difusas A Xaubet a , J Ancochea b , R Blanquer c , C Montero d , F Morell e , E Rodrguez Becerra f , A Sueiro g , V Villena h
a Servicio de Neumologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa. b Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. Madrid. Espaa. c Servicio de Neumologa. Hospital Dr. Peset. Valencia. Espaa. d Servicio de Neumologa. Hospital Juan Canalejo. A Corua. Espaa. e Servicio de Neumologa. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. Espaa. f Servicio de Neumologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Espaa. g Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. h Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
Artculo Definicin Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino EPID no describe en realidad el sustrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales, sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas respiratorias, as como la vasculatura pulmonar 1,2 . Etiologa y clasificacin La etiologa de las EPID es muy variada. En la actualidad se conocen ms de 150 causas diferentes, aunque slo en aproximadamente el 35% de ellas es posible identificar el agente causal. Su clasificacin se ha modificado recientemente tras el consenso elaborado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) (tabla I) 3,4 . Se distinguen tres grupos de EPID. El primer grupo (neumonas intersticiales idiopticas) est constituido por entidades clinicopatolgicas cuya definicin histolgica ha suscitado gran atencin en los ltimos aos. En el segundo grupo figuran las EPID de causa conocida o asociadas a otras entidades clnicas bien definidas. En l se incluyen las manifestaciones pulmonares de las enfermedades del colgeno, que con frecuencia tienen una histologa indistinguible de las neumonas intersticiales idiopticas. En este grupo tambin se incluyen las EPID ocasionadas por frmacos, polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas), polvos inorgnicos (neumoconiosis) y las asociadas a enfermedades hereditarias. El tercer grupo est formado por un conjunto de entidades que, aunque son idiopticas, presentan una clnica e histologa bien definidas.
Epidemiologa Existen pocos datos sobre la epidemiologa de las EPID. En los estudios realizados se observa que su incidencia y prevalencia son muy variables, ya que los mtodos epidemiolgicos utilizados difieren de un estudio a otro. Adems, los cambios recientes en la clasificacin de las EPID impiden conocer con certeza la incidencia y prevalencia de nuevas entidades clnicas, como la neumona intersticial no especfica. Por otra parte, la mayora de los registros de EPID se han elaborado mediante encuestas dirigidas a servicios de neumologa exclusivamente, por lo que no se tienen en cuenta las enfermedades diagnosticadas por otros centros. No obstante, existe acuerdo general en que las EPID ms frecuentes son la fibrosis pulmonar idioptica y la sarcoidosis, seguidas por las alveolitis alrgicas extrnsecas y las asociadas a las enfermedades del colgeno 5 . Mtodos diagnsticos Anamnesis Con una correcta anamnesis se puede orientar el diagnstico en la tercera parte de las EPID 6,7 . - Edad y sexo. Entre los 20 y 40 aos son ms frecuentes la sarcoidosis, la histiocitosis X, las EPID asociadas a enfermedades del colgeno y la linfangioleiomiomatosis. La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) suele diagnosticarse en sujetos mayores de 50 aos. La linfangioleiomiomatosis es propia del sexo femenino. Asimismo, las EPID asociadas a enfermedades del colgeno son ms frecuentes en las mujeres. - Antecedentes familiares. Puede proporcionar informacin muy til. Los pacientes con FPI pueden tener algn otro miembro de la familia afectado (fibrosis pulmonar familiar). La microlitiasis alveolar, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y la sarcoidosis son otros ejemplos de entidades clnicas con historia hereditaria y EPID asociada. - Hbito tabquico. Algunas EPID (neumona intersticial descamativa [NID], bronquiolitis respiratoria/EPID, histiocitosis X) son propias de fumadores. Ocurre lo contrario en la sarcoidosis y las alveolitis alrgicas extrnsecas. - Historia ocupacional y laboral. La exposicin a agentes orgnicos es causa de alveolitis alrgica extrnseca, y la exposicin a polvos inorgnicos, de neumoconiosis. La anamnesis laboral debe ser extensa e incluir las actividades laborales, y respecto a ellas, en especial, la presencia de polvo inorgnico, as como la fecha en que tuvo lugar la exposicin y la duracin de sta. Deben consignarse todas las actividades laborales en orden cronolgico. - Utilizacin de frmacos. Los frmacos son causa no infrecuente de EPID. Deben, por tanto, anotarse todos los frmacos que toma o ha tomado el paciente, la dosis y la duracin del tratamiento. - Radioterapia. El antecedente de radioterapia torcica puede ser causa de EPID. - Enfermedades sistmicas. Indagar sobre sntomas de enfermedades sistmicas (colagenosis, sarcoidosis) que pueden asociarse a EPID. Manifestaciones clnicas Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. El sntoma cardinal es la disnea de esfuerzo progresiva, que suele asociarse a alteraciones en la radiografa de trax. No obstante, los pacientes pueden presentar disnea con radiografa de trax normal, o bien estar asintomticos y descubrirse la enfermedad por un estudio radiolgico realizado por otro motivo. En general, la disnea es lentamente progresiva y durante un tiempo puede ser el nico sntoma. Esto tiene como consecuencia que el enfermo suela acudir al mdico despus de semanas o meses de iniciada la enfermedad, lo cual retrasa el diagnstico y el tratamiento. La mayora de los pacientes presenta tos seca. La hemoptisis es rara, pero puede observarse en pacientes con linfangioleiomiomatosis. Los pacientes con neumoconiosis del minero de carbn pueden presentar melanoptisis. Algunas enfermedades pueden cursar con sntomas respiratorios de aparicin subaguda o aguda, en ocasiones asociados con fiebre y otros sntomas sistmicos: neumona intersticial no especfica, neumona intersticial aguda (NIA), alveolitis alrgicas extrnsecas, neumonitis por frmacos, neumona organizada criptogentica (NOC) y eosinofilias pulmonares. El dolor torcico, subesternal o pleurtico, es infrecuente. El dolor pleurtico agudo, ocasionado por un neumotrax, puede ser la forma de presentacin de la histiocitosis X o de la linfangioleiomiomatosis 1,2,7 . Los datos ms relevantes de la exploracin fsica son los estertores crepitantes y la acropaqua, aunque no estn presentes en todas las EPID. Puede haber sibilancias en las alveolitis alrgicas extrnsecas y las eosinofilias pulmonares. Aparte de estas caractersticas generales, cada tipo de EPID posee peculiaridades clnicas propias (vanse las caractersticas especficas de los diferentes tipos de EPID). A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensin pulmonar que ocasiona cor pulmonale crnico (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular). Un aspecto esencial es la presencia de sntomas y signos extrapulmonares, que pueden estar presentes en diversas enfermedades aociadas a las EPID (tabla II).
Anlisis sanguneos Los hallazgos en los anlisis sanguneos tienen inters en el diagnstico de algunas EPID (tabla III) 1,2,7 .
La enzima de conversin de la angiotensina est ocasionalmente elevada en la sarcoidosis. Su determinacin se ha utilizado para valorar la actividad de la enfermedad, con resultados controvertidos 8 . Esta circunstancia, junto al hecho de que la enzima de conversin de la angiotensina puede estar elevada en otras EPID, ha motivado que actualmente deba valorarse con cautela en el diagnstico de las EPID. Radiologa La radiografa de trax sigue siendo un mtodo insustituible en la evaluacin radiolgica inicial y el seguimiento de los pacientes con EPID por varios motivos: a) el 90% de los pacientes con EPID presentan alteraciones radiogrficas en el momento del diagnstico; b) la localizacin del patrn intersticial y las imgenes asociadas tienen valor en la orientacin diagnstica, y c) la comparacin de radiografas seriadas es til para el seguimiento de la enfermedad. Los patrones radiogrficos relacionados con las EPID son: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonodulillar y pulmn en panal de abeja, que suelen afectar de forma difusa ambos hemitrax y acompaarse de disminucin del tamao de los campos pulmonares. Algunas EPID pueden cursar con un patrn alveolar: neumona intersticial aguda, neumona intersticial no especfica, NID, NOC, neumona intersticial linfoctica, proteinosis alveolar, alveolitis alrgicas extrnsecas y eosinofilias pulmonares. La distribucin de las opacidades pulmonares y la presencia de otras alteraciones radiogrficas pueden orientar hacia un diagnstico determinado 6 (tabla IV).
La tomografa axial computarizada (TAC) torcica es ms sensible que la radiografa de trax para el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar. En el estudio de las EPID debe realizarse siempre la TAC de alta resolucin (TACAR). Esta tcnica permite la deteccin de la enfermedad en los casos con radiografa de trax normal. Adems, resulta til para valorar la extensin de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya que las imgenes reticulares son indicativas de fibrosis, y las imgenes en vidrio deslustrado, de inflamacin. No obstante, cuando las imgenes en vidrio deslustrado van acompaadas de imgenes reticulares, pueden representar conglomerados de fibrosis, y no inflamacin. En la FPI, histiocitosis X, asbestosis y linfangioleiomiomatosis, los hallazgos de la TACAR se consideran criterio diagnstico. En otras entidades clnicas (NOC, alveolitis alrgicas extrnsecas, sarcoidosis, proteinosis alveolar), los hallazgos de la TACAR son tiles para la orientacin diagnstica. La TAC permite seleccionar el lugar adecuado para la prctica del lavado broncoalveolar (LBA) y de las biopsias transbronquial y quirrgica. Una TACAR normal no excluye el diagnstico de EPID 1,2,7 . El valor clnico de la resonancia nuclear magntica, a pesar de las posibilidades que ofrece en el estudio del trax, no pasa de ser puramente especulativo. Las radiografas seas pueden ser de inters para la valoracin diagnstica de las enfermedades del colgeno, la sarcoidosis y la histiocitosis X. La gammagrafa pulmonar con 67 Ga no debe utilizarse en el estudio de las EPID por su falta de especificidad y sensibilidad. El rastreo corporal con 67 Ga es til en algunos casos, muy poco frecuentes, de sarcoidosis de diagnstico difcil, ya que muestra estas dos imgenes, tpicas de la enfermedad: a) "lambda" (captacin de adenopatas hiliares y paratraqueles derechas), y b) "oso panda" (captacin de glndulas lagrimales y salivares). Aunque algunos estudios han sealado la utilidad de la gammagrafa con 99 Tc-DTPA (dietilaminopentacetato) para valorar la permeabilidad epitelial y la evolucin de las EPID, no existen datos suficientes para recomendar su utilizacin. Exploracin funcional respiratoria Constituye un elemento bsico para establecer el diagnstico, orientar el pronstico, controlar la evolucin de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. En el 15% de los casos la alteracin de la funcin pulmonar puede ser la primera manifestacin de las EPID. No obstante, una exploracin funcional respiratoria normal no excluye el diagnstico de EPID. Las alteraciones funcionales se correlacionan con el grado de desestructuracin del parnquima pulmonar, aunque no permite distinguir las alteraciones ocasionadas por la alveolitis o la fibrosis. En la espirometra forzada, el patrn funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo. Algunas EPID pueden cursar con alteracin ventilatoria obstructiva: alveolitis alrgicas extrnsecas, sarcoidosis, histiocitosis X, neumona eosinfila, y linfangioleiomiomatosis. La capacidad pulmonar total y las diferentes subdivisiones de los volmenes pulmonares estn disminuidas. En las EPID asociadas a enfisema pulmonar, la capacidad vital forzada (FVC) y los volmenes pulmonares son normales. La capacidad de transferencia pulmonar del CO (DLCO) est disminuida y es uno de los indicadores ms sensibles de las EPID y la K co (cociente DLCO/volumen alveolar) suele ser normal o moderadamente baja. . La gasometra arterial muestra aumento del (A-a)O 2 (gradiente alveoloarterial de O 2 ) con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial slo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia, en las fases finales. En las pruebas de esfuerzo es caracterstica la limitacin de la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. El valor diagnstico de las pruebas de esfuerzo en las EPID se limita a la deteccin de la enfermedad en pacientes con disnea y exploraciones radiolgicas y funcionales respiratorias normales 7 . Aunque existe poca experiencia, la prueba de la marcha de los 6 min se ha mostrado til para valorar la evolucin de la enfermedad 1,2,9,10 . Lavado broncoalveolar El anlisis celular e inmunocitoqumico del lavado broncoalveolar (LBA) es de gran inters en la valoracin diagnstica de las EPID. El anlisis bioqumico y la determinacin de inmunoglobulinas no aporta datos de inters. Por el contrario, el anlisis mineralgico es til para el diagnstico de las neumoconiosis. No se ha demostrado que la prctica seriada del LBA tenga inters en la valoracin del pronstico o de la respuesta al tratamiento. El LBA puede evitar la necesidad de practicar una biopsia pulmonar en algunas EPID. A pesar de ello, en la mayora de los casos el valor diagnstico del LBA va a ser orientativo, permitiendo apoyar un diagnstico provisional o sugerir una alternativa 11 . El valor del LBA en las EPID est representado en la tabla V.
Biopsia pulmonar El diagnstico definitivo y especfico de las EPID requiere en muchos casos el anlisis histolgico del parnquima pulmonar 1,2,6,7 . La biopsia transbronquial realizada mediante fibrobroncoscopia puede permitir el diagnstico de varias EPID: sarcoidosis, alveolitis alrgicas extrnsecas, histiocitosis X, amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, NOC, eosinofilia pulmonar y algunas neumoconiosis. En cambio, no es rentable para el diagnstico de las neumonas intersticiales idiopticas (excepto la NOC). El hallazgo de parnquima pulmonar normal no descarta la presencia de EPID. La biopsia pulmonar abierta por minitoracotoma o por videotoracoscopia est indicada en todos los casos en que no se ha obtenido un diagnstico especfico de EPID con las exploraciones comentadas en los apartados anteriores. La videotoracoscopia supone un menor tiempo operatorio, menos incidencia de complicaciones postoperatorias y reduccin de la estancia hospitalaria. Su indicacin debe valorarse en cada caso en particular, ya que depender del estado clnico del paciente y de las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista diagnstico y teraputico. Las reas a biopsiar deben ser predeterminadas por los hallazgos de la TACAR. Deben tomarse muestras de al menos dos reas diferentes, una con aspecto macroscpico patolgico, y otra con aspecto macroscpico normal. La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe utilizarse, debido al pequeo tamao de las muestras obtenidas y a la gran incidencia de neumotrax secundario. Pauta diagnstica El enfoque secuencial del diagnstico de las EPID est representado en la figura 1. La orientacin diagnstica de EPID se establece despus de la anamnesis, la exploracin fsica y de realizar la radiografa de trax. Los anlisis sanguneos que deben efectuarse dependern de la orientacin diagnstica. La siguiente exploracin a practicar es el estudio funcional respiratorio (espirometra, volmenes, capacidad de transferencia del CO, gasometra arterial). Las pruebas de esfuerzo o la prueba de la marcha de los 6 min no deben realizarse en todos los casos de EPID. Como pauta orientativa, estaran indicadas en la FPI y en las EPID de evolucin crnica que no respondan al tratamiento inicial. La prctica de otras exploraciones (examen ocular, electrocardiograma, entre otras) depender de las manifestaciones clnicas y de los hallazgos de la radiografa de trax y de los anlisis sanguneos. La TACAR debe realizarse siempre que sea posible antes de la fibrobroncoscopia. En los casos en que no se haya establecido el diagnstico, debe pra cticarse siempre que sea posible la biopsia pulmonar abierta.
Fig. 1. Pauta diagnstica de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. TACAR: tomografa axial computarizada de alta resolucin; PFR: pruebas funcionales respiratorias. Diagnstico diferencial Debe realizarse con entidades clnicas que pueden cursar con manifestaciones clnicas y radiolgicas pulmonares similares 1,2 . - Insuficiencia cardaca. El edema pulmonar puede ocasionar un patrn intersticial bilateral. Debe sospecharse en pacientes con el antecedente de enfermedad cardaca, si se observa cardiomegalia, lneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrados de predominio perihiliar en la radiografa de trax. - Bronquiectasias. Aunque las bronquiectaias pueden cursar con un patrn intersticial en la radiografa de trax, las manifestaciones clnicas y los hallazgos de la TACAR las diferencian de las EPID. - Neumonas. El cuadro clnico y las manifestaciones radiogrficas de las neumonas pueden confundirse con la forma aguda de las alveolitis alrgicas extrnsecas. - Linfangitis carcinomatosa. La radiografa de trax muestra un patrn intersticial bilateral con lneas B de Kerley. El diagnstico se establece por los hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial. - Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. Los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, principalmente los ocasionados por grmenes oportunistas, cursan con imgenes intersticiales en la radiografa de trax. El antecedente de inmunodepresin y el anlisis microbiolgico del LBA suelen establecer el diagnstico - Hemorragias pulmonares difusas. Ocasionan imgenes alveolares o alveolointersticiales difusas en la radiografa de trax. Las manifestaciones clnicas (anemia, hemoptisis), los hallazgos del LBA (obtencin de lquido hemorrgico, presencia de hemosiderfagos) y la presencia de alteraciones inmunolgicas (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimembrana basal) suelen ser suficientes para diferenciarlas de las EPID. - Neumona lipoidea. En raras ocasiones la neumona lipoidea ocasiona infiltrados intersticiales bilaterales. El diagnstico suele establecerse por los hallazgos del LBA (tincin de vacuolas de grasa en los macrfagos alveolares) y de la biopsia pulmonar transbronquial o quirrgica. - Tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el bacilo de Calmette-Gurin. El patrn radiogrfico de tipo miliar puede observarse en el 6% de los pacientes con tuberculosis. La diseminacin hematgena del bacilo de Calmette-Gurin puede observarse en pacientes con carcinoma de vejiga urinaria que reciben tratamientos tpicos con el bacilo de Calmette-Gurin, y cursa con un patrn miliar en la radiografa de trax. Complicaciones Las complicaciones son ms frecuentes en los pacientes tratados durante perodos prolongados con glucocorticoides y/o inmunodepresores, y en los pacientes con FPI o con otras formas de EPID que evolucionan a la fibrosis pulmonar 12 . - Insuficiencia respiratoria. Es la causa de muerte en el 40% de los casos. En las fases avanzadas de la enfermedad, un gran nmero de pacientes presenta insuficiencia respiratoria crnica. Los pacientes con FPI o con otras formas de EPID que han evolucionado a la fibrosis pulmonar pueden presentar un cuadro clnico caracterizado por disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria aguda, rpidamente progresiva. La radiografa de trax muestra imgenes alveolares, y la TACAR, opacidades extensas en vidrio deslustrado. En el 30-40% de los casos la exacerbacin de la enfermedad est producida por infecciones respiratorias. No obstante, en la mayora de los casos no es posible identificar ninguna causa desencadenante y cabe atribuir la insuficiencia respiratoria aguda a la progresin fulminante de la enfermedad. El examen de la biopsia pulmonar objetiva dao alveolar difuso o neumona organizada, adems de las alteraciones propias de la enfermedad de base. El 90% de los pacientes fallecen y no se ha demostrado ningn efecto beneficioso de la ventilacin mecnica ni del tratamiento con glucocorticoides a dosis altas 13 . - Infecciones respiratorias. Las bronquiectasias de traccin, la disminucin del aclaramiento ciliar y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores predisponen a las infecciones respiratorias, tanto por grmenes habituales como oportunistas. Mencin especial merece el aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar en la FPI y en la silicosis. - Hipertensin pulmonar. En las fases avanzadas de la FPI y otras EPID que evolucionan a fibrosis, la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale aparecen en el 70% de los pacientes y es la causa de la muerte en el 30% de los casos. - Cncer de pulmn. Existe una elevada incidencia de cncer de pulmn en la FPI y en la asbestosis. Las caractersticas y la frecuencia de tipos histolgicos del cncer asociado a estas EPID son similares a las de la poblacin general. - Tromboembolia pulmonar. Es la responsable de la muerte del 3-7% de los pacientes. Los factores predisponentes son la inactividad debida a la disnea, la insuficiencia cardaca derecha y la presencia de cncer de pulmn asociado. - Neumotrax. Es poco frecuente (3,6% de los casos). Se acompaa de rpido deterioro clnico e insuficiencia respiratoria. Generalmente no se resuelve con drenaje torcico, por la rigidez del parnquima pulmonar, que impide la reexpansin del pulmn. - Micetoma. Es una complicacin que puede aparecer en pacientes con sarcoidosis con lesiones pulmonares destructivas de tipo fibrtico. Tratamiento Los objetivos fundamentales del tratamiento consisten en evitar la exposicin al agente causal, suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones. El primer objetivo slo es posible en las enfermedades de etiologa conocida. La supresin de la alveolitis es el nico medio teraputico en las EPID de casusa desconocida, ya que no se dispone en la actualidad de frmacos antifibrticos con probada eficacia. Los frmacos que se utilizan son glucocorticoides e inmunodepresores. Las indicaciones y la duracin del tratamiento varan segn el tipo de EPID (vase el apartado "Caractersticas especficas de los diferentes tipos de enfermedades pulmonares intersticiales difusas"). Los pacientes con hipertensin pulmonar secundaria pueden beneficiarse de la oxigenoterapia y de los vasodilatadores. El iloprost (anlogo de la prostaglandina I 2 ) podra ser un frmaco eficaz. Un estudio reciente ha demostrado que el sildenafilo ocasiona vasodilatacin pulmonar y mejora del intercambio gaseoso. Sin embargo, no existe ninguna estrategia recomendada 1,2,7,14 . Trasplante pulmonar El trasplante pulmonar es la ltima opcin teraputica para las EPID que progresan a fibrosis y causan insuficiencia respiratoria. Los candidatos a trasplante deben cumplir los requisitos generales de cualquier candidato a trasplante pulmonar y no presentar contraindicaciones (tablas VI y VII) 15,16 .
Existen ms de 120 causas de EPID que evolucionan a fibrosis y por ello es muy difcil identificar la ventana del trasplante (momento idneo para el trasplante en cada paciente, sin ser demasiado precoz ni tan tarde que comprometa la viabilidad del trasplante). No existen protocolos sobre la indicacin de trasplante para este grupo tan heterogneo de enfermedades que evolucionan a fibrosis 17 . En pacientes con FPI se acepta como indicacin para valorar el trasplante la existencia de disnea progresiva a pesar de tratamiento inmunodepresor adecuado e hipoxemia persistente en reposo o al esfuerzo, que generalmente se acompaa de una FVC menor del 60-70% de los valores de referencia y una DLCO menor del 50-60% 18 . Sin embargo, estos criterios podran no ser aplicables a otras causas de fibrosis pulmonar porque no se dispone de modelos pronsticos tericos fiables ni de grupos amplios de pacientes que permitan demostrar que el trasplante aumente la supervivencia, como se ha demostrado en la FPI 19 . Un aspecto que debe contemplarse en las EPID es la posibilidad de recurrencia de la enfermedad despus del trasplante. Se ha descrito recidiva de la enfermedad en la NID, proteinosis alveolar, linfangioleiomatosis y sarcoidosis. La experiencia sobre la recidiva de estas enfermedades y su repercusin clnica es escasa. En la sarcoidosis, la recidiva de la enfermedad no aumenta el riesgo de rechazo y tiene poca repercusin clnica 20 . El tipo de trasplante en pacientes con EPID ha de ser preferentemente unipulmonar, y debe reservarse el trasplante bipulmonar para pacientes en los que existan dudas sobre el comportamiento del pulmn residual. El trasplante cardiopulmonar slo estara indicado en pacientes jvenes con insuficiencia cardaca derecha refractaria, situacin que es muy infrecuente. Valoracin de la evolucin y de la respuesta al tratamiento A fin de valorar la evolucin de las EPID y la respuesta al tratamiento, la ERS y la ATS han elaborado criterios de consenso para la sarcoidosis y la FPI, que, de forma general, pueden utilizarse para las otras EPID. A ttulo orientativo, es recomendable realizar las siguientes exploraciones (tabla VIII):
1. Control trimestral: - Valoracin de la sintomatologa (en especial la disnea, utilizando escalas validadas). Los cuestionarios sobre calidad de vida han merecido poca atencin en las EPID. Estudios preliminares han apuntado que los ms tiles son el WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life ) y el SF-36 (36-Item Short- Form Questionnaire) 21 . - Radiografa de trax. - Exploracin funcional respiratoria (espirometra forzada, volmenes pulmonares, DLCO y gasometra arterial en reposo). 2. Control anual: - TACAR. - Pruebas de esfuerzo. Aunque aportan informacin muy valorable, las pruebas de esfuerzo no se suelen utilizar de forma habitual para valorar la respuesta al tratamiento. Es una exploracin que, segn la experiencia de varios autores, slo se puede practicar en el 30-40% de los casos 22 . El consenso ATS/ERS considera que un aumento de la presin arterial de oxgeno mayor de 4 mmHg en las pruebas de esfuerzo es indicativo de mejora, y que un aumento de (A-a)O 2 superior a 4 mmHg es indicativo de empeoramiento 3 . Tal como se ha comentado anteriormente, existe poca experiencia con la prueba de la marcha de los 6 min, aunque debera recomendarse su utilizacin 9,10 . El deterioro clnico, radiolgico o funcional respiratorio en los pacientes con EPID significa progresin de la enfermedad o falta de respuesta al tratamiento, aunque tambin puede deberse a complicaciones (vase el apartado "Complicaciones"). Caractersticas especficas de los diferentes tipos de enfermedades pulmonares intersticiales difusas Fibrosis pulmonar idioptica La FPI es un tipo de EPID caracterizada por la presencia de neumona intersticial usual (NIU) en el examen histolgico del parnquima pulmonar. Se estima que la prevalencia de la enfermedad es de 20/100.000 habitantes en varones, y de 13/100.000 en mujeres, y es la EPID ms frecuente. No se conoce su etiologa, aunque es probable que sea consecuencia de la accin de agentes externos en individuos con predisposicin gentica 23,24 . Caractersticas clnicas. La edad de presentacin de la enfermedad es generalmente superior a los 50 aos, y su inico es insidioso, en forma de disnea progresiva y tos seca. La presencia de sntomas sistmicos debe hacer sospechar un diagnstico alternativo. En la exploracin fsica se aprecian estertores crepitantes en el 90% de los casos y acropaqua en el 20-50%. Los anlisis sanguneos pueden eviden ciar alteraciones de los marcadores de inflamacin (protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, gammaglobulinas). Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo son positivos en el 10-20% de los casos, aunque los ttulos son bajos. La fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pulmonar que afecta a dos o ms miembros de una misma familia. Las caractersticas de la enfermedad son similares a las de la forma no familiar, aunque la enfermedad suele diagnosticarse en edades ms tempranas 25 . La radiografa de trax muestra opacidades reticulares asociadas o no a imgenes en panal de abeja, de distribucin basal y bilateral. Las imgenes alveolares son raras y su presencia debe plantear la posibilidad de un diagnstico alternativo. La TACAR muestra alteraciones caractersticas, que se consideran criterio diagnstico. Su sensibilidad diagnstica se ha estimado en un 90%. Consisten en imgenes reticulares, engrosamientos septales irregulares, bronquiectasias de traccin e imgenes en panal de abeja, bibasales, subpleurales y simtricas. Para considerar la TACAR como criterio diagnstico, no deben observarse microndulos parenquimatosos, nodulillos broncovasculares ni reas extensas en vidrio deslustrado. Las alteraciones de la TACAR se correlacionan con las alteraciones funcionales 22 . Las alteraciones del LBA suelen consistir en neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia. La linfocitosis no es una caracterstica de la FPI. Cuando el porcentaje de linfocitos es superior al 15% o el de eosinfilos mayor del 20%, deben descartarse otros diagnsticos 4 . Diagnstico. El diagnstico definitivo de FPI requiere la presencia del cuadro histolgico de NIU. En caso de no disponer de muestras de biopsia pulmonar, se han establecido unos criterios que permiten el diagnstico con una sensibilidad superior al 90% (tabla IX) 3,4 . El diagnstico de FPI es clinicopatolgico. Hay que puntualizar que el simple hallazgo de NIU en el examen histolgico del parnquima pulmonar no es sinnimo de FPI. Otras enfermedades pueden asociarse a este cuadro histolgico (tabla X).
