Introduccion A La Psicopatologia

Quieto,
como no movindose
para que la sangre no rebase
la boca.
Alba. Hugo Mjica
Si yo quiero la vida no es para repartirla. Ni para malgastarla.
Es slo para tener en orden los labios. Para no mirarme las manos
de cera, aunque irrumpa su caudal descifrable. Para dormirme a
mi hora sobre una conciencia sin funda.
Vspera de m. Vicente Aleixandre
LA AFECTIVIDAD: HACIA UNA TEORA DEL TODO
En su ltima compilacin aforstica, Jorge Wagensberg
pone el dedo en la llaga sobre un aspecto crucial para el
avance del conocimiento en general y del conocimiento
cientfico en particular:
1
Cambiar de respuesta es evolucin, cambiar de
pregunta es revolucin. Toda respuesta tiene dere-
cho a cambiar de pregunta.
Seguidor de esta mxima, Brian Greene, profesor de F-
sica y Matemticas en la Universidad de Columbia (Nueva
CAPTULO 8
Afectividad
R. Segarra Echebarra e I. Eguluz Uruchurtu
Sntesis conceptual
Histricamente, la psicopatologa de la afectividad humana al igual que ha sucedido en otros dominios
psicopatolgicos como la conciencia, la percepcin o la inteligencia pareca ubicarse ms all de los
dominios fenomenolgicos e, incluso, de los lmites de la capacidad explicativa de las neurociencias.
Hallazgos recientes, como las neuronas espejo y el desarrollo de la teora de la mente, y formulaciones
tericas ingeniosas en torno a las bases neurobiolgicas de la sinestesia (interferencia de sensaciones
de diferentes sentidos en un mismo acto perceptivo) o sobre la teora del anidamiento, que entiende los
sentimientos como una representacin mental de todos los dems niveles de regulacin homeostsica
de la experiencia afectiva (incluyendo la respuesta inmunitaria, los reflejos bsicos, la regulacin me-
tablica, el comportamiento, los instintos, las motivaciones y las emociones), dentro de una perspectiva
multidimensional del ser humano que integra en un solo marco terico los mbitos biolgico, sociolgico
y neuropsicolgico, aportan una perspectiva ms amplia y enriquecedora de la compleja tramoya del
teatro de los afectos.
A lo largo de las siguientes pginas, desfilarn los principales actores de dicho teatro (sentimientos,
emociones, deseos, pasiones, humores), que sern interpretados desde diferentes prismas (incluyendo
el gnero, la sociologa, la lingstica, la neurobiologa, la neuropsicologa cognitiva y la psicodinamia,
entre otros).
Igualmente, se analizar el papel que desempea el universo afectivo como pilar bsico en las nuevas
aproximaciones tericas psicodinmicas al concepto de motivacin.
Por ltimo, se dedicarn sendos apartados a la semiologa psiquitrica de los trastornos afectivos (in-
cluyendo una actualizacin de los principales instrumentos clnico-psicomtricos en la evaluacin de
los trastornos del humor), as como a las manifestaciones clnico-psicopatolgicas ms prevalentes en
ellos, y a su actual ordenamiento nosolgico.
CAPITULO 8 EGUILUZ (21x28)_Maquetacin 1 17/10/12 22:57 Pgina 115
Introduccin a la Psicopatologa. 2013. Editorial Mdica Panamericana
York), destaca por su precocidad y fecundidad acadmica,
por su sobreexposicin meditica (inusitada si atendemos a
su rea de conocimiento), y por haber escrito reflexiones que
invitan a la revolucin, como su ensayo El universo elegante.
2
En l, parte de los dos pilares fundamentales sobre los
que se apoya la fsica moderna: la teora de la relatividad ge-
neral de Albert Einstein, que proporciona un marco terico
para la comprensin del universo a escala mxima (estrellas,
galaxias, agrupaciones galcticas y hasta la inmensa expan-
sin del propio universo); y la mecnica cuntica (origina-
riamente, atribuida al trabajo de Max Planck), que ofrece
un marco terico para la comprensin del universo a escala
mnima (molculas, tomos y partculas subatmicas, como
los electrones y los quarks).
Tras dcadas de investigacin, los fsicos han confirma-
do de forma experimental prcticamente la totalidad de las
predicciones de ambas teoras. Sin embargo, los mismos
instrumentos tericos empleados para su validacin con-
ducen a una conclusin inquietante: las dos aproximaciones
son, en apariencia, mutuamente excluyentes.
Frente a esta paradoja, Greene se pregunta:
2
Puede ser realmente que el universo en su nivel
ms importante est dividido, requiriendo un
conjunto de leyes cuando las cosas son grandes,
y otro conjunto diferente e incompatible cuando
son pequeas? La teora de las supercuerdas, una
advenediza en comparacin con los venerables
edificios de la mecnica cuntica y la relatividad
general, responde con un rotundo no.
La intensa investigacin llevada a cabo durante la ltima
dcada por fsicos y matemticos de todo el mundo ha re-
velado que este nuevo planteamiento (la teora de las su-
percuerdas), encaminado a explicar la materia en su nivel
ms bsico, resuelve la tensin existente entre la relatividad
general y la mecnica cuntica:
Dentro de este nuevo marco, la relatividad ge-
neral y la mecnica cuntica se necesitan. Segn
la teora de las supercuerdas, el matrimonio entre
las leyes de lo grande y las de lo pequeo no slo
es feliz, sino inevitable, y posee el potencial de
mostrar que todos los sorprendentes sucesos que
se producen en el universo son reflejos de un gran
principio fsico, de una ecuacin magistral.
Dado que las caractersticas de la teora de las super-
cuerdas exigen que cambiemos drsticamente nuestra ma-
nera de entender el espacio, el tiempo y la materia, llevar
cierto tiempo que nos adaptemos a ella hasta instalarnos en
un nivel en el que resulte cmodo manejarla. Esta teora
aspira a aglutinar en un solo marco conceptual todas las
partculas y fuerzas fundamentales de la naturaleza, las cua-
les se integran de acuerdo con vibraciones de delgadas cuer-
das supersimtricas que se mueven en un espacio-tiempo
de ms de cuatro dimensiones. Comprende cinco teoras o
formulaciones alternativas de teoras de cuerdas combina-
das, en las que se han introducido requerimientos de su-
persimetra y, hoy en da, es la candidata principal a
representar una teora del todo.
La teora del todo pretende, a su vez, desde la fsica te-
rica, explicar y conectar en una sola hiptesis todos los fe-
nmenos fsicos conocidos. Inicialmente, el trmino fue
utilizado con cierta connotacin irnica para referirse a va-
rias teoras sobregeneralizadas. Despus, se populariz desde
la fsica cuntica, al describir una teora que podra unificar
o explicar, a travs de un modelo simple, todas las interac-
ciones fundamentales de la naturaleza.
El concepto de una teora del todo est arraigado en una
vieja idea de causalidad, recogida en la clebre expresin de
Laplace:
3
Se podra concebir un intelecto que en cualquier
momento dado conociera todas las fuerzas que
animan la naturaleza y las posiciones de los seres
que la componen; si este intelecto fuera lo sufi-
cientemente vasto como para someter los datos a
anlisis, podra condensar en una simple frmula
el movimiento de los grandes cuerpos del univer-
so y del tomo ms ligero; para tal intelecto nada
podra ser incierto y el futuro as como el pasado
estaran frente sus ojos.
Llegados a este punto, hasta el lector ms paciente se es-
tar preguntando cul es el sentido de este prefacio en un
captulo sobre la psicopatologa de la afectividad. Pues bien,
volvamos por un momento a las hiptesis elegantes, que
buscan una explicacin del todo. En este caso, a las que bus-
can comprender qu son los sentimientos, cmo funcionan
y qu suponen en la vida de todas las personas, aspectos
cruciales a la hora de formular una teora holstica ms pre-
cisa sobre los seres humanos, teniendo en cuenta los avances
observados en las ciencias biolgicas, cognitivas y sociales.
De este modo, nos toparemos con la teora del princi-
pio de anidamiento, propuesta por Antonio Damasio,
equivalente simblico de la teora de las supercuerdas en
el mbito de los sentimientos. Damasio, neurlogo por-
tugus de fama internacional, galardonado con el Premio
Prncipe de Asturias de Investigacin Cientfica y Tcnica
en 2005 (obtenido ex aequo junto a su esposa, la tambin
neurloga portuguesa Hanna Damasio), sostiene en su en-
sayo En busca de Spinoza
4
la hiptesis del principio de
anidamiento para explicar los sentimientos como una re-
presentacin mental de todos los dems niveles de regu-
lacin homeostsica, que incluyen las respuestas inmu-
nitarias, los reflejos bsicos, la regulacin metablica, cier-
tos comportamientos de dolor y placer, instintos, motiva-
ciones y emociones.
Segn el principio de anidamiento, parte de la maqui-
naria del mundo reflejo, del sistema inmunitario y de la re-
SECCIN I 116 Trastornos de las funciones psquicas
gulacin metablica se incorpora a la maquinaria del com-
portamiento (dolor, placer), el cual, a su vez, se incorpora
a la maquinaria de los instintos y motivaciones, quienes,
nuevamente, se incorporan esta vez a la maquinaria de las
emociones (representadas en el teatro del cuerpo), quienes,
finalmente, participan de la conformacin de los sentimien-
tos (representados en el teatro de la mente).
Para Damasio:
4
La imagen para el conjunto de estas reacciones
no es la de una simple jerarqua lineal. Esta es la
razn por la que la metfora de un edificio alto
con muchos pisos capta slo algo de la realidad
biolgica. Una imagen mejor sera la de un rbol
alto y heterogneo, con ramas cada vez ms altas
y complejas que salen del tronco principal, ya que
de esta manera mantiene una comunicacin de
doble direccin con sus races. La historia de la
evolucin est escrita sobre todo este rbol.
Su analoga con la teora de las supercuerdas se ve ms
clara si atendemos a la siguiente afirmacin:
Al ser la vida un espectculo de funambulismo,
la mayora de los sentimientos es la expresin de
la lucha por el equilibrio, muestra de los ajustes
y correcciones exquisitos sin los que, con un error
de ms, todo el espectculo se viene abajo. Si hay
algo en nuestra existencia que pueda ser revelador
de nuestra pequeez y grandeza simultnea, son
los sentimientos.
Una vez ms, surge el equilibrio entre lo pequeo y lo
grande; en este caso, entre la biologa y el ambiente.
Ms adelante, volveremos al principio de anidamiento
cuando hablemos especficamente de emociones y de sen-
timientos, al igual que hablaremos de nuevos postulados,
como las neuronas espejo y su papel en el desarrollo de la
empata humana y de la teora de la mente, as como de la si-
nestesia como modelo explicativo de la imbricaciones entre
percepcin y emocin.
BREVE SEMBLANZA HISTRICA
En los ltimos dos siglos, hemos asistido a sorprenden-
tes progresos en la mayora de las disciplinas cientficas.
Mientras los cientficos del siglo XIX declaran que la teora
fsica est casi completada, Einstein demuestra que espacio
y tiempo son inimaginablemente ms desconocidos que
ninguna otra materia filosfica considerada previamente, y
Heisenberg apostilla mediante su principio de indetermina-
cin que, en el nivel subatmico, pierden validez nuestras
nociones ms bsicas sobre el binomio causa-efecto.
Sin recuperarnos an del susto, nuevos hallazgos astro-
nmicos sobre los agujeros negros y la fsica cuntica abo-
can hacia una teora de las supercuerdas, cual verso suelto
e hipersimtrico que vibra en sintona con la proclamada
msica de Dios, capaz de armonizar la teora general de la
relatividad con la mecnica cuntica, en la bsqueda de una
hipottica teora del todo.
En otras disciplinas, encontramos avances equiparables:
La cosmologa nos muestra un universo en expan-
sin, plagado de materia oscura y miles de millones
de galaxias vecinas y remotas.
La qumica halla soluciones a enigmas inmediatos a
travs de la configuracin de la tabla peridica de
los elementos, y el descubrimiento de nuevos mate-
riales y supermateriales.
Las matemticas conducen al desarrollo de la ciencia
informtica.
La anatoma y la fisiologa humanas entran en reso-
nancia armnica hasta aclararnos claves de nuestro
funcionamiento ntimo y del proceso evolutivo.
Se producen autnticas revoluciones en la medicina,
la ciruga, la farmacologa y la salud pblica, con el
consiguiente avance en calidad de vida y longevidad
de nuestros congneres.
Por si fuera poco, en la dcada de 1950, se descifra
el cdigo gentico, efemride que bautiza el origen
de la biologa moderna.
Pues bien, pese a todo ello, las ciencias de la mente (psi-
quiatra, neurologa, psicologa) languidecen durante este lap-
so de tiempo hasta el ltimo cuarto del siglo XX, sin encontrar
una teora medianamente slida que explique facultades como
percepcin, emocin, afectividad, cognicin e inteligencia.
Es en la dcada de 1990 cuando las neurociencias co-
mienzan a progresar de forma exponencial en la bsqueda
de una gran teora unificada que aglutine epigentica, bio-
loga molecular, neurofisiologa y cognicin en una especie
de teora de las supercuerdas psquicas capaz de armonizar
biologa y ambiente.
La historia de la psicopatologa de la afectividad no es-
capa a esta perspectiva panormica. En su anlisis del tema,
Berrios
5
concluye que, si bien en otras reas como la me-
moria, los delirios o las alucinaciones la ciencia psicopato-
lgica ha encontrado el respaldo de la atencin y la
dedicacin de los clnicos, la afectividad no parece haberse
cobrado el mismo beneficio.
No parece faltarle razn, dado que muchos autores re-
dundan en esta idea:
Goleman:
6
durante muchos aos, la investigacin
ha soslayado el papel desempeado por los senti-
mientos en la vida mental, dejando que las emocio-
nes fueran convirtindose en el gran continente
inexplorado de la psicologa cientfica.
Damasio:
4
de todos los fenmenos mentales que
podemos describir, los sentimientos y sus ingredien-
tes esenciales (el dolor y el placer) son los menos co-
117 CAPTULO 8 Afectividad
nocidos en trminos biolgicos y especficamente
neurobiolgicos. Al igual que ocurra con la con-
ciencia, los sentimientos se hallaban ms all de los
lmites de la ciencia.
Ramachandran:
7
en comparacin con la fsica y la
qumica, la neurociencia es una advenediza. Sor-
prende ver cmo este autor, miembro del Century
Club de Newsweek, utiliza el mismo calificativo hacia
la neurociencia que Greene respecto a la teora de
las supercuerdas.
Entre las causas que pueden haber contribuido a este
olvido, se encuentran:
8
La consideracin secundaria de los afectos respecto
de la razn, que, desde la Antigedad Clsica (Pla-
tn y Aristteles), se ha mantenido de forma inva-
riable hasta bien entrado el siglo XVIII.
La naturaleza subjetiva y, por lo tanto, de difcil ob-
jetivacin de los afectos.
La dispersin terminolgica.
Y la concepcin de los sentimientos en la periferia
del mtodo cientfico y, ms especficamente, de la
neurobiologa.
Hasta el siglo XIX, los sntomas afectivos rara vez apare-
cen en las descripciones clnicas de los trastornos mentales,
permaneciendo este hecho inalterado, incluso, ante el em-
puje de las dos grandes revoluciones ideolgicas de la poca:
la teora de la evolucin y el psicoanlisis.
Darwin, en su teora evolucionista, destaca la expresin
externa de las emociones sobre su experiencia subjetiva y las
aproxima al mundo animal como parte de programas de con-
ducta estereotipados. Para el padre del evolucionismo, los mo-
vimientos corporales y las expresiones faciales cumplen un
papel de comunicacin entre los miembros de una especie,
transmitiendo informacin sobre el estado emocional del or-
ganismo. Las emociones y su expresin son, por lo tanto, in-
natas, aunque admite la posibilidad de que los factores de
aprendizaje ejerzan algn tipo de influencia sobre la expresin.
Precisamente, esta influencia de los factores de aprendizaje
permite que las emociones evolucionen a travs del tiempo
para incrementar la posibilidad de que el sujeto y la especie
se adapten a las caractersticas cambiantes del ambiente.
9
Freud, ese genio descomunal que hizo sombra a todos
sus colegas a fuerza de talento y de agresividad
10
o, como
dice Onfray, el mitmano a quien ya es hora de sacar de
la leyenda para introducirlo en la historia, donde ser dis-
cutido, atacado y, por supuesto, defendido,
11
padre del
movimiento psicoanaltico, se muestra ms preocupado por
las funciones energticas y estructurales de los afectos que
por sus manifestaciones externas.
Queda patente la escasa contribucin de ambos autores
en este mbito del saber.
Desde la perspectiva epistemolgica, la nocin actual
de los trminos mana y depresin data de la segunda mi-
tad del siglo XIX, emergiendo de la transformacin de los
antiguos conceptos de mana y melancola bajo la ptica
de los alienistas franceses de la poca (Esquirol, Baillarger,
Falret). Para esta transformacin, son necesarios ciertos
cambios ideolgicos y culturales, entre los que destacan
el creciente desarrollo de la psicologa clnica y del modelo
anatomoclnico de enfermedad, as como la inclusin de
las vivencias subjetivas del individuo como un aspecto pri-
mordial en la descripcin sintomatolgica de las enferme-
dades mentales.
Una vez que las condiciones conceptuales son las ade-
cuadas, ambos trminos se aglutinan en una nueva forma
de enfermedad circular, alternante o peridica. Este proceso
culmina con la descripcin de Kraepelin de la enfermedad
manaco-depresiva, en el primer cuarto del siglo XX.
5
Durante el siglo XX, el panorama psicopatolgico ha ve-
nido conformado por la preponderancia, segn la poca
analizada, de diferentes corrientes psicologicistas parcelarias
y reduccionistas:
El psicoanlisis, que, centrado en los aspectos moti-
vacionales de la vida afectiva, descuida un tanto el
papel de la cognicin y del aprendizaje.
El conductismo, que, por el contrario, parece ms
centrado en el papel del aprendizaje, descuidando
tanto la motivacin como la cognicin.
La psicologa de la Gestalt, que, dentro de su anlisis
de la cognicin, de la memoria y de la percepcin,
se olvida en parte de la motivacin.
Y la psicologa cognitiva, que, en su enfoque del mun-
do de la cognicin, deja en la sombra al resto de los
aspectos mencionados.
Marina afirma:
10
Parece que las teoras psicolgicas construyen
una casa demasiado pequea, y algn miembro
de la familia tiene que dormir siempre al sereno.
Ms optimista, Aulestia sostiene que estas tendencias
psicolgicas:
12
observan el mismo ro desde orillas opuestas, re-
sultando en cualquier caso complementarias.
Recientemente, las investigaciones se han centrado en
cuatro terrenos principales: el evolutivo, el psicofsico, el
psicodinmico y el constructivista. No obstante, los pro-
blemas que se han de resolver siguen siendo los mismos:
Son las emociones y los sentimientos fenmenos
puramente psicolgicos, biolgicos, sociales, o una
mezcla de todo?
Son innatos o aprendidos, genticos o culturales,
particulares o universales?
En qu medida nos ayudan a adaptarnos al medio
en que vivimos?
Y por ltimo, pueden estudiarse cientficamente?
Nuestros conocimientos sobre la afectividad humana
han gozado de un importante empuje en el terreno no slo
de las neurociencias, sino tambin de la psiquiatra clnica,
en campos como la etiopatogenia y la teraputica (psico-
terapias y terapias biolgicas), debido al uso de mtodos in-
trospectivos y de observacin conductual y relacional, as
como al registro de las diferentes variables fisiopatolgicas
y somticas objetivas.
Pese a ello, la fenomenologa afectiva ha seguido avan-
zando con una lentitud exasperante, lo que puede compro-
barse revisando las escasas aportaciones en esta materia por
autores como Jaspers, Bleuler o Schneider.
A la espera de lo que depare el futuro, trataremos ahora
otros aspectos relevantes del complejo universo emocional.
CONSIDERACIONES GENERALES
En este apartado, se abordarn una serie de considera-
ciones generales sobre el intrincado universo afectivo. Par-
timos del pensamiento de Marina:
10
A la gente le gusta sentir. Sea lo que sea. [] La
realidad bruta nos es inhabitable. Slo podemos
vivir en una realidad interpretada, convertida en
casa, dotada de sentimientos, humanizada. []
Somos insaciables consumidores de afectos, y sin
embargo el nombre con el que designamos a la
ciencia de las enfermedades (patologa) proviene
del griego pathos que significa literalmente ciencia
de los afectos. Segn esta perspicaz lengua pade-
cemos nuestros propios sentimientos. Son fuerzas,
dioses, bestezuelas que desde fuera nos atacan.
La aproximacin conceptual al mundo de los senti-
mientos ha de establecerse desde una doble vertiente biol-
gica/psicolgica, que remeda la dualidad biologa/ambiente,
natura/nurtura. Los sentimientos, como se ver ms adelan-
te, se dan en el campo de la accin. Surgen de los deseos,
producen deseos, reorganizan la vida mental e incitan a
obrar. Nuestro primer contacto con la realidad es sentimen-
tal y condiciona el desarrollo de la personalidad de cada in-
dividuo.
Para Marina:
10
Nuestra primera relacin con el mundo es afec-
tiva. Somos seres necesitados, a medio hacer.
Tiempo habr de buscar la objetividad, de enfriar
el conocimiento.
La psicopatologa descriptiva se muestra demasiado es-
ttica a la hora de describir experiencias ejecutivas y emo-
cionales (sentimientos, emociones, pasiones), fuertemente
interrelacionadas.
Berrios sostiene que la ciencia psicopatolgica ha de
considerarse una disciplina viva, que debe someterse y ade-
cuarse peridicamente a un reanlisis que la compatibilice
e integre con las tcnicas de investigacin ms novedosas y
propias de cada poca:
13
Las descripciones psicopatolgicas no son de
modo alguno sub specie aeternitis. El lenguaje des-
criptivo de las conductas y estados mentales, y
tambin la propia conceptualizacin parcelaria
y fragmentada de la vida psquica, estn sujetos al
cambio y a los avatares sociopolticos, acadmi-
cos y cientficos. La ciencia psicopatolgica debe
considerarse una disciplina viva, y por tanto de-
be someterse y adecuarse peridicamente a un
reanlisis que la compatibilice e integre con las
tcnicas de investigacin ms novedosas de cada
poca. Tal es as que cada generacin de psiquia-
tras debiera de participar en la formulacin de las
distintas narrativas de la locura.
No podemos estar ms de acuerdo con esta afirmacin,
que debiera suponer el pistoletazo de salida hacia el desarrollo
de una psicopatologa del siglo XXI, la cual, sin perder la
perspectiva de las aportaciones fenomenolgicas clsicas,
sea capaz de sacudirse el yugo de los complejos acadmicos
y de integrar los nuevos paradigmas de traslacin en el in-
trincado proceso de la gnesis sintomtica.
Huyamos, como sugiere Gracia, del intelectual melan-
clico; aqul que remeda desde el mbito acadmico a los
bo-bos (bohemian-bourgeois) de Guilluy;
14
aqul que vive
parapetado en un mundo de resentimiento acadmico y
acomodo dogmtico cortado a su medida:
15
Los intelectuales melanclicos heredan del cris-
tianismo la propensin mesinica y el redentoris-
mo retrico: hablan como enviados de los dioses
para salvarnos de la insalubridad de un tiempo
domado por valores disminuidos, e incurren en
algo todava peor, que es lo que los hace verdade-
ramente dainos: su apocalipsis domstico ciega
las vas de remedio prctico y racional para las ta-
ras que las novedades, como las tradiciones, com-
portan. En lugar de cooperar, se apartan casi
siempre envueltos en un aura de melancola que
nos deja el muerto entre los trenos.
Como dice Woody Allen en una entrevista reciente
(mayo de 2011) durante la promocin de su ltima pel-
cula, en torno al xido romntico:
Siempre decimos que lo pasado fue mejor, que
nos gustara vivir en otra poca, pero slo pensa-
mos en el lado bohemio, no en lo que sera ir al
dentista sin novocana.
Volviendo a la dialctica natura/nurtura, existen consi-
deraciones biolgicas (como el sexo y la raza), as como an-
tropolgicas y socioculturales (gnero, entorno cultural),
cuyo anlisis resulta crucial en el estudio de las experiencias
afectivas. Los publicistas y los especialistas en neuromarke-
ting las tienen muy presentes.
Un estudio reciente liderado por Li-Chen Ou, investi-
gador de la National Taiwan University of Science and Tech-
nology, en Taipi, quien, desde hace varios aos, investiga
las emociones de la percepcin cromtica,
16
desarrollado en
ocho pases (Espaa, Francia, Alemania, Reino Unido, Sue-
cia, Irn, Argentina y Taiwn) con 223 participantes de di-
ferentes edades y profesiones, tanto hombres como mujeres,
determina que la edad, el sexo, la formacin acadmica y
la nacionalidad del observador influyen a la hora de percibir
y de combinar los colores.
Los investigadores plantearon tres ejercicios diferentes.
En el primero, se presentaban 70 colores individuales; en
el segundo, combinaciones de dos colores; y, en el tercero,
colecciones de dos colores en fotografas de ropa de mujer
de primavera, verano, otoo, e invierno.
Segn esta investigacin, las mujeres tienden a preferir
los colores ms claros y con menor croma (con menor pu-
reza o saturacin). Tambin se sugiere que, a medida que
envejecemos, cambia la forma en la que percibimos los co-
lores. Las personas mayores suelen preferir la combinacin
de colores claros, aunque con croma alto. Con los aos, se
va perdiendo intensidad en la percepcin del color, por lo
que parece lgico que se prefieran colores ms intensos en
croma y claridad.
Igualmente, se observan diferencias en funcin de la
profesin o de la formacin acadmica de los participantes.
Los individuos con formacin en diseo (estudios en ar-
quitectura, moda o diseo grfico) mostraban preferencia
por los colores con menos saturacin (tonos pastel) y por
las combinaciones que tenan un tono parecido y eran ms
armoniosas.
La percepcin cromtica tambin depende de la cultura.
Por ejemplo, en los pases occidentales, el rojo se relaciona
con la pasin y advierte del peligro (seales de trfico). En
China, simboliza la buena suerte. Los participantes espa-
oles y argentinos coincidieron en elegir mayoritariamente
las combinaciones de colores fros, mientras que los de otros
pases optaron con ms frecuencia por los colores clidos.
Algo similar puede decirse de las emociones derivadas
de la percepcin musical, la cual puede verse modificada por
las mismas variables arriba recogidas, dado que comparte
un sustrato neurobiolgico (redes neuronales) con la per-
cepcin cromtica y sus emociones derivadas, que incluye
estructuras lmbicas y paralmbicas (amgdala, hipocampo,
giro parahipocmpico, nsula, regin ventral del ncleo es-
triado, lbulos temporales, corteza orbitofrontal y corteza
cingulada).
17
Ms adelante, se retomar la imbricacin per-
cepcin-emocin cuando se trate la sinestesia.
Resulta llamativo lo poco que sabemos hoy en da acerca
de la posible diferenciacin sexual a la hora de experimentar
los sentimientos, no slo desde un punto de vista neuro-
biolgico (dimorfismo, lateralidad, simetra cerebral), sino
desde la consideracin de la variable gnero y todas sus de-
rivaciones socioculturales a la hora de analizar las vivencias
psicopatolgicas.
18
Un reciente metanlisis
19
de 20 estudios de resonancia
funcional sobre el deseo sexual y el amor pretende com-
prender mejor las diferentes activaciones cerebrales y las vas
comunes que ambos comparten. Los autores encuentran
que el amor y el deseo tienen patrones diferentes en el ce-
rebro, pero coinciden significativamente en las estructuras
corticales y lmbicas, como la nsula y el ncleo estriado.
