de
apoyo motivacional.
Parches: 1 parche/24 h.
durante 6-12 semanas.
Chicles: 1 chicle cuando surja
deseo de fumar (8-12 al da).
Inicialmente 150 mg/24 h.
durante 3 das, aumentando
a 150 mg/12 h.
Duracin del tratamiento: 7-9
semanas.
Se suele requerir un tratamiento de al
menos 3 meses.
Pueden producirse efectos adversos
como nuseas, cefaleas, pesadillas,
mareos, insomnio.
Evitar en enfermedad cardiovascular
severa, hipertensin, lcera pptica,
diabetes mellitus.
Se tendr precaucin y se valorar la
relacin beneficio/riesgo en caso de:
infarto agudo de miocardio (4
primeras semanas postinfarto), angina
de pecho inestable, arritmias
cardiacas graves, accidente
cerebrovascular reciente, insuficiencia
cardiaca avanzada y embarazo.
Empezar el tratamiento mientras el
paciente fuma.
Evaluar la funcionalidad heptica en
pacientes tratados con altas dosis
durante largos periodos de tiempo.
Evaluar la presin arterial
peridicamente.
Interrumpir la terapia si no se observa
efecto a las 7 semanas.
Efectos adversos: cefalea, insomnio,
rinitis, sequedad de boca, ansiedad y
mareos. Un efecto adverso importante
es el riesgo de convulsiones (0,1%).
Acta disminuyendo alguno de los
sntomas del sndrome de abstinencia:
irritabilidad, frustracin, ansiedad,
dificulta de concentracin, inquietud y
depresin.
Contraindicado en caso de
insuficiencia renal o heptica graves.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
FRMACOS USADOS EN DEPENDENCIA AL ALCOHOL
Las terapias cognitivo-conductuales son la base del tratamiento de la dependencia alcohlica. Los frmacos aversivos
del alcohol pueden ayudar a abandonar la adiccin a personas muy conciencias e informadas. Debern ser prescritos
con precaucin, conocimiento y aceptacin por el paciente alcohlico. La desintoxicacin ambulatoria est indicada
en sndrome de abstinencia alcohlica leve o moderada en pacinetes que hayan aceptado voluntariamente la
abstinencia y cuenten con un familiar responsable.
218 Sistema nervioso Grupo N.
DISULFIRAM Alcoholismo crnico. Inicialmente 500 mg/24 h en
una toma despus del
desayuno durante 3-5 das.
Mantenimiento: 250 mg/24 h
en una toma nada ms
despertar.
Produce una reaccin
extremadamente desagradable que se
produce al ingerir alcohol, incluso en
pequea cantidad (cefalea,
mareo/vrtigo, calor, taquicardia,
enrojecimiento facial), visin borrosa,
vmitos, sudoracin, etc.
Contraindicado en embarazo,
lactancia, enfermedad cardiovascular,
insuficiencia renal o heptica.
Algunos productos alimenticios,
cosmticos o medicamentosos que
contengan etanol (vinadre, locin de
afeitado, jarabes) pueden dar reaccin
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
219 Grupo N. Sistema nervioso
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223 Grupo P. Antiparasitarios, insecticidas y repelentes
Los frmacos antiparasitarios tienen, en general, su mayor inters en pases subdesarrollados. Por esto mismo la
variedad de principios activos disponibles es mucho menor que en otros grupos teraputicos, y en algunos casos es
necesario recurrir al Servicio de Medicamentos Extranjeros.
El aumento de la inmigracin y el auge de viajes a pases tropicales est haciendo que estos frmacos sean cada vez
ms habituales en la prctica clnica.
P01A. Amebicidas
Q Los amebicidas pueden actuar en la luz intestinal o sobre los tejidos (pared intestinal, hgado).
Paromomicina acta sobre la luz intestinal y se utiliza en el tratamiento de los portadores crnicos asintomticos o
amebiasis crnica. Yodoquinol y furoato de diloxanida son tambin amebicidas intestinales que se importan del
extranjero previo informe individualizado una vez agotadas las alternativas farmacolgicas en Espaa.
Q En la amebiasis intestinal sintomtica y en abscesos hepticos es de eleccin metronidazol o tinidazol seguido de un ciclo
de paromomicina o yodoquinol. Tinidazol tiene una eficacia similar a metronidazol, pero la experiencia de uso es menor.
GRUPO P
Antiparasitarios,
insecticidas
y repelentes
P01. ANTIPROTOZOARIOS
PAROMOMICINA
METRONIDAZOL
Amebiasis asintomtica
Amebiasis intestinal
sintomtica leve-moderada
Amebiasis intestinal
grave, absceso heptico
Giardiasis
Adultos y nios: 25-35
mg/kg/da en 3 tomas
durante 7 das.
Adultos: 500-750 mg/8 h
durante 7-10 das
Nios: 35-50 mg/kg/da en 3
tomas durante 7-10 das
Adultos 250 mg/8 h durante
5 das
Nios: 15 mg/kg/da en 3
tomas durante 5 das
Administrar con las comidas.
Efectos secundarios: trastornos
gastrointestinales, diarrea,
malabsorcin.
Contraindicado en obstruccin
intestinal.
Precaucin en pacientes con
insuficiencia renal o si hay lesiones
ulcerosas intestinales (toxicidad por
absorcin).
Amebiasis: el tratamiento debe
seguirse de un ciclo de paromomicina
o yodoquinol a las dosis utilizadas
para tratar la amebiasis asintomtica.
Observaciones, ver captulo G01A.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
P01B. Antipaldicos
En los ltimos aos, se ha producido un aumento considerable en el nmero de personas que viajan a zonas del
mundo en las que existe un riesgo de contraer el paludismo (malaria). Este hecho se ha traducido en un incremento
de las consultas sobre las medidas a tomar que eviten la aparicin de la enfermedad.
QUIMIOPROFILAXIS del paludismo:
Q La eleccin del tratamiento quimioprofilctico debe de realizarse en base a la valoracin del riesgo individual de
cada viajero, de la eficacia y seguridad de los distintos regmenes quimioprofilcticos existentes as como del grado
de resistencia a los mismos y de la posibilidad de transmisin de la enfermedad en la zona. Para una valoracin
individual de la quimioprofilaxis antipaldica adecuada es necesario referir al viajero al Servicio de Sanidad Exterior
correspondiente.
Q Es importante tener en cuenta que ningn rgimen farmacolgico actual ofrece proteccin total.
Q Los viajeros deben de estar informados sobre los siguientes aspectos:
Riesgo, periodo de incubacin y principales sntomas de la enfermedad.
Medidas de proteccin frente al mosquito Anopheles: la principal medida es evitar la picadura del mosquito,
especialmente desde el atardecer al amanecer, mediante el uso de repelentes (los ms adecuados son los que
contienen dietiltoluamida (DEET) o bayrepel), de ropa adecuada, y mosquiteras; las zonas rurales, con poca altitud
y con aguas estancadas son ms peligrosas; los perfumes y la ropa estampada pueden atraer al mosquito.
Debido a la posible presentacin tarda de sntomas, es importante acudir inmediatamente al mdico ante cualquier
cuadro febril que se produzca durante el viaje o hasta 1 ao y especialmente dentro de los tres primeros meses
desde el regreso.
Dependiendo de la zona visitada, los agentes quimioprofilcticos recomendados son: cloroquina, cloroquina+proguanil
mefloquina, doxiciclina o atovacuona+proguanilo. En general se administran desde una semana antes del inicio del
viaje, durante el mismo y hasta cuatro semanas despus de regresar.
Q CLOROQUINA: de eleccin en zonas sin resistencia a cloroquina.
Q CLOROQUINA+PROGUANIL (Savarine ): De eleccin en zonas con baja resistencia a cloroquina o zonas con
resistencia a cloroquina e intolerancia a mefloquina o doxiciclina
Q MEFLOQUINA (Lariam ): de eleccin en zonas de resistencia a cloroquina.
Q DOXICICLINA: de eleccin en zonas con multirresistencia e intolerancia a mefloquina.
Q ATOVACUONA+PROGUANILO: de eleccin en zonas con resistencia a cloroquina e intolerancia a mefloquina.
224 Antiparasitarios, insecticidas y repelentes Grupo P.
225 Grupo P. Antiparasitarios, insecticidas y repelentes
Debido probablemente a razones de tipo comercial, la mayor parte de los antihelmnticos del mercado son agentes
contra nematodos. Para otro tipo de helmintiasis, como cestodos o trematodos, a menudo es necesario solicitar los
medicamentos a travs de Medicamentes Extranjeros.
NEMATODOS
Mebendazol y pirantel son los antiparasitarios de eleccin en el tratamiento de las ASCARIASIS Y ENTEROBIASIS
(OXIURIASIS). Su uso debe combinarse con medidas higinicas para romper el ciclo de autoinfeccin. Todos los
miembros de la familia requieren tratamiento. Para impedir la diseminacin de los huevos depositados por los parsitos
en la zonal perianal de la persona infestada es imprescindible el lavado de manos y cepillado de uas antes de cada
comida y despus de cada defecacin. Un bao inmediatamente despus de levantarse eliminar los huevos
depositados durante la noche.
ANISAKIASIS
Consiste en la parasitacin del hombre por la larva del anisakis (nematodo que parasita a muchos pescados) y se
origina tras la ingestin del pescado crudo o poco cocinado. Existen dos formas clnicas:
Q La forma gstrica o no invasiva (es la ms frecuente en nuestro medio y la que se asocia habitualmente a sntomas
sugerentes de reaccin alrgica). En la mayora de los casos es autolimitada, resolvindose el proceso al expulsar
espontneamente la larva.
Q La forma intestinal o invasiva: habitualmente tiene un curso crnico al desarrollarse abscesos con restos de anisakis
en la pared intestinal. Puede ser causa de apendicitis aguda, diverticulitis, iletis u obstruccin intestinal, y puede ser
precisa una intervencin quirrgica o endoscpica. No se dispone de ningn antihelmntico eficaz, aunque se han
utilizado mebendazol y albendazol.
CESTODOS: TENIASIS
En teniasis son de eleccin niclosamida o praziquantel (ambos estn comercializados como medicamentos
extranjeros). En nuestro medio se importa niclosamida, previo informe individualizado, a travs de medicamentos
extranjeros. Niclosamida se prepara tambin como frmula magistral (niclosamida 500mg para una cpsula; 4
cpsulas).
OTRAS PARASITOSIS POCO FRECUENTES
Para el tratamiento de otras parasitosis poco frecuentes pueden ser necesarios otros frmacos que, en algunos casos,
hay que solicitar a travs de medicamentos extranjeros.
Q Albendazol : es el frmaco de eleccin en equinococosis por E.granulosus y E.multilocularis. Est comercializado en
Espaa.
Q Ivermectina (Mectizam): se pide por medicamentos extranjeros. Es eficaz en estrongiloidiasis, filariasis,
oncocercosis y tambin en sarna noruega.
P02. ANTIHELMNTICOS
226 Antiparasitarios, insecticidas y repelentes Grupo P.
P02C. Antinematodos
MEBENDAZOL
PIRANTEL
Oxiuros
Ascaris
Otras indicaciones
aprobadas:
anquilostomiasis,
tricuriasis e infecciones
mixtas, capilariasis,
triquinosis, enfermedad
hidatdica
Oxiuros
Ascaris
Oxiuros: Adultos y nios> 2
aos: 100 mg dosis nica.
Repetir a las 2 semanas.
Ascaris, anquilostomiasis,
tricuriasis e infecciones
mixtas: 100 mg/12h x 3 das
Oxiuros: Adultos y nios > 2
aos: 11 mg/kg en dosis
nica (mx. 1g)
Repetir a las 2 semanas.
Ascaris: Adultos y nios > 2
aos: 11 mg/kg en dosis
nica (mx. 1g)
Antihelmntico no absorbible, mnimos
efectos adversos.
Efectos secundarios: dolor
abdominal, diarrea, reacciones de
hipersensibilidad. Riesgo de
mielosupresin a dosis elevadas.
Carbamazepina puede disminuir su
eficacia.
En oxiuros es importante hacer el
tratamiento familiar.
Dosificacin alternativa en adultos
para ascaris o infecciones mixtas de
ascaris y oxiuros: 500 mg en dosis
nica.
No se recomienda su uso en el
embarazo (en este caso puede ser
una alternativa el uso de piperazina).
El tratamiento en nios por debajo de
2 aos se limita a situaciones en que
la infestacin interfiera
significativamente con el estado
nutricional y desarrollo fsico.
Escasa absorcin intestinal.
Efectos secundarios:
ocasionalmente alteraciones
gastrointestinales, cefalea, mareos,
erupciones, fiebre.
No se recomienda su uso en
embarazadas, por falta de estudios
embarazo (en este caso puede ser
una alternativa el uso de piperazina).
El tratamiento en nios por debajo de
2 aos se limita a situaciones en que
la infestacin interfiera
significativamente con el estado
nutricional y desarrollo fsico.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
P02D. Anticestodos
227 Grupo P. Antiparasitarios, insecticidas y repelentes
NICLOSAMIDA
Frmula Magistral o
Yomesan (solicitar a
Medicamentos
Extranjeros)
Tenia solium
Tenia saginata
Diphyllobothrium latum
Hymenolepsis nana
Tenia solium: Adultos y
nios > 6 aos: 2 g en dosis
nica, despus de desayuno
ligero. Administrar un laxante
despus de 2 horas (si
T.solium).
Nios < 2 aos: 500 mg
Nios 2-6 aos: 1g
Tenia saginata,
Diphyllobothrium latum: se
recomienda tomar 1 g
despus del desayuno y 1 g
una hora despus.
Hymenolepsis nana: 2 g en
dosis nica el primer da,
despus 1 g/24 h durante 6
das.
Nios < 2 aos: 500 mg 1
er
da, despus 250 mg durante
6 das
Nios 2-6 aos: 1g 1
er
da,
despus 500 mg durante 6
das
Antihelmntico no absorbible.
Efectos secundarios: Trastornos
gastrointestinales, mareo, prurito,
hipersensibilidad
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
228 Antiparasitarios, insecticidas y repelentes Grupo P.
P03A. Ectoparasiticidas, incluyendo Escabicidas
PEDICULOSIS
La infestacin por piojos de la cabeza o pubianos no necesariamente es signo de falta de higiene, aunque los piojos
del cuerpo generalmente se encuentran en personas con higiene precaria y hacinamiento (y en este caso las medidas
higinicas resultan fundamentales).
Pediculosis de la cabeza
Se debe evitar el empleo preventivo de preparados pediculicidas, ya que facilita la aparicin de resistencias y no impide
la infestacin.
Actualmente, los insecticidas ms recomendados para el tratamiento de las pediculosis son las piretrinas sintticas
(PERMETRINA 1%, fenotrina) o las naturales (potenciadas con butxido de piperonilo) y MALATION.
El uso de carbaril se ha abandonado por su potencial carcinogenicidad, y el del lindano por neurotoxicidad y la
aparicin de resistencias. No se aconseja el uso de los preparados que contienen dos pediculicidas diferentes (como
permetrina + malation). Tampoco est aprobado el uso del cotrimoxazol oral para la pediculosis.
Se deben utilizar preferiblemente lociones, ya que el champ es menos eficaz debido a que el tiempo de contacto es
escaso y a su mayor dilucin.
Las cremas son preferibles en caso de antecedentes de asma, eczema, presencia de lesiones por rascado, y en nios
pequeos.
Tras el tratamiento se deben eliminar mecnicamente las liendres, ya que ningn pediculicida es 100% ovicida.
Repetir el tratamiento a los 7-10 das.
Se han comunicado resistencias a piretrinas, pero en muchos casos los fracasos de tratamiento se deben a una
inadecuada aplicacin del mismo o a reinfestaciones (frecuente en las aulas a travs de otros nios con piojos no
tratados). Si fracasa el tratamiento tras las dos aplicaciones (separadas 7-10 das), cambiar al tratamiento alternativo.
