BTLS Avanzado - Manual Completo

Traduccin y Adaptacin:
EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Captulo

Guanajuato Mxico de BTLS
JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.P
y el Captulo Alabama del
Colegio Americano de Mdicos de Emergencia
Primera Edicin en Espaol
(SOPORTE VITAL BSICO EN TRAUMA)
para Paramdicos y Proveedores
Avanzados de SME
BASIC TRAUMA
LIFE SUPPORT
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E
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B
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BASIC TRAUMA
LIFE SUPPORT
para Paramdicos y
Proveedores Avanzados de SME
Primera Edicin en Espaol (1999)
E D I T A D O P O R
John Emory Campbell
M.D. F.A.C.E.P.
CAPITULO ALABAMA
Colegio Americano de Mdicos de Emergencia
T R A D U C I D O Y A D A P T A D O P O R
Eduardo Romero Hicks
M.D., EMT
Servicios Mdicos de Emergencia. Guanajuato, Mxico
Contenido ii
Nota sobre los Procedimientos
Es la intencin de los autores y el editor
que este libro de texto sea usado como parte de
un programa educativo enseado por instructores
calificados y supervisado por un mdico con li-
cencia. Los procedimientos descritos son basa-
dos en consultas con paramdicos, enfermeras y
mdicos. Los autores y el editor han tomado cui-
dado para asegurar que estos procedimientos son
un reflejo de la prctica clnica actual; sin embar-
go, no pueden ser considerados como recomen-
daciones absolutas.
El material en este libro de texto con-
tiene la informacin ms actualizada disponible
en este momento. Sin embargo, los lineamientos
federales, estatales y locales con respecto a la prc-
tica clnica, incluyendo entre otros a aquellos que
conciernen al control de infecciones y las precau-
ciones universales, cambian rpidamente. El lec-
tor debe notar, por lo tanto, que algunos regla-
mentos puedan indicar cambios en algunos pro-
cedimientos.
Es responsabilidad del lector estar fa-
miliarizado con las polticas y procedimientos es-
tablecidos por las agencias federales, estatales y
locales, as como por la institucin u organismo
para el cual labora. Los autores y el editor de este
libro de texto y sus suplementos se deslindan de
cualquier responsabilidad, prdida o riesgo resul-
tante de los procedimientos y la teora aqu suge-
ridos, as como de cualquier error no detectado o
por la incorrecta interpretacin del texto por par-
te del lector. Es responsabilidad del lector mante-
nerse informado de cualquier nuevo cambio o re-
comendacin hecha por las agencias federales,
estatales y locales, as como por parte de la insti-
tucin u organismo en la cual se desempea.
Library of Congress Cataloging-in-
Publication Data
At head of title:
Basic Trauma Life Support
Caption title:
Basic Trauma Life Support (Soporte Vital
Bsico en Trauma) para Paramdicos y Pro-
veedores Avanzados de SME.
Translation of:
Basic Trauma Life Support for Paramedics
and Advanced EMS Providers -- 3rd ed.
update.
First Edition in Spanish
ISBN: 0-9647418-2-2
1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3.
Emergency medical technicians
I. Campbell, John E., 1943. II. American
College of Emergency Physicians. Alabama
Chapter. III. Basic Trauma Life Support
International.
[DNLM: 1. Emergency Medical Services --
methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy.
3. Life Support Care -- methods. WX 215
B3115 1998]
RC86.7.C34 1998
617.1026--dc21 97-16013
DNLM/DLC CIP
for Library of Congress
Todos los derechos reservados. Traducido de
la tercera edicin actualizada en ingls de
BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for
Paramedics and Advanced EMS Providers.
Prohibida la reproduccin total o parcial de
esta obra, de cualquier forma o por cualquier
medio, sin autorizacin escrita del editor.
Impreso en los Estados Unidos de
Norteamrica
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
ISBN: 0-9647418-2-2
Contenido iii
Contenido
CAPTULO 1 Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 1
Colisiones de Vehculos de Motor 3
Desaceleracin Vertical Rpida 16
Penetracin de Proyectiles 18
Lesiones por Explosin 21
CAPTULO 2 Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24
Evaluacin de Trauma 27
Evaluacin del Paciente Usando el Plan de Prioridades 30
CAPTULO 3 Destrezas en la Evaluacin de Pacientes 48
Evaluacin Primaria 51
Evaluacin Secundaria y Reevaluacin 51
Evaluacin y Manejo del Paciente de Trauma 54
CAPTULO 4 Manejo Inicial de la Va Area 58
Anatoma 59
Ventilacin 67
Equipo de Vas Areas 69
La Va Area Permeable 70
Oxigenacin 78
Tcnicas de Ventilacin 79
CAPTULO 5 Destrezas en el Manejo de la Va Area 84
Manejo Bsico de la Va Area 85
Manejo Avanzado de la Va Area 86
CAPTULO 6 Trauma Torcico 94
Anatoma 95
Fisiopatologa 97
Evaluacin 97
CAPTULO 7 Destrezas en el Trauma Torcico 112
Descompresin Torcica 112
CAPTULO 8 Evaluacin y Manejo del Estado de Shock 115
Fisiopatologa Bsica 116
Signos y Sntomas del Estado de Shock en la Evaluacin 117
Los Sndromes del Shock 119
Manejo de los Estados de Shock Post-traumticos 123
CAPTULO 9 Destrezas en la Resucitacin con Lquidos 131
Canulacin de la Vena Yugular Externa 131
Infusin Intrasea 133
Contenido iv
CAPTULO 10 Trauma Espinal 136
La Columna Vertebral y Mdula Espinal Normales 137
Cinemtica de la Lesin Cerrada de Columna 140
Evaluacin del Paciente 143
Manejo del Paciente 145
Intervenciones de la Va Area 159
CAPTULO 11 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162
Pacientes que Requieren de Inmovilizacin de Columna 163
Inmovilizacin de la Columna Usando la Tabla Corta 163
Extraccin Rpida 171
Inmovilizacin de la Columna Usando la Tabla Larga 177
Manejo del Casco Protector 185
CAPTULO 12 Trauma de Cabeza 189
Anatoma de la Cabeza 190
Fisiopatologa del Trauma de Cabeza 191
Lesiones de Cabeza 194
Evaluacin del Paciente con Trauma en Cabeza 198
Manejo del Paciente con Trauma en Cabeza 204
Problemas Potenciales 204
CAPTULO 13 Trauma de Extremidades 207
Lesiones de las Extremidades 208
Evaluacin y Manejo 212
Manejo de Lesiones Especficas 217
CAPTULO 14 Destrezas en el Trauma de Extremidades 227
CAPTULO 15 Trauma Abdominal 233
Anatoma 234
Tipos de Lesiones 236
Evaluacin y Estabilizacin 236
CAPTULO 16 Quemaduras 240
Anatoma y Patologa 241
Cuidado Inicial en el Campo 244
Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras 248
Transporte Secundario 255
CAPTULO 17 Trauma Peditrico 258
Comunicacin con el Nio y la Familia 259
Equipo 260
Evaluacin del Paciente 262
Lesiones 272
Mecanismos de Lesin Comunes en los Nios 274
Contenido v
CAPTULO 18 Trauma en el Anciano 277
Fisiopatologa del Envejecimiento 278
Evaluacin y Manejo del Paciente Anciano de Trauma 281
CAPTULO 19 Trauma en el Embarazo 286
Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo 287
Respuestas a la Hipovolemia 290
Tipos de Lesiones 292
Evaluacin 294
Manejo de la Paciente Embarazada 295
CAPTULO 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 298
Evaluacin y Manejo 300
El Paciente Que No Coopera 301
CAPTULO 21 Situaciones Crticas de Trauma: Cargar y Llevar 305
Evaluacin Primaria 306
Evaluacin Secundaria 309
Reevaluacin 309
CAPTULO 22 El Paro Cardiopulmonar Traumtico 310
Problemas Circulatorios 312
Abordaje de Vctimas de Trauma en Paro Cardiaco 313
CAPTULO 23 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena
Prehospitalaria 318
Hepatitis B 319
Hepatitis C 320
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e Infeccin
con el Virus de Inmunodeficiencia Humana 320
APNDICE A Destrezas Opcionales 327
APNDICE B Radiocomunicaciones 349
APNDICE C Documentacin: El Reporte Escrito 355
APNDICE D Cuidados del Trauma en el Fro 365
APNDICE E El papel del Helicptero Aeromdico 371
APNDICE F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el
Cuidado Prehospitalario 375
APNDICE G Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin 379
APNDICE H La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de
Servicios Mdicos de Emergencia (SME) 388
vi
Autores
Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A.,
F.A.C.E.P.
Vice President, Medical Affairs
Grady Health System
Associate Professor
Department of Surgery
Division of Emergency Medicine
Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia
James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P.
Associate Director of Emergency Department
Miami Valley Hospital
Dayton, Ohio
Assistant Clinical Professor
Department of Emergency Medicine Wright
State University
Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P.
Chief, Department of Emergency and
Ambulatory Services
Mercy Hospital
Port Huron, MI
Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.
Medical Director of Emergency Services
Saint Vincent Health Center
Erie, Pennsylvania
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P.
Ray Fowler, M.D., F.A.C.E.P.
Chairman, Department of Emergency Medicine
Parkway Medical Center
Lithia Springs, Georgia
Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H.
Assistant Professor
Vice Chairman
Department of Emergency Medicine
Medical College of Wisconsin
Donna Hastings, EMT-P
Grant MacEwan Community College
Edmonton, Alberta, Canada
Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P
Carden Johnston, M.D., F.A.A.P.,
F.A.C.E.P.
Professor of Pediatrics
University of Alabama at Birmingham
Ron Lee, M.D., F.A.C.E.P.
Assistant Professor of Medicine
Loyola University
Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.
Director of Research
Department of Emergency Medicine
Harbor-UCLA Medical Center
Assistant Professor of Medicine
UCLA School of Medicine
Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P.
Associate Professor of Clinical Emergency
Medicine
The Ohio State University
College of Medicine
Medical Director
Emergency Department
The Ohio State University Medical Center
Jonathan G. Newman, REMT-P
BTLS para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME
Autores vii
Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P.
Associate Professor and Chief
University of Pittsburgh School of Medicine
Chief Medical Officer
Center of Emergency Medicine of Western
Pennsylvania
Medical Director, City of Pittsburgh
Department of Public Safety
Andrew B. Peitzman, M.D.
Director, Trauma Services and Surgical
Critical Care
University of Pittsburgh Medical Center
Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M.
Associate Professor
Department of Medicine, Surgery, &
Pediatrics
Baylor College of Medicine
Director, City of Houston
Emergency Medical Services
Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P.
Associate Professor
University of Alabama School of Medicine
Associate Vice President of Health Affairs
Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P.
Assistant Professor of Pediatrics
Cory Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.
Professor of Emerg. Medicine and Medicine
Chairman, Department of Emergency Medi-
cine
Vanderbilt University School of Medicine
Associate Medical Director,
Metropolitan Nashville
Emergency Medical Services
Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P.
Minister of Health
Nova Scotia, Canada
Walt A. Stoy, Ph.D., EMT-P
Director of Educational Programs
Center of Emergency Medicine
Research Assistant Professor of Medicine
University of Pittsburgh
Richard C. Treat, M.D.
Chief, Section of Trauma
Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P.
Associate Professor of Clinical Emergency
Medicine.The Ohio State University
College of Medicine
Medical Director, Skymed
Mifflin Township EMS
City of Granview EMS
Janet M. Williams, M.D.
Assistant Professor, Dept. of Emergency
Medicine. Research Director
Center for Rural Emergency Medicine,
West Virginia Univ. Morgantown, WV
Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.P
Assistant Professor Emergency Medicine
UT-Houston Medical School
Med. Dir. Houston Comm. College System
Program in EMS
Medical Director, P&S and Amb. Services
Arthur H. Yancy, II, M.D., M.P.H.,
F.A.C.E.P.
Assistant Professor, Department of Surgery
Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia
viii
Introduccin
El primer curso de trauma prehospitalario que se desarroll, Soporte Vital Bsico en el Trauma
(BTLS en ingls), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenz como un proyecto local del
Captulo Alabama del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia (American College of Emergency
Physicians). Despus de 12 aos de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de
la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrena-
miento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del
Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS en ingls) de manera que el
cirujano, el mdico de emergencia, la enfermera de trauma y el tcnico en emergencias mdicas
pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situacin
prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El trmino Soporte Vital Bsico en el Trau-
ma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino nicamente
sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedi-
mientos quirrgicos avanzados usados en la atencin hospitalaria del paciente de trauma.
El curso de Soporte Vital Bsico en el Trauma es avalado por el Colegio Americano de
Mdicos de Emergencia y la Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios de Emergencia. El Regis-
tro Nacional de Tcnicos en Emergencias Mdicas reconoce el curso con 16 horas-crdito de educa-
cin continua para todos los niveles del TEM. Aun ms, BTLS se ha convertido en una organizacin
internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada captulo local est repre-
sentado en las reuniones internacionales. El propsito de la organizacin es apoyar el entrenamiento
de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estndares del curso BTLS.
BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los ltimos
12 aos, es responsable de la tercera edicin del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos
cirujanos de trauma, mdicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramdicos. Hemos inten-
tado realizar cambios que sean ms prcticos con respecto al ambiente real de una situacin
prehospitalaria. A causa de que los servicios mdicos de emergencia varan ampliamente en el mun-
do, hemos agregado algunas estaciones de destrezas bsicas y algunas estaciones opcionales de des-
trezas avanzadas. Existen muchos captulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no
estn incluidos en el contenido del curso.
El curso esta diseado para el TEM avanzado, paramdico y la enfermera de trauma quienes
inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crtico
en el manejo de estos pacientes, este curso intenta ensear las destrezas necesarias para una rpida
evaluacin, resucitacin, empaquetamiento y transporte. Tambin hace nfasis en aquellas condiciones
que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce
que hay varias formas para manejar la mayora de las situaciones, y los procedimientos aqu descritos
pueden ser modificados por su director mdico. Usted debe hacer que su director mdico revise el
material y le aconseje cmo efectuar los procedimientos en su rea. La modificacin de tcnicas se
permite en la enseanza de este curso.
Los objetivos primordiales del curso son ensearle la secuencia correcta de la evaluacin y las
tcnicas de resucitacin y empaquetamiento del paciente. Usted tendr suficiente entrenamiento prc-
tico para realizar estas destrezas de manera rpida y eficientemente, dndole as a su paciente la
mayor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para un cuidado definitivo que puede
salvarle la vida.
ix
Agradecimientos
Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valioso
apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edicin en ingls.
Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.
H. Gibbs Andrews, M.D., F.A.C.S.
George Angus Jr., EMT-P
Ernest J. Baringer, III, B.A., EMT
Scott Bolleter, NREMT-P
Jackie Campbell, R.N.
Connie Clemmons, R.N.., B.S.N.
Ann Dietrich, M.D.
Rick Harrington, EMT-P
John M. Kirkley Jr., NREMT-P
Brian D. Mahoney, M.D., F.A.C.E.P.
Michael Proctor, M.D., F.A.C.E.P.
Lee B. Smith, M.D.
Asimismo agradecemos la colaboracin del Captulo Guanajuato de BTLS (Mxico)
por su entusiasmo y participacin en la traduccin y adaptacin de ste manual, y en particu-
lar a los siguientes instructores:
Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT
Felipe de Jess Gallegos Laurent, M.D.
Gustavo Adolfo Vzquez Castan, EMT
Luis Manuel Martnez Acosta, EMT
Alfredo Lozornio Jimnez de la Rosa, EMT
Edda Bernal Ruz, EMT
Agustn Lpez Mondragn, EMT
Antonio Santos de Len, EMT
x
Notas para los Educadores
Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trau-
ma, este libro est diseado para ser parte de un curso organizado y de contenido prctico
dirigido a paramdicos, TEM avanzados y enfermeras de emergencia. Estn disponibles una
gua para el instructor y diapositivas para usarse en la enseanza del curso BTLS. Este curso
es monitoreado y certificado en cada rea por el captulo local de BTLS Internacional Inc. Si
Usted desea programar un curso certificado en su rea pero no sabe la direccin de su captulo
coordinador local, puede escribir o llamar a:
Virginia Kennedy Palys
Executive Director
Basic Trauma Life Support International, Inc.
1 South 280 Summit Avenue
Court B2
Oakbrook Terrace, Illinois 60181
Telfono (630) 495-6400
Notas para los Alumnos
El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparacin previa al
curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El
curso no est diseado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de
pacientes de trauma. Si est adecuadamente preparado, encontrar ste curso como el ms
agradable que jams haya tomado.
Los primeros 23 captulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las
semanas que preceden al curso. Usted ser examinado acerca de ste material. Los apndices
contienen captulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no estn incluidos en el
curso. Usted no ser examinado en cuanto al contenido de estos captulos.
Los apndices contienen algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se ensearn
algunas destrezas opcionales, Usted ser notificado con antelacin para que pueda estudiar-
las.
Para informacin u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400
Visite nuestra pgina de Internet: www.btls.org
1
Captulo
1
OBJETIVOS
Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de:
1. Enlistar tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento.
2. Discutir los mecanismos y escenarios del trauma cerrado, as como los del
trauma penetrante.
3. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehculo de motor
(CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la vctima con base en las
deformidades del vehculo, estructuras internas y estructuras corporales.
4. Nombrar las cuatro formas ms comunes de CVM.
5. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapro-
piado de los cinturones de seguridad, descansos para la cabeza y bolsas de
aire en una colisin frontal.
6. Diferenciar entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por im-
pactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM.
7. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcan-
ce).
8. Explicar por qu la tasa de mortalidad es ms alta en las vctimas expulsa-
das de los choques por vehculos de motor.
9. Describir los tres criterios de evaluacin en la desaceleracin vertical rpi-
da y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar.
10. Identificar las dos formas ms comunes de lesiones penetrantes y discutir
los mecanismos asociados y la extensin de las lesiones.
Mecanismos de
Lesin Debidos
al Movimiento
(Eventos de Alta
Energa)
James H. Creel Jr., M.D.,
F.A.C.E.P.
Captulo Uno 2
11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluacin del paciente en las
lesiones por explosin.
El trauma, trmino mdico para la lesin, sigue siendo nuestro problema de salud ms caro.
Constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de
nios y adultos menores de 45 aos. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los
hospitales y cientos ms atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las
lesiones sobrepasa los $180 mil millones de dlares anuales. Esto representa un costo dos
veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cncer juntos. El precio del trauma
tanto en recursos fsicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos ms acerca de esta
enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia.
La lesin es un proceso patolgico que se ha observado que tiene variaciones estacionales,
episodios epidmicos, efectos a largo plazo y distribuciones demogrficas. Las lesiones pue-
den ser descritas como la interaccin del husped (vctima) y el agente (energa) en un medio
ambiente dado. La transmisin de la energa al husped ocasiona una lesin. El agente, la
energa, se presenta en cinco formas bsicas: (1) mecnica o cintica, (2) trmica, (3) qumica,
(4) elctrica y (5) radiante. La energa cintica o mecnica (movimiento) es el agente ms
comn de lesin y el productor de choques automovilsticos, cadas, lesiones penetrantes y
lesiones por explosin.
La transmisin de la energa sigue las leyes de la fsica; por tanto, las lesiones presentan
patrones predecibles. El conocimiento y la apreciacin del mecanismo de lesin le permitir
mantener un alto ndice de sospecha para ayudarle a buscar las lesiones. Las lesiones que
pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando solo se reco-
nocen en el momento en que los mecanismos compensatorios han sido agotados. Recuerde
que los pacientes que estn involucrados en eventos de alta energa estn en riesgo de padecer
una lesin grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, an con signos vitales normales y sin
lesiones anatmicas aparentes en la primera evaluacin, mostrarn ms tarde lesiones severas
que se descubren en exmenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energa significa la
liberacin de una gran cantidad de energa no controlada, y Usted debe considerar como
lesionado al paciente hasta que se demuestre lo contrario.
Entre los factores a considerar estn la direccin y la velocidad del impacto, la cintica
del paciente y el tamao fsico, as como los signos de liberacin de energa (por ejemplo gran
dao al vehculo). Existe una fuerte correlacin entre la severidad de la lesin y los cambios
de velocidad del automvil medido con base en la cantidad de dao al vehculo. Es importante
que considere estas dos preguntas:
1. Qu sucedi?
2. Cmo se lesion el paciente?
Sin un entendimiento del mecanismo de lesin, Usted ser incapaz de predecir qu
lesiones pueden existir. Este es su boleto al desastre: su primera sospecha de la existencia de
una lesin puede ser cuando el paciente se pone muy grave. El mecanismo de lesin tambin
Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento
3
es una herramienta importante para el triage y representa informacin que siempre debe re-
portarse al mdico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del dao al vehculo se
ha sugerido que tambin es una herramienta no fisiolgica del triage.
Las lesiones por movimiento (mecnicas) son por mucho las responsables de la mayo-
ra de muertes por trauma en los Estados Unidos. Este captulo revisar los mecanismos ms
comunes de lesiones por movimiento y recalcar las lesiones potenciales que se pueden asociar
a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepcin del mecanismo de lesin
y as tener un alto ndice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una
lesin potencial hasta que sea descartada en el hospital.
Existen tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento:
1. Desaceleracin frontal rpida
2. Desaceleracin vertical rpida
3. Penetracin por proyectil
COLISIONES DE VEHCULOS DE MOTOR
Varios patrones de lesin se discutirn en los siguientes ejemplos, los cuales incluyen autom-
viles, motocicletas, vehculos para todo terreno (VTT) y tractores. El concepto importante a
apreciar es que la energa cintica del movimiento debe ser absorbida y que sta absorcin es el
componente bsico de la produccin de lesin. Las lesiones por movimiento pueden ser cerra-
das o penetrantes. Por lo general, el trauma cerrado es ms comn en el rea rural y el trauma
penetrante lo es en el rea urbana. El ejemplo ms comn de desaceleracin frontal rpida es el
choque de vehculo de motor (CVM). Debe considerar que todo choque automovilstico ocu-
rri como tres eventos separados (ver Figura 1-1):
1. La colisin de la mquina
2. La colisin del cuerpo
3. La colisin de los rganos
Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automvil se impact de frente
contra un rbol a 65 kilmetros por hora. La apreciacin de un mecanismo de desaceleracin
frontal rpida aunado a un alto ndice de sospecha debe hacer que considere que la vctima
puede tener una posible lesin de cabeza, de columna cervical, contusin miocrdica, cual-
quiera de la docena trgica de lesiones del trax, lesiones intra-abdominales y lesiones
msculo-esquelticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las
fuerzas involucradas debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: un
cuerpo en movimiento permanece en movimiento en lnea recta a menos que una fuerza exter-
na acte sobre l. Esta ley est bien ejemplificada en un choque automovilstico. La energa
cintica del movimiento hacia adelante del vehculo es absorbida mientras cada parte del
vehculo se detiene sbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante tambin
est viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehculo como el
Captulo Uno 4
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5
parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesio-
nes potenciales que pueden ocurrir. Las claves de las que debe estar pendiente son:
1. Deformidad del vehculo (indica las fuerzas involucradas)
2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dnde se impact la vcti-
ma)
3. Deformidad (patrones de lesin) de la vctima (indica qu partes del cuerpo
pudieron ser golpeadas)
Los choques de vehculos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con
ciertos patrones de lesin. Las cuatro formas comunes de choque de vehculos de motor son:
1. Colisin frontal
2. Colisin por impacto lateral o hueso en T (T-bone)
3. Colisin posterior (por alcance)
4. Colisin por volcadura
COLISIN FRONTAL
En este tipo de CVM un cuerpo sin sujecin se detiene sbitamente y la transferencia de
energa es capaz de producir mltiples lesiones.
Figura 1-2 Colisin Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por:
parabrisas, volante y tablero.
Captulo Uno 6
Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleracin frontal
rpida, donde el ocupante sin sujecin se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-
2). La posibilidad de lesin es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la
posible lesin a la va area y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas,
note lo siguiente:
Colisin de la mquina: deformacin del frente
Colisin del cuerpo: patrn de telaraa del parabrisas
Colisin de rganos: golpe/contragolpe del encfalo, lesiones de tejidos blan-
dos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensin/flexin de la columna cer-
vical.
Por la apariencia en telaraa del parabrisas y la apreciacin del mecanismo de lesin,
Usted debe mantener un alto ndice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna
cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa
estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusio-
nes. Estas pueden parecer algo dramticas; sin embargo lo que ms nos interesa es mantener la
va area con inmovilizacin de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia.
Las lesiones del volante ocurren ms frecuentemente al conductor sin cinturn de segu-
ridad durante una colisin de frente. El conductor puede despus tambin impactarse contra el
parabrisas. El volante es el arma ms letal del vehculo para el paciente sin cinturn, y cualquier
grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con
un alto ndice de sospecha de lesiones de cara, cuello, trax o abdomen. Los dos componentes
de esta arma son el anillo y la columna (ver Figura 1-3).
Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.
7
El anillo es de metal semirgido cubierto de plstico y unido a un poste fijo e inflexible
-- un verdadero ariete del siglo veinte. Utilizando el concepto de tres colisiones, revise la
presencia de lo siguiente:
Colisin de la mquina: deformidad del frente
Colisin del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada
Colisin de rganos: tatuaje traumtico de la piel
La colisin frontal es enteramente dependiente del rea del cuerpo que se impacta contra
el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones
de boca y mentn, contusiones/equmosis del cuello anterior, tatuajes traumticos de la pared
torcica y equmosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramticos,
pero lo ms importante, pueden representar solo la punta del iceberg (tmpano de hielo) .
Las estructuras y rganos ms profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas
de cizallamiento, compresin y por desplazamiento de la energa cintica. Los rganos que
son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijacin ligamentosa son el arco artico,
hgado, bazo, riones e intestinos. Con excepcin del desgarro de intestino delgado, estas
lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrgico. Las lesiones por com-
presin son comunes en pulmones, corazn, diafragma y vejiga. Un importante signo es la
dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusin pulmonar, neumotrax, hernia
diafragmtica (sonidos intestinales en el trax) o trax inestable. Considere una equmosis en
la pared torcica como una contusin miocrdica que requiere monitoreo electrocardiogrfico.
En conclusin, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras,
muchas de las cuales estn ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe
elevar su ndice de sospecha. Tambin debe brindar esta informacin al mdico que recibe al
paciente.
Las lesiones del tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturn de
seguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del
rea del cuerpo que se impacte. Lo ms frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sin
embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-4):
Aplicando el concepto de colisin dividido en tres eventos notar:
Colisin de la mquina: deformidad del auto
Colisin del cuerpo: deformidad/fractura del tablero
Colisin de rganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encfalo, flexin
hiperextensin de columna cervical, trauma de rodilla
Las lesiones de cara, encfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contu-
sin del trax, el trauma de rodilla puede representar solo la punta del iceberg. Las rodillas por
lo comn se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusin que se
note sobre la rtula hasta una grave fractura compuesta de la rtula. Puede haber una franca
luxacin de la rodilla. Adems, esta energa cintica puede trasmitirse hacia la porcin proximal
lo que resulta en una fractura de fmur o fractura/luxacin de cadera. En ocasiones la cadera se
Captulo Uno 8
puede impactar contra el tablero, lo que resultar en fractura del acetbulo y tambin fractura
de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock.
Mantenga un alto ndice de sospecha y siempre palpe los fmures, adems movilice delicada-
mente la pelvis y palpe la snfisis del pubis.
Diversas armas involucradas en los CVM incluyen objetos libres en el vehculo tales
como equipaje, abarrotes, libros, y lo ms importante, pasajeros. Estos objetos pueden conver-
tirse en proyectiles mortales en un evento del tipo de desaceleracin frontal rpida.
Figura 1-4 Lesiones por el tablero.
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COLISIN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN T)
El mecanismo de la colisin T-bone es similar a la colisin frontal, con la inclusin del
desplazamiento lateral de energa (ver Figura 1-5). Usando el concepto de las tres colisiones,
busque la presencia de lo siguiente:
Colisin de la mquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del im-
pacto (conductor/pasajero)
Colisin del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descan-
sos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera)
Colisin de rganos: incluye mltiples posibilidades
Figura 1- 5 Colisin por impacto lateral. La mayora de las lesiones son
ocasionadas por: intrusin de la puerta, descansos de brazos,
ventana lateral o poste de puerta.
Las lesiones ms comunes a buscar son:
Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral
Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de ms-
culos cervicales hasta la subluxacin con dficit neurolgico
Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto
Trax/abdomen: lesin debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de
la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturn de seguridad
expulsado de su asiento
Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comnmente tienen frac-
tura de pelvis, cadera o fmur
Captulo Uno 10
Las lesiones de trax varan desde lesiones de tejidos blandos hasta un trax inestable,
contusin pulmonar, neumotrax o hemotrax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a
rganos slidos y huecos. Las lesiones plvicas pueden incluir fractura/luxacin, ruptura de la
vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes,
dependiendo del nivel de la fuerza del impacto.
COLISIN POR IMPACTO POSTERIOR
En la forma ms comn de colisin por impacto posterior, un auto estacionario es golpeado
por otro que est en movimiento. Tambin, un automvil movindose a una velocidad menor
puede ser impactado por detrs por otro movindose ms rpido. La aceleracin sbita produ-
ce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensin de la cabeza si el
respaldo de la cabeza no est puesto adecuadamente. Puede haber tambin una desaceleracin
frontal rpida si el auto sbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentina-
mente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehculo as como defor-
midades en el interior, adems de la posicin del respaldo de la cabeza. La posibilidad de lesin
de columna cervical es grande. Tambin est alerta ante lesiones asociadas por desaceleracin.
Figura 1-6 Mecanismo de lesin de cuello en la colisin posterior.
VOLCADURAS
Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier direccin; por lo que
la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-7). La posibilidad de lesiones por carga axial de
la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben estn alertas ante claves
que indiquen que el automvil se volte (por ejemplo toldo hundido, raspones, fragmentos y
deformidad de los postes del toldo). Existen ms lesiones letales en este tipo de accidentes
porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes
expulsados del automvil tienen 25 veces ms probabilidad de morir.
11
SISTEMAS DE SUJECIN DE PASAJEROS
Los ocupantes que usan cinturn de seguridad tienen ms probabilidad de sobrevivir porque
estn protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y estn asegurados para no salir
expulsados del vehculo. Estos ocupantes, sin embargo, todava estn en riesgo de cierto tipo
de lesiones. La cinta de regazo del cinturn de seguridad se pretende que vaya a travs de la
pelvis (crestas ilacas), no en el abdomen. Si el cinturn est en su lugar y la vctima es sujeto
de un choque por desaceleracin frontal, su cuerpo tender a plegarse como navaja (ver
Figura 1-8). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son
comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el
cinturn est colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresin que se producen
cuando el cuerpo de dobla sbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la
columna lumbar.
Figura 1-7 Colisin por Volcadura. Alto potencial de lesin.
Involucra muchos mecanismos de lesin. Las vctimas no
sujetadas frecuentemente son expulsadas.
El cinturn de restriccin en tres puntos o cinturn de seguridad cruzado sobre el pecho
(ver Figura 1-9) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturn de regazo solo. El pecho
y la pelvis estn asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos
comunes. La cabeza no est asegurada, y por tanto el cuello todava es sujeto de fuerzas que
pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de mdula espinal. Son comunes las fractu-
ras claviculares (donde se cruza el cinturn). El dao a rganos internos puede todava ocurrir
debido al movimiento de rganos dentro del cuerpo.
Captulo Uno 12
As como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reduci-
rn las lesiones en las vctimas de CVM en la mayora pero no en todas las situaciones. Las
bolsas de aire estn diseadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para prote-
ger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleracin
frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el trax en el momento del
impacto.
Figura 1-8 Efecto de navaja plegable.
Figura 1-9 Bolsa de aire y sujecin en 3 puntos.
Esto es muy efectivo en la disminucin de las lesiones de cara, cuello y trax. An as
debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente revisado. Las bolsas de aire se
desinflan de inmediato, as que solo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto
golpea ms de un objeto est desprotegido despus de la colisin inicial. Las bolsas de aire no
13
previenen los movimientos hacia abajo y por debajo, as que los conductores que estn
extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeos y compactos) pueden impactarse
con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante
que los ocupantes usen las dos porciones del cinturn de seguridad an cuando el auto cuente
con bolsa de aire. Las investigaciones recientemente han mostrado que algunos conductores
que parece que no estn lesionados despus de un accidente por desaceleracin, tienen lesio-
nes internas graves. Una clave de que el conductor puede tener una lesin interna es la condi-
cin del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con
bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta clave puede pasar desapercibida porque
la bolsa de aire desinflada cubre el volante. As es que un rpido levante la bolsa de aire y
mire debe ser parte del examen de rutina del volante.
En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisin y las claves
que sugieran la cantidad de energa cintica involucrada (deformidades del vehculo). Manten-
ga un alto ndice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo
posible. Estas observaciones y claves son esenciales para unos cuidados de calidad al paciente
y deben ser informados tanto a la direccin mdica como al mdico que reciba al paciente.
ACCIDENTES DE TRACTORES
Otra gran cantidad de vehculos de motor con los que debe estar familiarizado son los tracto-
res. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defun-
ciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen bsicamente dos tipos de tracto-
res: los de traccin en dos ruedas y los de traccin en cuatro ruedas. En ambos el centro de
gravedad es alto, por lo que se vuelcan fcilmente (ver Figura 1-10).
Figura 1-10 Accidentes de tractor.
Captulo Uno 14
La mayora de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa al
conductor. La mayora de las volcaduras (85%) son de lado; en stas es menos frecuente que
se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrs, aunque
menos comunes, ms frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan
oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesin por aplastamiento, y la gravedad
depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos son las quemaduras qu-
micas por gasolina, diesel, fluido hidrulico o incluso cido de batera. Tambin son comunes
las quemaduras trmicas por el motor caliente o combustible incendiado.
El manejo consiste en estabilizacin de la escena seguida rpidamente de una evaluacin
primaria y resucitacin. La siguiente lista de verificacin se emplea para estabilizar la escena:
1. Apague el motor
2. Asegure las llantas traseras
3. Atienda la condicin del combustible y riesgos de incendio.
Mientras revisa a la vctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identi-
ficarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de
gravedad del tractor de traccin en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centmetros
por arriba y 60 centmetros por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de
traccin de cuatro ruedas est ms cerca de la lnea media de la mquina. Puesto que los
tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difcil de determi-
nar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesin por
aplastamiento. Por el peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que dure atrapado,
anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caer en shock profundo mientras el peso
del tractor es retirado - efecto similar cuando se desinfla sbitamente el pantaln neumtico
antishock. El manejo rpido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios espe-
ciales en levantamiento de maquinaria pesada as como de un buen manejo del trauma.
CHOQUES DE PEQUEOS VEHCULOS
Otros vehculos pequeos que caen dentro de la categora de lesiones por movimiento son las
motocicletas, vehculos para todo terreno y las motos de nieve. Los operadores de esas mqui-
nas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tiene dispositivos de suje-
cin. Cuando el operador es sujeto de una colisin frontal, lateral, posterior o volcadura, su
nica forma de proteccin es:
1. Empleo de maniobras evasivas
2. Uso de casco
3. Ropa de proteccin (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas)
4. Usar el vehculo para absorber la energa cintica (por ejemplo arrastrar la
motocicleta)
15
MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen
su casco. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por
motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta
involucrado en un choque est ms propenso a ser expulsado. Las lesiones dependen en parte
de la anatoma sujeta a la energa cintica. Por la falta de cabina que proteja, hay una frecuencia
alta de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad
de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o
autos. Nuevamente, el estndar ptimo del cuidado prehospitalario lo constituyen un alto ndi-
ce de sospecha, apreciacin de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del veh-
culo), identificacin de la situacin de cargar y llevar y protocolos estrictos de soporte vital
bsico en trauma (BTLS).
VEHCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT constituyen una de las nuevas inclusiones
al arsenal de armas de trauma. Los VTT se disearon como un vehculo para atravesar terre-
nos sinuosos, usados al principio por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente,
alguna gente vio al VTT como un juguete de alta velocidad. El uso descuidado ha trado un
gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes - tristemente, es frecuente entre
los muy jvenes (ver Figura 1-11). Los dos diseos bsicos son los de tres y cuatro ruedas. El
diseo de cuatro ruedas ofrece estabilidad y manejo razonable, pero el de tres tiene un centro
de gravedad alto y est predispuesto a volcarse al dar una vuelta muy cerrada. Los tres meca-
nismos ms frecuentes son:
1. Volcadura del vehculo
2. Cada del conductor o pasajero
3. Desaceleracin frontal del conductor por impacto del vehculo contra un
objeto estacionario
Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatmicas que se
impactaron. Las lesiones ms frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por
arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones seas graves involucran clavcu-
las, esternn y costillas. Sospeche de lesin de cabeza y columna.
MOTOS DE NIEVE: Las motos de nieve se usan tanto como vehculo recreacional como de
trabajo. La moto de nieve tiene menor altura y un centro de gravedad ms bajo. Las lesiones
comunes con este vehculo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcaduras
son un poco ms comunes, y ya que el vehculo es usualmente ms pesado que los VTT, las
lesiones por aplastamiento se ven ms frecuentemente. Nuevamente, el patrn de lesin de-
pende de la parte del cuerpo que se involucre directamente. Est alerta ante la posibilidad de
hipotermia. Una lesin comn con las motos de nieve es la lesin de ahorcado o tendedero
de ropa que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Est al pendiente de lesio-
nes de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la va area.
Captulo Uno 16
LESIONES PEATONALES: El peatn golpeado por un auto casi siempre sufre de lesiones
internas as como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehculo viaja a baja velocidad. La
masa del auto es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transfe-
rencia de alta energa. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Exis-
ten dos mecanismos de lesin. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el
segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energa golpea el suelo o algn
otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, ade-
ms de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto
(capota) y despus el piso. Los nios son ms pequeos as que la defensa frecuentemente
los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo
impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatn-automvil, est preparado
para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.
Figura 1-11 Los VTT no son para nios.
DESACELERACIN VERTICAL RPIDA
El mecanismo en las cadas es la desaceleracin vertical. Los tipos de lesiones dependen de
tres factores que deben ser identificados e informados a la direccin mdica. Estos son:
1. Distancia de cada
2. Area anatmica impactada
3. Superficie de impacto
Los principales grupos expuestos a cadas son los adultos y los nios menores de 5 aos.
En los nios, las cadas afectan ms comnmente a los varones y ocurren con ms frecuencia
17
en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con mltiples ocupantes.
Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisin, pasamanos defectuosos y la
curiosidad asociada a ese grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en cadas de
los nios porque la cabeza es la parte ms pesada y se impacta primero. Las cadas en los
adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro
que las cadas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. General-
mente, los adultos intentan caer sobre sus pies; por lo que sus cadas son ms controladas. Al
caer de esta manera, la vctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae
hacia atrs sobre sus glteos y sus manos estiradas. Esta clsica cada de salto del amante o
salto de Don Juan ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-12):
Figura 1-12 Carga axial.
1. Fracturas de piernas o pies
2. Lesiones de la cadera/pelvis
3. Carga axial en la columna lumbar y cervical
4. Fuerzas de desaceleracin vertical hacia los rganos
5. Fractura de Colles de la mueca
Captulo Uno 18
Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesin. Sin embargo, no se deje
engaar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en cadas de poca altura. La densidad
de la superficie (concreto versus aserrn) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio
versus una escalera) tambin influyen en la probabilidad de que sea grave la lesin. Informe a
la direccin mdica la distancia de la cada y la superficie de impacto adems de cualquier otra
situacin que se considere pertinente.
PENETRACIN DE PROYECTILES
Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varan desde las hojas de
las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos
extraos aventados por las podadoras de csped. La mayora de estos objetos arrojados son
capaces de penetrar el trax o el abdomen. Sin embargo, las formas ms comunes de lesiones
penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos y armas de fuego.
La gravedad de una lesin por cuchillo depende del rea anatmica penetrada, la longi-
tud de la hoja y el ngulo de penetracin (ver Figura 1-13). Recuerde, una herida penetrante en
el abdomen superior puede causar lesin de rganos torcicos y las lesiones penetrantes por
debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las
heridas por arma blanca o punzantes (cuchillos o navajas) que todava estn incrustadas
es: No retire el cuchillo o navaja.
La mayora de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas,
rifles y escopetas. Factores importantes a obtener, si es posible, son el tipo de arma, calibre y
la distancia desde la cual el arma fue disparada.
Figura 1-13 Heridas punzantes.
19
INFORMACIN UTIL SOBRE BALSTICA
Calibre: Dimetro interno del can, y corresponde a la municin usada para
el arma en particular.
Rallado o Estras: serie de surcos en espiral en la superficie interna del can
de algunas armas. El rallado le permite al proyectil un giro estable.
Municin: casco o casquillo, fulminante o detonador, plvora y la ojiva.
Construccin de la bala: usualmente es una aleacin de plomo slido y puede
tener una cubierta parcial o total de cobre o acero. La forma puede ser re-
dondeada, plana, cnica o puntiaguda. La nariz de la bala puede ser blanda
o hueca (para expansin o fragmentacin).
BALSTICA DE LAS HERIDAS
Puesto que la energa cintica (energa cintica = masa multiplicada por la velocidad
2
)
producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican
como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se
consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revlver) y algu-
nos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por
aquellas con proyectiles que exceden dicha velocidad. Las armas de baja velocidad tambin
son capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del rea impactada. Todas las heridas
por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presin hidrosttica. Este
factor por s solo puede aumentar la lesin.
Los factores que contribuyen al dao tisular incluyen:
1. Tamao del proyectil. Entre ms grande sea la bala, mayor la resistencia, y
ms grande el trayecto.
2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, lo
que resulta en una mayor superficie involucrada.
3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superfi-
cie.
4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto ms ancho de destruc-
cin.
5. Desviacin (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con
respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie ms grande frente a los
tejidos.
La herida se compone de tres partes:
1. Herida de entrada.
Captulo Uno 20
2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en
ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentacin
del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es ms grande y
tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-14).
3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesin principal-
mente por dao tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de
alta velocidad producen dao por contacto tisular y transferencia de la ener-
ga cintica a los tejidos adyacentes (ver Figura 1-15). El dao se relaciona
con:
a) Ondas de choque
b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el dimetro de la bala y crea
inmensas presiones tisulares
c) Pulsacin de la cavidad temporal, que crea cambios de presin en los tejidos
adyacentes.
Figura 1-14 Comparacin de heridas de entrada y salida.
Generalmente el dao producido es proporcional a la densidad del tejido. Los rganos de alta
densidad como el hueso y el hgado estn expuestos a ms dao que los rganos menos densos
como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha entrado al cuerpo,
su trayecto no siempre ser en lnea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de
arma de fuego en la cabeza, trax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal
al que se le haya disparado mientras vesta un chaleco protector antibalas debe ser manejado
con precaucin; est al pendiente de la posibilidad de contusin cardiaca o de otros rganos.
En las heridas por escopeta, la lesin est determinada por la energa cintica al mo-
mento del impacto, la cual est influenciada por:
1. Plvora
21
2. Tamao de las municiones (perdigones o postas)
3. Dimetro de la boca del can
4. Distancia al blanco
La velocidad y la energa cintica se disipan rpidamente conforme se recorre la distan-
cia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tena de inicio a nivel del can.
Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad.
LESIONES POR EXPLOSIN
Las lesiones por explosin en este pas ocurren primordialmente en escenarios industriales
como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza
de la actividad terrorista no puede considerarse poco remota, el manejo de las lesiones por
explosin debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS.
El mecanismo de lesin por explosin se debe a tres factores:
1. Primario: explosin inicial u onda expansiva
2. Secundario: la vctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de
Captulo Uno 22
la explosin
3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro
objeto
Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los rga-
nos que contiene aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana
timpnica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotrax, hemorragia parenquimatosa,
y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar mbolos de aire que pue-
den manifestarse con sntomas extraos del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto
gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gstricas hasta ruptura
franca (ver Figura 1-16). Siempre sospeche de lesin pulmonar en una vctima de lesin por
explosin.
Las lesiones debidas a los factores secundarios son similares a las discutidas previamen-
te, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado desde un
automvil.
Figura 1-16 Lesiones por Explosin.
23
RESUMEN
Usted debe identificar el mecanismo de lesin y considerarlo como parte del manejo
integral del paciente traumatizado. Qu sucedi? Qu tipo de energa fue aplicada?
Cunta energa fue transmitida? Qu parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algn
CVM, debe considerar las caractersticas del choque as como la evaluacin del interior
y exterior del vehculo en busca de daos. Los accidentes con tractores requieren de
estabilizacin cuidadosa de la mquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las
cadas requieren la identificacin de la altura, superficie de impacto y la posicin del pa-
ciente al impacto. Las heridas por arma blanca (pualadas) requieren el conocimiento
de la longitud del instrumento as como del ngulo con que entr al cuerpo. Cuando
evale a una vctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la
distancia desde donde fue disparada. Esta informacin relacionada al evento de alta
energa (por ejemplo cadas, dao al vehculo) tambin es importante para el mdico de
emergencias. Asegrese no solo de anotar sus hallazgos sino tambin de dar un reporte
verbal a su llegada al mdico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este
conocimiento y un alto ndice de sospecha, le podr dar al paciente la mayor probabili-
dad de sobrevivir.
BIBLIOGRAFA
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2
Captulo
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OBJETIVOS
1. Establecer el propsito de cada estadio de un servicio de ambulancia.
2. Explicar las acciones preliminares que deben realizarse antes de aproximarse
al paciente.
3. Mencionar las prioridades de la evaluacin.
4. Describir cundo puede interrumpirse la evaluacin primaria de trauma.
5. Describir cundo deben hacerse las intervenciones crticas y dnde realizar-
las.
6. Identificar cules pacientes tienen condiciones crticas y cmo deben mane-
jarse.
7. Mencionar la informacin crtica necesaria para las evaluaciones primaria y
secundaria de trauma.
Evaluacin y
Manejo Inicial
del Paciente
de Trauma
John E. Campbell, M.D., y
Walt Alan Stoy, Ph.D.,
EMT-P
Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 25
Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tratamiento institui-
do no fue suficiente o se aplic demasiado tarde. Para el paciente con una lesin severa, el
tiempo resulta esencial. La relacin directa entre la hora del tratamiento definitivo (quirrgi-
co) y la sobrevida de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley
de la famosa Unidad de Trauma y Shock de Baltimore, Maryland. l descubri que cuando
los pacientes con lesiones severas podan tener acceso a los quirfanos dentro del trmino de
una hora, se lograba la tasa ms alta de supervivencia (aproximadamente 85%). Esto lo bauti-
z como la hora dorada.
Usted est utilizando minutos de la hora dorada por cada accin realizada antes de que el
paciente llegue a la sala de operaciones. Esto significa que cada accin debe tener el propsito de
salvar la vida. No solo se debe reducir la evaluacin y la resucitacin a los pasos ms crticos y
eficientes, sino tambin se debe desarrollar el hbito de evaluar y tratar todo paciente de trauma de
manera planeada, con carcter lgico y secuencial. Para lograr estos objetivos, tenga en mente los
siguientes conceptos cuando se aproxime a los pacientes lesionados:
1. Los pacientes de trauma no se tratan en el campo o en la escena. Los
pacientes se tratan en la sala de urgencias o en el quirfano. En el campo
solo se realizan intervenciones crticas.
2. La mayora de las muertes previsibles por trauma se deben a que el paciente
no llega a la sala de operaciones con la suficiente rapidez para salvarse. Por
lo tanto, el cuidado de trauma requiere el ms eficiente empleo del tiempo y
del transporte del paciente al hospital ms apropiado lo antes posible.
Siendo la primera persona que trata al paciente, Usted es una pieza crtica del
sistema de servicios mdicos de emergencia (SME). El pronstico del paciente depende de la
velocidad, juicio y habilidad de sus acciones.
La hora dorada comienza cuando la vctima ha sido lesionada, no cuando los
SME arriban a la escena. Los minutos perdidos antes del arribo de los SME son de igual
importancia que los minutos perdidos debido a acciones desorganizadas en la escena. Es de
vital importancia manejar cada minuto del proceso de rescate de manera rpida y eficiente,
comenzando por la llamada al servicio. Sin embargo, el manejo rpido no significa simplemen-
te conducir a alta velocidad para llegar al sitio, aventar al paciente en la parte trasera de la
ambulancia y correr hacia la sala de urgencias ms cercana. Usted puede aumentar la posibi-
lidad de supervivencia del paciente realizando de manera apropiada ciertas actividades duran-
te los seis estadios de una llamada de ambulancia (ver figura 2-1).
Los seis estadios de una llamada de ambulancia son:
1. PREDESPACHO: Este es el primer y desafortunadamente el ms ignorado estadio del
cuidado prehospitalario. Usted no puede proveer de un cuidado para salvar vidas si no puede
encontrar el sitio del accidente, si no conoce la ruta ms corta, o si la ambulancia o vehculo de
rescate no est listo para responder. Antes de responder a un servicio, Usted y sus compaeros
deben conocer su rea de servicio para poder seleccionar la ruta ms rpida y segura hacia la
Captulo Dos 26
escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del trfico, clima
u otros eventos, hagan imposible viajar por la ruta ms cercana. El conducir ms rpido el
vehculo no compensa la falta de habilidades para leer un mapa. Entre servicios Usted debe
preparar el vehculo y el equipo esencial para la siguiente llamada.
Figura 2-1 Los seis estadios de un servicio de ambulancia.
2. DESPACHO: La tripulacin de rescate debe tener la informacin apropiada para responder de
manera rpida a la llamada:
a) La naturaleza exacta de la llamada: Detalles en relacin con lo sucedido.
Cuntas vctimas reales o potenciales existen?. Existen peligros en la esce-
na?. Se requiere de equipo especial?.
b) La ubicacin exacta de la llamada: Se debe hacer nfasis en esto. Si no se
puede obtener una direccin exacta, obtenga informacin lo ms precisa
posible para orientarse.
c) Un nmero de telfono a dnde llamar: Esto puede resultar de gran valor si
tiene problemas para localizar la escena del accidente. Las unidades equipa-
das con radio-telfono o telfono celular pueden llamar directamente a la
escena mientras van en camino.
3. TRASLADO A LA ESCENA: Una respuesta rpida pero cuidadosa, con uso de buen juicio
en relacin con la ruta ms rpida, debe ser la base de la respuesta a la escena. Si se requiere,
obtenga ms informacin del despachador (o de una llamada a la escena) para que en ruta
puedan tomarse decisiones con respecto a la necesidad de ayuda y equipo adicional.
4. ACCIONES EN LA ESCENA: Tenga en mente la seguridad de la escena y valore de manera
rpida la situacin al llegar. Evale, resucite y empaquete al paciente usando las prioridades
de evaluacin de pacientes de BTLS. El enfoque del curso BTLS es sobre este estadio de la
llamada de ambulancia.
5. TRASLADO AL HOSPITAL: Seleccione la ruta y el hospital ms apropiado de acuerdo a sus
protocolos locales. El proveedor ms experimentado debe permanecer al lado del paciente y
efectuar intervenciones y monitoreo continuo. Notifique a la direccin mdica si las condicio-
nes del paciente se deterioran durante el transporte, adems notifique a la unidad receptora el
tiempo estimado de arribo y cualquier necesidad especial. Es importante comunicarse con la
direccin mdica lo antes posible. De manera frecuente, los miembros crticos de un equipo de
trauma (cirujanos, personal de quirfanos, etc.) deben ser llamados para acudir al hospital. Los
minutos perdidos esperando a que llegue el mdico apropiado pueden ser tan fatales como los
perdidos esperando a que llegue el personal prehospitalario.
6. ACCIONES EN EL HOSPITAL: Se debe seguir proporcionando el cuidado hasta que el
personal de la sala de urgencias asuma la responsabilidad del paciente; nunca deje a un paciente
solo y sin atencin. Reporte la informacin pertinente del paciente a la enfermera o al mdico
encargado. Esta debe incluir una descripcin de la escena, mecanismos de lesin, lesiones
observadas y sospechadas, procedimientos realizados y cambios en la condicin del paciente.
Permanezca disponible el tiempo que sea necesario. Cuando ya no sea requerido para la aten-
cin del paciente, complete su reporte escrito (ver Apndice C) e inmediatamente prepare su
vehculo para regresar nuevamente al servicio activo.
EVALUACIN DE TRAUMA
La evaluacin de trauma en la escena comienza con ciertas acciones antes de aproximarse al
paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se pone en riesgo su vida y la del pacien-
te.
ACCIONES PRELIMINARES EN LA ESCENA
VALORACIN DE LA ESCENA
1. Revise la escena en busca de peligros. Est la ambulancia o el vehculo de
rescate estacionado en el lugar ms seguro?. Es seguro acercarse al
paciente?. Si la escena no es segura, hgala segura o no se acerque!.
Requiere el paciente de una movilizacin inmediata debido a los peligros?.
No se ponga en peligro actuando impulsivamente piense antes de actuar!.
Captulo Dos 28
Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetracin, equipo de
respiracin) para acercarse al paciente?.
2. Note el nmero de pacientes.
a) Si hay ms de un paciente, solicite ms ambulancias en este momento. Gene-
ralmente se requiere de una ambulancia por cada paciente con lesin severa.
Si hay muchos pacientes, notifique a la direccin mdica para que se inicie el
protocolo de desastres.
b) Se tiene identificados a todos lo pacientes?. Si el paciente est inconsciente
y nadie presenci el accidente, busque pistas (libros escolares, bolsa de pa-
ales, listados de pasajeros en vehculos comerciales) para confirmar si pue-
de haber ms pacientes. Evale cuidadosamente la escena en busca de otros
pacientes. Esto es especialmente importante de noche o cuando existe pobre
visibilidad.
3. Note el mecanismo de lesin.
4. El paciente requiere extraccin?. Se requiere equipo especial de extrac-
cin?.
EQUIPO ESENCIAL: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita la
prdida de tiempo al regresar al vehculo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. El
siguiente equipo siempre es necesario para los pacientes de trauma:
1. Tabla larga con dispositivo de inmovilizacin de cabeza adherido.
2. Dispositivo de inmovilizacin cervical.
3. Equipo de oxgeno y para la va area (incluye unidad de succin).
4. Mochila o Botiqun de Trauma (vendas, baumanmetro, estetoscopio).
5. Equipo de proteccin personal (lentes o protector facial, guantes de hule,
considerar uso de bata y mascarilla en situaciones de alta contaminacin).
EVALUACIN DEL PACIENTE Y PRIORIDADES DE MANEJO
Comience primero evaluando a las vctimas ms severamente lesionadas a menos que exis-
tan mltiples vctimas, en cuyo caso utilice los protocolos para incidentes con mltiples vcti-
mas (IMV). Sea rpido, pero cuidadoso y gentil. El manejo rudo agrava las lesiones. Para
utilizar el tiempo con mayor eficacia, la evaluacin y el manejo del paciente prehospitalario se
divide en cuatro pasos, y cada uno de ellos contiene ciertas prioridades. Estas prioridades son
la base de sustento del cuidado de trauma.
EVALUACIN PRIMARIA DE TRAUMA: Esta es una evaluacin rpida para determinar las
condiciones que amenazan la vida. La informacin aqu obtenida se usa para tomar decisiones
acerca de las intervenciones crticas y el tiempo de transporte. Esta evaluacin debe completarse
en 2 minutos o menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstruccin
de la va area o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstruccin) no es una
indicacin para interrumpir la evaluacin primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria
generalmente se detecta durante la exploracin del trax. Cualquier sangrado abundante debe
ser controlado en este momento.
Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluacin primaria son:
1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a l
2. Evaluar la va area, controlar la columna cervical y determinar el nivel de
consciencia (NDC) inicial
3. Evaluar la respiracin
4. Evaluar la circulacin
5. Examinar brevemente el abdomen, la pelvis y las extremidades
INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE: Al completar la evaluacin
primaria se tiene la suficiente informacin disponible para decidir si existe una situacin crtica.
Los pacientes con situaciones crticas de trauma se transportan inmediatamente. La mayor
parte del tratamiento se dar durante el transporte. Ciertas intervenciones deben hacerse en la
escena (intento de remocin de obstruccin de la va area, detener un sangrado importante,
sellar una herida succionante del trax, descomprimir un neumotrax a tensin, etc.), pero la
mayora de los tratamientos deben esperar hasta que el paciente est en la ambulancia y se haya
iniciado el transporte. Los minutos de la hora dorada del paciente deben usarse de manera
sabia el paciente crtico generalmente no tiene minutos para desperdiciar.
EVALUACIN SECUNDARIA DE TRAUMA: La evaluacin secundaria de trauma es una
exploracin rpida y detallada para detectar todas las lesiones, tanto las obvias como las po-
tenciales. Esta evaluacin tambin establece el punto de referencia para las decisiones de
tratamiento que habrn de tomarse. Es importante registrar la informacin obtenida durante
esta evaluacin. A los pacientes en estado crtico siempre se les realizar sta evaluacin
durante el transporte. Si la evaluacin primaria no ha revelado una condicin crtica, la eva-
luacin secundaria podr hacerse en la escena. Aunque los pacientes aparenten estabilidad, la
evaluacin secundaria en la escena debe tomar menos de 5 minutos, si es posible.
Las prioridades en la evaluacin secundaria de trauma son:
1. Signos vitales
2. Antecedentes del paciente y el evento traumtico
3. Revisin de cabeza a pies (incluyendo aspectos neurolgicos)
4. Vendajes y ferulaciones adicionales
5. Monitoreo continuo
CUIDADO CRTICO Y REEVALUACIN: Esto incluye los procedimientos crticos realiza-
dos en la escena y durante el transporte, la reevaluacin del paciente, as como la comunica-
cin con la direccin mdica. La reevaluacin es un examen abreviado para valorar los cam-
bios en la condicin del paciente.
Captulo Dos 30
Las prioridades en la reevaluacin son:
1. Nivel de consciencia
2. Revisin de la va area
3. Respiracin
4. Pulso, presin sangunea, color/temperatura de la piel
5. Revisin del abdomen
6. Evaluacin enfocada a las lesiones
7. Revisin de las intervenciones
EVALUACIN DEL PACIENTE USANDO EL PLAN
DE PRIORIDADES
EVALUACIN PRIMARIA
Una vez que se determina que resulta seguro aproximarse al paciente, la evaluacin debe
proceder de manera rpida (en menos de 2 minutos) y suave. Recuerde que nada interrumpe la
evaluacin primaria de trauma, excepto el tratamiento de la obstruccin area o el paro cardiaco.
A menos que se retrase por la extraccin del paciente, la duracin total en la escena debe ser
menor a 10 minutos. Para pacientes crticos, la meta debe ser permanecer en la escena 5 minu-
tos o menos.
PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIN DEL PACIENTE MIENTRAS SE APROXIMA
A L: Usted debe evaluar la situacin del paciente an antes de llegar a su lado. Est alerta el
paciente o presenta alguna dificultad?. Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panorama
general obtenido mientras se aproxima, puede darle a Usted el sentido de urgencia de la situa-
cin. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situacin, no vare la forma de
realizar la evaluacin primaria. Si Usted se salta pasos, dejar de detectar lesiones.
EVALUACIN DE LA VA AREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, NIVEL DE
CONSCIENCIA INICIAL: La evaluacin comienza inmediatamente, an si el paciente est
siendo extrado. La extraccin no debe interferir con el cuidado del paciente. El lder del
equipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara para que no tenga que
voltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero con
firmeza, estabiliza el cuello en posicin neutral. El lder del equipo tal vez tenga inicialmente
que estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. El rescata-
dor encargado de la estabilizacin del cuello no debe liberarlo hasta ser relevado o se haya
aplicado un dispositivo adecuado de estabilizacin. El lder del equipo debe decirle al paciente,
Estamos aqu para ayudarle. Qu sucedi?. La respuesta del paciente provee informacin
inmediata acerca de la va area y el nivel de consciencia. Si el paciente responde de manera
apropiada a los cuestionamientos, Usted puede asumir que la va area est permeable y que su
nivel de consciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o est inconsciente, debe reali-
zarse una evaluacin adicional de la va area. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire.
Abra la boca del paciente y libere la va area si es necesario. Si la va area est obstruida,
utilice un mtodo apropiado para abrirla, antes de terminar la evaluacin primaria (ver Figu-
ra 2-2). Debido al peligro siempre presente de lesin espinal, nunca extienda el cuello para
abrir la va area del paciente de trauma. Los pacientes con dificultad respiratoria o con alte-
racin del nivel de consciencia (NDC) se encuentran en la categora de cargar y llevar.
Todos los pacientes con disminucin del NDC y sndrome de herniacin (se ver ms adelan-
te en otro captulo) deben hiperventilarse (24 por minuto) si el paciente lo permite. El rescata-
dor colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello,
liberando de esta manera sus manos para aplicar oxgeno o asistir la ventilacin con un dispo-
sitivo de bolsa-vlvula-mascarilla (ver Figura 2-3). Esto constituye otra razn para tener todo
el equipo a cercano alcance. Cuando asista o provea de ventilaciones, asegrese que el pa-
ciente no solo recibe una frecuencia ventilatoria adecuada, sino tambin un volumen apropia-
do. Todos los pacientes con trauma multisistmico deben recibir un aporte adicional de oxge-
no a flujo alto.
Figura 2-2 Abriendo la va area usando el levantamiento mandibular modifi-
cado. Mantenga la estabilizacin en lnea mientras empuja sobre los ngulos
de la mandbula con los pulgares.
EVALUAR LA RESPIRACIN Y LA CIRCULACIN: Usted puede evaluar la respiracin y la
circulacin al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente
Captulo Dos 32
para palpar el pulso mientras simultneamente coloca la otra mano sobre el trax para contar
las respiraciones. Se puede obtener mucha informacin valiosa al realizar esta evaluacin de
manera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dos
insuflaciones y luego busque el pulso carotideo. Si no hay pulso presente, inicie la resucitacin
cardiopulmonar). Despus de que el cuello ha sido inmovilizado (si es necesario) y la va area
ha sido abierta con una maniobra de levantamiento mandibular modificado, proceda con la
evaluacin de la respiracin y la circulacin de la siguiente manera:
Figura 2-3 El uso de las rodillas para mantener la inmovilizacin del cuello, le
permitir liberar las manos para asistir la ventilacin.
1. Coloque su odo sobre la boca del paciente para que pueda valorar tanto la frecuencia
como la calidad de la respiracin. La respiracin es rpida (ms de 24 por minuto) o lenta
(menos de 8 por minuto)?. El paciente intercambia una adecuada cantidad de aire?. Utilice la
tcnica de Ver, Escuchar y Sentir. Vea el movimiento del trax (o abdomen), escuche el sonido
que produce el movimiento de aire y sienta tanto al movimiento del aire sobre su mejilla como
el movimiento del trax con su mano. Cualquier anormalidad de la respiracin debe alertarle a
buscar las causas, as como a administrar oxgeno y posiblemente asistir la ventilacin (ver
Tabla 2-1). El rescatador en la cabeza puede aplicar la mascarilla no recirculante o el disposi-
tivo de bolsa-vlvula (mientras estabiliza el cuello con las rodillas) sin interrumpir la evalua-
cin.
NORMAL ANORMAL
ADULTO ADULTO
12-20 <8 Y >24
NIO PEQUEO NIO PEQUEO
15-30 <10 Y >35
INFANTE INFANTE
25-50 <25 Y >60
Tabla 2-1 Frecuencias Respiratorias Normales y Anormales.
2. Tan pronto como haya evaluado la frecuencia y calidad de la respiracin, note la frecuencia
y la calidad del pulso carotideo y comprelo con su evaluacin del pulso radial (braquial en nios
pequeos). Pase ahora a evaluar la temperatura/color de la piel. Esta informacin, combinada con el
nivel de consciencia (NDC), es la mejor manera de evaluar de manera temprana el estado circulato-
rio y la presencia del estado de shock. Las siguientes generalizaciones con respecto a la presin
sangunea no han sido cientficamente comprobadas, pero aparentan ser verdicas con base en la
experiencia. Si el pulso est presente en el cuello y la mueca, la presin sangunea es mayor a 80
mmHg (puede ser normal; juzgue de acuerdo a la fuerza del pulso no es hora an de emplear el
baumanmetro). Si el pulso est presente en el cuello pero no en la mueca, la presin sangunea se
encuentra entre 60 y 80 mmHg. Esto sugiere un estado de shock tardo. An cuando el pulso est
presente y sea fuerte en el cuello y en la mueca, Usted puede ser capaz de diagnosticar un estado
de shock temprano mediante otros signos. Otros signos de shock incluyen una frecuencia cardiaca
acelerada (ms de 100 por minuto), piel fra y sudorosa, apariencia plida, confusin, debilidad o
sed. Recuerde, el paciente con shock espinal puede no encontrarse plido, fro o sudoroso, y no
tendr aceleracin del pulso. El paciente con shock espinal tendr una presin sangunea baja y
parlisis.
3. Despus de evaluar la respiracin y el pulso, rpidamente evale (vea y sienta) el
cuello en busca de lesiones (cambios de coloracin, edema o enfisema subcutneo) y observe si las
venas del cuello estn planas o distendidas y si la trquea se encuentra en la lnea media. Usted
puede aplicar un collarn rgido de extraccin en este momento. Nota: Si el lder del equipo
elige estabilizar el cuello, esta tarea debe ser transferida a otro rescatador en este momento.
4. Ahora vea, sienta y escuche el trax. Si existe cualquier dificultad con la respiracin,
el trax debe exponerse para su revisin. Busque deformidades, contusiones, abrasiones,
penetraciones, movimientos paradjicos, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAPP-BLS).
Sienta en busca de sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin (TIC). Note si las costillas
se elevan con la respiracin o si solo existe respiracin diafragmtica. Ahora escuche con el
estetoscopio si los sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio
en la parte lateral del trax aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal en la lnea
medio-axilar de un lado, y luego inmediatamente comprelo con el otro lado. Una alternativa
es escuchar en el trax anterior aproximadamente en el segundo espacio intercostal en ambos
Captulo Dos 34
lados. La determinacin importante es si los sonidos respiratorios estn presentes y son iguales
en ambos lados. Si los sonidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un
lado), Usted debe percutir el trax para determinar si existe la presencia de un neumotrax a
tensin o un hemotrax. Si se encuentran anormalidades en la exploracin del trax (herida
abierta de trax, trax inestable, dificultad respiratoria), realice la intervencin apropiada para
el caso (sellar una herida abierta, estabilizar con la mano un segmento inestable, dar oxgeno,
asistir la ventilacin, descomprimir un neumotrax a tensin).
REVISAR EL ABDOMEN, LA PELVIS Y LAS EXTREMIDADES
1. Rpidamente exponga y vea el abdomen (distensin, contusiones, abrasiones,
penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensi-
bilidad/dolor al tacto.
2. Revise de manera rpida la pelvis. Busque deformidades, contusiones,
abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS).
Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin, presionan-
do sobre la snfisis y comprimiendo ambas crestas ilacas.
3. Examine ambas extremidades inferiores, as como las superiores buscando
DCAP-BLS. Palpe en busca de TIC y el pulso, funcin motora y sensibilidad
(PMS).
4. Detenga cualquier sangrado activo. Si tiene un equipo de tres rescatadores,
el tercero debe haber hecho esto con anticipacin, o por lo menos haber
comenzado a hacerlo. La mayora de los sangrados pueden detenerse me-
diante presin directa; utilice gasas y vendajes elsticos. Las frulas neum-
ticas o el pantaln neumtico antishock (PASG en ingls) puede usarse para
taponar el sangrado. Los torniquetes pueden requerirse en muy raras ocasio-
nes. En el pasado se ha enseado que sobre cualquier apsito oclusivo em-
papado en sangre deben colocarse ms apsitos, pero en algunos casos esto
permite que exista ms sangrado. Si se llega a empapar de sangre un apsito,
retrelo una vez y vuelva a cubrir con otro apsito para asegurarse que la
presin directa se realiza sobre el sitio de sangrado. Es importante reportar
este sangrado excesivo al mdico que recibe. No utilice pinzas para detener
hemorragias; esto puede daar otras estructuras (los nervios estn presentes
a lo largo de las arterias).
En este momento, tiene Usted suficiente informacin para determinar las situaciones
crticas de trauma que debe considerarse como de cargar y llevar (traslado rpido).
INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE
Para decidir si el paciente cae en la categora de cargar y llevar, Usted debe determinar
si presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones crticas:
1. Lesin en cabeza con alteracin del nivel de consciencia
2. Obstruccin de la va area no resuelta con mtodos mecnicos (pe. barrido
digital, aspiracin, pinzas o compresiones abdominales)
3. Condiciones que posiblemente producen respiracin inadecuada
a. Gran herida succionante de trax
b. Gran segmento inestable
c. Neumotrax a tensin
d. Lesin contusa importante en trax
4. Paro cardiopulmonar de origen traumtico
5. Shock
a. Hemorrgico
b. Espinal
c. Contusin miocrdica
d. Taponamiento cardiaco
Esta lista puede simplificarse an ms hacia condiciones basadas en signos y sntomas:
1. Nivel de consciencia disminuido
2. Respiracin anormal
3. Circulacin anormal (shock)
4. Signos o condiciones que rpidamente producen shock
a. Abdomen sensible (dolor) y distendido
b. Inestabilidad plvica
c. Fracturas bilaterales de fmur
Si el paciente tiene alguna de las condiciones crticas descritas anteriormente, transfira-
lo de inmediato a una tabla larga, revisando la regin posterior del cuerpo mientras realiza el
rodamiento. Aplique oxgeno, transfiralo a la ambulancia (si est disponible) y transprtelo
rpidamente a la sala de urgencias ms cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar la
vida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimien-
tos que deben realizarse en la escena: manejo de la va area, control de un sangrado abundan-
te, sellado de una herida succionante de trax, estabilizacin manual de un segmento inestable,
descompresin un neumotrax a tensin e inicio de la RCP. Sin embargo, la mayora de los
procedimientos se reservan para realizarlos durante el transporte. Considere cualquier proce-
dimiento en la escena contra el tiempo que le tomar realizarlo. Recuerde, Usted est gastan-
do minutos de la hora dorada del paciente; asegrese que el procedimiento vale la pena. Los
procedimientos que no salvan la vida como ferular o vendar, no deben retrasar el transporte.
Asegrese de llamar a la direccin mdica lo ms temprano posible para que el hospital est
preparado para el arribo del paciente. Si la evaluacin primaria no identifica una situacin
crtica de trauma, Usted debe transferir al paciente a la tabla larga (revise la regin posterior)
y proceder con la evaluacin secundaria. Existen excepciones:
1. Considere el mecanismo de lesin antes de decidir si el paciente est estable.
2. A los pacientes no crticos se les deber ferular sus fracturas antes de mover-
los hacia la tabla larga.
Captulo Dos 36
EVALUACIN SECUNDARIA
Al paciente crtico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mientras que al
paciente que aparenta estar estable se le realiza en la escena. An si el paciente parece estable y
Usted decide realizar esta exploracin en la escena, trate de no permanecer por ms de 10 minutos
en el lugar. Los pacientes estables puede convertirse rpidamente en pacientes inestables.
1. Registre los signos vitales pulso, respiraciones y presin sangunea (ob-
tenga mediciones exactas cuente por 30 segundos y multiplique por 2;
use el baumanmetro en este momento).
2. Obtenga un historial de la lesin (su compaero puede haber ya realizado
esto):
a. Observacin personal
b. Transentes
c. Paciente. Busque un dispositivo de alerta mdica en pacientes incons-
cientes. Obtenga un historial SAMPLE en pacientes conscientes:
S Sntomas
A Alergias
M Medicamentos
P Previas enfermedades (historial mdico pasado u otras enferme-
dades)
L La ltima comida (ltima ingesta oral, alimento slido o lquido)
E Eventos que precedieron al accidente
3. Realice un examen de cabeza a pies con mayor detalle. La exploracin debe
incluir inspeccin, auscultacin, palpacin y a veces percusin.
a. Comience en la cabeza buscando DCAP-BLS, ojos de mapache, signo
de Battle y drenaje de sangre o lquido de los odos o nariz. Evale
nuevamente la va area.
b. Revise nuevamente el cuello. Busque DCAP-BLS, venas distendidas
del cuello o desviacin de la trquea. Revise otra vez el pulso. Si an no
se ha hecho, coloque un dispositivo de inmovilizacin cervical en este
momento.
c. Vuelva a revisar el trax. Asegrese que los sonidos respiratorios estn
an presentes y son iguales en ambos lados. Revise el sellado sobre
cualquier herida abierta. Asegrese que cualquier segmento inestable
est estabilizado (la estabilizacin manual es adecuada hasta que se en-
cuentre en la ambulancia).
d. Realice una exploracin del abdomen. Busque signos de trauma contu-
so o penetrante. Sienta en busca de sensibilidad al tacto. No pierda tiempo
escuchando los ruidos intestinales (peristalsis). Si el abdomen se mues-
tra doloroso ante la presin gentil, Usted puede esperar que el paciente
est sangrando internamente. Si el abdomen est distendido adems de
doloroso, se puede esperar un shock hemorrgico de manera rpida.
e. Evale la pelvis y las extremidades. Busque DCAP-BLS y TIC. Aseg-
rese de revisar y registrar PMS en todas las fracturas. Haga esto antes y
despus de alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las
extremidades superiores generalmente se ferulan tal como se encuen-
tran. La mayora de las fracturas de las extremidades inferiores se ali-
nean con gentileza mediante frulas de traccin o neumticas. Los pa-
cientes crticos deben ferularse durante el transporte.
4. Realice un breve examen neurolgico.
a. Nivel de consciencia (AVDI):
A Alerta
V responde a estmulo verbal
D responde al dolor
I inconsciente
b. Motora: Puede el paciente mover sus dedos de manos y pies?
c. Sensorial: Puede sentir cuando le tocan los dedos? Responde el pa-
ciente inconsciente al pellizcarle los dedos?.
d. Pupilas: Son iguales o desiguales?. Responden a la luz?. El examen
neurolgico es muy simple, pero frecuentemente se olvida. Proporcio-
na informacin importante que sirve de punto de partida y que puede
emplearse ms adelante para tomar decisiones de tratamiento. Siempre
realice y registre los hallazgos del examen neurolgico.
5. Si es necesario, contine vendando y ferulando.
6. Monitorice y reevale continuamente al paciente.
Transporte de inmediato si la evaluacin secundaria revela cualquier situacin crtica
de trauma descrita con anterioridad, que se incluya en la categora de cargar y llevar.
CUIDADO CRTICO Y REEVALUACIN
El cuidado crtico se refiere a todas las intervenciones y procedimientos realizados en respues-
ta a la evaluacin que Usted realiza. Esto se refiere a los procedimientos efectuados en la
escena y durante el transporte.
1. Manejo de la va area. Todos los pacientes crticos de trauma deben recibir
oxgeno. Considere si se requieren ms intervenciones sobre la va area
(intubacin, ventilacin asistida, descompresin de neumotrax a tensin,
aspiracin, estabilizacin de trax inestable, etc.).
2. Colocar monitor(es). Esto generalmente se hace durante el transporte a
menos que exista retraso en la escena.
3. Tome decisiones en cuanto a colocar un acceso intravenoso (ver Captulo
8). Esto siempre se realiza durante el transporte a menos que exista un retra-
so en la escena.
4. Vendajes y ferulaciones. A los pacientes crticos se les aplican vendajes y
Captulo Dos 38
frulas durante el transporte para conservar la hora dorada. Entre algunas
excepciones se encuentran los vendajes de presin para el control de hemo-
rragias y aquellos para estabilizar objetos empalados. Los pacientes crticos
se ferulan inicialmente con la tabla larga, y a menos que exista retraso en la
escena, se les colocan otras frulas durante el transporte.
La reevaluacin debe realizarse cada 5 minutos en los pacientes crticos y cada 15 mi-
nutos en los pacientes estables. Esta exploracin tambin se realiza siempre que la condicin
del paciente empeore o se deteriore. Registre exactamente lo que vea y lo que haga. Registre
los cambios en la condicin del paciente durante el transporte. Registre la hora en que se
realizan las intervenciones. Cualquier situacin extenuante o detalle importante debe regis-
trarse en la seccin de comentarios u observaciones del reporte escrito (revise lo relativo a la
documentacin en el Apndice C).
CONTACTO CON LA DIRECCIN MDICA
Cuando tenga a un paciente crtico, es de extrema importancia contactar a la direccin mdica
lo antes posible. Toma tiempo localizar y tener a la mano al cirujano apropiado, as como al
equipo de la sala de operaciones listo, y el paciente de trauma no tiene tiempo que pueda
desperdiciar. Siempre notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo (TEA), la
condicin del paciente y cualquier necesidad especial al arribo (ver Apndice B).
RESUMEN
La evaluacin del paciente es la clave del cuidado de trauma. Las intervenciones reque-
ridas no son difciles; es el momento en que se realizan lo que a veces es crtico. Si sabe
qu preguntas hacer y cmo realizar la exploracin, sabr cundo realizar las interven-
ciones que pueden salvar la vida. Este captulo ha descrito una exploracin rpida, or-
denada y completa del paciente de trauma, teniendo en mente las prioridades de la eva-
luacin y del tratamiento. La prctica continua de la evaluacin del paciente de la mane-
ra aqu descrita le permitir concentrarse en el paciente ms que en tratar de discernir
qu hacer a continuacin. La velocidad ptima se obtiene con el trabajo en equipo. El
trabajo en equipo se logra con la prctica. Durante la etapa de predespacho, Usted debe
planear ejercicios con regularidad con respecto a la evaluacin de pacientes, y as per-
feccionar el papel de cada miembro del equipo en el plan de prioridades. Las siguientes
pginas contienen un breve desglose de las preguntas crticas que debe efectuar en la
evaluacin primaria, la secundaria y la reevaluacin, as como un algoritmo para la
evaluacin primaria con un equipo de tres elementos.
Colocar tabla larga
Colocar equipo de vas areas
LDER DEL EQUIPO MIEMBROS DEL EQUIPO
Valoracin de la escena
Mecanismo de lesin
Nmero de pacientes
Se requiere ayuda adicional?
Impresin general al aproximarse
Columna cervical
Nivel de consciencia (NDC)
A= Va area abierta?
B= Frecuencia repiratoria y calidad.
Indicar ventilar al equipo.
C= Frecuencia circulatoria y calidad en
el cuello y en la mueca.
en la mueca revisar color y temperatura
de la piel.
Cuello
DCAP-BLS
Distensin venosa yugular?
Desviacin traqueal?
Sensible o dolor al tacto?
Trax
DCAPP-BLS
Sonidos respiratorios iguales?
Si hay asimetria percutir
TIC
Abdomen
DCAP
Sensible o dolor tacto?
Es blando?
Es rgido?
Pelvis
DCAP-BLS
TIC
Extremidades inferiores
DCAP-BLS
TIC
PMS
Extremidades superiores
DCAP-BLS
TIC
PMS
Evaluar datos obtenidos
Situacin crtica de trauma?
Intervenciones crticas?
Transferir a la tabla larga
Exmen de regin posterior
Rodamiento-DCAP-BLS
Preparar miembros para transferir al paciente
Control de columna cervical
Dar oxgeno o ventilar
segn se indique Control de hemorragia
Ayudar a transferir a la tabla larga
Aplicar dispositivo acojinado de inmovilizacin
cervical
Retirar el casco si es
necesario
Vendaje de heridas
Colocar tabla larga
Colocar equipo de vas areas
Algoritmo de Evaluacin de Trauma BTLS para un equipo de 3 elementos.
Captulo Dos 40
Acrnimos:
NDC nivel de consciencia
AVDI alerta, responde a estmulo verbal, responde al dolor, incons-
ciente
DVY distensin venosa yugular
DCAPP deformidad, contusin, abrasin, penetracin,
movimiento paradjico
DCAP deformidad, contusin, abrasin, penetracin
BLS quemaduras, laceraciones, edemas
TIC sensible al tacto, inestabilidad, crepitacin
PMS pulso, motor, sensorial
EVALUACIN PRIMARIA
Las siguientes preguntas e instrucciones crticas le proporcionarn la infor-
macin necesaria para tomar las decisiones correctas. Memorcelas. Una vez
aprendidas, no tendr problemas en la evaluacin de pacientes.
Vea, escuche y huela en busca de cualquier situacin peligrosa para Usted y/
o para las vctimas.
Piense en otras vctimas adems de las que puede ver inicialmente. Pregunte
al paciente y a los transentes. Busque evidencias de que existen otras per-
sonas.
Observe el mecanismo de lesin. Vea y pregunte al paciente y a los transen-
tes.
Decida en este momento si requiere ayuda adicional. Base su decisin en el
nmero de pacientes y las circunstancias.
Si el paciente requiere de extraccin, revise el aspecto motor y sensorial de
las extremidades inferiores antes de iniciar las maniobras (a menos que el
paciente se encuentre bajo peligro inmediato para lo cual se seguir el pro-
tocolo de extraccin rpida).
PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIN
DEL PACIENTE AL APROXIMARSE
Al irse aproximando, cul es la situacin y condicin general del paciente?
NIVEL DE CONSCIENCIA (AVDI)
Hable con el paciente conforme se aproxima. Pdale que no se mueva hasta
que Usted haya completado su exploracin. Asegrele que Usted se encuen-
tra en ese lugar para ayudarlo. Su respuesta le dar la primera informacin
acerca del NDC y la va area. Si el paciente no responde a los estmulos
verbales, determine si responde al dolor o est inconsciente. Haga esto mien-
tras procede con la evaluacin primaria. Uno de sus compaeros debe esta-
bilizar el cuello y hacerse responsable de ste y de la va area hasta que el
paciente sea transferido a una tabla larga y el cuello haya sido estabilizado
con un collarn cervical, correas corporales e inmovilizador de crneo.
VA AREA
Se encuentra abierta y libre?.
RESPIRACIN
Vea, escuche y sienta para determinar si el paciente est respirando y cul es
la frecuencia y calidad de su respiracin. No se debe detener a contar en este
momento. Solo obtenga una apreciacin general de la frecuencia y la calidad
de la respiracin.
INSTRUCCIONES PARA LA VENTILACIN
Ahora es el momento de indicar a su compaero (rescatador 2) la manera de
asistir la ventilacin.
Haga que el segundo rescatador estabilice el cuello con las rodillas, libe-
rando sus manos para utilizar la succin, la bolsa-vlvula, etctera.
Ordene oxgeno para cualquier paciente con respiracin anormal, lesin
de cabeza o estado de shock.
Asista la ventilacin del paciente si se encuentra hipoventilando.
CIRCULACIN
Sienta la frecuencia y la calidad del pulso en el cuello y la mueca. No se
detenga para contar con exactitud solo obtenga una apreciacin general
de la frecuencia y la calidad del pulso.
Vea y sienta el color, condicin y temperatura de la piel.
Captulo Dos 42
CUELLO
Busque DCAPP-BLS y sienta si existe sensibilidad o dolor al tacto.
Vea y sienta las venas del cuello. Observe si estn planas o distendidas.
Vea y sienta la trquea. Observe si est en la lnea media o hay desviacin.
TRAX
Busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC.
Escuche los sonidos respiratorios en la parte alta del trax en la lnea axilar
media de manera bilateral.
Escuche para valorar si los sonidos respiratorios estn presentes y son igua-
les.
