Apostila Gerência Riscos 1SEM 2014

Gerncia de Riscos Ps Graduao de Engenharia de Segurana 1.
Sem/2014

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GERNCIA
DE
RISCOS

Prof. Almir Vieira
Eng Mecnico e de Segurana
Mestre em Metalurgia
Especial ista em Gesto Ambiental
Perito Judicial Trabalhista

Gerncia de Riscos Ps Graduao de Engenharia de Segurana 1. Sem/2014

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PLANO DE CURSO
OBJETIVO DA DISCIPLINA: Apresentar a lgica de gerenciamento de riscos, com seu histrico,
mtodos e tcnicas mais aplicveis, visando subsidiar os profissionais de Sade e Segurana na
aplicao de prticas prevencionistas de acidentes e doenas do trabalho nas organizaes.

RESULTADOS ESPERADOS:
Conhecimento da fundamentao histrica da gesto de riscos;
Aplicao dos principais mtodos de identificao de perigos e de avaliao e controle de riscos
de SST;
Entendimento dos conceitos, teorias e terminologias dos acidentes e doenas ocupacionais,
bem como os fatores humanos associados;
Entendimento da lgica de investigar e analisar os incidentes, bem como os seus custos; e
Conhecimento da estratgia de seguro nas empresas e noes de riscos patrimoniais e de
financiamento dos riscos.

EMENTA
CARGA
HORRIA
Unidade 1 Fundamentos da Gesto de Riscos
5 h/a
Exerccio Avaliativo da Unidade 1
2 h/a
Unidade 2 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise Preliminar de
Riscos (APR)
12 h/a
Unidade 3 Tcnica de Gesto de Riscos: WHAT IF
4 h/a
Unidade 4 Tcnica de Gesto de Riscos: HAZOP
4 h/a
Exerccio Avaliativo das Unidades 2, 3 e 4
2 h/a
Unidade 5 Fundamentos Matemticos para a Anlise
Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
2 h/a
Unidade 6 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise da rvore de
Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)
2 h/a
Unidade 7 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise de Modos e
Efeitos de Falha (Failure Mode and Effect Analysis FMEA)
2 h/a
2 h/a
Unidade 8 Objetivos, Metas e Programas de Gesto de S&S
2 h/a
Unidade 9 Gerenciamento de Riscos Empresariais
4 h/a
Unidade 10 Acidentes do Trabalho e Doenas Ocupacionais -
Conceitos e Teorias
2 h/a
Unidade 11 Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
2 h/a
Unidade 12 Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
2 h/a
Unidade 13 Processo de Investigao e Anlise de Incidentes
2 h/a
Unidade 14 Noes Bsicas de Seguro e a Gesto dos Riscos
Patrimoniais
2 h/a
Unidade 15 Financiamento de Riscos
2 h/a
Unidade 16 Custos dos Acidentes
2 h/a
Prova Final - 40 pontos
3 h/a


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PLANO DE AULA
Contedo a ser Abordado Metodologia a ser utilizada
Discusso Tcnica, exerccios de
fixao e Filme ilustrativo
Exerccio Avaliativo da Unidade 1
Exerccio em grupo e Consulta ao
material
Unidade 2 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise
Preliminar de Riscos (APR)
Discusso Tcnica e exerccios de
fixao
fixao
fixao
material
Unidade 5 Fundamentos Matemticos para a Anlise
Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
fixao
Unidade 6 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise da
rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)
fixao
Unidade 7 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise de
Modos e Efeitos de Falha (Failure Mode and Effect
Analysis FMEA)
fixao
material
Unidade 8 Objetivos, Metas e Programas de Gesto S&S
fixao
fixao e filme ilustrativo
Unidade 10 Acidentes do Trabalho e Doenas
Ocupacionais - Conceitos e Teorias
fixao
Unidade 11 Fatores Humanos nos Acidentes de
Trabalho
fixao
Unidade 12 Ferramentas da Qualidade Aplicadas
Segurana
fixao
Unidade 13 Processo de Investigao e Anlise
de Incidentes
fixao
Unidade 14 Noes Bsicas de Seguro e a Gesto
dos Riscos Patrimoniais
fixao
fixao
fixao e filme ilustrativo
Prova Final (Unidades 1 a 16)
Individual e Consulta ao material

Exerccios e estudos de caso Avaliao Total
Exerccio Avaliativo Unidade 1 7 pontos
Exerccio Avaliativo Unidades 2, 3 e 4 12 pontos
Exerccio Avaliativo Unidades 5, 6 e 7 5 pontos
Exerccio Avaliativo Unidades 8 a 16 13 pontos
Testes das Unidades de 1 a 13 13 pontos
Exerccio Prtico de APR 10 pontos
Prova Final Unidades de 1 a 16 40 pontos
TOTAL
100 pontos


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ORIENTAES ADICIONAIS:
Estudar as Unidades antes da discusso tcni ca em sala de aula; e
Soluo de todos os testes e exerccios como guia para a prova final .

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
CARDELLA, BENEDITO. Segurana no Trabalho e Preveno de Acidentes Uma Abordagem Holstica,
1a edio 1999, Reimpresso 2011, So Paulo, 2005. 254p.
COLEO RISK TECNOLOGIA. Gesto de Ri scos - A norma AS/NZS 4360:2004, 2
a
edio, So Paulo,
2004. 33p.
COLEO RISK TECNOLOGIA. Gesto de Riscos: Diretrizes para a Implementao da AS/NZS
4360:2004, 1
a
edio, So Paulo, 2005. 91p.
COLEO RISK TECNOLOGIA. OHSAS 18001 Especificao para Sistemas de Gesto da Segurana
e Sade no Trabalho, So Paulo, 1999. 30p.
COLEO RISK TECNOLOGIA. OHSAS 18002 Sistemas de Gesto da Segurana e Sade no
Trabalho Di retri zes para a implementao da OHSAS 18001, So Paulo, 2001. 87p.
DE CICCO, F.; FANTAZZINI, M. L. Tecnologias Consagradas de Gesto de Ri scos. Reprint da coletnea
Tcnicas Modernas de Gerncia de Riscos. Srie Risk Management, 2. ed. So Paulo, 2003. 194 p.
MORAES, Giovanni. Si stema de Gesto de Riscos Princpios e Diretrizes ISO 31000/20009
Comentada e Ilustrada, Gerenciamento Verde Editora e Livraria Virtual, Volume 1, Rio de J aneiro, 2010.
274p.
MORAES, Giovanni. Elementos do Sistema de Gesto de SMSQRS Teoria da Vulnerabilidade,
Gerenciamento Verde Editora e Livraria Virtual, Volume 1 2 Edio, Rio de J aneiro, 2009. 463p.
LAPA, Reginaldo Pedreira; GOES, Maria Luiza Sampaio. Investigao e Anl ise de Incidentes
Conhecendo o Incidente para Preveni r, Edicon, 1 Edio So Paulo, 2011. 368 p.
LAFRAIA, J oo R. B.; MIGUELES, Carmen Pires; SOUZA, Gustavo Costa. Criando o Hbi to da Excelncia
Compreendendo a Fora da Cultura na Formao da Excelncia em SMS, Qualitymark, 1 Edio Rio
de J aneiro, 2007, 4 Reimpresso: 2010. 149 p.


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CURRCULO DO PROFESSOR

Engenheiro Mecnico PUC/BH - 1984.
Mestre em Metalurgia - UFMG - 1989.
Especialista em Gesto Ambiental - IETEC/BH.
Engenheiro de Segurana no Trabalho USP/SP.
Especialista em Higiene Ocupacional FELUMA/Faculdade Cincias Mdicas-
BH/MG.
Perito Judicial Trabalhista.
Experincia em controle de processos metalrgicos na Aperam (Ex-Acesita),
onde trabalhou por 25 anos (experincia gerencial e pesquisador de processo),
Consultor Interno em Sistemas Integrados de Gesto e Engenheiro de
Segurana do SESMT.
Certificado de Auditor da Qualidade (CQA) - ASQ/USA.
Certificado de Engenheiro da Qualidade (CQE) - ASQ/USA.
Auditor Lder em Qualidade, Meio Ambiente e Segurana e Sade no
Trabalho.
Experincia internacional em SGQ e TQC (USA, Japo, Frana, Itlia e
Inglaterra).
Experincia em implementao de Sistema Integrado de Gesto (ISO 9001,
ISO 14001, ISO/TS 16949 e OHSAS 18001).
Professor Universitrio.
Avaliador dos Critrios de Excelncia a partir de 2005.

Email: almir_antonio@uol.com.br
Telefone: (31) 9324-0058


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SUMRIO
Unidade 2 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise Preliminar de Riscos (APR)
Unidade 5 Fundamentos Matemticos para a Anlise Quantitativa de Riscos e
Confiabilidade
Unidade 6 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise da rvore de Falhas AAF (Fault
Tree Analysis FTA)
Unidade 7 Tcnica de Gesto de Riscos: Anlise de Modos e Efeitos de Falha
(Failure Mode and Effect Analysis FMEA)
Unidade 8 Objetivos, Metas e Programas de Gesto
Unidade 10 Acidentes do Trabalho e Doenas Ocupacionais - Conceitos e Teorias
Unidade 11 Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
Unidade 12 Ferramentas da Qualidade Aplicadas Segurana
Unidade 13 Processo de Investigao e Anlise de Incidentes
Unidade 14 Noes Bsicas de Seguro e a Gesto dos Riscos Patrimoniais


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CAPTULO I FUNDAMENTOS DA GESTO DE RISCOS

OBJETIVOS:

Nivelar conceitos sobre a problemtica dos riscos para as organizaes, modernas, abordando a
preocupao da sociedade com o risco tecnolgico e a reao da indstria;
Apresentar a evoluo do conceito de segurana e definir os principais conceitos relacionados a
riscos;
Introduzir os elementos de um sistema de gesto de riscos voltado para a proatividade;
Apresentar os diferentes tipos de riscos aos quais as organizaes esto sujeitas e a necessidade
de seu gerenciamento eficaz para permitir a tomada de deciso baseada em riscos;
Definir os conceitos de Sistema e Processo e a ferramenta do PDCA para a gesto da melhoria
dos riscos;
Iniciar a anlise dos diferentes nveis de riscos e sua relao com a aceitao de riscos; e
Apresentar as etapas do Gerenciamento de Riscos.

INTRODUO

Por que se torna necessrio impor controles, relacionados com a segurana e sade e o meio
ambiente, em produtos construdos ou fabricados pelo ser humano?
bvio que a humanidade beneficiou-se, e muito, pelo desenvolvimento da agricultura, das
reas urbanas, das redes de transportes e de outros sistemas.
Contudo, comea-se a acreditar que esse desenvolvimento pode resultar em perdas para as
pessoas e suas organizaes e alterar excessivamente o meio ambiente natural. Essa viso tornou-se
mais pronunciada a partir dos anos sessenta, e desde ento tem provocado uma revoluo no
comportamento humano.
Nos anos 60 a indstria, de maneira geral, e a Qumica especificamente, sofreram uma
expanso muito rpida, que resultou em grandes mudanas nos processos qumicos envolvidos.
Condies de operao como presso e temperatura tornaram-se mais severas, e a quantidade
de energia armazenada em seus processos aumentou, passando a representar um maior risco. Mesmo
nas reas de materiais de construo e controle de processos surgiram problemas de difcil resoluo.
Paralelamente as plantas qumicas cresceram em tamanho. Como resultado passaram a conter
um maior nmero de equipamentos, existindo, tambm, um alto grau de interligao com outras
plantas atravs, por exemplo, da troca de subprodutos. A operao de tais plantas relativamente
difcil, e a sua partida e parada extremamente complexa e onerosa.
Estes fatores deram como resultado um aumento do potencial de perdas tanto humanas
quanto econmicas e, como conseqncia, um maior nmero de acidentes, inclusive ambientais.
Estas perdas podem ocorrer de vrias maneiras, sendo a mais freqente, a perda de confinamento que
pode, conforme sua intensidade, tomar a forma de um: incndio, exploso, ou liberao txica, sendo
tais perdas relacionadas com o chamado acidente maiores.


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A principal conseqncia dessas perdas foi que o homem passou a se preocupar com os
aspectos de segurana e meio ambiente nas instalaes industriais, particularmente, em relao a
incidentes que poderiam afetar as comunidades vizinhas.

Em funo disso desenvolveram-se polticas e metodologias para estudos e revises de
segurana que levam em considerao os seguintes aspectos:

a) Ocorrncia de acidentes extremamente graves (Flixborough, Mxico, Bhopal, Cubato,
Basilia, Exxon Valdez, Chernobyl, etc);
b) Preocupao do pblico quanto aos processos de fabricao e quanto aos prprios produtos
qumicos em si;
c) Aumento da conscincia ambiental;
d) Mudana na atitude das empresas de um conceito de que a proteo de seus interesses
deveria ser resguardada atrs de seus muros para um conceito de dilogo franco e tico com seus
parceiros e pblico;
e) Compromissos voluntrios para com a melhoria contnua de seus produtos e operaes, de
forma a torn-los mais seguros e menos impactantes ao meio ambiente;
f) Maior preocupao com a imagem da empresa;
g) Imposies legais.

A necessidade, portanto, de controles e procedimentos de segurana foram desenvolvidos em
funo de falhas ocorridas, ou porque algum conseguiu prever uma falha e implantou controles para
impedir que elas ocorressem. Apesar de o primeiro caso ser mais comum, o segundo tambm
responsvel pelo desenvolvimento de incontveis projetos de segurana, praticados hoje em dia na
indstria. Os dois so tambm as bases em que os engenheiros de segurana atuam.

GERENCIAMENTO DE RISCOS E SUA FUNDAMENTAO

A ideia ou conceito de sistemas de segurana teve incio no final dos anos
40, com a indstria de produo blica. Entretanto, passa a ser definida como uma disciplina somente
no final dos anos 50 e comeo dos anos 60, quando da sua utilizao pelas indstrias: blica, de
aviao e espacial.
Antes de 1940 os projetistas e engenheiros, utilizavam essencialmente a
tcnica da tentativa-e-erro para conseguirem um projeto seguro.
Esta tcnica era relativamente boa numa poca em que a complexidade de um sistema era
relativamente simples, comparado com o desenvolvimento atual. Por exemplo, na indstria
aeronutica esse processo de sistema de segurana era conhecido como voa-conserta-voa, em
relao aos problemas de um projeto. Uma aeronave era projetada baseada nas j existentes ou com
tecnologia j conhecida, depois voava at que os problemas comeassem a aparecer ou no pior dos
casos, at que casse. Se a queda fosse causada por problemas do projeto e no por falhas humanas,
estes eram arrumados e a aeronave voaria de novo. Obviamente este mtodo de segurana funcionava
bem quando as aeronaves voavam a baixa altitude e devagar e eram construdas de madeira, arame e
pano. Porm, com o aumento das aeronaves e a maior complexidade do sistema de vo e das
capacidades das aeronaves (velocidade e maneabilidade), tambm cresceu a probabilidade de
resultados desastrosos vindos de uma falha no sistema.
Fatos como estes, aceleraram o desenvolvimento da Engenharia de Segurana de Sistemas da
qual eventualmente cresceu o conceito de Sistema de Segurana.
O inicio do programa espacial na metade dos anos 50 tambm contribuiu com a crescente
necessidade de projetos mais seguros. Os foguetes e o desenvolvimento de programas espaciais se
tornaram uma fora impulsionadora no desenvolvimento da Engenharia de Segurana de Sistemas.


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Aqueles sistemas em desenvolvimento no final dos anos 50 e incio dos 60 precisavam de
novas tecnologias e tcnicas de controle de acidentes, assim como aqueles ligados a armas e foguetes
(por exemplo, componentes explosivos e pirotecnia, sistemas de propulso instveis e mquinas
extremamente sensveis). O Foguete Balstico Intercontinental foi um dos primeiros sistemas a ter
um programa de segurana de sistema formal, disciplinado e definido.
Em J ulho de 1969, o Departamento de Defesa Americano formalizou a necessidade de um
sistema de segurana publicando uma normativa intitulada Necessidades de um Programa de
Sistema de Segurana.
A NASA rapidamente reconheceu a necessidade de um sistema de segurana e desde ento tem
mantido esta ideia como uma parte integral das atividades dos programas espaciais. Os primeiros anos
dos programas de lanamentos espaciais foram repletos de falhas catastrficas e dramticas.
Durante aqueles anos era sabido e falado! os foguetes simplesmente no funcionam, eles
explodem.
Para melhor entender essa evoluo, torna-se, inicialmente, necessrio definir alguns
conceitos, princpios e termos:
Segurana uma medida do grau de liberdade do risco ou de condies que podem causar
morte, dano fsico, ou dano a equipamento ou propriedade (Levenson,1986);
Segurana e Sade no Trabalho (SST) (definio da OHSAS 18001) condies e
fatores que afetam, ou poderiam afetar, a segurana e a sade de empregados ou de outros
trabalhadores (incluindo trabalhadores temporrios e pessoal terceirizado), visitantes ou qualquer outra
pessoa no local de trabalho;
Local de Trabalho (definio da OHSAS 18001) qualquer local no qual atividades
relacionadas ao trabalho so executadas sob o controle da organizao.
Nota: Sempre que fizer consideraes sobre o que constitui um local de trabalho, convm que a
organizao leve em considerao os efeitos da SST sobre o pessoal que esteja, por exemplo, viajando
ou em trnsito (p.ex.: dirigindo, viajando de avio, nibus ou trem), trabalhando nas instalaes de
um cliente, ou trabalhando em casa;
Controle (definio da AS/NZS 4360, control) processo, poltica, dispositivo, prtica, ou
outra ao existente que atue a fim de minimizar os riscos negativos ou aumentar as oportunidades
positivas.
Nota: A palavra controle tambm pode ser aplicada a um processo projetado para dar razovel
garantia em relao ao alcance dos objetivos.
Sistema de gesto da SST (definio da OHSAS 18001) Parte do sistema de gesto de
uma organizao utilizada para desenvolver e implementar sua poltica de SST e para gerenciar seus
riscos de SST;
Nota 1: Um sistema de gesto um conjunto de elementos inter-relacionados utilizados
para estabelecer a poltica e os objetivos e para atingir tais objetivos.
Nota 2: Um sistema de gesto inclui a estrutura organizacional, atividades de
planejamento (incluindo, por exemplo, a avaliao de riscos e o estabelecimento de
objetivos), responsabilidades, prticas, procedimentos, processos e recursos.
Perigo - (definio da OHSAS 18001, hazard) Fonte, situao ou ato com potencial para
provocar danos humanos em termos de leso ou doena, ou uma combinao destas;
Riscos - (definio da OHSAS 18001, risk) - Combinao da probabilidade de ocorrncia de
um evento perigoso ou exposio(es) com a gravidade da leso ou doena que pode ser causada pelo
evento ou exposio(es);
Perda (definio da AS/NZS 4360, loss) qualquer consequncia negativa ou efeito
adverso, seja ele financeiro ou de outra natureza;
Incidente - (definio da OHSAS 18001) - evento relacionado ao trabalho no qual uma
leso ou doena (independentemente da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorrido.


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Nota 1: Um acidente um incidente que resultou em leso, doena ou fatalidade.
Nota 2: Um incidente no qual no ocorre leso, doena ou fatalidade pode tambm ser
denominado um quase acidente, quase perda, ocorrncia anormal ou
ocorrncia perigosa.
Nota 3: Uma situao de emergncia um tipo particular de incidente.

Evento (definio da AS/NZS 4360, event) ocorrncia de um conjunto especfico de
circunstncias.
Nota 1: O evento pode ser certo ou incerto.
Nota 2: O evento pode ser uma nica ocorrncia ou uma srie de ocorrncias.

A antecipao de uma possvel falha e a tentativa de evit-la ou a preveno e a correo de
uma j ocorrida, por meio de procedimentos e o uso de requisitos legais, o que, normalmente, o
engenheiro de segurana faz quando analisa um projeto ou uma condio de operao. Entretanto,
sempre que possvel e prtico, dever-se-ia usar o conceito de Gerenciamento de Riscos, que vai alm
desse modo de gerenciar e tenta administrar os riscos de um processo de uma maneira mais
abrangente.
Neste sentido, o mtodo voa-conserta-voa deve ser transformado no mtodo identificar,
Analisar e Controlar, atuando de modo assegurar que trabalhos ou tarefas sejam realizados da
maneira mais segura possvel, reduzindo riscos de danos ou perdas inaceitveis.
O Gerenciamento de riscos deve levar em considerao que dentro de um ambiente de trabalho,
seres humanos, procedimentos de trabalho, equipamento/hardware e recursos materiais so fatores
integrais que podem ou no afetar a realizao de um trabalho ou tarefa (Fig.1.1). Separadamente cada
um destes elementos pode por si mesmo apresentar algum risco aos operadores ou aos equipamentos,
durante a realizao de uma tarefa.
Os operadores, por exemplo, podem ser perigosos para si mesmo ou para outros em um
ambiente de trabalho industrial ou tecnolgico. A falta de ateno, de treinamento adequado, cansao,
stress, utilizao abusiva de alguma substncia e problemas pessoais (casamento, financeiro etc.) so
todos fatores humanos que interferem no desempenho de um trabalho humano timo ou desejvel.
Determinados equipamentos ou dispositivos, tambm, podem apresentar riscos, mesmo se
operado conforme planejado (ex: sistemas de presso, reatores nucleares e ferramentas diversas).
Da mesma forma, instrues de operao inadequada ou com erros, e procedimentos
incorretos, podem causar riscos para o fluxo operacional.
A Engenharia de Segurana, portanto, deve levar em considerao cada um destes fatores para
identificar perigos e avaliar riscos que podem estar associados com a realizao de uma tarefa ou
trabalho especfico.


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Figura 1.1 Os elementos de um sistema de gesto de segurana.

Por exemplo, considere uma operao de transporte por empilhadeira envolvida em se
recolocar vrios tambores de um solvente extremamente voltil e inflamvel de um local a outro da
planta. Qual o potencial ou grau de risco para uma falha ou acidente numa operao to simples como
esta? Para responder a essa questo, dever-se-ia pensar sobre operador e seu treinamento e nvel de
experincia. A empilhadeira e outros associados devem tambm ser avaliados como fontes potenciais
de falhas operacionais. A instalao em que os tambores esto situados esto projetados para
armazen-los de maneira adequada. O sistema de proteo e combate a incndio tambm pode ter sua
adequao avaliada. Existem procedimentos normais de operaes e requisitos de controle de situao
crtica e de vazamentos?
Essa identificao de perigos e a conseqente anlise de riscos potenciais podem tornar-se
bastante detalhadas. No caso deste exemplo, aparentemente o gerenciamento dos riscos dessa
atividade deveria ser bastante simples. Entretanto, existe uma grande dose de riscos potenciais
associados tarefa descrita.
Uma das funes da Engenharia de Segurana a busca dessa avaliao na maior extenso
possvel, considerando-se a complexidade da tarefa, o sistema, as operaes ou os procedimentos.
O Gerenciamento de riscos requer a identificao em tempo dos perigos associados a esta
operao e a consequente avaliao dos riscos, antes que ocorram perdas. Os perigos devem ser ento
identificados e os riscos controlados em determinado nvel para atingir o objetivo de se ter uma
segurana aceitvel para o sistema em estudo.
Em sntese, o processo de segurana do sistema vai identificar qualquer aes preventivas e
corretivas que devem ser implementadas antes que a tarefa tenha permisso de prosseguir.
A abordagem voa-conserta-voa, discutida anteriormente, tambm tem sido apresentada, por
alguns especialistas como uma tentativa ps-fato de melhorar o desempenho de segurana. Pelo
contrrio: os conceitos de gesto de segurana de sistemas e de gerenciamento de riscos requerem um
controle ps-fato dos riscos do sistema.
No importa o quo preciso o projeto ou operao de um programa de segurana considerada
a sua gesto correta um dos elementos mais importantes de sucesso.

Mtodos /Procedimentos
TAREFA/
ATIVIDADE
Insumos
Instalaes
Pessoas
Software/
Hardware
Equipamentos
AMBIENTE DE TRABALHO

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Esse modelo de gesto de segurana de sistemas, iniciado pelos militares americanos e a NASA, vem
sendo adotado por outros setores industriais como: nuclear, refinao, petroqumica, transporte,
qumica e, mais recentemente, na programao de computadores. Muitas das regras, normas e
estatutos de segurana das indstrias hoje em dia, so resultados diretos dessa verdadeira necessidade
de uma gesto to controlada.
No entanto, ainda, observam-se algumas dificuldades do ponto de vista operacional no sentido
de tomada de deciso quanto necessidade ou no da realizao dos estudos de anlise de riscos,
quanto ao momento em que os mesmos devem ser solicitados e em que nveis de detalhamento devem
ser realizados.

RISCOS TECNOLGICOS E SEUS CONCEITOS

De certa maneira, o conceito de Risco est relacionado com a incerteza e a variabilidade,
enquanto a sua gesto envolve tudo que uma organizao faz ou fornece.
Numa viso abrangente pode-se considerar riscos para as organizaes humanas, como:
a) Especulativos, relacionados possibilidade de ganho ou chance de perda;
b) Administrativos, dependente de decises gerenciais:
1. Riscos do mercado;
2. Riscos financeiros;
3. Riscos de produo;
c) Polticos, vinculados s leis, decretos, portarias e etc.
d) Inovao, relacionados s novas tecnologias, novos produtos, etc.

O Gerenciamento de Riscos como visto pela engenharia de Segurana est mais relacionado
com os riscos tecnolgicos.
A Tecnologia sempre foi uma varivel importante no estudo da teoria das organizaes. Antes
da Revoluo Industrial, a Tecnologia representava apenas um conjunto de conhecimentos prticos,
sem qualquer preocupao de base terica. Esses conhecimentos prticos levaram a inveno de
mecanismos como as rodas, os moinhos dgua e de vento, os teares entre outras coisas.
Modernamente, o conceito de Tecnologia est mais ligado ao desenvolvimento industrial, e,
portanto, sua evoluo passou a ser cada vez mais rpida. No h discordncia sobre isso; claro que
as mudanas de tecnologia tm sido cada vez mais intensas, em busca de uma maior competitividade.
Longo (1996), por exemplo, define Tecnologia como o conjunto organizado de todos os
conhecimentos cientficos, empricos ou intuitivos, empregados na produo e comercializao de
bens e servios.
A Tecnologia fez com que ocorressem mudanas importantes nas organizaes humanas. O
trabalho manual cedeu lugar automao e industrializao, com o conseqente aumento das taxas de
produo.
Algumas destas mudanas tiveram uma contribuio para uma melhoria sensvel da sociedade,
enquanto outras contriburam de maneira negativa. Algumas contriburam para a melhoria de
qualidade de vida, outras criaram novos problemas econmicos, sociais, polticos, ambientais ou de
segurana e sade.
Por exemplo, houve uma elevao do padro de vida da humanidade aumentando,
conseqentemente, a mdia de vida do ser humano (de 35 anos, durante a Revoluo Industrial para 70
anos atualmente nos pases desenvolvidos), principalmente pela reduo da mortalidade devido a
causas naturais (dentre outras, as doenas e epidemias). Em funo dessa melhoria, agora a ateno
dos seres humanos se volta no sentido de evitar que a mortalidade decorra de causas no naturais.
Com essa melhoria de qualidade de vida, a populao humana aumentou de 0,3 bilhes no ano
1 D.C. para 1,1 bilhes em 1850 e para mais de 6 bilhes hoje em dia. Este aumento criou novas
demandas de recursos naturais disponveis. Outra mudana importante ocasionada pela Tecnologia o
aumento de velocidade no transporte de pessoas e cargas, nos meios de comunicao, no fluxo de
informaes e conseqentemente, na criao de novos materiais.


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A inovao tecnolgica por outro lado, no somente, introduziu novos mtodos, produtos,
processos e equipamentos para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos, mas tambm
novos riscos [TARALLI, 1999]. Como resposta a esses riscos, a sociedade criou inicialmente
regulamentaes e legislaes voltadas mais a uma preocupao na reparao de danos sade e
integridade fsica dos trabalhadores e ao meio ambiente.
A Agenda 21, por exemplo, em seu capitulo 4 afirma que as principais causas da deteriorao
ininterrupta do meio ambiente mundial so os padres insustentveis de consumo e produo,
especialmente nos pases industrializados [CETESB, 1998].
Meio ambiente e tecnologia esto, de certa maneira, intimamente relacionados. A tecnologia
traduz ou reflete valores de quem a desenvolve ou a utiliza em relao natureza. No obstante, as
relaes entre ambos no so simples e muito menos lineares, fazendo com que esse tema inovao e
riscos se mantenha permanentemente envolto em acirradas polmicas [BARBIERI, 1996].
Promover, portanto, o desenvolvimento procurando evitar a gerao de grandes acidentes
(ambientais e de segurana) passou a ser o grande desafio para as organizaes humanas.
Kletz (1993) indica, por exemplo, que graves acidentes so uma das principais causas de
mudanas na rea de segurana. Maior o nmero de perdas de vidas, o dano e os problemas
ambientais conseqentes, maior a probabilidade de que haver uma mudana. De qualquer maneira,
Kletz aponta que a ocorrncia de mudanas no somente resultado de acidentes srios.
Do ponto de vista de meio ambiente e de segurana, o processo de industrializao sempre
esteve voltado para um modelo econmico que levava a uma grande destruio do meio ambiente
fsico, social e econmico. Victria Chitepo mostra bem essa proposio, quando diz que: Os grandes
feitos da to celebrada Revoluo Industrial esto comeando a ser seriamente questionados,
sobretudo porque na poca no se levou em conta o meio ambiente. Achava-se que o cu era to vasto
e claro que nada jamais mudaria sua cor; que os rios eram to grandes e suas guas to abundantes que
as atividades humanas jamais lhes alterariam a qualidade; e que as rvores e florestas eram tantas que
jamais acabaramos com elas [In CMMAD, 1991, p.37].
Esse foi o pensamento da Revoluo Industrial e, pode-se afirmar que ele permeou todo o
processo de industrializao at h pouco tempo, isto , produzir a qualquer custo sem levar em conta
a preservao do meio ambiente e segurana e sade no trabalho. a chamada lgica do quanto mais,
melhor.
Observa-se que o aumento do interesse pblico sobre problemas de meio ambiente, segurana e
sade so cada vez maiores.
Uma recente pesquisa, nos Estados Unidos, nas indstrias de refinao e petroqumicas
encontrou que todas as empresas pesquisadas esto direcionando recursos para programas com as
partes interessadas, principalmente, com as comunidades.
Sem esse suporte das comunidades e do pblico as empresas vm considerando ser difcil e
custoso investir em expanses das unidades, recuperaes de solos contaminados, e a implementao
de novos produtos.
As organizaes devem agora operar numa maneira que assegure sua licena para inovar, e que
crtica para ter-se sucesso num prazo longo [LARSON et al., 2000].
Infelizmente, mudar um processo de fabricao para acomodar uma nova tecnologia que
encoraje, por exemplo, a preveno de perdas, nunca uma deciso fcil. Esta resistncia a mudanas,
s vezes, to difcil de vencer que, mesmo empresas que so consideradas lideres em inovaes
tecnolgicas tem dificuldades quando se trata de estudos de inovao voltados para a preveno de
perdas. Muitas empresas simplesmente falham tanto em pesquisar essas novas tecnologias, quanto em
reconhecer a habilidade dessas tecnologias seguras e limpas em fornecer um retorno razovel do
investimento, numa relao custo-benefcio [POSAJ EK, 1999].
Tudo isso est relacionado, de certa maneira, com o processo de inovao tecnolgica e a
implantao de tecnologias mais seguras e mais limpas. Ou seja, a utilizao continua de uma estrutura
ambiental integrada, preventiva e aplicada visando a aumentar a eco-eficincia e reduzir riscos para os
seres humanos e para o meio ambiente [MALAMON, 1996; OCDE, 1995].


14

As inovaes de carter preventivo que consistem tanto na redefinio dos processos de
produo quanto na de composio de insumos e aquelas que substituem os produtos altamente
txicos por outros menos txicos constituem exemplos de Tecnologias Mais Limpas e Mais Seguras
[MALAMON, 1996; OCDE, 1995].
O interesse pblico em relao ao tema da anlise de riscos vem crescendo e expandindo-se na
ltima dcada. Alm disso, durante os ltimos vinte anos, a anlise de riscos vem se tornando um
procedimento efetivo e compreensivo que busca suplementar e complementar o gerenciamento global
de quase todos os aspectos da vida do ser humano.
A gesto da sade, do meio ambiente e dos sistemas de infraestrutura fsica (por exemplo:
recursos hdricos, transporte, e energia eltrica, para citar alguns) incorpora a anlise de riscos nos
seus processos de deciso.
A tomada de decises baseadas em riscos um termo usado para indicar que algum processo
sistemtico que se relaciona com incertezas est sendo usado para formular polticas e estimar seus
impactos. Profissionais e gerentes numa organizao industrial, governamental e universitria esto
devotando uma grande parte de seu tempo e recursos para a tarefa de melhorar seu conhecimento e
enfoque na tomada de deciso baseada em anlise de riscos. Para orientar os diversos tipos de
organizao na gesto de seu risco, alguns pases j elaboraram normas com esta finalidade, como a
australiano-neozelandesa AS/NZS 4360:2004 e a ISO 31000:2009 de Gesto de Riscos.
A adaptao da anlise de riscos nas mais diferentes disciplinas e o seu uso pelas organizaes
industriais e pelas agncias governamentais na tomada de decises vem possibilitando um
desenvolvimento rpido de sua teoria, metodologia e ferramentas prticas.
rea como projeto, desenvolvimento, integrao de sistemas, construo, meio ambiente vem
utilizando conceitos, ferramentas e tecnologias de anlise de riscos. O mesmo se aplica para estudos de
confiabilidade, controle de qualidade e na estimativa de custos e de cronogramas e no gerenciamento
de projetos.
O desafio que a sociedade humana tem atualmente que todo esse conhecimento ainda no foi
totalmente duplicado, compartilhado e transferido de um campo de comportamento para outro. Isto
implica no estabelecimento de um esforo contnuo no entendimento de relaes comuns e diferenciais
entre os diferentes campos de conhecimento para o benefcio mtuo da sociedade como um todo. Tal
transferncia de conhecimento tem sido sempre a chave para o avano das cincias natural, social e
comportamental e da prpria engenharia.

DEFINIO DE RISCO E DE SISTEMAS DE GESTO

A medio do risco como funo de uma probabilidade e gravidade leva em considerao o
aspecto quantitativo, desconsiderando a noo de valor.
Por exemplo, ao considerarem-se duas cidades A e B, onde o risco de acidente fatal pode ser
descrito da seguinte maneira:

Probabilidade de ocorrncia
do acidente
Gravidade do acidente Risco do acidente
Cidade A 1000 / ano 1 morte / acidente 1000 mortes / ano
Cidade B 0,1 / ano 10000 mortes /acidente 1000 mortes / ano

A cidade A pode ser considerada como sendo tipicamente uma metrpole e o acidente em
questo ser devido ao trnsito. Ao longo de 10 anos, o total de mortos seria de 10000. J na cidade B
ocorrem 0,1 acidentes/ano. No entanto, cada acidente gera 10000 mortes (acidentes tipo terremoto).
Em 10 anos, ter-se-ia, como na cidade A, 10000 mortes. Em qual cidade gostaria de morar?


15

Se voc respondeu A, estar dentro da grande maioria, que acha normal morrerem 10000
pessoas por ano em acidentes de trnsito, mas, no admitem, como na cidade B, um acidente nico
gerador de 10000 mortes, mesmo que sua probabilidade seja baixa.
Este o conceito de valor associado ao risco o qual poder ser percebido de maneira diferente
pelas pessoas em funo da poca, local onde moram, cultura e sua histria.
Portanto, tem-se aqui certo nmero de abordagens possveis:
Um exame da situao existente permite definir um risco intrnseco que resulta numa
situao indesejvel ou numa situao aceitvel;
Se a situao aceitvel, ela ser aceita e assumida e o risco ser considerado como
estando gerenciado;
Se a situao indesejvel, ento iniciar-se- uma fase de anlise visando, colocar em
prtica, meios de preveno e de proteo que permitam atingir uma situao aceitvel,
isto o gerenciamento do risco;
Pode-se definir:
Preveno Diminuio da probabilidade de ocorrncia do evento indesejvel.
Proteo Diminuio da gravidade das consequncias do evento indesejvel.
fato que o risco percebido quase sempre diferente do risco avaliado. Isto pode ser ilustrado
pela comparao entre os dados relacionados s viagens em avio comparadas com as em automvel
(ver tabelas 1, 2 e 3). O risco de acidente bem menos em viagens em avio do que em automvel,
mas as pessoas em geral, percebem o inverso.
Por exemplo, segundo a Organizao Mundial de Sade, as chances de uma pessoa contrair
Aids so de 1 em 18.000. Por essa lgica, as pessoas deveriam temer muito mais a morte no trnsito
do que de Aids. Entretanto, como a morte de um jovem por Aids um evento mais raro do que um
atropelamento fatal, a imprensa vai dar sempre mais destaque doena. Isso cria um medo infundado
maior da Aids do que do trnsito.
A mesma coisa ocorre com relao ao medo de voar. Como so mais raros os acidentes areos,
eles sempre vo ter mais destaque na imprensa do que os de automvel. A probabilidade de morrer
num acidente areo de 0,2 em 1 milho, menor do que a de ser atingido por um raio (1,1 em 1
milho) e bem menor do que a probabilidade de morrer num acidente de trnsito no Brasil, que de
2,7 em 100!!
O mesmo se aplica para o comportamento das pessoas e organizaes que tomam uma srie de
medidas de proteo aps a ocorrncia de uma grande catstrofe.
Outro aspecto importante a ser considerado muito comum na atividade industrial avaliaes
de riscos realizadas independentemente por diferente reas (segurana, econmica, mercado, finanas)
com diferentes grupos de especialistas,. Pode ocorrer que um dado grupo desconhea ou mesmo
despreze os riscos avaliados pelos outros grupos.
Outra dificuldade est relacionada com o balano adequado de medidas de preveno e
proteo a serem tomadas, esquecendo-se de levar em conta o risco de perder e o de no ganhar. Por
exemplo, os dispositivos de proteo de instrumentao de segurana de um determinado sistema
devem ser previstos de acordo com um balano prvio entre o risco de no operar quando deve e,
portanto, no proteger, e o de operar quando no deve e, portanto, deixar de produzir.
Nem sempre riscos ambientais tm um tratamento objetivo e normalizado. Por exemplo, tm-
se os riscos relacionados a interesses comerciais, ou resultantes de campanhas movidas contra alguns
tipos de produtos, sendo difcil estabelecer os limites entre a preocupao com o meio ambiente e o
protecionismo comercial camuflado. Organizaes que procuram estabelecer uma imagem ambiental,
mas trabalham com produtos potencialmente perigosos, ou que esto instaladas em reas crticas, deve
adotar uma postura pr-ativa em relao aos riscos que podem causar.


16

Tabela 1.1 Elenco de alguns desastres, naturais e causados pela tecnologia humana.
EVENTO LOCALIZAO
NMERO DE
MORTES
INUNDAO HWANG-HO CHINA 3.700.000 (1931)
TERREMOTO SHENSI CHINA 830.000 (1556)
TSUNAMI INDONSIA +de 200.000 (2004)
DESABAMENTO KANSU CHINA 200.000 (1920)
AVALANCHE DE NEVE HUARASA PERU +/- 5.000 (1941)
ROMPIMENTO DE REPRESA SOUTH FORK EUA 2.209 (1889)
INCNDIO (PRDIO) TEATRO CHINA 1.670 (1845)
EXPLOSO HALIFAX CANAD 1.963 (1917)
MINA HONKEIKO CHINA 1.572 (1942)
VAZAMENTO DE GASES TXICOS BHOPAL NDIA +/- 4.000 (1984)
FERROVIA MODANE FRANA 543 (1917)
QUEDA DE AVIO KLM/PANAM TENERIFE 579 (1977)
RODOVIA SOTOUBANA TOGO 125 (1965)

Tabela 1.2 Perigos/Riscos (EUA. 2007)
Viagememautomvel 56.000 casos mortais
Atividade profissional
14.200 casos mortais
2,5 x 1.000.000 acidentes comincapacidade
Viagememavio 1.550 casos mortais
Natao 7.300 afogados
Permanecer emcasa 6.800 casos mortais, resultantes de7.500 incidentes
Ir Igreja 10 a 15 casos mortais resultantes de 4.300 incidentes
Comer umfil decarne 3.000 mortes por engasgamento
J ogar golf 150 mortes por raio
Acidentes eminstalaes nucleares Nenhum(at 2006)

Tabela 1.3 Comparao de alguns riscos comuns USA 2007
Risco Probabilidade de morte
Ataque cardaco 1 chance em 300
Cncer 1 chance em 509
Atingido por uma arma de fogo 1 chance em 9.450
Acidente de carro 1 chance em 18.800
AIDS 1 chance em 19.400
Tombo 1 chance em 20.700
Cncer de pele 1 chance em 37.900
Atropelamento 1 chance em 45.200
Acidente de trabalho 1 chance em 47.600
Acidente de moto 1 chance em 118.000

17
Gripe espanhola 1 chance em 159.000
Afogamento 1 chance em 225.000
Acidente de bicicleta 1 chance em 341.000
Acidente de barco 1 chance em 402.000
Vacina contra varola 1 chance em 750.000
Raio 1 chance em 4.260.000
Acidente de nibus 1 chance em 4.400.000
Acidente de trem 1 chance em 5.050.000
Terremoto 1 chance em 5.930.000
Esquiando na neve 1 chance em 6.330.000
Avalanche 1 chance em 8.140.000
Acidente de avio 1 chance em 8.450.000
Ataque terrorista 1 chance em 9.270.000
Atacado por um cachorro 1 chance em 10.900.000
Enchente 1 chance em 18.200.000
Montanha russa 1 chance em 70.000.000
Malria 1 chance em 93.800.000
Ataque de tubaro 1 chance em 94.900.000

Risco, como uma medida da possibilidade e severidade de efeitos adversos, um conceito que
muitas pessoas tm dificuldades de compreender, e sua quantificao tem sido um desafio e at
confundido tanto pessoas legais, quanto tcnicos.
H inmeras razes para tanto.
Um dos elementos fundamentais que causa esta confuso e no entendimento do conceito de
risco que este se compe de dois conceitos diversos. uma composio e mistura complexa de dois
componentes: um real (o dano potencial, ou efeitos e consequncias adversos desfavorveis), o outro
um imaginado, baseado em modelo matemtico, conhecido como probabilidade.
Esta, por si, intangvel, entretanto ela est sempre presente na tomada de decises baseada em
riscos. Alm disso, a medida da probabilidade que domina a mensurao do risco, por si mesma
incerta, principalmente para eventos raros e extremos, como quando existe um elemento de surpresa.
Dessa maneira deve-se procurar atravs de um esforo concentrado, balancear as dimenses
quantitativas e empricas de estimativa e do gerenciamento do risco com os elementos qualitativos e
normativos da tomada de deciso em situaes de risco e de incerteza. Em particular, buscar e
selecionar mtodos e ferramentas analticos.
A metodologia de gerenciamento de riscos que ser apresentada baseia-se na premissa que
sistemas complexos, tais como sistemas de controle de trfego areo, podem ser estudados e
modelados nas mais diferentes maneiras.
Como tais complexidades no podem ser adequadamente modeladas ou representadas atravs
de um modelo ou viso simples, levar em considerao tais vises passa a ser inevitvel. Isto pode
realmente ser til quando se providenciam uma apreciao holstica das inter-relaes entre os vrios
componentes, aspectos, objetivos e tomada de decises associadas com um sistema.
Torna-se, portanto, necessrio definir-se sistema como sendo uma coleo de componentes,
conectados por um tipo de interao ou relacionamento, sendo capaz de responder ao estmulo ou
demandas, e de realizar algum propsito ou funo. Cada componente responde ao estmulo de acordo
com a sua natureza, porm o estmulo recebido, assim como o comportamento do componente
condicionado pela sua interao com os demais componentes.
As seguintes caractersticas so inerentes a um sistema [GUALDA, 1995]:
1. H algum propsito a ser satisfeito ou alguma funo a ser realizada;


18
Entradas Sadas
EFICCIA DO PROCESSO =
Rel ao entre os
resultados obtidos e
obj eti vos pretendidos

EFICINCIA DO PROCESSO
= Resultados obtidos
versus recursos usados

2. H um nmero de componentes (pelo menos dois) que podem ser identificados como
integrantes do problema, cada componente possuindo atributos capazes de permitir a
sua descrio;
3. Os componentes se relacionam de maneira consistente, obedecendo natureza de
interface entre eles;
4. H restries que restringem o comportamento e a resposta individual de cada
componente.

H tambm, a necessidade de introduzir conceitos de abordagem de processos onde se
pretende que um resultado desejado seja adequado com mais eficincia, quando atividades e seus
recursos so tratados como um processo. Define-se processo conforme a ISO 9000, como o conjunto
de atividades inter-relacionadas ou interativas que transforma insumos (entradas) em produtos
(sadas), conforme Figura 1.2.
Entradas e sadas podem ser tangveis ou intangveis. Exemplos de entradas e sadas podem
incluir equipamentos, materiais, componentes, energia, informao e recursos financeiros, entre
outros. Para desenvolver atividades dentro de um processo, devem ser alocados recursos apropriados.

PROCEDIMENTO
(Forma especificada de executar uma atividade
ou um processo : pode ser documentado ou no)

MONITORAMENTO E
MEDIO DE OPORTUNIDADES
(Antes, durante e depois do processo).

