Cuidados de Enfermería en Niños Quemados - Final

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA.

ASIGNATURA: ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO II
TEMA : CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL NIO CON
QUEMADURAS
DOCENTE : IRENE PINTO FLORES
CICLO : VII

ALUMNA :
CASTRO HUACCHA, YARDENIA
CARRASCO BARRANTES, ESTRELLA
CRUZ VERA, JANICE
GARCIA CHERO, MARI CARMEN
MANRIQUE MENDOCILLA, DIANA
MELGAREJO TORRES, ROCIO
MIRANDA PAZ, KAITHMERLEY
VEGA ARTEAGA, MILAGROS
VILCHEZ CHUAN, FIORELLA
ULLOA TOMAS, KATHERINE

Nuevo Chimbote, 25 de Junio del 2013
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL NIO QUEMADO

ENFERMERIA EN NIO II Pgina 2
INTRODUCCIN

Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la
accin del calor. Tal vez es ms correcto hablar de alteraciones trmicas en los tejidos, ya
que el frio, caustico qumicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la accin irritante de
algunos seres (peces, insectos) tambin las puede provocar.

Las quemaduras entonces son lesiones producidas en un ejido vivo, por la accin de diversos
agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan
desde el simple cambio de coloracin, hasta la destruccin de las estructuras afectadas.

En la denominacin general de quemaduras se distinguen con nombre especifico cierto tipo de
lesiones que segn el agente que las cause adquiere caractersticas particulares: escaldadura
causada por liquido caliente, la quemadura gnea por la accin directa del fuego, quemadura
producidas por la electricidad, corrosivas como consecuencia de cidos o lcalis,
congeladuras producidas por el frio.

Los agentes que producen quemaduras estn en el siguiente cuadro:

CUADRO N1
Agentes fsicos

Trmicos
Solidos
Lquidos
Gases
Vapores
Llamas o fuego directo.

Elctricos
Electricidad industrial
Electricidad medica
Electricidad atmosfrica

Radiantes
Sol
Radium
Rayos X
Energa Atmica

Agentes qumicos

Custicos
cidos
Alcalis

Agentes biolgicos

Seres vivos
Insectos
Medusas
Peces elctricos
Batracios
CUIDADOS DE ENFERMERA EN NIOS QUEMADOS


I. DEFINICIN:
Una quemadura es una lesin en los tejidos del cuerpo que resulta del contacto del
cuerpo con el calor, sustancias qumicas, electricidad, rayos solares o radiaciones.
Suele ser de origen accidental, domstico o laboral, y las causas principales son el
fuego, los lquidos hirviendo o en llamas, los slidos incandescentes, los productos
qumicos, las radiaciones y la electricidad.
El cuerpo humano tolera temperaturas de hasta 40C; por encima se produce una
desnaturalizacin de las protenas y se altera la capacidad de reparacin celular. De
hecho, la piel se daa por un lado por la accin directa del agente causal y por otro por
una isquemia cutnea secundaria.

II. PATOGENIA:

La lesin trmica ocasiona un grado variable de destruccin celular. La extensin de la
lesin depende de la intensidad del calor, la duracin de la exposicin, el grosor de la
piel y la conductancia del ejido. En una de quemadura se puede describir tres zonas
concntricas, un rea central de espesor completo de necrosis que es irreversible. Aqu
es donde la lesin es mayor.

Rodeando a esta rea usualmente hay una zona de isquemia. El tejido en esta zona
puede sobrevivir o morir dependiendo de la preservacin del flujo sanguneo. La
infeccin, exposicin o deshidratacin pueden aumentar la isquemia y el resultado es la
progresin de isquemia a necrosis.

Rodeando el rea de isquemia usualmente hay un rea de hiperemia. El flujo aumentad
en esta zona es promovido por numerosos mediadores que son liberados desde los
tejidos dainos (histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandinas).


III. QUEMADURAS EN LOS NIOS

Las quemaduras en la poblacin infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo
de morir que tiene el nio quemado, que es mayor que el del adulto, esas lesiones
pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas que causarn
desajustes psquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida.

Desde el punto de vista de salud pblica el tratamiento de estas lesiones consume una
gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como ocurre con
la prevencin y manejo de las infecciones luego de la quemadura, as tambin en la
preparacin de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la ciruga reparadora de
las secuelas retrctiles. Pero tal vez lo ms importante, es que se trata de un problema
en el cual la prevencin juega un rol fundamental.

IV. EPIDEMIOLOGIA:

La primera causa de muerte en la niez lo constituye el trauma. EN EE.UU. las
quemaduras constituyen la segunda causa ms comn de muerte accidental en nios
bajo los 5 aos. El problema ms grave, es que, por cada 2500 nios que mueren por
quemaduras, 10000 sufren incapacidad permanente. En Chile las quemaduras
constituyen la primera causa de muerte entre los nios de 1 a 4 aos (casi el 30% del
total de las muertes por lesiones y violencias en este grupo etario). La escaldadura es el
mecanismo ms frecuente de injuria. Elementos relacionados con la preparacin y
consumo de alimentos causan aproximadamente la mitad de escaldaduras.

Las quemaduras elctricas de la boca tambin son frecuentes y ocurren cuando los
nios comienzan a caminar. Los prescolares se queman ya con fuego producto de
fsforos y encendedores.La enorme mayora de estas quemaduras ocurren en el hogar y
son resultado de accidentes prevenibles.

Las quemaduras son accidentales, un tercio de ellas se producen en el hogar,
principalmente en la cocina. Generalmente afecta ms a los varones en una relacin de
2:1. Es una de las principales causas de muerte en nios de 1 a 5 aos. La tasa de
hospitalizacin por quemaduras es de 35,7 por cien mil habitantes y la tasa de
fallecimiento por esta causa es de 2,6 por cien mil habitantes.

Habitualmente la madre o el familiar ms cercano al nio quemado tienden a aliviar el
dolor del nio mediante la aplicacin de algunos productos que va desde mantequilla,

harina, pasta dental a medicamentos como leche de magnesia y otros. Esta accin slo
compromete ms el dao de los tejidos.

Las quemaduras son accidentes prevenibles. En Cuba, se realiz una investigacin en el
ao 2006, se determinando la relacin entre las variables estudiadas. Se encontr que el
grupo ms afectado era el menor de 15 aos (96.2 %), en la cocina (42.3 %) por
escaldadura, por lquidos calientes (53,8%).

Segn Melgarejo en el ao 2005 las estadsticas mostraron que el 60% de las
quemaduras en el Per correspondi a nios, el 80 % de stos tenan entre 4 y 6 aos
de edad.
La escaldadura es la causa ms frecuente en los nios menores de 3 aos, afectando
ms a los varones. Las lesiones por otros agentes directo que causen quemaduras son
ms frecuentemente en los nios de 7 a 15 aos de edad.

En el Per, el trabajo de prevencin y rehabilitacin que ANIQUEM como organizacin
peruana desarrolla, tiene alcance nacional, mediante la realizacin permanente de
Campaas con colaboracin de voluntarios extranjeros, en su mayora mdicos
altamente especializados en ciruga plstica y personal del mbito salud.
Todo este emprendimiento se realiza en forma gratuita cuando se trata de pacientes sin
recursos, ni medios, para lograr una adecuada recuperacin y en busca de su
reinsercin en el medio social en el que se desenvuelven naturalmente.
Adems, mediante el trabajo a realizarse con entidades pblicas y privadas desarrolla
actividades de prevencin de accidentes que puedan devenir en daos irreparables a la
persona.

Ms de 3,000 nios con secuelas severas de quemaduras tratados a la fecha.
40% Pacientes de provincias.
Ms de 10,000 atenciones por ao.
Ms de 20,000 personas capacitadas en prevencin de quemaduras en el hogar.
Cada nio tratado en ANIQUEM recibe aproximadamente 50 consultas de
rehabilitacin por ao, es decir, en terapia fsica, terapia ocupacional, psicologa, etc.
Adems, de recibir las prendas compresivas y ortesis.