Si los sonidos respiratorios no son iguales,
Percuta el trax hacia en forma descendente sobre la lnea axilar posterior
en el lado en que se encuentran disminuidos los sonidos respiratorios.
Escuche en busca de timpanismo (hiperresonancia) o matidez.
ABDOMEN
Observe y palpe los cuatro cuadrantes del abdomen.
Busque DCAP-BLS.
Sienta en busca de sensibilidad al tacto:
Note si el abdomen es blando o duro (rgido).
PELVIS
Observe y busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC
Presione sobre la snfisis del pubis y hacia adentro sobre las crestas iliacas
EXTREMIDADES INFERIORES
Busque DCAP-BLS.
Sienta en busca de TIC y PMS.
EXTREMIDADES SUPERIORES
Busque DCAP-BLS.
Sienta en busca de TIC y PMS.
SANGRADO
Busque y sienta algn sangrado significativo y contrlelo.
Debe notar si existe sangrado significativo mientras realiza la evaluacin
primaria. No interrumpa la evaluacin para controlarlo Usted mismo
indique al tercer rescatador que lo controle con apsitos y compresin.
DECISIN
Usando la informacin que ha obtenido hasta este momento, decida si se
trata de una situacin crtica o si el paciente est estable.
Si el paciente es crtico, muvalo inmediatamente a la tabla larga solo
haga intervenciones crticas antes del traslado.
Como regla general, todas las intervenciones se hacen en la ambulancia
si se encuentra disponible de manera inmediata.
Si el paciente aparenta estar estable, considere los mecanismos de lesin
antes de decidir realizar la evaluacin secundaria en la escena.
Si el paciente se encuentra estable, ferule las fracturas antes de moverlo a
la tabla larga.
An si el paciente est estable, muvalo a la tabla larga antes de iniciar la
evaluacin secundaria.
Si se tiene que aplicar frulas a un paciente estable, un rescatador puede
obtener el historial y los signos vitales mientras los otros las colocan.
EXAMEN DE LA REGIN POSTERIOR
Haga esto durante la transferencia a la tabla larga.
Busque DCAP-BLS.
Sienta en busca de TIC.
Captulo Dos 44
Cuando realice la evaluacin secundaria, vea, escuche y sienta desde la ca-
beza hasta los pies. A todo paciente se le efecta una evaluacin secundaria:
a pacientes estables en la escena y a pacientes crticos durante el transporte.
Si estn disponibles otros miembros del equipo, uno de ellos puede tomar la
presin sangunea, el pulso exacto, as como la frecuencia respiratoria antes
del transporte.
Obtenga el historial SAMPLE en este momento.
CABEZA
Observe y sienta buscando:
DCAP-BLS
TIC
Signo de Battle
Sangre o lquido en los odos
Ojos de mapache
Sangre o lquido en la nariz
Tamao pupilar, simetra y reactividad a la luz
Quemaduras en cara, cabellos de la nariz, boca
Cambios de la piel
Palidez
Cianosis
Diaforesis
REEVALUAR LOS ABCs
VA AREA
Reevaluar la permeabilidad.
Si es una vctima quemada, evaluar signos de lesin por inhalacin.
RESPIRACIN
Evaluar la frecuencia (con exactitud y anotar).
Evaluar la calidad.
CIRCULACIN
Evaluar la frecuencia del pulso (con exactitud y anotar).
Evaluar la calidad del pulso.
Tomar la presin sangunea (realizado por un compaero, si es posi-
ble).
Evaluar el color, condicin y temperatura de la piel.
CUELLO
(Si el collarn cervical fue colocado, retire la parte frontal). Vea y sienta en
busca de DCAP-BLS, sensibilidad o dolor al tacto, DVY (distensin venosa
yugular), desviacin traqueal.
TRAX
Vea y sienta en busca de DCAPP-BLS y TIC.
Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos pulmonares.
Evale en busca de neumotrax a tensin y hemotrax.
Si est intubado, revise la colocacin del tubo endotraqueal.
ABDOMEN
Busque DCAP-BLS
Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto.
Determine si el abdomen es blando o duro (rgido).
PELVIS
Busque y sienta DCAP-BLS y TIC.
Gentilmente comprima sobre la snfisis del pubis y empuje hacia adentro
desde las partes laterales sobre las crestas ilacas en busca de TIC.
EXTREMIDADES INFERIORES
Observe y sienta DCAP-BLS y TIC.
Revise PMS.
Revise el rango de movilidad.
Captulo Dos 46
EXTREMIDADES SUPERIORES
Observe y sienta DCAP-BLS y TIC.
Comience en la lnea media, revisando las clavculas, hombros, brazos y
manos.
Revise PMS.
Revise el rango de movilidad.
REEVALUACIN
NIVEL DE CONSCIENCIA
Evale el nivel de consciencia (AVDI).
Evale el tamao pupilar, simetra y reactividad a la luz.
REEVALUAR LOS ABCs
Va area
Reevale la permeabilidad.
Si es una vctima quemada, reevaluar signos de lesin por inhalacin.
Respiracin y Circulacin
Reevale los signos vitales.
Revise la calidad de la respiracin.
Cuello
(Si ha sido aplicado un collarn, retire la parte frontal).
Busque distensin yugular venosa, desviacin traqueal
Trax
Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos.
1. EVALUAR LA PRESENCIA DE NEUMOTRAX A TENSIN Y
HEMOTRAX
2. SI ESTA INTUBADO, REVISAR LA POSICIN DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL
ABDOMEN
Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto.
El abdomen se encuentra blando o duro (rgido)?
EVALUACIN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES
Revise cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de san-
grado, PMS en todas las extremidades lesionadas, segmentos torcicos ines-
tables, neumotrax, heridas abiertas de trax, etc.).
REVISAR LAS INTERVENCIONES
Revise la posicin y permeabilidad del tubo endotraqueal
Revise el flujo de oxgeno.
Revise la permeabilidad de accesos intravenosos y la tasa de infusin de
lquidos.
Revise el sellado de heridas succionantes de trax.
Revise la permeabilidad de la aguja emepleada para la descompresin de un
neumotrax a tensin.
Revise las frulas y vendajes.
Revise la posicin de pacientes embarazadas.
3
Captulo
48
Destrezas en la
Evaluacin de
Pacientes
EVALUACIN PRIMARIA
OBJETIVOS
Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de:
1. Realizar correctamente la evaluacin primaria en menos de 2 minutos.
2. Identificar cules pacientes requieren de cargar y llevar.
3. Describir cundo deben realizarse intervenciones crticas.
PROCEDIMIENTO
Se utilizarn algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuar como paciente). Los
alumnos se repartirn en grupos para practicar la evaluacin primaria, las intervenciones crti-
cas y las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo lder por lo
menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La informacin crtica representa las
respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluacin.
INFORMACIN CRTICA EVALUACIN PRIMARIA
Lo siguiente es una repeticin de lo presentado al final del Captulo 2. Estas aseveraciones son
Destrezas en la Evaluacin de Pacientes 49
tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted lo
hara mientras realiza la evaluacin del paciente. Es la cantidad mnima de informacin que
Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluacin primaria. Tal vez sea de utilidad
copiar estas aseveraciones y preguntas y llevarlas consigo cuando practica la evaluacin del
paciente.
Valoracin de la Escena
Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso?
Hay ms vctimas? Preguntar al paciente y a los transentes.
Buscar evidencia de otros pacientes.
Estoy valorando el mecanismo de lesin. Observar y preguntar al paciente y
a los transentes.
Necesitamos ms ayuda? Esta decisin debe basarse en el nmero de
pacientes y las circunstancias.
Nivel de Consciencia (AVDI)
Diga, Por favor no se mueva hasta que lo haya revisado.
Diga, Estamos aqu para ayudarlo. Me puede decir qu sucedi?.
Va Area
Est la va area abierta y libre?
Respiracin
Est respirando el paciente?
Cul es la frecuencia y calidad de la respiracin?
Instrucciones de Ventilacin
Ordene oxgeno para cualquier paciente con respiracin anormal, lesin de
crneo o estado de shock.
Asista la ventilacin si el paciente est hipoventilando.
Circulacin
Cul es la frecuencia y calidad del pulso en el cuello y la mueca?
Cul es el color, condicin y temperatura de la piel?
Cuello
Veo o siento DCAP-BLS o sensibilidad al tacto en el cuello?
Las venas del cuello se ven y sienten planas o distendidas?
La trquea se ve y siente en la lnea media o est desviada?
Captulo Tres 50
Trax
Estoy observando y palpando el trax.
Existe DCAPP-BLS o TIC?
Estoy escuchando el trax en la parte alta de la lnea medio-axilar en ambos
lados
Los sonidos respiratorios estn presentes y son iguales?
Estoy percutiendo el trax a lo largo de la lnea axilar posterior en el
lado con sonidos disminuidos.
Existe timpanismo (hiperresonancia) o matidez?
Abdomen
Estoy observando el abdomen.
Existe DCAP-BLS?
Estoy palpando los cuatro cuadrantes del abdomen
El abdomen est blando o duro (rgido)?
Existe sensibilidad al tacto (dolor)?
Pelvis
Estoy observando y palpando la pelvis (presionando hacia abajo sobre la
snfisis y empujando hacia adentro sobre las crestas ilacas).
Existe DCAP-BLS?
Extremidades Inferiores
Estoy observando y palpando las extremidades inferiores.
Existe DCAP-BLS o TIC?
El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad)
Extremidades Superiores
Estoy observando y palpando las extremidades superiores.
El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad)
Sangrado
Veo o siento algn sangrado significativo?
Decisin
Se trata de una situacin crtica?
Existen intervenciones que deba realizar en este momento?
Examen de la Regin Posterior
Esto se realiza durante la transferencia a la tabla larga.
Existe DCAP-BLS o TIC en la regin posterior?
EVALUACIN SECUNDARIA Y REEVALUACIN
OBJETIVOS
1. Realizar correctamente la evaluacin secundaria.
2. Identificar cules pacientes requieren de cargar y llevar.
3. Describir cundo deben realizarse intervenciones crticas.
4. Demostrar la apropiada comunicacin con el control mdico.
5. Realizar correctamente la reevaluacin.
PROCEDIMIENTO
alumnos se repartirn en grupos para practicar la evaluacin secundaria, tomando decisiones
crticas y haciendo intervenciones, y realizar la reevaluacin. Cada miembro del equipo debe
practicar siendo lder por lo menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La informa-
cin crtica representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la eva-
luacin.
INFORMACIN CRTICA EVALUACIN SECUNDARIA
Lo siguiente es una repeticin de lo presentado al final del Captulo 2. Estas aseveraciones
son tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted
lo hara mientras realiza la evaluacin del paciente. Es la cantidad mnima de informacin que
Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluacin secundaria y la reevaluacin. Tal
vez sea de utilidad copiar estas aseveraciones y preguntas, y llevarlas consigo cuando practica
la evaluacin del paciente. Obtenga un historial SAMPLE en este momento.
Cabeza
Estoy observando y palpando la piel cabelluda y la cara
Hay DCAP-BLS o TIC?
Hay signo de Battle u ojos de mapache?
Existe sangre o lquido drenando de los odos o nariz?
Cul es el tamao pupilar? Son iguales? Reaccionan a la luz?
Existe palidez, cianosis o diaforesis?
Captulo Tres 52
Va Area
Existen quemaduras en la cara? Hay signos de quemaduras en boca o
nariz?
Respiracin
Circulacin
Cul es la frecuencia y calidad del pulso?
Qu presin sangunea existe?
Cuello
Estoy observando y palpando el cuello.
Existe DCAP-BLS o sensibilidad al tacto?
Las venas del cuello estn planas o distendidas?
La trquea est en la lnea media o est desviada?
Trax
Estoy observando y palpando el trax.
Existe DCAPP-BLS o TIC?
Estoy escuchando el trax.
Estoy percutiendo el trax. Existe hiperresonancia o matidez?
Si el paciente est intubado,
Estoy confirmando la colocacin del tubo endotraqueal (ver el
captulo 5).
Abdomen
Estoy observando y palpando el abdomen.
Existe DCAP-BLS?
Existe sensibilidad o dolor al tacto?
Pelvis
Estoy observando y palpando la pelvis.
Extremidades Inferiores
Estoy observando y palpando las extremidades inferiores.
El PMS es normal?
El rango de movilidad es normal?
Extremidades Superiores
Estoy observando y palpando las extremidades superiores.
El PMS es normal?
El rango de movilidad es normal?
INFORMACIN CRTICA REEVALUACIN
Nivel de Consciencia (AVDI)
Cul es el nivel de consciencia?
Cul es el tamao pupilar? Estn iguales? Reaccionan a la luz?
Reevaluar los ABCs
Va Area
Si hay quemaduras en la cara: Existen signos de quemaduras en boca o
nariz?
Respiracin y Circulacin
Cul es la frecuencia y calidad del pulso?
Qu presin sangunea existe?
Cuello
La trquea est en la lnea media o est desviada?
Las venas del cuello estn planas o distendidas?
Existe aumento de edema en el cuello?
Trax
Estoy percutiendo el trax. Existe hiperresonancia o matidez?
Abdomen
El abdomen est sensible o distendido?
Captulo Tres 54
EVALUACIN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES
Estoy revisando las lesiones (mencionar cada una de ellas). Ha habido
cambios?
REVISIN DE INTERVENCIONES
Realice las preguntas apropiadas para su paciente.
El tubo endotraqueal est permeable y en posicin correcta?
El flujo de oxgeno es correcto?
Las soluciones I.V. estn fluyendo de manera correcta?
La herida abierta de trax sigue sellada?
La aguja de descompresin torcica an funciona?
Existen apsitos humedecidos en sangre?
Las frulas estn en buena posicin?
La paciente embarazada se encuentra inclinada a la izquierda?
EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA
OBJETIVO
Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de demostrar la
secuencia apropiadamente organizada de la evaluacin rpida y el manejo
del paciente con trauma mltiple.
PROCEDIMIENTO
alumnos se repartirn en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de trauma
utilizando los principios y tcnicas enseadas durante el curso. Usted ser evaluado de la
misma manera durante el segundo da del curso. Se espera que Usted emplee todos los princi-
pios y tcnicas enseadas durante el curso. Para familiarizarse con el proceso de evaluacin, se
le proporcionar una copia de un escenario y una hoja de evaluacin. Revise el Captulo 2 y la
evaluacin primaria y secundaria de este captulo.
REGLAS BSICAS PARA LA ENSEANZA Y LA EVALUACIN
1. Se le permitir permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferente
tamao se consideran opcionales) a travs de las estaciones de prctica y de
evaluacin.
2. Tendr tres escenarios de prctica. Esto permite que cada miembro del gru-
po sea el lder por lo menos en una ocasin.
3. Se le evaluar como lder del grupo en una ocasin.
4. Asistir como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los
cuales otro miembro de su equipo ser evaluado como lder. Usted puede
ayudar, pero todas las evaluaciones debern realizarse por el lder. Esto da
un total de seis escenarios en los que puede aprender: tres prcticas, una
evaluacin y dos asistencias mientras otros estn siendo evaluados.
5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione los
datos del escenario.
6. Se le permitir revisar su equipo antes de iniciar el examen.
7. Asegrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si an no se le ha
dado informacin en la descripcin del escenario.
8. Asegrese de emplear su equipo de proteccin personal.
9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la
misma manera como lo hara con un paciente. Es mejor explicar lo que est
haciendo conforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca pala-
bras de aliento constantemente a su paciente.
10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su
paciente. Ejemplos: presin sangunea, pulso, sonidos respiratorios.
11. Las heridas y fracturan deben vendarse y ferularse tal como si fueran reales.
Los procedimientos deben hacerse correctamente (presin sangunea, roda-
miento, sujecin con correas, ferulaciones, etc.).
12. Si necesita una pieza de equipo que no est disponible, pregunte al instruc-
tor. l puede permitirle simular el equipo.
13. Durante la prctica y la evaluacin, Usted puede ir a cualquier estacin (o
se le dirigir hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones.
14. Usted ser calificado con base en:
a) Valoracin de la escena
b) Evaluacin del paciente
c) Manejo del paciente
d) Uso eficiente del tiempo
e) Liderazgo
f) Juicio
g) Habilidad para resolucin de problemas
h) Interaccin con el paciente
15. Cuando termine su escenario de examen, no habr discusin del caso. Si
tiene alguna pregunta, ser contestada despus de la reunin final de instruc-
tores al finalizar el curso.
Captulo Tres 56
PUNTOS CLAVE EN LA EVALUACIN DE PACIENTES
1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena.
2. No interrumpa la evaluacin primaria excepto por:
a) Obstruccin completa o casi por completo de la va area
b) Paro cardiaco o respiratorio
3. Proporcione instrucciones para la ventilacin en cuanto haya evaluado la va
area y la respiracin.
4. La hiperventilacin profilctica ya no se recomienda para los pacientes con
disminucin del nivel de consciencia.
5. Asista la ventilacin a cualquier paciente que est hipoventilando (8 o menos
por minuto).
6. Proporcione oxgeno a todos los pacientes de trauma mltiple. Si existe
duda, proporcione oxgeno.
7. Los tubos endotraqueales son el mejor mtodo para proteger la va area y
ventilar al paciente.
8. Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la evaluacin pri-
maria.
9. Cuando la evaluacin primaria est completa, decida si el paciente est en
estado crtico o estable. Las situaciones crticas de trauma se caracterizan
por:
a) Disminucin del nivel de consciencia
b) Dificultad para la respiracin
c) Estado de choque
d) Abdomen sensible al tacto
e) Pelvis inestable
f) Fracturas bilaterales de fmur
10. Si la evaluacin primaria revela que el paciente presenta una situacin
crtica de trauma, cargue al paciente a la ambulancia e inicie el traslado.
11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrn que hacerse
antes de iniciar el transporte. Recuerde que est invirtiendo minutos de la
hora dorada del paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio.
12. Las indicaciones para descomprimir un neumotrax a tensin son:
a) Prdida del pulso radial (obvio estado de choque)
b) Prdida de la consciencia u obvia disminucin del nivel de consciencia
c) Cianosis
13. Inicie el acceso I.V. en ruta al hospital, a menos que el paciente se encuen-
tre atrapado o la ambulancia an no arriba a la escena.
14. A los pacientes crticos se les realiza una evaluacin secundaria en camino
al hospital.
15. A los pacientes estables se les realiza una evaluacin secundaria en la esce-
na (sobre la tabla larga).
16. Transporte de inmediato si la evaluacin secundaria revela cualquier situa-
cin crtica de trauma.
17. A los pacientes crticos no se les aplicar una frula de traccin en la escena
(toma demasiado tiempo).
18. Llame de manera temprana a la direccin mdica si se trata de un paciente
crtico de trauma (tal vez se tenga que llamar a un mdico a su casa para que
acuda para la atencin del paciente).
19. Siempre que la condicin del paciente empeore, realice una reevaluacin.
20. Siempre que realice una intervencin, repita la reevaluacin.
21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su va area.
22. Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligera-
mente hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso.
23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupa-
cin, son las herramientas ms importantes que Usted lleva consigo.
4
Captulo
58
Manejo Inicial
de la Va Area
Ronald D. Stewart, M.D.
F.A.C.E.P. y John E.
Campbell, F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Describir la anatoma y la fisiologa del sistema respiratorio.
2. Definir los siguientes trminos:
a) Hiperventilacin
b) Hipoventilacin
c) Volumen tidal o corriente
d) Volumen minuto
e) Volumen administrado
f) Complianza
3. Describir la maniobra de Sellick y explicar cundo se debe usar y cundo no.
4. Describir el contenido esencial de un equipo para vas areas.
5. Explicar la importancia de la observacin y su relacin con el control de la
va area.
6. Describir la posicin de recuperacin y sus indicaciones.
7. Describir los mtodos de administracin de oxgeno suplementario para el
paciente de trauma.
8. Describir brevemente las indicaciones y contraindicaciones, ventajas y des-
ventajas de los siguientes dispositivos auxiliares de vas areas:
a) Cnulas nasofaringeas
b) Cnulas orofaringeas
Manejo Inicial de la Va Area 59
c) Dispositivos de bolsa-vlvula-mascarilla (BVM)
d) Vlvulas a demanda (que renen los estndares de la Asociacin Americana
del Corazn)
e) Intubacin endotraqueal
f) Ventilacin translaringea en jet
De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atencin del
paciente de trauma, ninguna es ms importante que el control de la va area. El mantener una
va area abierta y una adecuada ventilacin en el paciente de trauma puede ser todo un reto en
cualquier escenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, con
pobre iluminacin, el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posicin del
paciente y quizs la presencia de transentes agresivos.
El manejo de la va area es una tarea que debe dominar, ya que frecuentemente no
puede esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que estn hipxicos, hipoventilados
o ambos, necesitan ayuda inmediata ayuda que solo les puede brindar en las etapas iniciales de
su atencin. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura
y funcin bsica de la va area, en cmo conseguir y mantener una va area permeable, y en cmo
oxigenar y ventilar al paciente.
Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atender el manejo de
la va area del paciente en casi todas las situaciones imaginables; en vehculos accidentados,
suspendido sobre un ro, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestio-
nada. Por lo tanto, Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que
puede funcionar con un paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir
simplemente un levantamiento mandibular para abrir la va area, mientras que otro tal vez
requiera un procedimiento quirrgico para prevenir una muerte inminente.
Cualquiera que sea el mtodo requerido, siempre debe comenzar con lo bsico. Es de
poco valor y en algunos casos completamente peligroso aplicar una tcnica avanzada
para controlar la va area antes de comenzar con las maniobras bsicas. La discusin del
control de la va area en el paciente de trauma ser basada en varias verdades fundamentales:
el aire debe entrar y salir, el oxgeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa
parte de lo anterior.
ANATOMA
La va area empieza en la punta de la nariz y los labios y termina en la membrana alvolo-
capilar, a travs de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los
pulmones (los alvolos) y la red capilar de los pulmones. La va area est formada por cma-
ras y conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxgeno hacia los alvolos
durante la inspiracin y retiran el bixido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia
los alvolos.
El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo
funciones importantes (ver Figura 4-1). Estas reas recubiertas de membranas mucosas h-
Captulo Cuatro 60
medas sirven para calentar y filtrar los gases inhalados. Estn altamente vascularizadas y con-
tienen tejido linfoide protector. El rebasar esta porcin del tracto respiratorio con el uso de un
tubo endotraqueal reducir la proteccin natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendr
que asumir algunas de estas funciones. Es por eso que el succionar la va area, as como
calentar y humidificar los gases, se vuelve de suma importancia en los pacientes intubados.
La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el res-
peto que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos, usando tubos
lubricados y evitar una manipulacin innecesaria. La cavidad nasal est dividida por un tabi-
que vascularizado en la lnea media y en las paredes laterales de la nariz hay repisas llamadas
turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa, pueden estar en con-
tacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El deslizamiento cuida-
doso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad nasal evitar que se
enganche en las turbinas.
Figura 4-1 Anatoma de la va area superior. Note que la lengua, el hueso
hioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandbula por una serie de
ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la mandbula mover
stas estructuras.
Los dientes son el primer obstculo que encontramos en la porcin oral de la va area.
Pueden ser ms estorbosos en algunos pacientes que en otros. De cualquier manera, se deben
aplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo nmero de dientes al final
de un procedimiento para el manejo de la va area que los que tena al principio.
La lengua es un gran pedazo de msculo y representa el prximo obstculo potencial.
Estos msculos estn sujetos a la parte anterior de la mandbula y, a travs de una serie de
msculos y ligamentos al hueso hioides, una estructura localizada exactamente debajo del
mentn de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la va area superior (la laringe) y
que semeja al hueso de los deseos (en forma de arco) que tienen los pollos. La epiglotis tambin
est conectada al hueso hioides, y la elevacin del hioides tambin levantar la epiglotis y se abrir
an ms la va area.
La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatmicos de la va area.
Debe familiarizarse con ste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se ve como una
pieza flexible de cartlago cubierto de mucosa que es exactamente eso y se siente como
el trago, el cartlago a la entrada del conducto auditivo. Su funcin no est clara; puede ser un
remanente anatmico (vestigio). Pero es muy importante para Usted cuando debe asumir el
control de la va area. La epiglotis est unida al hueso hioides y por ende a la mandbula
mediante una serie de ligamentos y msculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede
producir cierta obstruccin de la va area al caer hacia atrs contra el paladar blando e incluso
sobre la pared posterior de la faringe. Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstruc-
cin completa de la va area en el paciente inconsciente en posicin supina, que tiene relaja-
da la mandbula, en el cual la cabeza y el cuello estn en posicin neutral. En tales pacientes
caer sobre la apertura gltica e impedir la ventilacin.
Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la va area. Para asegurar
una va area permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser despla-
zado hacia adelante al levantar la mandbula (levantamiento mandibular, elevacin del men-
tn), o jalando la lengua. Esto levantar la lengua fuera de la va y mantendr la epiglotis
elevada y alejada de la pared posterior de la faringe y la apertura gltica (ver Figura 4-2). Tanto
la intubacin nasotraqueal como la orotraqueal requieren la elevacin de la epiglotis con un
laringoscopio o con los dedos, jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandbula.
A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraqueal
puede alojarse en cualquiera de stas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa
una complicacin desastrosa por intentar una intubacin sin cuidado. La colocacin de un tubo
endotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fcilmente observando la elevacin de la
piel como tienda de campaa en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laringea
(manzana de Adn) o por transiluminacin si se est usando un estilete iluminado para intubar.
Las cuerdas vocales estn protegidas por el cartlago tiroides, una estructura que parece
caja en forma de C donde la parte abierta de la C representa su pared posterior, y la cual
est cubierta por msculo. Cuando las cuerdas vibran, se produce sonido. En algunos pacien-
tes, las cuerdas pueden cerrarse completamente por laringoespasmo, produciendo una obs-
truccin completa de la va area. El cartlago tiroides puede verse fcilmente en la mayora de
la gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia laringea.
Abajo del cartlago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartlago cricoides, que
tiene forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrs. Puede ser palpado
Captulo Cuatro 62
Figura 4-2a La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la
mandbula. Cuando la mandbula est relajada y cae hacia atrs, la
lengua cae sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe,
mientras que la epiglotis cae sobre la apertura gltica.
Figura 4-2b La extensin de la cabeza y elevacin del mentn jalar
a la lengua y epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la apertura
gltica y asegurando la va area. En el paciente de trauma, solo la
mandbula o el mentn y mandbula deben desplazarse hacia delante
mientras que la cabeza y el cuello se mantienen en alineacin.
como una elevacin en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia laringea. Exacta-
mente debajo de la pared posterior del cartlago cricoides se encuentra el esfago. La presin
sobre el cartlago cricoides en la parte anterior del cuello cerrar el esfago a presiones tan
altas como 100 cm H
2
O. El uso de esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de
regurgitacin gstrica durante el proceso de intubacin y previene la insuflacin de aire hacia
el estmago durante la ventilacin a presin positiva de boca a boca, por bolsa-vlvula-masca-
rilla o por vlvula a demanda (ver Figura 4-3). No use la maniobra de Sellick si existe posibi-
lidad de lesin de columna cervical. El aplicar presin al cuello puede causar demasiado movi-
miento en una columna cervical inestable.
Conectando el borde inferior del cartlago tiroides con la porcin superior del cartlago cricoides
est la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a travs del cual se puede
obtener acceso directo a la va area debajo de las cuerdas. Es posible palpar la membrana
cricotiroidea en la mayora de los pacientes con tan solo encontrar la parte ms prominente del
cartlago tiroides y luego deslizar su dedo ndice hacia abajo hasta que sienta una segunda eleva-
cin antes de que sus dedos palpen la ultima elevacin previa a la horquilla esternal. Esta ltima
elevacin es el cartlago cricoides, y el borde superior de ste es la membrana cricotiroidea (ver
Figura 4-4). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar en el que
el debe quedar el globo de un tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal se
palpa en la unin de las clavculas con el borde superior del esternn (hueco supraesternal).
Figura 4-3 Maniobra de Sellick.
Los anillos traqueales, los soportes cartilaginosos de la trquea en forma de C, se
continan ms all del cartlago cricoides, y la traquea pronto se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de C yace
Captulo Cuatro 64
posteriormente contra el esfago. Un cuerpo extrao deglutido y atorado en el esfago, o un
tubo esofgico o globo de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstruccin traqueal
por la presin contra la suave pared posterior de la traquea y estrechando el lumen. El punto
en el que la traquea se divide se llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquio
principal derecho tiene un ngulo que es ligeramente ms alineado con la traquea (ver Figura
4-5). Como resultado los tubos u otro cuerpo extrao que se desplace o aboque a la va area
por lo general se dirige hacia el bronquio principal derecho. Uno de los objetivos de una
intubacin endotraqueal adecuada es evitar la intubacin del bronquio principal derecho.
Debe saber a qu distancia de los dientes se encuentran estos puntos anatmicos impor-
tantes. El conocimiento de stos no solo le ayudar a colocar un tubo endotraqueal al nivel
correcto, sino que tambin el simple recordatorio de tan solo tres nmeros le permitir detec-
tar si un tubo est alojado muy dentro de la va area o no se encuentra con profundidad
suficiente. Los tres nmeros a recordar son 15, 20 y 25. Quince es la distancia (en centmetros)
desde los dientes a las cuerdas vocales de un adulto promedio, 20 (5 cm mas all en la va
area) es la horquilla esternal y 5 cm ms lejos otra vez, a 25 est la carina (ver Figura 4-6).
Estas son distancias promedio y pueden variar por pocos centmetros. La extensin o flexin
de la cabeza de un paciente intubado mover el tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo
tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden desacomodarse fcilmente y la deteccin de una
mala colocacin puede ser muy difcil. La fijacin de la cabeza con cinta o la limitacin de su
movimiento no solo disminuir el riesgo de que se desacomode el tubo sino tambin reducir el
trauma a la mucosa traqueal. A menor movimiento del tubo, menor estimulacin de los reflejos
de la va area del paciente y se obtendr un sistema cardiovascular y una presin intracraneana
ms estable.
Figura 4-4a Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referencias
anatmicas importantes para la prominencia del cartlago tiroides
(laringea), la membrana cricotiroidea y el cartlago cricoides.
Figura 4-4b Corte que muestra las referencias anatmicas importantes de la
laringe y va area superior: hioides, cartlago tiroides, membrana
cricotiroidea y cartlago cricoides.
Figura 4-5 La horquilla esternal, el punto en que las clavculas se unen al
esternn, marca la posicin de la punta de un tubo endotraqueal bien colo-
cado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la carina si-
guiendo un ngulo un poco ms alineado con la traquea.
Captulo Cuatro 66
Para ayudar a evitar la obstruccin de la va area y disminuir el riesgo de
broncoaspiracin, el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarn rechazar cual-
quier material extrao que agreda la orofaringe, apertura gltica o la traquea. Estas reas
tienen un buen aporte de nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglucin, el
nauseoso y de la tos. La activacin de la deglucin, nausea o tos por estimulacin de la va
area superior puede causar una estimulacin importante del sistema cardiovascular as como
una elevacin de la presin intracraneana. Puede proteger a los pacientes de esos efectos
indeseados suprimiendo los reflejos con el uso de lidocana tpica o intravenosa.
Los pulmones son los rganos a travs de los cuales se lleva a cabo el intercambio de
gases. Estos estn contenidos dentro de una jaula formada por las costillas, y usualmente
llenan el espacio pleural el espacio potencial entre la pared interna del trax y la superficie
de los pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la apertura gltica, el
espacio entre las cuerdas vocales. La expansin de la pared torcica (la jaula) y el movimiento
del diafragma hacia abajo causa que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es
hermtico), y el aire circula a travs de la glotis, la nica entrada desde el exterior. El aire viaja
hacia los cada vez ms pequeos conductos hasta los alvolos, donde se lleva a cabo el inter-
cambio gaseoso.
Figura 4-6 Principales puntos de referencia de la va area y distancia desde
los dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los dien-
tes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.
VENTILACIN
Al movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le llama ventilacin. En
reposo, los adultos normalmente toman 450 a 500 cc con cada respiracin. A esto se le llama
volumen tidal o volumen corriente y se mide con un espirmetro. El multiplicar ese valor por el
nmero de respiraciones por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la can-
tidad de aire respirado en cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 6 a 8 litros
por minutos (L/min). Cualquier valor mayor a ste en reposo puede ser llamado hiperventilacin,
y los valores menores que ste, hipoventilacin.
VENTILACIN A PRESIN POSITIVA
La respiracin normal se lleva a cabo porque la presin negativa dentro del espacio pleural
(potencial) jala aire a travs de las vas areas superiores desde el exterior. En cualquier
paciente que sea incapaz de hacer esto, o en quien necesita proteccin de su va area, quizs
se requiera bombear aire u oxgeno hacia el interior a travs de la apertura gltica. A esto se
le llama ventilacin a presin positiva intermitente. La ventilacin a presin positiva en el
paciente de trauma puede tomar varias formas, desde boca a boca hasta bolsa-vlvula-tubo
endotraqueal. El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se ir a travs de la
apertura gltica y hacia los pulmones. La orofaringe tambin conduce hacia el esfago, y las
presiones en la orofaringe mayores de 25 cm H
2
O abrirn el esfago y llevarn aire bombeado
hacia el estmago (insuflacin gstrica). La bolsa-vlvula-mascarilla puede producir presio-
nes mayores a stas, y algunas viejas vlvulas a demanda pueden producir presiones tan altas
como 60 cm H
2
O. Por esto, si no existe peligro de lesin de columna cervical, la maniobra de
Sellick (presin posterior sobre el cartlago cricoides) es muy importante como procedimien-
to bsico de la va area. Cuando necesite ventilar un paciente usando ventilacin a presin
positiva intermitente, debe saber aproximadamente cunto volumen administrar con cada
ventilacin que realiza (volumen administrado). Usted puede estimar el volumen minuto
multiplicando ste volumen por la frecuencia respiratoria. Una vlvula a demanda que admi-
nistra oxgeno a una tasa de 100 L/min tendr un volumen administrado de 1660 cc por cada
segundo que se active la vlvula. El administrar ms de un litro a una presin de 60 cm H
2
O
casi garantizar la insuflacin gstrica y todas las complicaciones que resulten de ella. La
ventilacin bolsa-mascarilla quiz no sea mejor; las presiones generadas al exprimir la bolsa
pueden igualar o superar los 60 cm H
2
O.
Los volmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de resucitacin
que con las vlvulas a demanda. Hay dos razones para esto. La bolsa de resucitacin en prome-
dio guarda solo 1800 cc de gas, y es el lmite absoluto de volumen que puede ser administrado
si es capaz de exprimir completamente la bolsa. Usando una mano, un adulto promedio puede
exprimir aproximadamente 1200 cc. La otra razn por la que los volmenes administrados con
vlvula a demanda son mayores es que stas permiten al rescatador sujetar la mascarilla a la
cara con ambas manos, y as disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que esos
volmenes, los administrados por los puertos de ventilacin de estos dispositivos, igualan los
Captulo Cuatro 68
volmenes administrados al paciente solo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En
otras palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilacin a
presin positiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos:
1. Debe brindarse oxgeno suplementario al paciente durante la ventilacin a
presin positiva.
2. Se debe disponer inmediatamente de un equipo de succin.
3. La ventilacin debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensin
gstrica y reducir el riesgo de regurgitacin y la posibilidad de
broncoaspiracin. Si no hay riesgo de lesin de columna, puede prevenir
estas complicaciones usando la maniobra de Sellick.
4. Es necesario prestar especial atencin al estimar el volumen minuto para
administrar al paciente de trauma. Debe administrarse un volumen minuto
de al menos 12 a 15 L/min. Esto se puede calcular ms fcil cuando el
paciente est intubado y se ventila con bolsa-resucitador. Si la mano de un
adulto exprime aproximadamente 700 cc de la bolsa, al bolsear al pacien-
te cada 3 a 4 segundos (12 a 15 veces por minuto) se administrara un volu-
men minuto de 10.5 a 14 L/min. Esto debe ser suficiente para un paciente
con necesidades ventilatorias aumentadas. En el caso de la ventilacin con
bolsa-vlvula-mascarilla, se puede esperar hasta un 40% de fuga por la mas-
carilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reducir esto, y una tcnica
de dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la cual
un rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientras
que un segundo rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situa-
cin de emergencia usualmente tender a ventilar al paciente a una frecuen-
cia ms alta pero el volumen administrado frecuentemente es deficiente.
Ponga mucha atencin en el volumen administrado tambin, ya que la fre-
cuencia por s sola no puede compensar los volmenes ventilatorios inade-
cuados.
COMPLIANZA
Cuando el aire, o el aire que contiene oxgeno, se administra a presin positiva hacia los pul-
mones de un paciente, es muy importante la elasticidad de los pulmones y la pared torcica,
(lo que estiran) ya que influenciar en gran medida la facilidad con la que el paciente puede
respirar. Si se encuentra ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y de
la pared torcica permitir que el aire entre por la apertura gltica y exista poca distensin
gstrica. Sin embargo, si la elasticidad es pobre, ser ms difcil la ventilacin. La capacidad
de los pulmones y la pared torcica de expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se
conoce como complianza. Es mejor hablar de buena o mala complianza ms que de alta
o baja complianza, ya que estos ltimos trminos pueden ser algo confusos.
La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilar
adecuadamente a un paciente. La complianza puede ponerse mal (baja) en algunos estados
patolgicos de los pulmones o en pacientes que tengan lesin de la pared torcica. En los
paros cardiacos, la complianza tambin se pone mal, debido a la pobre circulacin hacia los
msculos. Esto hace que la ventilacin sea ms difcil. Cuando se coloca un tubo endotraqueal
la complianza del paciente se convierte en un dato clnico importante y puede indicar proble-
mas de la va area. La deteccin de una complianza en proceso de empeoramiento ocurrir
mucho antes que cambie la presin sangunea en un neumotrax a tensin. Una pobre
complianza se sentir tambin en la intubacin del bronquio principal derecho, y el retirar un
poco el tubo dar como resultado una mejora inmediata en la ventilacin (mejor complianza).
EQUIPO DE VAS AREAS
La regla ms importante a seguir con respecto al equipo de vas areas es que debe estar
funcionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le har ningn bien si tiene
que correr por el aparato de succin. En otras palabras, est preparado. Esto no es difcil. En
la respuesta inicial para atender una llamada prehospitalaria de trauma se requieren cinco pie-
zas bsicas de equipo:
1. Tabla larga con inmovilizador de crneo
2. Dispositivo de inmovilizacin cervical
3. Equipo de vas areas
4. Mochila o botiqun de trauma (vendas, baumanmetro, estetoscopio)
5. Equipo de proteccin personal (lentes o proteccin facial, guantes de ltex)
El equipo de vas areas debe estar en un solo estuche y adems contener todo lo nece-
sario para asegurar la va area de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es
ligero y porttil. Los cilindros de oxgeno son de aluminio y los equipos de succin ms nuevos
son ligeros y menos estorbosos. Ya no se acepta tener unidades de succin que sean volumino-
sas y estn separadas de la fuente de oxgeno. Las unidades de succin deben venir en un
equipo con oxgeno y otras herramientas esenciales para vas areas. Un equipo ligero de vas
areas debe contener lo siguiente (ver Figura 4-7):
1. Cilindro de oxgeno tipo D, preferentemente de aluminio
2. Unidad de succin porttil, que sea manual o funcione con batera
3. Cnulas y mascarillas para oxgeno
4. Equipo para intubacin endotraqueal
5. Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla para ventilacin
6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxgeno suplementario
7. Cnula de ventilacin translaringea y ventilador manual
Debe revisar todas las piezas del equipo en cada turno, y el estuche del equipo debe tener
una tarjeta donde se anoten las iniciales del nombre de la persona que efectu la revisin.
Captulo Cuatro 70
LA VA AREA PERMEABLE
Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una va
area permeable o abierta. Sin sta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe reali-
zarse de manera rpida en los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por ms de unos
pocos minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devas-
tador, y si la hipoxia se acompaa de perfusin inadecuada, el paciente se encontrar en una
situacin an ms delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener
dao cerebral por hipoxia secundaria al compromiso de la va area, sino tambin acumular
altas concentraciones de CO
2
que pueden aumentar el flujo sanguneo al cerebro lesionado lo
que ocasiona edema y aumento de presin intracraneal.
Figura 4-7 Un equipo para la va area conteniendo los elementos esenciales
para el manejo de la va area. Note que la unidad porttil de succin se
incluye en este modelo. El peso total (con cilindro tipo D de aluminio) es
de aproximadamente 10 kg cercano al peso de un cilindro tipo E de acero.
El asegurar una va area abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escena
prehospitalaria. No solo el trauma puede alterar la anatoma de la cara y la va area, sino que
el sangrado puede provocar obstruccin de la va area as como no permitir la visualizacin
de los puntos de referencia de la va area. Aunado a esto el riesgo de lesin de columna, el
reto se vuelve ms evidente. Tambin debe recordar que algunas maniobras de manejo de la va
area, incluyendo la succin y la insercin de una cnula nasofaringea u orofaringea, puede
estimular los reflejos de proteccin del paciente y aumentar la probabilidad de vmito y
broncoaspiracin, estimulacin cardiovascular y aumento de la presin intracraneana. El pri-
mer paso al brindar una va area permeable en el paciente inconsciente es asegurar que la
lengua y la epiglotis estn desplazadas hacia adelante y se mantengan en esa posicin. Esto se
puede llevar a cabo ya sea por la maniobra modificada de levantamiento mandibular (ver
Figura 4-8a) o la elevacin del mentn (ver Figura 4-8b). Cualquiera de esas maniobras evita-
rn que la lengua caiga hacia atrs contra el paladar blando o la pared posterior de la faringe,
y jalarn hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la va area. Estas
son maniobras esenciales tanto para procedimientos bsicos como para los avanzados de la
va area. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la va area sin la necesidad de
inclinar la cabeza o mover el cuello.
Figura 4-8a Apertura de la va area usando el levantamiento mandibular
modificado. Se mantiene estabilizacin alineada mientras se empuja
sobre el ngulo de la mandbula con el pulgar.
Figura 4-8b Elevacin del mentn.
Captulo Cuatro 72
La recomendacin de las maniobras mencionadas asume que el paciente se encuentra
en posicin supina y que el paciente o el rescatador son capaces de limpiar la va area para
eliminar sangre o secreciones. Si el paciente no es capaz de controlar su va area y la succin
no est disponible, coloque con cuidado al paciente en posicin de recuperacin o semiprona
izquierda. Esto puede hacerse con un collarn cervical rgido puesto en su lugar, con varios
rescatadores para mantener la alineacin de la columna vertebral y evitar movimientos indebi-
dos (ver Figura 4-9). En esta posicin las secreciones pueden drenar, la lengua y la epiglotis se
desplazan hacia delante y la va area permanece permeable. El riesgo de dao de la columna
cervical es menor que el desastre que ocurrira si el paciente vomita en posicin supina. Es
importante mantener la cabeza, cuello y columna vertebral alineados, pero no ejercer traccin
sobre la cabeza y el cuello.
Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una va area permeable en su
paciente. Existen varias cosas indispensables para esta tarea:
1. Observacin continua del paciente.
2. Dispositivo adecuado de succin con un tubo y manguera de dimetro grande.
3. Dispositivos auxiliares de la va area.
Figura 4-9 La posicin de recuperacin. Cuando se sospecha que el
paciente sufri un trauma y cuando la succin y los dispositivos
de inmovilizacin no se encuentran disponibles de inmediato,
utilice sta posicin para prevenir la broncoaspiracin. Debe
tener personal suficiente para mover cuidadosamente al paciente,
mientras se mantiene alineada la columna vertebral.
OBSERVACIN
El paciente lesionado est en riesgo de compromiso de su va area incluso si est completa-
mente consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el
estmago lleno, estn ansiosos, y estn predispuestos a vomitar. No debe haber problema para
entender el estado en que se encuentran cuando considere que los pincha para un acceso I.V.
y los sujeta a una superficie dura con un collarn rgido, adems de fijar su cabeza y cuello a
una tabla. Algunos pacientes pueden adems estar sangrando de su orofaringe y deglutir la
sangre.
En virtud de esto, debe observar constantemente al paciente por si hubiese problemas de
la va area debidas a la lesin. Un miembro del equipo debe hacerse responsable tanto del
control de la va area y una ventilacin adecuada en cualquier paciente que est en riesgo de
compromiso de la va area.
Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria y
cualquier molestia. En un paciente con respiracin espontnea, debe revisar frecuentemente
que el volumen tidal sea el adecuado sintindolo sobre la boca y nariz del paciente y obser-
vando los movimientos de la pared torcica. Revise las lneas de oxgeno suplementario regu-
larmente para asegurarse que el oxgeno se est administrando a un flujo o porcentaje dado.
Limpie la sangre y las secreciones. Est al pendiente de sonidos que indiquen problemas. Est
alerta de los signos de peligro: la respiracin ruidosa es una respiracin obstruida. Si el
paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, vigile la complianza pulmonar y busque la
causa de cualquier cambio en la misma. Considere que un paciente combativo est hipxico
hasta que una evaluacin rpida y sistmica lo descarte.
SUCCIN
Todos los pacientes lesionados con inmovilizacin cervical deben considerarse con alto riesgo
de compromiso de la va area. Una de las ms grandes amenazas a la va area es el vmito y
la broncoaspiracin, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandes can-
tidades de alimento acompaado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los dispo-
sitivos de succin porttiles deben ser considerados como piezas bsicas de equipo para el
cuidado del trauma en la escena y deben reunir las siguientes caractersticas (ver Figura 4-10):
1. Deben transportarse en una mochila o botiqun junto con el cilindro de ox-
geno y dems equipo de vas areas; no deben venir por separado o almace-
nado lejos del oxgeno; de otra manera, representa una pieza extra del
equipo que requerir manos adicionales.
2. Deben funcionar con bateras o ser manuales, ms que dependientes de ox-
geno.
3. Deben generar la suficiente presin y movilizacin de volumen para que
puedan succionar piezas de alimento, cogulos y secreciones espesas de la
orofaringe.
4. Deben tener tubos de suficiente dimetro (0.8 a 1 cm) para manejar lo que
sea necesario succionar del paciente.
Captulo Cuatro 74
Los diseos de las cnulas de aspiracin ms recientes son de dimetro grande, particu-
larmente los nuevos succionadores rgidos de punta de amgdalas que pueden manejar co-
gulos y sangrados. En algunos casos las mismas mangueras de succin pueden usarse para
retirar grandes cantidades de sangre o contenido gstrico. Puede usarse un tubo endotraqueal
de 6 mm con el conector como punta de succin. El orificio del lado del tubo evita la necesidad
de una vlvula de control proximal para interrumpir la succin.
Figura 4-10 Ejemplos de aparatos de succin.
DISPOSITIVOS AUXILIARES DE LAS VAS AREAS
El equipo que ayuda a asegurar una va area permeable incluir varias cnulas nasofaringeas,
orofaringeas, obturadores esofgicos y tubos endotraqueales. La insercin de estos dispositi-
vos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores estn lo sufi-
cientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vmito o nausea,
ya que si ocurriera cualquiera de ambas sera malo para el paciente. La cnula nasofaringea
ser mejor tolerada que la orofaringea. Es ms, los pacientes que fcilmente toleran una cnula
orofaringea de tamao adecuado deben considerarse como candidatos a intubacin endotraqueal
porque sus reflejos protectores estn tan deprimidos que no pueden proteger su va area de
una probable broncoaspiracin.
Las cnulas nasofaringeas deben ser suaves y de tamao adecuado. Estn diseadas para
evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared faringea posterior (ver la tcnica de
insercin en el captulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6 o 6.6 mm puede cortarse
y servir como cnula nasofaringea. Con una insercin delicada habr pocos problemas con la
va area. Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa nasal. Un sangrado
leve de la nariz despus de la insercin de la cnula no es una indicacin para retirarla. Es
ms, es probablemente mejor mantener una cnula nasofaringea en su lugar de manera que no
altere el cogulo o reinicie el sangrado.
Figura 4-11 La cnula nasofaringea se inserta con el lado biselado deslizado
por el tabique o el piso de la cavidad nasal.
Las cnulas orofaringeas estn diseadas para mantener la lengua lejos de la pared faringea
posterior y as ayudar a mantener una va area permeable. Tambin existen cnulas orofaringeas
especiales. Una de ellas, la tipo Williams, tiene una gran abierta circular a travs de la cual se
puede insertar un tubo endotraqueal o se puede succionar. Estn diseadas como gua de
intubacin. Otros tipos de cnulas orofaringeas incluyen aquellos con terminaciones proximales
que protruyen de los labios y estn diseadas para usarse con mascarillas de baln inflable para
sellar la boca y la nariz.
El obturador esofgico para va area (OEA) est diseado para ser insertado dentro
del esfago a un nivel debajo de la carina. Luego se infla un globo para reducir la posibilidad de
distensin gstrica o regurgitacin durante la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla o vlvu-
la a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principios de los aos 1970s, el obturador
esofgico (OEA) fue diseado para ser usado por proveedores de servicios mdicos de emer-
gencias que no haban sido entrenados en intubacin de la traquea. Para los proveedores de
servicios mdicos de emergencia, el uso de este tipo de dispositivos se ha vuelto muy limitado
ya que la intubacin endotraqueal se ha vuelto el estndar tanto de ventilacin como de protec-
cin de la va area.
Captulo Cuatro 76
Figura 4-12 Insercin de una cnula orofaringea.
El tubo faringotraqueal (PtL) es una combinacin de OEA y un tubo endotraqueal y
representa el intento de resolver el problema de una posible colocacin intratraqueal del OEA,
as como la bsqueda de una ventilacin traqueal mediante una insercin ciega que termine en
una colocacin intratraqueal. Este es un dispositivo de va area que incorpora dos tubos y un
globo que puede ser inflado para rellenar la orofaringe. Como el OEA, el PtL sirve solo a
proveedores que no estn entrenados en intubacin endotraqueal.
La intubacin endotraqueal constituye el estndar de oro para el cuidado de la va area
en pacientes que no pueden protegerla o para aquellos que necesitan asistencia ventilatoria.
Deber enfrentar varios problemas cuando decida intubar a un paciente de trauma. Por lo
tanto, hay varios mtodos para realizar una intubacin endotraqueal. La intubacin frecuente-
mente debe hacerse bajo las circunstancias ms difciles al lado del camino, en un vehculo
chocado o debajo de un tren. Adems, el paciente puede estar inmovilizado, con collarn
cervical o algn otro equipo colocado. Esto puede restringir a tal grado tanto la movilizacin
como la visualizacin de la va area que tendr que considerar mtodos alternativos de
intubacin.
Aunque el mtodo original de intubacin era por tacto o digital, ste cambi despus
con la intervencin del laringoscopio, que permite la visualizacin de la va area superior y la
colocacin del tubo bajo visin directa. La capacidad de ver el paso del tubo a travs de la
apertura gltica hizo que la intubacin orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su prctica
cay en desuso hasta recientemente en que el inters en sta ha resurgido.
Aunque la intubacin orotraqueal directa debe ser considerada el mtodo principal para
colocar un tubo en la traquea, el procedimiento no siempre es fcil, ni est indicada en todos
los pacientes. Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de
opciones para una intubacin exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay
evidencia de que la tcnica de la intubacin bajo visin directa produce movimiento de la
cabeza y el cuello. Por tanto surge la pregunta de si el uso de este mtodo representa un riesgo
adicional en posibles lesiones de columna cervical. La controversia yace en si ese movimiento
es suficiente y clnicamente significativo. En concreto, el mtodo de intubacin debe adecuarse
a cada paciente. Aquellos con una bajo riesgo de lesin de columna cervical pueden ser intubados
con el mtodo convencional, mediante el empleo de un laringoscopio. La intubacin por la va
nasotraqueal, digital o con transiluminacin, o una combinacin de estos, debe reservarse para
pacientes con indicaciones especficas para tcnicas alternativas.
La ventilacin translaringea en jet (VTJ) puede brindar un mtodo rpido, confiable, y
relativamente seguro de ventilacin y oxigenacin adecuada cuando la va area no puede
mantenerse por una obstruccin localizada por arriba de las cuerdas vocales y se requiere un
acceso por debajo de las mismas. Se inserta una cnula especial a travs de la membrana
cricotiroidea y el paciente se ventila usando un dispositivo especial de ventilacin manual en
jet (ver Apndice A).
Captulo Cuatro 78
OXIGENACIN
Los pacientes lesionados necesitan oxgeno suplementario, especialmente si estn inconscientes. Es
bien sabido que los pacientes que sufren de lesin de cabeza frecuentemente estn hipxicos. Se
puede aportar oxgeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 L/min. Esta
proporciona oxgeno con concentracin de entre 40 a 50%. Las mascarillas no recirculantes con
bolsas reservorio a flujos de oxgeno de 12 a 15 L/min pueden brindar concentraciones oxgeno de
entre 60 a 90%. Las cnulas nasales o puntas nasales son bien toleradas por la mayora de los
pacientes, pero solo proporcionan oxgeno a una concentracin de entre 25 a 30%.
Se debe usar oxgeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenacin cuando se lleva
a cabo la ventilacin a presin positiva. La oxigenacin debe ser suplementada durante la ventilacin
boca a boca con oxgeno a 10 a 12 L/min por el conector que se encuentra en la mayora de las
mascarillas o dejando un tubo de oxgeno bajo la mascarilla y ponindolo al mismo flujo. De manera
opcional se puede aumentar el porcentaje de oxgeno administrado durante la ventilacin boca a
boca colocndose Usted mismo unas puntas nasales. Esto aumentar el porcentaje de oxgeno
administrado desde 17% hasta 30%.
Las bolsas de resucitacin requieren de oxgeno a un flujo de 15 L/min para aumentar el
porcentaje de oxgeno administrado desde un 21% hasta 40 a 50%. El porcentaje de oxgeno
administrado al paciente a 15 L/min depender de la frecuencia de la ventilacin y el tiempo
que tarde en volverse a llenar la bolsa. Se administrarn ms altos porcentajes si la frecuencia
es ms lenta y si se le permiten al menos 3 segundos a la bolsa para llenarse. La importancia de
estos factores se reducir o eliminar si se usa una bolsa reservorio grande (2.5 L) o si se
conecta una vlvula a demanda a la entrada del reservorio de la bolsa de resucitacin. Si se usa
este ultimo mtodo, no se necesita activar la vlvula a demanda para llenar la bolsa ms rpido.
Esto producir presiones continuas que pueden ser tan altas como 40 cm de H
2
O o ms.
Las vlvulas a demanda activadas por oxgeno tienen la ventaja de administrar oxgeno
al 100%, pero los modelos ms antiguos lo hacen a flujos muy altos (100L/min). Las presiones
en la orofaringe pueden ser tan altas como de 40 a 60 cm H
2
O, y el uso de estos dispositivos de
alta presin pueden producir distensin gstrica, con todos sus riesgos y complicaciones po-
tenciales. Se pueden esperar volmenes administrados ms altos con estos dispositivos porque
es posible sellar la mascarilla a la cara con ambas manos. Sin embargo, con la vlvula a deman-
da no es posible sentir la complianza, y puede haber sobredistensin pulmonar as como tam-
bin mayor insuflacin de oxgeno hacia el interior del estmago. El movimiento de la pared
torcica, el cual se recomienda como punto final de la fase inspiratoria con la vlvula a deman-
da, no es fcil de observar ni de precisar. Por estas desventajas, las vlvulas de resucitacin
activadas por oxgeno a alta presin no se recomiendan para los pacientes de trauma. Cuando
se usan las vlvulas a demanda ms nuevas, que renen los requisitos de la Asociacin Ameri-
cana del Corazn (flujo de oxgeno a 40 L/min a una presin mxima de 50+/- 5 cm H
2
O), en
combinacin con un tubo endotraqueal, aparentemente proporcionan la misma oxigenacin
pero con menos presin (menos distensin gstrica) que la ventilacin con dispositivo de bol-
sa-vlvula.
Figura 4-13 La vlvula a demanda. Esta vlvula administra un flujo fijo
de 40 L/min a una presin mxima de 50 +/- 5 cm H
2
0. No lo use a
menos que cumpla con los estndares de la Asociacin Americana
del Corazn y se autorice por parte de su director mdico.
La bolsa-vlvula-mascarilla, o bolsa de resucitacin, constituye bsicamente un venti-
lador de volumen fijo que administra entre 600 a 800 cc cuando se exprime con una mano de
adulto. Varios estudios han mostrado que se administran menores volmenes frecuentemen-
te, y algunos expertos recomiendan la tcnica de dos personas para superar el problema de la
fuga por la mascarilla. La mascarilla con bordes inflables permite un mejor sellado de la cara
y as se fuga menos aire cuando se ventila con la bolsa-vlvula-mascarilla. La bolsa de
resucitacin ofrece la ventaja de una mejor apreciacin de la complianza del paciente y ha
sido recomendada como el nico dispositivo para usarse con un tubo endotraqueal colocado.
Estudios recientes sugieren que, con un entrenamiento adecuado, las nuevas vlvulas a de-
manda de 40 L/min pueden al menos igualar a las bolsas de resucitacin en circunstancias
como sta.
TCNICAS DE VENTILACIN
BOCA A BOCA
Este es el mtodo de ventilacin ms confiable y efectivo, con la ventaja de que no se requiere
equipo y solo un mnimo de experiencia y entrenamiento. Adems, los volmenes administra-
dos son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene efectivo y
fcilmente. Adems, se puede sentir la complianza con ms precisin, y por tanto son menos
comunes las altas presiones a la orofaringe. La gran desventaja de la tcnica de boca a boca es
que solo se administra 17% de oxgeno. Puede aumentar este porcentaje colocndose Usted
Captulo Cuatro 80
mismo unas puntas nasales a 6 a 8 L/min, y as aumentar el porcentaje de oxgeno hasta casi
30%. Otra desventaja agregada es que muchos pacientes tienen abundantes secreciones, san-
gre, regurgitacin gstrica o la combinacin de stas. Esto hace que este mtodo de ventila-
cin, aunque efectivo, sea menos atractivo. Es de inters tambin la posibilidad de transmisin
de una enfermedad.
BOCA A MASCARILLA
La mayora de las desventajas de la ventilacin boca a boca pueden superarse colocando una
mascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo diseadas comercialmente
permiten la ventilacin inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateral
para conectarse al oxgeno. Las mascarillas de bolsillo han mostrado de manera consistente
que administran volmenes ms elevados de oxgeno que la bolsa-vlvula-mascarilla y adems
a mayor porcentaje que la ventilacin boca a boca.
La ventilacin boca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros mtodos y debe
ser usada ms ampliamente (ver el Captulo 5).
VLVULA A DEMANDA
En el pasado las vlvulas a demanda de alta presin se consideraban muy peligrosas como para
usarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas vlvulas a demanda que
renen los requisitos de la Asociacin Americana del Corazn (flujo de oxgeno a 40 L/min a
una presin mxima de 50+/- 5 cm H
2
O), sugiere que stas pueden igualar al dispositivo de
bolsa-vlvula para la ventilacin. Puesto que es ms difcil sentir la complianza pulmonar cuan-
do se ventila con las vlvulas a demanda ms nuevas, existe todava controversia sobre su uso.
Siga los consejos de su director mdico sobre el uso de vlvulas a demanda.
BOLSA VLVULA MASCARILLA
Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio de
volumen administrado de casi 700 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar ms
de 1 L al paciente. Al permitir que se llene la bolsa de nuevo lentamente (ms de 2 a 3 segun-
dos) aumentar considerablemente el porcentaje de oxgeno cuando no se emplea con un
reservorio o tubo corrugado. El uso de una bolsa reservorio de 2.5 L, o un sistema de vlvula
a demanda con reservorio, elimina la influencia de la frecuencia o el tiempo de llenado sobre el
porcentaje de oxgeno administrado al paciente.
El problema ms importante asociado con la bolsa-vlvula-mascarilla es el volumen
administrado. La fuga de la mascarilla es un problema serio, disminuye el volumen administra-
do a la orofaringe algunas veces en 40% o ms. Adems, las mascarillas convencionales tienen
bastante espacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Un
diseo ms nuevo de mascarilla de globo que elimina el espacio muerto en la mascarilla y
brinda un sellado mejorado sobre la nariz y la boca ha mostrado en estudios en maniqu que
disminuye la fuga de la mascarilla y mejora la ventilacin. Se recomienda especialmente en
pacientes de trauma (ver Figura 4-14).
Figura 4-14 La mascarilla inflable o de baln ha mostrado que reduce la fuga
por la mascarilla y proporciona mayores volmenes durante la ventilacin
con un dispositivo de bolsa-mascarilla.
Figura 4-15 Una extensin del puerto de ventilacin puede conectarse a una
bolsa para ventilacin y permite un mejor sellado de la mascarilla y por tanto
un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se comprime contra el
muslo, como se muestra aqu, los volmenes administrados pueden
aumentar an ms.
Captulo Cuatro 82
Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volmenes administrados
con la mascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensin conectado al puerto
de ventilacin del dispositivo de bolsa-vlvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en la
cara sin un efecto de desacomodo debido al puerto rgido de conexin de la bolsa-vlvula
que tiende a desacomodar la mascarilla. Con la extensin colocada, la bolsa puede comprimir-
se ms fcil. Incluso contra la rodilla o el muslo, y as aumentar el volumen administrado y
superar cualquier fuga de la mascarilla (ver Figura 4-15).
RESUMEN
El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la va area. Para tener
xito debe tener un conocimiento claro de la anatoma de la va area as como ser dies-
tro en las tcnicas para abrir y mantener la va area de su paciente. Debe tener el
equipo perfectamente organizado en una mochila o botiqun que est disponible de in-
mediato cuando comience a evaluar al paciente de trauma. Para brindar una ventila-
cin adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de volumen tidal, volumen
minuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con varias opciones
para controlar la va area y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo.
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5
Captulo
84
Destrezas en el
Manejo de la
Va Area
OBJETIVOS
1. Succionar la va area.
2. Insertar una cnula orofaringea y una cnula nasofaringea.
3. Utilizar una mascarilla de bolsillo.
4. Utilizar un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla.
5. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubacin endotraqueal.
6. Realizar la intubacin orotraqueal con laringoscopio.
7. Realizar la intubacin nasotraqueal.
8. Confirmar la colocacin de un tubo endotraqueal.
9. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.
Destrezas en el Manejo de la Va Area 85
MANEJO BSICO DE LA VA AREA
PROCEDIMIENTOS
SUCCIN DE LA VA AREA
En este momento tambin puede ensearse el uso de los dispositivos de succin accionados
manualmente.
1. Conecte el tubo de succin a la mquina porttil de succin.
2. Encienda el dispositivo y prubelo.
3. Inserte el tubo de succin a travs de la nariz o boca sin activar la succin.
4. Active la succin y retire el tubo de succin.
5. Repita el procedimiento segn sea necesario.
INSERCIN DE CNULAS FARINGEAS
Cnula Nasofaringea
1. Elija el tamao apropiado. Debe ser la ms grande que ajuste fcilmente por
la parte externa de las narinas.
2. Lubrique el tubo.
3. Insrtela en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique.
4. Para insertarla en la narina izquierda, gire la cnula para que la parte supe-
rior quede hacia abajo y as el bisel estar frente al tabique; luego dirjala
hacia atrs por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este pun-
to, gire la cnula 180 grados e insrtela hacia abajo hasta que quede detrs
de la lengua.
Cnula Orofaringea
1. Seleccione el tamao adecuado.
2. Abra la va area:
a) Maniobra de tijera
b) Levantamiento mandibular
c) Abatelenguas
3. Inserte la cnula suavemente sin empujar la lengua hacia la porcin posterior
de la faringe.
a) Inserte la cnula de manera invertida y grela a su lugar. Este mtodo no
debe usarse en nios.
b) Inserte la cnula bajo visin directa usando un abatelenguas.
USO DE LA MASCARILLA DE BOLSILLO CON OXGENO SUPLEMENTARIO
1. Pida a su compaero que estabilice el cuello en posicin neutral (o que
Captulo Cinco 86
aplique un dispositivo de estabilizacin).
2. Conecte el tubo al cilindro de oxgeno y a la mascarilla.
3. Abra el cilindro de oxgeno y ajstelo a un flujo de 12 L/min.
4. Abra la va area.
5. Inserte una cnula orofaringea.
6. Coloque la mascarilla a la cara y consiga un buen sellado.
7. Ventile de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc)
para causar que se prenda la luz verde en el maniqu de registro (si se em-
plea).
USO DE LA BOLSAVLVULAMASCARILLA
1. Estabilice el cuello con el dispositivo apropiado.
2. Conecte el tubo de oxgeno al sistema de bolsa-vlvula y al cilindro.
3. Conecte el reservorio de oxgeno a la bolsa-vlvula-mascarilla.
4. Abra el cilindro de oxgeno y ajuste el flujo a 12 L/min.
5. Elija el tamao adecuado de mascarilla y conctela al dispositivo de bolsa-
vlvula.
6. Abra la va area.
7. Inserte una cnula orofaringea (no lo haga si el paciente tiene reflejo nauseoso).
8. Coloque la mascarilla en la cara y pida a su compaero que establezca y
mantenga un buen sellado.
9. Usando ambas manos ventile con 800 - 1000 cc.
10. Si est obligado a ventilar sin un compaero, use una mano para mantener
el sellado en la cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuir el
volumen de ventilacin porque se produce menos volumen al emplear una
sola mano.
MANEJO AVANZADO DE LA VA AREA
PREPARATIVOS
Cualquiera que sea el mtodo de intubacin usado, tanto el paciente como el rescatador deben
estar preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran bsicos para todo proce-
dimiento de intubacin (ver Figura 5-1):
1. Guantes. Debe usar guantes de ltex para exploracin (no necesariamente
estriles) para todo procedimiento de intubacin.
2. Proteccin Ocular. Lentes o o protector facial.
3. Oxigenacin. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxgeno a
altos flujos (12 L/min) por varios minutos antes de intentarlo.
4. Equipo. Revise todo su material y tngalo a la mano en un estuche o juego
organizado. Para intubacin laringoscpica, el tubo debe mantenerse en forma
de palo de hockey con un estilete maleable que primero se lubrica y se
inserta hasta que la punta distal este justo antes del agujero lateral del tubo
endotraqueal. Revise el globo del tubo endotraqueal inflndolo con 10 cc de
aire. Retire completamente el aire y deje la jeringa llena con aire conectada al
globo piloto. Lubrique el globo y la porcin distal del tubo.
5. Succin. Se debe tener la succin inmediatamente a la mano.
6. Asistente. Debe disponerse de un asistente para que le ayude en el procedi-
miento y que pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilacin y el
subsecuente intento de intubacin. El asistente puede ayudar tambin a man-
tener inmvil la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30.
7. Lidocana. Se ha demostrado que el dar lidocana intravenosa 4 - 5 minutos
antes del intento de intubacin disminuye los efectos adversos sobre las pre-
siones cardiovascular e intracraneana debidas al proceso de intubacin. Si el
tiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 100 - 125 mg a todo paciente
adulto previo a la intubacin o succin.
Figura 5-1 Un equipo de intubacin contiene los elementos esenciales
para llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y adems porttil.
Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar.
Captulo Cinco 88
TCNICAS DE INTUBACIN
INTUBACIN OROTRAQUEAL LARINGOSCPICA: En este mtodo, se visualizan la va
area superior y la apertura gltica, y el tubo se desliza suavemente a travs de las cuerdas. La
ventaja de este mtodo incluye la capacidad de ver una obstruccin y la colocacin adecuada
del tubo. Tiene la desventaja de que requiere un paciente relativamente relajado sin alteracio-
nes anatmicas, y con mnimo sangrado o secreciones.
Equipo
1. Una hoja recta (Miller) o curva (MacIntosh) y un mango de laringoscopio.
2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0
mm de dimetro interno para el paciente adulto.
3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de palo de hockey.
4. Lubricante soluble en agua no se necesita que contenga anestsico local.
5. Una jeringa de 10 o 12 cc.
6. Pinzas de Magill.
7. Cinta adhesiva y tintura de benzoina o un sujetador de tubo endotraqueal.
Procedimiento
Despus de la ventilacin y los preparativos iniciales, los siguientes pasos deben llevarse a
cabo (Ver Figura 5-2):
1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick (si no hay riesgo
de lesin de columna cervical), y cuenta en voz alta hasta 30.
2. Jale hacia abajo el mentn y deslice la hoja dentro del lado derecho de la
boca del paciente, empuje la lengua hacia la izquierda y deslice la hoja sobre
la lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe reali-
zarse aqu: la hoja debe empujar hacia delante sobre la lengua para levantar
la epiglotis y poder observarla.
3. Use la hoja del laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis hacia
arriba y adelante en lnea recta. Usar la hoja como palanca es un error comn
de los inexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos.
El laringoscopio es en esencia un gancho para levantar y alejar la lengua y
la epiglotis de la va area y as poder identificar la apertura gltica.
4. Avance el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que ha visto la
epiglotis. Cuando se identifica la apertura gltica (o incluso solo los cartlagos
aritenoides), deslice el tubo hacia adentro 5 cm aproximadamente ms all
de las cuerdas.
5. Si la visualizacin es difcil, un asistente puede aplicar presin hacia atrs
sobre la prominencia laringea para hacer visibles las cuerdas vocales.
6. Mientras sostiene el tubo firmemente, infle el globo y comience la ventila-
cin.
7. Revise la colocacin del tubo con el protocolo de confirmacin indicado en
los prrafos siguientes.
Figura 5-2 Las referencias anatmicas durante la intubacin:
epiglotis, apertura gltica, cuerdas, esfago.
INTUBACIN NASOTRAQUEAL: La ruta nasotraqueal de intubacin en la escena prehospitalaria
puede justificarse cuando no puede abrir la boca del paciente adulto porque la mandbula est rgida
y cuando no puede ventilar al paciente de otra manera. La gran desventaja de este mtodo es lo
relativamente difcil que es, porque depende de la apreciacin de la intensidad de los ruidos respira-
torios durante la respiracin espontnea del paciente. Es un procedimiento a ciegas y como tal
requiere un esfuerzo adicional para demostrar que est colocado de manera intratraqueal.
El guiar que el tubo pase a travs de la apertura gltica es cuestin de que perciba la intensi-
dad del sonido de la exhalacin del paciente. Con cierta dificultad, Usted puede guiar el tubo hacia
el punto de mxima intensidad y deslizarlo a travs de las cuerdas. Puede or y sentir mucho mejor
los sonidos respiratorios con su odo colocado sobre la apertura proximal del tubo. Incluso de una
mejor manera, puede remover la campana del tubo del estetoscopio y luego insertar la manguera
dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-3).
El xito de este mtodo depender tambin de que el tubo tenga una curvatura anterior
que prevendr su paso por el esfago. Prepare dos tubos antes de intentar la intubacin. Inser-
te la punta distal de un tubo de 33 cm dentro de su punta proximal, y as lo moldear a la forma
de un circulo. El preparar dos tubos permite el uso inmediato del segundo ms rgido, ya que
el primer tubo se calentar con la temperatura corporal y perder su curvatura anterior. El
desplazar la lengua y la mandbula hacia adelante tambin puede ser til para conseguir una
buena colocacin, ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del camino
del tubo que est avanzando.
Captulo Cinco 90
Figura 5-3 Despus de retirar el diafragma y la campana del estetoscopio, el
tubo puede introducirse en el adaptador del tubo endotraqueal para auxiliar-
le a escuchar los sonidos respiratorios durante la intubacin nasotraqueal.
Procedimiento
1. Lleve a cabo los procedimientos de preparacin de rutina.
2. Lubrique el globo y la punta distal de un tubo endotraqueal de 7.0 o 7.5 mm.
Con el bisel contra el piso o el tabique de la cavidad nasal, deslice el tubo
distalmente a travs de la narina ms grande.
3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tenga
mucho cuidado de tomar la curva y dirigir el tubo hacia la apertura gltica.
4. Al observar la prominencia laringea del cuello puede juzgar la colocacin
aproximada del tubo; el palpar la piel de ambos lados de la prominencia le
indicar si el tubo se aloja en la fosa piriforme, un problema que se resuelve
retirando y girando el tubo hacia la lnea media. Si se mueve o se desplaza la
prominencia laringea usualmente indicar que el tubo ha entrado a la apertu-
ra gltica y se ha colocado de manera correcta. En este punto el paciente,
especialmente si no est en coma profundo, toser, se quejar, o ambos.
Esto puede alarmar al intubador inexperto quien puede interpretar esto como
un laringoespasmo o mala colocacin del tubo. La tendencia puede ser jalar
el tubo y ventilar, ya que el paciente puede no respirar inmediatamente. El
sostener su mano o su odo sobre la apertura del tubo para detectar flujo de
aire puede asegurarle que el tubo est colocado de manera correcta, y puede
inflar el globo y comenzar la ventilacin.
5. Confirme la colocacin del tubo con el protocolo de confirmacin.
CONFIRMACIN DE LA COLOCACIN DEL TUBO: Uno de los ms grandes retos de la
intubacin es asegurar la correcta colocacin del tubo endotraqueal. El no reconocer una
intubacin esofgica es una complicacin letal de este procedimiento para salvar la vida.
Incluso en el contexto de los cuidados prehospitalarios, es imperdonable. Se debe hacer todo
el esfuerzo para evitar sta catstrofe, y se debe seguir un protocolo estricto para reducir el
riesgo.
Aunque los mtodos ms confiables para asegurarse de una adecuada colocacin es la visua-
lizacin de que el tubo pase a travs de la apertura gltica, ste frecuentemente es un lujo con el que
no siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualizacin de los cartlagos aritenoides
es quiz lo ms a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quin la cabeza y el cuello
estn inmovilizados y en riesgo si se moviera. Un protocolo simple y efectivo para la confirmacin
del tubo es posible y prctico. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza de desconfianza de la
auscultacin como mtodo aislado de confirmacin de la colocacin intratraqueal. La colocacin
intratraqueal correcta debe sospecharse por los siguientes signos:
1. Desplazamiento anterior de la prominencia laringea conforme el tubo pasa
distalmente.
2. Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonacin
cualquier ruido hecho con las cuerdas vocales es una evidencia absoluta
de que el tubo est en el esfago y debe ser removido inmediatamente.
3. Condensacin de la respiracin en el tubo con cada ventilacin no es
100% confiable, pero muy sugestivo de colocacin intratraqueal.
4. Complianza normal con la ventilacin con bolsa la bolsa no se colapsar
sbitamente, pero hay algo de elasticidad y resistencia a la insuflacin
pulmonar.
5. Falta de escape del globo despus de inflarlo la fuga persistente indica
intubacin esofgica hasta probar lo contrario.
Se debe realizar el siguiente procedimiento para probar la correcta colocacin:
1. Auscultar seis sitios como se muestra en la Figura 5-4:
a) Apice derecho e izquierdo.
b) Lnea media axilar derecha e izquierda.
c) Epigastrio - quiz el ms importante; debe ser silencioso, que no se escu
chen sonidos.
d) La horquilla esternal se deben or sonidos traqueales.
2. Palpe la pared torcica para sentir la separacin de las costillas y el movi-
miento de la pared torcica. Palpe con cuidado el globo del tubo al nivel de
la horquilla esternal mientras comprime el globo piloto entre sus dedos ndi-
ce y pulgar; se debe sentir una onda de presin en el globo piloto.
3. Inspeccione el movimiento completo del pecho con la ventilacin. Observe
cualquier cambio en el color o el trazo de electrocardiograma del paciente.
Se dispone de detectores comerciales de CO
2
para conectarse en serie entre el tubo
endotraqueal y la BVM o la vlvula a demanda. Estos indican con un cambio de color que hay
Captulo Cinco 92
CO
2
en el aire exhalado y as muestran que el tubo est en la traquea mas que en el esfago.
Aunque costosos, son tiles para vigilar que el tubo se mantiene en su lugar, especialmente en
casos de traslado por helicptero donde hay mucho ruido como para escuchar continuamente
los ruidos respiratorios.
Aplique el protocolo de confirmacin de colocacin del tubo inmediatamente despus
de la intubacin y otra vez despus de varios minutos de ventilacin. Por tanto, repita el pro-
tocolo despus de mover el paciente desde el suelo a la camilla, despus de subirlo a la ambu-
lancia, cada vez que realice una revisin de reevaluacin, e inmediatamente antes de llegar al
hospital. Si en algn momento se duda de la colocacin, visualice directamente el tubo o
retrelo. Nunca asuma que el tubo se encuentra colocado adecuadamente siempre asegre-
se y anote que se sigui el protocolo cuidadosamente.
Figura 5-4 Sitios para auscultar cuando se verifique la colocacin
de un tubo endotraqueal.
FIJACIN DEL TUBO: Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finos
movimientos de las manos cuando parecemos ser todo pulgares, pero es difcil de realizar
esta tarea cuando se lleva a cabo la ventilacin, movimiento o extraccin. Hay una cosa que se
debe tener en mente: no existe sustituto para la fijacin humana. Esto es, una persona debe ser
responsable de asegurar que el tubo se fije rpido y que no se mueva hacia adentro o hacia
afuera de la va area. Perder la colocacin del tubo puede ser una catstrofe, especialmente si
el paciente ya es inaccesible o la intubacin fue difcil de lograr.
La fijacin del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primero,
el movimiento del tubo en la traquea producir ms dao a la mucosa y aumentar el riesgo de
complicaciones post-intubacin. Adems, el movimiento del tubo estimular al paciente a toser, a
quejarse, o ambos, lo que causar cambios en la presin cardiovascular e intracraneana que pueden
ser perjudiciales. Lo ms importante, existe un gran riesgo de que se salga el tubo y se pierda el
control de la va area en la escena prehospitalaria si no se fija bien en su lugar.
El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispo-
sitivo de sujecin disponible comercialmente. Mientras que fijarlo con cinta adhesiva es con-
veniente y relativamente fcil, no siempre es efectivo. Es frecuente tener problemas para que
pegue a la piel hmeda con lluvia, sangre, secreciones de la va area o vmito. Si usa cinta
adhesiva, deber seguir varios principios:
1. Inserte una cnula orofaringea para prevenir que el paciente muerda el tubo.
2. Seque la cara del paciente y aplique tintura de benzoina para asegurar mejor
la adecuada adhesin de la cinta.
3. Pase la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente cuando fije el tubo.
No mueva el cuello.
4.Ancle el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la lnea media.
Por lo difcil que es fijar el tubo en su lugar con cinta adhesiva, es mejor usar un dispo-
sitivo de sujecin comercial para tubo endotraqueal que emplea cintas o correas para fijar el
tubo dentro un dispositivo plstico que tambin sirve para impedir que el tubo sea mordido
(ver Figura 5-5). Ya que la flexin o la extensin de la cabeza del paciente pueden mover el
tubo hacia adentro o hacia afuera de la va area 2 a 3 cm, es una buena prctica restringir los
movimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado. Si
el paciente est inmovilizado por riesgo de lesin de columna cervical, la flexin y la exten-
sin no deben ser una preocupacin.
Figura 5-5 Un sujetador comercial de tubo endotraqueal.
6
Captulo
94
Trauma
Torcico
Andrew B. Peitzman,
M.D., F.A.C.S. y Paul
Paris, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Identificar los principales sntomas del trauma torcico.
2. Describir los signos del trauma torcico.
3. Determinar las lesiones torcicas que amenazan de inmediato la vida.
4. Explicar la fisiopatologa y manejo de un neumotrax abierto.
5. Describir los signos clnicos de un neumotrax a tensin adems de su ma-
nejo adecuado.
6. Enlistar tres indicaciones para realizar una descompresin torcica de emer-
gencia.
7. Explicar la fisiopatologa y el manejo de la hipovolemia y del compromiso
respiratorio en el hemotrax masivo.
8. Definir trax inestable con relacin a los hallazgos fsicos asociados y su
manejo.
9. Identificar la triada de hallazgos fsicos en el diagnstico del taponamiento
cardiaco.
10. Explicar la afectacin del corazn y el manejo asociado con lesiones cerra-
das del trax.
11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.
Trauma Torcico 95
Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben en su totalidad a lesiones de trax,
y la mitad de las vctimas de trauma con lesiones mltiples tienen una lesin asociada en el
trax. Dos tercios de estos pacientes con trauma de trax fatal estn vivos al llegar a la sala de
urgencias y solo 15% requiere ciruga. As, estas son vctimas de trauma recuperables. El
objetivo de este captulo es permitirle reconocer los signos y sntomas de las principales lesio-
nes de trax y brindar los cuidados adecuados. Las principales lesiones de trax pueden ser el
producto de accidentes por vehculos de motor, cadas, heridas por arma de fuego, lesiones
por aplastamiento, heridas por arma blanca (apualamiento) o por otros mecanismos.
ANATOMA
El trax es una cavidad sea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior
con la columna vertebral y adelante con el esternn. El paquete neurovascular intercostal corre
a lo largo de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1).
El lado interno de la cavidad torcica y los propios pulmones estn cubiertos por una
capa delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio
potencial. Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotrax, o
sangre, formando un hemotrax. Este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros de
lquido en el adulto.
Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales.
Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmn ocupa su cavidad torcica. Entre las dos
cavidades torcicas est el mediastino, que contiene el corazn, la aorta, la vena cava inferior,
Captulo Seis 96
la vena cava superior, la traquea, los bronquios principales y el esfago. La mdula espinal
est protegida por la columna vertebral. El diafragma separa los rganos torcicos de la cavi-
dad abdominal. Los rganos abdominales de la porcin superior, incluidos el bazo, hgado,
riones, pncreas y estmago, estn protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3).
Cualquier paciente con herida penetrante en trax al nivel de la tetilla o pezn, (cuarto espacio
intercostal) o ms abajo, debe asumirse que tiene lesin abdominal adems de la torcica. De
manera similar, las lesiones cerradas por desaceleracin tales como las lesiones del volante,
frecuentemente lesionan tanto estructuras torcicas como abdominales.
Figura 6-3 Abdomen intratorcico.
Figura 6-2 Trax.
Trauma Torcico 97
FISIOPATOLOGA
Cuando evale una vctima con posible trauma de trax, siempre siga las prioridades de la
evaluacin BTLS (Captulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Du-
rante la evaluacin inicial, busque primero las lesiones ms peligrosas para dar a su paciente la
mejor oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier vctima de trauma, el mecanismo de lesin es
muy importante en los cuidados de la vctima de trauma torcico. Las lesiones torcicas pueden ser
resultado de trauma cerrado u objetos penetrantes. Con el trauma cerrado, la fuerza se distribuye
sobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleracin, compresin o esta-
llido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas blancas (apualamiento),
distribuyen la fuerza de la lesin sobre una pequea rea. Sin embargo, la trayectoria de una bala
frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torcicas estn en riesgo.
EVALUACIN
Los principales sntomas de lesin de trax incluyen falta de aire o acortamiento de la respiracin,
dolor torcico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesin de trax incluyen shock, he-
moptisis, cianosis, contusin de la pared torcica, trax inestable, heridas abiertas, venas del cuello
distendidas, desviacin traqueal o enfisema subcutneo. Revise los campos pulmonares en busca
de presencia y simetra de los sonidos respiratorios e identifique las lesiones torcicas que amena-
zan la vida inmediatamente.
Las principales lesiones torcicas a identificar pueden ser recordadas como la docena
trgica.