Figura 1.2 Abordagem de Processo.

Utiliza-se para essa abordagem o modelo Planejar-Executar-Checar-Agir, que foi desenvolvido
primeiro na dcada dos anos 20, do sculo XX, por Walter Shewhart, e foi popularizado, mais tarde, por W.
Edwards Deming. Por esta razo ele freqentemente chamado de O crculo de Deming.
O conceito PDCA, ver tabela e figuras a seguir, algo que est presente em todas as reas das
nossas vidas profissionais e pessoais, sendo usada continuamente, tanto formalmente quanto
informalmente, consciente ou inconscientemente em tudo o que ns fazemos. Toda atividade, no
importando quo simples ou complexa, entra nesse ciclo sem fim.

PROCESSO
(Conjunto de atividades inter-
relacionadas ou interativas)

(Inclusive
recursos)
PRODUTO
(Resultado do
Processo)

19
Act
Como melhorar na
prxima vez?

Tabela 1.4 PDCA
Plan
(planejar)

Estabelecer os objetivos e processos necessrios para fornecer resultados de
acordo com os requisitos do cliente e polticas da organizao.

Do (fazer)

Implementar os processos.

Check
(checar)

Monitorar e medir processos e produtos em relao s polticas, aos objetivos
e aos requisitos para o produto e relatar os resultados.

Act (agir)

Executar aes para promover continuamente a melhoria do
desempenho do processo.

Figura 1.3 O ciclo PDCA, de Deming

O PDCA um modelo dinmico que pode ser desdobrado dentro de cada um dos processos da
organizao, e para o sistema de processos como um todo. intimamente associado com o
planejamento, implementao, controle e melhoria contnua, tanto da realizao de produto quanto de
outros processos, como por exemplo, a Gesto de Riscos (ISO 31000:2009).

Plan
- O que fazer?
- Como fazer?
Check
As coisas
aconteceram
conforme
planejado?
Do
Fazer o que
foi planejado

20

O PROCESSO DE MELHORIA

Toda ao de melhoria ou
implementao de uma mudana deve
passar por 4 etapas:
- Planejamento,
- Desenvolvimento,
- Checagem, e
- Ao.
O gerenciamento atravs do PDCA
confere continuidade s aes,
direcionando-as ao aperfeioamento
contnuo.

Figura 1.4 O Processo de Melhoria atravs do PDCA.


21
PLANEJAMENTO:
O sucesso do trabalho depende da
atuao cuidadosa e sistmica na aplicao
das etapas:
- Identificao do problema,
- Priorizao,
- Busca das causas,
- Definio de alternativas de
soluo,
- Planejamento das aes.
Evitar sempre que puder decidir por
intuio, utilizar os indicadores.

DESENVOLVIMENTO:
As aes de execuo devem seguir o
plano de melhoria definido, colocando em
prtica todas as aes determinadas e,
respeitando:
- Prazos;
- Responsabilidades;
- Autoridades;
- Necessidades de treinamento;
- Gerao de registros;
- Clima motivador;
- Clareza quanto aos resultados
esperados.

PLANEJAMENTO

DESENVOLVIMENTO
APLICAR

CONTROLE

APLICAR / AGIR:
Sobre os desvios encontrados na
anlise entre o Planejado e o Realizado,
deve-se decidir por ajuste visando a
efetivao da melhoria, considerando, se
necessrio:
- Disposies;
- Aes corretivas;
- Aes preventivas.
Oportunidades de Melhorias e/ou
Problemas Potenciais identificados
alimentam a melhoria contnua do processo,
realimentando o ciclo PDCA.
A divulgao dos resultados obtidos
fator de grande influncia no aspecto,
motivacional relacionado sistematizao
da metodologia PDCA.
CONTROLE (CHECAGEM):
A anlise dos dados coletados /
registrados deve permitir a comparao
contra o planejamento, para verificar se as
aes foram implementadas e atingiram seus
objetivos, tais como:
- Eventos;
- Datas;
- Tempos;
- Medidas;
- Clima;
- Expectativas.
A implementao est associada
Eficincia ou, emprego de recursos
disponveis;
O atingimento dos objetivos est
associado Eficcia, u eliminao da
situao indesejvel ou causa raiz do
problema.

Figura 1.5 Fases do PDCA.


22

AS TCNICAS PARA SOLUO DE UM
PROBLEMA

1- IDENTIFICAR POSSVEIS
PROBLEMAS

2- ANALISAR O PROBLEMA E
IDENTIFICAR AS CAUSAS
POSSVEIS

4- TOMAR AO

3- ENTENDER AS POSSVEIS
SOLUES

Figura 1.6 Processo de soluo de um problema baseado no PDCA.

Outro princpio importante de Abordagem de Sistema para a Gesto (System Approach to
Management), que estabelece que Identificar, entender e administrar processos inter-relacionados
como um sistema contribui para a efetividade e eficincia da organizao em alcanar seus objetivos.

A abordagem de processo enfatiza a importncia de:
Entendimento e atendimento de requisitos de um Sistema de Gerenciamento de Riscos;
Necessidade de considerar os processos em termos de valor agregado;
Obteno de resultados de desempenho e eficcia de processo;
Melhoria contnua dos processos, baseada em relaes objetivas.

Alm disso, a necessidade de se empregar um enfoque holstico, faz com que a realizao de
um processo de estimativa e gerenciamento de risco passe a ser uma mistura de arte e cincia, Pois,
embora, a formulao e a modelagem matemtica de um problema seja importante para a tomada de
deciso, elas no so suficientes para aquele propsito;
Claramente, consideraes institucionais, organizacionais, gerenciais, polticas e culturais,
entre outras, podem ser to importantes quanto os aspectos cientficos, tecnolgicos, econmicos ou
financeiros e devem ser levados em considerao num processo de tomada de deciso.
Considere-se, por exemplo, a proteo e o gerenciamento de um sistema de abastecimento de
gua. possvel levar em considerao a natureza holstica do sistema em termos da sua estrutura de
tomada de deciso hierrquica incluindo os diferentes horizontes temporais, os mltiplos tomadores de
deciso, partes interessadas e usurios, assim como condies de fatores hidrolgicos, tecnolgicos,
legais e scio-econmicos que requerem considerao. A efetiva identificao dos perigos para os
quais qualquer sistema de abastecimento de gua est exposto melhorada se forem considerados
todos os perigos reais, percebidos ou imaginrios a partir de suas mltiplas decomposies, vises e
perspectivas.


23

APLICAO DO GERENCIAMENTO DE RISCOS

O gerenciamento de riscos, como parte do gerenciamento global de um sistema,
particularmente importante no gerenciamento de sistemas tecnolgicos, onde a falha do sistema pode
ser causada pela falha do hardware, software, da organizao, ou dos seres humanos envolvidos.
O termo gerenciamento pode ter vrios significados de acordo com a disciplina envolvida.
Gerenciamento de riscos geralmente distinto de anlise de riscos, apesar de que se pode usar o termo
gerenciamento de riscos para o inteiro processo de anlise e gerenciamento de riscos.

Na anlise de riscos procura-se responder s seguintes questes:
O que pode acontecer de errado?
O que poderia acontecer de errado?
Quais as consequncias?
Responder a essas questes ajuda o analista de riscos a identificar, medir, quantificar e avaliar
riscos e suas consequncias e impactos.
No processo de gerenciamento de riscos, por sua vez, procura-se a resposta s seguintes
questes:
O que pode ser feito?
Quais as alternativas disponveis, e quais os benefcios em termos de custo?
Quais so os impactos das atuais decises gerenciais sobre opes futuras?
Esta ltima questo a mais crtica para qualquer tomada de deciso. Isto verdadeiro
porque a menos que os impactos positivos e negativos de decises atuais sobre opes futuras tenham
sido avaliados na medida do possvel essas decises no podem ser consideradas como timas.
Ou seja, a anlise e o gerenciamento de riscos so essencialmente uma sntese de esforos empricos e
normativos, quantitativos e qualitativos e objetivos e subjetivos.
De certa maneira at cerca de 1980 nenhum esforo era feito no sentido de se fazer uma
anlise sistemtica de todos os riscos com relao probabilidade de ocorrncia ou quanto a seus
efeitos. Tambm os investimentos em segurana e polticas de segurana, referentes ao controle dos
riscos significativos, no estavam baseados em estudos adequados.
A sociedade assumia uma posio de espera. Ocorrendo um desastre, tomavam-se as
precaues necessrias, e frequentemente com base em relaes emocionais, sem a preocupao de
analisar todas as consequncias e/ou alternativas. Ou seja, aps um grave incidente, como o vazamento
de uma substncia txica ou uma exploso em uma fbrica, a mesma era fechada ou se tomavam
precaues extremamente severas sem que se fizesse primeiramente, um estudo acurado.
Por outro lado, os acidentes industriais, em particular na dcada de 80 do sculo XX, e o
aumento de acidentes nos locais de trabalho ocorridos nos ltimos anos, contriburam de forma
significativa para despertar a ateno das autoridades governamentais, da indstria e da sociedade
como um todo, no sentido de buscar mecanismos para a preveno desses episdios que comprometem
a segurana das pessoas e a qualidade do meio ambiente.
Assim, as tcnicas e mtodos j amplamente utilizados nas indstrias blica, aeronutica e
nuclear passaram a ser adaptadas para a realizao de estudos de anlise e avaliao dos riscos
associados a outras atividades industriais, em especial nas reas de petrleo, qumica e petroqumica.
As seguintes premissas e necessidades devem ser levadas em considerao para a necessidade
de realizao de estudos e de gerenciamento de riscos:
1. Cada vez mais os rgos de fiscalizao e de legisladores tm cobrado a necessidade de
realizao de estimativas e de gerenciamento de riscos mais explicitamente para as reas de
proteo ambiental e de sade, segurana do ser humano ou industrial. No Brasil, em particular
no Estado de So Paulo, com a publicao da Resoluo N 1, de 23/01/86, do Conselho
Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), que institui a necessidade de realizao do Estudo
de Impacto Ambiental (EIA) e do respectivo Relatrio de Impacto Ambiental (RIMA) para o
licenciamento de atividades modificadoras do meio ambiente.


24

2. A partir de ento, os estudos de anlise de riscos passaram a ser incorporados nesse
processo, para determinados tipos de empreendimentos, de forma que, alm dos aspectos
relacionados com a poluio crnica, tambm a preveno de acidentes maiores fosse
contemplada no processo de licenciamento (CETESB, 2003);
3. A modelagem e estimativa de riscos necessariamente conduzem a objetivos no
comensurveis e conflitantes. Invariavelmente, a reduo ou a gesto do risco leva a
necessidade de gastar fundos. Ento, no nvel de modelo mais simples, ao mnimo dois
objetivos devem ser considerados: minimizao e gesto do risco (por exemplo: risco
ambiental, risco de sade, risco de falha) e minimizao do custo associado para alcanar estes
objetivos;
4. Risco tem sido geralmente quantificado atravs de uma frmula matemtica de expectativa.
Fundamentalmente, o conceito matemtico de valor esperado pr-mensura eventos de
consequncias extremas ou catastrficas de baixa frequncia com eventos de alta frequncia e
de pequeno ou nenhum impacto. Embora a expectativa matemtica fornea uma medida
valiosa do risco, falha em reconhecer ou acentuar eventos de consequncias extremas;
5. Uma das tarefas mais difceis como modelar um sistema. Existe uma srie de teorias e
metodologias para a resoluo de problemas isto , otimizar um modelo de sistema pr-
assumido. Como no se pode gerenciar riscos a menos que ele tenha sido apropriadamente
estimado e que o melhor processo de estimativa realizado por meio de alguma forma de
modelo, portanto o processo de modelizao torna-se uma etapa imperativa numa estimativa e
gerenciamento de riscos sistmicos.

Muitas pessoas consideram o campo de anlise de riscos como uma disciplina separada,
independente e bem definida. Entretanto, a teoria e metodologia da anlise de riscos devem ser vistas
no contexto mais amplo de modelagem e otimizao de sistemas.
Este enfoque filosfico legitima a pedagogia da separao e subsequente integrao da
modelagem do risco (estimativa do risco) e otimizao e implementao de sistemas (gerenciamento
de riscos). Permite, tambm, ao analista de riscos beneficiarem-se plenamente da utilizao de teorias,
metodologias, ferramentas e experincia geradas sob a mais ampla rubrica de anlise de sistemas e
engenharia de sistemas.
Sem dvida, torna-se imperativo em qualquer anlise de riscos o uso de conceitos
fundamentais como modelagem, otimizao, simulao, regresso, anlise de falhas, rvores de
decises, rvore de eventos, e inmeras outras ferramentas utilizadas para a tomada de decises.

SISTEMAS DE GESTO DE RISCOS E SUA LGICA

A ideia, conceito ou processo de sistema de gerenciamento de riscos, como j descrito
anteriormente, tem o propsito especfico de eliminar falhas ou probabilidades de falhas que possam
levar a acidentes e danos potenciais bem como diminuir suas consequncias, nas fases de projeto,
construo e montagem, partida e operao de um sistema.
Apesar de segurana ter sido tradicionalmente definida como sendo uma situao livre de
condies que possam causar mortes, ferimentos, doenas e danos ou perda de equipamentos,
reconhece-se que essa definio de alguma maneira irreal.
Essa definio indicaria que quaisquer sistemas contendo algum grau de risco so considerados
inseguros. Obviamente isso no lgico, j que quase todo sistema que produz benefcios no nvel
pessoal, social, tecnolgico, cientfico ou industrial contm um elemento de risco indispensvel. Por
exemplo, equipamentos de segurana no so inteiramente seguros, apenas mais seguros que suas
alternativas. Eles apresentam um nvel de risco aceitvel enquanto preservam os benefcios das
invenes menos seguras que substituram.


25

Um exemplo mais claro da reduo do risco e aceitao envolve o esporte do paraquedismo. A
maioria dos paraquedistas profissionais nunca pularia de um avio sem o paraquedas. A funo do
paraquedas a de providenciar uma certa medida de controle visando minimizar o nvel de risco.
Entretanto, mesmo estando o paraquedas em perfeitas condies, paraquedista ainda deve aceitar o
risco de alguma falha.
O sistema de gerenciamento de riscos, portanto, se preocupa com o aspecto de reduzir ao
mximo o nvel aceitvel de um dado risco.
Na realidade nenhum avio poderia voar, nenhum automvel se mexer e nenhum navio poderia
sair ao mar se todos os perigos e riscos tivessem que ser eliminados antes. Da mesma maneira
nenhuma broca poderia ser manuseada, petrleo refinado, jantar preparado em um forno de micro-
ondas, gua fervida, etc., sem algum elemento de risco.
Este problema mais complicado pelo fato de que a tentativa da eliminao do perigo ou risco
pode resultar em uma outra causa de risco. Por exemplo, alguns conservantes atualmente utilizados
para a preveno do crescimento de bactrias ou perda de sabor so suspeitos de causar cncer (por
exemplo, Nitratos de Sdio). Do mesmo modo, existe a dvida entre os benefcios conhecidos da
melhoria nos diagnsticos e tratamentos mdicos que resultam do uso de radiao (raios X e
radioterapia) contra os riscos conhecidos da exposio humana radiao.
Dessa maneira, segurana um conceito relativo, j que nada completamente seguro em
todas as circunstncias e condies. Existe sempre algum exemplo no qual um material ou
equipamento relativamente seguro torna perigoso. O simples ato de beber gua, se feito em excesso,
pode causar vrios problemas renais.
Infelizmente a questo Quo seguro seguro suficiente? No tem uma resposta simples.
Tomem-se alguns exemplos: comum ouvir o termo 99,9% seguro usado para significar
uma grande confiabilidade e baixo risco de acidente, especialmente na indstria de publicidade.
Na verdade seria mais seguro dizer que essa terminologia de alguma maneira usada de forma
errada em nossa sociedade. Entretanto, considerem-se os seguintes fatos estatsticos:
Hoje nos Estados Unidos, 99,9% seguro significa:
Uma hora de gua contaminada por ms;
20.000 crianas por ano sofrendo convulses devido a problemas na vacina contra
coqueluche;
16.000 cartas perdidas por hora;
500 operaes cirrgicas erradas por semana;
500 recm-nascidos derrubados pelos mdicos todos os dias.

Claramente, portanto, 99,9% seguro no seguro suficiente na sociedade de hoje em dia.
Se a porcentagem fosse acrescentada por um fator de 10 para 99,99%, as seguintes
informaes indicam que esse nvel de risco ainda inaceitvel em certas circunstncias:
99,99% seguro significa:
2.000 prescries de remdios incorretas por ano;
370.000 cheques debitados em contas erradas por semana;
3.200 vezes por ano que seu corao pararia de bater.
5 crianas com problemas permanentes no crebro por ano devido a problemas na
vacina contra coqueluche
De qualquer modo a necessidade de proporcionar a maior segurana possvel num sistema,
indstria ou processo absolutamente essencial. Na verdade, em certas partes do sistema, no existe
espao para erros ou falhas, como evidenciado nos exemplos anteriores.
Assim, a segurana se torna uma funo da situao que mensurada.
A questo, portanto ainda retoma a definio de segurana. Uma possvel melhoria definio
anterior poderia ser que segurana seja a medida do grau de liberdade sem risco em qualquer
ambiente.


26

Da, a segurana em um dado sistema ou processo dever ser medida e baseada considerando a
medio do nvel de risco associado com a operao daquele sistema ou processo. Esse conceito
fundamental de risco aceitvel a base na qual o sistema de gerenciamento de riscos tem sido
desenvolvido e praticado hoje em dia.
Em termos de Segurana, a necessidade sempre presente de atingir uma conformidade de 100%
com cdigos, regras, regulamentaes ou princpios de operao estabelecidos um desafio.
Entretanto, na prtica da Engenharia de Segurana, deve ser claramente entendido que a resoluo de
problemas de segurana simplesmente utilizando-se de normas no devem se constituir num substituto
da engenharia inteligente e que normas somente estabelecem as mnimas bases, que em vrios
sistemas ou situaes, precisam ser excedidas para eliminar e controlar adequadamente riscos
identificados.
Uma conformidade de 100%, no atendimento a normas e padres, quando possvel, significa,
portanto, que o sistema conseguiu ter somente as mnimas necessidades de segurana.
Os sistemas de gerenciamento de riscos visam exceder essas necessidades mnimas e promover
o mais alto nvel de segurana isto , o menor nvel de risco aceitvel atingvel por um dado
sistema. Alm disso, importante mencionar que sistemas de gerenciamento de riscos tm sido
normalmente usados para demonstrar que os usos de alguns requisitos normativos podem ser
demasiadamente excessivos, enquanto promovem uma insuficiente reduo do risco para justificar os
altos custos envolvidos.
Custos relacionados ao uso de procedimentos, normas operacionais e restries operacionais,
medidas reativas de um sistema, perda de tempo, etc., so todos elementos que devem ser levados em
conta para determinar a validade da implementao de qualquer novo controle de conformidade.
A utilizao de sistemas de gerenciamento de riscos tem servido como uma excelente
ferramenta para avaliar o valor de tais controles, levando em conta as economias e a reduo do risco.
A Engenharia de Segurana e de Sade no Trabalho procura se concentrar principalmente em
assegurar um padro mnimo de segurana e sade. Tal objetivo, geralmente, alcanado atravs do
uso de regras ou normas de conduta que formam as bases da maioria dos programas de segurana e
sade atualmente instalados nos setores privados e pblicos. Entretanto, como j comentado, a maioria
desses regulamentos e padres reflete, somente, uma necessidade mnima de segurana.
Sistemas de gerenciamento de riscos vm sendo desenvolvidos como alternativa porque levam
justamente em considerao uma expectativa de segurana ou de confiabilidade de operao
(especialmente quando um dado sistema reconhecido como perigoso por sua natureza).
Durante anos, numerosas tcnicas, usadas formalmente para alcanar a segurana de um dado
sistema ou processo, tm sido desenvolvidas, permitindo expandir novas capacidades de identificar
perigos, eliminando ou controlando-os e reduzindo o risco a um nvel aceitvel.

O conceito de sistemas de gerenciamento de riscos baseia-se, portanto, em:
1. Avaliar e analisar sistematicamente um projeto, processo, produto, instalaes e servios
para identificar os perigos e avaliar os riscos associados.
2. Recomendar e implantar aes de eliminao dos perigos e de preveno e de controle de
riscos para que se possa tomar decises inteligentes visando reduzir os riscos ao mais
baixo nvel aceitvel.


27

CAPTULO 2 TCNICA DE GESTO DE RISCOS: ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS
(APR)

OBJ ETIVOS:

Aprofundar os conceitos de avaliao e aceitao de riscos e aplicao de tcnicas em
organizaes e processos industriais;
Ressaltar a importncia de requisitos para a metodologia;
Explicar as etapas para implementao do mtodo;
Apresentar as tcnicas de Anlise Preliminar de Perigos e de Riscos e exemplificar anlises e o
uso de formulrios.

INTRODUO

A maioria das pessoas no deseja ter perdas, embora possa aceitar alguma perda potencial se houver
a possibilidade de um ganho. Apesar dos esforos para evitar eventos indesejveis, erros, falhas, acidentes,
etc, podem ocorrer.
A lei de Murphy, por exemplo, segue essa ideia se possvel algo dar errado, seguramente dar.
Variaes e corolrios dessa lei, aplicados segurana so:

Um automvel e um caminho se aproximando em direes contrrias se encontraro numa
ponte estreita;
Muitos projetos requerem trs mos;
Somente Deus pode fazer uma seleo randmica;
Quando tudo falha, leia as instrues;
Qualquer sistema que dependa de confiabilidade humana no confivel;
Se numa instalao em teste tudo funciona perfeitamente, todos os outros subsequentes
sistemas no funcionaro;
Qualquer erro num clculo ser sempre na direo de causar o maior dano;
Um circuito do tipo falha-segura destruir outros;
Uma falha somente ocorrer somente aps a unidade ter passado pela inspeo final.

Um dos objetivos principais do gerenciamento de riscos evitar que a lei de Murphy ocorra.
Para os engenheiros que tenham um papel importante em produtos, equipamentos, processos e meio
ambiente, o objetivo reduzir riscos ou eliminar o perigo ou reduzir fatores que contribuam para acidentes,
atravs de planejamento, projeto e anlise de produo e operao.
Para que se tenha xito no Gerenciamento de Riscos torna-se necessrio, previamente, a realizao
de uma Anlise de Riscos profunda e meticulosa.
Como j descrito, anteriormente, o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo a eliminao do perigo
ou pelo menos a minimizao da probabilidade de ocorrncia e/ou das consequncias do risco. A Engenharia
de Segurana tem a participao total nesse esforo de eliminao ou minimizao, lembrando-se, entretanto,
que existe uma interdisciplinaridade para a sua realizao e a incluso de aspectos econmicos, jurdicos,
humanos e de seguros.

Uma das tarefas mais importantes da Engenharia de Segurana conduzir a anlise de riscos numa
grande variedade de aplicaes visando preveno de perdas e reduo de riscos.


28

COMPREENDO O CONCEITO DE RISCO

A medio do risco como funo de uma probabilidade e gravidade leva em considerao o
aspecto quantitativo, desconsiderando a noo de valor. Este o conceito de valor associado ao risco,
o qual poder ser percebido de maneira diferente pelas pessoas em funo da poca, local onde
moram, cultura e sua histria.
Os exemplos, a seguir, tirados da vida quotidiana elucidam melhor as definies de perigo e
risco e que esta noo de valor existe sempre, admitindo-se viver com um certo nvel de risco residual.

Exemplo 1: Pastilha de freio
De maneira geral admite-se que utilizar um carro representa um risco. O evento, neste caso, o
acidente. Entretanto quando o motorista percebe, ou o seu mecnico o informa, de que o estado de
suas pastilhas de freio no est bom, e toma a deciso de continuar rodando com o veculo, ele est
aumentando o nvel do risco (probabilidade).

Exemplo 2: Seguro de para-brisa do carro
O evento neste caso a quebra do para-brisa do carro, e mesmo ocorrer um acidente. O prmio
do seguro pode custar at R$ 40,00 por ano para o motorista; a probabilidade de quebra de um para-
brisa pode ser estimada como sendo de 1 a cada 5 anos e o custo de sua troca de R$250,00. O
motorista pode, ento, decidir, por simples lgica econmica, de no fazer o seguro do para-brisa e
admitir assim um certo nvel de risco.

Portanto, tem-se aqui em certo nmero de abordagens possveis:

Um exame da situao existente permite definir um risco intrnseco que resulta numa
situao indesejvel ou numa situao aceitvel;
Se a situao aceitvel, ela ser aceita e assumida e o risco ser considerado como
estando gerenciado;
Se a situao indesejvel, ento, iniciar-se- uma fase de anlise visando colocar em
prtica, meios de preveno e de proteo que permitam atingir uma situao aceitvel,
isto o gerenciamento do risco.

METODOLOGIA DE IDENTIFICAO DE PERIGOS E DE AVALIAO DE RISCOS

A metodologia de identificao de perigos e de anlise de riscos deve ser
projetada para ser usada para novos tipos de produtos, subsistemas, processos ou instalaes
existentes, principalmente para os seguintes casos:
a) Plantas qumicas de processo;
b) Sistemas de armazenamento de substncias qumicas e outros empreendimentos
similares;
c) Atividades extrativas;
d) Sistemas de dutos, externos s instalaes industriais, destinados ao transporte de
petrleo, derivados, gases ou outras substncias qumicas;
e) Plataformas de explorao de petrleo e/ou gs;
f) Instalaes que operam com substncias inflamveis e/ou txicas;
g) Substncias com riscos diferenciados, como por exemplo, explosivos ou reativos;
h) Em situaes em que os perigos parecem apresentar uma ameaa significativa, e
incerto se os controles planejados ou existentes so adequados em princpio ou na
prtica;
i) Em organizaes que procuram a melhoria contnua de seu desempenho em Segurana,
alm dos requisitos legais mnimos.
j)

29

O objetivo principal da anlise de riscos a reduo do Risco. Para tanto,
deve-se utilizar uma metodologia adaptvel s circunstncias e aos resultados esperados. Quanto maior
o conhecimento dessas circunstncias, maior ser a probabilidade de obteno de resultados
confiveis.
De qualquer modo, identificar perigos no um a tarefa fcil, porque sempre possvel
esquecer alguma coisa. Requer treinamento e experincia, por exemplo, para se observar condies
inseguras.
Por outro lado, para obter-se um melhor gerenciamento de riscos a metodologia a ser usada
para identificar perigos e analisar risco, deve facilitar a visibilidade da probabilidade de ocorrncia
de um evento, assim como a severidade da ocorrncia. O nvel de informao deve, portanto, ser de tal
grandeza que permita estabelecer um nvel de proteo, e, consequentemente, estabelecer
claramente a prioridade e a sequncia de medidas para eliminar o perigo ou reduzir o risco.
Alm disso, a metodologia a ser aplicada deve ser suficientemente flexvel na sua aplicao.
H a necessidade de levarem-se em considerao as diferentes perspectivas dos sistemas a serem
analisados, assim como seu objetivo da anlise em si.
No fcil, tambm, entender como a combinao de coisas e a complexidade das operaes,
equipamentos e instalaes podem levar a eventos no desejveis.
O objetivo da avaliao e controle de riscos reduzir a incerteza na descrio de fatores que
contribuam para acidentes, ferimentos, doenas e mesmo morte. Essa identificao envolve
inicialmente a identificao de perigos.
A identificao envolve o levantamento de fatos e dados, que devem ser analisados para
determinar quais desvios de processo podem contribuir para uma conseqncia de danos, perdas,
ferimentos ou doenas e se dados de um caso particular podem ser generalizados para outras situaes
ou populaes.
Riscos mudam com o tempo, portanto, o processo de avaliao e controle de riscos requer uma
metodologia contnua e sistemtica, envolvendo o reconhecimento dos perigos e dos desvios, e,
principalmente, de valores aceitos pela populao envolvida.
Desta maneira, torna-se prioritrio estabelecer um procedimento para identificar perigos das
atividades, produtos e servios da instalao. Para tanto, necessrio seguir uma sequencia de etapas,
descritas a seguir:

1. Torna-se necessrio, inicialmente, estabelecer uma equipe multidisciplinar esta equipe
deve ser liderada por uma pessoa com habilidades e conhecimentos sobre tcnicas
organizacionais e de comunicao e competncia, autoridade, credibilidade e capacitao, para
obteno das informaes necessrias;
2. Preparar a documentao necessria que deve refletir a situao atual do sistema em
estudo (atividade, servio e produto), ou seja, o conhecimento de como os processos
relacionados so operados realmente (no necessariamente como poderiam ou deveriam ser
conduzidos);
3. Identificar os perigos e avaliar os riscos, o que envolve trs passos bsicos:
a) Identificao de perigos relacionados s atividades estudadas, nas diferentes
condies dessas (normais, anormais, emergncias, rotineiras e no rotineiras);
b) Estimativa do risco, atravs do estabelecimento de uma probabilidade e
gravidade, e levando em considerao os controles e meios existentes.
c) Deciso sobre a aceitabilidade do risco;
4. Indicar as aes de melhoria proteo, controle e/ou preveno e respectivos planos
de ao (responsabilidades e cronograma);
5. Analisar criticamente os planos de ao, considerando os aspectos de tecnologia, de
treinamento e competncia e econmicos disponveis.


30

Essa integrao administrao e operadores permite uma percepo
compartilhada dos danos e riscos e quais as aes ou procedimentos necessrios para seu controle com
enfoque na preveno de perdas.
Normalmente, no h necessidade de realizar anlises quantificadas que, somente so
realizadas quando as consequncias de possveis falhas podem ser classificadas. Na maioria das
organizaes mtodos simples e subjetivos so os mais adequados. Algumas avaliaes, entretanto,
podem requerer uma srie de medies da situao existente ou de nveis de exposio a um dado
agente txico ou nocivo, para diminuir um pouco a subjetividade.

O formulrio para registro de identificao de perigos e anlise dos riscos
geralmente contm as seguintes colunas:

Atividade ou processo;
Perigo;
Evento/causas;
Dano
Meios de controles existentes;
Pessoas sujeitas a riscos;
Probabilidade de dano;
Gravidade do dano;
Nveis de risco (Aceitabilidade);
Aes de melhoria a serem tomadas, se necessrio.

O resultado de uma avaliao deve ser um inventrio de aes, em ordem de prioridade, para
recomendar, manter ou melhorar os controles. Esses devem ser escolhidos levando em
considerao;

a) Eliminao, se possvel, dos perigos, ou o controle do risco na fonte (preveno e
segurana intrnseca);
b) Reduo de risco;
c) Adaptao da tarefa ou processo;
d) Melhoria tecnolgica;
e) Medidas de proteo das pessoas ou do meio ambiente;
f) Manuteno preditiva ou preventiva;
g) Medidas de emergncia;
h) Indicadores pr-ativos para monitorar a conformidade com os controles.

As informaes necessrias para uma identificao e avaliao geralmente incluem:

a) Fluxo de atividades e/ou processos (diagrama de blocos, fluxogramas de processos,
procedimentos);
b) Implantaes ( arranjo fsico (layout), desenho de mquinas, plantas baixas, etc.);
c) Listas de matrias-primas, subprodutos, produtos, efluentes, emisses, resduos e
respectivas fichas de segurana;
d) Tarefas executadas com durao e frequncia;
e) Pessoal envolvido (normal, ocasional, manuteno);
f) Treinamentos recebidos;
g) Utilidades empregadas;
h) Forma fsica das substncias utilizadas;
i) Requisitos de regulamentaes e normas internas;
j) Controles em uso;


31

k) Planos de emergncia existentes;
l) Monitoramento (contnuo, ocasional, pontual);
m) Inspees de segurana e de meio ambiente realizados.

FONTES DE IDENTIFICAO DE PERIGOS

Em qualquer processo sempre haver riscos que so bvios, tanto pela natureza do processo
quanto pelos produtos envolvidos. Por exemplo, reaes de clorao apresentam risco txico
associado; o manuseio de lquidos inflamveis um risco de incndio, etc.
Nesse sentido, portanto, fundamental nas avaliaes, inicialmente pesquisar dados de
segurana e meio ambiente de todos os produtos envolvidos no sistema (MSDS Material Safety Data
Sheet ou FISPQ Fichas de informao de Segurana de Produto Qumico) e conhecer
preliminarmente os riscos envolvidos no processo.
A criao e o uso de Fichas de Informao de Segurana de Produtos Qumicos para todas as
substncias manipuladas constituem-se num ponto de partida, pelo fato que, geralmente, elas
apresentam dados relacionados com caractersticas de segurana e de meio ambiente, proteo pessoal
e instrues de manuseio (incluindo-se medidas de emergncia) e precaues com o meio ambiente.

REGULAMENTAES E NORMAS LEGAIS

Outra tcnica o desenvolvimento de um mtodo de verificao da conformidade com os
requisitos legais. Uma maneira efetiva de assegurar essa identificao a realizao de uma auditoria
de conformidade, com auditores treinados para verificar a aplicao de requisitos legais especficos.
Requisitos legais incluem, tambm, demonstrar conformidade com itens administrativos, como
licenas, que podem, conforme o caso, indicar a necessidade de atender recomendaes e/ou
imposies identificadas pelo rgo administrativo, que se no atendidas podem causar impactos
ambientais e riscos s comunidades vizinhas.
Outras reas relacionadas com a necessidade de se atender requisitos legais so a embalagem e
o transporte de cargas perigosas.
O principal objetivo dessas regulamentaes prevenir o vazamento destas cargas durante o
transporte e, na possibilidade de um acidente minimizar danos sade humana e ao meio ambiente. O
entendimento de como tais regulamentaes so aplicadas pode ser til na identificao de aspectos
ambientais.

IMPLEMENTAO DA ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)

A APR uma tcnica de identificao de perigos que teve origem nos programas de Segurana
Militar criados no Departamento de Defesa dos EUA. Trata-se de uma tcnica estruturada que tem por
objetivo identificar os perigos presentes numa instalao, que podem ser ocasionados por eventos
indesejveis.
Procura pesquisar quais so os Pontos de Maior Risco do sistema e estabelecer uma priorizao
destes, quando da continuao dos estudos de segurana ou de uma Anlise de Riscos Quantificada
(AQR). A tcnica pode ser utilizada durante as etapas de desenvolvimento, estudo bsico,
detalhamento, implantao e mesmo nos estudos de reviso de segurana de uma instalao existente.
O seu desenvolvimento inicia-se com uma explicao sobre o sistema em estudo, e o grupo
envolvido procura, baseado na sua experincia e competncia, identificar os eventos indesejveis. A
partir desta identificao o grupo procura descrever quais seriam as causas provveis destes eventos e
quais as suas conseqncias ou efeitos. Terminada essa fase, o grupo deve classificar cada evento,
identificado conforme tabelas a seguir, e propor aes ou medidas de preveno e/ou proteo para
diminuir as probabilidades de ocorrncia do vento ou para minimizar suas conseqncias.


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Tabela 2.1 Exemplo de Planilha

PERIGO CAUSA EFEITO
CATEGORIA DE
SEVERIDADE
OBSERVAES E
RECOMENDAES

Tabela 2.2 Categorias de Severidade (Exemplo)

CATEGORIA DE
SEVERIDADE
EFEITOS
I - Desprezvel
Se a falha ocorrer no haver degradao do sistema, nem haver danos ou
leses s pessoas envolvidas.
II Marginal
A falha poder degradar o sistema de certa maneira, porm sem compromet-
lo seriamente, no causando danos s pessoas envolvidas (risco considerado
como controlvel).
Danos irrelevantes ao meio ambiente e comunidade externa.
III Crtica
A falha ir causar danos considerveis ao sistema e danos e leses graves s
pessoas envolvidas, resultando, portanto, num risco inaceitvel que ir exigir
aes de preveno e proteo imediatas;
Possveis danos ao meio ambiente devido a liberaes de substncias
qumicas, txicas ou inflamveis, alcanando reas externas instalao.
Pode provocar leses de gravidade moderada na populao externa ou
impactos ambientais com reduzido tempo de recuperao.
IV - Catastrfica
A falha provocar uma severa degradao do sistema podendo resultar na sua
perda total e causando leses graves e mortes s pessoas envolvidas,
resultando num Risco Maior que exigir aes de preveno e proteo
imediatas.
Impactos ambientais devido a liberaes de substncias qumicas, txicas ou
inflamveis, atingindo reas externas s instalaes. Provoca mortes ou leses
graves na populao externa ou impactos as meio ambiente com tempo de
recuperao elevado.

A tcnica pode ser aplicada tanto em novos projetos e em ampliaes ou modificaes quanto
em unidades existentes. Nas unidades existentes, permite, tambm, pesquisar riscos em atividades de
interface como: parada, partida, liberao para manuteno, etc. possvel tambm utiliza-lo para
estudar a influncia de eventos externos (umidade, temperatura, terremotos, inundaes etc).
A equipe envolvida geralmente pode ser constituda de:
Pessoal de operao da unidade;
Engenheiro de Processo;
Manuteno (eltrica, mecnica e instrumentao);
Logstica;
Engenharia de Segurana.

Preferencialmente, as pessoas envolvidas devem possuir experincia e
competncia sobre o sistema em estudo.
A tcnica permite rever e comparar problemas conhecidos por meio de anlise de sistemas
similares. Outras vantagens:


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Facilita o estudo de segurana numa unidade pode, pois permite classificar previamente
os riscos;
Prioriza, tambm, as aes mitigadoras e indica quem ser o responsvel pelas suas
solues e os respectivos prazos;
Desenvolve uma srie de diretrizes e critrios a serem utilizados pelas equipes de
projeto, construo e operao de um sistema;
Permite uma conscientizao prvia sobre os riscos identificados.

Entretanto, uma anlise essencialmente qualitativa. Em sistemas mais
complexos a sua aplicao dificultosa. E em sistemas onde h uma experincia acumulada grande
sobre o processo de pouca utilidade.

Exemplo ilustrativo

O exemplo escolhido para ilustrao da APR bastante antigo e fictcio. Segundo a mitologia
grega o rei Minos da Ilha de Creta, mandou aprisionar Ddalo, o arquiteto e construtor do famoso
labirinto, e seu filho caro. Sabendo ser impossvel escapar com vida do labirinto, pelas condies
normais, Ddalo idealizou fabricar asas para tentar fugir pelo ar. Estas asas foram construdas com
penas de aves, linho e cera de abelhas. Antes da fuga Ddalo avisou o filho que tomasse cuidado com
a altura do vo, pois se voasse muito baixo as ondas do mar molhariam suas penas, e ele cairia; se
voasse muito alto, o sol derreteria a cera, e novamente ele poderia cair. Essa advertncia, uma das
primeiras anlises de riscos que conhecemos, define de certa maneira o que hoje conhecemos como
Anlise Preliminar de Perigos.
Como do conhecimento de todos, caro resolveu assumir um risco, voou muito alto e
conforme previsto caiu no mar. A anlise est esquematizada na tabela 2.3, e segue-se outro exemplo
na tabela 2.4.


34

Tabela 2.3 Exemplo Mitolgico de uma Analise Preliminar de Perigos

ANALISE PRELIMINAR DE PERIGOS
IDENTIFICAO: Sistema de voo DED I
SUBSISTEMA: Asas PROJETISTA: Ddalo
PERIGO CAUSA EFEITO
CATEGORIA.
SEVERIDADE
MEDIDAS
PREVENTIVAS
OU CORRETIVAS
Radiao
trmica do
sol
Voar muito
alto em
presena de
fonte de
radiao
Calor pode derreter cera
de abelhas, que une as
penas. Esta separao
pode causar m
sustentao
aerodinmica.
Aeronauta pode morrer
no mar.
IV
Providenciar
advertncia contra
voo muito alto e
perto do Sol.
Manter rgida
superviso sobre o
aeronauta.
Prover trela de linho
entre aeronautas
para evitar que o
mais jovem,
impetuoso, voe alto.
Restringir rea da
superfcie
aerodinmica.
Umidade
Voar muito
perto da
superfcie do
mar
Asas podem absorver a
umidade, aumentando
de peso e falhando. O
poder de propulso
limitado pode no ser
adequado para
compensar o aumento
de peso. Resultado:
perca da funo e
afogamento possvel do
aeronauta.
IV
Advertir aeronauta
para voar a meia
altura, onde o Sol
manter as asas
secas, ou onde a taxa
de umidade
aceitvel para a
durao da misso.


35

Tabela 2.4 Exemplo de uma Analise Preliminar de Perigos para a atividade de troca de pneu em
rodovia.

ANALISE PRELIMINAR DE PERIGOS
IDENTIFICAO: Troca de pneus em rodovia
PERIGO CAUSA EFEITO
CAT.
SEVER.
MEDIDAS
PREVENTIVAS OU
CORRETIVAS
Veculo em
movimento
- M localizao
- Falta de
sinalizao
- falta de ateno
- Leses
- Morte
IV - Parar no
acostamento
- Usar o tringulo
- Manter ateno
Queda de
veculo j
elevado
- M colocao do
macaco
- Mau estado do
carro ou macaco
- Carro mal
imobilizado
- Leses
- Danos materiais

III - Procedimento
- Colocao correta
- Manuteno
Leso ao usar
ferramentas/
manuseio roda
- Impercia - Impossibilidade de
prosseguir operao
ou dirigir
III - Treinamento
- Manuteno
Assalto - Local isolado
- Regio perigosa
- Danos materiais
- Leses
- Morte
IV - No realizar a
operao
- Conseguir ajuda
- Meios de defesa
Veculo se
choca com o
carro parado
- M localizao
- M sinalizao
- Trfego pelo
acostamento
- Danos materiais
- Leses
- Morte
IV - Usar o acostamento
- Sinalizar
- policiamento

Uma variao dessa tcnica permite avaliar de maneira mais uniforme e menos subjetiva os
perigos identificados.
O risco decorrente de um perigo identificado deve ser determinado estimando-se a gravidade
potencial do dano e a probabilidade de que o dano ocorra, assumindo que os controles existentes ou
planejados esto funcionando.

As seguintes etapas so normalmente seguidas:

Definio do sistema ou instalaes a serem estudados;
Identificao das substncias perigosas;
Obteno de dados e propriedades de tais substncias;
Identificao dos possveis perigos;
Identificao dos modos operatrios que resultam em falhas;
Qualificao das probabilidades de ocorrer as falhas relacionadas.


36

Para se estabelecer a gravidade potencial do dano, deve-se levar em
considerao:
- Natureza do dano variando do mais leve ao extremamente prejudicial:

Levemente prejudicial
o Danos no local de trabalho, pequenos vazamentos;
o Incmodos e irritao (rudo local, ambiente de trabalho) dor de cabea, tose,
etc. doena ocupacional que leve a desconforto temporrio;
o Danos leves, facilmente reparveis;
Prejudicial
o Danos internos organizao;
o Danos maiores em equipamentos e/ou instalaes, com perda ou parada de
produo, impactos regionais;
Extremamente prejudicial
o Danos internos organizao;
o Perda total do sistema, impactos globais.

Quando se procura estabelecer a probabilidade de ocorrncia do dano, ver exemplo na tabela
2.5 a seguir, devem ser consideradas a adequao das medidas de controle j implementadas e a
conformidade com as necessidades. Normas, regulamentaes e cdigos de prtica servem como
orientao para o controle de perigos especficos. Deve-se levar em considerao para:

o Nmero de pessoas expostas;
o Frequncia e durao da exposio;
o Falhas de utilidades;
o Falhas de componentes de instalaes e mquinas e de dispositivos de segurana;
o Exposio s intempries;
o Proteo proporcionada pelos equipamentos de proteo individual e o seu ndice de
utilizao;
o Atos inseguros (erros ou violaes no intencionais de procedimentos) praticados por
pessoas que, por exemplo:
Podem no conhecer os perigos;
Podem no ter conhecimento, capacidade fsica ou aptido para fazer o trabalho;
Subestimam os riscos a que esto expostos;
Subestimam a praticabilidade e utilidade dos mtodos seguros de trabalho.


37

Tabela 2.5 Classificao de probabilidade

Descrio Especificidade
Provvel Ocorre frequentemente (j experimentado)
Improvvel Pode ocorrer alguma vez durante a vida til do item
Altamente improvvel Pode ocorrer mais nunca experimentado

Deve-se julgar, tambm, se as precaues existentes ou planejadas so suficientes para manter
os aspectos sob controle e para atender os requisitos legais.
A tabela 2.6 a seguir apresenta um mtodo simples para estimar nveis de risco e decidir se so
aceitveis.

Tabela 2.6 Quadro de definio sobre aceitabilidade dos riscos

Levemente prejudicial prejudicial
Extremamente
prejudicial
Altamente improvvel RISCO TRIVIAL
RISCO
ACEITVEL
RISCO
MODERADO
Improvvel RISCO ACEITVEL
RISCO
MODERADO
RISCO
SUBSTANCIAL
Provvel RISCO MODERADO
RISCO
SUBSTANCIAL
RISCO
INACEITVEL

As categorias de risco, apresentadas na tabela anterior, formam a base para decidir se so
necessrios melhores controles e aes de melhoria e o respectivo cronograma.
Uma maneira de avaliar pode ser a utilizao dos dados da tabela 2.7, a seguir.