V. CLASIFICACION

1er Grado: QUEMADURAS EPIDRMICAS

De grosor parcial. Son quemaduras superficiales, destruye solamente la capa
superficial de la piel, la epidermis, produciendo un enrojecimiento de la zona lesionada.
A esta lesin se le denomina ERITEMA.

El ejemplo ms tpico y significativo lo constituyen las quemaduras solares.
Afectan nicamente a la epidermis.
Tienen aspecto enrojecido, eritematoso
Son molestas e incomodas, muy sensibles al tacto
Existe vasodilatacin local pos liberacin de Prostaglandinas, produciendo edema
local.
Suelen resolverse en 4 5 das, mediante reepitelizacin.

2 Grado: QUEMADURAS DERMICAS

Tambin de grosor parcial. Destruye la epidermis y un espesor variable de la dermis.
Se produce una inflamacin del tejido o formacin de ampollas llamadas FLICTENAS.
La lesin es dolorosa y se dice que llora por la prdida de lquidos del tejido y por la
aparicin de las ampollas.

Drmica Superficial 2 superficial:
El ejemplo ms tpico son las ocasionadas por agua caliente y fuego directo
actuando pocos segundos
Presentan flictenas ampollas.

Cuando las ampollas se rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y
muy sensible.
Son de tipo exudativo y la zona se presenta hipermica
Existe un despegamiento del cuerpo mucoso de Malpigio
Conserva el folculo pilo sebceo
Son dolorosas
Curan en 8 10 das mediante reepitelizacin

Drmica Profunda 2 Profundo:
No presentan ampollas ( ya que se han destruido anteriormente por la
continuidad en el tiempo del agente causal)
Son exudativas y rojizas
Son dolorosas
Presentan prdida del folculo pilo sebceo
Curan en 10 15 das.

3er grado: QUEMADURAS SUBDERMICAS

Llamada de grosor total. Afecta a todas las capas de la piel incluyendo la dermis
profunda. Es una lesin de aspecto de cuero seco, blanco o chamuscado. No hay dolor
debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas. Tcnicamente se le denomina
ESCARA.

Subdrmica Superficial 3er Grado superficial
Presentan destruccin del estrato dermo-epidrmico
Su aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco nacarado.
Son indoloras por total destruccin de las terminaciones nerviosas.
Subdrmica Profunda 3er Grado Profundo
Sobrepasa el estrato dermo epidrmico.
Daa grasa, tendones, msculo y hueso.
Son indoloras.
Ambas necesitan injerto de piel.

VI. EVALUACION Y DIAGNSTICO DE LAS QUEMADURAS:

Frente a una quemadura es esencial efectuar un buen diagnstico de la lesin para
poder planificar el tratamiento adecuado. El diagnstico se fundamenta en cuatro
conceptos precisos: Profundidad, extensin, localidad y edad.


a) Profundidad: Va a determinar la evolucin clnica que va a seguir el proceso, de ah la
importancia de fijar desde el primer momento la exactitud del espesor comprometido.
Es difcil diagnosticar la profundidad de una quemadura dentro de las primeras 48
horas.

Existen varias clasificaciones para determinar profundidad, una de las ms usadas es
la de Benam, quien distingue 3 grados de profundidad a que llama tipo, por cuatro
predice de antemano la evolucin del proceso.

Tipo A: Superficial, epidrmica sin dejar cicatriz.
Tipo B: Profunda, forma escara y necesitar injertos.
Tipo AB: Tipo dudoso, vlido slo para los primeros das del accidente (no se
puede hacer una apreciacin exacta de la profundidad), pasado algunos das
estas zonas dudosas irn a incrementar uno u otro tipo.

CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD
(BENAIM (1950)

Tipo A

Epidrmicas y Eritematosas (rubefaccin).
Drmicas superficiales Flictenulares o ampollosas.

Tipo AB

Drmica profunda Blanquecinas, superficiales
Y Subdrmica superficial Blancogrisceas.

Tipo B

Subdrmica profunda, Escaras.
Cuarto grado (Carbonaceas) Aspecto acartonado.

Es de gran ayuda precisar el agente etiolgico para determinar la profundidad, por
ejemplo el escurrimiento de lquidos calientes o contacto pasajero con ste a la piel le
produce quemaduras de tipo A, salvo en los nios menores en los cuales tienen mayor
profundidad. En cambio el fuego en cualquiera de sus formas produce quemaduras tipo
B.
En las quemaduras por electricidad se debe recordar que la magnitud de la lesin tarde
varios das en hacerse presente e toda su intensidad, pues adems de la lesin inicial
se agrega la producida por coagulacin de vasos adyacentes. En caso de quemaduras
por Rayos X o radiaciones, la dosis es acumulativa por lo que la lesin tarda aos en
hacerse evidente.



CUADRO N 2

DESTRUCCIN DE LA PIEL

TIPO A (SUPERFICIAL)

TIPO A-B
(INTERMEDIA)

TIPO B (TOTAL)

Aspecto clnico

Flictenas
Color rojo
Sin flictenas
Color blanco
Grisceo
Turgor normal Sin Turgor
Dolor Intenso Indoloro
Evolucin Regeneracin Escala
Curacin por Epidemiziacin
(espontnea)
Cicatrizacin o injerto
Resultado esttico Excelente Deficiente

Tomado de Tratamiento local de las quemaduras. Dr. R Artigas Ed. Parke-Davis Chile 1980.

b) Extensin: La lesin trmica ocasiona un grado variable de destruccin celular. La
extensin de la lesin depende de la intensidad del calor, la duracin de al exposicin,
el grosor de la piel y la conductancia del tejido.

En una quemadura se pueden describir tres zonas concntricas: un rea central de
espesor completo de necrosis que es irreversible. Aqu es donde la lesin es mayor.
Rodeando a esta rea usualmente hay una zona de isquemia. El tejido en esta zona
puede sobrevivir o morir dependiendo de la preservacin del flujo sanguneo. La
infeccin, exposicin o deshidratacin pueden aumentar la isquemia y el resultado es la
progresin de isquemia a necrosis. Rodeando el rea de isquemia, generalmente hay
un rea de hiperemia. El flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos
mediadores que son liberados desde los tejidos daados.

La extensin de una quemadura es muy variable, pero debe determinarse con la mayor
exactitud posible, ya que es un factor determinante es la produccin del shock. Por lo
general hay tendencia a sobredimensionarla, lo que conduce a la sobrehidratacin
durante el periodo agudo, con los peligros correspondientes.

Para determinar la extensin en el adulto se usa la tabla de Pulasky-Tennison, ms
conocida como regla de los 9. Lamentablemente esta tabla no es aplicable a los nios
cuyos segmentos corporales varan de acuerdo a su desarrollo, as tenemos por

ejemplo que en un recin nacido la cabeza es muy desarrollada en relacin a su
extremidades inferiores. Lund y Browder esquematizaron estas variaciones de acuerdo
a la edad y determinaron que los segmentos del tronco y miembros superiores no
sufren alteraciones en sus porcentajes, en cambio cada ao de vida hace variar los
restantes.

La gravedad de una quemadura depende tambin de la superficie corporal que haya
sido afectada. Como norma general usamos la regla de los 9 (PULANSKI - TENNISON)


Esta estimacin vara con la edad del paciente:
Porcentaje de superficie corporal de acuerdo con la edad (adaptado de Royal
Hospital for sickchildren, Edimburgn)

Se puede determinar tambin la extensin mediante
la mano del nio. Consiste en estimar cuantas veces
ser necesario aplicar la palma de la mano
incluyendo dedos extendidos, que equivale a un 1%,
en la superficie quemada.
Otra forma que puede utilizarse es dividiendo el trax
en 4 cuadrantes y luego cada uno de estos en 4 ms,
cada uno de ellos corresponde a 1%.

c) Localizacin.
La localizacin de una quemadura tiene mucha importancia, especialmente las de tipo
B por el riesgo de dejar secuelas funcionales y/o estticas ms o menos graves.
Benaim las denomina zonas especiales a todas aquellas que son potencialmente
productoras de secuelas, cuando la destruccin de la piel es total y por otra parte estas
mismas zonas podran ser dadoras de injertos, aun cuando estn indemnes.
Se consideran zonas especiales: cara, cuello manos, codos, axilas, regin inguinal,
genitales, hueco poplteo, pies.

d) Edad.
Se debe tener muy claro que el nio no es una miniatura del adulto. Es un organismo
en evolucin cuyas caractersticas anatomofisiologicas y de todo orden son muy
distintas a las del adulto.


