Efecto de Una Sustancia Remineralizante Modificada en El Llenado de Defectos de Esmalte Dental

Efecto de una sustancia
remineralizante modificada en el
llenado de defectos de esmalte dental

MARGARITA VIVIANA SUGA VACCA

Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontologa
Bogot D.C, Colombia
2012

Efecto de una sustancia
remineralizante modificada en el
llenado de defectos de esmalte dental

MARGARITA VIVIANA SUGA VACCA

Tesis presentada como requisito para optar al ttulo de
Maestra en Odontologa

Director:
MSc of Science, Edgar Delgado M.
Codirector(a):
PhD en Investigacin en Estomatologa, Carolina Torres R.
Asesor estadstico:
PhD en estadstica, Luis Alberto Lpez P.

Lnea de Investigacin: Materiales dentales
Grupo de Investigacin: GRAMO

Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontologa
Bogot D.C
2012

Dedicatorias

Al dador de la vida. A mi familiafuente de amor, fe y fuerza. A Alonsomi
retador y compaero del camino a la memoria de mi persona favoritami
Madre. Y a todo lector que le de valor a este trabajo al consultar su contenido.

Agradecimientos

A mis directores de tesis, alfareros de esta obra. A mi esposo por su apoyo
incondicional y su paciencia inigualable. A mi sobrino Andrs por
regalarme su tiempo, poner a mi disposicin sus dones y acompaar mis
noches de trabajo. A los miembros de mi familia y de la comunidad
presbiteriana San Bernab por su apoyo en oracin. A cada persona que
me regal un t puedesy ms aun a quien con su crtica o correccin
hizo de m una persona mejor
Resumen y abstract

V
Resumen
El esmalte de los dientes es una sustancia altamente mineralizada que al madurar pierde
el contenido celular y con l, la capacidad de autoregenerarse o de autorepararse. La
remineralizacin a partir de la saliva o de otras sustancias constituye una posibilidad de
recuperar la integridad del esmalte dental. El propsito de esta investigacin fue evaluar
la capacidad remineralizante de una sustancia remineralizante modificada (SRM)
producida en la Universidad Nacional de Colombia. Se estudiaron la composicin de la
SRM y la presin osmtica bajo las cuales la SRM produca un llenado mejor de grietas
de esmalte. 104 dientes humanos se recogieron, limpiaron, desinfectaron y almacenaron
en cloramina-T 0.5%. Se crearon defectos artificiales en la cara vestibular de estos
dientes y luego se sometieron a dos medios acuosos con diferentes osmolaridades. En
los defectos se aplic la SRM a dos composiciones (A y B), de acuerdo con un diseo
factorial 2
2
. Los especmenes se observaron al estereomicroscopio antes y despus del
tratamiento. Se establecieron tres niveles de reparacin (bajo, medio y alto). Los datos se
analizaron por medio de modelos log-lineal y logsticos con el programa R versin 2.11.1.
Con los modelos estadsticos utilizados se confirm que las dos composiciones de la
SRM utilizadas en el estudio reparan efectivamente defectos de esmalte tipo grieta. El
mayor nmero de dientes con niveles de reparacin altos se logr con B. No se evidenci
efecto de la presin osmtica del medio acuoso utilizado sobre la reparacin.

Palabras clave: esmalte dental, remineralizacin dental, biomateriales.

Abstract
Tooth enamel is a highly mineralized substance that loses its cellular content, and auto-
regeneration, reparation capacity with maturation. Remineralization based on saliva or
other substances brings on the possibility of repairing dental enamel. The purpose of this
investigation was to study the remineralizing capacity of a modified remineralizing
substance (SRM for Sustancia Remineralizante Modificada in spanish) produced at
Universidad Nacional de Colombia. SRM composition and osmotic pressure under which
SRM better fills enamel cracks were studied. 104 human teeth were collected, disinfected
and stored in 0.5% Chloramine-T. Artificial enamel defects were created on the vestibular
face and then they were subjected to two liquid media with different osmolarities. SRM
was applied to the defects in two chemical compositions (A and B), according to factorial
design 2
2
. The samples were examined under a stereomicroscope before and after the
treatment. Three repair levels were established (low, medium, high). Data were analyzed
VI Efecto de una sustancia remineralizante modificada en el llenado de defectos de
esmalte dental

through log-lineal and logistic models (R software, 2.11.1 version). Statistics models
confirm that both, A and B SRM formulas are capable of successfully repairing crack-type
tooth enamel defects. Higher repair levels were achieved with B. No effect of osmotic
pressure was evident.

Keywords: tooth enamel, dental remineralization, biomaterials.
Contenido

VII
Contenido

Resumen ......................................................................................................................... V
1. Esmalte dental ........................................................................................................... 2
1.1. Composicin del esmalte dental ................................................................................... 2
1.2. Amelogenesis .................................................................................................................. 4
1.3. Propiedades del esmalte ................................................................................................ 8
1.4. Defectos del esmalte .................................................................................................... 10
1.4.1. Trastornos del desarrollo del esmalte dental (pre-erupcin) .......................... 10
1.4.2. Alteraciones en la integridad del esmalte (posterupcin) ............................... 11
2. Remineralizacin ........................................................................................................ 16
2.1. Remineralizacin por saliva ......................................................................................... 16
2.2. Remineralizacin con flor .......................................................................................... 18
2.3. Remineralizacin con fosfopptidos de casena-fosfatos de calcio amorfos
(CPP-ACP) ................................................................................................................................. 19
2.4. Otros agentes remineralizantes .................................................................................. 21
2.5. Sustancia remineralizante modificada ....................................................................... 21
3. Fundamentos fsico-qumicos de la remineralizacin .................................................. 23
3.1 Formacin de cristales ................................................................................................. 23
3.2 Nucleacin ........................................................................................................................... 23
3.3 Aspectos termodinmicos de la nucleacin ................................................................... 24
3.4. Crecimiento .................................................................................................................... 27
3.5. Cintica de crecimiento del cristal .............................................................................. 27
3.6. Difusin y presin osmtica ......................................................................................... 29
4. Fundamentos de los equipos utilizados ....................................................................... 32
4.1. Estereomicroscopio ........................................................................................................... 32
4.2. Microscopio electrnico de barrido ................................................................................. 33
4.3. Microscopa confocal de barrido lser ........................................................................... 33
4.4. Perfilmetro ........................................................................................................................ 35
5. Objetivos ..................................................................................................................... 37
6. Preguntas e hiptesis ................................................................................................. 38
VIII Efecto de una sustancia remineralizante modificada en el llenado de defectos de
esmalte dental

7. Materiales y mtodos .................................................................................................. 39
7.1. Equipos ............................................................................................................................... 39
7.3. Pre-tratamiento de la muestra ......................................................................................... 39
7.4. Estandarizacin del mtodo ............................................................................................ 40
7.5. Tratamiento ........................................................................................................................ 41
7.5. Anlisis estadstico. ........................................................................................................... 43
8. Resultados .................................................................................................................. 45
8.1. Ensayos preliminares ........................................................................................................ 45
8.2. Tratamiento ........................................................................................................................ 48
8.3. Resultados del anlisis estadstico ................................................................................. 50
9. Discusin .................................................................................................................... 52
10. Conclusiones ............................................................................................................ 55
11. Aplicaciones clnicas ................................................................................................. 56
12. Recomendaciones .................................................................................................... 57
Anexos ............................................................................................................................ 58
Anexo 1. Datos de nivel de llenado de defectos por parte de la SRM. ............................ 58
Anexo 2. Fotos de muestras pre- y post tratamiento ........................................................... 60
Anexo 2. Fotos de muestras pre- y post tratamiento ........................................................... 61
Bibliografa ...................................................................................................................... 62

Listado de figuras

IX

Listado de figuras
pg.
Figura 1-1. Ensamble de amelogeninas..5
Figura 1-2. Formacin de cristales de apatita.................................7
Figura 1-3. Procesos de prdida del esmalte..........11
Figura 3-1.Barrera de energa (G) en el crecimiento del cristal......24
Figura 3-2. Mecanismo de crecimiento del cristal...............28
Figura 4-1. Estereomicroscopio......32
Figura 4-2. Microscopio electrnico de barrido........33
Figura 4-3. Esquema del principio de la microscopa confocal.........34
Figura 4-4. Microscopio confocal lser.........35
Figura 4-5. Perfilmetro....................................36
Figura 7-1. Limpieza, desinfeccin y conservacin de los dientes...................................40
Figura 7-2. Pre-tratamiento de la muestra...........42
Figura 7-3. Tratamiento con la SRM a dos composiciones...........43
Figura 8-1.Resultados de ensayos preliminares.....47
Figura 8-2. Resultados de tratamientos....50
X Efecto de una sustancia remineralizante modificada en el llenado de defectos de
esmalte dental

Listado de tablas
pg.
Tabla 1-1. Etiologa de las lesiones superficiales del esmalte.........12
Tabla 7-1. Diseo de tratamientos.......................41
Tabla 8-1. Ensayos preliminares..........................45
Tabla 8-2. Tiempos de tratamiento...............48
Tabla 8-3. Nivel de reparacin en cada tratamiento..................49
Tabla 8-4. Anlisis de varianza.........................................................51
Tabla. 8-5. Probabilidad de reparacin por tratamientos......................51
Listado de anexos

XI
Tabla de Anexos
pg
Anexo 1. Datos de nivel de llenado de defectos por parte de la SRM....58
Anexo 2. Fotos de muestras pre- y post tratamiento......60

Introduccin
El esmalte es un tejido formado por los ameloblastos a partir del epitelio interno. Cuando
alcanza la madurez pierde su contenido celular y se constituye en la estructura ms
mineralizada del cuerpo humano, capaz de soportar las fuerzas de masticacin (1).