Las lesiones que inmediatamente amenazan la vida incluyen:
1. Obstruccin de la va area
2. Neumotrax abierto
3. Neumotrax a tensin
4. Hemotrax masivo
5. Trax inestable
6. Taponamiento cardiaco
Las lesiones que potencialmente amenazan la vida incluyen:
7. Ruptura artica traumtica
8. Ruptura bronquial
9. Contusin miocrdica
10. Hernia diafragmtica o desgarro del diafragma
11. Lesin esofgica
12. Contusin pulmonar
Captulo Seis 98
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
El manejo de la va area es el reto principal en los cuidados de cualquier vctima de trauma
mltiple. Esto ha sido discutido en el captulo 4. Siempre asuma que existe una lesin cervical
asociada cuando asegure la va area.
NEUMOTRAX ABIERTO
Este es ocasionado por lesiones penetrantes torcicas y puede presentarse como una herida
succionante de trax. Los signos y sntomas son generalmente proporcionales al tamao del
defecto de la pared torcica (ver Figura 6-4).
Figura 6-4 Neumotrax abierto.
La respiracin normal involucra la generacin de una presin negativa dentro del trax
por la contraccin diafragmtica. Conforme el aire se jala hacia el interior a travs de la va
area superior, el pulmn se expande. Con una gran herida abierta del trax, el camino de
menor resistencia de aire es a travs del defecto de la pared torcica. Este aire solo entrar al
espacio pleural. No entrar al pulmn y por lo tanto no contribuir a la oxigenacin de la
sangre. La ventilacin se altera y produce hipoxia.
Manejo del Neumotrax Abierto
1. Asegurar la va area.
2. Cierre rpidamente el defecto de la pared torcica por cualquier medio dis-
ponible. Usted puede lograr esto con una parche de desfibrilador, gasa con
vaselina, guante de hule o cubierta plstica. El riesgo de colocar un apsito
Trauma Torcico 99
oclusivo es que el paciente puede desarrollar un neumotrax a tensin. Para
evitar este problema, fije con cinta el apsito oclusivo por tres de sus lados
para producir un mecanismo de vlvula: el aire puede escapar del trax pero
no puede entrar. Vea la Figura 6-5. Se requerir de un tubo torcico final-
mente, seguido de un cierre quirrgico del defecto de la pared torcica.
3. Administre oxgeno.
4. Inserte una lnea I.V. de grueso calibre.
5. Transporte de inmediato al hospital apropiado.
Figura 6-5 Tratamiento de una herida succionante de trax.
Captulo Seis 100
NEUMOTRAX A TENSIN
Esta lesin puede producirse cuando se crea una vlvula unidireccional, ya sea por un trauma
contuso o penetrante. El aire puede entrar pero no salir del espacio pleural (ver Figura 6-6).
Esto provoca colapso del pulmn afectado y empuja al mediastino en direccin opuesta con la
resultante angulacin de las venas cava superior e inferior con prdida del retorno venoso
hacia el corazn. El desplazamiento de la traquea y el mediastino lejos del lado del neumotrax
a tensin tambin comprometer la ventilacin del otro pulmn, aunque este es un fenmeno
tardo.
Los signos clnicos del neumotrax a tensin incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, dis-
minucin de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusin del lado afectado, hipotensin
y venas del cuello distendidas. La desviacin traqueal es un hallazgo tardo y su ausencia no
descarta la presencia del neumotrax a tensin. El desarrollo de disminucin de la complianza
pulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-vlvula) en el paciente intubado
debe siempre alertarle a la posibilidad de un neumotrax a tensin.
Figura 6-6 Hallazgos fsicos del neumotrax a tensin.
Manejo del Neumotrax a Tensin
1. Establezca una va area abierta.
2. Administre oxgeno a altas concentraciones.
3. Descomprima el lado afectado con una de las tcnicas aprendidas en el cap-
tulo 7.
Trauma Torcico 101
Las indicaciones para realizar una descompresin de emergencia de un
neumotrax incluyen:
a. Prdida del pulso radial (hipotensin shock tardo)
b. Prdida de la consciencia
c. Compromiso respiratorio y cianosis
Si el paramdico no est autorizado para descomprimir el trax, el paciente debe ser
trasladado rpidamente al hospital para que pueda realizarse. Se necesitar un tubo torcico
(de toracostoma) al llegar al hospital. La descompresin con aguja es una medida temporal,
pero salva la vida.
4. Coloque un acceso o lnea intravenosa (I.V.).
5. Transporte de inmediato al hospital adecuado.
6. Notifique a la direccin mdica.
HEMOTRAX MASIVO
La sangre en el espacio pleural constituye un hemotrax (ver Figura 6-7). Un hemotrax
masivo ocurre como resultado de la prdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de la
cavidad torcica. Cada cavidad torcica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotrax
masivo se debe ms frecuentemente a trauma penetrante que a trauma cerrado, pero ambas
lesiones pueden romper un vaso sanguneo pulmonar importante o un vaso sanguneo sistmico.
Mientras se acumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmn del lado afectado se com-
prime. Si se acumula suficiente sangre (raro), el mediastino se desviar lejos del hemotrax. Se
comprimen la vena cava inferior y superior, as como el pulmn contralateral. As la prdida
continua de sangre se complica por la hipoxemia.
Los signos y sntomas de un hemotrax masivo se producen tanto por hipovolemia como
por compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la prdida sangunea y
adems por la compresin del corazn y los grandes vasos. La ansiedad y la confusin se
producen por la hipovolemia y la hipoxemia. Los signos clnicos de shock hipovolmico pue-
den ser aparentes. Las venas del cuello estn usualmente planas por la severa hipovolemia,
pero rara vez pueden estar distendidas debido a la compresin mediastinal. Otros signos de
hemotrax incluyen disminucin de sonidos respiratorios y matidez a la percusin en el lado
afectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparacin entre neumotrax a tensin y hemotrax masi-
vo.
Captulo Seis 102
Tabla 6-1 Comparacin entre Neumotrax a Tensin y Hemotrax.
Figura 6-7 Hallazgos fsicos del hemotrax masivo.
Sntoma Principal
Venas del cuello
Sonidos respiratorios
Percusin torcica
Desviacin traqueal hacia
el lado contrario del cuello
Dificultad respiratoria
seguida de shock
Generalmente
distendidas
Disminuidos o ausentes
en el lado de la lesin
Hiperresonancia
Puede presentarse como
signo tardo
Shock, seguido de
dificultad respiratoria
Generalmente
aplanadas
Disminuidos o ausentes
en el lado de la lesin
Matidez
Generalmente no existe
Neumotrax a Tensin
Hemotrax
Trauma Torcico 103
Manejo del Hemotrax Masivo
1. Asegure la va area.
2. Aplique oxgeno a altos flujos.
3. Transporte inmediatamente al hospital adecuado.
4. Restituya el volumen con cuidado despus de la venopuncin. Trate de man-
tener la presin sangunea sistlica lo suficientemente alta para producir un
pulso perifrico (90 - 100 mm Hg). Mientras que el problema principal en el
hemotrax masivo es el shock hemorrgico, la elevacin de la presin san-
gunea aumentar el sangrado en el trax.
5. Notifique a la direccin medica.
6. Observe de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotrax a tensin,
que puede requerir descompresin inmediata del trax.
TRAX INESTABLE
Este ocurre cuando tres o ms costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares. El
resultado es un segmento de pared torcica que no tiene continuidad con el trax. Puede haber
trax inestable lateral o anterior (separacin esternal). Con fracturas posteriores de costillas, la
pesada musculatura previene que ocurra un trax inestable. El segmento inestable se mueve
con movimientos paradjicos respecto el resto de la pared torcica (ver Figuras 6-8 y 6-9). La
fuerza necesaria para producir esta lesin tambin contunde la capa de tejido pulmonar subya-
cente y sta contusin pulmonar tambin contribuye a la hipoxia. El paciente est en riesgo de
desarrollar un hemotrax o neumotrax. Con un gran segmento inestable, el paciente puede
estar en compromiso respiratorio marcado. La palpacin de la pared torcica puede revelar
crepitacin adems de movimiento respiratorio anormal.
Figura 6-8 Fisiopatologa del trax inestable.
Captulo Seis 104
Manejo del Trax Inestable
3. Asista la ventilacin o intube si se requiere. Recuerde que el neumotrax se
asocia comnmente con trax inestable y puede requerir de una
descompresin torcica.
4. Traslade de inmediato al hospital adecuado.
5. Establezca una lnea intravenosa. Intente limitar la administracin de lqui-
dos si es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar la
hipoxemia.
6. Estabilice el segmento inestable con presin manual, despus con bultos de
apsitos fijados con cinta a la pared torcica. Usualmente esto no es necesa-
rio hasta que el paciente est estabilizado en la tabla larga. El tratar de man-
tener la presin manual en un segmento de trax inestable mientras se realiza
el rodamiento del paciente puede ser peligroso para mantener una columna
estable (ver Figura 6-10).
8. Monitorice el corazn. Es frecuente que se asocie un trauma miocrdico.
Figura 6-9 Hallazgos fsicos del trax inestable.
Trauma Torcico 105
Figura 6-10 Estabilizacin del trax inestable.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Esta lesin usualmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericrdico es una membrana no
elstica que rodea al corazn. Si se almacena sangre rpidamente entre el corazn y el pericardio
por lesin cardiaca, los ventrculos del corazn se comprimirn. Una pequea cantidad de
sangre pericrdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresin
de los ventrculos, el corazn es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae.
El diagnstico del taponamiento cardiaco clsicamente se basa en la triada de hipotensin,
venas del cuello distendidas y ruidos cardiacos apagados (velados). Los ruidos cardiacos apa-
gados pueden ser muy difciles de apreciar en la escena prehospitalaria. El paciente puede tener
pulso paradjico. Si el paciente pierde su pulso perifrico durante la inspiracin, es sugestivo
de pulso paradjico y de taponamiento cardiaco. El principal diagnstico diferencial en el
campo es el neumotrax a tensin. Con el taponamiento cardiaco, el paciente estar en shock
con la traquea en posicin central y sonidos respiratorios iguales.
Captulo Seis 106
Figura 6-11 Fisiopatologa y hallazgos fsicos del taponamiento cardiaco.
Manejo del Taponamiento Cardiaco
1. Asegure una va area y administre oxgeno.
2. Una infusin de solucin cristaloide puede aumentar el llenado del corazn y
aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a que puede haber sangra-
do intratorcico, administre solo el lquido suficiente para mantener un pulso
(90 - 100 mm Hg de presin sistlica).
3. Esta lesin es rpidamente mortal y no puede ser tratada en el campo. Car-
gue al paciente y proceda rpidamente a trasladar al hospital adecuado.
RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTA
Esta es la causa ms comn de muerte en accidentes de vehculos de motor o cadas de gran
altura. Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes,
la salvacin es factible con un pronto diagnstico y ciruga. El desgarro de la aorta torcica se
debe usualmente a lesiones por desaceleracin donde el corazn y el arco artico se mueven
sbitamente hacia adelante, seccionando la aorta al nivel de su punto fijacin, o sea donde se
encuentra el ligamento arterioso. Del 10% de los que no se exsanguinan pronto, el desgarro
artico se contendr temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo,
esto es temporal y usualmente se romper a menos que se repare quirrgicamente.
Trauma Torcico 107
El diagnstico de que existe en el trax una laceracin artica es imposible realizarlo en
el campo y an puede ser pasado por alto en el hospital. La historia de la escena es sumamente
importante ya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de trax. La
informacin respecto al dao del vehculo o del volante en una lesin por desaceleracin, o de
la altura desde donde cay el paciente es vital. Rara vez, el paciente puede presentar hipertensin
en las extremidades superiores y pulsos disminuidos en las extremidades inferiores.
Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta
3. Traslade rpidamente al hospital indicado.
4. Establezca un acceso I.V.
LESIN TRAQUEAL O DEL RBOL BRONQUIAL
Estas lesiones pueden ser el resultado de trauma cerrado o penetrante. Las lesiones penetran-
tes de la va area superior frecuentemente estn asociadas a lesiones vasculares importantes y
destruccin de gran cantidad de tejido. El trauma cerrado puede presentarse con hallazgos
sutiles. El trama cerrado usualmente rompe la traquea o el bronquio principal cerca de la
carina. Los signos presentes en la lesin penetrante o cerrada incluyen enfisema subcutneo del
trax, cara o cuello, o un neumotrax o hemotrax asociado.
Manejo de la Va Area en Lesiones Traqueales
Esto puede ser bastante difcil. Idealmente, se debe pasar un tubo endotraqueal con globo ms
all del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y puede necesitarse una interven-
cin quirrgica de emergencia. As, el transporte rpido al hospital es importante. Tambin es
necesario observar al paciente en busca de signos de neumotrax o hemotrax.
CONTUSIN MIOCRDICA
Esta es una lesin potencialmente letal resultado de una lesin cerrada de trax. La lesin
cerrada al trax anterior se transmite al corazn por el esternn que yace inmediatamente
posterior a ste (ver Figura 6-12). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir
ruptura valvular, taponamiento pericrdico, o ruptura cardiaca, pero la contusin miocrdica
ocurre con ms frecuencia. Este golpe al corazn es bsicamente la misma lesin que en un
infarto agudo al miocardio y tambin se presenta con dolor en el trax, disrritmias o shock
cardiognico. En el campo, el shock cardiognico no puede ser distinguido del taponamiento
cardiaco. El dolor de trax puede ser difcil de diferenciar del asociado a molestias msculo-
esquelticas que el paciente sufre como resultado de una lesin. En todos los pacientes con
Captulo Seis 108
trauma cerrado de trax anterior debe pensarse que tienen una contusin miocrdica.
Figura 6-12 Fisiopatologa de la contusin miocrdica.
Manejo de la Contusin Miocrdica
1. Administre oxgeno
2. Establezca un acceso I.V.
3. Monitorice el corazn.
4. Trate las disrritmias segn se presenten.
RUPTURA DIAFRAGMTICA
El desgarro en el diafragma puede ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Un
aumento sbito de la presin intraabdominal, como la lesin por cinturn de seguridad o un
puntapi al abdomen, pueden desgarrar el diafragma y permitir la herniacin de los rganos
abdominales hacia la cavidad torcica. Esto ocurre con ms frecuencia del lado izquierdo que
el derecho, ya que el hgado protege al hemidiafragma derecho. El trauma cerrado produce
grandes desgarros radiales del diafragma. El trauma penetrante tambin puede producir orifi-
cios en el diafragma, pero usualmente son pequeos.
La hernia diafragmtica traumtica es difcil de diagnosticar incluso en el hospital. La
herniacin del contenido abdominal dentro de la cavidad torcica puede causar marcado com-
promiso respiratorio. A la exploracin, los sonidos respiratorios pueden estar disminuidos y
rara vez pueden orse sonidos intestinales cuando se ausculta el trax. El abdomen puede
parecer hundido si una gran cantidad de contenido abdominal se encuentra en el trax.
Trauma Torcico 109
Manejo de la Ruptura Diafragmtica
1. Asegure una va area.
3. Traslade al paciente al hospital.
4. Coloque una va intravenosa. Las lesiones asociadas son comunes y puede
haber hipovolemia.
LESIN ESOFGICA
Esta lesin usualmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociado
incluyendo lesiones de la va area o lesiones vasculares generalmente es ms urgente que la
lesin esofgica. Sin embargo, la lesin esofgica es letal si no se identifica en el hospital.
CONTUSIN PULMONAR
Esta es una lesin comn de trax que resulta del trauma cerrado. Este golpe al pulmn puede
producir hipoxemia marcada. El manejo consiste en intubacin si est indicada, administracin
de oxgeno, lneas I.V. y traslado.
OTRAS LESIONES DE TRAX
Las lesiones por objetos empalados en trax pueden ser causadas por cualquier objeto pene-
trante, usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe
ser removido en el campo. Estabilice el objeto, asegure la va area, coloque una lnea I.V. y
traslade al paciente.
La asfixia traumtica es una serie importante de hallazgos fsicos. El trmino es un mal
nombre ya que la condicin no es causada por asfixia. El sndrome resulta de la grave lesin
por compresin al trax, como una lesin de volante, lesin del cinturn de seguridad o com-
presin del trax por un objeto pesado. La compresin sbita del corazn y el mediastino
transmite esta fuerza hacia los capilares del cuello y cabeza. La vctima se parece a aquellas
ahorcadas, con cianosis y edema de cabeza y cuello. La lengua y los labios estn hinchados, y
la hemorragia conjuntival es evidente. La piel debajo del nivel del aplastamiento al trax estar
rosada a menos que haya otro problema.
La asfixia traumtica indica que el paciente ha sufrido una lesin por trauma cerrado
severo y pueden estar presentes lesiones torcicas graves. El manejo incluye (1) mantener la
va area, (2) acceso I.V., (3) tratar otras lesiones y (4) transporte rpido.
De manera similar, las fracturas de esternn indican que el paciente ha sufrido un trauma
cerrado potente en el trax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusin
miocrdica. El diagnstico se puede hacer por palpacin.
Captulo Seis 110
Una fractura de escpula, primera o segunda costilla requiere una gran fuerza. La inci-
dencia de asociacin de lesin vascular torcica severa es alta, y estos pacientes deben ser
rpidamente transportados despus de iniciados la va area, oxgeno y acceso I.V.
El neumotrax simple puede ser causado por trauma cerrado o penetrante. Las costillas
fracturadas son la causa usual en un trauma cerrado. Este es ocasionado por la acumulacin de
aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmn puede
estar parcial o totalmente colapsado conforme el aire contina acumulndose en la cavidad
torcica. En un paciente sano esto no comprometera de manera aguda la ventilacin, si no se
desarrolla un neumotrax a tensin. Los pacientes con menor reserva respiratoria quiz no
toleren siquiera un neumotrax simple. El diagnstico de un neumotrax se basa en dolor
pleurtico del trax, disnea, ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado y a la percu-
sin se encuentra hipertimpanismo. Se requiere observacin muy de cerca para anticipar el
desarrollo de un neumotrax en el paciente.
La fractura simple de costillas es la lesin ms frecuente del trax. Si el paciente no
tiene un neumotrax o hemotrax asociado, el principal problema es el dolor. El dolor impedi-
r al paciente que respire adecuadamente. A la palpacin, el rea de la fractura costal estar
sensible y puede estar inestable. Proporcione oxgeno y monotorice el desarrollo de un
neumotrax o hemotrax mientras anima al paciente a respirar profundo.
RESUMEN
Las lesiones de trax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma mlti-
ple. Si sigue las prioridades de la evaluacin BTLS identificar las lesiones mientras
realiza la evaluacin primaria. Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma
torcico son (1) asegurar una va area mientras protege la columna cervical, (2) admi-
nistrar oxgeno a altos flujos, (3) descomprimir el trax si es necesario, (4) obtener un
acceso intravenoso y (5) monitorizar el corazn. Estos pacientes frecuentemente son de
cargar y llevar.
Las lesiones torcicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una
intervencin rpida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesiones
presentadas sean reconocidas en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos
pacientes.
BIBLIOGRAFA
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Life Support, pp. 19-104. Chicago: American College of Surgeons, 1989.
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Trauma Torcico 111
4. Kirsh, M. M., D. M. Behrendt, M. B. Orringer y otros. The Treatment of
Acute Traumatic Rupture of the Aorta: A 10-Year Experience. Annals of
Surgery (1976), pp. 184-308.
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Chest and Pulmonary Contusion. Annals of Surgery, Vol. 196, no. 4 (1982),
pp. 481-487.
7
Captulo
112
Destrezas en
el Trauma
Torcico
OBJETIVOS
1. Describir las indicaciones para la descompresin de emergencia de un
neumotrax a tensin.
2. Explicar las complicaciones de la descompresin con aguja de un neumotrax
a tensin.
3. Realizar la descompresin con aguja de un neumotrax a tensin.
DESCOMPRESIN TORCICA
INDICACIONES
Como en todos los procedimientos avanzados, sta tcnica debe ser aceptada por los protoco-
los locales, y debe contactar a la direccin mdica antes de llevarla a cabo. El manejo conser-
vador de un neumotrax a tensin es con oxgeno, asistencia ventilatoria y traslado rpido. Las
indicaciones para realizar una descompresin de emergencia es la presencia de un neumotrax
a tensin y cualquiera de los siguientes:
Destrezas en el Trauma Torcico 113
1. Cianosis y/o compromiso respiratorio
2. Prdida del pulso radial
3. Prdida de la consciencia
COMPLICACIONES
1. Puede ocurrir laceracin de los vasos intercostales y como resultado provo-
car una hemorragia. La arteria y la vena intercostal corren a lo largo del
margen inferior de cada costilla. La colocacin inadecuada de la aguja puede
lacerar uno de los vasos sanguneos.
2. Se puede crear un neumotrax, si acaso no estaba ya presente. Si su evalua-
cin fue incorrecta, puede ocasionarle un neumotrax al paciente cuando
inserte la aguja en el trax.
3. Es posible la laceracin pulmonar. Una tcnica pobre o una insercin
inapropiada (sin neumotrax presente) puede causar una laceracin del pul-
mn, provocando sangrado y ms fuga de aire.
4. Debe considerarse el riesgo de infeccin. La adecuada preparacin de la piel
con antisptico usualmente prevendr esto.
PROCEDIMIENTO
1. Evale al paciente para asegurarse que su condicin se debe a un neumotrax
a tensin.
a. Pobre ventilacin a pesar de una va area abierta
b. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una
hemorragia severa)
c. Desviacin traqueal hacia el otro lado de la lesin (puede o no estar pre-
sente)
d. Ausencia o disminucin de los sonidos respiratorios en el lado afectado
e. Timpanismo (hiperresonancia) a la percusin del lado afectado
f. Shock
2. Proporcione al paciente altas concentraciones de oxgeno y ventilacin asis-
tida.
3. Determine que est presente una de las indicaciones de descompresin de
emergencia; luego contacte a la direccin mdica para realizar el procedi-
miento.
4. Identifique el cuarto o quinto espacio intercostal en la lnea media axilar
(usualmente la tetilla o pezn est sobre la quinta costilla) del mismo lado
del neumotrax. Un sitio alternativo es el segundo espacio intercostal en la
lnea medio clavicular.
5. Prepare rpidamente el rea con un antisptico.
Captulo Siete 114
6. Haga una vlvula unidireccional insertando un catter calibre 13 o 14 a
travs de un condn o preservativo (un dedo de guante no servir).
7. Inserte el catter dentro de la piel sobre el borde de la quinta o sexta costilla
y dirjalo sobre el borde superior de la costilla hacia el espacio (ver Figura 7-
1). Si usa el procedimiento alterno deslcelo sobre la parte superior de la
tercera costilla (ver Figura 7-2).
8. Inserte el catter a travs de la pleura parietal hasta que el aire escape. El aire
debe salir bajo presin.
9. Retire la aguja y deje la camisa plstica en el lugar hasta que sea reemplazada
por un tubo de trax (toracostoma) en el hospital.
Figura 7-1 Descompresin con aguja del neumotrax a tensin.
Figura 7-2 Descompresin con aguja del neumotrax a tensin
por la va anterior.
8
Captulo
115
Evaluacin y
Manejo del
Estado de
Shock
Raymond L. Fowler,
M.D., F.A.C.E.P., Paul
Pepe, M.D., F.A.C.E.P.,
F.C.C.M. y Roger J. Lewis,
M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Enlistar los cuatro componentes necesarios para la perfusin tisular normal.
2. Describir los signos y sntomas del shock hemorrgico.
3. Explicar la fisiopatologa del shock hemorrgico y compararla con la
fisiopatologa del shock de gran espacio.
4. Describir los cuatro sndromes clnicos comunes del shock.
5. Describir el manejo de:
a. Hemorragia externa que puede ser controlada
b. Hemorragia externa que no puede ser controlada
c. Hemorragia interna
d. Sndromes de shock no hemorrgico
6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock.
7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de lquidos intravenosos en el
tratamiento del shock hemorrgico.
8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del panta-
ln neumtico antishock en el tratamiento del shock traumtico.
Captulo Ocho 116
El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los ltimos aos, y ha
habido muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente
con shock hemorrgico. Mientras que ha habido excelentes estudios del tratamiento del shock
hemorrgico debido a trauma penetrante, no ha habido suficiente investigacin en el trata-
miento del shock hemorrgico debido a trauma cerrado. Este captulo representa el conoci-
miento actual sobre la fisiopatologa y tratamiento del shock traumtico.
FISIOPATOLOGA BSICA
La perfusin normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos:
1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo
2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de
oxgeno a la sangre.
3. Un volumen adecuado de lquidos en el sistema vascular, incluyendo clulas
sanguneas y plasma.
4. Una bomba que funcione: el corazn
El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios bsicos de
los cuidados de emergencia:
1. Mantener la va area.
2. Controlar la oxigenacin y la ventilacin.
3. Controlar los sangrados.
4. Mantener la circulacin.
Todos los tejidos del cuerpo requieren oxgeno. El shock se define clsicamente, como
una condicin que ocurre cuando la perfusin tisular con oxgeno se vuelve inadecuada. La
prdida de glbulos rojos sanguneos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasiona
menos transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo. El resultado es que las clulas del
cuerpo caen en shock, y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir cambios graves.
Finalmente, ocurre la muerte celular.
Las clulas privadas de oxgeno, comienzan a usar los procesos de respaldo que usan
fuentes de energa de manera ineficiente y producen metabolitos txicos. Aunque estos proce-
sos de respaldo (anaerbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, la falta de
oxgeno se acompaa de metabolitos txicos que pueden envenenar ciertas funciones del cuerpo.
Finalmente, el cido lctico se vierte al torrente sanguneo y crea una acidosis sistmica que
altera an ms la actividad celular. Cuando se debilita la funcin muscular respiratoria, el
paciente puede desarrollar falla respiratoria con hipoxia ms grave.
En respuesta a la oxigenacin inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tono
simptico y liberacin de catecolaminas a la circulacin (epinefrina y norepinefrina). Estas
aumentan la frecuencia cardiaca, constrien los vasos sanguneos perifricos y aumentan la
Evaluacin y Manejo del Estado de Shock 117
frecuencia respiratoria.
El shock, por tanto, es un proceso celular con manifestaciones clnicas. El paciente con
shock puede estar plido, diafortico y taquicrdico. Al nivel celular, las clulas del paciente
estn hambrientas de oxgeno. El shock, por tanto, es una condicin en la cual la pobre
perfusin tisular puede daar de manera severa y posiblemente permanente a los rganos del
cuerpo. Los signos y sntomas clnicos del paciente en shock implican procesos crticos que
amenazan cada clula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas en los
rganos vitales.
EVALUACIN: SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK
Primero, cuando considere el concepto de shock, debe comprender que el shock es una
condicin que puede observar durante la evaluacin del paciente. El diagnstico inicial del
estado de shock puede hacerse con los hallazgos de la exploracin fsica. Aunque los estados
de shock frecuentemente se asocian con hipotensin arterial sistmica (presin sangunea baja),
un paciente con presin sangunea normal puede estar en shock. De manera contraria, un
paciente con presin sangunea baja (por ejemplo 80 mm Hg de presin sistlica) puede no
estar en shock. Sin embargo, la presin sangunea debe vigilarse frecuentemente como una
herramienta para juzgar si la perfusin a los rganos es la adecuada. Los pacientes sufrirn
cambios conforme la presin sangunea lo requiera para mantener una perfusin adecuada. La
pregunta de qu tan baja puede caer? y todava mantener una perfusin adecuada no ha sido
respondida hasta ahora. Usted debe apoyarse con la direccin mdica en busca de los resulta-
dos de investigaciones ms recientes respecto al shock. Se deben usar otras herramientas de
evaluacin adems de la medicin de la presin sangunea para reconocer al paciente de trau-
ma que est en shock. Entre los signos y sntomas clsicos presentes en el shock asociado a
hemorragia se incluyen:
1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y acidosis
2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades rela-
tivamente bajas de lquido en los vasos sanguneos)
3. Palidez: causada por la vasoconstriccin inducida por catecolaminas y/o por
la prdida de glbulos rojos (eritrocitos)
4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazn
5. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrs,
catecolaminas, acidosis e hipoxia
6. Diaforesis (sudoracin): causada por efecto de las catecolaminas sobre las
glndulas sudorparas
7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las
catecolaminas circulantes (importante recordar en traslados interhospitalarios)
8. Pulsos perifricos disminuidos: El pulso filiforme, causado por
vasoconstriccin, frecuencia cardiaca rpida y prdida de volumen sangu-
neo
Captulo Ocho 118
9. Hipotensin: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (vea los
prrafos siguientes para una discusin acerca de la hipovolemia relativa)
10. Alteracin del sensorio (confusin, inquietud, actitud combativa, incons-
ciencia): causado por la perfusin cerebral disminuida, acidosis y estimulacin
por catecolaminas
11. Paro cardiaco: causado por falla orgnica grave secundaria a prdida de
lquidos o sangre, hipoxia y ocasionalmente por arritmias producidas por la
estimulacin de las catecolaminas
Para resumir, muchos de los sntomas del shock clsico asociado a hemorragia son
causados por la liberacin de catecolaminas. Cuando el encfalo detecta que no hay suficiente
perfusin de oxgeno en los tejidos, enva mensajes por la mdula espinal hacia el sistema
nervioso simptico y las glndulas suprarrenales, que liberan catecolaminas a la circulacin
(epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, dia-
foresis y vasoconstriccin. La vasoconstriccin desva la sangre de la piel hacia los rganos
vitales, causando una elevacin inicial de la presin sangunea y provocando que la piel est
plida.
La perfusin disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y despus, una disminu-
cin del nivel de consciencia (confusin, inquietud o actitud combativa), palidez progresiva,
hipotensin e inconsciencia seguida de paro cardiaco.
Conforme progresa el shock, la hipoxia tisular prolongada ocasiona un empeoramiento
de la acidosis. Esta acidosis puede causar una prdida de respuesta a las catecolaminas, lo que
puede producir una cada de la presin sangunea. Finalmente, la hipoxia y la acidosis pueden
ocasionar una falla cardiaca y la muerte.
Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumtica puede variar de persona a perso-
na, muchos pacientes tendrn los siguientes patrones de shock temprano y tardo:
Shock temprano (prdida de aproximadamente 15 a 25% del volumen sangu-
neo): suficiente para estimular una taquicardia de ligera a moderada, pali-
dez, estrechamiento de la presin del pulso, sed, debilidad y posiblemente
llenado capilar retardado
Shock tardo (prdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguneo):
suficiente para causar hipotensin as como otros sntomas de shock
hipovolmico enlistados anteriormente
Durante la evaluacin primaria, el shock temprano se presenta como pulso rpido con
palidez y diaforesis mientras que el shock tardo puede presentarse con un pulso dbil o
prdida del pulso perifrico.
Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era til para detectar el shock
temprano. El bajo volumen y la vasoconstriccin inducida por catecolaminas causan una
perfusin disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado capilar se prueba presionando la
palma de la mano, o en el nio exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si
el rea blanqueada permanece plida por ms de 2 segundos. La evaluacin cientfica de esta
prueba ha mostrado que tiene una alta correlacin con el shock tardo pero de poco valor para
detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsos
positivos como falsos negativos. La medicin del llenado capilar es til para los nios pequeos
en quienes es difcil obtener una medicin precisa de la presin sangunea, pero es de poca
utilidad para detectar el shock temprano en adultos.
LOS SINDROMES DEL SHOCK
Mientras que los estados de shock ms comunes vistos en pacientes de trauma se asocian con
hemorragia y se acompaan de hipovolemia, existen otras tres causas principales de shock
traumtico. Estos cuatro estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como
sigue:
1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia u
otra causa de gran prdida de lquidos
2. Shock de gran espacio (hipovolemia relativa): causado por lesin de mdu-
la espinal, sincope, lesin grave de cabeza, lesin vasomotora por hipoxia
3. Shock mecnico (obstructivo): causado por taponamiento cardiaco o
neumotrax a tensin
4. Shock hipoxmico: causado por falla respiratoria debido a lesin pulmonar
u obstruccin/alteracin de la va area
Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con stas condiciones, y es
crtico que est al pendiente de los signos y sntomas que acompaan a cada uno.
SHOCK DE BAJO VOLUMEN (HIPOVOLEMIA ABSOLUTA)
La prdida de sangre por una lesin se llama hemorragia post-traumtica, y despus de las
lesiones de cabeza, el shock hemorrgico es la causa nmero uno de muerte prevenible por
lesin. La cantidad de volumen que pueden contener los vasos sanguneos es mucho ms
grande que el volumen que en realidad corre por el sistema vascular. El sistema nervioso
simptico mantiene los vasos sanguneos constreidos, reduciendo su volumen y manteniendo
la presin sangunea lo suficientemente alta para mantener la perfusin de los rganos vitales.
Si se pierde volumen sanguneo, los sensores en los grandes vasos principales envan seales
a las glndulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso perifrico para que secreten
catecolaminas, que causan vasoconstriccin y as disminuir el espacio vascular y mantener la
presin de perfusin al encfalo y al corazn. Si la prdida sangunea es mnima, el sistema
simptico puede encoger el espacio vascular lo suficiente para mantener la presin sangunea.
Si la prdida es grave, el espacio vascular no puede encogerse lo suficiente para mantener la
presin sangunea y se origina la hipotensin.
Normalmente los vasos sanguneos son elsticos y se distienden por el volumen que est
en ellos. Esto produce un pulso arterial que es lleno y amplio. La prdida sangunea permite a
las arterias disminuir su dimetro, quedando de tamao ms fino, o delgado de all el uso
del trmino pulso filiforme en el shock.
Captulo Ocho 120
SHOCK DE GRAN ESPACIO (HIPOVOLEMIA RELATIVA)
Como se mencion antes, la cantidad de volumen que los vasos sanguneos pueden contener
es muchos litros mayor que el volumen sanguneo normal. Otra vez, es la accin de estado
constante del sistema nervioso simptico que mantiene al lecho vascular medianamente cons-
treido para mantener la perfusin al corazn y encfalo. Cualquier cosa que interrumpa al
sistema nervioso simptico y ocasione la prdida de su vasoconstriccin normal puede ocasio-
nar que el espacio vascular se vuelva ms grande que la cantidad normal de sangre. Si los
vasos sanguneos se dilatan, los ms o menos 5 litros de sangre que corren por el espacio
vascular del adulto no sern suficientes para mantener la presin sangunea y la perfusin de
los tejidos vitales. Tales condiciones que producen que el espacio intravascular sea demasiado
grande para la cantidad normal de sangre se les llama shock de gran espacio o hipovolemia
relativa. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio (por ejemplo el sndrome
sptico y la sobredosis de drogas), el shock neurognico, comnmente llamado shock espinal,
se tratar aqu. Los pacientes con lesin de cabeza y presin intracraneal aumentada usual-
mente desarrollan hipertensin para mantener la perfusin cerebral (ver Captulo 12), pero
como evento terminal se desarrolla vasodilatacin e hipotensin.
El shock neurognico ocurre ms frecuentemente despus de una lesin a la mdula
espinal. Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presin san-
gunea por un corto tiempo, la interrupcin de la seal del sistema nervioso simptico desde
la mdula espinal ocasiona prdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpo
para compensar cualquier hemorragia acompaante. Al contrario de los pacientes con shock
asociado a hemorragia, estos pacientes tendrn piel seca y tibia (debido a la parlisis y
vasodilatacin vasomotora) sin acompaarse de aumento en la frecuencia cardiaca o la pre-
sin sangunea (a menos que las catecolaminas circulantes ayuden a enmascarar transitoria-
mente la prdida de respuesta del sistema nervioso simptico). El paciente tambin puede
tener parlisis y/o dficit de sensibilidad que corresponde a la lesin de la mdula espinal.
Quiz vea una falta de movimiento de la pared torcica y solo movimientos diafragmticos
cuando al paciente se le pide que respire profundo. El punto importante es que esta forma de
shock no se presenta bajo la apariencia clsica del shock hemorrgico, an cuando se asocie
a sangrado severo. Por tanto la evaluacin neurolgica es muy importante y no debe confiarse
en signos y sntomas tpicos de shock para sospechar sangrado interno o hemorragia agre-
gada asociada al shock. Aunque la baja presin sangunea y la frecuencia cardiaca normal
pueden ser indicadores, frecuentemente se observan presin sangunea normal y taquicardia,
especialmente en el curso temprano de los cuidados al paciente. Es importante la evaluacin
repetida y la sospecha clnica. Un paciente con shock neurognico puede verse mejor que su
condicin real.
La sobredosis de ciertas sustancias (incluyendo alcohol) puede tambin provocar
vasodilatacin e hipovolemia. Frecuentemente las lesiones ocurren despus de tales
intoxicaciones y debe considerarse su efecto sobre los signos y sntomas tpicos (como el
shock espinal). Puede encontrar que la intoxicacin es un problema acompaante en muchas
vctimas lesionadas.
SHOCK OBSTRUCTIVO O MECNICO
En el estado normal de reposo del adulto, el corazn bombea cerca de 5 litros de sangre por
minuto. Esto significa, por supuesto, que el corazn debe recibir tambin casi 5 litros de
sangre por minuto. Por tanto, cualquier condicin traumtica que disminuya o impida el retor-
no venoso de la sangre puede causar shock por disminucin del gasto cardiaco y por lo tanto
el aporte de oxgeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de
sangre hacia o a travs del corazn puede causar shock. Los siguientes son algunas de las
condiciones traumticas que pueden causar shock mecnico:
El neumotrax a tensin se llama as por la alta tensin (presin) de aire que se desarro-
lla en el espacio pleural (entre los pulmones y la pared torcica). Esta presin positiva tan alta
se transmite de regreso hacia el corazn derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El
desplazamiento de las estructuras del mediastino tambin puede disminuir el retorno venoso.
Vea la figura 8-1 y consulte los captulos 6 y 7 para una descripcin completa de los signos y
sntomas, adems del tratamiento del neumotrax a tensin.
Figura 8-1 Hallazgos fsicos del neumotrax a tensin.
El taponamiento cardiaco o pericrdico ocurre cuando se llena de sangre el espacio
que rodea al corazn, comprimindolo e impidiendo que se llene o bombe de manera ade-
cuada (ver Figura 8-2). El resultado final es que el corazn no se puede llenar de manera
adecuada y el gasto cardiaco cae. El taponamiento pericrdico puede ocurrir en ms del 75%
de los casos de lesin penetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escena
si se sospecha el diagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puede
ocasionar la muerte del paciente. Los cuidados definitivos quirrgicos para una descompresin
pericrdica en el hospital adecuado ms cercano puede ser la nica medida disponible que
Captulo Ocho 122
salve la vida. Pueden ser tiles los lquidos I.V. para aumentar la presin de llenado del
corazn, pero tambin pueden empeorar la condicin si existe lesin vascular torcica. El uso
de lquidos I.V. en esta situacin debe hacerse durante el traslado y solo bajo la orden de la
direccin mdica. Vea el captulo 6 para una discusin ms detallada.
La contusin miocrdica puede ocasionar disminucin del gasto cardiaco porque el
corazn pierde la capacidad de bombear debido a la lesin directa. La contusin miocrdica
frecuentemente no puede diferenciarse del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la
principal terapia es un transporte rpido, cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.
Figura 8-2 Fisiopatologa y hallazgos fsicos del taponamiento cardiaco.
Unas palabras de atencin son importantes en este momento. Los pacientes con shock
mecnico pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el
paciente se salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prcticos, el tiempo desde el
desarrollo de un taponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10
minutos. La sobrevida despus de un paro cardiaco traumtico, incluso en los mejores siste-
mas de trauma, rara vez se logra si no se consigue la ciruga entre los 5 a 10 minutos.
SHOCK HIPOXMICO (RESPIRATORIO)
Cuando una lesin se acompaa o es precedida de una broncoaspiracin masiva, contusin
pulmonar, neumotrax, obstruccin o desgarro de las vas areas o insuficiencia ventilatoria,
el aparato respiratorio (los pulmones) puede fallar y no aportar niveles adecuados de oxgeno
a la sangre. Por tanto, incluso en ausencia de sangrado excesivo, si ocurre obstruccin mec-
nica del flujo sanguneo o falla el sistema nervioso simptico, puede disminuir crticamente la
oxigenacin tisular. Mientras que la funcin inadecuada de los pulmones es la causa ms co-
mn de hipoxemia (por ejemplo sangre o vmito en los pulmones), tambin debe ser conside-
rada la insuficiencia respiratoria por trax inestable, lesin de mdula espinal, intoxicacin o
un evento predisponente (por ejemplo una embolia), ruptura de la va area (desgarro bron-
quial), neumotrax, ruptura diafragmtica u otras causas. Un neumotrax abierto (herida
succionante de trax) es un proceso raro pero reversible que debe reconocer y tratar inmedia-
tamente. Los pacientes con lesin grave de crneo pueden aparentar que respiran de manera
normal, pero pueden tener hipoxemia debido a un patrn respiratorio inadecuado.
MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCK
POST-TRAUMTICOS
CONTROL DEL SANGRADO: Los glbulos rojos son necesarios para acarrear el oxgeno. El
control del sangrado se debe conseguir ya sea con presin directa o traslado rpido a ciruga.
ADMINISTRACIN DE OXGENO: La cianosis es un signo extremadamente tardo de
hipoxemia y quiz no ocurra completamente si hubo sangrado excesivo. Proporcione altos
flujos de oxgeno a todos los pacientes con riesgo de shock.
TRANSPORTE: Los pacientes en shock son de la categora de cargar y llevar. Transporte
tan rpido como complete la evaluacin primaria. Las intervenciones crticas pueden hacerse
en la ambulancia.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMTICA
El manejo prehospitalario del paciente en shock es controvertido en la actualidad. No hay duda
de la necesidad de controlar la hemorragia, administrar oxgeno y trasladar de inmediato, pero
las indicaciones de la mayora de los otros tratamientos todava esta en discusin. Desde los
primeros das del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad de este siglo), se han probado
y/o utilizado las soluciones cristaloides (y a veces las coloides) intravenosas para revertir los
efectos de la hipovolemia. Adems, previamente se haba propuesto que el sangrado
intraabdominal y plvico se podran disminuir con el uso del pantaln neumtico antishock o
prenda militar antishock (en ingls PASG o MAST). Ahora las investigaciones actuales sugie-
ren un enfoque modificado. Los pacientes pueden estar a grandes rasgos en dos categoras:
aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesin de extremidad) y aque-
llos con sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesin interna). Nosotros consi-
deraremos cada tipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento de
cada uno.
Captulo Ocho 124
HEMORRAGIA EXTERNA QUE PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este tipo
de lesin es completamente fcil de manejar. El sangrado se detiene con presin directa. Solo
en casos extremos debe aplicarse un torniquete. Una gua razonable es que aplique un torni-
quete nicamente en las extremidades que est preparado a sacrificar por salvar la vida.
Si el paciente tiene evidencia clnica de shock que persiste despus de controlar el san-
grado con presin directa, debe seguir los siguientes pasos:
1. Coloque al paciente en una posicin horizontal o con la cabeza ligeramente
hacia abajo.
2. Administre oxgeno a altos flujos.
3. Traslade de inmediato y rpidamente.
4. Aplique el pantaln antishock, si los protocolos locales lo recomiendan,
hasta que la terapia I.V. est disponible.
5. Consiga el acceso intravenoso con catteres de dimetro grueso (por ejem-
plo de 16 G o ms grueso).
6. Usando una solucin de Ringer Lactado (Hartmann) o solucin salina (NaCl),
administre un bolo de 20 ml/kg I.V. rpidamente y repita la reevaluacin. En
algunos casos de hemorragia muy severa, por la prdida masiva de eritrocitos
y el deterioro tan importante del aporte de oxgeno a los tejidos, los signos
y sntomas de shock pueden persistir an con el control de la hemorragia y
la infusin de volumen I.V. Estos pacientes necesitan una transfusin de
sangre.
7. Monitorice el corazn y aplique el oxmetro de pulso si lo tiene.
8. Reevale frecuentemente.
HEMORRAGIA EXTERNA QUE NO PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este
tipo de lesin debe ser transportado rpidamente al hospital adecuado donde puedan realizar-
se los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasia quirrgica. Aunque la mayora
de los mdicos defienden la resucitacin con lquidos para tratar el shock hemorrgico, tam-
bin debe recordar que el aumentar la presin sangunea puede incrementar la hemorragia
incontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe:
1. Aplicar tanta presin directa como sea posible en el sitio de sangrado (por
ejemplo en la arteria femoral, o en una hemorragia facial).
2. Ponga el cuerpo del paciente en una posicin horizontal o con la cabeza
ligeramente hacia abajo.
3. Aplique torniquetes a la extremidad sangrante nicamente como una medi-
da desesperada para detener el sangrado masivo que no puede ser controla-
do de otra manera (discutido antes).
6. No utilice el pantaln antishock en la escena.
7. Obtenga el acceso I.V. en camino al hospital pero solo administre la solu-
cin de Ringer o salina necesaria para mantener la presin sangunea lo
suficientemente alta para una adecuada perfusin perifrica. El mantener
una perfusin perifrica adecuada puede definirse como la produccin de
un pulso perifrico, con adecuado nivel de consciencia y presin sangunea.
La definicin de una presin sangunea adecuada (qu tan baja puede caer?)
es controvertida hasta ahora y es motivo de cambios basados en investiga-
ciones continuas. Ciertamente la mayora de los pacientes pueden mantener
una perfusin adecuada con una presin sangunea sistlica de 90-100 mm
Hg, pero algunos expertos prefieren ahora presiones incluso menores. Pida
a la direccin mdica local las guas para su rea. La transfusin sangunea
temprana es la reposicin de lquido ms importante en casos graves.
8. Monitorice el corazn y si dispone de oxmetro de pulso, selo.
Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mnima, debe ser la
prioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el con-
trol de la hemorragia.
HEMORRAGIA INTERNA: El paciente con hemorragia interna no controlada es la vctima de
trauma crtico clsico que casi seguro morir a menos que lo traslade rpidamente al hospital
adecuado donde pueda realizarse una rpida hemostasia. Los resultados de las investigaciones
mdicas ms recientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinante
sugieren que no existe substituto para el control quirrgico del sangrado. Trabajos recientes
respecto al uso del pantaln antishock y los lquidos I.V. en vctimas de shock con sospecha de
hemorragia interna sugieren lo siguiente:
1. El uso del pantaln antishock en el sitio de una hemorragia interna
exsanguinante debida a una lesin penetrante puede aumentar la mortalidad,
especialmente en la hemorragia intratorcica. El pantaln antishock eleva la
presin sangunea, aumentando la presin de la sangre en el sitio de los va-
sos sangrantes dentro del trax, abdomen y pelvis, e incrementando proba-
blemente el sangrado interno, adems de elevar la probabilidad de morir
debido a exsanguinacin.
2. De igual manera el uso de grandes cantidades de lquidos I.V. en casos de
hemorragia interna no controlada puede tambin aumentar el sangrado in-
terno y la mortalidad. Los lquidos I.V. aumentan la presin sangunea (como
el pantaln antishock), pero tambin pueden diluir los factores de coagula-
cin. Ms an, los lquidos I.V. casi no transportan oxgeno y no sustituyen
a los eritrocitos. La transfusin sangunea temprana es muy importante en
casos graves.
3. Cualquier retraso para brindar un traslado rpido de tales pacientes no debe
ocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de los
pacientes que requieren extraccin prolongada.
4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo con
presiones sanguneas sistlicas debajo de 50) usualmente mueren, pero la
Captulo Ocho 126
administracin de lquidos I.V. (o incluso el pantaln antishock) puede es-
tar indicada para mantener algn grado de circulacin. El tratamiento de
estas cantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupacin
por la hemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sin
embargo, este paso todava es controvertido. La direccin mdica local debe
guiar tales tratamientos.
Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia interna
exsanguinante secundaria a lesin penetrante son:
2. Ponga al paciente en una posicin horizontal o con la cabeza ligeramente
hacia abajo.
4. No utilice el pantaln antishock en esta situacin excepto cuando lo indique
la direccin mdica.
5. Obtenga acceso I.V. con catteres gruesos.
6. Administre la suficiente solucin de Ringer lactado o solucin salina normal
para mantener la perfusin perifrica. La direccin mdica local debe normar
lo que se considera como una prctica aceptable en estos casos. Muchos
expertos recomiendan ahora que la resucitacin con lquidos debe mante-
nerse al menos hasta que se obtenga el control de la hemorragia (por inter-
vencin quirrgica).
7. Monitorice el corazn y aplique el oxmetro de pulso si lo tiene disponible.
Las investigaciones publicadas recientemente no se han enfocado de manera adecuada
sobre el tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones cerradas
(accidentes vehiculares, cadas, etc.). Esto crea un dilema porque muchos pacientes con lesio-
nes cerradas pueden perder una cantidad significativa de sangre y lquidos desde el espacio
intravascular hacia los sitios de fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta prdida
puede ser suficiente para causar shock, aunque la prdida sangunea sea usualmente autolimitada.
En teora esta situacin debe ser tratada con oxgeno y expansin del volumen intravascular
(lquidos I.V.). Sin embargo, si el paciente con lesin cerrada tiene desgarro de un gran vaso
sanguneo interno, o ruptura o avulsin de un rgano interno, al elevar la presin sangunea
antes de la intervencin quirrgica se puede ocasionar una aceleracin de la hemorragia o una
hemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de una hemorragia interna (el paciente
est alerta y orientado y aparentemente no tiene lesin en trax, abdomen o pelvis), los lqui-
dos pueden usarse con mucho juicio para fracturas y hemorragias externas controladas. En el
caso de mecanismos de lesin severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente, use los lqui-
dos con mucho juicio. Administre los lquidos suficientes para mantener la perfusin perifrica.
Recuerde que la transfusin temprana, cuando est disponible, es el lquido ms apropiado
para la reposicin de prdidas grandes de sangre. Estas guas estn sujetas a cambios depen-
diendo de la investigacin continua respecto al tratamiento del shock. La evaluacin frecuen-
te del paciente y la direccin mdica de su SME debern guiar el tratamiento.
El paciente con lesin severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y
shock es una condicin especial (vea el captulo 12). Estos pacientes no toleran la hipotensin.
Por tanto, es necesario, que se resuciten con lquidos hasta una presin sangunea sistlica de
100-110 para mantener una presin de perfusin cerebral de al menos 70 mm Hg.
Nota: Una generalizacin razonable es que el paciente que tiene sndrome de shock de
bajo volumen que no se debe a hemorragia, generalmente puede ser manejado de la misma
manera que un paciente con shock debido a sangrado que puede ser controlado. Un ejemplo de
este tipo de paciente sera el que tiene shock debido a diarrea severa. El shock de bajo volumen
es la causa usual de muerte en estos pacientes (de manera aguda, como el clera epidmico).
Ya que la prdida de volumen en este caso es del tracto intestinal y no del sistema vascular, es
razonable tratar tales pacientes con reposicin agresiva de volumen para restaurar los signos
vitales hacia la normalidad.
TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE SHOCK NO HEMORRGICO
(MECNICO Y DE GRAN ESPACIO)
Los tratamientos para los otros sndromes de shock, llamados, mecnico y de gran espacio
(relativo) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxgeno a altos flujos, transporte
rpido, posicin de shock y colocacin de lneas I.V. (usualmente en camino al hospital).
SHOCK MECNICO: El paciente con shock mecnico primero debe ser evaluado con exac-
titud para determinar la causa del problema. El paciente con un neumotrax a tensin necesita
de manera inmediata la descompresin de la presin pleural elevada. Consulte el captulo 7
para las indicaciones y procedimiento de la descompresin.
El paciente con sospecha de taponamiento pericrdico debe ser trasladado rpidamente
al hospital adecuado, porque la diferencia de tiempo entre la aparicin de un taponamiento
cardiaco y un paro cardiaco puede ser cuestin de minutos. Mientras que existen ancdotas
que apoyan el uso de volmenes I.V. en tales pacientes como una medida temporal, no hay
evidencia clara que tal tratamiento mejore la supervivencia. El uso de lquidos I.V. en este caso
debe hacerse durante el transporte y solo bajo la orden de la direccin mdica. El obtener el
acceso I.V. no debe retardar el traslado o el apoyo/intervenciones de la va area/oxgeno.
En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en la
mortalidad de los pacientes con taponamiento cardiaco cuando se les aplicaba el pantaln
antishock en la escena prehospitalaria. Esto quiz se deba al mayor tiempo que toma aplicar en
la escena el pantaln antishock. Al incrementar las resistencias perifricas, el pantaln antishock
tambin disminuye el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad en
estos pacientes con un ya de por s gasto cardiaco disminuido. Por tanto, aqu se contraindica
el uso del pantaln antishock.
La contusin miocrdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayo-
ra de las contusiones no causan hallazgos fsicos. Sin embargo, las contusiones masivas pue-
den causar insuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia o
arritmias. Estos son los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos
Captulo Ocho 128
pacientes requieren un traslado rpido a un hospital adecuado. Proporcione altos flujos de
oxgeno y lleve a cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusin
miocrdica.
SHOCK DE GRAN ESPACIO: El shock de gran espacio, en teora, asemeja a una hemorragia
controlada, en donde existe una hipovolemia relativa con una vasculatura intacta (sin fuga).
Por tanto, el manejo inicial incluye bolos de lquidos I.V. y posiblemente el uso del pantaln
antishock por corto tiempo. El nivel de consciencia del paciente es un parmetro razonable a
seguir. Est al pendiente de posibles lesiones internas y tenga en mente que el aumentar la
presin sangunea puede aumentar el sangrado interno en esta situacin. El uso de vendajes
elsticos alrededor de las extremidades inferiores o medicamentos vasopresores puede usarse
en traslados interhospitalarios.
USOS ACTUALES DEL PANTALN NEUMTICO ANTISHOCK (PASG O MAST)
El pantaln antishock es un dispositivo de compresin inflable que rodea el abdomen y las
extremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresin de las arterias del
abdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular perifrica
(RVP). Como la RVP es un componente de la presin sangunea (PS), usualmente la PS se
eleva con su aplicacin e inflado. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gasto cardiaco
(GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaucin la RVP en casos con PS baja por la
posibilidad de disminuir el GC. Mas an, si hay un sangrado incontrolado dentro del paciente,
el aumentar la presin sangunea puede aumentar el sangrado.
Hasta hace poco, era una prctica comn utilizar el pantaln antishock para cualquier
paciente con hipotensin post-traumtica. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien in-
tencionadas se efectuaban en ausencia de pruebas clnicas reales de la efectividad del panta-
ln antishock.
En los ltimos aos, se han realizado ensayos clnicos controlados para determinar si el
pantaln antishock mejorar los signos vitales, la supervivencia despus de la admisin hospi-
talaria y la sobrevida al egreso. El consenso general entre el personal mdico informado es que
el pantaln antishock probablemente no deba ser aplicado en cualquier escenario clnico en
donde el sangrado no pueda ser controlado, como en el trauma penetrante de trax o abdo-
men.
Existen indicaciones para el pantaln antishock?. En otras palabras, hay una indicacin
para elevar la RVP en un paciente?. El paciente con shock espinal no tiene la capacidad de
mantener el tono vascular y en teora se podra beneficiar con el uso del pantaln antishock.
Bajo el mismo concepto, un paciente con anafilaxia que tiene vasodilatacin debido a la libera-
cin de histamina tambin puede beneficiarse. Sin embargo, no existen pruebas actuales de que
el pantaln antishock ayude en estas situaciones clnicas.
Se ha especulado que el pantaln antishock puede ser til para la estabilizacin de frac-
turas plvicas y de fmur. Tambin es posible que el pantaln antishock pueda reducir la hemo-
rragia plvica en tales situaciones. Sin embargo, debe recordarse que la elevacin de la presin
sistlica mas all de 90 o 100 solo debe hacerse con precaucin en situaciones de pacientes
con posibilidad de hemorragia interna no controlada. La direccin mdica local debe guiar el
tratamiento.
RESUMEN
El paciente con shock frecuentemente no se diagnostica lo suficientemente temprano. El
shock puede no ser tan obvio hasta que el paciente est cerca de la muerte. La importan-
cia de una evaluacin y reevaluacin cuidadosa ser recalcada hasta el cansancio. Debe
entender el riesgo de cualquier estado de shock para el paciente. Ms an, necesita
estudiar y memorizar los sndromes de shock especialmente en lo respectivo a la ad-
ministracin rpida del tratamiento adecuado para tales condiciones, como en la hemo-
rragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotrax a tensin. Finalmente, debe
conocer las controversias con respecto al uso de la resucitacin con lquidos I.V. y el
pantaln antishock para los casos de hemorragia no controlada. Busque apoyo en su
direccin mdica para mantenerse al corriente de los estndares de cuidados en stas
reas.
BIBLIOGRAFA
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Pneumatic Anti-shock Garments in the Prehospital Management of
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Captulo Ocho 130
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in Trauma Patients. Archives of Surgery, Vol. 128 (1993), pp. 1003-1011.
9
Captulo
131
Destrezas en la
Resucitacin
con Lquidos
OBJETIVOS
1. Efectuar la tcnica de la canulacin de la vena yugular externa.
2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusin intrasea.
3. Efectuar la infusin intrasea.
Se espera que todos los estudiantes de este curso estn familiarizados con la tcnica de inser-
tar una cnula intravenosa en las venas de la porcin inferior del brazo o el espacio antecubital,
as que solo se discutirn otros sitios.
CANULACIN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
INDICACIONES
El paciente peditrico o adulto que necesita de un acceso I.V. y en quien no se encuentra una
vena perifrica adecuada.
Captulo Nueve 132
ANATOMA DE SUPERFICIE
La vena yugular externa corre en una lnea desde el ngulo de la mandbula hasta la unin del
tercio medio y tercio interno de la clavcula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fcil-
mente visible a travs de la piel y puede hacerse ms prominente haciendo presin sobre ella
exactamente arriba de la clavcula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.
Figura 9-1 Anatoma de la vena yugular externa.
TCNICA
1. El paciente debe estar en posicin supina, de preferencia la cabeza hacia
abajo, para distender la vena y prevenir un embolismo areo.
2. Si no hay sospecha de lesin de columna cervical, debe girar la cabeza del
paciente al lado opuesto. Si existe riesgo de lesin de columna cervical, la
cabeza no debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatador
mientras se inicia el acceso I.V.
3. Rpidamente prepare la piel con un antisptico y luego alinee la cnula con
la vena. La aguja deber apuntar a la clavcula casi en la unin del tercio
medio con el tercio interno.
4. Con un dedo, presione sobre la vena exactamente sobre la clavcula. Esto
har la vena ms prominente.
5. Inserte la aguja dentro de la vena hasta la mitad y puncione de la manera
usual.
6. Si todava no lo ha hecho, saque 30 cc de muestra de sangre y gurdela en los
tubos apropiados.
Destrezas en la Resucitacin con Lquidos 133
7. Asegure la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesin de co-
lumna cervical, puede aplicarse un collarn cervical sobre el sitio de la
venoclisis.
INFUSIN INTRASEA
La tcnica de infusin de lquidos y medicamentos en la mdula sea no es nueva. Fue descri-
ta por primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los aos 1930s y 1940s como una
alternativa a la infusin intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. La
tcnica fue redescubierta en los aos 1980s, y los estudios han confirmado que es una ruta
efectiva, rpida y segura para la infusin de medicamentos, soluciones y sangre. La infusin
intrasea puede ser usada para la administracin de medicamentos tanto en adultos como en
nios, pero como el flujo no es tan rpido como en las infusiones perifricas, no puede usarse
para reposicin rpida de volumen en adultos. La infusin intrasea tiene la ventaja de ser
rpida y simple de realizar mientras se obtiene un acceso estable (anclado en hueso) que no es
fcilmente desalojado durante el transporte.
INDICACIONES PARA EL USO DE LA INFUSIN INTRASEA
1. El paciente peditrico o adulto que est en paro cardiaco y en el que no se
puede obtener un acceso venoso perifrico rpido.
2. Pacientes peditricos hipovolmicos que requieren un traslado prolongado y
en los que no se puede obtener un acceso venoso perifrico rpido.
TCNICA
1. Determinar la necesidad de este procedimiento y obtener permiso de la di-
reccin mdica.
2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la puncin (penetracin) sea.
3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad
tibial ya sea en la lnea media o ligeramente hacia la porcin interna (ver
Figura 9-2).
4. Preparar la piel con un antisptico como el Betadine (muy importante).
5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que
se tape con hueso. Mientras que las agujas espinales calibre 13, 18 y 20
sirven, son difciles e incmodas de sujetar durante la insercin. Las agujas
espinales largas tienden a doblarse fcilmente, as que si usa agujas espinales
trate de usar las ms cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intrasea
calibre 14 o 18, pero las agujas de mdula sea tambin pueden ser usadas.
6. Inserte la aguja dentro de la mdula sea. Esto se logra insertando la aguja
Captulo Nueve 134
perpendicular a la piel dirigida alejndola del cartlago de crecimiento y
avanzndola hacia el periostio. El hueso se penetra con un ligero movimien-
to giratorio o de taladro hasta que sienta que repentinamente da de s
(disminuye la resistencia). Esto puede ser confirmado al retirar el estilete y
aspirar sangre y mdula sea.
7. Conecte un tubo estndar de venoclisis e infunda el lquido y/o medicamen-
tos (ver Figura 9-3).
8. Asegure el tubo a la piel con cinta adhesiva y sujete la aguja de mdula sea
como si asegurara un objeto empalado (gasas de 10 x 10 sujetas con cinta
adhesiva alrededor del sitio de insercin).
Figura 9-2 Sitio de insercin de una aguja de infusin intrasea
en la tibia proximal.
Figura 9-3 Aguja intrasea en la tibia del nio emplendose
como acceso intravenoso.
Destrezas en la Resucitacin con Lquidos 135
PUNTOS IMPORTANTES EN LA INFUSIN INTRASEA
1. Como en todo procedimiento avanzado, sta tcnica debe estar aceptada
por sus protocolos locales y debe obtener la autorizacin de su direccin
mdica antes de realizarla.
2. Si se infiltrara (raro), no vuelva a usar el mismo hueso. Debe elegir otro sitio
porque el lquido puede salirse por el agujero inicial hecho en el hueso.
3. Nunca coloque una infusin intrasea en una extremidad fracturada. Si el
fmur est fracturado, use la pierna opuesta.
4. Entre las posibles complicaciones se encuentran:
a. Infusin subperistica debido a colocacin inadecuada
b. Osteomielitis
c. Sepsis
d. Embolismo graso
e. Dao a la mdula sea
f. Fractura de tibia si la aguja es muy larga
Los estudios han probado que estas complicaciones son raras; sin embargo,
es muy importante una buena tcnica asptica, como en la terapia intravenosa.
10
Captulo
136
Trauma Espinal
James J. Augustine, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Explicar la anatoma y fisiologa normal de la columna vertebral y la mdula
espinal.
2. Describir tres mecanismos de lesin que requieren inmovilizacin de la columna
vertebral.
3. Con base en la observacin clnica, diferenciar entre el shock espinal y el shock
hemorrgico.
4. Describir el proceso de inmovilizacin espinal desde la extraccin hasta el trans-
porte.
5. Explicar cmo las circunstancias inusuales afectan la inmovilizacin de la colum-
na y proporcionar ejemplos.
6. Explicar la importancia de mantener la va area del paciente mientras se efecta
la inmovilizacin.
Trauma Espinal 137
Existen estimaciones actuales donde existe un costo de casi $1.5 millones de dlares para mantener
de por vida a un paciente con una lesin de mdula espinal. La pregunta es: Cul de sus pacientes
que trate, que haya sufrido de una cada, un choque automovilstico, ha sido golpeado, fue objeto
de disparo o pualada, necesitar soporte por el resto de su vida?. La respuesta es: No es posible
saberlo!. Incluso despus de varios aos de investigacin, no se ha inventado una tcnica o frmula
para predecir qu pacientes de trauma tienen una fractura inestable o lesin de mdula espinal que
empeorar por un manejo inadecuado. La nica serie de acciones seguras es una sospecha constante
de lesin espinal combinada con un manejo y empaquetamiento adecuado del paciente. Este captulo
abordar este proceso.
LA COLUMNA VERTEBRAL Y MDULA ESPINAL
NORMALES
COLUMNA VERTEBRAL
Es importante empezar por diferenciar la columna vertebral de la mdula espinal. La columna vertebral
es un tubo seo compuesto de 33 vrtebras (ver Figura 10-1). Este sostiene el cuerpo en posicin
erecta, nos permite usar las extremidades y protege nuestra delicada mdula espinal. Las 33 vrtebras
de la columna estn alineadas en una forma curva de S y se identifican por su localizacin: 7
cervicales (la columna C), 12 torcicas (la columna T), y 5 lumbares (la columna L) y el resto de
vrtebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (sacro y coxis). Luego entonces, las vrtebras
se enumeran en cada porcin desde la cabeza hasta la pelvis. La tercera vrtebra cervical desde la
cabeza se denomina C-3, la sexta se llama C-6, y as sucesivamente.
Figura 10-1 Anatoma de la columna vertebral.
Las vrtebras torcicas son desde T-1 hasta T-12, y cada una se articula a los pares de
Captulo Diez 138
costillas 1 a la 12. Las vrtebras lumbares se enumeran de L-1 hasta L-5, donde L-5 es la ltima
vrtebra que est encima de la pelvis. Cada vrtebra est separada por un disco fibroso que acta
como un absorbente de impactos. La alineacin la mantienen fuertes ligamentos entre las vrtebras,
y por msculos que corren a lo largo de toda la columna sea desde la cabeza hasta la pelvis (los
mismos msculos que se esfuerzan cuando nos levantamos de manera inadecuada). La curva en S
es ms prominente al nivel de C-5 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas reas ms susceptibles de
lesin.
MDULA ESPINAL
La mdula espinal es un conducto elctrico, una extensin del tallo cerebral que se contina hacia
abajo hasta el nivel de la primer vrtebra lumbar. La mdula es de 10-13 mm de dimetro y se
encuentra suspendida en medio de la columna vertebral (ver Figura 10-2). La mdula es suave y
flexible, como un cordn de algodn y est rodeada y baada por el lquido cerebroespinal o cfalo-
raqudeo en toda su extensin. El lquido y la flexibilidad brindan a la mdula algo de proteccin
contra lesiones.
Figura 10-2 Vrtebra vista de arriba. La mdula espinal pasa a
travs del agujero vertebral.
La mdula se compone de ramas especficas de tractos nerviosos, tal como una cuerda se
compone de filamentos compuestos por fibras individuales, que estn acomodadas de una manera
predecible. La mdula espinal pasa a travs del canal vertebral y forma pares de races nerviosas
que emanan en cada nivel vertebral (ver Figura 10-3). Las races yacen cerca del disco intervertebral
y la parte lateral de las vrtebras, haciendo a las races nerviosas susceptibles de lesin con trauma
en esas reas (ver Figura 10-4). Las races nerviosas llevan seales sensoriales desde el cuerpo
hasta la mdula espinal y luego al encfalo. Las races nerviosas tambin llevan seales desde el
Trauma Espinal 139
encfalo hasta msculos especficos ocasionando el movimiento de stos. Estas seales van y vienen
rpidamente, y algunas son lo suficientemente fuertes para causar efectos en ellos mismos, llamados
reflejos. Estos sistemas de reflejos se demuestran con un golpe fuerte debajo de la rodilla que causa
que la pierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre una llama o superficie caliente, su sistema
de reflejo causar que mueva su mano antes de que el encfalo reciba el mensaje de advertencia.
Las seales muy fuertes tambin pueden agobiar la capacidad de la mdula espinal para mantener
por separado dichas seales que van hacia el encfalo, por lo cual un paciente de trauma con una
fractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla, o un paciente con ruptura de bazo puede
quejarse de dolor de hombro.
Figura 10-3 Mdula espinal. La mdula espinal es una continuacin del
sistema nervioso central fuera del crneo.
Captulo Diez 140
La integridad de la funcin de la mdula espinal se evala con las funciones motoras, sensoriales
y de los reflejos. Los niveles de sensibilidad son los ms precisos para predecir el nivel de lesin de
mdula espinal. La fuerza muscular es otra funcin que puede evaluarse fcilmente en un paciente
consciente. Los reflejos son tiles para distinguir las lesiones completas de la mdula espinal de
aquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluacin hospitalaria. La mdula espinal
tambin forma parte del sistema nervioso autnomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, el
tono vascular y el flujo sanguneo a la piel. Las lesiones a este componente de la mdula espinal
producen un shock espinal, que se discutir ms adelante.
CINEMTICA DE LA LESIN CERRADA DE
COLUMNA
Una columna vertebral sana puede recibir un trauma grave y mantener su integridad sin daar la
mdula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesio-
nando la columna y la mdula espinal. Los mecanismos ms comunes son la hiperextensin,
hiperflexin, compresin y la rotacin. Rara vez la tensin lateral o la elongacin lesionan la columna.
Estos mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 10-1.
Figura 10-4 Relacin de la mdula espinal y las vrtebras. Note como las ra-
ces nerviosas salen entre las vrtebras.
Trauma Espinal 141
Tabla 10-1 Mecanismos de Lesin Espinal.
Captulo Diez 142
LESIN DE COLUMNA VERTEBRAL
La cabeza es un baln relativamente grande situado en lo ms alto del cuello. Los movimientos
bruscos de la cabeza o del tronco producirn flexin, extensin o tensiones laterales que puede daar
el tejido seo o conectivo de la columna vertebral. La lesin de la columna vertebral se presenta de
varias maneras. El sntoma ms comn es el dolor, pero puede estar ausente o pasar desapercibido
por el paciente. Esto resulta importante si el paciente tiene otras lesiones dolorosas. Puede haber
espasmo muscular local. Puede haber lesin a las races nerviosas y ocasionar dolor localizado,
parlisis o prdida de la sensibilidad. La lesin de la mdula espinal es de gran preocupacin, pero es
importante recordar que solo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesin de
mdula espinal. En la regin de la columna cervical es ms comn tener lesin medular, en donde
casi 40% de las lesiones de columna presentan lesin medular. En contraste, 63% de las lesiones
medulares tiene evidencia de lesin de columna vertebral. Esto significa que casi la mitad de los
pacientes con cierto grado de parlisis no tendrn lesiones seas o ligamentosas obvias (incluso por
rayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgo elevado (15-
20%) de lesin de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en ms de un lugar, y por esto
el paciente inconsciente debe ser inmediatamente inmovilizado de manera consistente. Entre aquellos
que requieren inmovilizacin estn los pacientes que tenan cinturn de seguridad de hombro y rega-
zo colocado, en los que se activ la bolsa de aire y los encontrados caminando en la escena.
LESIN DE MDULA ESPINAL
La lesin de la mdula espinal es devastadora. Es ms comn en pacientes entre los 16 a los 35 aos,
tpicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de mdula espinal por
ao, 56% involucran accidentes vehiculares (incluyendo peatones), 19% cadas, 12% heridas
penetrantes, 7% actividades recreacionales y el 6% restante por otras causas. En los menores de 16
aos, las cadas son la causa ms comn de lesin de columna. En menores de 8 aos, el tamao
relativamente ms grande de la cabeza hace que el nivel ms alto de la mdula espinal, un nivel
demasiado devastador, sea el sitio ms comn de lesin.
La lesin de la mdula espinal ocasiona un defecto en la funcin de conduccin de seales,
presentndose como prdida de la funcin motora y los reflejos, prdida o cambio en la sensibilidad
y/o shock espinal. La delicada estructura de los trayectos nerviosos en la mdula la hacen muy
sensible a cualquier clase de trauma. Lo que se llama dao primario ocurre en el momento del
propio trauma. Este dao se produce cuando la mdula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o si
se interrumpe su riego sanguneo. Usualmente este dao es irreversible a pesar de los mejores cuidados
de trauma. El dao secundario se debe a lesin de los vasos sanguneos, inflamacin, compresin de
la mdula por hemorragia circundante, hipotensin o hipoxia generalizada. Los esfuerzos de emergencia
estn dirigidos a prevenir el dao secundario por medio del empaquetamiento cuidadoso del pacien-
te y la atencin de los ABCs.
La lesin de la mdula espinal cervical puede ocasionar shock espinal. El shock espinal es la
disfuncin del sistema nervioso autnomo para regular el tono de los vasos sanguneos y el gasto
Trauma Espinal 143
cardiaco. Por lo regular, se trata de un paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normal y
una frecuencia cardiaca inapropiadamente lenta. En el paciente sano, la presin se mantiene por la
liberacin controlada de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glndulas suprarrenales.
Las catecolaminas causan constriccin de los vasos sanguneos, aumentan la frecuencia cardiaca y la
fuerza de la contraccin cardiaca y estimulan las glndulas sudorparas. Los sensores en las arterias
cartidas y la aorta monitorizan la presin sangunea. El encfalo y la mdula espinal envan seales
a las glndulas suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presin sangunea en
un rango normal. En el shock hemorrgico puro, estos sensores detectan el estado hipovolmico y lo
compensan con constriccin de los vasos sanguneos y aceleracin de la frecuencia cardiaca. Los
niveles altos de catecolaminas producen as piel plida, taquicardia y sudoracin. El mecanismo de
shock por lesin medular es exactamente lo contrario. No hay prdida sangunea, pero no hay seal
hacia las glndulas suprarrenales (la seal de la mdula espinal est interrumpida) as que no se
liberan catecolaminas. Los vasos sanguneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantener
la presin sangunea. El encfalo no puede corregir esto porque no puede enviar sus seales a las
glndulas suprarrenales. El paciente con shock espinal no puede mostrar los signos de piel plida,
latidos cardiacos rpidos y sudoracin, porque la lesin de la mdula impide la liberacin de
catecolaminas. Ya que el shock espinal produce dilatacin de los vasos sanguneos, frecuentemente
responde al pantaln antishock que acta por compresin circunferencial de los vasos sanguneos en
la parte inferior del cuerpo. Este uso se desalienta a menos que est seguro que no haya sangrado
interno (revise el captulo 8). Puede ser difcil determinar una lesin y sangrado intraabdominal porque
el paciente con shock espinal usualmente no tiene sensibilidad en el abdomen. El paciente con trauma
mltiple puede tener tanto shock espinal como shock hemorrgico. El diagnstico del shock espinal
es por exclusin, despus de que se han descartado todas las causas potenciales de shock. En el
escenario prehospitalario, el shock espinal se trata de la misma manera que el shock hemorrgico.
EVALUACIN DEL PACIENTE
Todos los pacientes de trauma se evalan de la misma manera usando el plan de evaluacin por
prioridades donde se incluye la evaluacin de la funcin de la mdula espinal. Los indicios de lesin
de mdula espinal se presentan en la Tabla 10-2. El examen neurolgico (a excepcin del nivel de
consciencia) se lleva a cabo en la evaluacin secundaria. Esto frecuentemente se hace despus de
cargar a la vctima a la ambulancia. La excepcin a esto es el paciente que requiere extraccin. Antes
de comenzar la extraccin debe revisar la funcin sensorial y motora en las manos y los pies, y
despus registrar dichos hallazgos en el reporte escrito. Esta evaluacin neurolgica previa a la
extraccin no solo lo alertar de una posible lesin vertebral, sino tambin le brinda la documentacin
si hubiera una prdida de la funcin antes de empezar la extraccin. Es una tristeza que haya algunos
reportes de pacientes con lesin de columna que demandan que la lesin fue causada por sus
rescatadores. Desgraciadamente, es probable que Usted no tenga tiempo de llevar a cabo el examen
neurolgico pre-extraccin en el paciente que requiere de una extraccin rpida.
Captulo Diez 144
El examen neurolgico ya fue abordado en el captulo 2 y ser ampliado en el captulo 12,
pero revisaremos los puntos ms importante aqu: el examen de las funciones neurolgicas perifricas
es breve y simple. Si el paciente consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios
motores estn intactos. Cualquier sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminucin de la
sensibilidad) har sospechar de lesin medular. El paciente inconsciente puede retirarse si le pincha
un dedo. Si eso pasa, habr demostrado que los nervios motores y sensoriales estn intactos y por
lo tanto tiene una mdula intacta. La parlisis flcida, incluso en el paciente inconsciente con lesin
de la cabeza, usualmente significa lesin medular. Anote estos importantes hallazgos.
INDICIOS DE LESIN MEDULAR EN LA EVALUACIN DEL PACIENTE
LOS SIGUIENTES SON INDICADORES DE QUE LA COLUMNA PUEDE ESTAR LESIONADA.
ESTOS PACIENTES DEBEN SER INMOVILIZADOS.
MECANISMO DE TRAUMA:
TRAUMA CERRADO POR ARRIBA DE LAS CLAVCULAS
ACCIDENTES POR BUCEO
ACCIDENTE DE VEHCULO DE MOTOR O BICICLETA
CADAS
PUALADA U OBJETO EMPALADO CERCA DE CUALQUIER PORCIN DE LA COLUMNA
HERIDA POR BALA O EXPLOSIN EN EL TORSO
CUALQUIER LESIN VIOLENTA CON FUERZAS QUE PUEDAN ACTUAR SOBRE LA
COLUMNA VERTEBRAL O LA MDULA ESPINAL
CUANDO EL PACIENTE SE QUEJA DE:
DOLOR EN EL CUELLO O ESPALDA
ADORMECIMIENTO U HORMIGUEO
DEBILIDAD O PRDIDA DE LA MOVILIDAD
CUANDO EN EL EXAMEN ENCUENTRA:
DOLOR AL MOVIMIENTO O PALPACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL
OBVIA DEFORMIDAD DE LA ESPALDA O LA COLUMNA VERTEBRAL
DEFENSA ANTE LOS MOVIMIENTOS DE LA ESPALDA
PRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
MSCULOS DBILES O FLCIDOS
PRDIDA DEL CONTROL DE ESFNTERES
ERECCIN EL PENE (PRIAPISMO)
SHOCK ESPINAL
Tabla 10-2 Indicios de Lesin Medular en la Evaluacin del Paciente.
Trauma Espinal 145
MANEJO DEL PACIENTE
Con base en el mecanismo de lesin, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posicin
neutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. El cuello se mantiene estabilizado hasta
que el paciente est asegurado con correas o cintas sobre una tabla larga (ver Figura 10-5). En
general, cualquier paciente con una lesin por arriba de las clavculas debe ser tratado como portador
de una lesin potencial de columna cervical. Sospeche lesiones de columna torcica y lumbar por
accidentes con desaceleracin rpida o lesiones directas al torso. Los pacientes que han tenido
convulsiones o que fueron encontrados en el suelo tambin deben inmovilizarse. La preparacin
para el manejo de una lesin de columna vertebral o mdula espinal puede empezar cuando se le
despacha hacia la escena de un accidente automovilstico, cada, explosin, lesin de la cabeza o de
cuello.
Figura 10-5 Levantamiento mandibular modificado. Al emplear esta
maniobra, Usted puede mantener la estabilizacin del cuello mientras
abre la va area.
El mtodo ms fcilmente aplicado y disponible para la inmovilizacin cervical es con sus
manos o rodillas. Estas deben colocarse para estabilizar el cuello con relacin al eje longitudinal de
la columna vertebral. El hacer traccin no es una opcin prehospitalaria, y el trmino traccin no
es una descripcin apropiada para la inmovilizacin de la columna. La traccin usualmente ocasionar
mayor inestabilidad en cualquier lesin de la columna vertebral. Si est disponible un collarn cervical
de tamao apropiado, puede colocarlo al paciente mientras realiza la evaluacin de la va area.
Captulo Diez 146
Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos de control de la columna cervical,
pero deben usarse solo como recordatorio de que la inmovilizacin cervical es necesaria y prevenir
el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador pueden ser retiradas solo cuando la
cabeza y la columna vertebral se han inmovilizado definitivamente sobre una tabla junto con dispositivos
de inmovilizacin colocados. En el paciente consciente, se considera un buen lineamiento la coloca-
cin de la cabeza y el cuello en posicin cmoda. El manejo del paciente contina con la evaluacin
inicial y las intervenciones.
En el paciente crtico e inestable puede ser necesaria la extraccin rpida desde un vehculo o
estructura. Este tipo de extraccin se usa en pacientes en que la evaluacin primaria indica un grado
de peligro continuo. Las indicaciones de una extraccin rpida de emergencia son cuando:
1. La valoracin de la escena identifica una condicin que inmediatamente pone en
peligro al paciente o a los rescatadores:
a. Fuego o riesgo inmediato de fuego
b. Peligro de explosin
c. Nivel de agua que incrementa con rapidez
d. Estructura en peligro de colapso
e. Exposicin continua a txicos
2. La evaluacin primaria del paciente identifica una condicin que requiere inter-
vencin inmediata que no puede ser hecha en el rea confinada:
a. Obstruccin de la va area que no puede mejorar con levantamiento
mandibular o barrido digital
b. Paro cardiaco o respiratorio
c. Lesiones de trax o va area que requieren ventilacin asistida
d. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado
La extraccin rpida requiere de mltiples rescatadores para retirar al paciente sobre el eje de
su cuerpo, usando sus manos para mantener la inmovilizacin cervical (Ver Captulo 11). Cuando se
usa la tcnica de la extraccin rpida, el director mdico debe revisar su reporte escrito.
RODAMIENTO
Esta tcnica se usa para mover un paciente hacia una tabla larga. Comnmente se usa porque es fcil
de realizar con un mnimo de rescatadores. An no existe una tcnica que mantenga una inmovilizacin
completa de la columna mientras se mueve un paciente hacia la tabla larga. Cuando se realiza de
manera adecuada, la tcnica de rodamiento disminuir al mnimo el movimiento de la columna vertebral
al igual que cualquier otra tcnica.
La tcnica de rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabeza
y la pelvis. Puede realizarse en vctimas en decbito supino o prono. Cuando participan tres o ms
rescatadores, controlados por el rescatador que est a la cabeza del paciente, el paciente (con sus
brazos a los lados) es rodado sobre su lado no lesionado, se desliza por debajo una tabla larga, y se
coloca al paciente boca arriba. La tcnica se completa cuando la cabeza, el trax y la pelvis se
sujetan a la tabla. Esta tcnica es til en la mayora de los pacientes de trauma, pero est contraindicada
para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda agravar la lesin con su peso descargado
sobre la pelvis. Los pacientes con fractura de pelvis deben ser levantados con cuidado sobre una
Trauma Espinal 147
tabla usando cuatro o ms rescatadores. El rodamiento debe modificarse cuando existen heridas
dolorosas en brazos, piernas y trax, que deben ser rodados sobre el lado no lesionado.
En ciertas situaciones, una vez que el paciente est empaquetado sobre la tabla larga, sta
ltima y el paciente tienen que ser rodados hacia su lado (ver Figuras 10-6a a la 10-6c). Las mujeres
que tienen ms de 20 semanas de embarazo siempre deben transportarse con la tabla inclinada 20-
30 grados a la izquierda de la paciente para mantener al tero lejos de la vena cava. Los pacientes
con problemas de la va area, que no estn intubados, se transportan mejor de lado. Esto es de
especial importancia cuando existe sangrado incontrolable en la va area o hay trauma masivo de la
cara o el cuello. En estas situaciones la fuerza de gravedad ayuda con el drenaje de los fluidos y
puede prevenir la broncoaspiracin si el paciente vomita. Por el riesgo de vmito, los pacientes que
no estn intubados deben trasladarse de lado.
Figura 10-6a Paciente embarazada inmovilizada sobre una tabla inclinada
hacia la izquierda.
Figura 10-6b Paciente en una camilla de vaco inclinada hacia la izquierda.