DIFERENCIAS ADULTO- NIO

1. Labilidad hdrica. Los nios tienen muy pocas reservas de agua. El recambio diario de
lquidos en un lactante representa la mitad de su lquido extracelular. El adulto solo
moviliza l sptima parte en 24 horas. Por eso el nio cae fcilmente en shock
hipovolmico. Al mismo tiempo es ms fcil su recuperacin.

2. La piel infantil es ms fina, por lo que un mismo agente produce en el nio quemaduras
ms profundas que en el adulto. El tejido subcutneo infantil es ms laxo y se edematiza
con gran facilidad.

3. Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio
anteriormente. As la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie
versus 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminucin de superficie de los
miembros inferiores, en especial los muslos que es la zona dadora de injertos por
excelencia, por tanto el nio tiene menos superficie disponible para injertos.
4. existen diferencias tambin en la funcin renal y en los sistemas cardiaco y respiratorio.

e) Pronostico
Va a depender de la extensin que va a ser el factor de gravedad inmediata, de la
localizacin, de la profundidad, de agente causal, de la edad del paciente, de que haya
o no patologa asociada, de lesiones concomitantes, de la condicin socioeconmica o
condicin de ruralidad del centro que lo asiste, del tratamiento previo y del tiempo
transcurrido entre el accidente y la primera atencin.


CODIGO DE GRAVEDAD

Formula de Garcs: 40- edad +(% A x 1)+ (% AB X2 ) + ( % B X 3)
Formula de Garcsmodificada por Ayala:
40- Edad +(% A x 1)+ (% AB X2 ) + ( % B X 3) +

10 puntos por agente
20 puntos por localizacin respiratoria
20 puntos por lesin concomitante
20 puntos por patologa asociada
10 puntos por deficiente economa

Gravedad leve menos de 40 puntos
Gravead moderada 41-70 puntos
Grave 71-100 puntos
Gravedad critica 101-150 puntos
Gravedad extrema 150- o ms puntos
Quemadura sin riesgo vital menos de 70 puntos
Quemaduras con riesgo vital igual o mayor a 70 puntos

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.

Lactantes con 8-10% SCQ preescolar y escolar desde 10-112% SCQ.
Quemaduras circulares de miembros o trax (requiere Escarotomia)
Quemaduras en zonas especiales.
Quemaduras faciales o periorificiales.
Quemaduras respiratoria,( ronquera, disnea, salivacin)
Quemaduras elctricas de lengua y labios (problemas de alimentacin)
Enfermedades previas.
Sospecha de Sndrome de nio golpeado.

f) Segn otros factores asociados:

AGENTE CAUSAL:

Trmicas:
Son las producidas por contacto directo con una fuente de calor o calor radiante. Son
las ms frecuentes en nios (85%), pueden producirse por contacto directo con llamas
o con lquidos a temperaturas elevadas (quemaduras por escaldaduras).

En las quemaduras por fuego es importante sealar que las llamas que queman a la
vctima no se deben apagar con agua, se debe revolcar al quemado por el suelo o
sofocaremos el fuego con una manta. Una vez apagadas las llamas, s que
aplicaremos agua, a fin de refrigerar las zonas quemadas.

Reconocimiento de Signos Vitales y en concreto a la ausencia de respiracin. La
mayora de los quemados por fuego han sufrido el accidente en un espacio cerrado por
lo que, a las quemaduras cutneas, se les pueden asociar quemaduras respiratorias o
intoxicacin por la presencia de gases o productos de degradacin. Lo ms frecuente
son las intoxicaciones por monxido de carbono y cuadros inflamatorios agudos de la
mucosa de las vas areas superiores por lesin directa del producto qumico o del aire
a alta temperatura.

Qumicas:
Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias qumicas como cidos o
bases fuertes. La gravedad de la lesin depender no tan slo de las caractersticas
fsico qumicas del producto sino tambin de la duracin del contacto y de la cantidad
de producto. El manejo de estas lesiones se basar de entrada en retirar el producto
qumico de la piel del accidentado.

Elctricas:
La corriente elctrica puede dar lugar a lesiones, sobre todo a su paso por el interior del
cuerpo. Los resultados de un accidente elctrico en nuestro organismo pueden
desencadenar una parada cardio-respiratoria, contracciones tetnicas, convulsiones. A
nivel local la electricidad puede producir quemaduras cutneas en los puntos de
entrada y salida.

Por radiacin:
Se deben a la accin de radiaciones ionizantes por explosiones atmicas y efecto
explosivo. Muy raras en nuestro medio.

De forma terica no se puede hablar de levedad ni gravedad en las quemaduras ya que
todos los conceptos estn entrelazados, pero s se puede decir que pueden considerarse
GRAVES aquellas que dificultan la respiracin, las que cubren ms de una parte del cuerpo,
las quemaduras en la cabeza, cuello, manos, pies o genitales, las quemaduras extensas o
profundas, las quemaduras causados por sustancias qumicas, explosiones o electricidad.

Las quemaduras graves pueden ser mortales; por lo tanto necesitan atencin mdica lo
antes posible. Las quemaduras que afectan a ms del 35% de la superficie corporal, la edad
superior y la presencia de lesin por inhalacin son factores de riesgo de muerte.


Tendremos que incluir, independientemente del porcentaje de superficie corporal quemada,
entre las quemaduras graves a:
Aquellas asociadas a sndromes inhalatorios que dificultan la respiracin.
Las quemaduras en la cabeza, cuello, manos, pies o genitales (zonas crticas)
Quemaduras por explosiones y asociadas a traumatismos
Quemaduras Elctricas.
Quemaduras Qumicas.
Quemaduras en lactantes y ancianos.

VII. FACTORES DE RIESGO:

Nios y nias solos en la casa.
Ausencia de sealamiento de productos de riesgo.
Nmero de nios/as solos en la baera.
Nmero y frecuencia de nios/as presentes en la cocina mientras se preparan los
alimentos.
Nios/as que acostumbran preparar sus alimentos.
Fsforos y encendedores al alcance de los nios.
Permanencia de objetos inflamables en el hogar y sin seguridad.
Consumo del tabaco en el hogar, al alcance de los nios/as.
Cocinas con hornos de un solo vidrio.
Ausencia de barreras para ingresar a la cocina.
Presencia de tomacorrientes sin proteccin.
Presencia de cables pelados.
Nmero de cables del alumbrado pblico de fcil acceso para los nios/as.
Tipo de cocinas sin refuerzo a la pared (atornilladas, amarradas, etc)
Uso de mangos de las ollas y sartenes hacia fuera.
Quemas de basura cerca de la casa.
Planchas en lugares accesibles a los nios/as.
Guardar comidas en el horno
Electrodomsticos conectados en tomacorrientes al alcance de nios/as.
Falta de divisiones en la casa.

Plvora almacenada en la casa.
Nmero de candelas decorativas en la casa.
Colocacin del agua caliente primero y luego el agua fra para baar al nio nia
Ausencia de revisin de las instalaciones elctricas

VIII. EVOLUCION DEL PACIENTE QUEMADO:

Benaim distingue periodos bien precisos:
Reacciones inmediatas.
Reacciones textuales y humorales.
Periodos intermedio.
Periodo de recuperacin.

a) REACCIONES INMEDIATAS:
Periodo muy breve, de pocas horas, primeras 6-8 horas que siguen al accidente.
Lo relevante de este periodo es el shock primario o neurognico
desencadenando por el agente trmico.
El agente trmico acta en la superficie cutnea con destruccin, dejando
expuestas terminaciones nerviosas ,esto produce un dolor intenso el que
sumando al trauma psquico ocasionado por el accidente provocan una intensa
descarga nerviosa ,cuyo resultado es la supresin del tono arteriolar,que se
traduce en vasodilatacin (con un contenido invariable).
Todo este estrs activa un mecanismo nervioso a nivel del hipotlamo y de
hipfisis posterior con estimulacin de la corteza suprarrenal la cual libera
adrenalina.Este elevado nivel de adrenalina en sangre produce una
vasoconstriccin refleja, que es un mecanismo de compensacin del organismo
para mantener el tono arteriolar y la relacin contenido.