En el esmalte se pueden formar defectos ante agresores que actan en las etapas pre o
posteruptiva, entre los que se incluyen hipoxia, toxinas, infecciones traumas y caries que
se manifiestan clnicamente de formas diferentes (2).

Debido a la ausencia de clulas, el esmalte no puede autoregenerarse cuando su
integridad se ve comprometida, no obstante, puede adquirir minerales a partir del medio
acuoso circundante y as remineralizarse (3). Se comprob el efecto remineralizante de la
saliva natural, la saliva artificial y de sustancias con fases mineralgicas que contienen
calcio y fosfato (4, 5), lo que representa una esperanza para la conservacin de la
integridad de esta estructura y de las subyacentes. La bsqueda de productos que sean
biocompatibles y se incorporen a la estructura del esmalte, de forma que lo remineralicen
y/o reparen, constituye un desafo para la investigacin en odontologa y un propsito
comn a diversos grupos de investigacin en materiales dentales.

La bsqueda de nuevos biomateriales, llev a que en la Universidad Nacional de
Colombia, se produjeran sustancias con capacidad de promover la ganancia mineral por
parte del esmalte dental, dentro de las que se encuentran una sustancia remineralizante
(SR), compuesta por minerales propios de la estructura del esmalte, como la sustancia
remineralizante (SR), compuesta por minerales propios de la estructura del esmalte,
como el calcio y el fosfato principalmente, con la que se observ la formacin de
depsitos minerales adherentes.

El estudio de condiciones favorables para la eficiencia de la SR en la remineralizacin y
la reparacin de defectos de esmalte dental, motiv el desarrollo de esta investigacin en
la que la SR se modific y recibi el nombre de sustancia remineralizante modificada
(SRM).

Con el desarrollo de la presente investigacin se avanz en el conocimiento de las
caractersticas de la sustancia remineralizante como un agente que estimula la
reparacin de defectos de esmalte dental.

1. Esmalte dental
El esmalte es la cobertura externa de los dientes y la estructura ms dura en el
organismo de los mamferos debido a su alto contenido mineral (3, 6-9). El esmalte se
forma dentro de una matriz extracelular derivada de la sntesis y secrecin de protenas a
partir de los ameloblastos, clulas del epitelio interno (7) que se pierden en el proceso de
maduracin. La estructura acelular resultante se considera una sustancia extracelular
altamente mineralizada, ms que un verdadero tejido, incapaz de regenerarse (3, 10) a
diferencia de otros tejidos mineralizados (7, 9).

1.1. Composicin del esmalte dental
El 96% del esmalte est compuesto por minerales y el 4% restante por material orgnico
(protenas) y agua, por ello es una estructura dura capaz de resistir las fuerzas
mecnicas ejercidas durante la masticacin, no obstante, esta misma dureza le confiere
fragilidad (3).

El componente inorgnico lo constituyen cristales de hidroxiapatita (Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
) el
segundo ortofosfato de calcio, ms estable y menos soluble despus de la fluoroapatita
(FA) (11).

Los cristales de hidroxiapatita (HAP) estn compuestos primariamente por calcio, fosfato
y grupos hidroxilo as como una variedad de especies qumicas no encontradas
normalmente en HAP pura (12). Dentro de los cristales de hidroxiapatita pueden
encontrarse adems del calcio y el fosfato, iones de magnesio , sodio, cloro , potasio,
flor y dixido de carbono (13), en porcentajes variables. Se encuentran tambin otros
elementos en pequeas cantidades, con distribucin y en porcentaje difciles de
establecer. Muchos de los constituyentes inorgnicos que se absorben en la superficie
del cristal quedan atrapados en bruto dentro de los defectos (dislocaciones e inclusiones)
del enrejado o concentrados dentro de la matriz de protena residual. Ciertas
sustituciones, como la del hidroxilo por el flor, parecen proteger la apatita del esmalte
contra cambios qumicos en el agregado. Los efectos de las impurezas parecen ser
deletreos, pero cada impureza contribuye a la integridad estructural y estabilidad del
esmalte (12).

La hidroxiapatita qumicamente cristaliza en un espacio monoclnico o hexagonal (11). En
los dientes presenta una estructura hexagonal, con el grupo espacial P63/m (14). Los
cristales de HAP resultantes son largos y elongados, comparados con los cristales de
apatita en otros tejidos esquelticos (14). El dimetro de los cristales en esmalte humano
est en un rango entre 370 y 430 (15). Si se observa de manera longitudinal en la
unin de la dentina y el esmalte se pueden ver estructuras longitudinales en forma de
varillas micromtricas (16) que corresponden a las regiones varillares del esmalte.

Efecto de una sustancia remineralizante modificada en el llenado de defectos de
esmalte dental

3
El componente orgnico del esmalte est constituido por protenas no colgenas y
enzimas. El 90% de las protenas, son bsicamente amelogeninas (un grupo
heterogneo de protenas de bajo peso molecular) y el 10% restante son protenas no
amelogeninas como las enamelinas, ameloblastinas (3, 17), proteinasas y amelotinas (7,
18).

Las amelogeninas se acumulan durante el desarrollo, son protenas hidrofbicas ricas en
prolina, histidina y glutamina, tienen una naturaleza bipolar (17), su interaccin con los
cristales de apatita se da en el extremo C terminal de la molcula (19). Regulan el
incremento de los cristales en espesor y anchura, previenen su fusin en la etapa de
formacin y se remueven posteriormente para permitir su crecimiento. Las amelogeninas
y ameloblastinas se secretan juntas y estn dentro de los mismos grnulos secretorios,
su ausencia lleva a la formacin de un esmalte imperfecto Estas y sus protenas
asociadas constituyen una nueva familia de protenas del esmalte, la de las protenas de
envoltura (7), en los estadios tempranos de la formacin del esmalte y en la unin
amelodentinal (UAD), la organizacin de la envoltura tubular juega un papel importante
en el arreglo ordenado de los cristales dentro del prisma (19). Las amelogeninas se
proponen como las estructuras que determinan la orientacin de los cristales (19),
cuando cumplen su funcin, las enzimas proteolticas las procesan en el extremo C
terminal convirtindolas en fragmentos de bajo peso molecular, como los polipptidos (de
amelogenina) ricos en tirosina (TRAP) y leucina (LRAP) que forman un material crudo
para la matriz orgnica primaria del esmalte maduro (3). Al perderse su extremo C
terminal, la proporcin longitud/anchura y el espesor/anchura de los cristales aumentan
(20).

Las no amelogeninas representan el menor componente en la formacin del esmalte. lo
que no quiere decir que se produzcan en menor cantidad, sino, que tienen una vida
media corta debido a su rpida degradacin extracelular (3). Al parecer promueven y
guan la formacin del esmalte (7). Dentro de este grupo de protenas se encuentran las
ameloblastinas, las enamelinas y las tuftelinas (miembros ms estudiados), as como las
protenas sulfatadas (3).

Las ameloblastinas conocidas tambin como amelinas o envoltulinas, representan el 5%
de las protenas no amelogeninas. Son protenas aninicas ricas en prolina, glicina y
leucina, estn presentes en el estadio secretorio de la formacin del esmalte. Su
localizacin en los procesos de Tomes y en las envolturas entre las varillas y los
espacios intervarillares sugiere su participacin en la mineralizacin (17). Las
ameloblastinas se sintetizan como protenas de 65-70 kDa que se convierten
rpidamente en varias protenas de bajo peso molecular, ellas promueven la formacin
de minerales y la elongacin de los cristales.

