Cuidados Intensivos Peditricos

domingo, 13 de julio de 2014

Lquidos en Trauma de Crneo en Nios
En mltiples estudios se ha encontrado una asociacin entre la hipotensin y la mortalidad durante
los eventos de TCE grave. Cuando un TCE se acompaa de shock hipovolmico, la mortalidad
incrementa de un 12 a un 60%.
Durante el evento agudo se requieren lquidos que permitan una adecuada expansin de volumen
sanguneo, que adems puedan disminuir la presin intracraneal, aumentar la presin arterial
media y que tengan pocos efectos adversos.
En ese rubro parece ser que la solucin salina al 3% tiene ventaja sobre el uso de coloides y
cristaloides isotnico, ya que adems de disminuir la presin intracraneal, aumenta la presin
arterial media y el flujo sanguneo cerebral. La disminucin de la presin onctica y osmtica
sangunea es deletrea para el cerebro lesionado por lo que se debe evitar el uso de soluciones
hipotnicas durante la fase de reanimacin hdrica. Aunque ningn estudio ha demostrado tener
mayor eficiencia del uso de cristaloides sobre coloides en estado de shock, si hay estudios que
demuestran que las soluciones hipertnicas como el sodio al 3% permite un incremento sostenido
de la presin arterial media ms sostenido en comparacin con las otras soluciones.



En pacientes peditricos se deben administrar en base al peso:
Solucin NaCl 0.9%.20 mL kg a pasar en 10 20 minutos
Solucin NaCl 3%.. 5 10 mL kg en 10 20 minutos
Solucin Hartman (hipotnica)20 mL kg en 10 20 minutos (no recomendable por su
hipotonicidad en eventos de TCE grave).
En nuestro medio no contamos con Solucin NaCl al 3% por lo que la reconstituimos a base de
solucin salina al 17.7% conocida como concentrado de sodio.
Ejemplo:
Calculamos la alcuota a administrar en base al peso, supongamos que un nio de 20 Kg con TCE
grave e hipotensin, anisocoria llega a Urgencias, usted desea administrar una carga de concentrado
de sodio al 3% el clculo sera el siguiente:
Peso x 10mL kg = 20 kg x 10 mL = 200 mL
Estos 200 mL los dividimos entre 6 y un sexto de la solucin deber ser de concentrado de sodio al
17.7% y el resto de Agua bidestilada, la solucin resultante es solucin de NaCl al 3%.
Solucin salina al 17.7%34 mL
Agua inyectable...166 mL
Los objetivos de usar lquidos de reanimacin de un paciente peditrico con TCE grave son:
Frecuencia cardaca en lmites normales para la edad.
Tensin arterial media en lmites normales mnimos para la edad.
Diuresis mnima de 1 mL Kg hora
Recuperacin de los pulsos perifricos
Disminuir el dficit de base a < 5 mEq/L
Disminucin progresiva del lactato en sangre
As deben de administrarse las cargas que sean necesarias para mantener la estabilidad
cardiovascular. En caso de que la presin arterial no mejore debe considerarse choque hemorrgico
y descartar causas de forma inmediata con administracin de hemoderivados, o en caso de no
existir sangrado considerarse choque medular con inicio de tratamiento respectivo que veremos en
otra entrada.
Algunos puntos a destacar:
1. Recordar el concepto de hipotensin permisible al atender un paciente con TCE grave y datos de
hemorragia activa o de hemorragia interna.
2. Asociar los datos clnicos con el evento de trauma, por ejemplo en caso de tener un paciente
adolescente que ha chocado su vehculo y que queda prensado con el volante considerar lesiones
hemorrgicas intratorcicas graves como hemotrax o ruptura artica y tratar al paciente con
hipotensin permisible hasta no verificar las posibles lesiones hemorrgicas que puedan
comprometer la vida.
3. En caso de no contar con solucin salina al 3% usar cloruro de sodio al 0.9%, las cargas excesivas
de NaCL al 0.9% pueden ocasionar acidosis hiperclormica.
Lquidos de mantenimiento y glucosa
La hiperglucemia secundaria a una respuesta metablica al trauma en nios con TCE grave
incrementa la mortalidad; al igual que se ha mostrado en los pacientes graves que ingresan a una
UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos) por otra patologa diferente a TCE grave.