No existe consenso sobre la necesidad de desinfectar ropas y objetos personales, aunque parece adecuada la
desinfeccin de cepillos y peines (sumergir en alcohol o agua caliente 60-65C- durante 1 hora)
Pediculosis del cuerpo
Es imprescindible la higiene adecuada con desinfeccin de ropas, toallas, ropas de cama (y colchn) del individuo,
utilizando la lavadora (60C) y calor seco (secadora 60-65C durante 15-30 min). Puede utilizarse como alternativa un
insecticida en aerosol o spray (p.ej. para colchones).
Los insecticidas recomendados son los mismos que para el piojo de la cabeza, dejndolos actuar durante 8-12 horas.
Las lociones alcohlicas no estn recomendadas debido al efecto irritante sobre la piel con escoriaciones y en los
genitales.
Pediculosis pubis
Se transmite por contacto sexual. Se debe tratar simultneamente los contactos sexuales recientes. Lavar la ropa en
agua caliente (lavadora 60C) y calor seco (secadora 60-65C durante 15-30 min). Son de eleccin los mismos
insecticidas que para el piojo de la cabeza.
PO3. ECTOPARASITICIDAS INCLUDOS
ESCABICIDAS, INSECTICIDAS Y REPELENTES
229 Grupo P. Antiparasitarios, insecticidas y repelentes
3
PERMETRINA 1%
MALATION 0,5%
Piojo de la cabeza
Piojo del pubis
Piojo del cuerpo
Aplicar la locin o crema sobre el
cabello seco, insistiendo especialmente
en la nuca y detrs de las orejas. Dejar
actuar durante 10-30 minutos
(permetrina*) o 8-12 h (malation).
Despus, lavar el pelo y peinar el
cabello hmedo con un peine de pas
finas (lendrera) para eliminar las liendres.
Dejar secar al aire.
Repetir el tratamiento a los 7 10 das.
Aplicar la locin o crema en la zona
genital y otras zonas pilosas afectadas.
Mantener durante 10- 30 minutos
(Permetrina 1%) o 8-12 h (malation
0,5%) Despus lavar.
Repetir el tratamiento a los 7 10 das.
Aplicar la locin o crema en todo el
cuerpo y dejar actuar 8-12h.
Repetir el tratamiento a los 7 10 das.
*Permetrina: en
infestaciones persistentes,
o cuando se sospechen
resistencias, dejar actuar
durante 6-8 h (p. ej.
durante la noche, con un
gorro de ducha)
La locin de malation es
inflamable.
Tratar los contactos
sexuales recientes.
Lavar las ropas,
toallasen agua caliente
(lavadora 60C) o calor
seco (60-65C 15-30 min)
Mantener una higiene
adecuada con desinfeccin
de ropas, toallaslavando a
60C y calor seco (60-65C)
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
Son productos de parafarmacia, no financiables en el Sistema Nacional de Salud.
230 Antiparasitarios, insecticidas y repelentes Grupo P.
SARNA
Permetrina 5% crema es el frmaco de eleccin y Malation 0,5% locin la alternativa. Las lociones alcohlicas no
estn recomendadas debido al efecto irritante sobre la piel con escoriaciones y en los genitales. No se recomienda el
uso de benzoato de bencilo o lindano (preparaciones ms antiguas) por su mayor toxicidad.
El sntoma predominante es el prurito, que puede tardar en aparecer varias semanas tras la primoinfeccin, y que
puede persistir incluso varios meses despus de un tratamiento efectivo con un escabicida. En este caso, no hay que
repetir el tratamiento sino utilizar emolientes y antipruriginosos (crotamitn, locin de calamina, antihistamnicos
sedantes por la noche).
Se debe tratar al mismo tiempo a toda la familia y los contactos personales.
Debe repetirse el tratamiento a los 7 das.
En pacientes inmunocomprometidos puede aparecer un tipo de sarna ms severa, sarna noruega, poco frecuente,
que puede responder a ivermectina oral (medicamento extranjero) con aplicaciones del escabicida dos o tres das
consecutivos.
PERMETRINA 5% Sarna La crema debe aplicarse sobre la piel fra y seca, extenderla por todo el
cuerpo, insistiendo en los espacios interdigitales, en las uas y zonas
de flexin y en genitales, y dejarla 8-14 horas. En adultos no es
necesario aplicar en la cabeza y cuello, pero s en los nios menores de
2 aos, ancianos, inmunodeprimidos y los que han experimentado
fallos en el tratamiento. Cada vez que el paciente se lave las manos
durante las horas de tratamiento, debe volver a aplicar en ellas el
producto.
No debe aplicarse tras un bao caliente (prctica comn hace un
tiempo), ya que puede disminuir el efecto local e incluso potenciar los
efectos txicos del escabicida al aumentar su absorcin.
Debe repetirse la aplicacin a los 7 das.
CROTAMITON Prurito Friccionar las zonas
afectadas 2-3 veces al da
Aunque puede emplearse como
escabicida, su eficacia es inferior a la de
la permetrina y es preciso mantener la
aplicacin durante 24 h 3-5 das
seguidos.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
P03B. Insecticidas y repelentes
Para viajeros a zonas de elevado riesgo en la transmisin de enfermedades tropicales. Adems de las medidas
generales para evitar picaduras de mosquitos (ropa y calzado adecuados, evitar salir entre el anochecer y el amanecer)
pueden utilizarse diversas sustancias (son productos de parafarmacia, no financiables por el Sistema Nacional de
Salud).
REPELENTES
Son sustancias que se aplican sobre la piel y/o vestimenta para ahuyentar a los insectos y as evitar sus picaduras. No
matan al insecto, pero lo mantienen alejado de la zona donde se aplican. Cuando se utilizan en nios se debe evitar el
contacto con los ojos, boca ,y alrededor de los odos as como su aplicacin en las manos .
DIETILMETILBENZAMIDA O DIETILTOLUAMIDA (DEET) (Goibi antimosquitos, Relec extrafuerte, Relec emulsion).
Es el repelente tpico ms efectivo. Las concentraciones del 10% al 35% son las aconsejadas, aplicadas cada 3-4
horas, sobre todo en climas clidos y hmedos. Podra ser seguro en el segundo y tercer trimestre del embarazo
PICARIDINA O BAYREPEL (Autan activo): a concentraciones del 20%, su efecto dura 8 horas. No irrita la piel.
INSECTICIDAS
Permetrina en solucin, solamente se aplica en la ropa, zapatos, mosquiteras, tiendas de campaa y sacos de dormir.
NUNCA EN LA PIEL. No mancha, y el efecto sobre la ropa puede resistir varios lavados. Se puede preparar como
frmula magistral, en solucin acuosa al 1-2% para sumergir la ropa o en solucin al 0,5- 2,5% en alcohol para
pulverizar sobre la ropa.
231 Grupo P. Antiparasitarios, insecticidas y repelentes
232 Antiparasitarios, insecticidas y repelentes Grupo P.
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BIBLIOGRAFA
233 Grupo R. Sistema respiratorio
La congestin nasal es un sntoma habitual del catarro comn y otras infecciones de las vas altas, y de la rinitis, tanto
alrgica (estacional o perenne) como no alrgica (vasomotora, medicamentosa, poliposis nasal, ). El tratamiento
consiste en medidas generales y tratamiento preferentemente por va nasal.
Se dispone de los siguientes grupos de descongestionantes nasales tpicos:
Q Suero fisiolgico: Empleado en congestin nasal y sinusal de cualquier causa. Descongestionante nasal de primera
eleccin, pues disminuye la viscosidad de las secreciones nasales y alivia la congestin de manera eficaz e inocua,
sin peligro de congestin de rebote. Usado de forma conjunta, puede servir para requerir menos medicacin.
Q Simpaticomimticos solos (oximetazolina, xilometazolina): Tratamiento sintomtico de la congestin nasal o
sinusal por alteraciones del tracto respiratorio superior. Se pueden utilizar si la sintomatologa congestiva nasal es
importante y durante no ms de cinco das, por el riesgo de producir congestin de rebote.
Q Corticosteroides (budesonida, beclometasona dipropionato): Tratamiento ms eficaz de las rinitis moderadas
estacional o perenne, alrgica y no alrgicas. Requieren 1 - 2 semanas para lograr su mximo efecto. Tratamiento
de la poliposis nasal (profilaxis de las recurrencias tras su reseccin quirrgica y para enlentecer el crecimiento de
plipos pequeos o tratados mediante inyeccin intrapolipoidea de corticoides).
Q Cromoglicato disdico: Profilaxis y tratamiento de la rinitis alrgica (estacional o perenne), pueden ser poco
eficaces en pacientes con sntomas severos. Es preferible a los corticosteroides en nios de 6-12 aos. Es ms
eficaz en la rinitis alrgica estacional que en la perenne. No es eficaz en rinitis no alrgicas ni en poliposis.
Q Bromuro de ipratropio: Anticolinrgico til para aliviar la rinorrea acuosa asociada a rinitis perenne y vasomotora.
No es eficaz para aliviar los estornudos o la obstruccin nasal.
Q Antihistamnicos tpicos nasales (azelastina, levocabastina): No est claro el lugar que ocupan para el
tratamiento de la rinitis alrgica.
Debe limpiarse la nariz previamente a la aplicacin de cualquier preparado de administracin nasal.
GRUPO R
Sistema
respiratorio
R01. PREPARADOS DE USO NASAL
234 Sistema respiratorio Grupo R.
RO1A. Descongestivos y otros preparados nasales para uso tpico
RO1AA. Simpaticomimticos nasales
Indicados en el tratamiento sintomtico de la congestin nasal o sinusal. Aunque en general no se recomienda su uso,
se pueden utilizar si la sintomatologa congestiva nasal es importante y durante no ms de cinco das, por el riesgo de
producir congestin de rebote.
Asociaciones: algunos descongestionantes nasales incluyen adems de un simpaticomimtico, antiinfecciosos y/o
antihistamnicos y balsmicos. Estos preparados no han demostrado ninguna eficacia complementaria. En afecciones
de etiologa alrgica es preferible la administracin de preparados con corticoides nasales en monofrmaco.
OXIMETAZOLINA
XILOMETAZOLINA
Tratamiento sintomtico a
corto plazo de la
congestin nasal
asociada a resfriado
comn, sinusitis y rinitis
diversas no infecciosas.
Adultos y nios >6 aos:
(sol. 0,05%) 2-3 gotas o
inh/12 h en cada fosa nasal
Nios 2-6 aos:
(sol. 0,025%) 2-3 gotas/12 h
en cada fosa nasal
Aultos y nios >12 aos:
(sol. 0,1%) 2-3 gotas 1-2
inh/8-12 h en cada fosa
nasal
Nios 2-12 aos:
(sol. 0,05%) 1-2 gotas/8-12 h
en cada fosa nasal
Son los dos principios activos que
tienen una mayor duracin de accin.
La duracin del tratamiento no debe
ser superior a 5 das para prevenir la
congestin de rebote.
Efectos secundarios: irritacin local
con sensacin de picor y quemazn,
congestin de rebote tras uso
prolongado. Raramente producen
reacciones sistmicas como cefalea,
inquietud, palpitaciones, visin
borrosa o insomnio.
Interacciones: con los antidepresivos
tricclicos y los IMAO pueden
precipitar crisis hipertensivas si se
produce absorcin sistmica
significativa.
Precauciones: los pacientes con
enfermedad coronaria o HTA, son ms
susceptibles de reacciones adversas
sistmicas.
No se aconseja su uso en nios
menores de 2 aos.
Utilizar con precaucin en embarazo y
lactancia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
RO1AC. Agentes antialrgicos nasales, excluyendo corticosteoides
235 Grupo R. Sistema respiratorio
CROMOGLICATO
DISODICO
Profilaxis y tratamiento de
la rinitis alrgica
estacional o perenne
Adultos y nios >6 aos
(sol. 4%):
1 nebul/6-8 h en cada fosa
nasal
No es eficaz en rinitis no alrgicas ni
en poliposis nasal y puede ser poco
efectivo en rinitis alrgicas severas.
Es ms eficaz mejorando los
estornudos y el picor que la
congestin nasal.
Es una alternativa a los corticoides
nasales en nios de 6 a 12 aos y en
embarazadas.
Su efecto puede tardar en
manifestarse 2-3 semanas. Es
preferible empezar el tratamiento
antes de la aparicin de los sntomas.
Efectos secundarios: escozor y
estornudos leves al inicio del
tratamiento.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
236 Sistema respiratorio Grupo R.
RO1AD. Corticosteroides nasales
El uso regular de corticoides tpicos nasales reduce todos los sntomas (excepto los oculares) de la respuesta inicial y
tarda en la rinitis alrgica estacional y perenne. Tardan varios das en alcanzar su efecto mximo por lo que se debe
mantener el tratamiento un mnimo de 2-3 semanas antes de cuestionar su eficacia. En el caso de las rinitis alrgicas
estacionales se debe iniciar el tratamiento una o dos semanas antes de la presencia de polen y continuar regularmente
durante la primavera.
Puede ser til asociar un simpatomimtico nasal al inicio del tratamiento con corticoides nasales, para aliviar la
obstruccin nasal y permitir la penetracin del corticoide.
Efectos secundarios:
Normalmente se limitan a efectos locales leves (estornudos, irritacin mucosa nasal, ligera hemorragia nasal) que han
disminuido con el empleo de los preparados acuosos. La toxicidad sistmica es baja a las dosis recomendadas, ya
que la absorcin sistmica por la mucosa nasales escasa y hay rpida inactivacin heptica: no aumenta el riesgo de
fracturas, ni se ha observado supresin adrenal en nios a las dosis recomendadas. En tratamientos prolongados se
debe examinar la mucosa nasal una vez al ao.
Otros corticosteroides para administracin nasal: Todos los corticoides nasales tienen una eficacia comparable a
las dosis equipotentes. Todos ellos, salvo beclometasona, pueden administrarse una vez al da. Fluticasona,
mometasona y triamcinolona no tienen por el momento ninguna ventaja significativa sobre budesonida ya que no han
demostrado una eficacia superior a dosis equipotentes, tienen la misma pauta y su coste es sensiblemente superior.
BUDESONIDA
BECLOMETASONA
DIPROPIONATO
Tratamiento sintomtico
de la rinitis alrgica
estacional o perenne.
Tratamiento de la
poliposis nasal y
prevencin de recidivas
tras la extirpacin
quirrgica.
Rinitis- Adultos y nios >6 a.:
2 aplic (100 mcg 64
mcg)/24 h 1 aplic (100 mcg
54mcg)/12 h en cada fosa
Mantenimiento: 50 mcg/12 h
Poliposis- Adultos y nios >6 a.:
2 aplic(de 64cmg)/24h en
cada fosa 1 aplic (de
64mcg)/12 h
Rinitis y poliposis:
Adultos: 1 aplic (50mcg)- 2
aplic (100mcg)/12 h en cada
fosa
Nios >6 a: 1 aplic
(50mcg)/12 h
Son el tratamiento de eleccin de las
rinitis alrgicas
Tambin son eficaces en las rinitis no
alrgicas aunque menos que en las
alrgicas.
Su uso est desaconsejado en
embarazo.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
RO1AX. Otros preparados nasales
RO1B. Descongestivos nasales para uso sistmico
Los descongestionantes nasales de administracin oral (fenilefrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina) slos o
asociados a antihistamnicos, actan ms lentamente que los de administracin nasal, pero apenas producen
congestin de rebote. Sin embargo, debido a sus posibles efectos secundarios sistmicos (sistema nervioso central y
cardiovascular) no se recomienda su uso.
La pseudoefedrina es el frmaco de eleccin frente a fenilefrina y fenilpropanolamina.
237 Grupo R. Sistema respiratorio
SUERO FISIOLGICO
(ClNa 0,9%)
BROMURO DE
IPRATROPIO
Congestin nasal
Rinorrea acuosa asociada
a rinitis alrgica perenne y
rinitis vasomotora
Pequeos chorros de 1 a 2
ml a demanda en cada fosa
nasal
Adultos y nios >6 aos:
2 inh/8-12 h en cada fosa
nasal
Generalmente garantiza un efecto
descongestionante suficiente.