Pronstico. Es una enfermedad con mal pronstico. El 50% de los pacientes fallecen a los 3-5 aos del diagnstico 26 . Tratamiento. No existe ningn tratamiento que modifique el pronstico de la enfermedad. De las estrategias teraputicas utilizadas, la nica que se ha demostrado til para aumentar ligeramente la supervivencia es la asociacin de glucocorticoides con azatioprina. La ATS y la ERS han establecido unas recomendaciones sobre las pautas teraputicas a utilizar (tabla XI) 3 , que consisten en la administracin de glucocorticoides asociados a ciclofosfamida o azatioprina. Este ltimo frmaco es ms utilizado que la ciclofosfamida debido a que tiene menos efectos secundarios. En caso de contraindicaciones a la administracin de glucocorticoides, se puede iniciar el tratamiento con azatioprina o ciclofosfamida. La colchicina, frmaco con propiedades antifibrticas, puede representar una alternativa en los pacientes con mala tolerancia a glucocorticoides e inmunodepresores. La dosis recomendada es 0,6-1,2 mg/da. La duracin del tratamiento depende de la evolucin de la enfermedad, pero se recomienda continuar con la pauta inicial al menos durante 6 meses. Si se observa mejora o estabilizacin de la enfermedad, se debe continuar con la misma pauta. Cuando despus de 6-12 meses de tratamiento se observa un deterioro progresivo de la enfermedad, debe plantearse la posibilidad del trasplante pulmonar. Algunos pacientes permanecen estables durante largos perodos de tiempo sin tratamiento. Se trata de pacientes con poca sintomatologa y alteraciones funcionales respiratorias de carcter leve. En estos casos, y hasta que se disponga de frmacos antifibrticos eficaces, puede optarse por no iniciar el tratamiento hasta que se observen cambios clnicos y funcionales indicativos de progresin de la enfermedad 27 . Un estudio reciente ha demostrado una mejora significativa en las pruebas funcionales respiratorias con el tratamiento con interfern -1b en un grupo reducido de pacientes 28 . En la actualidad se estn desarrollado estudios para confirmar la eficacia de este frmaco y los resultados preliminares han demostrado un aumento de la supervivencia.
Neumona intersticial no especfica Es una entidad clinicopatolgica descrita en 1994 y que engloba a EPID que presentan alteraciones anatomopatolgicas que no son caractersticas de otros tipos de neumonas intersticiales idiopticas. Hasta hace unos pocos aos, la neumona intersticial no especfica (NINE) se englobaba bajo el trmino genrico de FPI, aunque actualmente se sabe que la NINE es una entidad totalmente diferenciada 4,29 . Caractersticas clnicas. La presentacin de la enfermedad es insidiosa o subaguda, con tos y disnea de esfuerzo. El 50% de los pacientes presentan sntomas sistmicos, y el 30%, acropaqua. La NINE puede ser idioptica (60% de los casos) o estar asociada a enfermedades del colgeno, alveolitis alrgicas extrnsecas, administracin de frmacos y antecedente de sndrome de distrs respiratorio agudo. La radiografa de trax y la TACAR muestran caractersticas inespecficas, no diagnsticas. Consisten en opacidades en vidrio deslustrado, asociadas o no a imgenes reticulares, de distribucin simtrica y basal. Es rara la presencia de imgenes en panal de abeja. En ocasiones los hallazgos de la TACAR pueder ser idnticos a los de la FPI. Los hallazgos del LBA son variables y no son diagnsticos. En algunos casos se han observado lesiones de NIU y de NINE en el mismo paciente, lo que ha llevado a algunos autores a considerar la NINE una precursora de la NIU. Se distinguen dos tipos de NINE segn los hallazgos anatomopatolgicos: I, con predominio de inflamacin y II, con predominio de fibrosis 23 . Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar abierta. Pronstico. Depende del grado de inflamacin en las muestras bipsicas. En cualquier caso, el pronstico es mejor que el de la FPI 29 . Tratamiento. Glucocorticoides (prednisona o equivalente), por va oral a la dosis de 1 mg/kg de peso (mximo 80 mg), durante un mes, que se disminuye a razn de 10 mg cada 15 das, hasta 20 mg/da. Esta dosis se mantendr dos semanas y posteriormente se disminuir de forma progresiva hasta 5-10 mg en das alternos, dosis que se mantendr hasta la resolucin clnica y la estabilizacin de las pruebas funcionales. En casos de ausencia de respuesta a los glucocorticoides, se aadir azatioprina, a las mismas dosis que las utilizadas en la FPI 3 . Neumona organizada criptogentica De acuerdo con las recomendaciones del consenso ERS/ATS, es preferible usar el trmino NOC que los clsicos de bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOOP o BONO), debido a que la neumona organizada es la principal caracterstica anatomopatolgica de la enfermedad, y a que en algunos casos la bronquiolitis obliterante est ausente. Adems, el trmino NOC evita confusiones con enfermedades de las vas areas (bronquiolitis obliterante) 4 . Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos y disnea progresiva, a menudo con fiebre, que motiva su confusin con infecciones respiratorias, astenia y moderada prdida de peso. En algunos casos el inicio es agudo con insuficiencia respiratoria grave. La neumona organizada puede ser idioptica o asociada a colagenosis, infecciones, administracin de frmacos y radioterapia. La radiografa de trax muestra imgenes de consolidacin unilaterales o bilaterales, en ocasiones migratorias y recidivantes, aunque en algunos casos las imgenes son nodulares o reticulonodulillares. Los hallazgos de la TACAR (reas de consolidacin de distribucin subpleural o peribronquiolar) orientan al diagnstico. El LBA evidencia linfocitosis marcada, a menudo asociada con moderada neutrofilia y/o eosinofilia, junto con un cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido 4 . Diagnstico. El diagnsico requiere un cuadro clinicorradiolgico compatible y la demostracin histolgica de neumona organizada en las muestras de biopsia transbronquial o quirrgica. En este contexto, las alteraciones del LBA ayudan a establecer el diagnstico 4 . Pronstico. La evolucin de la enfermedad es buena, ya que suele mejorar con el tratamiento con glucocorticoides. No obstante, algunos casos pueden evolucionar a fibrosis. Tratamiento. Glucocorticoides, por va oral a la misma dosis que las utilizadas en la NINE. EL 50-60% de los pacientes presentan recidivas de la enfermedad, habitualmente 6-12 meses despus del inicio del tratamiento, cuando la dosis de glucocorticoides suele ser de 10 mg o menor. En estos casos, se aumentar la dosis a 20- 30 mg/da. Las recadas no suelen modificar el pronstico a largo plazo 30 . En caso de ausencia de respuesta al tratamiento o necesidad de tratamiento prolongado con glucocorticoides, podra aadirse azatioprina, a las mismas dosis que las utilizadas en la FPI. No obstante, no existe experiencia sobre el efecto de este frmaco en la NOC. Neumona intersticial aguda La neumona intersticial aguda (NIA) es una entidad clinicopatolgica caracterizada por la presencia de dao alveolar difuso en el parnquima pulmonar. El dao alveolar difuso es la caracterstica anatomopatolgica del sndrome de distrs respiratorio agudo y puede estar ocasionada por infecciones, inhalacin de productos txicos, frmacos, radioterapia y enfermedades del colgeno. El termino NIA debe utilizarse exclusivamente en los casos de sndrome de distrs respiratorio agudo idioptico. Probablemente los casos descritos como enfermedad de Hamman-Rich fueran en realidad NIA. No debe emplearse el trmino NIA en los casos de dao alveolar difuso que se asocian a las agudizaciones de la FPI 4,31 . Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es agudo, en ocasiones con sndrome seudogripal, el cual evoluciona a insuficencia respiratoria aguda grave que precisa ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales. La TACAR ofrece imgenes en vidrio deslustrado y consolidacin, que se han relacionado con la fases exudativas del dao alveolar difuso. En las fases proliferativa y fibrtica aparecen bronquiectasias de traccin e imgenes en panal de abeja 32 . Pronstico. Es una enfermedad con mal pronstico. La supervivencia de los pacientes es del 50% a los dos meses del diagnstico. Se ha postulado que los casos en la fase exudativa de la enfermedad tienen mejor pronstico. Los pacientes que sobreviven pueden presentar la curacin completa, recidivas o desarrollar una EPID crnica 31,33 . Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar abierta. Tratamiento. Aunque no se han realizado estudios controlados, el tratamiento con glucocorticoides a dosis altas (100-250 mg/da de metilprednisolona por va intravenosa) se ha mostrado efectivo en la fase exudativa de la enfermedad 31 . Bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa Es una entidad clinicopatolgica muy poco frecuente, que se caracteriza, como indica su nombre, por bronquiolitis respiratoria asociada a EPID. La bronquiolitis respiratoria es una lesin causada por el tabaco y consiste en la acumulacin de macrfagos pigmentados en los bronquiolos. En algunos casos las lesiones se extienden a los alveolos dando lugar a la bronquiolitis respiratoria/EPID. Afecta a fumadores de 30 paquetes/ao o ms. La bronquiolitis respiratoria/EPID puede representar la fase inicial de la NID (vase "Neumona intersticial descamativa") 4 . Caractersticas clnicas. La clnica es la propia de las EPID, aunque los sntomas son poco llamativos. La radiografa de trax y la TACAR muestran engrosamiento de las paredes bronquiales e imgenes en vidrio deslustrado o reticulonodulillares. El LBA evidencia la presencia de macrfagos hiperpigmentados. Diagnstico. Debe realizarse mediante biopsia pulmonar abierta. Pronstico. La evolucin de la enfermedad es favorable, sin secuelas. Tratamiento. El abandono o la reduccin del hbito tabquico se acompaa de la curacin de la enfermedad. En caso de persistencia de sntomas y/o alteraciones radiogrficas o funcionales respiratorias, deben administrarse glucocorticoides, a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE 4 . Neumona intersticial descamativa Es una entidad caracterizada por la acumulacin intraalveolar de macrfagos. Se la considera como la fase avanzada de la bronquiolitis respiratoria/EPID, debido a la similitud de los hallazgos anatomopatolgicos y su asociacin con el hbito tabquico. Hasta hace unos aos la neumona intersticial descamativa (NID) se consideraba como la fase inflamatoria de la FPI, pero se ha demostrado que no existe ninguna relacin entre las dos enfermedades 4,23 . Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es insidioso o subagudo, con tos y disnea de esfuerzo, sin sntomas sistmicos. En algunos casos puede evolucionar a insuficiencia respiratoria grave. El 50% de los pacientes presentan acropaqua. Es rara la asociacin de la NID con otras enfermedades. Se han descrito casos asociados a enfermedades del colgeno, aunque todos eran fumadores y existe la posibilidad de que el tabaco, y no la colagenopata, fuera la causa de la NID. La radiogafa de trax y la TACAR no son diagnsticas, y muestran imgenes difusas en vidrio deslustrado, en ocasiones con lneas reticulares. El LBA evidencia, al igual que en la bronquiolitis respiratoria/EPID, macrfagos hiperpigmentados, con alteraciones variables de la frmula celular. Diagnstico. Se establece mediante biopsia pulmonar abierta. Pronstico. El pronstico es bueno, con mejora y/o curacin de la enfermedad despus del abandono del tabaco y el tratamiento con glucocorticoides 4 . Tratamiento. Consiste en el abandono del hbito tabquico y la administracin de glucocorticoides, a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE. Neumona intersticial linfoctica Es una entidad caracterizada por infiltrados linfocitarios intersticiales en el parnquima pulmonar. Antes se consideraba una enfermedad linfoproliferativa pulmonar, precursora de linfomas pulmonares. No obstante, se ha demostrado que es excepcional que la neumona intersticial linfoctica (NIL) se asocie con linfomas 4,23 . Caractersticas clnicas. El inicio de la enfermedad es subagudo, con tos, disnea de esfuerzo y sntomas sistmicos asociados (artralgias, fiebre, prdida de peso). En los anlisis sanguneos es frecuente la anemia y la hipergammaglobulinemia. La NIL suele asociarse a otras enfermedades: enfermedades del colgeno, enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis, anemia perniciosa, cirrosis biliar primaria) e inmunodeficiencias (agammaglobulinemia). La radiografa de trax y la TACAR no son diagnsticas y muestran imgenes en vidrio deslustrado, aunque pueden observarse imgenes reticulares y nodulares. El LBA no es diagnstico y evidencia linfocitosis. Diagnstico. Se establece mediante biopsia pulmonar abierta. Pronstico. El 70% de los pacientes responden al tratamiento con glucocorticoides. En el 20-30% de los casos la enfermedad evoluciona a la fibrosis pulmonar 4 . Tratamiento. Consiste en la administracin de glucocorticoides, a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE. Sarcoidosis Es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente al pulmn y ganglios linfticos del trax, con menor frecuencia a ojos y piel, y en ocasiones a otros rganos 34,35 . Es probable que la sarcoidosis sea consecuencia de la exposicin de individuos genticamente predispuestos a factores ambientales que desencadenan una respuesta inmunolgica. Su incidencia es difcil de valorar, ya que en muchos casos la enfermedad es asintomtica y depende del rea geogrfica y del grupo tnico. En Espaa se estima que la incidencia es de 1,36/100.000 habitantes 36 . Caractersticas clnicas. Predomina en sujetos menores de 40 aos. La forma de presentacin de la enfermedad es muy variable y puede ser aguda, subaguda o crnica. Los pacientes pueden estar asintomticos (30% de los casos) o presentar manifestaciones clnicas sistmicas y/o relacionadas con el rgano afectado. El prototipo de la sarcoidosis aguda es el sndrome de Lfgren, que consiste en fiebre, artralgias principalmente en los tobillos, eritema nudoso y adenopatas hiliares bilaterales simtricas con o sin adenopatas paratraqueales derechas. Otra forma de presentacin aguda, menos frecuente, es el sndrome de Heerfordt (uvetis anterior, parotiditis, parlisis facial, fiebre). La sarcoidosis crnica, con frecuencia recidivante, se caracteriza por sntomas relacionados con los rganos afectados, sobre todo respiratorios 34,35 . Las manifestaciones clnicas y su frecuencia estn representadas en la tabla XII.
Los dos hallazgos ms caractersticos de la radiografa de trax (adenopatas hiliares e infiltrados pulmonares) sirven de base para la estadificacin de la enfermedad (tabla XIII) 37 .
La TACAR es orientativa para el diagnstico ya que confirma la presencia de las adenopatas, y cuando hay infiltrados pulmonares, son caractersticos los patrones nodulillar y reticulonodulillar de distribucin subpleural y broncovascular. El LBA objetiva linfocitosis con aumento del cociente linfocitos T CD4+/CD8+. Un cociente CD4+/CD8+ superior a 3,5 es muy caracterstico de la sarcoidosis, con una especificidad del 94% 37 . La gammagrafa pulmonar con 67 Ga no tiene inters para la evaluacin de la enfermedad. El rastreo corporal puede ser de inters en algunos casos muy seleccionados con diagnstico difcil. Diagnstico. El diagnstico de sarcoidosis es de exclusin. Requiere siempre: a)manifestaciones clinicorradiolgicas compatibles; b) demostracin de granulomas sarcoideos en muestras histolgicas, y c) exclusin de otras causas que puedan ocasionar un cuadro clnico/histolgico similar, en particular enfermedades granulomatosas (tabla XIV) 37 . La biopsia transbronquial es la ms til para la demostracin de los granulomas, por su alta sensibilidad (80-90%). La eleccin de otros rganos para la prctica de biopsias depender de su afectacin. En caso de no disponer de diagnstico histolgico, se acepta un diagnstico de alta probabilidad en las siguientes situaciones: a) sndrome de Lfgren, y b)cuadro clinicorradiolgico compatible con un cociente CD4/CD8 de 3,5 o mayor en el LBA.
La prueba de Kwein ha perdido valor por la dificultad de obtener antgeno homologado, por una estandarizacin deficiente y por ser potencial transmisor de enfermedades. La respuesta a las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada est disminuida durante los perodos de actividad de la enfermedad. Estas pruebas podran constituir un mtodo no invasivo para valorar la evolucin 8 . Pronstico. Es variable, ya que la enfermedad puede remitir espontneamente o como resultado del tratamiento. En el sndrome de Lfgren, la remisin espontnea de la enfermedad se observa en el 85% de los casos. En la sarcoidosis pulmonar el pronstico depende del estadio radiogrfico (estadio I: remisin en el 85% de los casos en los dos aos siguientes al diagnstico; estadio II: en el 40-70%; estadio III: en el 10- 20%; estadio IV: en el 0%). Tienen peor pronstico las sarcoidosis en mayores de 40 aos, en pacientes de raza negra, las sintomticas durante ms de 6 meses, las que afectan a ms de tres rganos y las que se acompaan de lupus pernio. En las manifestaciones extrapulmonares el pronstico depende del grado de afectacin y de la respuesta al tratamiento. Se aconseja seguir la evolucin de los pacientes hasta tres aos despus de la remisin de la enfermedad o de la finalizacin del tratamiento, ya que se observan recidivas en el 10% de los casos 37,38 . Tratamiento. El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que la enfermedad puede remitir espontneamente, y a la variabilidad de las manifestaciones clnicas iniciales, su gravedad y evolucin. El tratamiento inicial consiste en la administracin de glucocorticoides. No existe consenso respecto al inicio, duracin, dosis e indicaciones. No obstante, como resultado de estudios controlados y de otros estudios abiertos, se deducen pautas ms o menos uniformes 39-41 . Su indicacin est bien definida en la sarcoidosis extrapulmonar grave, principalmente en las afecciones cardaca, neurolgica, ocular, heptica, muscular y cutnea, y en la hipercalcemia. En la sarcodosis pulmonar, los glucocorticoides son eficaces a corto y a medio plazo, pero no est demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad 39 . En el estadio I no est indicado el tratamiento debido a la elevada frecuencia de resolucin espontnea. En los estadios II y III, se instaurar tratamiento si existe sintomatologa y/o alteraciones funcionales respiratorias; cuando no hay sintomatologa o alteraciones funcionales, el tratamiento debe iniciarse a los 6 meses del diagnstico si persisten los infiltrados intersticiales o cuando existan signos de progresin de la enfermedad. En el estadio IV, deben tratarse todos los pacientes. La dosis inicial es de 40 mg/da de prednisona, o dosis equivalente de otro glucocorticoide por va oral durante un mes, que se disminuye de forma paulatina (vase tratamiento de la NINE). Es recomendable que la duracin del tratamiento sea de al menos 12 meses. En el estadio IV, la dosis inical recomendada es de 1 mg/kg. Las recadas obligan a modificar o reiniciar la pauta y mantener la dosis efectiva. Algunos pacientes precisan corticoides durante aos a dosis de mantenimiento ( 10-15 mg/da o doble dosis a das alternos). Si precisan 20 mg/da o ms, debe considerarse la utilizacin de frmacos alternativos 42-45 . Los glucocorticoides inhalados no han demostrado capacidad para sustituir a los orales. Estn indicados en los casos con hiperreactividad bronquial y como tratamiento de mantenimiento en pacientes con sarcoidosis pulmonar leve tratados inicialmente con corticoides orales 39 . En la sarcoidosis pulmonar crnica y en la extrapulmonar grave se han utilizado otros frmacos, como antipaldicos --de primera lnea en las sarcoidosis cutnea y nasal graves e hipercalcemia-- e inmunodepresores, sobre todo metotrexato y azatioprina, aunque la experiencia acumulada es muy escasa. Los inmunodepresores se han usado aislados en la sarcoidosis crnica resistente a corticoides, pero habitualmente se utilizan en combinacin con ellos para reducir su dosis. Es aconsejable utilizar la azatioprina como primera eleccin, y como segunda eleccin, el metotrexato. Otros frmacos que se han utilizado de forma espordica son la talidomina y los anticuerpos antifactor de necrosis tumoral alfa 42-45 . En la tabla XV se especifican las dosis recomendadas de estos frmacos.
Enfermedades del colgeno Algunos pacientes con enfermedades del colgeno (artritis reumatoidea, esclerosis sistmica, dermatomiositis/polimiositis, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, enfermedad del tejido conectivo) pueden presentar EPID a lo largo de su evolucin. Las EPID que se asocian aedades del colgeno son las neumonas int idiopticas, principalmente NIU y NINE 46-50 (tabla XVI).
Caractersticas clnicas. Las manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias y los hallazgos del LBA son similares a los de las neumopatas intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada. Aunque es relativamente frecuente encontrar una alveolitis subclnica en el LBA, su significado clnico y pronstico es incierto. En pacientes con dermatomiositis/polimiositis, lupus o esclerosis sistmica, es relativamente frecuente la afeccin concomitante de los msculos respiratorios. Mencin especial merece el sndrome antisintetasa o sndrome Jo-1. Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-Jo-1 en pacientes con polimiositis/dermatomiositis. Se estima que el 30% de los pacientes con dermatomiositis presenta anticuerpos anti-Jo-1. La presencia de este anticuerpo se ha asociado a mejor respuesta al tratamiento 51 . Los pacientes con esclerosis sistmica suelen presentar el anticuerpo Scl-70 positivo 46 . Diagnstico. Los criterios diagnsticos son los mismos que los de las neumopatas intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada 4,23 . Pronstico. Histricamente se ha considerado que las EPID asociadas a enfermedades del colgeno tenan mejor pronstico que las que cursaban sin colagenosis. No obstante, a raz de la nueva clasificacin de las neumonas intersticiales idiopticas, varios centros han analizado las caractersticas anatomopatolgicas de las EPID asociadas a colagenosis y se ha observado que muchos casos catalogados como NIU eran en realidad NINE, lo cual podra explicar el mejor pronstico de la enfermedad. Esto es relevante en la esclerosis sistmica, en la que se ha demostrado que el 80% de las EPID asociadas corresponden a NINE 52 . Tratamiento. El tratamiento es el mismo que el de las neumopatas intersticiales idiopticas no asociadas a colagenosis, excepto en la dermatomiositis y la esclerosis sistmica. En la dermatomiositis, se ha mostrado efectiva la adicin de la ciclosporina en los casos que no responden a los glucocorticoides e inmunodepresores, principalmente cuando los anticuerpos anti-Jo-1 son positivos 53 . En la esclerosis sistmica con alveolitis (segn los hallazgos de la TACAR) se ha mostrado eficaz la administracin de ciclofosfamida junto a glucocorticoides. Los glucocorticoides se administran por va oral (vase tratamiento de la NINE), y la ciclofosfamida, en forma de bolo, a la dosis de 750 mg/m 2 /mes durante 6 meses y posteriormente de forma trimestral durante un ao. Si se ha producido mejora o persiste la alveolitis, es recomendable continuar el tratamiento durante otro ao 54 . Alveolitis alrgicas extrnsecas Tambin denominadas neumonitis por hipersensibilidad, las alveolitis alrgicas extrnsecas (AAE) son EPID ocasionadas por la inhalacin de productos orgnicos, aunque tambin pueden provocarlas sustancias inorgnicas (isocianatos). Dada la gran cantidad de productos orgnicos que el ser humano puede inhalar, las causas de AAE son cada da ms numerosas. Las ms frecuentes son el pulmn del cuidador de aves y el pulmn del granjero. Otros tipos diagnosticados en nuestro pas son: espartosis, pulmn del ncar, alveolitis por acondicionador de aire, pulmn del humidificador ultrasnico, pulmn de los limpiadores de embutidos, suberosis, pulmn de isocianato, pulmn de la soja y pulmn de la cndida 55-57 . Caractersticas clnicas. La forma aguda suele acaecer entre las 2 y 8 h del contacto con la fuente antignica y cursa con disnea, tos, fiebre, astenia, tirantez torcica presternal, artromialgias, escalofros y sudacin. La radiografa de trax muestra un patrn miliar fino o imgenes alveolares, y la TACAR, imgenes en vidrio deslustrado con zonas de hiperclaridad parcheadas y patrn micronodulillar. Los sntomas ceden espontneamente al evitar el contacto con el antgeno. La forma subaguda ocurre tras inhalaciones continuadas, pero no masivas, del agente causal. El cuadro clnico se caracteriza, aparte de los sntomas respiratorios, por astenia, prdida de peso, mal estado general y febrcula. La radiografa de trax y la TACAR muestran imgenes similares a las de la forma aguda. El cuadro clnico de la forma crnica es similar al de la FPI o bien consiste en tos y expectoracin (clnica similar a la de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Los hallazgos del LBA consisten en linfocitosis muy marcada, mastocitosis y cociente linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido, aunque tras una exposicin inmediata pueden predominar los neutrfilos y los linfocitos CD4. La biopsia transbronquial puede mostrar cambios histolgicos consistentes con la enfermedad 55,56 . Diagnstico. En los casos con manifestaciones clnicas caractersticas y un contacto temporal con una fuente antignica sospechosa, el diagnstico puede establecerse con cierta seguridad. La mejora espontnea al evitar el contacto con el antgeno causal y la positividad de las IgG especficas (precipitinas o enzimoinmunoanlisis) apoyar el diagnstico. Las pruebas intradrmicas con el extracto especfico y su lectura inmediata (15 min) pueden servir como nocin de contacto con el antgeno y como prueba con cierto poder discriminante entre mero contacto y enfermedad 58 . Las pruebas de provocacin bronquial estn indicadas en los casos con diagnstico difcil y se consideran el "patrn de oro" en el diagnstico de las AAE. La prueba de provocacin bronquial presupone la preparacin previa del extracto antignico y que las pruebas funcionales respiratorias muestren cifras de FVC y DLCO mayores del 60% de los valores de referencia. La prueba se considera positiva si se constata cualquiera de los criterios expuestos en la tabla XVII 59 .
Si la prueba es negativa se repite al da siguiente con una concentracin mayor. Si persiste la negatividad, se puede repetir la prueba durante 2 das. Tambin puede realizarse la exposicin directa a la fuente antignica durante 5 das seguidos. En un intento de estandarizar al mximo el diagnstico de AAE se han propuesto unos criterios (tabla XVIII) 60 . El diagnstico se confirma si se cumplen 4 criterios mayores y al menos 2 de los menores.
