HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIO

DR. RODOLFO NIETO PADRN

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERIA

DATOS GENERALES

RN EPPP
Edad gestacional: 37
SDG.
Edad: 5 das
Sexo: Femenino
No. De Exp.
195378/2713983946

Fecha de Ingreso
3 Junio de 2013
Fecha de Nac. 1. de
Junio 2013
Peso de ingreso: 2,500
Religin: catlica
Tipo de sangre: A+
Talla: 45 cms.
Cama 6
Dx: Gastrosquisis /RNPT
37 SDG.
Dx. De Enfermera:
Riesgo de Infeccin r/c
defecto del desarrollo


RESUMEN HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA
Paciente de 5 das de edad, con diagnstico de gastroquisis/RNPT 37 SDG., la cual
ingresa a la UCIN post operada de gastrosquisis, procedente del servicio de urgencias, con
cnula permeable adecuada hidratacin y coloracin de tegumentos bajo sedacin y
relajacin, con signos vitales Fc 139, fr 55, TA 63/20 y Temp. 36.1 c.

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Madre de 17 aos, se entera del embarazo a los 4 meses de gestacin, lleva control
prenatal con consumo de cido flico, hierro y multivitamnicos con reporte de US
como normales hasta el sptimo mes que se diag. Oligohidramnios posterior se
observa en US defecto de pared abdominal por lo que se programa nacimiento por
cesrea.
2. Gesta 1
3. Padres niegan toxicomanas
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EXPLORACIN FSICA DEL RECIEN NACIDO
Paciente que se encuentra bajo sedacin, hipoactiva, hiporeactiva a estmulos, con
fontanela normotensa, con pupilas isocricas normoreflecticas, intubada, narinas
permeables, con cavidad oral con presencia de sonda orogastrica a derivacin, con gasto
gstrico moderado biliar, cuello sin alteraciones ni adenopatas, con apoyo ventilatorio,
con presencia de campos pulmonares bien ventilados, ritmo cardiaco en tono e intensidad
dentro de parmetros normales, abdomen a tensin con presencia de herida quirrgica de
7 cms. Aprox. Con bordes afrontados sin sangrado activo, no megalias, se auscultan ruidos
peristlticos disminuidos, genitales acorde a la edad y sexo, con presencia de sonda vesical
funcional, miembros inferiores eutrficos con buen llenado capilar con pulsos distales
presentes y adecuados arcos de movilidad.
ANALISIS DE DATOS
La recoleccin de datos se realiz utilizando el instrumento de valoracin de los 11
patrones funcionales de Marjory Gordon adaptado al paciente peditrico. Una vez
obtenidos los datos se utilizaron las taxonomas. Diagnsticos de enfermera (NANDA),
Indicadores de resultados (NOC) e intervenciones de enfermera (NIC).
A. PATRN DE PERCEPCIN Y CONTROL DE LA SALUD
Paciente producto de gesta 1, la madre llevo control prenatal desde los 4 meses, tuvo
adecuada ingesta de multivitamnicos, hierro y cido flico el producto pes 2,500
Kgs.
La abuela que proporcion los datos refiere angustia ante el padecimiento de la nieta,
le preocupa su estado y la gravedad de la ciruga. La madre por la cesrea se
encuentra en casa preocupada por la salud de su hija.

B. NUTRICIONAL-METABLICA
Se encuentra en ayuno, con alimentacin parenteral a 9.1 ml. Por hora, con peso de
2,500 kgs., PC: 33 cms. PA: 23 cms. Y PT: 31 cms. Mucosas hidratadas, grasa
subcutnea adecuada a su peso, pabellones auriculares simtricos, temperatura
corporal de 36.7, implantacin de cabello en cuero cabelludo, glicemia 83 mg/dl y
esquema de antibiticos cefotaxime 120 mgs. c/8 hrs. Ampicilina 120 mgs c/8 hrs
omeprazol 2.5 mgs. c/24 hrs etamsilato 25 mgs c/8 hrs.
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C. PATRON DE ELIMINACIN
Peristaltismo disminuido con evacuaciones presentes, con presencia de sonda vesical
funcional con diuresis horaria de 2.7 ml aprox., de color claro, sin presencia de
edemas y con apoyo ventilatorio continuo.

D. PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
La paciente se encuentra bajo sedacin, tono muscular disminuido, al estmulo
manifiesta agitacin. Signos vitales: Temp: 36.5, FR: 56x, FC:148x, TA: 100/60
Con apoyo de ventilacin mecnica con SO2: 96%

E. PATRON SUEO Y DESCANSO
Irritabilidad a la manipulacin, no valorable su patrn de sueo por sedacin y dosis
de rescate

F. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL
Reflejos acorde a la edad, sin presencia de crisis convulsivas, tono muscular
disminuido.
Succin y deglucin no valorable.

G. PATRON AUTO PERCEPCIN-AUTO CONCEPTO
Existe la preocupacin de los padres por el cuidado de su hija, estn conscientes de la
gravedad del padecimiento

H. PATRON ROL RELACIONES
Producto de gesta 1, padres viviendo en unin libre, existe el conflicto de la madre de
no poder cuidar a la nia

I. PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCION
RN de sexo femenino, genitales de acorde a la edad con presencia de sonda vesical

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J. PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS
El padre refiere que se apoya en la abuela de la paciente para su cuidado, pues el
trabaja y la madre est recin operada. En el R/N existe presencia del estrs por
ruidos externos y manipulacin por el personal

K. PATRON VALORES Y CREENCIAS
Se apoyan espiritualmente en su religin para pedir por la mejora de la paciente.



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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA UTILIZADOS

No.