Si la reaccin del organismo es suficiente (en quemaduras poco extensas), se
produce equilibrio rpidamente sin mayores consecuencias.
Si la quemadura es muy extensa o el, paciente no es tratado en forma rpida la
descarga de adrenalina no es suficiente, por lo tanto el organismo entra en el
segundo periodo de evolucin, es decir, se producen alteraciones texturales y
humorales.

b) ALTERACIONES TEXTURALES Y HUMORALES:
En este periodo se producen todos los trastornos del medio interno del
organismo: desequilibrio hidro-salino, desequilibrio proteico y alteracin de
parnquimas. Esta fase se extiende hasta el trmino de la primera semana y se
subdivide en dos etapas:

Fase de retencin: se caracteriza por presencia de edema y oliguria, que
corrobora el intenso desequilibrio hidro electroltico, con retencin de agua y
sodio, por la gran disminucin del flujo sanguneo renal la complicacin ms
severa de esta fase es insuficiencia renal.

Fase de eliminacin: fase en la cual se establece una poliuria significativa y la
desaparicin de edemas, como respuesta del organismo al restablecimiento del
desequilibrio hidro-electroltico.La complicacin de este periodo es la sobre
hidratacin y el consiguiente edema agudo del pulmn.

En el sitio de la quemadura hay gran prdida de plasma y destruccin de
elementos sanguneos .El agente traumtico al actuar sobre el organismo, por
medio de distintos mecanismos, libera histamina, staactiva un aumento de la
hialuronidasa que acta sobre el cido hialurnico (cemento intercelular) y altera
la permeabilidad capilar,aumentndola.Lo que da salida hacia el intersticio de
molculas coloidales,como serinas y seroalbmina que desarrollan el 80% de la
presin onctica, por lo tanto disminuye la fuerza centrpeta onctica que al no
oponerse a la centrifuga de soluciones inicas (Na-Cl), hace que se produzca el
paso de estas del LEC a LIC, condicionando hiponatremia e hipocalcemia.
La clula tambin pierde la capacidad selectiva para cationes y hay paso de
potasio al plasma y este es reemplazado por sodio, por lo tanto va a haber
tambin alteracin de la presin osmtica, ya que esta se mantiene por el sodio
del espacio extracelular.

La hiperpotasemia (aumento del K en el plasma), pero la disminucin del potasio
en el LIC impide el restablecimiento del potencial de reposo de la clula y
condiciona por lo tanto una disminucin de su capacidad funcional.

Tanto la fuga de plasma como la alteracin electroltica altera la distribucin de
los lquidos en los distintos compartimientos del organismo ya que sus
distribucin en el LIC y LEC depende especialmente de la cantidad de
electrolticos .Si del torrente sanguneo se extrae mayor cantidad de agua se
produce de inmediato hemoconcentracin que es violenta,alcanzando
hematocritos de 60%
Como consecuencia de estos cambios en la permeabilidad capilar la presin
onctica disminuye sensiblemente en el intravascular,no pudiendo ser efectiva
para mantener un volumen adecuado (hipovolemia).El agua los electrolitos, las
protenas extravasadas producen aumento considerable del LEC (intersticio)
desarrollndose una presin hidrosttica y onctica de tal naturaleza que arrastra
lquidos incluso de zonas no quemadas, apareciendo un edema estar presente
hasta que se normalicen todos los cambios indicados anteriormente.

c) RESPUESTA FISIOPATOLOGICAS DE LOS DIVERSOS SISTEMAS:

RESPUESTA CARDIOVASCULAR
La vasoconstriccin refleja inicial es sustituida rpidamente por vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad vascular las cuales son inducidas por varios
grupos de molculas entre las que se encuentran neuropptidos como la
sustancia P y la calcitonina. Tambin participan la serotonina, histamina,
bradikinina, prostaciclinas, leucotrienos y especficamente el tromboxanoA2.
Esto favorece a una extravasacin de lquido hacia un tercer espacio a nivel
local y/o sistmico provocando finalmente hipovolemia.
La extravasacin de lquido al espacio intersticial disminuye el retorno venoso y
por lo tanto compromete el gasto cardiaco. La respuesta cardiovascular
inmediata a la quemadura es una disminucin del gasto cardiaco, con un
aumento en la resistencia vascular perifrica.
Algunos autores afirman que la disminucin del gasto cardiaco es favorecida por
la accin de un factor depresor del miocardio, sin embargo su presencia no est
plenamente comprobada.
Adicionalmente hay un aumento de la fraccin de eyeccin ventricular y de la
velocidad de contraccin miocrdica.

De doce a dieciocho horas posteriores al trauma, el gasto cardiaco empieza a
aumentar y permanece elevado hasta la cicatrizacin de todas las heridas.
La resistencia vascular perifrica, que inicialmente se encuentra elevada debido
a vasoconstriccin, hiperviscosidad sangunea e hiperfibrinogenemia; finalmente
disminuye

La destruccin de la piel, lleva a un gran aumento de las prdidas hdricas por
evaporacin. Este aumento de las prdidas, asociado a la alteracin de la
permeabilidad capilar puede llevar rpidamente al paciente a un shock
hipovolmico
El gasto cardiaco se normaliza a las 18-24 hrs despus de la quemadura, en
tanto la RVP (resistencia vascular pulmonar) lo hace a medida que el gasto
cardiaco mejora.
Taquicardia, respuesta fisiolgica a la hipovolemia, reduccin de gasto cardiaco
y elevacin de los niveles de catecolaminas
Las lesiones de ms de 30% de SCQ no solo producen edema local en la
quemadura ni no adems en la permeabilidad capilar y edema general del
cuerpo. La cantidad mxima de edema se observa 8-12 hrs despus de la lesin
en quemaduras pequeas, hasta 24 hrs despus en quemaduras pequeas,
pero hasta 24 hrs despus en quemaduras grandes.
La integridad capilar se restaura alrededor de 12-24 hrs despus de la
quemadura. Las quemaduras grandes recobran la integridad capilar hasta en 30
hrs.

RESPUESTA HEMATOLOGICA.
El shock inicial de la quemadura puede verse exacerbado por hemlisis aguda,
sta hemlisis tiene principalmente dos causas, la primera, es una destruccin
de eritrocitos directamente por contacto con el calor, la segunda, se debe a una
disminucin en la vida media de los eritrocitos afectados, ya sea por dao
directo al eritrocito, o por una anemia hemoltica microangiopatica que puede
persistir hasta por dos semanas.

A pesar que la masa eritrocitaria puede disminuir entre un 3% y un 15% en las
quemaduras extensas, el paciente inicialmente se encontrar hemoconcentrado,
con un aumento del hematocrito de aproximadamente un 60%. Esto se debe a
que la prdida de lquido intravascular es mayor a la prdida de masa
eritrocitaria. Veinticuatro a treinta y seis horas (24- 36 horas) posterior al trauma
inicial, se hace evidente una anemia microctica hipocrmica aunque con una
resucitacin adecuada, se recupera parcialmente el volumen intravascular.sta
disminucin de la masa eritrocitaria tiene varias causas entre las cuales se
encuentran, causas hemolticas ya mencionadas, disminucin de la
eritropoyesis, aglutinacin de los glbulos rojos en la microcirculacin con
estasis y hemlisis intravascular por aumento en la fragilidad eritrocitaria e
hiperfibrinlisis que puede conducir a una coagulacin intravascular diseminada
(CID).