ES EL DESCONGESTIVO DE
ELECCIN EN PEDIATRIA.
Los preparados de agua de mar
estril no aaden beneficios a la
solucin de suero fisiolgico.
La aplicacin en sprays o en chorros
es ms efectiva que la instilacin
pasiva de gotas
Especialmente til para el alivio de la
rinorrea acuosa.
No es tan eficaz para aliviar los
estornudos o la obstruccin nasal.
Efectos secundarios: sequedad
nasal y epistaxis.
Evitar contacto con mucosa ocular.
Desaconsejado en pacientes con
glaucoma o hipertrofia prosttica.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
238 Sistema respiratorio Grupo R.
En este grupo estn incluidos antispticos de amplio espectro (clorhexidina, cetilpiridinio, hexetidina...) generalmente
asociados a otras sustancias como anestsicos locales, balsmicos, antiinfecciosos... Todas son Especialidades
Farmacuticas Publicitarias.
R02. PREPARADOS PARA LA GARGANTA
239 Grupo R. Sistema respiratorio
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA: CONSIDERACIONES GENERALES
Los objetivos del tratamiento farmacolgico del asma son los siguientes:
Q Control de sntomas, incluyendo sntomas nocturnos y asma inducida por el ejercicio
Q Prevencin de las crisis
Q Alcanzar la mejor funcin pulmonar posible
Q Minimizar efectos adversos
El tratamiento del asma es escalonado. Se debe iniciar el tratamiento en el escaln que se considera ms apropiado
para cada paciente. El objetivo es alcanzar un control rpido y mantener un buen control subiendo de escaln si es
necesario y bajando cuando el control es adecuado. Antes de cambiar el tratamiento se debe valorar el cumplimiento,
la tcnica de inhalacin y los factores desencadenantes.
EN ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS el tratamiento escalonado consiste en los siguientes pasos:
Asma leve intermitente:
Q Beta-adrenrgicos de accin corta a demanda.
Q En caso de crisis graves o frecuentes se debe valorar introducir tratamiento preventivo con glucocorticoides
inhalados (GCI).
Asma persistente leve o moderada. Nios con asma episdica frecuente:
Introducir tratamiento preventivo con GCI. Se debe comenzar a la dosis adecuada segn la gravedad del asma. El
comenzar con una dosis elevada para ir disminuyendo gradualmente la dosis no confiere beneficio. El rango de dosis
de mantenimiento orientativa es:
Q Adultos y nios >12 aos: 200-800 mcg/da de budesonida o equivalente (fluticasona: mitad de la dosis).
Q Nios 5-12 aos: 100-400 mcg/da de budesonida o equivalente (fluticasona: mitad de la dosis).
Asma moderada a grave. Asma leve persistente no controlada:
Q Aadir un beta-adrenrgico de larga duracin (BALD) si control insuficiente con CGI. Aunque no est clara la dosis
exacta de GCI a partir de la cual se debe aadir un BALD, se recomienda aadirle BALD si el control es insuficiente
con GCI por encima de 800 mcg/da de budesonida o equivalente en adultos y 400 mcg/da en nios.
Asma grave. Mal control persistente a pesar de GCI + BALD: Considerar:
Q Derivacin a atencin especializada
Q Aumentar la dosis de GCI (hasta dosis mxima segn tabla)
Q Aadir un cuarto frmaco (teofilina, inhibidores de antileucotrienos).
R03. FRMACOS PARA EL ASMA Y LA EPOC
TABLA: Dosis recomendada (mcg) para los corticoides inhalados en adultos y nios
>5 aos en el asma, adaptada a las presentaciones comerciales disponibles
Budesonida Fluticasona Beclometasona
Adultos
Rango de dosis recomendada en asma leve a moderada 200-800 100-500 200-1.000
Dosis de inicio y mantenimiento orientativa
en asma leve a moderada 400 200 400-500
Dosis alta en asma grave (dosis mxima) >800 (1.600) >500 (1.000) >1.000 (2.000)
Nios
Rango de dosis recomendada en asma leve a moderada 100-400 100-200 100-500
Dosis de inicio y mantenimiento orientativa
en asma leve a moderada 200 100 200
Dosis alta en asma grave (dosis mxima) >400 (800) >200 (500) >500 (1.000)
EN NIOS MENORES DE 5 AOS el tratamiento escalonado consiste en los siguientes pasos:
Q Beta-adrenrgicos de accin corta a demanda.
Q Si se requiere tratamiento preventivo, los GCI son tambin los frmacos de eleccin. La dosis de inicio y
mantenimiento orientativa: 200 mcg/da de budesonida o equivalente (fluticasona: mitad de dosis).
Q Si control insuficiente con GCI, terapia aadida o aumento de dosis (400-800 mcg/da de budesonida o equivalente
(fluticasona: mitad de dosis). Los BALD no estn autorizados en nios menores de 5 aos. Como alternativa se
pueden considerar los antileucotrienos aunque no hay estudios que valoren su efectividad como terapia aadida en
nios pequeos. Si el control es inadecuado, se recomienda un seguimiento conjunto con un especialista (sobre todo
en el nio menor de 2 aos).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
(EPOC) EN FASE ESTABLE: CONSIDERACIONES GENERALES
Q El cese del hbito tabquico es la intervencin ms efectiva para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y para frenar
su progreso.
Q En pacientes con hipoxemia el oxgeno domiciliario puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida.
Q Ninguno de los tratamientos farmacolgicos existentes ha demostrado modificar el deterioro a largo plazo de la
funcin pulmonar. El tratamiento farmacolgico tiene el objetivo de mejorar los sntomas y/o disminuir la frecuencia
de exacerbaciones. El tratamiento farmacolgico ha de ser escalonado, segn los sntomas de la enfermedad: el
tratamiento broncodilatador es la base del tratamiento sintomtico de la EPOC ya que mejora los sntomas, la
calidad de vida y el riesgo de exacerbaciones; a corto plazo puede mejorar ligeramente el FEV1.
En el manejo inicial del paciente con EPOC, los anticolinrgicos son los frmacos de eleccin por su mejor perfil
de seguridad a nivel cardaco y por su mayor eficacia en comparacin a los beta-adrenrgicos de accin corta. En
un reciente metaanlisis se ha cuestionado el uso de los beta-adrenrgicos de larga duracin en la EPOC ya que
su uso se asoci con un incremento de la mortalidad por causa respiratoria mientras que los anticolinrgicos
redujeron las exacerbaciones severas y las hospitalizaciones.
Si los pacientes permanecen sintomticos debe intensificarse el tratamiento broncodilatador combinando el
anticolinrgico con un beta-adrenrgico de accin corta. Por el momento el papel de los beta-adrenrgicos de
larga duracin como terapia aadida a los anticolinrgicos es controvertido ya que se desconocen los resultados
sobre las exacerbaciones severas.
En el caso de pacientes con un FEV1 < 50% o con exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento
broncodilatador anterior, se pueden considerar los corticoides inhalados. Los resultados de los estudios
realizados con corticoides inhalados en EPOC no han mostrado beneficio en la progresin de la enfermedad.; en
EPOC moderada-grave los CGI a dosis altas reducen las exacerbaciones graves y mejoran los sntomas clnicos
y la calidad de vida sin repercusin significativa sobre el FEM. Por todo ello se recomienda supervisar la eficacia
del tratamiento y suspenderlo si no se observa mejora de los sntomas y del FEV1 tras 3-6 meses de tratamiento.
Las dosis empleadas en los ensayos clnicos en pacientes con EPOC son elevadas, por lo que debe valorarse el
riesgo de osteoporosis y de otros efectos adversos, especialmente si confluyen ms factores de riesgo.
Si persisten los sntomas se podra valorar aadir teofilina. Teofilina tiene un modesto efecto broncodilatador en
pacientes con EPOC y su utilidad est limitada por sus efectos adversos frecuentes, incluso dentro del rango
teraputico y por sus mltiples interacciones.
No se recomienda el uso a largo plazo de corticoides orales en la EPOC, debido a los efectos adversos y a la falta
de estudios a largo plazo. No obstante, existe un pequeo grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y
disnea severa que pueden requerir tratamiento prolongado con corticoides orales, una vez descartadas las dems
opciones. En estos casos, se recomienda mantener la dosis ms baja posible.
240 Sistema respiratorio Grupo R.
241 Grupo R. Sistema respiratorio
RO3A. Broncodilatadores adrenrgicos, inhalatorios
RO3AC. Agonistas selectivos de receptores beta- adrenrgicos
Son frmacos que relajan la musculatura lisa bronquial. La va de administracin de eleccin es la inhalatoria ya
que es ms rpida, eficaz y segura.
Broncodilatadores beta-adrenrgicos de accin corta:
Su accin se inicia a los pocos minutos de la administracin, el efecto mximo se obtiene a los 15-30 minutos y se
mantiene durante 4-5 horas. De entre todos los beta-adrenrgicos de accin corta salbutamol y terbutalina son los
frmacos ms ampliamente estudiados y recomendados. No se recomienda la utilizacin de otros broncodilatadores
adrenrgicos no selectivos (isoprenalina, orciprenalina, clenbuterol,) por sus posibles efectos cardiovasculares.
En el asma: son los frmacos de eleccin para aliviar los sntomas del asma y para prevenir el asma inducido por el
ejercicio, as como en el tratamiento de la crisis de asma. Deben utilizarse a demanda. El uso de dos o ms cartuchos
presurizados al mes o ms de 10-12 pulsaciones por da es un indicador de mal control del asma.
En la EPOC: administrados de forma regular o a demanda mejoran la disnea y ligeramente la funcin pulmonar. Pueden
utilizarse solos o en combinacin con anticolinrgicos.
Otras indicaciones: no se recomienda el uso de broncodilatadores de accin corta en otras indicaciones como pueden
ser el alivio sintomtico de la bronquiolitis o infecciones respiratorias.
Broncodilatadores beta-adrenrgicos de larga duracin (BALD):
Tienen una duracin de accin superior a 12h.
En el asma: se recomienda su uso cuando no se consigue un control adecuado con dosis habituales de GCI siempre
asociados a los corticoides inhalados. Tras la publicacin de los resultados del estudio SMART, en el que se observ
un incremento pequeo pero significativo en las muertes relacionadas con asma con salmeterol, especialmente en
pacientes afroamericanos y en los que no reciban CGI, se ha suscitado polmica sobre el uso de los BALD. En este
sentido las agencias del medicamento de distintos pases recomiendan los siguientes aspectos para asegurar un uso
adecuado de los BALD (salmeterol y formoterol):
Q aadir el BALD slo si no se ha conseguido control adecuado con dosis habituales de CGI
Q no iniciar tratamientos con BALD en pacientes que presentan asma de deterioro agudo
Q iniciar tratamientos con BALD a dosis bajas
Q discontinuar el tratamiento con BALD en el caso de ausencia de beneficio
En la EPOC: mejoran la disnea y la calidad de vida. Mejoran la funcin pulmonar en pequea magnitud. En un reciente
metaanlisis se ha cuestionado el uso de los beta-adrenrgicos de larga duracin en la EPOC ya que su uso se asoci
con un incremento de la mortalidad por causa respiratoria.
R03. FRMACOS PARA EL ASMA Y LA EPOC
242 Sistema respiratorio Grupo R.
SALBUTAMOL
TERBUTALINA
SALMETEROL
FORMOTEROL
Tratamiento de rescate en
el asma
Como broncodilatador en
la EPOC, de forma
regular o a demanda
Crisis de asma y EPOC
Profilaxis del
broncoespasmo inducido
por ejercicio
Asma: terapia aadida si
control insuficiente con
GCI a dosis
recomendadas.
Broncodilatador en
pacientes con EPOC.
Profilaxis del
broncoespasmo inducido
por alergenos y ejercicio.
Inh. presurizado
Adultos y nios: 2 inh (200
mcg)/ 4-6 h. D mx: 1,6
mcg/da.
Sol. Respirador (1 ml=5 mg)
Adultos: 0,5-2 ml/6 h
Nios: 0,02-0,03 ml/Kg/dosis
(Dmax 1 ml)
Inh. presurizado
Adultos y nios: 2 inh (500
mcg)/ 4-6 h. D max 8 puls
Inh. polvo seco (Turbuhaler)
Adultos y nios: 1 inh (500
mcg)/ 6 h
Inh. presurizado
Adultos y nios> 4 a.: 2 inh
(50 mcg)/12 h
Inh. polvo seco (Accuhaler)
Adultos y nios >4 a.: 1 inh
(50 mcg)/12 h
Inh. Presurizado *
Adultos y nios >6a.: dosis
habitual 1 inh (12 mcg)/12 h.
En los casos ms graves
pueden administrarse 2 inh
(24 mcg/12 h).
Inh. polvo seco (Turbuhaler)*
Adultos y nios >12a.: 1 inh
(12mcg)/12 h. En los casos
ms graves pueden
administrarse 2 inh (24
mcg/12 h).
Efectos secundarios: pueden
producir temblor fino de las
extremidades, nerviosismo,
taquicardia y cefalea. Con dosis altas
pueden provocar hipopotasemia.
Precauciones: los nios y ancianos
son ms susceptibles a los efectos
secundarios. Utilizar con precaucin
en pacientes con patologa
cardiovascular, hipertiroidismo o
diabetes mellitus.
Interacciones: los corticoides,
diurticos o xantinas pueden potenciar
la hipopotasemia pudiendo provocar
arritmias, sobre todo en pacientes
tratados con digoxina. Su accin es
antagonizada por los beta-bloqueantes.
Un uso frecuente de beta-
adrenrgicos de accin corta indica
un mal control del asma.
Pueden utilizarse en mujeres
embarazadas y durante la lactancia.
Efectos secundarios, precauciones e
interacciones: Ver beta-adrenrgicos
de accin corta.
En el asma deben utilizarse siempre
con corticoides inhalados, nunca en
monoterapia.
Formoterol tiene un comienzo de
accin ms rpido que salmeterol,
pero ninguno de los dos debe
utilizarse como medicacin de
rescate.
* Las presentaciones existentes de 12 mcg y de
9 mcg son equivalentes, con la nica diferencia
de que, en las presentaciones de 9 mcg, la dosis
est expresada en dosis liberada, mientras que
en las de 12 mcg est expresada como
cantidad dosificada. Cada dosis liberada (dosis
que sale de la boquilla) de Oxis Turbuhaler (9
mcg) contiene 9 mcg de formoterol, que se
corresponde con 12 mcg de cantidad dosificada.
Cada dosis liberada de Oxis Turbuhaler (4,5
mcg) contiene 4,5 mcg de formoterol, que se
corresponde con 6 mcg de cantidad dosificada
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
BETA-ADRENRGICOS DE ACCIN CORTA
BETA-ADRENRGICOS DE LARGA DURACIN (BALD)
243 Grupo R. Sistema respiratorio
RO3B. Otros frmacos inhalados para el asma y la EPOC
RO3BA. Glucocorticoides inhalados
Interfieren en el proceso inflamatorio.
En el asma:
Q Son el tratamiento preventivo ms efectivo del asma de distintos grados de gravedad, tanto en nios como en
adultos, ya que mejoran los sntomas, la funcin pulmonar y previenen exacerbaciones, con un perfil aceptable de
seguridad. Debe considerarse su uso en pacientes que utilizan beta-adrenrgicos de accin corta ms de una vez
al da, en caso de asma nocturna, funcin pulmonar alterada o exacerbacin reciente. Deben utilizarse a la dosis
mnima efectiva.
Q Frecuencia de dosis: los corticoides inhalados son ligeramente ms efectivos utilizados dos veces al da frente a una
nica toma. No obstante, los pacientes con asma leve estable adecuadamente controlados, pueden ser tratados
con la administracin de la dosis diaria total en una nica toma.