Note que el cuerpo se mantiene en lnea recta.
Captulo Diez 148
La inmovilizacin de la columna cervical solo se completa cuando la cabeza y el cuerpo estn
asegurados sobre una tabla larga. Las correas colocadas de manera inadecuada girarn el cuello en
direccin opuesta al cuerpo si el paciente se mueve, gira, cae, o cuando es rodado. Una vez que el
paciente est asegurado a la tabla un rescatador debe estar presente y ser capaz de rodar al paciente
si ste comienza a vomitar o se pierde el control de la va area. El colocar e inmovilizar a una
paciente con correas sobre la tabla impide al paciente proteger su va area, y por tanto el responsable
es el rescatador. Esta regla es vlida en la sala de urgencias, donde el personal debe asumir la
responsabilidad de la proteccin de la va area. La inmovilizacin definitiva solo se logra cuando el
cuerpo se asegura con correas a la tabla y empleando cojines, sbanas, o rollos de toallas que
mantengan la cabeza, la columna cervical, el torso y la pelvis alineados. Las bolsas de arena se
usaban para inmovilizacin de la cabeza y quedan bien cuando el paciente est en decbito supino.
Sin embargo, si la tabla se inclina o si se gira al paciente con la tabla (como cuando se previene la
broncoaspiracin cuando el paciente vomita), el peso de las bolsas de arena puede causar un
movimiento excesivo (ver Figura 10-7). Por tanto, stas son una opcin poco til para la inmovilizacin
prehospitalaria. Los bultos ligeros, como los rollos de toalla, sbanas o cojines para crneo son
mejores herramientas para lograr esto. Cuando se colocan de manera adecuada, estos dispositivos
permiten que se pueda retirar la porcin anterior del collarn y observar el cuello, como en el paciente
con heridas en el cuello. Los dispositivos comerciales de inmovilizacin pueden dejarse en su lugar
sobre la tabla.
Figura 10-6c Paciente inmovilizado volteado hacia un lado. Esto puede ser
necesario para el paciente que est vomitando. El paciente debe asegurarse lo
suficiente para que la columna permanezca recta.
Trauma Espinal 149
Los estudios recientes sugieren que una verdadera posicin neutral de un adulto en una tabla
larga se logra con el uso de acojinamiento occipital de 1 a 2 pulgadas (2.5 5.0 cm). Esto eleva
ligeramente la cabeza y tiende a colocar ms cmodo al paciente. Esto se logra con el cojn de la
cabeza en un dispositivo de inmovilizacin o el colchn que se usa con muchas de las tablas cortas.
Se puede necesitar bastante acojinamiento en pacientes ancianos que tienen una postura natural-
mente flexionada de su cuello.
Figura 10-7 Inmovilizacin apropiada.
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN DE COLUMNA
Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que mantienen la inmovilizacin de los pacientes
lesionados (ver Figura 10-8). Ningn dispositivo ha mostrado an la excelencia sobre los dems, y
no se ha creado aquel que inmovilice a todos los pacientes. Ningn dispositivo es mejor que la gente
Captulo Diez 150
que lo usa, as que el factor ms importante es el entrenamiento con las herramientas disponibles
para permitir un buen cuidado del paciente.
Figura 10-8a Reeves sleeve (manga de Reeves).
Figura 10-8b Dispositivo peditrico de inmovilizacin.
Trauma Espinal 151
Figura 10-8c. Frula de cuerpo de Miller.
Figura 10-8d Dispositivo de Inmovilizacin de Kendrick.
Captulo Diez 152
Figura 10-8e(1) Tabla corta.
Figura 10-8e(2) Tabla corta.
SITUACIONES ESPECIALES
De vez en cuando, la inmovilizacin debe realizarse bajo circunstancias especiales. Estas incluyen:
1. Pacientes en lugares con espacios estrechos
2. Pacientes en agua
3. Pacientes en decbito prono o en bipedestacin
Trauma Espinal 153
4. Pacientes peditricos
5. Pacientes ancianos
6. Pacientes con casco protector
7. Pacientes muy altos u obesos
8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello
Los rescates de lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para la
condicin clnica del paciente. Las nicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescates
son el prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al eje
largo de su cuerpo (ver Figura 10-9). La seguridad del rescatador es de suma importancia en todos
los rescates en espacios estrechos. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que est
adecuadamente equipado (equipo de respiracin de aire autnomo, etc.) y se garantice la seguridad
de la escena.
Figura 10-9 Rescate en espacios estrechos o cerrados. Dispositivos es-
peciales tal como el Reeves sleeve son tiles en stas situaciones.
Puede llevar a cabo rescates acuticos moviendo al paciente alineado y previniendo el
movimiento cervical. Cuando los rescatadores estn en una posicin estable para inmovilizar al
paciente, se hace flotar la tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira del
agua (ver Figura 10-10).
Los pacientes en decbito prono y en bipedestacin se inmovilizan de manera que disminuya
al mnimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posicin supina
convencional. Los pacientes en decbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinacin
cuidadosa de los rescatadores que estn a la cabeza y en el trax. Los pacientes sentados pueden
inmovilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de manera
adecuada, estos brindan estabilizacin inicial de la columna cervical y torcica, y luego facilitan los
Captulo Diez 154
Figura 10-10 Extraccin de una vctima en la que se sospecha
de un accidente por buceo.
Trauma Espinal 155
movimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes bipedestados pueden colocarse contra
la tabla larga mientras se mantiene detenida y despus sosteniendo la cabeza y el torso, se baja con
cuidado a la posicin supina y se colocan en su lugar las correas. Para inmovilizar a los pacientes
peditricos, es mejor dar la inmovilizacin inicial con las manos del rescatador, y luego usar cojines
o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo adecuado. Algunos especialistas
en trauma peditrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los hombros sobre la tabla en el nio
menor de 3 aos (ver Figura 10-11). Estos nios normalmente tienen una cabeza relativamente ms
grande, que flexiona el cuello cuando se colocan sobre la tabla. El acojinamiento prevendr esta
flexin y ser ms cmodo para el nio.
Los nios que sufrieron algn trauma mientras estaban sentados en una silla peditrica de
seguridad pueden empaquetarse en sta para trasladarse al hospital. Usando rollos de toallas o
sbanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al nio en el asiento
de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturn de seguridad (ver Figura 10-
12). Esta tcnica disminuye al mnimo el movimiento del nio y brinda un mtodo seguro para tras-
lado del nio en la ambulancia. Algunos vehculos tienen asientos de seguridad para nios que son
fijos y no pueden ser retirados. Los nios que estn en esos asientos tienen que extraerse hacia la
tabla o dispositivo de extraccin peditrica. Para los nios que estn asustados y combativos quiz
no exista una buena manera de lograr la inmovilizacin.
Los pacientes ancianos requieren el uso de flexibilidad al efectuar las tcnicas de
empaquetamiento. Muchos ancianos tienen cambios por artritis en la columna y piel muy delgada.
Tales pacientes estarn muy incmodos cuando se les coloque en la tabla larga. Algunas columnas
con artritis estn tan rgidas que la vctima no puede acostarse completamente sobre la tabla, y
algunos ancianos tiene flexin rgida del cuello que ocasionar una gran distancia entre la cabeza y la
tabla.
El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para acolchonar al paciente anciano y
prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la tabla larga (ver Figura 10-13). Esta es una
situacin donde la tabla o frula de vaco (que se acopla a la forma del paciente) trabaja muy bien.
Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandes
que se usan en estos deportes deben retirarse en algn momento para permitir la evaluacin completa
y los cuidados. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas de
manejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano estn ajustados
para cada individuo. A menos que existan condiciones especiales, como la dificultad respiratoria
asociada a incapacidad para acceder a la va area, el casco no debe ser removido en la escena
prehospitalaria. El diseo de los cascos para atleta generalmente permitir un acceso fcil a la va
area una vez que se retira la proteccin facial. La proteccin facial se puede cortar con facilidad
usando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 10-14). Las hombreras que usan los atletas mantienen
su cuello en una posicin neutral cuando estn sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira el
casco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensin (ver
Figura 10-15). Despus de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografa de columna
cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evalu la columna, se puede retirar el casco
estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pmulos, liberando el sistema de
inflado y deslizando el casco de la manera habitual.
Captulo Diez 156
Figura 10-11 La mayora de los nios requieren de acolchonado bajo la espal-
da y hombros para mantener en posicin neutral la columna cervical.
Figura 10-12 Infante inmovilizado en un asiento para automvil.
Trauma Espinal 157
En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escena
prehospitalaria. Las tcnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseos.
Frecuentemente los cascos para motocicleta estn diseados con una defensa slida que protege la
cara y que limita el acceso a la va area. Su gran tamao usualmente produce una flexin considerable
del cuello si se deja en su lugar cuando se coloca a la vctima sobre la tabla larga (ver Figura 10-16).
Los accidentes automovilsticos usualmente se asocian con fuerzas ms violentas que las lesiones
deportivas. El casco de motocicleta har ms difcil estabilizar el cuello en una posicin neutral,
puede obstruir la va area, y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello; debe retirarse en la
escena prehospitalaria usando la tcnica enseada en el Captulo 11.
Los pacientes muy grandes o muy obesos quiz no quepan adecuadamente en el equipo
estndar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situacin, incluso usando hojas de
madera laminada (triplay) y cojines para la cabeza o rollos de toalla para la estabilizacin. En
climas fros, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarn asegurarse fuertemente para evitar el
movimiento excesivo.
Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porcin inferior de la
cara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirn la evaluacin continua
del sitio de la herida, y pueden comprometer la va area en las heridas con hematoma que se
expande o con aire subcutneo. Si se fractura la mandbula, el collarn puede poner en compromiso
la va area. Por tanto, en esta clase de pacientes, sera ms adecuado evitar los collarines, usando
la estabilizacin manual y despus los inmovilizadores de crneo o rollos de sbana para la
inmovilizacin cervical.
Figura 10-13 Los pacientes ancianos con frecuencia requieren
acolchonado debajo de los hombros y cabeza para
estabilizar la columna.
Captulo Diez 158
Los pacientes de trauma con parlisis o shock espinal tienen prdida del control vascular y
por lo tanto no pueden controlar el flujo sanguneo a la piel. Ellos pueden perder calor rpidamente.
A menos que el clima est caliente, tales pacientes deben ser cubiertos para prevenir la hipotermia.
Figura 10-14 La proteccin facial de los cascos de futbol americano puede
retirarse con tijeras de rescate o un desarmador (destornillador).
Figura 10-15 (a) Los pacientes con hombreras y cascos generalmente son
inmovilizados de manera mejor con el casco en su lugar. La columna se man-
tiene en posicin neutral con un mnimo de movimiento.
(b) Los pacientes con hombreras se les debe colocar acolchonamiento
debajo de la cabeza para mantenerla en posicin neutral si se les
retira el casco.
(a)
(b)
Trauma Espinal 159
Figura 10-16 Los cascos de careta completa obstruyen el acceso a la va
area del paciente. Note que el casco flexiona el cuello en el paciente que no
usa hombreras.
INTERVENCIONES DE LA VA AREA
Cuando el rescatador realiza la inmovilizacin de columna de cualquier manera, el paciente pierde
algo de su capacidad para mantener su propia va area. Como se dijo antes, el rescatador debe
asumir esta responsabilidad hasta que el paciente tenga una va area controlada o tenga liberada la
columna vertebral en la sala de urgencias y se le haya quitado el equipo de inmovilizacin (ver Figura
10-17). Esto es de gran importancia en nios, quienes tienen el riesgo de vomitar y broncoaspirar
despus de una lesin traumtica.
La manipulacin de la va area en el paciente de trauma requiere de una consideracin
cuidadosa. Las investigaciones actuales indican que cualquier intervencin a la va area causa algo
de movimiento de la columna. La estabilizacin manual alineada es la manera ms efectiva para
disminuir al mnimo el movimiento. Los collarines hacen poco por prevenir el movimiento. La intubacin
nasotraqueal, orotraqueal o la cricotiroidea, todas inducen movimiento seo. Su plan de prioridades
debe incluir el control de la va area con inmovilizacin manual, usando el mtodo que tenga mayor
destreza para realizar. Al valorar el riesgo y beneficio de cada procedimiento de la va area, recuerde
que el riesgo de morir por una va area no controlada es ms grande que el riesgo de provocar dao
de mdula espinal usando un acceso cuidadoso para intubar.
Captulo Diez 160
Figura 10-17 Usted es responsable de la va area del paciente una vez que
haya sido inmovilizado.
RESUMEN
La lesin de la mdula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestros
das. El dao inestable o incompleto de la columna vertebral o la mdula espinal no se
puede predecir, y por tanto las vctimas de trauma que estn inconscientes o tienen cualquier
mecanismo de lesin que afecte la cabeza, el cuello o el tronco, deben tener inmovilizada su
columna. Los casos especiales requieren de tcnicas especiales. Debe trasladar a la pa-
ciente embarazada y a los pacientes con sangrado continuo en la va area con la tabla
girada de lado. Quiz tenga que usar acojinamiento especial para estabilizar la columna de
los pacientes peditricos o ancianos. Deje el casco protector en su lugar en los pacientes
que lo tienen puesto y portan adems hombreras. Retire el casco protector si el paciente lo
tiene puesto pero sin hombreras. Una vez que ha inmovilizado al paciente, Usted es
responsable de controlar la va area y debe estar preparado en todo momento para inter-
venir si el paciente vomita o tiene evidencia de compromiso de la va area.
Trauma Espinal 161
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11
Captulo
162
OBJETIVOS
1. Explicar cundo debe emplear la inmovilizacin de columna.
2. Realizar una inmovilizacin de columna con una tabla corta.
3. Realizar un rodamiento de una vctima hacia una tabla larga.
4. Asegurar de manera adecuada una vctima a una tabla larga.
5. Inmovilizar una vctima en posicin de pie (parado).
6. Inmovilizar la cabeza y cuello cuando no se puede obtener una posicin
neutral de manera segura.
7. Realizar una extraccin rpida de emergencia.
8. Explicar cundo debe y cundo no se retira un casco protector en pacientes
lesionados.
9. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista.
10. Demostrar la estabilizacin adecuada del cuello en pacientes que traen
puestos hombreras y casco.
Destrezas en el
Manejo de la
Columna Vertebral
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 163
PACIENTES QUE REQUIEREN DE
INMOVILIZACIN DE COLUMNA
1. Cualquier paciente involucrado en trauma con dficit neurolgico obvio
como parlisis, debilidad, o parestesia (adormecimiento u hormigueo)
2. Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabe-
za, cuello o espalda
3. Cualquier paciente involucrado en trauma que est inconsciente
4. Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesin de colum-
na pero que su evaluacin es difcil debido a alteracin del estado mental
(por ejemplo con uso de drogas o alcohol)
5. Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma
6. Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza
7. Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleracin
En caso de duda, inmovilice al paciente.
Los pacientes que requieren inmovilizacin debe realizrseles antes de moverlos. En
caso de un accidente automovilstico, debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desas-
tre. Se involucra ms movimiento en la extraccin que en cualquier otra ocasin, as que debe
inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extraccin. Recuerde: La traccin
excesiva puede causar parlisis permanente. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir
mayor dao. A excepcin de situaciones que requieren de extraccin rpida de emergencia,
siempre trate de darse cuenta de la funcin motora y sensorial de las extremidades antes de
mover al paciente.
INMOVILIZACIN DE COLUMNA USANDO
LA TABLA CORTA
La tabla corta se usa en pacientes que estn en una posicin (como en un automvil) que no
permite el uso de la tabla larga. Hay varios dispositivos distintos de este tipo: algunos dispo-
sitivos tienen mecanismos para la colocacin de las correas diferentes a los explicados aqu.
Primero debe practicar con una pieza de equipo antes de emplearlo en una emergencia.
1. Recuerde que las prioridades de la evaluacin y manejo se hacen antes de
colocar los dispositivos de inmovilizacin.
2. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrs del paciente, colocar sus
manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una
posicin neutral. Este paso es parte de los ABCs de la evaluacin. Esto se
hace al mismo tiempo que comienza la evaluacin de la va area.
3. Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la
ferulacin, debe colocar un collarn semirgido. Si hay personal suficiente,
Captulo Once 164
esto lo puede hacer Usted mientras otro rescatador hace la evaluacin y
manejo de los ABCs.
4. Coloque la tabla detrs del paciente. El primer rescatador continua la inmo-
vilizacin del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quiz
tenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla en su lugar;
se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para
sostener el cuello y la espalda.
5. Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Colo-
que cada correa sobre una pierna, llvelas hacia abajo por entre las piernas,
hacia atrs alrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho
y luego nalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los
hombros.
6. Apriete las correas hasta que el paciente est perfectamente asegurado.
7. Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva
o venda elstica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamiento
debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posicin neutral.
8. Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que su
espalda est hacia la puerta por la que saldr. Alguien debe sostener sus
piernas de manera que los muslos queden en un ngulo de 90 grados con el
torso. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que est debajo del paciente.
Baje la espalda del paciente hacia la tabla larga y deslcelo junto con la tabla
corta hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla corta
y permita que se extiendan las piernas del paciente y despus apritelas nue-
vamente. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su
cabeza con un equipo acojinado para inmovilizacin. Cuando lo haya asegu-
rado de esta manera ser posible girar completamente de lado al paciente si
acaso presenta vmito. El paciente debe permanecer inmovilizado adecua-
damente.
Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-1 a la 11-13.
Figura 11-1 Estabilice el cuello y realice la evaluacin primaria.
Figura 11-2 Aplique un collarn semirgido de extraccin.
Figura 11-3 Coloque la tabla corta detrs del paciente. Coordine
todos los movimientos para que la columna se mantenga inmvil.
Captulo Once 166
Figura 11-4 Aplique las correas y apritelas para asegurar.
Figura 11-5 Gire con cuidado al paciente; luego bjelo hacia la tabla larga.
Figura 11-6 Deslice al paciente y la tabla corta sobre la tabla larga. Afloje las
correas y permita que se extiendan las extremidades inferiores; luego vuel-
va a apretar las correas. Asegure al paciente y la tabla corta en la tabla larga.
Aplique un dispositivo acolchonado de inmovilizacin para asegurar la
cabeza y cuello del paciente.
Figura 11-7 Dispositivo de extraccin tipo Kendrick (KED). Estabilice el cue-
llo y realice la evaluacin primaria.
Captulo Once 168
Figura 11-9 Coloque el dispositivo detrs del paciente. Coordine todos los
movimientos para que la columna se mantenga inmvil. Coloque los
pneles del trax hacia arriba, dentro de las axilas.
Figura 11-10 Apriete las correas del trax.
Figura 11-11 Envuelva cada correa alrededor del muslo ipsilateral (del mismo
lado) y de regreso a la hebilla del mismo lado. Asegure con firmeza.
Captulo Once 170
Figura 11-12 Aplique acolchonamiento firme segn se necesite entre la ca-
beza y el cabezal para mantener a la cabeza en posicin neutral. Coloque
las alas superiores del dispositivo a los lados de la cabeza y asegure con
correas, cinta adhesiva o vendas elsticas.
igura 11-13 Gire al paciente y el dispositivo como una sola unidad; luego
bjelos hacia la tabla larga. Deslice al paciente y el dispositivo sobre
la tabla larga. Afloje las correas y permita que las extremidades
inferiores se extiendan; luego apritelas nuevamente. Asegure
al paciente y el dispositivo a la tabla larga.
PUNTOS PARA RECORDAR
1. Cuando coloque las correas alrededor de las piernas en un hombre, no pe-
llizque los genitales con las correas.
2. No use la tabla corta como agarradera para mover al paciente. Mueva al
paciente y la tabla como una sola unidad.
3. Cuando coloque las correas horizontales (tabla larga) alrededor de una mu-
jer, coloque la correa superior por encima de sus senos y debajo de sus
brazos, no sobre los senos.
4. Cuando coloque la correa horizontal inferior sobre una mujer embarazada,
colquela de manera que cruce la pelvis y no sobre el tero.
5. Las lesiones pueden obligarlo a modificar la manera de ajustar las correas.
6. El paciente debe asegurarse muy bien para que no haya movimiento de la
columna por si se girara hacia un lado la tabla. No apriete las correas dema-
siado como para interferir la respiracin.
EXTRACCIN RPIDA
Los pacientes que quedan dentro de un vehculo despus de un accidente generalmente se
estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extraccin) y luego se transfieren hacia una
tabla larga. Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesin de
columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un mtodo ms rpido.
SITUACIONES QUE REQUIEREN DE EXTRACCIN RPIDA
La valoracin de la escena muestra una condicin que puede poner en peligro inmediatamen-
te la vida de la vctima o la suya.
EJEMPLOS
1. Fuego o riesgo de fuego inmediato
2. Peligro de explosin
3. Nivel de agua que aumenta rpidamente
4. Una estructura con riesgo de colapso
5. Exposicin continua a txicos.
Su evaluacin primaria del paciente muestra una condicin que requiere intervencin
inmediata que no puede hacerse dentro el vehculo.
EJEMPLOS
1. Obstruccin de la va area que no puede retirarse con levantamiento
mandibular o barrido digital
Captulo Once 172
2. Paro cardiaco o respiratorio
3. Lesiones de trax o va area que requieren de ventilacin asistida
4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlar
Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la vctima est en peligro
inmediato. Siempre que use este procedimiento, debe anotarse en el reporte escrito y debe
estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisin de su direccin mdica. Este es un
ejemplo de situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas.
TCNICA
1. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrs del paciente, colocar sus
manos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una
posicin neutral. Este paso es parte de los ABCs de la evaluacin. Esto se
hace al mismo tiempo que comienza la evaluacin de la va area.
2. Haga una evaluacin rpida; luego coloque un collarn cervical. Debe tener
el collarn consigo cuando comience.
3. Si su valoracin de la escena o su evaluacin primaria del paciente indica
una situacin que amenace la vida, siga la tcnica de la extraccin rpida de
emergencia descrita ms adelante. Esta tcnica requiere al menos cuatro y
de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor.
4. Inmediatamente deslice la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al
menos ligeramente debajo de los glteos del paciente.
5. Un segundo rescatador se para cerca de la puerta abierta del vehculo y toma
el control de la columna cervical.
6. El rescatador nmero 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento
listo para girar las piernas del paciente.
7. Otro rescatador se coloca tambin en la puerta abierta del lado del paciente.
Sujetando la parte superior del torso, trabaja junto con el rescatador que
sujeta las piernas para girar al paciente.
8. Gire el paciente de manera que la espalda est frente a la tabla. Levante sus
piernas y descienda su espalda hacia la tabla. No permita que el cuello y la
espalda se plieguen durante esta maniobra.
9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda la
superficie de la tabla y se estiran con cuidado las piernas.
10. Luego mueva la paciente inmediatamente lejos del vehculo (hacia la ambu-
lancia si es posible) y comience la resucitacin. Asegure al paciente a la tabla
tan pronto como pueda.
Figura 11-14 Estabilice el cuello y realice la evaluacin primaria.
Captulo Once 174
Figura 11-16 Deslice la tabla larga hacia el asiento y ligeramente bajo el
paciente.
Figura 11-17 Un segundo rescatador se coloca cerca junto a la puerta abierta
del vehculo y toma control de la columna cervical.
Figura 11-18 Dando soporte cuidadoso al cuello, torso y piernas, los
rescatadores giran al paciente.
Figura 11-19 Se elevan las piernas y la espalda se baja hacia la tabla larga.
Captulo Once 176
Figura 11-20 Deslice con cuidado al paciente sobre la longitud total de la
tabla larga.
Figura 11-21 El paciente es inmediatamente llevado lejos del vehculo y
hacia la ambulancia, si est disponible. Asegure al paciente a la tabla larga
lo antes posible.
INMOVILIZACIN DE LA COLUMNA USANDO LA
TABLA LARGA
1. El rescatador 1 mantiene la columna inmovilizada en una posicin neutral.
No hacer traccin. Coloque un collarn cervical semirgido. Aun con el co-
llarn en su lugar, el rescatador 1 mantiene la cabeza y el cuello en una
posicin neutral hasta que complete la maniobra de rodamiento.
2. Se coloca al paciente con sus piernas extendidas de manera normal y sus
brazos (palmas hacia adentro) extendidas a sus lados. Se rodar al paciente
sobre uno de sus brazos, con ese brazo brindando un espacio adecuado y
actuando como frula para el cuerpo.
3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo est lesionado, colo-
que la tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre el
brazo sano.
4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.
5. El rescatador 2 se coloca a mitad del trax y el 3 al nivel de los muslos.
6. Con sus rodillas, el rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su
lugar. Despus cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cade-
ra, sujetando la porcin distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar.
En ocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girar-
lo.
7. Con una mano, el rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con la
otra mano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas.
8. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente.
9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posicin
neutral alineada (antero-posterior, as como lateral) durante el rodamiento.
10. Los rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. El brazo
del paciente se asegura para mantener un efecto de frula. La cabeza, los
hombros y la pelvis se mantienen alineados durante el rodamiento.
11. Cuando el paciente est sobre su costado, el rescatador 2 (o el 4, si se
dispone) busca lesiones rpidamente en la espalda.
12. Ahora el rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantiene
en ngulo de 30 - 45 grados. Si solo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su
lugar por el rescatador 2 o 3. En este caso la tabla se deja acostada.
13. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden para girar al paciente
hacia la tabla. Esto se realiza manteniendo la cabeza, los hombros y la pelvis
alineados.
Captulo Once 178
Figura 11-22 El rescatador 1 mantiene el cuello inmovilizado
en posicin neutral.
Figura 11-23 La tabla larga se coloca junto al paciente.
Figura 11-24 Los rescatadores 2 y 3 asumen sus posiciones junto al paciente
en el lado opuesto a la tabla.
Figura 11-25 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.
Captulo Once 180
Figura 11-26 Rpidamente se examina la espalda en busca de lesiones.
Figura 11-27 Si otra persona est disponible, coloca la tabla larga junto al
paciente y en ngulo de 30 a 45 grados.
Figura 11-28 Si no hay ms personal disponible, el rescatador 2 o 3 coloca la
tabla y la deja plana sobre la superficie del suelo.
Figura 11-29 A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla
larga. Todos los movimientos de coordinan para que la columna se manten-
ga recta en todo momento.
Captulo Once 182
RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECBITO PRONO (BOCA ABAJO)
El estado de la va area es crtico en relacin con el orden del proceso de rodamiento. Existen
tres condiciones clnicas que le dictan como debe proceder.
1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe ser
rodado de inmediato para el manejo de la va area. A menos que ya est
colocada la tabla larga, debe rodar al paciente, manejar la va area, luego
pasar al paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando
est listo para el transporte.
2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a la
posicin supina. El sangrado profuso en la va area en un paciente en dec-
bito supino garantiza la broncoaspiracin. Este paciente tiene que ser in-
movilizado de manera cuidadosa y trasladado en decbito prono o lateral,
permitiendo que la fuerza de gravedad le ayude a mantener la va area lim-
pia.
3. El paciente con una va area y respiracin adecuada debe rodarse directa-
mente hacia la tabla larga.
RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECBITO SUPINO QUE TIENE
UNA VA AREA ADECUADA
Ver Figura 11-30.
1. El rescatador 1 inmoviliza el cuello en una posicin neutral. Cuando coloque
las manos en la cabeza y en el cuello, los pulgares del rescatador siempre
apuntarn hacia la cara del paciente. Esto previene que el rescatador cruce
las manos al rodar al paciente. Se coloca un collarn cervical semirgido.
2. Se hace una rpida evaluacin (incluye la espalda) y se coloca al paciente
con sus piernas extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia
adentro) extendidos a sus costados. Se rodar al paciente sobre uno de sus
brazos, con ese brazo actuando como frula para el cuerpo.
3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de la
mano inferior del rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador est
del lado derecho del paciente, se coloca la tabla del lado derecho del pacien-
te). Si el brazo del mismo lado que la tabla est lesionado, levante con cuida-
do el brazo sobre la cabeza de la vctima y as no rodar sobre el brazo
lesionado.
4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.
5. El rescatador 2 se coloca a mitad del trax y el 3 a la altura de los muslos.
6. El rescatador 2 sujeta los hombros y la cadera. Usualmente, es posible suje-
tar a la vctima de la ropa para ayudarse al rodamiento.
7. El rescatador 3 sujeta la cadera (manteniendo el brazo ms prximo en su
lugar) y las piernas (mantenindolas juntas).
8. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden de rodar al paciente.
9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posicin
neutral (tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento.
10. Los rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de
ellos. Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados para
mantener el efecto de frula. Mantenga la cabeza, hombros, y pelvis alinea-
dos.
11. Ahora se coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantiene en
ngulo de 30 a 45 grados por el rescatador 4. Si solo hay 3 rescatadores, la
tabla se jala a su lugar por el rescatador 2 o 3. La tabla se deja en el suelo en
este caso.
12. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden para rodar al pacien-
te hacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.
Figura 11-30 Al inmovilizar el cuello del paciente prono (o supino), los
pulgares siempre apuntan hacia la cara del paciente (no al occipucio).
Este previene el cruce de brazos cuando el paciente se gira.
ASEGURANDO AL PACIENTE A LA TABLA LARGA
Existen varios mtodos diferentes para asegurar a la vctima usando correas. La manga de
Reeves (en ingls: Reeves sleeve) y la frula corporal de Miller son dos ejemplos de dispo-
sitivos comerciales para una inmovilizacin corporal completa. La manga de Reeves es de
gran resistencia y en la que se puede deslizar una tabla estndar por dentro. Unidos a la manga
se encuentran:
1. Un dispositivo de inmovilizacin de cabeza
2. Hojas o pneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre
el trax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturn de seguridad
Captulo Once 184
y conectores de liberacin rpida
3. Dos hojas o paneles de longitud completa para las piernas para asegurar las
extremidades inferiores
4. Correas para mantener los brazos en su lugar
5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente
6. Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la vctima con cuer-
das.
Cuando el paciente est en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levanta
horizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo es exce-
lente para las vctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad.
La frula corporal de Miller es una combinacin de tabla larga, inmovilizador de crneo
e inmovilizador corporal. Al igual que con la manga Reeves se hace un excelente trabajo de
inmovilizacin corporal completa con un mnimo de tiempo y esfuerzo.
Existen disponibles varios sistemas comerciales de correas. Como con todo el equipo,
debe familiarizarse con su sistema de correas antes de usarlo en una situacin de emergencia.
APLICANDO Y ASEGURANDO UNA TABLA LARGA A UN PACIENTE DE PIE
MTODO 1
1. Una persona se para detrs del paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en
posicin neutral. Coloque un collarn cervical y mantenga la inmovilizacin
en posicin neutral.
2. Se coloca una tabla larga en el suelo detrs del paciente.
3. Otro rescatador estabiliza los hombros y el tronco y permite que la vctima
se siente con cuidado sobre la tabla.
4. Se recuesta con cuidado al paciente sobre la tabla manteniendo la estabiliza-
cin de la cabeza, cuello y tronco.
5. Se centra al paciente a la tabla y se asegura.
MTODO 2
1. El rescatador 1 se para frente al paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en
una posicin neutral. Coloque un collarn cervical semirgido. El rescatador
1 mantiene la inmovilizacin en posicin neutral.
2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente.
3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estos
deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores
para prevenir el movimiento cuando la tabla se incline hacia abajo.
4. Coloque acojinamiento detrs de la cabeza del paciente para mantener una
posicin neutral. Coloque y asegure una sbana enrollada o un inmovilizador
de crneo comercial usando vendas elsticas o cinta adhesiva.
5. Incline con cuidado la tabla sobre la camilla y asegure las piernas.
INMOVILIZANDO LA CABEZA Y CUELLO CUANDO LA POSICIN NEUTRAL
NO PUEDE OBTENERSE CON SEGURIDAD
Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posicin angulada y el paciente se queja de dolor
con cualquier intento de corregirlo, debe inmovilizarlo en la posicin encontrada. Lo mismo
es cierto en el paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomo-
dar fcilmente con traccin gentil. En esta situacin no puede utilizar collarn o inmovilizador
de crneo comercial. Debe usar apsitos o rollos de sbanas y coloque cinta adhesiva con
cuidado para inmovilizar la cabeza y el cuello en la posicin encontrada.
MANEJO DEL CASCO PROTECTOR
PUNTOS IMPORTANTES EN LA REMOCIN DEL CASCO
1. Los pacientes que traen puesto tanto casco como hombreras usualmente
pueden tener alineada su columna en una posicin ms neutral dejando el
casco en su lugar, acojinando y colocando cinta adhesiva del casco a la
tabla.
2. Las caretas de los cascos pueden quitarse con tijeras para trabajo pesado o
tipo SME.
3. Los pacientes que usan casco pero no hombreras usualmente pueden tener
su columna en una posicin ms neutral retirando el casco.
4. Los cascos para motociclista de cubierta completa deben ser retirados para
evaluar y manejar la va area.
RETIRANDO UN CASCO DE MOTOCICLISTA EN UN PACIENTE CON
POSIBLE LESIN DE COLUMNA CERVICAL
Ver Figuras 11-31 y 11-32
1. Acomdese por arriba o detrs de la vctima, coloque sus manos a cada
lado del casco, e inmovilice la cabeza y el cuello del paciente, sosteniendo
ambos.
2. Su compaero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentn.
La correa del mentn usualmente puede retirarse fcilmente sin necesidad
de cortarla.
3. Entonces su compaero se encarga de la estabilizacin colocando una mano
debajo del cuello y el occipucio y la otra mano sobre la parte anterior del
cuello con el pulgar empujando el ngulo de la mandbula, y el ndice y
dedo medio empujando el otro ngulo de la mandbula.
Captulo Once 186
Figura 11-31 Remocin de casco en el paciente lesionado.
Figura 11-32 Mtodo alterno de remocin de casco.
4. Ahora retire el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las
orejas y luego hacia arriba para retirarlo. Incline la proteccin facial del
casco hacia atrs para liberar la nariz (incline el casco, no la cabeza). Si el
paciente usa lentes, retrelos por la abertura visual antes de retirar la careta
del casco. Su compaero sigue manteniendo la inmovilizacin del cuello
durante el procedimiento.
5. Despus de retirar el casco, vuelva a encargarse de la inmovilizacin del
cuello sujetando la cabeza de ambos lados con sus dedos sujetando un n-
gulo de la mandbula y el occipucio.
Captulo Once 188
6. Ahora su compaero coloca el collarn cervical adecuado.
PROCEDIMIENTO ALTERNO PARA RETIRAR EL CASCO
Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la inmovilizacin del cuello durante todo el
procedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos.
1. Acomdese encima o detrs del paciente y coloque sus manos a cada lado
del cuello en la base del crneo. Inmovilice el cuello en posicin neutral. Si
es necesario, puede usar los pulgares para realizar un levantamiento
mandibular modificado mientras hace esto.
2. Su compaero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa
del mentn.
3. Ahora su compaero retira el casco jalndolo lateralmente a cada lado para
liberar la oreja y luego hacia arriba para retirarlo. Mantenga la inmoviliza-
cin del cuello durante el procedimiento.
4. Ahora su compaero aplica un collarn cervical adecuado.
MTODO ALTERNO DE REMOCIN DE CASCO
1. El primer TEM se coloca por arriba y atrs de la vctima y pone sus manos
a cada lado del cuello en la base del crneo. Mantiene una estabilizacin
firme con el cuello en posicin neutral. Puede usar sus pulgares para efec-
tuar un levantamiento mandibular modificado mientras hace lo anterior.
2. El segundo TEM se coloca a un lado de la vctima y retira o corta la correa
del mentn.
3. El segundo TEM ahora retira el casco jalando hacia fuera en cada lado para
liberar las orejas y hacia arriba para retirarlo. Los cascos de careta completa
tendrn que ser inclinados hacia atrs para librar la nariz (incline el casco no
la cabeza). Si la vctima trae anteojos, el segundo TEM debe retirarlos a
travs de la abertura visual antes de remover el casco por completo. El
primer TEM mantiene una firma inmovilizacin durante el procedimiento.
4. El segundo TEM ahora aplica un collarn cervical de extraccin. El primer
TEM mantiene la inmovilizacin hasta que la vctima sea transferida a una
tabla larga y se haya colocado un dispositivo acolchonado de inmoviliza-
cin.
12
Captulo
189
Trauma de Cabeza
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Describir la anatoma de la cabeza y el encfalo.
2. Describir la fisiopatologa de la lesin traumtica del encfalo.
3. Describir la evaluacin del paciente con una lesin de cabeza.
4. Describir el manejo del paciente con lesin de cabeza.
5. Identificar problemas potenciales en el manejo del paciente con lesin de
cabeza.
Captulo Doce 190
Aproximadamente el 40% de los pacientes con trauma mltiple tienen lesiones del sistema
nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de mortalidad del doble (35% contra 17%)
que los pacientes que no tienen lesin del SNC. Se estima que las lesiones de cabeza represen-
tan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de todas las muertes por accidentes
de vehculos de motor. Como con otras lesiones, una rpida y organizada evaluacin y trata-
miento dan al paciente la ms alta posibilidad de una recuperacin completa. Para manejar de
manera ms efectiva al paciente con lesin de cabeza, debe tener un conocimiento de la anato-
ma y fisiologa bsica de la cabeza y el encfalo. Las lesiones de cabeza pueden ser contusio-
nes del tejido cerebral con inflamacin y aumento de la presin intracraneal, lesin de vasos
sanguneos con sangrado y aumento de la presin intracraneal, o lesiones penetrantes del cr-
neo que daan directamente el tejido enceflico. Siempre asuma que una lesin severa de
cabeza se acompaa de una lesin de columna cervical y mdula espinal.
ANATOMA DE LA CABEZA
La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales) incluye lo siguiente (ver Figura 12-1):
1. Piel cabelluda
2. Crneo
3. Cubiertas fibrosas del encfalo (meninges)
4. Tejido enceflico
5. Lquido cfalo-raqudeo
6. Compartimientos vasculares
La piel cabelluda es muy vascular y sangra libremente cuando se lacera. Puesto que
muchos de los pequeos vasos sanguneos estn suspendidos en una matriz inelstica de tejido
de soporte, el vasoespasmo protector normal que limitara el sangrado est inhibido, lo cual
puede llevar a un sangrado prolongado y prdida sangunea significativa. El crneo es como
una caja cerrada; la nica apertura significativa a travs de la cual se puede liberar la presin es
el foramen o agujero magno en la base del crneo, donde el tallo cerebral se convierte en la
mdula espinal. El crneo rgido y resistente contribuye a varios mecanismos de lesin en el
trauma de cabeza. Por la manera en como el encfalo se ubica en el crneo, hay un mayor
movimiento en la parte superior del encfalo que en la base. Este es un factor de importancia.
El hueso temporal (sien) es bastante delgado y se fractura fcilmente. Las cubiertas fibrosas del
encfalo incluyen la duramadre (madre dura), que recubre todo el encfalo; la delgada pia-
aracnoidea (llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde
estn suspendidas tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (madre suave), que
yace debajo de la aracnoides y se adhiere a la superficie del encfalo. El lquido cfalo-raqudeo
se encuentra entre la aracnoides y la piamadre.
Trauma de Cabeza 191
Figura 12-1 Anatoma de la cabeza.
El encfalo llena por completo el crneo, lo cual virtualmente excluye cualquier adapta-
cin a la inflamacin. Esto es de gran importancia en la fisiopatologa del trauma de cabeza.
El lquido cfalo-raqudeo (LCR o lquido espinal) es un fluido nutricio que baa el
encfalo y la mdula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrculos del
encfalo a una tasa de 0.3 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre el
encfalo y la mdula espinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR causar una acumu-
lacin del lquido espinal dentro del encfalo (hidrocefalia) y causar un aumento de la presin
intracerebral.
FISIOPATOLOGA DEL TRAUMA DE CABEZA
La mayora de las lesiones enceflicas no son por lesin directa al tejido enceflico, sino
que ocurren como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del crneo o por
Captulo Doce 192
movimiento del encfalo dentro del crneo. En lesiones por desaceleracin usualmente la ca-
beza golpea un objeto como el parabrisas de un automvil, que causa una sbita desaceleracin
del crneo. El encfalo contina en movimiento hacia delante, impactando primero contra el
crneo en la direccin original del movimiento y luego rebotando para golpear contra el lado
opuesto de la superficie interna del crneo. As, las lesiones al encfalo pueden estar en el lugar
original del impacto (golpe) o en el lado opuesto (contragolpe).
La base interior del crneo es rugosa. El movimiento del encfalo sobre sta rea puede
causar varios grados de lesin al tejido enceflico o a los vasos sanguneos enceflicos (ver
Figura 12-2).
Figura 12-2 La base interna y rugosa del crneo.
La respuesta inicial del encfalo lesionado es la inflamacin. Las abrasiones causan
vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo al rea lesionada y as una acumulacin de
sangre que ocupa espacio y produce presin en los tejidos adyacentes al encfalo. No existe
espacio adicional dentro del crneo as que la inflamacin del rea lesionada aumenta la pre-
sin intracerebral y disminuye el riego sanguneo al encfalo. El aumento del agua cerebral
(edema) no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes 24 a 48 horas. Los
esfuerzos tempranos para mantener la perfusin del encfalo pueden salvar la vida.
El nivel de bixido de carbono (CO
2
) en la sangre afecta el flujo sanguneo cerebral. El
nivel normal de CO
2
es de 35 a 40 mm Hg. Un aumento en el nivel de CO
2
(hipoventilacin)
promueve la vasodilatacin cerebral y aumenta la inflamacin, mientras que la disminucin
del nivel de CO
2
(hiperventilacin) causa vasoconstriccin e isquemia cerebral. En el pasado
se pensaba que la hiperventilacin (disminucin del CO
2
) en los pacientes con lesin de cabe-
za disminuira el edema cerebral y mejorara el riego sanguneo. Recientemente se ha demos-
trado que la hiperventilacin tiene un ligero efecto sobre el edema cerebral, pero causa una
disminucin significativa en la perfusin cerebral por vasoconstriccin. Esto causa hipoxia
cerebral. El encfalo lesionado no tolera la hipoxia. La hipoventilacin o la hipoxia aumentan
la mortalidad. El mantenimiento de una buena ventilacin (no una hiperventilacin) a una
frecuencia cercana a 15 respiraciones por minuto con altos flujos de oxgeno es muy impor-
tante. La hiperventilacin profilctica para la lesin de cabeza ya no se recomienda.
PRESIN INTRACRANEAL
Dentro del crneo y las cubiertas fibrosas del encfalo est el tejido cerebral, el lquido cfalo-
raqudeo y sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expen-
sas de uno de los dos restantes porque el crneo del adulto (una caja rgida) no se puede
expandir. Aunque el volumen del lquido cfalo-raqudeo puede dar de s un poco, ste
cuenta con poco espacio y no puede compensar el rpido edema cerebral. El aporte sanguneo
no puede estar comprometido, ya que el encfalo requiere un aporte constante de sangre (ox-
geno y glucosa) para sobrevivir. As, ya que ninguno de los componentes de soporte del enc-
falo puede comprometerse, el edema cerebral puede ser rpidamente catastrfico.
La presin del contenido enceflico dentro del crneo se denomina presin intracraneal.
Esta presin usualmente es muy baja. La presin intracraneal se considera peligrosa cuando se
eleva a 15 mm Hg, y puede ocurrir herniacin a presiones por arriba de 25 mm Hg. La presin
del flujo sanguneo a travs del encfalo se llama presin de perfusin cerebral. Su valor se
obtiene restando la presin intracraneal (intracerebral) a la presin arterial media. La presin
de perfusin debe mantenerse a 70 mm Hg o ms. Si el encfalo se inflama o si hay sangrado
dentro del crneo, la presin intracraneal se eleva y la presin de perfusin disminuye. El
cuerpo tiene reflejos protectores (respuesta o reflejo de Cushing) que intentan mantener una
presin de perfusin constante. Conforme la presin intracerebral se incrementa, la presin
sangunea sistmica aumenta para tratar de conservar el flujo sanguneo al encfalo. Conforme
la situacin se agrava, la frecuencia del pulso cae (bradicardia) y de la misma manera la fre-
cuencia respiratoria disminuye. La presin dentro del crneo contina en ascenso hasta un
punto crtico hasta que la lesin de la cabeza se vuelve abrumadora y los signos vitales se
deterioran, terminando en la muerte del paciente. Si hay un aumento de la presin intracraneal,
la hipotensin puede tener un efecto desastroso. Debe mantener la presin de perfusin de al
menos 70 mm Hg, lo que requiere mantener una presin sangunea sistlica de 100 a 110 mm
Hg en el paciente con lesin de la cabeza.
SINDROME DE HERNIACIN
Cuando el encfalo se inflama, particularmente despus de un golpe en la cabeza, puede haber
un aumento sbito de la presin intracraneal. Esto puede empujar partes del encfalo hacia
abajo, obstruyendo el flujo de lquido cfalo-raqudeo y aplicando gran presin al tallo cere-
Captulo Doce 194
bral. Esta es una situacin que amenaza la vida caracterizada por disminucin en el nivel de
consciencia que rpidamente progresa al coma, dilatacin de una pupila y desviacin hacia
afuera y hacia abajo del ojo del lado de la lesin, parlisis de las extremidades del lado opues-
to a la lesin y postura de descerebracin (descrita en breve). El paciente puede en corto
tiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Este sndrome frecuentemente
sigue a una hematoma subdural agudo. El sndrome de herniacin es la nica situacin en
la cual todava est indicada la hiperventilacin.
LESIN ANXICA CEREBRAL
Las lesiones al encfalo por falta de oxgeno (ej. paro cardiaco, obstruccin de va area, casi-
ahogamiento) afectan el encfalo de una manera grave. Si el encfalo permanece sin oxgeno
por un periodo mayor de 4 a 6 minutos, casi siempre ocurrir un dao irreversible. Despus de
un episodio anxico, la perfusin de la corteza se interrumpe por el espasmo que se desarrolla
en las pequeas arterias cerebrales. Despus de 4 a 6 minutos de anoxia, la restauracin de la
oxigenacin y la presin sangunea al encfalo no restaurar la perfusin de la corteza (fen-
meno de no-reflujo) y habr una lesin anxica continua a las clulas cerebrales. La hipotermia
parece proteger contra estos efectos y ha habido casos reportados de pacientes hipotrmicos
que han sido resucitados despus de casi una hora de anoxia. Las investigaciones actuales
estn enfocadas a encontrar medicamentos que reviertan el espasmo arterial post-anxico
persistente o protejan contra la lesin anxica a las clulas.
LESIONES DE CABEZA
LESIONES DE PIEL CABELLUDA
La piel cabelluda es muy vascular y frecuentemente sangra abundantemente cuando se lacera,
lo que causa una prdida sangunea significativa. Esto es muy importante en los nios, que
sangran tanto como los adultos pero que no tienen el mismo volumen sanguneo. Aunque es
una causa rara de shock en el adulto, un nio puede desarrollar shock por un sangrado abun-
dante de una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto con
lesin de piel cabelluda que est en shock, busque otras causas de shock (como un sangrado
interno). Sin embargo, no subestime la prdida sangunea por una herida de piel cabelluda. La
mayora de los sangrados por herida de piel cabelluda pueden ser fcilmente controlados en la
escena con presin directa.
LESIONES DEL CRNEO
Las lesiones del crneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas o
fracturas compuestas (ver Figura 12-3). Sospeche una fractura de crneo subyacente en adul-
tos con una gran contusin o inflamacin obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que
se pueda hacer por estas lesiones en la escena excepto evitar poner presin directa sobre una
obvia fractura deprimida o compuesta. Los objetos penetrantes en el crneo deben dejarse en
su lugar (no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias.
Si su paciente tiene una herida por arma de fuego en la cabeza, a menos que haya una clara
herida de entrada y una de salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala haya
rebotado y se aloj en el cuello cerca de la mdula espinal.
Figura 12-3 Tipos de fractura de crneo.
Sospeche de abuso en un nio cuando lo encuentre con una lesin de cabeza y sin expli-
cacin clara de su causa. Ponga especial atencin en la escena donde rescat al nio y solicite
la ayuda de la polica o servicios de asistencia social si las circunstancias sugieren el abuso del
menor.
LESIONES ENCEFLICAS
CONCUSIN O CONMOCIN CEREBRAL: Una concusin implica una lesin no estructu-
ral al encfalo. Usualmente existe el antecedente de trauma en la cabeza con un periodo varia-
ble de inconsciencia o confusin y luego recuperacin de la consciencia normal. Puede haber
amnesia por la lesin. Esta amnesia usualmente se extiende hasta un punto antes de la lesin
(amnesia retrgrada de corto plazo) por lo que frecuentemente el paciente no recuerda el
evento que le ocasion la lesin. La memoria a corto plazo frecuentemente se afecta y el
Captulo Doce 196
paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no estuviera poniendo atencin a
sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de odos y/o nausea.
CONTUSIN CEREBRAL: Un paciente con contusin cerebral (tejido enceflico con
abrasiones) tendr el antecedente de inconsciencia prologada o alteracin grave del nivel de
consciencia (ej. confusin profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamacin
del encfalo puede ser rpida y grave. El paciente puede tener signos neurolgicos focalizados
o parecer que sufri un accidente vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localizacin
de la contusin cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como con-
ducta ruda e inapropiada.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL: La hemorragia puede ocurrir entre el crneo y la dura (la
cubierta fibrosa del encfalo), entre la dura y la aracnoides, entre la aracnoides y el encfalo, o
directamente dentro del tejido cerebral.
1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesin es causada ms frecuentemente por
un desgarro de la arteria meningea media que corre a lo largo de la porcin
interna del crneo en la regin temporal. La lesin arterial frecuentemente es
ocasionada por una fractura lineal del crneo en la regin temporal o parietal
(ver Figura 12-4). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser ve-
noso de uno de los senos durales), el sangrado y la presin pueden suceder
rpidamente, y as puede ocurrir la muerte rpidamente. El retiro quirrgico
de la sangre y la ligadura del vaso sanguneo roto frecuentemente se acom-
paa de recuperacin completa si el tejido cerebral subyacente no est lesio-
nado. Los sntomas de un hematoma epidural agudo incluyen el antecedente
de trauma de cabeza con prdida inicial de la consciencia seguida de un
periodo durante el cual el paciente est consciente y coherente (el intervalo
lcido). Despus de un periodo de 30 minutos a 2 horas, el paciente desa-
rrollar signos de aumento de presin intracraneal (vmito, dolor de cabe-
za, estado mental alterado), caer en inconsciencia y desarrollar parlisis
corporal del lado opuesto a la lesin de la cabeza. Frecuentemente hay una
pupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesin de la cabe-
za. Usualmente, a esto le sigue rpidamente la muerte. Un ejemplo clsico
es el boxeador que es noqueado inconsciente, se despierta, y se le permite
ir a casa, solo para encontrarlo muerto a la maana siguiente.
2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la dura y la
aracnoides y se asocia con una lesin al tejido cerebral subyacente (ver Figu-
ra 12-5). Puesto que el sangrado es venoso, la presin aumenta ms despa-
cio y frecuentemente el diagnstico no es aparente hasta varias horas o das
despus de la lesin. Los signos y sntomas incluyen dolor de cabeza, fluc-
tuaciones del nivel de consciencia y signos neurolgicos focalizados (ej.
debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinosos
profundos alterados, habla trpida). Por la lesin del tejido cerebral subya-
cente, frecuentemente el pronstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60
- 90%) en los pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche un
hematoma subdural en el alcohlico con algn grado de estado mental alte-
rado consecutivo a una cada.
Figura 12-4 Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puede
producirse por lesin de las arterias extradurales. La sangre se
acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio.
3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (ver
Figura 12-6). La hemorragia intracerebral traumtica siempre se asocia con
lesiones penetrantes a la cabeza y frecuentemente est asociada a trauma
cerrado de cabeza.
Figura 12-5 Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre
por ruptura de las venas de la duramadre. La sangre se
acumula y comprime con frecuencia al encfalo.
Captulo Doce 198
Desgraciadamente, la ciruga usualmente no es til. Los signos y sntomas dependen de
la regin involucrada y el grado de la lesin, en patrones similares a aquellos que acompaan la
embolia.
Figura 12-6 Hemorragia Intracerebral.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON
TRAUMA DE CABEZA
Los pacientes con lesin de cabeza pueden ser difciles de manejar porque rara vez son coope-
radores y frecuentemente estn bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatador, debe
poner mucha atencin a los detalles y nunca perder la paciencia con un paciente que no coope-
ra. Recuerde que cada paciente de trauma se evala inicialmente bajo la misma secuencia:
1. Haga una revisin total de la situacin y condicin del paciente mientras se
aproxima para iniciar la evaluacin.
2. Asegure la va area mientras estabiliza la columna cervical y revisa el nivel
de consciencia.
3. Revise la respiracin.
4. Revise la circulacin y controle los sangrados mayores.
5. Determine la decisin de transporte y las intervenciones crticas.
6. Lleve a cabo una evaluacin secundaria:
a. Signos vitales
b. Historia SAMPLE
S - Sntomas
A - Alergias
M - Medicamentos
P - Pasado clnico (previas enfermedades)
L - Lunch (ltima vez que ingiri algo slido o lquido)
E - Eventos que antecedieron al accidente
c. Examen de cabeza a pies (incluyendo neurolgico)
d. Vendajes y frulas adicionales
e. Monitorizacin continua
7. Realice reevaluaciones.
EVALUACIN PRIMARIA
No se puede dejar de insistir acerca del control de la va area. El paciente inconsciente,
empaquetado y en posicin supina est expuesto a obstruccin de la va area por la lengua,
sangre, vmito u otras secreciones. El vmito es frecuente en las primeras horas despus de
una lesin de cabeza. La va area debe protegerse con intubacin endotraqueal o colocando
una cnula orofaringea o nasofaringea y poniendo al paciente de lado (en ausencia de sospe-
cha de fractura cervical), adems de succin constante. La intubacin endotraqueal del pa-
ciente con lesin de cabeza debe ser realizada tan rpida y suavemente como sea posible, para
evitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiracin, lo que puede contri-
buir a un aumento de la presin intracraneal. Antes de empezar la intubacin, ventile (no
hiperventile) con altos flujos de oxgeno. No permita que un paciente con lesin de cabeza se
torne hipxico. Incluso en periodos breves de hipoxia puede haber un efecto significativo
sobre la mortalidad.
En general, la evaluacin de las lesiones de cabeza empieza cuando se obtiene el nivel
de consciencia inicial al hablar con el paciente. Un examen neurolgico mucho ms detallado
se hace durante la evaluacin secundaria. Obviamente, un paciente con historia y examen
fsico que indica un hematoma epidural debe ser trasladado con mayor premura que un pa-
ciente alerta en estado post-concusin. Es muy importante que se anoten todas las observa-
ciones porque el tratamiento frecuentemente estar dirigido por la deteccin del deterioro de
la estabilidad clnica. Los objetivos de la evaluacin son determinar rpidamente si el pacien-
te tiene lesin cerebral, y si as es, se est deteriorando su condicin?. El nivel de conscien-
cia es el indicador ms sensible de la funcin cerebral.
Es esencial obtener una historia tan completa como sea posible del evento. Las circuns-
tancias de la lesin de cabeza pueden ser extremadamente importantes para el manejo del
paciente, y pueden ser de importancia pronstica con respecto al resultado final. Ponga espe-
cial atencin de reportar los casi-ahogamientos, electrocuciones, descargas de rayos, abuso de
drogas, inhalacin de humo, hipotermia y convulsiones. Siempre pregunte sobre la conducta
de paciente desde que sucedi la lesin de la cabeza hasta que Usted lleg a la escena.
Todos los pacientes con trauma de cabeza o facial tienen lesin de columna hasta
demostrar lo contrario. La estabilizacin de la columna cervical debe acompaar el manejo
de la va area y la respiracin. Durante la evaluacin primaria su examen neurolgico se
limita al nivel de consciencia y cualquier parlisis obvia. Un cambio en el nivel de consciencia
es el primer indicador de lesin cerebral o aumento de la presin intracraneal. Conserve
simples su evaluacin y reporte para que todos puedan entenderle. El mtodo de AVDI es
Captulo Doce 200
suficientemente adecuado:
A Alerta. El paciente est alerta
V - Verbal. El paciente responde a estmulos verbales (voz)
D - Dolor. El paciente responde a estmulos dolorosos
I Inconsciente. El paciente no responde
Una vez que la evaluacin primaria est completa y ha sido registrada, comience con la piel
cabelluda y rpidamente, pero con cuidado, examine lesiones obvias como laceraciones, frac-
turas abiertas o fracturas deprimidas. El tamao de la laceracin frecuentemente es mal valo-
rada por lo difcil de evaluar a travs del cabello manchado de sangre. Palpe la piel cabelluda
suavemente en busca de reas inestables del crneo. Si no se palpa alguna, puede aplicar con
seguridad presin sobre un apsito o presin directa sobre un vendaje para detener un sangra-
do de piel cabelluda.
Una fractura de la base del crneo (ver Figura 12-7) puede sospecharse por sangrado de
los odos o la nariz, fluido claro escurriendo de la nariz, edema o cambio de coloracin detrs
de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloracin alrededor de ambos ojos
(ojos de mapache).
Figura 12-7 Signos de fractura de crneo.
PUPILAS: Las pupilas (ver Figura 12-8) estn controladas en parte por el tercer nervio cra-
neal. Este nervio lleva un largo trayecto a travs del crneo y fcilmente es comprimido por el
edema del encfalo, as que puede ser afectado por un aumento de la presin intracraneal.
Despus de una lesin de la cabeza, si ambas pupilas estn dilatadas y no responden a la luz, el
paciente probablemente tiene una lesin de tallo cerebral y el pronstico es desastroso. Si las
pupilas estn dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesin frecuentemente es reversible, y deben
hacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rpidamente a un hospital capaz de tratar una
lesin de cabeza. Una pupila dilatada unilateralmente que permanece reactiva a la luz puede ser
el signo ms temprano de aumento de la presin intracraneal. El desarrollo de una pupila
dilatada unilateralmente (pupila inflada) mientras observa al paciente es una emergencia
extrema y obliga a un transporte rpido. Otras causas de pupilas dilatadas que pueden o no
responder a la luz incluyen hipotermia, descargas elctricas por rayos, anoxia, lesin del ner-
vio ptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas fijas y dilatadas
significan lesin de cabeza solo en pacientes con disminucin del nivel de consciencia. Si el
paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesin de cabeza.
Figura 12-8 Pupilas de los ojos.
El aleteo de prpados frecuentemente se ve en la histeria. Un cierre suave de los prpa-
dos (como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. Si el tallo cerebral est
intacto, los ojos permanecern sincronizados (mirada conjugada) cuando la cabeza se voltea
de un lado a otro. Los ojos se voltean en la direccin opuesta a donde se volte la cabeza.
Puesto que esto se parece a la manera en que una mueca de juguete mueve los ojos, esta
Captulo Doce 202
prueba se llama reflejo de ojos de mueca (reflejo oculo-ceflico). Esta prueba nunca se hace
en un paciente de trauma que puede tener una lesin de cuello, ya que el voltear la cabeza de
un lado a otro puede causar lesin de mdula espinal irreversible.
El probar una respuesta de parpadeo (reflejo corneal) tocando la cornea y/o la aplica-
cin estmulos dolorosos al paciente para probar su respuesta al dolor son tcnicas poco
confiables y no contribuyen a los cuidados prehospitalarios.
EXTREMIDADES: Note la funcin motora y sensorial en las extremidades. Puede el paciente
sentir que toca sus manos y pies?. Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente est
inconsciente, observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las
manos y pies, tiene una sensibilidad y funcin motora intacta de manera general. Esto usual-
mente indica que hay una funcin cortical normal o mnimamente deteriorada.
Tanto la postura o rigidez de decorticacin (brazos flexionados, piernas extendidas) y la
postura o rigidez de descerebracin (brazos y piernas extendidas) son signos obvios de lesin
profunda cerebral hemisfrica o de tallo cerebral alto (ver Figura 12-9). La parlisis flcida
usualmente denota lesin de mdula espinal.
Figura 12-9 Posturas de descerebracin y decorticacin.
Para ser consistente con la Escala Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) y otros
sistemas de calificacin de triage en la escena, debe familiarizarse con la Escala de Coma de
Glasgow, que es simple, fcil de usar, y tiene un buen valor pronstico as como para resulta-
do final (ver Apndice F). En el paciente de trauma, una Escala de Coma de Glasgow de 8 o
menos se considera evidencia de lesin cerebral grave.
SIGNOS VITALES: Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento del
curso de un paciente con trauma de cabeza. Lo ms importante, pueden indicar cambios en la
presin intracraneal (ver Tabla 12-1). Debe observar y registrar los signos vitales durante la
evaluacin secundaria y cada vez que realice la reevaluacin.
1. Presin sangunea: Los aumentos en la presin intracraneal aumentan la pre-
sin sangunea. Otras causas de hipertensin incluyen miedo y dolor. La
hipotensin asociada con lesin de cabeza usualmente es causada por shock
espinal o hemorrgico y debe ser tratada como si fuera causado por hemo-
rragia. El paciente lesionado del encfalo no tolera la hipotensin. Un solo
episodio de hipotensin (presin sangunea sistlica <90 mm Hg) en un adulto
puede aumentar la tasa de mortalidad en 150%. Proporcione lquidos I.V.
para mantener la presin sangunea sistlica entre 100 a 110 en el paciente
con lesin de cabeza.
2. Pulso: El aumento de la presin intracraneal ocasiona que la frecuencia del
pulso disminuya.
3. Respiraciones: El aumento de la presin intracraneal causa que la frecuencia
respiratoria aumente, disminuya y/o se torne irregular. Los patrones anor-
males de respiracin pueden reflejar el nivel de lesin de encfalo/tallo cere-
bral. Exactamente antes de la muerte, el paciente puede desarrollar un pa-
trn respiratorio rpido y ruidoso llamado hiperventilacin neurognica cen-
tral. Puesto que la respiracin es afectada por muchos factores (ej. miedo,
histeria, lesin de trax, lesiones de mdula espinal, diabetes), no es un indi-
cador til como los otros signos vitales en la monitorizacin del curso de la
lesin de cabeza.
SHOCK LESIN DE CABEZA CON PRESIN
INTRACRANEAL AUMENTADA
PRESIN SANGUINEA DISMINUIDA AUMENTADA
PULSO AUMENTADO DISMINUIDO
RESPIRACIONES AUMENTADAS VARA, PERO
FRECUENTEMENTE
DISMINUYEN
NIVEL DE CONSCIENCIA DISMINUIDO DISMINUIDO
Tabla 12-1 Comparacin de los Signos Vitales en Shock y Lesin de Cabeza.
Captulo Doce 204
REEVALUACIN
Cada vez que realice una reevaluacin, registre el nivel de consciencia, el tamao de las pupilas
y la respuesta de stas ante la luz. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficiente
informacin para monitorizar la condicin del paciente con lesin de cabeza.
Las decisiones del manejo del paciente con lesin de cabeza se hacen con base en los
cambios de todos los parmetros del examen fsico y neurolgico. Usted est estableciendo la
lnea de base desde la cual despus har juicios; registre sus observaciones.
MANEJO DEL PACIENTE CON
TRAUMA DE CABEZA
No hay gran cosa que pueda hacer por un paciente de trauma de cabeza en la escena
prehospitalaria. Es extremadamente importante hacer una evaluacin rpida y luego trasladar
al paciente a un hospital capaz de manejar el trauma de cabeza. Los puntos importantes del
manejo en la fase prehospitalaria son:
1. Asegure la va area y provea una buena oxigenacin. El encfalo no tolera
la hipoxia, as que es necesaria una buena oxigenacin. Si el paciente est
comatoso, debe ser intubado. Esto prevendr la aspiracin y permitir una
mejor oxigenacin y ventilacin. Puesto que los pacientes con lesin de ca-
beza estn en riesgo de vomitar, est preparado para girar al paciente inmo-
vilizado y succionar la orofaringe, particularmente si no se ha colocado un
tubo endotraqueal.
2. Estabilice al paciente en una tabla larga. El cuello debe ser inmovilizado con
un collarn rgido y un dispositivo acolchonado para inmovilizacin de cr-
neo.
3. Registre las observaciones iniciales. Anote la presin sangunea, respiracio-
nes (frecuencia y patrn), pupilas (tamao y reaccin a la luz), sensibilidad y
actividad motora voluntaria. Tambin anote la Escala de Coma de Glasgow.
Si el paciente desarrolla hipotensin, sospeche de hemorragia o lesin espinal.
4. Monitorice y anote frecuentemente las observaciones enlistadas arriba.
5. Inserte una lnea I.V. con catter grueso. En el pasado se pensaba que los
lquidos deberan ser restringidos en los pacientes con lesin de cabeza. Se
ha encontrado que el peligro de aumentar el edema cerebral al aportar lqui-
dos es mucho menos peligroso que permitir que el paciente est hipotenso.
PROBLEMAS POTENCIALES
Siempre anticipe una lesin de columna cervical en el paciente con lesin de cabeza.
1. Convulsiones. El trauma de cabeza, particularmente la hemorragia
intracraneal, puede causar convulsiones. El paciente que convulsiona se vuel-
ve hipxico e hipertrmico, as que la actividad convulsiva persistente pue-
de empeorar su condicin. Puede que se le ordene administrar medicamen-
tos intravenosos para controlar las convulsiones. No es raro que las convul-
siones se relacionen con un pobre manejo de la va area, as que recuerde
que la oxigenacin y la ventilacin son de extrema importancia.
2. Vmito. Un paciente con trauma de cabeza casi siempre vomita. Debe man-
tenerse alerta para prevenir la broncoaspiracin. Si el paciente est incons-
ciente, debe ser intubado. De otra manera, mantenga la succin disponible y
est preparado para girar al paciente de lado (manteniendo la inmoviliza-
cin de la columna cervical).
3. Condicin que se deteriora rpidamente. Un paciente quien muestra un
deterioro rpido de sus signos vitales o una rpida progresin de su lesin
cerebral (ej. pupila dilatada, postura de decorticacin o descerebracin) debe
ser transportado inmediatamente a un centro de trauma. Esta es la nica
situacin donde la hiperventilacin est indicada. La hiperventilacin, aun-
que se sabe que causa isquemia, puede disminuir el edema cerebral tempo-
ralmente. Como una medida desesperada, permite el tiempo suficiente para
que al paciente se le realice una ciruga que le salve la vida. Quiz tambin se
le ordene administrar manitol o furosemide intravenoso. Adelntese por ra-
dio para que se cuente con un neurocirujano y la sala de operaciones prepa-
rada para cuando llegue al hospital.
4. Shock. Piense en lesin de mdula espinal o sangrado.
5. Anormalidades metablicas. Recuerde administrar naloxona (Narcanti) a
cualquier paciente con estado mental alterado cuando exista posibilidad de
abuso de narcticos. Recuerde administrar tiamina y dextrosa a cualquier
paciente con estado mental alterado que es diabtico, alcohlico, o que pue-
da sufrir de hipoglucemia.
RESUMEN
La lesin de cabeza es una complicacin grave del trauma. Para dar al paciente la mejor
oportunidad de recuperacin debe familiarizarse con la anatoma ms importante de la
cabeza y el sistema nervioso central, y comprender cmo se presenta clnicamente el
trauma en varias reas. Los puntos ms importantes en el manejo de los pacientes con
lesiones de cabeza son la evaluacin rpida, el buen manejo de la va area, la preven-
cin de la hipotensin, el transporte rpido al centro de trauma y las reevaluaciones
frecuentes. En ninguna otra rea de los cuidados de trauma es tan importante el registro
de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.
Captulo Doce 206
BIBLIOGRAFA
1. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber y cols. The Role of Secondary
Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury. Journal of
Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222.
2. LaHaye, P. A., G. F. Gade y D. P. Becker. Injury to the Cranium. En
Trauma, eds. K. L. Mattox, E. E. Moore y D. V. Feliciano, pp. 237-249.
Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1988.
3. Rimel, R. W., J. A. Jane y R. F. Edlich. An Injury Severity Scale for
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4. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe
Head Injury, Oakwood, IL: American Association of Neurological Surgeons,
1995.
13
Captulo
207
Trauma de
Extremidades
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capitulo Usted deber ser capaz de:
1. Dar prioridad al trauma de extremidades en la evaluacin y el manejo de las
lesiones que amenacen la vida.
2. Discutir las principales complicaciones y el tratamiento de las siguientes
lesiones de extremidades:
a. Fracturas
b. Luxaciones
c. Amputaciones
d. Heridas abiertas
e. Lesiones neurovasulares
f. Esguinces y torceduras
g. Objetos empalados
h. Sndrome compartamental
3. Estimar la prdida sangunea de las fracturas de pelvis y extremidades.
4. Discutir los mecanismos principales de lesin, trauma asociado, complica-
ciones potenciales y el manejo de la lesin en las siguientes reas especificas:
a. Pelvis
b. Fmur
c. Cadera
d. Rodilla
Captulo Trece 208
e. Tibia/peron
f. Clavcula y hombro
g. Codo
h. Antebrazo y mueca
i. Mano o pie
Nunca deje que las extremidades deformadas o heridas ocupen su atencin cuando haya pre-
sentes ms lesiones que amenacen la vida. Estas lesiones dramticas son fciles de identificar al
primer contacto con el paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida
de inmediato. Es importante recordar que el movimiento de aire por la va area, el mecanis-
mo de la respiracin, el mantenimiento del volumen sanguneo circulante y el tratamiento
apropiado del shock son primero y van antes que la ferulacin de cualquier fractura.
El shock hemorrgico es un peligro potencial en muy pocas lesiones msculo-esquelticas.
Solo la laceracin directa de arterias o las fracturas de la pelvis o fmur se asocian comnmen-
te con suficiente sangrado para causar shock. Las lesiones a los nervios o vasos sanguneos que
nutren los pies y las manos son las complicaciones ms comunes de las fracturas y las luxaciones.
Tales lesiones causan la prdida de la funcin que hemos reunido bajo el trmino de compromi-
so neurovascular. As, la evaluacin de la sensibilidad y la circulacin (PMS: pulso, motor y
sensorial) distal a las fracturas es muy importante.
LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
FRACTURAS
Las fracturas pueden ser abiertas (compuestas) donde la terminal del hueso roto est protruyendo
o protruy a travs de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicacin al exterior (ver
Figura 13-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y bastante peligrosos para
todos los tejidos que rodean el hueso. Ya que los nervios y las arterias frecuentemente viajan
cerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulacin, o muy cerca de la piel (pies y manos),
frecuentemente se lesionan. Tales lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por
fragmentos seos o por la presin producida por edema o hematomas.
Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidos
blandos con frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier prdida
de la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera una va de entrada para una
posible contaminacin.
Una fractura cerrada de un fmur puede causar la prdida de hasta un litro de sangre y as
dos fmures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 13-2).
Una fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o el espacio
retroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una
Trauma de Extremidades 209
prdida de 500 cc de sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga
o los grandes vasos sanguneos plvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar hemo-
rragia hacia el abdomen de consecuencias fatales. Recuerde, las fracturas mltiples pueden
causar hemorragia que amenace la vida sin prdida sangunea externa.
Figura 13-1 Tipos bsicos de fracturas.
Figura 13-2 Prdida interna de sangre por fracturas.
Las fracturas abiertas agregan el peligro de la contaminacin as como tambin la prdi-
da de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia
adentro de la piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias sern
llevados hacia el interior de la herida. La infeccin por tales restos pueden impedir que el
hueso sane e incluso pueden causar la muerte por complicaciones spticas.
Captulo Trece 210
LUXACIONES
Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre son
fciles de identificar por la alteracin de la anatoma normal. La mayora de las luxaciones,
aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el compromiso
neurovascular que puede, si no se trata rpidamente, conducir a la amputacin de la extremi-
dad. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxacin. Es muy impor-
tante revisar los PMS distales a las luxaciones. Por lo comn, Usted ferula las lesiones en la
posicin en que las encuentra. Hay ciertas excepciones a esta regla. Sin embargo, universal-
mente es correcto que uno aplique traccin gentil a cualquier extremidad deformada en un
esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos que usara la traccin para enderezar, no emple
ms de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Lo ms frecuente es que el mejor tratamiento para el
paciente es acojinar y ferular la extremidad en la posicin ms cmoda y trasladar rpidamente
a la unidad mdica que tenga cuidados ortopdicos disponibles.
AMPUTACIONES
Estas lesiones son discapacitantes y algunas veces amenazan la vida. Tienen la capacidad de
sangrar de forma masiva, pero ms frecuente, el sangrado se controlar por s solo con presin
sobre el mun. El mun debe cubrirse con un apsito hmedo y estril y se coloca una venda
elstica que ejerza una presin uniforme y razonable sobre todo el mun. Si el sangrado no
puede ser absolutamente controlado con presin, puede usarse un torniquete. En general, debe
evitarse el torniquete siempre que sea posible.
Figura 13-3 Transportacin de la parte amputada. Si el tiempo lo permite y
existe hielo disponible, coloque la parte en un contenedor pequeo y
ste en uno de mayor tamao que contenga agua y hielo. No use
hielo seco. No coloque la parte amputada en contacto directo
con el hielo. Si no hay hielo disponible, coloque la parte en una
bolsa plstica y sllela para que no pierda humedad. No envuelva
la parte amputada con una gasa o apsito humedecido.
Debe hacer un esfuerzo por encontrar la parte amputada y traerla consigo. Algunas
veces este detalle de negligencia puede tener serias implicaciones futuras para el paciente, ya
que las partes pueden frecuentemente ser usadas para material de injerto. El reimplante se
intenta solo en muy limitadas ocasiones. Por esta razn, Usted no debe decirle al paciente que
se har una reimplantacin. Las partes amputadas pequeas deben colocarse en una bolsa de
plstico (ver Figura 13-3). Si se dispone de hielo, coloque la bolsa en una ms grande o un
contenedor con hielo y agua. No use hielo solo y nunca use hielo seco. El enfriar las partes
retarda los procesos qumicos y aumenta la viabilidad de cuatro horas hasta varias veces ese
tiempo. Es importante llevar consigo la parte amputada an si el reimplante le parece imposi-
ble.
HERIDAS
Cubra las heridas con un apsito estril y coloque un vendaje con cuidado. La contaminacin
abundante como hojas o grava deben retirarse de la herida y las pequeas piezas contaminadas
pueden ser irrigadas en direccin hacia afuera de la herida con chorros de solucin salina de la
misma manera que irriga un ojo contaminado con qumicos. Casi siempre el sangrado se
puede detener presionando con un apsito o frulas neumticas. Los torniquetes casi nunca se
deben usar para parar un sangrado de una herida si no existe una amputacin. Si es necesario,
puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanmetro o presionar sobre una gran arteria
que est proximal a la lesin.
LESIONES NEUROVASCULARES
Los nervios y los grandes vasos sanguneos generalmente corren uno al lado del otro, usual-
mente en el rea flexora de las principales articulaciones. stos se pueden lesionar juntos, y la
prdida de la circulacin y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresin por
fragmentos seos o hematomas. Los cuerpos extraos o terminales de huesos rotos pueden
presionar estructuras delicadas y ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre debe
revisar los PMS antes y despus de cualquier manipulacin de la extremidad, colocacin de
una frula o traccin.
ESGUINCES Y TORCEDURAS
Estas lesiones no pueden diferenciarse de las fracturas en el campo. Trtelas como si fueran
fracturas.
OBJETOS EMPALADOS
No retire objetos empalados. Coloque un acojinamiento bastante grande para mantener el
objeto en su lugar y traslade al paciente con el objeto en dicho sitio. La piel es un punto pivote
en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o magnifica dentro de los
tejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras sensibles. La mejilla de
la cara es la excepcin a esta regla.
Captulo Trece 212
SINDROME COMPARTAMENTAL
Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranas
resistentes que no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abier-
tas, o la compresin sostenida) a esas reas puede causar sangrado y edema dentro de los
espacios cerrados. Conforme esta rea se inflama, la presin se transmite a los vasos sangu-
neos y los nervios. Esta presin puede comprimir los vasos sanguneos de tal manera que la
circulacin se imposibilita. Los nervios tambin pueden comprometerse. Estas lesiones usual-
mente se desarrollan en un periodo de horas. Los sntomas tardos son las cinco Ps: dolor (del
ingls, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parlisis. Los sntomas tempranos usual-
mente son dolor y parestesia. Como en el shock, debe pensar en este diagnstico antes de que
se desarrollen los sntomas tardos.
EVALUACIN Y MANEJO
ANTECEDENTES
Es de especial importancia obtener los antecedentes en el trauma de extremidades, porque el
mecanismo de lesin aparente y la condicin de la extremidad cuando Usted llega pueden darle
informacin importante acerca de la gravedad real de la lesin. Si tiene los suficientes
rescatadores, uno puede obtener los antecedentes mientras Usted realiza la evaluacin prima-
ria. Si no, no debe intentar reunir una historia verbal detallada hasta que haya evaluado el
estado de la va area, la respiracin y la circulacin. En el paciente consciente, debe obtener la
mayora de los antecedentes durante la evaluacin secundaria. Los antecedentes son de espe-
cial importancia es el trauma de extremidades, porque ciertos mecanismos causarn lesiones
en las extremidades que pueden no ser tan obvias durante su examen inicial.
Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienen
lesiones asociadas de la columna lumbar. Cualquier lesin de la rodilla cuando el paciente
est sentado puede asociarse a lesin de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la
cadera pueden tener dolor referido a la rodilla, as que las rodillas y la cadera estn ntima-
mente conectadas y deben evaluarse juntas, ms que por separado. Las cadas sobre la mue-
ca frecuentemente lesionan el codo, por lo que deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto
para el tobillo y la parte proximal del peron en el lado externo de la pierna.
Cualquier lesin que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosa
porque fcilmente puede involucrar el cuello, el trax o el hombro. Las fracturas de la pelvis
usualmente se asocian con grandes cantidades de prdida sangunea. Siempre que se identifi-
que una fractura en la pelvis, debe sospechar que existe shock e iniciar el tratamiento adecua-
do.
EVALUACIN
Durante la evaluacin primaria, le deben preocupar las fracturas obvias de la pelvis y de los
huesos grandes de las extremidades. Tambin debe encontrar y controlar los sangrados impor-
tantes de las extremidades.
Figura 13-4a Palpacin del pulso radial.
Figura 13-4b Ubicacin de los pulsos tibial posterior y pedio dorsal.
Durante la evaluacin secundaria, debe evaluar de manera rpida y completa cada extre-
midad, buscando DCAP-BLS y palpando en busca de TIC (ver captulos 2 y 3 ). Revise las
articulaciones en busca de dolor y su movimiento. Revise y registre el PMS distal. Pueden
marcarse los pulsos con un bolgrafo para identificar el rea en donde se sienten mejor (ver
Figura 13-4). La crepitacin o rechinado de las puntas de los huesos es un signo definitivo de
Captulo Trece 214
fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarse los extremos seos para prevenir
mayor lesin de los tejidos blandos. La bsqueda debe crepitacin debe hacerse con mucho
cuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitacin quiere decir que las puntas
de los huesos rechinan una sobre la otra, y esto significa que se est causando ms lesin
tisular.
MANEJO GENERAL DE LAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuir la incidencia de dolor, discapacidad
y graves complicaciones. El tratamiento en la escena prehospitalaria est dirigido a la inmovi-
lizacin adecuada de la parte lesionada mediante el uso de una frula apropiada.
PROPSITO DE LA FERULACIN: El objetivo es prevenir el movimiento en las puntas
rotas de los huesos (ver Figura 13-5). Los nervios que pueden causar la mayor parte del dolor
en una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Las puntas rotas del
hueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. El ferular no solo
disminuye el dolor, sino tambin elimina mayor dao a los msculos, nervios y vasos sangu-
neos, al evitarse un mayor movimiento de las puntas seas rotas.
Figura 13-5 Motivos para la ferulacin.
CUNDO USAR FRULAS: No hay una regla simple que determine la secuencia precisa a
seguir en todo paciente de trauma. En general, el paciente gravemente lesionado estar mejor
si solo se hace la inmovilizacin principal de manera completa (la columna vertebral) antes del
traslado. El paciente que requiere un manejo de cargar y llevar puede ser inmovilizado de
manera adecuada con empaquetamiento cuidadoso sobre la tabla larga. Esto no significa que
no se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las fracturas de las extremidades, ms
bien significa que es mejor hacer alguna ferulacin en el vehculo en ruta al hospital. Nunca es
apropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir la discapacidad, cuando
ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera contraria, si el
paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben ferularse antes de mover
al paciente.
REGLAS GENERALES DE FERULACIN
1. Debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, no
jalarse a menos que haya una lesin aislada que no represente problema con
el mantenimiento de la inmovilizacin.
2. Revise y registre la sensibilidad y circulacin distal antes y despus de ferular.
Revise el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo, pregunte
al paciente consciente que mueva sus dedos u observe el movimiento cuan-
do se le aplica un estmulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con un
bolgrafo para identificar dnde se descubrieron por ltima vez.
3. Si la extremidad est severamente angulada y los pulsos estn ausentes,
debe aplicar traccin gentil en un intento de estirarla (ver Figura 13-6). Esta
traccin nunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presin (10 libras). Si se
encuentra resistencia, ferule la extremidad en la posicin encontrada. Es muy
importante que cuando intente estirar una extremidad sea honesto consigo
mismo con respecto a la resistencia. Toma muy poca fuerza lacerar las pare-
des de un vaso sanguneo o interrumpir el aporte sanguneo a los nervios. Si
el centro de trauma est cerca, siempre ferule en la posicin encontrada.
4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apsitos estriles antes de aplicar la
frula. Las frulas siempre deben aplicarse sobre el lado de la extremidad
que est lejos de una herida abierta para prevenir necrosis por presin.
5. Use la frula que inmovilice una articulacin por arriba y por abajo de la
lesin.
6. Acojine bien la frula. Esto es de especial importancia si hay algn defecto
en la piel o si alguna prominencia sea se presiona contra una frula dura.
7. No intente empujar hacia adentro las puntas seas por debajo de la piel. Si
aplica traccin y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de la herida, no
aumente la cantidad de traccin. No debe usar sus manos u otra herramienta
para empujar las puntas seas, pero asegrese de notificarlo al mdico re-
ceptor. Las puntas seas deben acojinarse cuidadosamente antes de la apli-
cacin de frulas neumticas en las extremidades inferiores. La recuperacin
del hueso mejora si las puntas seas se mantienen hmedas cuando el tiempo
de traslado es prologado.
8. Cuando haya una situacin que amenace la vida, las lesiones pueden ser
Captulo Trece 216
feruladas conforme el paciente es movido. En los casos donde la lesin es
menos severa, ferule todas las lesiones antes de mover al paciente.
9. Si tiene duda, ferule una posible lesin.
TIPOS DE FRULAS
FRULA RGIDA: Este tipo de frula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e
incluye todas las frulas de cartn, plstico rgido, metal o madera. El tipo de frula que se
vuelve rgida al evacuar aire de una frula moldeable (frula de vaco) tambin est clasificada
como una frula rgida. Las frulas rgidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articu-
lacin por arriba y por debajo de la fractura.
Figura 13-6 Estirando fracturas anguladas para restaurar los pulsos.
FRULA BLANDA: Este tipo incluye las frulas neumticas o de aire, almohadas y cabestri-
llos con fijacin por vendas.