Es as tanto para mujeres como para hombres; algo que en
principio no se esperaba, ya que s existen diferencias entre
gneros en relacin al amor y al sexo.
El ncleo estriado se ve afectado de forma diferente
cuando se trata de amor o de deseo. Por otro lado, la parte
anterior de la nsula slo se activa con sentimientos de
amor, mientras que la posterior de la nsula izquierda se en-
ciende con el deseo sexual. Esto est en lnea con la visin
de que el amor es una construccin abstracta, lo que se basa
en parte en la representacin mental reiterada de momentos
emotivos del pasado. Los autores tambin encuentran que
el deseo sexual no slo pone en marcha reas cerebrales im-
plicadas en la percepcin de estmulos sensoriales y emo-
cionales de la propia persona, sino tambin las estructuras
relacionadas con la interpretacin social de las emociones
y deseos de los otros.
Al comparar el amor con el deseo sexual, la actividad
en el estriado ventral, hipotlamo, amgdala, corteza soma-
tosensorial y lbulo parietal inferior se reduce. Esta reduc-
cin est en consonancia con el deseo sexual como un
estado del nimo con un objetivo muy especfico, mientras
que el amor puede ser considerado como un comporta-
miento ms abstracto, flexible y complejo, menos depen-
diente de la presencia fsica de otra persona. Adems, el
amor est asociado a unas zonas cerebrales (el rea tegmen-
taria ventral, la parte derecha del estriado y con regiones
dopaminrgicas) que estn relacionadas con la motivacin,
la expectacin y la formacin de hbitos.
Aunque amor y deseo comparten un patrn de activa-
cin emocional, motivacional y cognitiva de las reas cere-
brales, este estudio tambin revela patrones especficos de
activacin de cada uno de estos fenmenos. Que el amor
se localice en una determinada rea del estriado, asociada a
las adicciones a las drogas, puede explicar que es realmente
un hbito que est formado por un deseo sexual que se re-
troalimenta a travs de una recompensa, y funciona de la
misma manera en el cerebro en que lo hacen las drogas en
las personas adictas.
En cuanto a las consideraciones lingsticas, toda apro-
ximacin acadmica a la psicopatologa afectiva debiera
incluir un pormenorizado anlisis de los vocablos vincu-
lados a los diversos estados emocionales, considerando
cada realidad histrica, regional y sociocultural de forma
particular.
5
La experiencia sentimental humana fundamenta la exis-
tencia de un lxico propio, que surge dentro de cada idioma
como patrimonio del pueblo al que pertenece, al estilo de
un hojaldre cosmognico:
20
El lxico afectivo nos va a introducir en la his-
toria personal y colectiva de nuestra especie, ca-
paz esta de sentir y deseosa de expresar lo que
siente. El recorrido lingstico, su deconstruccin
y procesamiento traza un camino similar al de
una excavacin arqueolgica que nos va descu-
briendo las huellas estratificadas de la vida huma-
na, de sus anhelos y fracasos.
La lingstica transciende los lmites de lo puramente
semntico y entra de lleno en la experiencia emocional, de
la cual resulta indisoluble. Los sentimientos no se producen
ni se expresan de forma aislada. El complejo significado de
cada palabra cobra valor y es resultado del papel que desem-
pea en los individuos a la hora de articular todo el reper-
torio de valores sociales, morales o culturales, que condi-
cionan, a su vez, cada experiencia emocional particular an-
tes de ser transmitida a nuestros seres prximos.
Todos los pueblos y culturas del mundo cuentan con
un vocabulario sentimental propio, que, a su vez, se en-
cuentra al servicio de complejos propsitos culturales, mo-
rales y comunicativos tanto individuales como colectivos,
distintivos de cada sociedad. Todas las culturas han disea-
do un modelo afectivo propio, llegando a someter los sen-
timientos a una evaluacin crtica en funcin de sus intereses
particulares, fomentando ciertos hbitos sentimentales y
prohibiendo otros en base a juicios morales.
Los sentimientos son, en el fondo, fenmenos histricos
propios de cada cultura. De hecho, es esta aficin a sentir
la que nos lleva no slo a la expresin lingstica, sino, ms
an, a la artstica. El arte en sus distintas manifestaciones
resulta todo un compendio de la psicopatologa afectiva
propia de cada poca. Nuevamente, se abordar este tema
al hablar de las vivencias sinestsicas.
Esta forma de imbricacin tiene especial sentido si vol-
vemos a los preceptos de la teora del anidamiento, que re-
corre bidireccionalmente el trayecto biologa-ambiente, y,
sobre todo, si consideramos los nuevos paradigmas de neu-
rognesis y organizacin cerebral.
Un trabajo reciente publicado en Science
21
concluye que
la organizacin del cerebro es ms simple de lo que se crea
y que, ms que una maraa de conexiones neuronales, el
cerebro de los primates entre ellos, el de los seres huma-
nos se organiza en una sola red curva y tridimensional.
Segn los autores, el cerebro se construye a partir de fi-
bras paralelas y perpendiculares que se cruzan de forma or-
denada. La aparente simpleza de la geometra que da forma
al cerebro es la que permite su evolucin y desarrollo, tam-
bin denominada plasticidad cerebral, que posibilita en los
primates sobre todo, en los seres humanos la capaci-
dad de aprender. Las neuronas cerebrales tienen la habilidad
de establecer mltiples conexiones unas con otras dentro de
una red curva. Cada una de las fibras que cruzan de polo a
polo el cerebro son atravesadas por sus propias fibras neu-
ronales, que se conectan en las mismas direcciones per-
pendicular y paralela, dando como resultado una retcula
curva tridimensional.
Gracias a los avances en neuroimagen en resonancia
magntica (RM), se puede conocer cmo crece el cerebro
y que las conexiones del cerebro maduro parecen reflejar
los tres principales ejes establecidos en el desarrollo embrio-
nario. Adems, las fibras nerviosas no estn aisladas, sino
que se relacionan entre s. Esta estructura fibrilar se man-
tiene entre las especies; es decir, los cerebros ms simples y
los ms complicados conservan una estructura similar. Se
trata de ver la conectividad del cerebro como un todo, no
como reas aisladas.
Al estudiar esas vas de fibras, se ve una organizacin or-
togonal, que permite decir que la parte ms compleja (corti-
cal) del cerebro sigue el mismo patrn de crecimiento que
cualquier otra parte del sistema nervioso. Hasta hace poco,
se pensaba que la corteza era una estructura desarrollada s-
bitamente en los mamferos, siendo, inicialmente, homog-
nea. Se asuma que la corteza es la que nos hace humanos,
ya que las facultades psquicas emergen de su funcin. Este
estudio demuestra que la estructura de la corteza en primates
y el hombre no es tan homognea, sino que est organizada
en mdulos, cada uno con una pauta de conectividad espe-
cializada, y que es comparable con la de otras especies.
Un segundo trabajo publicado en la misma revista
22
uti-
liza un mapeo masivo de la informacin gentica caracte-
rstica de distintas partes de la corteza cerebral, con datos
obtenidos mediante una tcnica de RM en 406 pares de ge-
melos adultos (para reducir la variabilidad), completando
un novedoso atlas gnico de la corteza cerebral.
Al comparar gemelos monocigticos con gemelos dici-
gticos, los autores observan cmo la influencia gentica se
comparte separadamente en grupos de reas que conforman
12 regiones de la corteza. Estas 12 regiones coinciden a
grandes rasgos con reas cuya funcin ya ha sido definida
en estudios previos. Comprueban, por lo tanto, que la es-
tructura regional funcionalmente especializada de la corteza
cerebral est genticamente controlada y se organiza de una
manera jerrquica.
Si podemos comprender la base gentica del cerebro,
podemos tener una mejor idea de cmo se desarrolla y fun-
ciona; informacin que, a la larga, podremos utilizar para
mejorar los tratamientos de mltiples enfermedades.
Este trabajo es la primera evidencia fidedigna de que
tambin, para construir la parte ms compleja del cerebro,
se extrae informacin del genoma. Probablemente, estarn
implicados miles de genes y es interesante que haya un or-
den gentico. Lo ms sorprendente es hasta qu punto en-
caja bien este anlisis con lo que ya se iba sabiendo de
funciones diferenciadas en la corteza. Los grupos de reas
cerebrales determinadas en este estudio se agrupan por fun-
ciones que resultan predeterminadas por la estructura g-
nica. Los estudios anatmicos y funcionales previos ya
haban adelantado particiones similares, pero este enfoque
ha llegado a parecidos resultados desde un ngulo totalmen-
te novedoso. Esto indica que diversos enfoques cientficos
estn llegando a un consenso.
Estos paradigmas ms novedosos de la neurobiologa de
la afectividad, junto con otros clsicos que conforman el
corpus psicopatolgico del cual se nutre el saber psiquitri-
co, sern expuestos a continuacin de forma resumida y, en
la medida de lo posible, integrada.
CONCEPTOS BSICOS
Ya se ha mencionado antes la dispersin terminolgica
que se observa en el lxico sentimental. Como ejemplo, nos
remitimos a la primera acepcin de la ltima edicin del
Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua
23
para
cada uno de los siguientes trminos:
nimo: alma o espritu en cuanto es principio de
la actividad humana.
Afecto: cada una de las pasiones del nimo, como
la ira, el amor, el odio, etc., y especialmente el amor
o el cario.
Emocin: alteracin del nimo intensa y pasajera,
agradable o penosa, que va acompaada de cierta
conmocin somtica.
Pasin: perturbacin o afecto desordenado del
nimo.
Sentimiento: accin y efecto de sentir o sentirse.
Humor: genio, ndole, condicin, especialmente
cuando se manifiesta exteriormente.
Queda patente la ambigedad acadmica a la hora de
definir conceptos que todos utilizamos asiduamente y cree-
mos dominar con propiedad. La psicopatologa, como no
poda ser menos, no ha permanecido impasible ante este
fenmeno, observndose con demasiada frecuencia una fal-
ta de precisin y de criterio a la hora de delimitar los pilares
bsicos de la fenomenologa afectiva. Los trminos utiliza-
dos para definir estos conceptos no estn perfilados con cla-
ridad e, incluso, muchos no son mutuamente excluyentes.
Y pese a la evidencia de que el lxico sentimental es con-
fuso en todas las lenguas conocidas, el asunto no termina
en el terreno puramente lingstico. Si atendemos a los di-
ferentes idiomas, vemos que existe una amplia variedad de
descripciones del humor, hecho que induce a pensar que
no es slo la terminologa lo que difiere en culturas dife-
rentes, sino tambin la forma de experimentar las emocio-
nes, distinta en funcin del medio cultural en el que nos
movamos.
Sims
24
pone el ejemplo de los trminos angst, que no
puede ser traducido del alemn al ingls o al espaol con
una sola palabra equivalente, o depression que tampoco pue-
de ser traducido literalmente desde el ingls al alemn.
Bleuler
25
recoge lo equvoco que resulta el verbo sentir,
que lo mismo se utiliza relacionado con los procesos afec-
tivos, como se emplea en relacin con sensaciones (de calor,
fro, tctiles, etc.) y con percepciones vagas (siento que al-
guien se aproxima).
Es posible hablar de una universalidad sentimental en
el ser humano, de unos sentimientos bsicos fundados en las
necesidades y problemas que surgen de nuestra interaccin
con la realidad. Sin embargo, tales sentimientos sufren
inevitablemente variaciones cualitativas culturales y perso-
nales, de modo que no se puede tomar ningn lxico de-
terminado como patrn de un sentimiento universal y
generalizable.
Segn Castilla del Pino:
26
Disponemos de todos los sentimientos posibles
en la especie humana? La respuesta es negativa.
En esto radica la singularidad de la vida afectiva
de cada sujeto, que el universo emocional de cada
uno sea absolutamente propio. Toda vida es for-
macin: formacin intelectual y formacin emo-
cional. La cultura, el universo cultural al que nos
incorporamos, tiende a la homogeneizacin, a
hacer que todos los componentes dispongan de
los mismos instrumentos intelectuales y hagan
luego un uso personal segn las diferencias de ca-
pacidad. En el orden emocional el planteamiento
es otro: ese mbito cultural lo encontramos ya,
cuando nos agregamos a l, como el terreno en el
que sentimientos y valores se debaten, y a noso-
tros mismos como sujetos que han de optar, a fa-
vor, en contra o en una direccin absolutamente
personal.
Otro aspecto que cabe considerar lo plantea Marina:
10
Si bien el lenguaje es un medio imprescindible
para conocer los sentimientos ajenos y compren-
derlos, el lxico sentimental forma parte de los
sentimientos mismos. Con frecuencia nuestras
experiencias afectivas son confusas, precisamente
por su complejidad, y nos sentimos inquietos y
desorientados mientras no sabemos cmo nom-
brar nuestro sentimiento. Es que el hecho de
atribuirle un nombre aumenta el conocimiento
de lo que sentimos? Puede que s y puede que no.
Al nombrar algo, lo que hacemos es relacionar
una experiencia con el saber acumulado bajo el
nombre que le hemos aplicado. Si a mis senti-
mientos por una persona los llamo por ejemplo
amor, estoy introduciendo mi sentimiento en una
red semntica, que me va a permitir anticipar
ciertas cosas y dar otras por supuestas.
Pese a estos hechos, se tratar aqu de exponer de un
modo lo ms claro y sincrtico posible las aportaciones fun-
damentales desde la fenomenologa al terreno de los afectos
y de su descripcin psicopatolgica.
Para Bleuler,
24
la divisin de la vida psquica en procesos
afectivos y procesos intelectuales es artificial. De hecho, to-
do proceso intelectual evoca sentimientos y, por el contra-
rio, los sentimientos despiertan recuerdos y rigen desde este
punto de vista nuestro modo de pensar.
Sin embargo, tal divisin resulta imprescindible para la
observacin y descripcin de la personalidad, ya que nues-
tros habituales conceptos psicolgicos y psicopatolgicos se
basan en la creencia ficticia de que intelecto y afectividad
se pueden separar entre s. En consecuencia, la afectividad,
si bien es vivida de forma subjetiva, se manifiesta al mismo
tiempo en nuestro obrar, nuestro pensamiento y a travs de
nuestros procesos vitales corporales:
Strring:
27
los afectos influyen ms sobre la con-
ducta y las decisiones volitivas de un sujeto que su
misma inteligencia. La inteligencia acaba disculpan-
do, paliando, facilitando y racionalizando aquello
hacia lo que tienden invenciblemente los sentimien-
tos e impulsos instintivos.
Ciompi:
28
las funciones afectivas y cognitivas van
unidas en el caso normal, y su separacin es signo
de psicopatologa.
Al estudiar la vida afectiva, puede advertirse cmo la
psique opera como un todo, y aquello que en ella se destaca
en forma de ideas, conceptos o afectos constituye algo ar-
tificialmente separado. En realidad, nunca reaccionamos
con un determinado afecto a una vivencia aislada, a una so-
la representacin, sino que el afecto corresponde al psiquis-
mo actual (particular de cada momento) en su totalidad.
Afectividad
Se entiende por afectividad o vida afectiva el conjunto
de experiencias evaluativas que definen y delimitan la vida
emocional del individuo.
La afectividad supone para Arnold una tendencia sen-
tida a la accin y basada en la apreciacin,
29
que se apoya
en unos pilares bsicos que la conforman (sentimientos, de-
seos, emociones, pasiones, estados sentimentales).
Segn Ey:
30
Podemos hablar de la existencia de una afectividad
de base u holotmica que engloba lo que conocemos
como afectos, que entran en la experiencia sensible
en forma de lo que se denominan los sentimientos
vitales (este autor sigue la divisin de Scheler de los
sentimientos), el humor y las emociones. Esta no-
cin de afectividad de base u holotmica as enten-
dida elude sin excluirlos los sentimientos complejos
(pasiones, sentimientos sociales) que constituyen lo
que a veces se ha denominado la capa superior, ca-
tatimia o afectividad catatmica, formada por la
afectividad elaborada en el sistema personal de ten-
dencias afectivas complejas.
Sentimientos
No resulta fcil encontrar en la literatura cientfica una
definicin clara de sentimiento. Autores como Jaspers pasan
de puntillas sobre el tema, dejando para la posteridad una
definicin elusiva y nihilista:
31
Con respecto a la palabra y al concepto sentimien-
to impera una falta de claridad sobre el sentido de
la palabra en los casos especiales. Ordinariamente
se llama sentimiento a todo lo psquico que no se
puede poner en el mismo plano con los fenmenos
de la conciencia del objeto ni con los movimientos
instintivos y los actos de la voluntad. Todas las for-
maciones psquicas no desarrolladas, obscuras, todo
lo impalpable, lo que escapa al anlisis, se llama sen-
timiento; en una palabra, sentimiento es todo lo
que no se sabe llamar de otro modo.
Schneider
32,33
delimita de forma esquemtica los rasgos
esenciales del sentimiento, entendiendo como tal las cuali-
dades o situaciones del yo vivenciadas de un modo directo,
es decir, pasivo, y caracterizadas por tener una tonalidad
agradable o desagradable. Quedan fuera de la definicin
schneideriana de sentimiento:
Los fenmenos de la conciencia de los objetos (per-
cepciones sensoriales, representaciones, conceptos).
Los estados activos del yo (impulsos, tendencias y
voliciones).
Y los estados pasivos del yo en los que no se aplica
una connotacin agradable o desagradable (sensa-
ciones musculares y viscerales).
Fish
34
habla del sentimiento como una reaccin positiva
o negativa ante alguna vivencia, o bien como la experiencia
subjetiva de una emocin.
Sims
24
entiende por sentimiento una reaccin positiva
o negativa, intensa y transitoria, ante una determinada ex-
periencia.
Castilla del Pino
35
, desde un posicionamiento ms psi-
codinmico, prefiere hablar de actitudes en vez de senti-
mientos, ya que, si bien ambos fenmenos (actitud y
sentimiento) obedecen a pulsiones del ello que emergen en
la conciencia mediatizadas por otras instancias (yo y super-
y), al hablar de sentimientos, slo hacemos referencia al
sujeto aislado, a estados del sujeto sin objeto, mientras que,
al referirnos a actitudes, tenemos tambin en cuenta el mo-
do de relacin del sujeto con un objeto determinado, pues
el trmino actitud implica tambin conducta. As, el objeto
puede ser el propio sujeto en cuyo caso actitud equival-
dra a sentimiento, o bien, objetos externos.
Coincide con algunos de los postulados de Jaspers,
30
quien, en su categorizacin de los sentimientos, seala que
uno de los aspectos que cabe considerar es el objeto hacia
el que se dirige el sentimiento, pudiendo ser un objeto de-
terminado e, incluso, una falta de objeto.
Y tambin con Freud,
36
para quien un sentimiento slo
puede ser una fuente de energa, siendo esto a su vez la ex-
presin de una necesidad imperiosa (pulsin).
Marina
10
considera los sentimientos como bloques de
informacin integrada que incluyen valoraciones en las que
el sujeto est implicado, y al que proporcionan un balance
de la situacin y una predisposicin para actuar. De esta
forma, modifican el pensamiento, la accin y el entorno,
los cuales, a su vez, tambin terminan por condicionar los
propios sentimientos en justa reciprocidad.
Castilla del Pino
35
considera que las actitudes (senti-
mientos) presentan tres aspectos fundamentales:
Contactan con los procesos cognoscitivos. As, de-
penden de las percepciones e influyen sobre ellas,
llegando, en ocasiones, a distorsionarlas (ilusiones,
alucinaciones), al tiempo que tambin dependen del
juicio de realidad connotativo e influyen en l, pu-
diendo llevar a la gnesis de ideas sobrevaloradas e,
incluso, de delirios.
Son casi siempre bipolares (amor/odio, alegra/
tristeza).
Y, desde la lgica categorial, las actitudes (sentimien-
tos) representan valoraciones personales que hace-
mos de los diferentes objetos (entre otros, de
nosotros mismos, de nuestra conducta), por lo que
desde ese momento constituyen un criterio de clase
superior al de los propios objetos evaluados, miem-
bros de un vasto conjunto. Frente a un nmero re-
lativamente infinito de posibles actos de conducta
(en virtud de un nmero infinito de objetos poten-
ciales), el nmero de clases (esto es, de actitudes, de
valoraciones personales que de tales objetos efectua-
mos aplicando el criterio de clase ya mencionado)
es relativamente pequeo. Las actitudes estaran a
un nivel lgico superior respecto de los actos de con-
ducta a travs de los cuales se expresan.
Segn Castilla del Pino,
35
los psicopatlogos clsicos,
en la medida en que hacen referencia a los sentimientos co-
mo estados del sujeto, pueden hablar de sentimientos pro-
vocados (cuando dependen de un objeto-vivencia) y de
sentimientos espontneos. Hablar de actitudes como conduc-
ta significa, por el contrario, negar que el sentimiento pue-
da surgir sin referencia a un objeto, negar que sea una
conducta sin objeto con el cual relacionarse, negar la es-
pontaneidad en el sentido de la no-motivacin:
No podemos sostener ya la existencia de tristezas
inmotivadas sobre la base de alusiones totalmente
irreales a la capa vital (Lpez Ibor) o al fondo en-
dotmico (Lersch).
Ms an, la afirmacin de que la actitud (sentimiento)
es una conducta y de que esta implica una relacin de ob-
jeto obliga de forma ineludible al psicopatlogo al escla-
recimiento de cul es el objeto que la suscita. A un individuo
se le describe por su comportamiento con los distintos ob-
jetos de la realidad. Por lo tanto, las actitudes que cada
uno de dichos objetos provoca es, precisamente, lo que
delimita el contorno de la persona de acuerdo con sus mo-
tivaciones.
Adems de poder existir estados disociativos unidos o
no a desplazamientos de las actitudes (sentimientos) con
respecto a los objetos que las provocan, como forma de auto-
ocultacin, la conducta actitudinal tiende a la escotomiza-
cin del objeto, es decir, a la existencia de puntos ciegos so-
bre este.
Otra caracterstica de dicha conducta es la ambivalencia,
entendida como la coexistencia de sentimientos opuestos
respecto del objeto por parte del mismo sujeto, siendo su
forma ms frecuente de expresin la sucesin alternativa,
la cual se ve facilitada por el carcter bipolar de las actitudes
(as, en ocasiones, una actitud volcada sobre un determina-
do polo afectivo revela una frrea defensa ante la posibilidad
de volcarse sobre el polo contrario).
Y, finalmente, nos encontramos con la proyeccin, ya que
la actitud resulta ser, a veces, una transaccin entre la pulsin
del ello y el yo o el supery, que impiden que la pulsin se
proyecte sobre el objeto a costa de un montante de frustra-
cin, que tambin se proyecta sobre el objeto, en virtud de
la tendencia del sujeto a responsabilizar a dicho objeto de la
relacin finalmente establecida.
35
Pese a todo, Castilla del Pino afirma:
26
No me arredra decir que no he encontrado una
teora de los sentimientos que me satisfaga. He
hallado descripciones perfectas de determinados
sentimientos, pero no una teora que incluya de
manera coherente las cuestiones enumeradas. Si
la gente siente sin necesidad de un saber explcito
acerca de lo que significa sentir y tener sentimien-
tos, los psiclogos y psiquiatras necesitamos un
corpus terico que sirva en nuestra investigacin
y en nuestra prctica profesional, como nos sirve
un mapa en un territorio poco o nada conocido.
Marina considera los sentimientos como el producto fi-
nal de una evaluacin cognitiva automtica de la realidad
circundante. Por un lado, se evala la situacin real ante la
que nos encontramos, si es beneficiosa o perjudicial, agra-
dable o desagradable. Por otra parte, el individuo, segn su
sistema interpretativo individual, decide si es o no capaz de
enfrentarse a dicha situacin planteada y la mejor forma
para hacerlo.
Segn este autor, el balance sentimental viene consti-
tuido por cuatro ingredientes:
10
La situacin real a la que nos enfrentamos.
Los deseos, segn el gradiente deseo-pulsin-moti-
vacin.
Las creencias del individuo, condicionadas por el
medio cultural en que se desenvuelve.
Y la autoimagen o idea que el sujeto tiene de s mis-
mo, que depende tanto de factores personales como
socioculturales. No hay que olvidar que el yo del in-
dividuo se encuentra implicado en el origen de to-
dos los sentimientos a la hora de elaborar un balance
de cmo le van las cosas.
El balance sentimental configura tanto el estado de ni-
mo del individuo en un momento determinado, el cual de-
pende de elementos coyunturales cambiantes y transitorios,
como de otras estructuras ms estables en el tiempo (el tem-
peramento, el carcter, o estilo afectivo propio de cada in-
dividuo, y la personalidad). Estas estructuras estables
combinan todo un conjunto de esquemas interpretativos
de la realidad, si se entiende por esquema aquella matriz
que, a la vez, asimila y produce una informacin resultante
del resumen de factores innatos y aprendidos, y cuyo fin
ltimo es la accin del individuo.
Los sentimientos derivan de mecanismos orientados a
la accin en forma de necesidades, deseos o proyectos indi-
viduales. Los sentimientos afloran en el campo de la accin,
surgen de los deseos, reorganizan la vida mental e incitan a
obrar. La preparacin para la accin es una de las caracte-
rsticas esenciales del sentimiento. Los esquemas interpre-
tativos actan como extractores de informacin, posibilitan
el reconocimiento de los hechos y pueden generar signifi-
cados y formas de actuacin diversas.
Tales esquemas integran elementos innatos (de base ge-
ntica o temperamental) y otros adquiridos, que, unidos a
los anteriores, constituyen lo que se denomina personalidad
individual (actitud o conducta externa observable), que
puede considerarse un sistema complejo integrado por es-
quemas afectivos, cognitivos y motores, cuyo ncleo duro
es el carcter o su equivalente, la memoria personal (me-
moria afectiva).
Segn este modelo, el temperamento y el carcter cons-
tituyen el denominado yo ocurrente, que se articula con el
yo ejecutivo o personalidad a travs de un puente que hace
de intermediario, el self.
37
Los sentimientos son pequeas
historias biogrficas que forman entre s mltiples alianzas
y, en cuyo origen, hay un esquema sentimental. El hecho
de que, en una situacin determinada, sintamos una emo-
cin u otra es decir, activemos un esquema sentimental
u otro depende de los ingredientes especficos del balance
sentimental antes detallados.
Para Marina, la memoria lejos de ser un desvn platnico
en el que se acumulan conocimientos, es un aparato orgnico
con determinadas propensiones. Es una especie de biografa
privada, una versin manejable de nuestra existencia.
37
La
memoria afectiva es la verdadera impulsora de las creencias y
de las opiniones individuales, segn la ptica cognitivista,
y, en ella, se unen factores culturales e individuales, incluidos
aquellos derivados del propio funcionamiento fisiolgico.
Damasio, desde una perspectiva neurobiolgica, consi-
dera que el sentimiento es la percepcin de un determinado
estado del cuerpo junto con la percepcin de un determi-
nado modo de pensar y de pensamientos con determinados
temas:
4
El contenido esencial de los sentimientos es la
cartografa de un estado corporal determinado.
El sustrato de sentimientos es el conjunto de pa-
trones neurales que cartografan el estado corpo-
ral y del que puede surgir una imagen mental del
estado del cuerpo. En esencia, un sentimiento es
una idea; una idea del cuerpo y, de manera toda-
va ms concreta, una idea de un determinado as-
pecto del cuerpo, su interior, en determinadas
circunstancias.
Histricamente, han existido diferentes intentos de cla-
sificar y categorizar los sentimientos atendiendo a diversos
aspectos de estos.