Pronstico. Cuando el diagntico es temprano y se evita el contacto con el antgeno, el pronstico es bueno, con la curacin de la enfermedad en la mayora de los casos. En el 10-20% de los casos la enfermedad evoluciona hacia la fibrosis pulmonar o hacia la obstruccin crnica al flujo areo (formas crnicas). Tratamiento. Consiste en evitar el contacto con el antgeno. Cuando persisten las manifestaciones clnicas y las alteraciones radiolgicas o funcionales respiratorias, se suelen administrar glucocorticoides (vanse las dosis utilizadas en el tratamiento de la NINE), aunque no existe evidencia de que su administracin modifique el pronstico a largo plazo de la enfermedad. Radioterapia El parnquima pulmonar reacciona a la radiacin en todos los casos en que la recibe, pero slo el 5-15% de los pacientes presentan sntomas. La aparicin de EPID depende de varios factores: idiosincrasia, extensin del parnquima irradiado, dosis de radiacin utilizada, enfermedades pulmonares previas y tratamiento conjunto con determinados citostticos 61 . Caractersticas clnicas. Se distinguen tres formas clnicas: neumonitis, fibrosis y neumona organizada. La neumonitis por radiacin suele aparecer desde las tres semanas a los 6 meses de la misma, con un mximo de intensidad habitualmente a las 4-6 semanas, y anatomopatolgicamente se caracteriza por la presencia de dao alveolar difuso. La radiografa de trax muestra imgenes alveolares parcheadas o confluentes, que suelen coincidir con la zona irradiada, pero puede ser ms amplia, incluso contralateral. Aparte de los sntomas respiratorios, los pacientes pueden presentar febrcula y dolor torcico. La fibrosis por radioterapia suele aparecer a los 6-12 meses de la radioterapia. La radiografa de trax y la TACAR muestran un patrn reticular o en panal de abeja, en ocasiones con bronquiectasias de traccin. Se han descrito casos de neumona organizada tras la radiacin pulmonar, principalmente para el tratamiento del carcinoma de mama, que puede afectar al pulmn contralateral de la irradiacin 61 . Diagnstico. El diagnstico de la neumonitis y fibrosis por radiacin se establece por el antecedente de radioterapia y un cuadro clinicorradiolgico compatible. Los criterios diagnsticos de la neumona organizada son los mismos que los de la forma idioptica. Pronstico. En la neumonitis con buena respuesta al tratamiento, el pronstico es bueno. La fibrosis tiene un pronstico variable. Aunque la mayora de los pacientes tienen una afectacin leve o moderada, en ocasiones puede evolucionar a insuficiencia respiratoria. El pronstico de la neumona organizada es el mismo que el de la NOC. Tratamiento. En la neumonitis estn indicados los glucocorticoides a las mismas dosis que las utilizadas en la NINE (vase tratamiento de la NINE). En cambio, en la fibrosis el tratamiento con corticoides no se ha mostrado eficaz. El tratamiento de la neumona organizada es el mismo que el de la NOC 61 . Frmacos Los frmacos que potencialmente pueden ocasionar EPID son numerosos. Incluyen, entre otros, agentes quimioterpicos, antiarrtmicos, antibiticos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios o drogas ilcitas. No es el objetivo de esta Normativa la elaboracin de una lista exhaustiva de ellos, por lo que referimos al lector interesado a la direccin de Internet http://www.pneumotox.com. La mayora de las publicaciones existentes corresponden a casos clnicos aislados o pequeas series de casos, por lo que la epidemiologa no est bien caracterizada. Adems, no existen unos criterios bien definidos para establecer si un determinado cuadro clinicopatolgico est desencadenado por un frmaco. Para la mayora de los frmacos no se han identificado factores que predispongan a su toxicidad pulmonar, representando reacciones idiosincrsicas. En otros, una mayor dosis acumulada, el tipo de enfermedad tratada o los tratamientos concomitantes, como agentes quimioterpicos, radioterapia o elevadas concentraciones de oxgeno, pueden favorecerla 62 . Caractersticas clnicas. Los frmacos pueden ocasionar varios tipos de EPID: NIU, dao alveolar difuso, neumona organizada, NIL, NID, NINE, eosinofilia pulmonar y neumonitis por hipersensibilidad aguda. Las manifestaciones clnicas y radiolgicas son similares a las del tipo de EPID que ocasionan. En el LBA, la frmula celular es variable y el cociente linfocitos T CD4+/CD8+ suele estar disminuido. Diagnstico. El diagnstico se establece mediante el antecedente de utilizacin del frmaco y un cuadro clinicorradiolgico compatible con EPID. En ocasiones el diagnstico puede sospecharse por la desaparicin del cuadro clnico al suprimir el frmaco y su reaparicin al iniciar de nuevo su administracin. Pronstico. Depende del tipo de EPID que ocasione el frmaco. Tratamiento. Consiste en la interrupcin de la administracin del frmaco sospechoso, y en los casos en que persisten alteraciones clnicas, radiolgicas y/o funcionales respiratorias, estn indicados los glucocorticoides (vase "Tratamiento de la NINE"). Linfangioleiomiomatosis La linfagioleiomiomatosis es una enfermedad multisistmica poco frecuente y de causa desconocida, casi exclusiva de mujeres en edad frtil, por lo que es probable que intervengan factores hormonales en su patogenia. Se caracteriza por la proliferacin anormal de clulas musculares lisas y puede afectar, adems de a los pulmones (msculo liso peribronquiolar, perivascular y perilinftico), a otros rganos: riones, linfticos peritoneales, hgado, tero y pncreas 63-66 . Caractersticas clnicas. Aparte de los sntomas propios de las EPID, otras caractersticas de la enfermedad son: neumotrax recidivante (69%), quilotrax (23%), hemoptisis (20%) y, con menos frecuencia, ascitis, derrame pleuropericrdico, quiloptisis y quiluria. Existe una frecuente asociacin (60% de los casos) con angiolipomas renales. En el 25% de los casos la linfagioleiomiomatosis se asocia con la esclerosis tuberosa, enfermedad hereditaria caracterizada por hamartomatosis multiorgnica 67,68 . La radiografa de trax y la TACAR muestran opacidades micronodulares seudomiliares y lneas B de Kerley en las fases inciales. En las fases ms evolucionadas de la enfermedad aparecen imgenes qusticas de pared fina, principalmente en las zonas basales. En un contexto clnico apropiado, las imgenes de la TACAR son muy indicativas del diagnstico. Diagnstico. Se establece mediante biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta. El anticuerpo monoclonal HMB-45 tie de forma selectiva la proliferacin muscular de la linfagioleiomiomatosis, incluso en las muestras de biopsia transbronquial 63 . Pronstico. La mayora de los casos evolucionan hacia la destruccin microqustica difusa de los pulmones que conduce a la insuficiencia respiratoria grave. En algunos casos se ha observado mejora o estabilizacin de la enfermedad con tratamientos hormonales 63 . Tratamiento. Se han utilizados varios tipos de tratamie ntos hormonales con resultados variables, pero en ningn caso conducen a la curacin de la enfermedad. Los mejores resultados se han obtenido con la administracin de acetato de medroxiprogesterona, a la dosis de 400-800 mg/mes por va intramuscular durante un ao. Si no se observa mejora, se recomienda la ovariectoma bilateral. No es aconsejable el tratamiento con tamoxifeno, ya que se ha relacionado con el agravamiento de la enfermedad 63 . Histiocitosis X La histiocitosis de clulas de Langerhans es una entidad patolgica multisistmica, con diversos perfiles clnicos segn la edad y el grado de extensin de proliferacin de clulas de Langerhans, caracterstica de la enfermedad. La histiocitosis de clulas de Langerhans engloba una forma aguda diseminada en lactantes (enfermedad de Letterer-Siwe), el granuloma eosinfilo multifocal infantil (enfermedad de Hand-Schller Christian) y la histiocitosis X (tambin denominada granuloma eosinfilo o granulomatosis de clulas de Langerhans) de localizacin preferente pulmonar como forma tarda del adulto. En la patogenia de la histiocitosis X se ha implicado el tabaquismo, debido a que la enfermedad es rara en no fumadores y a que el pulmn de los fumadores contiene ms clulas de Langerhans que el de los no fumadores 69,70 . Caractersticas clnicas. La enfermedad afecta a adultos jvenes, fumadores, y se presenta en forma de tos y disnea de esfuerzo progresiva. La mitad de los pacientes estn asintomticos en las fases iniciales. Es frecuente el neumotrax (25% de los casos) y puede ser la forma de presentacin de la enfermedad. En ocasiones se asocian lesiones qusticas seas en el crneo, huesos largos, costillas y pelvis, generalmente asintomticas, y diabetes inspida (28% de los casos). La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales con pequeos quistes areos de predominio apical. En la TACAR se observan con claridad los quistes areos, con paredes bien definidas, y sus hallazgos orientan al diagnstico 69-71 . Estudios recientes han demostrado que la escintigrafa de receptores de somatostatina puede ser una tcnica altamente sensible en la deteccin de la actividad de la enfermedad y de la respuesta teraputica 72 . Diagnstico. Se establece por los hallazgos de la TACAR, la biopsia transbronquial y el LBA (clulas CD1+ > 5% de las clulas de estirpe macrofgica). En caso de duda, debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. La presencia de grnulos de Birbeck por microscopia electrnica es diagnstica en el LBA y en la biopsia transbronquial. El anticuerpo S-100 tambin se ha utilizado para el diagnstico en muestras de biopsia pulmonar 69,70 . Pronstico. El pronstico es variable, ya que la enfermedad puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar a la fibrosis pulmonar. La sintomatologa y las alteraciones funcionales y radiogrficas pueden mejorar con el abandono del hbito tabquico 69,70,73 . Tratamiento. Consiste en el abandono del hbito tabquico. Los glucocorticodes, en las dosis recomendadas para otras EPID (vase "Tratamiento de la NINE"), pueden ser eficaces en las fases iniciales de la enfermedad. No existen estudios controlados sobre la eficacia de otros frmacos 70,72 . Proteinosis alveolar Es una entidad clnica rara. Su incidencia se estima en un caso por 2.000.000 de habitantes. Se caracteriza por la ocupacin alveolar por componentes del surfactante. Se distinguen tres formas clnicas: congnita, primaria o idioptica y secundaria. La patogenia es des-conocida, aunque estudios recientes han sealado alteraciones en la homeostasis del surfactante como consecuencia de la inhibicin de la accin del factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF) en la forma primaria, y mutaciones genticas en la congnita 74 . Caractersticas clnicas. El diagnstico se suele establecer entre los 20 y 50 aos, aunque se han descrito casos en neonatos y ancianos. La proteinosis alveolar primaria es la ms frecuente (90% de los casos). La proteinosis alveolar secundaria se asocia a enfermedades hematolgicas (leucemia mieloide, linfoma, anemia de Fanconi, gammapata monoclonal por IgG), exposicin a polvos inorgnicos (slice, aluminio y titanio), frmacos (busulfn, clorambucil) e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. La asociacin con infecciones (Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis y otros grmenes oportunistas) puede ser causa o consecuencia de la enfermedad. La clnica de inicio consiste en tos y disnea de esfuerzo. El 30% de los pacientes estn asintomticos. La fiebre indica sobreinfeccin, aunque la febrcula prolongada puede ser expresin de la enfermedad. El 30% de los pacientes presenta acropaqua. La concentracin srica de lactatodeshidrogenasa est frecuentemente aumentada. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales y simtricos ms marcados en las regiones perihiliares (en alas de mariposa), pero pueden ser de predominio perifrico o basal y en algunos casos constituyen el nico hallazgo en pacientes asintomticos. La TACAR muestra imgenes en vidrio deslustrado y consolidacin del espacio areo y engrosamiento de los septos interlobulares (imagen en empedrado) 74 . Diagnstico. El diagnstico puede establecerse por los hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial. El lquido obtenido con el LBA tiene un aspecto lechoso y su anlisis muestra material PAS positivo y alcin blue negativo, concentracin elevada de fosfolpidos totales (fosfatidilglicerol) y presencia de cuerpos lamelares en la microscopia electrnica. La deteccin de autoanticuerpos sricos frente al GM-CSF facilita el diagnstico serolgico de la proteinosis alveolar idioptica por su alta sensibilidad y especificidad 74 . Pronstico. Es variable. En el 25% de los casos la enfermedad remite de forma espontnea, aunque puede progresar hacia la insuficiencia respiratoria. El principal factor que define su curso son las infecciones pulmonares por grmenes oportunistas 74 . Tratamiento. Consiste en el LBA teraputico seriado, el cual est indicado en casos de enfermedad progresiva 75,76 . Recientemente se han publicado casos tratados con GM-CSF con buenos resultados 77 . Microlitiasis alveolar La microlitiasis alveolar es una enfermedad rara de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia de cuerpos calcificados (microlitos) en el interior de los espacios alveolares. Los alrededor de 300 casos descritos en la bibliografa indican su escasa prevalencia. Alrededor del 60% de los casos presenta una marcada relacin familiar, sobre todo en hermanos gemelos, lo que apunta a una transmisin autosmica recesiva 78,79 . Caractersticas clnicas. Su presentacin es ms frecuente entre la tercera y quinta dcadas de la vida, aunque se ha descrito en la infancia y en ancianos. El 70% de los pacientes estn asintomticos en el momento del diagnstico. Los hallazgos de la radiografa de trax y de la TACAR son caractersticos y consisten en microndulos (1-5 mm) difusos, bilaterales. La obliteracin de borde cardaco y diafragmtico, con aumento de translucencia lineal entre el parnquima y la parrilla costal (signo de la pleura negra), se considera caracterstica de esta enfermedad 80 . Diagnstico. Se establece mediante los hallazgos radiolgicos y la biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta 79 . Pronstico. La evolucin es variable, ya que se han descrito tanto casos con evolucin superior a los 30 aos, sin deterioro clnico, como casos con evolucin a fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria 78,79 . Tratamiento. No existe tratamiento especfico frente a esta enfermedad. Eosinofilias pulmonares Sndrome clnico que engloba diversos procesos que cursan con eosinofilia perifrica e infiltrados pulmonares eosinfilos 81 . En la tabla XIX se indican las causas de eosinofilia pulmonar. La causa ms frecuente es la neumona eosinfila crnica.
Los parsitos que con ms frecuencia se asocian a eosinofilia pulmonar son Toxocara yAscaris. Existen varios frmacos que ocasionan eosinofilia pulmonar y remitimos al lector a la direccin de Internet http:// www.pneumotox.com, en la que se actualizan de forma peridica las manifestaciones pulmonares ocasionadas por frmacos. Aparte de estas causas, algunas entidades clnicas pueden asociarse a eosinofilia pulmonar, aunque de forma infrecuente y sin ser una de las caractersticas predominantes del cuadro clnico. Entre ellas cabe mencionar las enfermedades infecciosas (histoplasmo-sis, cocciodiomicosis) y neoplasias (enfermedad de Hodgkin). Caractersticas clnicas. El cuadro clnico de las eosinofilias pulmonares se caracteriza por los sntomas tpicos de las EPID, fiebre, astenia, prdida de peso y sudacin nocturna, lo que motiva su confusin con una infeccin pulmonar. La radiografa de trax muestra hallazgos caractersticos, que consisten en infiltrados alveolares perifricos, de predominio en los campos superiores, cambiantes y recidivantes. La TACAR puede ayudar al diagnstico en los casos con radiografa de trax atpica. La eosinofilia perifrica est presente en el 85% de los casos. En la enfermedad activa existe siempre eosinofilia en el LBA, generalmente por encima del 40% del total de las clulas. La neumona eosinfila aguda cursa como una enfermedad febril aguda de corta duracin, con insuficiencia respiratoria que suele requerir ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares bilaterales 81 . Diagnstico. El diagnstico de eosinofilia pulmonar se establece mediante el cuadro clinicorradiogrfico compatible, la eosinofilia en sangre perifrica y LBA, o bien por biopsia transbronquial. Siempre debe descartarse la aspergilosis broncopulmonar alrgica, la administracin de frmacos, las vasculitis y las parasitosis. Los criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar alrgica son diferentes en Gran Bretaa y EE.UU. Los que se suelen utilizar son los expuestos en la tabla XX y los de Rosenberg et al 82,83 . Los criterios de Rosenberg et al 83 incluyen la positividad de las precipitinas frente a Aspergillus, las bronquiectasias proximales y la elevacin de la IgE srica entre los criterios mayores. Para descartar la infestacin por parsitos, deben realizarse tres determinaciones de parsitos en heces, una cada 15 das para cubrir el paso por el intestino durante el ciclo del parsito.
Pronstico. Depende de la etiologa. Las eosinofilias pulmonares ocasionadas por frmacos y helmintos evolucionan a la curacin una vez suprimido el agente causal. En la aspergilosis broncopulmonar alrgica es frecuente la recidiva del cuadro clnico, y en algunos casos la enfermedad ocasiona obstruccin irreversible de la va area. El 50% de los pacientes con neumona eosinfila crnica presentan recadas al suprimir el tratamiento con glucocorticoides. La neumona eosinfila aguda tiene buen pronstico y no suele recidivar. Habitualmente los infiltrados pulmonares desaparecen a las 48-72 h despus de la administracin de glucocorticoides 81,84 . Tratamiento. Glucocorticoides a la dosis de 0,5-1 mg /kg /da por va oral. La dosis se reducir de forma progresiva segn la evolucin de la enfermedad. Generalmente el tratamiento debe mantenerse durante 6-12 meses, y en ocasiones se precisan dosis pequeas durante varios aos. En la neumona eosinfila aguda el tratamiento consiste en metilprednisolona a dosis altas (1-2 mg/kg/6 h durante dos a tres das), seguido de dosis ms bajas (0,5 mg/kg durante dos semanas) y una disminucin progresiva de la dosis hasta su retirada 81,84 . Neumoconiosis Las neumoconiosis son EPID ocasionadas por la inhalacin de polvos inorgnicos. Una caracterstica comn en todas ellas es el tiempo de latencia entre la exposicin y la aparicin de los sntomas o el diagnstico de la enfermedad, que en general suele superar los 20 aos. Tambin cabe remarcar que existe una relacin directa entre el grado de la exposicin, lo que incluye intensidad y duracin, y la cantidad de polvo depositado en el pulmn. La relacin de agentes inorgnicos cuya inhalacin ocasiona neumoconiosis con ms frecuencia se expone en la tabla XXI 85-87 .
Los hallazgos histolgicos pulmonares varan desde la formacin de ndulos silicticos en la silicosis, la fibrosis intersticial de la asbestosis o el simple depsito de partculas de hierro en la siderosis. En muchas ocasiones el sujeto expuesto inhala polvo con variables proporciones de dixido de silicio y silicatos o con una cierta contaminacin con fibras de asbesto, hecho que explica la variabilidad de formas mixtas tanto en lo que respecta a la afectacin histolgica como a las manifestaciones clnicas y radiolgicas. Caractersticas clnicas. El cuadro clnico no difiere del de otros tipos de EPID. La radiografa de trax es la tcnica recomendada para detectar la presencia de neumoconiosis. Se ha utilizado como mtodo de cribado en las revisiones laborales, en especial en los mineros. Existe un acuerdo para la lectura de las alteraciones radiogrficas del pulmn y su clasificacin. La International Labour Office (ILO) public en 1980 su ltima normativa de lectura, que incluye la deteccin de lesiones nodulares e intersticiales del pulmn, as como una extensin para las lesiones pleurales. La lectura radiogrfica de acuerdo con la clasificacin de la ILO requiere un entrenamiento previo por parte de los radilogos o neumlogos que la lleven a cabo. No obstante, la aparicin de la TACAR ha motivado que esta clasificacin se utilice con menos frecuencia 87 . La TACAR de trax permite una mejor definicin de las lesiones neumoconiticas pulmonares inferiores a 2 mm y de las lesiones pleurales. Su realizacin se recomienda en casos en que los hallazgos de la radiografa de trax no son diagnsticos o si se sospechan enfermedades asociadas, como tuberculosis, neoplasia pulmonar o enfisema. Diagnstico. Se basa en la existencia de un cuadro clnico y radiolgico compatible junto al antecedente de exposicin a agentes inorgnicos potencialmente causales. En una minora de casos la anamnesis y las manifestaciones clnicas y radiolgicas no permiten establecer el diagnstico. En estos casos puede ser necesario el examen histolgico del pulmn. El examen mineralgico de muestras pulmonares en ocasiones es necesario para demostrar que existe un depsito pulmonar del agente inorgnico. Es aconsejable efectuar el anlisis en muestras quirrgicas, ya que las muestras de biopsia transbronquial no son representativas del conjunto del pulmn. Dado que existe cierto depsito inorgnico pulmonar en la poblacin general, el anlisis mineralgico debe ser cuantificado y relacionado con los valores de referencia de la poblacin de que se trate. El anlisis por microscopia ptica y luz polarizada permite la deteccin de elementos birrefringentes, como los cuerpos de asbesto, los silicatos no fibrosos y el slice. Sin embargo, no se puede visualizar la mayora de partculas o fibras, con tamao inferior a 5 , y no se puede efectuar el anlisis qumico para determinar su naturaleza. El recuento del depsito de polvo inorgnico pulmonar requiere la destruccin de la materia orgnica, mediante incineracin o digestin qumica, y la identificacin de las partculas o fibras mediante microscopia electrnica y mtodos analticos (tcnicas al alcance de muy pocos centros de patologa respiratoria de nuestro pas). El ms accesible es el anlisis dispersivo de energa de rayos X (EDAX). El resultado se expresa como nmero de elementos inorgnicos por gramo de pulmn seco. En el caso del amianto, el diagnstico de exposicin puede confirmarse mediante LBA 87 . Se considera que la presencia de uno o ms cuerpos de asbesto por mililitro indica exposicin laboral a este agente 11 . Tratamiento. No existe un tratamiento efectivo una vez instaurada la enfermedad. Una excepcin es la beriliosis, que puede mejorar con tratamiento con glucocorticoides. Otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas Enfermedades inflamatorias del intestino. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn se asocian de forma muy rara con diferentes EPID (neumona organizada, NINE, NIU, NID, eosinofilia pulmonar) que en ocasiones estn ocasionadas por los frmacos que reciben estos pacientes (sulfasalazina, melfaln). La enfermedad de Whipple se puede asociar a EPID con caractersticas radiogrficas similares a las de la sarcoidosis (adenopatas hiliares e imagen intersticial) 88 . Amiloidosis. La amiloidosis puede ocasionar EPID, sin ninguna caracterstica especial. Tiene mal pronstico, ya que la enfermedad progresa en pocos aos y no existe tratamiento efectivo 1 . Agradecimientos El Dr. J. Ferrer (Hospital Vall d'Hebron, Barcelona) ha colaborado en el capt ulo sobre la neumoconiosis. El Dr. C. Almonacid (Hospital de La Princesa, Madrid) ha colaborado en el captulo sobre los mtodos diagnsticos. El Dr. J. Gaud (Hospital Ramn y Cajal, Madrid) ha colaborado en el captulo sobre la linfangioleiomiomatosis. Los Dres. J. Font y R. Cervera (Servicio de Enfermedades Autoinmunes y Sistmicas, Hospital Clnic, Barcelona) han colaborado en las pautas teraputicas de las EPID asociadas a la esclerosis sistmica.
