Sangrado uterino peridico, espontneo que expulsa el
endometrio de un ciclo ovulatorio MENSTRUACION PERIODICIDAD ( Intervalo ) : 29.1 +/- 0.6 das * DURACION : 3 a 7 das ** CANTIDAD : 33.2 +/- 1.6 ml *** * Ross,G et al. Recent Prog Horm Res 26:1; 1970 ** Rybo,G Acta Obstet Gynecol Scan 45 Suppl 7, 1966 *** Hallberg,L et al. Acta Obstet Gynecol Scan 45: 320,1966 Novaks Textbook of Gynecology Copeland L.J. - Ginecologa 10th Edition 1981 pag. 779 1a. Edic. 2da. Reimp. 1998 pag. 384 Hipermenorrea Menorragia Metrorragia Menometrorragia Sangrado Inter- menstrual Hipomenorrea Oligomenorrea Polimenorrea Sangrado excesivo en cantidad y duracin que ocurre a intervalos regulares Hemorragia excesiva en cantidad durante una menstruacin normal en duracin / hemorragia de duracin prolongada que aparece a intervalos re- gulares Sangrado uterino generalmente no excesivo que ocurre en forma irregular Hemorragia uterina que aparece a intervalos irregulares Sangrado uterino generalmente excesivo y prolon gado, con intervalos frecuentes e irregulares Hemorragia uterina habitualmente excesiva y prolongada que aparece a intervalos frecuentes e irregulares Sangrado uterino habitualmente no excesivo que ocurre en ciclos con menstruaciones regulares _ Sangrado uterino regular pero disminuido en cantidad Hemorragia uterina reducida en cantidad en ciclos menstruales regulares Episodios de sangrado que ocurren a intervalos de ms de 40 das Infrecuentes e irregulares Episodios de sangrado frecuente pero regulares con intervalos menores de 21 das Menstruaciones frecuentes que aparecen en forma Regular a intervalos de menos de 21 das _ * Es uno de los motivos ms frecuente de consulta ginecolgica Un tercio de las mujeres en edad reproductiva pueden tener en alguna ocasin un episodio de Sangrado Uterino Anormal * Culturalmente ( aunque de forma errnea ) el fenmeno cclico y regular de la menstruacin ha sido visto como sinnimo de salud y los episodios de amenorrea son todava percibidos como patolgicos * Por Sangrado Uterino Anormal, entendemos cualquier alteracin de la regularidad, frecuencia, duracin o volmendel sangrado menstrual y las causas del mismo pueden ser fisiolgicas, patolgicas o farmacolgicas Cadena de eventos en la menstruacin normal 1 La vasoconstriccin de las arterias espiraladas por accin de la PGF2 alfa y la Endotelina-1 producen un encogimiento del tejido por absorcin de fluido. ( Downie,J . et al. J Physiol. 236:465,1974 Marsh,M. et al. Hum Reprod. 10:2584,1995 ) 2 - Episodios de vasoconstriccin y vasodilatacin ( isquemia y reperfusin) llevan al dao tisular y liberacin de citoquinas ( TNF alfa ). ( Tabibzadeh,S. Mol Hum Reprod.2:77,1996 ) 3- Hay prdida de Ac. Hialurnico y agua del tejido endometrial con extensa destruccin de la Matriz Extracelular por parte de las Metaloproteinasas ( MMP 1 ; MMP 3 y MMP 9 ). ( Salamonsen,L and Woolley,D. J Reprod I nmunol. 44:1,1999) La cada de los Estrgenos y Progesterona que sigue a un ciclo ovulatorio normal provoca una disrupcin en la secuencia de eventos a nivel vascular, celular y molecular 4 Los lisosomas endometriales liberan enzimas hidrolticas que contribuyen a la disgregacin del tejido y liberacin de PGs. ( Wang,I et al. Mol Hum Reprod. 6:258,2000 ) 5 Los macrfagos, polimorfonucleares y linfocitos aumentan con la cada de la Progesterona y son atrados por citoquinas como la IL-8. ( Arici,A et al. J Clin Endocrinol Metab. 83:1783,1998 ) 6 Los Mastocitos liberan triptasas, quimasas y otras molculas que alteran la integridad y funcin endotelial y tisular. ( Salamonsen,L and Woolley,D J Reprod I nmunol. 44:1,1999 ) 7 Los mecanismos de generacin de fibrina son estimulados formando tapones de plaquetas y fibrina dentro de los vasos superficiales, pero no en el tejido que los rodea por la alta actividad fibrinoltica. ( Lockwood,C et al. J Endocrinol Metab. 77:1014,1993 ) 8 Durante la menstruacin, el balance hemosttico predominante es la fibrinlisis. ( Christiaens G et al. Am J Reprod I nmunol. 