Kurt Schneider
16
divide los sentimientos en sentimientos
corporales y sentimientos psquicos. Estos ltimos incluyen
los afectos y el humor o estado anmico, y se dividen, a su
vez, en sentimientos psquicos de estado, autovalorativos y
alovalorativos.
Max Scheler,
38
en un esfuerzo por fundamentar la tica
sobre una fenomenologa de los sentimientos, los divide en:
Sentimientos sensoriales: los ms simples. Aparecen
siempre localizados en un sector del organismo, in-
mersos en el propio cuerpo del que nacen. Su tona-
lidad afectiva puede ser placentera o displacentera
(p. ej., el dolor).
Sentimientos vitales: derivan directamente de la exis-
tencia individual. Su cometido es el de informarnos
acerca de los ascensos y descensos del tono vital en
circunstancias particulares de salud y de enferme-
dad. Sus races no se hunden en el cuerpo. Son ex-
perimentados por el sujeto de un modo difuso en el
conjunto de su yo corporal. Su origen es relativamen-
te autnomo, tanto de los sentimientos sensoriales
como de los acontecimientos externos. Alonso Fer-
nndez
38
incluye dentro de este grupo las sensacio-
nes o sentimientos de vitalidad, de aplanamiento y
de potencialidad.
Sentimientos psquicos: aparecen en el plano psquico
o yo psquico como reaccin a impresiones y noticias
que llegan del exterior. Son sentimientos motivados.
Se inicia en ellos la participacin del yo activo, aun-
que sea indirecta, mediante la valoracin de los mo-
tivos que los originan. Tambin se les conoce como
sentimientos dirigidos.
Sentimientos espirituales: no son estados del yo ps-
quico, al no verse ligados a una motivacin concreta.
Se trata de estados absolutos o, ms bien, del ansia
de bsqueda de lo absoluto. Este grupo de senti-
mientos nacen de la espiritualidad, como, por ejem-
plo, los sentimientos artsticos, metafsicos y religiosos.
Su inters psicopatolgico no es tanto clnico, sino
el de posibilitar el establecimiento de una diferen-
ciacin, por ejemplo, entre la angustia neurtica o
psictica (patolgicas ambas) y la angustia existen-
cial, espiritual o religiosa, que puede considerarse
normal y universalmente extendida.
Jaspers
31
propone una categorizacin de los sentimien-
tos atendiendo a:
Categorizacin fenomenolgica:
Los sentimientos, por un lado, son parte de la
conciencia de la personalidad individual y de los
estados del yo y, por otro, crean una cierta tona-
lidad en la conciencia del objeto.
Los sentimientos se pueden ordenar en dimen-
siones opuestas.
Los sentimientos pueden ser anobjetales o diri-
gidos a objetos, clasificndose, en este caso, en
funcin de estos ltimos.
Segn los objetos a los que se dirigen, los sentimientos
pueden ser ilimitados (tantos como objetos; p. ej.,
sentimientos fantsticos, patriticos, religiosos, de
familia, etc.) y de tipo positivo o negativo.
Segn el origen en la sucesin de los estratos de la vida
psquica, se pueden dividir en: sentimientos senso-
riales, sentimientos vitales, sentimientos psquicos y
sentimientos espirituales.
Segn la importancia del sentimiento para la vida y
segn los objetivos de la vida (sentimientos de pla-
cer, sentimientos de disgusto).
Segn sean particulares o totales (estados sentimenta-
les).
Segn la intensidad y duracin, se diferencian senti-
mientos, afectos y estado de nimo o temple.
Por ltimo, los sentimientos deben ser distinguidos
de las sensaciones. Los sentimientos son estados del
yo (como el estar triste o alegre), y las sensaciones
son elementos de la percepcin del ambiente y del
propio cuerpo; si bien, existe un tipo de sensaciones
especiales, las sensaciones del sentimiento, que, al mis-
mo tiempo, aun siendo objetivas, captan estados
vitales y forman parte de los instintos. As, son sensa-
cin, sentimiento, afecto e instinto dentro de un to-
do.
Marina
10
entiende que los sentimientos pueden clasifi-
carse por su intensidad, duracin y profundidad; si bien,
estas distinciones estn hechas dentro de un continuo que
dificulta la tarea de establecer unos lmites definidos. Para
este autor, los fenmenos afectivos tienen una relacin pe-
culiar con su duracin en el tiempo, y propone una divisin
entre:
Estados sentimentales: sentimientos duraderos, que
permanecen estables, mientras que otros sentimien-
tos simultneos ms efmeros van cambiando. Den-
tro de los estados sentimentales, se distinguen los
hbitos sentimentales o afectos (p. ej., el amor o el
odio) que tienen una permanencia configuradora de
la personalidad, y los estados de nimo o humor,
con una duracin igualmente prolongada, pero con
menor consistencia a la hora de estructurar la per-
sonalidad individual.
Los sentimientos pueden resultar ambivalentes res-
pecto del objeto al que se dirigen, y pueden vincu-
larse a determinadas proyecciones, desplazamientos
y a estados disociativos. Los afectos tambin pueden
irradiar a partir de una vivencia y representacin a
otras vivencias y representaciones. Esta transferencia
afectiva puede alcanzar un punto tal que el afecto,
con toda su complejidad constitutiva, se desligue
por completo de su contenido representativo origi-
nal, mientras que una representacin secundaria
puede ser vinculada a un afecto que, en principio,
no le corresponda (desplazamiento afectivo).
Las transferencias y los desplazamientos afectivos
posibilitan, segn Bleuler,
25
el establecimiento de
vnculos y de valoraciones sentimentales dentro del
mundo civilizado, que, en principio, tiende a difi-
cultar las vivencias emocionales ms originales y es-
pontneas. Los sntomas neurticos resultan, de este
modo, comprensibles a travs de la transferencia y del
desplazamiento afectivo.
Emociones: sentimientos breves, de aparicin nor-
malmente abrupta y manifestaciones fsicas evidentes
(agitacin, palpitaciones, palidez, rubor, etctera).
Pasiones: sentimientos intensos, vehementes, ten-
denciales, con un influjo poderoso sobre el compor-
tamiento.
Emociones
Sentimientos intensos, de duracin breve y de aparicin
normalmente abrupta. Las emociones se diferencian de los
sentimientos porque se acompaan de un cortejo psicoso-
mtico agudo, con amplia participacin vegetativa y neuro-
endocrinolgica. Su principal objetivo es el mantenimiento
del individuo alerta, con el fin de reaccionar de un modo lo
ms eficaz posible frente al estmulo causal de la emocin.
Para Fish,
34
la emocin constituye la vertiente somtica
de manifestacin de la experiencia psquica subjetiva que
denominamos sentimiento, resultando la separacin entre
ambos un artificio terico.
En la literatura anglosajona, el trmino emocin se equi-
para al de sentimiento, aun cuando ambos representan dos
vertientes diferentes y complementarias, cuya separacin
quizs obedezca a motivos acadmicos.
Damasio ofrece una definicin para cada tipo de emo-
cin, considerando la hiptesis neurobiolgica subyacente:
4
Una emocin propiamente dicha como felicidad,
tristeza, vergenza o simpata es un conjunto
complejo de respuestas qumicas y neuronales que
forman un patrn distintivo.
Las respuestas son producidas por el cerebro normal
cuando este detecta un estmulo emocionalmente
competente, esto es, el objeto o acontecimiento cuya
presencia, real o en rememoracin mental, desenca-
dena la emocin. Las respuestas son automticas.
El cerebro est preparado por la evolucin para res-
ponder a determinados estmulos emocionalmente
competentes con repertorios especficos de accin. Sin
embargo, la lista de estmulos emocionalmente com-
petentes no se halla confinada a los repertorios que
prescribe la evolucin. Incluye muchos otros apren-
didos en toda una vida de experiencia.
El resultado inmediato de estas respuestas es un
cambio temporal en el estado del cuerpo, y en el es-
tado de las estructuras cerebrales que cartografan
dicho cuerpo y sostienen el pensamiento.
El resultado ltimo de las respuestas, directa o indi-
rectamente, es situar al organismo en circunstancias
propicias para la supervivencia y el bienestar.
Damasio propone una clasificacin de las emociones en
tres categoras: emociones de fondo, emociones primarias y
emociones sociales. Todas ellas se desarrollan en el teatro del
cuerpo, a diferencia de los sentimientos, que anidan en el
teatro de la mente.
Deseos
Los deseos representan la conciencia de una necesidad,
de una carencia o de una atraccin. Normalmente, se acom-
paan de sentimientos que los amplan y dan urgencia, y
suponen una parte fundamental del balance sentimental.
Desde un punto de vista psicodinmico,
29
se puede afir-
mar que de la integracin del recuerdo afectivo primitivo
en estadios precoces del desarrollo, aqul que vincula esta-
dos afectivos intensos totalmente buenos o totalmente ma-
los, proviene el desarrollo de fantasas especficas impregnadas
de apetencias concretas que vinculan el s-mismo y el obje-
to, y que son caractersticas de la denominada fantasa in-
consciente. Estos estados afectivos intensos se producen en
conexin con experiencias altamente deseables o indesea-
bles, que motivan un deseo intenso de, respectivamente, re-
cobrar o evitar experiencias afectivas anlogas. Los deseos,
expresados como apetencias inconscientes concretas, cons-
tituyen el repertorio motivacional del ello.
El deseo expresa un impulso motivacional ms general
que la apetencia. De hecho, el deseo o fantasa inconsciente
se expresa de forma consciente en forma de apetencias, que
expresan en trminos concretos dicho deseo, y sus pulsiones
subyacentes.
Para Chasseguet-Smirgel,
39
existe una alianza indisolu-
ble entre los deseos, la satisfaccin pulsional y el desarrollo
del ideal del yo. La aoranza de un ideal de felicidad inal-
canzable (enfermedad de la idealidad) es, para esta autora,
la base de los logros ms excelsos del hombre, as como de
las formas ms degradadas de la locura (las perversiones).
El nio llega al mundo demasiado pronto, con ambiciones
que sus capacidades fsicas no sustentan:
La prematurez del ser humano, que se sita en
el origen de la formacin de un ideal del Yo, pro-
bablemente imprima ciertas caractersticas espe-
cficas a nuestra vida pulsional.
Gobierna la transicin de las necesidades corporales al
registro del deseo. Convierte el placer en algo ms que una
simple descarga de tensin pulsional. De hecho, la satisfac-
cin pulsional tiende, al mismo tiempo, a reducir la distan-
cia entre el yo y el ideal del yo, pero su unin perfecta es
inalcanzable y, por eso, el deseo queda siempre insatisfecho.
Esta forma de pensar se solapa con el posicionamiento
de Sartre, para quien el proyecto fundamental del insacia-
ble ser humano es ser dios. Dios, segn Sartre, es la for-
mulacin positiva de la infinitud del deseo, de un deseo de
omnipotencia y de autosuficiencia equiparable al narcisis-
mo primario y a su heredero natural, el ideal del yo.
39
Pasiones
Cuando un sentimiento monopoliza la vida afectiva de
una persona y la impulsa con gran determinacin a actuar
de una forma concreta, se habla de una pasin. Luis Vives
denominaba a las pasiones alborotos anmicos,
10
y como tales
han de entenderse.
Las pasiones son movimientos afectivos de duracin
ms prolongada en el tiempo que los sentimientos y las
emociones y, desde la holotimia o afectividad de base, al-
canzan proporciones catatmicas, impregnando buena parte
de la actividad psicopatolgica global del individuo.
Como ejemplo de esta repercusin catatmica, se pueden
citar las ideas sobrevaloradas y las formaciones deliroides, que
surgen de movimientos pasionales anmicos. As, la sobredi-
mensin de ciertas ideas y juicios de acuerdo con el sentido
afectivo de una determinada pasin, eliminando de la con-
ciencia los elementos afectivos contrapuestos, llega, en oca-
siones, a provocar en el individuo la estructuracin de ideas
sobrevaloradas y, ms an, de ideas deliroides (que no deli-
rantes, ya que no son primarias, sino secundarias, al derivar
de la esfera afectiva), una vez quedan estas aisladas de la po-
sibilidad de ser refutadas por la lgica o por la experiencia.
40
El universo de las pasiones ha dominado el pensamien-
to acerca de la vida afectiva hasta el siglo XVIII, cuando
aparece el concepto ms refinado de sentimiento. El mun-
do griego experiment las pasiones como misterios ate-
rradores, una especie de enfermedad demonaca que se
impona a la voluntad y que contaba siempre con una ex-
plicacin mitolgica.
Aristteles escribi en su Retrica el primer tratado sis-
temtico sobre las pasiones. Posteriormente, los neoplat-
nicos, estoicos, cnicos y epicreos anduvieron preocupados
sin saber qu hacer con las pasiones, si erradicarlas, olvidar-
las, atemperarlas o arrojarse a sus brazos.
Durante la Edad Media, las pasiones pierden su carcter
mitolgico y demonaco, pero quedan englobadas dentro
de la personalidad del individuo como una especie de quis-
te enigmtico y sobrecogedor. Curiosamente, los autores
medievales tenan por costumbre, al referirse a las pasiones
o a los sentimientos, elaborar su rbol genealgico, pensan-
do, como San Gregorio, que las pasiones estn unidas con
tan estrecho parentesco que una sale de otra.
10
En el siglo XVIII, las pasiones alcanzan una nueva di-
mensin al dejar de ser experiencias que se sienten y se im-
ponen a un yo indefenso, pasando a ser autoanalizadas,
integradas en la conciencia del yo individual, y recogidas
en un mundo propio del individuo que constituye su ver-
dadera intimidad. Hablamos ya de los sentimientos, que-
dando sentadas las bases de un nuevo fenmeno cultural y
artstico que se desarrollar en los primeros aos del siglo XIX,
el Romanticismo. Arte y afectividad discurren, una vez ms,
cogidos de la mano.
Humor, estado de nimo o talante
Por ltimo, queda por definir el humor, estado de nimo
o talante, que se corresponde con un estado afectivo de du-
racin ms prolongada y no necesariamente de carcter re-
activo, ms estable y persistente que el resto de afectos
analizados.
El humor es el tono hednico dominante en un mo-
mento determinado,
34
es decir, aquel estado emocional que
persiste durante algn tiempo coloreando la experiencia vi-
tal del individuo.
Como dice Sims,
24
el humor es el estado del self indivi-
dual en relacin con su entorno.
Jacobson
29
define el estado de nimo como:
Una fijacin y generalizacin temporal de los
afectos en el mundo total de las relaciones obje-
tales internalizadas, o lo que es lo mismo, la ge-
neralizacin de un estado afectivo en la totalidad
del s-mismo y las representaciones objetales del
individuo, a las que colorea durante un lapso li-
mitado de tiempo.
La naturaleza, cualidad y direccin del tono afectivo en
cada momento estn directamente influidos por la perso-
nalidad y el carcter individual. Estamos hablando, ms que
del humor o estado anmico, de los diferentes hbitos sen-
timentales.
10
Existe un amplio margen de variabilidad entre lo que
se puede considerar humor normal y patolgico, ms an,
si se consideran los diferentes grupos sociales o culturales.
La principal diferencia entre ambos viene determinada por-
que el humor patolgico genera un sufrimiento vital en el
sujeto que lo padece o en aquellos que le rodean, lo cual
impide el correcto funcionamiento individual dentro de la
colectividad.
Si se entiende el universo afectivo de un individuo como
una obra teatral, la afectividad (vida afectiva) vendra a re-
presentar el escenario sobre el cual se desenvuelven ciertos
actores (sentimientos, afectos, deseos, emociones y pasio-
nes) siguiendo las indicaciones de un guin flexible (humor,
estado de nimo o talante), escrito en forma de coproduc-
cin entre dos autores: la personalidad individual (hbitos
sentimentales) y el medio ambiente o realidad exterior.
LOS AFECTOS Y LA TEORA PSICODINMICA
DE LA MOTIVACIN
Nos vamos a detener un instante en las aportaciones
ms recientes que desde la teora psicoanaltica se han pro-
ducido en un rea terica de sumo inters: el papel de las
diferentes manifestaciones afectivas en la metapsicologa
psicodinmica de la motivacin.
Conscientes de que en otro captulo de este libro se tratan
en mayor profundidad las nuevas concepciones psicolgicas,
neurobiolgicas, sociolgicas y legales de la voluntad, y de
que, ciertamente, ambos temas pueden solaparse, nos parece
relevante hacer un inventario sucinto de las principales
aportaciones vertidas desde el psicoanlisis sobre esta rea
del conocimiento.
Los afectos, que, sin duda, desempean un papel central
en el quehacer clnico de todo psicoanalista, han pasado
sorprendentemente a un segundo plano distante y ambiguo
en la conceptualizacin psicoanaltica clsica, hecho moti-
vado, en parte, por los bandazos tericos dados en este te-
rreno por Freud.
Freud diferencia las pulsiones de los instintos. Mientras
que las primeras son los motivadores psicolgicos de la con-
ducta humana, constantes y no intermitentes, a los instintos
(en la lnea de las nuevas concepciones neurobiolgicas), los
ve como impulsos biolgicos, heredados e intermitentes,
susceptibles de ser activados por factores fisiolgicos o am-
bientales. La libido es una pulsin y el hambre, un instinto.
Hacia finales del siglo pasado, Freud pensaba que los
afectos eran, en gran medida, equivalentes a las pulsiones.
Posteriormente, modific su definicin original de los afec-
tos, por lo menos, en dos oportunidades:
29
En 1915, propuso que las pulsiones se manifestaban
doblemente, por medio de representaciones psqui-
cas o ideas, expresin cognitiva de la pulsin, y por
un afecto. Por aquel entonces, consideraba los afec-
tos como productos de descarga de las pulsiones (en
particular, sus rasgos psicomotores y neurovegetati-
vos). Estos procesos de descarga podan llegar a la
conciencia sin sufrir represin alguna, al reprimirse
slo la representacin mental de la pulsin junto con
el recuerdo del afecto correspondiente, o con la dis-
posicin a la activacin de tal afecto.
Finalmente, Freud (1926) describi los afectos como
disposiciones innatas (umbrales y canales) del yo, y
subray su funcin de seal.
En su teora dual de las pulsiones, de la sexualidad y de la
agresin (1920),
29
Freud presenta su clasificacin final de estas
entidades como fuentes ltimas del conflicto psquico incons-
ciente, y de la formacin de la estructura psquica. Las pul-
siones estn presentes desde el nacimiento, pero tambin
maduran y se desarrollan. No obstante, algo similar ocurre
con los afectos. De hecho, la transformacin de los afectos a
lo largo del desarrollo, su integracin con las relaciones obje-
tales internalizadas y su dicotoma evolutiva general en agra-
dables (que constituyen la serie libidinal) y penosos (que
constituyen la serie agresiva) muestran la riqueza y compleji-
dad de sus elementos cognitivos, tanto como de los afectivos.
Qu queda, por lo tanto, en el concepto ms amplio
de pulsin que no incluya el concepto de afecto?
Otto Kernberg
41
aporta nuevas e interesantes respuestas
a esta y otras preguntas dentro del marco de la teora de las
relaciones objetales. Kernberg considera que debe mantener-
se la teora de las pulsiones como fuente de organizacin
motivacional que haga justicia a la integracin compleja de
todos los desarrollos afectivos en relacin con los objetos
parentales. Esta concepcin no difiere sustancialmente de
la primera y tercera teoras del afecto de Freud, ni de las
nuevas aportaciones de la neurobiologa, incluyendo el
principio de anidamiento.
Para Kernberg, el desarrollo afectivo se basa en las rela-
ciones objetales precoces, impregnadas de afecto, que quedan
recogidas en forma de memoria afectiva. Piensa que la acti-
vacin de diferentes estados afectivos con respecto al mismo
objeto se produce bajo la influencia de una variedad de ta-
reas evolutivas (relacionales) y de pautas conductuales ins-
tintivas biolgicamente activadas durante las diferentes
etapas del desarrollo. Una vez ms, ambiente y biologa jun-
tos (natura/nurtura).
Los afectos son el sistema motivacional primario, al vin-
cular las series de representaciones precoces e indiferencia-
das del objeto y del s-mismo o self. Gradualmente, se
construye un mundo complejo de relaciones objetales in-
ternalizadas, algunas coloreadas por el placer y otras por el
displacer, que se articulan en dos series paralelas de expe-
riencias, gratificantes y frustrantes. De forma simultnea,
se va produciendo una progresiva transformacin de las re-
laciones objetales buenas y malas internalizadas.
El afecto predominante de amor u odio de cada una de
las dos series opuestas se enriquece y se atempera, se vuelve
cada vez ms complejo, convirtindose en estructuras in-
trapsquicas estables, con coherencia interior, dinmica-
mente determinadas, que organizan tanto la experiencia
psquica como el control conductual del individuo, de
acuerdo con la disposicin gentica, y a travs de las diversas
etapas del desarrollo.
De esta forma, la libido y la agresin se transforman en
sistemas motivacionales jerrquicamente superiores, las pul-
siones, expresadas en forma de disposiciones afectivas dife-
renciadas en funcin de las circunstancias. Los afectos se
convierten en las seales o representaciones de las pulsiones,
as como en sus bloques constructivos. Por otra parte, las
pulsiones son puestas de manifiesto no slo por los afectos,
sino por la activacin de las relaciones objetales especficas,
que incluyen un afecto y, en las cuales, la pulsin se repre-
senta por un deseo o apetencia especficos. En este caso, la
apetencia, consciente y ms precisa que el propio estado
afectivo, deriva directamente de la pulsin.
Una vez que la organizacin de las pulsiones se ha con-
solidado como sistema motivacional jarrquico superior,
cualquier activacin particular de estas en el contexto del
conflicto intrapsquico es representada por la activacin
del estado afectivo correspondiente. Este estado afectivo in-
cluye una relacin objetal internalizada o, lo que es lo mis-
mo, la interaccin entre una representacin particular del
s-mismo (self ) que se vincula a una representacin parti-
cular del objeto, bajo la influencia de un afecto particular.
La relacin recproca de roles del s-mismo y el objeto, en-
marcada por el afecto especfico, se expresa como una fan-
tasa o apetencia concreta orientada a la accin, ms precisa
que el propio afecto, y bajo el control directo de la pulsin.
Es el equivalente a lo que Damasio denomina estmulo emo-
cionalmente competente.
4
Desde el punto de vista estructural del aparato psquico,
las relaciones objetales internalizadas en cada momento del
desarrollo y su correspondiente investidura afectiva consti-
tuyen el ncleo duro de las subestructuras del yo, el ello y el
supery.
Las caractersticas estructurales del ello se basan en una
combinacin de varios factores derivados de su desarrollo
precoz. Por un lado, la naturaleza primitiva difusa y abru-
madora del recuerdo afectivo temprano derivado de los
afectos cumbre (estados afectivos intensos en las primeras
fases del desarrollo), junto a las relaciones objetales inter-
nalizadas que reflejan la accin de un s-mismo y de unos
objetos internos inmaduros. Por otro lado, la calidad indi-
ferenciada de la subjetividad y la conciencia tempranas, as
como la naturaleza rudimentaria de las funciones simbli-
cas en el proceso de condensacin del pasado, presente y
futuro, evocado en la formacin de las fantasas tempranas.
Las experiencias afectivas cumbre facilitan la internaliza-
cin de las relaciones objetales primitivas a lo largo de dos
ejes de objetos recompensadores (totalmente buenos) o
aversivos (totalmente malos). Las experiencias del s-mismo
y el objeto bajo la influencia de una activacin afectiva ex-
trema adquieren una intensidad que facilita el establecimiento
de estructuras mnsicas, afectivamente impregnadas, que son
las estructuras intrapsquicas ms tempranas y que surgen en
la etapa simbitica (precoz) del desarrollo. Ellas implican
el inicio de las relaciones objetales internalizadas y tambin
la organizacin de las pulsiones libidinales y agresivas.
Por su parte, estados afectivos menos intensos contri-
buyen directamente al desarrollo del yo. La interaccin ma-
dre-infante, en paralelo con el aprendizaje en condiciones
de estados afectivos leves o moderados, pueden establecer
estructuras mnsicas que reflejarn relaciones ms discri-
minativas y eficaces con el ambiente psicosocial inmediato.
El aprendizaje se produce en condiciones en las que el in-
dividuo se centra en la situacin y en las tareas inmediatas,
con poca distorsin derivada de la excitacin afectiva y sin
que interfiera en l mecanismo defensivo alguno.
Segn Tomkins, la personalidad afectivamente equili-
brada aparece cuando el aprendizaje de los sentimientos se
hace mediante recompensas y no mediante castigos. La teo-
ra de la urdimbre o apego afectivo proporciona una expli-
cacin sobre cmo las relaciones entre los padres y los nios
afectan a los diversos patrones emocionales. El nio posee-
dor de una urdimbre segura a la edad de un ao resultar
ms sociable y comunicativo con los adultos, sin menospre-
cio de la influencia de las variables innatas como el tempera-
mento. Lo ms probable es que el estilo de urdimbre dependa
del juego entre la conducta de los padres y el tempera-
mento del nio, es decir, entre la biologa y el ambiente.
10
La experiencia subjetiva en los estados afectivos cumbre
inicia la construccin de un mundo interno que gradual-
mente se separa en una capa profunda de imaginera fan-
tstica, vinculada a las relaciones objetales precoces e
inmaduras adquiridas durante dichos estados cumbre, y
una capa ms superficial que infiltra las percepciones cog-
nitivamente objetivas de la realidad externa constituida du-
rante estados afectivos de bajo nivel emocional, en los que
el infante explora atentamente sus alrededores y que cons-
tituye el pensamiento consciente o pensamiento secundario. El
inconsciente dinmico incluye originariamente estados in-
aceptables de autopercatacin bajo la influencia de relacio-
nes investidas agresiva y placenteramente durante los
llamados estados afectivos cumbre, que involucran a los ob-
jetos parentales. Las defensas inconscientes vinculadas a las
fantasas primitivas y las defensas ulteriores que refuerzan
secundariamente la represin encapsulan finalmente la capa
ms profunda e inconsciente de las relaciones objetales, in-
vestidas agresiva y libidinalmente. El resultado final es la
estructura psquica conocida como el ello. Este constituye
una estructura intrapsquica, un marco estable, dinmica-
mente determinado, internamente coherente, para la orga-
nizacin de la experiencia psquica y del control conductual
del individuo.
Como dice Kureishi:
42
No es sorprendente que uno acabe acostum-
brndose a hacer lo que le dicen que haga, mien-
tras se construye un escondrijo seguro en su
interior y lleva una vida secreta. Tal vez por eso
las historias de espas y de dobles vidas nos resultan
tan fascinantes.
En el conflicto neurtico, asistimos a la pugna entre uno o
ms impulsos que tienden a su descarga, por una parte, y las
fuerzas psquicas que se oponen a ella, por otra. Segn Feni-
chel,
43
el conflicto neurtico tiene lugar entre el Yo y el Ello.
La neurosis es una reaccin particular del yo frente a
ciertas exigencias pulsionales. Bajo la influencia del super-
y, el yo intenta defenderse contra los impulsos prohibi-
dos por aqul de una manera caracterstica para cada tipo
de neurosis.
Kernberg,
29
en resumen, define los afectos como estruc-
turas instintivas, pautas conductuales psicofisiolgicas que
incluyen una apreciacin cognitiva especfica, una pauta fa-
cial comunicativa propia de cada afecto, una experiencia
subjetiva de naturaleza placiente y recompensadora, o do-
lorosa y aversiva, y un patrn determinado de descarga
muscular y neurovegetativa.
Considera que los afectos son un puente entre los ins-
tintos (biolgicos) y las pulsiones (psquicas), que los inte-
gran como forma jerrquica superior.