Correspondencia: Dr. A. Xaubet. Servei de Pneumologia. Hospital Clnic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: axaubet@clinic.ub.es Recibido: 18-3-2003; aceptado para su publicacin: 18-3-2003. Bibliografa 1.Olivieri D, Du Bois RM. Interstitial lung diseases. European Respiratory Monograph 2000;5(monopgraph 14). CITA 2.Selman M. Neumopatas intersticiales difusas. Mxico DF: Mdica Panamericana, 1996. CITA 3.American Thoracic Society/European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. CITA Medline 4.American Thoracic Society/European Respiratory Society. International multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. CITA Medline 5.Demetds M, Wells AU, Ant JM, Costabel U, Hubbard R, Cullinan P, et al. Interstitial lung diseases: an epidemiological overview. Eur Respir J 2001;18 (Suppl 32):2S-16S. CITA 6.Schwarz MI. Clinical overview of interstitial lung disease. 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Cncer de pulmn Cncer de pulmn
Corte torcico en un estudio tomogrfico mostrando la localizacin de un tumor de cncer pulmonar Clasificacin y recursos externos CIE-10 C30, C33, C34 CIE-9 162 CIAP-2 R84 DiseasesDB 7616 MedlinePlus 007194 MeSH D002283 Aviso mdico El cncer de pulmn es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de clulas del tracto respiratorio, en particular del tejidopulmonar, y uno de los tipos de cncer ms frecuentes a nivel mundial. 1 El cncer de pulmn suele originarse a partir de clulas epiteliales, y puede derivar en metstasis e infiltracin a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cncer de pulmn aquellas neoplasias que hacen metstasis en el pulmn provenientes de tumores de otras partes del cuerpo. 2
Los sntomas ms frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos incluyendo tos sanguinolenta y prdida de peso, 3 as como dolor torcico, ronquera e hinchazn en el cuello y la cara. El cncer de pulmn es clasificado en dos tipos principales en funcin del tamao y apariencia de las clulas malignas: el cncer pulmonar de clulas pequeas (microctico) y el de clulas no pequeas (no microctico). Esta distincin condiciona el tratamiento y as, mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiacin, el segundo tiende a serlo adems mediante ciruga, 4 lser 5 y, en casos selectos, terapia fotodinmica. 6
La causa ms comn de cncer de pulmn es el tabaquismo, 7 siendo el 95% de pacientes con cncer de pulmn, fumadores y ex fumadores. En las personas no fumadoras, la aparicin del cncer de pulmn es resultado de una combinacin de factores genticos, 8
9 exposicin al gas radn, 10 asbesto, 11 y contaminacin atmosfrica, 12
El diagnstico temprano del cncer de pulmn es el principal condicionante para el xito en su tratamiento. En estadios tempranos, el cncer de pulmn puede, en alrededor del 20% de los casos, 17 ser tratado mediante reseccin quirrgica con xito de curacin. 18 Sin embargo, debido a su virulencia y a la dificultad para su deteccin precoz, en la mayora de los casos de diagnstico donde ya ocurre metstasis; el cncer de pulmn presenta, junto con el cncer de hgado, pncreas yesfago los peores pronsticos, con una esperanza de vida promedio de aproximadamente 8 meses. 19
El cncer de pulmn es una de las enfermedades ms graves y uno de los cnceres con mayor incidencia en el ser humano, responsable de los mayores ndices de mortalidad oncolgica a escala mundial. 20 Es la primera causa de mortalidad por cncer en el varn y la tercera, despus del de colon y mama, en la mujer, 21
22 causando ms de un milln de muertes cada ao en el mundo. 23 En el Reino Unido (2004) y en los Estados Unidos (2006) representa la primera causa de muerte por cncer en mujeres y hombres. En Espaa son diagnosticados anualmente unos 20.000 casos, lo que representa el 18,4% de los tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las mujeres (2.000 casos). 24 A pesar de la dificultad para encontrar estadsticas consistentes entre los diferentes pases de Iberoamrica y el Caribe, la supervivencia global ha ido aumentando, 24 especialmente en pacientes en tratamiento regular con quimioterapia. 25
ndice [ocultar] 1 Historia 2 Clasificacin o 2.1 Cncer pulmonar de clulas no-pequeas (NSCLC) o 2.2 Carcinoma de clulas pequeas (SCLC) o 2.3 Cncer metastsico de pulmn 3 Epidemiologa o 3.1 Frecuencia o 3.2 Mortalidad o 3.3 Aumento de la incidencia o 3.4 Sexo o 3.5 Edad 4 Etiologa o causa del cncer de pulmn o 4.1 Tabaquismo o 4.2 Factores endgenos: gentica y sexo o 4.3 Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones o 4.4 Contaminacin urbana y atmosfrica o 4.5 Cicatrizacin: patologa bronquial previa o 4.6 Virus o 4.7 Dieta 5 Anatoma patolgica o 5.1 Localizacin del cncer de pulmn o 5.2 Aspecto macroscpico o 5.3 Extensin o crecimiento del cncer de pulmn o 5.4 Metstasis 5.4.1 Diseminacin linftica 5.4.2 Diseminacin hemtica (metstasis a distancia) 6 Diagnstico o 6.1 Pruebas complementarias generales o 6.2 Radiografa simple de trax o 6.3 Tomografa axial computarizada o 6.4 Broncoscopia o 6.5 Citologa o 6.6 Biopsia o 6.7 Mediastinoscopia o 6.8 Otros estudios 7 Determinacin del estadiaje 8 Tratamiento del cncer de pulmn o 8.1 Ciruga o 8.2 Radioterapia o 8.3 Quimioterapia o 8.4 Terapia biolgica 9 Prevencin del cncer de pulmn o 9.1 Prevencin secundaria 10 Referencias 11 Enlaces externos Historia[editar]
Estudios en 1913, en la comunidad social de los mineros de los Montes Metlicos deSchneeberg, concluyeron que el cncer de pulmn era una enfermedad ocupacional. 26
El cncer de pulmn era muy infrecuente antes de la difusin del hbito tabquico y, al menos hasta 1791 con los reportes de John Hill, no era considerada como una entidad patolgica de importancia. 27 No fue sino hasta 1819 cuando se publicaron las caractersticas resaltantes del cncer de pulmn, una enfermedad que para entonces resultaba difcil distinguir de la tuberculosis. 28 Para 1878 los hallazgos malignos de pulmn representaban solo el 1% de los cnceres observados durante autopsias. 29 La cifra se elev a 10-15% en la primera parte del siglo XX. 29 Hasta 1912 solo se contaba con 374 casos publicados en la literatura mdica sobre el cncer de pulmn. En 1926, el cncer pulmonar de clulas pequeas fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los dems tipos de cncer pulmonar. 30 Al revisar esos estudios se demuestra un aumento en la incidencia de cncer de pulmn durante las autopsias de un 0,3% en 1852 a un 5,66% en 1952. El mdico alemn Fritz Lickint report en 1929 la primera prueba estadstica que relacionaba el cncer de pulmn con el consumo de cigarrillos, 31 lo que conllev a una impresionante campaa antitabaco en la Alemania nazi. Un estudio, iniciado en la dcada de 1950 por mdicos britnicos, detect la primera conexin epidemiolgica de evidencia slida entre fumar y el cncer de pulmn. 29 Como resultado, en 1964, los Estados Unidos comenz campaas pblicas sobre los efectos dainos del fumar cigarrillos. 29
La conexin con el radn fue reconocida por primera vez en la regin de los Montes Metlicos alrededor de Schneeberg, 32 en la zona fronteriza entre Sajonia (Alemania) y Bohemia (Repblica Checa). Esta regin es muy rica en fluorita, hierro,cobre, cobalto y plata, esta ltima extrada desde los aos 1470. 26 La presencia de grandes cantidades de uranio y radiodio lugar a una intensa y continua exposicin al radn, un gas radiactivo con propiedades carcinognicas. Los mineros desarrollaron una cantidad desproporcionada de enfermedades pulmonares que, al hacer seguimiento epidemiolgico, conllev en 1870 al descubrimiento de ciertos trastornos variados y para entonces no reportados, que coincidan con las caractersticas, descritas aos despus, del cncer de pulmn. 33 Se estima que alrededor del 75% de estos mineros murieron de cncer de pulmn. 26 A pesar de este descubrimiento, la minera de uranio en la Unin Soviticacontinu incluso hasta los aos 1950, debido a la continua demanda del metal. La primera operacin exitosa de neumonectoma para el carcinoma de pulmn se hizo el 5 de abril de 1933. 34 Laradioterapia en los casos de cuidados paliativos se ha utilizado desde los aos 1940, mientras que la radioterapia radical (un intento de radiacin a dosis ms altas) comenz a emplearse desde la dcada de 1950 en adelante como teraputica en personas con cncer de pulmn, pero sin indicacin de ciruga. En 1997 la radioterapia acelerada, continua e hiperfraccionada (CHART, por sus siglas en ingls) suplant la radioterapia convencional radical para una neoplasia pulmonar. En cuanto el cncer de pulmn de clulas pequeas, los abordajes quirrgicos iniciales en 1960 y la radioterapia radical dieron resultados decepcionantes. Los regmenes de quimioterapia satisfactoria no se desarrollaron hasta la dcada de 1970. Clasificacin[editar] Frecuencia de las formas histolgicas de cncer de pulmn 35
Forma histolgica Frecuencia (%) Cncer pulmonar de clulas no-pequeas 75-80 Cncer de pulmn de clulas pequeas 15-20 Carcinoide 36 <5 Cncer de pulmn no especificado <2 Sarcoma 37 <1 La gran mayora de los tipos de cncer de pulmn soncarcinomas, es decir, tumores malignos que nacen de clulas epiteliales. Hay dos formas de carcinoma pulmonar, categorizados por el tamao y apariencia de las clulas malignas vistashistopatolgicamente bajo un microscopio: los tumores de clulas no- pequeas (80,4%) y los de clulas pequeas (16,8%). 35 Esta clasificacin est basada en criterios histolgicos y tiene importantes implicaciones para el tratamiento y el pronstico de la enfermedad. 38
39 Con un microscopio se logra dividir en clases principales: los adenocarcinomas, los carcinomas de clulas escamosas, los carcinomas de clulas grandes y de clulas pequeas. Existen adems los carcinomas bronquioalveolares y varias formas mixtas. Cncer pulmonar de clulas no-pequeas (NSCLC)[editar] Artculo principal: Carcinoma pulmonar no microctico Los carcinomas pulmonares de clulas no-pequeas se agrupan por razn de que su pronstico y tratamiento son muy similares. 39 Existen tres subtipos principales: el carcinoma de clulas escamosas de pulmn, los adenocarcinomas y el carcinoma pulmonar de clulas grandes. Subtipos de cncer de clulas pulmonares no-pequeas 35
Subtipo histolgico Frecuencia (%) Carcinoma pulmonar de clulas escamosas 31,1 Adenocarcinoma Adenocarcinoma (no especificado) 23,2 Carcinoma bronquioloalveolar 3,0 Carcinoma adenoescamoso 1,2 Adenocarcinoma papilar 0,7 Carcinoma mucoepidermoide 40 0,1 Carcinoma adenoide cstico 41 0,04 Otros adenocarcinomas 1,1 Carcinoma de clulas grandes 10,7 Carcinoma de clulas gigantes y estrelladas 0,4 Otros o no especificados del tipo clulas no- pequeas 8,9 Cerca de un 31% de todos los carcinomas de pulmn se corresponde con un carcinoma de clulas escamosas que, 35 por lo general, comienza cerca de un bronquio central. 42 Comnmente se ve necrosis y cavitacin en el centro del tumor. Aquellos tumores de clulas escamosas bien diferenciadas a menudo crecen ms lentamente que los otros tipos de cncer. 4
Los adenocarcinomas representan un 29,4% de todos los tipos de cncer de pulmn. 35 Por lo general se originan del tejido pulmonar perifrico. 42 La mayora de los casos de adenocarcinoma de pulmn estn asociados al hbito de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermedades pulmonares previas. 43 Sin embargo, entre aquellos que nunca han fumado, los adenocarcinomas son la forma ms frecuente de cncer de pulmn. 44 Uno de los subtipos de adenocarcinomas, el carcinoma bronquioloalveolar, se ve con ms frecuencia entre mujeres que nunca han fumado y generalmente muestra respuestas diferentes al tratamiento de un individuo al otro. 45
Los carcinomas de clulas gigantes representan un 10,7% de todas las formas de cncer de pulmn. 35 Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmn. 46 A menudo son clulas pobremente diferenciadas y tienden a metastatizar pronto. 4
Carcinoma de clulas pequeas (SCLC)[editar] Artculo principal: Cncer de pulmn de clulas pequeas
Vista microscpica de una biopsiade carcinoma de pulmn de clulas pequeas. Cerca de un 15% de todos los carcinomas de pulmn se corresponden con un cncer de pulmn de clulas pequeas, tambin llamado carcinoma de clulas de avena. 47 Tiende a aparecer en las vas areas de mayor calibrecomo en los bronquios primarios y secundariosy crece rpidamente llegando a tener un gran tamao. 48 La clula de avena contiene densos grnulos neurosecretores, es decir,vesculas que contienen hormonas neuroendocrinas, que le da una asociacin con un sndrome endocrino o paraneoplsico, es decir, caracterizado por sntomas no relacionados con el efecto del tumor local. 49 Aunque es un tipo de cncer que inicialmente resulta ms sensible a la quimioterapia, conlleva un peor pronstico y se disemina mucho ms rpidamente que el cncer pulmonar de clulas no pequeas. 47 Los tumores de pulmn de clulas pequeas se dividen en una etapa limitada y una etapa avanzada o diseminada. Este tipo de cncer est igualmente asociado al tabaquismo. 50
Cncer metastsico de pulmn[editar] El pulmn es sitio comn para la metstasis diseminada desde tumores que comienzan en alguna otra parte del cuerpo. 51 Los tumores ms comunes que se propagan a los pulmones son el cncer de vejiga, cncer de mama, cncer de colon, losneuroblastomas, el cncer de prstata, sarcomas y el tumor de Wilms. Estos son cnceres identificados por el sitio de origen, de modo que un cncer de mama en el pulmn sigue siendo un cncer de mama. A menudo tienen una caracterstica forma redondeada en la radiografa de trax. 52 Los tumores primarios del pulmn hacen metstasis especialmente en las glndulas suprarrenales, hgado, cerebro, y hueso. 4
Epidemiologa[editar]
Distribucin del cncer de pulmn en los Estados Unidos, donde se encuentra la mayor mortalidadasociada a cncer de pulmn en el mundo. A nivel mundial, el cncer de pulmn es la forma ms frecuente de cncer en trminos de incidencia y de mortalidad causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de muertes cada ao, con las tasas ms elevadas en pases de Europa y Norteamrica. 53
54 El segmento poblacional ms afectado son aquellos mayores de 50 aos de edad que tienen antecedentes de tabaquismo. La incidencia de cncer de pulmn por pas tiene una correlacin inversa con la exposicin a la luz solar orayos ultravioleta, sugiriendo que la insuficiente irradiacin de luz ultravioleta B, lo que conlleva a una deficiencia de vitamina D, pudiera contribuir con la incidencia del cncer de pulmn. 55
Frecuencia[editar] El cncer de pulmn o carcinoma broncognico representa ms del 90% de los tumores pulmonares. 56 De este 90%, el 93% corresponde al cncer de pulmn primario y un 4% lo forman tumores secundarios o metastsicos. El 2% corresponde al adenoma bronquial y el 1% son tumores benignos. El trmino broncognico se aplica a la mayora de los cnceres de pulmn pero es algo errneo ya que implica un origen bronquial para todos ellos, a pesar de que los adenocarcinomas, que son perifricos, son ms frecuentemente de origen bronquiolar. La relacin con el tabaquismo es tal que la incidencia de muerte por cncer de pulmn es 46, 95, 108, 229 y 264 por cada 100.000 habitantes entre los que fuman media caja, media - 1 caja, 1 - 2 cajas, 2 cajas y ms de 2 cajas diarias, respectivamente. Mortalidad[editar] Tasa de mortalidad por cncer de pulmn (datos) 57 [mostrar] El cncer de pulmn es una neoplasia muy agresiva: ms de la mitad de los pacientes mueren antes del primer ao despus del diagnstico, 53 fundamentalmente porque ms de dos tercios de los individuos son diagnosticados en estados avanzados, cuando se imposibilitan los tratamientos curativos. 63 La causa ms comn de muerte relacionada con cncer es el cncer pulmonar. 64 En los Estados Unidos, ms personas mueren de cncer del pulmn que de cncer de colon, de mama y de prstata juntos. 65
66 Mientras que en otros pases, como Venezuela, la cantidad de muertes por el cncer de pulmn es superado por el cncer de prstata en hombres y el cncer de mama en mujeres. 67
Aumento de la incidencia[editar] El nmero de casos ha ido en aumento desde principios del siglo XX, duplicndose cada 15 aos. La incidencia ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y 1970. A principios del siglo XX, se consideraba que la mayor parte de los tumores pulmonares eran metastsicos, y que el cncer primitivo era raro. El cncer de pulmn es menos comn en pases en vas de desarrollo, 68 sin embargo, se espera que la incidencia aumente notablemente en los siguientes aos en esos pases, 69 especialmente en China 70 y la India. 71
Sexo[editar] El cncer de pulmn es la neoplasia ms frecuente en el varn, especialmente en el este de Europa, con tasas cercanas a 70 casos por cada 100 000 habitantes y ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20/100,000 en pases como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas. 72 La tasa entre mujeres es aproximadamente la mitad de la de los hombres, con tasas cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres y ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20 en pases como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas. 72 India tiene una tasa de 12,1 y 3,8 por 100 000 entre hombres y mujeres respectivamente. 72 En la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte por cncer de pulmn ya se ha situado en algunos pases en segundo lugar despus del cncer de mama, incluso en primer lugar. 73 Aunque la tasa de mortalidad entre los hombres de pases occidentales est disminuyendo, la tasa de mortalidad de mujeres por cncer de pulmn est aumentando, debido al incremento en el nmero de nuevos fumadores en este grupo. 53
Edad[editar] El cncer de pulmn afecta sobre todo a personas entre los 60 y los 65 aos. Menos del 15% de los casos acontecen en pacientes menores de 30 aos de edad. 53 La edad promedio de las personas a las que se les detecta cncer del pulmn es 60 aos. 53 Puesto que en muchos pases se ha observado un aumento en la cantidad de fumadores jvenes, se observarn cambios en la mortalidad por edades en las prximas dcadas. 53
Etiologa o causa del cncer de pulmn[editar] Artculo principal: Etiologa del cncer de pulmn Las principales causas del cncer de pulmn, as como del cncer en general, incluyen carcingenos tales como el humo del cigarrillo, radiacin ionizante e infecciones virales. La exposicin a estos agentes causa cambios sobre el ADN de las clulas, acumulndose progresivamente alteraciones genticas que transforman el epitelio que reviste los bronquios del pulmn. 74 A medida que el dao se hace ms extenso, la probabilidad aumenta de desarrollar un cncer. 4
Vase tambin: Anexo:Sintomatologa del cncer de pulmn Tabaquismo[editar]
Correlacin entre la aparicin del tabaquismo con la incidencia de cncer de pulmn desde comienzos del siglo XX. Fuente: NIH. Vase tambin: Anexo:Carcingenos en el humo del tabaco Se ha establecido que el tabaco y posiblemente la contaminacin atmosfrica, 75 constituyen un factor causal del cncer de pulmn. 74 Entre el 80-90% de los cnceres de pulmn se dan en fumadores 76 o en personas que hayan dejado de fumar recientemente, 74 pero no hay evidencia de que el fumar est asociado a una variedad histolgica concreta, aunque tiende a relacionarse ms con el carcinoma epidermoide y con el cncer de clulas pequeas. 77 Estadsticamente no se relaciona con el adenocarcinoma. 77 Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cncer de pulmn (segn el nmero de cigarrillos fumados al da) que los no fumadores. Es decir hay una relacin dosis-respuesta lineal. 74
Cuantos ms aos de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana, est ms relacionado con cncer ya que la dosis de cancergenos es acumulativa. 78 Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varn que fume dos cajetillas al da durante 20 aos, en comparacin al no fumador. Aunque el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de contraer cncer de pulmn, no lo reduce a los niveles de quienes nunca fumaron. 74 Aun abandonando el hbito tabquico 79 se mantiene un alto riesgo de cncer de pulmn durante los primeros 5 aos. 80 En la mayora de los estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de los no fumadores despus de 10 aos, pero puede mantenerse elevado incluso despus de 20 aos. En un estudio realizado en Asturias (Espaa), aquellos que dejaron de fumar 15 aos antes de tener el cncer de pulmn tenan 3 veces ms riesgo que los no fumadores. 81
El fumador pasivo es la persona que no fuma pero que respira el humo del tabaco de los fumadores, ya sea en el hogar, en el trabajo o en lugares pblicos. El fumador pasivo presenta niveles elevados de riesgo de contraer cncer de pulmn, aunque inferiores en relacin al fumador activo. 82 El fumador activo tiene la posibilidad de contraer alguna enfermedad por el tabaco en un 80% de los casos, mientras que en el fumador pasivo, el riesgo es de 23%. 83 No hay evidencias que sugieran que el riesgo de contraer cncer de pulmn sea ms elevado en los fumadores pasivos que en los fumadores activos. El fumar puros, habanos o pipa tiene menos probabilidades de causar cncer de pulmn que fumar cigarrillos aun cuando la cantidad de cancergenos en el humo de pipa y el puro es al menos tan grande como en el de los cigarrillos. 84 Los cigarrillos de marihuana tienen mucho menos alquitrn que los de tabaco. Muchas de las sustancias del tabaco que causan cncer no estn en los productos de la combustin de la marihuana. Algunos informes mdicos indican que estos productos de combustin de la marihuana no causaran cncer de boca y de garganta con mayor frecuencia que los del tabaco. Sin embargo, debido a que la marihuana es una sustancia ilegal, no es fcil obtener informacin acerca de la relacin que los productos de combustin de la marihuana tienen con el cncer en base a fundamentos moleculares, celulares e histopatolgicos. 85
Los grupos culturales que defienden el no fumar como parte de su religin, como los Santos de los ltimos Das 86 y losadventistas del sptimo da, 87 tienen tasas mucho menores de cncer de pulmn y de otros cnceres asociados con el consumo de tabaco. El tabaco es el responsable del 30% de los cnceres en general y por orden de frecuencia decreciente son: pulmn, labio,lengua, suelo de la boca, faringe, laringe, esfago, vejiga urinaria y pncreas. 78
Factores endgenos: gentica y sexo[editar]
Polimorfismos genticos, como en el brazo corto (superior en la figura) delcromosoma 9, estn asociadas a la aparicin del cncer de pulmn, especialmente en fumadores. 88
El cncer de pulmn, igual que otras formas de cncer, 89 se inicia por activacin de oncogenes o inactivacin de genes de supresin tumoral. 90 Los oncogenes son genes que parecen hacer que un individuo sea ms susceptible de contraer cncer. Por su parte, los protooncogenes tienden a convertirse en oncogenes al ser expuestos a determinados carcingenos. 91
Hay varios estudios que indican que a igual exposicin al tabaco las mujeres tienen ms riesgo de padecer cncer de pulmn que los varones. 74
92 Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cncer de pulmn pueden tener un riesgo levemente mayor que la poblacin general. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cncer de pulmn y ste fuma, la causa ms probable de su muerte ser un cncer de pulmn. No se ha podido demostrar ningn factor responsable de la susceptibilidad gentica. Sin embargo cada da existe ms evidencia de la participacin de factores genticos y otros biomarcadores de susceptibilidad en la predisposicin al cncer de pulmn, 78 entre ellos: 1. La existencia de un factor gentico ligado a la enzima aril-hidrocarbono- hidroxilasa (AHH) que es una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha observado en algunos enfermos un incremento de la AHH, enzima que tiene la capacidad de convertir los hidrocarburos policclicos en sustancias altamente cancergenas. 78
93 Tambin se ha detectado en otros casos que el dficit de vitamina A podra tener un efecto similar. 94 Los datos disponibles apoyan a la hiptesis de que los carotenoides dietticos como la vitamina A reducen el riesgo de cncer de pulmn, aunque tambin sugieren la posibilidad de que algn otro factor en estos alimentos es el responsable por el menor riesgo encontrado. 95
2. Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cncer de pulmn. Estos comprenden amplificacin de los oncogenes myc en los tumores de clulas pequeas, mutaciones puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas lneas celulares y activaciones mutacionales especficas del oncogn K-ras en tumores de clulas no-pequeas como los adenocarcinomas. 96 En la actualidad se est estudiando si los incrementos o alteraciones de las protenasexpresadas por estos genes activados juegan algn papel en la patogenia del cncer de pulmn. 3. La inmunidad celular o humoral es un factor de susceptibilidad. Hasta ahora no se ha podido aclarar si lainmunodeficiencia es anterior o secundaria a la propia neoplasia. 4. Los no fumadores con cncer de pulmn presentan un incremento de variantes del oncogen p53 con genotipo Arghomocigotos. 97
Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones[editar]
Mesotelioma maligno (flechas amarillas) con efusin pleural (asterisco amarillo). Leyenda: 1. Pulmn derecho, 2. Columna vertebral, 3. Pulmn izquierdo, 4. Costillas, 5. Aorta, 6. Bazo, 7. Rin izquierdo, 8. Rin derecho, 9. Hgado. Artculo principal: Enfermedad profesional El asbesto es otro factor de riesgo para el cncer de pulmn. Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cncer de pulmn y, si adems fuman, el riesgo aumenta enormemente. 11 Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos aos, los gobiernos occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cncer de pulmn relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura. Tienen riesgo aumentado de presentar cncer de pulmn los trabajadores relacionados con la industria del asbesto, arsnico, azufre, (las tres A) cloruro de vinilo, hematita, materiales radiactivos, cromatos de nquel, productos de carbn, gas mostaza, teres de clorometilo, gasolina y derivados del disel, hierro, berilio, etc. An el trabajador no fumador de estas industrias tiene un riesgo cinco veces an mayor de contraer cncer de pulmn que aquellos no asociados a ellas. 74
98 Todos los tipos deradiaciones son carcinognicas. El uranio es dbilmente radiactivo, pero el cncer de pulmn es cuatro veces ms frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fumadores, que en la poblacin general y diez veces ms frecuente entre los mineros fumadores. El radn es un gas radiactivo que se produce por la desintegracin natural del uranio. El radn es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en los interiores de las casas y convertirse en un posible riesgo de cncer. 10
Contaminacin urbana y atmosfrica[editar] Artculo principal: Contaminacin atmosfrica Es concebible que los contaminantes de la atmsfera, especialmente la urbana, jueguen algn papel en el incremento de la incidencia del carcinoma broncognico en nuestros das. El cncer de pulmn es ms frecuente en la ciudad que en el campo, 99 debido a: 100
Humos de motores de explosin (coches y vehculos de motor en general) y sistemas de calefaccin el dixido de sulfuro es una de las sustancias reductoras cancergenas ms importantes. Partculas de brea del pavimento de las calles. Partculas radiactivas. El gas radn natural y la radiactividad son muy abundantes en algunas zonas geogrficas. 10
Aunque la mayora de los autores reconocen la existencia de un pequeo factor urbano en la incidencia del cncer de pulmn, el principal culpable, con aplastante diferencia numrica, es el tabaquismo. 100
Cicatrizacin: patologa bronquial previa[editar] Ciertas formas perifricas del cncer de pulmn derivan de cicatrices pulmonares. En ms de la mitad de los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz son adenocarcinomas y la interpretacin patognica supone que la malignizacin sea debida a la proliferacin atpica de clulas malignas en el proceso de regeneracin epitelial de estas lesiones, 101 o que hayan quedado atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias carcingenas, como por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas antiguas. La hiptesis sobre este hecho asume que este atrapamiento se podra explicar por el bloqueo linftico ocasionado por la cicatriz, con acumulacin de histiocitos cargados de partculas virales o sustancias qumicas. 102 Algunas enfermedades que causan cicatriz potencialmente asociados a cncer de pulmn incluyen: 1. Bronquitis crnica: ntimamente asociada a fumadores y a un mayor riesgo de contraer cncer de pulmn. 103
104
2. Tuberculosis: es una irritacin crnica sobre el parnquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparicin de cncer de pulmn (scar carcinoma o cncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma). 3. Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraos, fibrosis pulmonar idioptica (el 10% muere por cncer broncognico), esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza. Virus[editar] Se sabe que ciertos virus pueden causar cncer de pulmn en animales 105
106 y evidencias recientes sugieren que tienen un potencial similar en humanos. La relacin de los virus con el cncer de pulmn tiene dos bases diferentes: 1. En el mbito experimental, se supone una incidencia de metaplasia del epitelio bronquial producida porparamixovirus, el Virus del Papiloma Humano, 107 el Papovirus SV-40, el virus BK, virus JC y el citomegalovirus. 108
2. En cuanto a la patologa humana, se observa una vinculacin con el carcinoma bronquioalveolar, probablemente por alteracin del ciclo celular y la inhibicin de la apoptosis, permitiendo divisin celular descontrolada. Dieta[editar] Algunos estudios concluyen que una alimentacin con pocos alimentos de clase vegetal, podra aumentar el riesgo de cncer de pulmn en personas que estn expuestas al humo del tabaco. Es posible que las manzanas, 109 las cebollas y otras frutas y alimentos de origen vegetal contengan sustancias que ofrecen cierta proteccin contra el cncer de pulmn. 110
Se piensa que ciertas vitaminas, sobre todo las vitaminas A y C, son protectoras de las mucosa bronquial, por su capacidad de inactivar los radicales libres de los carcingenos, o por su capacidad de regular de forma precisa ciertas funciones celulares, a travs de distintos mecanismos. 111 Sin embargo, no hay estudios que hayan podido demostrar que el uso prolongado de mulitivitaminas reduzca el riesgo de desarrollar cncer de pulmn. 112 Investigaciones relacionadas con lavitamina E muestran evidencias concluyentes que esa vitamina tomada en grandes dosis, puede aumentar el riesgo de cncer de pulmn, un riesgo especialmente importante entre fumadores. 112
113
Se ha demostrado que el -caroteno fue ineficaz como quimioprevencin del cncer de pulmn, 113 ms an, desde el ao2007 no se recomienda el uso de -caroteno como suplemento quimiopreventivo del cncer de pulmn en individuos con antecedentes de consumo de cigarrillos mayor a 20 paquetes-ao o con antecedentes familiares o personales de cncer de pulmn. 114 Los estudios especulan que el beta-caroteno, considerado tradicionalmente como un antioxidante podra metabolizarse a "pro-oxidante" una vez dentro del organismo humano. Anatoma patolgica[editar] Localizacin del cncer de pulmn[editar]
Diagrama de las vas respiratorias bajas. Desde el punto de vista topogrfico predomina la localizacin en el pulmn derecho (relacin 6:4), en los lbulos superiores y, dentro de stos, el segmento anterior. En segundo lugar se localiza en los lbulos inferiores y en tercer lugar en el lbulo medio y lngula. El tumor de Pancoast es el tumor maligno situado en el pex pulmonar, que aparece en el 4% de los casos y no es una variedad histopatolgica. 115 Segn la localizacin, el cncer de pulmn se clasifica en: Cncer de pulmn central: aparece a nivel de bronquios principales, lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera generacin respectivamente), hasta los de cuarta generacin, es decir preferentemente en y alrededor del hiliopulmonar. 116 El origen traqueal es raro, cerca del 1%. Se inicia con sintomatologa bronquial y son accesibles con el broncoscopio. Representan el 75% de los casos. Son cnceres centrales las variedades epidermoide (clulas escamosas) y el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. 117
Cncer de pulmn perifrico: aparece a partir de los bronquios de quinta generacin. Se inicia con clnica extrabronquial y no son accesibles con el broncoscopio. El adenocarcinoma es un ejemplo, que suele localizarse en reas muy alejadas, junto a la pleura. 118
Aspecto macroscpico[editar] En su desarrollo, el carcinoma pulmonar comienza como un rea de atipia citolgica in situ, que durante un periodo de tiempo no conocido produce una zona de engrosamiento de la mucosa bronquial. A partir de aqu puede seguir uno de varios patrones: 1. Ulceracin tumoral de la mucosa: el pequeo foco, generalmente de menos de 1 cm de dimetro, al progresar adquiere el aspecto de una excrecencia verrucosa que eleva y erosiona el revestimiento epitelial. Tiene bordes mamelonados de contorno irregular. 2. Tumor intrabronquial: forma una prominencia que ocupa la mayor parte de la luz del bronquio. 119
3. Infiltracin circular estenosante: de crecimiento predominantemente submucoso, aunque suele acabar ulcerndose. 4. Infiltracin peribronquial: el tumor penetra rpidamente en la pared bronquial e infiltra el tejido peribronquial, hacia la carina o mediastino. 120