38

Tabela 2.7 Quadro para tomada de deciso a partir do nvel de risco

NVEL
DE RISCO
DECISO TOMADA
TRIVIAL
No necessria nenhuma ao e no necessrio conservar registros
documentados
ACEITVEL
No so necessrios controles adicionais. Devem ser feitas consideraes
sobre uma soluo de custo mais eficaz ou melhorias que no imponham
um cargo de custos adicionais. requerido monitoramento, para
assegurar que os controles sejam mantidos.
MODERADO
Devem ser feitos esforos para reduzir o risco, mas os custos de
preveno devem ser cuidadosamente medidos e limitados. As medidas
para a reduo do risco devem ser implementadas dentro de um perodo
de tempo definido

Quando o risco moderado est associado a consequncias altamente
prejudiciais, pode ser necessria uma avaliao educacional para
estabelecer mais precisamente a probabilidade do dano, como base ara
determinar a necessidade de melhores medidas de controle. .
SUBSTANCIAL
O trabalho no deve ser iniciado at que o risco tenha sido reduzido.

Recursos considerveis podem ter que so alocados para reduzir o risco.
Se o risco envolve trabalho em desenvolvimento, deve ser tomada ao
urgente.
INACEITVEL
O trabalho no deve ser iniciado ou continuado at que o riso tenha sido
reduzido. Se no possvel reduzir o risco, mesmo com recursos
limitados, o trabalho tem que permanecer proibido.

A estimativa de danos de uma instalao industrial complexa muito difcil, utilizando-se para tanto,
no caso de comparao de riscos diferentes, avaliaes quantitativas. Os objetivos dessas avaliaes
so auxiliares as organizaes em priorizar as atividades, produtos ou servios, que possam criar danos
e criar cenrios para as situaes de emergncia.
Os mtodos de estimativa levam em considerao a probabilidade de ocorrncia de cada tipo
de acidente, permitindo, assim, descrever os riscos no somente como grande ou pequeno, mas
quantificados numericamente.
Na priorizao deve-se levar em considerao a criao de uma matriz de Riscos. Na realidade
por uma ausncia de critrios (da parte do governo ou de padres industriais), as organizaes
preparam uma matriz e um sistema de valores, sendo ainda, portanto, um mtodo subjetivo.
O mtodo para estimativa envolve confiana em dados histricos, e estes devem ser
considerados por duas razes:
1. H possibilidade der que novas operaes e procedimentos tenham criado novas
situaes que possam causar novos impactos?
2. Lies tiradas de acidentes do passado so aprendidas para que estes no ocorram
novamente?


39

As tabelas 2.8, 2.9, 2.10 e 2.11 a seguir apresentam alguns dados.

Tabela 2.8 Pontuao de frequncia

1- Muito alta Possibilidades frequentes de ocorrncia (1 / ano)
2- Alta Possibilidades ocasionais de ocorrncia (1 / 5 anos)
3- Mdia Possibilidades raras de ocorrncia (1 / 15 anos)
4- Baixa Possibilidades de ocorrncia aps o tempo til da planta (1/30 anos)
5- Muito baixa Possibilidades nfimas (1 / 100 anos)

Tabela 2.9 Pontuao de conseqncia

Classificao
Consequncias de Segurana e
Sade
Consequncias para o Meio
Ambiente
1- Muito alta
- Falecimentos
- Mortes na sociedade
- Danos extensivos propriedade
- Grandes danos ambientais
- Grande perda de tempo
- Impactos nas vendas
2- Alta
- Feridos
- Feridos na sociedade
- Danos significantes
propriedade
- Violao permitida no ambiente
- Perda de tempo
3- Mdia
- Ferimentos menores
- Danos menores propriedade
- Impactos ambientais moderados
- Perda de tempo mdio
4- Baixa
- Sem ferimentos em
trabalhadores
- Danos menores propriedade
- Perda de tempo (horas)
- Impactos ambientais menores
- Variao na qualidade do produto
5- Muito baixa
- Sem ferimentos em
trabalhadores
- Danos propriedade
- Sem impactos ambientais
- Problemas operacionais reparveis


40

Tabela 2.10 Pontuao da Probabilidade do dano (Vieira)

PROBABILIDADE
DO DANO
Descrio (*)
Frequncia indicativa
(Expectativa de ocorrncia)
Pontua
o
Rara (R)
Pode ocorrer somente
em circunstncias
excepcionais
Uma vez a cada cem anos ou
ocorreu a mais de cinquenta
anos

1
Baixa (B)
Pode ocorrer em
algum momento
Uma vez a cada cinquenta
anos ou ocorreu a mais de dez
anos

2
Moderada (M)
Deve ocorrer em
algum momento
Uma vez a cada dez anos ou
ocorreu h mais de trs anos

3
Provvel (P)
Provavelmente
ocorrer em muitas
circunstncias
Uma vez a cada trs anos ou
ocorreu h mais de um ano

4
Alta (A)
esperado ocorrer em
muitas circunstncias
Uma vez ao ano ou mais

5

(*) Levar em considerao fatos ocorridos em outras empresas e tambm
os de conhecimento pblico.


41

Tabela 2.11 Pontuao da Severidade do dano (Vieira)

Severidade Critrio Exemplo Pontuao
Baixa
[ B ]
Reduo
parcial
temporria
Leso ou doena que no impede o
retorno do empregado s suas atividades
logo aps o atendimento ambulatorial, tais
como:
Escoriaes, pequenos cortes, irritao
dos olhos por poeira;
Incmodo e irritao ( por exemplo,
dor de cabea); problema de sade levando a
um desconforto temporrio solucionado com
pequenos curativos ou tratamento simples.
1
Moderada
[ M ]
Perda
parcial
temporria
Leso ou doena que impede o
normais no mesmo dia da ocorrncia, tais
como:
Queimaduras superficiais, contuses
ou tores, pequenas fraturas;
Reduo temporria na audio,
dermatite, asma, reduo temporria dos
movimentos dos membros;
Problema de sade levando a uma
incapacidade permanente de pequeno porte.
2

Alta
[ A ]
Perda
parcial
permanente
retorno do empregado por um perodo
superior a 1 (um) dia, tais como:
Fraturas, ferimentos mltiplos,
queimaduras profundas;
Perda parcial de audio;
Problema de sade levando a uma
incapacidade permanente.
3
Catastrfica
[ C ]
Perda total
normais por perodo permanente, devendo
remanejado de funo indefinidamente,
tais como:
Amputaes, doenas irreversveis e
outras doenas graves que diminuem a vida.
4
bitos e doenas agudas fatais.

Os grupos de avaliao devem, portanto, identificar situaes que possam causar danos e selecionar
cenrios compatveis de acidentes.

O dano deve ser caracterizado pela sua probabilidade de ocorrncia e pela magnitude de suas
consequncias (e nesse caso tem-se, tambm, o no atendimento a algum requisito de legislao ou
regulamentao). Consideram-se como eventos tpicos:
Incndios e exploses;
Colises durante o transporte

42

Ruptura de vasos sob presso;
Liberao de gases / vapores / Lquidos atravs de sistemas de alvio, respiros de
tanques, etc.
Ruptura de diques de conteno;
Vazamentos com infiltrao no subsolo.

Para prever um dano, podem-se utilizar dados de incidentes j ocorridos, e estimativas tericas
de possveis danos, sem se importar se a probabilidade baixa ou no. Exemplo, a estimativa
do dano de uma liberao de um material txico baseada no conhecimento da sua toxidade e
nas condies meteorolgicas locais no instante da liberao, e no somente nos dados
histricos.

Exemplo de matrizes de riscos est representado na figura 2.1.

Figura 2.1 Exemplo de Matriz de Riscos.

PROBALIDADE

Bastante Provvel:
mais de uma vez por ano

Uma vez por ano

Provvel :
uma vez por 10-100 anos

Uma vez por 100 -1000
anos

Improvvel:
menos que uma
vez por 1000 anos

A B C D E

5
0
1
2
3
4
No
Importante

Limitado
Srias
Bastantes
Srias
Catastrficas
SEVERIDADE (Conseqncias)

DETERMINAO E AVALIAO DAS MEDIDAS DE CONTROLE
Aps ter concludo a avaliao de riscos, as medidas de controle devem ser determinadas pelo
princpio da hierarquia de controles, isto , a eliminao de perigos, onde exeqvel, seguida pela
reduo de riscos (seja pela reduo da probabilidade de ocorrncia ou da gravidade potencial de
leses ou danos), deixando-se a utilizao do Equipamento de Proteo Individual (EPI) como ltimo
recurso.


43

So exemplos da implementao da hierarquia de controles:

Eliminao modificar um projeto para eliminar o perigo, por exemplo, introduzindo
dispositivos mecnicos de guindar para eliminar o perigo do levantamento manual;
Substituio substituir por um material menos perigoso ou reduzir a energia do sistema (por
exemplo, reduzir a presso, temperatura, amperagem etc.);
Controles de Engenharia instalar sistemas de ventilao, proteo de mquinas,
intertravamentos, isolamento acstico etc.;

Sinalizao, avisos e/ou controles administrativos avisos de segurana, identificao de reas
perigosas, sinalizao fotoluminescente, identificao de passarelas de pedestres,
sirenes/iluminao de advertncia, alarmes, procedimentos de segurana, inspees de
equipamentos, controles de acesso, sistemas seguros de trabalho, etiquetagem e permisso de
trabalho etc.;
Equipamento de Proteo Individual (EPI) culos de segurana, protetores auriculares,
protetores faciais, cintos e mosquetes de segurana, respiradores e luvas.
Ao aplicar a hierarquia, convm considerar os custos relativos, os benefcios da reduo dos riscos e a
confiabilidade das opes disponveis.

Deve-se levar em conta:
A necessidade de combinao de controles, mesclando elementos da hierarquia anteriormente
citada (por exemplo, controles de engenharia e administrativos);
A boa prtica estabelecida no controle de um perigo especfico que est sendo considerado;
A adaptao do trabalho ao indivduo (por exemplo, levar em conta as capacidades mentais e
fsicas individuais);
O aproveitamento do progresso tcnico para melhorar os controles;
O uso de medidas de proteo coletiva (por exemplo, selecionando controles de engenharia que
protejam todas as pessoas prximas a um perigo, em detrimento do equipamento de proteo
individual EPI);
O comportamento humano e se uma medida de controle em particular ser aceita e poder ser
implementada de maneira eficaz;
Os tipos bsicos comuns de falhas humanas (por exemplo, falha simples de uma ao
repetitiva, lapsos de memria ou ateno, falta de entendimento ou erro de julgamento,
descumprimento de regras ou procedimentos) e formas de preveni-las;
A necessidade de introduzir a manuteno planejada de, por exemplo, protees de mquinas;
A possvel necessidade de arranjos para emergncias e contingncias se os controles de riscos
falharem;
A potencial falta de familiaridade com o local de trabalho e com os controles existentes por
parte de pessoas que no so empregados diretos da empresa, por exemplo, visitantes e pessoal
contratado.
Segue-se um exemplo (figura 2.2) de planilha que pode ser utilizada para identificao dos perigos,
avaliao dos riscos e a definio dos controles necessrios.
Lembre-se que as planilhas devem, aps seu preenchimento pelas equipes de trabalho, passar por
reviso e anlise crtica de preferncia por autoridade na hierarquia da empresa (com poder gerencial
e decisivo) ser aprovada, documentada, controlada e atualizada periodicamente ou sempre que
houver qualquer modificao no sistema (seja alterao na forma de trabalho, nas substncias ou
parmetros de processo utilizados, nos equipamentos, no ambiente de trabalho etc.).

Ateno especial deve ser dada quanto abrangncia das atividades avaliadas: fundamental que seja
contemplada toda e qualquer atividade, rotineira ou no rotineira, normal ou anormal, realizada por
empregados prprios e de prestadores de servio ou visitantes na organizao.


44

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Figura 2.2 Exemplo de planilha de APR com informaes adicionais.


45

CAPTULO 3 TCNICA DE GESTO DE RISCOS: WHAT IF

OBJ ETIVOS:
Apresentar as tcnicas de identificao de perigos relacionados operabilidade,
especificamente na ferramenta What If, discutindo os sistemas em que pode ser aplicada, os
requisitos preparatrios, as pautas das reunies das equipes, a forma de documentao e
exemplos de perguntas e respostas gerados no processo.

INTRODUO

O melhor mtodo de identificao de perigos e que permite um exame detalhado do processo o
estudo de perigos e operabilidade. Neste mtodo tm-se como tcnicas o WHAT IF e o
HAZOP.
Neste tipo de estudo tem-se como objetivo:
Identificar nos fluxogramas disponveis perigos (desvios) presentes nas instalaes em
projeto ou existentes;
Identificar problemas operacionais;
Relacionar as diferentes aes de melhoria complementares que permitam obter um nvel de
segurana aceitvel.
Nestas tcnicas a identificao de perigos se baseia numa pesquisa de desvios da operao
normal da planta, conduzindo a um documento relacionando desvios e os meios previstos para
preveno e proteo.

TCNICA WHAT IF

O conceito conduzir um exame sistemtico de uma unidade ou processo visando identificar
perigos, por meio de perguntas do tipo O que aconteceria se?. A anlise pode incluir situaes
envolvendo edificaes, sistemas operacionais tratamento de gua e de efluentes, de gerao de
energia, de fornecimento de calor ou frio e outros reas de armazenamento, procedimentos
operacionais, prticas administrativas, segurana da planta etc.
Isto implica em identificar desvios no processo a partir de um evento inicial, de qualquer
natureza, podendo ou no, ser uma falha de um componente ou sistema. Trata-se de uma tcnica em
que se procura um equilbrio entre a segurana, a preservao do meio ambiente e a produo. Dessa
maneira, um processo de What If, ao ser concludo, deve compatibilizar desvios de processo e a
indisponibilidade das unidades, de uma forma aceitvel.
O procedimento poderoso se a equipe que o usar for bastante experiente, seno os resultados
podem ser incompletos. Tem, tambm, a vantagem de mostrar pontos de vistas novos e diferentes
devido presena de pessoas de experincia e horizontes diversos. A limitao da tcnica dada pelo
carter no sistemtico e pelo reconhecimento que as respostas, em boa parte, no tm condies de
realizao. Sua eficcia depende da qualidade da documentao, de uma equipe adequadamente
treinada e de um planejamento adequado.
A reviso deve ser iniciada com uma explanao bsica do processo ou sistema, pelo engenheiro
e/ou tcnico de operao da rea, com base em todos os procedimentos de operao, tanto em marcha
normal, quanto em paradas e partidas. Pode-se tambm descrever as precaues j existentes de
segurana e de meio ambiente, equipamentos de segurana utilizados e procedimentos de higiene e
sade ocupacional.


46

Recomenda-se, sempre que possvel, uma visita s instalaes. Inicia-se, ento o exame atravs
de uma gerao livre de questes que devem ser formuladas na forma: O que aconteceria se...?. A
equipe no deve se limitar s questes j preparadas, listadas mais adiante a titulo de exemplo, mas,
sim, utilizar suas competncias combinadas atravs de uma interao entre os membros.

Geralmente, o estudo procede desde as entradas do processo at a sua sada. As questes
relativas segurana so formuladas livremente, sem qualquer questionamento, sendo permitido
somente intervenes para esclarecimento. So anotadas e numeradas. Nesse primeiro perodo do
exame expressamente proibido responder.

Na segunda etapa (aps o esgotamento da gerao de perguntas), cada participante procura responder
s questes, definindo claramente as consequncias do evento imaginado. Deve-se dar uma ateno
especial a no limitar as consequncias a expresses breves e imediatas do tipo:

O nvel do tanque sobe;
A bomba pra de funcionar;
O tanque esquenta;
Queda do tambor, com ruptura.

O cenrio imaginado deve evoluir at se ter certeza de que h ou no consequncias para a
segurana e/ou meio ambiente, ou se haver inclusive a indisponibilidade da unidade e um impacto
ambiental (internamente ou externamente unidade). Utilizar expresses do tipo:
O nvel do tanque sobe, podendo transbordar, com possvel contaminao do solo, corpos dgua e
da atmosfera, inflamao e exploso;
A bomba pra de funcionar, podendo ocorrer falta do produto;
Ocorre um aquecimento do tanque, pela falha do sistema de resfriamento, e uma possvel formao
de vapores que provocar a formao de uma atmosfera inflamvel ou txica;
O tambor tomba podendo ocorrer sua ruptura e o derramamento do seu contedo, causando uma
contaminao do solo.

A soluo completa de uma questo compreende, alm da identificao dos perigos e
consequncias potenciais, detectar possveis falhas dos meios de controle e proteo existentes e a
proposio de solues e aes.
Ao final de cada reunio, deve ser preparado um relatrio preliminar que inclua as questes
anotadas, as respostas dadas, as recomendaes de aes e eventuais estudos complementares a serem
realizados.
As questes que ficarem em aberto devero receber respostas por escrito, que so apresentadas
quando da reunio de fechamento.

A equipe geralmente se constitui de:

Pessoal de operao da unidade;
Engenheiro de Processo;
Manuteno (eltrica, mecnica, instrumentao);
Logstica;
Engenheiro de Segurana.
A tabela 3.1 apresenta um exemplo de planilha utilizada para o desenvolvimento da anlise de What
If.


47

Tabela 3.1 Exemplo de planilha.

Atividade
O que
aconteceria
se...?

Causas

Consequncias
Medidas de Controle e
Melhorias
Controle
Atual
Aes de
Melhorias

EXEMPLOS DE QUESTES WHAT IF TPICAS

1. Falta de Utilidades (combustveis, energia, gases, vapores).
O que aconteceria se, no houver ar de instrumentao, eletricidade, nitrognio, gua, vapor?
2. Mudana de Composio
O que aconteceria se a qualidade das matrias primas sofrer variao?
O que aconteceria se certas impurezas forem introduzidas?

3. Condies de Operao No habituais
Quais so as consequncias de variaes nas condies de operaes normais (Temperatura,
Presso, pH, etc.)?
4. Falha de Material
O que aconteceria se alguns instrumentos particulares ou analisadores sofrerem pane?
O que aconteceria se certos produtos vazarem para a atmosfera?
O que aconteceria se certas vlvulas no funcionarem corretamente?
5. Regras de Operao No Respeitadas
Quais so as consequncias se certas regras de operao no forem observadas?
6. Consequncias de Incidentes Externos Planta/Unidade
O que aconteceria se houver incndio nas unidades vizinhas?
7. Consequncia de Incidentes Internos Planta/Unidade
O que aconteceria se ocorrer abertura nas vlvulas de segurana ou discos de ruptura?
Como incidentes internos podem afetar as unidades ou as comunidades vizinhas?
8. Manipulao de Produtos
O que aconteceria se o produto for liberado para o solo, atmosfera, gua etc.?
9. Resduos
O que aconteceria se os resduos no forem armazenados ou tratados adequadamente?


48

CAPTULO 4 TCNICA DE GESTO DE RISCOS: HAZOP

OBJETIVOS:

Apresentar outra tcnica de identificao de perigos relacionados operabilidade, o
HAZOP, discutindo os sistemas em que pode ser aplicada, a preparao dos dados e das
equipes, terminologia, relao de palavrasguia, documentao e casos de aplicao da
tcnica em processos contnuos e descontnuos.

INTRODUO

A anlise de Perigos e Operabilidade uma tcnica para identificao de perigos projetada para
estudar possveis desvios (anomalias) de projeto ou na operao de uma instalao.
A tcnica HAZOP de identificao de perigos um mtodo sistemtico de questionamento
mais criativo e aberto.
Observe-se que num HAZOP, a operabilidade to importante quanto a identificao de
perigos. Na maioria das vezes identificam-se muito mais problemas operacionais do que perigos.
preciso lembrar que existe uma relao muito forte entre a eliminao de problemas operacionais e a
diminuio dos riscos de uma instalao: a eliminao daqueles diminui a frequncia de erros
humanos e, por conseguinte, o nvel de riscos.

A TCNICA DO HAZOP

Essencialmente, a tcnica prev uma descrio completa do processo, sistematicamente
questionando-se toda e qualquer parte deste, para levantar como poderiam ocorrer desvios e decidir
quando estes podem gerar riscos.
O HAZOP consiste na realizao de uma anlise critica da instalao, a fim de identificar os
perigos e/ou problemas de operabilidade por meio de uma srie de reunies, durante as quais uma
equipe multidisciplinar discute metodicamente o projeto da instalao.
O lder da equipe orienta o grupo atravs de um conjunto de palavras-guia que focalizam os
desvios dos parmetros estabelecidos para o processo ou operao em anlise. O questionamento
focalizado em cima de cada componente da instalao. Submete-se este componente a um certo
nmero de questes, utilizando-se palavras-guia. Estas so utilizadas para assegurar que as questes
que so levantadas para testar a integridade de cada componente da instalao exploraro qualquer
maneira possvel na qual possa ocorrer o desvio de uma dada inteno prevista na instalao. Como
consequncia ter-se- certo nmero de desvios tericos e cada um destes , ento, considerado,
analisando-se como ocorre (quais as causas) e quais seriam as consequncias.
Algumas das causas levantadas podem ser irreais e, portanto, suas consequncias sero
desprezadas como sem importncia. Algumas consequncias podem ser consideradas triviais e no
sero consideradas, mais que o necessrio. Contudo, pode-se ter desvios com causas possveis e
consequncias que so potencialmente perigosas. Neste caso, estes perigos so anotados para prever
uma ao de preveno e/ou proteo.
Aps o exame de um componente e tendo-se registrado o perigo potencial associado, o estudo
prossegue analisando-se o componente seguinte. Esta anlise repetida at o estudo global da
planta/unidade.


49

O objetivo identificar todos os desvios possveis em relao a como o processo em estudo
havia sido inicialmente previsto operar, e os perigos associados com tais desvios. Pode-se, no
momento de realizao do HAZOP, procurar uma soluo para o perigo identificado. Se a soluo
obvia e no causa efeitos adversos em outras partes da planta/unidade, pode-se tomar uma deciso e
implantar a modificao. Entretanto, nem sempre isso possvel por exemplo, poder-se-ia ter a
necessidade de outras informaes complementares. Neste caso, as solues da anlise consistem de
uma mistura de decises e de questes a serem respondidas em reunies separadas.

Embora a tcnica possa conduzir a muitos desvios hipotticos, o sucesso ou falha depende de quatro
aspectos fundamentais:

a) Preciso dos documentos e de outros dados utilizados como base para o estudo;
b) Competncias e conhecimento da equipe;
c) Capacidade da equipe em utilizar a tcnica HAZOP como uma ferramenta auxiliar de
sua imaginao para visualizar desvios;
d) Capacidade da equipe em manter um senso de proporo, particularmente na avaliao
da seriedade dos perigos identificados.

Como a anlise extremamente sistemtica e altamente estruturada, necessrio que os
participantes usem certos termos de maneira precisa e disciplinada.

TERMINOLOGIA DO HAZOP

Alguns termos importantes so:

Inteno
Define a expectativa de como determinado componente de um sistema deveria operar. Esta
expectativa pode ser ilustrada de diferentes formas e pode ser descritiva ou diagramtica, na maioria das
vezes atravs de um fluxograma de engenharia detalhado e atualizado.
Desvios
So as sadas da inteno e so levantados aplicando-se sistematicamente as palavras-guia.

Causas
Estas se constituem das razes porque ocorrem os desvios. Uma vez que estes mostraram ter uma
causa possvel ou real, devem ser, ento, tratados como importantes.

Consequncias
So os resultados se ocorrerem os desvios.

Palavras-Guia
So palavras simples que so utilizadas para qualificar a inteno, de modo a estimular o processo
criativo de pensamento e descobrir os desvios.
A anlise requer a diviso da planta em postos de estudo (ns) entre os quais existem componentes como
bombas, vasos e trocadores de calor, entre outros.
A equipe deve comear o estudo pelo incio do processo, prosseguindo a anlise no sentido do seu fluxo
natural, aplicando as palavras-guia em cada n de estudo, possibilitando assim a identificao dos possveis
desvios nesses pontos.
A equipe deve identificar as causas de cada desvio e, caso surja uma consequncia de interesse, devem
ser avaliados os sistemas de proteo para determinar se estes so suficientes. A tcnica repetida at que
cada seo do processo e equipamento de interesse tenha sido analisada.

Em instalaes novas o HAZOP deve ser desenvolvido na fase em que o projeto se encontra
razoavelmente consolidado, pois o mtodo requer consultas a desenhos, fluxogramas de processo ou de
engenharia e plantas de disposio fsica da instalao, entre outros documentos.


50

EXEMPLO DE APLICAO DO HAZOP

De modo a ilustrar os princpios do procedimento, considere-se uma instalao na qual os reagentes A
e B reagem entre si para formar o produto C. Supor que a qumica do processo tal que a concentrao de B
no deva nunca exceder a de A, seno ocorreria uma exploso:

Reao qumica: A + B C
(Obs.: componente B no deve exceder A, para evitar-se uma exploso).

Referindo-se a Figura 4.1, e analisando-se a linha que parte da suco da bomba que transporta o
material A at a entrada do reator (primeiro n). A inteno parcialmente descrita pelo diagrama e
parcialmente pelas necessidades de controle do processo para se transferir A, numa vazo especificada (ou
seja, o parmetro o fluxo de A ou vazo de A). O primeiro desvio obtido aplicando-se a palavra-guia
NENHUM inteno. Isto combinado com a inteno para fornecer:

NENHUM + FLUXO DE A = NENHUM FLUXO DE A .
(em outros termos: NO TRANSFERIR A ).

O fluxograma ento examinado para estabelecer as causas que podem produzir uma parada
completa do fluxo de A.

Estas causas podem ser:
a) Tanque de armazenamento vazio;
A bomba falha em operar, devido a: Falha mecnica, Falha eltrica, Bomba desligada ou
outros.
c) Ruptura da linha;
d) Vlvula de isolamento fechada.

Algumas destas so causas claramente possveis e, portanto, pode-se dizer que este um desvio
importante.
Em seguida, consideram-se as consequncias.
A falta de A levar rapidamente a um excesso de B sobre A no reator e, consequentemente, a um
risco de exploso. Portanto, descobriu-se um perigo no processo em estudo, que deve ser anotado para
posterior considerao.

REATOR

N 1 (Entrada do Reator )

Vlvula

Bomba

Vlvula

Vlvula

Vlvula

Bomba

Vlvula

PRODUTO C
REAGENTE A

REAGENTE
B

Figura 4.1 Fluxograma de Alimentao de Reator


51

Aplica-se, ento, a prxima palavra-guia, que MAIS.
O desvio : VAZO DE A MAIOR PARA O REATOR.

A causa poderia estar relacionada com as caractersticas da bomba que permitiriam, em certas
circunstncias, produzir uma vazo excessiva. Se esta causa aceita como real, consideram-se, ento,
as consequncias:
A reao produz C contaminado com o excesso de A, que passa para o prximo estgio do
processo;
O excesso de fluxo no reator poderia fazer com que ocorra um transbordamento;
Neste caso, sero necessrias informaes adicionais para decidir se as consequncias
constituiro um perigo.

A seguir, na tabela 4.1 apresenta-se um exemplo de planilha utilizada para o desenvolvimento
desta anlise de perigos e operabilidade.

Tabela 4.1 Planilha HAZOP.

PALAVRA-
GUIA
Parmetro Desvi o Causas
EFEITOS
Medidas de
Controle e Aes
de Melhorias

NENHUM

FLUXO DE A

(Vazo)

No h
vazo de A
Tanque de
armazenamento
vazio; bomba
falha em
operar;
bomba
desligada;
ruptura da
linha;
vlvula de
isolamento
fechada.

Exploso
Alarme de nvel
baixo e
monitoramento de
nvel no tanque;
indicador de fluxo
com alarme e bomba
reserva; inspeo
peridica da bomba
e da linha;
implementar
procedimento
operacional e
treinamento dos
operadores.
MAIS
FLUXO DE A

(Vazo)
Quantidade
excessiva de
A no reator
Bomba dispara
Excesso de A no
reator e
contaminao da
sada com A;
transbordamento
do reator.

Retirada de amostra
e monitoramento no
laboratrio da
qualidade; alarme de
nvel alto no reator.
...e assim
por diante...


52

Outras palavras-guia so por sua vez aplicadas inteno do processo, para assegurar que todos os
desvios tenham sido explorados. Quando a tubulao que introduz A foi totalmente examinada, faz-se uma
marcao no fluxograma. Escolhe-se, em seguida, a parte seguinte do processo para estudo (poderia ser, por
exemplo, a linha que introduz B no reator). Esta sequencia repetida enfim para todo o processo: linhas,
equipamentos e auxiliares (agitadores, vlvulas de segurana, etc.), sistemas de fornecimento de utilidades
(gua, vapor, eletricidade, ar, etc.), sistemas de aquecimento e resfriamento etc.
As aes propostas so ento anotadas, aps acordo total entre os participantes.
As tabelas 4.2, 4.3 e 4.4 mostram as palavras-guia normalmente utilizadas e os desvios que elas
representam.
No exemplo utilizado apresentaram-se os princpios da tcnica, mostrando a aplicao das duas
primeiras palavras-guia. Geralmente, as trs primeiras so diretas e fornecem desvios facilmente entendidos.
As restantes no so de fcil aplicao e necessitam de explicao adicional. Seu significado ser
explicado a seguir, utilizando-se o mesmo exemplo anterior.

A palavra COMPONENTE A MAIS tem como desvio COMPONENTE A MAIS DE A.
Isto pode significar:
a) pode ocorrer a transferncia de A para algum outro local, alm do reator;
b) ocorrncia de outra atividade com transferncia (A poderia se decompor).

Tabela 4.2 Desvios gerados pelas diversas Palavras-Guia.

PALAVRA-GUIA DESVIO
NENHUM Ausncia total da inteno (Ex: ausncia de fluxo)

MAIS

Mais, em relao a um parmetro fsico importante (Ex: vazo maior,
temperatura maior, viscosidade maior, presso maior, etc.).

MENOS

Menos, em relao a um parmetro fsico importante (Ex: vazo
menor, temperatura menor, etc.).
MUDANAS NA
COMPOSIAO
Alguns componentes em maior ou menor proporo, ou falta de um
componente.

COMPONENTES A
MAIS
Componentes a mais em relao aos que deveriam existir (Ex: fase
extra presente vapor, slido, impurezas ar, gua, cidos, produtos
de corroso, contaminantes, etc.).
REVERSO O oposto lgico da inteno (Ex: fluxo reverso ou reao qumica)
OUTRA CONDIO
OPERACIONAL
Partida, parada, funcionamento de pico, em carga reduzida, modo
alternativo de operao, manuteno, mudana de catalisador, etc.

Tabela 4.3 Significado de algumas Palavras-Guia.

Palavra-guia Significado
No Negao da inteno de projeto
Menor Diminuio quantitativa
Maior Aumento quantitativo
Parte de Diminuio qualitativa
Bem como Aumento qualitativo
Reverso Oposto lgico da inteno de projeto
Outro que Substituio completa


53

Tabela 4.4 Desvios causados pelas Palavras-Guia em alguns parmetros.

Parmetro Palavra-guia Desvio
Fluxo
(Vazo)
No
Menor
Maior
Reverso
Sem fluxo
Menos fluxo
Mais fluxo
Fluxo reverso
Presso
Menor
Maior
Presso baixa
Presso alta
Temperatura
Menor
Maior
Baixa temperatura
Alta temperatura
Nvel
Menor
Maior
Nvel baixo
Nvel alto

A palavra MUDANA NA COMPOSIO daria como desvio COMPONENTE DIFERENTE DE
A, podendo significar a transferncia de outro componente alm de A. Uma pesquisa na Figura 4.1
mostra uma linha adicional com vlvula de isolamento na suco da bomba. Se a vlvula no estiver
fechada, outro componente pode ser transferido junto com A.
Quando se usam as palavras-guia nas intenes expressas, elas so sempre aplicveis.
Entretanto, podem ser aplicadas, tambm, num nvel de palavras ou frases descritivas. Por exemplo,
MAIS VAPOR pode significar uma maior quantidade de vapor (aumento de capacidade) ou vapor em
presso mais alta (aumento de intensidade).
Quando se trabalha num nvel mais detalhado de inteno no processo, encontram-se algumas
restries causadas por uma reduo dos modos possveis de desvio. Por exemplo, suponha-se que a
inteno no processo seja operar com uma temperatura de 100C. Os modos possveis de desvio (no
considerando o zero absoluto) so MAIS (isto , acima de 100 C) e MENOS (abaixo de 100C).
Em aspectos de tempo, MAIS e MENOS podem significar durao maior ou menor, ou
freqncias altas ou baixas.

HAZOP EM PROCESSOS CONTNUOS E DESCONTNUOS

Em processos contnuos, os fluxogramas devem ser analisados da seguinte forma:
a) Equipamento por equipamento e, se necessrio, linha por linha;
b) Para cada parmetro de operao (temperatura, presso, vazo, nvel, composio);
c) Ruptura ou perda de confinamento, normalmente so analisados parte;
d) Pelos sucessivos desvios do parmetro em considerao, usando as palavras-guia.
A experincia tem mostrado que mais fcil iniciar-se com parmetros mais sensveis para o
componente em considerao, porque geralmente, as aes previstas para estes riscos servem para os outros
desvios.

Em estudos de processos descontnuos, torna-se necessrio aplicar as palavras-guia tanto para
instrues como para as linhas de tubulao. Por exemplo, se uma instruo estabelece que uma tonelada de
A tem de ser carregada no reator, deve-se considerar desvios como:

NO CARREGUE A
A CARREGADO EM EXCESSO
A CARREGADO EM FALTA
CARREGUE PARTE DE A (se A uma mistura)
CARREGAMENTO DIFERENTE DE A


54

Operaes descontnuas realizadas numa instalao contnua (por exemplo, condicionamento do
equipamento ou limpeza), devem ser estudadas de modo similar, listando a sequencia de operao e
aplicando-se as palavras-guia para cada etapa.

Em operaes descontnuas, os fluxogramas so analisados da seguinte forma:
a) Operaes dinmicas, etapa por etapa, seguindo a sequencia das instrues operacionais;
b) Operaes estticas, linha por linha, seguindo o arranjo funcional do equipamento: conexes,
utilidades, inertizao etc.

Para as aes de proteo de instrumentao a anlise mais difcil de registrar, porque os controles
utilizam instrues operacionais ou sistemas automticos programveis.
especialmente importante identificar desvios que possam ter consequncias diretas de alto risco. Se
as aes de proteo por instrumentao no forem aplicveis, estes desvios devem ser anotados parte e
analisados os meios de preveno fsicos e humanos.
Em processos operados por computador as instrues ao computador (software de aplicao) devem
ser estudadas separadamente. Por exemplo, se o computador est instrudo para tomar certa ao quando a
temperatura sobe, a equipe deve considerar as possveis consequncias de falha do computador em realizar a
ao.
Um estudo HAZOP normalmente realizado por uma equipe multidisciplinar. Pode haver dois tipos de
participantes: os que fornecem contribuies tcnicas e os que tm papel de suporte e estruturao.
A tcnica exige que a equipe tenha um conhecimento detalhado sobre o processo em estudo. Como
gera um grande numero de questes, essencial que a equipe seja constituda de um nmero suficiente de
pessoas com conhecimento e experincia suficiente, para responder a maioria das questes.

A equipe usual a seguinte:

Engenheiro de processos;
Engenheiro de fabricao;
Tcnico ou operador de fabricao;
Tcnicos de manuteno e instrumentao;
Engenheiro de segurana;
Especialista em segurana de processos.

CAPTULO 5 FUNDAMENTOS MATEMTICOS PARA
A ANLISE QUANTITATIVA DE RISCOS E CONFIABILIDADE

OBJ ETIVOS:

Apresentar as noes bsicas das relaes lgicas e fundamentos matemticos que embasaro a
anlise quantitativa de riscos (abordadas nos prximos captulos) e nas noes da teoria da
confiabilidade de sistemas, em funo da confiabilidade de seus elementos componentes.

LGEBRA BOOLEANA

Os fundamentos para determinado tipo de anlise de riscos (como o estabelecimento de relaes para
a tcnica de Anlise de rvore de Falhas, que estudaremos no prximo captulo) devem-se em parte s
contribuies do matemtico George Boole, que desenvolveu um sistema lgico aplicvel para o estudo das
relaes do tipo sim ou no, verdadeiro ou falso, tudo ou nada, alto ou baixo, ou 0 ou 1. No objetivo de
curso aprofundar o assunto, mas sim transmitir as noes que permitam aos alunos realizar algumas anlises
lgicas e quantitativas. Os estudos da chamada lgebra booleana formam a base para anlises de riscos e
de segurana de sistemas, alm de seu muito difundido uso na programao de computadores. Alm da
informtica, seu uso aplicvel em eletrnica (nos circuitos liga-desliga), estatstica (na anlise probabilstica
binomial), na teoria dos jogos e em estudos de tomada de deciso.


55

O objetivo e funo da lgebra booleana simplificar problemas complexos, extraindo dos mesmas
relaes lgicas que podem, ento, ser manuseadas. A condio que o problema possa ser decomposto em
condies dicotmicas (sim ou no, verdadeiro ou falso, alto ou baixo). Trabalharemos na prtica com os
smbolos matemticos 1 ou 0, que no so valores algbricos, ou seja, no possuem valores intermedirios,
no podem sofrer operaes aritmticas como a soma.

DIAGRAMAS DE VENN

Outra contribuio que apenas introduziremos aqui so os Di agramas de Venn, que permitem
estudar a Teoria dos Conjuntos e suas relaes de pertinncia, interseco, unio, excluso etc.
Lembremos-nos do conceito de conjunto uma coleo de elementos, condies, eventos, smbolos,
ideias ou identidades matemticas. No nosso caso, s trabalharemos com conjuntos completos, totais
(representados pelo 1) ou vazios (representados pelo 0). As identidades de conjuntos podem ser
representadas pelos di agramas de Venn. Se subconjunto tem a caracterstica A, todos os outros elementos
que no tem esta caracterstica so A (no-A ou no de A). A dito complemento de A e vice-versa.

Como complementos, usa soma igual totalidade (Figura 5.1):


56

A

A

A +

A = 1
Uni o de conjuntos formando uma totalidade.

A B
C

A e B so mutuamente exclusivos.
A, B e C so mutuamente exclusivos e exausti vos.

A AB B

Interseco de conjuntos: AB, A. B, A & B ou
A B.
Figura 5.1 Relaes em Diagramas de Venn.

Exemplos de identidades derivadas da lgica booleana esto nas tabelas 5.1 e 5.2.

Tabela 5.1 Identidades derivadas da lgica booleana.
Identidade
Lei
Expl icao
A . 1 = A
Conjuntos Completos ou
Vazios
A nica parte dentro de 1, que 1 e A, aquela
dentro do prprio A.
A . 0 = 0

Uma condio impossvel; se est dentro do
conjunto, no pode estar fora dele.
A + 0 = A
O elemento num subconjunto, mais alguma coisa
fora do conjunto, ter somente as caractersticas do
subconjunto.
A + 1 = 1

O todo, expresso por 1, no pode ser ultrapassado.

A = A
Lei de Involuo
O complemento do complemento de A o prprio
A.

A . A = 0
Relaes
Complementares
Uma impossibilidade; uma condio no pode ser A
e A ao mesmo tempo.

A + A = 1

Aqueles elementos com uma caracterstica
especfica, e aqueles sem ela, constituem o
conjunto total.
A . A = A
Lei de Idempotncia
Um postulado.
A + A = A

Tambm um postulado.
A . B = B . A
Lei Comutativas
Os elementos que tm ambas as caractersticas, as
tero, qualquer que seja a ordem expressa.
A + B = B + A
O total daqueles elementos que tm a caracterstica
A ou B ser o mesmo, qualquer que seja a ordem
na qual esto expressos.
A (B.C) = (A. B)C
Lei Associativas
Os elementos que tm todas as caractersticas A, B
e C, as tero, qualquer que seja a ordem expressa.
A + (B + C) = (A + B) + C
O total de todos os elementos, em quaisquer
subconjuntos, ser o mesmo, no importando a
ordem na qual esto expressos.
A . ( B + C) = (A. B) +
(A.C)
Leis Distributivas A interseco de um subconjunto com a unio de
dois outros tambm pode ser expressa como a
unio de suas interseces.
Fonte: De Cicco e Fantazzini, 2003


57

Tabela 5.2 Identidades derivadas da lgica booleana (Continuao).
Identidade
Lei
Expli cao
A + (B . C ) = (A + B) .
(A + C)
A unio de um subconjunto com a interseco
de dois outros tambm pode ser expressa pela
interseco das unies do subconjunto comum
com os outros dois.
A (A + B) = A
Lei de Absoro A(A+B) = AA + AB = A + AB, desde que AA=A
A+AB= A(1+B) = A, desde que B esteja includo
em 1.
A + (A. B) = A

A + (A.B) = A + A . B = A (1 +B) = A

A . B = A + B
Lei de Dualizao (De
Morgan)
O complemento de uma interseco a unio
dos complementos individuais.

A + B = A . B

O complemento da unio a interseco dos
complementos.
Fonte: De Cicco e Fantazzini, 2003

A LGICA DAS COMPORTAS

Mdulos ou comportas so relaes lgicas que unificam duas entradas (que representam valores,
ideias, conceitos) em uma nica sada, formando um diagrama. Dependendo do tipo da comporta, as quatro
combinaes possveis de valores das entradas (0 e 0, 0 e 1, 1 e 0, 1 e 1) acarretam valores de sada 0 (falso)
ou 1 (verdadeiro). Os quatros mdulos principais esto representados pelos smbolos a seguir.

E ou AND ou A . B ou &: sada verdadeira (A . B =1) somente se A =1 e B =1; qualquer outra
combinao de entradas d sada falsa.

A
A . B

B

Por exemplo, podemos representar a lgica do incio de um incndio como o perigo combustvel
representado por A e fonte de ignio representada por B, nas entradas (parte esquerda da comporta). A
sada incndio (A.B) s acontece nesta relao lgica de A E B, ou seja, apenas se ambas as entrada
ocorrerem simultaneamente. Para o evento de sada no ocorrer, basta uma das entradas no ocorrer jamais.

OU ou OR ou A+B ou /: sada falsa (A +B =0) somente se A =0 e B =0; qualquer outra combinao de
entradas d sada verdadeira.

A
A + B A + B

B

Por exemplo, podemos representar a lgica do inicio de um incndio como as fontes de ignio fasca
representada por A e chama representado por B, nas entradas (parte esquerda da comporta). A sada
incndio (A+B) acontece nesta relao lgica de A OU B, ou seja, basta uma das entradas ocorrer, ou ambas
ocorrerem simultaneamente. O evento de sada no ocorre enquanto nem A e nem B ocorrer.


58

Seguem outras possibilidades de mdulos (comportas):

NE ou NAND: sada falsa (0) somente A =1 e B =1; qualquer outra combinao de entradas d sada
verdadeira.

NOU ou NOR: sada verdadeira (1) somente se A =0 e B =0; qualquer outra combinao de entradas
d sada falsa.

NOES DE CONFIABILIDADE

Sob determinadas condies de operao previamente definidas e dentro de um determinado perodo
de tempo, chama-se Confi abilidade (R) probabilidade de um sistema ou de um elemento de um sistema
(como um equipamento) desempenhar satisfatoriamente suas funes: Diz-se que ela o Controle de
Qualidade estendido no Tempo.

O complemento de R a No-Confiabilidade (Q), a probabilidade de falha at uma data t.

Q = 1 R

Assim, se a probabilidade de falha de um sistema de 1% (0,01), sua confiabilidade 99% (0,99). Ou
seja, nessas condies de operao, ao final do perodo, falha 1 em cada 100 unidades (peas, elementos ou
componentes).

Taxa de Falha (): o numero de falhas num perodo de tempo. Por exemplo, a taxa de falhas de
determinado componente 1 a cada 1000 horas de uso.
Tempo Mdi o Entre Falhas (TMEF ou MTBF Mean Ti me Between Failures ou T ou 1/): o
perodo de tempo at que ocorra uma (nova) falha. o inverso da Taxa de Falha. Por exemplo, o MTBF
1000 horas para uma falha, em mdia.
Assim, um sistema em que ocorram 4 falhas a cada 1000 horas tem uma taxa de falhas de 0,004 por
uma hora e um tempo mdio entre falhas MTBF de 250 horas.
Indisponibili dade: Tempo mdio de reparo dividido pelo tempo mdio entre falhas.
Disponibilidade: a probabilidade de que um componente que sofreu manuteno exera sua funo
satisfatoriamente para um dado tempo t. Na prtica, expresso pelo percentual de tempo em que o sistema
encontra-se operante, para componentes que operam continuamente.

Outro conceito importante nos estudos de confiabilidade so os diferentes tipos de falha, dependendo
da fase da vida de um sistema (equipamento ou mesmo um organismo vivo) e a curva da banheira.
Falhas Prematuras so as que ocorrem no perodo inicial de depurao de vida do produto ou
sistema;
Falhas Casuais so as que ocorrem aps estabilizados o controle de qualidade e a confiabilidade,
na maturidade, estas falhas se devem a fenmenos casuais, complexos, imponderveis ou desconhecidos.
Ocorrem durante a chamada vida til do sistema ou do componente (produto);

Falhas por Desgaste: ocorrem aps o perodo de vida til devido a fenmenos de desgaste natural,
em decorrncia do uso, da passagem do tempo e de fenmenos casuais.

Segue-se na Figura 5.2 a curva da banheira, que representa a variao da taxa de falha em funo do
tempo de vida do sistema. Note que a taxa de falha maior e varivel nos perodos de depurao e de
desgaste; ao longo da chamada vida til, a taxa de falha mnima e continua. Isto representa o maior nmero
de falhas e de doenas ou de mortalidade quando se muito jovem ou quando se muito velho.


59

Figura 5.2 A Curva da Banheira.

A anlise de confiabilidade considera as falhas a partir do perodo de vida til, quando se ultrapassou a
mortalidade inicial e considera-se o equipamento depurado. Estatisticamente, as falhas casuais distribuem-se
exponencialmente sob uma taxa de falha constante, enquanto as falhas por desgaste crescem
gaussianamente (curva normal).