Las frulas neumticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantaln
neumtico antishock (en ingls PASG o MAST) es una excelente frula de aire. Las frulas
neumticas tienen la ventaja de producir compresin que ayuda a disminuir el sangrado, pero
tienen la desventaja de aumentar la presin conforme la temperatura aumenta o se incrementa
la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automticamente aplican presin
de estiramiento.
Otras principales desventajas de las frulas neumticas incluyen el hecho de que los
pulsos de las extremidades no pueden vigilarse mientras est colocada la frula; tambin las
frulas frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas.
El inflado de las frulas requiere que Usted las infle con la boca, con la mano o mediante
una bomba de pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y an pueda
hundirse con ligera presin con un dedo. Cuando se usan frulas neumticas, se debe revisar
constantemente la presin para asegurarse que la frula no est quedando muy apretada o muy
floja (frecuentemente hay fuga).
Recuerde que si las frulas neumticas se aplican en un ambiente fro y el paciente es
movido hacia el ambiente clido de la ambulancia, la presin aumentar conforme la frula se
calienta. Cuando se dispone de ambulancias areas, debe recordarse que la presin de las
frulas neumticas aumenta si se aplican en tierra y despus se eleva el paciente para volar al
hospital. Tambin recuerde que si se libera la presin durante el vuelo, la presin ser demasia-
do baja cuando el paciente regrese a tierra.
Las almohadas hacen buenas frulas para lesiones de tobillo o pie. Tambin son tiles
con cabestrillos con fijacin para estabilizar un hombro luxado. Los cabestrillos con fijacin
son excelentes para las lesiones de la clavcula, hombro, brazo, codo y algunas veces para
antebrazo. Utilizan la pared torcica como superficie slida y ferulan el brazo contra el pecho.
Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sin que se aplique demasiada fuer-
za. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la pared torcica y el brazo.
FRULA DE TRACCIN: Este dispositivo est diseado para fracturas de las extremidades
inferiores. Mantiene la fractura inmovilizada mediante la aplicacin de una traccin constante
de la extremidad al aplicar contratraccin en el isquin y la ingle. Esta traccin constante
sobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes msculos del muslo. Si no se aplica traccin,
el dolor empeorar porque las puntas seas tienden a impactarse o cabalgarse. La traccin
tambin previene el movimiento libre de los extremos seos del fmur que pueden lacerar los
nervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseos y tipos de frulas disponibles para
aplicar traccin a las extremidades inferiores, pero todas deben acojinarse y aplicarse con
cuidado para prevenir presin excesiva en los tejidos blandos que circundan la pelvis. Es nece-
sario tambin poner mucha atencin al colocar el brazalete de jaln del tobillo de manera que
no interrumpa la circulacin del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse con una
bota de cazador como una alternativa al brazalete de jaln del tobillo.
MANEJO DE LESIONES ESPECFICAS
COLUMNA: Esto se cubre en otra parte del libro pero lo incluimos aqu para recordarle que
si existe alguna probabilidad de lesin de columna debe realizar la inmovilizacin adecuada
para prevenir parlisis de por vida o incluso la muerte por lesin medular (ver Figura 13-7). En
la mayora de los casos de urgencias, el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tabla
larga resulta ser la ferulacin adecuada para diferentes lesiones de extremidades. Recuerde que
Captulo Trece 218
ciertos mecanismos de lesin como las cadas donde la vctima impacta sobre sus pies, pue-
den causar fractura de columna lumbar, porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a travs
del cuerpo.
Figura 13-7 Inmovilizacin apropiada.
PELVIS: Es prctico incluir a las lesiones de la pelvis con las de extremidades porque frecuen-
temente estn asociadas. Las lesiones plvicas usualmente son causadas por accidentes de
vehculos de motor o trauma severo como cadas de grandes alturas. Se identifican al presionar
gentilmente las crestas ilacas, caderas y el pubis durante la evaluacin del paciente.
Siempre hay la posibilidad de un sangrado severo en las fracturas plvicas, as que debe
sospechar que puede haber shock y trasladar de inmediato. El paciente con lesin de pelvis
siempre debe trasladarse sobre una tabla larga.
FMUR: El fmur usualmente se fractura a la mitad de su eje largo o tercio medio, aunque las
fracturas de cadera son bastante comunes. Estas fracturas pueden tener heridas abiertas aso-
ciadas, y si as fuera, se debe suponer que se trata de fracturas abiertas. Hay mucho tejido
muscular alrededor del fmur y puede ocurrir una gran cantidad de sangrado dentro del tejido
del muslo. Las fracturas bilaterales de fmur pueden asociarse a una prdida de hasta 50% del
volumen sanguneo circulante. Las frulas neumticas como los pantalones antishock son ti-
les para disminuir el sangrado interno alrededor de las fracturas de fmur.
CADERA: Las fracturas de cadera son ms frecuentes en el cuello del fmur donde los
fuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. Los liga-
mentos son muy fuertes y hay poco movimiento en los extremos seos en la mayora de las
fracturas de cadera.
Debe considerar una fractura de cadera en los pacientes ancianos que han sufrido una
cada o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la regin plvica. Este tipo de presentacin y de
dolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En este
grupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general,
los tejidos en la vejez son ms delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructu-
ra dada.
Siempre recuerde que el dolor aislado de rodilla tambin puede ser por dao a la cadera
en el nio y el anciano.
La luxacin de la cadera es una historia diferente. La mayora de las luxaciones de cadera
resultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada y
floja cadera fuera cavidad en la pelvis en su porcin posterior (ver Figura 13-8).
Figura 13-8 Mecanismo de luxacin posterior de la cadera,
por abajo y por debajo.
As, cualquier paciente en un accidente automovilstico grave con lesin de rodilla debe
ser examinado de su cadera con cuidado. La luxacin de cadera es una urgencia ortopdica y
Captulo Trece 220
requiere reduccin tan pronto como sea posible para prevenir lesin del nervio citico o necrosis
de la cabeza femoral debido a la interrupcin del aporte sanguneo. Esta es una reduccin muy
difcil de realizar porque la cantidad de fuerza requerida es mucha y los movimientos deben ser
precisos.
La cadera luxada usualmente estar flexionada y la vctima no ser capaz de tolerar la
pierna estirada. Casi invariablemente la pierna estar rotada hacia la lnea media. Una luxacin
de cadera debe sostenerse en la posicin mas cmoda posible usando almohadas y ferulndola
con la pierna no lesionada (ver Figura 13-9). Este paciente requiere un traslado rpido.
Figura 13-9 Ferulando una luxacin posterior de cadera.
RODILLA: Las fracturas y luxaciones aqu son bastante serias porque las arterias estn fijas
por arriba y por abajo de la articulacin de la rodilla y frecuentemente son laceradas o lesiona-
das si la articulacin est en una posicin anormal. No hay manera de saber si hay o no fractura
en una rodilla con posicin anormal, y en cualquier caso, la decisin debe basarse en la circu-
lacin y la funcin neurolgica debajo de la rodilla en el pie.
Algunas autoridades afirman que casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con
lesiones de vasos sanguneos, y muchas lesiones de rodilla despus requieren amputacin. Es
importante restaurar la circulacin debajo de la rodilla en cuanto sea posible.
La reduccin pronta de la luxacin de la rodilla es muy importante. Si hay prdida del
pulso o de la sensibilidad, debe aplicar traccin gentil que puede ser con la mano o mediante
una frula de traccin. Tenga cuidado de no aplicar ms de 4.5 kilogramos (10 libras) de
fuerza, y esta fuerza debe aplicarse en direccin del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al
estiramiento de la rodilla, ferule en la posicin ms cmoda y traslade al paciente rpidamente.
Esto puede considerarse como una verdadera urgencia ortopdica.
TIBIA/PERON: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada
piel al frente de la tibia y frecuentemente presentan sangrado interno y/o externo considerable.
La prdida sangunea interna puede interrumpir la circulacin del pie si se desarrolla un sndro-
me compartamental. Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una
fractura en la tibia. Las fracturas de la porcin inferior de la tibia/peron pueden ferularse con
una frula rgida, frula neumtica o almohadas (ver Figura 13-10). Las frulas neumticas
inmovilizan de manera adecuada las fracturas de la porcin superior de la tibia. Aqu tambin
es importante cubrir cualquier herida y acojinar las puntas seas que puedan quedar debajo de
una frula neumtica o pantaln neumtico antishock.
Figura 13-10 Ferulando fracturas de las piernas.
Frula neumtica o frula de tabla.
CLAVCULA: Este es el hueso ms frecuentemente fracturado en el cuerpo pero rara vez
causa problemas (ver Figura 13-11). Se inmoviliza mejor con cabestrillo y fijacin con venda.
En raras ocasiones puede haber lesin a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo
cuando esta rea se lesiona. Tambin es muy importante que evale cuidadosamente las costi-
llas y el trax siempre que descubra una lesin de hombro o clavcula.
Captulo Trece 222
Figura 13-11 Clavcula fracturada.
HOMBRO: La mayora de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar
asociadas con lesiones graves del trax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxaciones
o separaciones de los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porcin
Figura 13-12 Hombro luxado.
superior y externa del hombro. Sin embargo, la porcin superior del hmero se fractura con
relativa frecuencia. El nervio radial viaja bastante cerca del hmero y puede lesionarse en las
fracturas humerales. Las lesiones del nervio radial ocasionan la inhabilidad del paciente para
levantar la mano (mano cada). Los hombros luxados son muy dolorosos y con bastante fre-
cuencia requieren una almohada entre la extremidad superior y el cuerpo para mantener el
brazo en una posicin ms cmoda. Los hombros que se sostienen en posicin anormal nunca
deben forzarse hacia una alineacin ms anatmica (ver Figura 13-12).
CODO: Es frecuentemente difcil saber si existe una fractura o una luxacin; ambas pueden ser
serias por el riesgo de daar los vasos sanguneos y nervios que corren por la superficie flexora
del codo. Las lesiones de codo siempre deben ferularse en la posicin ms cmoda y debe
adems evaluarse la funcin distal (ver Figura 13-13). Nunca intente estirar o aplicar traccin
a una lesin de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante compli-
cada.
Figura 13-13 Fracturas y luxaciones del codo.
ANTEBRAZO Y MUECA: Esta es una fractura muy comn, usualmente el resultado de una
cada y apoyo con el brazo extendido. Usualmente se inmoviliza mejor con una frula rgida o
una frula neumtica (ver Figura 13-14). Si se usa una frula rgida, un rollo de gasas en la
mano mantendr el brazo en una posicin ms cmoda y funcional. El antebrazo tambin es
sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguneo a los dedos y la mano
(sndrome compartamental).
Captulo Trece 224
Figura 13-14 Fracturas de antebrazo y mueca.
MANO O PIE: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen
mltiples fracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia apa-
ratosa pero rara vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada
para dar soporte a estas lesiones de manera efectiva (ver Figura 13-15). Un mtodo alterno de
cubrir la mano es poner un rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar en
su posicin normal. Luego la mano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro de
vendaje muy grande y voluminoso. El solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel
del corazn casi siempre reduce el sangrado de manera sorprendente durante el traslado.
Figura 13-15 Frula de almohada en un pie lesionado.
REVISIN DE PUNTOS IMPORTANTES
1. Est muy alerta del mecanismo de lesin de manera que pueda saber qu
fracturas sospechar y para predecir posibles complicaciones.
2. Recuerde los ABCs.
3. Observe la parte afectada.
4. Est preparado para un shock hemorrgico en fracturas de huesos impor-
tantes.
5. Siempre registre la sensibilidad y la circulacin al principio y al final de
cualquier manipulacin, particularmente al ferular.
6. Acojine con cuidado las articulaciones y puntos duros. Asegrese que todas
las frulas estn acojinadas adecuadamente.
7. Examine e inmovilice una articulacin por arriba y por debajo de cualquier
sospecha de fractura.
8. Ferule al paciente en el momento adecuado. El esqueleto axial (cabeza,
tronco y columna vertebral) se ferula despus de la evaluacin primaria,
pero las extremidades deben ferularse en ruta si existen situaciones crticas.
9. Si tiene duda, ferule una posible fractura. En el trauma sistmico, el esque-
leto axial siempre se ferula sobre una tabla larga.
10. No desperdicie la hora dorada. Sea cauteloso pero rpido.
RESUMEN
Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuente-
mente son discapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones inter-
nas ms graves, pero no deje que las lesiones de las extremidades lo distraigan de los
pasos usuales de la evaluacin primaria y secundaria. Las fracturas de pelvis y fmur
pueden asociarse con sangrado interno que amenaza la vida, as que los pacientes con
estas lesiones estn en la categora de cargar y llevar. La ferulacin adecuada es im-
portante para proteger de mayor dao a la extremidad lesionada. Las luxaciones de
codos, caderas y rodillas requieren de ferulacin cuidadosa y reduccin rpida para
prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.
BIBLIOGRAFA
1. Bledsoe, B. E., R. S. Porter y B. R. Shade. Musculoskeletal injuries. En
Paramedic Emergency Care, 5ta. ed., pp. 473-493. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall, 1991.
Captulo Trece 226
2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Extremity Trau-
ma. En Advanced Trauma Life Support Program, pp. 181-196. Chicago:
The College, 1989.
3. Grant H. D., R. H. Murray y J. D. Bergeron The Upper Extremitiesl y
The Lower Extremities. En Emergency Care, 6ta. ed., pp. 258-323.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1994.
14
Captulo
227
Destrezas en el
Trauma de
Extremidades
USO DE FRULAS DE TRACCIN
OBJETIVOS
1. Explicar cundo se emplea una frula de traccin.
2. Describir las complicaciones del empleo de la frula de traccin.
3. Aplicar las frulas de traccin ms comunes:
a. Frula de Thomas
b. Frula de Hare
c. Frula de Klippel
d. Frula de Sager
Captulo Catorce 228
Las frulas de traccin estn diseadas para inmovilizar fracturas de las extremidades inferio-
res. Son tiles para las fracturas de fmur. No son tiles para fracturas de cadera, rodilla o
pierna. Al aplicar traccin firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos
sanguneos detrs de la rodilla. Si parece existir una fractura plvica, no se puede usar la frula
de traccin porque puede causar mayor dao a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad
del muslo que no estn anguladas o acortadas de manera severa tambin pueden ser inmovilizadas
con frulas neumticas o pantalones neumticos antishock. Las frulas de traccin trabajan
aplicando un dispositivo acojinado a la porcin posterior de la pelvis (isquin) o a la ingle.
Entonces se aplica un dispositivo para jalar al tobillo y se aplica contratraccin hasta que la
extremidad est extendida y bien inmovilizada. Aplique las frulas a la pelvis y la ingle con
mucho cuidado para evitar aplicar una presin excesiva sobre los genitales. Tambin tenga
cuidado cuando coloque el dispositivo para traccin al tobillo y pie de manera que no inte-
rrumpa la circulacin. Para prevenir cualquier movimiento innecesario, no aplique las frulas
de traccin hasta que la vctima est sobre la tabla larga. Si la frula se extiende ms all de la
tabla larga, tenga mucho cuidado cuando mueva la vctima y cuando cierre la puerta de la
ambulancia. Debe revisar la circulacin en la extremidad lesionada, as que retire el zapato
antes de colocar el dispositivo de sujecin. En todos los casos se requieren al menos dos
personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer traccin gentil sobre el pie y la
pierna mientras el otro aplica la frula. Cuando se enfrente a una situacin de cargar y llevar
no coloque la frula hasta que la vctima est en la ambulancia (a menos que la ambulancia no
haya llegado).
APLICANDO UNA FRULA DE TRACCIN DE THOMAS
(FRULA DE MEDIO-ANILLO)
Ver la Figura 14-1.
1. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene una traccin gentil mien-
tras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetn para
revisar el pulso y la sensibilidad del pie.
2. Coloque la frula bajo la pierna lesionada. El anillo va por debajo y el lado
corto va hacia la cara interna de la pierna. Deslice el anillo hacia arrriba hasta
que se acomode debajo la cadera, donde se presionar contra la tuberosidad
isquitica.
3. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos
debajo de la misma.
4. Sujete la correa del anillo superior.
5. Coloque acojinamiento al pie y al tobillo.
6. Aplique el sujetador para traccin alrededor del pie y el tobillo
(Ver Figura 14-2).
7. Mantenga traccin gentil con la mano.
8. Asegure el sujetador para traccin al extremo de la frula.
9. Aumente la traccin con el molinete espaol.
Destrezas en el Trauma de Extremidades 229
Figura 14-1 Aplicando una frula de traccin (Thomas).
Figura 14-2 Aplicando un sujetador para traccin de tobillo.
Captulo Catorce 230
10. Libere la traccin manual y nuevamente revise la circulacin y la sensibili-
dad.
11. Sostenga el extremo de la frula de manera que no haya presin en el taln.
APLICANDO UNA FRULA SAGER
Ver la Figura 14-3.
Esta frula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contratraccin contra las ramas
del pubis y la tuberosidad isquitica, en la parte interna al cuerpo del fmur; de esta manera no
queda colocada debajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada como
con la frula Hare y la Klippel. La frula Sager tambin es ms ligera y ms compacta que otras
frulas de traccin. Tambin, es posible ferular ambas piernas con una frula si fuera necesario.
Las frulas Sager han sido mejoradas notablemente y pueden representar lo ms novedoso y
actualizado en lo respectivo a frulas de traccin.
1. Coloque la vctima sobre una tabla larga o camilla.
2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene traccin gentil mientras el
segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetn para revisar el
pulso y la sensibilidad del pie.
3. Usando la pierna no lesionada como gua, jale la frula hasta la correcta
longitud.
Figura 14-3 Frula de traccin de Sager.
Destrezas en el Trauma de Extremidades 231
4. Coloque la frula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinada
ajustada contra la pelvis en la ingle. La frula puede usarse en la parte exter-
na de la pierna, usando la correa para mantener la traccin contra el pubis.
Cuide de no atrapar los genitales debajo de la barra (o la correa).
5. Mientras mantenga la traccin manual gentil, coloque el sujetador acojinado
al tobillo y pie.
6. Extienda la frula hasta que obtenga la tensin correcta.
7. Libere la traccin manual y revise la circulacin y sensibilidad.
8. Coloque las correas elsticas por arriba y debajo del nivel de la rodilla.
APLICANDO UNA FRULA HARE
Ver Figura 14-4.
1. Coloque la vctima en la tabla o la camilla.
2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene traccin suave, mientras
el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetn para revisar
el pulso y sensibilidad del pie.
3. Usando la pierna no lesionada como gua, jale la frula hasta el tamao
adecuado.
Figura 14-4 Frula de traccin de Hare.
4. Coloque la frula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el lado
corto va por dentro de la pierna. Deslice el anillo hasta que ajuste debajo de
Captulo Catorce 232
la cadera contra la tuberosidad isquitica.
5. Coloque dos correas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por debajo
del mismo.
6. Sujete el descanso para el taln.
7. Sujete la correa superior.
8. Coloque el sujetador acojinado de traccin al tobillo y pie.
9. Mantenga traccin manual gentil.
10. Conecte el sujetador para traccin al molinete espaol con el gancho en
forma de S.
11. Gire la perilla metlica del molinete hasta obtener la tensin correcta.
12. Libere la tensin manual y revise la circulacin y sensibilidad.
13. Coloque las correas de soporte de Velcro alrededor de la pierna.
14. Para liberar la traccin, jale la perilla metlica del molinete hacia afuera y
luego grela lentamente para disminuir la tensin.
APLICANDO UNA FRULA KLIPPEL
1. Coloque al paciente sobre una tabla larga o una camilla.
2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene ligera traccin mientras el
segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y el calcetn para revisar
el pulso y la sensibilidad del pie.
3. Usando la pierna no lesionada como gua, jale la frula hasta la longitud
correcta.
4. Gire el soporte del pie oprimiendo de lado y luego girndolo.
5. Gire el descanso del taln hacia abajo oprimiendo ambos botones al mismo
tiempo y luego girndolo.
6. Mientras mantiene la traccin suave y sostiene, deslice la frula por debajo
de la pierna (anillo hacia abajo) hasta que el anillo ajuste debajo de la cadera
contra la tuberosidad isquitica.
7. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos por
debajo del mismo.
8. Coloque la correa del anillo superior.
9. Empuje el soporte del pie hacia arriba contra la planta del pie. Empuje las
dos palancas de liberacin para acortar la frula.
10. Coloque acojinamiento en el pie y el tobillo.
11. Traiga el sujetador de traccin hacia arriba y por debajo del tobillo y luego
cruce las dos correas sobre el pie, alrededor del descanso del pie y por detrs
del pie, donde se ajustan con broches de Velcro.
12. Mientras mantiene la traccin manual, extienda la frula jalando los dos
rieles hasta que obtenga la tensin correcta.
13. Libere la tensin manual y revise la circulacin y la sensibilidad.
14. Coloque las correas con broches de Velcro alrededor de la pierna.
15
Captulo
233
Trauma Abdominal
Gail V. Anderson Jr., M.D.,
F.A.C.E.P. y
Arthur J. Yancey II, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Identificar la anatoma bsica del abdomen y explicar la relacin existente
entre las lesiones abdominales y las lesiones torcicas.
2. Relacionar cmo las lesiones aparentes en el exterior del abdomen pueden
daar las estructuras internas.
3. Diferenciar entre las lesiones contusas y penetrantes e identificar las compli-
caciones asociadas a cada una de ellas.
4. Describir las posibles lesiones intraperitoneales con base en los hallazgos del
historial, exploracin fsica y mecanismo de lesin.
5. Enlistar el tratamiento requerido para el paciente con exposicin de vsceras.
6. Discutir las intervenciones de soporte vital avanzado de los pacientes con
lesiones abdominales.
Captulo Quince 234
Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difciles de evaluar an en el hospital. En el
campo es an ms difcil. Las lesiones penetrantes de abdomen obviamente requieren interven-
cin quirrgica inmediata; las lesiones contusas pueden ser ms sutiles, pero potencialmente
igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesin contusa o penetrante, la lesin abdomi-
nal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infeccin. La hemorragia tiene
consecuencias inmediatas y por lo tanto debe estar alerta al peligro de shock temprano en
todos los pacientes con lesin abdominal. La infeccin puede ser igual de letal, pero no requie-
re una intervencin en el campo.
El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido el objeto de controver-
sias. Los estudios a mediados de los aos 1980s demostraron que la intervencin oportuna y
apropiada por parte de paramdicos bien entrenados poda mejorar el estado hemodinmico de
algunos pacientes crticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios ms recientes
han sugerido que la aplicacin del pantaln neumtico antishock (PASG) y la resucitacin
vigorosa con lquidos en el ambiente prehospitalario puede causar ms dao que beneficio en
los pacientes con trauma penetrante abdominal (ver la bibliografa y el captulo 8). Los efec-
tos del trauma contuso estn an menos estudiados de forma adecuada.
En el campo, Usted solo necesita recordar la evaluacin rpida del paciente y el manejo
del shock para manejar al paciente con trauma abdominal. Estos procedimientos son importan-
tes debido a que la prdida sangunea en una lesin abdominal puede traer consecuencias
fatales si no se brinda el cuidado apropiado de una manera rpida y eficiente.
ANATOMA
Tradicionalmente el abdomen se divide en tres regiones: el abdomen torcico, el abdomen
verdadero y el abdomen retroperitoneal (ver Figura 15-1). La porcin torcica del abdomen se
localiza debajo del diafragma y las costillas inferiores, ste contiene al hgado, vescula biliar,
bazo y estmago. La lesin del hgado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza la
vida.
Figura 15-1 Abdomen Intratorcico.
Trauma Abdominal 235
El abdomen verdadero contiene el intestino grueso y delgado, adems de la vejiga (ver
Figura 15-2). El dao a los intestinos puede producir infeccin, peritonitis y shock. En la
mujer, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios, se consideran parte de la porcin plvica
del abdomen verdadero.
Figura 15-2 Abdomen verdadero.
La regin retroperitoneal se encuentra detrs de las porciones torcica y verdadera del
abdomen (ver Figura 15-3).
Figura 15-3 Abdomen retroperitoneal.
Captulo Quince 236
Esta rea incluye los riones, ureteros, duodeno posterior, aorta abdominal y la vena
cava inferior. Debido a su ubicacin, las lesiones son ms difciles de evaluar. Mientras que
una hemorragia en el abdomen verdadero puede causar distensin de la pared anterior del
abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal puede no ser detectado.
TIPOS DE LESIONES
Las lesiones del abdomen generalmente se describen como contusas o penetrantes. El grupo
de las penetrantes se subdivide en categoras producidas por armas de fuego y por
apualamientos. Las lesiones contusas abdominales tienen una relativamente mayor tasa de
mortalidad de entre 10-30%, esto generalmente debido a la frecuencia de lesiones acompaan-
tes en otras partes del cuerpo. La lesin abdominal contusa puede ser por una compresin
directa del abdomen, con fractura de rganos slidos y estallido de rganos huecos, o por una
desaceleracin, con desgarro de rganos o sus vasos sanguneos. Este es el mecanismo ms
comn de lesin abdominal, pero existe poca investigacin acerca de los mejores mtodos de
manejo prehospitalario. Como se mencion antes, el paciente que ha sufrido un trauma contu-
so puede no mostrar dolor y poca evidencia externa de lesin, lo cual puede crear un falso
sentido de seguridad en el examinador.
Las heridas abdominales por arma de fuego, por regla, deben tratarse en la sala de
operaciones. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad de entre 5 y 15%. Estas tasas son
mucho mayores que aquellas por apualamientos debido a que las heridas por arma de fuego
tienen una mayor tendencia de lesin de vsceras abdominales.
La mortalidad por apualamientos abdominales es relativamente baja (1-2%). A menos
que el cuchillo penetre un vaso sanguneo u rgano importante, tal como el hgado o bazo, el
paciente puede inicialmente no parecer estar en shock en la escena. Sin embargo, algunos de
estos pacientes pueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas.
Estas heridas deben ser evaluadas con cuidado en el hospital.
Usted debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente
tomando en cuenta la localizacin de la herida. Una pualada en el trax puede penetrar el
abdomen y viceversa. El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en
diferentes partes del cuerpo. En la fase prehospitalaria, su preocupacin debe ser el sangrado
intraabdominal y el shock hemorrgico.
EVALUACIN Y ESTABILIZACIN
HISTORIAL Y MECANISMOS
Usted puede obtener mucha informacin importante de la escena simplemente observando las
circunstancias que rodean a la lesin del paciente. Una valoracin exacta pero rpida de los
hechos que rodean a la vctima usualmente le dar pistas acerca de la posibilidad de trauma
abdominal. Las circunstancias en la escena sugieren que la vctima ha cado de una altura
considerable o ha sido golpeado por un vehculo en movimiento?. Ha ocurrido una explosin
que pudiera impulsar a la vctima contra objetos inmviles o trasmitir la presin de la explo-
sin a los rganos dentro del cuerpo?. El pasajero de un vehculo impactado tena la cinta del
hombro del cinturn de seguridad bajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. Cualquie-
ra de estos mecanismos de accidente puede conducir a un trauma abdominal penetrante o
contuso.
Si el paciente estuvo involucrado en un choque vehicular, mientras realiza la valoracin
de la escena, rpidamente observe el dao al vehculo, como la intrusin hacia el comparti-
miento de pasajeros, ventanas rotas, volante deformado, etc. Si el paciente requiere ser extra-
do, observe la ubicacin de los cinturones de seguridad; aunque ciertamente pueden salvar
vidas, aquellos que se usan incorrectamente pueden causar lesiones contusas abdominales.
La persona que ha sido baleada o apualada puede ser capaz de proporcionar informa-
cin sobre el tamao del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de
fuego, es importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el nmero de disparos.
Con frecuencia un transente puede proveer dicha informacin. Cuando arribe al hospital,
asegrese de reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesin abdominal. Sin em-
bargo, mientras se encuentre en la escena, es importante no perder una gran cantidad de tiem-
po intentando obtener un historial. La causa principal de mortalidad prevenible en el trauma
abdominal es el retraso en el diagnstico y tratamiento.
EXPLORACIN
Al igual como se trata otras condiciones de origen traumtico, al paciente se le deber
realizar una Evaluacin Primaria de BTLS. La esencia de la exploracin abdominal
prehospitalaria en la evaluacin primaria es la rpida inspeccin visual y la palpacin. Busque
la presencia de heridas (DCAP), evisceracin y distensin. Observe si hay sensibilidad al
tacto o rigidez. El trax se encuentra dividido de la cavidad abdominal solo por una delgada
capa muscular (el diafragma), de tal manera que es comn encontrar lesin en ambas. La
distensin del abdomen debe ser interpretada como un signo de hemorragia severa, al igual
que la sensibilidad o rigidez sobre la pared abdominal. Usualmente los signos de lesin
intraabdominal no aparecen de manera temprana. Si en la fase prehospitalaria encuentra sig-
nos de lesin intraabdominal, generalmente habr lesiones importantes; el shock puede ser
inminente (ver captulo 8). La sensibilidad al tacto o dolor, as como la distensin abdominal
constituyen una indicacin de transporte inmediato al hospital. Poco se gana y mucho tiempo
crtico se pierde realizando la auscultacin o la percusin en el campo.
Si debe retirar la ropa para visualizar la lesin, trate de preservar cualquier evidencia
legal potencial, cortando alrededor (en lugar de a travs) de reas con signos de posible pene-
tracin.
Captulo Quince 238
ESTABILIZACIN
Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el captulo 2. Deben proceder en el
mismo orden como ocurri la evaluacin: va area (A), respiracin (B) y circulacin (C). En
los pacientes en estado crtico, la evaluacin y el tratamiento deben ocurrir simultneamente en
el orden anterior. Esto significa que aunque una vctima solo tiene una lesin abdominal, el
oxgeno suplemental por mascarilla o tubo endotraqueal debe administrarse a travs de una va
area abierta. La respiracin debe verificarse que sea adecuada o tratar al paciente para asegu-
rar una ventilacin adecuada. Entonces, y solo entonces, deben considerarse las consecuencias
de cualquier lesin abdominal como parte de la evaluacin de la circulacin.
Inicie dos accesos intravenosos de calibre grueso (I.V.) con una infusin de Ringer lactado
o solucin salina normal para mantener permeable la vena. Debe hacer esto en camino al
hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte (durante la extrac-
cin o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte rpido. Si la
presin arterial sistlica del paciente cae por debajo de 90 mm y tiene signos inminentes de
shock, entonces las soluciones deben administrarse a una velocidad que mantenga la presin
sangunea a 90-100 mm de mercurio (ver captulo 8).
Si el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantaln neumtico
Figura 15-4 Protrusin de Intestinos.
antishock, ste puede colocarse al paciente pero inflarse solo despus de consultar con la
direccin mdica (ver captulo 8). Al igual que con las lneas intravenosas, mientras ms
crtico se encuentre el paciente, ser ms importante aplicar el pantaln antishock en ruta al
hospital. Cubra de manera gentil con gasa humedecida en solucin salina o agua, cualquier
rgano o vscera que protruya por una herida (ver Figura 15-4); si se permite que se sequen los
intestinos, pueden daarse irreversiblemente. Nunca empuje hacia adentro del abdomen cual-
quier contenido que protruya por la herida. De manera similar, si un objeto extrao (p.e.
cuchillo, fragmento de vidrio) se encuentra empalado en el abdomen, no intente removerlo o
manipularlo. Estabilice cuidadosamente el objeto en su lugar sin moverlo.
RESUMEN
El manejo prehospitalario efectivo del paciente con trauma abdominal implica:
1. Valoracin de la escena en busca de mecanismos o antecedentes de im-
portancia obtenidos del paciente y/o testigo
2. Evaluacin rpida del paciente
3. Transporte rpido al hospital apropiado
4. Lneas intravenosas y otras intervenciones segn se requieran (general-
mente realizadas en ruta)
Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo. Si
puede minimizar los retrasos en la escena, ayudar a maximizar la oportunidad de que
el paciente sobreviva.
BIBLIOGRAFA
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Preoperative Fluid Resuscitation in Hypotensive Patients with Penetrating
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Abdomen. Journal of Trauma, Vol. 25 (1985), pp. 828-832.
16
Captulo
240
Quemaduras
Richard C. Treat, M.D.,
F.A.C.S.
OBJETIVOS
1. Identificar la anatoma bsica de la piel, incluyendo las capas epidrmica y
drmica as como las estructuras que se encuentran en ellas.
2. Enlistar las funciones bsicas de la piel.
3. Identificar los tres grados de severidad de las quemaduras.
4. Identificar las complicaciones y describir el manejo de:
a. Quemaduras Trmicas
b. Quemaduras Qumicas
c. Quemaduras Elctricas
5. Enlistar las situaciones y los signos fsicos que pueden indicar una lesin de
la va area superior.
6. Enlistar los signos de la lesin por inhalacin.
7. Enlistar los signos y sntomas del envenenamiento por monxido de carbono
y explicar por qu el monxido de carbono produce hipoxia.
8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monxido de carbono.
9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel.
10. Estimar la extensin de la quemadura usando la Regla de los Nueves.
11. Identificar cules pacientes pueden requerir el traslado a un centro para la
atencin de quemados.
Quemaduras 241
Existen cerca de 2 millones de lesiones por quemadura al ao en los Estados Unidos con ms
de 12,000 muertes como resultado de las mismas. Muchos de los que sobreviven a sus quema-
duras estn severamente discapacitados y/o desfigurados. Es muy importante seguir los prin-
cipios bsicos que aqu se ensean para disminuir la muerte, discapacidad y desfiguracin
producidas por las quemaduras. El rescate y tratamiento de los pacientes quemados puede ser
su trabajo ms peligroso; el seguir las reglas de seguridad en la escena es extremadamente
importante. Mltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver Tabla 16-1), pero
en general, el dao patolgico a la piel es similar. Las diferencias entre los tipos de quemadura
se discutirn en secciones posteriores.
A. FLAMA
B. ELCTRICA
C. QUMICA
D. VAPOR
E. RADIACIN
F. ESCALDADURA
Tabla 16-1 Tipos de Lesiones por Quemaduras.
ANATOMA Y PATOLOGA
El rgano ms grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que
nosotros podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambien-
te y nuestro cuerpo. Debajo de la delgada epidermis est una capa ms gruesa de tejido conectivo
colaginoso llamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y tambin
las estructuras de soporte tales como los folculos del pelo, glndulas sudorferas y glndulas
sebceas (ver Figura 16-1). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye
el actuar como una barrera mecnica entre el cuerpo y el mundo exterior constituyendo una
barrera de proteccin para mantener a los lquidos en el interior y prevenir que las bacterias y
otros microorganismos entren al cuerpo. La piel tambin es un rgano sensorial vital que enva
al encfalo datos generales y especficos acerca del medio ambiente y desempea un papel
principal en la regulacin de la temperatura.
El dao por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o qumicos custicos entran en
contacto con la piel y daan sus componentes qumicos y celulares. Adems en una lesin de
tejidos, existe una respuesta inflamatoria del cuerpo al dao en la piel. Las quemaduras estn
clasificadas como de primero, segundo o tercer grado, con base en la profundidad del dao
tisular y la respuesta de la piel. Las quemaduras de primer grado solo ocasionan un dao menor
a los tejidos de la capa epidrmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y
dolorosa. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento mdico, se pueden prescribir
varios medicamentos que aceleran significativamente la recuperacin y reducen la dolorosa
respuesta inflamatoria. Las quemaduras de segundo grado atraviesan la epidermis y causan
dao a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarn (normalmente sin cicatriz)
Captulo Diecisis 242
Figura 16-1 La piel.
porque la capa de clulas que yacen en el nivel profundo de la epidermis (la cual tambin
cubren a los folculos profundos) se multiplicar y ocasionar el crecimiento de nueva piel para
la curacin. Cremas antibiticas o varios tipos de vendajes especializados se usan de una ma-
nera estndar para tratar estas quemaduras, y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones
debe recibir una evaluacin mdica y un cuidado adecuado. Las quemaduras por llamaradas
provocan por lo general quemaduras de primero o segundo grado. Una quemadura por llama-
rada ocurre cuando hay algn tipo de explosin, pero sin producirse fuego. La onda nica de
calor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy corto entre el paciente y
el calor por lo que nicamente se producen quemaduras superficiales. Solo las reas directa-
mente expuestas a la verdadera onda de calor sern lesionadas. En situaciones de riesgo de
una posible llamarada por explosin, Usted debe SIEMPRE utilizar ropa de proteccin. Otras
lesiones pueden ocurrir (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en trax, etc.) como
resultado de una explosin. Las quemaduras de tercer grado causan dao a todas las capas de
la epidermis y la dermis. No quedan capas de clulas de la piel, por lo que su curacin es
imposible excepto en quemaduras pequeas de tercer grado que normalmente cicatrizan desde
los lados. Todas las quemaduras de tercer grado dejan cicatriz. Las quemaduras profundas de
tercer grado normalmente ocasionan que las protenas en la piel se desnaturalicen y se endu-
rezcan, dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las
Quemaduras 243
Figura 16-2 Clasificacin de las quemaduras.
1ER. GRADO 2DO. GRADO TERCER GRADO
CAUSA
COLOR DE
LA PIEL
SUPERFICIE
DE LA PIEL
SENSIBILIDAD
CURACION
Slo llamarada menor
Lquidos calientes,
llamarada o flama
Qumicas, elctricas,
flama, metales calien-
tes
Roja
Seca sin ampollas
Dolorosa
3-6 das
Roja moteada o
jaspeada
Ampollas con
secrecin
Blanca aperlada y/o
carbonizacin
translcida de aparien-
cia como pergamino
Dolorosa
2-4 semanas dependien-
do de la profundidad
Seca con vasos sangu-
neos trombosados
Anestsica
Requiere injerto de piel
Tabla 16-2 Caractersticas de las quemaduras por su profundidad.
caractersticas de estas quemaduras estn enlistadas en la Tabla 16-2 y los niveles de profundi-
dad se muestran en la Figura 16-2.
La respuesta inflamatoria a la lesin por quemadura ocasiona un dao progresivo al
tejido por un da o dos despus de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento en
la profundidad de la quemadura. Cualquier condicin que reduzca la circulacin a este tejido
daado o cause por si misma un mayor dao al tejido nos llevar a una progresin de la
quemadura con un incremento en la profundidad de la misma. A causa del proceso de progre-
sin de la quemadura, no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quema-
dura en el campo. Usted debe sin embargo, ser capaz de discernir claramente entre quemadu-
ras superficiales y profundas.
Las quemaduras de primero y segundo grado se conocen comnmente como quemadu-
ras de espesor parcial puesto que an quedan algunas capas de clulas de la piel que pueden
multiplicarse para la recuperacin. Las quemaduras de tercer grado son conocidas como que-
maduras de espesor total ya que todas las capas de la piel han sido destruidas y no quedan
clulas de la piel para la recuperacin. La magnitud de la lesin por quemadura depende de la
extensin y la profundidad. El cuidado inicial est dirigido especficamente a limitar la pro-
gresin de cualquiera de estos dos factores.
CUIDADO INICIAL EN EL CAMPO
SEGURIDAD DE LA ESCENA
El retiro de la fuente de la quemadura es el primer paso, y el concepto ms importante durante
ste proceso es mantener la seguridad. Esto involucra tanto la seguridad del paciente como el
mantenimiento de su propia seguridad. Hay peligros especficos y significativos en la remocin
de la fuente de quemadura en todos los tipos de lesiones por quemadura. En la progresin de
un incendio en un edificio, hay un punto en el cual ocurre un fenmeno llamado conversin de
la llamarada (del ingls flash-over). El flash-over es la explosin sbita en flama de todo
lo que se encuentre en una habitacin cuando la temperatura se incrementa de manera instan-
tnea a ms de mil seiscientos cuarenta y nueve grados centgrados (3,000 grados Fahrenheit).
No existe advertencia antes de que esto pase; luego entonces, el retiro de vctimas de edificios
en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Los agentes qumicos no siempre
son fciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre otros objetos en el ambiente. Han
ocurrido quemaduras qumicas severas a los rescatadores por la incapacidad de identificar las
fuentes de productos qumicos txicos y custicos. Se recomienda un entrenamiento especial
en el manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo
de cables de alta tensin son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y
conocimiento especializado para tratar adecuadamente con stas situaciones, y Usted no debe
intentar retirar los cables a menos que est especficamente entrenado para ello. An los obje-
tos que comnmente se cre que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de manila
Quemaduras 245
y guantes de bombero, pueden no protegerlo y ocasionar una electrocucin. Si es posible, la
fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de rescate.
CUIDADO DEL PACIENTE
En realidad la gente no muere rpidamente a causa de lesiones por quemaduras. An cuando la
quemadura sea fcilmente visible y ocasione una intensa impresin en la escena, el cuidado
dirigido de la quemadura tiene una baja prioridad. Usted debe manejar rutinariamente a pacien-
tes quemados como pacientes de trauma y realizar una evaluacin primaria inmediatamente
despus de arribar a un rea segura de clasificacin de pacientes. La evaluacin primaria debe
seguir el formato estndar descrito en el captulo 2.
Una vez que Usted determina que el paciente est estable y no existen situaciones de
cargar y llevar, puede dirigir su atencin hacia la quemadura. Debe tratar de limitar
especficamente la progresin de la lesin de la quemadura tanto como sea posible. Un en-
friamiento rpido de manera temprana durante el desarrollo de una quemadura superficial
puede ayudar a limitar su progresin. Inmediatamente despus de retirar al paciente de la
fuente de la quemadura, la piel an se encuentra caliente y el calor contina radiando desde el
paciente y en algn grado hacia las capas profundas de los tejidos. Esto causar un incremento
en la profundidad de la quemadura y aumentar la gravedad de la lesin. El enfriamiento
detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benfico. El enfriamiento deber realizar-
se con cualquier fuente de agua, pero slo por un mximo de un minuto ya que la quemadura
tiene slo un espesor de 1 a 2 mm. El enfriar por perodos de tiempo ms largos en realidad
afecta ms a los pacientes pues inducir hipotermia y consecuentemente a un estado de shock.
Despus de un breve perodo de enfriamiento, maneje la quemadura con el uso de sbanas y
cobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia (no es necesario
tener sbanas estriles). El paciente debe ser cubierto an si el clima no es fro pues la piel
daada pierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transpor-
tados con sbanas hmedas, toallas hmedas, o ropa hmeda, y el hielo est absolutamente
contraindicado. El hielo empeorar la lesin ya que causa vasoconstriccin y por lo tanto
reduce el flujo sanguneo al tejido ya daado. Es mejor no enfriar la quemadura por ningn
medio que enfriarla inadecuadamente y provocar hipotermia o un dao adicional al tejido. El
manejo inicial de las lesiones por quemaduras qumicas y elctricas ser descrito en las sec-
ciones de dichas lesiones.
En su evaluacin del paciente quemado, observe y registre el tipo de mecanismo de
quemadura y las circunstancias particulares tales como atrapamiento, explosiones, mecanis-
mos de otras posibles lesiones, exposicin al humo, detalles elctricos/qumicos, y dems.
Tambin debe documentarse por escrito un adecuado historial mdico previo del paciente.
Realice una evaluacin secundaria estndar en pacientes estables. Esta evaluacin debe
incluir especficamente una valoracin de la quemadura con estimacin de la profundidad con
base en la apariencia y un clculo aproximado del tamao de la quemadura. Estos hallazgos
son importantes para determinar el nivel de atencin mdica que podra ser apropiado para la
vctima de la quemadura. El tamao de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los
nueves (ver Figura 16-3). El cuerpo est dividido en reas que tienen asignadas ya sea un 9%
Figura 16-3 La regla de los nueves.
Figura 16-4 Regiones en las cuales las quemaduras son ms graves. Las
quemaduras de segundo o tercer grado en estas reas (porciones
sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.
Quemaduras 247
o un 18% del total de la superficie corporal total, y comparando a grandes rasgos stas reas
quemadas con la proporcin asignada, se puede estimar el tamao aproximado. Existen algu-
nas diferencias en la proporcin del tamao del cuerpo de los nios. Para quemaduras peque-
as o irregulares, el tamao puede ser estimado utilizando la superficie de la mano del paciente
como si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo.
An las quemaduras pequeas se consideran de gravedad si involucran ciertas partes
del cuerpo (ver Figura 16-4).
A continuacin retire la ropa suelta y la joyera del paciente. Corte alrededor de la ropa
quemada que est adherida.
La insercin de lneas I.V. rara vez se necesita en el campo durante la atencin inicial, a
menos que el retraso en la transportacin sea inevitable. Toma horas para desarrollarse el
shock por quemadura; por lo tanto, la nica razn para iniciar terapia I.V. es si otros factores
indican la necesidad de administrar volumen de lquidos o medicamentos. El intentar comen-
zar una terapia I.V. en el campo en pacientes con quemaduras graves es normalmente difcil y
retrasa el transporte inicial y el arribo al hospital.
Los medicamentos tambin son ocasionalmente necesarios para la propia quemadura.
Los medicamentos para el dolor, si es que se usan, deben emplearse con precaucin extrema
pues el estado de las lesiones asociadas no es claro, y por lo tanto la administracin de medica-
mentos puede ser peligrosa.
Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un mdico.
Esto es importante ya que ahora tenemos formas especializadas de terapia que ofrecen venta-
jas especficas para el tratamiento de quemaduras de primero, segundo y tercer grado. Todos
hemos visto quemaduras de segundo grado que se infectan y evolucionan a quemaduras de
tercer grado debido a una pobre atencin. Entre ms rpido se inicie la terapia especializada
para las quemaduras, ms rpidos y satisfactorios sern los resultados. La Tabla 16-3 muestra
las condiciones que se benefician con la atencin en un centro para quemaduras.
1. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 10% DE SUPERFICIE CORPO-
RAL SI EDAD <10 O >50
2. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 20% DE SUPERFICIE CORPO-
RAL, CUALQUIER EDAD
3. QUEMADURAS DE CARA, MANOS, PIES, GENITALES, PERIN, ARTICULACIO-
NES MAYORES
4. QUEMADURAS DE TERCER GRADO, 5% DE SUPERFICIE CORPORAL
5. TIPOS ESPECIALIZADOS DE QUEMADURAS
a. ELCTRICAS, INCLUYENDO POR RAYOS
b. QUMICAS
c. LESION POR INHALACIN
d. LESION CIRCUNFERENCIAL DE TRAX O EXTREMIDADES
6. PRESENCIA DE ALTERACIONES MDICAS SIGNIFICATIVAS PREEXISTENTES
7. PRESENCIA DE OTRAS LESIONES SIGNIFICATIVAS
Tabla 16-3 Quemaduras que se Benefician del Tratamiento en
un Centro para Quemaduras.
Fuente: Asociacin Americana de Quemaduras
PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DE
QUEMADURAS
LESIONES POR INHALACIN
Las lesiones por inhalacin estn presentes en ms de la mitad de las 12,000 muertes anuales
relacionadas con quemaduras y estn clasificadas como envenenamientos por monxido de
carbono, lesiones por inhalacin de calor o lesiones por inhalacin de humo. Con mayor fre-
cuencia, las lesiones por inhalacin ocurren cuando un paciente es lesionado en un espacio
confinado o est atrapado; sin embargo, an las vctimas de incendios en espacios abiertos
pueden tener lesiones por inhalacin. Las explosiones con llamaradas (no incendios) prctica-
mente nunca causan lesiones por inhalacin.
El envenenamiento por monxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas ms
comunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monxido de carbono
es simplemente un producto de la combustin y es uno de los numerosos productos qumicos
presentes en el humo. Est presente en altas concentraciones en el humo del escape de los
vehculos y en humos de algunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor o
sabor, su presencia es virtualmente imposible de detectar. El monxido de carbono se une a la
hemoglobina (257 veces ms fuerte que el oxgeno), ocasionando que la hemoglobina sea
incapaz de transportar oxgeno. Los pacientes rpidamente se vuelven hipxicos an en pre-
sencia de muy pequeas concentraciones de monxido de carbono y la alteracin de su estado
de consciencia es el signo ms predominante de la hipoxia (ver Tabla 16-4). Un color rojo-
cereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca est presente como resultado del envenena-
miento por monxido de carbono, y por lo tanto, no puede ser utilizado en la evaluacin de los
pacientes para sospechar de un envenenamiento por monxido de carbono. La muerte ocurre
Tabla 16-4 Sntomas Asociados con el Aumento de Niveles
de Fijacin de Carboxihemoglobina.
NIVEL DE
CARBOXIHEMOGLOBINA (%) SNTOMAS
20 DOLOR DE CABEZA ES COMN, DE NATURALEZA
PALPITANTE; DIFICULTAD RESPIRATORIA CON EL EJERCICIO
30 DOLOR DE CABEZA PRESENTE; ALTERACIN DE LA
FUNCIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
CON PERTURBACIN DEL JUICIO; IRRITABILIDAD;
MAREO; VISIN DISMINUDA
40-50 MARCADA ALTERACIN DEL SNC CON CONFUSIN,
COLAPSO, TAMBIN DESMAYO CON EL EJERCICIO
60-70 CONVULSIONES; INCONSCIENCIA; APNEA CON
EXPOSICIN PROLONGADA
80 RPIDAMENTE MORTAL
Quemaduras 249
normalmente a causa de isquemia miocrdica e infarto al miocardio debido a la isquemia
cardiaca progresiva. Trate a los pacientes con sospecha de envenenamiento por monxido de
carbono con altos flujos de oxgeno a travs de una mascarilla. Si dicho paciente ha perdido el
estado de consciencia, comience el soporte vital avanzado con intubacin y ventilacin utili-
zando oxgeno al 100%. Si un paciente simplemente es retirado de la fuente de monxido de
carbono y se le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas para reducir el comple-
jo hemoglobina-monxido de carbono a un nivel seguro. Haciendo que un paciente respire
oxgeno al 100% se disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos, y el uso de oxge-
no hiperbrico (oxgeno a 100% y a 2.5 atmsferas) disminuir este tiempo a alrededor de 30
minutos (ver Figura 16-5).
Figura 16-5 Curva de descenso para la desaparicin de
carboxihemoglobina desde un nivel letal de 50% a un nivel
aceptable en aire de 20%, 1 atm. O
2
(oxgeno al 100%)
y 2.5 atm. O
2
(oxgeno hiperbrico 100% a 2.5 atmsferas).
Las lesiones por inhalacin de calor daan selectivamente las vas areas superiores, ya
que el respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en direccin descen-
dente hacia el tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del rbol traqueobronquial
absorbe de manera efectiva este calor. La inhalacin de vapor es una excepcin a esta regla
(ya que en realidad es vapor de agua ya supercalentado). Como resultado de la lesin por
calor, ocurre inflamacin del tejido tal como el que se produce en las quemaduras superficia-
les. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son bandas fibrosas densas de tejido conectivo.
Es en la mucosa laxa en el rea supragltica (la hipofaringe) donde ocurre la inflamacin, y
sta puede progresar fcilmente a una obstruccin completa de la va area y la muerte (ver
Figura 16-6). La inflamacin en la va area, como en la inflamacin por quemadura en la
superficie, normalmente no ocurre sino hasta despus de que los lquidos I.V. se han estado
administrando por algn tiempo, y por lo tanto, el compromiso de lesin por calor de la va
area es poco comn en la atencin prehospitalaria de quemaduras. Durante el transporte
secundario a un centro de quemaduras, sin embargo, la inflamacin de la va area puede
volverse significativa y causar obstruccin conforme los lquidos I.V. son administrados. La
Figura 16-7 muestra los signos que lo deben alertar del peligro de que su paciente tenga
quemaduras en las vas areas superiores. Los labios inflamados indican la presencia de gases
calientes y lesin por quemadura en la entrada de la va area, y la ronquera (indicando una
alteracin del flujo de aire a travs del rea de la laringe) es una advertencia de una inflamacin
temprana de la va area. El estridor (respiracin con ruidos agudos, tos como ladrido de foca)
indica una inflamacin severa de la va area con una obstruccin mayor del 85% y represen-
ta una emergencia inmediata.
Figura 16-6 La inhalacin de calor puede ocasionar la obstruccin
completa de la va area por inflamacin o edema de la hipofaringe. Lado
izquierdo: anatoma normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas.
El nico tratamiento adecuado es la estabilizacin de la va area, de preferencia por
medio de intubacin nasotraqueal. Este procedimiento puede ser mucho ms difcil de realizar
en este caso comparado con otras circunstancias de rutina a causa de las alteraciones anatmi-
cas significativas ocasionadas por la inflamacin. Adicionalmente, a causa de la irritacin del
tejido daado inflamado, puede ocurrir un laringoespasmo letal cuando el tubo endotraqueal
toque el rea de la laringe. Por lo tanto, ste procedimiento se realiza mejor en la sala de
urgencias de un hospital y debe efectuarse en el campo slo cuando sea absolutamente necesa-
rio y bajo comunicacin y rdenes de la direccin mdica. Las lesiones por inhalacin de humo
(ver Figura 16-8) son el resultado de qumicos txicos inhalados que causan dao estructural
a las clulas pulmonares. El humo puede contener cientos de qumicos txicos que daan las
delicadas clulas alveolares. El humo de productos plsticos y sintticos es el que causa ms
dao. El dao por inhalacin de humo normalmente toma das para desarrollarse y casi nunca
es un problema en el manejo inicial en el campo.
Quemaduras 251
Figura 16-7 Signos de peligro en las quemaduras de la va area superior.
Figura 16-8 Pacientes en quienes debe sospecharse una lesin por
inhalacin de humo.
QUEMADURAS QUMICAS
Existen prcticamente miles de diferentes tipos de agentes qumicos que pueden causar lesio-
nes por quemadura. Los qumicos no slo pueden daar la piel, sino que tambin pueden ser
absorbidos dentro del cuerpo y causar una falla orgnica interna (y especialmente daar al
hgado y al rin). Formas voltiles de qumicos pueden ser inhaladas y causar dao al tejido
pulmonar con una subsecuente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Las lesio-
nes por qumicos frecuentemente son engaosas ya que los cambios iniciales en la piel pue-
den ser mnimos, an cuando este presente una lesin severa. Esto puede causar un problema
secundario en el cual dichas quemaduras pueden no ser obvias pero Usted puede adquirir esos
qumicos en su propia piel a menos que tome las precauciones adecuadas. Los factores de
dao al tejido incluyen la concentracin qumica, cantidad, forma y duracin del contacto con
la piel, as como el mecanismo de accin. El proceso patolgico que causa el dao tisular
contina hasta que el qumico se consume en el proceso de dao o hasta que es retirado. Los
intentos de inactivacin con agentes qumicos neutralizantes especficos son peligrosos pues
estos agentes generan otras reacciones qumicas que pueden empeorar la lesin. Por lo tanto,
Usted debe dirigir su tratamiento a la remocin de los qumicos siguiendo estos cuatro pasos:
1. Utilizar guantes de proteccin, proteccin para ojos, y dems.
2. Retirar toda la ropa que tenga qumicos sobre ella.
3. Lavar la mayor parte de los qumicos irrigando copiosamente con cualquier
fuente disponible de agua u otro irrigante.
4. Retirar cualquier agente retenido que est adherido a la piel con cualquier
medio fsico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Des-
pus de esto se debe irrigar.
En todas las lesiones, an en las ms triviales, contine lavando por 15 minutos a menos
que una situacin crtica o inestable requiera un transporte inmediato (ver Figura 16-9a). La
irrigacin de qumicos custicos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puede ocu-
rrir un dao irreversible en un perodo de tiempo muy corto (menor que el tiempo de transpor-
te para llegar al hospital). La irrigacin de ojos lesionados puede ser difcil a causa del dolor
asociado con la apertura del ojo. Sin embargo, Usted debe comenzar la irrigacin para evitar
un dao severo y permanente a las crneas (ver Figura 16-9b). Revise si hay lentes de contac-
to, y si es as, retrelos al principio de la irrigacin.
S hay qumicos secos sobre la piel, deben ser barridos totalmente antes de realizar una
irrigacin copiosa.
QUEMADURAS ELCTRICAS
En casos de quemaduras elctricas, el dao es causado por la electricidad que entra al cuerpo
y viaja a travs de los tejidos. Las extremidades tienen normalmente un dao tisular ms signi-
ficativo ya que su tamao pequeo ocasiona una mayor densidad de corriente local. Los facto-
res que determinan la severidad de una lesin elctrica incluyen:
Quemaduras 253
Figura 16-9a Quemaduras qumicas de la piel.
Figura 16-9b Quemaduras qumicas de los ojos.
1. El tipo y cantidad de corriente
2. El camino que sigui la corriente
3. La duracin del contacto con la corriente
La lesin ms grave que ocurre debida a un contacto elctrico es la disrritmia cardiaca
inmediata. Cualquier paciente involucrado en una lesin por corriente elctrica, sin importar
que tan estable se vea, debe recibir una evaluacin inmediata y cuidadosa de su estado cardiaco
y un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias ms comunes que ponen en
riesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y la
fibrilacin ventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estas
disrritmias ya que estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo
tanto las probabilidades de resucitacin son excelentes. Para un paciente con fibrilacin
ventricular, y que se disponga slo de soporte vital bsico, comience la resucitacin
cardiopulmonar (RCP) y transporte inmediatamente a un centro hospitalario. La mayora de
estas vctimas no tienen una enfermedad cardiovascular preexistente, y su tejido muscular
cardiaco normalmente no est daado como resultado de la electricidad. An bajo circunstan-
cias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la resucitacin. Una vez que estos esfuer-
zos en el manejo del estado cardiaco se completan, proporcione el cuidado de campo que se
describi previamente para las quemaduras trmicas.
Adems, las lesiones elctricas incluyen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y
salida, a causa de las altas temperaturas generadas por el arco elctrico (2,500 grados
centgrados) en la superficie de la piel. Tambin pueden presentarse quemaduras por flama en
la superficie como resultado de la ignicin de la ropa del paciente. Pueden estar presentes
fracturas y/o luxaciones debido a las violentas contracciones musculares que las lesiones
elctricas producen. Las lesiones internas normalmente involucran dao muscular, dao
nervioso y posible coagulacin sangunea debido al paso de la corriente elctrica. El dao a
los rganos dentro del trax o el abdomen es extremadamente raro.
En la escena de una lesin elctrica su primera prioridad para determinar la seguridad de
la escena, es saber si el paciente est an en contacto con la corriente elctrica. Si es as, Usted
debe retirar al paciente de dicho contacto sin convertirse Usted mismo en una vctima (ver
Figura 16-10). El manejo de cables elctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Se
requiere de un entrenamiento y equipo especial para tratar con cables cados; nunca intente
retirar cables con equipo improvisado. Las ramas de rboles, piezas de madera y an la ropa de
algodn pueden conducir electricidad de alto voltaje. An los guantes de bombero y las botas
no protegen a uno en esta situacin. Si es posible, deje el manejo de los cables cados a los
empleados de la compaa de luz, o desarrolle un programa de entrenamiento especial con su
compaa local de luz para aprender cmo usar el equipo especial necesario para manejar las
lneas de alto voltaje.
Inicialmente, es imposible saber la extensin total del dao en quemaduras elctricas;
pero todos los pacientes con quemaduras elctricas deben ser transportados para una evalua-
cin hospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quema-
duras elctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia.
Quemaduras 255
Figura 16-10 Retiro de cables elctricos de alto voltaje. No intente retirar los
cables con el equipo de seguridad (o con palos) a menos que est especial-
mente entrenado. Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a
la compaa de luz para que retire los cables.
TRANSPORTE SECUNDARIO
Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporte
inmediato a uno de los centros de atencin para quemados. Como resultado, comnmente es
necesario el transporte de un hospital primario a un centro de atencin de quemaduras. Des-
pus de la estabilizacin inicial (la cual debe requerir entre una y tres horas), el transporte
inmediato a un centro de atencin a quemados es lo mejor para el paciente. Durante este
transporte, es importante ser capaz de continuar la resucitacin.
Antes de realizar el transporte secundario, el mdico que transfiere debe haber comple-
tado lo siguiente:
1. Estabilizacin de las funciones respiratoria y hemodinmica. Esto puede ne-
cesitar intubacin y de rutina la colocacin de dos accesos intravenosos
mediante catteres gruesos para la administracin de lquidos.
2. Evaluacin y manejo de las lesiones asociadas.
3. Revisin de los datos apropiados del laboratorio (especficamente el anli-
sis de gases sanguneos).
4. Colocacin de una sonda nasogstrica en todas las quemaduras que cubren
ms del 20% de la superficie corporal.
5. Evaluacin de la circulacin perifrica y un manejo apropiado de las heridas.
6. Los arreglos y trmites adecuados con el hospital y mdico que recibirn al
paciente.
Usted debe discutir especficamente el transporte ya sea con el mdico que refiere o con
el que recibe para determinar qu funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para
determinar la cantidad apropiada de lquidos administrados, ya que las quemaduras requieren
con frecuencia cantidades horarias extremadamente grandes de lquidos I.V. para un apropia-
do apoyo cardiovascular. Es importante para Usted mantener registros cuidadosos indicando
la condicin del paciente y su tratamiento durante el transporte. Usted debe tambin hacer un
reporte detallado para el hospital que recibe.
PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR
1. Mantenga una seguridad adecuada cuando retire pacientes de la fuente de
una lesin por quemadura.
2. Trate a los pacientes de quemaduras como pacientes de trauma: evaluacin
primaria, intervenciones crticas y decisin de transporte, evaluacin se-
cundaria, adems de cuidados crticos y reevaluacin.
3. Enfre adecuadamente la superficie de una lesin trmica si ha pasado poco
tiempo despus de la quemadura.
4. Casi todos los pacientes con algn tipo de quemadura presentan cierto grado
de lesin por inhalacin.
5. Las lesiones qumicas, en general, requieren una irrigacin copiosa y prolon-
gada.
6. Revise inmediatamente el estado cardiaco de las vctimas de una lesin elc-
trica.
7. Plane todos los transportes secundarios a centros de atencin para quema-
dos y contine de manera efectiva la resucitacin durante dichos transpor-
tes.
Quemaduras 257
RESUMEN
Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para Usted como para
su paciente. Usted nunca debe olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de
las muertes en casos de quemaduras se deben a lesiones por inhalacin; no olvide la va
area. Proporcione oxgeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesin por inhala-
cin. Enfre la quemadura para detener el proceso de quemadura, pero no cause hipo-
termia. Usted debe comenzar a irrigar las quemaduras por agentes qumicos en el cam-
po, o el dao de la quemadura continuar durante el transporte. Este es uno de los pocos
casos en la atencin del trauma en donde el tiempo adicional que se invierta en el campo
puede ser benfico para el paciente. Las quemaduras elctricas estn comnmente aso-
ciadas con el paro cardiaco, pero una rpida evaluacin y manejo normalmente pueden
salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; obtenga
personal entrenado para interrumpirla. No comience el transporte secundario de un
paciente quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente.
BIBLIOGRAFA
1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Injuries due to Burns
and Cold. Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1989.
2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced Burn Life
Support. Chicago: The College, 1988.
17
Captulo
258
Trauma
Peditrico
Carden Johnston, M.D.,
F.A.C.E.P., F.A.A.P. y
Lisa Santer, M.D., F.A.A.P.
OBJETIVOS
1. Describir las tcnicas efectivas para ganar la confianza de los nios y sus
padres.
2. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en
circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta
de consentimiento o permiso de los padres.
3. Diferenciar entre las necesidades de equipo de los pacientes peditricos y los
adultos.
4. Describir las evaluaciones primaria y secundaria en el paciente peditrico.
5. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un nio y cmo difieren de
las del adulto.
6. Predecir las lesiones peditricas con base en los mecanismos de lesin comu-
nes.
7. Discutir la necesidad del personal de los SME de involucrarse en los progra-
mas de prevencin dirigidos hacia padres y nios.
Trauma Peditrico 259
COMUNICACIN CON EL NIO Y LA FAMILIA
Debido a que los nios van acompaados de sus padres, Usted tiene por lo menos dos pacien-
tes, an cuando el adulto no est lesionado. Los padres pueden ser su mejor ayuda o un gran
impedimento para la atencin de un nio lesionado. Generalmente los padres presentan ansie-
dad, se encuentran molestos o se sienten culpables. Pueden transferir estos sentimientos, junto
con expectativas irracionales hacia el nio e incluso hacia Usted. La buena noticia es que si
Usted puede ganar la confianza de los padres, sta ser transferida hacia el nio y hacia Usted.
Los padres generalmente quieren que Usted ayude a su nio, y quieren ayudarle a hacerlo.
La mejor manera de obtener la confianza de los padres es demostrando su competencia
en el manejo del nio. Los padres sern ms cooperadores si ven que Usted muestra confianza
y organizacin, y adems est empleando equipo diseado para los nios. Muestre a los padres
lo importantes que son involucrndolos en el cuidado del nio. Cuando sea posible, mantenga
a los padres en contacto fsico y verbal con el nio. Pueden realizar tareas simples como
sostener un apsito de presin o simplemente calmando al nio. Pueden explicar lo que sucede
e incluso cantar canciones de cuna. Muestre su preocupacin por el nio pero no se con-
gele. Una tcnica es pretender que el padre es uno de los examinadores. Puede Usted enton-
ces hablar durante la exploracin usando un lenguaje que es comprensible tanto para el nio
como para la familia. Podr adems evaluar de mejor manera el estado mental. Un nio que
puede ser consolado o distrado por una persona o un juguete tiene un encfalo que est siendo
perfundido adecuadamente con oxgeno y nutrientes. Por otro lado, un nio que no puede ser
consolado o distrado puede tener una lesin craneal, estar en shock, presentar hipoxia o tener
dolor severo. Los cambios en la manera de distraer y consolar al nio son observaciones im-
portantes acerca del nivel de consciencia. Regstrelos y reprtelos tal como la hara al observar
cambios en el nivel de consciencia de un adulto.
Un nio menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de arrullo, ver y escuchar el ruido
de una llaves, y frecuentemente se siente ms cmodo cuando est envuelto. Para el nio
menor de 2 aos, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Debido a que el nio conoce
muchos sonidos tipo ah, como pap y mam, trate de usarlos. El nio de 2 aos es
tpicamente negativo, y comnmente difcil de distraer o consolar. Espere que todas sus pre-
guntas sean contestadas con un no. Trata de hacer gestos y sonidos, y sonra mucho. El nio
pequeo puede beneficiarse de un juguete o un mueco. Si el nio tiene uno en el automvil
o en un lugar cercano, pdale a los padres que lo traigan. Har que el viaje al hospital sea ms
fcil, as como su estancia en el mismo. Puede improvisar un aeroplano con dos abatelenguas
o un mueco con un guante de ltex (si el nio es mayor de 3 aos y no se atragantar con el
guante).
Un truco rpido para ayudar a los pacientes a mantener la calma y la quietud es sugerirles
sopla hacia fuera tu miedo y tu dolor, como si estuvieras inflando un globo. Si Usted sopla
con ellos, los nios se relajarn fsica y mentalmente, y frecuentemente describirn el color del
globo. Tambin recuerde poner atencin al lenguaje empleado. Diga, esto tal vez te moleste
o vas a sentir que te aprieto, no les diga te voy a picar y te va a doler. Las palabras
expresadas con calma disminuyen el miedo.
No caiga en la trampa de preguntarle al nio si quiere viajar en la ambulancia o que se le
Captulo Diecisiete 260
coloque un collarn cervical. El nio responder que no en la mayora de los casos. Dgale
al nio lo que est haciendo con una sonrisa en la cara. Mustrele que no duele, tal vez hacin-
dolo en uno mismo o en uno de los padres. El tamao intimida a los nios. Cuando se acerque
al nio, trate de hacerse pequeo ponindose al mismo nivel que l. En el cuidado de nios, es
apropiado que los paramdicos pasen mucho tiempo en la escena sobre sus rodillas. Los nios
asustados, especialmente entre 2 y 4 aos, pueden tratar de defenderse ya sea mordiendo,
escupiendo o golpeando. Estn actuando por su miedo. Permanezca tranquilo, reconozca que
el comportamiento es normal, calme al nio y ofrezca confianza, y segn sea necesario, utilice
un control fsico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los nios no comprenden el
empaquetamiento, lo cual hace ms posible que se resistan a ello. Explique por qu es necesa-
rio el empaquetamiento. La mayora de los padres entendern si Usted les explica que aunque
las posibilidades de lesin de columna son bajas, puede haber un gran problema si est presen-
te. Si el padre o madre se rehusa al empaquetamiento, antelo en su reporte de servicio y haga
que firme uno de ellos.
Muchos estados no permiten el transporte o tratamiento de pacientes peditricos sin el
consentimiento de un padre o guardin legal, a menos que se presenten circunstancias atenuan-
tes. Los paramdicos tienen que tomar una decisin sobre si tomar demasiado tiempo encon-
trar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una situacin en que un nio
requiere cuidado de emergencia (por ejemplo, un nio asfixiado y su madre est inconsciente),
Usted debe tratar al nio de manera apropiada. Transporte antes de recibir permiso, documen-
te el motivo del transporte sin autorizacin y notifique a la direccin mdica est accin. Si los
padres o guardianes legales no quieren que Usted transporte o trate al paciente, trate de per-
suadirlos. Si no puede, documente sus acciones en el reporte escrito y trate de obtener su
firma. Si sospecha de un caso de abuso, notifique a las autoridades.
Antes de abandonar la escena con el nio, asegrese de preguntar al padre si tiene ms
nios. En ocasiones estn tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros ms
pequeos en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.
EQUIPO
La Tabla 17-1 contiene una lista del equipo peditrico sugerido para el proveedor prehospitalario.
Usted no quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco, con una
cnula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un nio portando equipo para adul-
to. El equipo peditrico debe mantenerse en un botiqun o mochila de trauma por separado. El
equipo para cada tamao de nio tambin debe mantenerse por separado, para que todo lo que
requiera para un nio de un tamao en especial est a su alcance. Sin embargo, la falta de
espacio de almacenamiento hace que sea poco prctico tener varias mochilas o botiquines de
trauma en la mayora de los vehculos de rescate y ambulancias. La cinta de Broselow es un
dispositivo comercial, que cuando se emplea para medir la longitud el nio, proporciona una
estimacin del peso, precalcula las dosis de lquidos y medicamentos, y estima los tamaos
del equipo usado con ms frecuencia. Usted puede tener equipo y suministros separados en
mochilas o o botiquines de acuerdo al cdigo de color que seala el panel de la cinta de
Broselow (una bolsa compacta se puede obtener comercialmente).
El empleo de la cinta de Broselow puede disminuir la ansiedad e incertidumbre cuando
se trata a un nio de peso desconocido (ver Figura 17-1). En lugar de preocuparse acerca del
tamao correcto del equipo y las dosis de medicamentos, se puede poner inmediatamente a
trabajar. Simplemente coloque la parte de la cinta marcada Medir desde la cabeza en la punta
de la cabeza del nio. Estire la cinta a la longitud del nio y ponga su otra mano sobre la cinta
al nivel de la planta de los pies. La seccin de color que su mano est tocando proporciona una
gran cantidad de informacin. En la cinta se muestran el peso estimado, las dosis precalculadas
de medicamentos y los tamaos apropiados para tubos endotraqueales, catteres de succin,
sondas nasogstricas y cnulas orofaringeas. La cinta de Broselow estima mejor el peso que
los profesionales de la medicina de emergencias, y el tamao de la sonda endotraqueal mejor
que los anestesilogos.
Frula de traccin peditrica de fmur
Tabla larga peditrica
Collarines cervicales peditricos (rgidos)
Resucitador peditrico de bolsa-vlvula-mascarilla (BVM) con
mascarillas para recin nacido y nio
Brazalete para presin arterial, para infante y nio
Inmovilizador de crneo
Tubos endotraqueales de tamaos 2.5 a 9.0 mm
Hojas de laringoscopio para infante y nio, rectas, tamaos 0 a 3
Dispositivo de inmovilizacin para nios (KID)
Sondas nasogstricas, tamaos 5,8,10,12,14
Agujas intraseas, tamaos 16,18,20
Epinefrina, 1 mg / 10 ml (1:10,000), Jeringa 10 cc
Epinefrina, 1 mg/ 1 ml (1:1,000)
Sulfato de atropina, 0.1 mg/ml
Tabla 17-1 Equipos y Suministros Prehospitalarios Peditricos.
Dextrosa, 0.5 gr/ml (50%), Jeringas 50 cc
Cnulas orofaringeas, 0 a 5
Catteres intravenosos tipo mariposa, calibres 23 y 25
Catteres intravenosos, calibres 22 y 24
Tablas peditricas para brazos (aviones)
Cinta de Broselow
Tabla 17-1 (Continuacin)
Figura 17-1 Cinta de Broselow.
EVALUACIN DEL PACIENTE
El enfoque hacia el nio lesionado es el mismo que para el adulto:
1. Panorama general de la situacin del paciente conforme se acerca a l
2. Va area con control de la columna cervical
3. Respiracin
4. Circulacin
5. Examinar brevemente el abdomen, pelvis y extremidades
6. Control de cualquier sangrado importante
7. Intervenciones crticas y decisin de transporte
a) Presencia de situacin crtica
Tabla larga
Intervenciones para salvar la vida en ruta al hospital
Evaluacin secundaria en ruta al hospital
b) No existe una situacin crtica
Tabla larga
Evaluacin Secundaria
Transporte
8. Notificacin a la direccin mdica
9. Cuidados crticos y reevaluacin de intervenciones
VA AREA CON CONTROL CERVICAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL
Este aspecto de la evaluacin es ms fcil en el nio que en el adulto. Es cierto que la lengua
del nio es ms grande, los tejidos ms blandos y la va area ms fcil de obstruir, pero otras
caractersticas hacen que sea ms fcil el manejo de la va area del nio. Por ejemplo, los
neonatos son respiradores nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con
una jeringa de bulbo o perilla puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesario
primero comprimir el bulbo, colocar la punta en la nariz del nio y liberar el bulbo. Retire la
jeringa; vuelva a comprimir el bulbo para expulsar el moco, sangre o vmito, y repita la
operacin. La perilla puede emplearse en los infantes adems para retirar secreciones de la
parte posterior de la faringe.
Asegrese de estabilizar con sus manos la columna cervical en posicin neutral. No
pierda tiempo en colocar un collarn cervical hasta que no haya completado la evaluacin
primaria. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibular debe ser la
primer maniobra a efectuar en el nio inconsciente que ha sufrido un trauma. En nios peque-
os la regin del occipucio es tan grande que ocasionar una flexin del cuello que puede
ocluir la va area cuando el nio est acostado en posicin horizontal. Frecuentemente ser
necesario colocar un acolchonamiento debajo del torso para mantener el cuello en posicin
neutral (ver Figura 17-2 y captulo 11).
Figura 17-2 La mayora de los nios requieren un acolchonamiento
debajo de la espalda y los hombros para mantener alineada la columna
cervical en posicin neutral.
La hiperextensin del cuello tambin puede producir una oclusin de la va area. En el
nio inconsciente, la cnula orofaringea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener
abierta la va area (ver captulo 5). Si un diente est suelto, asegrese de retirarlo de la boca
para que el nio no se atragante. La cnula orofaringea puede estimular el reflejo nauseoso, el
cual se encuentra muy sensible en el nio consciente y por lo tanto limita el uso de sta cnula
nicamente en el nio inconsciente. Las cnulas nasofaringeas son demasiado pequeas para
trabajar de manera predecible en los nios; no las use. Proporcione indicaciones para la ven-
tilacin en cuanto complete su evaluacin de la respiracin.
Revise el cuello en busca de signos de lesin, pulso carotideo y distensin de las venas,
y adems palpe en busca de desviacin de la traquea. Lo que aparentemente parece un trauma
menor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. La desviacin de la traquea es difcil
de detectar en el nio pequeo, pero reviste la misma importancia que en el adulto. Tenga en
mente el nivel de consciencia inicial del nio al empezar la evaluacin. Un nio preescolar que
est durmiendo puede aparentar estar inconsciente; los nios pequeos pueden incluso perma-
necer dormidos durante una revisin gentil de las pupilas con una lamparilla. Sin embargo,
generalmente se despertarn si presentan dolor. En una situacin de trauma, el nivel de cons-
ciencia disminuido sugiere la presencia de shock, trauma craneal o convulsin.
EVALUACIN DE LA RESPIRACIN
Vea la elevacin del trax, escuche la entrada y salida del aire y sienta el aire al salir por la
nariz. Si no hay movimiento o la ventilacin es inadecuada, Usted debe apoyar la respiracin
del nio. Cuando efecte la ventilacin de boca a boca en un nio pequeo Usted puede cubrir
la nariz y la boca del paciente con su boca. Si la mascarilla no es de tamao adecuado cuando
realice la ventilacin con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla, intntelo girando la mas-
carilla 180 grados para obtener un mejor sellado. Preste atencin a la colocacin de las manos
(ver Figura 17-3).
Figura 17-3 Ventilacin con Bolsa-Vlvula-Mascarilla en el nio.
Las manos grandes pueden fcilmente obstruir la va area o lesionar los ojos del nio.
Proporcione las ventilaciones despacio y a presin baja, a menos de 20 cm de H
2
O, para evitar
inflar el estmago o causar un neumotrax. Las frecuencias son de 40 por minuto para nios
menores de un ao de edad, 20 por minuto en mayores de 1 ao y 15 por minuto en los
adolescentes. Lo ms importante es ver la elevacin del trax. Si el trax se eleva, el aire est
llegando a los pulmones. Revise con su estetoscopio la entrada de aire en ambos lados del
trax. En el nio es de utilidad y se recomienda una gentil presin cricoidea (maniobra de
Sellick, ver captulo 3). Algunos dispositivos de bolsa-vlvula-mascarilla autoinflables tie-
nen una vlvula de escape que se acciona a aproximadamente 40 cm de H
2
O de presin. La
presin generada por estos dispositivos generalmente es ms que adecuada en la mayora de
los casos. Sin embargo, los pulmones en ocasiones se encuentran rgidos debido a un casi-
ahogamiento, broncoespasmo o broncoaspiracin, y por lo tanto se requerir de mayor pre-
sin. Familiarcese con su equipo. Asegrese que su BVM no tiene una vlvula de escape.
Generalmente es mejor no intubar al nio en el campo. La intubacin es extremadamente
difcil de realizar an en una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si debe intubar en el
campo, alstese preoxigenando al nio y preparando su equipo. La va oral debe emplearse. La
intubacin nasotraqueal a ciegas es difcil, si no es que imposible en el nio menor de 8 aos
de edad debido a que la laringe se encuentra en posicin muy anterior. Seleccione una sonda
endotraqueal de acuerdo al tamao sugerido por la cinta de Broselow o cercano al tamao que
corresponda al tubo que cabe en una narina del nio (aproximadamente el tamao de la ua del
dedo meique). Otra gua es:
Edad en aos
4 + = tamao del tubo (mm)
4
En los nios ms pequeos la porcin ms estrecha de la va area se localiza justo
debajo de las cuerdas vocales, por lo cual se puede obtenerse un buen sellado empleando un
tubo sin globo hasta cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento
del cuello en cualquier intubacin endotraqueal, as que haga que una persona inmovilice el
cuello con las manos durante el procedimiento de intubacin. Usando una hoja recta, gentilmente
mueva la lengua hacia la izquierda entrando en la boca por el lado derecho, coloque la hoja en
la vallcula y levante. En comparacin con los adultos, la laringe de los nios ms pequeos
est ms cercana a la boca, y sta tcnica frecuentemente es efectiva. Si no puede ver las
cuerdas, avance la hoja de laringoscopio hacia la epiglotis y vuelva a levantar. Entonces las
cuerdas deben estar claramente visibles. Recuerde sostener la respiracin cuando nadie est
ventilando al nio. Cuando sienta la necesidad de respirar, pero no ms de 15 segundos, deten-
ga el intento de intubacin, ventile al paciente para reoxigenarlo e intntelo nuevamente en
unos cuantos minutos. Otro mtodo efectivo para recordarle cundo debe ventilar es que la
persona que sostiene la cabeza cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Revise si el tubo se
encuentra en posicin correcta de acuerdo al protocolo de confirmacin (ver captulo 5). Ase-
grese de mantener el tubo en su lugar. Una simple flexin del cuello puede empujar el tubo
hacia el bronquio derecho y una extensin del cuello puede jalar el tubo fuera de la trquea
por completo. Mantenga firmemente en posicin el tubo con el pulgar y dedo ndice sobre el
labio y margen de la enca para que si la cabeza del nio se mueve el tubo se quedar en su
lugar. Aplique un anestsico tpico (benzocaina) al carrillo y labio, teniendo cuidado que no
caiga en los ojos. Sujete con cinta adhesiva el tubo a la comisura de la boca e inmovilice la
cabeza.
Mientras empaqueta al nio, frecuentemente tendr que improvisar. Las cintas adhesivas
y correas pueden restringir el movimiento del trax, as que evale frecuentemente la ventila-
cin en camino al hospital. Cualquier nio con una lesin significativa debe recibir oxgeno
suplemental, an sin existir un compromiso aparente de la respiracin. Los nios con cualquier
tipo de lesin son muy propensos a vomitar; est preparado. Recuerde dar instrucciones para
la ventilacin a su compaero antes de pasar a evaluar la circulacin.
EVALUACIN DE LA CIRCULACIN
El estado de shock temprano es ms difcil de diagnosticar en el nio que en el adulto. El
llenado capilar puede emplearse junto con otros mtodos para evaluar la circulacin, pero no
dependa completamente de l para diagnosticar el shock. En la actualidad la prueba del llenado
capilar se considera controversial. Para probar el llenado capilar, comprima el lecho ungular,
todo un pie o la piel sobre el esternn durante 2 segundos, luego libere la presin para observar
con qu rapidez retorna la sangre. El color de la piel debe retornar el estado previo a la com-
presin dentro de 2 segundos. Si no es as, el nio tiene vasoconstriccin, lo cual puede ser un
signo de shock. Usted debe estar consciente que los signos de shock en un nio pueden ser
ocasionados por otras condiciones. Una piel moteada es un hallazgo normal en un nio menor
de seis meses de edad, pero tambin puede ser un signo de pobre circulacin, as que tome nota
de ello. Las extremidades pueden estar fras debido a nerviosismo, ambiente fro o pobre per-
fusin. La frecuencia cardiaca aumenta por varios motivos en los nios, incluyendo shock,
miedo y fiebre. La comparacin del pulso carotideo y radial en los nios no es de utilidad.
Debido a que puede ser difcil localizar y evaluar los pulsos en los nios, trate de practicar
palpndolos en la mayora de sus servicios de ambulancia donde trate nios. En el nio gene-
ralmente es fcil encontrar el pulso braquial, no as el pulso carotideo. La bsqueda del pulso
pedio dorsal puede causar menos ansiedad y puede ser ms fcil de localizar que el femoral. Un
pulso dbil y rpido con una frecuencia mayor a 130 es generalmente un signo de shock en
todos los nios excepto los neonatos (ver Tabla 17-2, Rangos de Signos Vitales). El nivel de
consciencia del nio tambin es un indicador til del estado circulatorio, sin embargo es de
notar que la circulacin puede ser pobre an cuando el nio aparece despierto. Como se men-
cion anteriormente, si uno de los padres o miembro del equipo de SME puede consolar al
nio, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para permitir el funcionamiento
normal del encfalo. Aunque no se ha probado con estudios cientficos, el bostezo se considera
un buen signo que indica que el shock no es inminente. La presin sangunea disminuida es un
signo de shock tardo, pero la medicin en un nio asustado puede consumir mucho tiempo,
especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitar y hacer ms certera la obtencin
de la presin sangunea en una emergencia, practique la medicin en cada oportunidad que se
le presente. La regla de oro para el tamao del brazalete es usar el de mayor tamao que quede
firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido Usted puede realizar una medicin por
palpacin. Encuentre el pulso radial, infle el brazalete hasta que deje de sentir el pulso radial y
permita que el aire escape lentamente mientras observa el manmetro del dispositivo. Registre
la presin a la cual sinti el pulso por primera vez y desgnelo como p, ya que es por palpa-
cin. Esta ser una presin sangunea sistlica y ser una presin sangunea ligeramente menor
a la que se obtiene por auscultacin. Una presin sistlica de menos de 80 en nios y menos de
70 en infantes pequeos es un signo de shock.