Por ltimo, divide los afectos en dos tipos:
Afectos primitivos, de aparicin en los primeros aos
de vida, intensos y con un elemento cognitivo difu-
so, no bien diferenciado.
Afectos derivados, ms complejos, fruto de la combi-
nacin de los anteriores, con un mayor grado de
elaboracin cognitiva, que condiciona que el compo-
nente psquico domine gradualmente los aspectos
psicofisiolgicos y de comunicacin facial. Para estos
afectos complejos, reserva los trminos sentimiento
y emocin.
NEUROBIOLOGA AFECTIVA
La estructura y operatividad del sistema nervioso de
un ser humano puede estudiarse a diferentes niveles or-
ganizativos, que van desde lo pequeo (protenas, enzi-
mas, neurotransmisores) a lo grande (regiones cerebrales in-
terconectadas). El objetivo de la neurociencia es relacionar la
imbricacin entre clulas, seales de transmisin qumica,
circuitos, rutas y los fenmenos mentales y sociales.
Ninguna de las funciones psquicas (percepcin, apren-
dizaje, memoria, emocin, sentimientos, lenguaje, cogni-
cin) surge en una nica rea cerebral. No obstante, existen
regiones cerebrales altamente especializadas en el desarrollo
de determinadas dimensiones psicopatolgicas.
La respuesta emocional
La respuesta emocional es un fenmeno multidimen-
sional. Las emociones suponen estados cognitivos (subjeti-
vos), representan respuestas biolgicas que preparan el
organismo para la accin y cubren una dimensin social,
ya que comunican a los dems nuestras experiencias inter-
nas en un determinado momento. Proporcionan un medio
natural para que el cerebro evale el ambiente interior y el
que rodea al organismo, para poder responder en conse-
cuencia y de forma adaptativa.
La mayor parte de los objetos que rodean nuestro cere-
bro pueden desencadenar una forma u otra de emocin.
Algunos de estos disparadores los establece la evolucin, pe-
ro otros son producto de la seleccin cerebral individual de
objetos emocionalmente competentes en funcin de nues-
tras experiencias particulares.
El proceso emocional implica una compleja cadena de
acontecimientos: un objeto emocionalmente competente
debe representarse en uno o ms de los sistemas de proce-
samiento sensorial del cerebro, el cual, a su vez, activar di-
versos lugares de ejecucin de dichas emociones en otras
regiones cerebrales (Fig. 8-1).
Emociones y sentimientos. Teora del anidamiento
Partimos de un estmulo emocionalmente competente
(EEC), real o fruto de un recuerdo, que puede ser modula-
do e, incluso, suprimido a travs del aprendizaje por el yo
en funcin del contexto, pero que, por el mero hecho de
ser emocionalmente competente, produce una emocin, la
cual slo vara en cuanto a su intensidad.
El EEC se representa en forma de imgenes en uno o
ms de los sistemas de procesamiento sensorial del cerebro.
Este proceso puede reverberarse, amplificarse o extinguirse
en funcin de las circunstancias particulares.
Las regiones cerebrales involucradas en el desencadena-
miento de emociones son:
La amgdala, crucial en el reconocimiento de EEC
visuales y auditivos, y en el desencadenamiento del
miedo y la clera.
La corteza prefrontal ventromedial, capaz de detec-
tar el significado de estmulos ms complejos y vin-
culados a emociones sociales en funcin de la expe-
riencia emocional de cada individuo (simpata, tris-
teza, culpa, desesperacin). Cabe sealar el papel de
la asimetra cerebral en este terreno. Las neuronas del
rea prefrontal ventromedial derecha responden es-
pecficamente a emociones desagradables, mientras
que las del rea izquierda lo hacen a emociones agra-
dables (positivas).
4
El rea motriz suplementaria.
El rea cingulada.
Dichas regiones no generan una actuacin estereotipa-
da, sino que pueden resultar flexibles en funcin de la me-
diacin de otras reas cerebrales. Una emocin como el
miedo implica que, ante un EEC, se active la corteza sen-
sorial asociativa, la cual induce a la amgdala a enviar una
orden de ejecucin al cerebro anterior basal, hipotlamo y
tronco cerebral, que culmina con un estado emocional que
implica cambios transitorios en el medio interno (vsceras,
sistema musculoesqueltico) y en el comportamiento.
En relacin con el estmulo inicial, la continuidad e in-
tensidad del estado emocional se encuentra a merced del
proceso cognitivo que lo desarrolla, el cual puede, a su vez,
ampliar o extinguir la propia experiencia emocional en fun-
cin de las circunstancias. El procesamiento de las emo-
ciones es bidireccional: el flujo de contenidos mentales
desencadena las reacciones emocionales, y las mismas res-
Figura 8-1. Esquema de la respuesta emocional
(adaptado de Damasio A, 2005).
4
Induccin
Evaluacin y definicin
del estmulo
emocionalmente
competente (EEC)
Ejecucin
Cerebro anterior basal
Hipotlamo
Tronco cerebral
Amgdala
Estado
emocional
Cambios transitorios
y medio interno,
vsceras, sistema
musculoesqueltico
Corteza cerebral
de asociacin sensorial
y de orden superior
puestas ejecutivas que constituyen las emociones conducen
eventualmente al desarrollo de sentimientos.
Los sentimientos son tan mentales como los objetos o
acontecimientos que desencadenan las emociones. Lo que
realmente distingue a los sentimientos como fenmenos
mentales es su origen y contenido particulares, el estado del
cuerpo del organismo, real o tal y como se cartografa en
las regiones cerebrales que mapean el sensorio corporal.
Para Damasio:
4
Los apetitos y las reacciones reguladoras ms
sencillas tienen lugar en el teatro del cuerpo bajo
la gua de un cerebro que es congnitamente sa-
bio, diseado por la evolucin para ayudar a ges-
tionarlo (conatus). [] Cuando las consecuencias
de esta sabidura natural se cartografan nueva-
mente en el cerebro, el resultado son los senti-
mientos, los componentes funcionales de nuestra
mente. [] Los sentimientos abren la puerta a
una cierta medida de control premeditado de las
emociones automatizadas.
Primero, fue la maquinaria para producir reacciones ante
un objeto o acontecimiento, dirigidas al objeto o a las cir-
cunstancias: la maquinaria de la emocin.
En segundo lugar, vino la maquinaria para producir un
mapa cerebral y despus una imagen mental, una idea, para
las reacciones y para el estado resultante del organismo: la
maquinaria del sentimiento.
Finalmente, en combinacin con los recuerdos pasados,
la emocin y el razonamiento, los sentimientos condujeron
a la previsin y a la creacin de respuestas nuevas, no estereo-
tipadas, adaptadas al ambiente y circunstancias particulares.
Damasio sintetiza su concepto dual cuerpo-mente de la
siguiente forma:
4
El cuerpo y el cerebro forman un organismo inte-
grado, e interactan completa y mutuamente a tra-
vs de rutas qumicas y neurales.
La actividad cerebral est dirigida primariamente a
ayudar a la regulacin de los procesos vitales del or-
ganismo, coordinando operaciones internas del cuer-
po e interacciones entre el organismo en su conjunto
y los aspectos fsicos y sociales del ambiente.
La actividad cerebral est dirigida primariamente a
la supervivencia con bienestar.
En organismos complejos como el nuestro, las ope-
raciones reguladoras del cerebro dependen de la crea-
cin y manipulacin de imgenes mentales (ideas y
pensamientos) en el proceso que denominamos
mente.
La capacidad de percibir objetos y acontecimientos,
externos o internos al organismo, requiere imgenes
externas (visuales, auditivas, tctiles, olfativas, gus-
tativas) o internas (dolor, nusea). La ejecucin de
respuestas automticas o deliberadas requiere im-
genes. La anticipacin y planificacin de respuestas
futuras precisan igualmente imgenes.
La interfase crtica entre las actividades del cuerpo y
los patrones mentales que denominamos imgenes
consiste en regiones cerebrales especficas que em-
plean circuitos de neuronas para construir patrones
neurales continuos y dinmicos que corresponden a
las diferentes actividades del cuerpo, y que cartogra-
fan dichas actividades a medida que tienen lugar.
La cartografa no es necesariamente un proceso pa-
sivo. Las estructuras en las que se forman los mapas
tienen su propia voz sobre la cartografa y estn in-
fluidas por otras estructuras cerebrales.
Para terminar este apartado, unas palabras sobre la teo-
ra del anidamiento. Atendiendo a la figura 8-2, puede verse
cmo los sentimientos son una expresin mental de todos
los dems niveles de regulacin homeostsica del individuo.
Existe una parte de las reacciones ms sencillas incorporada
como componente de otras reacciones ms elaboradas, un
anidamiento de lo simple dentro de lo complejo. De esta for-
ma, cada reaccin de regulacin del organismo no surge de la
nada, sino que es fruto de un reordenamiento de parte de
Figura 8-2. Niveles de regulacin homeosttica de la
vida afectiva. Principio de anidamiento
(adaptado de Damasio A, 2005).
4
Comportamiento
Instintos y motivaciones
Principio de
anidamiento
Respuesta inmunitaria
Reflejos bsicos
Regulacin metablica
Emociones
Sentimientos
procesos jerrquicamente ms simples, todos ellos dirigidos
al mismo objetivo general: la supervivencia con bienestar.
Como ya se ha dicho, la imagen para el conjunto de es-
tas reacciones no es de una simple jerarqua lineal. Metaf-
ricamente, la imagen que mejor define el sistema es la de
un rbol alto y heterogneo, con ramas cada vez ms altas
y complejas que salen del tronco principal, ya que, de esta
manera, se mantiene una comunicacin bidireccional con
las races. La historia de la evolucin est escrita sobre este
rbol, cual hojaldre cosmognico.
Sensaciones emocionales
La teora de James-Lange postula que las situaciones ge-
neradoras de emociones provocan un conjunto de respues-
tas fisiolgicas (temblores, sudoracin, taquicardia) y de
conductas predeterminadas (afrontamiento, lucha, huida)
en las personas que las experimentan.
El cerebro, una vez afronta un estmulo emocionalmen-
te competente, recibe una retroalimentacin sensorial de
los msculos y de los rganos generadores de emociones,
la cual es filtrada a travs del tlamo y de la corteza sensorial
y conforma las sensaciones emocionales o sentimientos, que
son secundarios a los diferentes patrones de respuesta y de
expresin emocional.
La retroalimentacin explica segn Tomkins
44
por qu
una emocin puede ser contagiosa para los que nos rodean.
As, cuando vemos sonrer a alguien con placer, acabamos
imitando su sonrisa y la retroalimentacin indirecta genera
en nosotros un sentimiento de felicidad.
Bleuler sostiene:
25
La afectividad anima nuestra motrica, la mmi-
ca, las actitudes corporales y el modo de andar y
de mover las manos, y a travs de todo ello se ex-
presa a los dems. Mas aparte de ello, todos los
procesos somticos se hallan bajo la influencia de
las emociones: la circulacin, la digestin, las ex-
creciones, el funcionalismo sexual, la secrecin
endocrina, etc. As como la vida emocional ejerce
sus efectos sobre las funciones corporales, tam-
bin estas actan sobre aquella.
Kernberg critica, sin embargo, el simplismo de la teora
de James-Lange:
29
Hoy en da, existe un acuerdo general en cuanto
a que los afectos, desde su mismo origen, tienen
un aspecto cognitivo, contienen por lo menos
una apreciacin de la bondad o maldad de la
constelacin perceptiva inmediata, y esta aprecia-
cin determina una motivacin sentida para la
accin, de aproximacin o alejamiento a cierto
estmulo o situacin. En contraste con la antigua
teora de James-Lange, segn la cual los aspectos
subjetivos y cognitivos del afecto siguen a la per-
cepcin de los fenmenos de descarga musculares
y neurovegetativos o derivan de ella, y en contras-
te con la posicin derivada de Tomkins de que
los aspectos cognitivos y sentidos de los afectos
siguen a la percepcin de su expresin facial o de-
rivan de ella, yo pienso que la calidad subjetiva
de la apreciacin sentida es el ncleo caractersti-
co de cada afecto.
Lo mismo puede decirse de Damasio, para quien:
4
Los sentimientos no surgen necesariamente de
los estados corporales reales, aunque puedan ha-
cerlo, sino ms bien de los mapas reales construi-
dos en cualquier momento dado en las regiones
de sensacin corporal.
Reconocimiento emocional
Muchas especies animales y el ser humano no cons-
tituye una excepcin muestran sus emociones a sus con-
gneres mediante diversos cambios posturales y de expre-
sividad facial, cumpliendo la funcin social de comunicar
a los dems no slo cmo nos sentimos en un determinado
momento, sino cmo vamos a reaccionar a continuacin.
De este modo, se puede transmitir igualmente la presencia
de un peligro o la existencia de algn suceso interesante que
cautive nuestra atencin.
La comunicacin eficaz debe ser bidireccional. La capa-
cidad para manifestar el propio estado emocional mediante
cambios expresivos slo resulta til si las dems personas
son capaces de reconocerlos.
Para Ekman,
44
la expresin facial de una emocin hace
uso de un repertorio innato de movimientos de la muscu-
latura facial, propio de cada especie, que constituyen pa-
trones de conducta no aprendidos. An no ha podido
establecerse si otros medios de comunicacin emocional co-
mo el tono de voz o los movimientos de las manos se apren-
den o son (al menos, en parte) innatos.
La regin caudal del hemisferio cerebral derecho de-
sempea un papel crucial en la comprensin, el recono-
cimiento y la expresin de las emociones. El hemisferio
izquierdo destaca en cuanto al reconocimiento de palabras
o secuencias de letras (funciones verbales del lenguaje),
mientras que el tono emocional de la voz es controlado
principalmente por el hemisferio derecho.
Las lesiones en el hemisferio cerebral derecho se relacionan
con la aprosodia, disfuncin del lenguaje afectivo (prosodia y
modulacin) con preservacin de sus funciones verbales.
Lo mismo sucede a nivel visual o cuando una persona
muestra sus emociones a travs de la musculatura facial. El
lado izquierdo de la cara muestra una expresividad ms in-
tensa que el derecho. Dado que el control motor es contra-
lateral, parece ser que el hemisferio derecho es ms expresivo
que el izquierdo. Adems, si bien las expresiones faciales de
la emocin parecen estar organizadas por el tronco del en-
cfalo y sus diferentes ncleos, el control jerrquico ltimo
y superior corresponde a la corteza frontal.
Neuronas espejo, empata y teora de la mente
Las neuronas espejo son un tipo de neuronas que se ac-
tivan cuando un animal o una persona ejecuta una accin,
y cuando observa esa misma accin al ser ejecutada por otro
individuo, especialmente, un congnere.
Las neuronas espejo imitan, reflejando, la accin de
otro. Fueron descritas inicialmente en primates y, luego, se
encontraron en algunas aves y en los seres humanos, prin-
cipalmente, en la circunvolucin frontal inferior y en el l-
bulo parietal. Estas neuronas se activan cuando los simios
realizan alguna tarea y, adems, cuando observan esa misma
tarea realizada por otro simio.
Las investigaciones desarrolladas empleando RM fun-
cional, estimulacin magntica transcraneal y electroence-
falografa han encontrado evidencias de un sistema similar
en el cerebro humano, en el cual, observacin y actuacin
tambin coinciden.
Se postula para las neuronas espejo un rol bsico dentro
de las capacidades cognitivas ligadas a la vida social, como
la empata y la imitacin.
45
Su funcin es objeto de elucu-
braciones cientficas:
Estas neuronas pueden ser importantes para com-
prender las acciones de otras personas y para apren-
der nuevas habilidades por imitacin.
El sistema espejo puede imitar las acciones observa-
das y, as, enriquecer la teora de las habilidades de
la mente.
Otros autores lo relacionan con las habilidades del
lenguaje (incluyendo la capacidad de simbolizacin
metafrica), la visin e, incluso, la memoria.
Tambin se ha propuesto que pueden subyacer dis-
funciones del sistema espejo a la fisiopatologa de
trastornos cognitivos como el autismo.
Una onda electroencefalogrfica (onda mu) se bloquea
cuando una persona hace un movimiento muscular volun-
tario y cuando una persona ve a alguien realizar la misma
accin.
46
Ramachandran seala que la supresin de la onda
mu supone una prueba sencilla no invasiva para monitori-
zar la actividad de las neuronas espejo.
7
En nios autistas,
se suprime la onda mu cuando realizan un movimiento vo-
luntario, pero no cuando observan a alguien realizar la mis-
ma accin, de lo cual, se deduce que el sistema motor est
intacto, pero no el sistema de neuronas espejo, lo cual pue-
de explicar la falta de habilidades sociales, ausencia de em-
pata, dficits del lenguaje, imitacin pobre y la dificultad
para comprender las metforas de estos pacientes.
Por todo ello, cabe especular que las neuronas espejo
son el mecanismo esencial para comprender las intenciones
de otros, para desarrollar una teora de la mente y, por ende,
para capacitarnos en la vida social. Suponen una disolucin
en la barrera entre uno y los dems.
En la dcada de 1990, Giacomo Rizzolatti (galardonado
con el Premio Prncipe de Asturias de Investigacin Cien-
tfica y Tcnica en 2011) y su equipo de la Universidad de
Parma estudiaron un rea premotora del cerebro del maca-
co F5, implicada en la organizacin del comportamiento,
si bien, su actividad no se traduce directamente en rdenes
motoras (esa accin es misin de la corteza motora). Mi-
diendo la actividad elctrica de las neuronas F5 con elec-
trodos implantados en los cerebros de los macacos, vieron
que la actividad en el rea premotora se correlacionaba con
la accin del animal. Cuando el animal coga un fruto, las
neuronas de F5 se activaban y mandaban una seal elctrica
a otras neuronas.
Pero algunas neuronas de F5 se activaban no slo cuan-
do el mono realizaba una accin, sino tambin cuando vea
una accin. Esto es sorprendente, porque las neuronas de
las reas premotoras normalmente no reaccionan ante est-
mulos visuales. Son, por lo tanto, neuronas visomotoras, a
las que Rizzolatti decidi bautizar con el sugerente nombre
de neuronas espejo.
47
Los investigadores cayeron en la cuenta de que algunas
neuronas espejo (un tercio aproximadamente) respondan
a un tipo de accin muy concreta. Por ejemplo, la neurona
se activaba cuando el mono coga un fruto, y cuando vea
a un mono coger un fruto, y ninguna otra cosa consegua
activarla. El grupo de Parma lanz la hiptesis de que el
mono estaba repitiendo mentalmente el gesto que vea, de
que estaba realizando una imitacin encubierta.
El trmino neurona espejo es, por lo tanto, el nombre de
una hiptesis. Nadie sabe a ciencia cierta si los monos estn
reflejando algo. Podra tratarse simplemente de una cate-
gorizacin: eso es una mano cogiendo un pltano.
Trabajando con macacos, se comprob igualmente que
las neuronas espejo tambin respondan al sonido de una
accin, por lo que se las llam neuronas espejo audiovisuales.
Para ser exhaustivos, hay que decir que las neuronas no es-
pejo, las normales (llamadas cannicas) se activan tanto
cuando un mono coge un fruto como cuando ve un objeto
que puede coger. A partir de este descubrimiento, empeza-
ron las especulaciones.
Se propone que F5 es el homlogo evolutivo de la cor-
teza ventral premotora humana. Esta posibilidad provoca
el entusiasmo de muchos investigadores, dado que la cor-
teza premotora ventral izquierda es la que alberga el rea de
Broca, clave para el habla y el lenguaje. Algunos cientficos
haban avanzado la hiptesis de que el lenguaje podra ha-
ber evolucionado a partir de algo que podra parecerse a las
neuronas espejo, aunque nadie poda decir realmente qu.
Sin embargo, estudios recientes ponen de manifiesto que
las neuronas espejo no son necesarias para la percepcin del
habla.
En los ltimos aos, se est asistiendo a una inflacin
en el nmero de comportamientos humanos que se atri-
buyen a las neuronas espejo. Sin embargo, el nico ani-
mal donde las neuronas espejo se han estudiado indi-
vidualmente es el macaco. La existencia de neuronas es-
pejo en humanos es todava una hiptesis plausible,
pero hiptesis, ya que, por razones ticas, no se puede
abrir el crneo a una persona para implantarle electrodos
en el cerebro que permitan medir la actividad de una
neurona en concreto.
Esto no ha sido impedimento para afirmar que la imi-
tacin, la empata, la comprensin social, la teora de la
mente, la capacidad humana para la cultura e, incluso, el
atractivo generalizado de la pornografa se basan en las neu-
ronas espejo.
Segn Giacomo Rizzolatti:
45
Somos criaturas sociales. Nuestra supervivencia
depende de entender las acciones, intenciones y
emociones de los dems. Las neuronas espejo
nos permiten entender la mente de los dems,
no slo a travs de un razonamiento conceptual
sino mediante la simulacin directa. Sintiendo,
no pensando.
Los estudios de neuroimagen sugieren un sistema neural
que sustenta la teora de la mente, implicando el surco tem-
poral superior (responsable de la deteccin del agente que
acta y de los estmulos provenientes del movimiento bio-
lgico de otra persona), los polos temporales (asociados a
procesos mnsicos, aportando un contexto semntico y epi-
sdico a los estmulos que se estn procesando) y la corteza
prefrontal medial (analiza los estmulos y produce una re-
presentacin de los estados mentales propios y ajenos). De
forma menos relevante, se implican la amgdala y la corteza
orbitofrontal.
45
La asuncin de esta teora conlleva dos consecuencias
relevantes:
Obliga a revisar lo que hasta el momento se ha venido
afirmando respecto a las regiones motoras del cerebro.
De hecho, el sistema motor no puede ser concebido
ya como un mero ejecutor pasivo de rdenes emitidas
por otra regin cerebral y aparece como un complejo
entramado de zonas corticales diferenciadas, capaces
de realizar las funciones sensoriomotoras propias de
un sistema cognitivo superior.
Y supone un importante reto para nuestras convic-
ciones filosficas acerca de la comprensin conscien-
te de los actos humanos.
Para Ramachandran:
7
Las neuronas espejo harn por la psicologa lo
que el ADN hizo por la biologa: proporcionarn
un marco unificador y ayudarn a explicar una
multitud de capacidades mentales que hasta aho-
ra han permanecido misteriosas e inaccesibles a
los experimentos.
Ramachandran llama a las neuronas espejo neuronas de
la empata, por ser las implicadas en la comprensin de las
emociones de los otros. De algn modo, si la observacin
de una accin llevada a cabo por otro individuo activa las
neuronas que permiten al observador realizar la misma ac-
cin, estamos ante una suerte de lectura de la mente.
7
Un elemento esencial de todas estas hiptesis radica en
la introduccin de la intencin en la comprensin de la ac-
cin. Los primeros estudios planteaban la funcin de las
neuronas espejo para entender la accin (el qu de la ac-
cin), sin embargo, lo ms interesante est en la compren-
sin de la intencin de dicha accin (el porqu de esta), sin
la cual, no sera ms que un mero reflejo.
Determinar por qu se ejecuta una accin es bsico para
su comprensin real e implica la deteccin de la meta u ob-
jetivo de dicha accin. Para estudiar este tipo de cuestiones,
se han llevado a cabo estudios con RM funcional, que
muestran ciertos grupos de neuronas que slo se activan
cuando los actos motores acompaan a acciones que tien-
den a una meta. La prediccin de la accin y la adscripcin
de intenciones estaran, por lo tanto, relacionadas en un
mismo mecanismo funcional.
Cada investigador utiliza terminologa diferente, lo cual
complica un tanto la comprensin de estos estudios. Sin
embargo, hay un acuerdo generalizado en que la compren-
sin de las acciones humanas tiene que ver con la capacidad
de simular las acciones observadas en otros (el observador
representa los estados internos de otros individuos con su
propio sistema motor, cognitivo y emocional). Esta simu-
lacin posibilita una comprensin intersubjetiva de otros
humanos, que permite percibirlos como semejantes, esto
es, permite atribuirles una mente.
La atribucin de pensamientos e intenciones a otros o teo-
ra de la mente ha generado dos hiptesis contrapuestas:
La teora de la mente se desarrolla en los primeros
aos de vida probando reglas dadas y relativas a las
funciones de los objetos y organismos con los que
se interacta, generando cognitivamente una teora
acerca de lo que los otros piensan.
La teora de la simulacin, que propone que la teora
de la mente es un desarrollo de la capacidad de in-
terpretar las acciones de otros a travs de la simula-
cin (o representacin). Esta segunda hiptesis
parece ms slida, en la medida en que los estudios
van mostrando que las neuronas espejo estn impli-
cadas en esta comprensin de las intenciones, en la
imitacin, en la empata, y, por lo tanto, son la clave
del comportamiento social de los individuos.
De momento, se puede afirmar con cierta solvencia que
las neuronas espejo participan en la preparacin de las ac-
ciones propias y en la anticipacin de las acciones de otros,
pero no necesariamente en reflejarlas. Pero incluso este valor
anticipatorio debe relativizarse.
De hecho, dado que es til para la supervivencia la ca-
pacidad de predecir las acciones no slo de nuestros con-
gneres, sino tambin de las presas o de los depredadores,
algunos de los cuales difieren de forma sustancial desde el
punto de vista motor, no parece irracional afirmar que
la prediccin de los movimientos basada en el aprendizaje
sensorial es ms importante que las predicciones motoras
que puedan aportar las neuronas espejo a la hora de evaluar
el comportamiento futuro de los dems. Por ejemplo, a la
hora de anticipar los movimientos del leopardo que intenta
cazar un macaco, es ms importante lo que este ha apren-
dido por observacin de los leopardos que lo que sus neu-
ronas espejo le puedan aportar.
En resumen, si bien las neuronas espejo son un descubri-
miento interesante, las funciones que se les atribuyen son, en
su inmensa mayora, especulativas, sobre todo, en humanos,
en los que su existencia es slo fruto de una correlacin.
Sinestesia
Se dedicar un breve apartado a un fenmeno neurofi-
siolgico conocido como sinestesia, el cual proporciona un
estimulante modelo terico a la hora de comprender facul-
tades psquicas como el lenguaje, la creatividad, el estable-
cimiento de metforas, el pensamiento abstracto y la
conciencia.
Consiste en la percepcin involuntaria y conjunta de
varios tipos de sensaciones derivadas de diferentes sentidos,
todo ello en un mismo acto perceptivo. Es decir, una mezcla
de sensaciones, percepciones y emociones.
Se ha hablado anteriormente de las consideraciones bio-
lgicas, antropolgicas y socioculturales de la percepcin,
y de cmo publicistas y especialistas en neuromarketing se
nutren de ellas. Y se ha puesto el ejemplo de la evocacin
emocional de la percepcin cromtica y musical en funcin
de estas variables.
Pues bien, los individuos sinestsicos experimentan el
mundo ordinario de un modo extraordinario: saborean co-
lores, ven sonidos, oyen formas o tocan emociones en un
amplio abanico de combinaciones. Adems, no se limitan
a asociar percepciones y a imaginarlas, sino que las sienten
realmente.
La percepcin sinestsica es: involuntaria, automtica,
localizable en el espacio, consistente, duradera y con reper-
cusin emocional. Puede aparecer (no necesariamente) en
estados txicos y tambin en la esquizofrenia, el autismo y
la epilepsia.
Se ha descrito que la fluoxetina puede revertir el efecto
sinestsico en algunos pacientes, hasta el punto de postu-
larse que el receptor 5-HT
2a
puede ser el receptor sinest-
sico del cerebro.