Lei Exponenci al da Confi abilidade:

R = e E(-t ) = e E (- t/T)

Legenda: e = exponencial, t= tempo; =Taxa de Falha; T=Tempo Mdio entre Falhas e
E= Elevado

Lei do Produto da Confiabi lidade (associao de componentes em Srie, Figura 5.3):

R = r1 x r2 x ... . rn

Obs: se um falhar, o sistema falha.

Figura 5.3 Associao de componente em srie.

Redundncia Paralela (associao de componentes em Paralelo, Figura 5.4):
Q = q1 x q2 x... . qn

Permitem aumentar a confiabilidade do sistema independente do aumento da confiabilidade dos
componentes. Na pratica, os sistemas com redundncia paralela so mais complexos (tm mais componentes,
so mais caros, mais pesados, mais volumosos, de manuteno mais difcil).

Figura 5.4 Associao de componentes em paralelo.

Tempo
T
a
x
a

d
e

f
a
l
h
a
s
Falha
prematura
Vida til Desgaste
Taxa de falhas constante
durante vida til

60

CAPTULO 6 TCNICA DE GESTO DE RISCOS: ANLISE DA RVORE DE
FALHAS AAF (FAULT TREE ANALYSIS FTA)

OBJETIVO:
Apresentar os fundamentos da tcnica da Anlise da rvore de Falhas, importante
ferramenta dedutiva para anlise de eventos e de acidentes reais ou potenciais.

INTRODUO

uma das ferramentas mais teis para a anlise de segurana, especialmente para os sistemas muito
complexos ou detalhados. Sua abordagem dedutiva (do geral para o especfico), o que a faz boa para
examinar as condies que causaram ou influenciaram em evento indesejvel.
Como se sabe raramente um acidente ocorre devido a apenas um fator iniciante, mas sim por uma
conjuno de condies. A vantagem deste mtodo que ele representa graficamente as relaes entre os
componentes do sistema, tornando-as mais bvias.
A Anlise da rvore de Falhas tem este nome por partir de um nico evento, que o acidente ou a
condio indesejvel (ou seu oposto: um no acidente ou condio desejvel) chamada de evento de topo.
O evento de topo pode ser um evento global (tipo falha total do sistema) ou especfico (tipo
Inadequado Funcionamento do Componente X).
O evento de topo por onde se inicia o traado da rvore e resultado (o evento geral) de uma
seqncia de possveis eventos (os eventos especficos) a serem investigados. A investigao destes
possveis eventos, relacionados em disposio lgica de srie ou paralelo, conduz ao traado de um diagrama
que vai se alargando ou estreitando medida que se afasta do evento topo, para baixo, assumindo assim o
formato que lembra uma rvore e seus ramos.

Assim, pode-se identificar precisamente na cadeia causal quando um evento derradeiro ocorreu ou
pode ocorrer, bem como suas relaes e interfaces com os outros eventos.
Permite avaliar os eventos isolada ou conjuntamente, tanto qualitativa como quantitativamente.
A avali ao qualitativa se faz pelo estudo do evento ou conjunto de eventos que levaram ao evento
de topo aps destac-los por um corte, ressaltando a posio que ocupam na rvore. Isto isola os eventos
especficos e permite analisar suas relaes com os demais eventos e com o conjunto todo, de forma a
conduzirem ao evento de topo. Estes cortes mnimos pode ser de 1 ordem (1 evento), 2 ordem (2 eventos) e
assim por diante.
A avali ao quantitati va se faz pela atribuio de uma probabilidade e/ou de uma gravidade a cada
evento (quando estas so conhecidas), relacionando-as pelas relaes lgicas (E ou srie =multiplicao;
OU ou paralelo =soma). Pode-se ento avaliar mais precisamente o risco correspondente.

Relaes entre probabilidades:

Por ser uma tcnica muito flexvel, bastante adequada para utilizao tanto na fase de projeto de
uma unidade, como na de sua operao, visando preveno de acidentes.

Sejam A e B dois eventos:
A probabilidade da ocorrncia dos eventos A e B simultaneamente dada por: P(A e B) =
P(A B ) = P(A) x P(B)
A probabilidade da ocorrncia de pelo menos um dos eventos A ou B dada por: P(A ou B)
= P(A B) = P(A) + P(B) - P(A B)
onde, se A e B so eventos mutuamente exclusivos: P(A B ) = 0

61

A AAF uma ferramenta eficiente para:
Explorar os modos de falhas mltiplas;
Investigar condies para eventos desejveis (como o no acidente);
Construir programas gerenciais de segurana industrial e de preveno de acidentes.

Requisitos para a aplicao da AAF:
Profundo entendimento dos elementos do sistema de segurana;
Extenso conhecimento do processo, ou
Participao intensa da equipe de projeto, segurana, operao, utilidades, qualidade e
manuteno.

Vantagens da AAF:

Permite identificar falhas humanas, de operao e de manuteno;
Permite quantificar eventos (o que a APR, o What if e o HAZOP no fazem);
Permite visualizar as combinaes entre efeitos;
Permite anlises de custo-benefcio;
muito usada na investigao de acidentes graves (ocorridos ou potenciais, na fase de
projeto da unidade).

Limitaes da AAF:
Exige documentao atualizada;
Requer grande volume de trabalho;
de difcil aplicao em sistemas muito complexos.

A rvore de falhas uma tcnica grfica que utiliza a simbologia representada na figura 6.1.

Um exemplo de rvore para um suposto evento indesejado de um quarto completamente escuro est
representado nas figuras 6.2 e 6.3 a seguir.


62

SMBOLO NOME DESCRIO

retngulo
Evento topo, secundrio ou
contribuinte. O que vier abaixo requer
investigao.

crculo
Falha ou evento bsico, final do
processo de investigao deste ramo.

casa
Evento no falho, esperado nas
condies normais.

losango ou diamante
Evento no desenvolvido, por
dificuldade ou falta de dados.

elipse ou oval
Evento condicional: define estado do
sistema para que a falha ocorra.

comporta E
Todos os eventos de entrada devem
ocorrer para que ocorra a sada.

comporta OU
Pelo menos um dos eventos de
entrada deve ocorrer para que ocorra
a sada.

A
comporta de transferncia
Transfere tudo sob ela para o evento
em outra folha.

Figura 6.1 - Simbologia para a Anlise da rvore de Falhas.

Figura 6.2 Representao esquemtica do sistema de iluminao eltrica do quarto de dormir.

Lmpada 1
Lmpada 2
Fonte
Fusvel

63

Ou

Ou E

Figura 6.3 Exemplo da rvore de falhas do sistema de iluminao eltrica de um quarto de dormir, para evento
indesejvel do quarto totalmente escuro.

CAPTULO 7 ANLISE DE MODOS E EFEITOS DE FALHA
(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS FMEA)

OBJETIVOS:
Apresentar os fundamentos da tcnica da FMEA.

INTRODUO

uma das tcnicas mais utilizadas atualmente em Qualidade e em Segurana, graas sua
capacidade para determinar a confiabilidade de um sistema. Permite avaliar um sistema e identificar
possveis falhas de cada um dos componentes deste sistema, tomados individualmente, bem como
prever os efeitos destas falhas e os efeitos sobre os outros componentes do sistema. Da o nome do
mtodo. De preferncia, deve ser aplicada na fase de projeto e implementao, mas de grande
utilidade em qualquer momento do ciclo de vida de um sistema.

Objetivos da FMEA:
Identificar falhas;
Hierarquizar falhas;
Identificar as FMC (Falhas de Modo Comum): as que tm efeitos mltiplos sobre
outros componentes e sobre o sistema;
Avaliar adequaes e corrigir as protees existentes;

Quarto Escuro
+
Falha na
alimentao
Lmpadas
queimadas
+
Fonte
no
fornece
energia
Fusvel
queimado
Lmpada
1
queimada
Lmpada
2
queimada

64

Identificar cenrios passveis de AAF;
Reunir informaes organizadas (documentao)

Tipos de FMEA:

a) FMEA Detalhada ou Hardware

Avalia falha nos componentes, em seus acoplamentos e sub-acoplamentos, dentro de um
subsistema. Usa abordagem indutiva (do especfico para o geral): reconhece os modos de falha dos
elementos examina seus efeitos sobre o sistema inteiro. Focaliza os componentes individuais e as
montagens em que participam, no os subsistemas. o tipo mais comum de FMEA.

b) FMEA Funcional

Avalia falhas em um ou vrios subsistemas que operam no interior de um sistema maior. Usa
abordagem dedutiva ( do geral para o especfico ): a partir das falhas nos subsistemas, focaliza os
modos que possam caus-las. Focaliza os subsistemas, procurando identificar os efeitos. Examina os
efeitos das falhas sobre os outros subsistemas.
Como se pode perceber, as diferenas entre estes dois se do quanto ao objetivo, a abordagem
e os itens sendo analisados. O mtodo em si o mesmo.

Tipos de Eventos para a FMEA:

Eventos Iniciadores:
Causam a condio para efeito. Deve ser levada em conta apenas sua probabilidade de
ocorrncia, mas no a sua durao.

Eventos habilitadores:
So os que permitem a condio de risco, atuando como causas condicionais ou contingenciais.
Por exemplo, so as falhas no funcionamento dos dispositivos de proteo, alarme ou de controle.

Apesar de sua gravidade ser, em geral, nula, deve-se considerar para a anlise quantificada sua
gravidade como tendo o valor do risco a ser evitado.

As desvantagens da FMEA so:

Dificuldade de obter taxas confiveis de falha de componentes;
No levam em conta as falhas humanas e a ergonomia;
Avalia mal as interfaces operacionais.

ETAPAS DA REALIZAO DE UMA FMEA

1. Dados Necessrios:
Plantas do projeto (fluxograma de engenharia no utilizar croquis);
Esquemas do sistema;
Diagramas funcionais;
Dados de anlises anteriores;
Descries do sistema;
Dados das experincias de quem trabalham e conhecem o sistema;
Especificaes dos fabricantes dos componentes;
Dados de Anlise Preliminar de Risco (APR).


65

2. Definies do escopo (campo de atuao, alcance e limitaes da
anlise, Itens includos e excludos), direo a seguir efoco.
3. Averiguao dos efeitos de falhas especficas no sistema ou subsistema.
4. Registro na planilha da FMEA
5. Redao do Relatrio contendo:
a. Introduo: descrio do propsito, escopo, tipo da FMEA, metodologia e regras
bsicas;
b. Definies: termos tcnicos especficos;
c. Descrio do Sistema: detalhada ao mximo possvel, mas no em excesso que
extrapole o escopo e objetivos da FMEA; incluir as funes do sistema, componentes e suas
interfaces, o histrico e desempenho dos componentes envolvidos;
d. Avaliao da Criticidade(*): detalhando o nvel do sistema, subsistema ou
componentes, segundo critrios acordados com a Gerncia, e mencionando todos os pontos
crticos identificados pela FMEA, os modos de falha e efeitos identificados e sua discusso,
relatando prs e contras para justificar as aes recomendadas no final do relatrio;
e. Lista de Documentos: listar os nmeros dos documentos e todos os desenhos,
especificaes e esquemas, normas e padres referenciados, procedimentos de operao, relatos
de experincia, documentos de fornecedores e fabricantes;
f. Dados: dados de apoio, tais como as planilhas da FMEA preenchidas, fotografias,
arranjo fsico e diagramas eltricos;
g. Listas dos Itens Crticos: listagens dos itens que, se falharem, acarretaro um efeito
crtico na operao do sistema, acompanhada de:
Descries detalhadas sobre cada item, explicando sua funo genrica, e a funo
de todos os componentes que complementam ou completam aquele item;
Listagem dos modos de falha e seus efeitos;
Explicar o por qu de se aceitar determinados itens crticos como esto, se for o
caso por exemplo, de falha possvel, mas que nunca ocorreu historicamente em
sistemas similares;
Apresentao de recomendao gerncia para aceitao ou rejeio de risco
associado a qualquer falha de cada um dos itens da lista.

EXEMPLO DE APLICAO DA TCNICA DA FMEA DA SEGURANA

A FMEA a tcnica me da APR, sendo suas planilhas semelhantes. A diferena que a APR
uma tcnica geral e qualitativa, enquanto a FMEA que trataremos aqui quantitativa, ou seja,
baseia-se em dados quantitativos e, na medida do possvel, precisos de probabilidade de falha (ou de
tempo mdio entre falhas) e de gravidade.
No caso que avaliaremos, um sistema de reao representado na figura 7.1 um vaso de reao
(EP1) possui como parmetro crtico de controle a temperatura, indicada pelo termmetro TO1 e
controlada atravs do transmissor de temperatura TT1, que alimenta de sinal tanto o sensor de
temperatura T31 (aterrado) para acionar o alarme TA1 (no painel de controle da fbrica), como
tambm o controlador automtico de temperatura TC1 (tambm no painel), que por sua vez emite um
sinal pneumtico para acionamento da vlvula de controle TV1, responsvel pela alimentao da gua
de resfriamento do vaso EP1. Uma vlvula de by-pass H1 permite controle manual da vazo de gua.
H ainda uma vlvula de alvio AV1 para a segurana do reator.


66

Figura 7.1 Sistema de Reao com Resfriamento.

Classificao
Consequncias de Segurana
e Sade
Consequncias de Segurana
Operacional
Valor
Seguro
Sem danos pessoais
No falha ou falha seguro 0
Marginal
Acidente Sem Perda de
Tempo
Prejuzo pequeno
(menos que US$ 100 mil)
1
Inseguro
Acidente Com Perda de
Tempo
Grandes perdas
(entre US$ 100 mil e 2 milhes)
2
Muito Inseguro
Fatalidades Mltiplas falhas com prejuzos
acima de US$ 2 milhes.
3
Tabela 7.1 Gravidade.

A pontuao de probabilidade obtida atravs do grfico da figura 7.2, que considera tanto o
intervalo em que as falhas acontecem (em anos, valor mdio para cada componente), e a durao do
evento. Se o evento iniciador (causa do acidente), no se permite durao para a falha (ou seja, a
falha deve ser corrigida imediatamente) e o valor de probabilidade lido diretamente no eixo das
ordenadas (vertical, esquerda do grfico). Se o evento for habilitador (contribui para que o acidente
no seja previsto ou detectado, mas no causa diretamente o acidente), l-se o cruzamento do intervalo
entre falhas (eixo vertical) com a durao (em horas) permitida para a falha (eixo horizontal).


67

Note que as escalas so logartmicas e que a probabilidade se l em ordem de grandeza.

Figura 7.2 Grfico de Probabilidade de Falha para a FMEA (Exemplo).

Por exemplo, se a falha for o fechamento da vlvula que controla e alimenta a gua de resfriamento de
um reator sujeito a exploso, este um evento que causa o acidente diretamente, portanto um evento
iniciador e no se pode permitir sua durao. Se o intervalo entre falhas, para este tipo de falha do
componente, for de 100 anos, l-se diretamente sobre o eixo das ordenadas (vertical, esquerda) que o valor
da probabilidade cai na regio de 5 X10-6, ou 0,000005. Note que o valor que lemos a ordem de grandeza (o
expoente da probabilidade), ou seja, o valor -6.
Se a falha for a parada de funcionamento do alarme de temperatura alta, ela no causa
diretamente o acidente, mas contribui para sua ocorrncia, pois no permite a deteco a tempo.
Neste caso, o evento habilitador e permitiremos tolerantemente que a falha persista por 12 Horas.
Se o intervalo mdio entre falhas para este tipo de problema for de 10 anos, o cruzamento do valor 10
no eixo vertical com o valor 12 no eixo horizontal nos indica uma probabilidade na regio de 5 x 10E-
4, ou 0,0005 (maior que a anterior) e o valor a ser considerado -4.
Os valores para diversos intervalos entre falhas para diversos componentes esto, por sua vez,
representados na tabela 7.2.
Segue-se na figura 7.3 um modelo de planilha para registro da FMEA, preenchido. Os valores
de gravidade esto representados na coluna R, os valores de probabilidades na coluna P (valor
derivado do intervalo mdio entre falhas MTBF e da durao permitida para o evento), no caso de
eventos iniciadores, esta coluna est assinalada como (*).

A criticidade (nvel do risco) a soma R+P: valores iguais ou maiores que 3 (ou seja, -3, -2, 1,
0,1 e assim por diante) so considerados significativos e requerem aes.

(*) Criticidade a expresso da preocupao ou percepo sobre os possveis efeitos de uma falha
naquele sistema. expressa pela soma da Gravidade com a Probabilidade.

10
100
1.000
0
10 100
1.000 10.000 100.000
10
-7
10
-6
10
-5
10
-4
10
-3
10
-2
10
-1
PROBABILIDADE DE FALHA

Durao das Falhas (horas)

MTBF:
Tempo
Mdio
Entre
Falhas
(Anos)

68
Tabel a 7.2 Taxas de Falha e Dados de Inspeo de Componentes (Exemplos).
Descrio do Componente
Intervalo
Entre falhas
(Anos)
Probabilidade
de Falha
Freqncia de
Inspeo
Vlvula de controle operada a ar
comprimido
Vazamento externo
Falha aberta
Falha fechada
Emperramento

350
65
65
10

Vlvula manual
Emperramento
Vazamento
Falha aberta ou fechada

50
5000
5000

Anual
Vlvula de operao remota 1000
Bomba
Vazamento na gaveta
Falha
Falha no rolamento
Falha na parada (dispara).

100
40
20
100

Motor
superaquecimento

120

Bia do controlador de nvel
Bia perde estanqueidade
Falha no sinal
Emperramento

25
100
2

Controlador de temperatura
Trava
Falha no sinal de sada

5
30

Transmissor de temperatura
Trava
Falha no sinal de sada

5
20

Falha do regulador 40 Anual
Falha no cabo de aterramento
Permanente
Temporria
1000

1/1000
Trimestral
Respiro
Entope
Falha aberto
Perda da tela
100
50

1/100

Anual
Anual
Anual
Tanque
Vazamento
Ruptura

1000
100000

Leitura do indicador de nvel
Baixa

20

Tambor
Vazamento

1/100000

Erro do operador
Sem stress
Sob stress severo

3/1000
1/10


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Figura 7.3 Planilha da FMEA.


70

CAPITULO 8 OBJETIVOS, METAS E PROGRAMAS DE
GESTO DE SADE E SEGURANA
OBJ ETIVOS:

Definir o que so controles, objetivos e programas de gesto de sade e segurana;
Discutir as particularidades e cuidados elaborao do objetivo e programa e definio de
aes, responsabilidades, prazos, aprovao, anlise crtica e monitoramento dos planos de
ao (programas de gesto).

INTRODUO

A partir da planilha de avaliao de riscos deve-se obter uma relao priorizada (inventrio) de
aes, referentes a uma das seguintes alternativas:

Recomendar controles;
Manter controles;
Melhorar controles.

A recomendao de controles pode ser como implementao de procedimentos e instrues,
padro de trabalho, uso de equipamentos de proteo e respectivos treinamentos, monitoramentos e
inspees e outras variaes de controles. Assim, um controle pode ser um processo, uma prtica, uma
diretriz ou poltica, um dispositivo fsico ou outra ao que atue a fim de minimizar os riscos, seja
atravs da diminuio da frequncia ou probabilidade (os chamados controles preventivos) ou atravs
da diminuio da gravidade (controle tipo proteo).
A manuteno dos controles pode passar pela formalizao de procedimentos, prticas,
monitoramentos e inspees j em uso, mas necessitando de documentos que permitam a manuteno
da forma correta de trabalho por todos da equipe operacional, antigos ou novos funcionrios.
A melhoria dos controles se faz nos sistemas de gesto a partir do estabelecimento de objetivos
e metas de segurana e sade, com respectivos programas de gesto. Estes ltimos podem ser
considerados como conjuntos de planos de ao relativos ao planejamento do sistema.
Quanto aos objetivos, eles podem ser definidos pela especificao OHSAS 18001:2007, ABNT
NBR 18801:2010 e ILO-OHS:2001 como as metas (quantitativas ou qualitativas) de desempenho de
segurana e sade no trabalho que uma organizao estabelece para ela prpria alcanar.
Os objetivos devem sempre ser atrelados a prazo, ser documentados, aprovados, controlados e
monitorados. A estratgia mais comum organizar os objetivos hierarquicamente, a partir dos
objetivos globais determinados periodicamente pela Direo da organizao. As diferentes reas e
funes do sistema de gesto podem (e devem) elaborar tambm seus objetivos especficos, coerentes
com os objetivos globais. Em geral se consideram: as diretrizes das polticas de SST (corporativas ou
da unidade); os requisitos legais, contratuais, sindicais e outro requisito aos quais a unidade
organizacional esta submetida; os riscos prioritrios analisados e registrados no processo de avaliao
de riscos; reclamaes e sugestes de partes interessadas (funcionrios, comunidade, visitantes,
fiscalizao).
comum muitas organizaes, ao e se estabelecerem seus objetivos de segurana,
limitarem-se a objetivos reativos:

Nmero (absoluto ou relativo) de acidentes graves ou leves, com ou sem afastamento;
Taxas de frequncia de acidentes;
Taxa de gravidade de acidentes;

71

Nmero de casos de doenas ocupacionais;
Nmero de quase acidentes graves.

Observe-se tambm que os objetivos devem ser relativizados em relao ao nmero de
empregados (horas trabalhadas) ou ao volume de produo.

Para o alcance de cada objetivo no prazo, deve ser elaborado um programa de gesto que o
viabilize. Este, por sua vez, deve ser elaborado em equipe, com a participao de todos os
responsveis envolvidos com as aes a serem contempladas no programa. Programas de gesto so
documentos que relacionam, para cada objetivo, as aes necessrias (e suficientes) a serem
realizados, seus respectivos responsveis (de preferncia descritos no em termos de rea, mas de
cargo ou funo especifica nomes de pessoas tambm podem ser relacionados, com o devido
cuidado em relao a possvel desatualizao), prazos para cada ao, meios e recursos necessrios (os
recursos devem ser registrados quando as aes exigirem recursos suplementares).
muito importante, alm nos sistemas de gesto encontrados atualmente o no
envolvimento da alta gerncia nesta aprovao, o que dificulta o cumprimento de prazos. Os
programas devem ser monitorados (acompanhados follow-up) periodicamente, de forma que os
prazos sejam mantidos; recomendvel tambm o estabelecimento de marcos (milestones), finais para
cada fases de programas mais complexos, cujos resultados intermedirios so apresentados em
reunies de checkpoints.
Faz parte da essncia do planejamento a alterao de planos para adapt-los a possveis
mudanas contextuais da organizao, tais como mudanas no mercado, nas atividades, produtos e
servios, nas estratgicas de negcio. Entretanto, a boa prtica de gesto impe limites para que a estas
alteraes sejam comedidas. Um acompanhamento eficaz contribui para que o andamento dos
programas de gesto ocorra sem contratempos maiores, de forma gradual e monitorada de
preferncia atravs de estatsticas. Mtodos de gerenciamento de projetos (Project Management)
podem ser teis no manejo eficiente dos programas de gesto para o alcance efetivo dos objetivos.

Seguem exemplos de registros que podem servir de modelo para elaborao e
documentao de objetivos e programas de gesto de SST.


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74

CAPTULO 9 GERENCIAMENTO DE RISCOS EMPRESARIAIS

OBJETIVOS:

Apresentar uma sistemtica de gesto de riscos para o negcio;
Introduzir as questes relacionadas com outros aspectos de risco alm daqueles
relacionados Segurana e Sade no Trabalho, tais como o risco produto e para o negcio;
e
Apresentar as questes relacionadas com o gerenciamento do risco quantitativo, risco
individual e social e da anlise de consequncias.

INTRODUO

Do ponto de vista da Segurana, o propsito de uma anlise de riscos a preveno de perdas.
Ser capaz de comunicar e explicar ao tomador de decises que existem perigos e quais controles
devem ser implementados para elimin-los ou reduzi-los to importante quanto a habilidade de se
falar em termos de administrao sobre custos de perdas, efetividade de controles e sobre os
benefcios derivados da alocao de recursos.
Como o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo manter os riscos abaixo de valores
tolerados h a necessidade de criar-se uma estrutura, baseada na gesto tipo PDCA.
Essa sua estrutura compreende, aps a identificao de perigos e avaliao dos riscos, a
elaborao de prticas de gesto de SST:
Estabelecimento da Poltica de SST;
Planejamento para Identificao de Perigos, Avaliao dos Riscos e Determinao dos
Controles;
Identificao e Contnua Atualizao dos Requisitos Legais e Outros;
Implementao dos Objetivos, Metas e Programas de Gesto e respectivos Indicadores
de Desempenho;
Definio dos Recursos e Funes, com suas respectivas responsabilidades e
autoridades;
Determinao das Competncias, Treinamentos e Nvel de Conscientizao;
Estabelecimento de um Processo de Comunicao, Participao e Consulta;
Definio de um Processo de Controle da Documentao (Documentos e Registros
Associados);
Implementao e Manuteno das Medidas de Controle;
Estabelecimento de um Processo de Preparao e Respostas a Emergncias;
Estabelecimento, Implementao e Manuteno de Procedimentos de Monitoramento e
Medio do Desempenho;
Implementao de um Processo de Investigao de Incidente, Tratamento de No
conformidade, Ao Corretiva e Ao Preventiva;
Estabelecimento de um Processo de Auditoria Interna; e
Implementao de Anlise Critica pela Direo.


75

As recomendaes e medidas resultantes de um estudo de anlise e avaliao de riscos para a
reduo das frequncias e consequncias de eventuais acidentes devem ser consideradas como partes
integrantes do processo de gerenciamento de riscos.
Independentemente da adoo dessas medidas, uma instalao que possua substncias ou
processos perigosos deve ser operada e mantida, ao longo de sua vida til, dentro de padres
considerados aceitveis.
Como elemento primordial da Gesto dos Riscos de SST, ressalta-se a necessidade de um
eficaz processo de Gesto de Mudanas, objetivando o gerenciamento e controle de quaisquer
mudanas que possam afetar ou provocar impactos em seus perigos e riscos de SST. So exemplos de
condies que deveriam desencadear a gesto do processo de mudanas:
Tecnologia (incluindo softwares), equipamentos, instalaes ou ambientes de trabalho
novos ou modificados;
Procedimentos, normas, prticas de trabalho, especificaes ou projetos novos ou
revisados;
Tipos ou categorias diferentes de matria-prima;
Mudanas significativas na estrutura organizacional do site e dos trabalhadores,
incluindo a utilizao de terceirizados;

Modificaes de dispositivos e equipamentos de segurana e sade ou de controles.

As informaes de sade e segurana geralmente relacionam-se com:

- substncias qumicas do processo: obtidas atravs do levantamento de caractersticas das
substncias, inclusive intermedirias, para a completa avaliao e definio dos cuidados a serem
tomadas, quando consideradas as caractersticas perigosas relacionadas com inflamabilidade,
reatividade, toxicidade e corrosividade, entre outros riscos;

- tecnologia de processo: levantamentos de condies de processo atravs de diagramas de
blocos, fluxogramas de processo, balano de materiais e de energia, diagramas de tubulaes e
instrumentao, classificao de reas, projetos de sistemas de alivio e ventilao, sistemas de
segurana, partidas e paradas, paradas de emergncia e inter-travamentos;

- listas de equipamentos de processo: dados sobre os materiais de construo, condies de
projeto, cdigos e normas de projeto;

- procedimentos operacionais;

Instalaes industriais e processos e atividades esto permanentemente sujeitas a modificaes
com o objetivo de melhorar a operacionalidade e a segurana, incorporar novas tecnologias e aumentar
a eficincia dos processos. Dessa
maneira torna-se necessrio estabelecer procedimentos apropriados para assegurar que os riscos
decorrentes dessas alteraes possam ser adequadamente identificados, avaliados e gerenciados
previamente sua implementao.

Esses procedimentos devem considerar os seguintes aspectos:
Anlise das consideraes de sade e segurana e de meio ambiente envolvidas nas
modificaes propostas, contemplando inclusive os estudos para a anlise e avaliao
dos riscos impostos por estas modificaes, bem como as implicaes nas instalaes
do processo montante e jusante das instalaes a serem modificadas;
Instalaes e equipamentos a serem modificadas;


76

Aprovaes pelos responsveis;
Necessidade de alteraes em procedimentos e instrues operacionais, de sade e
segurana e de manuteno; e
Treinamento sobre as mudanas propostas e suas implicaes ao pessoal envolvido.

Sistemas considerados crticos de processamento, armazenamento, manuseio, de
monitoramento ou de sade e segurana conforme a identificao de perigos e anlise de riscos,
devem ser projetados, construdos e instalados no sentido de minimizar os riscos s pessoas e ao meio
ambiente.

Um programa de manuteno e garantia da integridade desses sistemas deve ser criado e
implantado, com o objetivo de garantir o correto funcionamento dos mesmos, por intermdio de
mecanismos de manuteno preditiva, preventiva e corretiva.

Esse programa deve incluir o gerenciamento e o controle de todas as inspees e o
acompanhamento das atividades associadas com os sistemas crticos para a operao, sade e
segurana e controle ambiental, normalmente associado a um programa de gesto da qualidade.
Os procedimentos para inspeo e testes dos sistemas crticos devem incluir, entre outros, os
seguintes itens:
Lista dos sistemas e equipamentos crticos sujeitos a inspees e testes.
Procedimentos de testes e de inspeo em concordncia com as normas tcnicas e
cdigos pertinentes;
Documentao das inspees e testes, a qual dever ser mantida arquivada durante a
vida til dos equipamentos;
Procedimentos para a correo de operaes deficientes ou que estejam fora dos limites
aceitveis;
Sistema de reviso e alteraes nas inspees e testes.

Toda e qualquer atividade e operao realizadas em instalaes industriais devem estar
previstas em procedimentos claramente estabelecidos. Os seguintes aspectos devem ser contemplados:
Definio de responsabilidades;
Descrio das condies necessrias para a realizao de operaes seguras,
considerando as informaes de segurana;
Condies operacionais em todas as etapas de processo, ou seja: partida; operaes
normais; operaes temporrias; paradas de emergncia; paradas normais e partidas
aps paradas, programadas ou no;
Limites operacionais.
Os procedimentos operacionais devem ser revisados periodicamente, de modo que representem
as prticas operacionais atualizadas, incluindo as mudanas de processo, tecnologia e instalaes.
Qualquer sistema de gerenciamento de riscos deve prever um programa de treinamento para
todas as pessoas responsveis pelas operaes realizadas na empresa, de acordo com suas diferentes
funes e atribuies.
Os treinamentos devem contemplar os procedimentos operacionais, incluindo eventuais
modificaes ocorridas nas instalaes e na tecnologia de processo.

Esse programa deve prever:
Treinamento inicial: todo o pessoal envolvido nas operaes da empresa deve ser
treinado antes do incio de qualquer atividade, de acordo com critrios pr-
estabelecidos de qualificao profissional. Os procedimentos de treinamento devem ser
definidos de modo a assegurar que as pessoas que operem as instalaes possuam os
conhecimentos e habilidades requeridas para o desempenho de suas funes;


77

Treinamento peridico: aes para a reciclagem peridica dos funcionrios,
considerando a periculosidade e complexidade das instalaes e as funes.

Todo e qualquer incidente de processo ou desvio operacional que resulte ou possa resultar em
danos devem ser investigados. O sistema de gerenciamento de riscos deve contemplar as diretrizes
para a realizao dessas investigaes, as quais devem ser devidamente analisadas, avaliadas e
documentadas.

O processo de investigao deve contemplar os seguintes aspectos:
Natureza do incidente;
Causas bsicas e demais fatores contribuintes;
Aes corretivas e recomendaes identificadas, resultantes da investigao.

A partir dos estudos de cenrios levantados durante a identificao de perigos e a anlise de
riscos e na anlise de consequncias possvel, ento, dimensionar o plano de emergncia.

Pode-se definir uma emergncia como sendo um evento que:
a. Ocorre repentinamente;
b. Quebra a rotina de uma organizao ou comunidade e afeta sua capacidade de
funcionar normalmente;
c. Necessita uma ao imediata.

Um desastre uma emergncia que resulta em ferimentos ou mortes e/ou produz danos
materiais propriedade.

Ningum est imune a uma situao de emergncia; ela pode ocorrer em qualquer lugar e
afetar qualquer um. Podem-se evitar muitas emergncias, mas no todas elas. Para algumas se tem um
tempo razovel para uma ao e evita-se algumas perdas; em outras se tem pouco ou nenhum tempo
antes de sua ocorrncia.
Existem vrios tipos de emergncia. Algumas so resultantes de foras da natureza, outras
podem envolver incndios, exploses ou liberaes de produtos txicos e outras podem envolver
falhas de sistemas. Algumas podem dar problemas de trnsito, enquanto outras resultam do
comportamento de pessoas. s vezes tm-se tambm aes militares.
Existem algumas prioridades para emergncias, sendo a principal a segurana de pessoas
(empregados, clientes, visitantes ou pblico).
A evacuao de pessoal que podem sofrer ferimentos ou serem afetados de alta prioridade,
assim como aes para evitar o envolvimento de outras pessoas. O isolamento da rea pode evitar
danos ulteriores.
A segunda prioridade a proteo da propriedade; que pode envolver desligar a energia, parar
de fornecer combustvel ou outros suprimentos, parar processos, controlar e extinguir incndios, etc..
As apropriadas aes dependem do tipo de emergncia, do tipo de unidade, processo ou localizao.
A terceira prioridade a limpeza e destino final do material. Substncias derramadas devem
ser removidas para um destino adequado e seguro. A remoo de paredes afetadas e sem suporte,
equipamentos danificados, remoo de restos ou pedaos deve ser realizada de maneira segura.
A quarta prioridade a restaurao da operao e o retorno s atividades normais. Existem
perdas para as empresas industriais relacionadas com a parada de produo. Aps uma emergncia a
condio e a segurana de equipamentos devem ser verificadas e reparadas se necessrio.
O principal objetivo no atendimento de uma emergncia estar preparada para a tomada de
aes, que podem envolver a empresa, a comunidade, a defesa civil, mdicos e outras organizaes ou
participantes.


78

O plano de emergncia dever levar, em considerao a urbanizao em torno da fbrica, a
densidade populacional da regio, o meio ambiente, os meios de segurana patrimonial, o
recenseamento dos meios (interno e externos) de combate e de auxlio mtuo, a organizao do
socorro s vitimas (internos e externos), treinamentos, simulaes, sistemas de alerta (internos e
externos), sistemas de comunicao do incidente, etc.

ADMINISTRAO DO RISCO EMPRESARIAL

Como j descrito anteriormente, qualquer atividade humana contm riscos. As organizaes
nesse contexto tambm esto expostas a dois tipos de riscos. O primeiro a incerteza relacionada com
a incerteza do negcio normalmente referido como risco especulativo que no o objetivo desta
disciplina. O chamado risco puro refere-se ao perigo de perdas monetrias de contingncias no vistas,
inesperadas e/ou no intencionais naturais (furaces, terremotos, inundaes, etc.), e os causados
pelo homem (atentados, desastres causados pela tecnologia, etc.), podendo gerar as seguintes perdas:

perdas de aplicaes;
danos parciais ou totais de propriedades prprias ou sob sua responsabilidade
legal;
perdas futuras;
perdas legais de aplicaes ou relacionadas com ferimentos, doenas ou morte de
empregados ou pessoas da comunidade.

A exposio ao risco puro pode ser efetivamente controlada, mas nunca inteiramente
eliminada. Termos como seguro, indenizao, etc., previstos em contratos ou instrumentos
semelhantes, nunca eliminaro a responsabilidade do comprador de seguro de assumir uma poro do
risco puro ou de perdas financeiras.
Um dos principais objetivos de transferir perdas financeiras potenciais para outra organizao
(empresa de seguros), reduzir os custos do gerenciamento de riscos, porque, embora a necessidade
para alguma segurana nunca ser eliminada, a transferncia de riscos reduz seu custo.

Estudo do Risco Puro

A primeira tarefa de um profissional da rea de riscos identificar o perigo e reconhecer as
condies e perigos que possam causar uma perda financeira. A segunda avaliar esse risco,
determinado qual a extenso da possvel perda financeira.
Ento, o gerente de riscos utiliza os princpios de gerenciamento do risco, que devem ser
usados da maneira mais eficiente possvel.
Esse gerenciamento compreende a eliminao, reduo, reteno e transferncia do risco. Esse
trabalho deve ser realizado usando pessoal competente e experiente. Somente quando esses esforos
estiverem perfeitamente sincronizados, ser possvel garantir a minimizao de acidentes como o da
Union Carbide (Bhopal ndia), o incndio do Grand Hotel MGM, em Las Vegas etc..
Eliminar o perigo significa eliminar a exposio ao risco. A sua reduo implica no uso da
Engenharia de Segurana e medidas de controle de perdas. J a reteno significa assumir as
contingncias do risco puro seu custo deve se basear na proviso de reservas ou atravs do
oramento operacional. A transferncia se baseia num prmio de seguro. A estimativa e avaliao dos
riscos de um empreendimento, processo ou atividade dependem, como descrito anteriormente, de uma
srie de variveis, por vezes pouco conhecidas e cujos resultados podem apresentar diferentes nveis
de incerteza. Isto decorre principalmente de que no se podem determinar todos os riscos existentes ou
possveis de ocorrer numa instalao e tambm da escassez de informaes neste campo.


79

Existem riscos em qualquer produto. Um fabricante ou vendedor de um produto deve conhecer
esses riscos antes de colocar seu produto no mercado.

Os riscos de um produto so amplamente determinados pelas entradas maneiras que so
usados e sadas estgios do seu ciclo de vida. A mudana de qualquer entrada, alterando-se
materiais ou energia utilizados, ou a influncia de uma sada pode afetar outras entradas e sadas,
conforme a Figura 9.1.

Pode-se minimizar sua responsabilidade de vrias maneiras:
Contratar um bom advogado;
Remover, por meio da engenharia, perigos no razoveis e prevenir defeitos;
Verificar o ambiente de uso do produto;
Identificar perigos existentes e avisar e criar instrues adequadas;
Analisar por um grupo independente, no envolvido no projeto, para anlise de riscos e
de controle de aceitao.


80

Figura 9.1 Ciclo de Vida.
Danos / impactos

Aquisio de matria-prima

Manufatura

Uso / Reuso / Reciclagem /
Manuteno

Disposio

Transporte

Transporte

Transporte

Ciclo de Vida
Sadas:

- Produtos;
- Emisses;
- Resduos.
Entradas:

- Materiais;
- Energia.
Estratgias de melhoria e
inovao
Padres
de
produto
Conceito /
necessidade do
produto:
- Funo;
- Rendimento;
- Segurana e
sade;
- Custo;
Design:
- Seleo de
material;
- Eficincia de
energia;
- manuteno;
- Reciclabilidade;
- Reuso.

APERFEIOAMENTO DA ANLISE DE RISCOS

De um modo geral uma anlise de riscos pode ser cara, consumir muitas horas de trabalho e envolver
muitas pessoas. Portanto, importante considerar quando da sua realizao qual o seu objetivo e em que
profundidade deve ser realizada.

Um dos principais objetivos de uma anlise de riscos : conhecer o processo.

Nem sempre obvio saber como as coisas funcionam ou o que faz com que elas acabem dando
erros.


81

A definio cuidadosa dos componentes ou elementos envolvidos num processo ou atividade e
a identificao de suas relaes entre si ajudar com que eventos, sistemas e equipamentos sejam
percebidos de uma maneira diferente, permitindo novas vises sobre as complexidades desses
processos ou atividades.
A anlise de riscos permitir, ento, descobrir e observar as intrincadas relaes existentes
entre seres humanos e o mundo em sua volta. Essa necessidade de compreenso dos processos que
permite a sua melhoria.
Outro objetivo da anlise de riscos servir de ferramenta para uma tomada de decises para a
seleo correta de uma ao ou de um curso de aes. Permite uma melhor alocao de recursos
financeiros e humanos, para que as aes sejam realizadas dentro dos prazos previstos.
O dilema de uma anlise esta na extenso suficiente de sua realizao para uma tomada de
decises com confiabilidade e determinada certeza. Na rea de segurana ela deve permitir aos lideres
responder pergunta: Quo seguro seguro suficiente?. A resposta a essa questo depende, como
j mostrado anteriormente, em reconhecer que cada ser humano e a sociedade estabelecem o nvel de
segurana e sade que considera aceitvel.
Existir sempre um nvel de incerteza entre o que seria aceitvel e o que seria considerado
extremamente perigoso.

METODOLOGIA DE UMA ANLISE DE RISCOS

As atividades para realizao de uma anlise de riscos devem, portanto, seguir uma
metodologia apropriada, que tem como objetivo caracterizar os riscos relacionados com instalao,
produtos e processos envolvidos (nas condies normais e anormais), analisar suas causas,
probabilidades de ocorrncia, gravidade das consequncias e propor solues que visam a manter
um nvel de segurana aceitvel.

Esta metodologia deve ter um enfoque analtico e se basear numa equipe multidisciplinar.
Geralmente, esta metodologia se divide em trs etapas: fotografia; anlise e estudo.

Fotografia
a etapa que permite o recenseamento dos perigos.
Inicia-se com levantamento dos acidentes e quase acidentes j ocorridos, a obteno de
caractersticas dos produtos (propriedades fsicas e qumicas; estabilidade; explosividade;
agressividade; toxicidade; etc.), condies operacionais (processo continuo, descontinuo ou semi-
continuo; temperatura; presso; quantidade de reativos; vazes; etc.), tipos de materiais utilizados,
fbrica (implantao; densidade populacional; condies climticas; rejeitos; agresses externas;
planos de emergncia; etc.).

Anlise
Utilizando-se as tcnicas de identificao de perigos e de anlise de riscos definidas procura-se
estabelecer, de maneira qualitativa (usando-se experincia e a aplicao das regras da arte) ou
quantitativa (por meio de uma estimativa probabilstica da ocorrncia do evento e determinstica de
suas consequncias) identificar perigos e avaliar riscos.

Estudo
Nesta etapa procura-se definir os meios a serem colocados em prtica para gerenciar os riscos
ou minimiz-los a um nvel compatvel com os objetivos fixados, ou seja, obter-se uma segurana e
uma proteo do meio ambiente aceitvel.


82

Os meios para tanto podem ser tcnicos (concepo, operao), humanos (capacidade do
pessoal em controlar situaes normais e anormais) e/ou organizacionais (procedimentos).

Quando no for possvel atender os objetivos com os meios existentes, deve-se colocar em pratica
aes de preveno e proteo.
Preveno significa evitar o risco ou limitar a sua probabilidade de ocorrncia, como por exemplo:
inertagem, aterramento eltrico, sistemas de esvaziamento rpido, manuteno, inspeo, barreira fsica etc.
Proteo significa minimizar a gravidade das consequncias, por meio de aes de, por
exemplo, sistemas prova de exploso; discos de ruptura; diminuio do combustvel ou do
comburente, da alimentao ou do nvel de energia; rede de combate a incndios; supresso de
exploses; meios de interveno; bacias de conteno de vazamentos; sistemas de coleta e tratamento
de gases e vapores etc.
Como sabemos, risco, como medida da probabilidade e severidade de efeitos adversos, um
conceito de difcil compreenso, devido a incerteza da medida da probabilidade.

A figura 9.2 a seguir mostra a descrio de um estudo de anlise de riscos.


83
Detonaes
Exploses gasosas
Exploses de ps
Combusto e fogo
Exploses trmicas
Toxicologias
Agressividades

Figura 9.2 O processo de anlise de riscos (simplificado).

As seguintes etapas so normalmente seguidas:

Definio do sistema ou instalaes atividade ou processo a serem estudados;
Identificao das substncias perigosas;
Obteno de dados e propriedades de tais substncias;
Identificao dos possveis perigos;
Identificao dos modos operatrios que resultem em falhas;
Quantificao das probabilidades de ocorrncia das falhas selecionadas;
Descrio dos possveis efeitos das falhas.

ATIVIDADE OU
PROCESSO

CONDIES
FUNCIONAMENTO

CONDIES
MATERIAIS

CARACTERSTICAS
PRODUTO
PERIGO

EVENTO
INDESEJVEL
GRAVIDADE

PESSOAL MATERIAL
PRODUTO
MEIO AMBIENTE
PROBABILIDADE

MATERIAIS
FALHAS INSTRUM. / HUMANAS
UTILIDADES

RISCO

AVALIAO
MEIOS

PREVENO
PROTEO

84

Identificados os perigos da atividade ou processo em estudo, devem-se quantificar as falhas e
os efeitos para a anlise dos riscos e deciso se estes so aceitveis ou no.
O risco decorrente de um perigo identificado deve ser determinado estimulando-se a gravidade
potencial do dano e a probabilidade de que o dano ocorra, assumindo que os controles existentes ou
planejados esto funcionando.
Para tanto, deve-se estabelecer claramente um critrio, conforme mostrado a seguir.
Assim, por exemplo, caso a tcnica de identificao de perigos utilizada tenha sido a
APR/APP, todos os perigos classificados em categorias de severidade altas/catastrficas devero ser
contemplados na lista de cenrios acidentais a serem estudados nas etapas posteriores do estudo. J , na
aplicao de outras tcnicas, como HAZOP, FMEA e What If, entre outras, o grupo responsvel
pelo estudo deve deixar claro o critrio utilizado.
A estimativa de danos de uma instalao industrial complexa muito difcil, utilizando-se para
tanto, no caso de comparao de riscos diferentes, avaliaes quantitativas.
Os objetivos dessas avaliaes so auxiliares as organizaes em priorizar as atividades,
produtos ou servios, que possam criar danos e criar cenrios para as situaes de emergncia.
Os mtodos de estimativa levam em considerao a probabilidade de ocorrncia de cada tipo
de acidente, permitindo, assim, descrever os riscos no somente como grande ou pequeno, mas
quantificados numericamente.
Na priorizao deve-se levar em considerao a criao de uma matriz de Riscos. Na realidade
por uma ausncia de critrios (da parte do governo ou de padres industriais) as organizaes acabam
preparando uma matriz a partir de um sistema de valores por exemplo, a sua Poltica de Sade e
Segurana e Meio Ambiente sendo ainda, portanto, um mtodo subjetivo.
O mtodo para estimativa dessa matriz de riscos envolve confiana em danos histricos, e estes
devem ser conhecidos por duas razes:
a) H a possibilidade de que novas operaes e procedimentos possam criar novas
situaes que possam causar novos danos?
b) Lies tiradas de acidentes do passado so aprendidas para que estes no ocorram
novamente?