Las enamelinas, son protenas que se absorben fuertemente en los cristales del esmalte
y no se liberan a la matriz hasta que los cristalitos no se disuelven, son las protenas ms
grandes del esmalte (7) con una masa molecular de 186 KDa (21), Comprenden
diferentes dominios, hidrofbico, cido y bsico en diferentes regiones de la molcula. Se
localizan en el cromosoma 4q21 (17), su expresin se restringe al desarrollo de los
dientes (7). Se cree que cumplen un papel importante en el proceso de biomineralizacin
(17). La composicin aminocida de las enamelinas sugiere que se degradan al iniciar la
etapa de maduracin del esmalte (7). Las enamelinas tienen un proceso de degradacin

Esmalte dental

4
leve en el estado secretorio que decrece en las reas donde la molcula se une a la HAP
(3).

Las tuftelinas son protenas aninicas (7). Estas protenas se presentan 6 das antes de
que comience la mineralizacin, hecho que sugiere que podran participar en el proceso
de nucleacin de los cristales de HAP (17). Su presencia temprana sugiere tambin que
pueden jugar un papel en la sealizacin celular y subsecuentemente en la formacin de
depsitos minerales (3). Sin embargo el hallazgo de esta protena en otros rganos
(rin, hgado, pulmn) cuestiona el hecho de que sean protenas propia del esmalte y de
que tenga que ver con la mineralizacin (17), su funcin exacta an se desconoce. Es
posible que participe es la diferenciacin del ameloblasto y/o en la secrecin de la matriz
extracelular (17). Las tuftelinas se localizan especficamente en la unin entre el esmalte
y la dentina y, al parecer, participan en el establecimiento de esta unin. Estas protenas
podran mostrar similitudes con las protenas no colgenas del cemento y la dentina, que
tienen actividad a nivel celular y de la matriz (3).

Las proteasas del esmalte se requieren para la degradacin y remocin de las protenas
secretadas (amelogeninas, ameloblastinas y enamelinas) en la matriz extracelular en el
estado de maduracin. La funcin de estas protenas se comprob en la hipomaduracin
que tiene lugar en la amelogenesis imperfecta, entidad en la cual el defecto se da por
fallas en la remocin de las amelogeninas en el esmalte maduro, que se traduce en
inhibicin del crecimiento de los cristales (17). Dentro de este tipo de protenas se
encuentran 1) la metaloproteinasa de matriz, enamelisina (MMP-20) involucrada en el
procesamiento de vida media corta de las protenas del esmalte y 2) la serin-proteinasa
(EMSP-1), presente en la maduracin temprana del esmalte (3, 17).

Las protenas sulfatadas estn que se encuentran en pequeas cantidades en la matriz
extracelular, su presencia solo se detecta por mtodos radioactivos. Su funcin se
desconoce pero su naturaleza cida sugiere que pertenecen al grupo de las protenas
aninicas del esmalte (17).

Las fosfoprotenas y las sialoprotenas de la dentina, se expresan de forma transitoria en
la formacin del esmalte (3).

1.2. Amelogenesis

Durante el desarrollo de la corona dental, se forman dos matrices de mineralizacin en
direcciones opuestas, la primera formada por los odontoblastos y la segunda por los
ameloblastos. Los ameloblastos controlan la sntesis y secrecin de la matriz orgnica
extracelular que se deposita a lo largo de la unin dentina-esmalte. (17). La forma como
el calcio pasa de los vasos sanguneos va rgano del esmalte hacia el esmalte parece
involucrar rutas inter- y transcelulares. Al parecer, los iones de calcio llegan a los
ameloblastos y se almacenan en el retculo endoplasmtico, de forma que no se
concentren en el citoplasma y se produzcan un efecto citotxico (3).

Lowenstam y Weiner (1989) (22) describieron el proceso bajo el cual los organismos
producen minerales en los siguientes pasos 1) delineacin del espacio; 2) existencia de
esmalte dental

5
matriz orgnica preformada; 3) creacin de una solucin inica saturada; 4) control sobre
la nucleacin del cristal; 5) control sobre el crecimiento del cristal; 6) cese del crecimiento
cristalino. El resultado del proceso es la formacin de cristales biolgicos con morfologa
nica y altamente ordenados (22). La biomineralizacin en los organismos puede ser
inducida o controlada biolgicamente. En la mineralizacin inducida biolgicamente, los
minerales se depositan de forma adventicia y sin control celular; su forma, tamao,
estructura, composicin y organizacin son heterogneas y con frecuencia no estn bien
definidas. En la mineralizacin controlada biolgicamente, las caractersticas y
propiedades cristaloqumicas son especficas y altamente ordenadas, como en el esmalte
(23).

A diferencia de lo que ocurre en otros organismos, en el esmalte la matriz no es
preformada, esta se secreta y ensambla continuamente. En este continuo, los
ameloblastos juegan un papel activo en la sntesis de protenas, el transporte de iones y
la reabsorcin de la matriz de protenas, as: 1) los ameloblastos secretorios (Procesos
de Tomes) y la UAD delinean el espacio del esmalte; 2) las amelogeninas secretadas se
ensamblan formando un arreglo estructural supramolecular (Fig.1-1); 3) los ameloblastos
transportan iones calcio y fosfato a la matriz extracelular sobresaturndola; 4) los
cristales se nuclean de la matriz de dentina preexistente o por molculas de la matriz no
amelogeninas; 5) la matriz controla el crecimiento, la morfologa y la orientacin de los
cristales (las nanoesferas de amelogeninas); 6) el cese del crecimiento inicial del cristal
est determinado por la eventual degradacin y remocin de la matriz y 7) finalmente
durante la maduracin se da el endurecimiento fsico debido al crecimiento rpido del
cristal concomitante con la degradacin y prdida de protenas. Este ltimo paso es quiz
nico en el esmalte dental (7).

Figura 1-1: Ensamblaje de amelogeninas (24).

Esmalte dental

6
La formacin del esmalte incluye los estadios de pre-secrecin, secrecin y maduracin
(25). El proceso de pre-secrecin o citodiferenciacin ocurre en dos pasos: 1) la
transformacin de las clulas epiteliales dentales en pre-ameloblastos y 2) la
subsecuente diferenciacin de los pre-ameloblastos en ameloblastos secretorios. Estos
ltimos tienen varias caractersticas tpicas: 1) se polarizan y convierten en clulas
columnares; 2) aparecen los procesos de Tomes en el lado apical (secretorio) de la
clula; 3) incrementa el nmero de organelas, especficamente de las que estn
involucradas en la sntesis y la secrecin de protenas y, 4) aparecen los complejos de
unin entre clulas vecinas (26).

Las clulas del epitelio interno del esmalte se diferencian en clulas secretorias. Los
ameloblastos completamente diferenciados son tpicas clulas secretorias exocrinas
epiteliales columnares. En fases tempranas del desarrollo, los pre-ameloblastos tienen el
ncleo situados centralmente con sus centriolos y las regiones del aparato de Golgi a un
lado del mismo (27). Las clulas se elongan y su ncleo se deslaza proximalmente hacia
el estrato intermedio. La lmina basal que les sirve de soporte se fragmenta por
proyecciones citoplasmticas y se desintegra durante la formacin de la pre-dentina del
manto. En cada clula el aparato de Golgi incrementa en volumen y migra distalmente a
ocupar una porcin mayor del citoplasma supranuclear. El retculo endoplasmtico
incrementa significativamente y muchas de las mitocondrias se agrupan en la regin
proximal, quedando muy pocas dispersas en la clula. Un segundo complejo de unin se
desarrolla en la extremidad distal de la clula. Los ameloblastos estn polarizados
cuando la mayora de organelas estn situadas en el cuerpo distal de la clula (25).

Durante el estadio temprano de secrecin los ameloblastos en su superficie apical se
desarrollan los procesos de Tomes (26). Las superficies secretorias se caracterizan por
su invaginacin de membranas profundas y las caractersticas estructurales de
exocitosis, mientras la superficie no secretoria puede mostrar estructuras tubulares,
vesculas y pozos cubiertos (28). Su presencia y forma son determinantes para la
estructura y el desarrollo del esmalte. La forma de stos controla tanto la orientacin de
las protenas de la matriz como la de los cristales de hidroxiapatita. La superficie
secretoria de los procesos de Tomes es responsable de la formacin de las varillas,
gobierna la forma y la localizacin de varillas y espacios intervarillares en un esmalte
maduro. La superficie lateral correspondiente a la no secretoria, constituye el sitio a partir
del cual se desarrollan las envolturas de las varillas (26).