48
Desde un punto de vista neurobiolgico, la sinestesia
parece obedecer a una activacin cruzada (transversal) de
reas adyacentes del cerebro, que procesan diferentes infor-
maciones sensoriales (corteza somatosensorial primaria,
nsula, amgdala, corteza orbitofrontal, circunvolucin an-
gular) y puede ocurrir, incluso, cuando uno de los sentidos
est daado (una persona que puede ver colores cuando oye
palabras puede seguir percibiendo estos colores, aunque
pierda la visin durante su vida).
49
Todos los bebs de menos de cuatro meses de edad pre-
sentan un cerebro sinestsico (fusin de los sentidos). A esa
edad, el cerebro an no ha sufrido la especializacin de las
distintas reas ante los estmulos sensoriales. Las conexiones
sinpticas entre reas permanecen funcionalmente unidas,
de forma que los bebs responden de un modo similar a es-
tmulos de diferentes clases (una nota musical, una luz bri-
llante).
En el proceso de desarrollo, se produce una poda neu-
ronal (pruning) debido al alto crecimiento de conexiones
sinpticas, y cada conexin sinptica se va especializando
ante estmulos de distinta ndole. Pues bien, en el cerebro
sinestsico, la poda sinptica es menor, o no se produce. Se
mantienen intactos los enlaces, dando lugar a este tipo de
activacin simultnea ante distintos estmulos sensoriales.
Los estudios genticos indicaran para la sinestesia una
herencia dominante ligada al sexo (cromosoma X), si bien,
tambin ha sido implicado el gen HTR2a, situado en el cro-
mosoma 13q (y precursor del receptor 5-HT
2a
). Es ms
prevalente en mujeres, pudiendo llegar a presentarse en una
horquilla que oscila entre el 0,1 y el 1 % de la poblacin
general (esta ltima prevalencia se atribuye a personas que
ven colores cuando oyen o leen letras o nmeros.
50
En general, los individuos sinestsicos pueden ser alta-
mente creativos. De hecho, hay estudios que refieren que
entre una tercera y una sexta parte de poetas, novelistas y
artistas afirman haber tenido experiencias sinestsicas de un
tipo u otro. Un tipo de sinestesia, por ejemplo, sera el odo
absoluto.
Dejando a un lado que poetas y novelistas son espe-
cialmente hbiles en el uso de metforas, Ramachandran
sugiere:
7
Es mejor considerar la sinestesia como un ejem-
plo de percepciones subpatolgicas intermodales
que podran ser una firma o un indicador de crea-
tividad.
Neurobiologa de la depresin
La teora clsica sobre el origen neurobiolgico del tras-
torno depresivo mayor asume una deficiencia en el tono
funcional del sistema monoaminrgico (dopamina, seroto-
nonina, noradrenalina), aunque sin menospreciar el papel
del cido gamma-aminobutrico (GABA), neurocininas, los
neuropptidos y las hormonas del eje hipotlamo-hipfi-
so-suprarrenal, entre otros, as como de una alteracin en
la regulacin gnica que condiciona la expresin receptorial
(up-regulation de receptores postsinpticos en procesos de-
presivos), y la sntesis de factores neurotrficos como el
BDNF (factor neurotrfico derivado del cerebro).
Analizando individualmente los principales sntomas
involucrados en el diagnstico de un trastorno depresivo
mayor, se comprender mejor el papel teraputico de los
frmacos antidepresivos en este cuadro:
51
Humor depresivo: procesamiento inadecuado de la
informacin en la amgdala, corteza ventromedial
prefrontal y rea subgeniana de la corteza cigulada
anterior. Los tres sistemas monoaminrgicos inervan
prolijamente dichas regiones, con el consiguiente
efecto teraputico sobre el humor de los frmacos
antidepresivos, que modifican la biodisponibilidad
de dopamina, serotonina o noradrenalina.
Apata: si bien es un sntoma tradicionalmente liga-
do al anterior, involucra de forma difusa circuitos
diferenciados como la corteza ventromedial prefron-
tal, la corteza prefrontal dorsolateral, as como el
hipotlamo y el ncleo accumbens, regiones catali-
zadoras de la experiencia placentera. Los antidepresi-
vos que incrementen la disponibilidad de dopamina
(en la corteza prefrontal, el hipotlamo y el ncleo
accumbens) o noradrenalina (corteza prefrontal e hi-
potlamo) pueden mejorar este sntoma, mientras
que un incremento serotoninrgico lo empeora a tra-
vs de un feedback negativo (serotonina/dopamina).
Alteracin del sueo: involucra de forma difusa varias
regiones cerebrales (hipotlamo, tlamo, regiones
basales del lbulo frontal, corteza prefrontal), con
un papel regulador de las monoaminas. La fatiga
mental se asocia a una disfuncin noradrenrgica y
dopaminrgica en la corteza prefrontal, mientras
que la fatiga fsica se vincula a un dficit de noradre-
nalina en la corteza prefrontal y el tronco del enc-
falo, as como de dopamina en el estriado, el ncleo
accumbens, el hipotlamo y el tronco del encfalo.
Alteracin de tareas ejecutivas: reguladas por la acti-
vidad noradrenrgica y dopaminrgica en la corteza
dorsolateral prefrontal, que, en el caso de la depre-
sin, se encuentra hipoactiva.
Sntomas psicomotores: en forma de retraso motor o
de agitacin psicomotriz, ambos controlados por
circuitos motores que incluyen el estriado y el n-
cleo accumbens (proyecciones dopaminrgicas y se-
rotoninrgicas), la corteza prefrontal (proyecciones
de los tres sistemas) y el cerebelo (proyecciones se-
rotoninrgicas y noradrenrgicas).
Cambios en el apetito y en el peso: el peso y el apetito
son mediados, principalmente, por estructuras hipo-
talmicas, que reciben proyecciones serotoninrgicas.
En la depresin mayor, habitualmente, se observa una
hipoactividad de dicha va de neurotransmisin.
Ideacin suicida: aparece en relacin con una hipo-
actividad de las proyecciones serotoninrgicas sobre
la amgdala, la corteza ventromedial prefrontal, y la
corteza orbitofrontal.
Ideas de culpa o minusvala: la aparicin de estos sn-
tomas comparte cierta base fisiopatolgica con la
ideacin suicida, observndose en estos pacientes
una hipoactividad de las proyecciones serotoninr-
gicas sobre la amgdala y la corteza ventromedial
prefrontal.
Neurobiologa de la mana
Se analizan ahora los principales sntomas involucrados
en el diagnstico de un episodio manaco. Como se puede
ver, existe un gran solapamiento entre algunos de los sn-
tomas manacos y depresivos. De hecho, ambos sntomas
pueden coexistir en el trastorno bipolar, preferentemente,
en los episodios mixtos:
51
Humor elevado, expansivo o irritable: obedece a un
procesamiento de informacin ineficiente, secunda-
rio a hiperactividad de las proyecciones noradrenr-
gicas, dopaminrgicas y serotoninrgicas a nivel de
la amgdala, de la corteza prefrontal ventromedial y
de la corteza orbitofrontal.
Grandiosidad, taquipsiquia, fuga de ideas: guardan
relacin con la hiperactivacin de regiones cere-
brales implicadas en el desarrollo de los sntomas
psicticos positivos, como el ncleo accumbens
(proyecciones serotoninrgicas, dopaminrgicas y
noradrenrgicas).
Pobre control de impulsos, presin del habla: hiper-
activacin de regiones cerebrales que incluyen la cor-
teza orbitofrontal, la corteza prefrontal dorsolateral
y la corteza prefrontal ventromedial (proyecciones se-
rotoninrgicas, dopaminrgicas y noradrenrgicas).
Insomnio: hiperactivacin de regiones talmicas, hi-
potalmicas y de la base del lbulo frontal, mediada
a travs de proyecciones dopaminrgicas, serotoni-
nrgicas y noradrenrgicas.
Distraccin, dificultades de concentracin: hiperactiva-
cin de la corteza prefrontal dorsolateral, que recibe
proyecciones noradrenrgicas y dopaminrgicas.
Agitacin: hiperactivacin de proyecciones dopami-
nrgicas y serotoninrgicas en el estriado.
Gentica, neuroimagen y trastornos afectivos
La mayor parte de las anomalas genticas asociadas a
la esquizofrenia son aplicables a los trastornos afectivos, en es-
pecial, al trastorno bipolar (volvemos al eterno debate en tor-
no a la psicosis nica).
52
En la tabla 8-1, se recogen algunos de los genes candi-
datos para la regulacin del humor en el trastorno bipolar.
Algunos de ellos son compartidos con la esquizofrenia. C-
mo dichos genes influyen sobre el neurodesarrollo, la plas-
ticidad sinptica, la conectividad neuronal y el adecuado
procesamiento de la informacin neural en los trastornos
afectivos pertenece al mbito de la investigacin.
53
En cuanto a los aspectos de neuroimagen, ya se ha co-
mentado cmo en el trastorno depresivo se encuentra una
hipoactividad en la corteza dorsolateral prefrontal, vincu-
lada al procesamiento cognitivo, mientras que, a nivel de
la amgdala y la corteza prefrontal ventromedial, relaciona-
das con sntomas emocionales como el humor depresivo,
se encuentra una hiperfuncin.
Existen estudios de neuroimagen funcional que indican,
en pacientes depresivos, una hiperreactividad ante estmulos
generadores de tristeza en la amgdala y la corteza prefrontal
ventromedial, con arreactividad ante estmulos alegres;
mientras que, en pacientes manacos, sucede lo contrario:
la corteza orbitofrontal fracasa a la hora de frenar una res-
puesta inducida, lo cual puede redundar clnicamente en la
impulsividad observada en estos pacientes.
54
Neurobiologa de la ansiedad
La amgdala, anatmica y funcionalmente vecina del hi-
pocampo, presenta importantes conexiones que permiten
integrar informacin sensorial y cognitiva, y condicionar,
por lo tanto, la respuesta del miedo o temor, bsica en el
desarrollo de las fobias y el pnico, as como la gnesis de
otros sntomas como la ansiedad flotante, la aprensin y las
obsesiones.
El sentimiento de miedo o temor viene regulado por
conexiones recprocas entre la amgdala y las regiones pre-
frontales que regulan la cognicin: la corteza orbitofrontal
y la corteza cingulada anterior. Por su parte, la amgdala
tambin cuenta con conexiones recprocas con el tlamo,
el hipotlamo, el hipocampo y el tronco del encfalo (n-
cleos del rafe, locus cerleo, sustancia gris periacueductal,
ncleo parabraquial):
51
Temor, miedo: este sentimiento parece condicionado
por una hiperactivacin de las conexiones recprocas
entre la amgdala y las regiones prefrontales que re-
gulan la cognicin: la corteza orbitofrontal y la cin-
gulada anterior.
Evitacin: mecanismo motor caracterstico de las fo-
bias, a veces, presente en forma de su reverso (afron-
tamiento por la va de la lucha o huida ante las ame-
nazas del entorno). Este mecanismo viene regulado
por conexiones recprocas entre la amgdala y la sus-
tancia gris periacueductal del tronco del encfalo.
Manifestaciones neuroendocrinas del miedo: la expe-
rimentacin del temor o miedo condiciona una ac-
tivacin de las conexiones entre la amgdala y el eje
hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, con el consiguien-
te incremento de la liberacin del cortisol.
Esta reaccin es conocida como reaccin de estrs, o
conjunto de reacciones fisiolgicas que se producen
ante la percepcin de situaciones adversas o amena-
zantes. Originalmente, estas reacciones son tiles y
adaptativas, si bien, estn diseadas para afrontar su-
cesos a corto plazo (lucha, huida). De hecho, un es-
trs leve o moderado sostenido puede llegar a generar
una desensibilizacin de los propios circuitos del es-
trs, produciendo en el individuo una especie de re-
sistencia basada en el propio estrs.
No obstante, si los estmulos amenazantes son ms
continuos e intensos, se puede producir una respues-
ta de estrs sostenido, que puede llegar a ser alta-
mente perjudicial para la salud del individuo,
debido a su componente catablico a expensas del
sistema nervioso simptico y de las glndulas supra-
rrenales, con liberacin masiva de adrenalina, nor-
adrenalina, cortisol, CRF (factor liberador de
corticotropina) y corticotropina (ACTH) sobre el
sistema nervioso central y perifrico.
El estrs tambin tiene su repercusin en el sistema
inmunitario. El estado anmico determina una ma-
yor o menor liberacin de inmunoglobulina A en
las mucosas (primera barrera defensiva frente a las
infecciones). Adems, la inmunomodulacin no re-
lacionada directamente con el cortisol o con el CRF
est bajo control neural directo. El estrs aumenta
la actividad del ncleo central de la amgdala y del
ncleo paraventricular hipotalmico, quienes envan
estmulos neurales directos a la mdula sea, el timo
y los ganglios linfticos, incidiendo, de algn modo
an desconocido, en la funcin inmunitaria.
44
Mltiples estresores pueden incrementar la suscepti-
bilidad de una persona frente a infecciones, enferme-
dades autoinmunitarias, alergias e, incluso, el cncer.
55
Taquipnea: los cambios en la frecuencia respiratoria
son frecuentes durante una reaccin de miedo o te-
Principales genes reguladores de las redes neurales del humor
DISC1 (disrupted in schizophrenia 1)
DAOA (D-amino acid oxidase activator; G72/G30)
COMT (catechol-O-methyltransferase)
BDNF (brain-derived neurotrophic factor)
MAO-A (monoamine oxidase A)
TOH (tyrosine hydroxylase)
GSK-3 (glycogen synthase kinase-3)
SERT (serotonin transporter)
CREB (cAMP response element-binding)
5HT2A (5-hydroxytryptamine 2A receptor)
TRY-OH
TABLA 8-1. Genes reguladores de las mood networks.
53
mor. Obedecen a una hiperactivacin desde la amg-
dala del ncleo parabraquial del tronco del encfalo.
Respuesta vegetativa o autonmica (noradrenrgica):
incluye el incremento de la presin arterial y de la
frecuencia cardaca, fruto de la hiperactivacin desde
la amgdala de las conexiones con el locus cerleo
(acmulo de neuronas noradrenrgicas), y la consi-
guiente respuesta vegetativa. Una respuesta exagera-
da en el tiempo, ya sea a travs de estmulos externos
o internos (recuerdos almacenados en el hipocampo
y activados por estmulos de la amgdala), puede
conducir a un incremento del riesgo vascular, arte-
riosclerosis, hipertensin, hipertrofia miocrdica, in-
farto y muerte sbita.
Entre los principales mediadores humorales que regulan
las reacciones de ansiedad/miedo y que participan en las
mltiples conexiones de la amgdala con otros circuitos y
regiones cerebrales, se encuentran:
Serotonina y noradrenalina (su hiperactividad im-
plica la activacin de la amgdala sobre sus proyec-
ciones y a travs de los receptores adrenrgicos a
1
y
b
1
y puede participar en procesos como la ansiedad,
el pnico, el temblor, la sudoracin, la taquicardia,
la hiperactivacin y las pesadillas). Queda clara la
conexin fisiopatolgica entre los trastornos de an-
siedad y los depresivos, dado que comparten circui-
tos comunes.
Glutamato y receptor NMDA (N-metil-D-aspartato).
GABA, con sus receptores GABA A y C, ligados a
canales inicos, y GABA B, ligados a la protena G.
CRF, cortisol y ACTH.
Canales inicos dependientes del voltaje (calcio in-
traneuronal).
Citocinas (colecistoquinina) y neuropptido Y.
Todos ellos suponen dianas teraputicas de primer or-
den a la hora del abordaje farmacolgico de los trastornos
de ansiedad.
La amgdala est involucrada en la activacin ansiosa
tras el recuerdo de diferentes estmulos vinculados a una
sensacin de temor o miedo (recuerdo condicionado), a tra-
vs del incremento de la neurotransmisin glutamatrgica,
una vez dichos recuerdos reverberan desde el tlamo o la
corteza sensorial.
La amgdala acta como interruptor a este nivel, y se
sirve de las vas glutamatrgicas y del receptor NMDA. Las
principales aferencias estimulantes llegan al ncleo central
de la amgdala desde la corteza prefrontal ventromedial y
el hipocampo.
El ncleo central de la amgdala resulta especialmente
importante para el aprendizaje emocional adverso del que
se derivar una respuesta emocional condicionada (condi-
cionamiento clsico) y una respuesta de afrontamiento. Las
investigaciones en esta rea han aportado datos relevantes
acerca de la fisiologa del aprendizaje y de la memoria.
Por su parte, cuando el hipocampo y la corteza prefron-
tal ventromedial asumen que el recuerdo condicionado no
presenta consecuencias graves para el individuo, se activan
neuronas glutamatrgicas en el ncleo basolateral de la
amgdala, que, a su vez, hacen sinapsis con interneuronas
gabargicas inhibitorias, que desencadenarn el proceso de
extincin de la respuesta ansiosa.
Esta va de actuacin presenta importantes implicacio-
nes teraputicas en cuadros como el trastorno por estrs
postraumtico a travs de la utilizacin de agonistas
NMDA como la D-cicloserina.
56
Por lo que respecta a la preocupacin, la ansiedad flotante
o preocupacin excesiva objetivable en los trastornos de an-
siedad deriva de la activacin de un circuito crtico-estria-
tal-talmico-cortical prefrontal mediado por los mismos
neurotransmisores antes referidos.
Gentica, neuroimagen y trastornos de ansiedad
Atendiendo al tipo de transportador de serotonina
(SERT) predominante en cada persona, los estudios gen-
ticos demuestran que el genotipo SERT 1 condiciona una
mayor eficiencia en la informacin afectiva procesada por
la amgdala, hasta el punto de que las personas con este ge-
notipo muestran menor riesgo de desarrollo de trastornos
afectivos o de ansiedad, incluso, tras ser sometidos a ml-
tiples estresores sostenidos.
57
Diferentes estudios sealan que el estrs sostenido pue-
de conllevar una atrofia cerebral en distintas regiones (hi-
pocampo, tlamo), relacionada con el bloqueo de genes
vinculados a la sntesis del BDNF. Dicho bloqueo resulta
reversible con el tratamiento adecuado del proceso mrbi-
do, el cual, a su vez, puede vincularse al genotipo especfico
del receptor serotoninrgico, como se ha comentado ante-
riormente.
Los individuos portadores del genotipo SERT 1 quiz
muestren una menor vulnerabilidad a la atrofia hipocm-
pica derivada del estrs, y una mayor respuesta teraputica
a los frmacos inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina. Todo lo contrario puede decirse de las personas
que presentan el genotipo SERT s.
58
Las consecuencias deletreas de la liberacin sostenida
de cortisol y su efecto neurotxico sobre el hipocampo se
producen a travs de la modificacin de la expresin gnica
local y condicionan la incapacidad de regulacin del eje hi-
potlamo-hipfiso-suprarrenal por inhibicin del feedback
negativo derivado de la liberacin de hormonas del estrs.
De hecho, a este nivel, se estn ensayando nuevos trata-
mientos farmacolgicos antiestrs como los antagonistas
del receptor de glucocorticoides, los antagonistas del factor
de liberacin de corticotropina (CRF1) y los antagonistas
del receptor de vasopresina 1B.
59
Por su parte, los diferentes genotipos de la enzima cate-
col-Orto-metiltransferasa (COMT) condicionan la capacidad
de adaptacin del individuo a la exposicin ante situaciones
estresantes. Aquellos que presentan el genotipo Met (menor
actividad COMT, mayor biodisponibilidad de dopamina)
presentan una peor adaptacin al estrs y mayor riesgo de
desarrollar trastornos de ansiedad que los del genotipo Val.
60
Neurotica
Un ltimo y breve apunte acerca de un rea de actuali-
dad multidisciplinaria: el papel de los sentimientos y de las
emociones en el desarrollo de la neurotica.
Los sentimientos incluyen una funcin natural de su-
pervisin de la vida. Desde que estos se desarrollaron, dicho
papel hubo de tener en cuenta la condicin de la propia vi-
da, y hacer que tal condicin contara en la organizacin del
comportamiento. Por ello, los sentimientos desempean,
sin lugar a dudas, un papel fundamental en la evaluacin,
el desarrollo y la aplicacin actuales de los instrumentos
culturales propios de toda sociedad.
La neurotica debe atender a cmo las emociones afec-
tan nuestras decisiones morales y a la relacin entre respon-
sabilidad, libertad individual y determinismo cerebral.
Puede subdividirse en dos reas con intereses especficos:
La tica de la neurociencia, centrada en la prctica
y las implicaciones de la comprensin cerebral en la
sociedad.
La neurociencia de la tica, centrada en los funda-
mentos neurolgicos del conocimiento moral.
Con la emergencia de nuevos modelos del cerebro, la
conciencia se ha convertido en un objeto de estudio para
las neurociencias, que consideran sus propiedades plsticas,
creativas y emocionales, as como sus caractersticas cultu-
ralmente inducidas. En consecuencia, las neurociencias se
vuelven cada da ms pertinentes para comprender la fuerte
inclinacin que tienen los humanos a construir sistemas
normativos, esencialmente afectivos (sistemas morales, so-
ciales, legales).
Segn la teora de la epignesis neuronal, las estructuras
socioculturales y las estructuras neuronales se desarrollan
en simbiosis y recprocamente. La arquitectura de nuestros
cerebros determina nuestro comportamiento social y nues-
tra disposicin moral, lo que influye en el tipo de sociedad
que creamos. Y viceversa: nuestra estructura sociocultural
influye en el desarrollo de nuestro cerebro.
La neurotica tiene la responsabilidad de descifrar la red
de conexiones causales entre dimensiones neurobiolgicas,
socioculturales e histrico-contingentes, para evaluar entre
ellas cules tienen un carcter universal, especificado de an-
temano en nuestro genoma y compartido por la especie hu-
mana, y cules son relativas a una cultura o a un sistema
simblico determinados.
SEMIOLOGA AFECTIVA
La semiologa afectiva o exploracin clnica de la afecti-
vidad no es tarea fcil, dada la doble vertiente (subjetiva
y objetiva) de los afectos, experimentados internamente y,
posteriormente, expresados al mundo exterior.
Para Freud:
36
En manera alguna es grato someter los senti-
mientos al anlisis cientfico. Es cierto que se pue-
de intentar la descripcin de sus manifestaciones
fisiolgicas, pero cuando esto no es posible, no
queda sino atenerse al contenido ideacional que
ms fcilmente se asocie con dicho sentimiento.
La mayora de las veces, no se trabaja con datos objeti-
vos, sino con datos recogidos e inferidos por el examinador,
a partir de los cuales se elaboran descripciones e interpre-
taciones clnicas, algoritmos de intervencin clnica y esti-
maciones pronsticas.
La exploracin clnica de la afectividad obliga, como en
cualquier otra parcela de la psiquiatra, a realizar una valo-
racin semiolgica global de las diferentes reas de funcio-
namiento psquico del individuo, centrndose no slo en
los afectos (afectividad de base u holotmica), sino tambin
en su repercusin en otras esferas psicopatolgicas (reper-
cusin catatmica).
Habrn de evaluarse aspectos tan diversos como la apa-
riencia fsica y la conducta del paciente durante la entrevis-
ta, el tipo de relacin mdico-paciente, la expresividad facial
y corporal, la psicomotricidad, el curso y el contenido del
pensamiento, el lenguaje, la actividad sensorial y perceptiva,
el estado cognoscitivo, etctera.
Adems, teniendo en cuenta la afirmacin de Doone
24
de que ningn hombre es una isla encerrado en s mismo,
se ha de considerar la importancia de la comunicacin verbal
y no verbal, ya que, ms all del lenguaje, las emociones son
expresadas de forma no verbal a travs de diferentes partes
del cuerpo, mediante, por ejemplo, la mmica facial, los ges-
tos y posturas adoptadas, el aspecto fsico o el tono de voz.
Por ltimo, nuestros estados emocionales no son slo
observados y comprendidos por los que nos rodean, sino
tambin, y en buena medida, modificados por ellos. El
transmisor evala la respuesta afectiva del receptor (la cual
depende, a su vez, del mensaje transmitido) y, en parte, la
reproduce l mismo, cerrando el crculo del proceso comu-
nicativo.
Estos aspectos son de vital importancia a la hora de la
evaluacin clnica a travs del mtodo emptico. Ya se ha
hablado de la empata al mencionar las neuronas espejo. Des-
de otro punto de vista, Kohut define este concepto como:
61
La capacidad de penetrar con el pensamiento y
el sentimiento en la vida interior de otra persona.
Es nuestra capacidad de vivenciar en todo mo-
mento de la vida lo que otra persona vivencia,
aunque por lo comn en un grado atenuado.
La relacin emptica se establece frecuentemente entre
el mdico y el paciente de forma espontnea y sin el pre-
rrequisito de una amplia formacin clnica, y es bsica en
el desarrollo de la teora de la mente.
Dando un enfoque esquemtico a este apartado, pueden
destacarse algunos puntos de particular inters y utilidad cl-
nica durante la exploracin afectiva. En primer lugar, se ha
de recoger la presencia o ausencia evidenciable de un estmulo
causal (uno o varios) psicolgico u orgnico del estado afecti-
vo, que, si bien no siempre es detectable, en muchas ocasiones,
puede ser referido por el propio paciente, por sus familiares
ms prximos, o bien, deducido sin ms de la entrevista.
Los datos recogidos pueden estar cargados de subjetivi-
dad, por lo que se han de barajar todas las pruebas dispo-
nibles, las atribuciones y su origen de la forma ms objetiva
posible, y elaborar de manera independiente la interpreta-
cin ms adecuada en cada caso.
Resulta de suma importancia detallar el mayor nmero
posible de caractersticas de los afectos que se vayan a tratar,
incluyendo los posibles antecedentes de trastornos afectivos
previos (psicobiografa), la forma y el orden de aparicin de
estos, si son reactivos a un estmulo concreto, su patrn cir-
cadiano y estacional, el contexto situacional en el que se pro-
ducen, su duracin, su intensidad y si varan en cuanto a la
forma de presentarse o se mantienen estables en el tiempo.
Otro aspecto que cabe considerar es su grado de ade-
cuacin a las circunstancias desencadenantes y la propor-
cionalidad frente a las mismas.
La entrevista clnica es el marco ideal para delimitar as-
pectos como la reactividad emocional del sujeto examinado
o sintona afectiva, es decir, su capacidad de responder afec-
tivamente ante diferentes vivencias internas o externas, as
como su irradiacin afectiva, entendiendo por tal la capa-
cidad del sujeto de transmitir al examinador y a su entorno
ms prximo su estado afectivo.
Otro dato de vital importancia en la semiologa de la
afectividad y que, adems, en ocasiones, aade una nota
ms de objetividad a esta es la determinacin de la sinto-
matologa somtica que puede acompaar al estado afectivo.
Aspectos como el sueo (calidad, cantidad, ritmo), el ape-
tito, la sed, las variaciones ponderales, la libido o las diversas
quejas somticas que el paciente pueda referir no deben des-
cuidarse. Interesa detallar sus caractersticas de manifesta-
cin externa, recogindolas en la entrevista, y someter al
paciente a un examen fsico y de pruebas complementarias
pertinentes. Tambin interesa determinar su relacin tem-
poral con el estado afectivo, sealando si le preceden, acom-
paan o, incluso, sobrepasan en el tiempo.
Resulta crucial la evaluacin de los diferentes ritmos cir-
cadianos variacin diurna y estacional del humor, ritmo
vigilia-sueo, cambios en el apetito, cambios en los ritmos
sociales, cambios en la temperatura corporal, cambios en la
liberacin hormonal (melatonina, cortisol, es GRH o factor
liberador de la hormona del crecimiento), cambios en la li-
beracin de neurotransmisores, cambios en la tensin arte-
rial y en la frecuencia cardaca, y cambios en la cognicin,
atencin y humor, ntimamente relacionados con regio-
nes profundas cerebrales como el ncleo supraquiasmtico
hipotalmico (Fig. 8-3).