Invasin del parnquima: a partir de una de las formas anteriores, puede alcanzar tamaos considerables segn el tiempo transcurrido hasta que se hace el diagnstico, constituyendo una masa slida, de consistencia firme a dura, de color grisceo o blanquecino al corte, con algunas zonas amarillentas y focos hemorrgicos. El tumor crece en un frente amplio produciendo una masa intraparenquimatosa en forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar adyacente. La necrosis tumoral es frecuente en la variedad epidermoide, con formacin de una cavidad central que termina por infectarse muchas veces. Esta necrosis es expresin de falta de vascularizacin del tumor, que se realiza a travs de los vasos bronquiales, y que apenas permite el aporte sanguneo de las zonas centrales. reas de hemorragia: aparecen muchas veces asociadas a reas de necrosis tumoral, sobre todo cuando el tumor es prominente, lo que da lugar a un moteado amarillo blanquecino y a reblandecimiento. Lesiones secundarias: otras lesiones asociadas son la atelectasia distal, la infeccin neumnica tambin distal a la obstruccin bronquial causada por el tumor y las bronquiectasias regionales. Extensin o crecimiento del cncer de pulmn[editar] En el momento del diagnstico menos del 20% tienen extensin localizada, el 25% tienen extensin a los ganglios linfticos y el 55% tienen metstasis a distancia. 121 El cncer de pulmn comienza en un punto determinado de la mucosa y a partir de ah tiene un crecimiento hacia el interior y exterior de la luz bronquial, ascendente y descendente a travs de lasubmucosa y un crecimiento circunferencial, siguiendo un patrn de diseminacin directa llamada infiltracin. 1. Crecimiento submucoso: puede abarcar toda la circunferencia bronquial y sobrepasar los lmites macroscpicos. A mayor crecimiento submucoso, ms irresecable ser el cncer. Si no se puede extirpar un centmetro ms all del lmite macroscpico, el tumor ser irresecable. En su crecimiento el tumor infiltra la pared bronquial, afectando al plexo linftico submucoso, y extendindose despus por el parnquima pulmonar segn los planos intersticiales, incluido el tejido conjuntivo perivascular de los vasos pulmonares. 2. El crecimiento intrabronquial ser el responsable de la sintomatologa bronquial como tos, hemoptisis, enfisema,atelectasia, etc. 116
3. El crecimiento extrabronquial ser responsable de la sintomatologa extrapulmonar intratorcica, 122 derivada de la invasin de estructuras como el mediastino, pared torcica, diafragma, venas cavas, pericardio, tumor de Pancoast, etc. La pleura visceral, que inicialmente resiste la propagacin, acaba por ser invadida, infiltrndose entonces diversas estructuras intratorcicas (nervios, pericardio, etc.) o diseminndose por la superficie pulmonar (implantaciones transpleurales) o a la pleura parietal, que si es invadida tambin, rpidamente se ver complicada la evolucin con la progresin del tumor por la pared torcica, con la afectacin de estructuras seas. En este tipo de invasin, hay primero formacin de adherencias pleurales, diseminndose despus las clulas neoplsicas a travs de los vasos linfticos neoformados a partir del plexo linftico subpleural. Esta participacin linftica es muy importante y precoz en los tumores del vrtice pulmonar, en conexin con el sistema linftico perineural del plexo braquial, lo que tendr una traduccin clnica importante. El crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo cncer de pulmn. Slo el 20% de los casos, el cncer se diagnosticar en el parnquima pulmonar (localizado), y es el que tiene mejor pronstico. Metstasis[editar] El 25% de los casos diagnosticados de cncer de pulmn, ya presentan ganglios linfticos regionales afectados. Aun en estadios iniciales, alrededor del 30% de pacientes en estadio I de cncer de pulmn no microctico mueren tras la reseccin completa del tumor, debido a la presencia de metstasis indetectables al diagnstico. 123
Diseminacin linftica[editar] La frecuencia de la afectacin ganglionar vara ligeramente segn el patrn histolgico, pero oscila alrededor del 50%. Teniendo en cuenta la continuidad directa de los ganglios paratraqueales con los supraclaviculares, se puede establecer que todos los cnceres de pulmn derecho y los localizados en el lbulo inferior izquierdo podrn invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha, a travs de la gran vena linftica; en cambio, los ganglios supraclaviculares izquierdos se afectarn exclusivamente en los tumores del lbulo superior izquierdo, por el conducto torcico. 1. Bases anatmicas del drenaje linftico: 1. Linfticos pulmonares: se incluyen aqu la red linftica subpleural y los ganglios lobares e interlobares; de stos, tienen especial importancia los situados entre el bronquio lobar medio (pulmn derecho), o segmentarios de la lngula (pulmn izquierdo), y el bronquio del segmento apical del lbulo inferior (segmento 6), ya que por sus conexiones interlinfticas drenan linfa de todos los lbulos en un mismo pulmn. Los ganglios hiliares representan el lmite entre este grupo pulmonar y el extrapulmonar. 2. Ganglios extrapulmonares: son los ganglios subcarinales, situados debajo de la bifurcacin traqueal, y los ganglios paratraqueales. Los ganglios mediastnicos anteriores y paraesofgicos representan ya estaciones ganglionares alejadas. 3. Ganglios extratorcicos: los grupos ms importantes son el supraclavicular, los paraarticos abdominales, los cervicales y los axilares. 2. Territorios linfticos pulmonares: son tres: 1. Superior: comprende el lbulo superior, con excepcin de las porciones posterior y lateral en el lado derecho, y la porcin lingular y parte del segmento anterior en el izquierdo. El drenaje linftico se hace hacia los ganglios paratraqueales y despus a los ganglios supraclaviculares ipsilaterales (en el lado izquierdo hay tambin una importante va de propagacin a los ganglios mediastnicos anteriores). 2. Medio: con las porciones antes excluidas de los lbulos superiores y el lbulo medio y el segmento 6 del lbulo izquierdo inferior. El drenaje linftico se hace preferentemente a los ganglios subcarinales, y de stos, a los paratraqueales del lado correspondiente aunque a veces, slo a los paratraqueales derechos. 3. Inferior: representado por todo el lbulo inferior, excepto el mencionado segmento apical o segmento 6. El drenaje linftico se hace a los ganglios subcarinales paratraqueales derechos. Los tumores de este territorio inferior presentan con frecuencia afectacin de los ganglios situados en el ligamento pulmonar (funcionalmente, stos tienen el mismo significado fisiolgico que los ganglios hiliares), desde donde progresan a los ganglios subcarinales o, ms rara vez, a los paraesofgicos. 3. Linfangitis carcinomatosa: es un cuadro anatomopatolgico muy peculiar, caracterizado por presentar una amplia zona del pulmn un aspecto edematoso y atelectsico, con regueros de infiltracin que de forma radiada se extienden desde la regin hiliar hacia la trama linftica subpleural perifrica. Considerada hace algunos aos de naturaleza metastsica, en realidad se trata de una infiltracin difusa en sentido centrfugo desde los ganglios hiliares bloqueados por la proliferacin de clulas neoplsicas hacia el plexo subpleural. Diseminacin hemtica (metstasis a distancia)[editar] El 40% en los carcinomas de clulas no pequeas y el 70% de los carcinomas de clulas pequeas presentan yametstasis a distancia en el momento del diagnstico. 124 Las metstasis a distancia son frecuentes, hecho que se justifica por la afectacin relativamente precoz de los vasos venosos pulmonares; en la variedad histopatolgica de tumores anaplsicos de clulas en grano de avena es casi sistemtica, lo que tiene un psimo significado pronstico. Las metstasis afectan preferentemente, y en orden decreciente a hgado (30-50%), cerebro (20%), esqueleto (20%) y rin, siendo tambin alta la incidencia en las glndulas suprarrenales, lo que se observa en cerca del 30-50% de las autopsiasde enfermos fallecidos por cncer de pulmn. 125 Tal vez se trate del resultado de una diseminacin linftica distante por conexin de los ganglios paraarticos con otros grupos retroperitoneales, y no por va hematgena. Finalmente, tambin hay que citar las metstasis en el propio pulmn, como resultado de una embolizacin a travs de la arteria pulmonar. No obstante, la existencia de varias masas tumorales, unilaterales o bilaterales, hace tambin considerar que se trate de diseminaciones broncgenas, como se admite en los tumores bronquioalveolares. Diagnstico[editar] Artculo principal: Diagnstico del cncer de pulmn En la mayora de los pacientes el diagnstico se plantea ante datos clnicos y cuando en un estudio radiolgico se detecta alguna anormalidad pulmonar. Con menos frecuencia se tratar de precisar el diagnstico en enfermos a los que en un estudio rutinario radiolgico se les ha puesto de manifiesto una imagen sospechosa o bien se intenta localizar el tumor ante un estudio histolgico que muestra clulas neoplsicas. Pruebas complementarias generales[editar] Se suelen realizar exmenes complementarios a los pacientes con cncer de pulmn para determinar el estado general del paciente, incluyendo la historia clnica y exploracin fsica completas, recuento hemtico completo, bioqumica sangunea (electrlitos, glucosa, calcio y fsforo sricos y funcin heptica y renal, la albmina y la LDH), electrocardiograma, pruebas de funcin pulmonar como la espirometra y la determinacin de gases en la sangre arterial, pruebas de coagulacin, marcadores tumorales como el antgeno carcinoembrionario (CEA) y alfa-fetoprotena (AFP). Radiografa simple de trax[editar]
Radiografa de trax mostrando untumor canceroso en el pulmn izquierdo (en el recuadro). En las radiografas simples de trax se puede observar alguna anormalidad en casi el 98% de los pacientes con un carcinoma broncognico, y el 85% son imgenes sugestivas para sospechar el diagnstico por las alteraciones pulmonares distales (atelectasia), la existencia de adenopatas (ensanchamiento mediastnico) o deteccin de invasin de la pared torcica. La radiografa de trax detecta elementos sospechosos en la mayora de los pacientes con tumores pulmonares. 56 No se recomiendan las tomas radiolgicas en serie para la deteccin temprana del cncer de pulmn. 114
Tomografa axial computarizada[editar]
Imagen de una tomografa que muestra un tumor canceroso en el pulmn izquierdo (flecha). La tomografa axial computarizada es de gran utilidad en el cncer de pulmn y se recomienda en todo paciente con un ndulo pulmonar solitario detectado por radiografa. 114 Algunas ventajas de una tomografa incluyen: Encuentra su principal aplicacin en la determinacin del grado de extensin de la neoplasia; tanto intratorcica como extratorcica, y de las adenopatas mediastnicas. 126
En la diferenciacin entre ndulos benignos y malignos, adems de la deteccin de pequeos ndulos con mayor nitidez que en las radiografas simples. Proporcionan valiosa informacin sobre la existencia de cavitacin, calcificacin y en ocasiones la localizacin intrabronquial del tumor, en fin, de las caractersticas morfolgicas del tumor. La tomografa es un mtodo muy demostrativo de la afectacin mediastnica del carcinoma de pulmn, de la evaluacin de los ganglios retroperitoneales, crurales, as como del estado del hgado, suprarrenales y rin, frecuentemente afectados por metstasis. Permite adems el anlisis de lesiones subpleurales y la visualizacin de pequeos derrames, la posible afectacin de pared ya que permite una correcta visualizacin de la pared costal y la visualizacin de la extensin del tumor a otras estructuras colindantes. Broncoscopia[editar] Artculo principal: Broncoscopia Con el broncoscopio rgido se puede explorar un amplio territorio bronquial que comprende trquea, bronquios principales y bronquios lobares inferiores en visin directa. Por medio de pticas es posible llegar a visualizar la salida de los bronquios lobares superiores. Su limitacin viene dada por la imposibilidad de introducirse en bronquios segmentarios y obtener muestras de lesiones perifricas. Por el contrario, el broncofibroscopio consigue una visualizacin prcticamente total del rbol bronquial, llegando a territorios realmente perifricos, obtenindose, sin duda, un aumento considerable de la rentabilidad. La broncoscopia rgida apenas se utiliza quedando completamente desplazada por la fibrobroncoscopia. La broncoscopa permite la visualizacin directa del tumor ya que la mayora de stos son centrales y accesibles con esta tcnica exploratoria. 116
Citologa[editar] La citologa del esputo es el procedimiento diagnstico ms habitual en pacientes con sospecha de cncer de pulmn y debe constituir la primera tcnica a utilizar en todo paciente sospechoso de padecer un cncer de pulmn, bien porque as lo sugieren la clnica y la radiologa, bien porque, an no siendo sugerentes, se trate de un individuo de alto riesgo. A partir del ao 2007, no se recomienda realizar una citologa de esputo individual o en serie para el tamizaje en el cncer de pulmn. 114
La puncin para aspiracin con aguja fina (PAAF) es til especialmente en el diagnstico del carcinoma broncognico. Tiene una sensibilidad del 80%, 127 que mejora en ciertas ubicaciones torcicas a un 100% guiada con ultrasonido endoscpica. 128 Slo est indicada en tumores perifricos no accesibles a la fibrobroncoscopia o en tumores de situacin media en los que reiteradamente ha fallado la obtencin de material inflamatorio o necrtico. 129 En masas de 3-4 cm de dimetro o mayores se alcanza una rentabilidad alrededor del 80%, pero consigue obtener material de lesiones tan pequeas como ndulos de 1 centmetro de dimetro. Biopsia[editar] Artculo principal: Biopsia La biopsia entrega la mxima certeza al diagnstico de un cncer de pulmn. Hay distintas modalidades dependiendo de las circunstancias clnicas, siendo la principal la biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopia. La biopsia pulmonar percutnea, transparietal o transpleural se realiza generalmente con control radiolgico usando diversos mtodos como la biopsia aspirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrpido de aire comprimido. La principal indicacin es en aquellos tumores perifricos de difcil o imposible acceso por otros procedimientos. Si el tumor es perifrico y existe derrame pleural se puede recurrir a una biopsia pleural. Se puede hacer con diferentes tipos de aguja, siendo la ms empleada la de Vim-Silverman. En caso de sospecha de metstasis se indica la biopsia ganglionar obtenida mediante mediastinoscopia o la biopsia percutnea de ganglios palpables. Otros tipos de biopsia, incluyendo la biopsia sea o de mdula sea pueden ser tiles en algunos pacientes. Mediastinoscopia[editar] La mediastinoscopia est encaminada a la visualizacin del mediastino anterior, por lo general para extraer tejido (biopsia) de un ganglio linftico que rodea las vas respiratorias o de cualquier tumor inusual. 130 Se realiza una pequea incisin en el cuello y se introduce un dispositivo llamado mediastinoscopio hasta la parte media del trax, pudiendo llegar al hilio pulmonar. 131 A pesar de ser una tcnica invasiva, distintos estudios han demostrado su eficacia en la estadificacin preoperatoria del cncer de pulmn y en el diagnstico de lesiones mediastinales. 132
Otros estudios[editar] El empleo de istopos radiactivos, principalmente macroagregados de albmina marcada con I131 o Tecnecio 99 para el estudio de la perfusin pulmonar. Tambin se encuentra disponible la gammagrafa con Galio 67 para la deteccin de metstasis, sobre todo ganglionares. Se realiza con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67. Otra tcnica que se emplea es la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) que utiliza glucosa marcada con un tomo radiactivo. Los estudios de la extensin intratorcica y extratorcica emplean diferentes metodologas exploratorias y con varias finalidades, incluyendo conocer la extensin del tumor o de las metstasis. Determinacin del estadiaje[editar] Por muchas razones, entre ellas comparar los resultados del tratamiento, es de gran utilidad la existencia de un mtodo uniforme TNM para la determinacin del estadio del cncer en funcin de su extensin anatmica en el momento del diagnstico. Estadificacin del cncer de pulmn Estadiaje Criterios Carcinoma oculto TX, N0, M0 Estadio 0 TIS, Carcinoma in situ Estadio I IA T1, N0, M0 IB T2, N0, M0 Estadio II IIA T1, N1, M0 IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio III IIIA T3 ( T1 T2 con N2), N0, N1 N2, M0 IIIB Cualquier T, N3 ( cualquier N con T4), M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N o M1 Tumor primario (T): T0 - No hay signos de un tumor primario. TX - Cncer oculto, demostrado en la citologa del lavado bronquial pero no radiolgicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares contienen clulas malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cncer de pulmn. TIS - Carcinoma in situ T1 - Tumor menor o igual de 3 cm en su dimetro mayor, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasin proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia. Tambin se clasifican en T1 los tumores poco frecuentes, superficiales, de cualquier tamao, con invasin limitada a la pared bronquial que se extienden proximalmente al bronquio principal. T2 - Tumor mayor de 3 centmetros en su dimetro mayor o tumor de cualquier tamao que invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar. En la broncoscopia, la extensin proximal del tumor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmn. T3 - Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior)diafragma, pleura mediastnica o pericardio, sin afectacin del corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin infiltracin de la misma. La atelectasia afecta a todo un pulmn. Existe derrame pleural no maligno. T4 - Tumor de cualquier tamao con infiltracin del mediastino o del corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o carina o con derrame pleural maligno. Los derrames pleurales no hemticos ni exudativos y con varios estudios citolgicos negativos no se clasifican como malignos con fines de determinacin del estadio. Ganglios linfticos regionales (N): N0 - Sin metstasis demostrables en los ganglios linfticos N1 - Metstasis en los ganglios linfticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo la extensin directa del tumor. N2 - Metstasis en los ganglios mediastnicos o subcarnicos ipsolaterales. N3 - Metstasis en los ganglios mediastnicos o hiliares contralaterales, escalnico ipso o contralateral o supraclaviculares. . Metstasis a distancia (M): M0 - Sin metstasis a distancia conocidas. M1 - Metstasis a distancia presentes, especificando su localizacin por ejemplo en cerebro. La International Association for the Study of Lung Cancer clasifica el cncer microctico de pulmn, solamente en dos estadios: enfermedad localizada al trax y enfermedad diseminada fuera del trax. 133
Tratamiento del cncer de pulmn[editar] Artculo principal: Tratamiento del cncer de pulmn Las opciones de tratamiento para el cncer de pulmn son ciruga, radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas, dependiendo segn el estado del cncer, el tipo celular del cncer y cuanto se ha diseminado, as como el estado de salud del paciente. 3 Por esta razn, es muy importante que se realicen todas las pruebas diagnsticas necesarias para determinar el estadio del cncer. Ciruga[editar] Si las investigaciones diagnsticas confirman la presencia de cncer de pulmn, una tomografa puede determinar si la enfermedad est localizada y si es posible el abordaje quirrgico o si la diseminacin es tal que no puede ser curada con ciruga. Tambin se espera que se hagan exmenes de sangre y de funcin pulmonar para determinar si el paciente est en condiciones de ser operado y si le quedar suficiente tejido pulmonar sano despus de la ciruga. Si se descubre una reserva respiratoria deficiente, como en el caso de fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, puede que la ciruga est contraindicada. Algunos avances en tcnicas quirrgicas han hecho posible la ciruga en pacientes con serios problemas mdicos coexistentes. 134
Algunos procedimientos quirrgicos incluyen: Si se extirpa un lbulo del pulmn, el procedimiento se llama lobectoma. 135
Si se extirpa todo el pulmn, la ciruga se denomina neumonectoma. 135
La extirpacin de parte de un lbulo se conoce como segmentectoma o reseccin en cua. 135
En aquellos pacientes con una reserva respiratoria adecuada, la lobectoma es el abordaje preferido por razn de que minimiza la probabilidad de una recurrencia localizada. Si las funciones pulmonares del paciente son bajas, se aconseja una reseccin en cua. 136 Las posibles complicaciones incluyen hemorragia importante, infeccin de las heridas yneumona. Debido a que el cirujano debe realizar el corte a travs de las costillas para llegar al pulmn, las costillas dolern por un tiempo despus de la ciruga. Las actividades se limitan durante al menos uno o dos meses. La ciruga de pulmn tiene una tasa de muerte post-operatoria cercana de 4,4%, dependiendo de la funcin pulmonar y otros factores de riesgo. 137
Criterios de irresecabilidad [mostrar] Criterios de inoperabilidad [mostrar] Radioterapia[editar] La radioterapia implica el uso de radiacin ionizante, como los rayos X de alta energa, para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao de los tumores. 142
En la radioterapia externa se utiliza radioterapia generada en el exterior del cuerpo por medio de un acelerador lineal y que se concentra en el cncer. Este tipo de radioterapia es el que se usa con ms frecuencia para tratar un cncer primario del pulmn o sus metstasis en otros rganos. 135
En la radioterapia interna o braquiterapia se utilizan pequeas pastillas de material o istopo radiactivo que se colocan directamente en el rea cancerosa o en la va area prxima al rea cancerosa. 135 Este tipo de braquiterapia generalmente es de tipo paliativo y su principal indicacin es una atelectasia obstructiva por el cncer. La braquiterapia en los mrgenes de la reseccin puede reducir la recurrencia. 143
Algunas veces se usa la radioterapia como el tratamiento principal del cncer del pulmn, especialmente cuando la salud general del paciente es demasiado pobre como para someterse a una ciruga. 56 Tambin se puede usar para ayudar a aliviar el bloqueo de las grandes vas areas causado por el cncer. Se puede usar la radioterapia despus de la ciruga para destruir restos muy pequeos de cncer que no se pueden ver ni extirpar durante la ciruga (enfermedad microscpica residual). Adems, la radioterapia se puede usar para aliviar algunos sntomas de cncer del pulmn como dolor, hemorragia, dificultad para tragar, y problemas causados por las metstasis cerebrales. 56
Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves en la piel, nuseas, vmitos y cansancio. 144 Frecuentemente estos efectos secundarios duran un corto espacio de tiempo. La radioterapia tambin puede empeorar los efectos de la quimioterapia. La radioterapia en el trax puede daar los pulmones y causar dificultad para respirar. Elesfago se encuentra en el centro del trax y estar expuesto a la radioterapia. Por esta razn, es posible que se experimente dificultad para tragar durante el tratamiento (esofagitis). 145 Estos efectos mejorarn despus de finalizar el tratamiento. Quimioterapia[editar] Artculo principal: Quimioterapia La quimioterapia consiste en la administracin de medicamentos antineoplsicos o citostticos por va intravenosa u oral para impedir la multiplicacin de las clulas cancerosas. 146 Estos medicamentos entran en el torrente sanguneo y llegan a todas las reas del cuerpo, lo cual permite que este tratamiento sea til incluso para aquellos cnceres que se han propagado o metastatizado en rganos distantes del pulmn. 147 Dependiendo del tipo y del estadio del cncer del pulmn, la quimioterapia se puede administrar como tratamiento principal (primario) o como tratamiento auxiliar (adyuvante) a la ciruga o la radioterapia. Generalmente en la quimioterapia para el cncer del pulmn se utiliza una combinacin de medicamentos contra el cncer (poliquimioterapia). El cisplatino (CDDP), o su similar, el carboplatino, son los agentes quimioterpicos que se usan con ms frecuencia para tratar el cncer del pulmn de clulas no pequeas (NSCLC). 148 Estudios recientes han encontrado que la combinacin de cualquiera de estos con medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, etopsido (VP-16), o vinorelbina parece mejorar la eficacia en el tratamiento del NSCLC. 149 La gemcitabina se aprob inicialmente para el tratamiento del cncer de pncreas y es ahora ampliamente usado en el tratamiento del NSCLC. 150 La vinorelbina es un alcaloide que inhibe lamitosis en clulas en la fase M del ciclo celular al inhibir la polimerizacin de la tubulina. 151 La mielosupresin, es decir, una reduccin en la produccin de la lnea granuloctica de los glbulos blancos es el nico efecto adverso que limita la dosificacin de estos medicamentos. 19 Se contina investigando en estudios clnicos la mejor manera de utilizar esta combinacin de medicamentos. 150 Otros medicamentos han aparecido con resultados prometedores, tal como elpemetrexed, recomendado para estados avanzados locales e incluso metastsicos del NSCLC. 152
Algunas de las combinaciones usuales de medicamentos en la quimioterapia utilizada para pacientes con cncer del pulmn de clulas pequeas (SCLC) incluyen: 116
EP (etopsido y cisplatino) ET (etopsido y carboplatino) ICE (ifosfamida, carboplatino y etopsido) CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina o adriamicina y vincristina). Los nuevos medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, topotecn y tenipsido han mostrado resultados prometedores en algunos estudios de SCLC. 153
154 Si la salud del paciente es relativamente buena, es posible que se administren dosis ms altas de quimioterapia junto con medicamentos denominados factores de crecimiento (factor estimulante de colonias de neutrfilos o macrfagos y eritropoyetina). Estos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia en la mdula sea. Los medicamentos de la quimioterapia destruyen las clulas cancerosas pero tambin daan algunas clulas normales. 147 Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo de medicamentos que se usen, la cantidad que se administre y la duracin del tratamiento. Los efectos secundarios temporales pueden incluir nuseas y vmitos, prdida del apetito (anorexia), prdida del cabello (alopecia) y aparicin de llagas en la boca (mucositis). 147 Ya que el cisplatino, vinorelbina, docetaxel o paclitaxel pueden daar los nervios, es posible que se experimente adormecimiento, particularmente en los dedos de las manos y los pies, y algunas veces debilidad en los brazos y piernas (neuropata). 155
Algunos estudios han sugerido que los cannabinoides derivados de la marihuana usados durante la quimioterapia han reducido las nuseas y vmitos asociados al tratamiento, permitiendo al paciente comer. 156
Terapia biolgica[editar] Recientemente se ha aprobado en algunos pases la terapia biolgica o inmunoterapia para el tratamiento del cncer de pulmn. La inmunoterapia puede indicarse en conjunto con la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. Estas terapias biolgicas utilizan el sistema inmune del cuerpo, ya sea directa o indirectamente, para combatir el cncer o para disminuir los efectos secundarios que pueden causar algunos tratamientos del cncer. 157 Los compuestos ms frecuentemente usados incluyen los interferones, las interleucinas, inhibidores de los factores de crecimiento como el erlotinib, losanticuerpos monoclonales como el bevacizumab, las vacunas, la terapia gnica y agentes inmunomoduladores no especficos. 158
El progreso que se ha realizado en cuanto a entender la biologa y los mecanismo oncogenticos del cncer de pulmn ha permitido el desarrollo de tratamientos basados en la composicin molecular de las clulas cancerosas. Algunas de las dianas moleculares estudiadas incluyen el factor de crecimiento vascular y sus receptores, as como el receptor del factor de crecimiento epidrmico. 159 Estos medicamentos parecen ser ms seguros y eficaces en ciertos subtipos histolgicos del cncer de pulmn, en particular el de clulas no-pequeas y sus estadios avanzados. 160 La nica desventaja hasta ahora es que se requiere de un diagnstico histolgico del cncer. Prevencin del cncer de pulmn[editar] Artculo principal: Prevencin del cncer de pulmn La prevencin primaria a travs del abandono o del evitar el consumo de tabaco, junto con una deteccin temprana representan las medidas de control del cncer de pulmn ms importantes. 19 Los esfuerzos anti-tabquicos comenzados desde los aos 1970 han resultado en una estabilizacin de la tasa de mortalidad por cncer de pulmn en los varones blancos, en tanto que entre las mujeres los casos estn todava en aumento, ya que ese grupo ha aumentado laprevalencia de consumo, disminuido la edad de inicio y aumentado la cantidad de cigarrillos fumados. 161 No todos los casos de cncer de pulmn son debidos a fumar cigarrillos, pues el papel del fumador pasivo ha estado incrementando su importancia como factor riesgo de la aparicin del cncer de pulmn. 161 Ello ha incentivado la creacin de polticas para disminuir el contacto con el humo del cigarrillo entre no-fumadores. El humo proveniente de automviles, industrias y plantas energticas tambin suponen un riesgo de cncer de pulmn. 1214
162 Los complejos multivitamnicos tomados a largo plazo no ayudan a prevenir el cncer de pulmn, mientras que la vitamina E parece aumentar el riesgo de cncer de pulmn en fumadores. 112
Prevencin secundaria[editar] Para evitar que el cncer de pulmn alcance a manifestarse clnicamente, las polticas de salud se enfocan en el diagnstico o la deteccin precoz de la enfermedad a travs de programas de pesquisa y control del tumor. Otra manera de realizar prevencin secundaria es mediante el conocimiento por parte de la poblacin a travs de campaas publicitarias de los sntomas iniciales de sospecha del cncer de pulmn. No se recomienda el cribado con radiografa de trax ni con citologa de esputo en personas asintomticas. 163
Es probable que la deteccin precoz del cncer de pulmn a travs de pesquisas no reduzcan las cifras de mortalidad, aunque se ha demostrado que mejora la supervivencia de los pacientes diagnosticados con la enfermedad. 164
Referencias[editar] 1. Volver arriba
ENFERMEDADES DE LA AORTA Dr. Francisco Valds E. Profesor Adjunto de Ciruga. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile franval@med.puc.cl
INTRODUCCION La aorta, como medio de distribucin troncal de la sangre arterial, nace en el anillo valvular artico, recorre y atraviesa la cavidad torcica en la que se reconocen claramente tres segmentos: la porcin ascendente cuyas nicas ramas son las arterias coronarias, la porcin transversa en cuya cpula nacen los troncos supra-articos, y la porcin descendente, distal a la arteria subclavia izquierda, en cuyo trayecto hacia el abdomen nacen las arterias intercostales. Atravesando el hiato diafragmtico, hasta su bifurcacin en arterias ilacas, la aorta descendente da origen a ramas viscerales anteriores (tronco celaco, arterias mesentricas superior e inferior), ramas viscerales laterales (renales, suprarenales y gonadales) y ramas posteriores en pares (frnicas y lumbares). En su transicin a nivel del hiato diafragmtico (altura variable entre T12-L2) nace una arteria pequea pero de gran importancia en la gnesis de complicaciones espinales de las enfermedades de la aorta descendente, cual es la arteria espinal de Adamkiewicz. Durante el ciclo cardaco, la aorta es sometida en forma permanente a un rgimen de alta presin, con importantes fluctuaciones en la tensin de la pared, la que puede alcanzar en condiciones normales hasta 1,7x105 dinas x cm en cada latido. Este ciclo se repite ms de 100.000 veces en 24 hrs. La estructura parietal de la aorta tiene caractersticas especiales para cumplir con su funcin bajo tales condiciones. Entre dichas caractersticas destaca la formacin de unidades laminares concntricas en la tnica media, integradas por fibras elsticas, colgeno y clulas musculares lisas. La cantidad y proporcin de stos elementos vara a lo largo del trayecto artico (por ejemplo la aorta ascendente tiene el doble de unidades laminares que la aorta abdominal, donde hay predominio del componente muscular), y se modifica con la edad, predominando con los aos el componente de colgeno a expensas de las fibras musculares. Estos hechos tienen relevancia en el desarrollo y frecuencia topogrfica de algunas enfermedades como por ejemplo los aneurismas. Es en la ntima y principalmente en la tnica media donde ocurren los principales cambios patolgicos que afectan la pared artica y que determinan las manifestaciones que discutiremos a continuacin. Las enfermedades de la aorta tienen su origen en trastornos congnitos o adquiridos. Entre los primeros cabe mencionar los trastornos del desarrollo como son los anillos vasculares, la coartacin del istmo de la aorta y la aorta hipoplsica. En otro grupo de enfermedades congnitas se produce un defecto constitucional del tejido conectivo, con caractersticas patolgicas que afectan la estructura de la pared vascular tal como ocurre en los sndromes de Marfan y de Ehlers- Danlos, en los que se reconoce la formacin de aneurismas. Las enfermedades adquiridas de la aorta son de diverso origen. Afectan las propiedades mecnicas de su pared lo que lleva a la dilatacin, diseccin y/o rotura. En otros casos determinan un engrosamiento parietal progresivo con la consiguiente obstruccin. Las enfermedades adquiridas de naturaleza degenerativa, como la ateroesclerosis y la enfermedad de Erdheim o degeneracin qustica de la tnica media, son las ms frecuentes. Enfermedades de caractersticas inflamatorias como la aortitis de Takayasu o aortitis inespecfica, pueden producir aneurismas u obstruccin. Las de origen infeccioso como la aortitis lutica o la aortitis sptica secundaria a Salmonellosis o aquella observada en el curso de una endocarditis bacteriana, llevan a la destruccin de la pared con la formacin de pseudoaneurismas. La aorta puede resultar daada por lesiones traumticas, sean stas originadas en accidentes (lesiones directas o indirectas, por desaceleracin) o por la intervencin mdica (cateterismos o ciruga). Finalmente, existen lesiones tumorales primarias de la aorta (fibrosarcomas o mixosarcomas), que son una rareza.