Cuando la actividad secretoria concluye, los ameloblastos sufren una serie de cambios
citolgicos que los preparan para el proceso de maduracin del esmalte. Se incrementa
la degradacin de la matriz y finalmente el tejido se reemplaza con el incremento de la
fraccin mineral. Un paso significativo en la maduracin del esmalte es la organizacin
de los cristales de HAP, llevada a cabo por las matrices de protena extracelular de los
procesos de Tomes. Las amelogeninas forman nanoesferas que se autoensamblan y se
localizan adyacentes a las superficies a y b de los cristalitos de HAP (Fig. 1.1. y 1.2.),
favoreciendo as la elongacin de los cristales en el eje c y la formacin de cristales
largos y delgados dispuestos en forma paralela (7, 18, 20, 26, 29). Al parecer, las
superficies hidroflicas de las nanoesferas de amelogenina son las que interactan con
los cristales (Fig. 2). Dos parmetros son importantes en la adhesin de las
amelogeninas: 1) la afinidad de unin de las nanoesferas de amelogenina, dependiente
de su telopptido carboxilo terminal cido y 2) la capacidad de auto-ensamblaje de estas
molculas a travs de interacciones hidrofbicas (7).
esmalte dental

7

Cada varilla est formada por cuatro ameloblastos. Un ameloblasto forma la cabeza de la
varilla (parte de mayor anchura), una porcin de otros dos ameloblastos forma el cuello y
la cola est formada por el cuarto ameloblasto. El producto es un diseo hexagonal, en
forma de ojo de cerradura. Los cristales hacia la cabeza siguen el eje longitudinal de las
varillas mientras que los de la cola se sitan en el eje transversal. Cada varilla se
interdigita con sus vecinas de manera que la cabeza de una varilla se relaciona con los
cuellos de las que se ubican a derecha e izquierda (Fig. 1-2.) (30).

Figura 1-2: Formacin de cristales de apatita. A: Solucin inica. B: Grupos de CaP estabilizados
por Amelogeninas. C: Nanoracimos compuestos. D: Cadenas de nanoesferas de
Amelogeninas/ACP. E: Nanoprismas de Amelogenina/ACP. F: Cristales de HAP elongados.
Figura tomada de Yang X., 2010 y modificada (31).

La mineralizacin procede, se remueve la matriz orgnica y los cristales se engrosan
(26), el resultando de este proceso es una estructura con un alto contenido inorgnico y
una alta dureza (9). Dicho de otra forma, la fase mineral se forma como consecuencia de
una matriz orgnica nica que es capaz de dirigir su propio reemplazo por minerales. La
interaccin entre la matriz de protenas y los cristales de HAP durante la maduracin
indican una relacin ntima entre estas dos fases (orgnica e inorgnica) en el esmalte
maduro (20, 26).

Si bien muchos aspectos del mecanismo de la formacin del esmalte no se entienden
bien, la evidencia sugiere que las interacciones protena-protena y protena-minerales
son importantes en este proceso y que son determinantes en la nucleacin del cristal (8,
14).

Despus de la maduracin, aunque la mayor parte de la matriz orgnica se remueve
durante la mineralizacin, notablemente se retienen las ameloblastinas en bordes
incisales y lados proximales de los lmites de la varillas, definiendo as su envoltura. Las
ameloblastinas remanentes ayudan a definir la discontinuidad alrededor del tope del
patrn estructural de las varillas en forma de escamas de pescado. Estas
discontinuidades tienen dos funciones importantes: 1) ayudar a definir los planos
tridimensionales de escisin que impiden que las fracturas se extiendan a toda la
estructura y 2) permitir el movimiento diferencial entre dos varillas adyacentes. Los
componente menores (protena y agua) del esmalte tienen un profundo efecto plstico,
razn por la cual, el esmalte es ms flexible y blando que su componente principal, la
HAP (32, 33).

Esmalte dental

8

Tanto las amelogeninas como las enamelinas estn presentes en todos los estados del
desarrollo del esmalte (34). La amelogenina vara en porcentaje de acuerdo con el
estado fetal. Existe dificultad para cuantificar las proporciones de estas protenas en la
matriz debido a los cambios temporales en la secrecin y reabsorcin de las mismas.
Estos cambios en la composicin en grosor de la matriz tienen funciones complejas dado
que son secuenciales en la protena total y en los componentes minerales y acuosos (7).
Por otro lado, las ameloblastinas, los remanentes amino-terminales de la amelogenina,
los pptidos de amelogenina ricos en tirosina y las porciones de enamelinas que se
retienen en el esmalte maduro, pueden contribuir a alterar las propiedades fsicas de los
cristalitos (26).

La presencia de glicoprotenas cidas inhibe fuertemente la nucleacin del cristal en una
solucin, pero una vez que se absorben en las superficies adoptan una estructura
definida y se convierten en nucleadoras efectivas, caso parecido al de las amelogeninas
in vitro, que inhiben la nucleacin de la hidroxiapatita pero no afectan la difusin de iones
calcio. Esta inhibicin, se interpreta como un efecto directo de la protena en el proceso
de iniciacin del cristal (14).

La formacin del esmalte incluye no solo la generacin de depsitos minerales, sino
tambin la modulacin de la morfologa mineral y qumica y la distribucin arquitectnica
dentro del tejido (35), producto de los procesos extracelulares altamente orquestado que
regulan la nucleacin, el crecimiento y la organizacin de los cristales (8). La arquitectura
del esmalte se manifiesta en los muchos millones de cristales de HAP casi idnticos y
altamente ordenados en la estructura supracristalina. La formacin de estos cristales y su
arreglo dentro de la ultraestructura varillar/intervarillar es el problema central en el
desarrollo del esmalte (35).

Algunas zonas del esmalte no tienen varillas, las forman ameloblastos que no tienen
procesos de Tomes. En mamferos, el esmalte avarillar se puede encontrar cerca de la
UAD y puede representar esmalte formado antes de que los procesos de Tomes estn
presentes. De forma similar, el esmalte sin varillas se encuentra frecuentemente cerca de
la superficie de los dientes (28).

1.3. Propiedades del esmalte
Los tejidos mineralizados en humanos difieren en la forma y el tamao del cristal, el nivel
y la distribucin de los iones traza y en las propiedades fisicoqumicas. Como resultado
de las diferencias en la composicin orgnica e inorgnica y de la organizacin
estructural, los tejidos mineralizados del cuerpo humano difieren con respecto a la
densidad, la porosidad, y las propiedades mecnicas (36, 37). Especialmente el esmalte,
debido a la organizacin de sus cristales (29) y a la presencia de impurezas (12), tiene
excelentes propiedades de elasticidad y dureza comparado con la apatita pura y otros
compuestos de fosfato de calcio (29).

La dureza en el esmalte est determinada por su composicin inorgnica. La dureza es
la resistencia superficial a ser rayada o sufrir deformaciones. El esmalte tiene una dureza
esmalte dental

9
de 5 en la escala de Mohs (mayor valor es 10 que corresponde al diamante). Los valores
de dureza del esmalte estn entre 3.1- 4.7 GPa.

Los anlisis biomecnicos del esmalte indican que la matriz orgnica es un sistema
multicomponente que involucra aminocidos libres, glicina, aminocidos que lindan con la
fase mineral, agregados complejos de tamaos variables y monmeros. Estas protenas
pueden actuar como reguladores nanomecnicos del esmalte. El componente orgnico
del esmalte determina su elasticidad y por lo tanto su capacidad de respuesta frente al
estrs mecnico. Lo anterior incluye las propiedades anisotrpicas de la estructura y el
comportamiento nanomcanico de las macromolculas de protena (26).

El esmalte tiene un mdulo de elasticidad relativamente bajo, lo que indica su carcter
quebradizo, caracterstica que se compensa gracias a la fuerza de compresin de la
dentina subyacente de la que derivan su funcionalidad y durabilidad (38).

El esmalte a pesar de su dureza y densidad tiene una porosidad apreciable. Dada la
organizacin de los minerales, los poros internos son pequeos y variables en forma,
orientacin y distribucin. El volumen no ocupado por el mineral es mayor en el interior
que en el exterior. Tanto las protenas como el agua son ms abundantes hacia el interior
y disminuyen desde la cspide hacia la zona cervical. La porosidad de esmalte determina
la permeabilidad y difusin a travs del mismo (39). El esmalte forma una membrana
semipermeable imperfecta en la que el agua se transporta a travs del tejido bajo la
influencia de un gradiente osmtico y el soluto se mueve en direccin contraria. La
difusin de solutos inicos no solo se ve afectada por el tamao del poro sino tambin
por las interacciones con la carga del esmalte slido (negativa bajo condiciones cuasi-
fisiolgicas). Los poros ms grandes se asocian con las zonas intervarillares, que
representa solo una fraccin de la porosidad total. Muchos de los poros se asocian con el
cuerpo y las colas de los prismas, all son elongados, pequeos y en forma de tbulos,
pueden comunicarse con los que se ubican en la zona intervarillar. Existen diferencias
significativas en la porosidad entre los compartimientos inter e intraprismticos en un
diente y entre los diferentes tipos de dientes. La estructura del poro afecta las
propiedades mecnicas y pticas del esmalte. La formacin de caries es fuertemente
influenciada por las vas de difusin y los efectos electroqumicos que surgen de la carga
elctrica en las paredes del poro.

Las diferencias en la orientacin de los cristales pueden producir diminutos espacios en
el esmalte que determinan su permeabilidad (30).