Por ltimo, hay que recoger en la historia los cambios
comportamentales que se derivan de un determinado esta-
do afectivo, antes, durante y despus de este, as como su
correlacin o no con las diferentes manifestaciones som-
ticas que puedan concurrir, y su grado de interferencia en
la actividad cotidiana del individuo.
En la tabla 8-2, se compilan los principales instrumen-
tos clnico-psicomtricos de que se dispone para la evalua-
cin normalizada de los trastornos del humor.
62
Una vez recopilados estos apuntes semiolgicos, hay que
procesar los sntomas recogidos y agruparlos adecuadamen-
te dentro de cada uno de los principales sndromes afectivos
que se detallan seguidamente.
SINTOMATOLOGA AFECTIVA
Dentro de este apartado, se pretende realizar una apro-
ximacin a las distintas manifestaciones clnicas y nosol-
gicas de los procesos afectivos.
Se parte de las manifestaciones psquicas morbosas que
tienen un origen afectivo, es decir, aquellas que surgen de la
holotimia o actividad afectiva de base. Cuando sea necesario,
este punto de vista se extender al resto de las esferas psicopa-
tolgicas que pueden verse coloreadas por dicha holotimia.
Este fenmeno se conoce como repercusin catatmica
o catatimia, y es definido por Henry Ey
30
como toda acti-
vidad psquica cuyo contenido se vea transformado por un
sentimiento.
Humor manaco-depresivo
Desde que Kraepelin
5
categorizara la psicosis mana-
co-depresiva, los estados anmicos de depresin y de mana
aparentemente, contrapuestos han sido agrupados
dentro de la misma categora diagnstica conocida como
trastorno bipolar o, ms exactamente, como espectro de tras-
tornos bipolares.
No obstante, cabe sealar que ambos cuadros afectivos,
aunque suelen presentarse de forma aislada, pueden apare-
cer conjuntamente en los llamados estados mixtos.
63
Si bien se ha hablado de un patrn de polaridad afectiva,
mana y depresin no son estados anmicos opuestos sensu
stricto. Pueden considerarse independientemente como pa-
tolgicos, en contraposicin a la situacin de normalidad
afectiva o eutimia, por la cual, nos vemos libres de las ma-
nifestaciones mrbidas de ambos.
24
Humor manaco
Se considera la alegra como un fenmeno normal que
surge de la interfase individuo-medio externo, y es mediada
tanto por aspectos psicolgicos individuales como por fac-
tores biolgicos relacionados con los ritmos circadianos.
Para poder evaluar la patologa de la alegra, es impor-
tante delimitar las circunstancias relacionales en las que sur-
ge dicho estado afectivo, sus posibles causas endgenas en
contraposicin a un origen exgeno, sus variables psicol-
gicas y biolgicas, y su vinculacin en mayor o menor me-
dida a la personalidad del individuo.
El humor manaco o hipertmico consiste en una variante
patolgica del humor caracterizada clnicamente por una
elevacin del estado de nimo o euforia, aceleracin del cur-
so del pensamiento (taquipsiquia) e hiperactividad psicomo-
triz. La mana categoriza el trastorno bipolar de tipo I (mana
con o sin depresin mayor).
El DSM-IV-TR
64
establece un epgrafe para la ciclacin
rpida si el cambio de polaridad afectiva se produce, cuanto
menos, cuatro veces al ao.
En un grado menor, se entiende por hipomana (al margen
de los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR
64
y la CIE-10)
65
aquellos episodios de caractersticas maniformes que no al-
canzan la suficiente gravedad clnica como para provocar un
deterioro social o laboral importante, o como para provocar
la hospitalizacin del individuo. Los episodios hipomanacos
son caractersticos del trastorno bipolar de tipo II (hipomana
con o sin depresin mayor) y de la ciclotimia.
64
Entre los cambios propuestos por el grupo de trabajo
del futuro DSM-V, se incluyen:
66
Poder diagnosticar la hipomana slo de acuerdo
con un incremento de la energa y actividad, sin ne-
cesidad de un incremento en el nimo ni en la irri-
tabilidad.
Reducir el criterio temporal (establecido en 4 das
por el DSM-IV-TR) para el diagnstico de un epi-
sodio hipomanaco.
El objetivo de tales cambios es evitar falsos negativos
diagnsticos, si bien, se corre el riesgo de sobrediagnosticar
el trastorno bipolar de tipo II, con las consecuencias tera-
puticas derivadas (sobreprescripcin de eutimizantes).
67
Para Sims,
24
el trmino hipomana es desafortunado;
tiende a trivializar la magnitud y relevancia de la realidad
clnica y a equivocar el diagnstico, con las consiguientes
implicaciones teraputico-pronsticas. Segn este autor, al
igual que no se utiliza el trmino hipodepresin, se debe
abandonar esta terminologa generadora de confusin.
Principales ritmos circadianos
Caracterstica
fundamental
de los seres vivos
Homeostasis predictiva
Las funciones fisolgicas
y mentales
de los humanos
varan segn
el momento del da
Temperatura corporal
Cortisol
Volumen de orina
TSH
Hormona paratiroidea
Actividad motora
W S W
37.5
37.0
36.5
36.0
20
10
0
3
2
1
25
15
32
16
0
16 24 8 16 Horas
5
4
3
2
1
0
Figura 8-3. Caractersticas y evolucin diaria de los principales ritmos circadianos humanos. TSH: tirotropina.
Cuestionario Caractersticas
Escala de Depresin de Hamilton (HDRS) Evala la gravedad del cuadro depresivo
Heteroaplicada
Versiones de 6, 17, 21 y 24 tems
Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (MADRS) Evala la gravedad del cuadro depresivo
Heteroaplicada
10 tems
Inventario de Depresin de Beck (BDI) Evala la gravedad del cuadro depresivo
Autoaplicada
Versiones de 13 y 21 tems
Escala de Depresin de Bech-Rafaelsen (MES) Evala la gravedad del cuadro depresivo
Heteroaplicada
11 tems
Escala de Depresin de Zung y Code Evala la gravedad del cuadro depresivo
Autoaplicada
20 tems
Cuestionario sobre la Salud del Paciente-9 (PHQ-9) Se emeplea para el cribado y la evaluacin de la gravedad de la depresin
Autoaplicada
9 tems
Escala de Evaluacin de la Distimia de Cornell (CDRS) Evala la gravedad de la distimia
Heteroaplicada
20 tems
Escala de Depresin de Calgary (CDS) Evala la depresin en la esquizofrenia
Heteroaplicada
9 tems
Escala de Depresin Posnatal de Edimburgo (EPDS) Evala la depresin posnatal
Autoaplicada
10 tems
Escala de Depresin Geritrica (GDS) Se emplea para el cribado de la depresin en ancianos
Autoaplicada
30 tems
Escala de Cornell para la Depresin en la Demencia
(CSDD)
Evala la depresin en pacientes con demencia
Heteroaplicada
19 tems
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (HADS) Evala la depresin-ansiedad en el hospital
Autoaplicada
14 tems
Escala de Anhedonia Fsica (PAS) Evala la anhedonia fsica
Autoaplicada
61 tems
Cuestionario de Evaluacin del Perfil Estacional (SPAQ) Evala los cambios de humor estacionales
Autoaplicada
324 tems
Inventario de Depresin y Trastorno Afectivo Estacional
(PIDS)
Evala la depresin y la estacionalidad
Autoaplicada
38 tems
Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ) Evala el trastorno bipolar
Autoplicada
13 tems
Escala de Young para la Evaluacin de la Mana (YMRS) Evala la intensidad de la mana
Heteroaplicada
11 tems
Escala de Valoracin de la Mana por Clnicos (CARS-M) Evala la intensidad de la mana y de la psicosis
Heteroaplicada
15 tems
Escala de Mana de Bech-Rafaelsen (MAS) Evala la intensidad de la mana
Heteroaplicada
11 tems
Escala Autoaplicada de Mana de Altman (ASRM) Evala la intensidad subjetiva de la mana
Autoaplicada
5 tems
Listado de Sntomas de Hipomana-32 (HCL-32) Evala la hipomana en la depresin mayor
Autoaplicada
32 tems
TABLA 8-2. Principales instrumentos clnico-psicomtricos en la evaluacin de los trastornos del humor
Subjetivamente, el individuo manaco se encuentra
cargado de optimismo, energa vital y autoestima. Pese a
ello, si bien se siente diferente, mejor, ms alerta, ms sa-
no y pletrico que nunca, su capacidad introspectiva est
disminuida, y no le permite ver la naturaleza morbosa de
su estado.
Consecuentemente, suele reaccionar con irritabilidad
manaca cada vez que se trata de poner lmites externos a
su actividad sin freno, pasando rpidamente de la hilaridad
al enfado y a la agresividad (labilidad afectiva). Si esto ocu-
rre, no son infrecuentes las ideas de tipo paranoide cuando
el paciente se siente coartado en su libertad, ya que lo in-
terpreta como envidia u obstruccionismo. La irritabilidad
as como la disforia son caractersticas de los llamados epi-
sodios mixtos.
A nivel externo, la tendencia es a la expansividad, con
un curso del pensamiento acelerado (taquipsiquia), marcada
rapidez asociativa conocida como pensamiento tangencial o,
incluso, ideofugitivo, incesante verborrea junto a la necesi-
dad de expresar sus ideas (presin del lenguaje), tendencia a
la distraibilidad reflejada en una alteracin en la memoria
de fijacin y cambios comportamentales que le llevan a
mantener una actividad sin descanso, asociada a proyectos
grandiosos e infundados, gastos excesivos, escasa necesidad
de sueo y desinhibicin alejada de su carcter normal
(p. ej., una marcada hipersexualidad).
Los dficits cognitivos son frecuentes en los pacientes
afectados por un trastorno bipolar, dentro de un espectro
dimensional cuyo polo extremo lo marcan las psicosis es-
quizofrnicas.
68
Pese a ello, el borrador de trabajo del
DSM-V no incluye la dimensin cognitiva dentro de los
sntomas caractersticos de la mana, cosa que s ocurre para
la esquizofrenia.
66
Es caracterstico que la hiperactividad y derroche de
energa del manaco envuelvan a otras personas, que se pue-
den ver inmersas en sus proyectos megalmanos (irradia-
cin afectiva), al menos, en las primeras fases del cuadro,
antes de sucumbir al desengao y al cansancio ante las ex-
travagancias del paciente.
En los cuadros manacos, es frecuente la aparicin de
ideas delirantes, generalmente, congruentes con el estado
anmico, aunque esto no es necesario. En el primer caso,
los delirios suelen ser de tipo expansivo o megalomanaco,
coincidiendo la conviccin delirante del individuo con un
estado de exaltacin yoica. No obstante, sera ms propio
que, en este caso, se hablara de formaciones deliroides y no
de autnticos delirios, mxime si se entiende que las ideas
delirantes s derivan de otras manifestaciones psicopatol-
gicas en el momento de su presentacin.
27
En la esfera sensoperceptiva, se observa una hiperestesia,
o aumento de la intensidad de las percepciones, que se ha-
cen ms vivas e intensas. Es como si en estos pacientes todas
las funciones psquicas se encontraran desbocadas. De he-
cho, en el paciente manaco, puede aparecer una actividad
alucinatoria franca (predominantemente, auditiva), indis-
tinguible de la observada en la esquizofrenia.
Desde un punto de vista psicodinmico, se interpreta
la mana como un estado de exaltacin yoica, en el cual, el
yo ha perdido el contrapeso del contacto con la realidad
ambiental inmediata. En la mana, reverso y, en ocasiones,
consecucin de la melancola, es el yo el que domina la pr-
dida del objeto. Mientras que, en la melancola, el yo queda
sojuzgado y derrotado por el supery, en la mana, el con-
flicto queda negado y apartado por el yo.
El manaco evidencia su emancipacin del objeto que
le hizo sufrir, emprendiendo con hambre voraz nuevas car-
gas libidinales sobre otros objetos. La mana es la victoria
del yo sobre el objeto, siendo el principal mecanismo de-
fensivo empleado el de negacin, lo cual, a su vez, dificulta
considerablemente el establecimiento de una adecuada con-
ciencia de enfermedad en estos pacientes.
Castilla del Pino afirma:
35
En la euforia los dos aspectos fundamentales son
la hiperconciencia del Self (valorizacin de la per-
sona) y la desinhibicin mediante la disminucin
de las actitudes superyoicas. Como en la alegra,
el sujeto, posedo ahora del objeto, que es el s-
mismo hipervalorado, est en plena fase de grati-
ficacin narcisista, mayor de la que fuera en los
mejores momentos de sus fantasas. Ahora tales
gratificaciones aparecen con categora de reales,
merced a la carencia del juicio correcto de reali-
dad acerca de la actividad fantstica que verifica.
La omnipotencia fantstica se vive como real y la
actividad del sujeto entre los objetos es constante.
[...] Mediante la actividad extrema todos los ob-
jetos son introyectados, nuevas relaciones se es-
tablecen para premiar a los otros de este gran
triunfo del Yo que es la lograda, por fin, concien-
cia de la enorme potencia de su Self.
Para este autor, y del mismo modo que sucede con la de-
presin, existen personas que ostentan la actitud eufrica ms
all de las fases manacas del trastorno afectivo bipolar, esto
es, como forma de presentacin estabilizada del propio self.
Para el psicoanlisis (como para el resto de las escuelas
psicolgicas), la mana ha sido objeto de una menor aten-
cin que la depresin. Ello se debe a que, desde el punto
de vista de esta teora, la mana constituye una reaccin se-
cundaria de defensa frente a la melancola, y es a esta ltima
a la que se han dedicado la mayor parte de los esfuerzos te-
ricos e interpretativos.
Sin embargo, a lo largo de la historia del psicoanlisis,
determinados autores han considerado la mana como la
organizacin psquica ms primitiva que conocemos: la po-
sicin del psiquismo fetal, anterior, por lo tanto, a cualquier
esfuerzo que deba realizar el yo del individuo para adaptarse
a la realidad despus del nacimiento.
La equiparacin de los mecanismos que rigen el psiquis-
mo fetal con los de la condicin manaca (omnipotencia,
idealizacin, negacin de la realidad) permite concluir que
la mana consiste en una regresin a patrones arcaicos ante la
imposibilidad de elaborar los impactos de la realidad.
De los mecanismos citados en la mana, es la negacin
de la realidad el ms primitivo y patolgico, puesto que im-
pide la elaboracin de las ansiedades propias de la primera
posicin tras el nacimiento (esquizoparanoide), por recha-
zar los aspectos persecutorios y primar la relacin con los
objetos idealizados, lo cual incrementa, adems, la omni-
potencia.
Todo ello hace inviable un saludable pasaje a la siguiente
posicin (depresiva), dando como resultado la citada regre-
sin a la posicin ms arcaica (manaca) o, a lo sumo, al
polo opuesto, es decir, al estado melanclico en la enferme-
dad circular o trastorno bipolar, si la realidad irrumpe abru-
madoramente por el fallo de los mecanismos referidos ms
arriba.
69
A nivel biolgico, se puede encontrar en la mana una
alteracin del patrn circadiano de origen endgeno o ex-
geno (txico, infeccioso, traumtico), causante de un cam-
bio secundario de la disposicin del individuo frente al
medio que le rodea.
Si bien los cuadros manacos o hipomanacos son ca-
ractersticos de las psicosis manaco-depresivas, pueden apa-
recer en otras circunstancias clnicas como en el trastorno
ciclotmico, en el cual, se entremezclan elementos tempera-
mentales y de personalidad con una predisposicin a la
bipolaridad, alternndose caractersticamente episodios hi-
pomanacos junto con fases depresivas que no cumplen cri-
terios de depresin mayor.
En la esquizofrenia, pueden aparecer sntomas de tipo
maniforme, si bien, como datos potencialmente diferencia-
les, destacan la falta de resonancia afectiva, con escasa irra-
diacin del afecto, menor riqueza asociativa y un curso del
pensamiento en el que, en vez de la fuga de ideas, se observa
una autntica disgregacin de este. Tambin suelen aparecer
manifestaciones psicticas no congruentes con el estado
anmico, as como actividad alucinatoria, preferentemente,
auditiva.
Sin embargo, conviene destacar que, hasta en un 75 %
de los pacientes manacos, pueden aparecer sntomas psi-
cticos de cualquier tipo,
69
incluidos los considerados sn-
tomas schneiderianos de primer rango de la esquizofrenia,
34
como delirios no congruentes con el estado anmico y alu-
cinaciones sensoriales. Esto hace que el diagnstico de estos
pacientes sea, en principio, confuso, y deba posponerse has-
ta contar con una perspectiva longitudinal y evolutiva del
cuadro.
En los trastornos orgnicos cerebrales, tambin pueden
aparecer sntomas maniformes. Diversos procesos neurol-
gicos, degenerativos, metablicos, farmacolgicos o infec-
ciosos pueden producir este tipo de sntomas, aunque es
propio de estos pacientes exhibir una euforia vaca de con-
tenido, con alteracin de los registros mnsicos e, incluso,
desorientacin temporoespacial, fluctuacin del nivel de
conciencia, pobreza asociativa, perseveraciones verbales y
motoras, y tendencia a la pasividad.
El humor mrico o moria es caracterstico de las lesiones
del lbulo frontal (tumores, traumatismos, accidentes ce-
rebrovasculares). Se presenta como una euforia insulsa, va-
ca y superficial, con escasa irradiacin afectiva, que puede
llegar a la apata, contacto viscoso, pegajoso, discurso per-
severante y tendencia al chiste fcil y a la desinhibicin
sexual, dentro de un cambio global de la personalidad y
conducta del individuo.
Ciertos trastornos de la personalidad cursan con snto-
mas que, en ocasiones, remedan cuadros hipomanacos o,
incluso, manacos. Este tipo de manifestaciones se pueden
ver en los pacientes con un trastorno histrinico, antisocial
o lmite de la personalidad (fenotipo impulsivo), concurrien-
do, por ejemplo, en este ltimo, un escaso control de los
impulsos con una marcada inestabilidad emocional (pasan
rpidamente de la idealizacin de s mismos y de quienes
les rodean a la ms absoluta desvalorizacin),
63
que se ve
potenciada por el consumo de sustancias txicas.
Akiskal
70
seala que los cuadros de tipo afectivo res-
ponden a una cierta predisposicin caracterial o, ms
bien, temperamental de base gentica, y apunta una
clasificacin de los diferentes temperamentos, en la que
se incluyen el temperamento hipertmico, el distmico, el
irritable y el ciclotmico, cada uno de los cuales predispone,
a su vez, al desarrollo de un determinado trastorno afec-
tivo de tipo bipolar.
Este autor va ms lejos an al dudar de la existencia de
los denominados pacientes lmite (borderline), enmarcn-
dolos dentro de los trastornos del temperamento antes
sealados, con las consiguientes implicaciones a nivel pro-
nstico y teraputico. Tambin propone el denominado es-
pectro bipolar, cuyas diferentes formas clnicas que se
recogen en la tabla 8-3 suponen el 33 % de todos los
trastornos afectivos (el 50 %: trastorno depresivo mayor; el
2 %: trastorno bipolar de tipo I; y el 15 %: trastorno bipo-
lar de tipo II).
71
Detractores no le faltan y, como muestra, se recomienda
la lectura de las opiniones vertidas en el siguiente blog:
http://neurocritic.blogspot.com.es/2011/06/akiskal-and-
bipolar-spectrum.html.
Mencin aparte merece el paciente psicoptico, anti-
social o socipata. Este tipo de caracteriopata, de inicio en la
adolescencia o a principios de la edad adulta, se caracteriza
por alteraciones tanto en el funcionamiento emocional como
en las relaciones interpersonales (mezclando una locuacidad
y encanto superficiales con un marcado egocentrismo; emo-
cionalidad vacua; pobreza en cuanto a la calidad y enten-
dimiento de las emociones experimentadas, como si no
supieran, en realidad, el significado ltimo de aquellas; falta
de empata; falta de remordimientos o de sentimientos de
culpa; y tendencia a la mentira constante y, en ocasiones,
descarada, as como a la manipulacin de quienes les ro-
dean), con un patrn conductual en el que predominan la
impulsividad, un deficiente control de los impulsos con
accesos frecuentes de heteroagresividad fsica y verbal, ne-
cesidad constante de experimentar sensaciones novedosas
y excitantes (lo cual se puede complicar con el consumo de
txicos), actitudes irresponsables y centradas en la conse-
cucin de placeres inmediatos sin pensar en las consecuen-
cias, y frecuentes actividades criminales al margen de la ley.
Son estas conductas impulsivas en ocasiones, llevadas al
lmite las que suelen plantear problemas de diagnstico
diferencial con los episodios manacos del trastorno afectivo
bipolar.
72
Para concluir este apartado de diagnstico diferencial,
se incluir el denominado trastorno esquizoafectivo, que ser
tratado ms adelante y en el que tambin se pueden encon-
trar sntomas de tipo maniforme.
Humor depresivo
Queda por delimitar la frontera real entre depresin y
normalidad, ms an, atendiendo a las diferencias trans-
culturales del fenmeno depresivo. Planean dudas sobre la
posibilidad de encontrarnos ante un modelo dimensional
o de continuum de enfermedad, frente a un modelo cate-
gorial. Nos enfrentamos a la dicotoma bipolaridad frente
unipolaridad, as como al concepto de depresiones soma-
tgenas, endgenas o reactivas.
Vallejo
46
enfatiza la confusin existente tanto en el
DSM-IV-TR
64
como en la CIE-10
65
(no resuelta en el bo-
rrador de trabajo del DSM-V) a la hora de delimitar los
conceptos de depresin mayor y distimia, atendiendo a su
solapamiento clnico, evolutivo y de respuesta al tratamien-
to, as como a su inestabilidad diagnstica en seguimientos
a medio y largo plazo. De hecho, no es infrecuente que pa-
cientes con un trastorno depresivo mayor no consigan una
adecuada remisin clnica interepisdica, entrando en el te-
rreno de la distimia, como antesala de un nuevo episodio
depresivo mayor. Esta forma de depresin se conoce como
depresin doble.
Para este autor, existe suficiente evidencia clnica para
mantener la melancola (depresin endgena) como eje de
los trastornos depresivos, frente a otras categoras que in-
cluyen la distimia y el trastorno depresivo mayor no me-
lanclico (depresin reactiva, neurtica o caracterioptica).
Por su parte, el grupo de trabajo del DSM-V
66
propone
la inclusin de una especificacin si el trastorno depresivo
mayor obedece a una reaccin de duelo o a otras reaccio-
nes ante una prdida. Tambin propone la inclusin de
un nuevo trastorno de desregulacin disruptiva del humor,
diagnosticable entre los 6 y los 18 aos, que vendra a dar
una cobertura nosolgica a los raptus de agresividad acom-
paados de un humor irritable y disfrico, en nios y ado-
lescentes.
Falta por resolver la vinculacin intrnseca entre tem-
peramento, personalidad y trastornos afectivos, as como el
concepto heterogneo y ambiguo de depresin crnica. Por
ltimo, cabe la posibilidad de que existan subtipos clnicos
y subclnicos de enfermedades no incluidos en las clasifica-
ciones actuales, pero relevantes desde un punto de vista
epidemiolgico, destacando, entre otros, la melancola in-
volutiva, la depresin atpica, la distimia subclnica, o los sub-
tipos del trastorno afectivo bipolar ms all del de tipo II
establecido por el DSM-IV-TR (Tabla 8-3).
Dejando a un lado la nosologa y volviendo al tema
que nos ocupa la psicopatologa, el humor de tipo
depresivo puede ser considerado como el reverso del hu-
mor manaco. Como l, empapa todas las esferas del fun-
cionamiento somtico y psicolgico, aunque, en este caso,
los sntomas predominantes son los sentimientos de tris-
teza, desesperanza e infelicidad, junto a una disminucin
de la energa vital y un desentendimiento, en mayor o me-
nor medida, del entorno.
Entre sus principales manifestaciones psicopatolgicas,
se encuentra la astenia o fatiga vital, con mejora vespertina
en los cuadros endgenos, fruto de una variabilidad circa-
diana no apreciable en los cuadros reactivos. La astenia se
presenta como una lasitud generalizada en el plano fsico y
como una disminucin de la productividad y del inters vi-
tal hacia el entorno en el plano psicolgico (indiferencia
afectiva).
A este nivel, es sinnimo de la apata o desinters gene-
ralizado. Apata deriva del griego apatheia y, junto con la
TABLA 8-3. Espectro bipolar ms all del trastorno
bipolar de tipo II segn Akiskal
71
Modalidad
bipolar
Caractersticas clnicas
Bipolar
Bipolar
Bipolar I
Bipolar II
Bipolar III
Bipolar III
Bipolar IV
Bipolar V
Bipolar VI
Episodios depresivos con rpida respuesta a antide-
presivos, no sostenida
Trastorno esquizobipolar: sntomas positivos de psi-
cosis con episodios manacos, hipomanacos y de-
presivos
Episodios hipomanacos sin episodios depresivos
Episodios depresivos con temperamento ciclotmico
Episodios depresivos con hipomana inducida por
antidepresivos
Episodios depresivos con hipomana inducida por el
consumo de txicos
Episodios depresivos con temperamento hipertmico
Depresin con hipomana mixta
Bipolaridad en el contexto de una demencia
ataraxia (desinters), ayudaba a los sabios griegos a ponerse
a salvo de la tirana de las cosas:
10
Si el deseo te esclaviza, es mejor no desear. Es
mejor no verse perturbado ni por la posesin ni
por la carencia.
La apata es uno de los sntomas habituales de los pro-
cesos depresivos,
73
como lo es la anhedonia,
27
que puede
aparecer tanto en los trastornos depresivos como en las
formas negativas de la esquizofrenia, aunque con ciertas
diferencias cualitativas. Se manifiesta en forma de incapa-
cidad de experimentar placer en circunstancias que con
anterioridad s lo procuraban y, desde una ptica cogniti-
vista, refleja un bloqueo de la capacidad de recompensa
ante estmulos habitualmente positivos y reforzantes, de
modo que la incapacidad de conseguir placer priva del
deseo de realizar las actividades que son recompensadas
socialmente, llevando al sujeto al aislamiento o a la im-
productividad.
A nivel social, el individuo se presenta aislado, menos
comunicativo y, generalmente, ms irritable. Sus propias
vivencias le llevan a aislarse de forma progresiva de los que
le rodean.
74
El paciente depresivo, ms all de su nimo triste y de
su astenia, apata y anhedonia, suele presentar una destaca-
da tendencia al llanto, tanto espontneo como inducido, al
tiempo que la reactividad emocional se encuentra habitual-
mente disminuida, llegando, en casos extremos, a la inhi-
bicin emocional completa o anestesia afectiva.
En el terreno psicomotor, es frecuente la inhibicin, que
aparece tanto en la expresividad facial (facies hipommica)
como en el lenguaje (bradifasia) y en los movimientos, y
que ayuda a reforzar el sentimiento de incapacidad y de des-
valimiento del paciente. En ocasiones extremas, el indivi-
duo puede aparecer perplejo, manifestando alteraciones
parciales de la conciencia al margen del cuadro motor.
Existen, sin embargo, formas agitadas de depresin en
las cuales destaca, adems del cuadro de intensa agitacin
psicomotriz, un estado anmico de tipo disfrico, caracte-
rizado por irritabilidad y predisposicin al enfado, con fre-
cuentes accesos de tipo colrico. Se suelen ver en pacientes
ancianos (depresin involutiva), en ocasiones, con un com-
ponente estacional asociado, y en el trastorno del control
de impulsos, pacientes epilpticos, trastorno orgnico ce-
rebral y pacientes con un trastorno antisocial de la perso-
nalidad y consumo de txicos. Tambin pueden presentarse
estas formas agitadas en la mana mixta (mana disfrica)
asociadas a un componente bipolar, y en la depresin psic-
tica, donde se alternan momentos de intenso enlenteci-
miento psicomotor con otros de extrema agitacin.