En la EPOC:
Q En los ensayos clnicos a largo plazo los corticoides inhalados no han demostrado disminuir la cada del FEV1, por
lo que no se recomienda el uso rutinario de estos frmacos en la EPOC. Slo debera considerarse su uso en casos
de EPOC severa con un FEV < 50% con exacerbaciones frecuentes a pesar de estar tratamiento broncodilatador o
en pacientes con prueba broncodilatadora positiva. En cualquier caso es necesario reevaluar peridicamente su
efectividad.
Seguridad de los corticoides inhalados:
Q A las dosis recomendadas (dosis bajas-moderadas de hasta 800-1000 mcg/da de budesonida o beclometasona o
400 mcg/da de fluticasona en adultos y 400 mcg/da de budesonida o equivalente en nios) los CGI son seguros,
y el balance beneficio riesgo es favorable, siendo improbable que aparezcan efectos adversos sistmicos.
Q Los efectos adversos ms frecuentes son los locales (candidiasis orofarngea, ronquera). Para minimizarlos es
necesario realizar enjuagues tras su uso. Se recomienda tambin utilizar cmara de inhalacin para su
administracin.
Q En mujeres postmenopusicas el uso de corticoides inhalados podra afectar a su DMO, aunque se desconoce su
repercusin clnica.
Q En nios el uso de corticoides inhalados a dosis de 400 mcg/da de beclometasona o equivalente podra asociarse
a efectos adversos sistmicos, como son la supresin adrenal o la disminucin de la velocidad de crecimiento, si
bien parece que a dosis habituales la talla final no se altera. Las dosis altas de corticoides, especialmente fluticasona
a dosis superiores a 400 mcg/da, se han asociado a casos de crisis adrenal.
Q A dosis elevadas durante largos periodos no puede descartarse un mayor riesgo de cataratas o glaucoma.
Comparacin de corticoides inhalados:
Q Beclometasona y budesonida son aproximadamente equivalentes en la prctica clnica, aunque puede haber
variaciones en funcin del dispositivo de inhalacin utilizado. Debe considerarse un ratio 1:1 para la dosificacin de
ambos frmacos.
Q Fluticasona proporciona la misma actividad clnica a la mitad de la dosis que beclometasona o budesonida. Debe
considerarse un ratio 2:1. La mayor parte de los casos de supresin adrenal se han asociado al uso de fluticasona
a dosis ms altas que las recomendadas, probablemente por no tener en cuenta esta equivalencia.
Q No hay evidencias concluyentes de que fluticasona se tolere mejor que budesonida o beclometasona, y su coste es
muy superior.
Q Fluticasona debera reservarse para casos de asma severa cuando se requiera administrar dosis altas de corticoide,
para disminuir el nmero de inhalaciones diarias.
244 Sistema respiratorio Grupo R.
BECLOMETASONA
DIPROPIONATO
BUDESONIDA
FLUTICASONA
DIPROPIONATO
Tratamiento de
mantenimiento en el
asma
EPOC con FEV1 50% y
exacerbaciones
frecuentes, en los que se
ha identificado una
respuesta beneficiosa
durante los 3-6 meses de
tratamiento
Adultos:
Dosis de inicio: 200-500
mcg/da en 2 tomas (segn
severidad)
Dosis habitual: 500-1.000
mcg/da en 2 tomas
En asma severo y EPOC:
pueden requerirse hasta
1.000-2.000 mcg/da en 2
tomas.
D max: 2.000 mcg/da.
Nios:
Dosis de inicio: 200 mcg/da
en 2 tomas
Dosis habitual: 200-500
mcg/da en 2 tomas
D max: 1000 mcg/da -
Adultos:
Dosis de inicio: 200-400
mcg/da en 2 tomas .
Dosis habitual en asma: 400-
800 mcg/da en 2 tomas
Asma severa y EPOC:
pueden requerirse hasta 1600
mcg/da
D max: 1600 mcg/da
Nios:
Dosis de inicio: 200 mcg/da
en dos tomas
Dosis habitual: 200-400
mcg/da en 2 tomas
D mx:. 800 mcg/da
Adultos:
Dosis de inicio: 200 mcg/da
en 2 tomas.
Dosis habitual: 400-500
mcg/da en 2 tomas
EPOC: 1000 mcg/da en dos
tomas
D mx. autorizada: 2000
mcg/da
Nios:
Dosis de inicio: 100 mcg/da
en dos tomas
Dosis habitual: 100-400
mcg/da. Su uso a dosis ms
elevadas se ha asociado a
supresin del eje adrenal.
Precisan varios das para alcanzar una
respuesta teraputica ptima.
Se debe comenzar a la dosis
adecuada segn la gravedad del
asma. El comenzar con una dosis
elevada para ir disminuyendo
gradualmente la dosis no confiere
beneficio.
Los GCI tienen una curva dosis-
respuesta relativamente plana, de
manera que al aumentar la dosis se
consigue poco beneficio y, sin
embargo, aumenta el riesgo de
efectos adversos.
Efectos secundarios: son locales y
dependen de la dosis, la frecuencia de
administracin y el sistema de
liberacin. Los principales son:
disfona y candidiasis orofarngeas. El
uso de cmaras de inhalacin y el
lavado bucal despus de la
administracin protegen contra estos
efectos.
A dosis altas pueden producir efectos
adversos sistmicos por lo que ha de
mantenerse la dosis mnima eficaz.
Pueden producir supresin adrenal,
osteoporosis, retraso en el crecimiento
en nios y cataratas.
Precauciones: utilizar con precaucin
en TBC pulmonar e infecciones
fngicas.
En pacientes estables con asma leve-
moderada puede administrarse la
dosis total diaria en una nica dosis,
valorando la respuesta.
Pueden utilizarse en mujeres
embarazadas y durante la lactancia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
CORTICOIDES ORALES Y PARENTERALES (CONSULTAR SUBGRUPO TERAPUTICO H02AB)
Por va oral, estn indicados en crisis de asma y reagudizaciones de EPOC, en pauta corta. La va oral es tan efectiva
como otras vas de administracin, por lo que se considera de eleccin siempre que sea bien tolerada. No es necesario
disminuir la dosis gradualmente cuando se utilizan en pauta corta. Los frmacos ms utilizados en las crisis son
prednisona o prednisolona. La va parenteral se reserva para agudizaciones severas, siendo los frmacos ms
utilizados metil-prednisolona e hidrocortisona.
Los corticoides por va oral deben emplearse en todas las crisis de asma moderadas y graves y tambin en las crisis
leves que no respondan de forma rpida y completa a beta-adrenrgicos, tanto en nios como en adultos, ya que
reducen los ingresos, la mortalidad y los requerimientos de beta-adrenrgicos. Cuanto antes se inicie el tratamiento
con corticoides orales se obtendrn mejores resultados.
En la exacerbacin de la EPOC, los corticoides por va sistmica reducen la severidad y duracin de la crisis.
Los corticoides orales pueden ser necesarios en algunos pacientes con asma grave mal controlada con varios
frmacos, si bien ste es un criterio de derivacin a atencin especializada.
En pacientes con EPOC tampoco se recomienda su uso a largo plazo, debido a los efectos adversos y a la eficacia
limitada, si bien pueden ser necesarios en una pequea proporcin de pacientes con EPOC severa, una vez
descartadas las dems opciones de tratamiento.
Dosificacin de prednisona y prednisolona:
Q Crisis de asma:
Adultos: 40-60 mg/24 h, durante 5-7 das o hasta recuperacin. No es necesario disminuir la dosis gradualmente
cuando se utilizan durante menos de 3 semanas, siempre y cuando el paciente reciba tratamiento de base con
GCI.
Nios: dosis de 1 mg/kg/da. En las crisis leve a moderada suele ser suficiente con pautas de 3 das, si bien las
crisis ms graves requieren tratamientos ms largos, como los adultos.
Q Exacerbacin de EPOC: 40-60 mg/24 h, durante 10-14 das. Con estas pautas cortas no es necesario disminuir
gradualmente la dosis.
245 Grupo R. Sistema respiratorio
RO3AK. Asociaciones de corticoides inhalados con adrenrgicos de accin larga
Q No hay diferencias en eficacia ni en la frecuencia de efectos adversos entre la asociacin de un corticoide inhalado
(CGI) + beta-adrenrgico de larga duracin (BALD) en un mismo dispositivo o en dispositivos separados.
Q No hay evidencia directa que sugiera que las combinaciones mejoren el cumplimiento del tratamiento. La posible
ventaja es que pueden facilitar el que no se discontine el corticoide inhalado y que no son ms caras. La posible
desventaja es que puede favorecer el mantenimiento de los pacientes con ms medicacin que la estrictamente
necesaria y que el ajuste de la dosis puede ser ms difcil.
Q Se recomienda reservar su uso a pacientes con asma estable en los que est bien establecida la dosis de GCI y de
BALD, siempre que el inhalador combinado se ajuste a las necesidades de cada uno de los medicamentos. Como
en todo paciente asmtico, se debe valorar peridicamente la necesidad de ajustar la dosis, con el objeto de
mantener una dosis mnima efectiva.
Q Hay que tener en cuenta las recientes recomendaciones de uso de los BALD por parte de distintas agencias de
medicamentos (ver el apartado R03AC Agonistas selectivos de receptores beta- adrenrgicos).
Q La EMEA recientemente ha aprobado la indicacin para el uso de la asociacin de budesonida + formoterol tanto
como tratamiento de mantenimiento como de rescate en pacientes con asma no adecuadamente controlados con
dosis altas de GCI + BALD antes de pasar a introducir un tercer frmaco o aumentar la dosis de GCI. No obstante,
est pendiente la aprobacin por parte de la AEMyPS.
Q En pacientes con EPOC moderada-grave, la asociacin de GCI con BALD mejora ligeramente la funcin pulmonar
en comparacin con cada uno de los componentes por separado, pero no es ms eficaz que salmeterol o fluticasona
solos en los parmetros clnicos o en la reduccin de exacerbaciones.
246 Sistema respiratorio Grupo R.
SALMETEROL +
FLUTICASONA
FORMOTEROL +
BUDESONIDA
Tratamiento de asma en
adultos y nios en los
que est bien establecida
la dosis adecuada de GCI
y de BALD.
EPOC grave con FEV1
50% y exacerbaciones
frecuentes, con sntomas
significativos a pesar del
tratamiento con BALD, en
los que se ha constatado
mejora clnica o
espiromtrica con GCI y
est bien establecida la
dosis.
Adultos:
Dosis segn requerimiento de
GCI: 50 mcg/12h de
salmeterol y 100-500
mcg/12h de fluticasona
Nios de 4 o ms aos: 50
mcg salmeterol + 100 mcg
fluticasona/12h
Ver * en observaciones
Adultos:
Dosis habitual en asma
moderada: 9-18 mcg/12 h de
formoterol (equivalente a 12-
24 mcg/12 h de cantidad
dosificada en los preparados
monocomponente) y 80-320
mcg/12h de budesonida
(equivalente a 100-400
mcg/12h de budesonida en
preparados
monocomponente).
Asma grave y EPOC: utilizar la
presentacin forte (320/9
mcg), hasta 2
inhalaciones/12h.
Nios:
1-2 inh de la presentacin
80/4,5 mcg cada 12 h.
Para ver efectos adversos,
precauciones e interacciones, ver
apartados de GCI y de BALD.
* En las asociaciones de budesonida con
formoterol, las dosis de las distintas
presentaciones vienen expresadas en cantidad
liberada y no en cantidad dosificada: As,
budesonida 200 mcg/dosis (cantidad dosificada)
y formoterol 6 mcg/dosis (cantidad dosificada),
equivalen a una dosis liberada de 160 mcg/dosis
de budesonida y de 4,5 mcg/dosis de formoterol.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
247 Grupo R. Sistema respiratorio
RO3BB. Anticolinrgicos inhalados
Estos frmacos son especialmente tiles en la EPOC. Actualmente se dispone de bromuro de ipratropio (accin corta)
y de tiotropio (accin larga). Tiotropio es ligeramente ms eficaz que ipratropio en el manejo de la EPOC, y se
administra en dosis nica diaria, frente a 4 administraciones diarias que requiere ipratropio. Tiotropio no tiene aprobado
la indicacin de uso en el asma.
Q EPOC: son los broncodilatadores de eleccin en el manejo inicial de la EPOC. Utilizados de forma regular, mejoran
la funcin pulmonar y los sntomas. Asociados a los beta-adrenrgicos tienen un efecto aditivo. En general, son bien
tolerados, con menor potencial que los beta-adrenrgicos de producir efectos adversos como el temblor o las
arritmias.
Q ASMA EN FASE ESTABLE: los beta-adrenrgicos de accin corta son los broncodilatadores de eleccin en el
asma, En comparacin a ellos, bromuro de ipratropio es un broncodilatador menos potente, y su inicio de accin es
ms lento (30-90 minutos frente a 5-15 minutos). No obstante, bromuro de ipratropio puede ser til en casos
puntuales de pacientes asmticos en los que los beta-adrenrgicos no se toleren (taquicardia, arritmia o temblor).
Q CRISIS DE ASMA y UTILIZACIN CONJUNTA DE IPRATROPIO Y BETA-ADRENRGICOS: en nios y
adultos con crisis de asma moderada a grave se recomienda aadir ipratropio junto al beta-adrenrgico, ya que
mejora la funcin pulmonar y podra reducir las hospitalizaciones. No hay evidencia concluyente para recomendar
bromuro de ipratropio en las crisis ms leves, ni en adultos ni en nios.
IPRATROPIO
BROMURO
TIOTROPIO
BROMURO
Tto broncodilatador en la
EPOC, solo o asociado a
beta-adrenrgicos
Crisis de asma y EPOC:
asociado a beta-
adrenrgicos
Asma en fase estable:
casos aislados, cuando el
beta-adrenrgico no se
tolera
Tto broncodilatador en la
EPOC
Tto crnico de la EPOC:
Aerosol e inhaletas: Adultos y
nios > 5 a: 20-40 mcg / 6-8
h. Dmax: 240 mcg/da (12
inhalaciones), o 320 mcg (8
inhaletas).
Crisis de asma y EPOC:
Aerosol e inhaletas: Adultos y
nios > 5 a: 40-60 mcg (2-3
inhalaciones o 1 inhaleta),
repitiendo si es necesario.
Solucin para nebulizacin
(monodosis): se utiliza en
urgencias (250 mcg/dosis,
junto con salbutamol.
Adultos: 18 mcg/24 h
Efectos secundarios:
ocasionalmente pueden producir
sequedad de boca y menos
frecuentemente taquicardia,
alteraciones visuales, retencin
urinaria y estreimiento.
Precauciones: utilizar con precaucin
en pacientes con glaucoma o
hipertrofia prosttica. Evitar el
contacto con la mucosa ocular ya que
pueden presentarse trastornos de la
acomodacin.
Ipratropio: se considera bastante
seguro en el embarazo.
Tiotropio: no debe utilizarse en
menores de 18 aos. No se dispone
de datos ni en embarazo ni en la
lactancia.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
RO3BC. Antialrgicos inhalados (Excl. corticoides): Cromonas
Q Las cromonas (cromoglicato y nedocromilo) son frmacos con propiedades antiinflamatorias debidas a la inhibicin
de la liberacin de mediadores de la inflamacin.
Q Son poco efectivas cuando se utilizan como tratamiento preventivo del asma en nios o adultos, por lo que no se
recomienda su uso.
RO3C. Broncodilatadores adrenrgicos para uso sistmico
Los beta-adrenrgicos por va oral como terapia aadida a GCI mejoran la funcin pulmonar y los sntomas pero los
efectos adversos son frecuentes. No deben utilizarse en crisis agudas. No se recomienda su uso.
RO3D. Otros frmacos (para el asma y la EPOC) para uso sistmico
RO3DA. Xantinas: Teofilina y derivados
El uso de metilxantinas est muy cuestionado debido a la gran variabilidad de respuesta de unos individuos a otros, a
su estrecho rango teraputico, a sus posibles efectos adversos y a sus mltiples interacciones con otros frmacos.