Los pacientes con quemaduras extensas pueden desarrollar alteraciones de la
coagulacin gracias a dos mecanismos, trombocitopenia y deplecin y/o sntesis
inadecuada de factores de la coagulacin. La CID asociada a sepsis pude
producir una deplecin de los factores de la coagulacin. Esta puede ser
manejada con plasma fresco congelado o crioprecipitados.

La trombocitopenia es frecuente como resultado de la excisin de una herida por
quemadura. Recuentos de plaquetas inferiores a 50.000 son comunes y no
requieren tratamiento. Solo cuando el sangrado es difuso y proviene de sitios de
venopuncin debe considerarse la administracin de plaquetas.
Paradjicamente se ha encontrado que los pacientes con quemaduras extensas
se encuentran en un mayor riesgo de complicaciones trombticas y embolicas
relacionadas probablemente por la inmovilizacin. Las complicaciones de la
trombosis venosa profunda estn asociadas con una edad avanzada, sobrepeso
y extensin de la superficie corporal quemada. En stos pacientes se
recomienda la profilaxis antitrombtica si no hay contraindicaciones para la
misma
Tambin se observa aumento del hematocrito por hemoconcentracin y anemia.

RESPUESTAS DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL:
La disminucin de la actividad del sistema GI, ocasionada por una menor
perfusin hstica es el producto secundario de la hipovolemia y las respuestas
neuroendocrinas a la lesin, el riesgo de desarrollar ulceras relacionadas con
estrs por quemaduras y la incidencia de ulceracin, se han reducido
notablemente con el uso de anticidos y bloqueadores o antagonistas de los
receptores H2.
Con la reanimacin adecuada con lquidos, la actividad del sistema GI regresa a
su valor normal al cabo de 24-48 hrs

La hipovolemia en el paciente quemado provoca una vasoconstriccin esplcnica
para redistribuir el flujo sanguneo hacia los rganos principales: Cerebro,
corazn y pulmn, dejando hipoperfundido el sistema gastrointestinal y
vulnerable a complicaciones principalmente leo paraltico y lceras
gastroduodenales.
El tracto gastrointestinal responde a las quemaduras extensas con atrofia de la
mucosa, alteraciones en la absorcin y aumento de la permeabilidad intestinal.
La mucosa intestinal se atrofia dentro de las primeras 12 horas postquemadura,
hay prdida de las clulas epiteliales por aumento de la apoptosis, con atrofia
del borde en cepillo, hay disminucin en la absorcin de glucosa, cidos grasos
y aminocidos, por una actividad disminuida de la lipasa del borde en cepillo.

El intestino del paciente quemado est sometido a isquemia y a la falta de
alimentos, estos factores favorecen la proliferacin bacteriana y la produccin de
grandes cantidades de toxinas, que al ser liberadas, pueden pasar al torrente
circulatorio y ocasionar dao a rganos distantes como el pulmn. Localmente
los macrfagos localizados en las placas de Peyer se activan y liberan enzimas,
radicales libres de oxgeno y mediadores qumicos, que contribuyen a aumentar
de la respuesta inflamatoria. En el paciente quemado, la alimentacin temprana
es el factor ms importante en la prevencin de la translocacin bacteriana y sus
efectos adversos. Los pacientes quemados tienen una incidencia de leo
paraltico del 30% o ms11, este generalmente ocurre en los dos primeros das
post quemadura. Estas alteraciones desaparecen generalmente en 48 a 72
horas.

El aumento de permeabilidad de la mucosa gstrica permite el ingreso de
algunas macromolculas que en una situacin fisiolgica normal seran
repelidas. sta permeabilidad patolgica aumenta an ms cuando las
quemaduras se infectan y es una fuente frecuente y poco tenida en cuenta de
sepsis de origen gastrointestinal.

Las alteraciones gastrointestinales tienen una relacin directa con el porcentaje
de superficie corporal quemada.

Las lceras multifactoriales de Curling aparecen generalmente en la primera
semana post quemadura, sin embargo pueden aparecer dentro de las primeras
tres semanas. Estas lceras pueden comprometer cualquier parte del tracto
gastrointestinal, sin embargo se encuentran ms frecuentemente en el duodeno,
seguido en orden de frecuencia por el estmago, esfago, yeyuno y colon.
Todos los pacientes con quemaduras de ms de un 30% de superficie corporal
quemada, tienen cambios en la mucosa y la severidad de sta lesin guarda
relacin directa con la extensin de la quemadura. Algunos estudios reportan
que la administracin de anticidos previene la formacin de lceras de Curling.

RESPUESTA RENAL:
Al disminuir el volumen intravascular se reduce el plasma renal y la tasa de FG,
con lo cual, se aminora el gasto de orina. Si la reanimacin con lquidos no es
adecuado o si esta se demora, se produce oliguria, que a su vez ocasiona IRA.

RESPUESTA METABLICA:
Con el aumento de la produccin de catecolaminas y glucagn de movilizan las
reservas de glucgeno heptico y adems hay una disminucin relativa de la

produccin de insulina que suele ser consecutiva a los niveles altos de glucosa
en suero en las fases iniciales del periodo posterior a la quemadura. A las 24 - 48
horas, se incrementa el metabolismo en relacin directa a la gravedad de la
lesin.
El estado hipermetablico se caracteriza por aumento del consumo de oxgeno y
produccin de calor con incremento de la temperatura basal y cutnea.
Las lesiones graves aceleran el flujo de nitrgeno, por otra parte aumenta la
sntesis y descomposicin de protenas. En pacientes que no satisfacen los
objetivos de la nutricin, el ndice de descomposicin excede al ndice de
sntesis, lo que ocasiona desequilibrio negativa de nitrgeno.

RESPUESTA DEL SISTEMA TERMORREGULADOR:
Los nios son ms propensos a desarrollar hipotermia, por su gran superficie
corporal con respecto a su masa, de ese modo es tambin mayor la perdida de
agua por evaporacin y conveccin. La hipotermia sigue siendo un problema
importante hasta que las heridas reciben injertos o cicatrizan. La hipotermia sola
sin lesiones puede causar apnea, acidosis metablica progresiva y arritmias
ventriculares.

IX. VALORACIN Y TRATAMIENTOS PRIMARIOS:
a. Examinar vas respiratorias y respiracin: si el paciente tiene quemaduras
respiratorias se debe administrar oxigeno con una FiO2 100% mediante mascarilla.
Considerar en todo momento el edema y preparar para Ventilacin Mecnica. se
debe ser acucioso en la bsqueda de signos de dao por inhalacin:
Vibrizas de las fosas nasales chamuscadas.
Material carbonizado en las vas areas superior
Edema o signo inflamatorio en la va area superior.

b. Valorar lesiones concomitantes:en el 5% -10% de los pacientes tambin hay
fracturas y lesiones de partes blandas, lesin ceflica, traumatismos torcicos y
lesiones abdominales. se deben identificar y tratar.

c. Identificar tipos de quemaduras: aunque las intervenciones se hayan efectuado
antes de que llegue el paciente, nunca dar por sentado que este paso se complet,
principalmente si se trata de quemaduras con qumicos.

Eliminar la causa y detener el proceso de la quemadura. El tratamiento
ms importante de los Primeros Auxilios es lograr que la profundidad y
extensin sean mnimas.

Despus de eliminar el agente causal. Cubrir con paos limpios y secos.
Las medidas para conservar el calor son esenciales para todas las vctimas
de quemaduras. Pueden aplicarse compresas hmedas en quemaduras
pequeas, pero no en las grandes, ya que el agua incrementa la perdida
de calor corporal a travs de la herida. Nunca deben aplicarse hielo o
agua helada directamente en la piel, dado el potencial de lesiones por frio
o por la conversin de una quemadura menor en una herida ms profunda.
A cusa de vasoconstriccin.

d. Valorar la circulacin y efectuar reposicin de lquidos:
Establecer la extensin y la profundidad de la herida. Los nios con
lesiones que cubren > del 10% SCT requieren de apoyo de volumen
circulatorio.
Clculo de superficie corporal
Total= 4 x peso (kg) + 7
90+ peso (kg)

Clculo de superficie corporal
Quemada= SCT x % quemadura
100
Evaluar el color, sensibilidad, pulsos perifricos, llene capilar. retirar toda la
vestimenta, anillos, joyas, porque pueden ocasionar un efecto de
torniquete en las extremidades lesionadas y restringir el flujo sanguneo.
Establecer acceso IV para la reposicin de lquidos. Mantener el acceso es
una prioridad importante.
Instalar sonda Foley que permitir llevar un buen balance hdrico. La hoja
de balance debe abrirse desde el inicio, previo a ello es indispensable
pesar tanto al nio, como a su ropa (personal y de cama).
Instalacin de sonda nasogstrica (a cada libre), cuando las quemaduras
son extensas y hay presencia de vmitos y distensin abdominal.