El tamao del poro dentro del esmalte vara entre 0,15 nm y 6 nm. La matriz del esmalte
puede influenciar las propiedades de los poros desde varias formas: 1) el tamao efectivo
del poro puede reducirse, 2) la hidratacin de la protena puede reducir la movilidad
dentro los poros, 3) la difusin de solutos cargados puede alterarse por interacciones con
la carga negativa de la protena y 4) el componente lipdico puede influenciar la difusin
de solutos de acuerdo con su hidrofobicidad. Debido a su naturaleza porosa, el esmalte
es permeable al agua, iones, solutos inorgnicos, pequeas partculas orgnicas y
colorantes. Las uniones varillas/intervarillas proveen las principales vas, sin embargo en
el interior del esmalte se observ algn transporte dentro de la unidad de la varilla.
Debido al gradiente en densidad y porosidad, la permeabilidad del esmalte incrementa
desde la superficie exterior hacia la UAD. La matriz puede tambin influenciar la

Esmalte dental

10
permeabilidad del esmalte, parece estar presente en los poros pudiendo alterar su
tamao y por consiguiente el proceso de difusin. La evidencia muestra que las protenas
restringe la difusin inica. Por consideracin de la presin positiva de la pulpa, la
penetracin de otros componentes qumicos ser ms difcil en vivo. En general, el
esmalte es permeable a una variedad de qumicos y puede clasificarse como una
membrana semipermeable imperfecta en la cual el agua se transporta a travs del tejido
bajo la influencia de un gradiente osmtico y solutos que se mueven en direccin opuesta
(28).

En cuanto al color, el esmalte es translucido, los colores varan de amarillo brillante a
blanco-gris, en relacin a su grosor. El grosor es mximo en las superficies oclusales de
aproximadamente 2,5 mm y mnimo en la lnea cervical (3).

1.4. Defectos del esmalte
El esmalte dental humano est expuesto a mltiples agresores que pueden afectar su
integridad y que actan en diferentes momentos de su desarrollo o en etapas posteriores,
cuando el esmalte ya es maduro (1).

1.4.1. Trastornos del desarrollo del esmalte dental (pre-erupcin)

Los defectos del desarrollo son desviaciones visibles de la apariencia translcida normal
del esmalte dental, producto de la disfuncin del rgano del esmalte (40).

De acuerdo con Suckling (1989) (40), se clasifican en:

Hipoplasias: son defectos que involucra la superficie del esmalte en el que se ve
disminuido el espesor del mismo. Se manifiestan clnicamente en forma de hoyos o
fosas, surcos o reas grandes de prdida de tejido. El esmalte puede observarse
translcido u opaco. Deben diferenciarse de prdidas del esmalte pre-erupcin en
respuesta a traumatismos en el predecesor y de prdida de esmalte post-erupcin
asociados con hipomineralizacin, en los cuales tambin hay disminucin en el espesor
del esmalte. Ocurren en la fase secretoria de la amelogenesis, en respuesta a agresiones
de corta duracin. De la severidad de la agresin depende su extensin (40).

Opacidades difusas: son alteraciones en la translucidez del esmalte, en grado variable.
El espesor del esmalte es normal, la superficie es lisa y el color es blanco. Se pueden
manifestar en forma lineal, en parche o con distribucin continua; sin definicin clara
entre sta y el esmalte normal adyacente. Puede afectarse una parte o toda la superficie
dental. Es posible establecer una escala de severidad con base en la extensin y
profundidad del esmalte afectado. Son producto de agresiones de bajo grado y larga
duracin (por ejemplo, fluorosis), la apariencia macroscpica y la dureza son
comparables con lesiones humanas leves. Los factores etiolgicos en estas lesiones son
mltiples, no solo son causados por la ingesta abundante de flor (40).
esmalte dental

11

Opacidades demarcadas: consisten en alteraciones en la translucidez del esmalte, en
grado variable. El tejido afectado tiene un espesor normal y la superficie es lisa. Las
lesiones pueden observarse de color blanco, crema, amarillo o caf y con bordes
definidos con respecto al esmalte normal adyacente. La extensin de las mismas, su
ubicacin en la superficie y su distribucin en la boca son variables. Son poco estudiadas
y vistas como eslabn entre las hipoplasias y las opacidades difusas. En ellas el esmalte
es dctil, con un ligero incremento en la mineralizacin cerca de la UAD (40).

1.4.2. Alteraciones en la integridad del esmalte (posterupcin)
Grippo et al (2012) (41), ubican en tres grupos los mecanismos por medio de los cuales
el esmalte puede perder su integridad: estrs, biocorrosin y friccin. La figura 1-3
muestra el esquema de mecanismos patodinmicos de las lesiones superficiales del
esmalte

Figura 1-3: Procesos de prdida del esmalte. Tomado de Grippo et al, 2012 (41)
modificada.

De acuerdo con esta clasificacin tambin definen los factores etiolgicos a los cuales se
asocian (Tabla 1-1.).

Esmalte dental

12
Tabla 1-1: Etiologa de las lesiones superficiales del esmalte

Mecanismos
patodinmicos
Factores etiolgicos
Estrs (Abfraccin)
Endgenos Parafuncin: bruxismo y apretamiento dental
Oclusin: contactos prematuros o sobrecarga en excntrica
Deglucin
Exgenos Masticacin de alimentos duros
Hbitos: morder objetos como lpices y onicofagia
Ocupaciones: sostener clavos o instrumentos de viento con los
dientes
Aparatologa dental: ortodoncia, prtesis parciales
Biocorrosin
Endgenos (cidos) Placa: bacterias acidognicas
Fluido crevicular gingival
Jugos gstricos en pacientes con bulimia, reflujo
gastroesofgico
Exgenos (cidos) Consumo de bebidas gaseosas, frutas y jugos ctricos
Exposicin ocupacional a gases cidos industriales y otros
factores medioambientales
Protelisis Lisis enzimtica (caries)
Protelisis
Electroqumica
Proteasas (pepsinas y tripsinas)
Fluido crevicular
Efecto piezoelctrico sobre la dentina
Friccin
Endgena (atricin) Parafuncin: bruxismo y apretamiento
Endgena (atricin)
Exgeno (abrasin)
Deglucin
Masticacin de alimentos toscos
Exgeno (abrasin)
Erosin
Higiene dental: exceso de cepillado, uso inadecuado de seda
dental, palillos y limpiadores interdentales
Hbitos: onicofagia, apertura de pinzas para el cabello con los
dientes, uso de pipas
Comportamiento ocupacionales: corte de hilo con los dientes,
soplar vidrio, interpretar instrumentos de viento
Aparatologa dental
Comportamiento ritual: mutilacin dental
Flujo de lquidos

Tomada de Grippo et al 2012 (41) y modificada

Por estrs y friccin (mecnicas)

Las lesiones del tejido adamantino de origen mecnico se clasifican como sigue:

Atricin: La atricin se refiere al desgaste causado por la friccin entre diente y
diente, lo cual es considerado como un resultado de la interaccin de dos cuerpos
(42).
esmalte dental

13

Abrasin: La abrasin se define como la prdida causada por la friccin entre los
dientes y un agente exgeno (tales como el bolo alimenticio, la pasta dental,
mondadientes (palillos), el hilo dental, etc.) y esto es considerado como un resultado
de la interaccin de tres cuerpos (42). La abrasin tambin puede ser causada por el
cepillado, especialmente en vestibular y su accin abrasiva se incrementa con el uso
de cremas dentales (43). La onicofagia y el bruxismo constituyen las formas ms
destructivas de la abrasin (44).

Abfraccin: trmino introducido por Grippo en 1991 (44) se refiere a la prdida
patolgica de sustancia dental generada por fuerzas biomecnicas. Al parecer estas
lesiones son causadas por la flexin de los dientes en respuesta a una carga que lleva
a la fatiga del esmalte y la dentina en un lugar alejado del punto de aplicacin de la
carga (44).

Los procesos de cementacin y retiro de brackets en tratamientos ortodnticos tienen
una participacin importante en la formacin de defectos de esmalte tipo grietas (45). La
profilaxis con abrasivos (no solo asociada al tratamiento ortodntico), previa al grabado
cido causa desgastes de hasta 10 m si se realiza con cepillo y de 5 m si se utilizan
copas de caucho, los anteriores valores se alcanzan con cepillados cuya duracin es de
10 a 15 segundos; la posibilidad de producir dao al diente es mayor cuando se realizar
la profilaxis con piezas de baja velocidad sin refrigeracin puesto que se generan niveles
mayores de calor (46). La actividad parafuncional, el contacto de los dientes con brackets
metlicos o cermicos, el retiro de los aditamentos en mencin y la eliminacin del
material de adhesin remanente con instrumento rotatorio contribuyen de manera
importante a la formacin de defectos en el esmalte (45, 46).