Entre las metilxantinas, teofilina de liberacin retardada es el frmaco de eleccin. No se recomienda la utilizacin de
otros derivados como etamifilina, o mepifilina ya que no se transforman en teofilina y su farmacocintica es poco
conocida.
Q EPOC: teofilina tiene un modesto efecto broncodilatador en pacientes con EPOC. Su uso debera restringirse a
pacientes en los que la combinacin de otros broncodilatadores inhalados (anticolinrgicos y beta-adrenrgicos) de
accin corta y larga no sea suficiente para el control de sntomas, y a pacientes que no pueden utilizar la va inhalada.
Q ASMA: mejoran la funcin pulmonar pero los efectos adversos son frecuentes. Su uso quedara relegado como 4
frmaco aadido (en pacientes tratados con CGI a dosis altas y BALD, en los que el control sigue siendo
inadecuado).
Q En caso de utilizarlo hay que establecer la posologa de forma individual, manteniendo unos niveles plasmticos de
teofilina comprendidos entre 10 y 20 mg/ml. El efecto broncodilatador mximo se consigue con niveles plasmticos
de teofilina comprendidos entre 10 y 20 mg/ml. La biodisponibilidad vara de una formulacin de liberacin retardada
a otra, por lo que no se pueden utilizar indistintamente.
RO3DC. Antagonistas del receptor de leucotrienos
Su mecanismo de accin es la inhibicin selectiva de los receptores de leucotrienos. Se administran por va oral.
Q En monoterapia: los antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) son frmacos mucho menos eficaces que los
corticoides inhalados, por lo que no se recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en
nios y adultos
Q Terapia aadida a corticoides inhalados: pueden mejorar de forma modesta el control del asma en comparacin a
los GCI solos. No obstante, no est clara su eficacia como ahorrador de dosis de corticoide. En adultos
inadecuadamente controlados con GCI, los BALD son superiores a los antileucotrienos en la reduccin de
exacerbaciones y en la mejora de sntomas y de la funcin pulmonar. nicamente podra considerarse su uso como
cuarto frmaco aadido en el caso de mal control persistente a pesar de GCI a dosis altas+BALD. En nios menores
de 5 aos inadecuadamente controlados con GCI, no hay estudios con antileucotrienos como terapia aadida; no
obstante, los antileucotrienos podran ser una opcin de tratamiento, ya que los BALD no tienen indicacin aprobada
en estos nios, mientras que montelukast est autorizado para su uso en nios pequeos.
248 Sistema respiratorio Grupo R.
249 Grupo R. Sistema respiratorio
RO5C. Expectorantes, excluyendo combinaciones con supresores de la tos
El uso en la prctica clnica de los frmacos expectorantes y mucolticos es controvertido. No hay datos experimentales
objetivos que demuestren que son ms eficaces que placebo en afecciones del tracto respiratorio superior,
bronconeumopatas agudas, enfisema o asma.
Los mucolticos (N-acetilcistena es el ms estudiado) pueden reducir ligeramente la frecuencia de exacerbaciones en
la EPOC. No obstante, debido a la heterogeneidad de los resultados de los estudios y al limitado beneficio, no se
recomienda el uso generalizado de los mucolticos en la EPOC. En su lugar se recomiendan medidas primarias
esenciales: hidratacin adecuada, supresin del tabaco, tratamiento de la infeccin y ejercicios respiratorios y
posturales.
RO5D. Supresores de la tos, excluyendo combinaciones con expectorantes
El mejor tratamiento de la tos es identificar y tratar la causa que la origina. En casos de tos productiva, debe controlarse
la infeccin frecuentemente asociada y hacer hincapi en las medidas de hidratacin, humidificacin ambiental, drenaje
de secreciones y fisioterapia respiratoria. No obstante, hay casos en los que est indicado el tratamiento sintomtico:
Q Cuando la tos es irritativa (no productiva) e impide al enfermo el descanso nocturno.
Q En enfermos debilitados, cuando la tos resulta extenuante e incapacitante.
Q En caso de enfermos terminales o con neoplasia pulmonar.
Los antitusgenos clsicamente empleados son los derivados opioides. La codena es eficaz y mnimamente adictiva,
pero tiene el inconveniente del estreimiento y la depresin del SNC con dosis elevadas. En la actualidad se emplea
tambin el dextrometorfano que posee la misma eficacia antitusgena que la codena, pero con mnimos efectos
sedantes, analgsicos o adictivos. Por ello, suele preferirse en nios y cuando sea preciso evitar efectos sedantes.
En el asma y en los cuadros de broncoespasmo est contraindicada la supresin de la tos y por lo tanto el uso de
antitusgenos. La disminucin de la viscosidad mediante una adecuada ingesta de lquidos es una medida
complementaria que facilita la eliminacin de la tos. Por ello, debe limitarse el uso de antitusgenos.
R05. PREPARADOS PARA LA TOS Y EL RESFRIADO
250 Sistema respiratorio Grupo R.
CODENA
DEXTROMETORFANO
Tos improductiva
Dolor leve a moderado
Diarrea
Tos improductiva
ANTITUSGENO:
Adultos y nios> 12 aos:
10-20 mg/ 4-6 h.
Presentaciones retard: 50 mg/
12 h.
Nios 2-6 aos: 0,25 mg/
kg/ 6 h. D max: 30 mg/ 24 h.
Nios 7-12 aos: 5-10 mg/4-
6 h.
D max: 60 mg/ 24 h.
Adultos y nios> 12 aos:
30 mg/ 6-8 h. D max: 120
mg/24 h.
Nios 2-6 aos:
7,5 mg/ 6-8 h.
D max: 30 mg/24 h.
Nios 7-12 aos:
15 mg/ 6-8 h.
D max: 60 mg/24 h.
Efectos adversos: estreimiento y
somnolencia. Ocasionalmente
trastornos gastrointestinales y
alteraciones del SNC. La aparicin de
estreimiento limita su uso crnico. Es
recomendable asociar un laxante
estimulante junto a una buena
hidratacin (opcionalmente, un
reblandecedor de heces) y aconsejar
fisioterapia respiratoria para eliminar
las secreciones.
Contraindicaciones: depresin
respiratoria grave, crisis aguda de
asma, enfermedad intestinal
inflamatoria grave y embarazo.
Precauciones: insuficiencia heptica,
cardiaca, renal, insuficiencia
respiratoria.
Interacciones: potencia el efecto
sedante de otros depresores del SNC.
Eficacia antitusgena similar a codeina,
pero con escasos efectos depresores
del SNC; alternativa a la codeina en
nios y cuando sea preciso evitar
efectos sedantes.
Se recomienda tomar una dosis al
acostarse cuando los accesos de tos
sobrevienen durante la noche.
Administrar preferentemente despus
de las comidas, con agua, zumos de
frutas, leche, etc.
Efectos adversos: ocasionalmente
trastornos gastrointestinales, vrtigo,
somnolencia, excitacin o confusin
mental.
Contraindicaciones: en pacientes que
estn en tratamiento con IMAO
(esperar 2 semanas tras retirar el
IMAO).
Precauciones: utilizar con precaucin
en pacientes con EPOC. Evitar la
administracin de jarabe a pacientes
diabticos ya que contiene sacarosa
en altas cantidades.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
251 Grupo R. Sistema respiratorio
RO6A. Antihistamnicos para uso sistmico
Los frmacos antihistamnicos son sustancias empleadas para el tratamiento de numerosas enfermedades por su
capacidad para bloquear los receptores de la histamina. Cuando bloquean especficamente los receptores H1 son
tiles en la profilaxis y el tratamiento de enfermedades alrgicas (fiebre del heno, rinitis, etc.).
Los antihistamnicos H
1
(AH
1
) clsicos, de primera generacin o sedantes (azatadina, ciproheptadina, clemastina,
dexclorfeniramina, difenilhidramina, hidroxicina, prometazina) son poco selectivos, presentan actividad en el sistema
nerviosos central y un perfil de efectos adversos sedante, anticolinrgico y antiserotoninrgico.
Los AH
1
de segunda generacin o no sedantes son ms selectivos por los receptores H
1
perifricos y no atraviesan
la barrera hematoenceflica. Esto se traduce en un perfil de efectos adversos diferente y en que producen menos
sedacin. Los comercializados actualmente son: cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina,
loratadina, mizolastina, rupatadina y terfenadina.
Indicaciones: tratamiento sintomtico de procesos alrgicos tales como rinitis y conjuntivitis alrgica (estacional o
perenne), rinitis vasomotora, dermatitis atpica, urticaria, prurito, picaduras de insectos, etc. Sobre todo los de primera
generacin estn tambin indicados en otras situaciones como cinetosis, sndrome vertiginoso, insomnio o como
coadyuvantes en reacciones anafilcticas.
Seleccin de antihistamnicos:
AH
1
de primera generacin frente a AH
1
de segunda generacin
Q La eficacia teraputica de todos los AH
1
es similar siendo el perfil de efectos adversos lo que les diferencia.
Q Los AH
1
clsicos presentan un inicio de accin ms rpido.
Q A igualdad de eficacia, la seleccin de un AH
1
concreto debera estar basada en consideraciones sobre el perfil de
seguridad, experiencia de uso y coste.
Q La sedacin, efecto adverso ms molesto de los AH
1
clsicos, puede aliviarse si se toma el frmaco por la noche.
Adems debe ser evaluada en cada caso ya que a veces cede con el tratamiento continuado y en ocasiones puede
ser til en determinados pacientes.
AH
1
de segunda generacin
Q La eficacia teraputica de los AH
1
de segunda generacin puede considerarse semejante.
Q Las principales diferencias radican en su comportamiento farmacocintico: la mayora presentan metabolizacin
heptica (en menor tasa fexofenadina, cetirizina y levocetirizina); todos presentan un cierto aclaramiento renal
(principalmente cetirizina).
Q Cardiotoxicidad: se han retirado del mercado farmacutico algunos frmacos como terfenadina (dosis 120 mg) y
astemizol por el riesgo asociado de alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma relacionado con el riesgo
de desarrollar una torsade de pointes de incidencia mnima pero de consecuencias fatales. Existen dudas de si este
efecto puede ser considerado un efecto de clase para todos los antihistamnicos o slo es especfico de algunas
molculas. Como la mayora de los casos fatales comunicados se han producido en pacientes con mltiples factores
de riesgo, es importante hacer una evaluacin del posible potencial de desarrollar arritmias graves.
Q Loratadina y cetirizina tienen una mayor experiencia de uso documentada en ensayos clnicos.
Q Los metabolitos activos (desloratadina) y esteroismeros (levocetirizina) de antihistamnicos ya comercializados
(loratadina y cetirizina, respectivamente), no aportan ninguna ventaja en trminos de eficacia, seguridad y posologa
respecto al compuesto original, y adems tienen un coste superior.
No hay evidencia cientfica que demuestre diferencias clnicas importantes entre los antihistamnicos. En general todos
son moderadamente efectivos en la rinoconjuntivitis alrgica sobre todo en los sntomas de rinorrea, picor y estornudos
R06. ANTIHISTAMNICOS PARA USO SISTMICO
pero su efecto sobre la obstruccin nasal es escaso. Hay en cambio un amplio rango de variedad de respuesta de
unos pacientes a otros y ciertas diferencias en la incidencia de efectos adversos. Aunque los no sedantes eviten
muchos problemas, conviene no olvidar que la sedacin puede ser a veces teraputicamente til. La seleccin de un
determinado frmaco habr de hacerse segn la entidad patolgica a tratar, la previsible presentacin de reacciones
adversas y de la respuesta del paciente.
Efectos adversos:
Q Raramente son de gravedad. Su incidencia vara de un frmaco a otro segn la diferente susceptibilidad individual.
En ocasiones desaparecen en el curso del tratamiento y en otras, se aminoran reduciendo la dosis o cambiando a
otro frmaco.
Q Los ms caractersticos son la sedacin y la accin anticolinrgica (visin borrosa, sequedad de boca, retencin
urinaria). Los de 2 generacin utilizados a las dosis habituales, en general, carecen de estos efectos;
excepcionalmente, algunos pacientes han experimentado somnolencia por lo que con todos ellos, al principio del
tratamiento, se debe tener precaucin. La sedacin es teraputicamente til en afecciones alrgicas acompaadas
de tensin emocional.
Q En ancianos: vrtigo, estados confusionales, hipotensin y sncope.
Q En nios: disminucin del estado de alerta o excitacin paradjica.
Q Pueden dar lugar a alteraciones gastrointestinales; para aminorar estos efectos, se recomienda administrarlos
preferiblemente con las comidas.
Precauciones:
Q No est establecida la seguridad de su utilizacin durante el embarazo y la lactancia, por lo que deber evaluarse la
relacin beneficio-riesgo. En el tercer trimestre de gestacin pueden inducir alteraciones neurolgicas graves en el
neonato (convulsiones), por lo que debe evitarse su uso, as como en prematuros. Durante la lactancia, si es
necesaria su utilizacin, es preferible elegir antihistamnicos de accin corta, que hayan demostrado su seguridad en
nios. La administracin de una dosis nica por la noche, tras la ltima alimentacin del nio, permite en ocasiones
un adecuado tratamiento minimizando la cantidad recibida por el lactante.
Q Los antihistamnicos con efectos anticolinrgicos deben administrarse con cautela en caso de glaucoma, hipertrofia
prosttica, obtruccin piloro-duodenal, LCFA y asma bronquial.
Q Pacientes con sndrome del QT congnito, que estn tomando frmacos que prolonguen el QT, con hipopotasemia
o insuficiencia heptica, no deben tomar terfenadina.
Q Para realizar pruebas de sensibilidad cutnea o por inhalacin, debe suspenderse la administracin de
antihistamnicos con varios das de antelacin (dexclorfeniramina 3 das, hidroxicina 4 das, terfenadina 5 das).
Interacciones:
Q Los AH
1
de 1 generacin aumentan los efectos depresores sobre el SNC de hipnticos, tranquilizantes, analgsicos
opiceos y alcohol.
Q Aunque los AH
1
de 2 generacin prcticamente no tienen efectos adversos anticolinrgicos ni depresores del SNC,
se recomineda precaucin cuando se administran con frmacos depresores del SNC (neurolpticos,
benzodiacepinas, antidepresivos opiceos) y con frmacos que potencian los efectos anticolinrgicos (IMAO y
antidepresivos tricclicos).
Q Terfenadina no debe administrarse con frmacos que puedan inhibir el metabolismo heptico como ocurre con los
macrlidos (eritromicina, claritromicina); ciprofloxacino, cimetidina y antifngicos imidazlicos (itraconazol,
ketoconazol).
252 Sistema respiratorio Grupo R.
253 Grupo R. Sistema respiratorio
DEXCLORFENIRAMINA
DIFENHIDRAMINA
HIDROXICINA
(Ver N05B)
CETIRIZINA
LORATADINA
Tratamiento sintomtico
de la rinitis alrgica
perenne, rinitis alrgica
estacional, conjuntivitis
alrgica y urticaria crnica
idioptica
Tratamiento sintomtico
de la rinitis alrgica
perenne, rinitis alrgica
estacional, conjuntivitis
alrgica y urticaria crnica
idioptica.
Adultos:
Oral: 2 mg/ 4-6 h, 6 mg
(liberacin retardada)/ 8-12 h.
IV-IM: 5 mg/ 24 h.
Pediatra: 0,04 mg/ Kg/ 6 h.
Antialrgico:
Adultos y nios >12 aos:
50 mg/ 6 h. D max: 300 mg/
24 h.
Nios 6-12 aos: 25 mg/ 6
h. D max: 150 mg/ 24 h.
Nios < 6 aos: no se
administrar sin prescripcin
mdica.
Cinetosis:
25-50 mg 30 minutos antes
del viaje.
Sedante-hipntico:
Adultos y >18 aos: 50 mg
30 min antes de acostarse.
Nios >12 aos y
adolescentes: 25-50 mg 30
minutos antes de acostarse.
Adultos: 25-100 mg/ 6-8 h.