DISECCION DE LA AORTA Diseccin es la separacin longitudinal de las tnicas de la pared arterial a partir de una laceracin, desgarro o rotura intimal, que permite el flujo sanguneo a travs del espesor de la pared, dividindola en dos lminas concntricas, crendo as un segundo o falso lumen. Rara vez, la diseccin se genera por un hematoma intraparietal espontneo, que se abre paso rompiendo la ntima . La separacin de las tnicas de la pared artica crea un "flap" intimal, que puede obliterar el ostium de sus ramas a lo largo del trayecto de la diseccin, produciendo isquemia de los territorios afectados. El debilitamiento de la pared artica crea condiciones favorables para la dilatacin progresiva, constituyendo un pseudoaneurisma, o desencadenando la rotura artica hacia cavidades o estructuras vecinas (pericardio, mediastino, pleura, retroperitoneo). Desde el punto de vista de la nomenclatura se debe abolir el trmino "aneurisma disecante" que fuera acuado por Laennec en el siglo 19, ya que el fenmeno primario es la diseccin, siendo la dilatacin artica un fenmeno secundario que ocurre en algunos pacientes, con la excepcin de casos de sindrome de Marfan en que la diseccin puede ocurrir en una aorta previamente aneurismtica. CLASIFICACION En 1965, DeBakey y cols. propusieron una clasificacin basada en el sitio de origen de la rotura intimal y la extensin de la diseccin, en la que se reconocen tres tipos (1): I. Diseccin originada en la aorta ascendente, con compromiso del arco y aorta descendente. II. Diseccin iniciada y limitada a la aorta ascendente III. Diseccin originada distal a la subclavia izquierda con extensin variable en la aorta descendente. En 1979, DC Miller de la Universidad de Stanford propuso una clasificacin simplificada ms operante (2), que divide las disecciones en dos grandes grupos: A. Diseccin que compromete la aorta ascendente o proximal B. Diseccin limitada a la aorta descendente o distal. Esta clasificacin refleja en forma ms exacta las implicancias teraputicas y pronsticas del sitio de diseccin. Por otra parte, las disecciones se clasifican convencionalmente en agudas y crnicas, segn si su evolucin supera o n los 14 das.
ETIOPATOGENIA, FACTORES DE RIESGO Y PATOLOGIA En la gnesis de la diseccin artica inciden dos grandes factores: uno anatmico-estructural y otro hemodinmico. En primer lugar, el deterioro de las propiedades mecnicas de la pared vascular debido a alteraciones degenerativas de la tnica media, aparece como el mnimo comn denominador en todas las disecciones espontneas. El estudio histopatolgico de la aorta de casos fatales ha permitido reconocer dos tipos de lesiones de la tnica media (3). En los pacientes menores de 40 aos predominan las alteraciones del componente elstico, con fragmentacin y desaparicin de las fibras y la vacuolizacin de material amorfo basfilo, como se describe en la aortopata de origen congnito que forma parte del sindrome de Marfan. Dicha lesin es similar a la "necrosis qustica de la media" descrita por Erdheim (4) y que suele demostrarse focalmente en casos de diseccin idioptica en algunos pacientes mayores (5). Sin embargo en los casos mayores de 40 aos es ms frecuente la alteracin del componente muscular, con atrofia y compactacin de la tnica media. En los ltimos aos, la "enfermedad de Erdheim" ha sido cuestionada como entidad propia de la diseccin artica, por autores que sostienen que los cambios histopatolgicos descritos, seran diferentes grados de expresin del fenmeno de envejecimiento de la aorta, y que la diferencia entre la aorta con o sin diseccin es ms bien cuantitativa que cualitativa (6). En segundo lugar, desde el punto de vista hemodinmico, sobre el 70% de los pacientes tiene historia de hipertensin arterial y en el 90% de casos estudiados con autopsia se ha descrito hipertrofia ventricular izquierda (7), corroborando los antecedentes clnicos que asignan a la hipertensin un rol fundamental en el desarrollo de sta enfermedad. La hipertensin no slo aumenta la tensin absoluta sobre la pared arterial, sino que aumenta el dp/dt mximo favoreciendo la falla de una pared arterial debilitada. Otras enfermedades en las que se reconoce un trastorno del tejido conectivo, como el sindrome de Elhers-Danlos, enfermedades congnitas como la vlvula artica bicspide y la coartacin artica, suelen asociarse a diseccin. Cerca de la mitad de las disecciones ocurridas en mujeres menores de 40 aos se presentan durante el embarazo. No se ha establecide claramente la causa de ste fenmeno, en el cual influye el aumento del volumen circulante y la hipertensin arterial. Desde el punto de vista anatmico, la mayora de las disecciones afecta la aorta ascendente (Tabla 1). En cerca de 2/3 de los casos el sitio de rotura intimal se localiza en la aorta ascendente, preferentemente dentro de sus primeros 5 cms. Ocasionalmente la diseccin se inicia en el abdomen (menos del 3%). El compromiso de las ramas de la aorta es frecuente; en un detallado estudio de 505 casos reportados por Hirst (8), se observ compromiso de los troncos supraarticos en el 42%, de las arterias renales en el 12% y de las arterias iliacas en el 26% de los casos.
HISTORIA NATURAL La diseccin artica es una patologa de alta letalidad. Durante las primeras 48 hrs la mortalidad se aproxima al 1%/hr, falleciendo 3/4 de los casos al cabo de una semana y casi 95% dentro de los primeros 30 das. En la evolucin alejada de los sobrevivientes, la re-rotura puede alcanzar hasta el 15% (9). La principal complicacin y causa de mortalidad es la rotura, que en los casos agudos supera el 85%. El sitio de rotura mas frecuente es hacia el saco pericrdico (75%), pudiendo ocurrir en forma aislada o concomitante hacia el espacio pleural (40%), mediastino (14%) y con menor frecuencia hacia el retroperitoneo, cavidad peritoneal o tubo digestivo. En los casos de evolucin crnica, la insuficiencia cardaca congestiva es una causa frecuente de mortalidad.
CUADRO CLINICO DISECCION AGUDA La diseccin es dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres. El sntoma ms caracteristico es el dolor, de comienzo sbito y habitualmente de gran intensidad, que los pacientes describen como desgarrador. Segn la localizacin de la fisura inicial, el dolor es referido hacia la regin precordial o la regin interescapular, a veces transfixiante. No es infrecuente que el paciente describa la "marcha" del dolor a lo largo de la regin dorso lumbar cuando la diseccin se extiende por la aorta descendente. Ocasionalmente, la diseccin es indolora y se reconoce como un hallazgo en estudios practicados por otro motivo. La oclusin de ramas de la aorta puede generar sntomas de isquemia cerebral, medular, de las extremidades inferiores de rganos intra-abdominales, segun si compromete los vasos carotdeos, intercostales, ilacos, renales etc. La diseccin puede daar el aparato de sostn de la valvula artica, causando una insuficiencia valvular aguda y provocando insuficiencia cardaca congestiva. La primera manifestacin clnica puede ser un sncope (a veces asociado a hemopericardio) El examen fsico debe ser cuidadoso en busca de signos de las complicaciones mas frecuentes: soplo de insuficiencia artica, signos de taponamiento cardaco o hemotrax, ausencia de pulsos en las extremidades, etc. (Tabla 2). An cuando la oclusin coronaria ocurre en menos del 3% de los casos de diseccin artica, es frecuente que se confunda este cuadro con infarto del miocardio. Otras situaciones clnicas en las cuales se debe considerar el diagnstico de diseccin incluyen: la insuficiencia artica aguda, insuficiencia cardaca congestiva, crisis hipertensiva, accidente espinal de tipo isqumico, accidente vascular cerebral o isquemia perifrica.
DISECCION CRONICA La diseccin aguda puede evolucionar hacia la cronicidad, especialmente si afecta la porcin descendente. El motivo de consulta en stos casos depender de la existencia o no de complicaciones, siendo las ms frecuentes la insuficiencia cardaca, el dolor persistente, la formacin de aneurismas o insuficiencia arterial de las extremidades inferiores.
LABORATORIO El laboratorio general aporta poco al diagnstico de diseccin. Sin embargo los mtodos de estudio por imgenes son indispensables ya que permiten adems de confirmar la existencia de diseccin, establecer su sitio de origen y reconocer eventuales complicaciones o patologas asociadas. Actualmente se dispone desde la radiologa simple hasta la resonancia nuclear magntica. La seleccin del estudio a efectuar depende de la disponibilidad, de la experiencia de quin lo efecte, del estado clnico del paciente, del rendimiento diagnstico y costo de los procedimientos. Radiologa Simple: Los signos clsicos de diseccin en la radiografia antero- posterior y lateral incluyen el ensanchamiento mediastnico, la demostracin de imgenes de calcificacin vascular a ms de 1 cm del borde externo de la aorta y la asimetra entre la porcin ascendente y descendente. Sin embargo ninguno de stos hallazgos es patognomnico de diseccin y ms an, cerca del 25% de las disecciones tiene una radiografia de trax normal. Angiografa: Considerada por muchos aos el patrn dorado, la angiografa permite definir la existencia de los 2 lumenes y del "flap" de diseccin, nicos signos directos para el diagnstico. Otros signos angiogrficos incluyen la distorsin del lumen por compresin, la insuficiencia artica y la oclusin de ramas (Fig 1); sin embargo la sensibilidad de ste mtodo, al no permitir una visin transversal, no sobrepasa el 80% pese a que su especificidad es cercana al 95%. La angiografa tiene algunos inconvenientes: es un mtodo invasivo y requiere del uso de un medio de contraste potencialmente nefrotxico que puede desencadenar o agravar la insuficiencia renal en un paciente hemodinmicamente lbil. Ecocardiografa: Esta puede ser efectuada por va transtorcica o por va transesofgica. La tcnica transtorcica no muestra satisfactoriamente la porcin descendente de la aorta, zona visualizada en forma precisa por va transesofgica. El mejor rendimiento se obtiene por la combinacin de ambos mtodos, ms an si se asocia el Doppler que demuestra el flujo a travs de cada lumen. El ecocardiograma complementa la evaluacin con la visin de las 4 cmaras cardacas, las vlvulas y el saco pericrdico. Esta tcnica en manos expertas permite el diagnstico con una sensibilidad y especificidad que se acerca el 95%. Por no requerir contraste el ecocardiograma no representa mayor riesgo, siendo su nica limitante la necesidad de intubar el esfago bajo sedacin en un paciente generalmente grave. Tomografa axial computada: Este mtodo tiene la ventaja de no ser invasivo y demostrar la anatoma en cortes transversales, lo que permite ver el flap de diseccin y su trayectoria, especialmente si existen calcificaciones parietales en la aorta, las que suelen ser desplazadas hacia medial. Ademas puede revelar lesiones asociadas como hemopericardio, derrame pleural, alteraciones en la perfusin renal etc (Fig 2). Con la tcnica dinmica que implica la inyeccin controlada del contraste mientras se efectan los cortes, su rendimiento sobrepasa el 95%. Resonancia nuclear magntica: Esta tcnica efecta cortes axiales y permite la reconstruccion computacional de cortes sagitales o coronales de gran precisin (Fig 3). No requiere el uso de contraste y su rendimiento es cercano al 100%. Sin embargo, no es posible emplearla en pacientes portadores de clips o prtesis metlicas o que por sus condiciones de gravedad generalmente dependen de equipo de apoyo tambin metlico (respiradores, bombas de infusin etc.).
TRATAMIENTO Desde que DeBakey efectuara la primera reparacin quirrgica exitosa de una diseccin en 1955, se han reportado varias series de pacientes tratados tanto quirrgica como mdicamente, con estudios de sobrevida superior a los 10 aos (2, 10-12), lo que ha permitido establecer indicaciones precisas para cada forma de tratamiento.
DISECCION PROXIMAL La elevada mortalidad espontnea de los pacientes que sufren una diseccin proximal tipo A (1%/hr en las primeras 48 hrs), ha motivado considerar la reparacin quirrgica como el tratamiento de eleccin de practicamente todos stos casos, si se dispone de los medios apropiados (Tabla 3); slo se exceptan aquellos pacientes que han sufrido un dao neurolgico central. Como medidas iniciales se debe tratar enrgicamente el dolor y se debe buscar el control de la hipertensin arterial (presin media = 70+5 mmHg). Este objetivo se logra generalmente con la infusin de nitroprusiato por su efecto directo sobre el musculo liso vascular, lo que resulta en un efecto vasodilatador. Generalmente es necesaria la adicin de un frmaco betabloqueador (propanolol o labetalol) que reduzca el dp/dt y logre el control de la frecuencia cardaca al impedir la accin de las catecolaminas circulantes. La mejor forma de tratamiento es slo posible en una unidad de cuidados intensivos empleando todos los medios de monitorizacin disponibles (presines arterial, venosa central y de capilar pulmonar, ECG, dbito urinario y cardaco). Si no se dispone de stos medios, el paciente debe ser trasladado tan pronto como sus condiciones lo permitan. La sospecha o la demostracin de alguna complicacin como rotura al pericardio, insuficiencia valvular artica o diseccin coronaria, requiere de tratamiento quirrgico urgente. De otra forma dicho tratamiento se efecta una vez que se ha completado el estudio diagnstico El tratamiento quirrgico consiste en el reemplazo de la aorta ascendente bajo circulacin extracorprea. El reemplazo valvular artico, la construccin de puentes aorto-coronarios o la reparacin de los troncos supraarticos depende de las caractersticas de la diseccin en cada caso . La mortalidad operatoria alcanza al 20%, siendo menor en los pacientes ms jvenes. En nuestro centro, los resultados recientes (1988-91) revelan una importante reduccin de la mortalidad (1 de 12 casos agudos, 8,3%) (13).
DISECCION DISTAL La indicacin operatoria en la diseccin aguda distal a la subclavia izquierda es motivo de cierta controversia (2). El tratamiento mdico en ste grupo de pacientes ofrece resultados similares a los que en general se comunican con el tratamiento operatorio (12). Sin embargo hay situaciones clnicas que obligan al tratamiento quirrgico (Tabla 3). En stos casos, al igual que en la diseccin proximal es necesario el reemplazo protsico del sitio de la rotura intimal, re- estableciendo la continuidad del lumen distal. La intervencin se efecta por una toracotoma izquierda y no requiere de circulacin extracorprea. Los pacientes que no presentan las condiciones clnicas que ameritan una intervencin quirrgica deben mantener un estricto tratamiento mdico cuyo objetivo principal es el control de la presin arterial. Los pacientes que evolucionan a la cronicidad son considerados para eventual ciruga si desarrollan una dilatacin progresiva (>6 cm) o presentan sntomas secundarios a la oclusin de alguna rama (renal, ilaca etc).
RESULTADOS ALEJADOS El sustrato patolgico que determina la diseccin artica es tambin responsable de las principales complicaciones alejadas (insuficiencia artica progresiva, re-diseccin, formacin de aneurisma) y de la principal causa de mortalidad tarda, que es la rotura artica. La sobrevida a 5 aos en los casos operados alcanza aproximadamente al 55%, y a10 aos a 25-35% (Tabla 1). El seguimiento cuidadoso manteniendo la hipertensin arterial bajo tratamiento y el control sistemtico para detectar el desarrollo de aneurismas permite ofrecer mejores expectativas de vida en una patologa en la que cualquier forma de tratamiento nunca ser curativa.
ENFERMEDAD ANEURISMATICA La dilatacin localizada o el aumento del diametro vascular en 1,5 veces constituye un aneurisma. La aorta puede presentar dilatacin aneurismtica en uno o ms de sus segmentos (ascendente, arco, descendente torcica o abdominal) o en toda su extensin, siendo la localizacin ms comn la porcin infrarenal. Debe distinguirse entre el aneurisma verdadero, en cuya pared se reconocen los 3 componentes bsicos de la pared vascular (intima, media y adventicia), y el pseudo o falso aneurisma en cuya pared est ausente una, dos o las tres capas.
CLASIFICACION Los aneurismas articos se pueden clasificar de acuerdo con su localizacin, tamao, forma u origen. La clasificacin ms usada se basa en su causa (Tabla 4). En la porcin torcica la causa ms frecuente es secundaria a diseccin y en segundo lugar por ateroesclerosis (14). En la porcin abdominal predominan los aneurismas de origen degenerativo relacionados con ateroesclerosis.
ETIOPATOGENIA, FACTORES DE RIESGO Y PATOLOGIA En la patogenia del aneurisma artico participan diferentes factores, algunos de ellos intimamente ligados a la estructura parietal como por ejemplo la diferencia en el nmero de unidades laminares entre la aorta torcica y abdominal, lo que ciertamente se relaciona con la mayor frecuencia de lesiones de tipo degenerativo en la porcin infrarenal. En segundo lugar influye el proceso de "envejecimiento" de la aorta, en el que se aprecia el reemplazo de fibras musculares por colgeno y cambios secundarios en la distensibilidad de la pared artica. En tercer lugar, existe evidencia experimental y clnica de trastornos enzimticos en la pared arterial (congnitos o adquiridos) con efecto colagenoltico o elastoltico que aceleran el proceso de debilitamiento y dilatacin (15). La mayor frecuencia de sta patologa en hombres que en mujeres (8:1) an es motivo de estudio. La existencia de factores bioqumicos o metablicos determinados genticamente aparece sustentada por la clara tendencia familiar de sta patologa. La posibilidad de presentar un aneurisma artico alcanza al 19% en familiares directos de pacientes portadores de aneurisma abdominal (16). Entre otros factores, la adicin de hipertensin arterial juega un rol fundamental al multiplicar el efecto de la presin sobre la tensin parietal (ley de Laplace), lo que incide en la tendencia observada al crecimiento y eventual rotura de los aneurismas. El mecanismo ltimo por el cual el tabaco afecta la pared vascular, no ha sido dilucidado, sin embargo dicho hbito claramente se relaciona con el desarrollo de aneurismas (la frecuencia de aneurismas es 8 veces superior en fumadores que en no fumadores).
HISTORIA NATURAL El aneurisma es una patologa de elevada letalidad especialmente si se localiza en el torx y se asocia a diseccin. De acuerdo al estudio de Bickerstaff, la sobrevida actuarial en aneurismas torcicos secundarios a diseccin es 21,6% al ao y 7,0% a 5 aos. Las lesiones no asociadas a diseccin tienen una sobrevida actuarial de 57,1% al ao y 19,2% a 5 aos. En ambos grupos, la principal causa de muerte fue la rotura (95 y 51% respectivamente) (14). Por otra parte, los aneurismas que afectan la aorta toracoabdominal presentan similar pronstico si no son sometidos a tratamiento, con una sobrevida de 63% al ao y 19% a los 5 aos de diagnosticados (17). La localizacin abdominal es 7 veces ms frecuente que la torcica. Su historia natural se conoce desde la etapa pre-quirrgica. Antes de 1950, la mortalidad por rotura era 66,3-81,6%, considerando que debido a la limitacin en los medios de diagnstico, solamente era posible la evaluacin de los casos clnicamente evidentes. En el acucioso estudio de Szilagyi, la sobrevida a un ao del diagnstico fue de 59,1%, y a los 5 aos sobreviva slo el 19,2% de los casos. La sobrevida estaba claramente relacionada con el tamao del aneurisma. Si ste era inferior a 6 cm la sobrevida promedio fue 34,1 meses y la rotura determin el 35,5% de las muertes. Si el aneurisma era mayor de 6 cm de dimetro, la sobrevida slo fue de 17 meses y la rotura caus el 48% de las muertes (18). Entre los factores predisponentes para la rotura se han identificado adems del tamao, la causa (mayor riesgo en los aneurismas infectados o por diseccin), la forma (mayor riesgo en los saculares), la hipertensin arterial y la asociacin de enfermedad bronquial obstructiva (19) .
CUADRO CLINICO ANEURISMA TORACICO El diagnstico clnico slo es posible en los casos sintomticos, cuya principal manifestacin es el dolor torcico sordo, generado por la expansin y compresin de estructuras vecinas (disfagia, disfona, disnea, ocasionalmente hemoptisis). La sospecha es posible en una radiografa simple de torx por la imgen de crecimiento artico o ensanchamiento mediastnico. La confirmacin diagnstica debe incluir un estudio tomogrfico para establecer el dimetro, extensin, relaciones anatmicas y eventual sustrato patolgico. La angiografa es recomendable para definir la relacin del aneurisma con las ramas de esa porcin de la aorta (Fig 4). En la aorta ascendente predominan los aneurismas secundarios al sindrome de Marfn, por la llamada enfermedad de Erdheim y como fenmeno secundario, en algunas disecciones proximales. Actualmente los aneurismas por sfilis terciaria son una rareza. En la aorta descendente se aprecia una mayor frecuencia de aneurismas ateroesclerticos, siendo una localizacin ocasional en trauma por desaceleracin, diseccin, infeccin (Tbc) y arteritis de Takayasu (19). El aneurisma de la aorta torcica se asocia con frecuencia (cerca del 50%) con aneurismas en otros sitios, de los cuales el ms frecuente es la aorta infrarenal (fig 5) (20). La fisura de un aneurisma de la aorta torcica descendente se manifiesta por sntomas que pueden sugerir una diseccin: dolor referido a la regin interescapular y ocasionalmente hemoptisis o hematemesis si compromete el pulmn o el esfago; al exmen hay signos de compromiso hemodinmico y derrame pleural.
ANEURISMA ABDOMINAL Y TORACO-ABDOMINAL El elemento clnico ms caracterstico para el diagnstico de aneurisma abdominal o toracoabdominal, es la palpacin de una masa pulstil en el epigastrio. Adems de la ateroesclerosis, la dilatacin de la aorta abdominal puede ser causada por infeccin (especialmente por Salmonellas), sindrome de Marfn, enfermedad de Erdheim y diseccin (21). La evolucin es asintomtica en la gran mayora de los pacientes y suele ser un hallazgo de examen fsico o en algn estudio abdominal con imgenes. La expansin puede ser rpida y con sntomas premonitores de rotura tales como dolor sordo referido con mayor frecuencia a la regin lumbar, por lo que suele confundirse con lumbago crnico o cuadros de origen renal o pancretico. El exmen fsico permite establecer si se trata de un aneurisma infrarenal (95% de los aneurismas abdominales). Si a la palpacin no se delimita la extensin ceflica de la dilatacin y sta contina bajo la parrilla costal, debe sospecharse el compromiso de la porcin visceral e incluso de la aorta torcica. En el 60% de los casos la existencia de calcificaciones parietales permite la sospecha de un aneurisma abdominal en una radiografa simple de abdomen en proyeccin lateral. Sin embargo el mtodo mas utilizado por su alto rendimiento, disponibilidad y bajo costo es la ecografa. Dicho estudio permite ver con exactitud el dimetro mximo (ntero-posterior y transverso) y delimitar la extensin ceflica y caudal, as como revelar patologas asociadas. La tomografa computada es un estudio de alta precisin pero de mayor costo, cuya indicacin es perentoria cuando se sospecha compromiso visceral o torcico asociado. La angiografa slo contrasta el lumen vascular, por lo tanto no permite establecer la extensin ni el dimetro exacto del aneurisma. No obstante tiene indicacin formal en la evaluacin del aneurisma abdominal en las siguientes circunstancias: a) sospecha de compromiso visceral o torcico (fig 6), b) existencia de elementos clnicos de patologa arterial oclusiva de ramas de la aorta abdominal (hipertensin renovascular, angina mesentrica, insuficiencia arterial de los miembros inferiores, etc.), c) lesiones retroperitoneales concomitantes (por ej.: rion en herradura). La asociacin entre enfermedad coronaria y aneurisma artico ha sido claramente establecida (22). La evaluacin clnica de stos pacientes no sera completa sin una investigacin de la cardiopata coronaria. An en ausencia de sntomas o alteraciones del ECG sugerentes, la probabilidad de encontrar lesiones coronarias severas es cercana al 20%, por lo que en algunos centros se ha recomendado la investigacin coronariogrfica en todos los candidatos a ciruga (22). En nuestra institucin recomendamos estudio coronariogrfico slo en los pacientes con historia clnica de isquemia miocrdica, efectuando evaluacin no invasiva con test de talio-dipiridamol en forma selectiva en el resto de los casos. La rotura es la complicacin ms frecuente del aneurisma abdominal. La rotura clsica se manifiesta inicialmente por dolor lumbar que puede ser sbito e intenso o presentarse en forma gradual durante un periodo de "expansin" por 24-48 horas antes de que se complete, con shock, signos de abdomen agudo y muerte. El aneurisma roto debe ser sospechado en todo paciente especialmente hombre, mayor de 60 aos que presenta un cuadro de abdomen agudo con compromiso hemodinmico, an en ausencia de una masa pulstil palpable. Tratndose de una emergencia en la que el factor tiempo decide la sobrevida del paciente, el diagnstico contina siendo fundamentalmente clnico. La rotura ocurre casi siempre al retroperitoneo. Sin embargo puede ocurrir a la vena cava inferior o a la vena ilaca derecha con desarrollo de una fstula arteriovenosa que lleva al paciente a una insuficiencia cardaca de alto flujo en pocas horas. La fstula puede sospecharse en un paciente con insuficiencia cardaca congestiva, oliguria, masa palpable abdominal y soplo sisto- diastlico en la fosa ilaca derecha. En algunos casos la rotura puede ocurrir al tubo digestivo, especialmente al duodeno, desencadenando una fstula aorto entrica primaria, de elevada letalidad. En el 2-3% de los casos puede ocurrir la trombosis del aneurisma con desarrollo de grave isquemia aguda de las extremidades inferiores, y con alguna mayor frecuencia el aneurisma debuta con la embolizacin distal de fragmentos de su trombo mural o cristales de colesterol, con manifestaciones isqumicas que dependen del vaso ocludo.
TRATAMIENTO Dada la elevada mortalidad de los aneurismas articos de cualquier localizacin, se debe considerar la reparacin quirrgica en todo paciente, efectuando una prolija evaluacin del riesgo operatorio caso a caso. La principal causa de morbilidad y mortalidad, tanto precoz como alejada de la ciruga de la aorta es la cardiopata coronaria. Si la evaluacin de un paciente portador de aneurisma asintomtico revela enfermedad coronaria severa, sta debe ser considerada para su eventual reparacin- sea mediante angioplasta o ciruga- antes o simultneamente con la reparacin de la aorta, segn sea la localizacin y tamao del aneurisma.
ANEURISMA TORACICO Las lesiones de la aorta ascendente y del arco requieren de circulacin extracorprea para su reparacin. El reemplazo protsico de la aorta ascendente se asocia a reemplazo valvular y/o puentes aorto-coronarios segn la existencia de lesiones concomitantes. La mortalidad en los centros de mayor experiencia ha disminudo del 26 al 4% en las lesiones de la aorta ascendente. La reparacin de las lesiones que comprometen la porcin tranversa del arco requieren de hipotermia profunda y paro circulatorio, alcanzando una mortalidad del 9% en las mejores manos (23). La reparacin del aneurisma ateroesclertico de la aorta torcica descendente est indicada si su dimetro alcanza 6 cm, si se ha demostrado crecimiento reciente o si existen evidencias clnicas de compresin de rganos vecinos. Los aneurismas de otra causa, y en especial aquellos secundarios a diseccin o saculares, deben ser consideradas para su reparacin electiva an con dimetros menores, dada su mayor incidencia de rotura espontnea. La ciruga sobre la aorta descendente no requiere de circulacin extracorprea. Entre las complicaciones quirrgicas, la ms temida es la paraparesia o paraplejia por isquemia medular. La incidencia de esta complicacin depende de la extensin del aneurisma, siendo mayor en las lesiones toraco-abdominales. En segundo lugar depende de la duracin del clampeo artico; en tercer lugar de la mantencin de condiciones hemodinmicas satisfactorias durante la intervencin y postoperatorio inmediato y, en forma especial, de la anatoma de la circulacin espinal y de su colateralizacin. Para reducir la frecuencia de isquemia espinal se han propuesto varias medidas, como el uso de un shunt artico durante el clampeo para mantener la circulacin distal, la mantencin de presin intratecal inferior a 10 mmHg o el uso de papaverina intratecal para favorecer la perfusin espinal; sin embargo la utilidad de todas stas medidas es an motivo de controversia (24). Durante la decada del 70 la mortalidad reportada en la ciruga del aneurisma de la aorta descendente fue 16%, con una incidencia de paraplegia de 2,7% en ms de 700 casos operados. Los resultados contemporneos revelan una mortalidad operatoria de 6% y de paraplegia en 0,9%, con una sobrevida actuarial postoperatoria de 58% a 5 aos (25) .