La hiperglucemia tiene diferentes efectos deletreos sobre el SNC lesionado:
Por si sola puede ocasionar edema cerebral.
Incrementa la viscosidad sangunea y la osmolaridad.
Empeora el pH local del tejido cerebral lesionado.
Interviene en la formacin de especies reactivas de oxgeno del endotelio
Supresin de seales de supervivencia neuronales
Dao directo endotelial
Efectos deletreos en macrfagos y neutrfilos
Disfuncin y degeneracin axonal.
Por estas razones se deber evitar la hiperglicemia en todo paciente con neurotrauma en sus
primeras 24 horas. El evento de estrs per se involucra la formacin de hormonas
contrarreguladoras como glucagon, cortisol, hormona del crecimiento provocando hiperglicemia al
activar las vas metablicas para su produccin. Por tal motivo en necesario es necesario el
adecuado control del dolor y del estrs en todo paciente grave. El estado de choque y todo estado de
hipoperfusin tisular debe tratarse enrgicamente para no contribuir ms al estado catablico,
acidosis metablica e hipoperfusin que activara an ms las vas de produccin de glucosa y la
resistencia a la insulina.
Cundo agregamos glucosa a las soluciones?
Cuando el paciente presente desde su llegada hipoglicemia, que es ms deletrea para el sistema
nervioso central.
Podemos iniciar con soluciones en proporcin de 1:1 con solucin salina al 0.9% e incrementar
aporte de acuerdo a su edad, recordando que los neonatos y lactantes menores de 6 meses tiene una
reserva de glucgeno limitada por lo que el riesgo de presentar hipoglicemia es ms elevado.
Monitorizar la glicemia por destrostix al menos 1 vez cada hora si desde su ingreso la glucosa
presenta alteraciones o con menor frecuencia tal vez una vez por turno si la glucosa se encuentra en
lmites normales.
Administracin de electrolitos
Se agregara potasio en todos los casos de hipokalemia, y en los casos cuando el nivel srico de
potasio est cerca de lmites bajos y este orinando. El aporte ser a requerimientos habituales con
seguimiento de sus concentraciones sricas de forma continua.
No existe informacin hasta el momento sobre agregar calcio o magnesio a las soluciones en la
etapa inicial posterior al evento. Lo que s sabemos es que ningn aporte externo de calcio
incrementara la mortalidad o posibilidad de lesin neuronal durante el TCE grave, como se haba
credo durante mucho tiempo.
Algunos esquemas recomendables de lquidos en las primeras 24 horas despus de un TCE grave.
Debe de iniciarse solucin salina al 0.9% nicamente si hay evidencia de hiperglicemia postrauma,
esta se calcula a razn de esquema de Holliday Segar en los menores de 30 Kg en base al siguiente
esquema:
Primeros 10 Kg 100 mL por cada uno de ellos
Segundos 10 Kg de peso 50 mL por cada kg extra
Del Kg 21 en adelante 20mL kg extra al aporte ya calculado
As un nio de 22 Kg de peso recibir:
1 10 Kg ..1000 mL
11 20 Kg..500 mL
21 22.40 mL
Total 1540 mL de solucin salina al 0.9% para 24 horas.
Si el peso es ms de 30Kg se deber de calcular por superficie corporal 1200 1500 m2 de SC.
La hipoglicemia es el nico caso en el que se deber de iniciar glucosa en soluciones parenterales
desde su ingreso con glucosa.
Cmo sabemos que los lquidos parenterales son suficientes?
Si nuestro paciente mantiene la frecuencia cardiaca dentro de 2 SD para su edad.
Mantiene presin arterial en lmites normales con una TAM que le asegure una adecuada presin de
perfusin cerebral.
El lactato se mantiene en menos de 2 mmoL/L
Su uresis es al menos de 1 mL kg hora sin necesidad de diurtico
No existe acidosis metablica o dbito de base mayor a 5 mEq/L
La PVC se mantiene en lmites normales para su edad.