Pediatra:
Nios< 6 aos: 12,5 mg/ 6 h.
Nios> 6 aos: 12,5-25 mg/
6 h.
Adultos y nios mayores 12
aos: 10 mg/ 24 h
Nios 2-5 aos: 2,5-5 mg/
24 h
Nios 6-12 aos: 5-10 mg/
24 h
Adultos y nios mayores 12
aos: 10 mg/ 24 h
Nios de <30 kg peso: 5
mg/ 24 h.
De eleccin en reacciones alrgicas
graves en las cuales se precisa
rapidez de accin (urticaria aguda,
angioedema y reaccin anafilctica),
como tratamiento complementario por
va IM.
Accin antiemtica y sedante.
Efectos anticolinrgicos.
Su principal indicacin es el
tratamiento del prurito. De eleccin en
urticaria con tensin y urticaria
colinrgica.
Antiemtico dbil.
Antihistamnicos con escaso efecto
sedante; vida media larga (ms
adecuado en tratamientos pautados
que a demanda); comienzo de accin
ms rpido que otros del grupo.
Reducir la dosis a la mitad en
pacientes con insuficiencia renal o
heptica.
Evitar el consumo de alcohol
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
ANTIHISTAMNICOS SEDANTES
ANTIHISTAMNICOS NO SEDANTES
254 Sistema respiratorio Grupo R.
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BIBLIOGRAFA
255 Grupo S. rganos de los sentidos
Los colirios, pomadas oftlmicas e irrigaciones oculares son preparaciones estriles, por lo que una vez abiertos,
pueden usarse durante un periodo no superior a un mes, siempre que se conserve el envase cerrado y en sitio
fresco. No se refrigerarn, salvo indicacin en el prospecto. Los colirios con principios activos fotosensibles Deben
protegerse de la luz. Las irrigaciones oculares se deben desechar a las 24 horas de su apertura.
La va de administracin ms empleada es la tpica, en forma de colirios. Es dudosa la eficacia de la instilacin de ms
de una gota en cada ojo. Cuando es preciso aplicar 2 colirios, hay que dejar un intervalo de media hora entre ambos
para evitar diluciones.
Se aconseja retirar el uso de lentes de contacto mientras dure el tratamiento.
CMO ADMINISTRAR LOS COLIRIOS?
1. Lavarse las manos.
2. Inclinar la cabeza hacia atrs y levantar la mirada.
3. Separar el prpado inferior e instilar el colirio en el saco conjuntival, evitando el contacto con el envase.
Posteriormente se cerrar el ojo.
4. La absorcin sistmica se minimiza comprimiendo el saco conjuntival durante 2-3 minutos despus de la instilacin
y retirando el exceso de colirio.
5. Si se precisa la administracin de un segundo colirio, separar su administracin al menos 10 minutos.
SO1A. Antiinfecciosos
La aplicacin de antibiticos va tpica puede ser til ante infecciones bacterianas oculares que afecten a nivel
palpebral, conjuntival o corneal, siendo de escasa utilidad en patologas que afecten a estructuras internas (Ej.:
endoftalmitis). En estos casos se remitir al oftalmlogo y se aplicarn antibiticos sistmicos.
La eleccin se realizar de forma emprica prefiriendo, siempre que sea posible, antibiticos que no se utilizan por va
sistmica, a fin de evitar la sensibilizacin que impida el potencial uso sistmico ulterior del frmaco.
No son aconsejables las asociaciones de antibiticos, ya que aumentan el riesgo de efectos secundarios y de aparicin
de resistencias. De la misma forma se deben evitar la asociaciones con corticoides por la posibilidad de exacerbacin
de infecciones y la posible aparicin de queratitis herptica.
Tampoco se deben asociar con vasoconstrictores, anestsicos, antispticos, etc.
Los colirios se administrarn inicialmente cada 2 horas, reduciendo la frecuencia de aplicacin a medida que mejora
la infeccin. El tratamiento continuar hasta 48 horas despus de la remisin de la sintomatologa. Las pomadas se
GRUPO S
rganos
de los sentidos
S01. OFTALMOLGICOS
aplicarn por la noche como un complemento a los colirios (se aconseja utilizar el mismo principio activo), o 3-4 veces
al da cuando se utilizan solas.
Las infecciones oculares ms habituales que se manejan en atencin primaria son:
Q Conjuntivitis bacteriana. Los agentes ms frecuentemente implicados son: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae, Moraxella y Adenovirus.
En personas que usan lentillas se recomienda no usarlas hasta, al menos, 2 semanas de la desaparicin de la
hiperemia conjuntival (por sospecha de pseudomonas).
El tratamiento consiste en la limpieza con soluciones no irritantes. Si existen secreciones matutinas lavar con suero
fisiolgico, colirios durante el da y pomadas por la noche. No ocluir el ojo por riesgo de proliferacin bacteriana.
Q Blefaritis bacterianas. Slo se tratarn con pomada oftlmica cada 6-8 horas durante 15 das y posteriormente una
aplicacin al da durante un mes. Tratamiento recomendado: higiene palpebral, cido fusdico o cloranfenicol,
corticoides dbiles como fluorometolona colirio) 1 gota/ 6 h/5-7 das si existe conjuntivitis o queratitis asociada.
Tambin sustitutivos de lgrimas. Si se produce blefaritis posteriormente se darn antibiticos sistmicos.
Q lceras corneales y queratitis. Se debe remitir al especialista en oftalmologa.
Q Conjuntivitis gonoccica. Se tratarn con antibiticos tpicos y sistmicos. El paciente debe ser ingresado a nivel
hospitalario.
En un estudio con 22 ensayos clnicos aleatorizados realizados en adultos y nios no se encontraron diferencias
significativas entre los diferentes antibiticos tpicos, en cuanto a tasas de curacin clnica.
Se recomienda el tratamiento de forma emprica con un antibitico tpico de amplio espectro.
256 rganos de los sentidos Grupo S.
257 Grupo S. rganos de los sentidos
CLORANFENICOL
CLORTETRACICLINA
OXITETRACICLINA
ACIDO FUSDICO
ERITROMICINA
GENTAMICINA
Conjuntivitis bacteriana
Blefaritis
Conjuntivitis bacteriana.
Blefaritis.
Profilaxis de la oftalma
neonatal (P.O.N.)
til en conjuntivitis de
inclusin por Chlamydia
(asociado a tratamiento oral
con doxiciclina).
Conjuntivitis bacteriana.
Blefaritis.
Profilaxis de la oftalma
neonatal (P.O.N.)
til en caso de clamidias
conjuntivitis de inclusin
(asociado a tratamiento
oral con doxiciclina)
Accin predominante sobre
Gram +, especialmente
S aureus.
Infecciones bacterianas
oculares superficiales.
Profilaxis de la oftalma
neonatal
Blefaritis.
Conjuntivitis bacteriana.
Dacriocistitis.
Conjuntivitis en portadores
de lentes de contacto y
conjuntivitis de inclusin
(asociado al tratamiento
oral con doxiciclina)
Tpica: 1-2 gotas o una
pequea cantidad de pomada
cada 3-6 h, con ms
frecuencia si es necesario.
Conjuntivitis; 1-2 gotas/ 2-3
horas durante 3 das; seguir 1-2
gotas/ 6-8 horas durante 5
das; colirio ms 1 aplicacin
pomada por la noche.
Blefaritis; 1 aplicacin /6-8
horas cada 10 das.
P.O.N; inmediatamente despus
del nacimiento (1 cm. de
pomada en cada saco
conjuntival).
Conjuntivitis de inclusin
(asociado a tratamiento oral con
doxiciclina).
1-2 gotas o una pequea
cantidad de pomada cada 3-6
horas, o con ms frecuencia si
es necesario
P.O.N.; inmediatamente despus
del nacimiento (1 cm de pomada
en cada saco conjuntival).
Conjuntivitis de inclusin
(asociado al tratamiento oral
con doxiciclina).
3 4 veces al da.
Inicialmente una ligera capa de
pomada cada 3-4 h; despus
una aplicacin cada 12-24 h.
Oftalma neonatal: una sola
aplicacin de 1 cm de pomada
en cada saco conjuntival
despus del parto.
1-2 gotas cada 2-4 h. o una
pequea cantidad de pomada
cada 3-4 horas.
Slo se usa en caso de resistencia a
otros antibiticos y una vez descartada
la existencia de toxicidad hematologica
en familiares dado el riesgo de anemia
aplsica.
Fotodermatitis.
Evitar la administracin concomitante
con frmacos hepatotxicos o
nefrotxicos.
No usar en embarazo y lactancia.
Evitar administracin concomitante con
frmacos hepatotxicos o nefrotxicos.
No usar en embarazo y lactancia.
Efectos secundarios: escozor,
quemazn ocular, sensibilizacin alrgica.
No usar lentes de contacto blandas
durante el tratamiento.
Efectos secundarios: escozor,
quemazn ocular, sensibilizacin alergia.
Contraindicaciones: suspender en caso
de alergia.
Debe reservarse para conjuntivitis por
Pseudomonas, pues su uso
indiscriminado puede ocasionar
resistencias. Sensacin de escozor
ocular, dermatitis por contacto.
La gentamicina es txica para la crnea
(mejor usar tobramicina o quinolonas).
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
ANTIBITICOS
258 rganos de los sentidos Grupo S.
TOBRAMICINA
TRIMETOPRIM-
POLIMIXINA B
NEOMICINA-
POLIMIXINA B-
GRAMICIDINA
CIPROFLOXACINO
NORFLOXACINO
OFLOXACINO
Se considera de 2
eleccin en conjuntivitis
bacteriana y de eleccin
en portadores de lentillas.
Blefaritis, queratitis,
dacriocistitis.
De 1 eleccin en
conjuntivitis bacteriana
De 1 eleccin en
conjuntivitis bacteriana.
Tratamiento de las
lceras corneal e
infecciones
oftalmolgicas
superficiales del ojo y
partes adyacentes
(blefaritis, conjuntivitis)
causadas por
microorganismos
sensibles.
Blefaritis, conjuntivitis y
queratitis bacteriana
Conjuntivitis y
queratoconjuntivitis.
2 gotas cada 2-3 horas los
primeros das, despus 2
gotas cada 6 horas.
1-2 gotas o una pequea
cantidad de pomada cada 3-
6 horas.
1 gota cada 3-6 horas Puede
producir reacciones de
hipersensibilidad.
Al principio 1 gota cada 2
horas. Hasta 1 gota cada 6
horas. No es necesario colirio,
ni pomada nocturna.
1-2 gotas/ 2 h. el primer da
de tratamiento, despus 1-2
gotas/ 6 h. y continuar el
tratamiento hasta 48 h.
despus de la remisin de la
sintomatologa.
1-2 gotas cada 2-4 h.
durante los 2 primeros das y
posteriormente cada 6 h.
La duracin del tratamiento
no debe exceder de 10 das.
Espectro similar a gentamicina pero
con menos efectos secundarios y
menos resistencia a Pseudomonas.
Muy til pero poco usado.
Muy til pero poco usado.
Efectos secundarios: Escozor,
quemazn ocular, sensibilizacin
alrgica.
Evitar uso en nios.
Evitar uso en nios
Evitar uso en nios
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
ANTIBITICOS (Continuacin)
OTROS ANTIINFECCIOSOS
Los antiinfecciosos recomendados son los siguientes; ante la sospecha de Gram (+): clortetraciclina o cloranfenicol,
Gram (-): tobramicina. Si despus de 2-3 das de tratamiento no hay mejora, cambiar de antibitico; si persisten las
molestias despus de 5-7 das, remitir al oftalmlogo especialista.
Como agentes antivirales, aciclovir es el frmaco de eleccin en queratitis por el virus del herpes simple. Est
comercializado como pomada oftlmica, no como colirio. Se debe remitir al oftalmlogo en caso de sospecha de
infeccin herptica, ya que la aplicacin de estos preparados antes de su valoracin puede interferir en la misma.
259 Grupo S. rganos de los sentidos
SO1B. Agentes antiinflamatorios
Dados sus efectos secundarios y el elevado riesgo del uso de corticosteroides, su prescripcin debe ser realizada slo
por especialistas en oftalmologa.
Deben evitarse en atencin primaria ya que pueden exacerbar o enmascarar infecciones oculares. Pueden ocasionar
un aumento de la presin intraocular y su uso prolongado puede provocar catarata subcapsular posterior. En la
mayora de los casos, la inflamacin de las infecciones leves puede controlarse solamente con el tratamiento
antiinfeccioso, y si el proceso no es controlado entre el 5-7 da, el paciente debe ser remitido al oftalmlogo.
Los corticosteroides estn contraindicados en la queratitis herptica, infeccin fngica y vrica.
Si el paciente padece un cuadro de conjuntivitis alrgica muy intenso, se pueden utilizar corticoides tpicos suaves
como fluorometolona 1-2 gotas/ 6 h. durante el brote.
Rimexolona es un nuevo corticoide que no aporta ventajas en cuanto a eficacia, seguridad, pauta de administracin
frente a los corticoides tradicionales.
Los preparados sistmicos no han demostrado eficacia para mejorar la funcin visual ni disminuir la evolucin de las
cataratas.
Q Los AINE tpicos en colirio, slo han demostrado su utilidad teraputica para el control de la inflamacin
postoperatoria en la ciruga de cataratas.
Q En conjuntivitis vricas el tratamiento es sintomtico con AINE: diclofenaco o flurbiprofeno.
DICLOFENACO
FLURBIPROFENO
Prevencin del edema
macular en
postoperatorio de
cataratas.
Tratamiento sintomtico
de la conjuntivitis crnica
no infecciosa.
Inhibicin de la miosis
intraoperatoria.
Inflamacin
postoperatoria de la
ciruga de catarata
(prevencin).
Edema macular cistoide
tras ciruga de catarata
(prevencin).
1 gota/ 3-5 veces durante las
3 h. anteriores a la operacin,
siguiendo con 3 gotas a
intervalos regulares
inmediatamente despus de
la operacin.
Mantenimiento: 1-2 gotas/5-8 h.
Otras indicaciones: 1-2 gotas/
6-8 h.
Miosis intraoperatoria; 1 gota
en cada ojo afectado cada 30
minutos durante las 2 h.
previas.
Inflamacin tras ciruga de
catarata; 1 gota cada 4-6 h.
durante 2-3 semanas.
Prevencin edema macular
cistoide; postoperatorio: 1
gota cada 6 h. durante 45
das.
No ha sido establecida su seguridad
en nios.
No usar lentes de contacto durante el
tratamiento.
Como efectos secundarios pueden
producir: ardor, enrojecimiento ocular,
irritacin ocular e hipersensibilidad.
AINE limitado a algunas situaciones.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
260 rganos de los sentidos Grupo S.
SO1C. Agentes antiinflamatorios y antiinfecciosos en combinacin
No se recomienda su utilizacin.
SO1E. Preparados contra el glaucoma y miticos
Los medicamentos contra el glaucoma actan disminuyendo la presin intraocular por distintos mecanismos:
Q Por disminucin de la produccin de humor acuoso: betabloqueantes (betaxolol, carteolol, timolol) y agentes
colinrgicos (pilocarpina).
Q Por inhibicin de la anhidrasa carbnica: dorzolamida (tpico), acetazolamida (oral).
Q Por favorecer el drenaje del humor acuoso: parasimpaticomimticos/miticos (pilocarpina) y simpaticomimticos/
midriticos (dipivefrina).
Q Aumento de salida del humor acuoso a travs de va uveoescleral: latanoprost, travoprost, bimatoprost (anlogos de
prostaglandinas).
En el tratamiento del glaucoma crnico de ngulo abierto son de primera eleccin los betabloqueantes, seguido de
anlogos de las prostaglandinas (por producir menos efectos secundarios y por posologa ms cmoda) y
parasimpaticomimticos (solos o en combinacin con los betabloqueantes) y en ltimo trmino, los
simpaticomimticos (generalmente en combinacin). Sin embargo la seleccin depende generalmente de la patologa
acompaante del paciente glaucomatoso y de cmo tolere los efectos adversos.