5:78,1982 ) 9 Una combinacin de apoptosis necrosis celular de la capa funcional del endometrio hace que el mismo se disgregue en fragmentos junto con una cantidad variable de sangre y fluidos tisulares y sea expelido. ( Livingstone M and Fraser I . Hum Reprod Update 8:60, 2002 ) 10 La prolongada vasoconstriccin con la hipoxia consiguiente producen liberacin de factores angiognicos como el VEGF. ( Sharkey,A et al. J Endocrinol Metab. 85:402, 2000 ) 11 El endometrio exhibe cclicamente un proceso de angiognesis y repa- racin tisular y la participacin del VEGF y otros factores de creci- miento como el FGF parecen cruciales pero los mecanismos ntimos de las interacciones necesitan todava ser determinadas. ( Weston,G and Rogers,P. Baillires Clin Obstet Gynaecol 14:919,2000 ) 12 La alteracin de las interacciones VEGFs FGFs con sus receptores y otros sistemas moleculares, pueden llevar a una angiognesis anormal con pequeos vasos, insuficientes para una homeostasis endometrial correcta, lo que puede manifestarse clinicamente como importantes alteraciones del sangrado. ( Kooy,J et al. Hum Reprod. 11:1067, 1996 ) - ( Smith,S et al Hum Reprod Update 4:509, 1998 ) HIPERMENORREA - MENORRAGIA * Estudios epidemiolgicos en Inglaterra demuestran que un 5 %de las mujeres en edad reproductiva consultan anualmente por el sntoma y el 20 % son Histerectomizadas * La Hipermenorrea puede estar presente en ciclos ovulatorios como anovulatorios. La mens- truacin excesiva con ciclos regulares es la ms comn y se d en ciclos ovulatorios * Estudios de poblacin han demostrado que el 10 %de las mujeres sufren el sntoma Aproximadamente 1/3 de todas las mujeres consideran su menstruacin excesiva * Sin una patologa uterina demostrable ( mioma - adenomiosis ) un aumento de la actividad fibrinoltica endometrial y de las prostaglandinas puede ser la causa * En presencia de patologa uterina - mioma / adenomiosis y en menor medida plipos en- dometriales - disturbios en la produccin y/o liberacin de factores angiognicos ( VEGF, FGF y TGF beta ) pueden ser el trastorno subyacente de la fragilidad vascular * Enfermedades sistmicas son raramente causa de Hipermenorrea salvo en la adolescencia. - De ellas ms del 50 %pueden tener coagulopatas - ( Trombocitopenia, Enf. De Von Willebrand, o Leucemias ) * Endocrinopatas comunes como el Hipotiroidismo son causa rara de Hipermenorrea, es ms comn la amenorrea HIPERMENORREA - MENORRAGIA * Las usuarias de DIU con cobre tienen hasta un 40 % de aumento de la prdida menstrual. El mecanismo se piensa es un aumento de los leucocitos productores de Citoquinas, aumento de la actividad fibrinoltica, liberacin de PGs y activa- cin de los Mastocitos, adems de la accin erosiva superficial del DIU METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado anormal del endometrio que no se relaciona con lesiones anatmicas del tero ( ACOG 1989 ) En USA se refiere al sangrado anovulatorio , usando el trmino Menorragia para el sangrado excesivo en ciclo ovulatorio Para la European Society for Human Reproduction Sangrado excesivo (abun- dante, prolongado o frecuente) de orgen uterino sin enfermedad plvica demostrable, complicacin del embarazo o enfermedad sistmica METRORRAGIA DISFUNCIONAL LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA ES RECONOCIDA COMO : Irregular, prolongada y excesiva, causada por una alteracin en el funcionamiento del eje Hipotlamo Hipfiso Ovrico LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA ES CARACTERIZADA POR : Episodios de sangrado abundante con 90 % de la prdida en los primeros tres das, como en una menstruacin normal sin alteraciones en el funcionamiento del eje Hipotlamo Hipfiso Ovrico METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA * Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida reproductiva Es caracterstica del Sindrome de Ovarios Poliqusticos * El hiperestrogenismo sin oposicin produce excesiva proliferacin endometrial Tambin por efecto directo reduce el tono vascular y por un mecanismo indi- recto llevara a la vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo * Habra un aumento en la expresin del VEGF a nivel estromal lo que llevara a un disturbio en la angiognesis. As como una menor sntesis de PGs pero con