Otros defectos que se pueden producir en los dientes son del tipo fractura, su formacin
responden a eventos traumticos.

Infraccin: son fracturas incompletas (agrietamientos) del esmalte, sin prdida de
estructura dental, generadas por traumatismos (47).

Fractura no complicada de la corona: definida como una fractura confinada al
esmalte, con prdida de estructura dental asociada con traumatismos (47).

Sndrome del diente agrietado: consiste en un tipo de fractura incompleta que ocurre
en dientes posteriores vitales, que involucra la dentina y ocasionalmente la pulpa. Se
presenta principalmente en personas entre los 40 y 60 aos de edad, con igual
prevalencia entre hombres y mujeres. Se puede formar en molares mandibulares con
restauraciones grandes o defectuosas (48), pero tambin se puede encontrar en
estructuras dentarias sin restaurar, casos en los cuales su presencia se describe con
mayor frecuencia en molares maxilares que en mandibulares (49).
Existe otro tipo de fracturas que comprometen los tejidos subyacentes como la dentina
y la pulpa, pero estas no se consideran aqu, ya que son irrelevantes para el presente
estudio.

Biocorrosin (qumicos)

Esmalte dental

14
En la literatura odontolgica la erosin se define como la prdida de esmalte y dentina
por la accin de cidos cuyo origen no es bacteriano. Tal definicin no tiene en cuenta
la protelisis (en caries) y los efectos piezoelctricos que estn involucrados en la
degradacin bioqumica y electroqumica, respectivamente, de la sustancia dental. La
erosin no es un mecanismo qumico, sino fsico que causa desgaste por friccin
debida al movimiento de lquidos. Biocorrosin es la accin qumica, bioqumica o
electroqumica que causa degradacin molecular de las propiedades esenciales de un
tejido vivo, por ello Biocorrosin se propone como un trmino ms preciso que erosin
(41).

Caries dental: consiste en un desequilibrio entre la placa y la superficie dental. Un, con
severidad creciente y destruccin dental cuyo rango va desde cambios subclnicos sub-
superficiales a nivel molecular hasta lesiones que involucran la dentina y en las que se
pueden encontrar superficies intactas o cavitadas (50, 51). Es una enfermedad crnica,
multifactorial que inicia con un cambio microbiolgico en la biopelcula y afectada por el
flujo y la composicin salivar, los azcares de la dieta y las prcticas preventivas. Al
inicio es reversible y puede detenerse en sus diferentes estados, incluso cuando el
esmalte y la dentina estn afectados (52). La caries es producto de interacciones entre
las bacterias que producen cidos, el sustrato que ellas pueden metabolizar y mltiples
factores del husped, entre los que se cuentan los dientes y la saliva. Se da como
resultado de un desbalance ecolgico en el equilibrio fisiolgico entre los minerales del
diente y la biopelcula microbiana (53). Las bacterias viven sobre los dientes, en
microcolonias encapsuladas en una matriz orgnica de polisacridos, protenas y DNA
secretados por las clulas, que las protege de la desecacin, de las defensas del
husped y de depredadores y adems provee resistencia ante la accin de
antimicrobianos (50). Los mecanismos del proceso de caries son similares para todos
los tipos de caries. Bacterias endgenas, los Estreptococos (mutans y sobrinus) y los
Lactobacilos en la biopelcula generan cidos orgnicos dbiles por medio del
metabolismo de carbohidratos fermentables. Estos cidos causan disminucin del pH a
un valor crtico que lleva a la desmineralizacin de los tejidos dentarios(52, 54, 55). El
mineral (calcio y fosfato) se difunde fuera del diente llevando a una eventual cavitacin
si el proceso contina. La desmineralizacin puede ser revertida por el calcio y el
fosfato junto con el fluoruro, que se difunden en el diente y se depositan en el cristal
remanente en la lesin no cavitada (remineralizacin). El nuevo mineral del cristal es
mucho ms resistente a los cidos, comparado con la hidroxiapatita carbonatada
original. El proceso de desmineralizacin y remineralizacin ocurre varias veces al da,
lo que lleva ya sea a la cavitacin o a la reparacin, reversin del proceso (50).

Alimentos: el esmalte dental puede perder minerales por la accin de los cidos ctrico,
fosfrico, ascrbico, mlico, tartrico y carbnico de origen extrnsecos, debido al
consumo de frutas, jugos, vinos secos, vinagres, bebidas energizantes, refrescos (56) y
t (57).

Trastornos gstricos y desrdenes alimentarios: la prdida mineral tambin se
puede dar en respuesta a la accin de cidos intrnsecos. Los jugos gstrico llegan a la
cavidad oral debido a la existencia de trastornos gstricos como el reflujo y el vmito
(58, 59), de desrdenes alimentarios como la anorexia y la bulimia nerviosa y, de
vomito crnico en alcoholismo (60).

esmalte dental

15
Medicamentos: el consumo de medicamentos prescritos por largos periodos, como
cido acetilsaliclico y ascrbico, cido hidroclrico, tnicos de hierro, estimulantes
cido de la saliva y productos con calcio con propiedades quelantes puede afectar la
integridad del esmalte (61).

Tratamientos con materiales estticos: el grabado cido produce disolucin de la
bioapatita y genera microporosidades en el esmalte con una profundidad que se estim
de 5 a 50 m, las restauraciones con mrgenes pobres y pozos o fisuras (50).

Sustancias aclaradoras (blanqueamiento dental): El perxido de hidrgeno es el
ingrediente activo en los productos de blanqueamiento aplicados frecuentemente (62).
Sus efectos negativos sobre la estructura del esmalte estn claramente establecidos
(62-67). Tales efectos se ven reflejados en cambios morfolgicos y superficiales en el
esmalte tratado con el agente blanqueador (62).La magnitud de este efecto es
proporcional a la concentracin del agente, siendo mayor cuando la concentracin es
mayor (62). Varios estudios demostraron el incremento en la porosidad (68) y en la
rugosidad del esmalte despus de la realizacin de tratamientos de blanqueamiento
(67). Tambin se observaron efectos negativos sobre la fuerza microtensil (67, 68), la
microdureza del esmalte (65, 68), la resistencia a la fractura y a la abrasin (67, 69).

Estos efectos pueden deberse a los cambios en los constituyentes inorgnicos del
esmalte (62, 67) que consiste en la reduccin en el contenido de calcio y la relacin
calcio/fosfato (70). As como al efecto negativo observado sobre el componente
orgnico, particularmente protenas (71). El perxido de carbamida o perxido de urea
(CH
6
N
2
O
3
) al 10% en solucin acuosa, se usa en kits de blanqueamiento, se
descompone en 3.35% solucin de perxido de hidrgeno y 6.65% de urea (CH
4
N
2
O)
(72). Subsecuentemente, el perxido de hidrgeno se descompone en agua y Oxgeno
(69), este ltimo penetra el diente, a travs de la fase orgnica (63) y libera o altera
qumicamente las molculas del pigmento (69). La oxidacin altera la estructura
qumica y consecuentemente el color de los cromgenos. Es importante notar que las
pigmentaciones dentales son tambin materiales orgnicos, por lo que su accin puede
ser indiscriminada sobre los componentes del esmalte (63). Se sabe que la urea
liberada del perxido de carbamida es capaz de desnaturalizar protenas por disolucin
de las uniones H entre los grupos CO y NH y de sta manera causa cambios
estructurales (71).

Por su efecto oxidante, los agentes blanqueadores pueden afectar tanto la estructura
superficial como la profunda del esmalte (71). La urea puede afectar las regiones
intraprismticas del esmalte (63). Crim, 1992 (73) demostr que los agentes
blanqueadores que contienen perxido pueden penetrar en la pulpa. Si el perxido de
hidrgeno no pudiera penetrar el tejido duro del diente no podra tratar decoloraciones
intrnsecas (63). Se cree que el perxido de hidrgeno, que forma diperoxo (H
4
O
4
), es
capaz de cambiar la estructura de la apatita y que los fosfatos se reemplazan con
ligandos de diperoxo y de esta forma da origen a un nuevo complejo (62).

Las asignacin de un nombre especfico a lesiones dentales cervicales no cariosas
depende de la interaccin de los tres mecanismos mayores (estrs, friccin y
Biocorrosin), que es nica para cada caso individual (41).

2. Remineralizacin
La remineralizacin se define como el proceso mediante el cual a partir de una fuente
externa se depositan iones calcio y fosfato en el esmalte. La deposicin ocurre en los
espacios desmineralizados del cristal del esmalte y de esta forma se produce una
ganancia neta de minerales (74). Aun cuando esta estructura no es capaz de auto-
regenerarse o auto-repararse (75), puede ganar minerales a partir del medio circundante
(76).