En el glaucoma de ngulo abierto con cataratas se prefieren agentes midriticos o betabloqueantes respecto a los
miticos.
Los betabloqueantes estn contraindicados en pacientes con: asma, EPOC, insuficiencia cardiaca o bloqueo A-V.
El glaucoma agudo de ngulo cerrado es una urgencia mdica y por tanto, se debe derivar al hospital. Se puede
administrar pilocarpina colirio 4% cada 10 minutos, hasta conseguir miosis. Se usan agentes hiperosmticos como:
manitol al 20% (IV) 350-500 ml (20 gotas por minuto) y acetazolamida (IV o oral), corticoides tpicos y betabloqueantes
tpicos.
261 Grupo S. rganos de los sentidos
APRACLONIDINA
BRIMONIDINA
CLONIDINA
DIPIVEFRINA
Glaucoma, hipertensin
ocular.
Profilaxis del aumento de
la presin ocular en
pacientes sometidos a
ciruga con lser del
segmento anterior.
Glaucoma en ngulo
abierto o hipertensin
ocular.
En monoterapia para
disminuir la presin
intraocular, en pacientes
que no toleren los
betabloqueantes.
Como terapia
coadyuvante de otros
medicamentos
antiglaucoma.
Todas las formas de
glaucoma, especialmente
en aquellos pacientes
que toleren mal los
miticos.
Glaucoma crnico de
ngulo abierto.
Glaucoma en general.
Glaucoma crnico; 1 gota
cada 8 h.
Profilaxis de PIO en ciruga
con lser; 1 gota antes y otra
despus.
1 gota cada 12 h.
Instilar 1 gota cada 6-8 h.
1 gota cada 12 h.
Contraindicado en pacientes con
antecedentes de enfermedades
cardiovasculares severas o inestables y
en pacientes en tratamiento con
antidepresivos tricclicos o
simpaticomimticos sistmicos.
Efectos secundarios: reaccin alrgica
conjuntival (suspender). Irritacin ocular,
visin borrosa, fotofobia, erosin corneal,
sequedad ocular, visin anormal,
conjuntivitis, edema perifrico, arritmias,
cefalea, astenia, sedacin,
fatiga/somnolencia, depresin, insomnio,
parestesias, sequedad de boca
estreimiento, nuseas, sntomas
respiratorios de las vas superiores,
vrtigo, astenia, disgeusia, precaucin en
cardiopata, antecedentes de IAM o ACV,
shock vasovagal, arteriopata perifrica,
depresin, insuficiencia renal o heptica.
Evitar conduccin y manejo de
maquinaria.
Efectos secundarios: reaccin alrgica
conjuntival (suspender) irritacin ocular,
edema perifrico, arritmias, cefalea,
astenia, sedacin, somnolencia,
depresin, insomnio, parestesias,
sequedad de boca estreimiento,
nauseas, hipertensin, precaucin en
cardiopata, antecedentes de IAM o ACV,
shock vasovagal, arteriopata perifrica,
depresin, insuficiencia renal o heptica.
Evitar conduccin y manejo de
maquinaria.
Agonista adrenrgico mixto (alfa y beta)
tiene muchos efectos cardiovasculares
por lo que se usa poco.
Pro frmaco de epinefrina, menos
irritante que sta.
Contraindicado en glaucoma de ngulo
cerrado.
Como efectos secundarios puede
producir cefalea, palpitaciones,
taquiarritmia, HTA. Excepcionalmente
vasodilatacin de rebote, quemosis
conjuntival, edema palpebral, hipertrofia
folicular, blefaroconjuntivitis, dolor,
lagrimeo, depsitos adenocrmicos.
Puede causar conjuntivitis alrgica con
ms frecuencia que otros preparados.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
SIMPATICOMIMTICOS:
262 rganos de los sentidos Grupo S.
PILOCARPINA
ACETILCOLINA
Glaucoma crnico de
ngulo abierto.
Tratamiento de urgencia
del glaucoma de ngulo
cerrado.
Induccin de la miosis en
el preoperatorio o tras la
oftalmoscopia.
Obtencin de miosis
rpida y completa
despus de la extraccin
del cristalino en la ciruga
de catarata.
Irrigacin intraocular en
ciruga.
Empezar con 1 gota de
colirio al 1% cada 6 h. para ir
aumentando la concentracin
hasta el 4% si no
conseguimos los resultados
esperados.
Tambin puede utilizarse al
3% con aplicacin cada 24 h
(preferiblemente al acostarse).
1 gota cada 15 minutos (4
dosis); luego ir espaciando
segn se vaya controlando la
presin ocular.
0,5-2 ml
Agonista colinrgico se usa poco por
la miosis permanente, espasmo de
acomodacin y alteracin de agudeza
y campo visual .
Es un frmaco de 2 eleccin.
Puede provocar visin borrosa,
alteracin de la visin,disminucin en
la visin nocturna, dolor en cejas,
dolor ocular. Muy infrecuentemente:
opacidad del cristalino,
desprendimiento de retina, glaucoma
de angulo cerrado y signos de
absorcin sistmica (nuseas,
vmitos, diarrea, sudoracin, aumento
de la frecuencia urinaria,
broncoespasmo, clico biliar, cambios
de estado mental, respuesta
cardiovascular variable, temblor).
Para disminuir el riesgo de absorcin
se recomienda presionar con el dedo
el saco conjuntival durante 1-2
minutos despus de su instilacin.
Contraindicado en iritis aguda, cuando
no se desee un efecto mitico y en
asma crnica.
Disminuye la agudeza visual (miopiza)
y causa dolor ocular, especialmente al
iniciar el tratamiento, por contractura
del esfnter pupilar.
Agonista colinrgico se usa poco por
la miosis permanente, espasmo de
acomodacin y alteracin de agudeza
y campo visual.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
PARASIMPATICOMIMTICOS:
263 Grupo S. rganos de los sentidos
ACETAZOLAMIDA
BRINZOLAMIDA
DORZOLAMIDA
Retencin hidrosalina de
origen diverso.
Glaucoma crnico de
ngulo abierto cuando
estan contraindicados los
betabloqueantes, o en
tratamientos combinados
Tratamiento preoperatorio
del glaucoma agudo de
ngulo cerrado.
Glaucoma e hipertensin
ocular en asociacin a
betabloqueantes, o en
monoterapia en aquellos
pacientes que presentan
contraindicaciones o no
responden a
betabloqueantes.
Tratamiento de la
hipertensin ocular: en
glaucoma, glaucoma en
ngulo abierto, glaucoma
pseudoexfoliativo
asociado a
betabloqueantes o en
monoterapia en aquellos
pacientes que presentan
contraindicaciones o no
responden a
betabloqueantes.
250-500 mg cada 4-6 h.
1 gota cada 12 h.
Monoterapia: 1 gota/ 8 h.
En combinacin con
betabloqueantes:
1 gota/ 8 h.
Se utiliza generalmente como frmaco
coadyuvante en ambos casos.
Efectos secundarios: parestesias con
entumecimiento y hormigueo de la cara y
extremidades, malestar general,
depresin, fatiga, ansiedad, cefalea,
adelgazamiento y alteraciones digestivas.
Puede incrementar la excrecin del litio,
disminuyendo su accin farmacolgica
Puede producir depresin de la mdula sea.
Puede provocar disuria, cristaluria, clico
renal y litiasis renal. Asimismo puede originar
alcalinizacin de la orina (disminuye la
excrecin de frmacos de carcter bsico
como anfetaminas, quinidina, procainamida,
antidepresivos tricclicos). Tambin
interacciona con teofilina, carbenoxolona
(aumenta el riesgo de hipopotasemia),
carbamazepina, salicilatos y timolol.
Puede producir hipopotasemia (precaucin
en pacientes digitalizados) y disminucin
de la eliminacin de cido rico
(precaucin en gota).
Contraindicado en: hipersensibilidad al
frmaco o a las sulfonamidas y en casos
de depresin, hipopotasemia,
hiponatremia, acidosis hiperclormica, I.R.
o I.H. grave.
Efectos secundarios similares a las
sulfonamidas
Efectos secundarios: cefalea, nuseas,
astenia, disgeusia, fatiga, mareo,
hormigueo, molestias oculares, visin
borrosa, quemazn, escozor,queratitis
punctata superficial, lagrimeo, conjuntivitis,
inflamacin o irritacin de parpado, picor
hipersensibilidad local o general, sabor
amargo.
Contraindicado en acidosis hiperclormica,
insuficiencia renal severa alergia al frmaco
o a sulfonamidas.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA:
Reducen la formacin de humor acuoso con la consiguiente disminucin de la presin intraocular. Actan sobre el rin aumentando
la prdida de sodio, potasio, bicarbonato y agua.
264 rganos de los sentidos Grupo S.
BETAXOLOL
CARTEOLOL
Glaucoma crnico de
ngulo abierto.
Glaucoma o hipertensin
ocular en pacientes
afsicos.
De eleccin en asmticos
Glaucoma crnico de
ngulo abierto.
Va tpica: 1 gota de
solucin al 05% cada 12
horas.
Tpica: 1 gota de colirio
al 1-2 % cada 12 horas.
Betabloqueante cardioselectivo.
Frmaco de eleccin en pacientes en los
que el bloqueo beta2 sea
contraproducente (asma bronquial, EPOC,
etc.). Parece sin embargo menos eficaz
que otros betabloqueantes.
Dado que puede presentar una absorcin
sistmica importante por va ocular, se
utilizar con precaucin en aquellos
pacientes en los que un betabloqueante
est contraindicado, como en bloqueos A-
V de 2 o 3er. grado, insuficiencia cardiaca
o shock cardiognico
Puede enmascarar ciertos sntomas de
hipoglucemia en pacientes diabticos.
Precaucin en pacientes en tratamiento
con calcioantagonistas (verapamilo,
diltiazem)
Como todos los betabloqueantes, puede
reducir el flujo lagrimal originando irritacin
ocular y deshidratacin de lentillas
oculares. Precaucin en estos pacientes.
Betabloqueante no cardioselectivo.
Efectos adversos sistmicos: bradicardia,
bloqueo cardiaco, broncoespasmo, hipo-
hipertensin, depresin, disminucin de la
lbido, impotencia, cambios de
comportamiento.
Estos frmacos en caso de absorcin
sistmica originan menor bradicardia de
reposo que los que no poseen esta
propiedad. Sin embargo por estos motivos
estn contraindicados en pacientes con
infarto agudo de miocardio.
Presenta muy buena tolerancia local.
No asociar con otros betabloqueantes
tpicos.
Adems de las precauciones del betaxolol,
utilizar con precaucin en los pacientes
afectados de asma bronquial y EPOC, ya
que, si es absorbido sistmicamente
puede exacerbar stos procesos.
Dado que puede enlentecer la conduccin
A-V se tendr especial precaucin en
pacientes tratados con antagonistas del
calcio del tipo verapamilo o diltiazem.
Riesgo de bloqueo cardaco.
Contraindicados en insuficiencia cardiaca,
arritmias y EPOC.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
AGENTES BETA-BLOQUEANTES:
265 Grupo S. rganos de los sentidos
LEVOBUNOLOL
TIMOLOL
Glaucoma e hipertensin
ocular.
Glaucoma crnico de
ngulo abierto.
1 gota en el ojo afectado
cada 12-24 h.
1 gota de colirio al 0,25%
cada 12 h.
Se puede aumentar a 1
gota de colirio al 0,5%
cada 12 h.
Betabloqueante no cardioselectivo y perfil
similar al timolol
Contraindicados en insuficiencia cardiaca,
arritmias y EPOC
Efectos adversos sistmicos:
bradicardia, bloqueo cardiaco,
broncoespasmo, hipo-hipertensin,
depresin, disminucin de la lbido,
impotencia, cambios de comportamiento.
Es el frmaco del grupo con el que ms
experiencia se tiene.
Betabloqueante no selectivo. Menos
selectivo que Carteolol y Betaxolol y ms
riesgo de efecto secundarios cardiacos y
bronquiales
Efectos indeseables: irritacin ocular,
visin borrosa de corta duracin,
trastornos visuales como cambios en la
refraccin, diplopia y ptosis.
Efectos adversos sistmicos:
bradicardia, bloqueo cardiaco,
broncoespasmo, hipo-hipertensin,
depresin, disminucin de la lbido,
impotencia, cambios de comportamiento.
Usar con las mismas precauciones que el
carteolol. No asociar con los mismos
frmacos que el carteolol.
Contraindicados en insuficiencia cardiaca,
arritmias y EPOC.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
AGENTES BETA-BLOQUEANTES (Continuacin):
266 rganos de los sentidos Grupo S.
BIMATOPROST
LATANOPROST
LATANOPROST +
TIMOLOL
TRAVOPROST
Reduccin de la presin
intraocular elevada en el
glaucoma de ngulo
abierto crnico e
hipertensin ocular.
Como monoterapia o en
combinacin con
betabloqueantes.
Glaucoma y glaucoma en
ngulo abierto en
pacientes que no toleren
o no respondan de forma
adecuada a otros
agentes antiglaucoma.
Glaucoma y glaucoma en
ngulo abierto en
pacientes que no toleren
o no respondan de forma
adecuada a otros
agentes antiglaucoma.
Hipertensin ocular.
Glaucoma en ngulo
abierto.
1 gota por la noche
1 gota por la noche
1 gota por la maana
1 gota por la noche
Efectos tpicos; irritacin, oscurecimiento,
aumento de grosor, longitud y nmero de
pestaas, enrojecimiento, blefaritis, dolor
ocular (sensacin de cuerpo extrao).
Efectos sistmicos: cefalea, infeccin
respiratoria, hipertensin, elevacin de los
valores de la funcin heptica.
Produce aumento progresivo e irreversible
de la pigmentacin del iris. Irritacin,
oscurecimiento, aumento de grosor,
longitud y nmero de pestaas,
enrojecimiento, blefaritis, dolor ocular con
sensacin de cuerpo extrao. Con menos
frecuencia: hiperemia conjuntival,
erosiones corneales puntiformes y
transitorias, edema macular, erupcin
cutnea.
Exacerbacin del asma y disnea (muy
infrecuente).
Conservar en frigorfico.
Similares a latanoprost y timolol.
No aporta ventajas.
La reaccin adversa ms frecuente es la
hiperemia conjuntival. Con menor
frecuencia: escozor, dolor y prurito,
sensacin de cuerpo extrao y
alteraciones permanentes en la coloracin
del iris y de la piel de la regin periocular.
Tambin cefalea, hipotensin, bradicardia,
alteracin color eriorbital, exacerbacin del
asma (muy infrecuente).
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
OTROS PREPARADOS CONTRA EL GLAUCOMA ANLOGOS DE PROSTAGLANDINAS TPICOS
267 Grupo S. rganos de los sentidos
SO1F. Midriticos y ciclopljicos
Deben usarse con precaucin en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho, pues pueden provocar un glaucoma
agudo de ngulo cerrado. A mayor pigmentacin del iris, mayor resistencia a la produccin de midriasis.
Segn su mecanismo de accin se clasifican en dos tipos:
Q Simpaticomimticos. La fenilefrina presenta un elevado riesgo de producir efectos sistmicos, por lo que no se
recomienda en atencin primaria.
Q Anticolinrgicos. Adems de su efecto midritico poseen efecto ciclopljico, inhibiendo la acomodacin y
relajando el msculo ciliar, disminuyendo el dolor y la fotofobia en las inflamaciones oculares. En atencin primaria
solo debe usarse la tropicamida.
TROPICAMIDA Examen del fondo de ojo
y estudio de refraccin.
1-2 gotas 15 min antes
del examen
Evitar administracin
repetida en nios
Corta duracin de accin y amplia
experiencia de uso. Inicio del efecto a los
15 min y duracin superior o igual a 90
minutos.
Contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad a los anticolinrgicos. Su
uso prolongado puede producir irritacin
local. Puede producir aumento de la
presin intraocular especialmente en los
ancianos.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
268 rganos de los sentidos Grupo S.