ANEURISMA ABDOMINAL Y TORACO-ABDOMINAL Estudios prospectivos con ecografa en pacientes portadores de aneurisma abdominal han demostrado un aumento promedio de la dilatacin artica de 0,4 cm/ao. Por otro lado est bien documentado que el riesgo de rotura del aneurisma aumenta progresivamente con el mayor dimetro. El riesgo anual de rotura es 4,1% en lesiones de 5 cm, aumentando a 19%/ao en los aneurismas de 7,0 cm (26). Tradicionalmente, la mortalidad operatoria en pacientes intervenidos por aneurisma abdominal roto ha sido del orden del 30- 50%. En nuestras manos, en 42 casos intervenidos por rotura la mortalidad ha sido 28,6% (27). Sin embargo, no todos los pacientes que sufren sta complicacin viven lo suficiente para alcanzar auxilio mdico. De hecho, de acuerdo a los datos obtenidos durante 10 aos en Swansea, Inglaterra, el 61% de los pacientes fallece antes de llegar a un centro hospitalario, lo que sumado a la mortalidad intrahospitalaria y operatoria da una mortalidad global por rotura del 80% (Tabla 5) (28). Por otra parte, la mortalidad de la ciruga electiva ha descendido en forma significativa; en nuestro centro ha sido 0.73% en 278 casos consecutivos operados durante la ltima dcada (29). La sobrevida actuarial a 5 aos en pacientes operados electivamente por aneurisma abdominal vara del 35 al 65% en diferentes series publicadas, dependiendo de la existencia o ausencia de enfermedad coronaria. La sobrevida observada en nuestros pacientes no se diferenci de la poblacin control, alcanzando el 88% a 5 aos (29,30) . Basados en stos antecedentes nuestro criterio es considerar la ciruga electiva en todas las lesiones asintomticas que tengan un dimetro de 4,5 cm o mayor, una vez analizados los eventuales riesgos del paciente, segn edad y patologas asociadas, especialmente la enfermedad coronaria. La intervencin se practica bajo anestesia regional, con monitorizacin hemodinmica tan completa como sea necesaria de acuerdo con las condiciones clnicas del paciente, reeplazando el aneurisma por una prtesis de dacrn. En nuestra serie, el 46.7% de los operados no requiere transfusin, y el 43% ha permanecido en el hospital menos de 7 dias en el post-operatorio (29). En los ltimos aos, se ha desarrollado una tcnica endoluminal que permite desplegar una prtesis de dacrn ("endoprtesis") a travs de catteres, sin abrir el abdomen, con un sistema de fijacin metlico (stent) autoexpandible. Dicha tcnica ofrece una alternativa en casos seleccionados, en los que la anatoma vascular es favorable (31). La Tabla 6 muestra los resultados de la ciruga electiva comunicados durante la ltima dcada. Frente a la sospecha de fisura o rotura del aneurisma, el paciente es trasladado a pabelln, donde se instalan las vas venosas para repocisin de volumen, se practican las maniobras de resucitacin necesarias y se completa la preparacin del paciente para una intervencin inmediata. Los resultados de la ciruga del aneurisma roto se exponen en la Tabla 7. Los aneurismas que se extienden hacia la porcin visceral o hacia el trax requieren un abordaje ms extenso (traco-freno-laparotoma) lo que implica un mayor riesgo quirrgico. La morbi-mortalidad asociada a la reparacin de stas lesiones depende de la edad, de la existencia previa de enfermedad bronquial obstructiva, cardiopata isqumica e insuficiencia renal y del tiempo de clampeo artico (32). La incidencia de isquemia medular perioperatoria es mayor en los aneurismas toraco-abdominales que en aqellos limitados a la aorta torcica, y puede alcanzar al 25-35% en los pacientes que requieren reemplazo de toda la aorta descendente, desde la subclavia izquierda hasta su bifurcacin (24). Cuando el aneurisma es secundario a diseccin, la incidencia de complicaciones es significativamente mayor. La reparacin de sta extensa lesin implica el reemplazo de la porcin dilatada de la aorta, con reimplante de todos los vasos viscerales permeables y eventualmente de las arterias intercostales (Fig 6). La sobrevida a 5 aos, de los pacientes operados por aneurisma toraco-abdominal alcanza al 60%, siendo las enfermedades cardacas, la primera causa de mortalidad alejada.
ARTERITIS DE TAKAYASU La enfermedad de Takayasu es una patologa infrecuente, de naturaleza inflamatoria, que compromete la aorta y sus ramas principales. Afecta predominantemente a mujeres (sobre 90%), y aunque fuera originalmente descrita en Japn, se presenta en los 5 continentes. La sinonimia de la arteritis de Takayasu es extensa (Tabla 8) No se conoce la incidencia de sta enfermedad en nuestro medio. En nuestro hospital hemos tenido la oportunidad de diagnosticar y seguir en forma prospectiva 68 pacientes con enfermedad de Takayasu durante los ltimos 13 aos. Datos de la literatura sealan una incidencia de 2,6 casos por milln por ao en los Estados Unidos (33) .
CLASIFICACION De acuerdo a la distribucin topogrfica de las lesiones arteriales, la enfermedad de Takayasu ha sido clasificada en 4 tipos anatmicos (34): Tipo I: compromiso del arco y de los troncos suprarticos (41%) Tipo II: compromiso variable en extensin de la aorta descendente y sus ramas (15%) Tipo III: compromiso de toda la aorta y sus ramas (41%) Tipo IV: cualquiera de los tipos anteriores asociado a compromiso de la arteria pulmonar. (3%)
ETIOPATOGENIA, FACTORES DE RIESGO Y PATOLOGIA La causa de la arteritis de Takayasu es hasta ahora desconocida. Se supone un mecanismo autoinmunitario basado en el hallazgo, en algunos pacientes de anticuerpos antinucleares y de anticuerpos antiaorta especficos (35) . El estudio histopatolgico de las lesiones vasculares revela un proceso inflamatorio que compromete todas las capas de la pared arterial: hay engrosamiento fibroso de la ntima, infiltracin de clulas linfo-plasmocitarias y formacin ocasional de granulomas con clulas gigantes en la tnica media con destruccin de las fibras elsticas y fibrosis adventicial marcada. En los casos de ms larga evolucin se aprecia calcificacin. Existe evidencia de la mediacin de linfocitos T (36) . En nuestros pacientes hemos demostrado un aumento significativo de los niveles sricos de interleukina 2, 2 microglobulina y de las inmunoglobulinas por lo que es posible suponer la participacin de un mecanismo humoral (37). Una posible relacin con tuberculosis sugerida por algunos autores no ha sido confirmada (34.35) . El compromiso arterial ms frecuente es la forma oclusiva, sin embargo cerca del 10% de los pacientes presenta dilatacin aneurismtica (38,39). Se han descrito aneurismas tanto en la aorta torcica como en la porcin abdominal, en la cartida comn, subclavia, y arteria ilaca. La rotura, ha sido descrita en varias localizaciones (19,40-42). El compromiso coronario ocurre en el 3% de los casos (fig 7)
HISTORIA NATURAL La enfermedad de Takayasu se inicia en una temprana edad, habitualmente en forma insidiosa y evoluciona durante aos en forma silenciosa antes de dar manifestaciones isqumicas, las que son ms bien tardas. Sin embargo, en algunos casos hemos observado una evolucin ms agresiva, con desarrollo precoz de complicaciones, tal como fuera descrito por Ishikawa (43). La sobrevida en pacientes con arteritis de Takayasu alcanza al 83,1% a los 5 aos de efectuado el diagnstico (44). La hipertensin arterial presente en ms del 50 % de los casos, es secundaria en parte a una marcada rigidez del rbol arterial y en parte a la activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona en casos con compromiso renovascular (45), y constituye un factor asociado en el desarrollo de las complicaciones que determinan la mortalidad: accidente cerebrovascular e insuficiencia cardaca congestiva. Adems de la hipertensin arterial severa, la retinopata con formacin de microaneurismas y anastomosis arteriovenosas, la insuficiencia artica y la formacin de aneurismas son factores que agravan el pronstico (46).
CUADRO CLINICO En la evolucin clnica de la arteritis de Takayasu se reconocen dos etapas: una fase inicial pre-oclusiva o pre-isqumica, que se presenta habitualmente en la 1 o 2 dcada de la vida, caracterizada por sntomas sistmicos inespecficos propios de un cuadro inflamatorio: compromiso del estado general, fatigabilidad, fiebre, anorexia, disnea, taquicardia, dolores musculares e incluso artralgias. Ocasionalmente hay sensibilidad en los trayectos arteriales. La nica alteracin de laboratorio observada en sta etapa puede ser un aumento de la velocidad de sedimentacin, y discreta anemia normoctica. En algunos pacientes hay alteraciones de las inmunoglobulinas, -2 microglobulina e interleukina 2 (37,47). Esta fase puede pasar inadvertida, y en algunos casos, tratndose de mujeres jvenes con VHS elevada y compromiso del estado general, con frecuencia se confunde con enfermedad reumtica o enfermedades del colgeno. En una segunda etapa (fase oclusiva o isqumica) se hacen presente los sntomas de insuficiencia arterial. Esto puede ocurrir precozmente, aunque normalmente ocurre aos ms tarde, durante la 2 a la 4 decada de la vida, Los sntomas dependen de la ubicacin anatmica de las lesiones vasculares: insuficiencia cerebrovascular, angor, claudicacin intermitente de extremidades superiores o insuficiencia artica en las lesiones del arco y aorta ascendente. Hipertensin arterial severa por coarctacin artica y/o compromiso renovascular, angina mesentrica, claudicacin intermitente de extremidades inferiores en las lesiones de la aorta descendente. Al examen fsico destacan la disminucin de pulsos perifricos, la aparicin de soplos sobre el trayecto de los vasos afectados y la asimetra de la presin arterial entre las 4 extremidades. En algunos pacientes no es posible determinar la presin arterial real por la obliteracin de las arterias subclavias y la coartacin de la aorta descendente. Los estudios de laboratorio pueden mostrar alguna evidencia de actividad inflamatoria. Sin embargo, si el diagnstico se efecta en fase tarda, pueden ser totalmente normales. Si bien el diagnstico definitivo slo es posible mediante el estudio histopatolgico arterial, ciertos elementos clnicos hacen altamente probable el diagnstico de arteritis de Takayasu (Tabla 9) (48). De acuerdo con sta pauta, el diagnstico se debe plantear si adems del criterio obligatorio, estn presente ambos criterios mayores, o 1 mayor y 2 o ms menores, o ms de 4 criterios menores. La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento del botn artico o calcificaciones en el contorno de la aorta descendente. La nica forma de conocer la extensin y severidad de las lesiones vasculares, establecer un pronstico y planificar una eventual correccin quirrgica es con un estudio angiogrfico de toda la aorta y de la arteria pulmonar (49). Desde el punto de vista angiogrfico, las lesiones arteriales son bastante caractersticas. Los troncos supra-articos pueden mostrar desde una estenosis tubular de dimetro irregular hasta la obliteracin total con gran desarrollo de colaterales. El compromiso de la aorta descendente puede estar limitado al trax crendo una verdadera coarctacin, o alcanzar incluso la porcin visceral de la aorta abdominal a veces con estenosis renal asociada (Fig 8).
TRATAMIENTO La terapia corticoidal puede abortar totalmente los sntomas, e incluso favorecer la regresin de la inflamacin arterial si es detectada en su fase inicial (50) por lo que el uso de esteroides est indicado en todos los casos que tengan evidencia de actividad inflamatoria. Recomendamos 60 mg diarios de prednisona durante 6 semanas, reduciendo gradualmente la dosis segn la evolucin clnica y la VHS, y conservando una dosis de mantencin de 10-15 mg por tiempo prolongado para evitar la recurrencia de la actividad inflamatoria. El manejo de la hipertensin arterial, insuficiencia cardaca, angor y otras manifestaciones clnicas se hace de acuerdo a los esquemas clsicos. La ciruga debe ser considerada solamente en los pacientes con sntomas isqumicos severos o aneurismas (51) (tabla 10). Es fundamental la remisin de la actividad inflamatoria previo a la correccin quirrgica. La tcnica de reconstruccin ms utilizada es el puente o "bypass", que evita el abordaje directo de las reas inflamatorias, las que presentan generalmente a una marcada periarteritis. El tratamiento mediante angioplasta percutnea transluminal ha tenido resultados limitados debido a la marcada rigidez arterial que impide la dilatacin, o debido a la recurrencia precoz de la estenosis u oclusin, de naturaleza inflamatoria. Por este motivo no es recomendada en el manejo de sta patologa.
BIBLIOGRAFIA
Neurosonologa de troncos supraorticos DOPPLER DE TRONCOS SUPRARTICOS El Doppler de troncos supraarticos (TSA) es una modalidad ultrasonogrfica til para estudiar la velocidad del flujo sanguneo en la porcin extracraneal de las arterias cerebrales: arteria cartida comn (ACC), cartida interna (ACI) y la arteria cartida externa (ACE). Cuando no asocia ecografa, el Doppler carotdeo slo muestra el espectro de velocidad de la sangre, y se realiza con una sonda tipo lpiz con una frecuencia de 8 MHz. Este test slo muestra el grado de estenosis arterial, en funcin de la velocidad del flujo sanguneo. Sin embargo, lo ms comn es que el Doppler carotdeo sea parte del eco-Doppler-color que, adems de la velocidad, nos muestra una visin completa de la anatoma vascular (ver apartado siguiente).
DUPLEX DE TRONCOS SUPRARTICOS
CONCEPTO El dplex de troncos supraarticos (DTSA) es una herramienta ampliamente extendida y no invasiva para evaluar las arterias cerebrales extracraneales, tales como la arteria cartida comn (ACC), arteria cartida interna (ACI) y la arteria vertebral (AV) (Jaff et al, 2008). Adems, el dplex nos permite estudiar las venas yugulares, para la identificacin de trombosis venosa y la deteccin de insuficiencia valvular. En el estudio de la patologa cerebrovascular todos los pacientes deberan ser estudiados mediante una tcnica de imagen carotdea, ya que hasta el 20-25% de los ictus isqumicos son debidos a embolias con origen en las arterias cartidas (Gleason et al., 2001). La utilizacin inicial de una tcnica no invasiva, como es el DTSA es una estrategia segura y coste-eficaz (Wardlaw et al., 2006). Con frecuencia, el estudio ultrasonogrfico combina DTSA con Doppler/dplex transcraneal, ya que ambas aproximaciones permiten identificar con mayor precisin la presencia de estenosis u ocluciones arteriales susceptibles de tratamiento (Chernyshev et al., 2004; Demchuk et al., 2000; Grolimund et al., 1987). Adems, el DTSA es un test rpido para caracterizar las placas de ateroma y detectar aquellos signos de inestabilidad en las mismas que se asocian a la isquemia cerebral.
INDICACIONES Las indicaciones actuales para el DTSA incluyen la presencia de un soplo cervical, infarto cerebral, ataque isqumico transitorio (AIT) incluyendo amaurosis fugax, sncope o prdida del nivel de consciencia; episodios de sndrome vestibular con sntomas caractersticos de un AIT y evaluacin y seguimiento de estenosis carotdeas. Sin embargo, estn emergiendo nuevas indicaciones como el estudio de la competencia yugular valvular en la amnesia global transioria y la caracterizacin de la placa de ateroma carotdea (Martnez-Snchez et al., 2009).
TCNICA La realizacin de un DTSA de calidad requiere un equipo tcnico apropiado y un examinador con experiencia y habilidades, que adems tenga los conocimientos apropiados para interpretar los resultados. Antes de la realizacin de la prueba, se debe obtener una breve historia del paciente, que incluya cualquier tratamiento vascular intervencionista previos. - El estudio se debe realizar bilateralmente, incluyendo a la ACC, ACI, ACE y AV. - La imagen en modo B (del ingls Brigthness) se realiza inicialmente, previa a la utilizacin del Doppler, para determinar la anatoma vascular. Las imgenes de mejor calidad en modo B son aquellas en las que el haz de ultrasonido (US) forma un ngulo de 90 con la estructura a estudiar. Sin embargo, el ngulo ptimo para estudiar la velocidad sangunea mediante el efecto Doppler deber ser menor a 60 (Medida del ngulo en dplex carotdeo.jpg).
Medida del angulo en duplex carotideo.JPG - Las imgenes en una escala de grises se obtendrn a lo largo del curso de la ACC y la ACI, tanto en el plano transversal como en el longitudinal. La evaluacin incluye la indentificacin de las placas carotdeas, su localizacin y composicin (homogneas, heterogneas, ecognicas, ecolucentes, calcificadas etc) (Placa heterognea bifurcacin carotdea.jpg).
Placa heterogenea bifurcacion carotidea.JPG - El modo B, el color y el flujo con Doppler son las herramientas bsicas para determinar el grado de una estenosis carotdea. La ausencia o presencia de enfermedad hemodinmicamente significativa en la ACI est determinada por un aumento en la velocidad de flujo obtenida mediante el efecto Doppler. Por tanto, la precisin del test depende de la precisin con la que se ajuste la ventana del modo Doppler. Para minimizar cualquier error potencial en la medida de la velocidad del flujo es esencial estandarizar la tcnica de Doppler. Esta estandarizacin incluye los siguientes elementos: o Obtener ondas de flujo en una visin longitudinal del vaso, utilizando un volumen de muestra pequeo y situado en el centro del flujo. o Alinear el cursor paralelamente a la pared del vaso o a la direccin del flujo sanguneo. o Estandarizar el ngulo entre el haz del US y el flujo sanguneo, de tal manera que sea igual o inferior a 60. Se requiere un ngulo correcto para calcular la velocidad sistlica pico (VSP) de manera adecuada. En una medida del ngulo correcta el cursor debera estar paralelo a la pared del vaso o la direccin del flujo (ver Medida del ngulo en dplex carotdeo.jpg). o Recorrer el vaso con el US hasta obtener la mxima VSP, ajustando el volumen de muestra a lo largo de la arteria en reas especficas de inters - El espectro de onda de Doppler se obtiene de manera protocolizada en varios localizaciones, que incluyen el origen y la porcin distal de la ACC y la ACI, la regin proximal de la ECA, y la regin media y proximal de la AV. - Cada vaso tendr un patrn normal de su onda de flujo en funcin de la situacin del lecho vascular arterial distal. El patrn de onda de flujo normal para cada vaso es (Onda de flujo en cada arteria cerebral extracraneal.jpg): o ACC: onda de baja resistencia con un ascensis sistlico vertical y un flujo presente y continuo en la distole, aunque con menor velocidad que el de la ACI. El flujo de la ACC refleja tanto el de la ACI (flujo de baja resistencia distal) como el de la ACE (alta resistencia distal). o ACI: onda de baja resistencia con flujo mantenido durante la distole o ACE: alta resistencia con aumento de la pulsatilidad comparada con ACC y ACI, ascenso sistlico vertical y agudo, con disminucin del flujo diastlico. o AV: onda de baja resistencia con flujo continuo durante toda la distole.
Onda de flujo en cada arteria cerebral extracraneal.JPG
- Es importante visualizar el vaso en mltiples planos, y encontrar aquel en el que se observa el menor nmero de arterfactos acsticos para obtener medidas ms precisas. Un artefacto comn es encontrar una sombra producida por una placa calcificada (Placa calcificada con sombra.jpg). La VSP y la velocidad diastlica final (VDF) deben registrarse a lo largo de la ACC y la ACI, incluyendo las regiones ms distales de la ACI.
Placa calcificada con Sombra.JPG - La ausencia de valoracin del origen de la ACC puede resultar en una falta de apreciacin de patologa del cayado artico. Aunque la presencia de estenosis en la regin distal de la ACI es infrecuente, comparado con su origen, el DTSA no puede visualizar esta zona ms distal de la ACI ms hall del ngulo de la mandbula, ni observar estenosis intracraneales. Adems, la presencia de placas muy calcificadas producen un artefacto de sombra en la luz del vaso, dificultando la evaluacin de estenosis carotdeas.
LIMITACIONES - Las limitaciones del DTS incluyen: la presencia de sombras producidas por placas calcificadas, que impide la valoracin del Doppler; la falsa elevacin de la VSP de la ACI cuando existe una oclusin de la ACI contralateral; y el incremento de la VSP en bucles y tortuosidades vasculares aunque no existan estenosis (Jaff et al., 2008).
APLICACIONES CLNICAS - Deteccin de lesiones arteriales carotdeas esteno-oclusivas El DTSA es la tcnica ms utilizada para valorar estenosis u oclusiones carotdeas, determinando el posterior uso de tcnicas invasivas como la arteriografa (Martinez-Sanchez et al., 2009). Podra incluso ser utilizada como nica modalidad de imagen para establecer de manera fiable el diagnstico de estenosis carotdea del 70-99%, el grupo donde la endarterectoma carotdea es ampliamente aceptada en prevencin secundaria del ictus isqumico (Wardlaw et al., 2006b). El DTSA debe realizarse lo antes posible en la evaluacin de un ictus agudo, incluso en el servicio de urgencias si est disponible. El DTSA realizado de manera urgente tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 70%, un valor predictivo positivo (VPP) del 89% y un (valor predictivo negativo) VPN del 100% comparado con la angiografa en la deteccin de una estenosis de ACI > 70% (Garami et al, 2003). Existen bsicamente dos tipos de criterios para establecer estenosis carotdea. Uno de ellos predice el grado de estenosis de acuerdo con los criterios angiogrficos NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, 1991), y se han establecido en la ltima Reunin de Consenso de la Society of Radiologist in Ultrasound (2002) (Grant et al., 2003) (Criterios de estenosis de la arteria cartida interna.jpg). Por otro lado, existen otros criterios ultrasonogrficos en funcin de los criterios angiogrficos del European Carotid Surgery Trial (ECST) (European Carotid Trialists Collaborative Group, 1998). Segn estos ltimos, para diagnosticar una estenosis > 70% de la ACI se requiere la combinacin de cinco criterios (4 de ellos son hemodinmicos) (Estenosis mayor del 70% en arteria cartida interna.jpg): 1- VSPACI > 220 cm/sg 2- Ratio VSPACI/VSPACC > 4 3- Visualizacin y medida de la estenosis de manera antmica 4- y 5: son los criterios para el diagnstico de una estenosis > 80%: si existe asimetra > 15% entre los ndices de resistencia de ambas ambas ACC o un flujo invertido en la arteria oftlmica ipsilateral. Las limitaciones de estos criterios son: presencia de una estenosis calcificada extensa en la ACI o un bucle en la ACI que simule una estenosis.
Criterios de estenosis de la arteria carotida interna.JPG
Estenosis mayor del 70% en arteria carotida interna.JPG - Lesiones esteno-oclusivas de arteria vertebral Los criterios ms precisos para una estenosis > 80% de la AV proximal, segn ESCT, son: 1) Visualizacin de la estenosis 2) Aumento puntual de la VSP 3) Una muesta en la sstole de la curva de velocidad y, durante el test de hiperemia en el brazo ipsilateral, la muesca se vuelve ms profunda. 4) Una muesca en la sstole de la curva de velocidad con un decremento generalizado en la velocidad durante el test de hiperemia en el brazo ipsilateral.
- Fenmeno de robo de subclavia Cuando existe una estenosis >70-80% o una oclusin de la arteria subclavia (AS), se observan cambios hemodinmicos en sus ramas, como es la AV. Una caracterstica patognomnica de una estenosis u oclusin de alto grado de la AS es una alteracin del flujo en la AV ipsilateral, que actua como colateral para suplir el flujo al brazo correspondiente, lo que se denomina fenmeno de robo de subclavia. Dependiendo del grado de estenosis, pueden observarse diferentes patrones en la onda espectral del flujo de la AV: una reduccin en el flujo sistlico (deceleracin sistlica), un flujo alternante, o incluso un flujo retrgrado. De acuerdo con la extensin del flujo colateral, pueden establecerse grados en el robo de subclavia: grado 1 (incipiente), grado 2 (incompleto), grado 3 (completo) (Hennerici et al., 1988). - Caracterizacin de la placa de ateroma Una placa de ateroma carotdea es una estructura focal que protruye dentro de la luz del vaso al menos 0,5 mm o un 50% del valor del grosor ntima-media (GIM) circundante; o un engrosamiento > 1,5 mm medido por el valor de la ntima-media (Touboul PJ et al., 2007). Las placas de ateroma de las arterias cartidas pueden caracterizarse estableciendo las siguientes caractersticas: - Nmero: una, varias - Localizacin: vaso, pared. - Textura: homognea o heterognea - Ecodensidad: predominantemente ecolucente (Placa carotdea ecolucente.jpg); predominantemente ecolucente con pequeas reas (<25% de la placa) de ecogenicidad; predominantemente ecognica con pequeas reas de ecolucencia; uniformemente ecognica; invisible por calcificacin. - Superficie: lisa o irregular (placa de ateroma con superficie irregular.jpg) - Singularidades: lceras, trombo asociado, hemorragia intraplaca etc - Grado de estenosis
Placa carotidea ecolucente.JPG
Placa de ateroma con superficie irregular.JPG Varios estudios indican que la ecogenicidad de la placa de ateroma medida con ecografa se relaciona con los componentes histolgicos de la misma (El-Barghouty et al., 1996; Gronholdt et al., 1998). El alto contenido lipdico y la presencia de hemorragia intraplaca, ambos relacionados con placas inestables, son ms ecolucentes (baja ecogenicidad) que el tejido fibroso y el calcio, ambos relacionados con placas estables (Placa ecognica.jpg). Adems, la mayor ecolucencia de la placa se asocia al desarrollo de eventos isqumicos neurolgicos (Mathiesen et al., 2001) y a un incremento en el nmero de embolias tras endarterectoma o angioplastia con colocacin stent carotdeo (Ohki et al., 1998; Tegos et al., 2001; Henry et al., 2002).
Placa ecognica.JPG La ecolucencia de la placa carotdea responsable de una isquemia cerebral aguda podra ser de utilidad para establecer el mecanismo y el riesgo de un evento isqumico. Un estudio ha mostrado que los valores bajos en la mediana de la escala de grises (GSM, del ingls Gray Scale Median) de las placas carotdeas con estenosis del 30-99% se correlacionan con los sntomas y la presencia de microembolias (MES) en Doppler transcraneal (DTC) (Sztajzel et al., 2006). Por otra parte, la ecolucencia puede potencialmente permitir la estratificacin de los pacientes en diferentes grupos de riesgo de complicacin tras un tratamiento intervencionista. De hecho, un estudio reciente ha mostrado que las placas carotdeas con una GSM 25 se asocian a un incremento del riesgo de ictus isqumico relacionado con la angioplastia carotdea (Biasi et al., 2004). Por otra parte, la presencia de alteraciones en la superfice de la placa, como lceras, es un potente factor independiente de riesgo de infarto cerebral (Rothwell et al., 2000a; Eliasziw et al., 1994), y predice la aparicin de futuros eventos coronarios agudos (Rothwell et al., 2000b). Adems, una placa inestable diagnosticada histolgicamente tambin se correlaciona con la presencia de ulceracin en angiografa. Se ha propuesto que la visualizacin de placas ulceradas con estenosis > 70% tras una isquemia cerebral aguda sea una indicacin de endarterectoma urgente (Sbarigia et al., 2006).