En la remineralizacin ocurre un proceso inverso al de la disolucin de los cristales de
hidroxiapatita, la precipitacin mineral se presenta a partir de la fase acuosa que circunda
el esmalte. Se re-establecen las concentraciones normales de calcio y fosfato, se
controla la progresin del defecto y se propicia el establecimiento de las condiciones de
equilibrio (77, 78).

Actualmente se conocen tres agentes a partir de los cuales el esmalte dental se puede
remineralizar: la saliva natural, la saliva artificial y las soluciones remineralizantes (5).

La mayora de los estudios de remineralizacin se realizan con saliva natural y artificial,
motivados por las propiedades qumicas de estos medios. La saliva artificial, no es otra
cosa que una solucin con solutos similares a los de la saliva natural. Se emplean
tambin, soluciones remineralizantes con concentraciones de calcio y fosfato altas o en
un relacin molar calcio/fosfato cercana a la de la hidroxiapatita estequiomtrica (24). El
flor en concentraciones altas, se incluye frecuentemente dentro de las soluciones
remineralizantes (24).

Los tratamientos de remineralizacin pueden acompaarse de cambios en la dieta o en
la flora oral, de esta forma se favorece la remineralizacin natural y la curacin de
lesiones de caries (76).

2.1. Remineralizacin por saliva

Head, en 1912 describi experimentos en los cuales se evidenci la capacidad de la
saliva humana para endurecer reas con caries en dientes extrados, que se explica por
el intercambio inico (calcio y fosfato) entre el esmalte y el ambiente (76).

La saliva puede afectar la desmineralizacin del esmalte de cuatro maneras: 1) es un
limpiador mecnico que disminuye la acumulacin de placa; 2) reduce la solubilidad del
esmalte por su contenido de iones calcio, fosfato y flor; 3) amortigua y neutraliza la
accin de los cidos y 4) tiene actividad antibacteriana (79). As las cosas, para el
esmalte, la saliva juega un papel importante en el mantenimiento de la integridad
fisicoqumica mediante la modulacin del proceso remineralizacin-desmineralizacin
esmalte dental

(80). Los factores que participan en el control de la estabilidad de la hidroxiapatita son la
concentraciones activas de iones (calcio, fosfato y fluoruro) y el pH de la saliva (80).

En la saliva, los iones calcio y fosfato se encuentran en estado de supersaturacin y
sirven como fuente para el reemplazo de los que se pierden en lesiones tempranas del
esmalte (4, 5, 81), los iones se depositan en la superficie del esmalte o se re-depositan
en las reas donde el existen prdidas (82). Lo anterior puede considerarse un sistema
de defensa natural promovido por la saliva para preservar la estructura mineral del
esmalte (83). La remineralizacin neta producida por la saliva es pequea y es un
proceso lento, con una tendencia a la ganancia de minerales en la superficie de la lesin
debido al bajo gradiente de concentracin de los iones desde la saliva hacia la lesin
(84). Sin embargo, la cantidad de calcio y fosfato que se gana, es menor que el que se
pierde, as, el resultado neto es una prdida mineral pequea (82). La habilidad de la
saliva para remineralizar los cristales de esmalte se deriva de la capacidad para suplir
iones calcio y fosfato biodisponibles para el diente (74). La concentracin inica depende
del pH de la saliva y del flujo salivar. El pH salivar en un adulto normal es de 6 a 7 con
variaciones entre 5.3 y 7.8 y el flujo saliva es de 1 a 2 ml/min (80). La composicin y el
flujo de la saliva varan de un sitio a otro en la boca de un mismo individuo y entre los
individuos (85), su accin de aumenta con el incremento del flujo salivar mediante
estimulacin (86).

Los componentes de la saliva interactan y son responsables de las funciones que sta
cumple en la boca. Un 99% de ella es agua con una variedad de electrolitos (adems del
calcio y el fosfato tiene sodio, cloruro, potasio, bicarbonato y magnesio) y en un
1%protenas est constituida por enzimas con propiedades inmunolgicas
(inmunoglobulinas) y no inmunolgicas (lisoenzima, lactoferrina, peroxidasa,
glicoprotenas de mucina, aglutininas, histatinas, protenas ricas en prolina, estaterinas y
cistatinas (87, 88), que estn relacionadas con la estabilidad del esmalte. Hay tambin
glucosa y algunos productos nitrogenados tales como urea y amonio (80).

Las glicoprotenas forman una pelcula sobre la estructura del diente y las fosfoprotenas
regulan la saturacin de calcio. Las protenas cidas ricas en prolina y las estaterinas
promueven la remineralizacin del esmalte por la atraccin y unin de iones calcio, se
adhieren fuertemente a la hidroxiapatita e inhiben el crecimiento del cristal y la
precipitacin de sales fosfato clcicas (89-91). Estas protenas contienen residuos de
fosfoserilo que se acompleja con los iones de calcio y fosfato y de esta forma impiden
que los grmenes de iones calcio y fosfato alcancen el tamao crtico requerido para la
precipitacin y la transformacin a la fase cristalina (92). Otra funcin de las protenas
ricas en prolina es la de mediar selectivamente en la adhesin de bacterias a la superficie
del diente (93-95).

Al parecer, la capacidad reparativa de la saliva es menor que la de sustancias sintticas
que contienen iones calcio, fosfato y fluoruro (96). Lo anterior puede atribuirse a su
composicin mineral y a su viscosidad, la cual tiende a disminuir la tasa de difusin de
los minerales en las lesiones. Se sugiere que el boqueo de los canales de difusin por la
accin de las protenas de la saliva constituye un limitante para el efecto remineralizante
de la saliva. Las altas concentraciones de los iones calcio, fosfato y fluoruro en la saliva
forman soluciones metaestables que estimulan la precipitacin rpida pero hacen que se
pierda su capacidad de endurecimiento (97). Es claro que la adicin de estos iones
modifica el efecto de la saliva como remineralizante (96).

Remineralizacin

18

La saliva artificial y las soluciones mineralizantes tienen la capacidad de remineralizar el
esmalte dental, no obstante, la presencia de carboximetilcelulosa en la saliva artificial (5),
reduce tal potencial (98, 99) que forma complejos con los iones calcio y fosfato, razn por
la cual no estaran disponibles para la remineralizacin. As mismo, incrementa la
viscosidad de la saliva disminuyendo la tasa de difusin (5).

2.2. Remineralizacin con flor
Existen evidencia suficiente de que las lesiones tempranas en el esmalte pueden
remineralizarse con diferentes agentes fluorurados (100-102). Actualmente el fluoruro es
la piedra angular del manejo no invasivo de las lesiones de caries no cavitadas, pero su
habilidad para promover la remineralizacin neta est limitada por la disponibilidad de los
iones calcio y fosfato (103). Los iones fluoruro pueden dirigir la remineralizacin si hay
disponibilidad de calcio y fsforo en el ambiente. Para formar fluorapatita o
fluorhidroxiapatita se requieren iones calcio, fosfato y flor. La retencin de fluoruro en la
placa depende de la disponibilidad del calcio (103-106).

La presencia de fluoruro en la saliva es decisiva para la estabilidad de los minerales
dentales. Su concentracin en la saliva est relacionada con su utilizacin. El fluoruro
disminuye la solubilidad de la hidroxiapatita dental hacindola ms resiste a la
desmineralizacin. Se demostr tambin que los fluoruros reducen la produccin de
cidos en la biopelcula (94).

El fluoruro acta en la saliva cuando la biopelcula se expone a azcares o cuando la
biopelcula se remueve, de esta forma interfiere en el proceso de desmineralizacin-
remineralizacin. Cuando el fluoruro est presente en la biopelcula el pH no baja de 4,5.
La hidroxiapatita se disuelve al mismo tiempo que se forma la fluorapatita (83), esta
ltima es ms resistente a subsecuentes ataques cidos (107). Lo anterior no se
considera remineralizacin ya que el mineral re-depositado es diferente que al que se
perdi, pero si disminuye la tasa de desmineralizacin. Como resultado neto se da un
decrecimiento en la disolucin del esmalte (4).

La desmineralizacin se reduce cuando el pH aumenta y con ello aumenta tambin la re-
deposicin de calcio y fosfato disponibles en la biopelcula del esmalte desmineralizado
(82). El flor retarda el proceso de la caries pero no tiene efectos directos en la etiologa
de la enfermedad. Si bien las concentraciones endgenas normales de calcio y fosfato
presentes en la saliva son suficientes para inducir la remineralizacin, este efecto se
potencian con la presencia de flor exgeno, suplido a partir de diferentes fuentes (108).
La presencia de fluoruro acelera el proceso unas 4 a 8 veces (109). La reaccin del flor
con el esmalte depende de la concentracin, duracin, pH y frecuencia en el mtodo de
tratamiento (110).