A travs de la angustia somtica y de su cortejo neuro-
vegetativo (monoaminrgico) acompaante, determina la
aparicin de diferentes molestias fsicas (dolor precordial,
dificultad respiratoria, cefalea tensional, etc.). El resto de la
sintomatologa somtica (disminucin de la libido, ameno-
rrea, alteracin del sueo, sequedad de boca, estreimien-
to), en general, trasluce un estado de abatimiento vital
generalizado.
En casos de extrema ansiedad, el individuo puede llegar
a experimentar fenmenos que afecten a la propia concien-
cia del yo, expresados en forma de despersonalizacin y de
desrealizacin.
Conviene considerar la presencia o ausencia de factores
orgnicos asociados a dicha ansiedad, as como analizar la
sintomatologa somtica concomitante, incluyendo la rela-
cin del cuadro con los llamados relojes biolgicos o ritmos
circadianos, que orientaran hacia un origen endgeno de
este. Tambin deben tenerse en cuenta la situacin psico-
social del individuo, buscando posibles estresores externos,
y la personalidad premrbida.
Se habrn de considerar las alteraciones de tipo neuro-
vegetativo, incluyendo el apetito y el estado ponderal, el
sueo, la variacin diurna o estacional de los sntomas y
el funcionamiento en la esfera sexual. Es frecuente la hiporexia
asociada a un aplanamiento de la capacidad discriminatoria
olfativa y gustativa, a un menor disfrute de la comida y a
un adelgazamiento significativo.
En el lado opuesto, se encuentran los pacientes que ma-
nifiestan una hiperorexia con ganancia ponderal, reflejo de
un incremento de la ansiedad asociada a manifestaciones
atpicas del cuadro depresivo.
El insomnio suele ser de tercera y cuarta fases con des-
pertar precoz, excepcin hecha de aquellos cuadros en los
cuales predomina la hipersomnia diurna asociada a insom-
nio de conciliacin a expensas de un incremento en la ac-
tividad ansiosa.
Tambin se encuentran alteraciones en el patrn elec-
troencefalogrfico del sueo, la regulacin de la tempera-
tura corporal y los ritmos de liberacin del cortisol (Fig. 8-3).
El trastorno depresivo mayor predomina en otoo e in-
vierno en relacin con las variaciones fotolumnicas, con
fases hipomanacas en primavera en aquellos casos de ten-
dencia a la bipolaridad. Tambin existe un patrn de tipo
depresivo caracterstico de la estacin estival, en el cual, el
factor precipitante es la elevacin de la temperatura.
Por ltimo, estos pacientes manifiestan una disminu-
cin del deseo sexual, adems de ciertos perodos de ame-
norrea en la mujer y de disfuncin sexual erctil en el
hombre, siendo excepcionales los casos de hipersexualidad
compulsiva en pacientes con otros sntomas atpicos de
depresin, o bien en pacientes bipolares.
En el paciente deprimido, la capacidad de atencin es
escasa y, generalmente, dirigida hacia uno mismo, motivo
por el cual se observan alteraciones mnsicas (principalmen-
te, en la memoria de fijacin), que dificultan considerable-
mente la toma de decisiones prcticas y el funcionamiento
social del individuo. Si, a ello, se une la escasa colaboracin
del paciente en las pruebas de evaluacin cognitiva, puede
dar lugar a un cuadro conocido como seudodemencia depre-
siva.
El curso del pensamiento se enlentece (bradipsiquia),
predominando un lenguaje parco y, en ocasiones, monosi-
lbico, que refleja un empobrecimiento en la capacidad aso-
ciativa y una tendencia a la perseveracin en sus cogniciones
negativas.
Aproximadamente el 15 % de los trastornos depresivos
mayores graves o melanclicos presentan sntomas de tipo
psictico. La falta de especificidad en cuanto a los hallazgos
de tipo neurobiolgico, cognitivo, familiar y de respuesta
al tratamiento ha llevado a considerar los sntomas psicti-
cos dentro del trastorno depresivo mayor como un dato de
intensidad o de gravedad, y no como un subtipo especfico
de depresin. Adems, pueden encontrarse en un mismo
paciente combinaciones de diferentes temticas deliroides.
De acuerdo con Schneider,
32,33
la ideacin delirante (de-
liroide) en la depresin puede resultar congruente con el
estado anmico decado, afectando de tal forma a las cuatro
inseguridades bsicas del ser humano (finanzas, salud, va-
lores morales y relaciones interpersonales), o bien pueden
aparecer sntomas psicticos incongruentes con el estado
anmico o sntomas schneiderianos de primer rango (como las
ideas delirantes de tipo persecutorio) indistinguibles de los
observados en otros procesos como la esquizofrenia y que,
sin embargo, no deben desorientarnos del cuadro depresivo
al cual nos enfrentamos.
Son frecuentes los autorreproches y los sentimientos de
culpabilidad y de indignidad, que, en ocasiones, alcanzan
proporciones deliroides. Tambin son frecuentes las ideas
deliroides de ruina, de impotencia o de incapacidad, los te-
mores hipocondracos y el sentimiento de falta de senti-
mientos, que, para algunos autores, es un sntoma nuclear
de las depresiones, y del que Jaspers
31
refiere:
Es la vivencia de no tener sentimientos, de pre-
sentacin en depresivos y en el comienzo de todos
los procesos.
No se trata de una apata, sino de un torturante sentir
un no sentir. Los enfermos sufren enormemente bajo ese
vaco del sentimiento subjetivamente sentido. Para Jaspers,
este sentimiento no es privativo de los cuadros depresivos,
sino que tambin puede aparecer en las formas de inicio de
la esquizofrenia.
A propsito de las ideas de culpa, Grinberg
75
apunta:
Los sentimientos de culpa constituyen la expre-
sin final de la eterna lucha entre las tendencias
de vida (Eros) y algunas de las expresiones del ins-
tinto de muerte (Tnatos).
Este autor postula la existencia de dos tipos fundamen-
tales de sentimientos culposos: los de culpa persecutoria, re-
lacionados con el instinto de muerte, y los de culpa
depresiva, que l relaciona con el instinto de vida.
Castilla del Pino
76
destaca cmo la vivencia de culpa del
individuo deprimido modifica su experiencia del tiempo:
Cuando estamos apesadumbrados el peso de los
contenidos que nos preocupan lentifica la con-
ciencia del tiempo. El tiempo tiene entonces un
transcurrir despacioso. En la vivencia de culpa el
presente se dilata por la reiteracin de los idnti-
cos contenidos. Si la preocupacin es ms inten-
sa, no es ya el presente el que se dilata, sino el
pasado. El culpable vive entonces para el pasado,
no preocupndole entonces sino lo que hubiera
podido ser si hubiera hecho lo debido. Pesadum-
bre, angustia, preocupacin, conciencia falsa o real
de la culpa, lentificacin de la experiencia del tiem-
po, son componentes de la vivencia de culpa.
Para Minkowski:
77
El vaco nuclear o humor desvitalizado propio
de la melancola no se debe a la tristeza sino a una
alteracin en la vivencia del tiempo, a una desin-
cronizacin con el tiempo exterior.
De este modo, existira una relacin entre la inhibicin
del pensamiento, la inhibicin motora y la vivencia retar-
dada del tiempo.
La hipocondra es el temor con insuficiente fundamento
objetivo, la sospecha, la suposicin de estar o de ir a estar
enfermo (nosofobia). La hipocondra expresada en forma de
temor a padecer diversas enfermedades deriva de un estado
de autobservacin y de preocupacin por las funciones cor-
porales normales, a las que se sobredimensiona hasta el
punto de alcanzar proporciones deliroides.
El delirio hipocondraco es tpico de las depresiones psi-
cticas y de la esquizofrenia, aunque formas menores de hi-
pocondra son caractersticas de los estados de ansiedad y
de angustia (en los cuales, las funciones corporales de alerta
y defensivas se encuentran exacerbadas por la activacin
neurovegetativa), as como de los sndromes depresivos. En
ocasiones, la hipocondra puede aparecer en pacientes neu-
rticos con caractersticas telefrnicas, esto es, orientada ha-
cia una finalidad, hacia un beneficio secundario, o con el
objetivo de despertar compasin hacia el propio sufrimien-
to y de captar la atencin de los que nos rodean.
28
En casos extremos, se pueden ver sntomas deliroides
compatibles con el delirio de negacin de Cotard (delirio ni-
hilista), en el cual, se observan ideas referentes al propio
cuerpo o mente, por las que el individuo llega a pensar, bien
que no existe, bien que se encuentra vaco por dentro, sin
vsceras. Este delirio es caracterstico de las depresiones psi-
cticas, de la melancola involutiva y de la esquizofrenia.
Atendiendo a la percepcin, para el paciente deprimido,
todo aparece gris, marchito, falto de vida. Como se ha se-
alado con anterioridad, el propio enfermo se siente desvi-
talizado e irreal (despersonalizado), y lo que le rodea puede
aparecrsele del mismo modo (desrealizacin) debido a la
ansiedad acompaante.
Esta alteracin de las vivencias perceptivas puede afectar
a todas las esferas sensoriales. As, no es raro que en la me-
lancola grave existan seudoalucinaciones o ilusiones pticas
(p. ej., se ven) sombras representando la figura de la muerte,
del diablo, etc.) y, menos frecuentemente, alucinaciones vi-
suales verdaderas. Tambin pueden aparecer alucinaciones
olfativas (p. ej., olor a putrefaccin) o auditivas (hasta en
un 50 % de las depresiones psicticas), que, en general, van
unidas a ideas deliroides de culpa.
28
La autoestima del paciente depresivo suele aparecer dis-
minuida de forma casi invariable y catastrfica, lo cual, unido
a todo lo anterior, suele llevar al individuo con frecuencia a
presentar ideas, rumiaciones e impulsos suicidas que condu-
cen a gestos suicidas o, incluso, al suicidio consumado. Entre
un 10 y un 15 % de los pacientes con una depresin mayor
cometen suicidio y aproximadamente dos tercios del total
presentan una franca ideacin suicida.
78
Algunos autores prefieren utilizar el trmino melancola
(etimolgicamente, bilis negra)
5
al de depresin mayor, re-
servando este ltimo para el diagnstico clnico de aquel
proceso afectivo caracterizado por un estado anmico de to-
nalidad triste o sombra, asumiendo que, en algunas de-
presiones, el paciente puede aparecer irritable y con
sintomatologa somtica dominante, sin llegar a verbalizar
clnica depresiva propiamente dicha (depressio sine depres-
sione, depresin enmascarada o depresin sonriente).
Sin embargo, el DSM-IV-TR
64
prefiere reservar el tr-
mino melancola (ntimamente relacionado con las ideas de
culpa, anhedonia, disfuncin neurovegetativa y de los bio-
rritmos, alteraciones de tipo psicomotriz) para describir uno
de los criterios de gravedad del trastorno depresivo mayor,
postergando cada vez ms la melancola como entidad cl-
nica independiente.
La American Psychiatric Association (APA) equipara los
trminos melancola y endogeneidad, en contraposicin a la
depresin reactiva o neurtica. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) establece su propia equivalencia al iden-
tificar la melancola (depresin endgena) con el sndrome
somtico que puede acompaar a los episodios depresivos,
y que incluye una mezcla de anhedonia, falta de reactividad
emocional, insomnio con despertar precoz, mejora vesper-
tina del humor depresivo, inhibicin o agitacin psicomotriz,
hiporexia con prdida significativa de peso y disminucin de
la libido.
Conviene recordar la opinin de Freud:
79
La melancola, cuyo concepto no ha sido an fi-
jamente determinado, ni siquiera en la psiquiatra
descriptiva, muestra diversas formas clnicas, a las
que no se ha logrado reducir todava a una unidad,
y entre las cuales hay algunas que recuerdan ms a
las afecciones somticas que a las psicgenas.
Si bien el decaimiento anmico o la tristeza son fen-
menos frecuentes en la vida de un individuo, y de caracte-
rsticas reactivas a situaciones externas, su intensidad,
proporcionalidad respecto al supuesto factor causal, persis-
tencia y repercusin en el comportamiento para consigo y
para con los dems pueden determinar que se las considere
patolgicas y, como tales, constituyentes de una enfermedad
ms o menos grave (depresin menor, reactiva o neurtica
frente a depresin mayor, endgena, vital o melanclica).
Alonso Fernndez
38
diferencia las depresiones reactivas
(en contraposicin a las endgenas) como aquellos senti-
mientos psquicos en los que faltan las notas propias de la
tristeza vital (inhibicin, anestesia afectiva, ideas de culpa),
y aparecen criterios compatibles con una reaccin vivencial
anormal, como son engarce y curso paralelo a una vivencia
desencadenante, y un contenido correspondiente a ella.
Para Alonso Fernndez, las depresiones endgenas (depre-
sin vital) se caracterizaran por ser un sentimiento doble,
vital y sensorial, asociado a la inhibicin vital, anestesia
afectiva e ideas de culpa, que aparecen de forma autnoma
y no obedecen, por lo tanto, a los requisitos que rigen la
reaccin vivencial. Cabe sealar que este autor utiliza la di-
visin que hace Scheler de los sentimientos (sensoriales, ps-
quicos, vitales y espirituales).
Son varios autores los que hablan de una cristalizacin
(Lpez Ibor), o bien, de una vitalizacin (Stahelin) de los
cuadros depresivos reactivos (neurotiformes) cada vez ms
hacia lo endgeno si se les da el tiempo suficiente para ver
su evolucin.
En palabras de Alonso Fernndez:
38
Toda tristeza psquica de cierta intensidad y per-
sistencia se vitaliza, inexorablemente.
Lo que, en principio, se origina como una reaccin ante
un suceso traumatizante, poco a poco, se va separando de
este en cuanto a su contenido, curso y finalizacin, evolu-
cionando de forma independiente.
27
Bulbena
8
destaca que la escasez de estudios y de atencin
dedicados a la alegra normal y patolgica contrasta con el
amplio abanico de datos y de teoras disponibles en referencia
a la tristeza. As, desde el punto de vista psicolgico, diversas
escuelas han aportado su punto de vista sobre la depresin.
El psicoanlisis, por ejemplo, se centra en los conceptos
de prdida (real o simblica) y de duelo para explicar la cl-
nica depresiva. En el duelo no complicado y tras dicha pr-
dida, aparece un estado de shock y de confusin, de sensacin
de vaco cercana al sentimiento de despersonalizacin. Pos-
teriormente, hay una tendencia a la negacin de lo ocurri-
do, para continuar con un sentimiento de rabia y de
bsqueda ansiosa del objeto perdido o de un sustituto de
este. Cuando finalmente se acepta la prdida como una
realidad irreparable, aparece la depresin como afecto fi-
nal vinculado a ella. El paciente depresivo hace propios
los sucesos de la prdida ocurridos en el exterior y los in-
terioriza con importante dolor psquico y con un senti-
miento de infelicidad.
La disforia o malestar psquico asociada a la experiencia
de prdida se exacerba si hay un sentimiento de culpa o
autorreproche vinculado a las circunstancias de tal aconte-
cimiento.
Para Freud:
79
El melanclico muestra una extraordinaria dismi-
nucin de su amor propio, o sea, un considerable
empobrecimiento de su Yo. En el duelo, el mundo
aparece desierto y empobrecido ante los ojos del su-
jeto. En la melancola es el Yo el que ofrece estos
rasgos a la consideracin del paciente. Este nos des-
cribe su Yo como indigno de toda estimacin, in-
capaz de rendimiento valioso alguno y moralmente
condenable. Se dirige amargos reproches, se insulta
y espera la repulsa y el castigo. [...] El cuadro de este
delirio de empequeecimiento (principalmente
moral) se completa con insomnio, rechazo a ali-
mentarse y un sojuzgamiento del instinto que fuer-
za a todo lo animado a mantenerse en vida.
Desde el punto de vista descriptivo, Freud slo encontr
diferencias entre la pena y la melancola en la depreciacin
del yo propia del sujeto melanclico. Para los psiquiatras y
psicopatlogos clsicos, la tristeza del melanclico arranca
de un plano ms profundo que la del afligido por la pr-
dida de un ser amado (duelo) y la inhibicin caracterstica
de los denominados sentimientos vitales.
Sin embargo, para Castilla del Pino:
35
Todo esto procede de que el propio paciente no
encuentra motivo alguno para su melancola, y
cuando lo refiere es de tal modo impropio que
no parece procedente concederle veracidad en es-
te extremo. Se trata de distorsiones, cuando me-
nos en la apariencia, de la realidad tanto externa
como de s mismo.
Freud lleg a la conclusin de que, en el melanclico,
al igual que en el duelo, tambin existe una prdida del ob-
jeto amado, pero, en lugar de retraerse de momento la fija-
cin afectivo-libidinal y proyectarse luego sobre otro objeto
como en la pena, en la melancola, el sujeto se identifica
con el objeto perdido y, entonces, resulta que la prdida del
objeto deviene en una prdida del propio yo. En Freud, no
existe una distincin entre el yo y el s-mismo. La conse-
cuencia de ello es que, unas veces, yo representa una parte
del aparato psquico, la que contacta con la realidad, y otras,
la totalidad del mismo, concebida como sujeto funcionan-
te, lo que se denomina self.
35
Siguiendo esta lnea de argumentacin de Castilla del
Pino:
Desde mi punto de vista el melanclico ha teni-
do intensas fijaciones afectivas. La intensidad de
las mismas deriva de que son fijaciones preedpi-
cas y edpicas, y ellas son las que determinan el
tipo de relaciones pulsionales (relaciones objeta-
les). Ahora bien, la conciencia de S-mismo, el
grado de valoracin del Self de cada cul est en
funcin de estas relaciones objetales iniciales: a
mayor gratificacin de las mismas, obviamente el
Self infantil se exalta y se autoaprecia, puesto que
posee un objeto asimismo valioso (hipervalorado,
adems). Cuando a travs del decurso de la exis-
tencia el sujeto adquiere la conciencia de su in-
capacidad para reiterar nuevas relaciones de
objeto de idntico tipo, o para continuar con las
mismas, sobreviene una crisis del Self, a travs de
la cual el sujeto es profundamente herido en su
narcisismo, se rechaza, se inacepta, se desprecia,
y automticamente considera que los dems de-
ben de hacer lo propio con l. El objeto perdido
es pues l mismo y de este modo las posibilidades
de autoaniquilacin son inmediatas.
En todo melanclico, hay un comportamiento agresivo
que se pone de manifiesto no slo en la consideracin de
las instancias suicidas, sino tambin en su relacin con los
dems. Muchos melanclicos agreden a quienes les rodean
mediante su misma actitud, encontrando en ellos una res-
puesta en forma de irritacin y de repulsa. Esto, a su vez,
confirma en el melanclico la sensacin de rechazo y de in-
capacidad para ser amado, anticipada mediante la previa
depreciacin de su self, cerrndose, de este modo, el crculo
proftico que confirma la consecucin de los ms negros
augurios.
Segn Castilla del Pino, la melancola presenta dos for-
mas de resolucin:
35
La aceptacin resignada del nuevo estatus del self
mediante la coartacin del horizonte de expectati-
vas, dejando de aspirar a mucho de cuanto se anhe-
laba, contentndose con los logros obtenidos, y
recortando las aspiraciones narcisistas iniciales (evi-
tando, con ello, el riesgo de nuevas frustraciones).
O bien, negando la falta de aceptacin del self que
se le procura. El sujeto niega la realidad de la depre-
ciacin del self y la sustituye por la imagen inversa:
el self es hipervalorado y el sujeto se encuentra su-
persatisfecho de s mismo, fantsticamente omni-
potente y, por lo tanto, eufrico. Entramos en el
territorio de la mana.
Desde la ptica cognitivo-conductual, se apunta el valor
de la impotencia o del reconocimiento por parte del indi-
viduo de que, haga lo que haga, no podr cambiar su situa-
cin actual negativa, con lo cual, pierde toda conviccin de
eficacia personal frente al medio, as como ante la capacidad
de ser recompensado en el futuro. Esto se ve apuntalado
por un refuerzo insuficiente e inapropiado de los compor-
tamientos considerados positivos.
Beck
80
presupone que el afecto depresivo deriva de la
valoracin negativa que el individuo hace de su experiencia
actual (generalmente, una prdida en el mbito personal),
lo cual determina secundariamente sus sentimientos y for-
mas de actuacin futuras. En la tristeza patolgica o depre-
sin, existe de forma latente una configuracin cognitiva
anormal llamada trada cognitiva negativa.
As, como consecuencia de sus abrumadoras interpre-
taciones negativas de los hechos acaecidos y basndose en
modelos de experiencia previos de tipo depresgeno (esta-
blecidos en las primeras etapas de la vida), el individuo ex-
perimenta desnimo y tristeza, y se instala en una conducta
desadaptativa que caracteriza la depresin.
En el mbito clnico, el humor depresivo, tal y como
se ha descrito en este apartado, es caracterstico de dos en-
tidades nosolgicas: el trastorno depresivo unipolar y la fase
depresiva de los trastornos bipolares (depresin bipolar).
En ambos cuadros, el origen del proceso depresivo es en-
dgeno, aunque tambin pueden aparecer precipitantes
externos.
En cuanto al diagnstico diferencial, hay que considerar
los trastornos cerebrales orgnicos, que suelen cursar carac-
tersticamente con alteracin del nivel de conciencia y de
la orientacin, as como con escasa resonancia e irradiacin
afectiva por parte del paciente.
En los trastornos de la personalidad (histrinico, border-
line, antisocial), suelen aparecer desencadenantes externos
que orientan hacia una base reactiva del cuadro, siendo poco
frecuentes (al menos, de inicio) los sntomas melanclicos.
Conviene tener presente que la histeria, en el fondo, es
una forma ms o menos adaptativa de relacin, y esto mis-
mo es aplicable para el resto de trastornos de la personali-
dad, de modo que, cuanto mayor sea el choque entre las
expectativas del paciente (derivadas de su propia estructura
caracterial y de personalidad) y la realidad circundante, ma-
yor ser la probabilidad de encontrar complicaciones psi-
copatolgicas del tipo ansiedad o depresin.
Cabe sealar en este apartado el mal uso que a nuestro
entender hacen las clasificaciones diagnsticas actuales del
trmino distimia (v. ms adelante), al referirse a formas de-
presivas cronificadas, de larga evolucin y que inciden sobre
bases de personalidad neurotiformes.
Por ltimo, conviene no descuidarse, ya que comporta-
mientos marcadamente histrinicos o desadaptativos pueden
enmascarar sntomas verdaderamente depresivos, dificultando
y retardando su adecuado diagnstico y tratamiento.
Estados mixtos
Aunque los trastornos bipolares y los trastornos depre-
sivos unipolares se categorizan y estudian de forma separada,
atendiendo a criterios clnicos, biolgicos, epidemiolgicos y
teraputicos, es importante reparar en que sntomas de todos
ellos pueden aparecer conjuntamente en los llamados estados
mixtos del trastorno afectivo bipolar, mana mixta o mana dis-
frica, donde concurren criterios diagnsticos tanto para un
episodio manaco como para un episodio depresivo mayor.
En los estados mixtos, que suponen un 10-20 % del to-
tal de los episodios manacos, el paciente aparece afectado
por un cuadro de inquietud psicomotriz, tendencia a la hi-
peractividad, verborrea, taquipsiquia y taquifasia, insomnio
de todas las fases, disforia (etimolgicamente, malestar, que
incluye un componente psicolgico y otro somtico en for-
ma de angustia e inquietud psicomotriz), ansiedad con o
sin episodios de pnico, suspicacia, irritabilidad, aires de
frustracin y reproche (mana iracunda), labilidad afectiva,
rumiaciones obsesivoides de culpa y de ruina, as como
ideas de muerte y de suicidio asociadas a un incremento de
la impulsividad.
63
Todos estos sntomas pueden presentarse combinados
de forma diversa, tanto en el desarrollo de un episodio ma-
naco como en la depresin ansiosa o depresin agitada, mo-
tivo por el cual el diagnstico diferencial entre ambos
cuadros resulta difcil.
Al margen de su inters psicopatolgico, los cuadros
mixtos, al igual que las denominadas psicosis esquizoafec-
tivas, generan un acalorado debate en la literatura psiqui-
trica, al tiempo que suponen un reto de futuro desde el
punto de vista nosolgico (estabilidad diagnstica), tera-
putico y pronstico.
Psicosis esquizoafectivas
Desde la introduccin del trmino psicosis esquizoafec-
tiva
81
por Kasanin para englobar aquellos trastornos clnicos
ubicados a medio camino entre la esquizofrenia y los tras-
tornos bipolares, mucho se ha debatido en torno a la exis-
tencia o no de una tercera va de las psicosis funcionales.
Se ha especulado con la posibilidad de una mayor fre-
cuencia de aparicin de sntomas psicticos no congruentes
con el estado anmico en el trastorno esquizoafectivo. En
la actualidad, se acepta que dichos sntomas, junto con un
inicio precoz, insidioso y sin desencadenante aparente del
cuadro, una historia de desajuste social premrbido, la apa-
ricin de sntomas psicticos negativos y antecedentes fa-
miliares de esquizofrenia, son datos de peor pronstico
clnico, sin poder afirmar que ninguno de ellos sea espec-
fico de este proceso.
81
Para otros autores,
24
la existencia de un diagnstico cl-
nico cuidadoso contrastado con una perspectiva tanto
transversal como longitudinal del paciente decantara el
diagnstico hacia uno de los dos cuadros principales antes
mencionados.
Sin embargo, y pese a todo, se observan a veces casos
de difcil categorizacin, que incluiran alguna de las si-
guientes posibilidades:
Pacientes con un primer episodio psictico diagnos-
ticado de psicosis esquizofrnica que, en segunda
instancia, padecen un episodio catalogado de psico-
sis afectiva.
Pacientes diagnosticados de psicosis manaco-depre-
siva que, posteriormente, desarrollan un cuadro de
caractersticas esquizofrnicas.
Pacientes que simultneamente presentan sntomas
que pueden ser catalogados de esquizofrenia y de
psicosis manaco-depresiva.
Y pacientes en los cuales no es posible establecer de
forma ntida los lmites entre sntomas esquizofr-
nicos y sntomas afectivos de tipo bipolar.
Con los datos recogidos hasta la fecha, lo que s parece
claro es que los trastornos esquizoafectivos, bien sean de ti-
po bipolar, bien de tipo depresivo, no son fruto de la con-
currencia en un mismo paciente de una esquizofrenia y de
un trastorno bipolar.
81
El diagnstico se debe establecer tras un exhaustivo an-
lisis fenomenolgico de los sntomas presentes durante las
crisis (perspectiva transversal), as como un seguimiento
longitudinal y biogrfico del paciente, al tiempo que espe-
ramos a que futuras reas de investigacin arrojen nueva
luz sobre este controvertido asunto.
Humor ansioso
La ansiedad alude al componente psicolgico de una
emocin, mientras que la angustia hace referencia al com-
ponente somtico de esta, a su componente visceral.
La ansiedad puede ser considerada en una doble ver-
tiente:
La ansiedad-estado es la cualidad de encontrarse ansio-
so en un momento concreto, definido, en respuesta a
circunstancias estimulantes y determinantes que, en
principio, la justifican (aunque no necesariamente).