Reanimacin con lquidos:
Consideraciones:
a) La reanimacin con lquidos debe iniciarse en el lactante cuyas
quemaduras cubre > 10% SCT y en
b) Nio mayores con quemaduras de >15% de SCT.
c) El objetivo de la reanimacin con lquidos consiste en restaurar el volumen
intravascular primero, y despus mantenerlo a un nivel que garantice la
perfusin hstica adecuada a los rganos vitales.

d) La cantidad de lquidos que se administran se basa en la extensin del
rea de SCQ y el peso del paciente.
e) Hay varias frmulas, todas ellas se basan en soluciones de electrolitos y en
coloides y todas ellas incluyen volmenes grandes de sodio como
expansor volumtrico principal.
f) La mitad de las primeras 8 horas de ocurrida la quemadura y el restante en
las 16 horas siguientes. De esta forma se compensan las prdidas de
plasma, debido a que la mayor parte de la perdida se resuelve en 12
horas. Ajustar el goteo para obtener 1cc diuresis/kg peso/hora. 30-50cc
diuresis horario en paciente sobre 30kg. las frmulas de reanimacin son
guas. en una situacin determinada el nio puede requerir volmenes
mayores o menores dependiendo de su respuesta clnica. Las quemaduras
ms profundas y las lesiones por inhalacin pueden aumentar los
requerimientos lquidos de manera considerable.
g) se debe tener en cuenta que la hidratacin consta de dos partes: el
volumen de reposicin y el volumen de mantenimiento.

Volumen de reposicin: existen dos frmulas ampliamente
difundidas:

1. Formula de Parkland
Ringer lactato suero fisiologico 4ml x kg peso x % superficie quemada.

2. Formula H. Carvajal (shriners burns institute texas)
5.000 ml x m
2
de superficie quemada (uso de nomograma)

CALCULO DE LA NECESIDAD BASAL DE LIQUIDOS

PESO CORPORAL

NECESIDADES
Hasta 10 kg 100ml/kg/24hrs
De 11-20 kg 1000ml/kg por lo primero 10 kg + 50ml/kg por cada kg, despus
de los 10kg
De 21-30 kg 1500ml/kg por lo primero 20 kg + 25ml/kg por cada kg, despus
de los 20kg
De 31-40 kg 1750ml/kg por lo primero 300 kg + 10ml/kg por cada kg,
despus de los 30kg


Volumen de mantencin:

Ejemplo: un nio de 10kg con 50% de SCQ
4 ml x 10 kg x 50 % de SCQ = 2000 ml/24 hrs; 1000cc en 8 hs, 1000cc en 16
hrs en las segundas 24 horas posteriores a la quemadura 0.1 ml de albumina al
25% x peso (kg) x 50 % SCQ 1ml de solucin (ringer) x peso (kg) x % SCQ +
volumen de mantencin para mantener un gasto urinario adecuado.

Una buena reposicin se refleja en:
Estado mental normal
Signos vitales estables.
Gasto urinario de 1 ml/kg/h en nios que pesan menos de 30 kg . y 30-50
ml/h en nios que pesan ms de 30kg. El uso de gasto urinario como
medida indirecta del GC es un parmetro por lo general confiable para
estimar cuan adecuada es la reposicin de lquidos, ya que la
conservacin de flujo de sangre renal suele reflejar si la perfusin a otros
rganos es tambin adecuada, se debe colocar un catter permanente en
la vejiga con el objeto de medir el gasto urinario el que se debe registrar
cada hora.
Se debe vigilar los niveles de glucosa en suero cada 1-2 horas. Los
lactantes corren riesgo de hipoglucemia porque sus reservas de glucgeno
son limitadas y pueden agotarse pronto en casa de tensin como sucede
en traumatismos y septicemias.
Conforme se restaura la integridad capilar las deficiencias de volumen
plasmtico se corrigen con lquidos que contienen colides a fin de resarcir
las prdidas de protenas, restaurar la presin onctica plasmtica y lograr
que las necesidades de volumen sean mnimas. Las soluciones
hipotnicas pueden ocasionar hiponatremia grave con desplazamiento
rpidos en la concentraciones de sodio en suero; en ocasiones originan
edema cerebral, hemorragia intracraneal o convulsiones.
Por lo tanto usar glucosa al 5% + NaCl.

e. Valorar el estado neurolgico
Usar Escala de Glasgow. Es caracterstico que la victima de quemadura se
encuentre al principio alerta y orientada. Si ha disminuido el grado de conciencia
debe considerarse la posibilidad de lesin relacionada, con abuso de sustancias,
hipoxia o estado medico preexstete.



f. Manejo del dolor:
La analgesia se debe manejar segn necesidad.
Dipirona 10- 30 mg/kg/dosis oral o im0,5mg mg/kg/dosis 24 horas
Infusin continua
paracetamol 15 mg/kg/dosis
Morfina 0,5 mg/kg/dosis oral
0,2 mg/kg/dosisim
ketarolaco 0,5-0,9 mg/kg/dosis EV o im

g. Prevencin de ulcera gstricas:
Uso de Ranitidina 5 mg/kg/dosis

h. Profilaxis antitetnica en caso necesario:
Uso de antibiticos profilcticos las primeras 24 a 48 horas no tiene beneficios.
Solo se seleccionara grmenes de mayor poder patgeno.
El diagnostico de infeccinse debehacer con biopsia bacteriolgica. El estudio
histolgico indicara si existe o no invasin de microorganismo en tejido sano.


X. VALORACION Y TRATAMIENTOS SECUNDARIOS:

Obtener antecedentes de la quemadura: El tratamiento inicial y los cuidados
definitivos se orientan mediante el mecanismo, duracin, gravedad y momento de la
lesin. Debe obtenerse la mayor cantidad de informacin respecto al accidente.

a. Causa de la lesin
b. Dnde ocurri? era espacio cerrado?
c. Hora en que ocurri el accidente
d. Haba sustancias qumicas dainas
e. Haba otras personas
f. Valorar si la lesin fue intencional. La quemadura deliberada suele constituir
un componente que no se identifica ni aprecia en las lesiones trmicas. el
equipo debe estar atento a la posibilidad de abuso en todo nio que sufra
quemaduras, sobre todo si es menor de dos aos. Estar atento a las
incongruencias entre los antecedentes de la quemadura y la proporcin de las
lesiones, su apariencia, el patrn y la profundidad ms el tiempo transcurrido
desde el accidente hasta la atencin. Es necesario que la enfermera valore el
desarrollo psicomotor del nio y la coordinacin muscular son congruentes con
el mecanismo lesivo. Cuando se sospecha de maltrato se debe solicitar una
radiografa completa.

Obtener antecedentes mdicos: se debe constatar si hay enfermedades
preexistentes, medicaciones, alcohol. Estupefacientes, alergias, sensibilidad,
enfermedades trasmisibles reciente, inmunizaciones contra el ttanos.

Exmenes de laboratorio: Gases en sangre, carboxihemoglobina, hematocrito,
hemograma, electrolitos, albumina, orina, BUN, radiografa de trax, ECG.