un aumento relativo de la PGE en relacin a la PGF METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA * Un aumento en la produccin de Oxido Ntrico Endometrial ( Endotelium Derived Relaxin Factor ) ocasionado por el hiperestrogenismo sin oposicin tambin ha sido postulado como causa de la excesiva prdida de sangre en la anovulacin prolongada * La descamacin endometrial es focal apareciendo zonas con endometrio en necrosis junto a otras en proliferacin - regeneracin e hiperplsicas an con niveles de estrgenos aumentados METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA * Al no existir un disturbio en el eje Hipotlamo Hipfiso Ovrico los niveles de Gonadotrofinas y Esteroides ovricos no son diferentes a los de un ciclo normal * El defecto estara en los procesos que regulan la prdida sangunea durante la menstruacin, primariamente el proceso de vasoconstriccin y hemostasia * Las Endotelinas ( y su enzima metabolizante la neutral endopeptidasa ) merced a su potente accin vasoconstrictora y propiedades de factores de crecimiento, mediante una accin paracrina sobre los receptores a nivel de la interface endometrial miometrial, jugaran un papel importante en la regulacin del flujo sanguneo METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA * Las arteriolas espiraladas presentaran una disminucin de las Vascular Smooth Muscle Cells ( VSMC ) alfa Actina ( SMA ) y Myosin Heavy Chain ( MHC ) en su expresin en la fase secretoria media del ciclo * El Endometrio expresa una gran cantidad de factores angiognicos en su fase Secretoria. Se ha demostrado la presencia de cidos nucleicos mensajeros en las Natural Killer Cells ( NK ) para VEGT y Angiopoyetinas 1 y 2 * Recientemente se ha llamado la atencin sobre genes especficos que estaran asociados con el sangrado anormal. Un gen llamado Endometrial Bleeding associated Factor ( ebaf ) , localizado en el Cromosoma 1 , codificara la expresin de la superfamilia del TGF beta. Su funcin exacta no es clara METRORRAGIA POR DISRUPCIN HORMONAL * El sangrado transhormonal es una de las principales causas de abandono de la anticoncepcin hormonal, sobre todo en los primeros meses de tratamiento * Es principalmente manifiesta en los anticonceptivos de Progestgenos solos - Medroxiprogesterona de depsito Implantes de Levonorgestrel - La metrorragia es impredecible y sus caractersticas variables * La exposicin contnua a dosis relativamente constantes del Progestgeno con niveles relativamente bajos de Estrgenos, lleva al Endometrio a una Supre- cin Secretoria y a veces a una completa atrofia. La descamacin endometrial es errtica y no ocurre de forma sincrnica METRORRAGIA POR DISRUPCIN HORMONAL * Se ha demostrado un aumento de la fragilidad vascular, aunque su causa no es lo suficientemente clara. Se ha imputado a una alteracin en la composicin de la membrana basal y en los Pericytos Endometriales * Existe evidencia creciente de un disturbio a nivel de funciones celulares y mole- culares, que llevaran a una alteracin de la angiognesis, aumento de la desca- macin endometrial y defectos en la reparacin del mismo. * Esto incluye un aumento de la actividad de las MMPs, disfuncin de los VEGFs, reduccin de la expresin de Citoqueratina epitelial y alteracines en las funciones migratorias de los leucocitos endometriales 1 - DESCARTAR PATOLOGIA DE LA GESTACION 2 - DE SER POSIBLE ESTABLECER LA NATURALEZA DEL CICLO 3 - SABER SOBRE LA NECESIDAD DE ANTICONCEPCION 4 - CONSULTAR SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO 5 - CONOCER LAS CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO * HEMOGRAMA COMPLETO ( con plaquetas ) * ECOGRAFIA PELVIANA * BIOPSIA ENDOMETRIAL * TEST DE FUNCION TIROIDEA * ESTUDIOS DE COAGULACION * OTROS ESTUDIOS ENDOCRINOS EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS ( Medicina Basada en la Evidencia ) SLI LNG 58.6 % DANAZOL 49.7 % Acido TRANEXAMICO 46.7 % Acido MEFENAMICO 29.0 % DICLOFENAC y otros AINE 26.4 % NORETISTERONA - 3.6 % Coulter, A et al. Int J Technology Health Care 11 (3) : 456 ,1995 WHO Reproductive Health Library n 5 - 2002 Prentice, A. BMJ 319 : 1343 , 1999