La densidad urinaria se mantiene en lmites normales
Bibliografia
1. Tyagi R, Donaldson K, Loftus CM, Jallo J. Hypertonic saline: a clinical review. Neurosurg Rev.
2007 Jun 16
2. Taylor G, Myers S, Kurth CD, Duhaime AC, Yu M, McKernan M, Gallagher P, ONeill J,
Templeton J. Hypertonic saline improves brain resuscitation in a pediatric model of head injury and
hemorrhagic shock.. J Pediatr Surg. 1996 Jan;31(1):65-71
3. Qureshi AI, Suarez JI. Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and
intracranial hypertension. Crit Care Med. 2000 Sep;28(9):3301-13
4. Peterson, Bradley MD, FACA, FAAP, FCCM; Khanna, Sandeep MD; Fisher, Brock MD; Marshall,
Lawrence MD. Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head-injured
pediatric patients. Volume 28(4), April 2000, pp 1136-1143
5. P. David Adelson, MD, FACS, FAAP; Susan L. Bratton, MD, MPH; Nancy A. Carney, PhD;
Chapter 11. Use of hyperosmolar therapy in the management of severe pediatric traumatic brain
injury. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.): S40 S44
6. Kupper A. Wintergerst, Bruce Buckingham, Laura Gandrud, Becky J. Wong, Saraswati Kache,
and Darrell M. Wilson. Association of Hypoglycemia, Hyperglycemia, and Glucose Variability With
Morbidity and Death in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatrics, Jul 2006; 118: 173 179
7. Eun-Chol Song, MD; Kon Chu, MD; Sang-Wuk Jeong, MD; Keun-Hwa Jung, MD; Seong-Hoon
Kim, MD, PhD; Manho Kim, MD, PhD; Byung-Woo Yoon, MD, PhD. Hyperglycemia Exacerbates
Brain Edema and Perihematomal Cell Death After Intracerebral Hemorrhage. Stroke.
2003;34:2215-2220.)
8. Robert B. Duckrow, Daniel C. Beard, and Robert W. Brennan Regional Cerebral Blood Flow
Decreases During Chronic and Acute Hyperglycemia. Stroke 1987; 18:52-58
9. Jose I. Suarez, MD Does Hyperglycemia Contribute to Secondary Injury in Subarachnoid
Hemorrhage?Stroke 2006;37;8-19
10. Talmor D, Shapira Y, Artru AA, Gurevich B, Merkind V, Katchko L, Reichenthal E. 0.45% saline
and 5% dextrose in water, but not 0.9% saline or 5% dextrose in 0.9% saline, worsen brain edema
two hours after closed head trauma in rats. Anesth Analg.1998 Jun;86(6):1225-9.
11. Shapira Y, Artru AA, Qassam N, Navot N, Vald U. Brain edema and neurologic status with rapid
infusion of 0.9% saline or 5% dextrose after head trauma. J Neurosurg Anesthesiol. 1995
Jan;7(1):17-25.
12. Feldman Z, Zachari S, Reichenthal E, Artru AA, Shapira Y.Brain edema and neurological status
with rapid infusion of lactated Ringers or 5% dextrose solution following head trauma. J
Neurosurg. 1995 Dec;83(6):1060-6.
13. Shackford SR, Zhuang J, Schmoker J. Intravenous fluid tonicity: effect on intracranial pressure,
cerebral blood flow, and cerebral oxygen delivery in focal brain injury. J Neurosurg. 1992
Jan;76(1):91-8
14. Andrews, Brian. MD FACS. Intensive Care in Neurosurgery. Chapter 5. Fluid, Electrolyte and
Acid base balance. Thieme New York. USA. 2003: 55 82
15. Zimermann , J MD. Pediatric Critical Care. 4th Edition.
16. Roquilly, A. MD Continuous controlled-infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain-
injured patients: a 9-year retrospective study. Critical Care 2011;15(5)
17. Van Aken HK. Fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury: what is a SAFE
approach? Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Oct;25(5):563-5
18. Baker AJ. Effects of resuscitation fluid on neurologic physiology after cerebral trauma and
hemorrhage. J Trauma. 2008 Feb;64(2):348-57
19. Sell SL. Hypertonic resuscitation improves neuronal and behavioral outcomes after traumatic
brain injury plus hemorrhage. Anesthesiology. 2008 May;108(5):873-81
20. White H. The use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic
brain injury. Anesth Analg. 2006 Jun;102(6):1836-46

David Barreto en 23:52
Compartir