Una causa comn de shock secundario a un sangrado oculto lo constituye la fractura de
fmur. Adems, aunque enseamos que los pacientes no pueden entrar en shock debido a una
prdida intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeo. Por lo tanto, si
observa un infante en shock sin una fuente obvia de sangrado, considere una posible prdida
intracraneal o una fractura de fmur.
Edad Peso (kg) Respiraciones Pulso Presin Sangunea
Sistlica (mmHg)
Recin
nacido 3-4 30-50 120-160 >60
6 meses
1 ao 8-10 30-40 120-140 70-80
2-4 aos 12-16 20-30 100-110 80-95
5-8 aos 18-26 14-20 90-100 90-100
8-12 aos 26-50 12-20 80-100 100-110
> 12 aos > 50 12-16 80-100 100-120
Tabla 17-2 Rangos de Signos Vitales.
El pantaln neumtico antishock (MAST o PASG) ya no se recomienda para el trata-
miento del shock excepto en circunstancias especiales (ver captulo 8). Recuerde, los nios de
mayor edad que usan pantalones de vestir ajustados, ya tienen puestos una forma de pantaln
antishock. El cortar stos, al igual que el desinflado tradicional de los pantalones antishock,
puede producir una cada en la perfusin. Por tanto, en los nios con signos de shock, es sabio
retardar el cortado de los pantalones ajustados hasta despus de haber establecido un acceso
vascular. Si el tiempo de traslado ser prolongado y el nio se encuentra en shock tardo,
Usted debe establecer un acceso vascular y administrar un bolo de lquido (revise la discusin
sobre reemplazo de lquidos en el captulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea de
Ringer lactado o de solucin salina normal, administrado lo ms rpido posible. Si no hay
respuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el nio se encuentra en shock tardo y
Usted no puede ver o sentir una vena, o no puede iniciar una va I.V. en dos intentos o durante
90 segundos, tal vez requiera efectuar una infusin intrasea (ver Figura 17-4 y el captulo 9).
Figura 17-4 Aguja intrasea utilizada para acceso venoso en tibia proximal.
CONTROL DE SANGRADOS
Para mantener la circulacin deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Recuerde que
el volumen sanguneo del nio es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, as que un nio de
10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una prdi-
da de 200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total que
tiene el nio. Por lo tanto preste ms atencin a la prdida sangunea del nio que a la del
adulto. Use una presin firme y suficiente para controlar un sangrado arterial si es necesario. Si
le pide a uno de los padres o a un transente que le ayude a mantener la presin, viglelos para
asegurarse que aplican una presin suficiente para el control del sangrado. Utilice un vendaje
lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que nica-
mente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevacin de una extremidad lesionada
tambin puede ayudar a controlar el sangrado.
DECISIN: EXISTE UNA SITUACIN CRTICA DE TRAUMA?
Si se encuentra ante una situacin crtica de trauma, el nio necesita un transporte rpido. Gire
al nio hacia una tabla larga peditrica y llveselo. Recuerde emplear un acolchonado debajo
del torso para alinear el cuello en posicin neutral. Mientras que los collarines cervicales de
tamao apropiado son de utilidad, que sirven adems para recordarle al paciente y a los pro-
veedores prehospitalarios que no deben mover la cabeza, generalmente stos no le quedan bien
a los nios pequeos. No dependa nicamente del collarn cervical; inmovilice la cabeza con
cinta adhesiva y un dispositivo de inmovilizacin de crneo. Los nios se consideran porttiles
y pueden (se deben) transportarse rpidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben
efectuarse en el campo. Los minutos cuentan, especialmente en los nios. Es deseable un
tiempo total en la escena menor a 5 minutos. Administre el mximo de oxgeno a todos los
pacientes peditricos crticos. La ventilacin con BVM del nio en estado crtico se prefiere a
la colocacin de un tubo endotraqueal si el tiempo de transporte ser breve y la sala de urgen-
cias apropiada est cercana. No todas las salas de urgencias tienen el equipo o el personal para
manejar las emergencias peditricas. Los arreglos para transferencias para problemas ms se-
veros deben realizarse con antelacin para que cuando las lesiones ocurran, se minimice la
confusin y se ahorre tiempo. Vea la Tabla 17-3 para una lista parcial de los mecanismos de
lesin que constituyen criterios de transporte a una sala de urgencias con capacidad de aten-
cin peditrica o a un centro peditrico de trauma. Estos, adems de las quemaduras peditricas,
casi-ahogamientos y lesiones craneales con prdida de la consciencia, deben transportarse a
unidades calificadas en la atencin de traumas peditricos mayores.
INCONSCIENTE
PUPILA DILATADA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW < 10
MECANISMO DE LESIN ASOCIADO A LESIONES SEVERAS
1. CADA DE UNA ALTURA DE 4.5 MT O MS
2. UN ACCIDENTE CON DEFUNCIONES
3. EXPULSADO DE UN VEHCULO EN UNA COLISIN DE VEHCULOS DE MOTOR
4. EN UN ACCIDENTE DE VEHCULO DE MOTOR, EL MOTOR ENTR EN EL
COMPARTIMIENTO DE PASAJEROS
5. CICLISTA O PEATN GOLPEADO POR UN VEHCULO
6. FRACTURAS EN MS DE UNA EXTREMIDAD
7. LESIONES IMPORTANTES EN MS DE UN SISTEMA ORGNICO
Tabla 17-3 Criterios Sugeridos para la Transferencia a una Sala
de Urgencias Calificada para la Atencin Peditrica o
a un Centro Peditrico de Trauma.
Si el nio requiere un procedimiento, Usted debe decidir si vale la pena la inversin de
tiempo. Debe considerar cunto tiempo tardar en realizarlo, qu tan urgente es el procedi-
miento, la dificultad que tendr en la escena vs. en el hospital y cunto retardar el arribo del
paciente a un cuidado definitivo. Si tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso I.V.) y un
transporte de 30 minutos, probablemente deba iniciar el acceso I.V. Si espera al arribo de un
> 1 AO < 1 AO
APERTURA
OCULAR 4 ESPONTNEA ESPONTNEA
3 A COMANDOS VERBALES A UN GRITO
2 AL DOLOR AL DOLOR
1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA
> 1 AO < 1 AO
MEJOR 6 OBEDECE
RESPUESTA 5 LOCALIZA DOLOR LOCALIZA DOLOR
MOTORA 4 FLEXIN RETIRO FLEXIN NORMAL
3 FLEXIN ANORMAL FLEXIN ANORMAL
(RIGIDEZ DE DECORTICACIN) (RIGIDEZ DE DECORTICACIN)
2 EXTENSIN EXTENSIN
(RIGIDEZ DE CEREBRACIN) (RIGIDEZ DE CEREBRACIN)
1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA
> 5 AOS < 2 5 AOS 0-23 MESES
MEJOR 5 ORIENTADO Y PALABRAS Y SONRIE, SE
RESPUESTA CONVERSA FRASES ARRULLA O LLORA
VERBAL APROPIADAS APROPIADAMENTE
4 DESORIENTADO PALABRAS LLORA
Y CONVERSA INAPROPIADAS
3 PALABRAS LLORA Y/O LLANTO Y/O GRITOS
INAPROPIADAS GRITA INAPROPIADOS
2 SONIDOS NO GRUIDOS GRUIDOS
COMPRENSIBLES
1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA
Tabla 17-4 Escala de Coma de Glaslow.
Tabla 17-5 Trauma Score Peditrico (Calificacin de Trauma Peditrico).
PUNTOS + 2 + 1 - 1
PESO > 20 KG 10-20 KG < 10 KG
VA AREA NORMAL CNULA ORAL INTUBADO
O NASAL TRAQUEOSTOMA
INVASIVA
PRESIN PULSO EN PULSO PULSO NO
SANGUNEA MUECA PALPABLE PALPABLE
> 90 mmHg CAROTIDEO O < 50 mmHg
FEMORAL
50-90 mmHg
NIVEL DE DESPIERTO POR OBNUBILADO O COMATOSO
CONSCIENCIA COMPLETO CUALQUIER
DISMINUCIN DE
LA CONSCIENCIA
HERIDAS NINGUNA MENORES MAYORES O
ABIERTAS PENETRANTES
FRACTURAS NINGUNA FRACTURA FRACTURA
CERRADA MLTIPLE O
ABIERTA
Tabla 17-6 Frecuencia Respiratoria Normal y Frecuencia de
Hiperventilacin. La Hiperventilacin ya no est indicada
excepto en el Sndrome de Herniacin.
RANGO DE EDAD FRECUENCIA NORMAL FRECUENCIA DE
APROXIMADA HIPERVENTILACIN APROXIMADA
(SOLO INDICADA EN EL
SNDROME DE HERNIACIN)
INFANTE 40 50
NIO 20-30 30-40
ADOLESCENTE 15-20 25-30
helicptero, tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero est seguro de tener al
nio empaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Sus procedimientos aplicados
para salvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Comunquese
con anticipacin para que la sala de urgencias tenga el equipo necesario y el personal alistado.
Realice la evaluacin secundaria y las reevaluaciones en camino al hospital, si el tiempo es
suficiente.
Si despus de completar la evaluacin primaria, Usted no encuentra situaciones crticas
de trauma, coloque al nio sobre una tabla larga y haga una metdica evaluacin secundaria.
Al igual que en los adultos, registre los signos vitales, obtenga un historial SAMPLE y realice
un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluacin ms detallada del estado
neurolgico. Es de utilidad una valoracin neurolgica breve como el AVDI, anotando si el
nio estaba consolable o poda ser distrado. Termine los vendajes y ferulaciones y transporte
al nio bajo monitoreo continuo. Notifique a la direccin mdica. Calcule la Escala de Coma
de Glasgow y el Trauma Score Peditrico (Calificacin de Trauma Peditrico) durante el trans-
porte (Tablas 17-4 y 17-5).
LESIONES
TRAUMA CRANEAL
La cabeza constituye el enfoque primario de la lesin en el nio debido a que es proporcional-
mente mayor que la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto dao sobre el encfalo,
pero la mayor parte del dao enceflico se presenta despus del impacto, originado por causas
prevenibles. Para evitar esto, Usted debe hacer tres cosas:
1. Proporcionar oxgeno. Las lesiones craneales aumentan la tasa metablica
celular enceflica y disminuye el flujo sanguneo en algunas partes del enc-
falo.
2. Mantener elevada la presin sangunea. La sangre debe ser capaz de llegar
al encfalo para transportar oxgeno, de tal manera que la presin sistlica
debe ser de al menos 80 mm Hg en el nio preescolar y 90 mm Hg en nios
mayores. Debido a la dificultad para obtener mediciones exactas de la pre-
sin sangunea en nios pequeos, tendr que basarse en signos de pobre
perfusin.
3. Estar preparado para evitar una broncoaspiracin. Los pacientes con le-
siones craneales frecuentemente vomitan. Usted debe tener una unidad de
succin afuera y alistada por si sucede.
Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesin craneal. Un
nio que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13,
ser abordado de manera diferente a un nio con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7.
Las evaluaciones que emplean trminos vagos como semiconsciente no son de utilidad. En
lugar de ello, note puntos especficos como por ejemplo si el nio era distrable, consolable,
trata de alcanzar a sus padres o reacciona ante el dolor o a la voz. La evaluacin de las pupilas
es tan importante en los nios como en los adultos. Note si los ojos se mueven en direccin
derecha e izquierda o si permanecen en una sola posicin. No mueve la cabeza para hacer esta
determinacin!.
LESIN DE TRAX
Los nios generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea,
gruidos, aleteo nasal y retracciones. Tenga en mente que las frecuencias respiratorias norma-
les son mayores que las del adulto (Tabla 17-6). Un nio respirando a ms de 40, o un infante
con ms de 60, generalmente presenta compromiso respiratorio y se beneficia de la aplicacin
de oxgeno suplemental. Unos cuantos gruidos no tienen importancia, pero los gruidos per-
sistentes indican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un nio con dificultad respiratoria
generalmente respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo. Las retrac-
ciones se relacionan con la cavitacin o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal y
subcostal con la inspiracin. Las retracciones sugieren que el nio tiene que hacer mayor es-
fuerzo para respirar. Si algunos de estos signos son persistentes, deben alertarle que algo malo
pasa en al sistema respiratorio (neumotrax/hemotrax, cuerpo extrao, broncoespasmo).
Los nios con lesiones contusas de trax tienen riesgo alto de sufrir neumotrax. Debido
a que el trax es pequeo, las diferencias entre los sonidos respiratorios de un lado y otro
pueden ser ms sutiles que en el adulto. Tal vez no note la diferencia, an escuchando cuidado-
samente. Tambin es difcil detectar un neumotrax a tensin en nios pequeos quienes gene-
ralmente tienen cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensin de venas
como la desviacin traqueal. Si se desarrolla un neumotrax a tensin, el corazn y la traquea
se desplazarn eventualmente alejndose del lado del neumotrax. Para ayudar a detectar la
desviacin del corazn, coloque una equis X sobre el punto de mximo impulso (PMI). De
manera repetida revise la localizacin del PMI. Esto ayudar a confirmar los hallazgos con el
estetoscopio y guiar la descompresin del trax. La toracostoma con aguja puede salvar la
vida (captulo 7).
Los nios en edad preadolescente tienen paredes torcicas muy elsticas. Por lo tanto es
raro observar taponamiento cardiaco, trax inestable y ruptura artica en este grupo. Sin em-
bargo es comn observar contusiones pulmonares.
LESIN ABDOMINAL
La segunda causa principal de muerte traumtica en la mayora de los centros peditricos es la
hemorragia interna secundaria a la ruptura del hgado y/o bazo. En los nios el hgado y el bazo
protruyen por debajo de las costillas, exponiendo los rganos a un trauma contuso. Esta pobre
proteccin y el tamao relativamente mayor del hgado y del bazo permiten el desgarro fcil de
estos rganos. Si el nio tiene un traumatismo contuso al trax o abdomen, est preparado
para tratar el shock. Conforme el nio entra en shock, el flujo sanguneo disminuye, al igual
que la tasa de prdida de sangre. Puede formarse un cogulo frgil. El sangrado puede reiniciar
conforme aumenta la perfusin por el movimiento del nio o el tratamiento. Si un nio con
trauma contuso est en shock sin una fuente obvia de sangrado, su decisin debe ser la de
cargar y llevar. Las intervenciones para salvar la vida deben hacerse en ruta al hospital. Si el
tiempo de transporte a un centro de trauma ser corto (5-10 minutos), no ser necesario inten-
tar colocar una lnea I.V. Si el nio est en estado crtico y el tiempo de transporte es largo,
debe hacer no ms de dos intentos de colocacin de un acceso I.V. antes de pasar a una
infusin intrasea (captulo 9). Los nios con lesin abdominal frecuentemente vomitan; est
preparado.
LESIN ESPINAL
Aunque los nios tienen cuello cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones de
columna cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervi-
cales llegan a presentarse y por tanto Usted debe limitar el movimiento de la columna cervical
del nio empleando un dispositivo acolchonado de inmovilizacin de crneo. No se requiere
un collarn cervical si la cabeza est inmovilizada apropiadamente con el dispositivo acolcho-
nado. Nuevamente, trate de hacer que el empaquetamiento se convierta en algo parecido a un
juego con el nio. Promtale que le dar oportunidad de dar una vuelta en la ambulancia como
recompensa, una vez que est envuelto y listo. Utilice uno de sus padres u otra persona similar,
si es posible. Asegrese que el empaquetado no restringe el movimiento del trax. Como se
mencion antes, los nios hasta de cerca de 8 aos de edad necesitarn un acolchonamiento
debajo del torso para mantener el cuello en posicin neutral.
MECANISMOS DE LESIN COMUNES
EN LOS NIOS
Los nios se lesionan con ms frecuencia debido a cadas, colisiones en vehculos de motor,
accidentes de automvil vs. peatn, quemaduras, obstruccin de la va area por cuerpos ex-
traos y abuso de menores. Los nios que caen desde una altura generalmente aterrizan sobre
su cabeza porque es la parte ms grande y pesada de su pequeo cuerpo. Usted debe anticipar
una lesin de crneo cuando un nio que se ha cado. Un nio golpeado por un automvil
frecuentemente tendr la triada de Waddell una combinacin de lesiones de fmur izquierdo,
bazo y crneo del lado derecho. Debido a que conducimos sobre el lado derecho del camino, la
defensa del vehculo generalmente golpea el fmur izquierdo, mientras que la capota o la
polvera golpea la regin del bazo. El nio entonces es aventado en al aire y cae sobre el lado
derecho de la cabeza. Los accidentes de automvil y otros mecanismos que involucran un
trauma contuso al abdomen pueden lesionar el hgado y bazo como se mencion anteriormen-
te.
ASIENTOS DE RESTRICCIN DE NIOS
Es menos probable que un nio en un choque vehicular con restriccin adecuada tenga una
lesin grave en comparacin con un pasajero no sujetado. Si el nio se encuentra en un asien-
to de seguridad para automvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del disposi-
tivo. Evale al nio como hara con otros pacientes de trauma. Coloque acolchonamiento
alrededor de la cabeza del nio y fije con cinta adhesiva su cabeza a la silla. Si el nio no
presenta shock, ste puede ser transportado en posicin sentada. Si el nio muestra signos
tempranos de shock, el asiento para automvil puede acostarse horizontalmente, elevando las
piernas del nio (tal vez prefiera retirarlo del dispositivo y colocarlo en una tabla larga).
Algunos nuevos modelos de vehculos tienen asientos para restriccin de infantes preinstalados.
Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que el nio que est restringido tendr que
ser extrado y colocado en un dispositivo de inmovilizacin peditrica.
RESUMEN
Para proporcionar un buen cuidado de trauma a los nios Usted debe tener el equipo
apropiado, saber cmo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales
normales a diferentes edades (o tenerlos impresos en la mochila o botiqun de trauma) y
estar familiarizado con las lesiones ms comunes en los nios. Afortunadamente la se-
cuencia de evaluacin es la misma para nios que para adultos. Si realiza bien la evalua-
cin, obtendr la informacin necesaria para hacer la decisin correcta en el manejo.
Mientras que la evaluacin y el manejo del nio lesionado se consideran habilida-
des y destrezas que salvan la vida, todos lo que estamos involucrados en el cuidado del
nio severamente lesionado tambin deberamos estar preocupados por la prevencin
(ver el Apndice H). Los asientos de nio o beb para automvil, los cascos de bicicleta,
los cinturones de seguridad, las lesiones en vehculos para todo terreno, la seguridad en
el agua, las lesiones a causa de quemaduras por escaldadura y los simulacros de incen-
dio, se encuentran todos dentro de nuestro mbito de preocupacin. Deberamos donar
nuestro tiempo para ensear aspectos relacionados con la seguridad y deberamos de-
mandar que existan leyes (dispositivos de sujecin de infantes, cinturones de seguridad,
conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.
BIBLIOGRAFA
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18
Captulo
277
Trauma en el
Anciano
Leah J. Heimbach, R.N.,
NREMT-P y
Jere F. Baldwin, M.D.,
F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
OBJETIVOS
1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cmo
estos cambios pueden afectar la evaluacin del paciente geritrico con trau-
ma.
2. Describir la evaluacin del paciente geritrico con trauma.
3. Describir el manejo del paciente geritrico con trauma.
Para el siglo veintiuno, se estima que los ciudadanos mayores de 65 aos de edad sern una
quinta parte de la poblacin de los EE.UU. La poblacin geritrica ya constituye un nmero
significativo de pacientes siendo transportados por ambulancia. En los EE.UU., ms del 30%
de todos los pacientes transportados por ambulancia son mayores de 65 aos.
Anciano se entiende comnmente como una persona mayor de 65 aos debido a que
los beneficios del retiro (jubilacin) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronolgica
no es la definicin ms confiable de anciano. Es ms apropiado considerar los procesos
biolgicos que cambian con el tiempo, por ejemplo, el nmero menor de neuronas, la funcin
disminuida de los riones y el decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos.
Como grupo, los pacientes geritricos tienden a responder a las lesiones de manera
menos favorable que la poblacin de adultos jvenes. Es ms probable que los pacientes
Captulo Dieciocho 278
geritricos lesionados experimenten un desenlace fatal, an cuando la lesin sea relativamen-
te poco severa. De acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las cadas, las
lesiones trmicas y los accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comu-
nes de muerte traumtica en la poblacin geritrica.
Las cadas representan la mayora de las lesiones en la poblacin geritrica, siendo las
patologas ms comunes las fracturas de cadera, fmur, mueca y lesiones de crneo. Los
accidentes vehiculares constituyen aproximadamente un 25% de las muertes geritricas, aun-
que los ancianos viajan menos kilmetros. La poblacin geritrica tiene una incidencia mayor
de colisin que los otros grupos de edad, siguiendo nicamente al grupo de menores de 25
aos. Un 8% de las muertes son atribuidas a lesiones trmicas. Estas lesiones incluyen inhala-
cin, contacto con la fuente de calor resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, y
lesiones por electricidad.
Poco ha sido escrito con relacin a la respuesta del paciente geritrico al trauma. Al
entender los cambios fisiolgicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, Us-
ted estar mejor preparado para proveer un cuidado ptimo a la vctima geritrica con trauma.
Este captulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales el
paciente geritrico es susceptible, y muestra cmo estos procesos y padecimientos hacen difcil
predecir la respuesta fisiolgica al trauma en el paciente geritrico.
FISIOPATOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO
El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funciones
corporales. Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesin en la poblacin
geritrica.
VA AREA: Los cambios en las estructuras de la va area del paciente geritrico pueden
incluir dientes daados, padecimientos de las encas y el uso de prtesis dentales. Las
incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una
fuente potencial de obstruccin de la va area en el paciente geritrico de trauma.
SISTEMA RESPIRATORIO: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en
los aos tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente despus de los 60 aos de
edad. La circulacin al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de bixido
de carbono y oxgeno intercambiado al nivel alveolar. Hay un decremento en el movimiento de
la pared torcica y en la flexibilidad de los msculos de dicha pared. Estos cambios causan una
disminucin en el tiempo de inhalacin resultando en una respiracin ms rpida. Hay una
disminucin en la capacidad vital (o disminucin en la cantidad de aire intercambiado por cada
respiracin) debido a un incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmones
despus de una exhalacin profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de
trabajo mxima tambin pueden disminuir. Si existe una historia de consumo de cigarrillos, o
un antecedente de trabajo en rea con contaminantes, stos cambios en la respiracin son an
ms significativos.
Trauma en el Anciano 279
SISTEMA CARDIOVASCULAR: La circulacin se reduce debido a cambios en el corazn y
los vasos sanguneos. El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir y el sistema de
conduccin puede degenerar. La habilidad de las vlvulas del corazn para operar eficientemente
puede declinar. Estos cambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva y
edema pulmonar. La arterioesclerosis ocurre con una frecuencia que se incrementa en el curso
del envejecimiento resultando en una resistencia vascular perifrica incrementada (y posible-
mente hipertensin sistlica). Puede haber una presin sangunea normalmente alta en los pa-
cientes ancianos. Por lo tanto, puede haber ocurrido un cambio significativo en un paciente
cuando la presin normal de 160 baja a 120 como resultado del trauma. Puede haber una
disminucin en el flujo sanguneo perifrico, haciendo el llenado capilar un indicador poco
seguro de shock.
FUNCIN NEUROLGICA Y SENSORIAL: Varios cambios ocurren en el encfalo con la
edad. El encfalo se encoge y la capa meningea ms exterior, la duramadre, permanece firme-
mente adherida al crneo. Esto crea un espacio o una distancia incrementada entre el encfalo
y el crneo. En vez de proteger al encfalo durante un impacto, el espacio permite una
incrementada incidencia de hematoma subdural despus del trauma. Tambin hay un endureci-
miento, estrechamiento y prdida de elasticidad de algunas arterias en el encfalo. Una lesin
de desaceleracin puede ocasionar ruptura de los vasos sanguneos y sangrado potencial al
interior del crneo. Existe una disminucin del flujo sanguneo al encfalo. El paciente puede
experimentar disminucin de las respuestas sensoriales, como la percepcin al dolor, disminu-
cin de la audicin y la vista, adems de en otras percepciones sensoriales. Muchos pacientes
viejos pueden tener una tolerancia ms alta al dolor, al vivir con condiciones como artritis o
por estar tomando analgsicos de manera crnica. Esto puede resultar en no poder identificar
las reas donde se han lesionado. Otros signos de circulacin cerebral disminuida debido al
proceso del envejecimiento pueden incluir confusin, irritabilidad, olvidos, patrones alterados
del sueo y disfunciones mentales tales como la prdida de la memoria y comportamiento
regresivo. Puede haber una disminucin en la habilidad, o incluso ausencia en la habilidad, para
compensar el shock.
TERMOREGULACIN: Los mecanismos para mantener una temperatura corporal normal
pueden no funcionar apropiadamente. El paciente geritrico puede no ser capaz de responder
a una infeccin con fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperatura
normal en caso de lesin. El paciente geritrico con una cadera rota que ha estado acostado en
el suelo de una habitacin con temperatura de 18 grados centgrados puede experimentar
hipotermia.
SISTEMA RENAL: Una disminucin en el nmero de nefronas funcionantes en el rin del
paciente geritrico puede resultar en un decremento de la filtracin y una habilidad reducida
para secretar orina y medicamentos.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO: El paciente geritrico puede exhibir signos de cam-
bios en la postura. Puede haber un decremento en la altura total debido al estrechamiento de
los discos vertebrales. Puede haber una flexin ligera en las rodillas y las caderas. Puede
haber una disminucin en la fuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xiftica
de la espina, resultando en la curvatura en forma S de la columna comnmente vista en los
ancianos que parecen estar agachados. El paciente geritrico puede tambin tener osteoporosis
avanzada la cual es un adelgazamiento del hueso con disminucin de su densidad. Esto
vuelve al hueso ms susceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en la
fuerza del msculo y el hueso por la disminucin en la actividad fsica; esto tambin har al
paciente ms susceptible a fracturas debido incluso a cadas leves.
SISTEMA GASTROINTESTINAL: La produccin de saliva, la movilidad esofgica y la secre-
cin gstrica pueden disminuir. Esto puede resultar en la habilidad disminuida para absorber
los nutrientes. El hgado puede estar agrandado debido a procesos de enfermedad o puede
estar fallando debido a enfermedad o desnutricin. Esto puede provocar una disminucin en la
habilidad parad metabolizar los medicamentos.
SISTEMA INMUNOLGICO: Conforme el proceso de envejecimiento contina, el paciente
geritrico puede tener una habilidad disminuida para repeler las infecciones. El paciente que
tiene un pobre estado nutricional va a ser ms susceptible a las infecciones por heridas abiertas,
sitios de accesos I.V., as como tambin a infecciones de pulmn y rin. El paciente geritrico
de trauma que no est severamente lesionado de otra manera puede morir debido a sepsis por
un sistema inmunolgico imposibilitado.
OTROS CAMBIOS: El total de agua corporal y el nmero total de clulas corporales puede
estar disminuido y existe un incremento en la proporcin del peso corporal como grasa. Puede
haber una prdida de la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones.
MEDICAMENTOS: Muchos pacientes geritricos toman varios medicamentos que pueden
interferir con la habilidad de compensar despus de sostener algn trauma. Los anticoagulantes
pueden incrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores perifricos
pueden interferir con la habilidad corporal de constreir los vasos sanguneos en respuesta a la
hipovolemia. Los betabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazn para incrementar la
frecuencia de contraccin an en un shock hipovolmico.
Un nmero de procesos del envejecimiento contribuye al riesgo incrementado de lesin
para los pacientes geritricos. Los cambios que pueden incrementar la susceptibilidad para
lesiones incluyen:
1. Reflejos lentos
2. Fallas de la vista
3. Prdida de la audicin
4. Artritis
5. Fragilidad de piel y vasos sanguneos
6. Huesos frgiles
Varios factores causales relacionados al proceso de envejecimiento pueden estar relacio-
nados con lesiones especficas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escale-
ras. Investigaciones posteriores revelan que con frecuencia stas cadas estn muy relaciona-
das tanto con una disminucin de la funcin de sentidos especiales como la prdida de la visin
perifrica, como con sncope, inestabilidad postural, alteracin transitoria de la perfusin
cerebrovascular, ingestin alcohlica o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percep-
cin y una respuesta retardada a los estresores pueden tambin contribuir a lesiones en los
pacientes geritricos. Cuando trate a un paciente geritrico por trauma, recuerde que las prio-
ridades son las mismas que las de otros pacientes de trauma. Sin embargo, Usted debe tener
consideracin hacia tres reas importantes:
1. Los sistemas orgnicos generales pueden no funcionar tan efectivamente
como los de un adulto joven, especialmente el cardiovascular, pulmonar y
renal.
2. El paciente geritrico puede tambin tener un padecimiento concomitante
que puede complicar la efectividad del cuidado de trauma.
3. Los huesos se pueden fracturar ms fcilmente y con menos fuerza.
EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE
ANCIANO DE TRAUMA
La evaluacin del paciente geritrico, como en cualquier evaluacin, debe incorporar priorida-
des, intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, Usted debe estar
plenamente conciente que los pacientes geritricos pueden morir de una lesin menos severa
que los pacientes jvenes. Adems, comnmente es difcil separar los efectos del proceso del
envejecimiento o de enfermedades concurrentes, de las consecuencias de la lesin. La queja
principal puede ser trivial debido a que el paciente puede no reportar realmente los sntomas
importantes. Usted debe buscar signos y sntomas importantes. Es comn que el paciente
geritrico sufra ms de una enfermedad o lesin al mismo tiempo. Recuerde que el paciente
senil puede no tener la misma respuesta al dolor, hipoxia o hipovolemia como en una persona
joven. No subestime la severidad de la condicin del paciente.
Puede tener dificultades para comunicarse con el paciente. Esto puede ser el resultado
de la disminucin de los sentidos del paciente, alteracin de la audicin o la vista o por depre-
sin. El paciente geritrico no debe ser aproximado en una manera condescendiente. No per-
mita que otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y est dispuesto a comunicar
informacin confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los
sntomas debido al miedo de volverse dependiente, estar en cama o institucionalizado, o por
perder su sentido de autosuficiencia. Es importante que Usted explique cualquier accin, in-
cluyendo el remover sus ropas, antes de iniciar la exploracin fsica.
Tambin hay otras consideraciones en la evaluacin del paciente geritrico con trauma.
Los pulsos perifricos pueden ser difciles de evaluar. Los pacientes seniles comnmente
usan muchas capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploracin fsica. Usted tambin
debe distinguir entre los signos y sntomas de un padecimiento crnico y los de un problema
agudo; por ejemplo,
1. El paciente geritrico puede tener estertores no patolgicos.
2. La prdida de elasticidad en la piel y la presencia de respiracin bucal pueden
no necesariamente representar deshidratacin.
3. Un edema en partes declives puede ser secundario a una insuficiencia venosa
con venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiaca
congestiva.
Preste atencin a la desviacin de rangos esperados en los signos vitales y otros hallaz-
gos fsicos en la evaluacin del paciente geritrico. Una lesin que es aislada y sin complicacio-
nes para un adulto joven puede ser debilitante para un adulto viejo. Esto puede ser debido a la
condicin general del paciente, defensas bajas, o la inhabilidad para mantener localizados los
efectos de una lesin.
Cuando obtenga la historia mdica previa, es importante notar qu medicamentos toma-
ba el paciente. Los medicamentos puede no solo alterar el pulso, sino tambin pueden enmas-
carar una respuesta circulatoria anormal que indicara un deterioro en el sistema circulatorio.
El resultado puede ser una rpida descompensacin circulatoria sin advertencia. El conoci-
miento de los medicamentos tomados puede alertarlo que la condicin del paciente es ms
inestable de lo que representan los signos y sntomas encontrados. Los antihipertensivos,
anticoagulantes, betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamente
en la respuesta del paciente geritrico a la lesin traumtica.
VALORACIN DE LA ESCENA: Valore la escena para decidir si es segura, determinar el
nmero de pacientes y obtener el mecanismo de lesin. Despus de la evaluacin primaria,
puede ser til obtener ms informacin y verificar la historia del paciente con familiares o
vecinos confiables. Esto es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no puede
escuchar la conversacin, de otra manera puede sugerir que el paciente geritrico es menos
que un adulto competente. Observe a su alrededor por seales que le indiquen que el paciente
es capaz de proveer sus propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestin de varios
tipos de medicamentos, al igual que signos de violencia, abuso o abandono. El abuso y/o
abandono del paciente geritrico es comn. Cuando su evaluacin del paciente y de los alre-
dedores arroja sospechas de abuso o abandono, no olvide notificar a las autoridades corres-
pondientes. Asegrese de obtener los medicamentos del paciente y llevarlos al hospital.
EVALUAR LA VA AREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Y NIVEL DE
CONSCIENCIA INICIAL: Como con cualquier paciente de trauma, Usted debe evaluar y
proveer una va area adecuada y mantener el control de la columna cervical mientras se
evala el nivel de consciencia inicial. El nivel de consciencia inicial tiene mayor significado
aqu que con los pacientes jvenes. El personal mdico que contine la atencin mdica del
paciente puede atribuir el nivel de consciencia disminuido a una condicin preexistente en
lugar de asociarlo con algn trauma. Esto puede ocurrir ms comnmente si Usted no ha
indicado claramente que el paciente estaba despierto, lcido y cooperador en la escena.
Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una
va area permeable y est consciente. Si no responde, abra gentilmente la va area con una
maniobra modificada de levantamiento de la mandbula mientras mantiene el cuello en una
posicin neutral. Esta posicin puede ser difcil de determinar con certeza debido a la artritis y
la xifosis de la columna. Es importante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamente
el occipucio sobre la tabla larga o en el suelo.
Es comn que la va area se encuentre obstruida parcialmente. Libere la va area,
estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a daos en los mismos y padeci-
mientos de las encas y dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y
rellenos con amalgama o pasta. Vea, escuche y sienta el movimiento de aire. Asegrese que la
frecuencia y el volumen de aire intercambiado sean adecuados. El paciente geritrico con una
dificultad en la va area sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transporta-
do inmediatamente. En tal caso, monitorice frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel
de consciencia. Considere la intubacin endotraqueal alineada.
RESPIRACIN Y CIRCULACIN: Coloque su cara sobre la boca del paciente para ver la
expansin del trax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para
sentir el aliento del paciente sobre su oreja. Si la respiracin es tan rpida que existe un inter-
cambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12
por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, provea de ventilacin asis-
tida con oxgeno suplementario al 100%. Mientras el cuello se sostiene en una posicin neutral
por su compaero, palpe el pulso carotideo con el dedo ndice para notar la frecuencia y
calidad del pulso. Compare ste con la frecuencia y calidad del pulso en la mueca. Evale el
color y condicin de la piel. En este momento Usted debe determinar tambin la presencia o
ausencia de distensin venosa yugular, la posicin de la traquea, y la presencia o ausencia de
enfisema subcutneo.
Vea, sienta y escuche el trax. Busque DCAPP-BLS y sienta en busca TIC (vea el
captulo 2). Escuche los ruidos respiratorios. Haga intervenciones apropiadas para las lesio-
nes de trax. Recuerde que es ms probable que las lesiones de trax ocasionen problemas
graves en gente de mayor edad con una reserva pulmonar pobre. Est especialmente alerta a
los problemas en pacientes con padecimientos pulmonares crnicos. Ellos usualmente tienen
una hipoxia limtrofe an cuando no estn lesionados.
EXAMINE EL ABDOMEN, PELVIS Y EXTREMIDADES: Busque por DCAP-BLS y palpe
gentilmente los cuatro cuadrantes del abdomen por sensibilidad al tacto. Revise la pelvis y las
extremidades buscando DCAP-BLS y sienta por TIC. Controle los sangrados importantes.
DECISIONES CRTICAS DE TRANSPORTE: Hay pocos procedimientos que pueden ser ini-
ciados en la escena, pero no retrase el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones crticas
que pueden ser iniciados en la escena son:
1. Manejo de la va area
2. Control de sangrados importantes
3. Sellado de heridas torcicas succionantes
4. Descompresin de un neumotrax a tensin
5. Inicio de la RCP
Considere si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los riesgos
del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de sobrevida
disminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones para un
transporte inmediato se aplican tanto para el viejo como para el joven (vea el captulo 2 y el
21), pero recuerde que Usted no puede tener una respuesta tan dramtica a una lesin en los
pacientes geritricos, as que Usted debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si
una de las condiciones crticas est presente, inmediatamente transfiera al paciente a una tabla
larga con acojinamiento apropiado, aplique oxgeno, cargue al paciente en la ambulancia y
transporte rpidamente al hospital cercano ms apropiado.
EMPAQUETAMIENTO Y TRANSPORTE: Empaquete o prepare al paciente geritrico para
transporte tan rpida y gentilmente como sea posible. Tome cuidado adicional cuando inmovilice
al paciente geritrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de reas huecas que pueden ser
exageradas debido al proceso del envejecimiento. El paciente geritrico con una xifosis va a
requerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posicin alineada
normal. No force el cuello a una posicin neutral alineada si produce dolor o si el cuello est
claramente fusionado en una posicin hacia adelante. Recuerde tratar y transportar al paciente
geritrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una manera gentil y rpidamente.
EVALUACIN SECUNDARIA Y REEVALUACIONES: Realice una evaluacin secundaria
completa en la escena si el paciente est estable. Si existe alguna duda con respecto a la condi-
cin del paciente Usted deber transportarlo inmediatamente y realizar la evaluacin secunda-
ria en ruta. Realice reevaluaciones frecuentemente. Si se va a comenzar una terapia intravenosa,
sta deber ser realizada en ruta al hospital. Si Usted establece lneas intravenosas en ruta con
catteres de grueso calibre, monitorice muy de cerca la respuesta del paciente a la infusin de
lquidos. La infusin de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestiva en pacientes
con un padecimiento cardiovascular subyacente. Evale frecuentemente el estado pulmonar
del paciente, incluyendo los sonidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los pacientes
geritricos deben tener un monitoreo cardiaco y tambin oximetra de pulso si es posible.
RESUMEN
Usted ser llamado para tratar y transportar un nmero cada vez mayor de pacientes
geritricos con trauma. Aunque los mecanismos de trauma pueden ser diferentes que
aquellos de los pacientes jvenes, la evaluacin y tratamiento priorizados son los mis-
mos. Como regla general los pacientes geritricos tienen lesiones ms graves y ms com-
plicaciones que los pacientes ms jvenes. El proceso fisiolgico del envejecimiento y los
frecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer ms difcil la evaluacin y trata-
miento. Usted debe estar consciente de stas diferencias para proveer un cuidado pti-
mo al paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Baker, S. P., B. ONeil y R. S. Karph. The Injury Fact Book. Lexington, MA:
Lexington Books, 1985.
2. Spaite, D. W. Geriatric Injury and Analysis of Prehospital Demographics,
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Determinants of Outcome. Southern Medical Journal, Vol. 83, no. 2 (Fe-
brero 1990), pp. 171-176.
19
Captulo
286
Trauma en el
Embarazo
Ron W. Lee, M.D., M.B.A.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Indicar los objetivos duales del manejo de la paciente embarazada con trau-
ma.
2. Describir los cambios fisiolgicos del sistema cardiopulmonar durante el
embarazo y relacionarlos con:
a. Volumen sanguneo
b. Gasto cardiaco
c. Volumen latido y frecuencia cardiaca
d. Presin sangunea
e. Estado respiratorio
3. Describir los principales cambios fisiolgicos en los sistemas gastrointestinal
y genitourinario durante el embarazo.
4. Describir la respuesta uterina a la hipovolemia materna y relacionar sus
implicaciones en la exploracin y manejo de la madre.
5. Predecir las lesiones potenciales a la madre y/o feto con base en los siguien-
tes mecanismos de lesin:
a. Colisiones de vehculos de motor, incluyendo el uso de cinturones de
seguridad de hombro y de regazo (cintura)
b. Lesiones abdominales penetrantes
Trauma en el Embarazo 287
c. Cadas, especialmente aquellas que resultan en fracturas plvicas
d. Quemaduras
6. Comparar y contrastar la exploracin y el manejo de una paciente de trauma
embarazada con trauma al de una paciente no embarazada.
7. Identificar las consideraciones para el transporte de una paciente embaraza-
da con trauma.
La paciente embarazada con trauma constituye un reto nico para el proveedor prehospitalario.
Es importante recordar que la paciente embarazada representa dos pacientes con requerimien-
tos por separado, aquellos de la madre y adems los del feto. Por lo tanto, cualquier interven-
cin debe tener objetivos duales para dar apoyo a la madre e identificar las necesidades del
feto. Con frecuencia la paciente embarazada est en riesgo de una mayor incidencia de trauma
accidental. Los incrementos en los desmayos, hiperventilacin y exceso de fatiga que son tan
comunes en el embarazo temprano, al igual que los cambios en los parmetros fisiolgicos de
la paciente embarazada, tal como la laxitud de las articulaciones de la pelvis, todos se aaden
al riesgo de trauma accidental menor. Se estima que la lesin accidental puede complicar de 6
a 7% de todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente repre-
senta un problema para el proveedor prehospitalario, y por lo tanto nuestra discusin estar
enfocada en las lesiones traumticas moderadas a severas.
CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL
EMBARAZO
Para entender los aspectos nicos asociados con el trauma en el embarazo, es importante
recordar ciertos procesos fisiolgicos que son peculiares durante el embarazo. Durante los
primeros tres meses del embarazo, el feto se encuentra en formacin. El feto es muy pequeo,
as que hay muy poco crecimiento en el tero durante este periodo. Despus del tercer mes de
gestacin, el feto y el tero crecen rpidamente, alcanzando el ombligo para el quinto mes y el
epigastrio para el sptimo mes (ver Figura 19-1). Los cambios cardiopulmonares que ocurren
durante el embarazo son significativos (ver Figura 19-2). El gasto cardiaco se va a incremen-
tar en un 20 a 30% durante las primeras 10 semanas de gestacin. Este incremento en el gasto
cardiaco alcanza su mximo al trmino del embarazo y se aproxima a 6 a 7 litros por minuto.
El latido cardiaco materno promedio se incrementa entre 10 a 15 latidos por minuto, mientras
que la presin sangunea sistlica y diastlica con frecuencia disminuye entre 10 y 15 mm Hg
cuando se compara con la paciente no embarazada.
El estado respiratorio de la paciente pasa por cambios significativos debido al crecimien-
to del tero que va a elevar el diafragma y a disminuir el volumen total de la cavidad torcica.
Tienden a sobresalir los mrgenes de las costillas para compensar sta disminucin en la
capacidad. Tambin existe un incremento en la cantidad de gas intercambiado por cada minu-
to. Esto conduce a una alcalosis relativa y predispone a la paciente al sndrome de
Captulo Diecinueve 288
hiperventilacin. La paciente embarazada tambin pasa por un cambio que es descrito como
la hipervolemia del embarazo. Esto representa un incremento tanto de los glbulos rojos
como del plasma, permitiendo un incremento en el volumen sanguneo total de aproximada-
mente 45 a 50%. Sin embargo, debido a que existe un incremento mayor de plasma que de
glbulos rojos, la paciente tiende a mantener una anemia relativa.
Figura 19-1 Anatoma del embarazo: Utero a los 3 y 6 meses de gestacin.
Este aumento de volumen plasmtico es particularmente importante ya que la paciente
puede perder de 30 a 35% del volumen sanguneo circulante antes de desarrollar hipotensin.
Esto tambin significa que si la paciente embarazada lesionada tiene una hipotensin significa-
tiva, ella ya tiene una prdida importante de volumen sanguneo y va a requerir grandes canti-
dades de lquidos (de preferencia sangre).
Los cambios fisiolgicos ms grandes en el sistema gastrointestinal son secunda-
rios al crecimiento del tero, y llevan a:
1. Una compartamentalizacin de los rganos dentro del abdomen. Esta
compartamentalizacin ahora desplaza la mayora del intestino delgado ha-
cia arriba, mientras que el tero se convierte en el rgano ms grande dentro
de la cavidad abdominal. Esta es una consideracin de importancia cuando
trata de identificar los sistemas orgnicos que estn lesionados ya sea por
trauma penetrante o trauma contuso.
2. Una disminucin general en la movilidad intestinal, resultando en un retraso
en el vaciamiento gstrico. Esto coloca a la paciente embarazada con trauma
en gran riesgo de vomitar y broncoaspirar.
Figura 19-2 Cambios fisiolgicos durante el embarazo.
Los cambios en el sistema urinario son varios; sin embargo, el ms significativo es el
desplazamiento de la vejiga anterior y superiormente, colocndola en una posicin donde un
trauma penetrante o contuso es ms probable que haga dao.
Los cambios mltiples en el sistema reproductor son significativos ya que el flujo sangu-
neo uterino, el cual normalmente es de aproximadamente un 2% del gasto cardiaco, ahora se
incrementa a aproximadamente 20%. Es importante darse cuenta que el sistema vascular que
abastece al tero consta de vasos de baja resistencia que se constrien vigorosamente en
respuesta a las catecolaminas producidas en el shock temprano. Por lo tanto, bajo periodos de
estrs puede haber una vasoconstriccin significativa con una reduccin del flujo sanguneo
hacia el tero. Desafortunadamente el tero no responde a la vasodilatacin y no puede incre-
mentar el flujo sanguneo hacia l cuando la placenta est hipoperfundida. Esto significa que
muy tempranamente en el sndrome del shock, la paciente embarazada va a desviar sangre lejos
del feto para salvar la vida de la madre. Entonces la muerte del feto es ms comn si la madre
tiene un periodo de hipoperfusin.
Figura 19-2 Cambios fisiolgicos durante el embarazo.
RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA
Una prdida sangunea resulta en una disminucin del volumen sanguneo circulante. El gasto
cardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presin
arterial sangunea caiga, resultando en una inhibicin del tono vagal y tambin en la liberacin
de catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstriccin y taquicardia. Esta
vasoconstriccin va a afectar profundamente el tero embarazado. La vasoconstriccin uterina
lleva a una reduccin en el flujo sanguneo uterino de un 20 a un 30%. Esta reduccin en el
flujo sanguneo uterino puede ocurrir antes de cualquier cambio detectable en la presin san-
gunea del sistema materno. El feto reacciona a esta hipoperfusin con una cada en la presin
sangunea arterial y una baja en la frecuencia cardiaca. El feto ahora comienza a sufrir por una
reduccin en la concentracin de oxgeno de la circulacin materna. Es importante recordar
que algunos mtodos para la oxigenacin de la paciente embarazada en shock hemorrgico
pueden no siempre proveer una oxigenacin adecuada al feto. Por lo tanto, es importante dar
grandes cantidades de oxgeno suplementario para proveer suficiente oxgeno al feto, el cual
sufre tanto de falta de oxgeno como de un aporte sanguneo inadecuado.
Otra causa de hipotensin en la paciente embarazada resulta de un decremento en el
retorno venoso cuando la paciente est en posicin supina. El tero engrandecido puede cau-
sar una compresin significativa de la vena cava, lo cual reduce el retorno venoso al corazn
(ver la Figura 19-3). Este efecto es particularmente evidente despus de la semana veinte de
gestacin. El retorno venoso disminuido ha demostrado llevar a una hipotensin materna,
sncope y bradicardia fetal. Por lo tanto, Usted deber transportar a todas las pacientes emba-
razadas en una posicin de decbito lateral izquierda o posicin decubente. Haga esto solo
si puede realizarse sin riesgo para la paciente. Si el tipo de paciente de trauma previene este
tipo de maniobra, Usted puede prevenir o aliviar la obstruccin de la vena cava por uno de los
siguientes mtodos.
1. Incline o gire la tabla larga 20 a 30 grados hacia la izquierda.
2. Desplace de manera manual el tero hacia la izquierda durante el transporte.
Figura 19-3 El retorno venoso al corazn de la madre puede disminuir hasta
un 30% debido a la compresin por el tero y el feto. Transporte a la pacien-
te sobre su lado izquierdo o incline la tabla larga a la izquierda.
TIPOS DE LESIONES
COLISIONES VEHICULARES
Una paciente embarazada es objeto de todo tipo de lesiones accidentales, incluyendo colisio-
nes vehiculares, heridas por arma de fuego, cadas y lesiones elctricas y trmicas.
La causa ms comn de lesin materna es la lesin contusa que resulta de colisio-
nes vehiculares. Una revisin de este tipo de lesiones indica que donde solo hay un dao menor
al vehculo, menos del 1% de las pacientes embarazadas van a sufrir alguna lesin. Como con
las pacientes no embarazadas, la probabilidad de una lesin importante que amenaza la vida
est directamente relacionada al dao provocado al vehculo. Para predecir mejor la severidad
de la lesin, Usted necesita determinar las respuestas a las siguientes preguntas:
1. Qu tan rpido estaba viajando el vehculo al momento del impacto?
2. Cul era la posicin de la paciente en el vehculo al momento del impacto?
3. Se utilizaron los cinturones de seguridad?
4. Qu partes corporales sostuvieron el impacto?
5. De qu lado del vehculo ocurri el impacto con relacin a la paciente?
Figura 19-4 Trauma contuso al tero. El trauma contuso puede ocasionar la
separacin de la placenta o ruptura del tero. Puede producirse un sangra-
do masivo, pero puede no haber sangrado vaginal visible al inicio.
La lesin de crneo es la causa ms comn de muerte en las pacientes embarazadas en
colisiones vehiculares. La otra causa comn de muerte es la lesin interna con hemorragias
incontroladas. La vieja preocupacin de que una lesin al feto es comn que ocurra con el
cinturn de seguridad puesto estaba basada en datos preliminares, los cuales revelaron que con
el uso del cinturn de seguridad nicamente con la cinta del regazo (cintura), haba un incre-
mento en la incidencia de lesin al tero y feto. Sin embargo, la mortalidad vehicular general
para pacientes embarazadas fue menor con el uso del cinturn de seguridad incluso solo con la
cinta de regazo. El uso del cinturn con cinta de regazo adems del sujetador del hombro
disminuye la mortalidad de los pacientes y no ha mostrado un incremento en las lesiones
uterinas.
La causa ms comn de muerte fetal es la muerte materna. La muerte fetal con la super-
vivencia materna ocurre ms frecuentemente en el trauma abdominal con la separacin de la
placenta o una ruptura uterina (ver la Figura 19-4). En este caso, la paciente presenta sangrado
vaginal, dolor abdominal, y un tero irritable, y comnmente un cierto grado de hipotensin.
Las vctimas embarazadas involucradas en colisiones vehiculares tienen lesiones asocia-
das, tales como lesiones plvicas, que comnmente resultan en separacin de la placenta y una
hemorragia oculta dentro del rea retroperitoneal. La regin retroperitoneal, debido a su siste-
ma vascular de baja presin, puede acumular una prdida de 4 litros o ms con pocos signos
clnicos. Las fracturas de crneo fetales son mucho ms comunes cuando ocurre una fractura
plvica materna.
LESIONES PENETRANTES DEL ABDOMEN
El tipo ms comn de lesin penetrante en la paciente embarazada es la herida por arma de
fuego. La probabilidad de que cualquier rgano abdominal sea golpeado por una bala est
directamente relacionada al tamao del rgano y el espacio que ocupa dentro de la cavidad
peritoneal. Por lo tanto, en un embarazo temprano la posibilidad de una lesin uterina o lesin
fetal es baja. Sin embargo, conforme el embarazo progresa hacia el trmino, las posibilidades
de lesin aumentan proporcionalmente. Los rganos ms comnmente lesionados por heridas
de arma de fuego en la paciente no embarazada son el intestino delgado, hgado, colon y
estmago, en orden descendente. Las tasas de mortalidad y las complicaciones estn relacio-
nadas con el nmero de rganos lesionados. Cerca de un 19% de las mujeres que sostienen
heridas por arma de fuego al tero tambin tendrn lesiones a otros rganos. Las lesiones
fetales producidas por heridas de arma de fuego al tero varan de 60 a 90%, con una morta-
lidad del 40 al 70%. La muerte fetal es secundaria a una lesin directa al feto o lesiones a las
membranas, cordn umbilical o placenta.
La segunda causa ms comn de lesin penetrante abdominal es la herida por
apualamiento. Las heridas por apualamiento al abdomen tienen una mortalidad asociada de
aproximadamente 1.4% en la paciente no embarazada. El tero engrandecido protege a la
paciente embarazada de lesiones graves de rganos cuando ocurren heridas en el abdomen
bajo. Sin embargo, debido a la compartamentalizacin, las heridas del abdomen superior co-
mnmente tienen una alta incidencia de heridas viscerales, especialmente al intestino delgado.
La mortalidad fetal en estas lesiones est directamente relacionada a la mortalidad materna, y
cuando ocurre una muerte fetal aislada, es usualmente secundaria ya sea a una lesin fetal
directa o por prematurez.
CADAS
La incidencia de lesin significativa a la paciente embarazada como resultado de una cada es
proporcional a la fuerza del impacto y la parte corporal especfica que sostuvo el impacto. Las
lesiones asociadas con fracturas plvicas manifiestan un incremento en la separacin de la
placenta y fracturas fetales del crneo y huesos largos. La incidencia de las cadas se incrementa
conforme progresa el embarazo. Esto es secundario a la laxitud de los ligamentos debido a la
hormona relaxina y el peso agregado que altera el centro de gravedad de la paciente. Estas
cadas pueden parecer menores; sin embargo, muchos casos de trauma menor han resultado en
hemorragias feto-maternas o separaciones de placenta. Estas pacientes se benefician de la
evaluacin y el monitoreo en una sala de urgencias de hospital.
QUEMADURAS
La morbilidad y la mortalidad general resultante de lesiones trmicas en las pacientes embara-
zadas no son marcadamente diferentes de las pacientes no embarazadas. Sin embargo, es im-
portante recordar que los requerimientos de lquidos para la paciente embarazada son mayores
que los de la paciente no embarazada. La mortalidad fetal se incrementa cuando las quemadu-
ras de la madre sobrepasan el 20% de superficie corporal.
EVALUACIN
La evaluacin de la paciente embarazada no difiere de la mujer no embarazada. Las prioridades
permanecen iguales.
1. Asegure la va area y estabilice la columna cervical.
2. Evale la respiracin.
3. Evale la circulacin.
4. Detenga los sangrados.
5. Determine la decisin de transporte y realice intervenciones crticas.
6. Transporte.
7. Evaluacin secundaria (puede ser realizada antes de transportar si la pacien-
te est estable).
8. Cuidados crticos y reevaluacin.
ASPECTOS PARA RECORDAR:
La paciente embarazada tiene un pulso en reposo de 10 a 15 latidos ms que
el usual y la presin sangunea es de 10 a 15 mm Hg menor que lo usual. Por
lo tanto, es importante no confundir los signos vitales normales en las muje-
res embarazadas con signos de shock. Sin embargo, tambin es importante
darse cuenta que en estas pacientes puede ocurrir una prdida sangunea de
un 30 a 35% antes de encontrar un cambio significativo en la presin sangu-
nea. Por lo tanto, estas pacientes deben ser manejadas a la expectativa. Es
importante comprender que el trauma a la cavidad abdominal puede causar
un sangrado oculto ya sea en el rea intrauterina o retroperitoneal. Tenga en
mente que el estiramiento gradual de la pared abdominal durante el embara-
zo, junto con los cambios hormonales dentro del cuerpo, hacen que la super-
ficie peritoneal sea menos sensible a los estmulos irritantes. Por lo tanto,
puede ocurrir un sangrado intraperitoneal, y los signos de rebote, de resis-
tencia muscular (de guardia) y rigidez pueden no estar presentes.
MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA
El manejo de la mayora de las lesiones en la paciente embarazada es el mismo que el discutido
en otros captulos. Sin embargo, un shock hemorrgico severo puede ocurrir por lesiones al
tero porque ste rgano altamente vascularizado puede sangrar profusamente. La resucitacin
con lquidos debe incluir una o dos lneas intravenosas de Ringer lactato. Tenga en cuenta que
una resucitacin vigorosa de lquidos para shock debido a lesiones penetrantes ha demostrado
incrementar el sangrado interno y disminuir las posibilidades de vida de la paciente (vea el
captulo 8), as que Usted puede tener que limitar el lquido solo para mantener la presin
sangunea sistlica en el rango de los 90 a 100 mm Hg. No hay estudios cientficos que repor-
ten cmo afecta esto a la sobrevida del feto, y una presin sangunea ms alta puede ser
requerida para prevenir una vasoconstriccin de los vasos uterinos. Su direccin mdica de-
ber guiarlo en esto. Si su sistema usa el pantaln antishock, Usted puede inflar los comparti-
mientos de las extremidades si la paciente est en un shock severo (Presin Sangunea < 50
mm Hg).
ADMINISTRACIN DE OXGENO Y TRANSPORTE DE LA PACIENTE
Los requerimientos de oxgeno para una mujer en la parte final del embarazo se han reportado
de un 10 a 20% mayores que lo normal. El shock materno de cualquier grado puede causar
vasoconstriccin del tero, con un marcado decremento en la oxigenacin del feto. Cualquier
paciente embarazada debe recibir altos flujos de oxgeno inmediatamente.
Figura 19-5 Paciente embarazada, empaquetada y girada hacia la izquierda.
El transporte de cualquier mujer embarazada que tenga ms de 20 semanas de gestacin
deber ser realizado en posicin supina y con el tero desplazado hacia la izquierda para
prevenir una obstruccin de la vena cava inferior. Si no hay dao espinal, Usted podr trans-
portar a la paciente sobre su costado izquierdo. Si existe la posibilidad de lesin espinal, asegu-
re a la paciente a una tabla larga, pero eleve ligeramente el lado derecho para que el tero se
desplace a la izquierda (ver Figura 19-5). Un mtodo alterno es desplazar manualmente el
tero hacia la izquierda.
RESUMEN
La paciente embarazada representa un reto debido a los cambios fisiolgicos que causan
signos vitales confusos y la respuesta uterina nica al shock. Los cambios anatmicos
tambin hacen que la paciente sea difcil de extraer y transportar. Los puntos importan-
tes en el manejo de la paciente embarazada se resumen como sigue:
1. Es imperativo recordar que Usted est tratando a dos pacientes; sin embar-
go, la mortalidad del feto est relacionada al tratamiento dado a la madre. La
meta de la intervencin prehospitalaria es maximizar las posibilidades de
sobrevida materna, la cual le va a proporcionar al feto las mejores posibilida-
des de vida.
2. Trate el shock de manera expectante; no espere por signos o sntomas defi-
nitivos de shock clsico. El tratamiento ms importante es el transporte rpi-
do para un manejo quirrgico para detener un sangrado. Si la hipotensin se
vuelve tan severa que Usted tiene que reemplazar el volumen, cambie tan
pronto como sea posible las soluciones cristaloides por sangre. Trate a la
paciente tempranamente y recuerde que el reemplazo de volumen ser mayor
que lo usual.
3. La hipoxemia del feto puede pasar desapercibida en la paciente embarazada
lesionada. El tratamiento deber incluir altos flujos de oxgeno.
4. El transporte debe incluir una inmovilizacin espinal apropiada, frulas en las
extremidades y la prevencin de la compresin de la vena cava.
5. La reevaluacin y monitoreo constantes son importantes durante el transpor-
te.
6. Si la madre muere, contine la RCP y notifique al hospital para que est
preparado para realizar una operacin cesrea de inmediato.
7. El paro cardiaco en la paciente embarazada es tratado de la misma manera
que para otras vctimas. Los estndares de desfibrilacin y las dosis de medi-
camentos tambin son los mismos.
BIBLIOGRAFA
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Mattox, pp. 553-560. Norwalk, CT: Appleton-Lange, 1987.
20
Captulo
298
Pacientes Bajo la
Influencia de
Alcohol o Drogas
Jonathan G. Newman,
REMT-P
OBJETIVOS
1. Enlistar los signos y sntomas de los pacientes bajo la influencia de alcohol
y/o drogas.
2. Describir las cinco estrategias que debe emplear para asegurar la coopera-
cin durante la evaluacin y el manejo de un paciente bajo la influencia de
alcohol y/o drogas.
3. Describir las situaciones en las cuales Usted colocara aditamentos de suje-
cin a pacientes y mencionar cmo manejar a un paciente que no coopera.
4. Enlistar las consideraciones especiales para la evaluacin y manejo de pa-
cientes en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.
Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 299
La relacin entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reporta-
do que los choques automovilsticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesio-
nados cada ao. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado.
Sin embargo, el abuso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol,
drogas o ambos, ha sido asociado con un gran nmero de eventos traumticos. El trauma
ocasionado por el abuso de sustancias generalmente se produce por accidentes, choques
vehiculares, suicidios, homicidios y otros crmenes violentos. Por lo tanto, es de esperarse que
encuentre a un cierto nmero de pacientes de trauma que se presentan bajo la influencia de
alcohol o alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes de trauma generalmente representa un
reto muy particular que puede requerir de algunas tcnicas especiales para el manejo de pa-
cientes adems de un buen cuidado de BTLS.
Categora de Nombres comunes Signos y Sntomas
Droga de Uso y Abuso
Alcohol Cerveza, Whiskey, Vino Funcin mental alterada,
confusin, poliuria,
habla difcil, coma
Anfetaminas Estimuladoras, Hielo, Excitacin, hiperactividad,
Aceleradoras pupilas dilatadas, hipertensin,
taquicardia, temblores,
convulsiones, fiebre,
paranoia, psicosis
Cocana Coca, Crack, Piedra Igual que las anfetaminas ms
dolor torcico;
disrritmia mortal
Alucingenos Acido, LSD, PCP Alucinaciones, mareo,
pupilas dilatadas,
nausea, habla vaga,
psicosis
Mariguana Hierba, Pasto, Hash Euforia, somnolencia,
pupilas dilatadas,
sequedad de boca
Opiceos Herona, Caballo, Estado mental alterado,
La gran H, Darvon, pupilasconstreidas,
Codena, Smack bradicardia, hipotensin,
depresin respiratoria,
hipotermia
Sedantes Librium, Valium, Barbitricos Estado mental alterado,
pupilas dilatadas, bradicardia,
hipotensin, depresin
respiratoria, hipotermia
La Tabla 20-1 Signos y sntomas del abuso de drogas de empleo comn.
Captulo Veinte 300
Un alto ndice de sospecha, combinado con los resultados de la exploracin fsica, los
antecedentes obtenidos del paciente o transentes y las evidencias en la escena, le pueden dar
indicios de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1
muestra algunas drogas junto con los signos y sntomas de su abuso.
EVALUACIN Y MANEJO
Mientras que la evaluacin primaria y secundaria debe seguir los lineamientos de BTLS que
han sido descritos en este libro (ver captulo 2), est pendiente de algunos aspectos particula-
res cuando realice su evaluacin.
Cuando sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, preste particular atencin al
estado mental, pupilas, habla y respiraciones, y note cualquier marca de aguja que pueda tener
el paciente. La alteracin del estado mental puede verse en cualquier forma de abuso de sus-
tancias. Sin embargo, recuerde que la alteracin del estado mental se debe a lesin de cabeza o
shock hasta demostrar lo contrario. Las pupilas generalmente se encuentran constreidas en
pacientes quienes han abusado de opiceos. Las pupilas dilatadas son comunes en pacientes
expuestos a anfetaminas, cocana, alucingenos y mariguana. Los pacientes que emplean bar-
bitricos tendrn las pupilas constreidas de manera temprana; sin embargo, si se han consumi-
do dosis mayores, stas eventualmente se volvern dilatadas y fijas. El habla puede ser difcil o
balbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes se en-
cuentran bajo la influencia de alucingenos hablan de manera vaga o incoherente. La respira-
cin puede encontrarse significativamente deprimida con los opiceos y los sedantes.
El historial proporcionado por el paciente o los transentes puede tambin ayudar a
establecer si se trata del abuso de alguna sustancia. Trate de localizar la sustancia empleada,
cundo fue tomada y cunto se ingiri. Sin embargo, est consciente que los pacientes fre-
cuentemente niegan que han usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, inspeccione
los alrededores del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado
alcohol o drogas. Busque botellas vacas, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones,
aditamentos para inhalar sustancias u olores inusuales.
Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas puede representar un gran
reto al proveedor de servicios, tanto por las lesiones traumticas como por las actitudes de los
pacientes. La manera como Usted interacta con los pacientes que han abusado de sustan-
cias puede determinar si el paciente ser cooperador o no. La forma de hablarle a estos
pacientes puede ser tan importante como lo que est haciendo por ellos. Su forma de interactuar,
si es ofensiva, puede hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la
hora dorada. Si su forma de interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente
cooperar ms y permitir todas las intervenciones mdicas que resulten apropiadas, y por
esto, se disminuir el tiempo en la escena. Como se mencion antes, todas las sustancias que
pueden ser abusadas podrn ocasionar una alteracin del estado mental. Cuando interacte
con los pacientes Usted debe estar preparado para manejar estados de euforia, psicosis, para-
noia, o confusin y desorientacin. Algunas estrategias para ayudar a ganar la cooperacin del
paciente se presentan a continuacin.
1. Identifquese con el paciente y orintelo hacia sus alrededores. Dgale su
nombre y su ttulo, por ejemplo TEM, TUM o Paramdico. Pregntele su
nombre y cmo le gustara que lo llamen. Evite usar nombres genricos
como Amigo o Reina. Con esta poblacin de pacientes tal vez sea nece-
sario orientarlos sobre el lugar, el da y acerca de lo que sucede. Estos pa-
cientes tal vez requieren una reorientacin frecuente.
2. Trate al paciente de manera respetuosa y evite integrar juicios. Frecuente-
mente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de voz empleado
o la manera como se dicen las cosas, no solo en el contenido de sus palabras.
Nunca olvide que Usted se encuentra en ese lugar para salvar vidas; esto
incluye a todos los pacientes. Usted no es oficial de polica (no rena o
destruya evidencia), y no se encuentra en ese lugar para juzgar el valor que
tiene la persona ante la sociedad.
3. Tome en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. El paciente
que se encuentra asustado o confundido puede sentirse ms cmodo con lo
que le sucede si Usted reconoce y toma en cuenta estos sentimientos. Sea
gentil pero aplique firmeza. Explique todas las intervenciones de tratamiento
antes de realizarlas. Sea honesto. Las tablas largas y collarines de extraccin
son incmodos y los accesos intravenosos duelen.
4. Dgale a los pacientes lo que espera de ellos. Por ejemplo, pueden estar
confundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando Usted
est tratando de inmovilizarlos.
5. Haga preguntas cerradas cuando obtenga el historial el paciente. Estas son
preguntas que pueden contestarse con un s o un no. Tal vez estos pacientes
solo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuando
se les realizan preguntas abiertas. Considere obtener la mayor parte de la
historia de los familiares, amigos o transentes. Esto puede ayudar a mejorar
la veracidad de lo que descubra. Obtenga la mayor cantidad de historial de
importancia que le sea posible, pero no retrase el transporte.
EL PACIENTE QUE NO COOPERA
Un pequeo nmero de sus pacientes pueden no cooperar. Usted debe actuar con firmeza con
ellos. Establezca lmites para su comportamiento y hgales saber que su comportamiento es
inapropiado. Considere la sujecin fsica solo si Usted no puede asegurar la suficiente coope-
racin para proporcionar el cuidado del paciente. Frecuentemente una muestra de fuerza pue-
de ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisin
del cuidado mdico. Primero revise con su jurisdiccin local para determinar el protocolo a
emplear para la sujecin de pacientes en contra de su voluntad. La mayora de los municipios
permiten que los oficiales de polica coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una
amenaza para ellos mismos o para otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados
quienes rechazan o no cooperan con el cuidado que se les brinda, pueden considerarse como
Captulo Veinte 302
una amenaza para ellos mismos. Una vez tomada la decisin de sujetar a un paciente, debe
hacerse con cuidado. La inmovilizacin segura de un paciente con collarn cervical, dispositivo
de inmovilizacin cervical, tabla larga y correas, servir para sujetar en la mayora de los
pacientes. Debe tener precauciones para no agravar cualquier lesin actual o para evitar infli-
gir una nueva. Generalmente no existe una buena solucin ante este predicamento. Los pa-
cientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la inmovilizacin espinal se vuelve inefectiva.
El Reeves sleeve (manga de Reeves) es una de las pocas piezas de equipo que son efecti-
vas tanto para sujetar como para inmovilizar (ver Figura 20-1). Durante el estadio de predespacho
es el momento en que el personal debe planear y practicar los procedimientos para la sujecin
de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas.
La evaluacin estndar de BTLS para el cuidado del paciente funcionar bien, an con
pacientes bajo la influencia de alcohol o drogas. Garantice que la escena sea segura, determine
el nmero de lesionados y descubra el mecanismo de lesin. Utilice las precauciones universa-
les. Esta poblacin de pacientes incluye personas con alto riesgo para infeccin por hepatitis B,
hepatitis C y VIH. Siga la evaluacin primaria y secundaria como se describi en el captulo 2.
Recuerde tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar asociados con el
abuso de alguna sustancia. Cuando realice la evaluacin secundaria asegrese de incluir las
reas especficas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia. Al igual
que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxgeno, un
catter intravenoso y monitoreo cardiaco. La tabla 20-2 enlista algunas categoras de drogas y
los tratamientos especficos asociados o las reas en las que se debe poner atencin especial
cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.
Figura 20-1 Reeves sleeve (manga de Reeves).
Categora de Droga Tratamientos especficos y reas de inters
Alcohol Administre Tiamina I.V. y Glucosa; Observe por Hipotermia
Anfetaminas Monitorice por Convulsiones y Disrritmias
Cocana Monitorice por Convulsiones y Disrritmias
Alucingenos Proporcione tranquilidad y confianza
Mariguana Proporcione tranquilidad y confianza
Opiceos Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensin y Depresin
Respiratoria
Sedantes Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensin y Depresin
Respiratoria
Tabla 20-2 Categoras de Drogas y Tratamientos Especficos a
considerar o reas para evaluacin cuidadosa.
RESUMEN
El conocimiento de los signos y sntomas del abuso de alcohol o drogas le permitir
reconocer al paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluacin del pa-
ciente en busca de signos y sntomas como se describi en esta seccin le puede ayudar a
confirmar su sospecha. La determinacin de si el paciente ha abusado alguna sustancia
le permitir prestar atencin a reas especficas en busca de cambios crticos, as como
tambin para proporcionar intervenciones que pueden salvar la vida que tal vez estn
indicadas en casos especficos de alguna sustancia. Las cinco estrategias de interaccin
para mejorar la cooperacin del paciente son muy importantes cuando trate al paciente
bajo la influencia del alcohol o drogas, pero stas estrategias tambin debe usarse para
todo tipo de pacientes. Recuerde que la seguridad del paciente es la principal prioridad.
Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, hgalo de una manera planeada
con anticipacin y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las necesida-
des del paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Hafen, B. Y K. Frandsen. Psychological Emergencies & Crisis Interventions:
A Comprehensive Guide for Emergency Personnel, pp. 256-280. Englewood,
CO: Morton, 1985.
Captulo Veinte 304
2. Bledsoe, B., R. Porter y B. Shade. Paramedic Emergency Care, pp. 795-
800. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1991.
3. Caroline, N. Emergency Care in the Streets, 4ta. ed. Pp. 628-637. Boston:
Little, Brown, 1991.
4. Bassuk, E., S. Fox y K. Pendergast. Behavioral Emergencies: A Field Guide
for Paramedics, p. 82. Boston: Little, Brown, 1983.
21
Captulo
305
Situaciones
Crticas de Trauma
Cargar y
Llevar
John E. Campbell,
M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVO
Al finalizar este captulo, Usted deber ser capaz de identificar las situacio-
nes crticas en las cuales debe transportar inmediatamente al paciente.
Existen ciertas situaciones que requieren tratamiento en el hospital dentro de pocos minutos
para que el paciente pueda tener la oportunidad de sobrevivir. Cuando identifique stas situa-
ciones, inmediatamente coloque al paciente sobre una tabla larga, transfiralo a la ambulancia
y transprtelo rpidamente utilizando luces y sirena. Los procedimientos para salvar la vida
pueden ser necesarios, pero deben efectuarse durante el transporte. Los procedimientos no
indispensables para salvar la vida (como ferular y vendar) no deben retrasar el transporte. Las
siguientes son situaciones crticas que requieren cargar y llevar.
1. Cualquier obstruccin de la va area que no puede aliviarse rpidamente
mediante mtodos mecnicos tales como succin, uso de pinzas o intubacin
2. Paro cardiopulmonar traumtico
3. Condiciones que pueden conducir a una posible respiracin inadecuada:
a) Gran herida abierta del trax (herida succionante de trax)
b) Trax inestable grande
c) Neumotrax a tensin
d) Lesin contusa e importante del trax
Captulo Veintiuno 306
4. Shock
5. Lesin craneal con inconsciencia, pupilas desiguales o disminucin del nivel
de consciencia
6. Abdomen sensible a la palpacin
7. Pelvis inestable
8. Fracturas bilaterales de fmur
EVALUACIN PRIMARIA
Los siguientes son hallazgos de la evaluacin que deben alertarle a la presencia de situaciones
crticas de trauma:
1. Evaluar la va area, control de columna cervical y determinar el nivel inicial de
consciencia.
HALLAZGOS CRTICOS CAUSAS POSIBLES
A. NO HAY MOVIMIENTO DE AIRE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA O PARO CARDIACO
B. POBRE MOVIMIENTO DE AIRE OBSTRUCCIN PARCIAL DE VA AREA O LESIN DE
TRAX
C. INCONSCIENTE O CON POCA HIPOXIA, HIPOGLICEMIA, SHOCK TARDO, LESIN
RESPUESTA CRANEAL, PARO CARDIACO O SOBREDOSIS DE
DROGAS
2. Evaluar la respiracin y circulacin.
A. AUSENCIA DE RESPIRACIN PARO CARDIACO O RESPIRATORIO
B. DIFICULTAD CON LA LENTO E IRREGULAR LESIN CRANEAL
FRECUENCIA O PROFUNDIDAD RPIDO Y SUPERFICIAL SHOCK O LESIN DE TRAX
DE LA RESPIRACIN
C. AUSENCIA DE PULSO PARO CARDIACO O SHOCK TARDO
D. PULSO EN EL CUELLO PERO NO SHOCK TARDO
EN LA MUECA
E. PULSO RPIDO Y DBIL >100 SHOCK
POR MINUTO
Situaciones Crticas de Trauma Cargar y Llevar 307
3. Examinar el cuello.
A. CAMBIOS DE COLORACIN Y OBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN DESARROLLO
EDEMA
B. VENAS DISTENDIDAS EN EL NEUMOTRAX A TENSIN
CUELLO Y/O DESVIACIN DE
LA TRAQUEA, DIFICULTAD
RESPIRATORIA Y SHOCK
C. VENAS DISTENDIDAS EN EL TAPONAMIENTO PERICRDICO
CUELLO Y SHOCK
4. Examinar el trax.
A. HERIDA SUCCIONANTE NEUMOTRAX ABIERTO
DE TRAX
B. SONIDOS RESPIRATORIOS NEUMOTRAX A TENSIN
DISMINUIDOS E HIPERRESONANCIA
EN UN SOLO LADO, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SHOCK, VENAS DEL
CUELLO DISTENDIDAS, TRQUEA
DESVIADA HACIA EL LADO OPUESTO
DE DONDE SE ENCUENTRAN
DISMINUIDOS LOS SONIDOS
RESPIRATORIOS
C. SEGMENTO INESTABLE DE LA TRAX INESTABLE
PARED TORCICA O
ESTERNN, DIFICULTAD
RESPIRATORIA
D. DIFICULTAD RESPIRATORIA, LESIN CONTUSA IMPORTANTE DE TRAX
SONIDOS RESPIRATORIOS
DISMINUIDOS EN UN LADO,
CREPITACIN
E. CONTUSIN O HERIDA TAPONAMIENTO CARDIACO, LESIN MIOCRDICA
PUNZANTE EN TRAX ANTERIOR,
SHOCK, VENAS DISTENDIDAS EN
EL CUELLO
F. HERIDA PENETRANTE DE TRAX, HEMOTRAX, LESION MIOCRDICA, LESIN
SHOCK VASCULAR TORCICA IMPORTANTE
Captulo Veintiuno 308
5. Examinar el abdomen.
SENSIBILIDAD O DOLOR AL TACTO LESIN INTRA-ABDOMINAL
6. Examinar la pelvis.
PELVIS INESTABLE FRACTURAS PLVICAS
7. Examinar las extremidades inferiores.
EDEMA, SENSIBILIDAD O DOLOR FRACTURAS DE FMUR
AL TACTO Y DEFORMIDAD DE
AMBOS MUSLOS
8. Controlar sangrados activos.
PRDIDA CONSIDERABLE DE LESIN VASCULAR IMPORTANTE
SANGRE O SANGRADO SIN
CONTROL
En este momento Usted debe ser capaz de tomar una decisin acerca de las situaciones
crticas de trauma y quin debe colocarse en la categora de cargar y llevar. Estos criterios
basados en diagnsticos puede simplificarse an ms hacia criterios basados en sntomas. Cual-
quier paciente con los siguientes signos y sntomas cae en la categora de cargar y llevar:
1. Disminucin del nivel de consciencia
2. Dificultad respiratoria
3. Signos de shock
Tambin coloque en la categora de cargar y llevar a aquellos pacientes con lesiones
que conducirn rpidamente a shock o dificultad respiratoria, an cuando no demuestren
estos signos y sntomas durante la evaluacin primaria. Estos incluyen trax inestable grande,
neumotrax abierto, abdomen sensible o doloroso a la palpacin, pelvis inestable, fracturas
bilaterales de fmur y sangrados considerables no controlados.
Situaciones Crticas de Trauma Cargar y Llevar 309
Si el paciente aparentemente no presenta una situacin crtica de trauma, Usted puede efec-
tuar la evaluacin secundaria antes del transporte. Durante la evaluacin secundaria, el desa-
rrollo de cualquiera de los signos y sntomas antes mencionados harn que el paciente cambie
a la categora de cargar y llevar. Tenga alta sospecha en aquellos pacientes en quienes el
mecanismo de lesin es tal que pudieran producirse lesiones severas. Estos pacientes se pue-
den deteriorar de manera sbita. Es por este motivo que Usted debe realizar la evaluacin
secundaria con el paciente sobre la tabla larga. Si cambia la condicin del paciente, Usted
puede transportarlo inmediatamente.
REEVALUACIN
La reevaluacin casi siempre se efecta durante el transporte. Sin embargo, si Usted an se
encuentra en la escena y la reevaluacin revela cualquiera de los signos y sntomas menciona-
dos con anterioridad, cargue al paciente y llveselo.
RESUMEN
La supervivencia a un trauma de gravedad depende del tiempo. Ciertas condiciones
pueden requerir una pronta intervencin quirrgica para salvar al paciente. Si Usted se
mantiene alerta ante los signos clnicos descritos en este captulo, podr identificar las
condiciones que requieren de cargar y llevar y le dar a su paciente la mejor oportu-
nidad de sobrevivir.
En todas las situaciones de cargar y llevar debe contactar a la unidad mdica
para que la sala de urgencias y posiblemente la sala de operaciones estn listas a su
arribo. Si se requiere de cirujanos especficos, la direccin mdica puede llamarles antes
de que Usted llegue. La evaluacin rpida y el transporte no salva vidas si el personal
necesario no est presente o si la sala de operaciones no est disponible cuando se requie-
re. La verdadera prueba de un sistema de SME es si cada fase del cuidado de emergencia
puede trabajar en conjunto, como equipo, cuando una vida depende del cuidado defini-
tivo en cuestin de minutos.
22
Captulo
310
OBJETIVOS
1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumtico.
2. Describir la evaluacin y el manejo adecuado del paciente en paro
cardiopulmonar traumtico.
La resucitacin cardiopulmonar avanzada ha sido dirigida siempre hacia el manejo de una
causa cardiaca en el paciente sin pulso. En la situacin de trauma, el paro cardiopulmonar
normalmente no se debe a una enfermedad primaria cardiaca, como una enfermedad arterial
coronaria con un infarto agudo al miocardio. Usted debe dirigir el tratamiento identificando la
causa subyacente del paro o casi nunca tendr xito en la resucitacin. Utilice la evaluacin
primaria para identificar la causa del paro.
HIPOXEMIA
La hipoxemia es la causa ms comn de ausencia de pulso en el paciente de trauma. Una
obstruccin aguda de la va area o una respiracin inefectiva se manifestarn clnicamente
como hipoxemia. La acumulacin de bixido de carbono debido a una respiracin inadecua-
Paro
Cardiopulmonar
Traumtico
Marlon L. Priest, M.D.,
F.A.C.E.P. y John E.
Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
Paro Cardiopulmonar Traumtico 311
da, tendr un papel importante en su incapacidad para resucitar al paciente. Los problemas en
la va area, como los enlistados en la Tabla 22-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo de
oxgeno a los pulmones. Las drogas y/o el alcohol, con frecuencia en conjuncin con un
trauma menor en crneo, pueden ocasionar una obstruccin de la va area por la lengua. La
atencin al paciente intoxicado, puede evitar una situacin de paro. Lo mismo ocurre con el
paciente inconsciente por una lesin en la cabeza o un accidente vascular cerebral (embolia o
infarto). La laxitud de los msculos de la faringe permite que la lengua caiga hacia atrs y
obstruya la va area. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debe colocar al menos una
cnula orofaringea o nasofaringea para evitar una obstruccin. La insercin de un tubo
endotraqueal es an mejor, ya que tambin evita la broncoaspiracin si el paciente vomita.
Los pacientes con paro cardiorespiratorio causado por una obstruccin de la va area respon-
dern a las medidas de soporte vital avanzado si el perodo anxico no fue prolongado.
1. PROBLEMAS DE LA VA AREA
A. CUERPO EXTRAO
B. PROLAPSO DE LA LENGUA
C. DEPRESIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR DROGAS/ALCOHOL
D. ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL
2. PROBLEMAS DE LA RESPIRACIN
A. NEUMOTRAX A TENSIN
B. HERIDA SUCCIONANTE DE TRAX
C. TRAX INESTABLE
D. LESIN ESPINAL MEDULAR ALTA
E. INHALACIN DE MONXIDO DE CARBONO
F. INHALACIN DE HUMO
G. BRONCOASPIRACIN
H. CASI AHOGAMIENTO
3. PROBLEMAS DE LA CIRCULACIN
A. NEUMOTRAX A TENSIN
B. SHOCK HEMORRGICO (SNDROME DEL CORAZN VACO)
C. TAPONAMIENTO PERICRDICO
D. CONTUSIN MIOCRDICA
E. DESCARGA ELCTRICA
F. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Tabla 22-1 Causas de Paro Cardiaco en Situaciones de Trauma.
Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una va area
adecuada pero son incapaces de lograr el contacto entre el oxgeno y la sangre al nivel de la
membrana alvolo-capilar del pulmn. Esto se puede deber a:
1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotrax a tensin, una herida
succionante de trax, trax inestable o una lesin alta de la mdula espinal
(C-3 o superior).
2. Tejido pulmonar lleno de fluidos como en un paciente con broncoaspiracin
de sangre o vmito o un sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
Los pacientes vctimas de casi ahogamiento tienen hipoxemia temprana por
Captulo Veintids 312
falta de oxgeno, pero despus sus pulmones estn llenos de agua (como el
edema pulmonar o SDRA).
3. Pulmones llenos de gas (inhalacin de humo) que no contienen la cantidad
apropiada de oxgeno pero en cambio contienen gases dainos como el
monxido de carbono o cianuro. Adems el vapor caliente puede ocasionar
un edema pulmonar, evitando la oxigenacin al incrementar la distancia en-
tre los glbulos rojos de la sangre y el oxgeno (por la inflamacin de la
membrana alvolo-capilar).
Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la va
area y la ventilacin con altos flujos de oxgeno. Muchos de estos pacientes respondern
rpidamente si no permanecieron anxicos por mucho tiempo. Un nmero importante (19%
en un estudio) de pacientes casi ahogados que aparentaban no tener vida en el campo even-
tualmente se recuperaron completamente.
PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Los pacientes con hipoxia tisular a causa de un inadecuado flujo sanguneo tendrn una de las
causas mencionadas en la Tabla 22-1. El shock hemorrgico (sndrome de corazn vaco) es
la causa circulatoria ms comn del paro cardiopulmonar traumtico.
El taponamiento pericrdico presentar a un paciente sin pulso que puede o no mostrar
un complejo elctrico en el monitor cardiaco actividad elctrica sin pulso (AESP). El pa-
ciente con taponamiento pericrdico puede deteriorarse rpidamente desde un shock hacia una
AESP y finalmente hacia asistolia. En el taponamiento pericrdico el gasto cardiaco puede ser
tan bajo que Usted puede no percibir el pulso. El corazn es comprimido por la sangre locali-
zada en el saco pericrdico y no puede llenarse con sangre antes de cada latido porque la
presin dentro del saco (y por lo tanto en las cmaras del corazn) es mayor que la presin en
el sistema venoso que regresa la sangre al corazn. Por lo tanto existe un pulso rpido y dbil
que disminuye conforme el taponamiento empeora. Al inicio del sndrome de taponamiento
cardiaco una pequea cantidad de sangre fluye del corazn con cada latido. Las caractersticas
clnicas principales en el taponamiento aislado son: shock profundo, venas del cuello distendidas
y sonidos respiratorios bilaterales normales. En la situacin ms tpica de trauma mltiple, el
paciente tendr asociada una prdida sangunea y las venas del cuello no estarn distendidas.
Los pacientes sin distensin de venas pueden aparentar estar en AESP pero no respondern a
los protocolos de soporte vital cardiaco avanzado (en ingls ACLS Advanced Cardiac Life
Support).
El infarto agudo al miocardio y la contusin miocrdica pueden ocasionar un flujo san-
guneo inadecuado (circulacin) por cualquiera o la combinacin de tres mecanismos. Estos
mecanismos son: arritmias, falla aguda de la bomba o taponamiento pericrdico. El paciente
con una contusin miocrdica generalmente ha estado en un accidente por desaceleracin.
Puede haber una contusin de la pared torcica o esternal.
Un paro completo debido a una descarga elctrica normalmente se presenta como
fibrilacin ventricular. Esta responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende a
tiempo. La vctima de una descarga elctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede
haber sido aventado o cado de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque
sistemtico del paciente para identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportu-
nidad de un buen resultado final. Asegrese que la vctima ya no est en contacto con la
fuente de electricidad. No se convierta Usted mismo en una vctima!
En resumen, los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulacin
inadecuada tienen ya sea:
1. Un retorno sanguneo inadecuado al corazn debido a:
a) Un incremento en la presin dentro del trax que aumenta la resistencia
del retorno venoso al corazn, como en un neumotrax a tensin o en un
taponamiento pericrdico.
b) Un shock hemorrgico con un inadecuado volumen sanguneo que retor-
na al corazn.
2. Un bombeo inadecuado del corazn debido a:
a) Alteraciones del ritmo como en la contusin miocrdica, infarto agudo al
miocardio o descarga elctrica.
b) Falla aguda del corazn con edema pulmonar, como en una gran contu-
sin miocrdica o un infarto agudo al miocardio.
ABORDAJE DE VCTIMAS DE TRAUMA
EN PARO CARDIACO
Este es un grupo especial de vctimas. La mayora son jvenes y no tienen problemas cardiacos
preexistentes o enfermedad coronaria. Estos pacientes pueden ser resucitados si Usted llega lo
suficientemente a tiempo y pone atencin a las diferencias con los usuales paros cardiacos de
origen mdico. La tasa extremadamente baja de resucitacin de vctimas de trauma con paro
cardiaco se debe probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado
hipxicos durante mucho tiempo antes de que ocurriera el paro. Los pacientes que sufren de
paro cardiorespiratorio por una lesin aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sin
embargo estos pacientes deben ser resucitados agresivamente ya que la extensin de la lesin
no siempre puede ser determinada en el campo, y por lo tanto Usted no puede predecir el
resultado final de un paciente en particular.
Puntos importantes en el manejo de vctimas de paro cardiopulmonar traumtico:
1. El rpido transporte a un centro quirrgico es necesario.
2. La causa del paro debe ser hallada, utilizando la evaluacin primaria, y luego
especficamente tratar dicha causa.
3. Son necesarios tres rescatadores para tratar al paciente:
a. Uno para estabilizar el cuello y ventilar.
b. Uno para efectuar compresiones.
c. Uno para encontrar y tratar la causa del paro.
PLAN GENERAL DE ACCIN
Despus de determinar el estado de inconsciencia, controle la columna cervical y asegure la va
area del paciente. Abra la va area con el levantamiento mandibular modificado; si no respira,
administre dos ventilaciones completas. Si la va area est obstruida, repita el levantamiento
de mandbula y trate de ventilar nuevamente. Si la va area an est obstruida por un cuerpo
extrao, intente limpiar la va area con sus dedos o un laringoscopio y succin. Usted necesi-
tar asistencia para mantener la estabilizacin cervical. Si esto es infructuoso, haga compresio-
nes abdominales (la vctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad de
lesionar la columna si existe una lesin asociada en las vrtebras, pero esto es de menor impor-
tancia si el paciente est muriendo por una obstruccin en la va area. (Las situaciones deses-
peradas requieren con frecuencia de medidas desesperadas). Si Usted an no tiene xito, pue-
de intentar una cricotiroidotoma o una ventilacin translaringea en jet (si est entrenado y
los protocolos lo permiten).
Si la va area no est obstruida, proporcione dos ventilaciones completas y luego revise
el pulso. Si el pulso no es perceptible, Usted debe iniciar la resucitacin cardiopulmonar y
prepararse para un transporte inmediato. Permita que dos de sus compaeros hagan la
resucitacin cardiopulmonar mientras Usted va por el monitor y coloca las paletas para realizar
una rpida observacin. Si est presente una fibrilacin ventricular, desfibrile a 200 watts/
seg. Repita dos veces (incrementando la carga en 100 watts/seg. cada vez) si no tiene xito.
Si est presente una asistolia o una AESP o si la fibrilacin ventricular no se convierte
inmediatamente a un ritmo con pulso palpable, Usted debe evaluar rpidamente al paciente y
tratarlo con base en la causa del paro. Esto se debe hacer en la ambulancia durante el transpor-
te si es posible. Siga la evaluacin primaria que realiza para todo paciente.
1. Establezca y controle la va area (con un tubo endotraqueal si es posible) y
ventile con oxgeno al 100%. Mientras los otros dos rescatadores estn ven-
tilando y dando las compresiones torcicas, Usted debe buscar
sistemticamente la(s) causa(s) corregible(s) del paro.
2. Busque problemas respiratorios como causa del paro. El responder a las
siguientes preguntas le permitir identificar cualquier problema respiratorio
que pueda ser la causa o un factor contribuyente.
Observe el cuello:
1. Estn las venas del cuello aplanadas o distendidas?
2. La traquea est en la lnea media?
3. Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello?
Observe el trax:
1. Se mueve el trax simtricamente con cada ventilacin?
2. Existen lesiones en el trax (DCAPP-BLS)?
Palpe el trax:
1. Existe alguna inestabilidad?
2. Existe alguna crepitacin?
3. Existe enfisema subcutneo?
Escuche el trax:
1. Estn presentes los sonidos respiratorios en ambos lados?
2. Son iguales los sonidos respiratorios?
Si los sonidos respiratorios no son iguales, percuta el trax. El lado con ausencia o disminu-
cin de los sonidos respiratorios est hiperresonante o mate?. Si est intubado, est el tubo
muy adentro?
Si hay distensin de las venas del cuello, disminucin de los sonidos respiratorios, des-
viacin de la traquea hacia el lado contrario de la lesin, y hay hiperresonancia a la percusin
del trax en el lado afectado, el paciente probablemente tiene un neumotrax a tensin. Un
tubo endotraqueal mal colocado puede provocar sonidos respiratorios desiguales, y puede ser
daino para el paciente ya que slo un pulmn puede ventilarse. Usted siempre debe corrobo-
rar la colocacin del tubo endotraqueal antes de establecer el diagnstico de neumotrax a
tensin. Es mucho ms comn tener un tubo endotraqueal mal colocado que un neumotrax a
tensin. Un neumotrax a tensin requiere descompresin con aguja (si est entrenado y los
protocolos lo permiten). Llame a la direccin mdica inmediatamente para solicitar autoriza-
cin para descomprimir. Contine hiperventilando con oxgeno al 100%. No interrumpa las
compresiones torcicas sino hasta que haya un pulso palpable, an cuando Usted haya encon-
trado una causa pueden existir otras causas de paro en el paciente. Otros problemas respi-
ratorios (una herida succionante de trax, trax inestable, neumotrax simple) sern tratados
adecuadamente con una intubacin endotraqueal y ventilacin con altos flujos de oxgeno.
Una vez que usted ha intubado al paciente, ya no tiene que sellar heridas succionantes de trax
o aplicar estabilizacin externa a los segmentos inestables del trax. Recuerde que la ventila-
cin a presin positiva puede convertir un neumotrax simple en un neumotrax a tensin. Es
importante hiperventilar a la vctima en paro, ya que el barrido del bixido de carbono ayuda
a proteger al encfalo, as como para corregir la acidosis.
Ahora que el paciente tiene una va area adecuada y est respirando apropiadamente,
Usted puede concentrarse en el sistema circulatorio. Aplique las paletas del monitor para rpi-
damente determinar el ritmo. Si la fibrilacin ventricular est an presente, desfibrile una vez
ms a 360-400 watts/seg. y siga los estndares de los protocolos de ACLS para establecer el
ritmo cardiaco mientras Usted contina su examen. Si no ha sido establecido un acceso
intravenoso Usted puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no
est intubado, Usted puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsada
hacia los pulmones por medio de las ventilaciones efectuadas. Todas estas maniobras pueden
ser hechas durante el transporte. Los protocolos de ACLS son para ser utilizados en todos los
pacientes con fibrilacin ventricular o asistolia (sin importar la causa), pero no se retrase en la
escena una vez que estableci la va area. Tan pronto como obtenga un acceso intravenoso,
administre rpidamente dos litros de Ringer lactado. Una vez ms, no se retrase en la escena;
todos los procedimientos posteriores al establecimiento de la va area deben ser efectuados
durante el transporte.
El shock hemorrgico es la causa circulatoria ms comn de paro cardiopulmonar
traumtico. Si no hay sangrado externo, el paciente debe ser examinado cuidadosamente en
busca de evidencia de sangrado interno.
Una vez que la actividad elctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Las
venas del cuello planas aunado a actividad elctrica orienta hacia la presencia de shock
hipovolmico (sndrome del corazn vaco). Intente comenzar con dos lneas I.V. con catter
grueso mientras va en camino al hospital. Este es una de las situaciones donde Usted tambin
puede utilizar el pantaln antishock.
Si durante el examen de trax hay sonidos respiratorios disminuidos en un lado, con
matidez a la percusin del mismo lado, se confirma un hemotrax de tal grado que el shock
estar presente. El sangrado obvio, abdomen distendido, fracturas mltiples o una pelvis ines-
table tambin confirman un volumen inadecuado. Si cualquiera de estas situaciones existe,
Usted debe asumir que el paro es secundario al shock hemorrgico. Transporte rpidamente
con una infusin rpida de dos a cuatro litros de Ringer lactado.
Si las venas del cuello estn distendidas pero la traquea est alineada y los sonidos respi-
ratorios son iguales, Usted debe sospechar de un taponamiento pericrdico. Las heridas pene-
trantes en el trax o en el abdomen superior, o contusiones al trax anterior estn asociadas
con contusin pericrdica y/o miocrdica. Intente iniciar dos accesos intravenosos con catteres
gruesos mientras procede con la mayor prisa posible a la sala de urgencias.
Una descarga elctrica crea una situacin especial. Normalmente se presenta como una
fibrilacin ventricular. El paro cardiorespiratorio secundario a una descarga elctrica responde
muy bien a los protocolos de ACLS si Usted llega a tiempo. Puede desarrollarse rpidamente
una acidosis severa, haciendo ms difcil la resucitacin. No olvide estabilizar la columna. Una
vctima de una descarga elctrica por alto voltaje normalmente habr cado de un poste de luz
(red de cableado de alto voltaje) o habr sido arrojado varios metros por el violento espasmo
muscular asociado con la descarga. Asegrese que la vctima ya no est en contacto con la
fuente de electricidad. No se convierta en una vctima!
1. El paro cardiaco despus de un trauma normalmente no se debe a una enfer-
medad cardiaca.
2. No se base nicamente en los protocolos de ACLS. Estos deben ser modifi-
cados para proporcionar un remplazo adecuado de volumen y descomprimir
el trax cuando est indicado.
3. Transporte al paciente rpidamente. La mayora de los procedimientos de-
ben ser realizados en la ambulancia durante el transporte. No pierda tiempo
valioso.
4. El paciente de trauma sin pulso requiere atencin en la evaluacin primaria
para identificar los problemas tratables con la prioridad adecuada.
5. Usted necesita un nmero adecuado de rescatadores para manejar bien esta
situacin: una persona para manejar la ambulancia, una persona para estabi-
lizar el cuello y ventilar, una persona para realizar las compresiones torcicas
y una persona para diagnosticar y tratar la causa del paro.
6. El paro cardiaco en la vctima embarazada se trata igual que para las otras
vctimas. Las series de desfibrilacin y las dosis de medicamentos son exac-
tamente las mismas. El volumen de lquido necesario se incrementa, y se
deben administrar 4 litros de Ringer lactado o de solucin salina lo antes
posible durante el transporte.
RESUMEN
El paciente de trauma sin pulso normalmente est sufriendo de un problema respirato-
rio o circulatorio. Si usted va a salvar a este paciente debe identificar la causa del paro
mediante la evaluacin inicial, y luego transportar rpidamente al paciente mientras
realiza los procedimientos que especficamente atacan la causa del paro. Mientras que
es muy raro resucitar exitosamente a un paciente que sufre de paro traumtico secunda-
rio a un shock hemorrgico, la atencin a los detalles le dar a Usted la mejor oportuni-
dad de regresar a uno de la muerte, lo cual es el mayor reto y la mayor satisfaccin en
el servicio mdico de emergencia.
BIBLIOGRAFA
1. 1992 National Conference. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiac Care. Journal of the American Medical Association,
Vol. 268, no. 16 (1992), pp. 2247-2248.
2. Copass, M. K., M. R. Oreskovich, M. R. Bladergroen y C. J. Carrico.
Prehospital Cardiopulmonary Resuscitation of the Critically Injured Patient.
American Journal of Surgery, Vol. 148 (1984), pp. 20-26.
23
Captulo
318
Precauciones con
Sangre y Fluidos
Corporales en la
Escena
Prehospitalaria
Howard Werman, F.A.C.E.P., y
Richard N. Nelson, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Enunciar las tres enfermedades virales que son ms probables que los pro-
veedores de SME contraigan por la exposicin a sangre o fluidos corporales
contaminados.
2. Enunciar los grupos de poblacin que son ms probables de ser portadores
de los virus para las siguientes enfermedades:
a. Hepatitis B
b. Hepatitis C
c. Virus de Inmunodeficiencia Humana
3. Describir las precauciones que deben seguir los proveedores de SME para
prevenir la exposicin a sangre y fluidos corporales.
4. Describir los procedimientos que deben seguir los proveedores de SME si
sufren una exposicin accidental con sangre o fluidos corporales contami-
nados.
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 319
El personal de SME siempre ha enfrentado riesgos cuando desempea su trabajo. En el pasa-
do, sin embargo, la mayora de las veces estos riesgos involucraban peligros en carreteras,
incendios, cada de lneas elctricas, substancias txicas y problemas de la seguridad de la
escena. Ahora Usted debe adems asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfer-
medades por los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden
tomarse para reducir significativamente estos riesgos.
El espectro de enfermedades a las que est Usted potencialmente expuesto sobrepasa
los objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones virales
asociadas al manejo del trauma, ya que su manera de transmisin principalmente es por san-
gre y fluidos corporales contaminados: la hepatitis B, la hepatitis C y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
HEPATITIS B
El trmino hepatitis B se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hgado.
Se han descrito al menos cuatro tipos de virus: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis delta, y
hepatitis no-A no-B. Por su frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores del rea
de cuidados de la salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de
la hepatitis B (VHB). Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cual
hay una vacuna efectiva.
El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crnica, cirrosis y cncer de
hgado. Se estima que 200,000 personas en los Estados Unidos se infectan cada ao; 12,000
de stas ocurren en personal del rea de cuidados de la salud que adquieren la enfermedad a
travs de exposicin ocupacional. Despus de la infeccin aguda, 5 a 10% de estos pacientes
continan siendo portadores crnicos del virus (entre 500,000 y 1,000,000 de personas son
portadoras del virus). Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina
por contacto con sangre y fluidos corporales contaminados. La infeccin usualmente ocurre
por pincharse con agujas contaminadas o a travs del contacto sexual. Se estima que 25% de
los trabajadores del rea de cuidados de la salud que se exponen a pinchazo de aguja por
sangre contaminada con VHB desarrollarn la infeccin de la hepatitis B. La infeccin tam-
bin puede ocurrir por contacto con secreciones infecciosas, con lesiones en la piel o superfi-
cies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre hace que la transmi-
sin por transfusin sangunea sea rara.
Aunque la infeccin por VHB es rara en la poblacin general, los miembros de ciertos
grupos se consideran con ms predisposicin a portar el virus. Los grupos de alto riesgo son
inmigrantes de lugares donde el VHB es prevalente, pacientes institucionalizados, usuarios de
drogas ilcitas intravenosas, homosexuales varones, hemoflicos, contacto en el hogar con
pacientes con VHB y pacientes en hemodilisis.
Se dispone de dos formas de proteccin para prevenir la infeccin por exposicin al
VHB. La primera, vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infeccin
por VHB. Las personas que reciben la vacuna se exponen a protenas de superficie inactivadas
del virus y as desarrollan anticuerpos que previenen la infeccin. La vacuna es segura y produ-
Captulo Veintitrs 320
ce inmunidad en ms del 90% de las personas vacunadas. La agencia de Administracin de
Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA) exige que la vacuna se ofrezca
a cualquier trabajador del rea de cuidados de la salud que est en riesgo de exponerse a sangre
o fluidos corporales contaminados. La segunda forma de proteccin es la inmunoglobulina
contra hepatitis B (IGHB). Esta preparacin contiene anticuerpos para el VHB y brinda pro-
teccin temporal y pasiva contra el VHB. La IGHB se usa solo cuando existe exposicin
significativa al VHB en una persona no inmunizada.
HEPATITIS C
Recientemente, se identific el virus de la hepatitis C (VHC). Se piensa que el virus es el
responsable de la mayora de las infecciones que se haban identificado como hepatitis no-A
no-B. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificar pacientes con problemas de
infeccin previa por VHC.
Se piensa que el VHC es la causa principal de hepatitis por transfusin sangunea. Des-
graciadamente, esto solo es el 5 a 10% de todos los casos de infeccin por VHC. Adems de
diseminarse por la transfusin sangunea, se ha observado que el virus se difunde al compartir
agujas intravenosas y por contacto sexual, de manera similar al VHB. Los trabajadores de la
salud pueden adquirir la infeccin por pincharse con agujas contaminadas, pero se desconoce
la probabilidad de quedar infectado con el VHC despus de un solo pinchazo de aguja.
La infeccin por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infeccin
inicial. Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crnico del VHC
despus de la infeccin, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de expo-
sicin. La falla heptica y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crnicos de VHC.
Actualmente no se dispone de vacuna para proteccin contra la infeccin por VHC. La
nica proteccin disponible se obtiene por la administracin de inmunoglobulina (IG) des-
pus de la exposicin al VHC. Esto brinda a la persona expuesta una inmunidad temporal y
pasiva.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA E INFECCIN POR EL VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida es la complicacin infecciosa ms grave ocasio-
nada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infeccin por el
VIH desarrollan un defecto en su sistema inmunolgico. Esto predispone al paciente con
SIDA a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientes
sanos de edad similar. La enfermedad tiene una mortalidad uniformemente alta y su inciden-
cia est en aumento. Actualmente, se han reportado ms de 160,000 de casos de SIDA en los
Estados Unidos. Hasta ahora no hay vacuna efectiva o cura para la enfermedad.
Los pacientes infectados con el VIH pueden presentarse con un amplio espectro de
manifestaciones clnicas. Lo ms comn es sean portadores asintomticos. Cualquier pacien-
te que porte el VIH, manifieste o no sntomas de SIDA, puede transmitir el virus. Parece que
el VIH se transmite de manera similar al VHB. Aunque se ha cultivado el virus en una varie-
dad de fluidos corporales, solo la sangre, semen y las secreciones vaginales han sido implica-
das en la transmisin del virus. No hay evidencia que sugiera que el VIH se transmita por
contacto casual. La transmisin a los trabajadores de la salud se ha documentado solo despus
de accidentes por exposicin parenteral (pinchazo de aguja) o exposicin de membranas
mucosas y heridas abiertas con grandes cantidades de sangre infectada.
El VIH parece ser diferente al VHB por dos situaciones. El virus parece inactivarse
fcilmente por mtodos comunes de esterilizacin desinfectantes aprobados por la Agen-
cia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos, blanqueador casero diluido, alcohol y
el VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Varios estudios han mostrado
que hay una tasa de seroconversin (mostrando anticuerpos al VIH) de aproximadamente
0.3% en trabajadores de la salud que se han expuesto de manera parenteral accidental.
Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infeccin por VIH. Estos
incluyen varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilcitas intravenosas, pacien-
tes que han recibido transfusiones sanguneas o derivados de plasma centrifugado (ej.
hemoflicos) y contactos heterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difcil de
identificar los pacientes infectados por VIH, todos los contactos con sangre y/o fluidos corpo-
rales deben considerarse una exposicin potencial al VIH. En un estudio reciente en una sala
de urgencias en el medio urbano, se encontr que 5% de los pacientes sin un riesgo identifica-
ble para infeccin por VIH eran portadores no sospechosos del virus.
Actualmente no hay vacuna disponible para proteger contra la infeccin por VIH. La
Zidovudina (AZT), aunque no es una cura, ha mostrado prolongar la vida de los pacientes con
SIDA. Recientemente, se ha dado AZT a algunos trabajadores de la salud inmediatamente
despus de una exposicin significativa a sangre o fluidos corporales infectados por VIH. Se
espera que el AZT pueda disminuir la probabilidad de infeccin por VIH en esta situacin. Los
estudios cientficos todava estn pendientes, y el uso de AZT en estos casos sigue siendo
controvertido.
PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN
DE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH
Las precauciones universales se refieren a tratar a todos (incluso Usted mismo) como si
fueran infecciosos. Su objetivo es prevenir la diseminacin de la infeccin desde Usted hacia el
paciente y del paciente hacia Usted. En el ambiente actual, debe usar las siguientes precaucio-
nes para todos y cada uno de los pacientes:
A. CONSIDERACIONES GENERALES:
1. Debe tener conocimiento de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C y
VIH. Debe entender su etiologa, epidemiologa y rutas de transmisin.
2. Si tiene lesiones abiertas o exudativas, tome precauciones especiales para
prevenir la exposicin de estas zonas con sangre o fluidos corporales. Si
stas lesiones no pueden protegerse de manera adecuada, evite los procedi-
mientos invasivos, otras actividades de cuidado directo del paciente o el
manejo de equipo usado para el cuidado del paciente.
3. Realice una rutina de lavado de manos antes y despus de todo contacto con
pacientes. Lave sus manos tan pronto sea posible despus de la exposicin a
sangre o fluidos corporales.
4. Inmuncese contra el virus de la hepatitis B.
B. PRECAUCIONES DE BARRERA DURANTE LA EXPOSICIN AL
PACIENTE:
1. Use guantes si anticipa que habr exposicin a sangre o fluidos corporales.
Se debe tomar esta precaucin cuando se realiza un procedimiento invasivo
o se maneja cualquier articulo contaminado con sangre o fluidos corporales.
Casi todos los pacientes de trauma lo colocan en riesgo de exposicin a
sangre y fluidos corporales.
2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y proteccin ocular solo cuando
se prev un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precau-
ciones se recomiendan cuando es probable la diseminacin de sangre o flui-
dos corporales por el aire o roco (ej. intubacin endotraqueal, insercin de
un tubo esfago-gstrico para va area, parto vaginal y trauma severo).
3. Pngase mascarilla o cubrebocas cuando atienda un paciente con molestias
respiratorias para prevenir la posible transmisin de infecciones respiratorias
(como la tuberculosis).
4. No se recomienda la ventilacin boca a boca de pacientes durante la RCP.
Use dispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando est indica-
da la ventilacin boca a boca.
C. MANEJO DE ARTCULOS EXPUESTOS A SANGRE O FLUIDOS
CORPORALES:
1. Considere cualquier objeto afilado como potencialmente infeccioso des-
pus de que el paciente lo us. Ponga las jeringas, agujas, hojas de bistur y
otros objetos punzantes directamente en un contenedor a prueba de puncio-
nes. Las agujas no se deben reencapuchar, doblar o manipular de cualquier
otra forma. Se recomienda que considere el uso de equipos recientemente
desarrollados para inyecciones parenterales a prueba de exposicin.
2. Debe recolectarse en bolsas plsticas impermeables el equipo como
cubrebocas o mascarillas, batas, guantes, piezas bucales o cnulas que se
hayan contaminado con sangre o fluidos corporales. Posteriormente, stas
bolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechos dispo-
nibles en las salas de urgencias u otros lugares de cuidados a la salud.
3. Lave, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquier
derrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra en
contacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe ser
sumergido o remojado por 10 minutos en una solucin de blanqueador ca-
sero a dilucin 1:10 (o alcohol isoproplico al 70%). No use blanqueador en
objetos metlicos porque puede ocasionar corrosin.
4. Lave, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositi-
vos mdicos no desechables que frecuentemente estn en contacto con la
piel o las membranas mucosas. Luego remjelos por 30 minutos o ms en
glutaraldehido alcalino al 2% (ej. Cidex) o una solucin similar.
D. PROCEDIMIENTO DESPUS DE EXPOSICIN ACCIDENTAL A
SANGRE O FLUIDOS CORPORALES:
1. Lave completamente o irrigue la zona expuesta inmediatamente despus del
contacto con sangre o fluidos corporales contaminados.
2. Notifique al hospital receptor la posible exposicin en el momento del inci-
dente. Pida cooperacin al hospital para determinar el estado serolgico de
la fuente de la sangre o fluido corporal contaminado. En algunos lugares, no
se necesita de un consentimiento informado para determinar el estado
serolgico de la fuente.
3. Escriba un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La informa-
cin mnima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura
23-1. El reporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complemen-
tar, no para sustituir, el reporte del incidente. Debe enviar una copia del
incidente al coordinador del SME, al director mdico del SME y al comit
de control de infecciones (o cuerpo equivalente) de la institucin receptora.
4. Cualquier miembro del personal que haya sufrido una exposicin significati-
va (ej. contacto de membranas mucosas o lesiones abiertas con sangre o
secreciones contaminadas) debe someterse a una determinacin de serologa
para VIH al momento del incidente. Se debe repetir la prueba al mes, tres
meses y seis meses despus de la exposicin. Si no est ya vacunado, debe
ponerse la vacuna de la hepatitis B. La administracin de la IGHB o la IG
debe determinarse mediante las pruebas serolgicas tanto de la fuente (cuan-
do sea posible), como del trabajador de la salud que ha sido expuesto, as
como por la evaluacin del riesgo de exposicin.
5. En los casos donde se encuentra que un proveedor de SME tiene serologa
positiva para VHB o VIH, las restricciones en los cuidados de los pacientes
deben ser determinadas por el coordinador de los SME y el director mdico
del SME.
REPORTE DE EXPOSICIN A SANGRE O FLUIDO CORPORAL
NOMBRE DEL PERSONAL DE SME ___________________________________________________
NOMBRE DEL SERVICIO DE SME ____________________________________________________
DOMICILIO DEL SERVICIO DE SME __________________________________________________
________________________________________________________________________________
TELFONO (CASA) _________________________ (TRABAJO) ____________________________
FECHA DE EXPOSICIN ___________________ HORA DE EXPOSICIN ___________________
NOMBRE DEL PACIENTE __________________________________________________________
NMERO DE IDENTIFICACIN DEL HOSPITAL ________________________________________
DOMICILIO DEL PACIENTE _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TELFONO (CASA) _______________________ (TRABAJO) ______________________________
RUTA DE EXPOSICIN:
( ) Exposicin parenteral (pinchazo de aguja o instrumento afilado)
( ) Membrana mucosa
( ) Piel abierta
( ) Piel intacta
( ) Otro _______________________________________________________________________
TIPO DE FLUIDO:
( ) sangre ( ) vmito ( ) saliva
( ) heces ( ) orina ( ) otro________________
FUENTE DE LA EXPOSICIN:
HIV: ( ) Si ( ) No ( ) Se desconoce
Hepatitis B: ( ) No ( ) Aguda ( ) Portador crnico
( ) Se desconoce
Hepatitis C: ( ) No ( ) Aguda ( ) Portador crnico
( ) Se desconoce
FACTORES DE RIESGO:
( ) Homosexual ( ) Usuario de Drogas IV
( ) Hemofilia ( ) Paciente de Dilisis
( ) Contacto Sexual de los Arriba Mencionados
( ) Otro _______________________________________________________________________
Prueba de HIV: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce
Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________
HBsAg: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce
DATOS PERSONALES:
Vacuna VHB: ( ) No ( ) Si
Fecha de culminacin: __________________________________________________________
Dosis: _______________________________________________________________________
Prueba de HIV: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce
HBsAg: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce
HBsAb: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce
Descripcin de las circunstancias que rodearon a la exposicin, inluyendo las medidas tomadas
despus de la misma: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
INSTITUCIN NOTIFICADA: _____________________________________________________
MDICO O PERSONA RESPONSABLE: ____________________________________________
FECHA DE NOTIFICACIN: ________________ HORA DE NOTIFICACIN: _______________
NOMBRE DEL PERSONAL EXPUESTO: __________________________ FECHA: ___________
FIRMA: _____________________________________
Figura 23-1 Ejemplo de Formato de Notificacin.
RESUMEN
Como la mayora de los trabajadores de la salud, Usted est en riesgo de exponerse a
enfermedades contagiosas. Debido a la presencia de sangre y secreciones contaminadas
en muchas vctimas de trauma, Usted debe tomar precauciones adicionales para evitar
la exposicin a los virus que causan hepatitis B, hepatitis C y SIDA. El conocimiento de
las formas de exposicin, as como tambin el usar las protecciones de barrera, reducir
su riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estndares
recientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precauciones
para los trabajadores de la salud en riesgo de exposicin a sangre y fluidos corporales
contaminados.
BIBLIOGRAFA
1. Friedland, L.R. Universal Precautions and Safety Devices Which Reduce
the Risk of Occupational Exposure to Blood-borne Pathogens: A Review
for Emergency Health Care Workers. Pediatric Emergency Care, Vol. 7,
(1991), pp. 356-362.
2. Werman, H. A. y G. D. Kelen. AIDS and Other HIV Infections. En
Emergency Medicine, Vol. 1, eds. D. Schillinger y A. Harwood-Nus. New
York: Churchill-Livingstone, 1989.
3. Fontanarosa, P. B. Occupational Considerations for the Prehospital Care
Provider. Emergency Medical Clinician, Vol. 8 (1990), pp. 119-134.
327
Apndice A
Destrezas Opcionales
DESTREZA OPCIONAL 1: PANTALN ANTISHOCK
Tambin conocido como pantaln militar antishock (en ingls MAST) o
prenda neumtica antishock (en ingls PASG).
OBJETIVOS
1. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones del uso del pantaln
antishock.
2. Colocar e inflar el pantaln antishock.
3. Desinflar y retirar el pantaln antishock.
INDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALN ANTISHOCK
1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que puede controlarse
2. Shock espinal sin evidencia de otras lesiones internas
3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesio-
nes internas
4. Presin sangunea sistlica menor a 50 mmHg (controversial)
5. Shock anafilctico
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALN ANTISHOCK
1. Absolutas:
a. Edema pulmonar
b. Sangrado que no puede controlarse
2. Condicional: Embarazo: Se pueden utilizar los compartimientos de las ex-
tremidades
Apndice A 328
Nota: la ropa del paciente se ha dejado para propsitos de demostracin. En la realidad, debe reti-
rarse la ropa. El pantaln puede colocarse sobre una frula de traccin
Figura A-1 Colocacin del Pantaln Neumtico Antishock.
A Pantaln de adulto y pedal de inflado B Pantaln peditrico
1. Desenrolle el pantaln y colquelo
de forma plana sobre el piso. Debe
estar libre de arrugas.
2. Gire al paciente hacia el pantaln, o
deslice el pantaln bajo el paciente. El
borde superior del pantaln debe que-
dar justo por debajo de la caja torcica.
3. Revise el pulso distal y envuelva la
extremidad inferior izquierda, asegu-
rando las cintas de Velcro.
4. Revise el pulso distal y envuelva la
extremidad inferior derecha, asegurando
las cintas de Velcro.
5. Envuelva el abdomen y la pelvis, ase-
gurando las cintas de Velcro.
6. Revise los tubos que conducen a
los compartimientos y hacia la bom-
ba de pie.
Destrezas Opcionales 329
7. Abra las vlvulas de paso hacia las extremidades y
cierre la vlvula de paso hacia el compartimiento
abdominal.
8. Use el pedal de pie para inflar simultneamente los
compartimientos de las extremidades inferiores, o
para una sola extremidades si se requiere. Infle hasta
que haya salida de aire por las vlvulas de escape,
hasta que las cintas de Velcro hacen un ruido de
crujido o hasta que la presin sistlica del paciente
se estabilice en 100-110 a 90-100 mm Hg o superior.
9. Cierre las vlvulas de paso.
10. Revise la presin sangunea del paciente.
11. Revise el pulso distal en ambas extremidades
inferiores.
12. Si la presin sangunea es menor a 90 mm Hg,
abra la vlvula de paso e infle el compartimiento
abdominal. Cierre la vlvula de paso.
Figura A-1 Colocacin del Pantaln Neumtico Antishock (continuacin).
Apndice A 330
TCNICAS
COLOCACIN (VER FIGURA A-1):
1. Examinar al paciente cuando menos con la evaluacin primaria. Colocar un
baumanmetro al brazo del paciente.
2. Haga que su compaero desenrolle el pantaln y lo coloque extendido sobre
una tabla larga y llevar la tabla junto al paciente.
3. Mantener la movilidad del paciente girndolo (revise rpidamente la espalda
mientras esto se hace) hacia una tabla larga. La parte superior del pantaln
debe quedar justo debajo de la costilla ms inferior.
4. Envuelva el pantaln alrededor de la extremidad inferior izquierda y sujtelo
con las cintas de Velcro.
5. Envuelva el pantaln alrededor de la extremidad inferior derecha y sujtelo
con las cintas de Velcro.
6. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y sujtelo con
las cintas de Velcro. Asegrese que la parte superior del pantaln se en-
cuentra por debajo de las costillas inferiores.
7. Una los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantaln.
PROCEDIMIENTO PARA INFLAR EL PANTALN
1. Revise y registre los signos vitales.
2. Infle los compartimientos de las extremidades inferiores mientras vigila la
presin sangunea. Si la presin sangunea no est en el rango de 90 a 100
mm Hg., infle el compartimiento abdominal.
3. Cuando la presin sangunea del paciente alcance los 90 a 100 mm Hg, gire
las perillas para mantener la presin.
4. Recuerde, no es la presin del pantaln la que Usted est vigilando, sino la
presin sangunea del paciente.
5. Contine vigilando la presin sangunea del paciente, aadiendo presin al
pantaln conforme sea necesario.
DESINFLADO DEL PANTALN: Antes de desinflar, dos lneas I.V. con catteres gruesos
deben ser insertadas y se debe dar suficiente volumen de lquidos y/o sangre para remplazar el
volumen perdido por una hemorragia. El pantaln antishock normalmente solo se desinfla en el
hospital. La nica razn para desinflarlo en el campo es cuando ocasiona dificultad con la
respiracin (edema pulmonar).
1. Registre los signos vitales del paciente.
2. Obtenga permiso de la direccin mdica para desinflar el pantaln.
3. Lentamente desinfle el compartimiento abdominal mientras vigila la pre-
sin sangunea del paciente.
4. Si la presin sangunea cae 5 mm Hg. o ms, Usted debe suspender el
desinflado e infundir ms lquidos o sangre hasta que los signos vitales se
estabilicen nuevamente (esto normalmente requiere por lo menos 200 cc).
5. Proceda del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremi-
dad inferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilan-
do continuamente la presin sangunea y detenindose para infundir lqui-
dos cuando ocurra una cada de 5 mm Hg.
6. Si el paciente experimenta una repentina cada en la presin sangunea mien-
tras Usted esta desinflando, detngase y vuelva a inflar el pantaln.
APLICACIN DEL PANTALN ANTISHOCK A UN PACIENTE QUE REQUIERE UNA
FRULA DE TRACCIN:
1. Haga que su compaero mantenga traccin sobre la extremidad fracturada.
2. Desenrolle el pantaln y colquelo extendido sobre una tabla larga.
3. Gire al paciente, manteniendo la traccin sobre la extremidad lesionada y
manteniendo el cuello estabilizado.
4. Deslice la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantaln
est justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya est sobre una tabla
larga, Usted puede simplemente desenrollar el pantaln y deslizarlo bajo el
paciente mientras se mantiene la traccin sobre la extremidad lesionada.
5. Envuelva el pantaln alrededor de la extremidad lesionada y fjelo con las
cintas de Velcro.
6. Envuelva el pantaln alrededor de la otra extremidad y fjelo con las cintas
de Velcro.
7. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y fjelo con
las cintas de Velcro. Asegrese que la parte superior del pantaln est
debajo de las costillas inferiores.
8. Aplique una frula de traccin (Thomas, Hare, Sager o Klippel) sobre el
pantaln. Coloque las cintas y aplique traccin.
9. Infle el pantaln siguiendo la secuencia usual.
DESTREZA OPCIONAL 2: INTUBACIN DIGITAL
OBJETIVOS
1. Mencionar las indicaciones para realizar la intubacin digital.
2. Llevar a cabo la intubacin digital.
El mtodo original de intubacin endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho,
fue la tcnica tctil o digital. El intubador simplemente senta la epiglotis con los dedos y
deslizaba el tubo endotraqueal distalmente a travs de la apertura gltica. Recientemente,
Apndice A 332
dicha tcnica se ha refinado y ha demostrado ser til en una gran variedad de pacientes.
INDICACIONES
La intubacin orotraqueal digital es de utilidad particular en el paciente profundamente coma-
toso o en paro cardiaco que:
1. Es difcil de acomodar apropiadamente.
2. Est algo inaccesible a la vista completa del rescatador.
3. Puede estar en peligro de lesin de columna cervical.
4. Tiene lesiones faciales que distorsionan la anatoma.
5. Tiene sangrado masivo en la orofaringe o secreciones que dificultan la visua-
lizacin.
Puede preferir la intubacin digital cuando confa en su habilidad en esta tcnica o cuan-
do el laringoscopio falla o no est inmediatamente disponible. La tcnica es de ms valor en
aquellos pacientes en posicin difcil como en las extracciones y en aquellos que tienen
secreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succin.
EQUIPO
Este mtodo de intubacin requiere lo siguiente:
1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de dimetro interno.
2. Un estilete maleable. Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento
sin estilete.
3. Lubricante hidrosoluble.
4. Una jeringa de 12 cc.
5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre
los dientes.
6. Guantes de ltex.
TCNICA
1. Lleve a cabo la preparacin de rutina del procedimiento como se mostr en
el captulo 5.
2. Prepare el tubo insertando el estilete lubricado y doblndolo hacia la forma
de J abierta. El estilete no debe rebasar ms all de la punta del tubo, pero
debe estar al menos al nivel del agujero lateral.
3. Aplique lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo.
4. Utilice guantes para su proteccin.
5. Arrodllese a la altura del hombro izquierdo del paciente encarndolo y colo-
que el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares del
paciente (ver Figura A-2).
Figura A-3 Intubacin digital. Los dedos se deslizan sobre la lengua y el
tubo es guiado hacia la epiglotis con los dedos medio e ndice.
Figura A-2 Intubacin digital. Preparando al paciente con el empleo de un
separador bucal (dental) para proteger al intubador de una mordedura.
Apndice A 334
6. Avance los dedos ndice y medio de su mano izquierda hacia abajo en la
lnea media de la lengua, todo mientras jala la lengua y la mandbula hacia
adelante. Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglo-
tis hasta el alcance de los dedos que la persiguen.
7. Palpe la epiglotis con su dedo medio; se siente como el trago de la oreja.
8. Presione hacia delante sobre la epiglotis y deslice el tubo dentro de la boca
por la comisura izquierda (ver Figura A-3). Use el dedo ndice para sostener
la punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando la
epiglotis). Esto gua la punta hasta la epiglotis. Tambin puede usar el aguje-
ro lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre conozca la
posicin de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crtico de
sta tcnica.
9. Gue la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedos
ndice y medio. La epiglotis est enfrente y los dedos por detrs. Avance el
tubo distalmente a travs de las cuerdas vocales usando la mano derecha.
Presione hacia delante con los dedos ndice y medio de la mano izquierda
para prevenir que se resbale el tubo hacia atrs en direccin al esfago.
Nota: En este punto la combinacin de tubo con estilete puede encontrar
resistencia, especialmente si la curva distal es aguda. Esto usualmente signi-
fica que la punta del tubo est oprimiendo la pared anterior del cartlago
tiroides. Al jalar ligeramente hacia atrs el estilete le permitir al tubo adap-
tarse anatmicamente, y el tubo debe deslizarse hacia la traquea.
10. Confirme la colocacin con el protocolo de confirmacin enseado en el
captulo 5.
DESTREZA OPCIONAL 3: TRANSILUMINACIN
(ESTILETE ILUMINADO)
OBJETIVO
Llevar a cabo la intubacin endotraqueal con el mtodo de transiluminacin.
El mtodo de intubacin endotraqueal por transiluminacin o con estilete iluminado se basa
en el hecho de que una luz brillante insertada dentro de la va area superior puede ser vista a
travs de los tejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la traquea.
Esto permite guiar la punta del tubo a travs de la apertura gltica sin visualizacin directa de
las cuerdas vocales. Se le ha llamado mtodo de visin indirecta y ha mostrado en varios
estudios ser confiable, rpido y atraumtico. Es particularmente atractivo en los pacientes de
trauma ya que parece mover menos la cabeza y el cuello en comparacin con los mtodos
orotraqueales convencionales.
EQUIPO
1. Estilete. El Estilete iluminado (Figura A-4) es un alambre maleable que
conecta a un contenedor de bateras con un foco distal, cubierto con una
envoltura plstica que previene que la luz se separe del alambre. En la porcin
proximal del contenedor de bateras se encuentra un interruptor de encendido
y apagado.
2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de dime-
tro interno.
3. El equipo adicional es el estndar para cualquier otro procedimiento de
intubacin: equipo de succin, oxgeno, guantes, lubricante, y cosas por el
estilo.
Figura A-4 Estilete iluminado.
TCNICA
El xito de este mtodo de intubacin depende de varios factores:
1. La cantidad de luz en el ambiente.
2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y
la mandbula.
3. La curvatura del tubo y del estilete.
Apndice A 336
Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del
paciente de la luz directa del sol o el brillo de la luz de da. Mientras la luz del transiluminador
puede ser vista en pacientes delgados incluso de da, ser ms exitosa en un ambiente ms
obscuro.
El jalar hacia delante la lengua o la lengua y la mandbula desplaza la epiglotis hacia
arriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este mtodo (ver Figura A-5).
Doble el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo una curvatura que est
muy prxima ocasionar que el tubo choque contra la pared posterior de la faringe e impedir
que el tubo avance hacia la apertura gltica (Figura A-5). Deslice el estilete lubricado dentro
del tubo y mantnga firmemente el contenedor de bateras mientras dobla el estilete. Doble el
estilete en un ngulo ms agudo si el paciente no est en posicin de olfateo.
Figura A-5 Al jalar la lengua y la mandbula desplaza la epiglotis hacia arriba
permitiendo la intubacin con el estilete. La curvatura del estilete no debe es-
tar demasiado proximal ya que golpeara contra la pared posterior de la farin-
ge. Note que se emplean guantes.
TCNICA
1. Realice la preparacin de rutina enseada en el captulo 5.
2. Prese o arrodillase a cualquiera de los lados del paciente encarndolo. Use
guantes para el procedimiento. Encienda la luz.
Figura A-6 Colocacin correcta del tubo. Se observa un destello brillante y
circunscrito cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas
o ms all.
Figura A-7 Colocacin incorrecta del tubo. Luz claramente visible
transiluminando desde la fosa piriforme.
Apndice A 338
3. Sujete la lengua del paciente o ms fcil, la lengua y la mandbula y
levante suavemente mientras desliza la combinacin de tubo y estilete ilu-
minado lubricado hacia abajo.
4. Usando un movimiento de cucharn de sopa, enganche la epiglotis con
el tubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse en
la lnea media. La colocacin correcta en las cuerdas o ms all se indica por
la aparicin de un rea iluminada al nivel de la prominencia laringea (ver
Figura A-6). Una luz dbil, difusa y difcil de ver indica la colocacin en el
esfago (ver Figura A-7).
5. Cuando vea la luz, sostenga el estilete con firmeza en su lugar y use los
dedos de la otra mano para sostener el tubo mientras lo avanza en direccin
distal hacia la laringe y retira el estilete.
6. Confirme la colocacin del tubo con el protocolo enseado en el captulo 5.
DESTREZA OPCIONAL 4: TUBO GASTRO-ESOFGICO
PARA VA AREA
OBJETIVOS
1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.
2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofgico para va area (TGEA).
Los obturadores esofgicos para va area (OEA) estn diseados para insertarse dentro del
esfago a un nivel ms all de la carina, luego se infla un globo para reducir la posibilidad de
distensin gstrica o regurgitacin durante la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla o con
vlvula a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principio de los aos 1970s, el OEA
fue diseado para usarse en manos de personal de los SME que no estaba entrenado para
intubar la traquea. Desde aquellas fechas, la intubacin endotraqueal por los proveedores
avanzados de SME se ha convertido en un estndar aceptable. Adems, la controversia que
rodea el uso del OEA surgi cuando algunos estudios sugirieron que no brindaba una ventila-
cin tan adecuada como originalmente se pens. Para los proveedores avanzados de SME, se
ha limitado en gran medida el empleo de los tubos de va area de este tipo ya que la intubacin
endotraqueal se volvi el estndar tanto para la ventilacin como para la proteccin de la va
area.
Un modelo ms reciente, el tubo gastro-esofgico para va area (TGEA) ha sido intro-
ducido para reemplazar al viejo OEA. Este diseo permite la colocacin de una sonda
nasogstrica a travs del lumen del tubo para descompresin del estmago. Adems, la venti-
lacin ocurre directamente en la orofaringe ms que a travs de los agujeros del obturador. El
TGEA no se recomienda en lugar del tubo endotraqueal, ms bien, puede usarse en pacientes
en quienes los intentos de intubacin no fueron exitosos. Incluso en stos, se deben continuar
los intentos cuidadosos de intubacin a pesar de la insercin exitosa de un TGEA.
Debe recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA:
1. selo solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.
2. No se utilice en pacientes con trauma de la va area superior o facial donde
se presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se utilice en
pacientes con lesin del esfago (p.e. ingestin de custicos) o en nios
menores de 15 aos con peso y talla promedio.
3. Debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa un levan-
tamiento adecuado de la mandbula con cada intento para evitar el movi-
miento de la cabeza y el cuello.
4. Preste particular atencin a la colocacin correcta. La mala colocacin no
identificada es una complicacin letal que produce la obstruccin completa
de la va area. Tal ocurrencia no siempre es fcil de detectar y los resultados
son catastrficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es el
hecho de que solo puede detectar la colocacin correcta por la auscultacin
y la observacin del movimiento del trax ambos pueden ser poco
confiables en el ambiente prehospitalario.
5. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo.
6. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA ya que
ocasionar nausea y vmito.
7. El TGEA nicamente se recomienda cuando la intubacin endotraqueal es
imposible o no se tuvo xito.
TCNICA
Este dispositivo es relativamente fcil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino
se emplea el procedimiento siguiente:
1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-vlvula-mascarilla y succione
la faringe antes de la insercin del tubo.
2. Despus de lubricarlo libremente, deslice el tubo, conectado a la mascarilla,
hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mand-
bula.
3. Avance el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esfago. Tenga cuidado de
observar el cuello. Un levantamiento de la piel en la regin de la fosa piriforme
o un desplazamiento anterior de la prominencia laringea indica que ha ocu-
rrido una mala colocacin y que debe recolocarlo jalndolo un poco y
avanzndolo nuevamente.
4. Gentilmente inserte el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre la
cara; luego selle la mascarilla firmemente contra la cara mientras jala la man-
dbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la va area (ver Figu-
Apndice A 340
ras A-8 y A-9).
5. Antes de inflar el globo, intente ventilar mediante boca a mascarilla o con un
dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla. Si observa la elevacin del trax,
escucha los sonidos respiratorios y siente una complianza adecuada, infle el
globo del tubo con 35 cc de aire.
6. Despus de inflar el globo, ausculte los campos pulmonares nuevamente y
sienta la pared torcica, as como observe el movimiento de la pared del
trax. El epigastrio no debe encontrarse distendido.
Si existe cualquier duda sobre la colocacin del tubo, retrelo y vuelva a insertarlo. Si
el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA. Es probable que la extubacin
provoque vmito; est preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-8 Insercin del tubo gastro-esofgico.
Figura A-9 Posicin final de TGEA.
DESTREZA OPCIONAL 5: VENTILACIN TRANSLARINGEA EN JET
OBJETIVO
Realizar la ventilacin translaringea en jet (VTJ)
Cuando la va area no puede mantenerse debido a una obstruccin parcial o total por arriba
del nivel de las cuerdas, se requiere de un acceso a un nivel ms inferior. La VTJ proporciona
un mtodo rpido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenacin y ventila-
cin, especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones
errneas persisten con relacin a esta tcnica y la literatura mdica muestra un estado de
confusin sobre el tema. La experiencia clnica y los estudios realizados utilizando equipo
apropiado tanto en animales como en pacientes humanos nos indican claramente lo siguiente:
1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta tcni-
ca que proporciona oxgeno al 100% en volmenes que exceden un litro por
segundo.
2. La ventilacin puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cnula de
tamao correcto con una adecuada presin.
3. Debe usarse una cnula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados.
4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en nios peque-
os) para administrar volmenes suficientes y asegurar una ventilacin ade-
cuada.
Apndice A 342
Usted no puede ventilar pacientes usando cnulas de pequeo calibre, conectadas a un
flujo continuo de oxgeno; deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplear
esta tcnica de manera segura y efectiva.
EQUIPO
Las herramientas necesarias para la VTJ deben prepararse con anticipacin y almacenarse
en una pequea bolsa o equipo:
1. Una Cnula Calibre 14 13 con Agujeros Laterales. Estos tamaos son los
mnimos necesarios par una adecuada ventilacin. Los agujeros laterales son
especialmente importantes ya que evitan que la cnula se pegue contra la
pared traqueal, sometindola a presiones sbitas que pudieran romperla.
2. Un Dispositivo Manual para Ventilacin en Jet (ver Figura A-10). Estos
estn disponibles comercialmente y son simplemente vlvulas que permiten
un flujo alto de oxgeno a travs de ellas cuando se presiona un botn. De-
ben conectarse de manera slida a tubos de alta presin mediante sujetadores
y cinta especial.
3. Una Llave. Una llave pequea (p.e. inglesa) debe sujetarse al tubo del ven-
tilador en jet para que no pierda tiempo buscando una manera de acceder al
tanque de oxgeno o para abrirlo.
Figura A-10 Una cnula calibre 13 diseada especialmente para la ventila-
cin translaringea en jet. Esta se conecta a una fuente de oxgeno de 50 psi
para una adecuada ventilacin y oxigenacin.
TCNICA
La identificacin de la membrana cricotiroidea es esencial en sta tcnica, aunque la
colocacin entre los anillos traqueales probablemente no provocar grandes complicaciones.
1. Mientras contina con los intentos de ventilacin y oxigenacin, puncione la
membrana cricotiroidea con la cnula que se encuentra conectada a una je-
ringa de 5 cc que contenga 1 2 cc de solucin salina (ver Figura A-11).
Nota: Tambin pueden emplearse 1 2 cc de lidocana en lugar de la solu-
cin salina para producir una anestesia local de la mucosa en el rea de la
porcin distal de la cnula.
Figura A-11 Puncin de la membrana cricotiroidea con una cnula de ventila-
cin en jet. Note que la jeringa se encuentra conectada y contiene solucin
salina. La presencia de burbujas en la aspiracin indica la colocacin
intratraqueal correcta.
2. Dirija la cnula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar la
entrada a la laringe, la cual se identifica con la aspiracin de burbujas de aire.
En este momento, si la jeringa contiene lidocana, puede inyectarla en la
laringe para proporcionar cierto grado de anestesia y evitar la tos que ocurre
en ocasiones.
3. Cuando la cnula entre en la laringe, deslice la cnula fuera de la aguja trocar
Apndice A 344
Figura A-12 La cnula se desliza distalmente fuera de la aguja cuando la
membrana es puncionada.
Figura A-13 El paciente es ventilado indefinidamente con impulsos de 1 a 5
segundos de oxgeno de una fuente a 50 psi y con una frecuencia de 12-20
por minuto.
y sostngala en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de la
cnula (ver Figura A-12).
4. Ventile inmediatamente al paciente usando impulsos de oxgeno de 1 se-
gundo de duracin originados de la fuente manual de 50 psi. Ventile a una
frecuencia de por lo menos 20 por minuto, esto es, con una relacin inspira-
cin/espiracin de 1:2 (ver Figura A-13).
5. Si existe una cinta de algodn disponible, fije la cnula en su lugar. Tambin
puede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirla firmemente a la cnula
y luego alrededor del cuello del paciente. Aplique presin firme en el sitio de
la insercin para reducir la pequea cantidad de enfisema subcutneo que
generalmente ocurre con esta tcnica.
DESTREZA OPCIONAL 6: TUBO FARINGO-TRAQUEAL
CON LUMEN
OBJETIVOS
1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.
2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal con lumen para va area
(PtL).
El tubo faringo-traqueal con lumen es otro dispositivo para la va area desarrollado para los
proveedores de SME quienes no estn entrenados para realizar la intubacin endotraqueal. El
PtL consiste de un tubo largo de dimetro menor dentro de un tubo corto de dimetro mayor
(ver Figura A-14). El tubo ms largo se inserta ya sea en la traquea o en el esfago, mientras
el tubo corto se abre hacia la faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo
sella el esfago o la traquea, y el globo del tubo corto sella la orofaringe para que no exista
fuga de aire cuando ventile al paciente. El PtL

se inserta a ciegas en la faringe, y luego Usted
debe determinar de manera cuidadosa si el tubo largo se aloj en la traquea o el esfago. Si el
tubo largo est en la traquea, se ventila a travs de l. Si el tubo est en el esfago, se ventila
a travs del tubo ms grueso en la faringe. El PtL

tiene ventajas sobre el TGEA ya que no se
requieren manos adicionales para mantener un sellado con una mascarilla facial y adems el
globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas provenientes de la parte
superior entren a la va area.
Usted debe recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL:
1. Use solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.
2. No lo use en un paciente con lesin del esfago (p.e. ingestin de custicos)
o en nios menores de 15 aos con peso y talla promedio.
3. Preste particular atencin a la colocacin correcta. La mala colocacin no
Apndice A 346
identificada es una complicacin letal que produce la obstruccin completa
de la va area. Al igual que el TGEA una gran desventaja de este dispositivo
es el hecho de que solo puede detectar la colocacin correcta por la auscul-
tacin y la observacin del movimiento del trax ambos pueden ser poco
confiables en el ambiente prehospitalario.
4. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo.
5. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL ya que
ocasionar nausea y vmito.
TCNICA
Este dispositivo es relativamente fcil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino
se emplea el procedimiento siguiente:
1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-vlvula-mascarilla y succione
la faringe antes de la insercin del tubo.
2. Preparar el dispositivo asegurndose que ambos globos se encuentran com-
pletamente desinflados, que el tubo largo no. 3 tiene un doblez en la lnea
media y que el tapn blanco se encuentra colocado con seguridad sobre el
puerto de desinflado localizado por debajo de la vlvula de inflado no. 1.
3. Despus de lubricarlo libremente, deslice el tubo hacia la orofaringe mien-
tras se desplazan hacia delante la lengua y la mandbula.
4. Sostenga el PtL con su mano libre para que adquiera una curvatura en la
misma direccin que aquella que la faringe tiene normalmente, avance el
tubo ms all de la lengua hasta que la correa de dientes haga contacto con
los labios y los dientes.
5. Inmediatamente infle ambos globos. Asegrese que el tapn blanco est en
su lugar sobre el puerto de desinflado localizado debajo del puerto de infla-
do. Administre una ventilacin sostenida a travs de la vlvula de inflado.
Usted puede detectar una falla en el inflado de los globos cuando el baln
piloto externo no se infla o por que se escucha o siente una fuga de aire por
la boca y nariz del paciente. Esto generalmente significa que uno de los
globos est roto y el dispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando de-
termine que los globos se estn inflando, contine hacindolo hasta obtener
un sellado adecuado.
6. Inmediatamente determine si el tubo largo no. 3 est en el esfago o en la
traquea. Primero ventile a travs del tubo corto no. 2. Si observa que el
trax asciende, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza ade-
cuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el
tubo no. 3 est alojado en el esfago y debe continuar ventilando a travs del
tubo no.2.
7. Si no observa un ascenso del trax, escucha sonidos respiratorios y siente
una adecuada complianza cuando se ventila a travs del tubo no. 2, entonces
el tubo no. 3 probablemente se encuentra en la traquea. En este caso, retire
el estilete del tubo no. 3 y ventile a travs de este tubo no. 3. Si observa el
ascenso del trax, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza ade-
cuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, el tubo no. 3
est alojado en la traquea y debe continuar ventilando a travs del tubo no. 3.
8. Cuando est seguro que el paciente est siendo ventilado adecuadamente,
lleve la correa del cuello sobre la cabeza del paciente y asegrela en su lugar.
Vigile continuamente el estado del baln piloto durante la ventilacin. La
prdida de presin en el baln indica una prdida de presin en los globos. Si
sospecha de fuga en uno de los globos, aumente la presin insuflando en la
vlvula de inflado no. 1 o reemplace el dispositivo.
Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL.
Remueva el tapn blanco del puerto de desinflado para liberar simultneamente el aire de
ambos globos. Es muy probable que la extubacin provoque vmito; est preparado para
succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-14 Partes de un tubo PtL.
Apndice A 348
Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el esfago y (b) en la traquea.
349
Apndice B
Radiocomunicaciones
Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.
Es imperativo que Usted proporcione al mdico de la estacin de base hospitalaria, una eva-
luacin precisa y sucinta de la escena. Esto puede ser muy difcil, ya que existen potencialmen-
te miles de detalles de informacin que podran transmitirse. En el campo, Usted no tiene el
lujo de poder dar una historia larga y completa al mdico del otro lado del radio. El propsito
de la radiocomunicacin no es dar toda la informacin disponible al mdico, sino transmitir
slo la informacin necesaria para el cuidado adecuado. Debido a las responsabilidades que el
mdico tiene con los pacientes que ya estn en la sala de urgencias, el mdico que recibe la
llamada le gustara pasar el menor tiempo posible en el radio.
Cuando hable por el radio, no importa que tan drstica sea la situacin, Usted debe
hablar con claridad y evitar hablar de manera rpida con una voz emocionada y aguda. Sin
embargo, el utilizar una voz lenta y montona para reportar un paro cardiaco podra ser tam-
bin inapropiado. Usted debe tratar de transmitir la urgencia de la situacin de una manera
profesional. El micrfono del radio debe sostenerse a pocas pulgadas de su boca para permitir
una transmisin adecuada de la voz, pero no tan lejos (ms de 6 pulgadas 15 centmetros)
que permita la interferencia de otros ruidos en la escena (ver Tabla B-2).
El siguiente formato para comunicaciones esta diseado para maximizar la transferencia
eficiente de la informacin. Tambin puede ser utilizado para llamadas que no involucren trau-
ma.
POLTICA DE COMUNICACIN DE CUATRO-FASES
La poltica de comunicaciones de BTLS est dividida en cuatro partes. La primera de stas
fases est dedicada a la unidad de servicios mdicos de emergencia que confirma el contacto
por radio con un hospital o estacin de base especfica.
FASE I: FASE DE CONTACTO
PASO 1 IDENTIFICACIN: En un intento por establecer contacto por radio, Usted debe
mencionar qu servicio de emergencia est llamando, el nivel de funcin de la unidad (por
ejemplo: bsico, paramdico), y el nmero de identificacin de la unidad. Por ejemplo, Esta es
la Unidad Avanzada 501 llamando al Hospital del Condado. Es importante que Usted identi-
fique el nivel de funcionamiento para que el mdico sepa qu medicamentos y procedimientos
Apndice B 350
debe considerar. El servicio de SME debe identificarse debido a que diversos servicios operan-
do en la misma regin pueden funcionar bajo protocolos diferentes. El nmero de identifica-
cin propio de la unidad necesita incluirse con el objeto de poder establecer contacto con la
unidad en el futuro, as como la revisin retrospectiva de cintas de grabacin. Debido a que
diferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operacin, cada vez que se inicia el
contacto debe mencionarse el nombre de la unidad mdica.
PASO 2 RESPUESTA DE LA UNIDAD MDICA: La estacin de base o el hospital receptor
debe ahora responder identificando la unidad mdica, qu persona se encuentra en el radio y a
cul unidad de SME le est contestando. Un ejemplo podra ser: Habla el Dr. Thomas Smith
del Hospital del Condado. Adelante Unidad Avanzada 501. Al mencionar el tipo de servicio y
el nmero de unidad del SME se minimizar la confusin cuando mltiples unidades estn
involucradas con una sola unidad mdica receptora. Se recomienda que los operadores de
radio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porque generalmente la respuesta
inicial no es dada por un mdico. Es igual de importante que los mdicos se identifiquen para
que Usted pueda registrar quin est dando las rdenes.
FASE II: REPORTE EN EL CAMPO
La segunda fase de comunicacin es la ms importante. Aqu Usted debe proporcionar toda la
informacin importante de la evaluacin primaria y solicitar las rdenes apropiadas. Esta fase
de comunicacin se divide en seis pasos como se describe a continuacin.
PASO 3 REIDENTIFICACIN: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo
comienza con la reidentificacin de la unidad de servicios de SME, su nivel de funcin y el
nmero de la misma. Esta informacin puede no haber an sido registrada o escuchada por el
mdico quien probablemente acaba de arribar a la consola de radio.
PASO 4 REPORTE DE LA QUEJA PRINCIPAL/ESCENA: Despus de identificar su nivel
de funcin y el nmero de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al mdico la ms
completa imagen posible sobre el paciente. Esto debe incluir la edad, sexo, queja y/o mecanis-
mo de lesin. El contar con informacin como la edad y sexo del paciente permite al mdico
integrar una imagen mental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o el
mecanismo de lesin, el mdico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia que
estar manejando. Un ejemplo de esta parte de la comunicacin sera: Estamos en la escena
de una femenina de 23 aos involucrada en un accidente de vehculo de motor. Se queja ahora
de dolor en el trax. Otro ejemplo: Estamos en la escena de una mujer de 23 aos quien tiene
una herida por proyectil de arma de fuego en el trax. En este momento no se debe propor-
cionar informacin sobre los medicamentos que toma el paciente, ni las quejas adicionales, ni
una descripcin ms completa de las lesiones.
PASO 5 RESUCITACIN PARA SALVAR LA VIDA: Si durante la evaluacin primaria se ha
realizado cualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, ste debe
Radiocomunicaciones 351
reportarse a continuacin. Por lo tanto, si ha realizado alguna maniobra para la va area o se
ha iniciado la RCP, debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: La herida
succionante de trax del paciente ha sido sellada, o Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al
paciente. Durante esta fase tambin debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el
resultado de la medicin de glucosa por medio de una tira o cinta reactiva.
PASO 6 ANOMALAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIN PRIMARIA: En la siguiente
frase, Usted debe proporcionar todas las anomalas encontradas en los signos vitales/evalua-
cin primaria. En un paciente estable con una evaluacin primaria normal, la serie completa de
signos vitales incluye presin sangunea, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura de la piel
(si es pertinente). Una comunicacin tpica podra ser: El paciente tiene una evaluacin pri-
maria normal con signos vitales: presin sangunea 130/90, pulso 90 y respiraciones 16. Sin
embargo, si existe una anomala en la evaluacin primaria, no debe reportarse una serie com-
pleta de signos vitales. En este tipo de paciente inestable debe reportarse al mdico los proble-
mas de la va area, respiracin, estabilidad cardiovascular y examen neurolgico abreviado.
En este tipo de llamada, catalogada como de cargar y llevar, no deben reportarse en este
momento los hallazgos fsicos adicionales, los antecedentes o los medicamentos empleados
por el paciente. Una comunicacin tpica sera: La evaluacin primaria mostr lo siguiente:
no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el trax se aprecia una herida
succionante; el paciente se encuentra confundido y combativo.
PASO 7 TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO: Debe ahora proporcionar el tiempo que le
llevar llegar al hospital desde el lugar en el que se encuentra. Si ya se encuentra en camino al
hospital, esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para
extraer y/o llevar al paciente al vehculo de SME, esto debe especficamente reportarse. Ejem-
plos de la fase de comunicacin de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: Estamos en
camino a la unidad mdica, nuestro TEA es menos de 4 minutos, o An estamos en la escena
y vamos a requerir de 10 a 15 minutos antes de iniciar el transporte al hospital.
PASO 8 SOLICITUD DE RDENES: Antes de terminar la comunicacin con la estacin de
base, Usted debe mencionar qu rdenes se requieren, si no se requieren ms rdenes o si se
necesita la ayuda del mdico para determinar qu hacer para el paciente. Ejemplos de estas
respectivas situaciones son: Solicitamos iniciar dos accesos I.V. con catteres gruesos para
mantener la presin sangunea, o No solicitamos ms rdenes, o Estacin de base, qu
recomienda.
FASE III: ESTACIN DE BASE ACTIVIDAD CONTROLADA
En esta fase de la comunicacin Usted ya no se encuentra en control del radio. Debe ahora
responder a la aprobacin o rechazo de rdenes por parte del mdico. En otros casos habr
comunicacin de intercambio entre Usted y el mdico.
Apndice B 352
PASO 9 RESPUESTA DEL MDICO: Corresponde ahora al mdico determinar cmo pro-
ceder con el manejo del paciente. El mdico puede simplemente aprobar su solicitud mencio-
nando, Adelante con la teraputica solicitada o puede rechazarla por completo: rdenes
rechazadas, transporten al paciente lo antes posible. En pacientes complicados, el mdico
puede requerir ms informacin de la que Usted ha transmitido. Esto no representa una crtica
de las habilidades de radiocomunicacin del rescatador, sino simplemente la necesidad del
mdico de conocer mayor informacin. Por ejemplo, Las venas del cuello del paciente estn
distendidas o aplanadas?, o Parece mejorar el paciente en la posicin Trendelenburg?.
Usted debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas de rutina y para efectuar
las maniobras indicadas.
PASO 10 RESPUESTA DE USTED: Usted debe confirmar cualquier orden indicada repitin-
dola. Si la estacin de base ha dado rdenes que son incompletas o con las que Usted no est
de acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o informacin adicional o solicitar
una indicacin. Ejemplos de estos problemas incluyen: Le informo que el paciente tiene ante-
cedentes de problemas cardiacos y est tomando mltiples medicamentos o Estacin de
base, escuch Usted que el paciente est hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V.
con Ringer lactado?. Si Usted no puede contestar una pregunta, dgaselo al mdico. Ejemplos
de este tipo de intercambio seran: No tenemos informacin disponible sobre la hora en que
sucedi el percance o No podemos intentar eso, el paciente an se encuentra atrapado en el
interior del vehculo.
FASE IV: FIN DE TRANSMISIONES
La fase final de la comunicacin entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin de
transmisiones. Debe quedar bien claro que la unidad dejar la frecuencia de radio para las
comunicaciones mdicas y que pasar a la frecuencia del despachador.
PASO 11 FIN DE TRANSMISIN DE LA UNIDAD DE SME: Usted debe ahora avisar a la
estacin de base que Usted finalizar las comunicaciones. Aunque todo mundo tiene predilec-
cin particular acerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse de
acuerdo en la frase que utilizar. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda,
pero es opcional. Algunas frases aceptables son: Unidad Avanzada 501 fuera o Unidad 501
fuera a las 13:59 horas.
Evite usar claves de transmisin, ya que muchos mdicos no las entienden o pue-
den emplear claves similares para diferentes propsitos; por lo tanto Unidad 501 en 10-8 al
hospital en clave 3 no se recomienda, ni tampoco 501, 10-8, 1359.
PASO 12 FIN DE TRANSMISIN DE LA UNIDAD DE BASE: El mdico de la estacin de
base debe finalizar la comunicacin de manera similar y con la misma frase establecida con
anterioridad: por ejemplo; Hospital del Condado fuera.
Radiocomunicaciones 353
Tenga a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. Usted debe
concentrarse en transmitir la mayor cantidad de informacin posible con la menor cantidad
de palabras.
FASE I: ESTABLECIENDO CONTACTO
1. INICIO DE LA LLAMADA
SERVICIO DE SME
NIVEL DE FUNCIN (BSICA, PARAMDICA, ETC.)
NMERO DE LA UNIDAD
UNIDAD MDICA SIENDO CONTACTADA
2. RESPUESTA DE LA UNIDAD MDICA RECEPTORA
NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA
NOMBRE Y TTULO DEL RADIOOPERADOR
RENOMBRAR LA UNIDAD DE SME QUE LLAMA
FASE II: REPORTE EN EL CAMPO
3. REIDENTIFICACIN
SERVICIO DE SME
NIVEL DE FUNCIN (BSICA, PARAMDICA, ETC.)
NMERO DE LA UNIDAD
4. REPORTE DE QUEJA PRINCIPAL/ESCENA
UNA FRASE BREVE
INCLUYE EDAD, SEXO, QUEJA Y/O MECANISMO DE LESIN
5. RESUCITACIN PARA SALVAR LA VIDA Y RESPUESTA DEL PACIENTE
A LAS MANIOBRAS
6. ANOMALAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIN PRIMARIA
SIGNOS VITALES EN PACIENTE ESTABLE
O
EVALUACIN PRIMARIA EN PACIENTE INESTABLE
7. TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO (TEA)
INDICAR EL TEA
8. SOLICITAR RDENES
INDICAR LO QUE SE REQUIERE
O
INDICAR NO SE SOLICITAN RDENES
FASE III: HOSPITALACTIVIDAD CONTROLADA
9. RESPUESTA DEL MDICO
APROBAR, RECHAZAR O INDICAR LAS RDENES DESEADAS
SOLICITAR MAYORES ANTECEDENTES Y/O INFORMACIN
10. RESPUESTA DEL RESCATADOR
CLARIFICAR O RESPONDER A LAS MANIOBRAS O A LA TERAPUTICA
INDICADA
FASE IV: FIN DE TRANSMISIONES
11. FIN DE TRANSMISIN DE LA UNIDAD DE SME
12. FIN DE TRANSMISIN DE LA UNIDAD DE BASE
Tabla B-1 Formato de Comunicaciones de BTLS.
Apndice B 354
QU HACER
PIENSE LO QUE REPORTAR ANTES DE HACER CONTACTO POR RADIO.
SEA BREVE Y CONCISO.
HABLE CLARAMENTE.
PROPORCIONE SOLO LOS PUNTOS IMPORTANTES DE LOS ANTECEDENTES NO ES NECESA-
RIO TRANSMITIR TODOS Y CADA UNO DE LOS HECHOS QUE HA APRENDIDO ACERCA DEL
PACIENTE.
INDIQUE DE MANERA TEMPRANA EL PROBLEMA PRINCIPAL DEL PACIENTE Y LO QUE USTED
EST SOLICITANDO.
HAGA PREGUNTAS SI NO EST SEGURO DE LA RESPUESTA DE LA UNIDAD DE BASE. PIDA
CLARIFICACIONES SOBRE TERAPUTICAS QUE CONSIDERA INCORRECTAS O PELIGROSAS,
LLAME A SU SUPERVISOR EN CASO DE PROBLEMAS INCORREGIBLES.
QU NO HACER
NO HAGA UN DISCURSO.
NO HAGA RODEOS.
NO USE JERGA, CLAVES O ABREVIATURAS.
NO ALTERE SIGNIFICATIVAMENTE SU FORMA NORMAL DE HABLAR.
NO ASUMA NADA.
NUNCA PROPORCIONE UNA TERAPUTICA QUE CONSIDERE PELIGROSA.
NO HAGA COMENTARIOS NO PROFESIONALES QUE LO PONDRN EN EVIDENCIA CUANDO SEAN
REVISADAS LAS CINTAS DE GRABACIN.
NO DISCUTA POR MEDIO DEL RADIO.
Tabla B-2 Qu Hacer y Qu No Hacer para la
Comunicacin Exitosa por Radio.
355
Apndice C
Documentacin: El Reporte Escrito
Arlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P.
El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor prehospitalario de cuidados
ha trado consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento tambin trae consi-
go la expectativa de un estndar de cuidados y la resultante responsabilidad cuando el cuidado
no concuerda con el estndar.
Este apndice le mostrar cmo crear un documento que relata el cuidado mdico pro-
porcionado, comunica la informacin mdica y proporciona un registro permanente que puede
ser empleado como evidencia de que el estndar de cuidados fue seguido.
EL REPORTE ESCRITO
El reporte escrito del sistema de SME puede variar dramticamente desde ser principalmente
un formato para el cobro de servicios hasta un registro mdico narrativo excelente. En la
mayora de los sistemas de SME el reporte escrito generalmente proporcionar un espacio
suficiente para que la documentacin mdica sea adecuada para la mayora de los transportes,
ya que una gran proporcin de llamadas no requieren ms que un simple traslado.
Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el
espacio suficiente para la queja principal, los antecedentes simples y la evaluacin, as como
espacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben ser llenados por completo.
An cuando el traslado puede ser simple, la falta de documentacin de los signos vitales, de
completar el listado de verificacin (cotejo) para los antecedentes y la exploracin, de hora-
rios y tiempos, as como otra informacin simple, puede reflejarse de manera negativa
sobre el cuidado administrado cuando en algn momento sea revisado el reporte.
Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razona-
ble de los antecedentes y la evaluacin, o si el caso es ms difcil, por ejemplo cuando se
requieren intervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones poten-
ciales en el paciente, tal vea sea necesario incluir una hoja adicional o de continuacin. La hoja
de continuacin puede ser un formato simple. Si requiere algunos datos bsicos de identifica-
cin, incluyendo el nombre del paciente, la fecha, la identificacin del sistema de SME y el
nmero de identificacin de la llamada o servicio de ambulancia. El reporte debe llenarse
durante o cercano a la realizacin de llamada, y la hoja original debe firmarse y guardarse
como parte regular de los expedientes mdicos del sistema y adherirse al reporte escrito de
rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.
Apndice C 356
ESTE DEBE ADHERIRSE AL REPORTE DE SME CORRESPONDIENTE
FECHA: NUMERO:
NOMBRE:
RESCATADOR:
FREC.
REPORTE DEL TEM: HORA: P.S. PULSO RESP. TEMP.
FIRMA:
CONTINUACION PARA TEM
P&S AMBULANCE TEXAS INC.
7849 ALAMEDA
HOUSTON, TEXAS 77054
BLANCA - FINANZAS, AMARILLA - HOSPITAL, ROSA - SUPERVISOR
Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuacin.
Documentacin: El Reporte Escrito 357
Para casi cualquier situacin o problema puede usarse una hoja simple de continuacin.
Sin embargo el reporte escrito o el reporte narrativo, usando la hoja de continuacin, requiere
de un mayor esfuerzo, ya que no existe una serie o lista de verificacin, o de pequeos espa-
cios para marcar, cuando se completa este reporte. La hoja se llena de una manera convenida
(tambin conocido como un hbito generalmente consensado o estndar en la comunidad
mdica). La documentacin efectiva requiere el empleo de sta convencin, as como la des-
treza y la prctica para producir un reporte de utilidad.
El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante y
enfocado. Existen momentos en que el problema clnico causa confusin y entonces el reporte
ser de mayor extensin, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y rele-
vancia. El reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el
objeto de que otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte tambin debe justificar las
acciones, an si la impresin personal fue incorrecta en el momento. Un error puede haber
sido completamente justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error solo
puede justificarse si las circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del
expediente.
El reporte contiene la informacin que sigue a continuacin, pero rara vez incluir todos
los datos. De hecho, es ms importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar el
tratamiento que obtener toda la informacin mientras sufre el paciente debido a una falta de
tratamiento o retraso en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte
escrito en el hospital antes de ponerse disponible para otra llamada. El cuidado del paciente es
la meta principal.
1. Llamada: Registre cmo fue despachada la llamada, particularmente si existe discre-
pancia entre la descripcin del despachador y los hallazgos reales. Resulta til, por ejemplo,
explicar los retrasos en el transporte si la llamada se recibi como una persona enferma cuando
en realidad era un accidente de vehculo de motor con mltiples vctimas. Documente los tiem-
pos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porque, siendo realistas,
puede ser la ltima hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo al
hospital.
2. Descripcin de la Escena: Documente cualquier peligro encontrado en la escena que
pueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fcil olvidar los peligros en
la escena, pero los retrasos pueden afectar el pronstico del paciente y la mencin de estos
peligros puede ayudar a estimular la memoria en relacin con esa llamada cuando el reporte sea
ledo en algn momento posterior.
Tambin deben registrarse los mecanismos, y con frecuencia la manera ms efectiva es
mediante diagramas o bosquejos con simples lneas (ver Figura C-2). Usted frecuentemente es
la nica fuente de informacin respecto al mecanismo de lesin para los proveedores
subsecuentes de tratamiento. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rpidos y
fciles, adems de que pueden ayudar a refrescar la memoria en relacin con el evento en el
futuro.
3. Queja Principal: Registre la edad, sexo, mecanismo, queja principal o enfermedad y
la hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencion
antes, el mecanismo no debe ser documentado aqu.
Apndice C 358
Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesin.
4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesin Actual o Sntomas: Registre las respuestas
relevantes ya sea afirmativas o negativas. Documente cualquier antecedente relevante que
obtenga del paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otros
testigos, anote la fuente de la informacin especfica de dicha persona, especialmente cuando
se contrapone con los otros antecedentes.
Entre la informacin adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justo
antes de suceder el accidente (por ejemplo, el paciente primero se desmay y luego se cay?),
lesiones previas en la misma localizacin (por ejemplo, fractura de la misma pierna el ao
anterior) y cualquier tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transentes
extrajeron al paciente del vehculo).
5. Antecedentes Mdicos Previos: Registre cualquier enfermedad previa, medicamen-
tos, ciruga reciente, alergias y la hora en que comi por ltima vez el paciente. Sin embargo,
en vctimas agudamente enfermas o lesionadas, Usted puede ser la ltima persona capaz de
obtener esta informacin antes de que el paciente pierda la consciencia. Nuevamente, el trata-
miento del paciente es la prioridad ms importante, pero un poco de informacin til puede
evitar muchas complicaciones.
Otra informacin que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares rele-
vantes (cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras
drogas).
Esto debe documentarse como el historial SAMPLE:
S sntomas
A alergias
M medicamentos
P previo historial mdico o pasado mdico (otras enfermedades)
L la ultima ingestin de alimento o la ltima comida
E eventos que precedieron al accidente
6. Exploracin Fsica: Registre la apariencia, signos vitales, nivel de consciencia, eva-
luacin primaria y evaluacin secundaria. Una declaracin general sobre la apariencia ayuda a
enfocar al lector sobre las urgencia (por ejemplo, el paciente apareca alerta y sin problemas,
o apareca con dolor extremo y tena coloracin griscea y dificultad para respirar). El nivel de
consciencia debe documentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estmulos
y respuestas (responde a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebracin). El mejor
mtodo es registrar el estmulo que provoca una respuesta o el mtodo de AVDI:
A alerta
V responde a estmulo verbal
D responde al dolor
I inconsciente
Documente que fue realizada una exploracin completa. Simplemente estipulando la
regin corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal despus
del nombre puede emplearse para indicar que la parte fue examinada y no hubo hallazgos
significativos.
Una de las maneras ms fciles y mejores para documentar la exploracin en un paciente
gravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos mientras
se realiz la evaluacin primaria y la evaluacin secundaria. Puede ser til anotar Evaluacin
Primaria, registrar los hallazgos, describir la resucitacin, luego comenzar el resto de la ex-
ploracin con Evaluacin Secundaria. Al hacer esto, cualquiera que revise el expediente
debe reconocer de inmediato que Usted sigue una orientacin al trauma, y por ende, ha reali-
zado una evaluacin primaria de manera organizada.
Una imagen dice ms que mil palabras y puede refrescar la memoria en el futuro. Los
diagramas de las lesiones en su ubicacin y gravedad (como las heridas simples) deben ser
sencillos, pero sin embargo contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, esto
es, identificar si es derecha o izquierda, volar (palmar) o dorsal, parte de una extremidad o en
el tronco anterior o posterior (ver Figura C-3).
Figura C-3 Diagramas de lesiones.