La ansiedad-rasgo (personalidad ansiosa) alude a una
tendencia sostenida en el tiempo de enfrentarnos a
las vicisitudes existenciales con un excesivo grado de
ansiedad, lo cual tiene que ver con variables predis-
ponentes vinculadas al carcter y al temperamento.
En estos pacientes, la ansiedad no suele relacionarse
con desencadenantes especficos, es anobjetal desde
el punto de vista consciente, y recibe el apelativo de
ansiedad libre o flotante.
Desde el punto de vista psicoanaltico, Freud vincul la
ansiedad, inicialmente, con la represin libidinal; luego, con
el trauma del nacimiento; y, finalmente, con la respuesta del
yo ante incrementos de la tensin instintiva. Esta ltima pro-
puesta, reconoce la existencia de dos tipos de ansiedad:
Ansiedad seal: movilizacin defensiva del yo ante
las pulsiones inconscientes y su presin por aflorar
a la conciencia (peligro simblico). Esta ansiedad es
la que pone en marcha los mecanismos de defensa
del yo.
Ansiedad primaria: automtica; aparece frente a una
situacin de amenaza o de peligro exterior (peligro
real).
La teora conductista habla de conductas inapropiadas
aprendidas que motivan respuestas de tipo ensayo-error, y
de cmo modificar dichos comportamientos para disminuir
la ansiedad. El inters de esta teora es ms teraputico que
psicogentico, especialmente, en el terreno de las fobias o
conductas de evitacin; ms an, si se aaden elementos de
la teora cognitiva que incluyen la utilizacin de diferentes
tcnicas como los autorregistros y la desensibilizacin sis-
temtica.
El paciente ansioso se presenta en la clnica tenso, ex-
pectante, inseguro, un individuo con la sensacin de que
algo malo va a ocurrir, con temor a morir, a enloquecer o,
en muchos casos, invadido por un temor sin contenido, un
temor ante la nada. Su capacidad de atencin, de concen-
tracin y la memoria de fijacin se encuentran disminuidas,
al igual que la actividad sensoperceptiva (estrechamiento sen-
sorial). La atencin aparece centrada en esta tensa espera
ansiosa, y el paciente es incapaz de depositarla en otros as-
pectos de la realidad interna y externa.
Como manifestaciones fsicas, se observa una sensacin
de nudo en el estmago y en la garganta, taquicardia,
opresin torcica supraesternal, dificultad respiratoria, sen-
sacin de estar como flotando, debilidad en las piernas y
sntomas vegetativos: sequedad de boca, temblor, sudora-
cin, taquicardia, polaquiuria, defecacin involuntaria y,
en casos extremos (ataques de pnico), sentimientos de des-
personalizacin y desrealizacin.
Cabe diferenciar tres fuentes de ansiedad:
Ansiedad normal: el organismo se defiende ante un
estmulo amenazante real. Es adaptativa, siempre y
cuando el nivel de angustia no sea desproporcionado
y no disminuya la capacidad de respuesta del indi-
viduo.
Incluye la angustia existencial, fuente creativa para
autores de la talla de Unamuno,
82
Zubiri,
83
Hei-
degger
84
o Pessoa,
85
entre otros.
Ansiedad neurtica: la fuente ansiosa es un peligro
psquico inconsciente, desconocido para el yo, que
moviliza una serie de mecanismos defensivos que fue-
ron tiles en etapas iniciales del desarrollo, pero que,
en la vida adulta, se encuentran desfasados y pueden
generar sntomas neurticos.
El rasgo nuclear de la personalidad neurtica es la in-
seguridad respecto de la propia identidad del indi-
viduo, su self. La ansiedad encarna el pnico del
sujeto ante la posibilidad de dejar de existir, y alcan-
za su mxima expresin en la ansiedad psictica.
Castilla del Pino
35
define la crisis del self como:
Un derrumbe en la identidad tras el cual
sobreviene una etapa de vaco y la escalada
hacia una nueva forma de identidad en oca-
siones; otras, la marginacin en sus diferen-
tes aspectos. La privacin de relaciones
erticas, el aislamiento de relaciones de amis-
tad y sociales, fenmenos todos ellos de pri-
vacin afectiva.
La crisis del self depara una frustracin existencial
reflejada en todas las reas de funcionamiento del
individuo. El temor a la crisis del self produce an-
gustia, sobre todo, ante la posibilidad de que sobre-
venga la privacin de relaciones en las que hemos
fundamentado nuestra propia identidad.
Por ltimo, encontramos la ansiedad psictica: el te-
mor es ms primitivo y se centra en el miedo a la di-
solucin del yo, de su cohesin e identidad.
Clnicamente, los cuadros de ansiedad vienen recogidos
en las clasificaciones como crisis de ansiedad o de pnico, si-
tuacin de descontrol emocional en la cual la eclosin sin-
tomatolgica es brusca y florida, y trastorno por ansiedad
generalizada, ms prolongado en el tiempo y con una sin-
tomatologa ms larvada (ansiedad-rasgo).
Tambin se incluyen en este apartado el trastorno obse-
sivo compulsivo y las fobias. Los cuatro cuadros aparecen con
frecuencia interrelacionados con rasgos neurotiformes de
personalidad que completan el escenario clnico.
Las fobias o miedo patolgico e irracional ante de-
terminados objetos o situaciones, que se alivia temporal-
mente evitando la exposicin al fenmeno causal suelen
relacionarse con los ataques de pnico y se clasifican segn
el DSM-IV-TR
64
como:
Agorafobia: descrita originalmente por Westphal
27
como el temor a los espacios abiertos. La agorafobia
no es sensu stricto una fobia, sino un complejo poli-
sintomtico que afecta a diferentes dimensiones psi-
copatolgicas. El trmino engloba diferentes fobias
relacionadas entre s. Subyace el miedo a la indefen-
sin, ms que el temor a la situacin fobgena en s
misma. Con frecuencia, los pacientes pueden pre-
sentar sntomas depresivos, preocupaciones hipo-
condracas, conductas histeroides e, incluso, abuso
del alcohol y de otros txicos. Tambin es posible
observar el sndrome de despersonalizacin ansioso-f-
bico descrito por Roth, asociado a una disfuncin
del lbulo temporal y de regiones lmbicas.
8
Fobia social: temor a la exposicin a otras personas
y a situaciones sociales.
Fobias simples o fobias especficas. Existen tantas como
objetos o situaciones podamos imaginar o, ms exac-
tamente, evitar. Incluyen la claustrofobia (miedo a los
espacios cerrados), la aracnofobia (temor a las ara-
as), la eritrofobia (temor a la sangre) y, en casos extre-
mos, la pantofobia o temor fbico indiscriminado.
El DSM-V incluye una propuesta de revisin del crite-
rio temporal para el diagnstico de las fobias, actualmente,
establecido en seis meses.
66
Cuando una persona sufre una fobia, esta puede llegar
a imponerse sobre la mayora de sus actividades. Al igual
que las obsesiones, con las que a menudo se relacionan, las
fobias son repetitivas, siendo extremadamente difcil resis-
tirse a ellas con xito. Si bien son percibidas como irracio-
nales, surgen del interior de la propia persona y se imponen
a su voluntad.
Algunos autores las denominan temores obsesivos y, con
frecuencia, se pueden encontrar conductas evitativas de tipo
compulsivo asociadas a ellas. Debido al mecanismo defen-
sivo involucrado en el origen de las fobias, el desplazamien-
to, es tpico que, con el paso del tiempo, puedan extenderse
a otros objetos o circunstancias fobgenas.
Se diferencian del trastorno obsesivo-compulsivo, al
margen de la clnica, en que, en este ltimo, predomina el
mecanismo defensivo conocido como formacin reactiva, al
tiempo que su estructura fisiopatolgica involucra:
86
El sistema serotoninrgico y dopaminrgico, la re-
lacin arginina-vasopresina-oxitocina y una proba-
ble disfuncin hipotlamo-hipfiso-suprarrenal
primaria, que podra estar en el origen de los com-
portamientos perseverantes obsesivos y compulsivos.
Y una hiperactivacin de regiones frontoorbitales
asociada a una hipoactivacin en los ganglios de la
base, que orienta a una disfuncin de regiones sub-
corticales del hemisferio dominante (giro cingulado
anterior, ncleo caudado).
Los pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o im-
pulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la activi-
dad mental del individuo de una forma estereotipada. Su
tonalidad afectiva suele ser desagradable y quien los pa-
dece suele intentar, con poco xito, resistirse a ellos. Son
percibidos como pensamientos propios, a pesar de ser in-
voluntarios y, a menudo, repulsivos. Versan sobre diferen-
tes temas, siendo los ms frecuentes los pensamientos de
duda y contaminacin.
Los actos o rituales compulsivos suponen formas de
conducta estereotipada que se repiten una y otra vez. No
son placenteros ni generan actividades tiles. Para el en-
fermo, tienen la funcin de prevenir que ocurra algn he-
cho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales
para conjurar que uno mismo reciba dao de alguien o se
lo pueda producir a otros. A menudo, son reconocidos
por el enfermo como carentes de sentido o de eficacia, y
quien los padece hace reiterados intentos para resistirse a
ellos. El acto compulsivo se traduce, generalmente, en un
descenso transitorio del nivel de ansiedad. El intento de
resistirse a la compulsin suele acompaarse de un aumento
de la tensin, que, a su vez, se alivia tras un nuevo acto
compulsivo. En casos de larga evolucin, la resistencia
puede reducirse al mnimo. La actividad compulsiva obe-
dece a reglas bien establecidas (momento, orden, duracin
y nmero de actos), siendo las compulsiones ms frecuen-
tes las de lavado y los rituales de comprobacin, tocar y
contar.
La ansiedad del paciente esquizofrnico suele ligarse a
las vivencias propias de las fases productivas del tipo aluci-
naciones o delirios. En el comienzo del cuadro esquizofr-
nico, existe un humor caracterstico, el temple delirante,
humor delirante o trema. En el trema, segn Conrad,
87
se
produce un aumento de la tensin psquica y, finalmente,
la vivencia de la inminencia de algo.
Conrad toma el nombre trema del teatro, ya que los
actores llaman as al estado de tensin por el que pasan
inmediatamente antes de salir a escena. El trema repre-
senta el estado previo a la eclosin del delirio o fase apo-
fnica.
En el cribado de los cuadros de ansiedad, hay que incluir
los cuadros depresivos y los estados mixtos ansioso-depresi-
vos, quedando estos ltimos englobados en el DSM-IV-TR
64
dentro del proceloso mundo de las distimias.
Por ltimo, hay que descartar procesos de origen som-
tico de tipo hormonal y metablico (hipertiroidismo, feocro-
mocitoma, hipoglucemias, porfirias, sndrome carcinoide),
farmacolgico (anfetaminas, glucocorticoides, acatisia por
neurolpticos, L-dopa, insulina, hipoglucemiantes orales,
hormona tiroidea, etc.), txico (cafena, cocana) y cuadros
de abstinencia a sustancias (herona, alcohol, benzodiace-
pinas, etctera).
Humor irritable
Si bien la irritabilidad aparece asociada a la mayor parte
de los trastornos afectivos (mana, depresin, ansiedad, es-
tados mixtos) como sntoma acompaante, algunos autores
piensan que el humor irritable debe ser considerado como
un trastorno anmico con entidad propia.
Snaith y Taylor
24
definen la irritabilidad como:
Estado afectivo primario caracterizado por una
disminucin del control volitivo sobre el propio
temperamento, que deriva en una conducta ver-
bal irascible o en estallidos de agresividad fsica
durante los cuales el humor o estado de nimo
no tiene por qu presentar alteraciones signifi-
cativas.
De hecho, en estos pacientes, es frecuente que se en-
cuentre otra sintomatologa psiquitrica acompaante, lo
cual dificulta su diagnstico y su ubicacin nosolgica.
Conviene diferenciar el sentimiento subjetivo de irrita-
bilidad del comportamiento violento que suele ir asociado
a l, y que suele generar serias dificultades de convivencia y
de adaptacin social. Segn Snaith:
24
El estado de irritabilidad es primariamente un
estado anmico que posteriormente puede ser tra-
ducido en una conducta ms o menos violenta
derivada del mismo.
Para Kernberg, la irritacin es un afecto agresivo leve,
que indica el potencial para las reacciones de clera e ira y,
en su forma crnica, se presenta como irritabilidad. La ira
es un afecto ms intenso que la irritacin, ms diferenciado
en su contenido cognitivo y en la naturaleza de la relacin
objetal activada. Una reaccin intensa de ira, su naturaleza
abrumadora, su carcter difuso, su desdibujamiento respec-
to de los contenidos cognitivos especficos y de las corres-
pondientes relaciones objetales, puede transmitir la idea de
que se trata de un afecto primitivo puro. Sin embargo, tras
ella, se revela una fantasa subyacente consciente o incons-
ciente que incluye una relacin especfica entre un aspecto
del s-mismo y un aspecto de un otro significativo.
29
La ira como afecto, en estadios primitivos del desarrollo,
tiene como funcin eliminar una fuente de dolor o de irri-
tacin insoportable para quien la sufre. En pocas poste-
riores, evoluciona con el fin ltimo de barrer los obstculos
que dificultan la gratificacin pulsional. En la clnica, la in-
tensidad de los afectos agresivos (irritacin, clera, ira) se
correlaciona con su funcin psicolgica de afirmar la auto-
noma del individuo, de deshacer cualquier barrera que se
oponga al grado deseado de satisfaccin, y de eliminar o
destruir una fuente de dolor o de frustracin profundos.
No obstante, estos tres afectos detallados se distinguen por
su carcter agudo y por la relativa facilidad de variacin de
sus componentes cognitivos.
No sucede lo mismo con otro afecto de composicin
ms compleja y de mayor fijeza en cuanto a su componente
cognitivo: el odio. La psicopatologa de la agresividad no se
limita a la intensidad y frecuencia de los ataques de ira, sino
a uno de los afectos ms complejos y dominantes en la
constitucin de la agresin como pulsin: el odio.
Es frecuente que, durante el tratamiento de pacientes
con organizaciones lmite de la personalidad en particu-
lar, aquellos que padecen una patologa narcisista grave y
rasgos antisociales acusados, el terapeuta se enfrente tan-
to a sus accesos transferenciales de ira como a su odio, a
ciertas formas de manifestacin caracterial secundarias a di-
cho afecto, as como a sus defensas inconscientes.
El odio presenta un mayor anclaje caracterial que la ira
o la irritabilidad, e incluye racionalizaciones poderosas con
las correspondientes distorsiones del funcionamiento del
yo y del supery. La meta primaria de alguien consumido
por el odio es destruir un objeto especfico de su fantasa
inconsciente, y tambin sus derivados conscientes. Es fre-
cuente que el odio se encuentre penetrado por motivaciones
inconscientes como la bsqueda de venganza, aunque pa-
radjicamente el objeto es necesitado y deseado, al igual
que lo es su destruccin violenta.
La experiencia irritable es vivida por el paciente de for-
ma desagradable, disfrica, y carece del efecto catrtico que
se evidencia en las descargas agresivas producidas en los ac-
cesos de rabia o de ira reactivos a un objeto o situacin des-
encadenante. La irritabilidad puede aparecer de forma
episdica (irritabilidad-estado) como accesos de breve du-
racin, no necesariamente relacionados con desencadenantes
externos o de un modo ms prolongado (irritabilidad-rasgo),
ms prxima a los trastornos de la personalidad, en los cua-
les, aparece de forma primaria (personalidad antisocial o
psicoptica). Tambin es caracterstica del trastorno org-
nico de la personalidad y de algunas formas de epilepsia.
Distimias
Se entiende por distimia toda desviacin del estado
anmico considerado normal (eutimia). Las distimias son
acentuaciones del nimo en una direccin determinada,
generalmente, transitorias, que destacan por su intensidad
anormal y que engloban a la personalidad de forma cata-
tmica. Se trata, por lo tanto, de un concepto vago e im-
preciso.
El trmino distimia ha perdido en los ltimos aos su
origen psicopatolgico para aplicarse, en trminos de la
CIE-10
65
o del DSM-IV-TR,
64
a un cuadro depresivo cr-
nico, que engloba a las antiguas depresiones neurticas, con-
trapuestas al trastorno depresivo mayor, de acuerdo con una
serie de caractersticas clnicas presentes en un grupo hete-
rogneo de pacientes:
Menor grado de incapacitacin a nivel psicosocial,
con ausencia de sntomas psicticos y de otros datos
de endogeneidad (sntomas neurovegetativos, inclui-
dos el patrn estacional y las alteraciones cognitivas
y psicomotrices graves).
Presencia de rasgos caracteriales y de personalidad
desadaptativos.
Ausencia de ruptura biogrfica ntida (a diferencia
de lo que sucede con el trastorno depresivo mayor).
Patrn de reactividad emocional frente a aconteci-
mientos vitales adversos.
Cronicidad. Tanto el DSM-IV-TR
64
como la
CIE-10
65
exigen, cuando menos, una duracin de
los sntomas no inferior a dos aos.
El concepto de distimia es ambiguo y, para algunos
autores, no quedan claras desde el punto de vista clnico las
diferencias entre este trastorno, la depresin mayor no me-
lanclica y la depresin crnica. Con los datos actuales, se
puede cifrar el nmero de pacientes depresivos crnicos en
torno al 15-20 % del total y, segn nuestra opinin, el con-
cepto de cronicidad aplicado a la patologa depresiva es
complejo, atiende a criterios diversos que van ms all de
la mera temporalidad y, en ningn caso, implica necesaria-
mente una atenuacin en la gravedad de la sintomatologa
depresiva presente. La cronicidad (duracin superior a los
dos aos) no alude de forma exclusiva a un subtipo depresivo
concreto. Puede englobar aspectos particulares de todos ellos,
incluyendo aquellos cuadros de base biolgica o endgena,
as como posibles enfermedades concomitantes sobreaadidas
(trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, tras-
tornos psicticos).
88
Castilla del Pino despacha las clasificaciones diagnsti-
cas de forma cuasi pogrmica:
89
Son vulgares, poco rigurosas, y, pese a su intento
de simplificacin que las haga accesibles a perso-
nas de nfimo nivel intelectual, son intiles.
Sin llegar a tanto, s parece, cuando menos, que la uti-
lizacin terminolgica del concepto de distimia resulta in-
apropiada, generadora de confusin, y debiera revisarse en
futuras clasificaciones, pese a que el borrador del futuro
DSM-V no invita al optimismo en este aspecto.
66
Indiferencia afectiva
El individuo afectado por una indiferencia afectiva, sub-
jetivamente, se muestra incapaz de experimentar sentimien-
tos (sentimiento de falta de sentimientos), mientras que, a
nivel manifiesto, presenta un cuadro de arreactividad emo-
cional que le incapacita a la hora de expresar sus emociones
hacia los que le rodean.
Para Jaspers:
31
No se trata de apata, sino de un torturante sentir
un no sentir. Los enfermos sufren enormemente ba-
jo ese vaco de sentimiento subjetivamente sentido.
Pero la misma angustia, que dicen no sentir, es re-
conocible como existente realmente en sntomas f-
sicos. Se trata de un fenmeno notable que aparece
en los psicpatas peridicos, en los depresivos, pero
tambin en el comienzo de todos los procesos.
Esta manifestacin psicopatolgica es caracterstica de
la esquizofrenia, y llega a su extremo en el autismo, en el
cual, existe una prdida absoluta del contacto afectivo del
paciente con el medio externo.
Colodrn
90
defiende que esta terminologa slo debe
usarse cuando se haga referencia a la esquizofrenia residual
o defecto esquizofrnico. Este autor tambin seala el ca-
rcter primordial de este sntoma como eje nuclear de la
esquizofrenia:
Kraepelin hizo del embotamiento afectivo y de
la indiferencia el eje del trastorno de la persona-
lidad esquizofrnica, un deterioro emocional que
mantiene con Bleuler su lugar de privilegio. No
obstante, Bleuler advirti que al comienzo del
cuadro se observa a menudo una hipersensibili-
dad, de modo que los pacientes se aslan cons-
ciente y deliberadamente para evitar todo lo que
pueda suscitarles emociones, pese a que pueden
tener todava algn inters por la vida. Adems
hay muchos esquizofrnicos que, al menos en
ciertos aspectos, exhiben vivas emociones en opi-
nin de este autor. De hecho, slo en los estados
de defecto muy pronunciados puede hablarse de
embotamiento emocional. Fuera de ellos la afec-
tividad de los esquizofrnicos es, como la esqui-
zofrenia misma, ininteligible.
Se pueden encontrar formas atenuadas de indiferencia
afectiva en los cuadros depresivos, en ciertos trastornos de
la personalidad (personalidad histrinica y antisocial) y en
afecciones orgnicas cerebrales que involucran los lbulos
frontal y temporal (demencias, traumatismos, tumores, al-
teraciones vasculares).
En la histeria, se ha descrito una situacin clnica cono-
cida como belle indiffrence, en la que el individuo aparece
indiferente ante todo lo que le rodea. En este caso, la indife-
rencia, lejos de representar el angustioso sentimiento psic-
tico de vaco emocional, personaliza un mecanismo defensivo
del yo conocido como disociacin.
91
La persona exhibe una
escisin y parcelacin en el sentido global y unitario de su
self, que se manifiesta en forma de estados particulares de la
conciencia, memoria, identidad o percepcin, durante los
que se muestra confundida acerca de su identidad, sentimien-
tos, control sobre sus acciones e impulsos, o sobre sus regis-
tros mnsicos.
La disociacin aparece como un mecanismo de defensa
frente a un trauma psquico inaceptable para el sujeto que
la experimenta. Mediante la creacin de estos estados diso-
ciativos o estados segundos consigue distanciarse del trauma
en el momento en que este ocurre, al tiempo que retrasa la
elaboracin psquica necesaria para que dicho trauma se in-
tegre en su vida mental.
A diferencia de la represin, en la que se crea una ruptura
horizontal y el material rechazado es transferido al incons-
ciente dinmico, la disociacin crea una ruptura vertical,
de forma que los contenidos mentales rechazados coexisten
con otros aceptables y conscientes, en una existencia para-
lela. Como ejemplos disociativos ms frecuentes, estn la
amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de iden-
tidad disociada (personalidad mltiple) y el trastorno de
despersonalizacin.
Inadecuacin afectiva (paratimia)
La respuesta afectiva del individuo no parece apropiada
al contexto situacional en el cual se desarrolla, viniendo a
representar este sntoma una expresin ms general de lo
manifestado en el apartado anterior.
Las emociones del enfermo paratmico no se ajustan
de un modo natural al contenido de su vivencia actual,
ni cualitativa ni cuantitativamente.
28
En palabras de
Alonso Fernndez,
38
el enfermo experimenta sentimientos
inadecuados para la situacin en que vive o para las ideas
que actualiza.
La paratimia, segn Bleuler,
25
se observa en procesos co-
mo la esquizofrenia, las psicosis afectivas y los trastornos
orgnico-cerebrales.
Dentro de las paratimias, se encuentra la labilidad afec-
tiva, forma de expresin emocional cambiante y, en general,
independiente de estmulos causales externos. Suele aso-
ciarse a una incontinencia afectiva, que hace que la expresin
externa de los afectos sea desproporcionada respecto a la vi-
vencia subjetiva de estos.
Ambas son tpicas de ciertos trastornos orgnico-cere-
brales como la epilepsia, sndromes demenciales o afeccio-
nes seudobulbares,
8
en las cuales el individuo pasa de forma
exageradamente rpida de la risa al llanto espasmdico, al-
canzando ambos una intensidad desproporcionada que es-
capa al control voluntario.
Otra forma de paratimia es la ambivalencia afectiva o
ambitimia,
25
que consiste en la presencia simultnea de sen-
timientos, estados de nimo o aspiraciones positivos y ne-
gativos a la vez. La ambitimia se puede dividir en:
Ambivalencia de sentimientos: coexistencia de senti-
mientos contradictorios con respecto a un mismo
objeto, contenido vivencial o representacin.
Ambivalencia intencional o ambitendencia: coexis-
tencia de tendencias y actitudes contrapuestas.
Ambivalencia intelectual: coexisten una idea o repre-
sentacin ideativa y su contraria.
La ambitimia puede aparecer en cuadros clnicos como
la esquizofrenia, los trastornos obsesivos, las fobias y los epi-
sodios depresivos.
Alexitimia
Trmino psicodinmico introducido por Sifneos
8
que
describe una incapacidad por parte del individuo para en-
contrar palabras o representaciones cognitivas que definan
sus sentimientos. Este concepto, muy utilizado en los dife-
rentes estudios sobre la personalidad y la patologa psico-
somtica, guarda cierta similitud con el concepto de
pensamiento operatorio de Marty.
92
Joyce MacDougall
93
denomina a los pacientes alexit-
micos sordomudos del afecto, en los cuales, una situacin
de estrs psquico, lejos de experimentarse a nivel senti-
mental, se manifiesta de forma somtica, permaneciendo
el individuo indiferente (afectivamente hablando) a los
efectos de esta:
La crisis psicosomtica es una consecuencia de
un desbordamiento del funcionamiento alexit-
mico, cuya funcin defensiva consiste en exorci-
zar angustias arcaicas de tipo psictico.
Esta autora contina diciendo:
En las afecciones psicosomticas el dao fsico
es real, y su descripcin durante un anlisis no re-
vela a primera vista un conflicto neurtico o psi-
ctico. El sentido es de orden presimblico e
interfiere en la representacin de la palabra.
McDougall compara igualmente la forma en la que los
pacientes alexitmicos y los pacientes psicticos tratan el
lenguaje:
93
El pensamiento del psictico puede concebirse
como una inflacin delirante del uso de la pa-
labra, cuya meta es llenar espacios de un vaco ate-
rrador, mientras que los procesos de pensamiento
de las somatizaciones intentan vaciar la palabra de
su significado afectivo. En los estados psicosom-
ticos es el cuerpo quien se comporta de forma de-
lirante, ya sea superfuncionando, ya sea inhi-
biendo funciones somticas normales, y esto de
un modo insensato en el plano fisiolgico.
Neotimias
Este trmino hace referencia a sentimientos de nueva
aparicin, entre los cuales, Fish incluye
34
la experiencia ex-
ttica o xtasis, estado de exaltacin, de bienestar extremo
asociado a un sentimiento de gozo y de gracia espiritual.
Encajan dentro de los sentimientos espirituales de la clasi-
ficacin de Scheler.
38
Por lo general, la mente est ocupada por un senti-
miento de comunin con Dios, los santos o el infinito.
Pueden presentarse alucinaciones visuales de temas reli-
giosos y alucinaciones auditivas de contenido mstico-es-
piritual. Este cuadro puede aparecer en los trastornos
orgnicos o de intoxicacin por diferentes sustancias, en
cuadros psicticos como la esquizofrenia, o en pacientes
epilpticos.
Lpez Ibor
27
refiere que el xtasis de los psicticos se ca-
racteriza por dos vivencias existenciales especiales:
La vivencia de detencin del tiempo.
La vivencia de salida del yo, quien se funde con una
nueva instancia diferente a l.
Ambas pueden llegar a expresar la dramtica distorsin
que sufren en todas sus vivencias psquicas los pacientes es-
quizofrnicos.
Scharfetter
28
clasifica estos estados como estados afectivos
de excepcin, o bien, reacciones afectivas suprapersonales, ya
que la carga afectiva es de tal intensidad que apenas se llega
a una configuracin individual de la reaccin a travs de la
personalidad. Incluye, adems del xtasis ya mencionado,
ciertos estados crepusculares, as como reacciones explosivas
de furor (raptus furioso) con manifestaciones somticas (mo-
toras y vegetativas) concomitantes, y el estupor emocional,
o lo que es lo mismo, un desconectarse que se produce bajo
emociones muy intensas como ira, tristeza o ciertas reac-
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