RISCO INDIVIDUAL E RISCO SOCIAL

Quando, portanto, se pretende avaliar os riscos ao ser humano, de uma atividade ou de um processo,
deve-se levar em considerao que esta avaliao depende de uma srie de variveis, cujo resultado pode
apresentar um nvel razovel de incerteza, principalmente em funo de escassez de informaes neste
campo.
A anlise comparativa de riscos, para construir uma matriz de riscos, requer o estabelecimento de
nveis de risco (limites), a serem utilizados como referncias que permitam comparar situaes muitas vezes
diferenciadas.
O estabelecimento desses nveis envolve a discusso da tolerabilidade dos riscos, a qual
depende de um julgamento por vezes subjetivo e pessoal, envolvendo temas complexos, como por
exemplo, a percepo dos riscos, que varia consideravelmente de individuo para individuo.
Apesar dessas dificuldades, a definio de critrios de tolerabilidade de riscos importante na medida
em que h a necessidade de se avaliar os empreendimentos com potencial para causar danos populao,
decorrentes de acidentes envolvendo produtos perigosos.
Assim, independentemente dessas limitaes existentes, alguns pases (Reino Unido, Holanda,
Hong Kong, Austrlia, Estados Unidos e Sua), estabeleceram critrios de tolerabilidade para riscos
social e individual.
Define-se risco social como sendo o risco para determinado nmero ou agrupamento de
pessoas expostas aos danos decorrentes de um ou mais cenrios acidentais.
O risco individual pode ser definido como o risco para uma pessoa presente na vizinhana de
um perigo, considerando a natureza da injria que pode ocorrer e o perodo de tempo em que o dano
pode acontecer.


85
O risco no pode ser justificado
em qualquer caso

Regio de To baixo
quanto possvel

O risco assumido
somente se houver
benefcio
Tolervel
Somente se a reduo do risco
impraticvel ou o seu custo
desproporcional ao ganho

Tolervel
Se a reduo do risco seria
10
-4
/ano ou
1 em 10.000 /ano
10
-6
/ano ou
1 em 1 milho
/ano
3x10
-7
/ano ou
3 em 10 milhes
/ano

Na prtica, o risco individual se refere a um individuo presente num local determinado, nas
proximidades de uma zona industrial, 24 horas por dia.
Na Holanda, tm-se os seguintes valores:
- O nvel mximo aceitvel (permissvel) definido como 10
-6
/ano;
- O nvel insignificante (negligencivel) definido como 10
-8
/ano.
Deve-se ressaltar que 10
-6
/ano significa que a probabilidade anual de ocorrer uma fatalidade
de 1 em 1 milho; j 10
-8
/ano significa que a probabilidade anual de como ocorrer uma fatalidade de
1 em 100 milhes. Entre esses dois limites deve ser reduzido.
O governo britnico utiliza os seguintes valores para o risco individual:
- Limite mximo tolervel (ocupacional) para trabalhadores como 10
-3
/ano;
- Limite mximo tolervel para um individuo do pblico exposto ao risco como 10
-4
/ano;
- Limite aceitvel como de 10
-6
a 10
-7
/ano.

Entre os dois nveis: 10-3/ano, 10-4/ano e 10-6 a 10-7/ano os riscos devem ser reduzidos tanto
quanto possvel, por meio do principio ALARP.

As Figuras 9.3 e 9.4, a seguir, apresentam exemplos de curvas F-N adotadas como critrios para a
avaliao do risco social.

Nvel de tolerabilidade risco

Nvel Intolervel

Razoavelmente aceitvel Risco desprezvel

Aceitvel Risco trivial

Figura 9.3 O tringulo do quanto mais baixo razoavelmente praticvel (ALARP usado no Reino
Unido).

Figura 9.4 Curva de toleralibilidade para risco social.


86

Os riscos situados na regio entre as curvas limites dos riscos intolerveis e negligenciveis, conforme
Figura 9.4, denominada ALARP (As Low As Reasonably Practicable), embora situados abaixo da regio de
intolerabilidade, devem ser reduzidos tanto quando praticvel.

Para o risco individual foram estabelecidos os seguintes limites:
Risco mximo tolervel: 1 X 10-5 ano-1;
Risco negligencivel: <1 X 10-6 ano-1.

Nos estudos de anlise de riscos em dutos, os riscos devero ser avaliados somente a partir do risco
individual, de acordo com os seguintes critrios:

Risco mximo tolervel: 1 X 10-4 ano-1;
Risco negligencivel: <1 X 10-5 ano-1.

O conceito da regio denominada ALARP (As Low As Reasonably Practicable) tambm se aplica na
avaliao do risco individual; assim, os valores de riscos situados na regio entre os limites, tolervel e
negligencivel, tambm devero ser reduzidos tanto quanto praticveis.
O Risco Social, na sua forma mais simples, pode ser comparado ao nmero de mortes ou feridos num
ano, numa determinada rea ou numa comunidade em particular. Alm disso, pode incluir estimativas de
desagregao social tais como: o nmero de pessoas que devem deixar as suas moradias; e as perdas
econmicas, devido destruio de propriedades e paradas de produo.
A forma de apresentao do risco social geralmente realizada por meio de um grfico de freqncia
e nmero de vtimas, obtido por meio da representao dos dados de freqncia acumulada do evento final e
seus respectivos efeitos representados em termos de nmero de vtimas fatais.
Como forma de expresso, tem-se:

Risco Social = f[ f(i ), C(i,j )]

Onde:
R =risco (mortes/ano);
f(i) =frequncia de ocorrncia do evento acidental (ano-1);
C(i,j) =consequncias geradas pelo evento i (mortes).

A estimativa do risco social num estudo de anlise de riscos requer as seguintes informaes:
Tipo de populao (residncias, estabelecimentos comerciais, indstrias, reas rurais, escolas, hospitais etc.);
Efeitos em diferentes perodos (diurno e noturno) e respectivas condies meteorolgicas, para adequado
dimensionamento do nmero de pessoas expostas;
Caractersticas das edificaes onde as pessoas se encontram, de forma que possam ser levadas em
considerao eventuais protees.

Diferentes distribuies ou caractersticas das pessoas expostas podem ser consideradas na
estimativa dos riscos por intermdio de simplificaes, por exemplo, atravs do uso de dados mdios de
distribuio populacional.
No entanto, deve-se estar atento quanto ao emprego dessas generalizaes, as quais podem induzir a
erros significativos na estimativa dos riscos, razo pela qual esses procedimentos devem ser tratados com a
devida cautela.
Ressalta-se que os dados oriundos de censos de densidade demogrfica em reas urbanas no
devem ser utilizados para a estimativa da populao exposta numa determinada rea.
Para cada tipologia acidental dever ser estimado o nmero provvel de vitimas fatal, de acordo com
as probabilidades de fatalidades associadas aos efeitos fsicos e em funo das pessoas expostas nas oito
direes de vento, considerando-se em cada uma destas direes as duas velocidades mdias de vento,
correspondentes aos perodos diurnos e noturnos.

A estimativa do nmero de vitimas fatal pode ser realizada, considerando-se probabilidades mdias de
morte, conforme segue:

Probabilidade de 75% para as pessoas expostas entre a fonte do vazamento e a curva de
probabilidade de fatalidade de 50%;
Probabilidade de 25% para as pessoas expostas entre a curva com probabilidade de
fatalidade de 50% e 1%.


87
Fonte de
Vazamento
REGIO 1

Aplicar
probabilidade
0,75
REGIO 2

Aplicar
probabilidade
0,25
Curva de 50%
de
probabilidade
de fatalidade
Curva de 1%
de
probabilidade de
fatalidade

A Figura 9.5, a seguir, facilita a compreenso do acima exposto.

Figura 9.5 Estimativa do nmero de vitimas para o clculo do risco social.
(Modelagem das Consequncias)

Dessa maneira, o nmero de vtimas fatais para cada um dos eventos finais poder ser
estimado, conforme segue:

Onde:
N
ik
=nmero de fatalidades resultante do evento final i;
Ne
k1
=nmero de pessoas presentes e expostas no quadrante k at a distncia delimitada pela
curva correspondente probabilidade de fatalidades de 50%;
Ne
k2
=nmero de pessoas presentes e expostas no quadrante k at a distncia delimitada pela
curva correspondente probabilidade de fatalidade de 1%.

Para o caso de flashfire, o nmero de pessoas expostas o correspondente a 100% do nmero
das pessoas presentes sobre a nuvem at o limite da curva correspondente ao Limite Inferior de
Inflamabilidade (LII); assim tem-se:

Onde:
N
ik
=nmero de fatalidades resultante do evento final i;
Ne
k
=nmero de pessoas presentes no quadrante k at a distncia delimitada pela curva
correspondente ao LII.

N
ik
= Ne
ki
. 0,75 + Ne
k2
. 0,25
N
ik
=Ne
k


88
F
i
=fi . p
p
. p
k
. p
i

Para cada um dos eventos considerados no estudo deve ser estimada a frequncia final de
ocorrncia, considerando-se as probabilidades correspondentes a cada caso, como por exemplo,
incidncia do vento no quadrante, probabilidade de ignio e fator de proteo, entre outras; assim,
tomando como o exemplo a liberao de uma substncia inflamvel, a frequncia de ocorrncia do
evento final i poder ser calculada da seguinte forma:

Onde:
F
i
=frequncia de ocorrncia do evento final;
f
i
=frequncia de ocorrncia do evento i;
p
p
=probabilidade correspondente ao fator de proteo;
p
k
=probabilidade do vento soprar no quadrante k;
p
i
=probabilidade de ignio.

O nmero de pessoas afetadas por todos os eventos finais deve ser determinado, resultante
numa lista do nmero de fatalidades, com as respectivas frequncias de ocorrncia. Esses dados devem
ento ser trabalhados em termos de frequncia acumulada, possibilitando assim que o grfico F N
seja construdo. Dessa maneira obtm-se:

F
n
=
Fi

para todos os efeitos decorrentes do evento final i para os quais N
i
N

Onde:
F
n
=frequncia de ocorrncia de todos os efeitos dos eventos finais que afetam N ou mais
pessoas;
F
i
=frequncia de ocorrncia de todos os efeitos causados pelo evento final i;
N
i
=nmero de pessoas afetadas pelos efeitos decorrentes do evento final i.

RISCO INDIVIDUAL

Risco individual =(Risco social) / (nmero de pessoas expostas),
=(mortes/ano) / (nmero de pessoas expostas).

Os danos s pessoas podem ser expressos de diversas formas, embora as injrias sejam mais
difceis de serem avaliadas, em funo da disponibilidade de dados estatsticos para serem utilizados
em critrios comparativos de riscos. Dessa maneira, o risco dever ser estimado em termos de danos
irreversveis ou fatalidades.

O risco individual pode ser estimado para um indivduo mais exposto ou um perigo, para um
grupo de pessoas ou para uma mdia de indivduos presentes na zona de efeito. Para um ou mais
acidentes o risco individual tem diferentes valores.

A apresentao do risco individual dever ser realizada por meio de curvas de Iso - risco
(contornos de risco individual), uma vez que estas possibilitam visualizar a distribuio geogrfica do
risco em diferentes regies. Assim, o contorno de um determinado nvel de risco individual dever
representar a frequncia esperada de um evento capaz de causar um dano num local especifico.


89

Para o clculo do risco individual num determinado ponto da vizinhana de uma planta
industrial, pode-se assumir que as contribuies de todos os eventos possveis so somadas. Dessa
forma, o risco individual total num determinado ponto pode ser calculado pela somatria de todos os
riscos individuais nesse ponto, conforme apresentado a seguir:

Onde:
RI
x,y
=risco individual total de fatalidade no ponto x,y:
(chance de fatalidade por ano (ano
-1
))
Ri
x,y,i
=risco de fatalidade no ponto x, y devido ao evento i;
-1
))
n =nmero total de eventos considerados na anlise.

Os dados de entrada na equao anterior so calculados a partir da equao que segue:

Onde:
RI
x,y,i
=risco de fatalidade no ponto x,y devido ao evento i;
-1
))
f
i
=frequncia de ocorrncia do evento i;
p
fi
=probabilidade que o evento i resulte um fatalidade no ponto x,y, de acordo com os efeitos
resultantes das consequncias esperadas.

ANLISE DE CONSEQNCIAS (Anlise Quantitativa de Riscos)

Nesta rea de estudo procura-se pesquisar, quando da ocorrncia de perda de conteno de um
produto perigoso e/ou txico, as consequncias de um incndio, exploso ou liberao de um produto
txico.
Os chamados riscos maiores citados anteriormente ou identificados e analisados pelas tcnicas
de identificao representam a grande preocupao da indstria e do pblico justamente por causa da
magnitude de suas consequncias. Geralmente, esto associados possibilidade de exploses,
incndios e disperses de substncias txicas.
Exploses constituem-se no processo onde ocorre uma repentina liberao de material
(geralmente constituda de gases quentes) de um ponto. Existem dois tipos de exploses dependendo
das causas de liberao: resultantes de processos fsicos, e resultantes de reaes qumicas.
As exploses caracterizam-se pela produo de ondas de choque que podem causar danos s
instalaes e pela emisso de msseis em longas distncias. Seres humanos nas vizinhanas de uma
exploso podem ser mortas ou feridas pela sobrepresso, mas o estudo de exploses industriais mostra
que a maior parte de ferimentos e mortes causada pelo colapso de prdios ou por materiais
arremessados.

RI
x,y,i
= f
i
. p
fi

n
RI
x,y,
= RI
x,y,i

I=1

90

Incndios a liberao de energia durante a oxidao de um combustvel, sendo a maior
parte da energia na forma de calor. Ocorrem mais frequentemente na indstria, sendo de vrios tipos:
jatos; poas; flash; e exploses de vapor pela expanso de lquidos em ebulio (BLEVE).
Uma liberao txica a liberao sem controle de uma substncia que perigosa ou venenosa
propriedade ou a meio ambiente.
Existem grandes quantidades de substncias que possuem tais riscos. Uma vez liberadas,
podem ser transportadas pelo meio ambiente receptor (ar, gua, solo, etc.) a grandes distncias.
Geralmente, os incndios constituem-se como responsveis pelo maior nmero de perdas
(principalmente econmicas), entretanto em funo do pequeno alcance de seus efeitos (geralmente
confinados aos limites da planta) no resultam normalmente em grandes riscos ao pblico.
Por sua vez, os efeitos de exploses tm grandes impactos sobre o pblico alm de um grande
potencial de destruio das instalaes.
J as liberaes de produtos txicos, aps os incidentes de Seveso, Exxon-Valdez e Bhopal,
constituem-se, atualmente, no fator de maior risco para o pblico, trazendo como consequncia
maiores preocupaes para as empresas.
A partir dos estudos de identificao de perigos e de avaliao de riscos pesquisa-se os
possveis eventos causadores de incidentes, criando-se cenrios que procuram visualizar como
ocorreria o fenmeno (incndio, exploso, liberao de produto txico).
Como o uso de modelos possvel, ento, avaliar as possveis consequncias, bem como os
efeitos de exposio e as distncias de um observador do local.
A CETESB, por exemplo, no seu MANUAL DE ORIENTAO PARA A ELABORAO
DE ESTUDOS DE ANLISE DE RISCOS, indica que os riscos a serem avaliados devem contemplar
o levantamento de possveis vtimas fatais, bem como os danos sade da comunidade existente nas
circunvizinhanas do empreendimento.
Para tanto, indica uma srie de etapas a serem cumpridas descritas parcialmente, a seguir.
Quando se realiza a estimativa dos efeitos fsicos decorrentes de cenrios acidentais
envolvendo substancias inflamveis e/ou txicas, por exemplo, esta estimativa deve ser precedida da
elaborao de uma rvore de Eventos para a definio das diferentes tipologias acidentais.
A Anlise de rvores de Eventos (AAE) uma tcnica indutiva utilizada para avaliar as
sequncias acidentais (vazamento, incndios e/ou exploses) de um evento denominado evento inicial,
que pode ser gerado de uma falha especifica de um equipamento ou de seu controle, ou mesmo devido
a erros operacionais identificada no estudo de identificao de perigos, utilizando-se a descrio das
causas.

A partir destas possvel prever situaes de sucesso ou falha, de acordo com as interferncias
existentes, at a concluso das mesmas com a definio das diferentes tipologias acidentais.

As interferncias a serem consideradas devem contemplar aes, situaes ou mesmo
equipamentos existentes ou previstos no sistema em anlise, as quais se relacionam com evento inicial
da rvore e que possam acarretar diferentes caminhos para o desenvolvimento da ocorrncia,
gerando, portanto diferentes tipos de fenmenos.

Para o desenvolvimento de uma rvore de Eventos, torna-se necessrio desenvolver quatro
estgios:
a) Identificao do evento inicial;
b) Identificao das interferncias;
c) Construo da rvore;
d) Descrio das consequncias.
Os resultados fornecidos pela rvore de eventos so, em geral, qualitativos, podendo, no
entanto ser quantitativos, caso os dados probabilsticos estejam disponveis. A quantificao da rvore
til para a determinao das frequncias de ocorrncias das conseqncias, conforme exemplificado
na Figura 9.6.


91

Deve-se ressaltar que, como em cada ramificao da rvore s existem duas possibilidades,
sucesso ou falha, as probabilidades de cada ramo so sempre complementares, isto , soma 1,0
(100%).
Em geral, as rvores de eventos conduzem a caminhos bastante precisos entre o evento inicial e
os eventos finais, analisando as diferentes interferncias ou contribuies existentes ao longo dos
diferentes percursos.

Figura 9.6 Exemplo de rvore de eventos.

A estimativa dos efeitos fsicos dever ser ento realizada por meio da aplicao de modelos
matemticos que efetivamente representem os fenmenos em estudo, de acordo com os cenrios
acidentais identificados e com as caractersticas e comportamento das substncias envolvidas.
Os modelos de simulao utilizados permitem simular a ocorrncia de liberaes de
substncias inflamveis e txicas, de acordo com as diferentes tipologias acidentais.

Para uma correta interpretao dos resultados, esses modelos requerem uma srie de
informaes que devem estar claramente definidas, como:
Tipo de vazamento (liquido, gasoso ou bifsico);
Durao do vazamento (continuo ou instantneo);
Quantidade de produto envolvida;
Condies climatolgicas da regio;
Caractersticas do produto envolvido;
Condies de transporte, processo ou armazenamento.

Nos estudos de anlise de riscos devem, tambm, ser utilizados, dados meteorolgicos reais do
local em estudo, quando estes estiverem disponveis, devendo-se considerar, no mnimo, os dados dos
ltimos trs anos, considerando:
Temperatura ambiente, velocidade do vento e umidade relativa do ar: adotar a mdia
para o perodo diurno e noturno;
Categoria de estabilidade atmosfrica (Pasquill): adotar aquelas compatveis com a
velocidade de vento para o perodo diurno e noturno, de acordo com a tabela 9.1 a
seguir;
Direo do vento.

VAZAMENTO
DE GS
EVENTO
INICIAL
IGNIO
RETARDADA
?
MASSA
SUFICIENTE PARA
EXPLODIR
IGNIO
IMEDIATA?
BLEVE
INCNDIO
EXPLOSO
J ATO DE FOGO
FLASHFIRE
DISPERSO SEM DANOS

92

A temperatura do solo dever ser considerada como sendo de 5C acima da temperatura
ambiente.
Quando as informaes meteorolgicas reais no estiverem disponveis, podem ser adotados os
seguintes dados:

Perodo diurno:
Temperatura ambiente: 25C;
Velocidade do vento: 3,0 m/s;
Categoria de estabilidade atmosfrica: C;
Umidade relativa do ar: 80%;
Direo do vento: considerar a distribuio uniforme (12,5%) em oito direes.

Perodo noturno:
Temperatura ambiente: 20C;
Velocidade do vento: 2,0 m/s;
Categoria de estabilidade atmosfrica: E;
Umidade relativa do ar: 80%;
Direo do vento: considerar a distribuio uniforme (12,5%) em oito direes.

Outro parmetro importante o relacionamento com a topografia de uma regio, que
denominado rugosidade da superfcie do solo, o qual considera a presena de obstculos, tais como
aqueles encontrados em reas urbanas, indstrias ou rurais.

Tabela 9.1 Categorias de estabilidade em funo das condies atmosfricas. (*)

Velocidade do vento (V)
A 10 m (m/s)
Perodo diurno Perodo noturno
Insolao Nebulosidade
Forte Moderada Fraca
Parcialmente
encoberto
Encoberto
V 2 A A B B F F
2 <V 3 A - B B C E F
3 <V 5 B B C C D E
5 <V 6 C C D D D D
V >6 C D D D D
(*) Adaptado de Gifford, 1976.

A extremamente instvel; B moderadamente instvel; C levemente instvel; D - neutra;
E levemente estvel; F moderadamente estvel.

Os valores tpicos de rugosidade para diferentes superfcies que devero ser adotados so:
Superfcie martima: 0,06;
rea plana com poucas rvores: 0,07;
rea rural aberta: 0,09;
rea pouco ocupada: 0,11;
rea de floresta ou industrial: 0,17;
rea urbana: 0,33

Nos casos de vazamento deve-se considerar um tempo mnimo de deteco de interveno de
dez minutos.


93

Para o evento exploso no confinada de nuvem de vapor na atmosfera (UVCE), distncia a
ser considerada para os nveis de 0,1 bar e 0,3 bar de sobrepresso dever ser aquela fornecida pelo
modelo de clculo da exploso utilizado, acrescida da distncia equivalente ao ponto mdio da nuvem
inflamvel.
Para o evento exploso confinada, a distncia a ser considerada para os citados nveis de
sobrepresso, dever ser aquela fornecida pelo modelo de clculo utilizado, medida a partir do centro
do recipiente em questo.
J , para os cenrios envolvendo a disperso de nuvens txicas na atmosfera, a distncia
apresentada dever ser aquela correspondente concentrao utilizada como referncia.
Nas instalaes em que os efeitos fsicos extrapolem os limites da empresa e possam afetar
pessoas, os riscos do empreendimento devero ser calculados para tanto, devem ser estimadas as
frequncias de ocorrncia dos cenrios acidentais identificados.
Em alguns estudos de anlise de riscos as frequncias de ocorrncia dos cenrios acidentais
podem ser estimadas por meio de registros histricos constantes de bancos de dados ou de referncias
bibliogrficas, desde que efetivamente tenham representatividade para o caso em estudo.
No entanto, de acordo com a complexidade da instalao em anlise, pode haver a necessidade
de ser utilizada a Anlise de rvores de Falhas (AAF) para a estimativa das frequncias.
Alm dos aspectos anteriormente mencionados, a estimativa das frequncias de ocorrncia dos
eventos iniciadores deve tambm considerar a aplicao de tcnicas de confiabilidade humana para a
avaliao das probabilidades de erros humanos que possam contribuir para a ocorrncia dos cenrios
acidentais.
No caso de dutos, a estimativa das frequncias de ocorrncia de uma determinada tipologia
acidental (flashfire, UVCE, disperso, etc.), normalmente expressas em ocorrncia/Km.ano, deve
considerar as distncias correspondentes s curvas de probabilidade de 50% e 1% de fatalidade para os
diversos trechos do duto, estabelecidos a partir de condies operacionais mdias (presso, vazo,
temperatura,etc.).
Dessa forma, no calculo da frequncia deve ser levada em considerao a extenso do trecho
em questo, no devendo, portanto, ser adotada a extenso total do duto ou o intervalo entre vlvulas.
Em funo da amplitude do incidente e conhecendo-se a densidade populacional da rea
envolvida possvel avaliar o Risco Social.

Os cenrios podem ser estudados conforme mostrado a seguir:
Cenrio Mximo Fisicamente Possvel - so os cenrios catastrficos utilizados para o
dimensionamento dos Planos de Contingncia, ou que so estudados a pedido dos
rgos de governo, mas no correspondem a uma realidade industrial;
Cenrio Mximo Historicamente Verdadeiro - tem como base os acidentes j
ocorridos, no levando em considerao as seguranas ativas (diz-se de um
dispositivo concebido para assegurar a proteo de toda ou parte de uma instalao,
concebida para ser ativada manualmente ou automaticamente);
Cenrio de Estudo de Risco - tem como base os estudos de segurana, e devem levar
em considerao as seguranas ativas e passivas (uma segurana passiva um
dispositivo concebido para assegurar a proteo de toda ou parte de uma instalao, por
somente a sua presena, sem chegar a ser ativa).
Nos reservatrios onde existam bacias de conteno, a rea da poa dever ser aquela
equivalente rea delimitada pelo dique, desde que a quantidade de substncia envolvida no
vazamento seja suficiente para ocupar toda essa rea.
Para os reservatrios sem bacia de conteno, a rea de espalhamento da substncia dever ser
estimada considerando-se uma altura de 3 (trs) cm.
Para a estimativa da massa de vapor existente no interior de um recipiente deve-se considerar a
fase vapor correspondente a, no mnimo, 50% do volume til do recipiente.


94

Caso o modelo utilizado para clculo da sobre presso proveniente de uma exploso requeira o
rendimento da mesma, esse valor no dever ser inferior a 10%, quando a massa considerada no
clculo da exploso for aquela dentro dos limites de inflamabilidade.
Para as substncias altamente reativas, tais como o acetileno e xido de eteno, deve ser
utilizado rendimento no inferior a 20%.
Para substncias inflamveis o valor de referncia a ser utilizado no estudo de disperso deve
ser a concentrao correspondente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII).
Para incndios tipo flashfire deve-se considerar que, na rea ocupada pela nuvem de vapor
inflamvel (delimitada pelo LII), o nvel de radiao trmica corresponder a uma probabilidade de
100% de fatalidade.
Para os casos de incndios (jato, poa e fireball), os nveis de radiao trmica a serem
adotados devem ser de 12,5 KW/m
2
, os quais representam, respectivamente, uma probabilidade de 1%
e de 50% de fatalidade da populao afetada, para tempos de exposio de 30 e 20 segundos.

Para os casos de sobrepresses decorrentes de exploses (Nuvens de Vapor Confinado - CVE,
Nuvens de Vapor No Confinado - UCVE e BLEVE), devem ser adotados os valores de 0,1 e 0,3 bar.
O primeiro valor representa danos reparveis s estruturas (paredes, portas, telhados) e, portanto,
riscos vida, correspondendo probabilidade de 1% de fatalidade das pessoas expostas. O valor de
0,3 bar representa a sobrepresso que provoca danos graves s estruturas (prdios e equipamentos) e,
portanto, representa risco vida, correspondendo probabilidade de 50% de fatalidade.
Para as substncias txicas cuja funo matemtica do tipo PROBIT esteja desenvolvida,
devero ser adotadas como valores de referncia s concentraes txicas que correspondem s
probabilidades de 1% e 50% de fatalidade para um tempo de exposio de pelo menos 10 (dez)
minutos nos casos de liberaes contnuas.
Para as liberaes instantneas, caso esse tempo seja inferior, a concentrao de referencia
dever ser calculada mantendo-se as probabilidades de 1% e 59% de fatalidade para o tempo de
passagem da nuvem.
Para cada cenrio acidental estudado as distncias a serem apresentadas devem sempre ser
consideradas a partir do ponto onde ocorreu a liberao da substncia.
Para os cenrios acidentais envolvendo incndios, as distncias de interesse so aquelas
correspondentes aos nveis de radiao trmica de 12,5 KW/m
2
e 37,5 KW/m
2
.
No caso de flashfire a distncia de interesse ser aquela atingida pela nuvem de concentrao
referente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII). Ressalta-se que a rea de interesse do flashfire
aquela determinada pelo contorno da nuvem nessa concentrao.
Sendo o risco uma funo que relaciona as frequncias de ocorrncias de cenrios acidentais e
suas respectivas consequncias, em termos de danos ao homem, pode-se, com base nos resultados
quantitativos obtidos nas etapas anteriores do estudo, estimar o risco de um empreendimento.

Assim, nos estudos de anlise de riscos nos casos em que cenrios acidentais possam extrapolar
os limites do empreendimento e possam afetar pessoas, os riscos devero ser estimados e apresentados
nas formas de Risco Social e Risco Individual.


95

CAPTLO 10 ACIDENTES DO TRABALHO E DOENAS
OCUPACIONAIS CONCEITOS E TEORIAS

OBJETIVOS:

Conceituar a diferena entre a investigao de um acidente e a anlise de acidentes como
instrumentos distintos e complementares de aprendizado para com o acidente.
Conceituar a importncia da investigao e anlise de acidentes do trabalho e de doenas
ocupacionais como prtica de gesto;
Entender a diversidade de definio que envolve o acidente do trabalho e as classificaes
de acidentes do trabalho;
Entender o significado e o conceito da taxa de gravidade e de frequncia;
Situar o acidente do trabalho como consequncia do processo produtivo e como
decorrncia dos mesmos elementos e fatores que geram os produtos das empresas no ciclo
econmico; e
Conhecer as teorias apresentadas, suas aplicaes e suas limitaes.

DIFERENA ENTRE INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTE

No cenrio mundial a questo de segurana e sade no trabalho representa um desafio para os
governos e para as organizaes, considerando o custo social decorrente dos acidentes de trabalho.
Segundo a Organizao Internacional do Trabalho (INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-
ILO, 2008), 2,0 milhes de pessoas, aproximadamente, morrem anualmente em todo o mundo
decorrente de acidentes de trabalho ou so acometidos por doenas de origem ocupacional, afora a
multido de mutilados resultante da ocorrncia anual de cerca de 270 milhes de acidentes, incluindo
acidentes fatais e no fatais, numa populao ativa da ordem de 2,7 bilhes de pessoas em todo o
mundo.
Esse cenrio promove e suscita a discusso sobre a importncia dos temas relacionados
preveno de acidentes do trabalho em funo do significado de suas conseqncias e sua extenso no
cenrio mundial. No aspecto social, o acidente de trabalho e a doena ocupacional so fatores que
fomentam a misria social, seja pela diminuio de renda, seja pela incapacidade para o trabalho e
mesmo a perda de vidas.
Se a sociedade empresarial no se sensibiliza com os nmeros catastrficos de acidentes e
doenas, nem com a dor social que eles causam que se sensibilizem pelas perdas mensurveis que eles
representam no mundo dos resultados empresariais e sociais.
Avaliaes da OIT indicam que as perdas por acidentes de trabalho e doenas ocupacionais so
estimadas em 4% do PIB Produto Interno Bruto mundial (INTERNATIONAL LABOR
ORGANIZATION-ILO, 2008).


96

Normalmente, os custos decorrentes dos acidentes de trabalho so embutidos nos custos do
produto. So esses os custos envolvidos com o tratamento mdico, recuperao de instalaes,
reposio de equipamentos, seguros e indenizaes. Portanto, o mnimo que se pode fazer com o
acidente de trabalho extrair o mximo de aprendizado com a sua ocorrncia, o que constitui o foco
da abordagem nessa disciplina cuja denominao poderia perfeitamente ser aprendendo com os
acidentes.
Os termos investigao e anlise so complementos e no se restringem ao acidente
propriamente dito, mas aos acidentes registrados e suas causas. A investigao pode ser entendida
como o processo de identificao de causas do acidente, que abrange desde a coleta de dados sobre o
fato ocorrido at a emisso do relatrio contendo, dentre outros elementos, as aes recomendadas
para prevenir a recorrncia de fatos simulares no futuro. Podemos dizer que a investigao do acidente
promove o aprendizado pontual.
A anlise pode ser entendida como um processo de avaliao de acidentes e suas causas, com
base nos dados levantados para cada acidente com objetivo de se avaliar tendncias e orientar aes
preventivas quanto a ocorrncia de acidentes. Podemos dizer que a anlise de acidentes promove o
aprendizado coletivo.
Tanto a anlise quanto a investigao demandam a utilizao de ferramentas, meios e tcnicas
apropriadas que ajudam a cumprir tanto os objetivos da investigao quanto da anlise, as quais sero
discutidas ao longo do texto.
Embora parea paradoxal, a investigao e anlise de acidentes constituem prticas de gesto
de elevada importncia. O custo do acidente muito alto e, no mnimo precisamos utiliz-lo como
meio de aprendizado.
A investigao e a anlise do acidente do trabalho so formas de sistematizar esse aprendizado,
cujo conhecimento no deveria ficar restrito aos locais de ocorrncia ou s empresas que os
originaram, mas que deveriam ser sistematicamente disponibilizados para a sociedade,
democratizando o aprendizado, ampliando assim o benefcio resultante da sua adequada investigao e
anlise.
Convm lembrar que o custo do acidente no restrito aos gastos e despesas incorridas no
atendimento ao acidentado, no tratamento da leso ou doena, no reparo de mquinas e instalaes e
na reposio das perdas materiais do fluxo de produo. Inclui-se nesses custos valores intangveis e
certamente mais significativos, correspondentes s perdas de membros, a perda de capacidade para o
trabalho, a perda de vidas, o sofrimento alm da dor e da misria decorrente dessas perdas que se
instala no seio das famlias dos acidentados. Visto dessa forma, quem hoje arca com a maior parcela
deste custo a sociedade.
Assim sendo, nada mais justo que os resultados das investigaes e anlise de acidentes sejam
disponibilizados para a sociedade, at como forma de resgatar uma parcela dessa dvida, permitindo e
criando condies que essas concluses sejam utilizadas para prevenir a ocorrncia de outros acidentes
em outras organizaes.

CAUSAS DO ACIDENTE

Embora a palavra acidente transmita a ideia de casualidade, os acidentes no so obras do
acaso. Eles so fenmenos previsveis e evitveis, uma vez que os fatores capazes de desencade-los
esto presentes nos processos produtivos e so passiveis de identificao antes de constiturem perdas.
Acreditar que o acidente do trabalho fruto da fatalidade implica em aceitar que no h como preveni-
lo.
O entendimento de que os acidentes do trabalho so fenmenos unicausais, decorrentes,
sobretudo, de atos inseguros praticados pelos trabalhadores, implicam em centrar as aes preventivas
no comportamento dos trabalhadores. Aliada identificao de responsvel pelo acidente, tal
concepo acaba por atribuir ao acidentado, culpa pela ocorrncia de que foi vtima, deixando
intocados os fatores que lhes deram origem, os quais certamente iro resultar num outro evento, muitas
vezes, com consequncias mais srias.


97

TERMINOLOGIAS APLICADAS A ACIDENTES

Quando visitamos outro pas ou falamos com pessoas de lugares diferentes precisamos
entender os cdigos que essas pessoas utilizam para se comunicar e entender os nomes que do s
coisas, as quais podem conhecer com outros nomes. Assim cada povo tem a sua linguagem e forma de
expresso. Na segurana no diferente: existem vrias definies para fenmenos e fatos que
normalmente tem a mesma denominao. Assim, o incidente numa empresa pode ser denominado de
quase acidente em outra ou uma anomalia em outra empresa. Um evento classificado como acidente
numa empresa pode no ser assim classificado em outra. Por isso, apresentamos a seguir algumas
definies para os termos mais comuns que abordaremos ao longo do texto.

Acidentes:

BS 8800:1996 evento no planejado do qual resulta morte, enfermidade, leso, dano ou
outras perdas.
OHSAS 18001:1999 evento indesejado do qual resulta morte, enfermidade, leso, dano ou
outras perdas.
ABNT (NBR 14280/01) - a ocorrncia imprevista e indesejvel, instantnea ou no,
relacionada com o exerccio do trabalho, que provoca leso pessoal ou de que decorre risco prximo
ou remoto dessa leso.
Decreto n. 2172 de 5 de maro de 1997 CLT (Definio legal) aquele que ocorrer pelo
exerccio do trabalho, a servio da empresa, provocando leso corporal, perturbao funcional ou
doena que cause a morte ou perda ou a reduo permanente ou temporria da capacidade para o
trabalho.

Incidentes:

BS 8800:1996 evento no planejado que tem o potencial de resultar em um acidente.
OHSAS 18001:1999 evento que tenha resultado ou tenha potencial em resultar num
acidente. Um incidente sem morte, enfermidade, leso, dano ou outras perdas tambm denominado
como um quase acidente. Portanto, o termo incidente tambm inclui o quase acidente.
OHSAS 18001:2007 evento relacionado ao trabalho no qual uma leso ou doena
(independentemente da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorrido.
Nota 2: Um incidente no qual no ocorre leso, doena ou fatalidade pode tambm ser denominado
um quase acidente, quase perda, ocorrncia anormal ou ocorrncia perigosa.
ILO-OHS:2001 ocorrncia insegura decorrente ou no curso do trabalho que no resulta em
leso pessoal.

Alguns autores classificam os acidentes que no ocasionam leso ou danos como: Quase
acidentes ou incidentes. Outros autores, preservando a definio, os classificam de acidentes sem
leso ou danos visveis ou ainda acidentes sem consequncia.
Na realidade, o mais importante no a nomenclatura propriamente dita, mas os conceitos e
definies que a caracteriza.


98

CLASSIFICAO DOS ACIDENTES

Normalmente as empresas adotam nomenclaturas especificas para caracterizar os acidentes de
acordo com a magnitude da consequncia ou mesmo da natureza do fato. A nomenclatura oficial
classifica os acidentes da seguinte maneira:

Acidentes com perda de tempo

Fatalidade Morte resultante de uma leso do trabalho, independente do tempo decorrido
entre a leso e a morte.
Incapacidade Total Permanente (ITP) a perda total da capacidade de trabalho, em
carter permanente, exclusive a morte.
Incapacidade Permanente Parcial (IPP) a reduo parcial da capacidade de trabalho, em
carter permanente.
Incapacidade Temporria Total (ITT) a perda total da capacidade de trabalho de que
resulte um ou mais dias perdidos, excetuados a morte, a incapacidade permanente total e a
incapacidade permanente parcial.

Acidentes sem perda de tempo:

o acidente no qual a leso, no provocando a morte, incapacidade permanente total ou parcial
ou incapacidade temporria total, no impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do
acidente, e que exige, no entanto, atendimento. Nesta classe as empresas costumam agrupar os
seguintes subtipos:
Primeiros Socorros (PS) qualquer tratamento singular (feito uma s e nica vez ou apenas
um exame para observao subsequente de menor importncia) em leses que, normalmente, no
requerem cuidados mdicos complementares. Tais tratamentos e observaes so classificados como
primeiros socorros, mesmo que promovidos por mdicos ou profissionais registrados.
Tratamento Mdico (TM) - So leses do trabalho que no resultam em dias perdidos nem
trabalho restrito, mas que requerem tratamento por solicitao de um mdico ou, que possam ser
considerados como sendo da alada mdica.
Restrio ao Trabalho (RT) Leso do trabalho que resulte em atribuir ao empregado,
quando de seu retorno ao trabalho, servio ou atividade que no abranja todas as tarefas includas em
sua ocupao normal.
Quase Acidente (QA) a ocorrncia que implica em risco iminente ou probabilidade
prxima de acidente pessoal, cuja consequncia no se materializou por questo de tempo ou espao.
uma ocorrncia com potencial para resultar em leso.
Acidente Sem Leso (ASL) o acidente que no tenha resultado em leso pessoal visvel
que se enquadre na classificao de primeiros socorros, tratamento mdico, restrio ao trabalho ou
leso com perda de tempo.

Algumas empresas simplesmente adotam as classes acidentes graves e acidentes leves ou
simplesmente acidentes com perda de tempo e acidentes sem perda de tempo. Portanto, ao comparar
estatsticas de acidentes entre empresas, setores, pases ou outras formas de comparao, importante
que se esteja atento s definies e critrios adotados para as classes dos acidentes adotados, sob pena
de comparamos laranjas com bananas.


99

INDICADORES DE DESEMPENHO

Como estaremos enfocando a anlise de acidentes numa abordagem mais ampla e como
instrumento e meio de preveno, faz-se necessrio conceituar e definir os principais indicadores de
desempenho adotados pelas empresas, normalmente construdos com base na ocorrncia de acidentes.

Nmero de ocorrncias: o nmero de vezes em que o evento ocorreu. Para efeitos
estatsticos, o nmero de ocorrncias expresso em categorias que podem ser definidas como:
acidentes pessoais, estratificados pela natureza da leso e acidentes com danos materiais. comum a
expresso do nmero de ocorrncias de varias maneiras, dependendo da classificao de acidentes
adotado pela empresa:

Nmero de acidentes com perda de tempo;
Nmero de acidentes sem perda de tempo;
Nmero de acidentes totais;
Nmero de acidentes relatveis;
Nmero de acidentes no-relatveis;
Nmero de acidentes com leso;
Nmero de acidentes sem leso;
Nmero de incidentes;
Nmero de no conformidades;
Nmero de quase acidentes.

Taxa de frequncia: a medida relativa de ocorrncias de eventos em relao ao nmero de
horas trabalhadas. No Brasil, adota-se como referencia para o calculo da taxa de frequncia a
exposio de 1,0 milho de homens-hora trabalhadas (HHT) no perodo, calculada com uso da
expresso abaixo.

TF = n de eventos x 10
6
HHT no perodo

Na Europa e nos USA, a referencia de exposio de 200.000 HHT ao invs de 1,0 milho.
Com a globalizao, as empresas costumam manter seus indicadores de origem nos pases onde atuam
para efeitos comparativos com outras unidades e com a matriz. Por isso, ao comparar taxas de
frequncia, importante conhecer as respectivas referencias, conforme acima comentado.

Algumas empresas adotam para efeitos estatsticos comparativos, o clculo da Taxa de
Frequncia no incluindo os acidentes com primeiros socorros, quase acidentes, acidentes com danos
materiais, acidentes de trajeto e acidentes fora do trabalho, que so tratados em separado. Outras
empresas incluem no clculo da taxa de frequncia, as ocorrncias com empregados prprios e
contratados, indistintamente. Mais uma vez, ao comparar indicadores de desempenho, deve-se
conhecer a sua forma de clculo e avaliar se a simples comparao pertinente ou se exige a
converso de dados, primeiramente, para um mesmo referencial antes de serem comparados.

Taxa de Gravidade: A taxa de gravidade expressa a severidade dos acidentes ocorridos e
obtida a partir da diviso da soma dos dias perdidos e dos dias debitados pelo nmero de homens/horas
trabalhadas no perodo, multiplicado por um milho, conforme mostra a expresso:


100

TG = (Dias perdidos + dias debitados) x 10
6
HHT no perodo

Como acontece na taxa de frequncia, o referencial para clculo da taxa de gravidade pode ser
tanto de 1,0 milho como de 200.00 homens-hora trabalhadas.

Os dias perdidos so aqueles dias efetivamente perdidos em consequncia de leso
incapacitante, por motivo de acidente do trabalho. J os dias debitados so valores atribudos por
morte ou incapacidade permanente total ou parcial e/ou perda anatmica, de acordo com o
estabelecimento pela NBR 14.280 Cadastro de Acidentes do Trabalho.

CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO ASSOCIADO AOS ACIDENTES E DOENAS
OCUPACIONAIS

Classicamente definimos o processo como conjunto de atividades e tarefas, conduzidas de maneira
sistemtica, interdependentes e inter-relacionadas, que se combinam de maneira ordenada para transformar
elementos denominados de insumos ou input em produtos ou output. Esse produto pode ser um bem ou
servio e constitui o efeito, conseqncia ou resultado da transformao. Certamente esse conceito de
processo enfoca o efeito desejvel da transformao, qual seja, o produto, conforme ilustra a figura 10.1.

Figura 10.1 Resultados de um Processo

EMPRESA
( Transformao)
Partes
Interessadas
Produto
Insumos:
materiais, energia,
mquinas,
conhecimento, etc
Leses
Doenas
Morte, Incapacidade e
Outras Perdas
Bem ou
Servio
Poluentes,
Sobras
Resduos
RESULTADOS DOS PROCESSOS

101
Durante qualquer processo de transformao temos alem do consumo dos chamados
insumos, a produo de efeitos indesejveis, dentre os quais se insere o acidente do trabalho, a emisso
de efluentes, emissores gasosos para atmosfera, gerao de resduos e de restos da transformao.
Certamente, a empresa no produz acidentes. Os acidentes so resultados indesejveis dos diversos
processos de transformao aos quais os insumos so submetidos.
Desse modo, podemos considerar uma organizao como um grande processo, com efeitos
desejveis (produto ou servio) e efeitos indesejveis tais como poluio ambiental e acidentes,
conforme ilustra a figura 10.1.
O efeito indesejvel que nos interessa nesse momento, o acidente, normalmente avaliado
atravs da taxa de frequncia que corresponde ao desempenho da organizao na dimenso de
segurana, assim como o ndice de rejeio, devoluo de produtos, produtos defeituosos e outros
indicadores avaliam o produto que disponibilizado para o cliente. Portanto, fcil perceber que esse
grande processo e melhor compreendido quando o decompomos em processos menores e tangveis.
A partir da figura 10.1 possvel compreender que o nmero de acidentes ou a taxa de
freqncia da organizao o somatrio dos resultados de seus processos, uma vez que, na prtica os
acidentes acontecem nos processos.
Quando conceituamos o processo, mencionamos o elemento insumos e o termo transformao.
Em outras palavras, podemos representar um processo a partir de seus elementos constituintes,
argumentando que os resultados ou conseqncias de um processo, esto diretamente associados aos
elementos que o compem, quais sejam: Mquina, Mtodo, Medida, Meio ambiente, Matria prima e
Mo de Obra.
Considerando os resultados como efeitos, os elementos de transformao so as causas, podemos
afirmar que qualquer resultado do processo (efeito) resulta da interao dos fatores que o compem
(Mquina, Mtodo, Medida, Meio ambiente, Matria prima e Mo de Obra) que so chamados fatores
de causa, cujo conceito ilustrado na figura 10.2. Este diagrama tambm conhecido como diagrama
de Causa e Efeito, ou Diagrama de Ishikawa ou espinha de Peixe.

