Historia clnica Fecha 20/Marzo/2014

Ficha de identificacin
Nombre: MLR Edad: 59 aos Sexo: Femenino
Nacionalidad: mexicana Ocupacin: Labores del hogar
Estado civil: Casada
Lugar de origen: Poblado Tecoluta, Nacajuca, Tabasco
Residencia: Poblado Tecoluta, Nacajuca, Tabasco
Escolaridad: Primaria Religin: Catlica


Antecedentes heredo familiares:

Madre fallecida de CA de mama, diabetes tipo 2.
Padre fallecido, desconoce patologa que pudo presentar.
Abuela paterna fallecida, desconoce patologa que pudo presentar.
Abuela materna fallecida , desconoce patologas.
Abuelo paterno fallecido a causa de accidente automovilistico.
Abuelo materno fallecido, desconoce patologas que pudo presentar.
Hermana viva de 54 aos, padece diabetes tipo 2.
Hermana viva de 46 aos, aparentemente sana.
Esposo vivo de 60 aos, aparentemente sano.
3 hijos vivos , aparentemente sanos.

Antecedentes personales patolgicos

Padeci varicela a los 2 aos, refiere que se realiz una salpingoclasia.
Antecedentes alrgicos, traumticos, infectocontagiosos, transfusionales,
convulsivos preguntados y negativos. No presenta alergia a ningn medicamento.

Antecedentes personales no patolgicos:
Hbitos personales. Bao diario, casa propia con 2 cuartos, tiene todos los
servicios (agua, luz, drenaje), convive con animales de granja.
Alimentacin: Realiza 2 comidas basadas en carne 5/7, leche 3/7, huevo 6/7,
frutas y verduras 5/7, cereales 2/7. Tabaquismo (-), Alcoholismo(+), refiere ser
ocasional.
Antecedentes gineco-obsttricos:
Menarca a los 12 aos aproximadamente. Menopausia tardia. Fecha de ultima
menstruacin hace 5 aos. Gesta 3: para 3; partos naturales. 1 pareja sexual
(esposo). Niega infecciones de transmisin sexual. Refiere no haber tenido
abortos.

Padecimiento actual: Paciente acude a su servicio de salud ms cercano hace
aproximadamente un mes por presentar una masa pequea en seno derecho el
cual detect mientras hacia su aseo personal. Refiere que esa masa ya la tena
desde hace tiempo pero que ha estado creciendo gradualmente por lo que se
preocup y por eso asisti al doctor. El doctor de su localidad refiri al paciente al
Hospital de la Mujer para que se le realizaran ms estudios acerca de esa
tumoracin.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Sin datos patolgicos
Aparato cardiovascular. Sin datos patolgicos
Aparato respiratorio. Sin datos patolgicos
Aparato urinario. Sin datos patolgicos
Aparato genital: sin datos patolgicos
sistema nervioso. Sin datos patolgicos

Habitus exterior
Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica, consciente, de constitucin
media, de proporciones simtricas e ntegras, actitud libremente escogida.

Signos vitales

Tensin arterial: 110/60 mm/hg
Frecuencia cardiaca: 90/min
Frecuencia respiratoria: 20 resp/min.
Temperatura: 37.5 C.
Peso actual: 69kg.
Talla: 1.56 cm

EXAMEN FSICO
Piel y faneras.
Piel y mucosas hidratadas y de coloracin plida, temperatura del cuerpo
levemente elevada. Movilidad y turgencias no estn alteradas. No se observan
lesiones ni cicatrices.
Cabeza
Normocfalo. Pelo bien implantado y distribuido. Motilidad ocular conservada,
pupilas reactivas y esclertica normal. Facie compuesta. No presenta
deformidades ni lesiones en odo, tampoco secreciones e inflamacin. Nariz
simtrica, sin obstruccin nasal. No presenta dolor al palpar senos paranasales.
cuenta con dentadura postiza y piezas dentales bien implantadas. Labios
normosimetricos, presenta conjuntiva y mucosas hmedas sin inflamacin e
irritacin.
Cuello. Cilndrico, corto. Ganglios no se palpan. Trquea central, ntegra, y mvil.
Tiroides no palpable. Pulsos carotideos simtricos y sincrnicos. No se auscultan
soplos.
Trax. Normolneo, simtrico, sin lesiones, no se observan deformidades seas.
Movilidad torcica conservada de forma simtrica, comparativa, bilateral.
Movimientos de amplexin y amplexacin conservados. A la auscultacin presenta
murmullo vesicular, sin fenmenos agregados. Ruidos cardiacos rtmicos, sin
alteraciones. No se auscultan soplos. Se palpa tumoracin de 4 cm en la mama
derecha en cuadrante inferior externo, endurecida de bordes irregulares, y sin
dolor a la palpacin. Presenta retraccion del pezn e irregularidades en cascara de
naranja. Se palpan 2 ganglios axilares en lado derecho, mayores a 2 cm. Mama
izquierda normal, sin tumoraciones e irregularidades. Ganglios axilares izquierdos
no se palpan.



Abdomen

Presenta obesidad androide, cicatriz umbilical presente y sin anomalas. Reflejos
musculocutneos conservados. A la palpacin media y profunda no se encuentra
aumento de volumen, tampoco se presenta dolor a la palpacin. No se palpan
visceromegalias o masas. Y a la auscultacin actividad peristltica adecuada.

Tronco y extremidades
Sin lesiones presentes ni cicatrices. No hay deformidades, no presenta dolores
musculares ni articulares.

Nervioso
Paciente orientado en tiempo y espacio. Motilidad, tono y trofismo conservado.
Lenguaje coherente y congruente. Pares craneales ntegros. La sensibilidad al
tacto y vibracin en cara, cuello, trax, abdomen y miembros superiores
conservada. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y
superficial.

Diagnstico de imagen

Mamografia : BI-RADS categora 5.

Biopsia incisional : Presencia de celulas cancerosas.

Diagnostico: CA de mama estadio IIB