Apndice C 360
7. Procedimientos (Indicacin, Procedimiento, Resultado): Documente la necesidad,
describa el procedimiento y registre la hora y la respuesta del paciente cuando realice un
procedimiento invasivo. Potencialmente cualquier procedimiento puede tener un efecto noci-
vo, en ocasiones retardado, as que deben documentarse todos los procedimientos (por ejem-
plo, el indicar que se inici un acceso I.V. en el antebrazo derecho en el segundo intento le
puede proteger de una acusacin del uso de una tcnica inapropiada cuando el paciente poste-
riormente desarrolla un proceso de tromboflebitis debido a un acceso I.V. en el brazo izquier-
do). Puede no ser posible documentar todo intento de colocacin de acceso I.V.; sin embargo,
cuando realiza procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresiones
con aguja o cricotoroidotomas con aguja, Usted debe documentar la necesidad, la evidencia
confirmatoria, el procedimiento y el efecto an cuando el efecto tuvo un resultado negati-
vo.
Ejemplo
Procedimiento Prehospitalario Documentado Apropiadamente.
El paciente se encontraba plido, con dificultad para respirar, con prdida del pulso radial
(hipotenso) y con disminucin de los sonidos respiratorios del lado derecho (la sospecha). El
trax derecho se encontr timpnico y la traquea estaba desviada hacia la izquierda, pero las
venas del cuello no estaban distendidas (confirmando hallazgos presentes o ausentes). Se in-
sert una aguja calibre 14 sobre la parte superior de la quinta costilla en la lnea axilar media
presentando escape de una rfaga de aire. El pulso radial del paciente retorn y mejor su
coloracin, pero las respiraciones an se encontraban laboriosas.
8. Reevaluacin (nueva revisin, cambios, condicin al arribo): El documentar los ha-
llazgos iniciales establece un punto de partida, pero debe registrarse la reevaluacin en trans-
portes largos, cambios mientras el paciente an est bajo su cuidado y la condicin del pa-
ciente al arribo o justo antes, esto para establecer que la descompensacin no ocurri cuando
el paciente se encontraba an bajo su cuidado. Es importante recordar que en cuanto arribe el
paciente, otras personas realizarn una exploracin y registrarn sus hallazgos. Cualquier
discrepancia o hallazgo documentado en su reporte se presumir que ocurri mientras estaba
bajo el cuidado de Usted, a menos que est registrado que exista desde antes de que Usted
interviniera. El peso de la documentacin recae sobre Usted para demostrar que las complica-
ciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de su arribo. Esto no signi-
fica que los pacientes no se descompensarn bajo su cuidado, pero Usted debe registrar este
acontecimiento y documentar que Usted respondi a l.
9. Impresin: Su impresin puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sin
embargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con sensibilidad al tacto
no necesariamente significa fractura, as como una dificultad para respirar no significa un
neumotrax a tensin. Las impresiones deben ser lo ms genricas posibles, anotando el
hallazgo real, tal como dolor o contusin (no el diagnstico, como el de fractura o contusin
pulmonar) y debe incluir informacin relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las
sospechas deben anotarse:
Dificultad para respirar, disminucin de sonidos respiratorios del lado derecho y sensi-
bilidad al tacto sobre el trax derecho. Sensibilidad al tacto o dolor en el antebrazo derecho,
posible fractura, sensibilidad/pulso intactos
10. Documentando las Prioridades: La descripcin detallada est diseada para cuando
los eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la informacin y completar la evalua-
cin secundaria. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluacin a solo
tratar las complicaciones inmediatas y la exploracin no llega ms all de la evaluacin prima-
ria. El cuidado del paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de docu-
mentar esto es describir la secuencia conforme ocurre, usando la evaluacin primaria y la
secundaria.
Ejemplo
Documentando las Prioridades (Solo los Hechos)
Llamada: Accidente nico de vehculo de motor
Escena: Una vctima sobre la carretera, automvil con impacto frontal contra un poste,
paciente arrojado a travs del parabrisas y encontrado supino sobre el asfalto.
Diagrama: Ver Figura C-2
Evaluacin Primaria: Masculino inconsciente, en sus aos 20s, coloracin ceniza, res-
piracin quejumbrosa con contusiones en cara, cuello y trax anterior. Pulso carotideo rpido
y filiforme, pulso radial ausente, herida succionante de trax derecho. Abdomen distendido,
pelvis estable y extremidades sin lesiones importantes aparentes.
Procedimientos: Control manual de la columna cervical, sin cambios en la respiracin
con el levantamiento mandibular, se cubri herida de trax. Paciente girado hacia una tabla
larga, no lesiones obvias en espalda. Subido a la ambulancia y transportado.
Reevaluacin: Pupila derecha dilatada y fija, izquierda en posicin media. Las respira-
ciones permanecieron rpidas y superficiales. Se proporcion oxgeno y ventilacin con BVM.
Se inici acceso I.V. antecubital derecho con aguja calibre 14, arribo al hospital de la ciudad en
tres minutos, el paciente an tena pulso carotideo rpido y filiforme.
Ver Figura C-4.
RESUMEN DEL REPORTE NARRATIVO
1. Llamada 6. Exploracin fsica
2. Descripcin de la escena 7. Procedimientos
3. Queja principal 8. Reevaluacin
4. Antecedentes 9. Impresin
5. Historial mdico previo 10. Prioridades
Apndice C 362
LLAMADA: PERSONA LESIONADA 10:15 A.M.
ESCENA: VEHCULO CONTRA PEATN CON PACIENTE NICO CADO
(NO AVENTADO) Y MOVIDO FUERA DE LA CALLE ANTES DEL ARRIBO DE
TRANSENTES. PACIENTE ACOSTADO EN LA BANQUETA AL ARRIBO.
QUEJA PRINCIPAL: APROXIMADAMENTE 15 AOS DE EDAD, SE QUEJA DE DOLOR
EN CABEZA Y CUELLO.
ANTECEDENTES :
PACIENTE: NIEGA PRDIDA DE LA CONSCIENCIA. SE QUEJA DE LA CABEZA, CUELLO Y
CADERA IZQUIERDA, NO HAY OTRAS LESIONES. NIEGA DOLOR EN EXTREMIDADES
SUPERIORES, INFERIORES O EN ESPALDA.
MADRE: CABELLO ROJIZO BRILLANTE Y MUCHO LPIZ LABIAL MUY ALTERADA DICE
QUE EL PACIENTE ES ALRGICO A TODO. ELLA NO PRESENCI EL ACCIDENTE.
CONDUCTOR: DICE QUE EL PACIENTE SE LE ATRAVES Y SOLO CAY NO FUE
AVENTADO Y NO SE DESMAY.
HISTORIAL MDICO PREVIO: NO PROBLEMAS MDICOS, NO MEDICAMENTOS O CIRUGA,
NUNCA HOSPITALIZADO. CREE QUE ES ALRGICO A LA PENICILINA Y A LA CODENA.
EXPLORACIN: MASCULINO ALERTA, ASUSTADO PERO NO CONFUNDIDO.
P.S. 110/70 P 98
CABEZA- HEMATOMA OCCIPUCIO DERECHO, NO DOLOR EN CARA, PUPILAS IGUALES Y
REACTIVAS
CUELLO- SENSIBILIDAD AL TACTO EN LADO DERECHO, SE COLOC COLLARN CERVICAL Y
SE PAS A TABLA LARGA
TRAX- SIN SENSIBILIDAD AL TACTO, SONIDOS RESPIRATORIOS IGUALES
ABDOMEN- BLANDO SIN SENSIBILIDAD AL TACTO
ESPALDA-0
EXT SUP/INF-00 + PULSO DISTAL Y MOVILIDAD
PACIENTE TRANSPORTADO EN CLAVE 1 AL HOSPITAL GENERAL CON COLLARN CERVICAL Y
TABLA LARGA
10:25 EN CAMINO AL HOSPITAL - ALERTA, SV: PS 118/70 P 70
10:30 ARRIBO AL HOSPITAL - PACIENTE ALERTA, SV SIN CAMBIOS, MOVIENDO TODAS LAS
EXTREMIDADES
IMPRESIN: POR ACCIDENTE VEHCULO-PEATONAL CON LESIONES EN CABEZA Y CADERA
DERECHA, PRESENTA DOLOR EN EL CUELLO. NO HUBO PRDIDA DE CONSCIENCIA.
Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.
MEJORANDO LAS DESTREZAS DE
DOCUMENTACIN
La documentacin se refleja sobre la calidad de la prctica clnica. Como en el cuidado clni-
co, uno puede mejorar las destrezas por medio de la prctica, as como observando las mejo-
res cualidades de otras personas. Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudar
a mejorar la calidad de sus documentaciones.
Practique la documentacin bajo crtica. Haga que otra persona trate y reconstruya los
eventos con base en su narracin y evale qu comentarios fueron tiles y cules se dejaron
fuera. En ocasiones los eventos ms obvios son los ms fciles de olvidar en la documenta-
cin.
Lea los reportes narrativos de otras personas y trate de reconstruir los eventos.
Practique la anticipacin de problemas y crticas. Una fractura en un hueso requiere la
revisin y documentacin del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos, com-
plicaciones, eventos inusuales o las quejas anticipadas del paciente puede anotarse y registrar
la justificacin. Muchas complicaciones de los procedimientos invasivos, tales como las infec-
ciones, pueden no descubrirse por das o semanas. La anticipacin de estas complicaciones
tardas puede ser una parte importante del proceso de documentacin.
Haga anotaciones para recordatorio. Si existen eventos especficos durante esta llama-
da, o los que le permitan diferenciar entre sta y otras llamadas, antelas en su registro.
Sea profesional. La vida de personas depende de su cuidado. Sus registros deben refle-
jar que Usted toma con seriedad su responsabilidad. El expediente mdico no es el lugar para
comentarios cmicos o derogatorios. Sea cauteloso en la descripcin del paciente. No utilice
palabras que puedan indicar que su cuidado fue prejuicioso debido a la apariencia del paciente.
Palabras tales como el paciente estaba histrico seran mejor escritas en esta forma: el
paciente se encontraba muy excitado y disgustado.
Sea conciso. Ms largo no necesariamente significa mejor. Si es de inters, escrbalo,
pero sea directo y escriba lo que es importante.
Revise sus propios registros. Puede Usted reconstruir los eventos y si se anticiparon
complicaciones?. Podra este expediente ser de utilidad en una corte judicial?.
Practique los cuidados con calidad, incluyendo el que se le brinda al paciente. Poten-
cialmente el paciente es un adversario o un defensor. La excitacin del momento generalmen-
te resulta en una actitud brusca. Pregntese a s mismo si estuviera de acuerdo con la manera
como fue tratado si Usted hubiera sido el paciente.
Apndice C 364
PUNTOS IMPORTANTES ACERCA DEL REPORTE ESCRITO
El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debe
considerarse como un documento legal. Existen algunas reglas bsicas a se-
guir:
1. Mantenga legible el reporte.
2. Si hay espacios en blanco, llnelos. Los pequeos cuadros vacos implican
que la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresin de que
la informacin pudo haberse agregado despus del hecho.
3. Nunca altere un expediente mdico. Si existe un error en el registro, trace
una lnea sencilla sobre el error y haga una anotacin indicando el error y el
motivo.
4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memo-
ria puede desafiarse. Haga sus anotaciones lo antes posible despus del even-
to. Si existe algn retraso, anote el motivo.
5. Siempre sea honesto en sus registros. Nunca anote observaciones no reali-
zadas. Nunca trate de encubrir acciones (No siempre tendremos la razn,
pero siempre debemos ser honestos). El registro, su fuente primaria de apo-
yo, puede perder valor si se demuestra que cualquiera de sus observaciones
no es exacta.
6. Siempre haga cualquier cambio o adicin al registro con distincin clara,
anotando la hora y la fecha. Los cambios realizados posteriormente puede
usarse en su contra si la apariencia es que Usted estaba tratando de alterar el
expediente a su favor. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata de
una mentira.
7. Qu hacer si existe una complicacin o resultado negativo y Usted no
registr la informacin pertinente en el reporte de la llamada?. Lo mejor es
inmediatamente sentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuen-
cia de eventos usando los registros disponibles y lo que mejor recuerde.
Esto no es tan til como un documento transcrito en el momento, pero un
registro exacto, an despus de que sucedieron los eventos, puede ser de
utilidad en fechas posteriores para la reconstruccin de los hechos.
365
Apndice D
Cuidados de Trauma en el Fro
Jere F. Baldwin, * M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
* Muy especial agradecimiento a Craig Lewis, David Atkin y Shiloh Lightfoot de Fairbanks,
Alaska, por su invaluable ayuda para este apndice.
Durante una tarde de invierno de 1994 se report que en 24 estados en los Estados Unidos y
todas las provincias de Canad haba temperaturas debajo del punto de congelamiento. As,
para muchos proveedores de SME, se requiere una consideracin especial para la aplicacin
del BTLS bajo un ambiente fro. Este apndice tratar algunos de los problemas encontrados
en la aplicacin de los principios del BTLS en el fro. Aunque se presentan los principios
bsicos en el manejo del paciente de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95
grados Fahrenheit o 35 grados Centgrados), este material no pretende ser un tratado sobre
hipotermia.
EL CLIMA FRO Y LOS SEIS ESTADOS DE
UNA LLAMADA DE AMBULANCIA
De los seis estadios de una llamada de ambulancia que se revisaron en el captulo 2, el estadio
de predespacho es el ms importante para la aplicacin exitosa de los principios del BTLS en
un ambiente fro. Una respuesta adecuada en clima fro depende en gran medida de la adecua-
da preparacin antes de la emergencia. Los proveedores de SME que viven en ambientes fros
ya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y zapatos.
De la misma manera, los sistemas de SME que operan en ambientes fros han aprendido la
importancia del mantenimiento del vehculo de rescate incluyendo llantas especiales y el uso
de bloques para calentar el motor. Los sistemas de SME tambin deben desarrollar un sistema
para que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medi-
camentos pueden guardarse en una caja porttil y llevarse al vehculo en cada salida, pero esto
no es prctico para otros equipos. Los tubos endotraqueales e I.V. de plstico deben mante-
nerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fciles de manejar. Las bolsas
de lquidos I.V. son de especial importancia, ya que pueden causar dao si se infunden rpida-
mente lquidos fros I.V. al paciente. Existen varias formas de mantener la temperatura de los
lquidos I.V. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas elctricas hasta piezas
de ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeos. Obviamente, la
mejor solucin es mantener el vehculo de rescate en una cochera con calefaccin.
Apndice D 366
El estadio de traslado a la escena tambin toma un significado adicional en el invierno.
La ruta ms corta, por las condiciones del viaje, quiz no sea la ruta ms rpida o la ms
segura. Varios sistemas de SME han reconocido que se requiere ms de una modalidad de
traslado. Esta puede incluir la combinacin de helicptero, ambulancia, vehculo de nieve o
incluso trineo jalado por perros.
El estadio de traslado al hospital puede ser largo y difcil durante un rescate en invierno.
Las distancias pueden ser mayores, el traslado puede ser ms lento, y el vehculo puede ser ms
susceptible de quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de SME en norteamrica
han desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo
facilitan el traslado del paciente al hospital apropiado ms cercano bajo la modalidad ms
apropiada de viaje. Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura que
exista alguien al pendiente de la localizacin de la ambulancia que pueda intervenir en caso de
contratiempo o prdida de la comunicacin.
La inspeccin de la escena de trauma en un ambiente fro comienza con la valoracin de la
escena. Los peligros pueden no ser aparentes; por ejemplo, el piso o camino resbaloso o un
cable de corriente elctrica escondido. El nmero total de vctimas puede no ser evidente;
debe buscar indicios de que existen ms pacientes. El equipo esencial necesita ser ligeramente
diferente, el equipo hidrulico no trabaja de manera eficiente, las bateras duran el 25% a lo
mucho, y las luces de bengala la mitad. El fenmeno de neblina helada y los gases estaciona-
rios del escape de los vehculos de rescate pueden disminuir la visibilidad. Debe reevaluar
constantemente la seguridad de la escena, y necesita la habilidad y el equipo de respaldo para
responder adecuadamente.
Determine el mecanismo de lesin. Busque pistas de hipotermia. Incluso en un ambiente
relativamente clido de 50 grados Fahrenheit (10 grados Centgrados), el paciente puede caer
en hipotermia. Considere esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente con
embolia, el paciente sptico que ha estado acostado en el piso del bao por horas, o el paciente
intoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambiente
exterior, la ropa mojada y el viento fro pueden ocasionar hipotermia rpida en la vctima de
trauma.
EVALUACIN PRIMARIA DE TRAUMA
La evaluacin primaria de trauma es an ms crtica en clima fro. La evaluacin de la va
area, control de la columna cervical y la documentacin del nivel de consciencia inicial es
igual. Sin embargo, debe considerar que la disminucin del nivel de consciencia es resultado
de la hipotermia adems de cualquier trauma o shock. La evaluacin de la respiracin es la
misma; sin embargo, la disminucin en la frecuencia y profundidad de la respiracin puede
deberse a hipotermia adems de lesin de cabeza o intoxicacin por alcohol o drogas. El
Cuidados de Trauma en el Fro 367
tratamiento de un esfuerzo respiratorio inadecuado es el mismo: ventilacin adecuada con
oxgeno al 100 %. Si el paciente tiene hipotermia aislada ventile con oxgeno humidificado
y calentado. En este caso no hiperventile ya que debe evitar la alcalosis respiratoria.
La evaluacin de la circulacin tiene la misma importancia como se describi en el
captulo 2; sin embargo, el ambiente fro puede hacerla ms difcil de evaluar. Revise la fre-
cuencia y calidad del pulso carotideo y comprelo con el pulso radial. Esto puede tomar ms
tiempo de lo usual por la vasoconstriccin ocasionada por la exposicin al fro o porque el
pulso se hizo lento debido al estado hipotrmico. Es importante no comenzar con las compre-
siones torcicas en el paciente hipotrmico que simplemente tiene un pulso dbil y lento; las
compresiones pueden inducir fibrilacin ventricular. La revisin del color y la condicin de la
piel puede no resultar de provecho. Debido a la vasoconstriccin perifrica, la piel puede estar
plida y fresca incluso cuando el paciente no est hipotrmico.
El paciente en un ambiente fro, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, no
puede ser expuesto por completo para examinar el trax, abdomen, pelvis y extremidades.
Palpe el trax del paciente con su mano desnuda (solo cubierta con guantes de ltex) debajo
de todas las capas de ropa. Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin
(TIC), as como deformidades, abrasiones, penetraciones, movimientos paradjicos, quema-
duras, laceraciones y edema. Perciba una elevacin adecuada y simtrica del trax. Su mano
tambin evala la temperatura del paciente. Si el trax anterior debajo de la ropa se siente de
alguna manera fro, el paciente puede estar hipotrmico. En este momento puede decidir si el
paciente est sufriendo de hipotermia adems de otras lesiones que pudiera encontrar. Maneje
al paciente hipotrmico con mucho cuidado para prevenir una arritmia cardiaca letal. Aun-
que el paciente est hipotrmico debe completar la evaluacin primaria. Ausculte los pulmo-
nes y revise el cuello, abdomen, pelvis y extremidades tanto como pueda. No debe de tomar
ms de 2 minutos en efectuar la evaluacin primaria en un ambiente fro, en parte para conser-
var el calor del cuerpo y adems para prevenir mayor prdida de calor.
INTERVENCIONES CRTICAS Y
DECISIN DE TRASLADO
Cuando se completa la evaluacin primaria, se dispone de suficiente informacin para decidir
si el paciente est crtico o est estable. Si encuentra que el paciente cae dentro de alguna
categora de cargar y llevar sealada en el captulo 2, lleve a cabo las intervenciones crticas
y empaquete al paciente en una tabla larga de madera o de plstico (no de metal) e inmediata-
mente llvelo hacia la ambulancia para el traslado. Si el paciente aparenta estar estable pero
est en un ambiente fro, o si el paciente est fro pero tambin est mojado, considere sta
como situacin de cargar y llevar. Traslade de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para la
evaluacin secundaria, cuidados crticos adicionales y reevaluaciones. Cierre la puerta de la
ambulancia rpidamente para prevenir la prdida mayor de calor y as pueda retirar las ropas
mojadas del paciente inmediatamente despus de subirlo.
Apndice D 368
EVALUACIN SECUNDARIA DE TRAUMA
Cuando el clima es fro, debe realizar la evaluacin secundaria en la ambulancia. Retire la ropa
mojada y fra. Probablemente no tenga que cortar la ropa de abajo de la forma usual ya que el
calentador de la ambulancia aventar los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia el
equipo de SME. Comience a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivo
con cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxgeno
humidificado y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centgrados). Usualmente ste
es un mtodo adecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (tempe-
ratura central de 90 grados Fahrenheit o 32.2 grados Centgrados en adelante). No administre
masaje ni ponga compresas calientes sobre las extremidades fras. Esto puede inhibir el refle-
jo de tiritar o temblar y puede causar una recada en la temperatura central. El calentamiento
rpido de la piel suprime la vasoconstriccin, permitiendo que la sangre fra de las extremida-
des regrese a la circulacin central ocasionando una recada adicional de la temperatura.
Realice la evaluacin secundaria como se describi en el captulo 2.
CUIDADOS CRTICOS Y REEVALUACIN
Los cuidados crticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el traslado. No
slo es ventajoso para el paciente, tambin sus manos calientes se encontrarn en mejores
condiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la va area es ms fcil en la
ambulancia que en el crudo fro del exterior. El tubo endotraqueal es ms maleable y es menos
probable que se adhiera a las mucosas tibias, y sus lentes no se empaarn en el fro. Propor-
cione al paciente oxgeno humidificado y caliente en la ambulancia; la botella del humidificador
puede llenarse con solucin salina calentada a 45-55 grados Celsius o Centgrados (80-100
Fahrenheit). Hasta 1994 apareciron las unidades de calentamiento que operan con voltaje de
corriente directa de las ambulancias. Puede cargar agua o solucin salina caliente en un ter-
mo. Lleve a cabo reevaluaciones frecuentes durante el traslado. Vigile con cuidado el pulso,
presin sangunea y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia moderada frecuentemente
nuestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por el temblor o tiriteo),
puede haber bradicardia sinusal, puede haber Js u ondas de Osborne inmediatamente despus
del complejo QRS, o puede haber fibrilacin auricular. A 82.4 grados Fahrenheit (28 grados
Centgrados) de temperatura central puede haber fibrilacin ventricular que no responde a la
desfibrilacin, y por debajo de los 69.8 Fahrenheit grados (21 grados Centgrados) puede
haber asistolia. El abdomen necesita ser examinado frecuentemente. Su evaluacin inicial
puede pasar desapercibida una catstrofe en el abdomen del paciente hipotrmico. Debe tam-
bin revisar y registrar frecuentemente la evaluacin neurolgica.
Debe decidir si aplicar los lquidos I.V. durante el traslado. Si estn indicados los lqui-
dos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. La solucin salina calen-
tada es preferible al Ringer lactado a temperatura ambiente en el paciente hipotrmico. La
resucitacin con lquidos puede ser necesaria en el shock hipovolmico o para la hipotermia.
Cuidados de Trauma en el Fro 369
La exposicin prolongada al fro ocasiona vasoconstriccin perifrica prolongada, lo que re-
sulta en mayor perfusin sangunea al rin. Esto causa diuresis fra, una diuresis inapropiada
inducida por el fro. El paciente puede llegar a la hipovolemia.
CONTACTANDO A LA DIRECCIN MDICA
Si su paciente est hipotrmico, es de extrema importancia contactar a su direccin mdica de
manera temprana. Aunque puede llevar mucho tiempo llegar al hospital apropiado ms cerca-
no, el hospital necesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar de
manera ms rpida el traslado a otro hospital. La direccin mdica necesita saber cunto
tiempo estuvo expuesto el paciente al fro y cul es la temperatura central del paciente. Re-
cuerde que las temperaturas en la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con la
temperatura central del cuerpo en un ambiente fro. La temperatura oral es inexacta a tempe-
raturas por debajo de los 96 grados Fahrenheit o 35.5 grados Centgrados. Un termmetro
para la membrana timpnica es el mtodo ms prctico para tomar una temperatura central
exacta en la ambulancia. La direccin mdica puede ordenar que use algunos medicamentos
I.V., pero estos dependern de las circunstancias individuales.
SISTEMA NEUROMUSCULAR
AMNESIA, DISARTRIA, JUICIO POBRE (34 GRADOS CENTGRADOS)
PRDIDA DE LA COORDINACIN, APARIENCIA DE BORRACHO (33 GRADOS CENTGRADOS)
CESE DEL TEMBLOR O TIRITEO (32 GRADOS CENTGRADOS)
DISMINUCIN PROGRESIVA DEL NIVEL DE CONSCIENCIA (29 GRADOS CENTGRADOS)
PUPILAS DILATADAS (29 GRADOS CENTGRADOS)
PRDIDA DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS (27 GRADOS CENTGRADOS)
SISTEMA GASTROINTESTINAL
LEO
SISTEMA RESPIRATORIO
HIPERVENTILACIN INICIAL (34 GRADOS CENTGRADOS)
DISMINUCIN PROGRESIVA EN LA FRECUENCIA Y LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIN (<34
GRADOS CENTGRADOS)
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO (25 GRADOS CENTGRADOS)
SISTEMA CARDIOVASCULAR
BRADICARDIA SINUSAL
FIBRILACIN AURICULAR (30 GRADOS CENTGRADOS)
DISMINUCIN PROGRESIVA DE LA PRESIN SANGUNEA (29 GRADOS CENTGRADOS)
DISMINUCIN PROGRESIVA DEL PULSO (29 GRADOS CENTGRADOS)
IRRITABILIDAD VENTRICULAR (28 GRADOS CENTGRADOS)
HIPOTENSIN (24 GRADOS CENTGRADOS)
RIONES, SANGRE, ELECTROLITOS
DIURESIS FRA QUE LLEVA A HIPOVOLEMIA Y HEMOCONCENTRACIN
ACIDOSIS LCTICA E HIPERGLUCEMIA
Figura D-1 Signos y sntomas de hipotermia.
Apndice D 370
RESUMEN
La aplicacin de los principios del BTLS en el fro es un reto y es gratificante. Necesita
un completo entendimiento de los principios del BTLS y un conocimiento de las condi-
ciones y lmites que impone el ambiente fro. Tambin debe estar al pendiente de la
posibilidad de que su paciente est hipotrmico. Los signos y sntomas de hipotermia se
enlistan en la figura D-1. Este captulo ha descrito cmo la presencia de un ambiente fro
y/o la existencia de hipotermia cambian la aplicacin de los principios del BTLS.
BIBLIOGRAFA
1. Auerback, P. S. y E. C. Geehr, Management of Wilderness and Environmental
Emergencies, 2da. ed. St Louis, MO: C.V. Mosby, 1989.
2. Hector, M. G. Treatment of Accidental Hypothermia. American Family
Physician, Vol. 45, no. 2 (1992), pp. 785-792.
371
Apndice E
El Papel del Helicptero Aeromdico
Russell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.
Los helicpteros aeromdicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado
durante los conflictos militares de Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for Life,
el primer servicio de helicptero aeromdico con base en un hospital se puso en operacin en
el Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los aos siguientes, se establecieron progra-
mas similares en mltiples hospitales y en otras varias organizaciones por todo Estados Uni-
dos. En 1993, haba aproximadamente 178 programas de helicpteros aeromdicos, utilizando
231 helicpteros y transportando 125,000 pacientes por ao. La estructura y desempeo de
esos programas aeromdicos varia grandemente, as como su integracin con el sistema de
SME local y su papel en los cuidados de trauma.
Las agencias patrocinadoras y la estructura organizacional de un servicio aeromdico
comprende un amplio rango de modelos. Pueden ser militares o de otro servicio del gobierno
federal, estatal, o local que pueden ser independientes o trabajar en cooperacin con los
proveedores de cuidados mdicos locales para brindar rescate y/o transporte de pacientes
lesionados. La tripulacin puede estar a la espera y/o el helicptero puede necesitar ser
reconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es el helicptero
aeromdico de tiempo completo que vuela solo con pacientes crticamente lesionados o pa-
cientes enfermos, donde el interior de la aeronave est diseada y configurada especficamente,
siempre con personal mdico y disponible en todo momento para una misin de ndole mdica.
El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital),
transporte desde la escena (del campo al hospital), o como el caso ms frecuente, una combi-
nacin de ambos con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio
mdico areo en una comunidad local de SME puede depender del porcentaje de participa-
cin en servicios directamente en escenas de incidentes.
El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casos
mdicos. Sin embargo, pueden ser de un tipo de especialidad especfica. Ejemplos de los varios
tipos son los neonatales, peditricos, cardiolgicos, maternales, mdicos y de trauma. El servi-
cio puede transportar todos los pacientes, puede limitar su transporte a tipos especficos de
pacientes, o puede tener equipos especiales que acompaen a cada clase de paciente. La tri-
pulacin mdica a bordo tambin vara con el programa especfico. Una encuesta en 1993
mostr que el 98% de los programas de helicptero aeromdico utilizaban dos personas de
atencin mdica y el 2% utilizaba uno. La acreditacin de los dos miembros de la tripulacin
variaba ampliamente. Puede estar al nivel de tcnico en emergencias mdicas (TEM, varios
niveles), tcnico en terapia respiratoria, paramdico, enfermera, y/o mdico. Los dos miem-
bros de la tripulacin asistente se componen como sigue: 71% enfermera/paramdico, 21%
Apndice E 372
enfermera/enfermera, 3% enfermera/mdico, 2% enfermera/otro, 3% otra/combinaciones (ver
la referencia 3 tomada del The Journal of Air Medical Transport). La conformacin de la
tripulacin tambin puede estar determinada por el tipo de servicios mdicos a los que se
destina el helicptero.
Si se dispone de servicio aeromdico en su regin, es importante que est enterado de
ste y conozca a fondo para qu tipo de casos se le utiliza. Tambin necesita saber cmo tener
acceso a ste y cmo poder involucrarlo en su sistema para mejorar los cuidados del paciente.
Mltiples factores influyen en la disponibilidad del helicptero aeromdico. Estos son el
mantenimiento programado, aspectos mecnicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse en
otra servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no
deben depender de l. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino.
Siempre debe disponerse de planes de contingencia.
Respecto a la seguridad, se requiere educacin previa y entrenamiento con los servicios
aeromdicos. Esta educacin debe abarcar la comprensin adecuada de la comunicacin entre
la gente de tierra y los del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, y la coordina-
cin de la carga y descarga de la aeronave. En la situacin rara pero posible de sufrir un
accidente, es vital para la tripulacin y el personal de tierra conocer de manera precisa el
equipo del helicptero, su ubicacin y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero,
como en su entrenamiento en BTLS: Es segura la escena?.
EL HELICPTERO AEROMDICO
Y EL PACIENTE DE TRAUMA
El cuidado del paciente traumatizado puede ser un reto extremo: sin embargo, realmente
gratificador para Usted y el paciente si todos los componentes estn en su lugar y las cosas se
hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del SME,
el helicptero aeromdico puede mejorar el pronstico y recuperacin del paciente al brindar
la asistencia en dos reas. La primera es la rapidez de la transportacin; la segunda es la
introduccin de un mayor nivel de experiencia clnica, equipo, o procedimientos en la escena o
en ruta al hospital.
Los helicpteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera ms rpida
que las unidades terrestres a travs de grandes distancias. Esto involucra su capacidad de
viajar a altas velocidades y en lnea recta. Tambin no tienen que lidiar con las condiciones
del camino, ya sea por el ambiente o por el trfico. Esto disminuye la exposicin del pblico
en general o los prestadores de servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transi-
tando por calles ocupadas, con trfico de otros vehculos y adems peatones.
En muchas reas de los Estados Unidos, el nico cuidado disponible en la escena del
accidente es el soporte vital bsico (BLS). Un helicptero aeromdico debe ser capaz de brin-
dar soporte vital avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en reas
donde el ALS est disponible, la tripulacin aeromdica puede brindar experiencia, destrezas
y/o equipo adicional. Algunas de stas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotoma con
El Papel del Helicptero Aeromdico 373
aguja o quirrgica, toracostoma con aguja o con tubo, insercin de aguja intrasea,
pericardiocentesis, y varios medicamentos para tales cosas como sedacin y parlisis qumica
del paciente con lesin de crneo para control de la va area y asistir en el control de la presin
intracraneana elevada. El equipo adicional pueden incluir oximetra de pulso, monitor de CO
2
al final de la espiracin, ventiladores de presin positiva, dispositivos de monitoreo de presin
sangunea por Doppler, por mencionar algunos. Muchos servicios cargan tambin paquetes de
glbulos rojos (paquetes globulares) para su iniciacin en la escena. El personal del servicio
aeromdico usualmente maneja tambin un mayor volumen de pacientes lesionados crticos
que el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, as que pueden mostrar mayor fami-
liaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes.
Para el transporte entre unidades, se evala al paciente por el personal mdico o de
enfermera del hospital que refiere, quien determina si ste requiere de una evaluacin y/o
tratamiento adicional en una unidad con ms recursos disponibles para manejar al paciente de
trauma grave. El helicptero aeromdico brinda el vehculo, tripulacin y la velocidad necesa-
ria para lograr la continuacin del ambiente de cuidados crticos.
BTLS Y EL HELICPTERO AEROMDICO
El Soporte Vital Bsico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje comn que puede ser usado
durante el cuidado continuo del paciente de trauma lesionado gravemente. Esto requerira de
educacin y entrenamiento coordinados en una regin y posiblemente podra ser un programa
educacional ofrecido por el servicio aeromdico. Los pacientes de trauma seran evaluados
rpidamente, con precisin, y completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios,
y el esquema de decisin que se desarrolle en la regin que utilice los servicios aeromdicos
puede basarse parcialmente en los resultados de esta evaluacin, las calificaciones especficas
de trauma, los tipos de lesiones y los mecanismos de lesin. Los servicios aeromdicos enten-
deran la evaluacin y tratamiento inicial que se hizo previo al arribo, y el reporte se completa-
ra ms rpido. La tripulacin del helicptero podra entonces hacer su evaluacin BTLS y
comenzar el transporte con ms tratamiento si se requiere.
Debe evaluar constantemente sus destrezas al hacer una evaluacin rpida del paciente
de trauma. Cuando entregue el paciente a otro servicio para su traslado, como el caso de un
servicio aeromdico, no tendr retroalimentacin inmediata respecto al resultado del paciente,
como cuando Usted mismo entrega un paciente al hospital. El servicio aeromdico puede
servir como eslabn entre Usted y el hospital para obtener esta informacin tan importante.
Cuando se revisan los casos, la evaluacin BTLS y el manejo inicial pueden usarse como un
estndar para compararlo con el cuidado ofrecido.
Apndice E 374
RESUMEN
Los servicios de helicptero aeromdico son una de las muchas herramientas especiales
disponibles para Usted y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere edu-
cacin inicial y continua, adems de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y
seguro. Esto mejorar los recursos en su rea de servicio y ayudar a lograr el objetivo
comn de todos con respecto al mejoramiento del pronstico y recuperacin del pacien-
te.
BIBLIOGRAFA
1. Mid-Year Report and Fleet Survey. The Journal of Air Medical Transport,
Vol. 11, no. 7 (1992).
2. 1993 Program Survey. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 12, no.
9 (1993), p.306.
3. Walters, E. Program Profile, 20 years of Service. The Journal of Air Medical
Transport, Vol. 11, no. 9 (1992).
375
Apndice F
Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el
Cuidado Prehospitalario
Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P
Los sistemas de calificacin de trauma consisten en asignar un valor numrico o grado de
medida a varios signos clnicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan
para evaluar la gravedad de una lesin y son de especial valor en la evaluacin del paciente de
trauma con mltiples lesiones. Los sistemas de calificacin de trauma tienen importantes usos
en los sistemas de trauma en todos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalaria
y en el anlisis general de los sistemas de cuidados de la salud. Existen varios mtodos de
calificacin de la gravedad de una lesin en los pacientes de trauma, incluyendo la Escala de
Coma de Glasgow y la Calificacin Revisada de Trauma (ver la Tabla F-1 y F-2).
En la escena hospitalaria, los sistemas de calificacin de trauma tienen varios usos, inclu-
yendo:
1. Estandarizar el triage entre las unidades mdicas (decidiendo cundo es apro-
piado trasladar un paciente a un centro de trauma)
2. Asignar recursos mdicos
3. Evaluar la efectividad general de una unidad mdica en la provisin de cui-
dados a pacientes
4. Llevar a cabo auditoras (estar seguros que el paciente que se predice sobre-
vivir a un evento traumtico, en realidad sobreviva)
5. Predecir la morbilidad y mortalidad de los pacientes basados en una califica-
cin de trauma particular.
Aunque los proveedores de cuidados prehospitalarios nunca deben retardar el traslado
con el objeto de completar una calificacin de trauma, sta puede brindar una manera objetiva
y estandarizada para que Usted pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si
el paciente debe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesin, usando un
lenguaje comn, a otros miembros del equipo de cuidados de la salud. Las calificaciones de
trauma registradas en la escena tambin son tiles en el anlisis e investigacin de los sistemas
de SME. Este anlisis puede usarse para desarrollar protocolos para el cuidado prehospitalario
que renan las necesidades de una regin de SME especfica. La evaluacin BTLS del paciente
incluye una evaluacin neurolgica, usando el mtodo AVDI (alerta, responde a estmulos
verbales, responde a estmulos dolorosos, e inconsciente), e identifica los parmetros para
determinar si el paciente es de cargar y llevar o no. El comunicar esta informacin junto con
una lista de las lesiones del paciente al hospital receptor permitir al personal hospitalario
Apndice F 376
reunir los recursos necesarios para optimizar los cuidados.
El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando
la evaluacin del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicacin al hospital receptor
deben ser concisas. Se recomienda que reporte la siguiente informacin a la unidad receptora:
1. Edad, sexo y queja principal
2. Mecanismo de lesin
3. Nivel de consciencia
4. Parmetros que le llevaron a la decisin de cargar y llevar
5. Una lista de las lesiones del paciente
6. Tratamiento que se ha brindado
7. Respuesta del paciente al tratamiento
Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algn tipo de sistema de calificacin de
trauma en la escena prehospitalaria para facilitar el cuidado del paciente y/o promover la inves-
tigacin prehospitalaria. A continuacin se presentan ejemplos de algunas de las calificaciones
de trauma empleadas en la actualidad en los ambientes prehospitalario y hospitalario, incluyen-
do una que ha sido modificada para su uso en pacientes peditricos de trauma (ver Tabla F-3).
Apertura Ocular Puntuacin
Espontnea 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
No 1
Respuesta Verbal
Orientado 5
Confundido 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incomprensibles 2
No 1
Respuesta Motora
Obedece rdenes 6
Localiza el Dolor 5
Retira (Dolor) 4
Flexin (Dolor) 3
Extensin (Dolor) 2
No 1
Tabla F-1 Escala de Coma de Glasgow.
Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario 377
Escala de Coma de Glasgow Puntuacin
13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Presin Sangunea Sistlica
>89 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Respiraciones (por minuto)
10-29 4
>29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
NOTA: SI LA CALIFICACIN TOTAL ES DE 11 MENOS,
EL PACIENTE DEBE SER LLEVADO A UN CENTRO DE TRAUMA.
Tabla F-2 Calificacin Revisada de Trauma (Revised Trauma Score).
+2 +1 -1
PESO >44lb 22-44lb <22lb
(>20kg) (10-20kg) (<10kg)
VA AREA Normal Cnula oral o nasal Intubado o
traqueostoma
PRESIN SANGUNEA Pulso en la mueca Pulso carotideo o No se palpan
femoral palpable pulsos
NIVEL DE CONSCIENCIA Completamente Obnubilacin o Comatoso
despierto cualquier
disminucin
del nivel de
consciencia
PIEL Sin evidencia de Abrasin o lesin Penetracin o
trauma mnima avulsin o
laceracin mayor
FRACTURAS Ninguna Fractura cerrada Fracturas
abiertas
o mltiples
Nota: si la calificacin total es de 8 o menos, el nio debe ser llevado a un Centro de Trauma.
Tabla F-3 Calificacin de Trauma Peditrico (Pediatric Trauma Score).
Apndice F 378
BIBLIOGRAFA
1. Champion, H. R. y otros. A Revision of the Trauma Score. Journal of
Trauma, Vol. 29: (1989), p. 623.
2. Tepas, T. A., Pediatric Trauma Score. Journal of Pediatric Surgery, Vol.
22: (1987), p.14.
379
Apndice G
Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por
Descompresin
James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. y
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
AHOGAMIENTO
Aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada ao, haciendo al ahogamiento la tercera
causa principal de muerte accidental en los Estados Unidos. Los ahogamientos en agua dulce
son ms comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay ms accidentes por inmersin en
albercas que en lagos, estanques y ros. El pico de incidencia ocurre en los meses clidos y ms
comnmente involucra a jvenes y nios menores de 4 aos.
El ahogamiento es la muerte por sofocacin despus de la sumersin en el agua. Existen
dos mecanismos bsicos:
1. Contener la respiracin, que lleva a la aspiracin de agua y pulmones inunda-
dos.
2. Laringoespasmo con cierre de la glotis y pulmones secos.
Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. Con la aspiracin de
al menos 22 cc por kilogramo de agua salada (que es hipertnica al plasma), el lquido es
arrastrado al interior de los alvolos desde la circulacin. La aspiracin de al menos 22 cc. por
kilogramo de agua dulce (que es hipotnica al plasma) causa que el lquido sea absorbido
desde el alvolo hacia la circulacin. Estos no son motivo de preocupacin en la fase
prehospitalaria. La supervivencia de la vctima depende de su rpida evaluacin y manejo de
los ABCs.
Inicie el manejo tan pronto como sea posible. Est alerta de los mecanismos de surfeo o
de buceo que indiquen una potencial lesin oculta en la columna cervical. Proteja la columna
cervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Mueva
al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible; luego inicie la RCP y el
protocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento, est
parece proporcionarle al cerebro, corazn y pulmones algn grado de proteccin (reflejo de
inmersin o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muerto
hasta que est tibio y muerto; no suspenda la RCP.
Apndice G 380
BAROTRAUMA
El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecnicos de la presin sobre el
cuerpo. Todos vivimos bajo presin ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza
sobre nuestro cuerpo. A nivel del mar el peso del aire presiona al cuerpo con una fuerza de
14.7 libras por pulgada cuadrada (psi). Ya que los slidos y los lquidos no son compresibles,
normalmente no son afectados por los cambios de presin. El estudio del barotrauma es el
estudio del efecto de la presin sobre los rganos del cuerpo llenos de gas. Los rganos llenos
de gas son los odos, los senos (por ejemplo los senos paranasales), las vas areas superior e
inferior, el estmago y los intestinos.
Para comprender los efectos de los cambios de presin, Usted debe conocer algunas
propiedades de los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamente
proporcional a la presin aplicada sobre l. Esto simplemente significa que si Usted duplica la
presin sobre un gas, el volumen de ste diminuir a la mitad. Si Usted disminuye la presin del
gas a la mitad, el volumen se duplicar. La presin a nivel del mar se conoce como una atms-
fera absoluta (ATA) de presin. Si Usted se eleva en un aeroplano (o escala una montaa),
tendr menor atmsfera encima de Usted; por lo tanto la presin disminuye y el gas dentro del
cuerpo se expande. La mayora de las aerolneas comerciales vuelan a alrededor de 35,000
pies de altura (un quinto de ATA o 5 veces el volumen normal de gas) (una quinta parte de una
atmsfera absoluta) pero estn presurizadas a una presin de cabina equivalentes a entre 5,000
a 8,000 pies de altura (dos tercios a tres cuartos de ATA de una atmsfera absoluta de
presin) por lo que el gas slo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original.
Los pasajeros de la lnea area no notan cambio alguno, excepto por el tronido de los odos
conforme se expande el gas del odo medio y pasa por las trompas de Eustaquio hacia la
faringe.
El agua es mucho ms pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay un
cambio de una atmsfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36
metros en agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo est sujeto a dos
ATA (dos atmsferas absolutas de presin) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la
mitad de su volumen original. A causa de las presiones involucradas, los buzos estn expues-
tos a ciertas lesiones potenciales durante el ascenso as como durante el descenso.
TRAUMA DEL DESCENSO: COMPRESIN DEL ODO MEDIO
Debido a que existe un gran cambio de presin durante los primeros pies o metros de una
inmersin, los nadadores de superficie, los que emplean snorkel o tubos de respiracin, as
como los buzos con equipo completo de aire comprimido (scuba - self-contained underwater
breathing apparatus) estn sujetos a este tipo de lesiones. Digamos que un nadador o buzo de
superficie contiene la respiracin y desciende rpidamente a una profundidad de 33 pies, todo
el gas en su cuerpo reducir su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones,
intestinos, estmago, senos y odo medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y est-
mago permitir simplemente que su tamao disminuya para acomodar el volumen de gas. Los
Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin 381
problemas se presentan con el odo medio y los senos si la presin no puede ser igualada.
Cada uno de los senos (bolsas de aire en los huesos de la cara y el crneo) tiene una abertura
a travs de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presin. Si las aberturas
estn bloqueadas, el nadador de superficie experimentar dolor en los senos y puede incluso
desarrollar sangrado e inflamacin (barosinusitis). Aunado a las molestias, esto no causa un
problema serio. El odo medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio, a travs de la cual
el aire de la faringe puede entrar para igualar la presin. Si la trompa de Eustaquio est blo-
queada (congestin de mucosa debido a alergia, infeccin, etc.), la presin empujar hacia
adentro sobre el tmpano y causar un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundi-
dad de 4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presin en el odo
medio y contina descendiendo, la presin eventualmente romper el tmpano e inundar el
odo medio con agua fra (an las tibias aguas del Caribe tienen 20F o 7C menos que la
temperatura corporal). El agua fra en el odo medio causa mareo, nausea, vmito y desorien-
tacin (twirly bends, encorvadura con giros). El resultado puede ser pnico y un ahoga-
miento o casi-ahogamiento. El nadador sube rpidamente y desarrolla un embolismo areo o
una enfermedad neurolgica por descompresin. El vomitar bajo el agua puede ocasionar
broncoaspiracin y ahogamiento.
La barotitis media (compresin del odo medio) no requiere tratamiento prehospitalario.
La presin es liberada cuando el nadador regresa a la superficie. Si existe prdida de la audi-
cin o dolor continuo en el odo, el nadador debe ver a un mdico para tratamiento de una
ruptura del tmpano o sangrado dentro del odo medio. Las situaciones que con ms frecuen-
cia tendr que manejar son los casos de casi-ahogamiento causados por la desorientacin que
produce el agua en el odo medio.
TRAUMA DEL ASCENSO
Las lesiones por la expansin del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesio-
nes son mucho ms comunes en los buzos scuba (que traen equipo autnomo de respiracin)
ya que normalmente requieren de algn tiempo para desarrollarse (ms de lo que un nadador
o buzo de superficie puede contener la respiracin) o requieren la respiracin de aire compri-
mido.
1. Compresin Inversa del Odo Medio: Si una trompa de Eustaquio se bloquea durante
una inmersin, el gas en el odo medio se expandir y causar dolor durante el ascenso. Si
existe suficiente expansin, el tmpano se puede romper, sufriendo todos los sntomas y peli-
gros mencionados previamente.
2. Barotrauma Gastrointestinal: Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido,
o si el buzo ha ingerido previamente alimentos que forman gases (p.e. frijoles o habichuelas),
puede acumular una cantidad importante de gas en el estmago o en los intestinos durante la
inmersin. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies, el gas se expandir tres veces su
volumen original durante el ascenso. Si es incapaz de expeler el gas, desarrollar dolor abdo-
minal y puede incluso ocasionalmente presentar colapso y desarrollar un estado similar al
shock.
Apndice G 382
3. Sndromes de Sobrepresurizacin (Sobreexpansin) Pulmonar (Pulmn Estallado):
Esto nicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante una
inmersin los pulmones estn completamente llenos de aire, el cual est a una presin igual a
la de la profundidad a la cual el buzo est nadando. Si un buzo sufre de pnico y sube a la
superficie sin exhalar, el gas que se expande rpidamente sobreinflar los pulmones y provoca-
r unos de los tres sndromes de sobrepresurizacin enlistados abajo. Recuerde, el volumen
total de los pulmones es cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podra causar
la expansin a 12 litros; desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros; desde 100 (30.48 mts) pies a 24
litros. Es fcil observar como los delicados alvolos pueden romperse por esta expansin. El
aire expandido disecar el espacio intersticial, el espacio pleural, las vnulas pulmonares o una
combinacin de los tres.
a. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma ms comn de sndrome de
sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar. Conforme millones de pequeas burbujas de
aire escapan hacia el tejido intersticial, pueden entrar al mediastino y hacia arriba al tejido
subcutneo del cuello. Los sntomas se pueden desarrollar inmediatamente despus de emer-
ger o pueden no desarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva,
dolor en el trax, enfisema subcutneo en el cuello, y dificultad para respirar y tragar. Cual-
quier buzo con estos sntomas debe recibir oxgeno (no ventilaciones a presin positiva, a
menos que est apneico) y ser transportado al hospital. Mientras que el aire intersticial no
requiere tratamiento con una cmara de recompresin (cmara hiperbrica), estos pacientes
con frecuencia desarrollan una embolismo areo o una enfermedad por descompresin. Deben
ser observados en una unidad mdica con capacidad para proveer tratamiento de recompresin
si fuera necesario.
b. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvolos se rompen hacia el espacio pleural se
desarrollar un neumotrax y posiblemente un hemotrax. La magnitud del neumotrax de-
pender de la cantidad de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nad
el buzo hacia la superficie despus de que el aire entr en el espacio pleural. Un neumotrax
del 10% a 33 pies ser un neumotrax del 20% en la superficie. Un neumotrax de 20 a 30%
a 33 pies puede ser un neumotrax a tensin en la superficie. Los sntomas sern los mismos
que para el aire en el intersticio excepto que el buzo ahora tendr disminucin de los sonidos
ventilatorios e hiperresonancia a la percusin en el lado afectado (puede ser en ambos lados).
Un neumotrax a tensin tambin se presentar con distensin de las venas del cuello y esta-
do de shock (y posiblemente desviacin traqueal un signo tardo). Estos pacientes pueden
requerir una descompresin con aguja si presentan un neumotrax a tensin. De otra forma
administre oxgeno al 100% y transporte inmediatamente.
c. Embolismo Areo. El sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) ms grave es
el embolismo areo pulmonar. Si los alvolos sobredistendidos se rompen dentro de las vnulas
pulmonares, los millones de pequeas burbujas de aire pueden regresar al lado izquierdo del
corazn y luego subir por las arterias cartidas hacia las pequeas arteriolas del encfalo. Estas
burbujas, compuestas principalmente de nitrgeno, obstruyen las arteriolas y producen snto-
mas similares a una embolia o hemorragia cerebral (accidente vascular cerebral). Los sntomas
producidos dependen de cules vasos estn obstruidos. Normalmente habr prdida de la cons-
ciencia y signos neurolgicos focales. Los sntomas casi siempre ocurren inmediatamente des-
pus de que el buzo llega a la superficie. Este es un punto importante para diferenciar el
embolismo areo de la enfermedad por descompresin (la cual normalmente toma horas para
desarrollarse). El paciente debe ser colocado en la posicin de Trendelenburg (la cabeza 30
grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le debe administrar oxgeno al 100% y trans-
portarlo a un centro que pueda darle tratamiento de recompresin. La posicin sobre su lado
izquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo de aire hacia el encfalo y ayuda a
distender los vasos, permitiendo as que las pequeas burbujas pasen a travs de ellos y regre-
sen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las instancias en las que
Usted no debe hiperventilar o dar ventilaciones a presin positiva. La hiperventilacin causa
vasoconstriccin, lo cual atrapar a las burbujas. La ventilacin a presin positiva puede for-
zar ms aire al interior de las venas, empeorando la lesin (si el paciente no est respirando
Usted debe dar ventilacin a presin positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente en
una cmara de recompresin sin importar el tiempo transcurrido desde la lesin ni lo lejos que
pueda encontrarse dicha cmara. En una cmara de recompresin, la presin es elevada a 6
ATA o 6 atmsferas absolutas, lo cual disminuye el tamao de las burbujas a 1/6 de su volu-
men previo. Esto puede permitirles pasar a travs de los capilares de regreso hacia los pulmo-
nes para ser expulsadas. El embolismo areo rara vez puede afectar a las arterias coronarias
ocasionando un infarto al miocardio, disrritmias o un paro cardiaco.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN
La enfermedad por descompresin es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de
Henry establece que la cantidad de gas disuelto en un lquido es directamente proporcional a
la presin aplicada. Esto significa que el doble de gas estar disuelto en un lquido a 33 pies de
profundidad en comparacin con el disuelto a nivel del mar. Tambin significa que el gas
disuelto en un lquido a 33 pies de profundidad saldr de la solucin conforme el lquido
asciende. Esto es anlogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene
burbujas en tanto permanezca sellada, pero burbujear en el instante que la tapa sea retirada y
se libere la presin.
El nitrgeno, que es representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gas
inerte que se disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo est bajo el agua, el nitrgeno
se disuelve en la sangre y en el tejido graso. Este nitrgeno es liberado conforme el buzo
asciende, por lo que l debe ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrgeno
sea expulsado a travs de los pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un
juego de tablas de lmites de no-descompresin que proporcionan lineamientos generales
acerca del tiempo que se puede permanecer a cierta profundidad sin requerir descompresin
por etapas durante el ascenso. Tambin existen tablas estndares de descompresin de aire
para aquellos buzos que excedieron los lmites de no-descompresin. En teora, si uno sigue
las recomendaciones de las tablas, no se formarn burbujas de nitrgeno en la sangre durante
el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas fueron desarrolladas basadas en
estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son personas uniformemente jve-
nes, saludables y con buena condicin fsica que buceaban en agua salada. En la actualidad
cada ao se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000 buzos nuevos. Los
Apndice G 384
buzos deportivos no son uniformemente jvenes, saludables o con buena condicin. Con
frecuencia son de mayor edad, con pobre condicin y no siempre saludables. Un problema
especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces ms nitrgeno que la
sangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresin
ms largos o inmersiones ms cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores
cuando utilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagos
sobre el nivel del mar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido por
un perodo significativo de tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pnico y emerge rpida-
mente. Las burbujas de nitrgeno se formarn en su sangre y tejidos tal como las burbujas de
bixido de carbono se forman en el champagne. Esta es una lesin diferente al barotrauma o el
sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar, y puede presentarse junto con
cualquiera de los sndromes de barotrauma. Es frecuente visto en buzos en situaciones de
casi-ahogamiento. Los sntomas casi siempre se retrasan por minutos u horas despus del
episodio de buceo. Como regla general, los sntomas que se desarrollan en un perodo dentro
de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un embolismo areo hasta demostrar
lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se encuentra asintomtico despus
de una inmersin profunda y luego toma el avin a casa ese mismo da. Este buzo puede
desarrollar sntomas durante el vuelo ya que la presin de la cabina es de slo 2/3 a 3/4 de
ATA. Estos sntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa, tierra
adentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia deben
tener algn conocimiento de las lesiones de buceo.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN TIPO I
1. Cutnea (encorvadura de la piel, del ingls skin bends): Se pueden formar mi-
llones de pequeas burbujas de nitrgeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un
salpullido o rash (ronchas rojas) generalizado con comezn que puede ser rojizo e inflama-
do, o moteado con una coloracin prpura al centro. Se le llama piel jaspeada o moteada.
Esta condicin no requiere tratamiento pero puede ser el primer signo de una enfermedad por
descompresin ms grave, por lo que el paciente debe ser observado. Proporcione al paciente
oxgeno al 100% y transprtelo a un centro con capacidad para ofrecer terapia de recompresin.
2. Musculoesqueltica (encorvadura o encorvadura con slo dolor, del ingls
bends): Esta es la forma de presentacin ms comn de la enfermedad por descompresin.
Ms del 85% de los buzos con enfermedad por descompresin se presentar con dolor en las
articulaciones. Los hombros o rodillas se afectan ms comnmente, pero cualquier articula-
cin puede estar involucrada. El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en oca-
siones como tenebrante, que puede acompaarse de adormecimiento vago alrededor de la
articulacin afectada. Caractersticamente, no hay hallazgos fsicos y el dolor puede ser dis-
minuido mediante presin, como al inflar un brazalete de baumanmetro. Estos pacientes
requieren de terapia de recompresin sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de los
sntomas ni que tan lejos se encuentre la cmara de recompresin ms cercana.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN TIPO II
Estos sndromes son ms graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias que
requieren de un rpido diagnstico y tratamiento.
1. Pulmonar (los ahogos): Las burbujas de nitrgeno que se forman en la vasculatura
de los pulmones causan sntomas como el sndrome de sobrepresurizacin intersticial pulmonar.
El paciente desarrollar tos, dolor en el trax, dificultad respiratoria y algunas veces hemopti-
sis. Estos sntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie
(50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. El
sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar usualmente aparece a los pocos
minutos de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxgeno y
terapia de recompresin. Aqu nuevamente, tenga cuidado con la ventilacin a presin positi-
va, ya que puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas.
2. Neurolgico: Las burbujas de nitrgeno en el sistema nervioso pueden presentarse
con cualquier sntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurolgicos localiza-
dos especficos. Por mucho, los sntomas ms comunes involucran a la mdula espinal baja y
con frecuencia producen debilidad o parlisis en las extremidades inferiores y en la vejiga
urinaria. Los problemas en la vejiga son tan comunes que histricamente, los catteres urina-
rios fueron considerados equipo esencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapia
de recompresin o pueden sufrir una parlisis irreversible.
MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO
ANTECEDENTES
1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Recuerde que
los buzos o nadadores de superficie y los que emplean snorkels no pueden
sufrir de un sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) o de una en-
fermedad por descompresin, pero todos los buzos se pueden ahogar. El
tratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para la
enfermedad por descompresin o el embolismo areo.
2. Antecedentes del Buceo. Usted necesita saber dnde ocurri la inmersin, a
qu profundidad, cuntos episodios de buceo, cunto tiempo permaneci en
inmersin y si se realiz alguna descompresin en el agua. Esta informacin
tambin es necesaria para las inmersiones en los dos das anteriores.
3. Antecedentes Mdicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponen
al atrapamiento de aire (asma o enfermedad pulmonar obstructiva) con fre-
cuencia estn asociados con el sndrome de sobrepresurizacin.
4. Exactamente Cundo Ocurrieron los Sntomas por Primera Vez. Esto puede
ser til para diferenciar un embolismo areo de una enfermedad por
descompresin.
Apndice G 386
5. Complicaciones del Episodio de Buceo. Se le acab el aire al buzo?. Fue
atacado por un animal marino?. Ocurri un accidente de buceo?.
6. Viaje Despus del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puede
precipitar la enfermedad por descompresin.
MANEJO INICIAL
1. Siga el protocolo estndar de evaluacin del paciente: evaluacin primaria,
intervenciones crticas y decisin de transporte, evaluacin secundaria y
reevaluaciones.
2. Si hay alguna posibilidad de sndrome de sobrepresurizacin
(sobreexapansin) o de enfermedad por descompresin, no hiperventile o
proporcione ventilacin a presin positiva. La ventilacin a presin positi-
va solo est indicada para pacientes apneicos.
3. Busque si existe hipotermia (ver apndice D) en todas las vctimas de acci-
dente por buceo.
4. Los pacientes con embolismo areo o enfermedad neurolgica por
descompresin deben ser colocados en posicin sobre su lado izquierdo y
con la cabeza hacia abajo.
5. Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxgeno.
6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina.
7. Si es necesario un centro de recompresin y Usted necesita informacin
acerca del ms cercano a Usted, se puede obtener asistencia las 24 horas del
da a travs de National Diving Alert Network (Red de Alerta Nacional del
Buceo) en la Universidad de Duke: (919) 684-8111.
RESUMEN
No importa que tan lejos pueda vivir de un gran cuerpo de agua, Usted puede ser llama-
do para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando trate
al paciente de casi-ahogamiento, lo ms importante en la fase prehospitalaria es el cuida-
do de los ABCs, pero no olvide la posibilidad de hipotermia. Cuando trate un barotrauma,
Usted no slo debe seguir los principios bsicos del BTLS, sino tambin recordar la
importancia de los antecedentes, la posicin del paciente, la posibilidad de hipotermia y
los peligros de la ventilacin a presin positiva.
BIBLIOGRAFA
1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49.
Englewood, Colorado: Jeppeson Anderson, 1984.
2. Kizer, K. W. Dysbarism. En Emergency Medicine, ed. J. E. Tintinalli, 3ra.
ed., pp. 678-688. New York: McGraw-Hill, 1992.
388
Apndice H
La Prevencin de Lesiones y el Papel del
Proveedor de Servicios Mdicos de Emergencia
(SME)
Steve Hargarten, M.D., M.P.H. y Janet M. Williams, M.D.
LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES
Todos los das los proveedores prehospitalarios de cuidados de la salud sirven al pblico por
medio de la administracin de cuidado de emergencia de calidad. El curriculum BTLS ha sido
desarrollado para transmitir los principios del cuidado agudo prehospitalario del paciente le-
sionado, y los proveedores de cuidados prehospitalarios bien entrenados y con destrezas de
BTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionados cada ao. Desgraciadamente, ms del 50%
de las muertes por trauma ocurren inmediatamente despus del evento traumtico. Como re-
sultado, Usted frecuentemente arriba a la escena nicamente para encontrar a un paciente que
ha muerto o est muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo medidas que le salven la vida.
Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesin como una enfermedad
que es evitable. Su papel se extiende ms all del cuidado agudo del paciente lesionado. La
comunidad entera de SME debe volverse activa en la prevencin de lesiones.
Aunque mal reconocida, la lesin es un problema de salud pblica importante en el
mundo. En los Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entre
las edades de 1 a 44 aos y son responsables de la prdida de un mayor nmero de aos
potenciales de vida que el cncer y la enfermedad cardiaca en combinacin. Tan solo en los
Estados Unidos el costo anual de las lesiones se estima que rebasa los 180 mil millones de
dlares.
La lesin ha sido mal concebida por el pblico como el resultado de un acto de Dios,
un accidente, debida a mala suerte o el resultado de un problema de comportamiento del
individuo lesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan como
las enfermedades infecciosas clsicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geogrficas,
variaciones estacionales, episodios epidmicos y factores de riesgo, adems son predecibles y
prevenibles. Se ha hecho una analoga entre la causa de la lesin y la causa del paludismo. La
Tabla H-1 ilustra cmo el modelo causal puede aplicarse a estas dos enfermedades.
Tradicionalmente los programas de educacin mdica han enfatizado el tratamiento de la
lesin aguda y han olvidado el concepto de la prevencin y control de las lesiones. Es intere-
sante saber que a los pacientes que presentan sntomas cardiacos casi siempre se les interroga
en lo que respecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensin,
hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca. Adems, a estos pacientes se
La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 389
les proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadores
de servicios de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesiona-
dos. Aparte de jugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, los
prestadores de servicios prehospitalarios tienen la oportunidad nica de evaluar los factores de
riesgo para la lesin, examinar a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesin,
proporcionar informacin valiosa acerca de la lesin a otros prestadores de servicios mdicos
y de educar al pblico sobre la prevencin de lesiones. Adems, los prestadores de servicios
prehospitalarios frecuentemente ven al paciente que la libr por un poquito y que sobrevivi
lo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuencias fatales. Tales circunstancias
constituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios prehospitalarios propor-
cione consejos para la prevencin de lesiones.
ENFERMEDAD HUSPED AGENTE VECTOR/VEHCULO EVENTO DE
EXPOSICIN
Paludismo Humano P. vivax Mosquito Picadura de
Mosquito
Lesin (p.e. lesin Humano Energa Vehculo de Motor Choque
de cabeza) Cintica
Tabla H-1 Comparacin Etiolgica de la Lesin y una
Enfermedad Infecciosa Clsica.
QU ES UNA LESIN?
Una lesin se define como cualquier dao al cuerpo humano como resultado a la exposicin
aguda a una energa fsica o como el dao producido por la ausencia de entidades vitales
como el calor y el oxgeno. Existen cinco formas bsicas de energa daina: trmica, mecni-
ca, elctrica, radiante y qumica. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones
son causadas por exposicin a energa mecnica o cintica durante incidentes tales como
choques de vehculos de motor, cadas y disparos de armas de fuego. Entre los ejemplos de
lesiones por falta de calor u oxgeno se encuentra el congelamiento superficial y el ahoga-
miento respectivamente. La tolerancia de un individuo a la lesin depende de factores tales
como el tamao fsico, la edad y la presencia de enfermedades subyacentes.
La lesin tambin ha sido definida como una enfermedad producto de la interaccin de
tres componentes del tringulo epidemiolgico: el husped, el agente y el medio ambiente (ver
Figura H-1). El husped se refiere al humano que se convierte en la vctima, el agente es la
forma involucrada de energa y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que el
agente (energa) se transmita al husped.
Apndice H 390
Figura H-1 El tringulo epidemiolgico de la lesin.
El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesin, o puede ser inseguro y
favorecer la lesin (ver Figura H-2).
Figura H-2 La relacin entre el ambiente, el agente lesionador y el husped.
El mecanismo por el cual el agente o la energa se transfiere al husped se conoce como
el vector. Por ejemplo, durante un choque de vehculo de motor, el automvil es el vector que
puede transmitir la energa fsica (cintica) al husped si el medio ambiente es permisible.
La lesin puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionales
incluyen aquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyen
aquellas que no son deliberadas o planeadas, tales como por cadas, choques de vehculos de
motor y quemaduras. En algunos casos puede ser difcil distinguir entre una lesin intencional
de una no intencional. La lesin puede tambin clasificarse por el tipo especfico de lesin
(como una fractura o una lesin de crneo), por el mecanismo o causa de lesin (como un
choque de vehculo de motor o una cada), o por la poblacin en riesgo, como las lesiones
peditricas, las ocurridas en masculinos de raza negra o aquellas ocurridas en ancianos.
EL PROCESO DE LESIN Y EL POR QU
DE SU OCURRENCIA
La lesin se produce cuando la vctima es expuesta a una cantidad de energa que sobrepasa los
lmites de la tolerancia humana. En la mayora de los casos, la energa se transmite mientras la
vctima intenta realizar una tarea o accin especfica. El desempeo de una tarea se refiere a
cmo ejecuta un individuo una accin y la demanda de una tarea es la cantidad de habilidad que
se requiere para efectuar con xito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeo de
un individuo se encuentre por debajo de la demanda de la tarea para una accin especfica,
existe el potencial de liberacin de energa daina (Figura H-3). Por ejemplo, un individuo
embriagado puede no tener las habilidades necesarias para conducir un vehculo y sufre un
choque. El choque produce la liberacin de energa cintica (movimiento), la cual puede
transmitirse al conductor produciendo una lesin. En un ambiente que no ofrece proteccin, la
energa se transmite al individuo y se produce una lesin.
El medio ambiente puede tambin proteger al individuo de una lesin en aquellos casos
donde las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de proteccin
para evitar que se conduzca sobre el malecn, o cuando la vctima se encuentra sujeta en el
interior del vehculo (Figura H-4).
ANALIZANDO EVENTOS DE LESIONES
Un evento de lesin puede analizarse separndolo en tres fases: la fase de prelesin, el evento
de lesin y la fase de postlesin. Dentro de cada fase existen factores del husped, vehculo y
medio ambiente que pueden contribuir al proceso de lesin. Los factores en la fase de prelesin
son aquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberacin de energa antes del evento de
lesin. La fase de lesin tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisin de ener-
ga al husped durante el evento de lesin. Los factores en la fase postlesin tienden a contri-
buir o disminuir la severidad de la lesin una vez que ha ocurrido. Los prestadores de cuidados
prehospitalarios juegan un papel principal en la fase de postlesin proporcionando un cuidado
rpido y de alta calidad a las vctimas lesionadas en el campo.
El anlisis de los eventos de lesin en tres fases, as como de los factores del husped,
vehculo y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona un
ejemplo del anlisis de un choque de vehculo de motor utilizando la matriz de Haddon. Esta
herramienta es muy efectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de un
evento de lesin, para ampliar las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevencin
Apndice H 392
y para revelar que la mayora de las lesiones son el producto de un gran nmero de factores
causales y no son nicamente acontecimientos aleatorios.
Figura H-3 La relacin entre el desempeo y la demanda de la tarea en el
proceso de lesin.
Figura H-4 El papel de la prevencin y control de lesiones para la provisin
de un ambiente protector.
QU ES LA PREVENCIN Y CONTROL DE
LESIONES?
Tal vez el principio ms importante en la prevencin y control de lesiones es que la lesin es
una enfermedad que es sujeta de prevencin y modificacin de la transmisin de energa al
individuo. El objetivo de la prevencin primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio.
Entre algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector
Apndice H 394
por motociclistas y ciclistas, as como y la instalacin de detectores de humo. Las estrategias
para intentar minimizar un mayor dao o la muerte despus del trauma inicial o la ocurrencia
del evento de lesin se conoce como prevencin secundaria de lesiones. Los prestadores de
cuidados prehospitalarios practican la prevencin secundaria de lesiones, o el cuidado agudo,
asegurando una adecuada va area, respiracin y circulacin, as como inmovilizacin de la
columna cervical y un transporte rpido a la unidad mdica apropiada y cercana.
FACTORES
FASES HUSPED VEHCULO AMBIENTE AMBIENTE
FSICO SOCIO-
CULTURAL
PRE-EVENTO Capacidad alterada Partes defectuosas Acotamiento Actitudes acerca
debido a alcohol, (frenos, neumticos); estrecho del alcohol, leyes
edad, visin pobre, pobre mantenimiento, en carreteras, contra conducir
fatiga, falta de ventanas/parabrisas curvatura y en estado
experiencia y juicio sucio, luces de frenos gradiente de de ebriedad,
pobre inadecuadas, facilidad caminos, tipo de lmites de
de control, velocidad superficie, velocidad,
de viaje condiciones del programas de
clima, divisin de prevencin
carreteras, de lesiones
visibilidad de
peligros,
sealizacin
EVENTO Tolerancia del Firmeza y agudeza Areas de Actitudes acerca del
cuerpo a la energa; de superficies de descanso, vallas uso del cinturn de
umbral a la lesin contacto (tablero, de proteccin, seguridad, vigilancia
debido a volante), sistemas objetos fijos de las leyes para el
envejecimiento, automticos de (postes de telfono, uso de asientos de
enfermedad sujecin, tamao rboles), barreras seguridad para nios
crnica del vehculo de divisin,
(osteoporosis), malecones
etc; uso de
cinturn de
seguridad
POST-EVENTO Extensin de la Integridad de Acceso a los SME, Entrenamiento del
lesin sufrida, sistemas de calidad del cuidado personal de SME,
conocimiento de combustible (tanque de SME, programas de
primeros auxilios, de gasolina que disponiblilidad de sistemas de trauma
condicin fsica y estalla), equipo de
edad atrapamiento de la extraccin,
vctima programas de
rehabilitacin
RESULTADOS Alteracin fsica y Costo de reparacin Dao al medio Costos legales,
mental del vehculo ambiente costos a la sociedad
(prdidas de vidas e
ingresos)
Tabla H-2 Matriz de Haddon.
VIGILANCIA DE LAS LESIONES
La informacin de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas.
Se requiere informacin exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos espe-
cficos de lesin, las distribuciones demogrficas, la causa de un evento de lesin y los facto-
res de riesgo de lesin, as como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de
informacin prehospitalaria tal como la ubicacin de un sitio de lesin, mecanismo de lesin,
factores del husped, factores del agente y factores del medio ambiente. Los prestadores de
cuidados prehospitalarios se encuentran en una posicin crtica para documentar con detalle
el mecanismo de lesin, incluyendo informacin tal como la extensin del dao a un vehculo
de motor (parabrisas estrellado o deformidad del volante). La descripcin de la ubicacin y
las condiciones de los sitios de lesin tambin pueden emplearse para identificar una porcin
peligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia ocurren choques de vehculos de
motor o un rea peligrosa como un patio de recreo donde ocurren lesiones frecuentemente.
FACTORES DE RIESGO
Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcoh-
licos y ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesin que otros. Un factor de
riesgo es una variable que hace a un individuo ms propenso a ser lesionado. Las lesiones
pueden prevenirse reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de
riesgo en el husped que puede predisponer a un individuo a la lesin es el empleo de drogas
o alcohol mientras conduce un vehculo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como un
subconjunto de la poblacin que tiene una mayor incidencia de lesin. Este grupo puede estar
expuesto a peligros con mayor frecuencia, puede no ser capaz de evitar un peligro o puede
tener un umbral ms bajo a la lesin. Los masculinos jvenes son un grupo bien conocido que
tiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehculos de motor en comparacin con
la poblacin general.
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensin de las
lesiones durante los eventos especficos de lesin. Algunos de estos factores pueden ser el
enfoque de estrategias de prevencin o intervenciones diseadas para reducir la incidencia o
severidad de la lesin.
Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de diseo. Las inter-
venciones tambin pueden clasificarse como activas o pasivas. Una intervencin activa requie-
re un cambio en el comportamiento del individuo para que pueda ser protegido. Los progra-
mas educativos como aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instala-
cin de detectores de humo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir a
individuo a modificar su comportamiento para incrementar su propia proteccin. Estos pro-
gramas pueden aumentar la conciencia pblica, pero frecuentemente son ignorados por aque-
Apndice H 396
llos que se encuentran en mayor riesgo de lesin, como los que tienen privaciones desde el
punto de vista econmico o educativo. Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y el
uso obligatorio de cascos protectores por motociclistas son otros ejemplos de intervenciones
activas encaminadas al cambio del comportamiento del individuo. Sin embargo, la introduc-
cin de una intervencin legal no necesariamente implica que ser vigilada por las autorida-
des o respetada por el pblico. Desgraciadamente el alcohol contina jugando un papel en la
mitad de los choques de vehculos de motor con fatalidades a pesar de las leyes contra la
conduccin bajo la influencia del alcohol. La educacin activa y las intervenciones obligato-
rias son ms efectivas cuando se emplean juntas.
Las intervenciones pasivas proveen proteccin automtica y son generalmente ms efec-
tivas que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio de comportamiento
humano. Las modificaciones en la ingeniera y diseo de vehculos y del medio ambiente han
sido muy efectivas para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporacin de
bolsas de aire y de tableros de automvil ms blandos ha reducido significativamente la inci-
dencia y severidad de las lesiones relacionadas con vehculos de motor. El mejoramiento en la
ingeniera del diseo de carreteras y caminos tambin se ha observado como una medida eficaz
en la prevencin de choques de vehculos de motor.
INTERVENCIONES DE DISEO: Al desarrollar programas de prevencin de lesiones, resul-
ta crtico reconocer las trampas para una potencial falla, as como los ingredientes para el
xito. Muchos programas de intervencin son difciles de iniciar, costosos para mantener y
requieren del empleo de recursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias sern
de ayuda para seleccionar actividades de prevencin de lesiones:
1. Enfoque sus esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o que
produce lesiones severas en su comunidad. En algunas regiones pueden ser
incendios en hogares y en otras los accidentes de vehculos de motor.
2. Trate las lesiones problemticas para las que existen medidas efectivas para
contrarrestarlas. Enfquese en soluciones limitadas y concretas a eventos
especficos de lesin y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejem-
plos de soluciones especficamente dirigidas incluyen los cigarrillos con me-
didas de seguridad antifuego, los detectores de humo para la prevencin de
incendios en el hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesio-
nes craneales relacionadas con bicicletas.
3. Haga que la intervencin sea los ms simple posible para aumentar la acep-
tacin del pblico y minimizar la probabilidad de uso equivocado.
4. Desarrolle una masa crtica de conciencia pblica mediante el apoyo general
y profundo, legislacin, vigilancia y accin profesional. Los prestadores de
cuidados prehospitalarios deben aprovechar sus contactos con los lderes
comunitarios tanto locales como regionales para formar coaliciones para
programas efectivos de prevencin.
5. Promueva la institucionalizacin de programas que durarn ms all de un
esfuerzo voluntario inicial o un apoyo econmico temporal. Los programas
de prevencin de lesiones deben disearse para ser un componente perma-
nente del cuidado prehospitalario.
La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones especficas que
han sido desarrolladas y han sido exitosas.
EVENTO DE LESIN FACTOR DE RIESGO EJEMPLOS DE INTERVENCIONES
A LESIONES ESPECFICAS
AHOGAMIENTO MASCULINOS DE 2 A CERCAR ALREDEDOR DE PISCINAS CON
5 AOS DE EDAD POR LO MENOS UN METRO DE ALTURA
COMPUERTA DE CIERRE AUTOMTICO;
ALARMAS PARA MOVIMIENTO EN EL
AGUA; LECCIONES DE NATACIN; ANUN-
CIOS DE NO REALIZAR CLAVADOS
CERCA DE AGUAS POCO PROFUNDAS;
ACCESO FCIL A LOS SME
RELACIONADAS MASCULINOS DE 5 A ALENTAR EL USO DE CASCO
CON BICICLETAS 12 AOS DE EDAD PROTECTOR, USO DE CINTAS
REFLEJANTES DE SEGURIDAD;
CARRILES PARA TRFICO DE
BICICLETAS; PROGRAMAS DE
EDUCACIN DE CONDUCTORES
ENVENENAMIENTO 1 A 5 AOS DE DAD EMPAQUETAR LAS MEDICINAS EN
CONTENEDORES A PRUEBA DE NIOS;
INSTALAR CERROJOS DE SEGURIDAD
EN GABINETES DE ALMACENAMIENTO
CADAS ANCIANOS CON POBRE RETIRAR LAS ALFOMBRAS MVILES;
VISIN Y/O MARCHA USAR LMPARAS DE NOCHE;
INESTABLE PASAMANOS EN LAS ESCALERAS;
ACCESO PARA ACTIVAR A LOS SME
Tabla H-3 Ejemplos de Intervenciones a Lesiones Especficas.
PAPEL DEL PROVEEDOR DE SME EN LA
PREVENCIN Y CONTROL DE LESIONES
Existen cuatro reas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir
lesiones en su comunidad.
1. Cuidado Agudo/Prevencin Secundaria de Lesiones del Paciente Lesiona-
do. El personal entrenado desde el punto de vista mdico tal como los pro-
veedores BTLS, son el enlace inicial y vital en el sistema de cuidados de
trauma. Cada ao se salvan muchas vidas por medio de la provisin de cui-
dados rpidos y apropiados.
Apndice H 398
2. Educacin Comunitaria/Prevencin Primaria de Lesiones. Como miem-
bros respetados y con credibilidad en la comunidad, los prestadores de cui-
dados prehospitalarios tienen la oportunidad nica de practicar la preven-
cin primaria de lesiones ya que interactan directamente con los pacientes
lesionados y sus familias. Los pacientes con lesiones menos graves, as como
los familiares y amigos de los mismos, pueden ser sujetos de consejos acerca
de la prevencin de lesiones en el presente y en el futuro. Algunos ejemplos
incluyen aconsejar al pblico en el uso de cascos protectores al conducir
bicicletas, motocicletas y vehculos para todo terreno, as como el empleo de
cinturones de seguridad y asientos para nios en los automviles. Evaluando
el sitio de lesin, el personal prehospitalario identifica estrategias especificas
de prevencin de lesiones para una familia en particular como la proteccin
de los hogares para evitar riesgos a los nios o las maneras de hacer que el
hogar de una persona anciana presente menores riesgos para cadas. Como
portavoces de la comunidad, los prestadores de cuidados prehospitalarios
frecuentemente interactan con grupos tales como la asociacin local de
padres de familia y maestros, o con el Club Rotario. Al hacerlo, los lderes de
la comunidad se volvern ms concientes de los conceptos importantes de
la prevencin de lesiones y trabajarn hacia el desarrollo de una comunidad
ms segura.
3. Polticas Pblicas. La legislacin del cinturn de seguridad y de los cigarri-
llos seguros antifuego son dos ejemplos de reglamentos que han sido insti-
tuidos con el apoyo del personal de los SME. La legislacin del cinturn de
seguridad ha sido muy efectiva para incrementar el nmero de personas que
lo usan y para disminuir el nmero de muertes en carreteras. En aquellos
estados en los que no exista la legislacin del cinturn de seguridad, el per-
sonal de SME puede alentar la adopcin de dicha legislacin. De manera
similar, fue el personal de cuidados prehospitalarios quien encontr que la
causa ms comn de incendios en el hogar con consecuencias fatales es oca-
sionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo se ha desarrollado un cigarrillo
seguro antifuego. Los proveedores de cuidados prehospitalarios pueden ser
los primeros en detectar un nuevo patrn de lesin o un grupo de alto riesgo
para una lesin especfica. Al reportar este tipo de informacin a las autori-
dades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertas
estrategias de prevencin de lesiones para reducir las fatales y graves.
4. Investigacin/Vigilancia de Lesiones. La documentacin detallada de las
circunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografa, ubicacin,
mecanismo de lesin y los factores asociados de riesgo, resulta importante
para identificar las lesiones problemticas y para disear e implementar las
estrategias de prevencin. Al proporcionar informacin confiable tal como
la ubicacin de un crucero peligroso, de un banco de cantera sin
vigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los
lderes locales de la comunidad, a los legisladores y a los mdicos, puede
conducir al desarrollo de estrategias efectivas de prevencin de lesiones y
de una comunidad ms segura.
RESUMEN
Los proveedores de cuidados prehospitalarios son el eslabn vital en la cadena del esfuerzo
nacional de control de lesiones. Su interaccin con el pblico es una oportunidad de
practicar la prevencin primaria de lesiones, as como la prevencin secundaria. Como
parte de la comunidad mdica, el personal de los SME proporciona informacin a los
mdicos y enfermeras de urgencias, la cual es importante en el cuidado agudo de las
vctimas lesionadas, as como informacin que es de utilidad en la investigacin para el
control de lesiones. La epidemia de las lesiones nicamente puede ser estudiada a travs
de un esfuerzo concertado entre las organizaciones mdicas, comunitarias y legislativas.
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Systems. Dallas, TX: The College, Septiembre 16, 1992.
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York: Oxford University Press, 1991.
Primera Edicin en Espaol
para Paramdicos y Proveedores
Avanzados de SME
BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT
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American College of Emergency Physicians
National Association of EMSPhysicians
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El manejo del Trauma de cabeza se apega a los lineamientos de la
.
El manejo del Shock se ha modificado para reflejar el manejo del paciente que
sufre tanto de una lesin de cabeza como de un estado de shock.
La revisin sobre la Evaluacin del Paciente refleja la manera ms prctica de
evaluar al paciente de trauma.
Se apega tanto al Currculum del Paramdico como al
(EMT-B) de 1994
establecidos por el Departamento de Transporte de los Estados Unidos.
Incluye la informacin ms reciente con relacin a los patgenos de transmisin
sangunea para cubrir los lineamientos de la OSHA (
).
Los Apndices cubren temas relacionados y destrezas opcionales.
Fundacin
para el Trauma Enceflico
Currculum Nacional
Estndar para el Tcnico en Emergencias Mdicas - Bsico
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de Seguridad y Salud Ocupacional
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1 S. 280 Summit Avenue
Court B-2
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http://www.btls.org

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EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Captulo

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