Figura 10.2 A representao de um processo a partir do diagrama causa-efeito.

F
O
R
N
E
C
E
D
O
R
E
S
AUTORIDADE
METAS
Resultados

ITENS
DE
VERIFICAO
ITENS
DE CONTROLE

( RESULTADOS)
RESPONSABILIDADE
MATERIAL MQUINA
MTODO
MEIO
AMBIENTE
MO- DE-
OBRA

Clientes,
Empregados,
Acionistas,
Comunidade
etc....

Satjsfao das
partes
interessadas
QUALIDADE TOTAL
SUA REA GERENCIAL
(MEIOS)
(FINS)
OBJETIVO
MEDIDA
PROCESSO

102

Essa abordagem do processo produtivo facilita a assimilao e o entendimento de que os
mesmos elementos que produzem o bem ou servio para o cliente, tambm geram a poluio
ambiental e o acidente. Portanto, podemos visualizar um processo, representado pelos fatores de
manufatura, em todas as dimenses: dos requisitos do produto para o cliente, do custo, da segurana,
da rentabilidade, do meio ambiente, etc., bastando para isso adotar o indicador adequado.
Aceitando esse conceito, fica claro que, ao investigar os acidentes, efeitos indesejveis de um
processo, devemos procurar identificar as causas associadas a todos os elementos que o compem, de
maneira integrada, uma vez que eles produzem acidente no pode ser visto como consequncia de um
nico elemento mas decorrente da interao deles de maneira conjugada. Em outras palavras, os
acidentes de trabalho resultam de modificao ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de
produo, modificaes ou desvios esses que por sua vez resultam da interao de mltiplos fatores.

Concebendo a empresa como um sistema scio-tcnico aberto e o acidente como um sinal de
mau funcionamento desse sistema, investiga-lo implica em analisar aspectos do subsistema tcnico
(instalaes, meio ambientes, maquinrio, tecnologia; mtodo, insumos; matria prima, etc., e do
subsistema social da empresa (idade e sexo dos trabalhadores, qualificao profissional, organizao
do trabalho, relaes pessoais e hierrquicas, cultura da empresa, contexto psico-sociolgico etc.).
Investigaes que atribuem a ocorrncia do acidente a comportamentos inadequados do
trabalhador (descuido, negligncia, imprudncia, desateno etc.) evoluem para
recomendaes centradas em mudanas de comportamento prestar mais ateno tomar mais
cuidado, reforar o treinamento. Tais recomendaes pressupem que os trabalhadores so capazes
de manter elevado grau de viglia durante toda a jornada de trabalho, e que a integridade fsica dos
trabalhadores fica dependncia quase exclusiva de seu desempenho na execuo das tarefas, o que
sabidamente no uma verdade. Portanto, precisamos ficar atentos durante o processo de investigao
e analise de acidentes para que possamos de fato resgatar com a maior fidelidade possvel os fatos e
poder deduzir as causas contributivas para que possamos assim atuar na preveno de fatos similares
no futuro.

INTRODUO S TEORIAS DOS ACIDENTES

W.H.Heinrich (1926) trabalhava numa empresa americana de seguros. Suas observaes
decorrem da anlise de aproximadamente 75.000 acidentes, motivado pelo alto custo que representava
a reparao de danos decorrentes de acidentes e doenas do trabalho. Segundo sua anlise, 88% desses
acidentes eram causados por atos inseguros e 10% por condies inseguras e 2% por causas no
previsveis.
Como parte da demonstrao de sua teoria, desenvolveu uma matriz, estabelecendo a relao
entre as classes de leso ou dano, ilustrado na figura 10.3. Assim, para cada grupo de 330 acidentes de
mesmo tipo, 300 resultam em nenhum ferimento, 29 produziam ferimentos leves e 1 resultava em
danos maiores, exigindo afastamento.


103

Figura 10.3 Pirmide de Heinrich

O conceito da cadeia de eventos, tambm conhecida como Teoria do domin, foi originalmente
desenvolvido por Heinrich (1941). Segundo essa teoria, o acidente o resultado de uma seqncia de
eventos, assim definidos:

Antecedentes e fatores sociais;
Falha do trabalhador
Ato inseguro associado a um perigo mecnico e fsico;
Acidente
Dano ou leso

Assim como uma coluna de domins, uma vez iniciada a seqncia, cada evento gera o evento
seguinte at que o acidente ocorra. Segundo essa teoria, a interveno em qualquer ponto ao longo da
cadeia de eventos pode interromper o processo e eliminar o resultado indesejvel: o acidente. Segundo
Heinrich, um ato inseguro o segundo elo dessa cadeia, que comea sempre em uma condio
insegura. Essa teoria no tem nenhuma evidencia cientifica, mas bastante utilizada nos processos de
investigao e anlises de acidentes, pois o modelo permite e ajuda a construir a seqncia dos fatos
que levaram ao acidente. Por outro lado, este conceito limitado pela caracterstica de progresso
linear do modelo. A no percepo da interao entre eventos, causas contributivas e a durao de
cada evento limitam e dificultam a identificao de todos os fatores causais.

TEORIA DA CAUSALIDADE MLTIPLA

A teoria da causalidade mltipla uma derivao da teoria do domin e defende que para cada
acidente, podem existir numerosos fatores, causas e sub causas que contribuam para sua ocorrncia e
que, determinadas combinaes desses fatores resultam em acidentes. De acordo com essa teoria, os
fatores principais, dos quais decorrem os acidentes, podem ser agrupados nas seguintes categorias:

Fatores comportamentais: representa os fatores relacionados ao trabalhador, tais como atitude
incorreta, falta de conhecimento, condio fsica e mental inadequada.


104

Fatores ambientais: Nessa categoria se inclui a proteo inadequada, a falta de proteo, a
deteriorao de equipamentos pelo uso e os procedimentos inseguros.
A principal caracterstica dessa teoria a constatao que um acidente nem sempre
resultado de uma nica causa ou ao.

TEORIA DA CAUSALIDADE PURA

De acordo com essa teoria, todos os trabalhadores de um determinado conjunto tm a mesma
probabilidade de sofrer um acidente, sendo que no se pode definir uma seqncia de acontecimentos
que os provoquem. Portanto, segundo essa teoria, todos os acidentes so includos no grupo de fatos
fortuitos mencionados e admitidos por Heinrich, sobre os quais a ao de preveno extremamente
difcil.

TEORIA DA TRANSFERNCIA DE ENERGIA OU TEORIA DE HADDON

Segundo Willian Haddon (1970), a ocorrncia de acidentes e ferimentos envolve a
transferncia de energia. Objetos, eventos ou meio ambiente interagindo com as pessoas ilustra essa
ideia: incndios, projteis, veculos a motor, vrias formas de radiao, etc, produzem ferimentos e
doenas. As quantidades de energia, os meios e a taxa de transferncia definem o tipo e a severidade
dos ferimentos.
Essa teoria baseia-se no modelo paralelo de aes de preveno, em contraponto ao modelo
serial proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui mltiplas aes operando ao mesmo tempo
enquanto o modelo serial admite aes operando uma por vez. Segundo essa teoria, no h razo para
selecionar uma dada estratgia de preveno ou priorizar contra medidas de acordo com a seqncia
do acidente. Qualquer medida que previna o dano satisfatria, exceto quando a quantidade de energia
envolvida muito significativa.
Os defensores dessa teoria sustentam que as leses sofridas pelos trabalhadores e os danos
causados ao patrimnio so conseqncias de uma troca de energia na qual sempre existe uma fonte de
energia, uma trajetria e um receptor dessa energia, A utilidade dessa teoria reside na facilidade de se
definir a metodologia de controle uma vez que sejam identificados a fonte, a trajetria e os receptores
potencial. Segundo essa teoria, a preveno consiste em agir nos trs elementos:

Ao na fonte: eliminao da fonte: modificao do lay-out ou especificao dos elementos do
posto de trabalho; manuteno preventiva.

Ao na trajetria: Isolamento da trajetria; instalao de barreiras; instalao de elementos
de absoro.

Ao no receptor: Limitao da exposio e utilizao de equipamentos de proteo
individual.

ABORDAGEM DE FRANK BIRD

Em 1966, Frank Bird, diretor de servios de engenharia de uma empresa de seguros americana,
analisou 1,75 milhes de acidentes reportados por 297 empresas associadas, representando 21
diferentes ramos de atividade, empregando 1,75 milhes de empregados.


105

A partir dessa anlise ele concluiu que para cada acidente grave ou com leso permanente,
chamados de acidentes com afastamento, ocorriam aproximadamente 10 leses menores (acidente sem
afastamento) e 30 acidentes com danos a propriedade. Conclui ainda atravs de entrevistas com
empregados com experincia em suas funes que ocorriam ainda 600 incidentes sem perdas
significativas. Essa relao conhecida como Pirmide de Bird, conforme ilustrado na figura 10.4.

Figura 10.4 Pirmide de Frank Bird

O Frank Bird introduziu o conceito de Controle de perdas, postulando que as empresas
deveriam ampliar o foco do acidente aos danos s instalaes e aos equipamentos, alm dos danos
pessoais e leses, argumentando que, as causas bsicas dos acidentes eram de origem humana ou de
falhas de materiais.

ABORDAGEM DE FLETCHER

Em 1970, o canadense J . Fletcher ampliou a extenso do conceito de Controle de Perdas
expresso por Frank Bird, incluindo as questes de proteo ambiental, de segurana patrimonial e de
segurana do produto, criando o conceito de Controle Total de Perdas.

TEORIA DA CAUSALIDADE DE ACIDENTES

Pesquisa e estudo sobre as teorias de causalidade dos acidentes revela-nos no haver consenso
quanto ao tema. Na prtica, cada autor tem as suas preferncias ou procura construir a sua prpria
teoria para explicar por que os acidentes acontecem. Baseado em uma reviso bibliogrfica, VIEIRA
(2007) sugere que as diferentes teorias podem ser agrupadas em seis propostas, ou modelos
conceituais, adotadas para explicar a ocorrncia dos acidentes, a saber:

a) Cadeia de Mltiplos Eventos que descrevem uma seqncia temporal de eventos
levando ao acidente, que entendido como de origem multicausal.

b) Modelo Epidemiolgico, que representa o acidente como o resultado de complexa
interao entre as variveis do hospedeiro (pessoa) do agente (ferramentas, mquinas,
equipamentos) e do ambiente de trabalho (fsico e social), tendo-se revelado adequado
principalmente para estudos de acidentes domsticos e rodovirios. Este modelo mostra-se
til na descrio e classificao de fatores associados aos acidentes e limitado em anlises
do por que os acidentes acontecem.


106

c) Modelo de Troca de Energia, que enfatiza que as leses so produzidas por alguma troca
de energia, que o agente da leso. apontado como ingnuo por muitos autores, vista
que todos os eventos fsicos envolvem trocas de energia e tambm por referir-se s causas
das leses e no dos acidentes.

d) Modelo Comportamental, que inclui duas correntes. A primeira valoriza a existncia de
situaes nas quais devem ser tomadas decises para a ao, na presena de um risco, ou
seja, de correr o risco no fazer/executar. Nestas situaes haveria maior possibilidade de
ocorrncia de acidentes. A segunda defende a existncia de um modelo comportamental
de propenso ao acidente, segundo o qual algumas pessoas teriam uma caracterstica
individual, inata, de predisposio para maior acidentabilidade.

e) Modelo Sistmico, que v o acidente como resultado extremo no sistema homem-
mquina, ressaltando a interao entre os seus componentes e que o homem apenas uma
parte, complexa e pouco comprometida, desse sistema. Nessa abordagem, as situaes de
sobrecarga e de erros no sistema poderiam levar perturbao de seu equilbrio e,
conseqentemente, ocorrncia de acidentes.

f) Modelo Combinado que agrupa conceitos das propostas anteriores.

Numa outra abordagem, as diferentes propostas podem ser assim resumidas:

a) Teorias Centradas na Pessoa: so as propostas que trazem no seu bojo uma concepo
probabilstica, comportamental e do estresse para explicar a ocorrncia dos acidentes de
trabalho.

b) Teorias Centradas nas Situaes: So aquelas propostas que envolvem o estudo do
ambiente fsico e das mquinas, anlise das tarefas, estudo da quebra e da degradao das
situaes ou de processos ou de interaes entre diferentes processos.

c) A Teoria do Domin: Segundo essa teoria, a seqncia de eventos que leva ao acidente
pode ser descrita como sendo composta por cinco estgios.

Esses elementos poderiam simbolicamente ser representados como se fossem peas do jogo de
domin em seqncia, de tal modo que a queda da primeira pea implicaria a derrubada de todas as
outras e a retirada de uma delas, em especial a terceira (ato e a condio insegura), interromperia a
seqncia desencadeadora do acidente.

Um dos aspectos mais polmicos dessa teoria o da definio de responsabilidades pelos
acidentes investigados, pois alm de, em geral, possibilitar abandono a priori, das investigaes das
causas bsicas citadas, ainda enseja adoo de decises subjetivas e preconceituosas como aquelas
expressas pelo prprio autor dessa teoria (Heinrich) que tenta atribuir ao trabalhador a ideia de
negligente e irresponsvel. Numa outra abordagem, as diferentes propostas podem ser assim
resumidas: como se este tivesse possibilidade e poder de, por sua iniciativa, intervir sobre o processo
produtivo.

d) TEORIAS EPIDEMIOLGICAS: Inicialmente, com enfoque mais descritivo que
analtico, procurando abranger as interaes entre agente, hospedeiro e ambiente, no
processo causal de acidentes.


107

e) MODELOS SISTMICOS: A proposta sistmica parte do pressuposto de que a
ocorrncia de acidentes so de origem multicausais, de que todos os parmetros devem ser
analisados e que efeitos de sinergismo, em razo da presena de diferentes nveis de riscos
nos locais de trabalho, devem ser levados em considerao. Em relao a esses modelos,
muitos autores sugerem que a anlise da ocorrncia dos acidentes deve levar em
considerao, no mnimo, fatores como:

Desequilbrio entre metas individuais e organizacionais ou entre carga de trabalho e
capacidade individual de trabalho;

Perigo(s), descrito como um acidente esperando para acontecer. Um risco pode
estar presente, mas pode haver baixo nvel de perigo, devido s precaues tomadas.
Assim, um banco de transformadores de alta voltagem possui risco inerente de
eletrocusso, uma vez que esteja energizado. H um alto nvel de perigo se o banco
estiver desprotegido, no meio de uma rea inundada com pessoas circulando nas
proximidades. O mesmo risco estar presente quando os transformadores estiverem
trancados em locais apropriados. Entretanto, o perigo agora ser mnimo para as
pessoas que circularem nas proximidades;

Formas ineficazes e obsoletas utilizadas pelo trabalhador para executar as tarefas
que lhe so impostas:

Deve prevalecer como ideia fundamental para o engenheiro de segurana do trabalho que a
anlise de acidentes dever sempre identificar as condies em que ocorre o encontro entre o perigo
preexistente no local de trabalho e os individuo(s) exposto(s). A anlise deve, portanto, identificar os
fatores presentes na origem do perigo bem como os fatores que desencadeiam ou liberam aquele
perigo em potencial e, finalmente as condies do sistema, envolvidas na gnese desses fatores
desencadeadores. Igualmente importante e fundamental que o engenheiro de segurana do trabalho,
no inicie a anlise de qualquer acidente partindo do pressuposto que houve negligncia, impercia ou
imprudncia do trabalhador. A prtica de atribuir culpa ao acidente sua vitima constitui-se, por um
lado em um dos dilemas ticos em sade e segurana do trabalhado, e por outro, a necessidade que
empregadores e prepostos tem para fugir das responsabilidades civis e criminais decorrentes dos
acidentes de trabalho.


108

CAPTULO 11 FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO

OBJ ETIVOS:
Conceituar ser humano, erro humano e modelos mentais;
Apresentar taxas de erro humano, fatores humanos nos acidentes;
Definir os tipos de erro humano e seu gerenciamento;
Conhecer a discusso da abordagem dos aspectos humanos na conduo do trabalho e suas
implicaes na ocorrncia de um acidente de trabalho;
Apresentar a importncia dos fatores de recuperao de erros e suas eficcias; e
Conhecer a prtica do Hexgono das Falhas.

INTRODUO

Talvez um dos mais fortes argumentos para interagir o sistema de segurana com os programas
de segurana das indstrias o elemento fator humano. As dvidas sociais para a segurana do local
de trabalho que comearam na primeira parte do sculo XX e que eventualmente levaram essncia
da OSHA de 1970 so ainda uma fora impulsionadora para o processo de regulamentao da OSHA.
Na verdade, o movimento para a segurana na indstria tem envolvido a preocupao de preservar a
vida humana. Assim, para compreender inteiramente a relao entre sistema de segurana e segurana
industrial, a pessoa precisa entender como o sistema de segurana pode ser usado com sucesso na
anlise do elemento fator humano. Quando projetando um equipamento, o fator humano ou ergonomia
precisa ser considerado.
Uma razo para tanta nfase o desejo de projetar sistemas os mais confiveis possveis. Este
desejo de atingir a confiabilidade total no projeto de sistemas no depende apenas do equipamento,
mas tambm da maneira com que o equipamento manejado pelo ser humano. Assim, o projeto do
sistema precisa ser feito de tal maneira para assegurar que o operador possa interagir com o
equipamento de uma maneira efetiva proporcionando a menor chance de erro. Se o conceito bsico da
interao com o ser humano e o sistema no for propriamente considerado na fase do projeto, todo
incentivo de segurana e programas de motivao que o dinheiro pudesse comprar no encorajaria um
operador de um equipamento mal projetado. Tambm, se uma pessoa treinada para operar uma
mquina mal projetada da mesma maneira que uma bem projetada, a conduta do operador vai se
reverter e se tornar no efetiva sob uma situao de emergncia. Outro aspecto significante do fator
humano que no pode ser deixado de lado a responsabilidade, especialmente no mundo de vendas e
servios comerciais. O conceito de responsabilidade tem sido base de inmeros julgamentos legais.
Essa filosofia significa que a responsabilidade pelo uso e, mais importante, a preveno do abuso pode
ser estendida ao projetista e vendedor. Este alto grau de responsabilidade pela preveno do uso
abusivo de um produto requer que o projetista do produto ou equipamento tenha um alto grau de
conhecimento do fator humano.
Resumindo, essencial que o projetista do produto ou sistema considere a interao pessoa
equipamento desde os primeiros estgios do projeto se quiser que o produto final tenha um alto grau
de confiabilidade.


109

CONCEITUAO DE ERROS E FALHAS HUMANAS

Embora os modernos sistemas de controle atinjam hoje um alto grau de automao e
confiabilidade, o operador de processos ainda tem a responsabilidade maior e imediata pelo
andamento limpo, seguro e econmico do processo. Exemplos crticos so os momentos de partida e
parada de uma unidade quando, dependendo do processo, do maior ou menor grau de automao e, de
forma complementar, menor ou maior grau de ao humana so requeridos. Geralmente, tm-se
buscado mais instrumentao e automao quanto maior o grau de risco envolvido na operao. Nem
sempre esta a melhor opo.

Apesar de toda importncia, o engenheiro projetista no esta suficientemente preparado para
lidar com questes relativas ao ou omisso dos operadores. Falta-lhe formao em princpios
bsicos de ergonomia, fatores humanos, psicologia e relaes humanas.

Alm disso, as mudanas tecnolgicas so to rpidas que no se pode mais confiar no mtodo de
tentativa-e-erro para se adaptar as tarefas ao homem.
Da a importncia da previso de problemas, que pode ser conseguida pela aplicao de tcnicas de
identificao de aspectos ambientais, de perigos e de simulao de processos que, porm, no so
aplicadas eficazmente se no forem considerados os fatores humanos.

Tradicionalmente, o trabalho dos profissionais tcnicos se baseia nos conhecimentos gerados na fsica
e na qumica (da a clebre frase engenharia igual fsica mais bom senso). Tem-se hoje a
necessidade, cada vez maior, de que se baseia tambm na psicologia.
O estudo dos erros humanos tornou-se necessrio, inicialmente, nos campos da indstria
aeronutica, militar e nuclear. S recentemente tem sido aplicado em reas como a qumica
(principalmente como resposta aos grandes acidentes ambientais) e a informtica. Os primeiros
problemas enfrentados focavam tarefas fsicas, sendo hoje a nfase nas tarefas mentais, dada a
importncia do processo de tomada de deciso, seja nas tarefas gerenciais, seja nas operacionais. Os
primeiros estudos versaram sobre a compatibilidade entre o homem e as mquinas, especificamente
em estudos de acionamento e leitura de painis.
Em seguida, questes como o stress e o projeto de sistemas, vistas como um todo, como um
complexo de elementos inter-relacionados, operando de forma dinmica (incluindo ciclos de partidas,
operao normal e anormal e paradas) e requerendo tomadas de deciso. Finalmente, a importncia da
coleta e do processamento das informaes pelo homem, sempre sujeitas a erros.
O homem o nico animal dotado de capacidade simblica, de linguagem. Isto quer dizer que
no vivemos exclusivamente no plano do concreto, do presente, da satisfao das necessidades. Ser
simblico significa poder fazer uso de algo para representar outra coisa, de natureza completamente
distinta. Tecnicamente falando, utiliza-se de um significante para substituir umsignificado.
Assim, um dos primeiros atos simblicos da pessoa falar mame no Brasil, ou mummy nos
EUA, ou maman na Frana, que so sons para representar uma me que, por exemplo, saiu da viso
do filho que estava no quarto ou na sala, indo para a cozinha. Ao mesmo tempo, a criana tem uma
imagem mental que permite uma representao visual, ou tambm pode fazer um desenho do ente
querido. noite, sonha com a me. So todos significantes para um mesmo significado (a pessoa real
da me).
Simbolizamos o tempo todo, durante toda nossa vida. Para nos relacionarmos com as outras
pessoas, com o ambiente, com o mundo, fazemos uso de organizaes simblicas chamadas modelos.
Sua funo representar ou substituir a realidade: uma frmula matemtica representa o movimento
de um objeto, um organograma traduz uma empresa, um vdeo revive uma viagem, um programa de
computador substitui um acidente com vazamento de gs, uma planta nos faz entender o
funcionamento de uma fbrica. Quando imaginamos o comportamento de nosso carro ao gui-lo numa
estrada, nada mais fazemos do que nos utilizarmos um modelo.


110

H 3 tipos de modelos: verbais, simblicos (significantes relacionados por regras) e numricos.
Acontece que os modelos so de natureza completamente distinta de seus significados. Parece o que
so, mas no so. Fazem um paralelo com a realidade certo grau, dentro de uma regio de validade,
pois nada mais so do que resultado de um processo de simplificao e generalizao. Trata-se do
chamado reducionismo.
Quando emitimos um comportamento, como operar uma mquina, fazemos sempre a referncia de
como ela vai funcionar, atravs do modelo mental que concebemos ou que nos foi ensinado. Um erro vai ser,
ento, nada mais do que um desvio que nosso modelo apresentou da mquina verdadeira.

No difcil deduzir, ento, que sempre que acontece um erro, na verdade estamos falando de um modelo que
no funcionou como imaginvamos.
Os erros humanos nada mais que, ento, resultados da utilizao de modelos errados ou mal
aplicados, especialmente quando no se tem a conscincia de que todos os modelos so imperfeitos e
limitados.
Um erro humano pode no dia a dia de trabalho ou mesmo em casa, no ter efeito algum, ou seja,
acarretar um quase acidente, tipo um tropeo do qual se recupera: conseguimos reequilibrar o corpo
e no cair no cho. Em outros casos, pode tornar-se um acidente, com consequncias apenas de perda
de tempo ou at com danos materiais e humanos, como dar um mau jeito no p ou quebrar a perna na
queda. Neste caso, diz-se que aconteceu uma falha humana. Da a importncia de se entender e tentar
prevenir e corrigir o erro humano, para assim, corrigir e evitar falhas humanas.
Nossa abordagem sempre supor que as pessoas vo cometer erros, mas anlise, projeto e
treinamentos adequados podero reduzi-los, mitigar suas consequncias e evitar acidentes. Mas ainda,
pelo erro pode-se aprender mais sobre nossa atividade. Os incidentes devem ser encarados sem
preconceito ou temores, mas como uma fonte de conhecimento sobre nosso sistema e suas fragilidades.
Enfim, ainda atual o velho ditado: Errar humano; persistir no erro, burrice
O comportamento humano apresenta trs dimenses, todas as quais devem ser levadas em conta
quando se quer entender e atuar em aspecto relacionado segurana:

As caractersticas cognitivas (relacionadas com aquisio de conhecimento-
inteligncia, raciocnio, memria e outras);
As caractersticas afetivas (ligadas s emoes)
As caractersticas conativas (que permitem as aes, os atos mecnicos)

ALGUMAS ESTATSTICAS SOBRE ERROS E FALHAS HUMANAS

Passar estatsticas sem dizer de onde vieram os nmeros e como/onde foram coletados sempre
perigoso. Entretanto, podem nos dar uma ordem de grandeza dos fenmenos. Assim, podemos citar os
seguintes exemplos:

H estudos indicando que 50% dos acidentes industriais se devem a falhas na gerncia, no
treinamento ou a outras caractersticas psicolgicas;
A cada entre 500 a 1000 quase acidentes sem consequncias, acontece 1 acidente grave;
A taxa geralmente aceita para erro humano de 1%; no caso de processos mais delicados,
como algumas reas de usinas nucleares, diminui para 1 por 1000;
Dentre os erros humanos, apenas 10% se encaixam na categoria de fatores pessoais,
aqueles que no se podem evitar (dependem do estado psicolgico ou das caractersticas de
personalidades do sujeito, como o esquecimento e a distrao): todos os demais podem ser
evitados e controlados pela gerncia;
Os mais radicais afirmam que 100% dos erros no trabalho so de origem humana, j que
tudo que nele fazemos ou utilizamos criao de pessoas.


111

Empresas que adotaram a Gesto Integrada (Qualidade, Ambiental e Sade e
Segurana) e que conseguiram ter implantado um clima de segurana estvel e
permanente apresentam 3 vezes menos acidentes que empresas do mesmo ramo sem tais
preocupaes.

FATORES QUE CAUSAM O ERRO HUMANO

Na tabela 11.1 esto relacionados os fatores pessoais (relacionados ao indivduo) e gerenciais
(relacionados ao sistema de gesto) que provocam falhas humanas e conseqentes acidentes.

Tabela 11.1. Fatores que causam o erro humano.

Fatores Pessoais
Fatores Gerenciais
Esquecimento
Raciocnio deficiente
Tomada de deciso errada
Stress
Falha na comunicao
Treinamento ou instruo inadequada
Superviso inadequada
Falta de envolvimento da gerncia
Comunicao fechada
Controle ambiental fraco
Espao de trabalho de risco
Falta de poltica de promoo da segurana

Interromper a investigao da cadeia causal de um acidente nos fatores chamados pessoais,
que a atitude das empresas sem uma verdadeira cultura de segurana, geralmente s serve para se
encontrar um culpado que vai ser penalizado ou demitido, implantando um clima de terror no
ambiente de trabalho.
A gerncia deve encontrar formas de prevenir e corrigir os fatores pessoais atravs de medidas
estruturais, de forma que o prprio sistema (conjunto organizado de equipamentos, procedimentos e
pessoas) d conta das falhas de forma coletiva, integrada e habitual ou automtica.
Assim, a preveno deve ser realizada no sistema a partir dos trs componentes: do hardware
(equipamentos e instalaes), do software (procedimentos e mtodos) e do humanware (a equipe).

FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES

Falando-se em termos das tarefas industriais, existem campees que facilitam a ocorrncia das
falhas humanas.

Estes foram os primeiros objetos de estudo da cincia do erro humano. Entretanto, apesar deste tipo de
estudo continuar, a nfase nas pesquisas est em outros fatores, como veremos adiante.
Lembre-se que alguns sistemas so virtualmente incontrolveis pelo operador, a no ser que lhe
seja fornecida informao previamente processada. Por exemplo, sistemas com mais de trs
integraes em srie geralmente ficam alm dos limites de controle manual. No caso de submarinos,
foi desenvolvida a tcnica de sombrear que permite mostrar no painel um resultado ponderado de
sinais de vrios pontos da srie de integraes.
Classificao dos usos de painis: um display est sempre relacionado a uma das seguintes
necessidades do leitor:
Indicao o operador necessita perceber um de dois estados binrios (ligado/desligado,
sim/no);
Leitura quantitativa o operador necessita de um valor numrico preciso (pH, temperatura,
presso);


112

Verificao de leitura o operador necessita de confirmao de que o valor est dentro de
determinada faixa (valor pH do efluente permitido pela legislao);
Ajuste o operador manipula os controles da mquina para alcanar um estado do painel que foi
predeterminado (abre vlvula de cido para baixar o pH);
Acompanhamento (Tracking) o operador precisa executar tarefa de controle durante o
funcionamento, para atingir condio de painel que pode variar com o tempo
(acompanhamento de enchimento de tanque).

TIPOS DE ERROS HUMANOS

DESLIZES SIMPLES OU ATOS FALHOS OU PARAPRAXIAS

o erro decorrente do hbito, quando um comportamento que deveria ter sido executado substitudo
por um outro que foi automatizado pela pessoa, desvirtuando um processo decisrio. Por exemplo, jogar o
resduo no recipiente no apropriado, fechar uma vlvula quando se deveria abri-la, ou acionar um controle
errado.
Este tipo de erro um comportamento comum e natural do ser humano. Vrias vezes tomamos um
caminho ao qual estamos mais habituados em vez do correto para um outro destino, ou jogamos no lixo
nossas meias que iriam para o cesto de roupa suja. Em geral, inevitvel e incontrolvel, sendo percebido
imediatamente ou, muitas vezes, aps passado um longo tempo; outras vezes, nem nos damos conta de que
cometemos um deslize ou ato falho.
Paradoxalmente, estes erros no podem se evitados pelo treinamento: acontecem justamente porque
se est habituado tarefa, e no o contrrio. Deve ser evitado por procedimentos que independam da deciso
do executante.

ENGANOS (MISTAKES)

Ocorrem por falha no raciocnio, em geral devido falta de conhecimento. o caso do operador que
abre a vlvula de vapor antes da vlvula de alimentao, provocando um superaquecimento do equipamento.
Ou do motorista que teve o motor fundido por ignorar a necessidade de manuteno do leo ou radiador.
Encontram-se aqui os tambm to temidos erros mdicos.
Para realizar uma anlise de confiabilidade do homem, so primeiramente analisados fatos
observveis, as sadas incorretas para dado sistema. Assim, podem-se ter dois grupos de erros:

1. Erros de Omisso: esquecer ou deixar de fazer toda uma tarefa ou etapa.
Ex: esquecer de fazer a leitura de um dos instrumentos.
2. Erros de Execuo ou de Comisso:
a) Erros de Seleo/Escolha/Deciso. Ex: selecionar o recipiente errado, posicionar mal um controle,
fazer uma conexo inadequada, emitir uma ordem de forma dbia ou incompleta.
b) Erros de Seqnci a. Ex: inverter a abertura de duas vlvulas, ligar a bomba antes de afog-la.
c) Erros no Tempo. Ex: abrir reator (ou panela de presso) antes que esteja completamente
despressurizado.
d) Erro Quantitati vo. Ex: adicionar catalisador em excesso ou insuficiente. Estas sadas humanas, tais
como m leitura de um painel, m interpretao de um dado, m execuo de uma tarefa anterior (Ex:
pesagem do catalisador). Estes erros, que so as entradas do sistema, so os que verdadeiramente
interessam para a anlise de confiabilidade.

O homem apresenta a tendncia de tomar decises baseadas em amostras insuficientemente
pequenas, isto , pular para as concluses, e de basear-se no otimismo, ou seja, no apostar em que d
errado.
Muitas sadas humanas incorretas ou mesmo erros humanos no tm potencial para reduzir a
confiabilidade de um sistema. Em termos de segurana, consideram-se erros apenas quando podem resultar
em consequncia indesejvel. Deve-se projetar adequadamente um sistema para que seja dotado de fatores
de recuperao do sistema, que previnam perdas srias no mesmo.


113

FATORES DE RECUPERAO

So quaisquer elementos num sistema (seja parte do hardware, do software ou do humanware) que
atuem prevenindo ou corrigindo condies de desvio que possam produzir efeitos indesejveis. Exemplos:
treinamento de operadores, leitura de painis e registros, observao que o operador faz do trabalho de um
colega, alarmes acionados pela instrumentao em equipamentos e acompanhamento minucioso de
checklists.
Podem atuar evitando, minimizando efeitos ou detectando erros (permitindo que outros fatores os
recuperem). As condies de desvio a serem recuperadas, por sua vez, decorrem de erros humanos (como
instalao errada de uma vlvula de segurana), mecnicos (como o rompimento de um tubo por uma
fraqueza inerente) ou de uma combinao de ambos.
Ocorre o chamado erro no recuperado quando os fatores de recuperao falham ou no existem.
Redundncia Humana o fator de recuperao que consiste em se utilizar uma pessoa para verificar
ou revisar o trabalho de outra.
Inspeo o fator de recuperao consistindo em se examinar itens de um equipamento para verificar
seu estado.
Inspeo Ativa: so aquelas em que o operador est direcionado, por meio de instruo oral ou
escrito, a inspecionar itens especficos de um equipamento. Ex: leitura e registro de informaes de um painel
a cada 2 horas e conferncia de um check-list.
Inspeo Passiva: uma pesquisa mais casual, no direcionada, procura de condies de desvio.
Ex: turno de inspeo (ronda ou giro horrio numa rea da planta).

Existem algumas curvas clssicas sobre inspeo (Ver Figuras 11.2, 11.3 e 11.4 a seguir).


114

EFICCIA DA VIGILNCIA
TEMPO ( HORAS )
0 1/ 2 1 1-1/ 2 2
0 %
100 %

EFICCIA DE INSPEES
PERODO ENTRE INSPEES( DIAS)

1 2 3 4 5 6 7
2.3
0.1
16.0
50.0
84.0
97.7
99.9
%

DI AGNSTI CO DE EVENTO ANORMAL
TEMPO T ( MI NUTOS APS A OCORRNCI A DEUM SINAL
ALERTANDO SOBRE UMA SITUAO ANORMAL )

1 10 10 100 30
10
10
1
0.1
0.0
0.00
0.000
0.0000
%

H lemas populares sbios que tentam transmitir a importncia do que os especialistas chamam de
fatores de recuperao.
Confiar, desconfiando!
Confiar bom; verifi car mel hor .

Obs.: Taxa de Erro = 100 Taxa de Acerto
TAXA DE ERRO


115

CONCEPO INDIVIDUAL E COLETIVA DO HOMEM NO TRABALHO

A inteligncia da prtica descortinou a influncia do indivduo, sua histria pessoal, conhecimento e
sensibilidade em relao execuo de sua tarefa, como fator de ligao entre o trabalho prescrito e o
trabalho real.
Entretanto, o uso desta inteligncia prtica, leva adoo dos chamados quebra-galhos, que visam
corrigir o trabalho prescrito ou facilitar a realizao da tarefa determinada. Seja qual for a razo de seu uso, a
adoo constante destes quebra-galhos leva o individuo a caminhar em uma zona perigosa, visto que sua
ao esta agora em desacordo com o prescrito, e, muitas vezes, fora dos procedimentos de segurana. Como
esta uma prtica comum entre os operrios, todos esto na mesma situao, e desta forma, vulnerveis aos
controles dos gerentes ou a uma anlise de acidentes. Cria-se ento uma rede de confiana entre os
operrios, onde todos usam os quebra-galhos e ningum assume esta prtica. Entretanto, a confiana que os
une na ao indevida tambm os afasta, pois cria um clima de medo de ser descoberto, e todos que eram
aliados transformam-se em potencias acusadores. Ento, eles precisam simultaneamente compartilhar e se
proteger da ao inadequada.
Trabalhar, portanto no apenas executar atos tcnicos, tambm fazer funcionar o tecido social e as
dinmicas intersubjetivas que se passam no grupo. Este tecido social criado pela somatria complexa dos
envolvidos constitui a cultura da organizao, que modifica os indivduos que nela trafegam.
Deste ponto em diante, podemos afirmar que olhar o homem em relao ao trabalho tambm uma
tarefa de olhar suas relaes, crenas e valores coletivos. Ao permanecer ao nvel individual de anlise do
trabalho, o conceito de atividades suficiente, mas quando nos deslocamos para a dimenso coletiva do
trabalho e passamos para o registro da distncia entre, trabalho prescrito e trabalho real, precisamos ampliar o
olhar para a construo das regras, normas e valores, sem os quais no h o trabalho como elemento social e
histrico.
Segundo Dejours existem trs dimenses, irredutveis umas s outras, do funcionamento humano que
devem ser consideradas quando da anlise da relao entre o homem e o trabalho.

Dimenso biocognitiva: Implica o conhecimento das exigncias e dos limites do funcionamento do
corpo biolgico. Nem todos os desempenhos so possveis, se bem que grandes avanos de adaptao dos
instrumentos ao homem tenha sido resultado do esforo da ergonomia. Um melhor conhecimento do
funcionamento fisiolgico, psicolgico e mental do ser humano permite melhorar os resultados relativos
sade e segurana das pessoas em situao de trabalho e eliminar erros grosseiros nas prescries e nas
metas estabelecidas. Este conhecimento tambm permite adequar o uso de automatismos, onde eles
realmente so necessrios e contributivos com o ser humano, j que impossvel substituir o homem no
trabalho criativo.

Dimenso intersubjetiva: O trabalho supe uma ao coordenada de pessoas que se compreendem,
se opem, lutam entre si ou concordam sobre a base de princpios de tica e de tcnica que devem vigorar.

Dimenso da mobilizao subjetiva: Engajamento do sujeito nos objetivos da produo e do agir.
Significa que o individuo compreende e assume como seus, os objetivos da produo e a forma de ao
adequada.

Neste ponto o autor afirma que a cincia no dispe de conhecimentos suficientes para construir um
encaminhamento unindo as dimenses descritas. Certamente todas so igualmente necessrias e sua
interconexo sistmica, mas que necessria criar um lugar onde possam convergir os diferentes
componentes do fator humano. Este lugar chama-se cooperao, que uma ao coordenada, que nos
remete ao coletivo do trabalho.

Escreve Dejours A cooperao constitui um todo no redutvel soma das partes. Em outras
palavras, a cooperao permite desempenhos superiores e suplementares em relao soma dos
desempenhos individuais. Permite, em especial, que se assumam erros e falhas humanas singulares. No
implica uma natureza humana ideal, nem sujeitos invulnerveis e perfeitamente competentes. A cooperao
funciona sem idealizao do operador. Constitui, por outro lado, o nvel humano de integrao das diferenas
entre as pessoas e funciona precisamente como articulao de talentos especficos de cada sujeito. A
cooperao o nvel de conjugao das qualidades singulares e de compensao das falhas
singulares.(2003)


116

HEXGONO DE FALHAS

O mais comum, na prtica diria, associar as causas primrias dos acidentes e atribu-las a dois
fatores: ato inseguro das pessoas e/ou condies inseguras no ambiente, nas mquinas e em equipamentos.
Na realidade, a classificao ato inseguro e uma abordagem superficial: o que podemos fazer no caso de
condies inseguras? Certamente investir na sua eliminao, pois ela fsica; e no caso de atos inseguros? O
que fazer? Esta uma resposta mais difcil se a causa for assim caracterizada. A pergunta que deveramos
fazer imediatamente : O que levou aquela pessoa a cometer o que denominamos de um ato inseguro?.
A resposta a essa pergunta apresentada e discutida por Hudson de Arajo Couto em Ergonomia
Aplicada ao Trabalho Editora Ergos 1995. Segundo Hudson possvel identificar seis fatores de causa
associados a erros humanos como causa de acidentes, o qual conhecido como Hexgono de Falhas
Humanas, ilustrado na figura 11.5.

Figura 11.5 Causas de falhas humanas em acidentes Hexgono de falhas -
Fonte: Ergonomia Aplicada ao Trabalho, Hudson de Arajo Couto, 1995.

Esse autor descreve como cada um desses fatores pode contribuir na ocorrncia de um acidente e
salienta que, normalmente eles esto presentes de forma combinada e que raramente, um deles isoladamente,
a causa do acidente. Isso refora a ideia de que o acidente tem sua histria que vai sendo construda ao
longo do tempo. Os fatores de causa do Hexgono de falha podem ser assim resumidos:

FALHA NA INFORMAO OU FALHA POR INSUFICINCIA DE INFORMAO:

Nessas circunstncias o acidente acontece porque quem executa a tarefa no dispunha de alguma
informao ou fato que algum conhecia e ele no. Esse fator decorre de deficincias no sistema de
comunicao seja na comunicao verbal ou escrita de uma instruo, na sinalizao manual, no uso da
linguagem e terminologia adequadas, na disponibilidade de documentos atualizados no local de trabalho, ou
mesmo quando a informao recebida no correspondeu a informao transmitida, ou algo foi omitido, ou
alguma interpretao no foi adequada, ou faltou informao ou a conjugao de vrios desses elementos.
Evitar acidentes decorrentes de erros dessa natureza significa desenvolver regras e procedimentos claros,
procedimentos padres para situaes crticas, cdigo de sinalizao e informao entre as pessoas de modo
a assegurar que aquilo que se pretende de fato comunicado e assimilado.

HEXGONO DE FALHAS HUMANAS
FALTA DE
INFORMAO
FALTA DE
CAPACIDADE
FALTA DE
APTIDO FSICA
OU MENTAL
DESLIZES
CONDIES
ERGONMICAS
INADEQUADAS
MOTIVAO
INCORRETA

117

FALTA DE CAPACIDADE

No ter capacidade significa no estar devidamente qualificado para execuo da tarefa. Falhas
grosseiras dessa natureza provocam acidentes quando designamos algum para executar alguma tarefa para
qual a pessoa no esta qualificada e capacitada. s vezes promove-se treinamento intensivamente com a
percepo que estamos capacitando as pessoas. O treinamento por si s no capacita, entendendo que
treinamento, na interpretao cotidiana, significa aporte de conhecimento, normalmente conduzido em salas de
aula. preciso que as pessoas incorporem aquilo que aprenderam. Em outras palavras capacitao significa
habilidade para executar as tarefas. E habilidade se adquire com a prtica. Prevenir acidentes decorrentes
desse fator significa conceber e implantar um sistema de qualificao e capacitao eficazes que contemplem
a seleo de pessoas qualificadas e a sua capacitao na execuo de tarefas de maneira objetiva,
sistemtica, estruturada e continuada.

FALTA DE APTIDO FSICA OU MENTAL:

A falta de aptido est associada a duas circunstncias: ou individuo no preenche o perfil mnimo
para ocupar uma funo ou fatos circunstanciais alteram momentaneamente essa aptido. No primeiro caso,
fundamental que algumas caractersticas fsicas e mentais sejam observadas ao atribuir determinadas tarefas
s pessoas. Exemplos disso so os servios que exigem esforo fsico e repetitivo, nos quais a constituio
fsica (aptido fsica) relevante. Servios que exijam ateno, cuidados e concentrao no podem ser
designados a pessoas dispersivas por natureza.
Momentaneamente, a aptido fsica e mental pode ser afetada por doenas, por problemas emocionais
e familiares, presso de tempo, sobrecarga de trabalho, dentre outros. Portanto, prevenir esses casos significa
conhecer as aptides necessrias para as diversas tarefas, conhecer o perfil das pessoas que sero
designadas para excuta-las e acompanhar essas pessoas, permanentemente, monitorando seus nveis de
aptido sempre que lhe for designado alguma tarefa que encerre algum perigo e de cuja execuo possa
resultar em consequncias srias.

FALHA DEVIDO A CONDIES ERGONMICAS INADEQUADAS:

Falhas dessa natureza so associadas ao ambiente, a mquina, equipamentos no protegidos ou no
apropriados. Incluem-se aqui as improvisaes e utilizao de equipamento, mquinas e ferramentas e sua
interao com as pessoas. Excesso de movimentos na execuo de tarefa, espao inadequado, estocagem e
guarda de itens, dispositivos e materiais, condies de piso, etc., dificuldade de acesso, circulao e
movimentao. Estes so os elementos que normalmente so classificados como condies inseguras. A
preveno desses erros est na origem, no projeto de mquinas, equipamentos, do ambiente, painis,
mobilirios, etc. Quantas armadilhas e situaes perigosas so inseridas nas instalaes e equipamentos
detectados apenas no incio de operao e que poderiam ser corrigidas e adequadas na fase de projeto.