Cuidado inicial de la herida: el cuidado de la herida no se considera parte inicial de
los cuidados del paciente quemado, excepto en el caso de las quemaduras qumicas,
en las que la eliminacin del agente resulta fundamental. El cuidado sustancial de la
herida completa:

a. Limpiar y debridar con suero fisiolgico todo tejido desprendido y desvitalizado
b. Cubrir quemaduras con apsito estril seco o sabana limpia
c. Terapia local:
Se puede usar moltopren (poliuretano ) o duoDERm aplicados sobre la zona
quemada y encima colocar apsito estril.


No es conveniente usar antispticos tpicos ya que no previenen la infeccin y
constituyen un riesgo para la vitalidad de los tejidos

Apoyo metablico nutricional:
a. La quemadura provoca necesidades calricas y proteicas que exceden a las de
cualquier otro traumatismo
b. Se debe dar apoyo nutricional enrgico a los pacientes con quemaduras
mayores, para satisfacer las demandas de energa, resarcir las prdidas de
protenas y estimular la cicatrizacin y fortalecer el sistema inmunitario.
c. En el nio la nutricin que demanda el estado hipermetablico de la lesin,
sobrepuesta a la que precisa para el crecimiento, puede ocasionar deterioro de
este, con poco aumento ponderal neto durante el periodo de recuperacin.
siempre que sea posible se recomienda administrar la nutricin por va entrica,
para usar el mecanismo de absorcin del sistema GI y preservar la integridad de
la mucosa. Los conceptos de alimentacin temprana e inmediata, ante todo por
va entrica, son los principales puntos de investigacin en pacientes quemados.
Se propicia iniciar la alimentacin por sonda a las 24 horas de sufrida la lesin,
para proporcionar un apoyo nutricional adecuado.
Usar nutricin parenteral, solo si no es posible la entrica.

Apoyo farmacolgico:

Antimicrobianos tpicos
La escara que es avascular, hmeda y rica en protenas, constituyeen medio de
cultivo excelente para los microorganismos. al cabo de una semana de la lesin
se encuentran constantemente bacterias presentes en cualquier escara
remanente, por otra parte la trombosis trmica hace que la escara sea avascular
previene la penetracin fcil de antibiticos parenterales e impide la distribucin
de los componentescelulares del sistema de defensa del husped hacia los
microorganismos , en consecuencia los antibiticos parenterales surten poco
efecto en la colonizacin rpida de la herida.

Derivado de la patogenia de las infecciones en las quemaduras, ha propiciado el
uso de antimicrobianos tpicos eficaces, lo cual ha reducido el uso de
antibiticos profilctico sistmicos en el tratamiento del paciente quemado. Se
debe recordar que sern las personas con quemaduras extensas en quienes no
se pueda hacer excisine injertos oportunamente las que con mayor frecuencia
sufren de infecciones de la herida.


XI. COMPLICACIONES POTENCIALES

INFECCIN:
La infeccin, es la complicacin ms frecuente y grave de una quemadura mayor,
de instalacin rpida (luego de las primeras 72 horas posquemadura.
La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados,
usualmente es secundaria a bronconeumona, pielonefritis o a infeccin invasiva a
partir de la herida.

La herida quemadura, es un sustrato ideal para el
crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada
para la invasin microbiana. La colonizacin por
microorganismos de la herida quemadura abierta,
principalmente originada en una fuente endgena, se
establece al final de la primera semana.

Principalmente del pulmn, son comunes las neumonas en pacientes quemados.
La septicemia es la mayor causa de muerte y ms frecuente en pacientes que
sufren lesin por inhalacin.

DETERIORO VASCULAR:
Principalmente las circulares que impiden el flujo sanguneo. A medida que surge
el edema bajo la escara se produce un efecto de torniquete que deteriora el flujo
sanguneo distal. Que al comienzo obstruye el flujo linftico, a continuacin el
retorno venoso y por ltimo el flujo arterial, de no corregirse se suscitan la isquemia
y necrosis hstica.

CICATRICES Y CONTRACTURAS:
Que pueden ocasionar deformaciones esquelticas y funcionales permanentes.
Recordar que la falta de movimiento por dolor tambin contribuye al desarrollo de
contracturas. Cuanto menor sea el nio menos comprender la importancia de
posiciones adecuadas y ejercicios con movimientos, la prevencin inicia con el uso
de posiciones teraputicas ya sea con posiciones funcionales y el uso de frulas.
Las contracturas no involucran las articulaciones pero el manejo de la va area
puede ser particularmente peligroso cuando existen contracturas del cuello.



TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DEL NIO QUEMADO

Hay varios factores que complican las secuelas psicosociales del nio quemado, las
circunstancias en torno al accidente genera sentimientos de culpa, impotencia
desesperacin y enojo en los familiares, pueden haber complicaciones mdicas y
quirrgicas lo que hace que hayan altibajos en el proceso con los das buenos y malos,
pero que en general pasan muy lentamente. Es importante conocer la historia pasada
del paciente y su manera de manejar el estrs. La quemadura es sbita y no tiene
tiempo de prepararse para manejarla. La estada en el hospital, por lo general es
prolongada y los periodos de rehabilitacin posterior al alto lo son ms an. El cuidado
de la quemadura puede ocasionar problemas econmicos en la familia.

La respuesta psicolgica al temor y la ansiedad obedece a diversos factores que
incluyen miedo a lo desconocido, separacin de los padres, familia y amigos por
periodos prolongados, incapacidad de comunicacin cuando recibe ventilacin
mecnica, alteracin de los patrones de sueo y mayor nmero de actividades durante
el da y la noche. Adems del entorno equipos y personas desconocidas ms dolor

La ansiedad es muy frecuente. El paciente puede presentar incomodidad, tensin,
sudoracin, taquicardia, dilatacin pupilar. Trastornos del sueo, fatiga, dificultad para
concentrarse, prdida del apetito, irritabilidad y una evidente disminucin de la
tolerancia al dolor. Siente que ha perdido el control de casi todo, y teme perder el
control sobre sus emociones.

La apariencia del paciente es una de las mayores fuentes de ansiedad.
Preocupaciones por su funcin sexual despus de una quemadura severa, aun cuando
no estn comprometidos sus rganos sexuales, provocan ansiedad severa.
El manejo de la ansiedad debe incluir frecuentes oportunidades de manifestar miedos y
temores con todo el personal que lo est tratando explicndole lo mejor posible su
estado y no tratar de minimizar los problemas.


La prometazina y la hidroxicina se usan como ansiolticos y para potencializar el efecto
de los analgsicos. Los ms potentes son drogas de la familia de las benzodiazepinas
(diazepam, oxazepam, clordiazepxido) que se pueden prescribir en dosis pequeas a
moderadas tres o cuatro veces por da. sta es una medicacin sintomtica que debe
estar acompaada de psicoterapia.
La depresin es de esperarse en la mayora de los pacientes quemados. Pueden
presentar apata, llanto, disminucin del apetito, dificultades para el sueo y abandono.
Ocasionalmente pueden presentar signos ms severos de depresin, como retardo
psicomotor, desesperanza, prdida de los deseos de vivir, desilusin, ideas suicidas y
problemas serios para dormir o comer.
La primera tarea para ayudar al paciente con sentimientos depresivos es ayudarle a
manejar el proceso de elaboracin de la pena, que inevitablemente presenta negacin,
aceptacin y resolucin.