%
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c mucosidad excesiva
m/p excesiva cantidad de esputo
9 100%
Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad m/p
residuo gstrico color biliar
6 66.6%
Deterioro de la integridad cutnea r/c factores del desarrollo
m/p destruccin de las capas de la piel
6 66.6%
Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfusin
m/p respiracin anormal y bradicardia
6 66.6%
Termorregulacin ineficaz r/c temperatura ambiental
fluctuante m/p fluctuaciones de la temperatura corporal por
encima y por debajo del rango normal
2 22.2%
Perfusin tisular inefectiva del pulmn r/c aumento de la
presin pulmonar m/p falla en la circulacin pulmonar para
adaptarse en la vida extrauterina
2 22.2%
Deterioro de la eliminacin urinaria r/c multicausalidad m/p
retencin
5 55.5%
Patrn respiratorio ineficaz r/c hiperventilacin m/p
alteracin de la profundidad y taquipnea
3 33.35
Riesgo de motilidad gastrointestinal r/c ciruga abdominal 1 11.1%


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DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS BIOLGICOS SECUNDARIO A
INTERVENCIN QUIRRGICA M/P AUMENTO DE LA FRECUENCIA
CARDIACA. (Cd. 00132)

NOC
Nivel del dolor: (Cd. 2102)
Control del Dolor (Cd. 1605)

NIC
Manejo del dolor (Cd. 1400)
ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor: localizacin, caractersticas,
aparicin, duracin e intensidad.
Observar claves no verbales de molestias.
Administrar analgsicos segn indicacin mdica.
Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del
paciente a las molestias.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad, apoyo con
almohadas, etc.

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DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DISMINUCIN DE
CAPACIDAD VITAL M/P DESATURACIN (cod. 00033)

NOC
Estado respiratorio: ventilacin (0403)

NIC
Monitorizacin respiratoria (Cd. 3350)
Manejo de las vas areas (Cd. 3140)
ACTIVIDADES
Manejo de la ventilacin mecnica
Monitorizacin de signos vitales
Aspiracin de las vas areas
Cuidados de vas areas artificiales
Ayuda a la ventilacin
Establecer esfuerzos de resucitacin, si es necesario




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DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO (DEFECTO DE LA PARED ABDOMINAL) M/P ALTERACIN DE
LAS CAPAS DE LA PIEL.

NOC
Curacin de la herida: por primera intencin. (Cd. 1102)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (Cd. 1101)

NIC
Cuidados de las heridas (Cd.3360)
ACTIVIDADES
Lavado de manos.
Administracin de medicacin.
Cuidados de la piel: tratamiento tpico.
Vigilar signos de infeccin.
Manejo de la nutricin.
Manejo de lquidos/electrlitos.
Prevencin y control de infecciones.
Vigilancia de la piel.
Precauciones circulatorias.
Cuidados del paciente encamado.
Monitorizacin de los signos vitales.

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RIESGO DE PERFUSIN GASTROINTESTINAL R/C TRAUMA (CIRUGIA
ABDOMINAL) (Cd. 00202)

NOC
Perfusin tisular: rganos abdominales (0404)

NIC
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (Cd. 4062)
ACTIVIDADES
Evaluar edemas y pulsos perifricos
Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica

NIC
Manejo de lquidos (Cd. 4120)
ACTIVIDADES
Registro preciso de ingresos y egresos
Terapia intravenosa (i.v.)
Manejo de lquidos/electrlitos.
Manejo de la medicacin y analgesia.
Administracin de nutricin parenteral total (NPT).
Sondaje gastrointestinal.
Cuidados de la sonda gastrointestinal.
Manejo intestinal
Manejo ambiental: confort.
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RIESGO DE INFECCIN R/C CIRUGIA (POR DEFECTO CONGNITO
ABDOMINAL). (Cd. 00004)

NOC
Conducta Teraputica: Enfermedad o lesin (Cd. 1609)
Control de Riesgo ( Cd. 1902)

NIC
Proteccin contra las infecciones (Cd. 0550)
ACTIVIDADES:
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.
Lavado de manos
Mantener las normas de asepsia
Realizar tcnicas de aislamiento (incubadora)
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo, drenaje en la
piel y membranas mucosas.
Inspeccionar el estado de la herida expuesta.
Obtener las muestras para el cultivo
Administracin de antibiticos terapia segn indicacin mdica.



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OTROS DIAGNOSTICOS

Duelo relacionado con el parto inesperado de un neonato de alto riesgo,
pronstico grave y/o muerte
Alteracin del crecimiento y desarrollo, relacionados con el nacimiento
prematuro, el ambiente no natural de la UCIN y la separacin de los padres
Alteracin de los procesos familiares, relacionados con crisis situacional de
maduracin, falta de conocimientos ante el nacimiento de un neonato
prematuro y/o enfermo e interrupcin del proceso de vinculacin afectiva.
Alteracin del bienestar: dolor y ansiedad generados por las intervenciones
mdicas y de enfermera.
Tensin en el desempeo del rol del cuidador en relacin con prdidas o
cargas mltiples asociadas a las responsabilidades de la prestacin de
cuidados.