SO1G. Descongestivos y antialrgicos
La conjuntivitis alrgica es una inflamacin aguda o crnica de la conjuntiva y/o crnea que cursa con picor, fotofobia
y exudado viscoso. En la fase aguda, los corticoides tpicos son los medicamentos ms eficaces, pero una vez
controlados los sntomas la dosis debe disminuirse intentndose suspenderlos lo antes posible. Cuando remite el brote
agudo, pueden emplearse antihistamnicos H1 tpicos oftlmicos o cromoglicato o nedocromilo tpico durante
periodos ms prolongados de tiempo.
AZELASTINA
CROMOGLICDICO
CIDO
EMEDASTINA
EPINASTINA
ESPAGLMICO
CIDO
KETOTIFENO
LEVOCABASTINA
Conjuntivitis alrgica
estacional.
Conjuntivitis alrgica no
estacional (perenne).
Afecciones oculares
alrgicas: conjuntivitis
alrgica, conjuntivitis
crnica,
queratoconjuntivitis,
queratitis primaveral.
Alergias por el uso de
lentes de contacto.
Tratamiento sintomtico
de la conjuntivitis alrgica
estacional.
Tratamiento sintomtico
de la conjuntivitis alrgica
estacional.
Conjuntivitis alrgica
Blefaroconjuntivitis
alrgica
Tratamiento
sintomtico de la
conjuntivitis alrgica
estacional.
Tratamiento sintomtico
de conjuntivitis alrgica
1 gota en cada ojo cada
6-8 h. o antes de la
exposicin al polen.
En conjuntivitis no
estacional la duracin del
tratamiento no debe
durar ms de 6 semanas.
1-2 gotas en cada ojo
cada 6-8 h.
A veces es necesario
prolongar el tratamiento
hasta unas 6 semanas.
1 gota en cada ojo cada
12 h.
1 gota en cada ojo cada
12 h.
No usar ms de 8
semanas.
1-2 instilaciones
cada 8 h.
1 gota en el saco
conjuntival cada 12 h.
1 gota por ojo cada 12 h.
Puede aumentarse a 1
gota cada 6-8 h hasta
remisin de los sntomas.
Perfil similar a levocabastina.
Eficacia modesta en profilaxis y
tratamiento de sntomas leves de
conjuntivitis alrgica. Poco usado.
No usar con las lentes de contacto
puestas, por irritacin corneal al
acumularse el cloruro de benzalconio.
Contraindicado en menores de 4 aos.
Experiencia limitada en nios de 3-6 aos
y en ancianos.
Similar a levocabastina.
Similar a levocabastina con menor
experiencia de uso. No ha demostrado
mayor eficacia y seguridad que
olopatadina y levocabastina.
Similar al cromoglicato, con menos
experiencia de uso.
Efectos secundarios: picor, sensacin de
quemazn. Contraindicaciones: alergia al
compuesto.
Similar a levocabastina.
Eficacia modesta en sntomas leves.
Papel teraputico por establecer frente a
cromoglicato o nedocromilo.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
269 Grupo S. rganos de los sentidos
LODOXAMIDA
NEDOCROMILO
SDICO
OLOPATADINA
Conjuntivitis alrgica no
infecciosa (conjuntivitis
primaveral, conjuntivitis
papilar gigante,
conjuntivitis alrgica o
atpica).
Conjuntivitis alrgica.
Tratamiento de los signos
y sntomas de la
conjuntivitis alrgica
estacional.
1-2 gotas cada 6-12 h.
En algunos pacientes es
necesario continuar el
tratamiento durante 4
semanas.
1 gota por ojo
cada 6-12 horas.
1 gota por ojo cada 12 h.
El tratamiento puede
prolongarse hasta un
mximo de 4 meses.
Similar a cromoglicato pero con menor
experiencia de uso.
Efectos secundarios: picor, escozor,
sensacin de quemazn, irritacin local,
inflamacin de anejos...
Contraindicaciones: alergia a los
componentes, evitar con lentes de
contacto puestas (contiene benzalconio).
Mayor duracin de accin que
cromoglictao.
Efectos secundarios: picor, sensacin de
quemazn
Similar a levocabastina. Eficacia en
profilaxis por establecer.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
270 rganos de los sentidos Grupo S.
SO1H. Anestsicos locales
Su utilizacin, debe estar sujeta a una serie de precauciones:
Q No usar como tratamiento, ni siquiera sintomtico, de ninguna patologa.
Q Su utilizacin slo se justifica como medio auxiliar para ciertos procedimientos diagnsticos (tonometra, manejo de
lente de Goldman) y para la extraccin de cuerpos extraos.
Q Si tras aplicar una anestesia se utiliza un preparado con fluorescena, se debe dejar transcurrir 5 minutos para evitar
precipitados.
Q Se informar al paciente que por efecto del anestsico, su ojo estar hiposensibilizado, debiendo tener precaucin
para no lesionarse inadvertidamente.
Q El uso continuado y descontrolado de anestsicos por va ocular conduce a la produccin de lesiones corneales que
pueden ir desde queratitis a opacificaciones.
OXIBUPROCAINA
TETRACAINA +
NAFAZOLINA
Extraccin de cuerpos
extraos.
Exploraciones oculares.
Extraccin de cuerpo
extrao
Exploraciones oculares
1-2 gotas repetidas en
varias ocasiones hasta
conseguir la anestesia.
1-2 gotas en el ojo
afectado.
Pueden producirse reacciones alrgicas.
Irritacin y ardor conjuntival
Su uso continuado puede producir
lesiones oculares por falta de lubricacin
(no utilizar nunca como tratamiento.
La nafazolina es un vasoconstrictor que
puede desencadenar glaucoma de ngulo
estrecho. Se utilizar con precaucin en
hipertensos, hipertiroideos,
hiperglucmicos o en pacientes con
patologa cardiaca
La accin vasoconstrictora de la
nafazolina prolonga la actividad anestsica
y limita la difusin de la tetracana.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
271 Grupo S. rganos de los sentidos
SO1J. Agentes de diagnstico
CARBMERO
HIPROMELOSA
SODIO CLORURO +
HIPROMELOSA
ALCOHOL
POLIVINLICO
POLIVIDONA
Tratamiento de la
sequedad de ojos e
irritacin ocular de origen
diverso (contaminacin,
polvo, lentes de contacto,
etc.)
Sequedad de ojos;
tratamiento sintomtico
de la sequedad ocular.
Lubricante
Humectante ocular en
pacientes que usan
lentes de contacto.
Sequedad de ojos, para
proteger el ojo cuando
est sometido a
condiciones irritantes que
provocan sequedad
ocular y molestias.
Sequedad de ojos.
Depositar una pequea
cantidad de gel o un
envase monodosis en la
parte media de la cavidad
entre el globo ocular y el
prpado inferior, de 2-4
veces al da.
Instilar 1-2 gotas en
cada ojo, tantas veces
como sea necesario.
1-2 gotas en cada ojo,
tantas veces como se
considere necesario.
1 gota sobre cada ojo
afectado cada 6-12 h.
Instilar una gota en el
saco conjuntival, cada 4
h. o tantas veces como
sea necesario.
Producen rara vez, quemazn pasajera y
adhesin de los prpados.
No utilizar lentes de contacto hasta
pasados 20 min. desde la aplicacin del
frmaco.
Antes de usar otras medicaciones
oftlmicas, esperar como mnimo 5 minutos.
Ocasionalmente sensacin leve y
transitoria de quemazn o picor.
No utilizar lentes de contacto hasta
transcurridos al menos 15 minutos desde
la instilacin.
No se aconseja la conduccin de
vehculos, ni el manejo de maquinaria
peligrosa o de precisin hasta restaurar la
visin completamente.
Advertir al paciente que puede producir
visin borrosa.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
FLUORESCENA Examen del epitelio
corneal.
Tpica: Colirio 1-2% 1-2
gotas, mantener 60
segundos y lavar.
Tiras: una tira en cada ojo
manteniendo los
prpados cerrados
durante unos segundos,
lavar con suero fisiolgico
para eliminar el exceso de
colorante.
Precaucin por peligro de contaminacin
por Pseudomonas, existe una preparacin
en forma de tiras, para evitar el riesgo de
contaminacin.
Contrarresta la midriasis de los
simpaticomimticos
Si se va a aplicar tras la administracin de
un colirio anestsico, se debe dejar pasar
5 minutos, a fin de evitar precipitados.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
SO1X. Otros oftalmolgicos
Las lgrimas artificiales y lubricantes oculares se utilizan como tratamiento de la sequedad ocular y pueden administrarse
en forma de colirio o pomada. Pueden producir visin borrosa transitoria, sobre todo los geles y pomadas. En caso de
emplear lentes de contacto blandas, no ponerlas antes de 20 minutos despus de aplicar el colirio.
272 rganos de los sentidos Grupo S.
Los grmenes ms frecuentes responsables de la otitis externa son: Staphylococcus aureus en otitis circunscrita o
fornculo, Pseudomona aeruginosa en otitis externa aguda difusa y otitis externa maligna y Aspergillus, Candida o
Proteus en otimicosis.
En las infecciones del odo externo el tratamiento ser emprico y exclusivamente tico (habitualmente polimixina,
neomicina o gentamicina), o bien asociando la va tpica y la va sistmica, siendo la doble va de tratamiento
imprescindible en la otitis externa maligna y quedando reservada la tpica para infecciones muy superficiales.
Antes de iniciar un tratamiento tpico, el conducto auditivo externo (CAE) debe estar limpio y seco para asegurar que
no existe perforacin timpnica. Las gotas se instilarn en l CAE evitando tocar ste con el aplicador y se mantendr
la cabeza inclinada durante 2 minutos. La prctica comn de tapar el C.A.E. con algodones, debe ser evitada ya que
favorece el crecimiento bacteriano.
No se recomienda la utilizacin de asociaciones de antinfecciosos y/o corticoides con anestsicos locales. Para
disminuir la intensidad del dolor habr que usar analgsicos sistmicos.
Si la otitis externa se acompaa de un importante componente inflamatorio o de una dermatitis (ya sea atpica o
seborreica) puede ser til la asociacin de corticoides y antibiticos.
Si el paciente no mejora, se valorar existencia de micosis y, en pacientes con diabetes mellitus o ancianos, se
descartar la existencia de otitis externa maligna.
Los corticoides estn contraindicados en las infecciones vricas (herpes) y no utilizar durante un periodo superior a 10
das por el riesgo de infeccin fngica.
En las micosis tras el aspirado (Candida albicans, Aspergillus), son tiles los lavados con: alcohol yodado o salicilado
de 80 al 1%, alcohol de 70 boricado a saturacin o los preparados de povidona yodada. Puede valorarse la
aplicacin tpica de antimicticos (cotrimazol, nistatina).
En los nios, las gotas ticas se aplicarn en cortos periodos de tiempo y con la mnima dosis posible.
En cualquier caso, es preferible realizar un tratamiento etiolgico, usando cada principio activo por separado, a medida
del proceso. Por ello habitualmente no es necesario, ni aconsejable, emplear asociaciones medicamentosas
comerciales a dosis fijas.
S02. OTOLGICOS
273 Grupo S. rganos de los sentidos
SO2A. Antiinfecciosos
La tcnica de administracin de las gotas ticas es sencilla, pero debe ensersele al paciente:
1. Lavarse las manos.
2. Evitar que el frasco toque el pabelln auditivo o alguna otra superficie.
3. Si el frasco ha sido refrigerado, mantenerlo en la mano al menos 5 min. para calentarlo a temperatura corporal.
4. Si es una suspensin, agitar durante 10 segundos.
5. Inclinar la cabeza y aplicar las gotas en el conducto auditivo externo del odo ms alto.
6. Mantener la cabeza inclinada durante 2 minutos o poner un algodn.
7. Si el odo drena o supura, o si existe dolor, irritacin, erupcin o mareo, remitir al especialista y evitar el empleo de
medicacin tpica.
Suele haber buena tolerancia local cuando se aplican en el odo formulaciones oftmicas de medicamento indicados
en patologa otolgica. Por ello, en el tratamiento tpico de algunas infecciones en el odo pueden emplearse colirios
con antibiticos y antispticos, slos o asociados a corticoides, aunque a veces se requiere tratamiento antibitico
sistmico.
CIPROFLOXACINO
ACIDO ACTICO
(solucin de
Formulacin
Magistral)
ACETATO DE
ALUMINIO (solucin
de Burow al 2%
como Formulacin
Magistral)
Otitis externa causadas
por grmenes sensibles.
Otitis externa bacteriana
y/o fngica (en ste caso
asociada a antimicticos
tpicos).
Otitis externa bacteriana.
4-6 gotas cada 8 h. o un
envase monodosis/12 h.
durante 7-10 das.
En las primeras 24 horas,
gasa impregnada en la
solucin; posteriormente
5 gotas/ 6-8 h. y
mantenimiento con 2-4
gotas/8 h./7 das.
4-6 gotas/ 2-3 h.
Efectos secundarios: prurito, reacciones
de hipersensibilidad.
Contraindicado en embarazo, lactancia y
alergia a las quinolonas.
Duracin del tratamiento: 10 das
Propiedades antibacterianas ms limitadas
que el cido actico.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
274 rganos de los sentidos Grupo S.
SO2C. Corticosteroides y antiinfecciosos en combinacin
3
CIPROFLOXACINO+
FLUOCINOLONA
CIPROFLOXACINO+
HIDROCORTISONA
CLIOQUINOL+
BECLOMETASONA
NEOMICINA+
HIDROCORTISONA
NEOMICINA+
FLUOCINOLONA+
POLIMIXINA B
DEXAMETASONA+
POLIMIXINA B+
TRIMETOPRIM
Otitis externa difusa
aguda de origen
bacteriano.
Otitis externa de origen
bacteriano
Afecciones otolgicas
agudas y crnicas
producidas por bacterias,
hongos o agentes
irritativos.
Otitis externa u otitis
media de origen
infeccioso o alrgico,
otitis media secretora,
otalgia.
Fornculo del conducto
auditivo externo.
Rinitis agudas y rinitis
vasomotora.
Otitis externa u otitis
media de origen
infeccioso o alrgico,
otitis media secretora,
otalgia.
Fornculo del conducto
auditivo externo.
Otitis externa causada
por grmenes sensibles a
la asociacin trimetoprim-
polimixina B.
4-5 gotas / 8 h. en el
conducto auditivo
externo.
Duracin del tratamiento:
7-8 das.
3 gotas cada 12 h.
durante 7 das.
2-3 gotas cada 6-8 h.
durante 5-7 das.
3-4 gotas cada 6-8 h.
durante 10 das como
mximo.
2-4 gotas cada 6-8 h.
durante 10 das como
mximo.
4 gotas cada 6-8 h.
durante 10 das como
mximo.
En caso de aparecer cualquier signo de
hipersensibilidad o fotosensibilidad, se
recomienda interrumpir el tratamiento.
Pueden producir irritacin local e
hipersensibilidad.
Contraindicado si perforacin timpnica y
en caso de infeccin tuberculosa activa o
fngica o vrica.
Efectos secundarios: irritacin local
hipersensibilidad.
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES OBSERVACIONES POSOLOGA
SO2D. Otros otolgicos
El cerumen slo debe extraerse si su acumulacin causa sordera o impide visin timpnica en exploraciones. Suele
extraerse mediante lavado-irrigacin de agua templada con jeringa. Si el cerumen requiere reblandecimiento previo
para su eliminacin, se utilizarn lquidos oleosos (glicerina o aceite de oliva 3-5 gotas/ 8-12 h. durante 3-5 das) o una
solucin de perxido de hidrgeno (agua oxigenada) al 50% 3-5 gotas/ 8-12 h. durante 3-5 das por va tpica.
Los frmacos comercializados como reblandecedores de cerumen pueden producir dermatitis del conducto por su
efecto queratoltico, por lo que no son recomendables.
275 Grupo S. rganos de los sentidos
276 rganos de los sentidos Grupo S.
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