FALHA DEVIDO A MOTIVAO INCORRETA:

As falhas mais comuns aqui classificadas decorrem de excesso de confiana, comum nas pessoas
mais experientes que ignoram alguns passos e precauo na execuo da tarefa, tomando atalhos.
Muito comumente o uso de atalhos tem a inteno de ganhar tempo ou por iniciativa prpria ou por
presso do trabalho.
Na incomum esse tipo de falha ocorrer decorrente de descrdito e decepo no trabalho. A
preveno dessa natureza de falhas mais difcil, mas decorre da formao de atitudes onde o exemplo dos
lideres, o clima organizacional no ambiente de trabalho so fundamentais. Aqui, as relaes humanas no
trabalho e a consolidao de polticas, princpios e valores so instrumentos de preveno. Todas as outras
causas listadas podem estar tambm associadas a esta. Posso ter a informao correta, estar bem treinada,
ter boas condies ergonmicas, ter aptido fsica e ter dispositivos contra bobeira do operador. Mas se no
existir a motivao para a ao segura, os riscos de uma ocorrncia aumentam consideravelmente. No basta
saber fazer, preciso querer fazer, e saber porque quero fazer: falamos de conscincia e responsabilidade.


118

FALHA POR DESLIZE:

O deslize o tipo de falha no qual a pessoa tem a informao necessria, tem qualificao e
capacitao adequadas, tem aptido fsica e mental, tem motivao e mesmo assim em determinado momento
esquece de cumprir determinado passo ou etapa e ocorre o acidente. muito comum esse tipo de falha
quando as pessoas so muito experientes e em trabalhos nos quais executa rotineiramente, os quais passam
a ser feitos quase que automaticamente, sem pensar. A preveno nesses casos pode ser eficaz utilizando
dispositivos a prova de bobeira (poke-yoke) nas situaes cujo potencial de risco seja elevado, garantindo
que mesmo que o individuo esquea, ele no ir conseguir prosseguir na execuo da tarefa sem que todas as
etapas sejam fielmente cumpridas. de muita valia tambm nesses casos a diversificao do trabalho
evitando por algum tempo a execuo de tarefas rotineiras contrapondo-se assim ao automatismo na sua
execuo.

O TRABALHO, OS FATORES HUMANOS E O ACIDENTE

Analisando esses fatores de causa de acidentes, podemos deduzir que a grande totalidade dos erros
ou falhas que provocam acidentes decorrente de procedimentos administrativos inexistentes, falhos ou
deficientes. Em outras palavras, so decorrentes da fragilidade, inexistncia ou conduo inadequada da
gesto associada ao exerccio da Liderana o que pode significar baixo nvel de investimento no
desenvolvimento humano, sem o qual, os investimentos em mquina e equipamentos no so aproveitados ao
mximo como requer o uso eficiente dos ativos de uma organizao em nome da produtividade.
At o presente momento no encontramos respostas definitivas para as questes a que abriram
nossas reflexes, entretanto j intumos que o caminho de integrar uma viso holstica e sistmica, que inclua
o ambiente fsico, a tecnologia, o ser humano em sua complexidade e a organizao do trabalho inserida na
cultura organizacional. Todos estes fatores devem ser olhados sob o foco social e histrico em que eu se
inserem, e, talvez, a compreenso do impacto da relao do fator humano com o trabalho deva realmente ser
compreendida sem respostas definitivas. Lembremos que todas as variveis que compem este cenrio so
mutantes e suas inter-relao gera alteraes frequentes.
A discusso sobre a importncia de se considerar os fatores humanos nas relaes de trabalho e na
investigao de acidentes trs como cenrio de fundo a discusso sobre o conceito de ato inseguro ainda
enraizado no mapa mental dos profissionais de segurana do trabalho. Segundo essa tica, o conceito de ato
inseguro deixa de existir como causa bsica de um acidente e substitudo por um conjunto de elementos que
fazem parte do contexto organizacional. Em outras palavras, no se admite mais que numa investigao de um
acidente, o fator denominado de ato inseguro seja apontado como causa de um acidente. Nesse contexto,
imperativo que se busque na dinmica organizacional e do trabalho a identificao do que de fato contribui
para a ocorrncia do evento ou que de fato motivou o individuo a empreender a ao que tenha contribudo
para a manifestao do acidente.
Essa abordagem deixa de apontar o individuo como nico culpado pelo acidente e incentiva a busca
de causas, mesmo que de natureza comportamental, derivadas ou como consequncia da dinmica
organizacional, do estilo de liderana ou mesmo das rotinas organizacionais que envolvem a comunicao, o
treinamento, a integrao, a preparao das pessoas para a execuo do seu trabalho e mesmo das prticas
de gesto implcitas.


119

CAPITULO 12 - FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS
SEGURANA

OBJ ETIVOS:

Apresentar as principais ferramentas da qualidade e a sua aplicao no exerccio de
aprendizado com o acidente de trabalho;
Assimilar a utilidade do uso das ferramentas da qualidade na investigao e anlise de
acidentes; e
Aplicar as principais ferramentas no exerccio de aprendizado com os acidentes de trabalho.

DIAGRAMA DE PARETO

Os problemas de qualidade aparecem sob a forma de perdas com itens defeituosos, devoluo
de clientes, sempre associados a custos adicionais que podem ser evitados. A maioria dessa perda deve-se a
alguns poucos tipos de defeitos, e/ou so normalmente atribudos a um conjunto pequeno de causas, Desse
modo, se esses defeitos vitais forem identificados, podem-se concentrar esforos nas causas principais
evitando assim o dispndio de energia e recursos em itens considerados triviais. O Diagrama de Pareto um
instrumento que permite identificar aquilo que mais importante de ser abordado, dentre as muitas alternativas
que se apresentam. Segundo o principio Pareto, a maior parte dos defeitos e de seus custos decorre de um
numero relativamente pequeno de causas.

CONSTRUO DO DIAGRAMA DE PARETO

Etapa 1 Decida quais problemas devem ser investigados (parte do corpo atingida, idade dos
acidentados, sexo, tempo na funo etc.) e como coletar os dados (por fbrica, por departamento, por regio
geogrfica, por processo, turno, operador, linha de produo etc.) Rena itens que so menos freqentes sob
o titulo de outros. Determine a coleta de dados e o perodo de coleta. Utilize um formulrio adequado.

Etapa 2 - Crie uma folha de dados com espao para listar os respectivos totais. Preencha a folha de
dados e totalize.

Etapa 3 Prepare uma planilha de dados listando os itens, seus totais individuais, os totais
acumulados, as percentagens sobre o total geral e as percentagens acumuladas. Ordene os itens em ordem
descrente de quantidade, e preencha a planilha de dados para o diagrama. O item outros deve ficar na ultima
linha, qualquer que seja a sua grandeza. Isto se deve ao fato de que ele constitudo de um grupo em que
cada item menor que o menor item listado individualmente conforme ilustra a figura 12.1.

Parte do
corpo atingida
Quantidade
de acidentes
Total
acumulado
Percentagem
do total geral
Percentagem
acumulada
Olhos 104 104 52 52
Mos 42 146 21 73
Ps 20 166 10 83
Braos 10 176 5 88
Pernas 6 182 3 91
Outros 18 200 9 100
Total 200 - 100 -

Fi gura 12.1 Preparao para construo do Pareto

Etapa 4 Trace os dois eixos verticais e um eixo horizontal. No eixo vertical do lado esquerdo a escala
varia de zero at o valor do total geral. No eixo vertical do lado direito, a escala varia de 0% a 100%. No eixo
horizontal, divida-o num numero de intervalos igual ao numero de itens de classificao. Construa um
diagrama de barras com os valores da tabela, unindo os pontos da curva acumulada conforme mostra a figura
12.2.


120

Figura 12.2 Exemplo de um grfico de Pareto.

Etapa 5 Anote outras informaes que forem necessrias para identificar o diagrama e os dados tais
como: titulo, quantidades, unidades, perodo de coleta, quantidade total da amostra, local de levantamento, etc.

SUGESTES PARA CONSTRUO E UTILIZAO DE DIAGRAMA DE PARETO

Analise vrias classificaes e construa diversos tipos de diagrama de Pareto. Pode-se chegar
essncia de um problema por meio de observaes sobre vrios aspectos, e necessrio experimentar varias
formas de visualizar o problema, at que se identifique o que vital e o que trivial.

inconveniente que o item outros tenha uma percentagem muito alta. Se isso acontecer, porque os
itens analisados no esto devidamente classificados. Nesse caso, deve-se rever a classificao.

Se um item parecer simples, ele deve ser abortado de imediato, mesmo que seja de uma importncia
relativa menor.

Pela sua caracterstica, o diagrama de Pareto de pouca utilidade na investigao de um acidente
embora seja um instrumento poderoso na analise de acidente e incidentes.

DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

A sada ou resultado de um processo pode ser atribudo a uma grande quantidade de fatores, e
uma relao de causa e efeito pode ser encontrada entre esses fatores, Pode-se determinar a estrutura ou
uma relao causa e efeito observando o processo de maneira sistemtica, facilitando assim a compreenso
dos problemas e facilitando a sua soluo. Portanto, um diagrama causa efeito mostra a relao entre uma
caracterstica da qualidade e seus fatores. Atualmente ele tem sido utilizado no s para lidar com as
caractersticas de produtos e processos, mas tambm em outros campos de aplicao. O diagrama causa e
efeito tambm conhecido como diagrama de espinha de peixe pela sua semelhana com o esqueleto de um
peixe conforme visto na figura 12.3.

0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Olhos Mos Ps Braos Pernas Outros
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Parte do Corpo Atingida - Acidentes

121

Figura 12.3 Estrutura do Diagrama Causa e Efeito

CONSTRUO DO DIAGRAMA CAUSA E EFEITO

Etapa 1 Escolha a caracterstica da qualidade ou problema e escreva do lado direito da folha de
papel. Desenhe a espinha dorsal apontada da esquerda para a direita, e enquadre a caracterstica da
qualidade num retngulo. Em seguida, escreva as causas primarias que afetam a caracterstica da qualidade,
associando-as s espinhas grandes, tambm dentro de retngulos.

Etapa 2 Escreva as causas secundrias que afetam as espinhas grandes (causas primarias),
associando-as s espinhas medias. Identifique as causas tercirias que afetam as espinhas medias. Identifique
as causas tercirias que afetam as espinhas medias, associando-as espinhas pequenas.

Etapa 3 - Defina a importncia de cada fator e destaque aqueles particularmente importantes e que
paream ter efeito significativo na caracterstica da qualidade para orientar a sua investigao com fatos e
dados. Registre as informaes que adicionais tais como titulo, nome do produto, processo, data, etc.

SUGESTES PARA CONSTRUO E UTILIZAO DE DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

Quando estiver construindo um diagrama causa e efeito relativo a efeito indesejado, poder descobrir
que existe uma variao nas quantidades de defeitos que ocorrem nos diferentes dias da semana. O mesmo
raciocino se aplica ao acidente. A pergunta que orienta a construo do diagrama : por que o defeito ocorre
com maior freqncia na Segunda-feira comparada aos demais dias da semana? Ou, por que os acidentes
acontecem com maior freqncia na segunda-feira comparada aos demais dias da semana? ou, porque os
acidentes acontecem com maior freqncia em determinado dia da semana, turno ou horrio?. Com a adoo
desse raciocino em cada estagio do exame das relaes entre a caracterstica analisada e as espinhas
grandes, entre as espinhas grandes e as medias e entre as medias e as pequenas, possvel construir um
diagrama causa e efeito til, de maneira lgica.

Para levantamento de causas, extremamente til uma discusso aberta e dinmica sobre o
problema. Uma maneira eficaz de conduzir essa discusso utilizando a tcnica de Brainstorming ou
tempestade cerebral.

Mo de
Obra
Efeito
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa Causa
Mquina Mtodo
Material Meio
Ambiente
Medidas

122

Lembre-se que na construo do diagrama as causas devem ser sistematicamente interligadas,
avanando das espinhas grandes, para as medias e destas para as pequenas.

Expresse as caractersticas que sero investigadas de forma clara e concreta. Uma caracterstica
expressa em termos abstratos pode resultar num diagrama causa e efeito baseado em generalidades.

Escolha sempre caractersticas e fatores mensurveis e elabore tantos diagramas quantos forem as
caractersticas. Por exemplo, defeitos no cumprimento e no peso de um mesmo produto tero estrutura de
causa x efeito diferentes, e devem ser analisados em diagrama separados. De maneira similar, pode-se pensar
em utilizar um diagrama por acidente ou, dependendo da severidade do acidente, utilizar um diagrama causa-
efeito para cada hiptese de causa.

A tentativa de incluir caractersticas diferentes num mesmo diagrama ir resultar num
diagrama complexo, difcil de entender, dificultando o entendimento do problema e a
identificao da causa real.

Aps completar o diagrama causa x efeito necessrio avaliar a intensidade e a pertinncia das
relaes causa e efeito de maneira objetiva, utilizando fatos e dados. Por isso, tanto as caractersticas quanto
os fatores causais devem ser mensurveis. Quando no for possvel medi-los, deve-se tentar torn-los
mensurveis mesmo que seja atravs de experimentos.

A investigao dos fatores com base na prpria habilidade e experincia importante, mas perigoso
utilizar apenas critrios provenientes de impresses e percepes subjetivas. O uso de dados e fatos uma
tarefa ao mesmo tempo mais cientifica e lgica.

Se a causa identificada no puder ser abordada objetivamente, o problema no ser resolvido. Para
que as melhorias sejam obtidas, as causas precisam ser devidamente identificadas e aes devem ser
tomadas para elimin-las. Portanto, as causas devem ser detalhadas at o nvel em que possam ser objeto de
ao especfica e objetiva. Caso contrrio, a sua identificao ter sido um mero exerccio acadmico e sem
sentido.

Embora o diagrama causa-efeito tenha na sua origem as relaes de causas associadas com os seis
fatores de manufatura: Mtodo, Meio Ambiente, Mo de obra, Matrias, Medidas e Mquinas, ele pode ser
construdo com fatores diferentes, desde que seja preservada a relao causa x efeito. Por exemplo, podemos
avaliar as relaes causa x efeito associadas Sade. Nesse caso, podemos eleger como fatores:
Alimentao, Sedentarismo, Stress, Cuidados Pessoais, Ambiente e Fatores Hereditrios. Assim, podemos
construir um diagrama causa x efeito para analisar o efeito Sade, considerando a contribuio dos elementos
associados a esses seis fatores de causa.

Quando analisamos o diagrama causa x efeito sob tica de segurana, podemos interpretar cada um
dos fatores de manufatura conforme abaixo descrito:

Mo de obra representa as pessoas que conduzem o processo, executando as diversas tarefas.

Mquinas todo equipamento eltrico, mecnico ou eletrnico utilizado na execuo de uma tarefa,
parte do processo, inclusive ferramentas.

Medida so todas as medies e avaliaes quantitativas de dimenso tais como volume,
temperatura, presso etc., envolvidas nas execues das tarefas.

Matria-prima material de consumo empregado ou utilizado para desenvolver as atividades ou
executar as tarefas, proteger a equipe e proporcionar conforto equipe. Exemplo: fios, cabos, peas de
reposio (componentes mecnicos, eltricos e eletrnicos), material de limpeza e higiene, EPI, EPC,
combustvel, pneus, ar comprimido, gases, eletrodos etc.

Mtodo procedimentos, normas, regulamentos e instrues que definem como operar e manter
mquinas, como proceder com a matria prima, os direitos e deveres das pessoas e os padres fsicos do
ambiente.

Mei o Ambiente fatores causais associados ao ambiente, tais como calor, iluminamento, chuva, frio
e rudo;


123

Todos esses elementos (6M), individualmente ou em conjunto, podem afetar o resultado. Por isso,
esses elementos so denominados de fatores de causa, e o resultado definido como efeito sob enfoque da
Segurana. O acidente ou a recorrncia de acidentes exige ao em um ou mais fatores de causa, que
compem o diagrama Causa-efeito (Diagrama de Ishikawa), cuja abordagem no enfoque de segurana pode
ser assim adotada.

Mquinas proteo eltrica de motores, gavetas CCM e partes energizadas, proteo de partes
mveis, dispositivos de acionamento e parada, alarme de partida, aterramento, freios e travas, rudos e
vibrao, ferramentas em bom estado e adequao para cada atividade com isolamento eltrico aplicvel
capacidade de carga.

Mei o Ambiente piso, corredores, reas de circulao, condies de ventilao, temperatura
ambiente, iluminao, rudo e vibrao, espao fsico entre maquinas e equipamentos, sinalizao vertical e
horizontal, condies de limpeza (leo, graxa, poeira etc.), presena de fumos e gases, espaos confinados,
sadas de emergncia, mobilirio, cadeiras, disposio fsica do trabalho.

Matria-prima condies locais, forma de manuseio, estocagem, descarte, utilizao de insumos,
organizao e ordenao, sistemas de proteo, EPI em bom estado, extintores de incndio.

Medida calibragem dos instrumentos, leitura e avaliao de medidas, principalmente em
equipamentos e dispositivos energizados, equipamentos em movimento. Avaliaes de nvel de exposio e
limites de exposio a agentes perigosos.

Mtodo normas, procedimentos, instrues, regulamentos relativos operao e manuteno de
mquinas e equipamentos, manuseio, uso, estocagem e descarte de matria-prima, utilizao e descarte de
ferramentas, identificao de riscos e tarefas perigosas, utilizao de EPI e EPC, especificao de limites
relativos capacidade, riscos, conforto ambiental, aspectos relativos sade (riscos qumicos, biolgicos etc.)
polticas, diretrizes, padres, procedimentos de limpeza, entre outros.

Mo-de-obra perfil fsico, emocional e psicolgico adequado, conhecimento formal (nvel de
escolaridade), conhecimento tcnico, conhecimento do local, do ambiente, dos riscos, habilidades e
capacitao tcnica na execuo das tarefas, aspectos atitudinais que envolvem motivao para o trabalho,
disciplina no uso do cumprimento de procedimentos, compromisso, clima organizacional.

Essa abordagem do DIAGRAMA CAUSA X EFEITO ser de extrema utilidade na investigao do
acidente, pois se bem construdo ajuda a eleger os fatores julgados mais relevantes na ocorrncia do fato em
investigao. Pode tambm ser til no aprendizado atravs da anlise de acidentes.

BRAINSTORMING

O BRAINSTORMING ou tempestade de ideias como tambm conhecido, um instrumento
til para obteno de ideias e sugestes de maneira participativa e estruturada. Normalmente conduzido em
reunies de grupos, essa tcnica, alem de organizar e orientar a discusso permite convergir o conhecimento e
a experincia das pessoas na busca dos elementos que fundamentais objeto da discusso. uma tcnica
simples de ser posta em pratica, cujas etapas so mostradas na figura 12.4.


124

ETAPAS COMO CONDUZIR
Apresenta
o do problema
O coordenador da reunio apresenta o problema a ser tratado e os dados at
ento conhecidos sobre o problema.
Definio
Um tempo deve definir o problema atravs de uma pergunta tal como: Por qu?
O que? Como?
Tempo de
reflexo
Um tempo dado para que os participantes reflitam sobre as solues.
Ideias e
sugestes
Os participantes so convidados a apresentar suas ideias e sugestes.
medida que as sugestes so apresentadas, elas devem ser registradas.
Anlise As ideias so comparadas e agrupadas, de modo e eliminar duplicidade.
Figura 12.4 Etapas de um Brainstorming

Para garantir a eficcia e o sucesso de sua aplicao, algumas regras simples so necessrias de
serem adotadas:

No criticar ideias. A critica normalmente inibe as pessoas de dar a sua contribuio.

No interpretar ideias de outrem. A interpretao pode soar como uma critica. preciso libertar o
pensamento para deixar fluir as ideias, o raciocnio e a experincia.

No promover discusses. No momento da gerao de ideias no vale discutir, pois isso interrompe o
raciocnio. Alm disso, as discusses so, via de regra, conduzidas na relao ganha-perde um est com a
razo e o outro errado. Sentimentos dessa natureza devem ser evitados, pois inibem a espontaneidade da
contribuio.

Incentivar a liberdade de opinio. Esse o papel do coordenador da reunio. Se no houver um
incentivo, pessoas mais caladas, tmidas deixam de participar e nesse caso, as ideias passam a ser de um
grupo seleto ou de indivduos, sem que se consiga a efetiva contribuio de cada um. Existem meios para se
incentivar opinio como, por exemplo, escrever as ideias a cerca do problema em pequenos pedaos de papel
que sero recolhidos a cada rodada.

Vale o pegar o gancho na ideia de outrem. Muitas vezes, a ideia de algum desperta o nosso
raciocnio e porque no aproveitar?

O tempo dedicado deve ser compatvel com a capacidade de gerao de novas ideias. Reunies de
pequena durao podem ser insuficientes para coletar todo o potencial de contribuio do grupo. Por outro
lado, reunies longas tendem a serem montonas.

O Brainstorming pode ser muito til tanto na investigao de um acidente quanto nas analises de
acidentes do trabalho.


125

FLUXOGRAMA

Fluxogramas so representaes visuais que descrevem a seqncia de atividades em um
processo. Uma descrio grfica geralmente mais til do que uma descrio escrita de um processo, porque
a maioria das pessoas visualmente orientada.
Usualmente, nas representaes de processos, os smbolos mostrados na figura 12.5 so
utilizados na construo de um fluxograma:

Figura 12.5 Smbolos de um Fluxograma

Na prtica podemos simplificar os fluxogramas adotando o retngulo como smbolo de uma
ao fsica, o losango para representar as decises (sim ou no) e a seta para indicar a seqncia de fluxo. A
representao de tarefas, dos fatos e de sua seqncia na forma de fluxograma pode ser til na compreenso
do que de fato ocorreu e pode auxiliar na identificao das armadilhas usuais no trabalho representadas pela
improvisao, no uso de atalhos, dentre outras. Assim sua maior utilidade est na fase de investigao do
acidente como ferramenta complementar representando o fluxo do trabalho das aes que resultam no
acidente investigado.

SIMBOLOGIA USADA NA ELABORAO DE FLUXOGRAMAS
Identifica o incio e o fim do processo.
Identifica cada atividade (ao) do processo.
Identifica uma deciso.
Identifica um documento ou registro gerado ou
usado na ao.
Identifica uma conexo.
Identifica o arquivamento ou o
armazenamento de um material, documento
ou registro.
Indica o sentido do fluxo do processo.
1
2
3
4
5
6
7

126

ESTIMADORES DE SIGINIFICNCIA

Trata-se de uma ferramenta para priorizao e tomada de deciso, com base na atribuio de
notas ou ponderadores. No exemplo, adotamos os valores 1, 3 ou 5 para os aspectos de segurana,
emergncia, tendncia, facilidade e investimento, conforme critrios a seguir, ilustrados pela figura 12.6.

ASPECTO
NOTA
1 3 5
Segurana
Se no h riscos de acidentes
similares
Se h riscos razoveis de acidentes similares
Se h srios riscos na recorrncia de
acidentes
Emergnci a
Se no h urgncia para
soluo
Se h pressa para a soluo.
Se h urgncia para soluo
imediata.
Tendncia O problema no tende a piorar. O problema piora a mdio prazo. O problema piora curto prazo.
Facil idade O problema de difcil soluo.
O problema apresenta alguma dificuldade
para ser resolvido.
O problema de fcil soluo.
Investi mento
So necessrios muitos
recursos.
necessrio algum recurso.
Quase nenhum recurso
necessrio.
Figura 12.6 Mtodo SETFI

O quadro a seguir exemplifica uma planilha de SETFI. So priorizadas aquelas alternativas ou
problemas que representem maior produto das notas. Essa ferramenta til na eleio das prioridades de
ao decorrentes das recomendaes, aps investigao do acidente. Pode tambm ser utilizada na escolha
de aes de preveno a partir de situaes conhecidas e reconhecidas conforme ilustra o exemplo da
figura 12.7 a seguir.

Problema S E T F I Produto
Derramamento de leo 3 3 1 5 3 135
P no ar ambiente 3 5 5 1 1 75
Sucata espalhada no cho 5 3 5 5 5 1.875
Sujeira impregnada nas mquinas 1 1 5 3 3 45
Figura 12.7 Exemplo de aplicao do SETFI.

PLANO DE AO OU 5W2H

A elaborao de um Plano de ao a ultima etapa de um planejamento. Elaborar um plano
de ao dispor, de maneira organizada num formulrio a resposta s seguintes perguntas: o que ser feito?
Quem faz? Onde ser feito? Quando ser feito? Porque fazer? E como fazer? E quanta custa?.
Por essa razo, essa ferramenta tambm conhecida como 5W2H (devido s iniciais, em ingls, das
palavras que do origem a essas perguntas (What; Who; Where; When; Why e How e How much).


127

A figura 12.8 ilustra um Plano de ao com formato de 5W2H. Esta ferramenta til na estruturao
das aes a serem adotadas para prevenir acidentes, na fase final da investigao de um acidente. Quando
esse instrumento disponvel num sistema de informaes inteligente sua utilidade se amplia no aumento de
eficcia do gerenciamento das aes recomendadas. No incomum encontrarmos situaes onde acidentes
srios foram exaustivamente investigados e cujos planos de ao decorrentes permanecem adormecidos e
esquecidos em gavetas e arquivos.

Figura 12.8 Ilustrao do Plano de ao 5W2H

PDCA DE SOLUO DE PROBLEMAS

O PDCA de soluo de problemas, tambm conhecido como QC Story e MASP Metodologia
de Analise e Soluo de Problemas um mtodo estruturado e seqencial de grande ajuda na compreenso
do problema, identificao das causas, definio de aes para eliminar as causas e acompanhamento dessas
aes. O mtodo foi estruturado a partir do ciclo PDCA e dividido em 7 (sete) etapas distintas e bem
caracterizadas, conforme mostra a figura 12.9.

OBS.: QUANTO
custa
COMO
feito
POR QUE
feito
ONDE
feito
QUANDO
feito
QUEM faz O QUE
feito
What Who When Where Why How
How
much
AO
( O Que )
Responsvel
( Quem )
Prazo
( Quando )
Impl ementao da ao
( Follow-up )
PLANO DE AO TPICO

128

Figura 12.9 As etapas do PDCA de soluo de problemas

O pressuposto bsico dessa ferramenta que um problema um resultado indesejvel de um
trabalho. Portanto, a soluo de problemas um instrumento de promoo de melhoria nos processos. As
causas do problema so investigadas sob o ponto de vista dos fatos e a relao causa e efeito analisada em
detalhe. Decises sem fundamento, baseadas em percepes devem ser evitadas, visto que tentativas de
resolver problemas por esse caminho conduzem a direes erradas, com desperdcio de tempo, recursos e
descrdito no mtodo.
Para evitar a repetio dos fatores causais, aes so planejadas e implantadas para eliminao dos
mesmos, o que remete conseqente soluo do problema. Se essas etapas forem entendidas e adotadas
nessa seqncia, as atividades de melhoria sero logicamente consistentes e os resultados naturalmente
aparecero. Aparentemente, esse procedimento pode parecer minucioso e detalhado.
Portanto, procure no cortar caminho e deixar de seguir os passos. Em longo prazo, ele o caminho
mais curto e, sobretudo mais seguro para a soluo de problemas.
Mais importante que o PDCA assim apresentado pode tanto ser utilizado para uma identificao de
causas de acidentes numa ao de analise de acidentes quanto pode tambm ser um instrumento eficaz na
investigao de um acidente especifico.
Voc vai perceber que as diversas ferramentas da qualidade j vistas, estudadas e aprendidas sero
de extrema utilidade na soluo de problemas e so adotadas nas etapas do PDCA de soluo de Problemas.

A
PDCA par a sol u o de pr obl emas
C
P
D
1. Localizar Problemas
e estabelecer Metas
2. Estabelecer
Plano de Ao
3. Conduzir a
Execuo do
Plano
4. Verificar o
atingimento da
meta
5. Tomar
Ao
Corretiva no
Insucesso
6. Padronizar e
Treinar no
sucesso
7. Concluso

129

CAPITULO 13 PROCESSO DE INVESTIGAO E ANLISE DE
INCIDENTES

OBJ ETIVOS:

Conhecer as etapas de investigao de um acidente de trabalho; e
Praticar as etapas de investigao de um acidente de trabalho.

INTRODUO

No dia a dia operacional, pode-se pensar em utilizar ter modelos bsicos: um que resume todo
conhecimento do mtodo seqencial, representado pela rvore de Falhas, o segundo que representa o modelo
fatorial, representado pelo PDCA adaptado para a investigao de acidente, um que combine a teoria do
domin com anlise de perdas, sem deixar fechada a possibilidade da combinao de mtodos. Considerando
que devemos aprender o mximo com os acidentes, e considerando o volume de fatos que podem ser
classificados como acidentes, pode ficar proibitivo, do ponto de vista prtico, adotar o mesmo mtodo para
todo tipo de acidente. Existem acidentes que pela sua caracterstica e natureza merecem mais ateno e
cuidado na investigao, principalmente, em funo das suas conseqncias reais e potenciais. Esses
precisam ser exaustivamente e criteriosamente investigados. Outras ocorrncias de menor complexidade e de
conseqncias menos danosas podem ser investigadas com instrumentos e mtodos mais simples. Portanto,
na definio do mtodo a ser adotado essas caractersticas precisam ser consideradas, sob pena de ter a
investigao dos acidentes banalizada ou mesmo torn-la uma mera formalidade. Portanto, o processo de
investigao e anlise de acidentes precisa ser planejado e estruturado de modo a comportar essas
caractersticas e facilitar o aprendizado seja atravs da investigao quanto da anlise.

O QUE VAMOS INVESTIGAR E POR QUE ESTAMOS INVESTIGANDO?

O termo acidente pode ser definido de vrias maneiras:

Aquele que ocorre pelo exerccio de trabalho, a servio da empresa, provocando leso corporal ou
perturbao funcional que cause morte, perda ou reduo, permanente ou temporria, da capacidade de
trabalho. (Mtb).

Leso registrvel que resulta do acidente ocorrido no local de trabalho e que pode ocasionar morte,
leso corporal ou doenas. (OIT).

Evento indesejvel que pode resultar em morte, doena, leso, danos ou outras perdas. (OHSAS
18001:1999).

Evento no planejado que pode resultar em morte, doena, leso, danos ou outras perdas. (BS
8800:1996)

Ocorrncia inesperada e no planejada, incluindo atos de violncia no consensual, relacionado ao
trabalho que resulta em leso ocupacional fatal ou no fatal. (ILO: 2002)

Resulta de modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produo (Dorival
Barreiros: 2002).

Efeito indesejvel de um processo. (LAPA: 1999).


130

Evento relacionado ao trabalho no qual uma leso ou doena (independentemente da gravidade)
ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorrido. (INCIDENTE OHSAS 18001:2007).

Nota 2: Um incidente no qual no ocorre leso, doena ou fatalidade pode tambm ser
denominado um quase acidente, quase-perda, ocorrncia anormal
ou ocorrncia perigosa.

Existem vrias razes pelas quais os acidentes devem ser investigados, dentre as quais destacam-se:

Atender requisitos legais;
Determinao do custo do acidente;
Determinar aderncia aos procedimentos de segurana;
Processar as reclamaes dos empregados;
Identificar as causas dos acidentes para prevenir acidentes similares no futuro;
Aprender com o acidente.

Acidentes que no resultam em leses ou danos propriedade, tambm denominados de quase
acidentes, devem tambm ser investigados para identificar os perigos que devem ser corrigidos. Os mesmos
princpios aplicados aos acidentes so vlidos para os quase acidentes.
As informaes que se seguem tm como objetivo ser um guia para formao de novos empregados,
lembrando que a nfase no processo de investigao deve ser concentrada em identificar as causas razes e
que a energia investida na investigao deve ser proporcional complexidade do fato ocorrido e s suas
conseqncias reais e potenciais.

QUEM DEVE INVESTIGAR O ACIDENTE?

Idealmente, uma investigao deve ser conduzida por algum que:

Seja especialista na tcnica e no mtodo de investigao
Tenha conhecimentos em segurana do trabalho e em higiene ocupacional;
Tenha bom conhecimento do processo no qual o acidente ocorreu;
Conhea os procedimentos pertinentes atividade ou tarefa;
Tenha credibilidade e independncia de julgamento e,
Tenha bom nvel de relacionamento na empresa.

Infelizmente, pessoas que renem todas essas caractersticas juntas so difceis de serem
encontradas. Alm disso, a composio da equipe de investigao dos acidentes representa um dos
indicadores qualitativos da importncia que a empresa atribui investigao do acidente. Portanto,
supervisores, gerentes e empregados de um modo geral devem estar preparados para dar a sua contribuio
na investigao de acidentes, sem esquecer de procurar reunir, no grupo de investigao, as competncias
necessrias.

Como voc j percebeu, a investigao de um acidente um trabalho de grupo. Por outro lado, muitas
pessoas juntas dificultam o processo. Portanto, o equilbrio entre as competncias e o nmero de pessoas do
grupo um primeiro cuidado ao iniciar uma investigao de um acidente.


131

QUEM E COMO AS PESSOAS DEVEM INVESTIGAR UM ACIDENTE?

Algumas organizaes definem que a investigao seja conduzida por pessoas treinadas e
aptas para conduzir uma investigao, buscando integrar no grupo de investigao pessoas de nveis
diferentes, incluindo representantes dos empregados, atravs da CIPA. importante lembrar que existem
competncias essenciais na conduo de uma investigao de acidentes. Portanto, as pessoas indicadas
devem reunir essas competncias. Certamente que a investigao do acidente constitui uma boa oportunidade
de treinamento para um novo membro da equipe, o qual pode ser includo como trainee. cada vez mais
usual que a composio do grupo de investigao de acidentes seja hierarquizada, de acordo com a relevncia
do acidente em termos de conseqncias reais ou potencias. Assim, na investigao de um acidente fatal
comum o envolvimento dos nveis hierrquicos mais altos da organizao, enquanto a investigao de
acidentes de conseqncias menores delegada para os demais nveis de acordo com uma classificao pr-
definida.

DEVE O SUPERVISOR SER PARTE DO TIME DE INVESTIGAO?

A vantagem em ter o supervisor da rea onde ocorreu o acidente, como parte do grupo de
investigao, que esta pessoa conhece melhor o trabalho e as outras pessoas envolvidas. Alm do mais, ele
tem autoridade para adotar de imediato as aes julgadas pertinentes. O contra argumento relativo
participao do supervisor reside no fato de que ele pode tentar perfeitamente ocultar suas falhas e erros
associados quela atividade. Isto pode ser minimizado adotando-se como procedimento a reviso critica
sistmica de todas as investigaes, por parte dos gestores, gerentes ou outros nveis pertinentes.

COMO ASSEGURAR A IMPARCIALIDADE DA EQUIPE DE INVESTIGAO?

Aqueles que acreditam que acidentes so causados por condies inseguras vo tentar
identificar e relacionar condies como causas. Da mesma forma, aqueles que acreditam que os acidentes so
causados por atos inseguros vo tentar encontrar erros humanos como causas. Entretanto, necessrio
examinar sumariamente fatores relevantes numa cadeia de eventos que levaram ao acidente. O ponto
importante ter em mente que acidentes raramente so conseqncia de uma nica causa. Um investigador
que conclui que a causa do acidente foi descuido do empregado e no avana na sua investigao e
concluso, falha ao deixar de buscar respostas para perguntas relevantes tais como:

O empregado estava distrado? Se estava, por que mesmo ele se distraiu?
O procedimento seguro estava sendo adotado naquele caso? Se no, por que?
Os dispositivos usados estavam em ordem e eram adequados? Se no, por qu?
O empregado estava treinado? Se no, por que no?
O empregado estava orientado por algum motivo? Que motivos eram suficientes para adoo de um
atalho, uma improvisao, por exemplo?

As respostas a essas e outras perguntas podem revelar questes, fatos e circunstncias que meream
ateno e ou alguma ao corretiva ou de preveno.

QUAIS SO OS PASSOS A SEREM DADOS NA OCORRNCIA DE UM ACIDENTE?

A nos depararmos com um acidente, os seguintes passos so recomendados:
Comunicar a ocorrncia do acidente para algum designado na empresa.
Providenciar primeiro atendimento e primeiros socorros ao acidentado.
Acionar o departamento mdico, a ambulncia para continuar o atendimento e remover o acidentado.
Investigar o acidente.
Identificar as causas
Relatar a investigao e anlise do acidente.
Desenvolver um plano de ao para evitar recorrncia
Implementar o plano de ao elaborado
Avaliar a afetividade das aes adotadas
Providenciar o devido arquivamento do processo de investigao que por lei deve ser mantido por no
mnimo 20 anos.


132

O menor tempo deve ser decorrido entre a ocorrncia do fato e o incio da investigao para evitar
perda de evidncias, descaracterizao do local do acidente e identificao das testemunhas.

O QUE DEVE SER VERIFICADO COMO CAUSAS DE UM ACIDENTE?

Vrios modelos de investigao de acidentes tm sido propostos. Ao analisarmos as teorias e gnese
dos acidentes podemos construir diversos modelos de investigao. Independente do modelo de investigao
adotado, alguns aspectos fundamentais devem ser observados associados: tarefa, ao material, ao ambiente,
s pessoas e ao gerenciamento. Quando adotando essa abordagem, a investigao deve procurar possveis
causas em cada uma destas categorias.
A seguir podemos examinar cada uma das categorias em mais detalhe, sem a pretenso de
esgotar nessa ilustrao todas as questes a serem abordadas na conduo de um processo de investigao:

TAREFA

Um procedimento seguro era utilizado?
Alguma condio mudou que pudesse tornar o procedimento usual inseguro?
Ferramentas e materiais apropriados estavam disponveis?
Ferramentas e materiais apropriados disponveis estavam sendo utilizados?
Os dispositivos de segurana estavam em perfeito estado de funcionamento?
Cadeados e travas estavam sendo utilizados onde necessrio?
Para a maioria das questes, uma importante resposta : Se no, porque no?

MATERIAL

Havia falha em equipamento?
O que causou a falha do equipamento?
O projeto da mquina era deficiente?
Havia substncia perigosa envolvida?
As substncias perigosas estavam perfeitamente identificadas?
Havia ou h alguma substncia alternativa menos perigosa?
Havia alguma matria prima fora do padro?
Era necessrio e recomendado o uso de algum EPI?
Os EPI recomendados estavam sendo utilizados e de maneira adequada?

Novamente, importante refletir e buscar respostas porque a situao observada existia!.

AMBIENTE

O ambiente fsico e as mudanas repentinas no ambiente so elementos que precisam ser
devidamente analisados. As condies existentes no momento do acidente que deve ser identificada. As
questes seguintes ajudam a elucidar as questes ambientais e as mudanas no ambiente:

Quais eram as condies de tempo?
Desordem constitua um problema?
Estava muito quente ou muito frio?
Havia problema com rudo?
A iluminao era adequada?
Havia presena de gases txicos, perigosos, poeiras ou fumos?
O que aconteceu de diferente no instante do acidente?

PESSOAL

As condies fsicas e mentais das pessoas devem ser verificadas. Lembrar que o propsito da
investigao no buscar culpado ou punir pessoas, mas a investigao no ser completa se fatores
pessoais no forem verificados.


133

Havia pessoas experientes executando o trabalho?
As pessoas foram adequadamente treinadas?
O trabalho fisicamente possvel de ser conduzido por aquelas pessoas?
Qual era o estado de sade das pessoas. Estavam usando alguma medicao? Qual?
Estas pessoas estavam cansadas? Qual foi seu regime de trabalho anterior ao acidente?
Estas pessoas estavam estressadas? possvel identificar algum problema pessoal envolvendo o
acidentado antes do acidente?

GERENCIAMENTO

As regras e padres de segurana foram comunicados e entendidos por todos empregados?
Haviam procedimentos escritos?
Os procedimentos eram reforados?
Havia superviso adequada?
As pessoas foram treinadas para execuo daquele trabalho?
O perigo havia sido previamente identificado?
Procedimentos foram desenvolvidos para fazer face ao perigo identificado?
As condies inseguras foram corrigidas?
A manuteno dos equipamentos conduzida regularmente?
Existem inspees de segurana regulares e sistemticas?

A coleta de dados sobre o acidente

Os passos da investigao de um acidente so: coletar informaes, analisar essas
informaes, concluir sobre as causas e fazer recomendaes de aes com objetivo de prevenir outras
ocorrncias e evitar recorrncia de fatos similares no futuro.
Embora simples cada etapa pode esconder armadilhas. A mente aberta fundamental na
investigao de um acidente: ideias preconcebidas podem resultar em caminhos errados na investigao
deixando passar despercebidos fatos significativos. Todas as possveis causas devem ser consideradas na
anlise. Anotar as ideias assim que elas ocorrem uma boa prtica. Porm, as concluses somente devem
ser feitas quando todas as informaes estiverem disponveis, entendidas e claras.

Empregado acidentado

A tarefa imediata mais importante aps a ocorrncia do acidente o atendimento ao
acidentado, a operao de resgate e o tratamento mdico do acidentado. O primeiro atendimento ao
acidentado pode salvar sua vida ou mesmo evitar uma seqela maior quando esse atendimento adequado,
imediato e conduzido por pessoa devidamente capacitada e treinada. Por outro lado, esse mesmo atendimento
pode ser um fator agravante da conseqncia do acidente quando conduzido por pessoas despreparadas. A
presena de pessoas nas equipes de trabalho preparadas para essas aes pode ser um fator determinante
nas conseqncias de acidentes e em situaes de emergncia.

Evidncias Fsicas

Assim que o acidentado puder receber os primeiros cuidados, deve-se cuidar do local do
acidente tanto para evitar outros acidentes, por parte de pessoas curiosas, ou mesmo para evitar
descaracterizar local do acidente deixando de mostrar evidncias e fatos que podem ter sido determinantes na
seqncia dos acontecimentos.

Antes de iniciar a coleta de informaes, examine o local do acidente de maneira a tomar
aes que preservem as evidncias do fato, tais como isolar a rea e no permitir o acesso de curiosos no
local. Identifique as testemunhas, anotando seus nomes e forma de localiz-las depois. Se houve vitima fatal, o
local deve permanecer no violado at a chegada da autoridade policial.


134

Baseado no conhecimento do processo de trabalho verifique os seguintes elementos:

Posies das pessoas acidentadas;
Equipamentos em uso no momento;
Materiais em uso;
Equipamentos de proteo em uso;
Posio de controle das mquinas;
Danos nos equipamentos;
Limpeza e arrumao da rea;
Condies de tempo;
Nveis de iluminao
Nvel de rudo
Presena de substncias perigosas.

Voc pode querer tirar fotos ou mesmo filmar antes que o local seja descaracterizado. Estas imagens
podem ser teis depois, para estudar e analisar cuidadosamente o local e os detalhes. Pode ser que uma
imagem olhada com cuidado mostre evidncias que tenham passado despercebidos na visita ao local.
Esquema e desenhos do cenrio do acidente baseado em medidas tomadas no local tambm podem
ajudar na anlise posterior e servem para ilustrar o relatrio. Equipamentos quebrados, amostras de matrias,
ferramentas envolvidas no acidente devem ser removidos e guardados para anlise por especialistas. Anote
tudo que viu para posterior anlise.

Os olhos das testemunhas

Embora haja ocasies que no seja possvel faz-lo, todo esforo deve ser feito no sentido de
entrevistar as testemunhas. Em varias situaes, as testemunhas so a fonte primria de informao uma vez
que voc pode ser indicado para investigar um acidente sem que tenha a oportunidade de verificar o local
previamente e/ou aps o fato. Considerando que as testemunhas podem estar sob severo stress emocional ou
com medo de se abrir completamente com medo de recriminao ou represlias, a entrevista de testemunhas
talvez a tarefa mais delicada e mais difcil no processo de investigao.
A entrevista deve ser realizada o mais rpido possvel aps o acidente. Quanto mais a
testemunha tem oportunidade de discutir os fatos com outras pessoas, mais facilmente ela pode perder e/ou
substituir suas prprias percepes num processo normal de incorporao de opinio de consenso quando
existem fatos dbios e de interpretao diversificada.
A testemunha deve ser entrevistada sozinha. Em alguns casos, a realizao da entrevista ou
parte dela no local do acidente ajuda na identificao das circunstncias, na posio de cada pessoa
envolvida, na descrio da seqncia, etc. quando isso no for necessrio, escolha um local silencioso onde
no possa ser interrompido.

Entrevista

Entrevistar uma arte que dificilmente pode ser descrita ou ensinada num texto como esse. Porm,
algumas dicas podem ajudar a conduzir uma boa entrevista. Lembre-se que o propsito da entrevista coletar
dados e informaes que permitam auxiliar na identificao das causas. Estabelecer um clima agradvel e
deixar o entrevistado descrever os fatos com suas prprias palavras algo que devemos perseguir.
Ao conduzir uma entrevista, FAA...

Coloque a testemunha vontade;
Enfatize a real razo da investigao, determine o que aconteceu e por que;
Oua mais, deixe a testemunha falar;
Confirme que voc entendeu corretamente a descrio;
Tente perceber sentimentos ocultos da testemunha;
Faa anotaes curtas e rpidas.

Ao conduzir uma entrevista, NO FAA...

Intimidar a testemunha;
Interromper enquanto a pessoa fala;
Argir;
Fazer questes diretas;
Mostrar suas prprias emoes;
Escrever enquanto a testemunha esta falando.

135

Faa questes abertas que no possam ser respondidas com apenas sim ou no Certamente que
as questes variam de acordo com o acidente, mas algumas questes chave devem ser parte do repertrio,
tais como:

Onde voc estava no momento do acidente?
O que voc estava fazendo naquele instante?
O que voc viu, ouviu?
Quais eram as condies ambientais (tempo, luz, poeira, etc)?
O que o acidentado estava fazendo no exato momento do acidente?
Em sua opinio, o que causou o acidente?
Como voc imagina que acidentes similares a esse possam ser evitados no futuro?