- Estudio del grosor ntima-media Un primer signo de desarrollo de la arteriosclerosis carotdea puede ser el aumento del GIM. Aunque dicho aumento tambin puede significar otras patologas vasculares como son displasia fibromuscular o vasculitis de gran vaso. En Europa se ha estandarizado la medida del GIM, de acuerdo con los criterios Mannheim (Touboul et al ). Segn estos criterios el GIM se define como: un patrn de doble lnea visualizado en modo B en ambas paredes de las arterias cartidas en el plano longitudinal. La doble lnea se encuentra entre dos lmites anatmicos: la interfaz entre la luz de vaso y la ntima, y la interfaz entre la media y la adventicia. El GIM se mide, preferiblemente, en la pared distal de la ACC, antes de la bifurcacin carotdea, y en distole (Grosor ntima-media.jpg). La medida puede ser automtica, semiautomtica y manual, segn el equipo de ultrasonografa. La manera ms exacta de establecer el GIM es relizar varias medidas. El consenso establece que se realicen medidas repetidas en tres planos diferentes, y en segmentos de la pared del vaso de al menos 10 mm. El GIM del lado izquierdo suele mayor que el del derecho (Rodriguez-Hernndez et al., 2003). Un mayor GIM se ha relacionado con la presencia de factores de riesgo vascular, aumento de niveles de homocisteina, proteina C reactiva y el sndrome metablico. Adems, un mayor GIM tambin se ha relacionad con aumento del riesgo de cardiopata isqumica e ictus isqumico (Chambless et al., 1997; OLeary et al., 1999; Tsigoulis et al, 2006).
Grosor ntima-media.JPG - Diseccin de la arteria cartida El DTSA es un test rpido y no invasivo que puede ayudar en el diagnstico de disecciones simples de la ACI o lesiones ms devastadoras tales como disecciones bilaterales o disecciones de la ACC asociadas a disecciones articas. Se sospecha una diseccin de la ACI cuando el estudio de DTS y DTC muestra (Alexandrov et al., 2004): (1) un colgajo de ntima con ondas de flujo anmalas, (2) ondas de flujo de alta resistencia en el bulbo carotdedo en ausencia de lesiones ateromatosas que las justifiquen, (3) visualizacin directa de una doble luz y sus correspondientes ondas de flujo, (4) inversin de flujo en la arteria oftlmica ipsilateral y presencia de otras colaterales intracraneales aun con la ACI extracraneal normal y (5) MES en la ACM ipsilateral a la ACI donde se sospecha la diseccin. Adems, la recanalizacin de la diseccin en la ACI puede ser constatada mediante angiografa y monitorizada con DTSA. Los criterios ultrasnicos de recanalizacin incluyen (Alexandrov et al., 2004): (1) recuperacin del flujo diastlico final en la ACI distal, (2) recuperacin del flujo sistlico normal en la ACM ipsilateral sin colateralizacin del flujo, y (3) recuperacin de la onda de flujo normal en el sifn carotdeo y la arteria oftlmica ipsilateral. Se ha establecido la precisin del DTSA asociado al DTC para diagnosticar una diseccin espontnea de ACI en el Servicio de Urgencias, comparndolo con RM cervical y angiografa. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN fueron 96%, 94%, 92% y 97% respectivamente, por lo que el DTSA permite de manera fiable la exclusin de una diseccin espontneda de la ACI. Sin embargo, el diagnstico debe ser confirmado por una RM y angio-RM cervical (Benninger et al., 2006). - Displasia fibromuscular de la arteria cartida interna En la mayora de los casos, las displasias de las arterias cerebrales se sitan a nivel intracraneal, por lo que el DTSA tiene un bajo rendimiento en su diagnstico. Sin embargo, cuando se presentan en la ACI extracraneal, cerca de la bifurcacin carotdea, son accesibles al DTSA. En estos casos se observa una pared arterial irregular (Arning et al., 2004). - Insuficiencia valvular de la vena yugular En los ltimos aos se ha propuesto un mecanismo de congestin venosa en la fisiopatologa de la amnesia global transitoria. Lewis propuso que las insuficiencia de la vlvula de la vena yugular (VY), a niver cervical, podra causar una congestin venosa en el rea mesial del lbulo temporal, produciendi los episodios de amnesia (Lewis et al., 1998). Un estudio reciente ha analizado la competencia de la vvula de la VY mediante DTSA. Para ello, se registraba el flujo sanguneo en dicha vena tanto en situacin basal como tras una maniobra de Valsalva controlada con manmetro. Se determin una insuficiencia valvular si se observaba un reflujo sanguneo > 0,8 sg durante la maniobra de Valsalva (Cejas et al., 2010).
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Mike respondida hace 7 aos Elongamiento significa, que las fibras que la componen por dentro estn ms distendidas de lo normal y por tanto sus paredes mas debilitadas. Todo depende del grado de elongamiento y debilidad de la aorta. Supongo que le habran puesto un plan de medicacion y de visitas peridicas a su cardilogo que debera seguir. Espero haberte servido de ayuda. Saludos. Source: Enfermeria. Calificar Comentarios (0)
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fabri2336 respondida hace 7 aos Existen enfermedades que comprometen a la aorta sobre todo descendente o torcica y la abdominal que pueden causar una estenosis o estrechez de la luz de la arteria.Esta disminucin del flujo de sangre a travs de ese espacio estrecho ocasiona con el tiempo una elongacion o una dilatacin por encima de la estenosis.El cambio o aspecto puede tomar la apariencia de un retorcimiento.Lo importante es que el cardilogo y el cirujano cardiovascular diagnostiquen con precisin el tipo de lesin que ocasiona le estenosis y de ser necesario repararlo para que todo vuelva a la normalidad.En buenas manos, el tratamiento quirrgico tiene un pronostico excelente. o Calificar o Comentarios (0) o
ursula_1516 respondida hace 7 aos Suena chungo...no tiene que ser bueno... o Calificar o Comentarios (0) o
khris y/o ximena respondida hace 7 aos Nunca habia escuchado eso.. solo puedo decirte que la aorta es la arteria mas grande del cuerpo, la que le lleva los nutrientes y oxigeno a los dems tejidos.. lo de elongada no entiendo en que pueda afectar, pero lo de retorcida, si no obstruye el flujo sanguneo, solo podr ocasionar una insuficiencia del corazn, y si tapa poco el flujo alomejor la sangre puede que se regrese.. La aorta es la arteria ms importante del cuerpo y el corazn es nuestra bomba.. Recomiendale que no deje de ir al doctor, un angiologo de preferencia. o Calificar o Comentarios (0)
Vidrio deslustrado
Area de tnue aumento de la densidad pulmonar de distribucin parcheada y geogrfica, que no se asocia al borramiento de las estructuras vasculares que contiene El nombre de ground glass tiene su origen en la similitud de la imagen del velado del parnquima pulmonar patolgico con el vidrio tras el tratamiento con chorro de arena para darle un aspecto mate o esmerilado. Descripcin de vidrio deslustrado Radiografa de Trax Tambin hace referencia al estilo fotogrfico soft focus, provocado por una lente, que le da a las fotografas un efecto suave y deliberadamente desenfocado, ideal para crear ambientes onricos y neblinosos. Originalmente este patrn se describi en la placa simple de trax como una tenue disminucin de la transparencia pulmonar que permite ver los vasos a travs de la misma.
Radiografa de Trax con patrn finamente nodulillar / ground glass en paciente con neumonitis por hipersensibilidad
Tomografa de Trax Posteriormente con el avance tecnolgico, se observ en una fase ms precoz en el TC de alta resolucin de cortes de 1 mm (HRCT) pulmonar. En la actualidad se puede evidenciar en los cortes ms gruesos del TC pulmonar. Suele estar causado por el llenado parcial del espacio areo, engrosamiento intersticial (debido a lquido, clulas o fibrosis), colapso parcial de los alvolos, aumento del volumen de sangre capilar o una combinacin de ellos, el factor comn es el desplazamiento parcial de aire. La opacidad en vidrio deslustrado es menos opaca que la consolidacin, en la cual se oscurecen los mrgenes broncovasculares. As pues el patrn de ground glass puede ser el resultado de una amplia variedad de enfermedades alveolares e intersticiales y frecuentemente representa un hallazgo inespecfico.
TC trax. Foto ampliada. Patrn de ground glass pseudonodular con margenes ligramente lobulados.Carcinoma bronquioloalveolar Diagnstico Diferencial
Biopsia a cielo abierto. Neumonitis intersticial descamativa. Morfolgicamente los alvolos estn rellenos de macrfagos con un fino pigmento granular parduzco (Perls y PAS positivos), mientras los septos alveolares no muestran prcticamente alteraciones En la mayora de los casos, el patrn de ground glass nos indicar una patologa activa y potencialmente tratable. En pacientes inmunodeprimidos, la presencia de un patrn en vidrio deslustrado es muy sugestivo de infeccin oportunista. En los enfermos de Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, se describe asociado a la infeccin por Pneumocystis jiroveci. Debido a la asociacin con enfermedad pulmonar activa, la presencia de ground glass ha de activar las distintas tcnicas diagnsticas en funcin de la historia clnica del paciente, incluyendo anlisis de esputo, lavado bronquioalveolar, biopsia transbronquial y/ o a cielo abierto, para determinar su origen.
La opacidad en vidrio deslustrado se correlaciona con varios procesos patolgicos, tal como el relleno parcial de espacios areos, engrosamiento intersticial inflamatorio o fibrtico, incremento del volumen sanguneo capilar o normal espiracin. Sin embargo el verdadero patrn infiltrativo est causado por un engrosamiento de septos alveolares o por un relleno parcial alveolar con fluido, clulas, o material amorfo. Por tanto el patrn de vidrio deslustrado puede representar tanto un proceso intersticial como alveolar. En la mayora de los casos (55%) indica una enfermedad intersticial, en un 30% de los casos es una enfermedad combinada intersticio-alveolar y solo en unos pocos casos (15%) representa un precoz signo de enfermedad de espacio areo. Un moderado o leve incremento en la densidad pulmonar puede pasar desapercibido, sobre todo si la apariencia del vidrio deslustrado es difusa y homognea. En este caso, el solo signo que representa el aumento de la densidad pulmonar es el denominado "signo del bronquio negro" (Imgen 1) que es una "demasiado buena" visibilidad del bronquio, povocando una menor atenuacin del aire en el interior del bronquio que en el pulmn que lo rodea. El siguiente paso en la valoracin del vidrio deslustrado es determinar si es el patrn dominante de la enfermedad o est asociado a otras alteraciones principales. Si el vidrio deslustrado es un hallazgo asociado el diagnstico se basa en las otras alteraciones dominantes. Si es la manifestacin dominante los ms importantes elementos que apoyarn el diagnstico son la distribucin de las reas de vidrio deslustrado, la asociacin con otros signos y si la clnica es aguda o subaguda-crnica. A- Distribucin: Lo ms frecuente es que las reas de atenuacin en vidrio deslustrado envuelva todo el lbulo o o grupos de lbulos secundarios, con una distribucin "parcheada" (alternancia entre entre regiones sanas y patolgicas), observdose un patrn de atenuacin "en mosaico" con zonas de mayor atenuacin correspondiente al vidrio deslustrado y zonas de menor atenuacin correspondiente a pulmn normal que aumentaran su atenuacin en espiracin. Sin embargo, la distribucin puede ser lobar o segmentaria, o incluso puede ser difusa y multifocal o nodulillar. Como consecuencia es posible sealar algunos patrones de acuerdo a la distribucin de las reas de vidrio deslustrado (Tabla 1) : 1. Opacidad difusa y extensa como en edema, SDRA/NIA (neumona intersticial aguda), hemorragia alveolar (Imgen 10), alveolitis alrgica extrnseca, neumona por grmenes oportunistas ( neumona por pneumocystis Jiroveci, antes Carinii, citomegalovirus). 2. Opacidad parcheada: tpica de proteinosis alveolar, pero tambin presentes en otras condiciones como AAE, hemorragia alveolar (Imgen 11) , NINE, BONO, NID, edema (Imgen 12), SDRA, toxicidad por drogas, etc. 3. Opacidad perifrica: la distribucin apical o basal puede sugerir el diagnstico. Apical: Sarcoidosis, neumonia eosinoflica crnica, o Basal: UIP, NINE, NID, BONO, etc.(Imgen 13) 4. Opacidad focal: hemorragia alveolar, carcinoma bronquioloalveolar , neumona, fibrosis localizada, etc. (Imgen 14 y 15) 5. Opacidades mltiples nodulillares (ndulos centrilobulilares mal definidos): sugiere neumonitis por hipersensibilidad subaguda (Imgen 7), pero tambin otras patologas como la hemorragia alveolar, bronquiolitis respiratoria y bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial, inhalacin de minerales, neumona infecciosa, etc. B- Asociacin con otros signos:Representa otro criterio diagnstico (Tabla 2): 1. rea en vidrio deslustrado perinodular:( "signo del halo" ): signo caracterstico de las micosis invasiva y es provocado por hemorrragia perilesional. 2. Presencia de un retculo delgado lobular superpuesto al vidrio deslustrado ( patrn crazy-paving ): altamente sugestivo de proteinosis alveolar (Imgen 16), pero tambin de la misma manera es un signo no especfico que se presenta en mltiples patologas tanto intersticiales, alveolares o mixtas. Destacamos por orden de frecuencia el dao alveolar difuso durante la UIP( neumona intersticial usual), NIA, SDRA, edema cardiognico (Imgen 17), neumona por Pneumocystis, BONO-COP, hemorragia pulmonar, etc 3. Asociado a fibrosis ( distorsin, bronquiectasias por traccin, panalizacin, etc): Lesiones fibrticas: UIP, colagenosis, NINE, BONO, alveolitis alergica extrnseca, sarcoidosis, etc. 4. Asociado a consolidaciones: infeccin comn u oportunista, edema, y menos frecuente hemorragia, NIA, BONO, neumona eosinfila crnica, etc. C- Clnica: Podemos dividirla en aguda o subaguda-crnica y a su vez cada una de ellas en causas comunes o raras ( Tabla 3). En 24 de nuestros pacientes predominaban los hallazgos radiolgicos de fibrosis pulmonar sobre los de vidrio deslustrado, correspondiendo a 10 casos de NIU (Imgen 2 y Presentacin 1) , 4 casos de NINE, 4 casos de NID (Imgen 3) , 3 casos de neumonitis subaguda-crnica por hipersensibilidad (Imgen 4) , 2 casos de fibrosis intersticial asociada a colagenosis y 1 caso de NIL. En los 28 pacientes restantes predominaban los hallazgos del patrn en ground glass, la mayora asociados a otras manifestaciones radiolgicas: 13 asociados a condensacin de espacio areo: Neumona infecciosa, NIA, SDRA, BONO, SDRA (Imgen 5), neumona eosinfila y carcinoma bronquioloalveolar difuso. 7 asociados a pequeos ndulos centrilobulillares: neumonitis por hipersensibilidad, hemorragia alveolar (Imgen 6) bronquiolitis respiratoria, infecciosa y obliterante. 5 asociados a engrosamiento intersticial peribroncovascular central o septal en bases pulmonares: edema pulmonar, sarcoidosis y hemorragia pulmonar. 2 asociados a engrosamiento septal liso en las reas patolgicas (crazy- paving): proteinosis alveolar (Imgen 8) e infeccin por pneumocystis (Imgen 9). 1 asociado a ndulos miliares: sarcoidosis En estas enfermedades infiltrativas crnicas difusas, la presencia de opacidades en vidrio deslustrado es un signo importante, ya que estas reas pueden representar una activa potencialmente tratable y reversible inflamacin, mientras que el patrn reticular se correlaciona con signos histolgicos de fibrosis. La significacin pronstica de las reas de vidrio deslustrado depende de la relativa extensin del asociado componente reticular, pero la proporcin de la relativa extensin vidrio deslustrado/fibrosis es ms importante. Basado en estos datos podemos considrar tres grados de severidad: Grado I: solo o predominante vidrio deslustrado (respuesta a la terapia 80%), Grado II: mixto con similar extension (respuesta 20%) y Grado III: predominante fibrosis (respuesta 4%). La inflamacin es activa y reversible en el grado I y solo minimamente reversible en el II. Sin embargo la especificidad de este signo no es absoluta, puesto que el vidrio deslustrado puede ser un signo de engrosamiento intersticial intralobular no reversible en el grado I. Se ha probado que en pacientes con enfermedad infiltrativa crnica pulmonar con nico o predominante vidrio deslustrado, estas reas de atenuacinn corresponden a inflamacin aguda en el 65% de los casos y fibrosis microscpica en el 35%. En esta ltima condicin el vidrio deslustrado se asociaba en un 85% con la presencia de bronquioloectasias y de bronquiectasias por traccin dentro de las reas de vidrio deslustrado. Por tanto, solo las reas no asociadas con estos signos indican una inflamacin activa, y de otro lado su presencia debe sugerir un vidrio deslustrado fibrtico.
CARACTERISTICAS ANATOMICAS El mediastino es la regin anatmica situada entre los dos pulmones. Sus lmites son los siguientes: Ceflico: un plano convencional que une el borde superior del esternn con el proceso espinoso de la sptima vrtebra cervical. Caudal: el plano dado por el diafragma. Dorsal: la columna vertebral dorsal. Ventral: la cara dorsal del esternn. Laterales: las pleuras parietales mediastnicas. Se le subdivide en tres compartimentos fcilmente identificables en la radiografa lateral de trax (Figura 52-1), que contiene normalmente las siguientes estructuras:
Figura 52-1. Compartimentos del mediastino. Los compartimentos anterosuperior, medio y posterior son fcilmente identificables en la radiografa lateral de trax mediante una lnea trazada por la cara anterior de la silueta cardaca que, a la altura de la mitad del esternn, se dirige como una recta hasta el cuerpo de la cuarta vrtebra dorsal, y mediante otra vertical, que desciende tangencialmente a la cara anterior de los cuerpos vertebrales.
Mediastino anterosuperior: trquea, ganglios linfticos, arco artico y sus grandes vasos, venas innominadas, timo, ocasionalmente parte de la tiroides, tejido areolar laxo. Mediastino medio: corazn, pericardio, ganglios linfticos, hilios pulmonares, vena cava superior, nervios frnicos y vagos. Mediastino posterior: esfago, aorta descendente, vena cigos, conducto torcico, ganglios linfticos, nervios vagos, cadena simptica y tejido areolar laxo.
MANIFESTACIONES POR COMPRESION Los principales sntomas y signos originados en el mediastino resultan bsicamente de la compresin de sus distintos rganos. Por lo tanto, la presencia de un determinado sndrome mediastnico no es especfica para una etiologa determinada. Adems, debido a la aglomeracin de estructuras en un espacio reducido, una misma alteracin puede producir diferentes sndromes. Sndrome de vena cava superior. Es el ms frecuente y se caracteriza por: Ingurgitacin yugular. Cianosis perifrica de cabeza, cuello y parte alta del trax. Circulacin colateral, visible en la cara anterior del trax, que drena el territorio comprometido hacia el sistema de la vena cava inferior y/o la vena cigos. Edema en esclavina.
Sndrome de compresin de vas respiratorias. Se caracteriza por: Tos seca. Disnea inspiratoria con cornaje. Tiraje supraesternal, intercostal y epigstrico por la mayor negatividad de la presin pleural. Obstruccin bronquial con atelectasia o hiperinsuflacin localizada.
Sndrome de compresin nerviosa. Es variable segn el nervio comprometido: Frnico: puede dar sntomas por irritacin (dolor irradiado al hombro u omalgia) o por parlisis diafragmtica (ascenso diafragmtico en Rx y respiracin paradjica). Recurrente larngeo: tambin causa sntomas por irritacin (espasmo gltico) o por parlisis de una cuerda vocal (voz bitonal, disfona). Ganglios y nervios simpticos: sndrome de Claude Bernard-Horner (enoftalmia, ptosis palpebral y miosis).
Sndrome esofgico: caracterizado por disfagia debida a infiltracin o compresin extrnseca del esfago. Sndrome de compresin arterial: es poco frecuente debido a que por su presin interna, los vasos arteriales son generalmente rechazados y no comprimidos: Compresin de arteria pulmonar: produce frmitos y soplo sistlico pulmonar, crecimiento de cono de salida del ventrculo derecho. Compresin artica: se puede observar soplo sistlico artico, frmito irradiado a vasos del cuello, alteraciones perifricas del pulso que varan segn el sitio de la compresin. Sndrome sistmico. Se caracteriza por accin a distancia de sustancias producidas en el mediastino: Hipercalcemia en tumores de paratiroides. Miastenia gravis en tumores del timo. Ginecomastia en tumores de clulas germinales. Hipertensin arterial en feocromocitomas. OTRAS MANIFESTACIONES
Las lesiones pueden crecer considerablemente antes de producir dolor, que es ms frecuente en los tumores malignos que invaden las estructuras vecinas. Es conveniente recalcar la importancia de las adenopatas cervicales, las que deben buscarse cuidadosamente, pues en un alto porcentaje estn directamente relacionadas con enfermedades mediastnicas. En ocasiones puede producirse un neumomediastino, por entrada de aire en este compartimento. Puede ser pesquisado en la radiografa de trax o en el examen fsico como enfisema subcutneo, que puede alcanzar grandes proporciones. Generalmente se debe a una causa grave, entre las que destacan ruptura de esfago y ruptura traqueobronquial, entidades que deben ser descartadas en todo paciente que presente este signo. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Estn dirigidos a demostrar la existencia de la lesin y a precisar sus caractersticas morfolgicas macroscpicas e histolgicas. Radiografa de trax. La radiografa simple es el examen con el cual se detecta la mayora de los trastornos mediastnicos, pero para conocer su localizacin, naturaleza fsica y extensin debe complementarse con los exmenes que se anotan ms adelante. Ecografa. Puede ser til para confirmar la naturaleza qustica de algunas lesiones del mediastino superior, especialmente las originadas en tiroides y paratiroides. Tomografa axial computarizada (TAC). Es el mtodo de eleccin, pues precisa con gran seguridad las caractersticas morfolgicas de las lesiones. Por su mayor sensibilidad puede detectar alteraciones inaparentes en la radiografa simple, como puede suceder en tumores del timo sospechados por la presencia de una miastenia gravis. La medicin de la densidad de la lesin permite determinar si sta es qustica, slida o formada por grasa. La utilizacin de un medio de contraste hace posible una clara individualizacin de las estructuras vasculares, permitiendo diagnosticar aneurismas articos y sus complicaciones. Tambin se pueden detectar pequeas colecciones lquidas o gaseosas en la mediastinitis, facilitando su abordaje quirrgico. La TAC evita, en un considerable nmero de casos, procedimientos invasivos, debido a que orienta hacia el diagnstico de lesiones benignas con un alto grado de seguridad. Resonancia nuclear magntica. Aunque su uso an se encuentra limitado por su disponibilidad restringida y su alto costo, la resonancia nuclear magntica aparece como un examen til en la evaluacin del mediastino ya que, adems de evitar el uso de radiaciones ionizantes, permite el estudio en un plano sagital y tiene buen rendimiento en el estudio de estructuras vasculares, sin necesidad de medio de contraste. Mediastinoscopia. Consiste en el examen del mediastino anterosuperior a travs de una incisin supraesternal y en una exploracin de todas las zonas hasta la regin subcarinal mediante el uso del mediastinoscopio. Tiene el propsito de obtener muestras de tejido para estudio histolgico. Mediastinotoma. Consiste en la obtencin de muestras para biopsia mediante la exploracin del mediastino a travs de una incisin paraesternal, generalmente al nivel de segundo cartlago condroesternal. Tiene indicacin en aquellos casos en los cuales la mediastinoscopia no es suficiente y tiene riesgos, como ocurre en lesiones situadas en la vecindad de la aorta, arteria pulmonar y vena cava superior. TUMORES MEDIASTINICOS Por la similitud de sus manifestaciones clnicas, se considera bajo esta denominacin tanto neoplasias como tumores de origen inflamatorio o derivados de malformaciones, as como a la presencia de rganos normalmente situados en otras regiones anatmicas (tiroides, paratiroides). La mayora de los casos son asintomticos y se presentan como hallazgo radiolgico. De estas lesiones, un 90% son benignas, mientras que de aquellas que presentan algn tipo de sntomas, un 50% son malignas. Esta proporcin es diferente en nios, en los cuales cerca de 45% del total de los tumores mediastnicos son malignos. La localizacin del tumor en los distintos compartimentos anatmicos del mediastino permite sospechar algunas etiologas:
Mediastino anterosuperior Timoma. Tumores de clulas germinales (teratoma, teratocarcinoma, seminoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario). Linfomas. Tumores de tiroides. Tumores de paratiroides. Mediastino medio Quistes pericrdicos. Quistes broncognicos. Quistes entricos. Adenopatas. Otros. Mediastino posterior Tumores neurognicos (neurofibroma, neurosarcoma, ganglioneuroma, etc.). Proceso diagnstico El estudio de estos tumores generalmente se inicia con la radiografa simple, pero la TAC es el examen que tiene mayor rendimiento para caracterizar morfolgicamente la lesin. Sin embargo, salvo algunas excepciones en las que la TAC puede efectuar un diagnstico de certeza (lipomatosis, tiroides, etc.), en la mayora de los casos es necesario obtener confirmacin histolgica de las masas tumorales para orientar la conducta teraputica. MEDIASTINITIS AGUDA Es un cuadro poco frecuente, que se asocia a una gran letalidad. Puede deberse a traumatismos (heridas penetrantes), complicaciones de ciruga (osteomielitis post esternotoma), extensin de una infeccin de tejidos adyacentes (tejido retrofarngeo, pulmn, pericardio, pleura, adenopatas, retroperitoneo, abscesos subfrnicos, etc.). La causa ms frecuente es la ruptura de esfago, la que puede deberse a traumatismos (heridas penetrantes), ingestin de cuerpos extraos (prtesis dentales), iatrogenia (endoscopias), ruptura de esfago por hiperemesis (sndromes de Boerhaave y de Mallory- Weiss) o a necrosis de un cncer esofgico. Los sntomas comienzan generalmente en forma brusca con fiebre, gran compromiso del estado general, dolor retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Si la causa es perforacin esofgica, suele haber neumomediastino, que se puede manifestar por enfisema subcutneo y que se confirma con la radiografa de trax, la que puede mostrar derrame pleural, neumotrax o ensanchamiento del mediastino. Tambin es til una radiografa con medio de contraste hidrosoluble, que revela la extravasacin del medio hacia el espacio periesofgico o a la cavidad pleural. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, soporte hemodinmico y antibiticos que cubran anaerobios, grampositivos y gramnegativos. El pronstico es grave, especialmente en casos diagnosticados en forma tarda, en los cuales la letalidad sobrepasa el 50%. MEDIASTINITIS CRONICA Es poco frecuente y se debe a inflamacin crnica granulomatosa (tuberculosis, histoplasmosis) o causas desconocidas, caso en que suele asociarse a fibrosis de otros tejidos, como fibrosis retroperitoneal. Compromete especialmente al mediastino superior, lo que radiogrficamente se traduce por su ensanchamiento, con calcificaciones ocasionales. La mayora son enfermos asintomticos, pero en algunos puede haber signos graves de compresin de estructuras mediastnicas. La diferenciacin entre mediastinitis granulomatosa e idioptica es histolgica. El tratamiento de la mediastinitis granulomatosa es el de la enfermedad causa.
1. ASO CLNICO: NDULOS PULMONARES Y ADENOPATAS MEDIASTINALES EN UN PACIENTE ASINTOMTICOXX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG) - 2012 LOGO 2. SE REALIZA TAC DE TRAX.XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG) - 2012 LOGO SE EVIDENCIA INFILTRADO NODULAR EN PULMN. POSTOPERATORIO DE CIRUGA DE HOMBRO SE REALIZA RMN CONTROL. ASINTOMTICO. PACIENTE DE 32 AOS DE EDAD. NUESTRO PACIENTE 3. TAC DE TRAX:XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG) - 2012 LOGO 4. TAC DE TRAX:XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG) - 2012 LOGO 5. OTRAS IMGENES1 NDULOS 2 NDULOS PERILINFTICOS CENTROLOBULILLARESXX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG) - 2012 LOGO 6. OTRAS IMGENES PATRONES CARACTERSTICOS CMULO SARCOIDEO GALAXIA SARCOIDEAXX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG) - 2012 LOGO 7. SE REALIZA BIOPSIA DE GANGLIO MEDIASTINAL, LA CUAL CONFIRMA EL DIAGNSTICO DE SARCOIDOSIS.XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG) - 2012 LOGODIAGNSTICO 8. DADO QUE NUESTRO PACIENTE SE ENCONTRABA ASINTOMTICO Y SIN LESIONES EXTRAPULMONARES, DECIDIMOS NO TRATARLO Y SEGUIRLO POR CONSULTORIOS EXTERNOS.XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG) - 2012 LOGOCONDUCTA: 9. LOGO MUCHAS GRACIASXX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General Servicio de Clnica Mdica - Clnica BAZTERRICA (SAMIG) - 2012 10. LOGO MUCHAS GRACIASXX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General Servicio de Clnica Mdica - Clnica BAZTERRICA (SAMIG) - 201