INTERVENCIONES PARA ALIVIAR LA ANGUSTIA

Administrar medicamentos contra el dolor y la angustia cuando se valla a realizar
procedimientos dolorosos.
Permita que reciba visitas frecuentes de su familia, alentar a que le traigan objetos
de la casa que le hagan recordar su vida familiar antes del accidente organizar los
cuidados en rutinas similares a los de su casa horarios de comer, dormir, cambiar
vendajes.
Proporcionar al paciente y su familia oportunidades frecuentes para instruirlos
acerca de las quemaduras y los cuidados requeridos para la mejor recuperacin
posible, apoyar a la familia en su participacin en actividades diarias.
Desarrollar una relacin de confianza con el paciente y su familia
Proporcionarle informacin honesta pero positiva
Temor a los cambios en la imagen corporal. Ms evidente en el momento del alta.
La planeacin del alta debe iniciarse con el ingreso del nio a la unidad
Debe alentarse al nio expresar sus temores y preocupaciones. Es fundamental
la asesora psicolgica. Tambin establecer un programa de retorno a la escuela
El enojo, la depresin y el retraimiento son secuelas comunes de las quemaduras
y requieren intervencin a travs de apoyo educativo psicolgico, se debe apoyar
al nio para que desarrolle habilidades positivas para salir adelante.
Se debe permitir a los padres estar la mayor cantidad de tiempo posible con los
nios, estimularlos a jugar, utilizar personas especializadas en el cuidado de los
pequeos y ponerlos en contacto con otros nios tan pronto sea posible


XII. SECUELAS Y/O COMPLICACIONES:

a) FSICO:
Encontrar piel queloide (lesiones de la piel formadas por crecimientos exagerados
del tejido cicatricial), manchas, deformaciones, amputaciones.

b) PSICOLGICO:
Entre las secuelas psicosociales que enfrentan los nios estn: ansiedad, temor,
pesadillas, dependencia a una actitud demasiado exigente, baja autoestima, culpa,
angustia, vergenza, sentimientos de frustracin, rechazo por parte de otras
personas:

Ansiedad: que se intensifica en relacin a la que presentan los padres,
quienes pueden sentirse culpables y ansiosos por su fracaso en prevenirlo,
siendo ellos la fuente ms significativa de ansiedad en los nios.

Culpa: Est asociada con un sistema de pensamiento con o sin fundamento
racional, en el que se espera una relacin de causa y efecto. Se asocia con
reproches a s mismo por haber violado algunas prohibiciones. Por eso en la
relacin de culpa el individuo se siente responsable.

Temor: a alguna operacin, curaciones, con pnico ante la prdida de la
integridad somtica y la fantasa de mutilacin, as como la restriccin del
movimiento que conduce a la irritabilidad y el enojo.

Dependencia: debido a que los padres adoptan una actitud sobreprotectora
o muy solcita; con lo que el nio/a se siente diferente de los dems.

Vergenza: se asocia con respuestas anticipadas de desaprobacin
externa, ridculas o desprecio. Es un estado psicolgico ms pasivo
asociado a sentimientos de insuficiencia.

Frustracin: al tener dificultades o ser incapaces de realizar algunas
actividades propias de los nios de la misma edad.
Tambin la familia se ve afectada con el trauma, entre las consecuencias
sealamos: pleitos a nivel de pareja, desorganizacin familiar, culpa, dolor,
angustia, temor, aumento de gastos econmicos, reorganizacin del tiempo,
entre otros.


XIII. PREVENCION

CUIDADOS EN EL HOGAR:

Los nios no deben jugar en la cocina y deben ser vigilados cuando entran en ella
Cocine en las hornallas posteriores de la cocina y con los mangos de las ollas
hacia atrs.
No deje el horno caliente abierto para que se enfre (no permita que los nios
jueguen en l, estando fro).
Tome especial cuidado cuando transporta alimentos calientes de la cocina a la
mesa, ubique visualmente donde estn los nios y evite que se crucen en su
camino.
No tome t u otro lquido caliente con el nio en brazos, un movimiento brusco
puede volcar la taza y producirle quemaduras.
No use manteles en su mesa, el nio los puede tirar y volcar sobre l los alimentos
calientes.
Regule la temperatura de su calefn en forma peridica y pruebe el agua que sale
de la llave y la de la baera antes de introducir al nio en ella.
Guarde los fsforos fuera del alcance de los nios. Apenas entiendan enseles su
peligro.
Coloque protecciones delante de estufas y chimeneas y no seque ropa en ellas.
Desenchufe la plancha apenas deje de usarla.
No fume en la cama.

QU HACER EN CASO DE QUEMADURAS?

Retire al nio de la fuente de calor y vierta abundante agua fra sobre la piel
quemada, aun antes de sacar la ropa
Retire la ropa sobre la piel quemada, coloque la zona quemada bajo la llave de
agua fria por 10 minutos. Cubra con toalla o tela limpia sin pelusas.
Retire cinturones, pulseras o cintas las que se incrustaran al inflamarse la piel
quemada
No aplique preparados caseros, ungentos, desinfectantes, ni aceites (vinagre,
aceite, pasta de dientes, tomate, caf, etc.), aunque logran aliviar
momentneamente el dolor, pueden repercutir negativamente
No rompan las ampollas que se forman en la piel.
Si usted ha sufrido una quemadura, debe ser reconocido por personal sanitario,
para que valore la lesin e indique el tratamiento ms adecuado.


CMO SE CUIDA LA PIEL UNA VEZ CURADA LA QUEMADURA?

Utilice jabn neutro e hidrate la piel.
No tome el sol, al menos durante un ao despus de curarse la quemadura.
Cuando tome el sol, evite la exposicin en las horas punta.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL HOSPITAL:

Aliviar el dolor:
- valorar la necesidad de medicacin antialrgica.
- Postura adecuada para la mayor comodidad.
- Empleo de las tcnicas no farmacolgicas adecuadas de reduccin del dolor.
- Facilitar el control y la predictibilidad durante las intervenciones dolorosas.
- Administrar analgsicos segn las necesidades.
Evitar el dolor:
- evitar tocar o mover las reas dolorosas.
- Reducir la irritacin (p.ej, evitar los giros y movimientos).
- Prever la necesidad de medicacin antialgica y administrarla. Antes de que
aparezca el dolor y a intervalos regulares para evitar su recidiva.

Controlar el crecimiento bacteriano sobre la herida:
- ejecutar y mantener las precauciones de control de la infeccin de acuerdo con la
poltica de la unidad.
- Mantener un cuidadoso lavado de las manos por parte de los miembros del
personal y los visitantes.
- Vestir batas, gorros, mascarillas limpias o esterilizadas y guantes estriles cuando
se manipula el rea de la herida.
- Evitar las lesiones de las costras y escaras.
- Evitar el contacto del paciente con personas que tengan infecciones respiratorias
superiores o cutneas.
- Cubrir la herida y al paciente de acuerdo con el protocolo de la unidad.
- Aplicar la medicacin antimicrobiana tpica prescrita y los apsitos a la herida.

Mantener una hidratacin adecuada:
- Estimular la alimentacin oral.
- Proporcionar alimentos que gusten al nio.
- Permitir la autoayuda.
- Proporcionar las comidas en los momentos en que es ms probable que el nio
coma bien.
- Proporcionar comidas y ambientes agradables.

- Proporcionar compaa durante las comidas.

Cubrir las necesidades emocionales:
- Explorar los sentimientos en relacin al aspecto fsico.
- Discutir los sentimientos sobre el retorno a casa y a la familia, la escucha y los
amigos.
- Refuerzo de los aspectos positivos del aspecto y las capacidades.
- Discutir las posibilidades de camuflar la desfiguracin.
- Proporcionar actividades recreativas y de distraccin.


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

Blanca Picon Cortes, Texto de apoyo y docencia enfermera del Nio y del
Adolescente enfermo, Antofagsta, Chile, 2003.

Gua de prevencin y cuidados de las personas con quemaduras, Servicio de
Salud Andaluz, disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_485_Quemados_Junta_Andalucia_pacient
e.pdf

Dr. Sergio Ziga R., El Nio Quemado, disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html

El Manejo de las Complicaciones Agudas, Subagudas y Tardas de las
Quemaduras Ilamurugu K, AnjuAnneBendon, Chinnadurai R, SunithaZachariah
Captulo 17 http://clasa-anestesia.org/web/docs/libro_ap/chp-17.pdf

MANEJO DE QUEMADOS Dr. Carlos E. Ramirez Rivero Mdico especialista
en Ciruga Plstica Instituto de Seguros Sociales-Bucaramanga
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo%20de%20quemados.pdf

FUNDAMENTOS DE CIRUGA Quemaduras trmicas Curso 2009-10 Prof. Dr.
M. Garca M. Garca Caballero Tema 21

Cuidados de Enfermería en Niños Quemados - Final

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