Se voc no visitou a cena do acidente, fazer as questes adequadas uma boa maneira de tentar
compreender o que aconteceu. Uma outra tcnica adotada para determinar e compreender a seqncia dos
fatos que resultou no acidente simular o acontecimento. Obviamente, nem sempre isso possvel e, s
vezes pode ser at perigoso.

Informaes adicionais

Outra fonte de informaes que no deve ser desprezada e esquecida, so os documentos
gerados no processo tais como relatrios de produo, relatrios de turno, relatrios de manuteno, fichas de
inspeo, relatrios de acidentes passados, relatrios de treinamento, etc. Qualquer informao julgada
pertinente deve ser examinada como forma de subsidiar o entendimento dos fatos, a anlise e as
recomendaes para prevenir futuras ocorrncias.

O que devo saber quando analisando e concluindo sobre as causas do acidente?

Nesse estgio da investigao, a maioria dos fatos e a compreenso do que de fato aconteceu
deve estar claro. A questo bsica nesse momento : Por que aconteceu? A possvel resposta a essa
pergunta sero os caminhos para prevenir futuras ocorrncias similares.

Mesmo que voc tenha se mantido com mente aberta e atenta aos fatos pertinentes, pode ser que
ainda hajam colunas a serem preenchidas no que se refere seqncia dos fatos principalmente que
resultam no acidente.

Nesse momento pode ser que seja necessrio entrevistar novamente alguma testemunha ou voc vai
precisar rever as premissas que adotou.
Embora algumas pessoas advoguem contra premissas, s vezes elas so necessrias. Nesse caso,
melhor adotar premissas com base em evidncias disponveis e conhecidas, do que deixar questes sem
respostas.
Quando sua anlise estiver completa, refaa o caminho passo a passo considerando os fatos. Tente
validar suas concluses comeando delas para trs, at o momento do acidente, associando com as causas
em cada etapa. Verifique se cada concluso:

suportada por alguma evidncia;
A evidncia direta (fsica ou documental) ou baseada na descrio de alguma testemunha ou,
A evidncia baseada numa premissa.

Esta verificao ajuda a identificar alguma discrepncia que deve ser devidamente explicada ou
eliminada.

Por que devemos fazer recomendaes?

A parte mais importante da concluso o conjunto de recomendaes definidas e adequadas para
prevenir a recorrncia de acidentes similares. A partir do momento que se conhece bem o processo produtivo
envolvido no acidente e como os fatos aconteceram, no deve ser difcil definir e recomendar aes realistas e
tangveis de serem executadas. Resista tentao de fazer recomendaes vagas e genricas apenas para
ganhar tempo. Seja objetivo nas suas recomendaes.
Por exemplo, a concluso da investigao indicou que um ponto cego numa esquina foi um dos fatores
contribuintes no acidente.


136

Melhor que recomendar genericamente eliminar os pontos cegos, descrever como recomendao:

Instalar espelhos na esquina do acesso x com y (especificamente onde aconteceu o acidente)
Identificar outros pontos cegos e instalar espelhos, onde julgado necessrio;

Nunca faa sobre medidas disciplinares a uma pessoa ou pessoas que tenham cometido alguma falha.
Isto no vai contribuir para dificultar o fluxo de informaes e,,muito provavelmente criar um clima de omisso
de acidentes e de fatos relevantes. A conseqncia imediata ser a carncia e a menor fidelidade das
informaes sobre os acidentes ocorridos, no futuro prximo ou em outras palavras, a omisso de fatos. No
longo prazo a conseqncia pode ser um acidente serio decorrente de uma ao no tomada antes por falta
ou falha de investigao.

O Relatrio da Investigao

Se sua empresa tem um formulrio padro, use-o. Se sentir dificuldades de aplicar o modelo
de relatrio existente, aproveite para ajust-lo e melhor-lo ao invs de tomar atalhos como, por exemplo,
simplificar a descrio por falta de espao. Se o espao para uma observao insuficiente, a tendncia sra
encurtar redao, ao invs de utilizar uma folha auxiliar adicional.

Ao preparar o relatrio, lembre-se que os leitores do mesmo no tm o mesmo nvel de
conhecimento que voc. Fotografias, desenhos, esquemas, fluxos podem ser muito teis para compreenso de
ideias e situaes e economiza descries s vezes enfadonhas e cansativas para leitura.
Se existem pontos obscuros, duvidas sobre itens especficos, deixe isso claro no relatrio. Consolide e
justifique as recomendaes com base nas evidencias coletadas.
Lembre-se que um bom relatrio de investigao de acidente no se mede pela quantidade de folhas,
mas pela qualidade da apresentao das informaes, pela clareza do texto, pela clareza das concluses e
recomendaes e pela facilidade de algum entender, sem que tenha participado da investigao, ou que
esteja familiarizado com a operao.

CAPITULO 14 NOES BSICAS DE SEGURO E A
GESTO DE RISCOS PATRIMONIAIS

OBJETIVOS:

Apresentar a classificao geral do seguro e do risco;
Delinear as principais componentes de uma aplice;
Definir as formas de contratao de seguros;
Apresentar os principais ramos de seguros; e
Esboar a lgica da gesto dos riscos patrimoniais.

Cl assi ficao Geral do Seguro

A classificao do seguro leva em conta a responsabilidade pela sua operao e divide o seguro em
dois grandes grupos: Seguros Sociais e Seguros Privados.
Os Seguros Sociais so operados pelo Estado atravs da Previdncia Social e incluem a assistncia
mdica, a aposentadoria, a penso, os acidentes de trabalho e outros benefcios.
Os Seguros Privados so aqueles operados por empresas privadas de seguro, podendo ou no ser
obrigatrios. Podem apresentar, ainda, caractersticas sociais, como, por exemplo, o Seguro Obrigatrio de
Danos Pessoais Causados por Veculos Automotores de Via Terrestre DPVAT.

Atravs do Decreto n 61.584, de 23/10/87, foi instituda uma subdiviso em trs grandes ramos:

Vida So aqueles que, com base na durao da vida humana, visam garantir, a segurados ou a
terceiros, o pagamento, dentro de determinado prazo e condies, de quantia certa, renda ou outro beneficio.
Por exemplo: Vida Individual e Vida em Grupo;


137

Sade;
Ramos Elementares demais ramos de seguro, tais como: Incndio, Automveis, Lucros Cessantes,
Transportes, etc.
O seguro tem por finalidade especifica o restabelecimento do equilbrio econmico perturbado pela
ocorrncia de um risco para qual se contratou a cobertura.

Os cinco elementos bsicos da operao de seguro so: o Risco, o Segurado, o Segurador, o Prmio
e a Indenizao.
H trs caractersticas bsicas no seguro: a Previdncia, a Incerteza e o Mutualismo.
Previdncia o seguro oferece proteo s pessoas com relao a perdas e danos que venham a
sofrer no futuro, atingindo a elas prprias ou s suas propriedades ou bens;
Incerteza na contratao do seguro h elemento de incerteza quanto ocorrncia (se vai acontecer)
e poca (quando vai acontecer). Nos Seguros de Vida, a incerteza refere-se somente poca.
Mutualismo no seguro, um grupo de pessoas, com interesses segurveis comuns, concorre para a
formao de uma massa econmica, com a finalidade de suprir, em determinado momento, necessidades
eventuais de algumas daquelas pessoas.

Cl assi ficao do Risco

O risco pode ser classificado em: puro, especulativo, fundamental e particular.

Risco Puro risco no qual s existem duas possibilidades: perder ou no perder.

Ex.: A possibilidade de incndio em um apartamento um risco puro. Se no houver seguro h perda
e se houver seguro no h perda para o segurado.

Esse tipo de risco tratado com tcnicas de seguro, ou seja, segurvel.

Risco Especulativo risco que envolve trs possibilidades: perder, no perder e ganhar.

Ex.: Uma sapataria adquire determinada quantidade de sapatos com inteno de vend-los por preo
maior. Caso isso acontea, h ganho. Se a mercadoria for vendida pelo mesmo preo na h perda nem ganho.
Se o preo de venda for inferior ao de compra, h perda.

Esse tipo de risco no segurvel, uma vez que envolve a possibilidade de ganho, vedado por lei nas
operaes de seguro. Deve ser tratado com tcnicas comerciais.

Riscos Fundamentais riscos impessoais (no causados por indivduos), que resultam das mutaes
sociais e econmicas. Tambm admitem trs possibilidades: perder, no perder ou ganhar.

Ex.: Perdas decorrentes de guerra ou inflao.

O tratamento destes riscos compete ao Estado.

Riscos Particulares riscos pessoais, ou seja, riscos puros particularizados, onde s se admitem duas
possibilidades: perder ou no perder.

Ex.: O choque de dois carros ou o furto de um objeto, os quais so de ordem basicamente pessoal.
Esses riscos segurveis so tratados por seguradores particulares.

Riscos excludos so riscos no cobertos pelo seguro. Podem ser excludos por lei ou em funo do
ramo de seguro a que pertencem.

Riscos excludos por lei so decorrentes de atos ilcitos do segurado, proibidos pelo Cdigo Civil. H
exceo para os Riscos de Responsabilidade Civil, por ato culposo do segurado ou das pessoas por quem ele
seja legalmente responsvel.

Em relao aos riscos excludos em funo do ramo de seguro a que pertencem, cabe considerar,
principalmente, dois tipos:
os Riscos Fundamentais cujo tratamento, como vimos, de competncia do Estado.
Os Riscos que constituem carteiras especficas, como Transportes e Vida. O risco de vida no pode
ser incorporado aplice de Transportes (e vice-versa), pois cada um constitui um ramo especifico, devendo
ser, portanto, objeto de aplices distintas.


138

Pri ncipais Componentes de uma Apli ce

Importncia Segurada (IS) o valor monetrio atribudo pelo segurado ao patrimnio ou s
consequncias econmicas do risco sob expectativa de prejuzos, para o qual deseja a cobertura de seguro,
ou seja, o limite de responsabilidade da seguradora.

Essa importncia tambm designada Capital Segurado, Quantia Segurada ou Soma Segurada
escolhida pelo segurado para as coberturas dos seguros de bens materiais e de responsabilidade.

No seguro de coisas, a importncia segurada no deve ser superior ao valor do bem.

Prmi o um dos cinco elementos bsicos do seguro o pagamento efetuado pelo segurado ao
segurador, ou seja, o custo do seguro.
O prmio deve ser especificado no Contrato de Seguro, garantindo que o segurador assuma a
responsabilidade de determinado risco. Com o pagamento do prmio, o segurado adquire o direito
indenizao previamente combinada, desde que o sinistro corresponda a um risco coberto pelo contrato de
seguro.
O prmio pago pelo segurado refere-se a todo o perodo de vigncia do seguro. Assim, as seguradoras
denominam de prmio ganho somente a parcela de prmio relativa ao perodo de tempo do risco j passado.
A falta de pagamento do prmio nas condies estabelecidas implica, por parte da seguradora, na
dispensa da obrigao de indenizar ao segurado, assim como no cancelamento automtico do Contrato.

Os parmetros gerais utilizados para calcular o prmio so: prazo do seguro, IS e exposio ao risco.

Formas de Contratao

Os seguros em geral so contratados por aplices especificas dos diversos ramos de seguro
disponveis no mercado.

Alm destas aplices tradicionais, existem aplices de seguro emitidas para determinados produtos,
que apresentam Condies Gerais e Especiais de vrios ramos de seguros aglutinadas em um nico
clausulado, visando atender s necessidades dos segurados.

Como exemplos dessas aplices tm:

- Aplices de Multirriscos: tipo de seguro que cobre vrios riscos em uma s aplice. Algumas das
modalidades de seguro do ramo Riscos Diversos, por exemplo, so do tipo multirrisco, como Obras de Arte e
Condomnios;

- Aplices de Riscos Nomeados: pode ser definida como uma aplice de multirrisco na qual os riscos
cobertos so discriminados, excluindo-se da cobertura tudo aquilo que no tenha sido especificamente
nomeado. Diferencia-se da cobertura de multirrisco pelo fato de, nesta ltima, a cobertura estender-se a tudo
aquilo que no foi excludo. A aplice de Riscos Nomeados tambm chamada de Riscos Nominados;

- Aplice de Riscos Operacionais: um seguro do tipo todos os riscos (All risks) que se destina a
setores industriais que possuem valor de reposio mnimo dos bens materiais em risco. Tem como objetivo
fornecer ampla proteo s plantas industriais contra perdas materiais de causa interna e externa e contra
perdas econmicas decorrentes de dano material que afete a produo. Visa atender s particularidades das
indstrias que possuem esquema de preveno de perdas e caractersticas de risco altamente protegido.

Ramos de Seguros

Seguro Incndio: a modalidade de seguro que indeniza o segurado por eventuais danos decorrentes
da propagao do fogo. Sua contratao subordina-se, necessariamente, ao que dispe a tarifa de Seguro
Incndio do Brasil TSIB, Publicao n. 49 da IRB Brasil Re e ao que determina o Cdigo Civil Brasileiro. De
acordo com o Decreto-Lei n. 73/66 obrigatria sua contratao por pessoas jurdicas.

As Coberturas Bsicas do Seguro Incndio cobrem prejuzos, perdas e danos materiais diretamente
causados por:
Incndio, qualquer que seja a causa no expressamente excluda nas condies do seguro;
Queda de raio dentro da rea do edifcio ou terreno; e


139

Exploso ocasionada por gs de uso domstico, dentro da rea do edifcio ou terreno e desde que o
gs no tenha sido produzido no local do segurado.
Seguro de Automveis: tem como objetivo os veculos terrestres de propulso a motor e seus
reboques destinados ao transporte de pessoas, animais ou coisas, dentro do territrio brasileiro ou fora dele.
As coberturas em Automveis esto assim classificadas:
Bsicas: relacionadas diretamente ao veculo (coliso, incndio, roubo ou furto total, roubo ou furto
parcial e convulses da natureza);
Adicionais: utilizadas como complemento de qualquer uma das coberturas bsicas mediante citao
expressa na aplice.
Seguro de Responsabilidade Civil Facultativo de Veculos (RCF-V): A cobertura de RCF-V visa:
Reembolsar ao segurado a indenizao qual esteja obrigado a pagar, judicial ou extrajudicialmente,
em conseqncia de danos involuntrios causados a terceiros;
Efetuar diretamente ao terceiro a indenizao devida por danos involuntrios causados pelo segurado,
nos casos de acordo extrajudiciais.
O risco coberto neste ramo de seguro a responsabilidade civil do segurado que decorra de acidentes
causados pelo veculo discriminado na aplice ou pela carga transportada pelo veculo referente a danos
materiais e/ou danos pessoais causados a terceiros.
H duas coberturas bsicas: danos materiais e danos pessoais.
Os danos corporais dividem-se em:
Invalidez Permanente;
Morte;
Despesas Mdico-Hospitalares (DMH).
As coberturas Adicionais abrangem:
Extenso de Permetro do Seguro aos Pases da Amrica do Sul;
Carta Verde;
Dano Moral.

Seguro de Acidentes Pessoais de Passageiros (APR): destina-se a garantir, para os passageiros no
interior do veculo segurado, isoladamente ou em conjunto, as coberturas de:
Morte;
Invalidez Permanente;
Despesas Mdico-Hospitalares.
Esta cobertura abrange tambm os proprietrios e/ou motoristas dos veculos, seus beneficirios ou
dependentes, quando passageiros e vtimas de acidente com o veculo.
Seguro de Transporte: divide-se em: transportes nacionais, internacionais e diversos ramos de Seguro
de Responsabilidade Civil dos Transportadores.
No seguro de transporte internacional Importao, a contratao do seguro no obrigatria para as
mercadorias importadas, todavia, a legislao prev que, se seguro do transporte do bem importado for
realizado, dever ser feito no Brasil.
Cada um dos ramos de Seguro de Transportes dividido em sub-ramos, de acordo com o meio de
transporte (terrestre, martimo, areo, etc.), e em modalidades distintas, possuindo, cada uma delas, condies
especficas.
Seguro de Lucros Cessantes: aquele que objetiva reembolsar o segurado dos prejuzos financeiros
que venha sofrer pela paralisao ou diminuio do seu movimento de negcios, em conseqncia de eventos
previamente estabelecidos no contrato de seguro. So exemplos desses eventos: incndios, tumultos, quebra
de maquinas, desmoronamento, alagamento, etc.
Para que se firme um contrato de Seguro de Lucros Cessantes, necessrio que o segurado tenha um
seguro que garanta as perdas materiais que possam ocorrer e gerar a paralisao dos seus negcios. Isto
significa que este tipo de seguro no pode ser contratado isoladamente.
Os prejuzos cobertos pelo seguro decorrem da perda dos lucros lquidos e da continuidade de
despesas fixas (que por perdurarem mesmo aps a paralisao dos negcios, geram perdas para a empresa).

Cobre, tambm, os gastos adicionais que so as despesas extraordinrias provenientes das medidas
tomadas pelo segurado para apressar a retomada de seu ritmo normal de negcio. Por exemplo, o pagamento
de aluguel de equipamentos que substitua o equipamento sinistrado at que este seja reposto.
Seguro de Responsabilidade Civil Geral: aquele que garante ao segurado o reembolso das quantias
pelas quais vier a ser responsvel civilmente, relativa a reparaes por danos involuntrios, corporais e/ou
materiais causados a terceiros.
O seguro de RC apresenta varias modalidades. As principais so: Estabelecimentos Comerciais e/ou
Industriais, Produtos, Empregador, Guarda de Veculos de Terceiros, Condomnios, Obras Civis, Instalao e
Montagem, Riscos Contingentes, Prestao de Servios e Familiar.


140

O seguro de Responsabilidade Civil no utiliza taxa para o clculo do seu prmio.Em funo das vrias
modalidades existentes, so utilizados critrios prprios para cada uma delas, critrios esse, baseado nas
informaes especificas inerentes a cada risco segurado.

Seguro de Responsabilidade Civil do Transportador Rodovirio Carga (RCTR-C): Este seguro tem
por finalidade o reembolso das reparaes pecunirias de responsabilidade do transportador rodovirio,
conseqentes de perda ou danos sofridos pelos bens ou mercadorias de propriedade de terceiros, que lhe
tenham sido entregues para transportar.
O reembolso das reparaes pecunirias de responsabilidade do transportador rodoviria restringe-se
s perdas ou danos decorrentes de:
Acidentes ocorridos com o veculo durante o transporte;
Exploso ou incndio nos armazns, depsitos ou ptios usados pelo transportador durante a viagem,
mesmo que os bens segurados se encontrem fora dos veculos transportadores.
Em ambas as situaes no cabem reembolso quando verificado ato doloso do
transportador/segurado.
Seguro de Riscos Diversos: Existem vrias modalidades de seguros agrupadas no ramo Riscos
Diversos, cada uma com condies especiais, critrios especficos de taxao e nmero determinado de riscos
cobertos.
A indenizao, por parte da seguradora, garantida em funo da ocorrncia, de um dos riscos
previstos nas respectivas aplices.
Atualmente esto regulamentadas as seguintes modalidades do ramo Riscos Diversos:
Terremoto ou tremores de terra e maremotos;
Derrame de gua ou outra substncia lquida de instalaes de chuveiros automticos (sprinklers);
Valores;
Equipamentos: mveis (includo o risco de translado e viagens de entrega); cinematogrficos;
fotogrficos e de televiso (exclusivamente em estdio e laboratrios ou em reportagens externas); anncios
luminosos; em exposio (podendo incluir ou excluir o risco de transporte); estacionrios (cobertura limitada no
local indicado na aplice); em operaes sobre gua; instrumentos musicais e equipamentos de som;
arrendados ou cedidos a terceiros;
Inundao (corpo hdrico transborda);
Alagamento (em funo de chuvas);
Desmoronamento;
Deteriorao de mercadorias em ambientes frigorificados;
Registros e documentos (despesas de recomposio);
Seguro de J oalheria;
Multirriscos de Obras de Arte.
Riscos de Engenharia: Neste ramo so tambm agrupadas diversas modalidades de seguros,
apresentando, cada uma delas, seus riscos cobertos, suas condies especiais e seus critrios de taxao.
A concesso de um seguro pertencente a este ramo est sujeita aplicao de taxas e franquias
diferenciadas, que tm por base critrios tcnicos.
Para a contratao dessas modalidades de seguros no ramo de Riscos de Engenharia so estipuladas
medidas especiais para a contratao do seguro, a saber:
Inspeo de riscos realizada por engenheiros habilitados;
Anlise dos cronogramas das construes;
Montagens, etc.
Destacam-se as seguintes modalidades que se encontram regulamentadas no ramo de Riscos de
Engenharia:
Modalidades Tarifadas: Obras Civis em Construo (OCC), Instalao e Montagem (IM) e Quebra de
Mquinas.;
Modalidades No-Tarifadas: Equipamentos Eletrnicos (EE), Riscos Operacionais (RO) e Danos
Fabricao.
Seguros de Pessoas: visam a cobertura da vida humana, sendo os principais tipos: o Seguro de Vida,
o Seguro de Acidentes Pessoais e o Seguro Sade.

Outros ramos de Seguros:
Seguro Global de Bancos;
Seguro de Roubo;
Seguro de Fidelidade;
Seguro de Vidros;
Seguro de Tumultos, Motins e Riscos Congneres;
Seguro de Cascos Martimos;
Seguro Aeronutico;
Seguro de Crdito.


141

Gesto de Riscos Patrimoni ais

Para iniciar uma Gesto dos Riscos Patrimoniais necessria uma identificao, caracterizao e
avaliao destes riscos. Este trabalho realizado atravs de inspeo tcnicas.

A caracterizao dos riscos deve levar em considerao, no mnimo, os seguintes elementos:

Processo Produtivo;
Aspectos Construtivos;
Manuteno;
Housekeeping (5S) / Fontes de Ignio;
Utilidades;
Segurana e Meio Ambiente;
Gerenciamento de Mudanas;
Histrico de Sinistros;
Sistemas Protecionais;
Proteo Patrimonial.

Alm disso, devem ser considerados os riscos de origem interna, externa e a terceiros que podem
afetar o patrimnio.

Exemplos de riscos de origem interna:

Incndio / Exploso;
Danos Eltricos / Equipamentos Eletrnicos;
Quebra de Mquinas;
Impacto de Veculos / Work Damage;
Extravasamento de Materiais em Estado de Fuso;
Ruptura de Tubulao / Vazamento de gua;
Fermentao / Aquecimento Espontneo;
Deteriorao de Mercadorias em Ambientes Frigorificados; e
Desmoronamento.
Exemplos de riscos de origem externa:
Vendaval / Fumaa / Granizo;
Queda de Raio;
Queimada em Zona Rural;
Alagamento / Inundao;
Tumultos / Atos Dolosos;
Queda de Aeronaves; e
Roubo/Furto.
Exemplos de riscos a terceiros:
Disperso de Nuvem Txica / Explosiva;
Radiao Trmica;
Sobrepresso;
Contaminao de produto; e
Poluio sbita e gradual.

Para o gerenciamento dos riscos patrimoniais, os seguintes passos devem ser considerados:
Identificao do Risco;
Valor Potencial das Perdas;
Probabilidade da Ocorrncia;
Severidade da Ocorrncia;
Classificao do Risco (matriz) e tomada de deciso.

142

CAPITULO 15 FINANCIAMENTOS DE RISCOS

OBJETIVOS:

Conhecer a estratgia e formas de reteno de riscos; e
Discutir as particularidades de transferncia de riscos.

RETENES DE RISCOS

A reteno de riscos pode ser definida, genericamente, como um plano financeiro da prpria empresa
para enfrentar perdas acidentais.

As formas de reteno de riscos podem ser classificadas em: auto-adoo (intencional e no
intencional) e auto-seguro (parcial e total).

O auto-seguro pode ser diferenciado da auto-adoo de riscos pelo fato de que esta ltima no exige
ou no envolve um planejamento formal, um fundo (financeiro) de reserva para perdas. Empresas adotam,
normalmente, a reteno de riscos de vrias maneiras: decidindo assumir todas as perdas de um certo tipo;
decidindo assumir somente perdas at um determinado valor, e transferindo ao seguro o excedente; e
decidindo estabelecer fundos de reserva antes ou depois da ocorrncia das perdas.

A auto-adoo de riscos, por sua vez, apresenta-se de duas formas:

Como um plano intencional de financiamento de riscos;
Como uma ao no-intencional, isto , sem nenhum plano organizado, conseqente da no-
identificao dos riscos, da ignorncia e, at mesmo, da incompetncia tcnica e administrativa de algumas
pessoas.

A auto-adoo intencional de riscos implica na aceitao deliberada das perdas que so
inconseqentes para a empresa, ou seja, que so perfeitamente suportveis no seu contexto econmico e
financeiro. Como exemplo, podemos citar: riscos de roubos e coliso de veculos usados, acima de cinco anos;
perdas decorrentes de maus pagadores at um limite pr-fixado; perdas resultantes do uso e desgaste natural
de prdios, mquinas e equipamentos etc. essas despesas, usualmente previstas no capital de giro da
empresa, no so, inmeras vezes, fortuitas em sua natureza e, portanto, podem ser consideradas inevitveis
e inerentes ao prprio tipo de negcio ou atividade da empresa.

Se a empresa decidisse transferir esses riscos, o segurador teria que cobrar um prmio que,
provavelmente, seria considerado excessivo, uma vez que teria de ser suficientemente alto para cobrir as
perdas esperadas, e conceder uma margem, decorrente da efetivao do negcio. O prmio seria, portanto
bem superior quase-certeza das perdas esperadas.

Muitas vezes, no entanto, a auto-adoo de riscos no intencional e, portanto, no planejada.
Desnecessrio dizer que esse tipo de auto-adoo pode resultar, at mesmo, em catastrfica situao
econmico-financeira para a empresa.

As circunstncias sujeitas a auto-seguro so as mesmas, na maioria dos casos, do que aquelas para
as quais o seguro pode ser adotado. Esses riscos exigem um grau definido de planejamento financeiro, tais
como a constituio de fundos de reserva para perdas materiais e medidas adicionais de controle financeiro
interno.

Se no existir um plano financeiro para fazer face s perdas, a empresa estar utilizando, consciente
ou inconsciente, o mtodo de auto-adoo de riscos j comentados. muito comum ouvir que o auto-seguro
vem sendo adotado por uma empresa, quando evidente que se trata exclusivamente de auto-adoo de
riscos.


143

No se deve considerar que o mtodo de auto-seguro, conforme delineado anteriormente, uma forma
exclusiva de financiamento de riscos. A regra geral que deve ser adotado, simultaneamente, mais de um
mtodo de financiamento, por exemplo, uma empresa pode assumir os riscos de coliso e roubo de veculos,
com uma franquia mxima e transferir o excedente ao seguro. Pode, ainda, adotar o auto-seguro para perdas
fsicas e transferir o risco de responsabilidade civil ao seguro.

Outro exemplo de auto-seguro parcial encontrado no sistema de taxao retrospectiva que,
infelizmente, pelo menos no momento, dificilmente pode ser adotado no Brasil.

Alis, diga-se, a taxao retrospectiva seria, em termos do Seguro de Acidentes do Trabalho, por
exemplo, uma excelente opo para incentivar as empresas a ampliar (ou, como na maioria das vezes, a
iniciar) de forma efetiva as suas aes de preveno e controle de riscos.

De uma maneira geral, a taxao retrospectiva consiste em a empresa segurada compartilhar com o
segurador uma parte das perdas totais.

Basicamente, aloca-se o custo total de garantia em funo do coeficiente de perdas sofridas pela
empresa. Existe um prmio mnimo bsico e um prmio mximo. O prmio real s definido no final do
perodo de vigncia da aplice e das contas da experincia, quando as perdas so conhecidas. Quanto maior
o coeficiente de perdas, maior ser o prmio a ser cobrado, e vice-versa. Da mesma forma como a franquia, a
taxao retrospectiva concede empresa uma taxa reduzida e, conseqentemente, um menor custo, ao
assumir parte das perdas. importante lembrar que o montante dessa economia depende da eficincia das
medidas de preveno e controles adotados pela organizao.

As razes principais que podem levar a empresa a adotar o auto-seguro so as seguintes:

- Reduo de despesas em excesso decorrentes da transferncia de riscos, notadamente atravs do
seguro;
- Necessidade da organizao incrementar suas aes de preveno e controle de perdas ( obvio
que, pela implantao auto-seguro, haver interesse da empresa em adotar ou ampliar os sistemas de
segurana, nem sempre considerados pelo seguradores como fatores de reduo de custo do seguro);
- Possibilidade de se obter uma melhor e mais rpida maneira de liquidao dos sinistros que venham
a ocorrer;
- Necessidade da organizao tornar mais eficaz os servios relativos identificao, anlise e
avaliao de riscos, normalmente prestados por corretores e seguradores;
- No-existncia no mercado segurador da garantia necessria para cobrir um determinado risco (risco
no-segurvel).

Antes que a empresa decida adotar efetivamente o auto-seguro, importante que ela observe
aspectos e requisitos bsicos, que so os seguintes:

O risco de perda deve envolver um conjunto homogneo de objetos, suficientemente grande e de tal
forma situado que perdas mdias podem ser previstas dentro de intervalos de confiana razoavelmente
estreitos. Os bens, objeto do risco, devem estar geograficamente dispersos de forma a no estarem sujeitos
destruio simultnea por um nico risco.

A organizao deve ter suficiente vigor financeira que lhe permita a criao de fundos de reserva para
perdas, sem que disso resultem dificuldades econmicas s suas operaes normais. Portanto, o tipo de
exposio a risco a ser auto-segurado deve envolver bens de valor financeiro relativamente baixo, e de tal
forma situados, que no seja possvel a ocorrncia de perdas catastrficas.

A empresa deve estar consciente que a administrao de seu programa de auto-seguro compreende,
alm dos trabalhos permanentes e contnuos de identificao, anlise e avaliao de risco: o investimento dos
fundos de reserva, a manuteno de arquivos estatsticos, a liquidao e administrao das perdas e, o que
mais importante, a adoo de medidas concretas de segurana e preveno.

A maioria dos programas de auto-seguro iniciada por razes econmicas.
Dentre essas razes, podemos destacar o fato de que, como despesas dos seguradores comerciais
podem atingir 45% ou mais do prmio bruto, variando em funo do tipo de seguro e da prpria seguradora, a
economia resultante da diferena entre o prmio puro e o prmio bruto pode ser em algumas circunstncias,
por si s, um motivo para a adoo do auto-seguro.


144

Obviamente, deve ser considerado tambm que a empresa ter suas prprias despesas com a
administrao do programa de auto-seguro, as quais podem igualar, ou at mesmo exceder, as despesas
atribudas pelos seguradores. No entanto, o montante dessa economia pode ser bastante significativo,
dependendo da eficincia e eficcia do programa de auto-seguro desenvolvido.

Apesar de que riscos podem ser transferidos ao seguro, no necessrio, nem mesmo conveniente,
que todos sejam transferidos. Uma regra geral que parte das seguintes possibilidades:

(1) Baixa freqncia, alta gravidade;
(2) Baixa freqncia, baixa gravidade;
(3) Alta freqncia, alta gravidade;
(4) Alta freqncia, baixa gravidade.

Da, estabelecido que somente os riscos que recaem na categoria (1), devem ser seriamente
considerados sujeitos transferncia. Os riscos aplicveis s demais categorias, provavelmente, devem ser
retidos mediante auto-adoo ou auto-seguro.

TRANSFERNCIAS DE RISCOS

Basicamente, existem duas formas para uma organizao transferir seus riscos a terceiros:

Sem seguro, por meio de contratos, acordos e outras aes;
Por meio de seguro.

No primeiro caso, a transferncia normalmente realizada por meio de contratos especficos, em que
ficam definidas as responsabilidades, garantidas as obrigaes de cada uma das partes. Isto comum ocorrer
com contratantes importantes que, ao definirem as suas condies, determinaram a transferncia contratada
dos riscos inerentes ao contrato.

Este tipo de transferncia aplica-se, geralmente a contratos de servios de construo, montagem,
projetos, transportes e outros. Na verdade, a maioria dos contratos contm, de alguma forma, a transferncia
de riscos de uma parte outra, seja esta transferncia consciente ou no.

Nos casos de transferncia consciente, no entanto, de suma importncia que o gerente de riscos
participe da elaborao dos termos contratuais, de forma a analisar e definir se o custo-benefcio da
transferncia favorvel empresa.

Por sua vez, o seguro , com toda certeza, o mtodo mais comum para a transferncia dos chamados
riscos puros e, em alguns casos, at dos riscos especulativos.

Como mencionado, no contexto da Gerncia de Riscos, o seguro um dos mais importantes
instrumentos que a empresa tem disponvel para tratar os seus riscos.

A partir do instante em que a organizao decide transferir ao seguro determinados riscos, que se
inicia efetivamente a Administrao de Seguros, tendo na empresa uma funo por si s distinta da funo de
Gerenciamento de Riscos.

Vamos tecer, por ltimo, algumas consideraes de ordem prtica, a serem observadas quando da
transferncia de riscos ao mercado segurador.

A aquisio de seguros deve ser cuidadosamente preparada, em conjunto com o corretor de seguros,
conforme segue:

- devero ser efetuados os levantamentos e inspees tcnicas necessrios para classificar os riscos
que sero transferidos, e colhidos todas as informaes que permitem a correta emisso das aplices
respectivas junto seguradora;

- devero ser analisadas as condies dos seguros aplicveis a cada risco a ser transferido, e definida
a aplicao das franquias ideais, as quais devero obedecer os requisitos do programa de auto-seguro, j
discutidos anteriormente;


145

- a partir dessa anlise, deve-se verificar quais as alteraes devero ser feitas para melhor adaptar as
condies do seguro ao risco especifico a ser transferido. Nem sempre tais alteraes so possveis, pois
certas condies bsicas do seguro so imutveis. Nesses casos, a empresa dever procurar adaptar-se s
obrigaes contratuais do seguro;

- devero ser definidas corretamente, e de acordo com as condies contratuais, as importncias
seguradas de cada seguro a ser realizado, assim como definido o critrio de atualizao dessas importncias
seguradas durante o perodo de vigor para o seguro. A definio correta das importncias seguradas um dos
fatores mais importantes na realizao de um seguro correto, sem o que o objetivo que levou a empresa a
contrat-lo no ser atingido;

- com base nas cotaes de taxas e prmio aplicveis, dever ser estabelecido o oramento final dos
seguros, bem como devero ser analisados os eventuais financiamentos e parcelamentos de prmios;

- uma vez adaptados os seguros de riscos, devidamente preparada a empresa para assumir suas
obrigaes previstas nos contratos de seguros, e definido o oramento do programa, as aplices devero ser
emitidas pelas seguradoras-lderes, previamente escolhidas. Devemos lembrar que de grande importncia
que as aplices sejam minuciosamente conferidas, para evitar qualquer problema numa eventual liquidao de
sinistros.

Por todas as razes e situaes apresentadas anteriormente, podemos concluir que o Departamento
de Gerncia de Riscos deve ser constitudo, basicamente, por profissionais das reas de engenharia de
Segurana e de Administrao de Seguros da empresa, em nvel de assessoria (staff) da alta direo. Fica
claro tambm, que o responsvel por esse Departamento deve contar com o apoio e a participao de todas
as pessoas-chaves da organizao, para que assim possa ser realizado um trabalho eficiente e eficaz, desde a
identificao dos riscos at a administrao dos seguros que vierem a ser adquiridos pela empresa.

CAPITULO 16 CUSTOS DE ACIDENTES

OBJETIVOS:

Discutir os conceitos e abordagens dos custos de acidentes;
Conhecer a evoluo do conceito de custos de acidentes.

CONCEITOS E ABORDAGENS

A evoluo do conceito de custo de acidentes nos ltimos quarenta anos atravs dos estudos de
Heinrich, Simond, BIRD-Germais, conclui que o custo total dos acidentes do trabalho para a empresa dado
pela soma das seguintes parcelas:

Custo Direto e Indireto de acidente com afastamento superior a um dia.
Custo Direto e Indireto de acidente com afastamento inferior a um dia.
Custo (indireto) dos acidentes sem leso, com danos sobre o equipamento, ou simples paralisao do
servio.
Risco investido em acidentes de baixa freqncia e alta gravidade.

Outros tipos de abordagens podem ser dados ao problema dos acidentes:
Custo no quantificvel, decorrente do trauma psicolgico ou fisiolgico causado por acidentes graves,
na vtima, nos colegas que o presenciam, no pblico que v ou dele toma conhecimento.
Conceito de Custo Social do acidente, para a Nao.
Conceito de Controle Total de Perdas.
Teoria da Anlise de Sistemas em funo do Risco Potencial.


146

CUSTOS DOS ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

1. Perda de tempo (Empregados e Gerentes);
2. Perdas e danos sobre equipamentos e
mquinas;
3. Tempo que esse equipamento fica parado;
4. Descoordenao do trabalho e queda de
produtividade;
5. Atraso na prestao de servios;
6. Dificuldades com autoridades governamentais.

CUSTO DIRETO E INDIRETO DOS ACIDENTES COM PERDA DE TEMPO

Os primeiros estudos sobre o assunto focalizavam apenas, o que hoje chamamos de custo direto dos
acidentes com perda de tempo (custo do tratamento mdico + compensao salarial dos acidentes com
afastamento superior de um dia). Viu-se, porm, desde logo, que esse custo no representava seno uma
pequena parcela do custo total dos acidentes. Pois, alm do custo direto ou aparente, existe um custo indireto
ou oculto, causado por muitos fatores:

Perda de tempo, dos colegas de trabalho e gerentes por causa do acidente.
Perdas e danos materiais.
Dano provocado sobre equipamentos e mquinas.
Tempo que esse equipamento fica parado.
Trabalho descoordenado e queda de produtividade devido dificuldade de se conseguir e treinar um
novo empregado para substituir o acidentado, por um tempo limitado.
Atrasos na prestao de servios. Multas contratuais resultantes desses atrasos.
Dificuldades com autoridades governamentais (multas, impostos, processos e outras despesas
decorrentes).

Coube Heinrich (USA - 1931), o clculo da relao Custo Indireto X Custo Direto (Heinrich
determinou que o Custo Indireto dado pela formula CI =4 CD) e a Simond (USA - 1963), a apresentao do
primeiro mtodo verdadeiro cientfico para o calculo do Custo Indireto dos acidentes do trabalho.

A partir de 1963 apareceram vrios estudos feitos com o objetivo de determinar o valor da constante
de correlao (k) entre o Custo Indireto e o Custo Direto dos acidentes com perda de tempo. A tendncia
destes estudos foi de atribuir um valor cada vez maior a esta constante. (O exemplo mais frisante o da
equipe de segurana da U.S. Steel Co. que achou para a sua indstria o valor 80).


147

Esta tendncia se deve a dois fatores:

1. Aperfeioamento dos mtodos de deteco de perdas e danos.
2. Progressiva sofisticao dos equipamentos industriais. Esta sofisticao faz com que o acidente
sobre a mquina do qual decorre o Custo Indireto fique cada vez mais oneroso para a empresa.

CUSTO DIRETO E INDIRETO DOS ACIDENTES SEM PERDA DE TEMPO

Bird e Germain (USA1966), realizaram o primeiro estudo, em nvel cientfico sobre os impropriamente
denominados acidente sem perda de tempo (acidentes com leses, porm com afastamento inferior a um dia
e acidentes sem leso, isto com dano apenas sobre equipamentos). Esses estudos tiveram o mrito de
chamar a ateno dos pesquisadores sobre a enorme freqncia desse tipo de acidente (avaliando como 5
vezes superior aos acidentes com perda de tempo) e o seu alto custo total (avaliado em igual ao custo dos
acidentes com perda de tempo).

Interpolando os estudos de Bird-Germain, com os de Heinrich veremos que o Custo Total dos
Acidentes (com ou sem leso) dez vezes superior ao Custo Direto dos Acidentes com Perda de Tempo.


148

ACIDENTES DE BAIXA FREQUNCIA E ALTA GRAVIDADE

Se levantarmos a estatstica de acidentes de uma empresa, por 10 anos, e calcularmos seu custo
estaremos estudando apenas os acidentes de alta (ou mdia) freqncia e baixa (ou mdia) gravidade. No
estamos levando em conta os acidentes de baixssima freqncia, mas que podero ser de altssima
gravidade. Se lembrarmos que o Custo Potencial ou Risco Potencial o produto da freqncia pela gravidade
poderemos compreender que esta parcela de risco investido pode ser bastante alta.

CUSTO TOTAL DE ACIDENTES

O Custo Total de acidentes do trabalho deve ser calculado pela soma das seguintes parcelas:

1. Custo Direto e Indireto dos acidentes com leses mdias e graves (afastamento superior a um dia).
2. Custo Direto e Indireto dos acidentes com leses leves (afastamento inferior a um dia).
3. Custo (indireto) de acidente sem leso, com dano exclusivo sobre o equipamento ou com simples
interrupo do trabalho.
4. custo Investido em acidentes de baixa freqncia, porm de alta gravidade.

EVOLUO DO CONCEITO DE CUSTO DE ACIDENTE

CUSTO QUANTIFICVEL X CUSTO NO-QUANTIFICVEL

Alm do custo quantificvel que analisamos existe tambm para a empresa um custo
no-quantificvel (ou pelo menos no-quantificado at agora por nenhum autor).


149

Citaremos apenas uns poucos aspectos deste problema:

1. Aspectos Psicolgicos: Trauma psicolgico produzido nos empregados de uma empresa devido a
ocorrncia de um acidente grave.

Como quantificar isto? muito difcil.

Quem poder, entretanto, negar a sua influncia negativa sobre o grau de motivao para o trabalho
dos empregados sobre a Produtividade?

Aspectos Psi colgicos

No-quantificveis

Quanto aos Prprios Empregados:
Trauma Psicolgico Imagem Interna negativa Queda de motivao
queda de Produo

Quanto ao Pblico:
Trauma psicolgi co imagem externa negativa Queda de vendas

Aspectos Fisiolgicos: Passemos dos aspectos psicolgicos para os fisiolgicos. Trata-se do problema
do stress.
Stress um conjunto de reaes fisiolgico-hormonais que ocorrem no organismo sob forte medo,
tenso ou pavor.
Qual a produtividade de um empregado sujeito a um estado continuo de stress, no momento em que
encontra numa condio insegura ou perigosa, Quais os efeitos dos chamados incidentes crticos, isto , dos
acidentes que quase aconteceram (mas no se efetivaram) sobre o organismo? Qual o efeito disto, ao longo
de anos e anos na queda do rendimento de uma empresa? So perguntas que devem ser levantadas.


150

Aspectos Fisiolgicos No quantificveis

Acidentes

3. Aspectos Orgnicos e Laborativos: Qual a produtividade de um empregado dado como apto pelo
INSS aps um acidente grave e um afastamento prolongado? Pode-se dizer que ela igual a sua
produtividade antes do acidente?

4. Imagem externa e mercado: O que representa para uma empresa em termos de imagem externa e
de mercado a ocorrncia de um acidente grave?
O impacto de um acidente grave internamente representa um decrscimo da produtividade, e
externamente as vendas.

5. Aspectos individuais e sociais: O nosso tema o papel da preveno de acidentes na economia das
empresas. Por isto apenas citaremos dois aspectos importantssimos para no dizer capitais.

O que representa o Acidente do trabalho para a vtima?
O que representa o Acidente do trabalho para a Nao em termos do chamado Custo Social da
Incapacidade?

Quase
acidente
Trauma
Psicolgico
Stress
Comprome-
timento do
Estado de
Sade
Queda
Progressiva
da Eficincia
Individual
Tenso
Medo
Condio
Insegura
Diminuio
Momentnea
da eficincia
Absentesmo
Queda da Produtivi dade Global

151
EXEMPLO DE PLANILHA DE CONTROLE DE CUSTOS COM
ACIDENTE DE TRABALHO:

DISCRIMINAO
CUSTOS DIRETOS ( INSS ART. 26 decreto 2.173 ) - CUSTO SEGURADO
SALARIO PAGO AO ACIDENTADO NO DIA DO ACIDENTE
SALARIO PAGO AO RESTANTE DA EQUIPE SEM PRODUZIR (devido acidente)
GASTOS COM PRESTAO DE SOCORRO AO ACIDENTADO
GASTOS COM DESPESAS HOSPITALARES
GASTOS COM TRATAMENTOS PS-HOSPITALARES
GASTOS COM LOCOMOO DE FAMILIARES DA VITIMA
CUSTO DANOS CAUSADOS AO PRODUTO EM PROCESSO
CUSTO SUBSTITUIO EM CASO DE AFASTAMENTO PROLONGADO
PAGAMENTO SALARIO PRIMEIROS 15 DIAS DE AFASTAMENTO
HORAS EXTRA DEVIDO A PARALISAO DE PRODUO
GASTOS EXTRAS DE ENERGIA ELTRICA (devido horas extras)
CUSTO HORAS DESPENDIDAS PARA INVESTIGAO ACIDENTE
CUSTO DE REPAROS E SUBSTITUIO DE PEAS
CUSTO SERVIO EXTRA DAS EQUIPES DE MANUTENO
HORAS PERDIDAS DEVIDO PARALISAO DE PRODUO
INDENIZAES ( quando houver )
GASTOS COM MEDICAMENTOS
GASTOS COM LOCOMOO DO ACIDENTADO
CUSTOS DEVIDO REMANEJAMENTO DE EQUIPES ( perda produtiva)
CUSTO HORAS DE INTEGRAO RETORNO AO TRABALHO
CUSTOS EXTRAS

Apostila Gerência Riscos 1SEM 2014

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