Cuando el esmalte se disuelve se libera el fluoruro hacia el fluido de la placa. En la placa
y la saliva se encuentra tambin el fluoruro proveniente de alimentos, bebidas y pastas
dentales. Un concepto diferente de remineralizacin plantea que no es un proceso que
esmalte dental

implica que el mineral perdido retorne a la lesin y forme una estructura exactamente
igual a la inicial, sino, que se forme una estructura mineralizada ms resistente a
posteriores disoluciones. En este sentido, la ganancia de minerales con la participacin
del flor s se considerara un proceso de remineralizacin. El aumento de la resistencia
tiene lugar porque el nuevo mineral posee menos carbonato y ms fluoruro, con lo cual,
los cristales alcanzan mayores dimensiones (111).

La mayora de las investigaciones sobre fluoruro incluyen cremas dentales cuya
concentracin estndar es de 0.1%, sin embargo el efecto remineralizante se logra con
bajas concentraciones de fluoruro (112). Varios estudios demostraron que las lesiones
incipientes son altamente reactivas a los fluoruros tpicos, particularmente al fluoruro de
sodio y las aminas fluoradas (113). La efectividad de la remineralizacin que logran las
cremas dentales fluoradas se produce porque el efecto limpiador del cepillo y la crema
dental, hace ms permeable la pelcula a los iones calcio y fosfato (114). Si se agrega
fluoruro a una solucin inestable saturada o sobresaturada, se precipitar apatita y si el
esmalte se graba con cido, la apatita se precipitar sobre la lesin. El fluoruro no solo
incrementa la velocidad de precipitacin de los iones de calcio, sino que tambin se
incorpora al cristal como fluoroapatita o como fluorohidroxiapatita (112).

La accin del fluoruro constituye un debate. Numerosas investigaciones demostraron los
beneficios del fluoruro sistmico en relacin con la disolucin del esmalte (115). Se
revela una reduccin de la caries con el consumo de flor durante la formacin de los
dientes (116). Otros estudios en cambio, sugieren que la aplicacin tpica (posteruptivo)
de los fluoruros juega un papel dominante en la prevencin de los dientes contra la caries
(54, 115). Es importante tener en cuenta, que el suplemento de fluoruro (sistmico)
incrementa el riesgo de fluorosis (117-119). El modo de accin del fluoruro puede
atribuirse principalmente a su influencia en la cintica de desmineralizacin y
remineralizacin del tejido duro del diente (120-122). Enjuagues, geles y otros productos
que contienen fluoruro ofrecen una oportunidad para la accin remineralizante (115).

La presencia de flor en agua, cremas dentales, enjuagues y geles, entre otros,
disminuye la desmineralizacin (78, 123, 124). Por medio de investigaciones se demostr
el efecto cariosttico de los dentfricos fluorados (125). En los ltimos aos se vio cmo
la combinacin in vitro de fluoruros con otros compuestos como el glicerofosfato de calcio
(CaGP), adicionado a las pastas dentales junto con el monofluorofosfato de sodio,
aumentan el efecto remineralizante (126).

2.3. Remineralizacin con fosfopptidos de casena-
fosfatos de calcio amorfos (CPP-ACP)
El calcio y el fosfato son iones esenciales para la vida humana y su solubilidad es reglada
por protenas. Los fluidos biolgicos contienen concentraciones altas de iones calcio y
fosfato. Tambin de iones inhibidores como el pirofosfato y las protenas estabilizantes
dentro de las cuales se incluyen la casena de la leche y la estaterina de la saliva. Los
fosfatos de calcio amorfos (ACP) constituyen un sistema calcio y fosfato no estabilizado
donde una sal de calcio (como el sulfato de calcio) y una sal de fosfato (como el fosfato
de potasio) se liberan separadamente, estas sales se mezclan con la saliva, se disuelven

Remineralizacin

20
liberando iones calcio y fosfato. La mezcla de los iones calcio y fosfato da como resultado
final, la precipitacin de ACP o si est presente el fluoruro, de fosfato de fluoruros de
clcicos amorfos (ACFP). En el ambiente intra-oral estas fases (ACP y ACFP) son
potencialmente inestables y pueden transformarse rpidamente en un estado
termodinmicamente ms estable con fase cristalina (como hidroxiapatita o
fluorhidroxiapatita) (74).

Los fosfopptidos de casena-fosfatos de calcio amorfo (CPP-ACP) son nanocomplejos
de casena (de la leche bovina), calcio y fosfato. Se proponen como remineralizante
desde 1998, su actividad anticariognica se prob mediante estudios experimentales in
situ (127).

La casena es el mayor grupo de protenas presentes en la leche. Se presenta en forma
de micelas que estabilizan los iones calcio y fosfato, esta propiedad reside en las
secuencias que pueden liberarse como pequeos pptidos (fosfopptidos de casena)
por digestin parcial enzimtica. Este conocimiento llev al desarrollo de tecnologas de
remineralizacin basada en complejos CPP-ACP (128) y complejos de fosfatos de
fluoruro de calcio amorfos, estabilizados por fosfopptidos de casena (CPP-ACFP) (103,
129, 130).

Los fosfopptidos de casena corresponden al 10% de la casena (74), estos contiene la
secuencia de serinas que representa el residuo fosfoserilo, con capacidad para
estabilizar las concentraciones altas de los iones calcio y fosfato en soluciones
metaestables supersaturadas con respecto a la fase solida del fosfato clcico (128). La
estabilizacin de los iones calcio y fosfato por los CPP se evidenci en presencia de
iones fluoruros. El calcio de las superficies de los grmenes de calcio y fosfato
primeramente acta con el CPP a travs de los residuos de pptidos de carga negativa
(128). Esta interaccin previene el crecimiento de las semillas de calcio y fosfato, para
asegurar el tamao crtico requerido para que tengan lugar la nucleacin y las
transformaciones de fase (128). Esta es una propiedad similar a la de la estaterina, sin
embargo la capacidad de los fosfopptidos de casena es mayor debido a su alto
contenido de residuos de fosfoserilo y cidos (74).

El mecanismo anticariognico probable para los CCP-ACP es la localizacin de los iones
calcio y fosfato en la superficie del diente. La actividad de estos iones ayuda a mantener
el estado de supersaturacin con respecto al esmalte dental, deprime la
desmineralizacin y aumenta la remineralizacin (127). Los CPPs contienen una
secuencia especfica que incrementa la solubilidad aparente del fosfato clcico por medio
de la estabilizacin de los ACP, formando as soluciones supersaturadas con respeto a
los fosfatos de calcio (127).

La forma como estos actan se debe al tamao y la electroneutralidad de los
nanocomplejos. Ellos ingresan a las porosidades de la lesin subsuperficial del esmalte y
difunden por gradiente de concentracin dentro de la lesin (103, 130), donde los CPP-
ACP liberan iones calcio y fosfato que se depositan en los vacos del cristal. Los CPPs
tienen una alta afinidad por la apatita (131). El mineral que se forma es consistente con la
hidroxiapatita y cuando el fluoruro est presente, el mineral es consistente con
fluorhidroxiapatita (130). En estudios experimentales se pudo ver, que los minerales que
se producen en las lesiones tratadas con CPP-ACP son ms resistentes a la accin de
los cidos que los que no son tratados con CPP-ACP (74).
esmalte dental

Dentro de la leche, los fosfopptidos de casena (CPPs) estabilizan los iones calcio
fosfato a travs de la formacin de complejos. El fosfato de clcico de estos complejos
est disponible biolgicamente para la absorcin intestinal. Este mismo concepto se
aplica a los materiales con calcio y fosfato biodisponible en forma adecuada para la
remineralizacin del esmalte. Existe actualmente evidencia abundante sobre el efecto
remineralizante y anticariognico de los CPP-ACP (90, 127, 132, 133). Tambin se
afirma que tienen efecto anticlculo e influencia sobre las propiedades y el
comportamiento de la placa dental (89).
2.4. Otros agentes remineralizantes
La dificultad con la aplicacin clnica de los sistemas de remineralizacin de calcio y
fosfato es la solubilidad de los fosfatos de calcio, particularmente en presencia de iones
de flor.

Algunos otros agentes que actan como sistemas de remineralizacin son: la brushita, el
fosfato triclcico, los fosfosilicatos sodio-clcicos, los pptidos sintticos aninicos y
sustancias remineralizantes modificadas.

La brushita se adicion a productos como los dentfricos (134, 135) para aumentar la
remineralizacin. Es en una de las fases ms solubles de los fosfatos de calcio
cristalinos, sin embargo, con su uso no se observ la remineralizacin de las lesiones
subsuperficie ni el detenimiento de la desmineralizacin (74).

El fosfato triclcico (TCP) se adiciona a productos dentales para remineralizar lesiones
de mancha blanca puntuales. Pero an no se conoce su habilidad remineralizante (74).

Los fosfosilicatos sodio-clcicos slidos corresponden a cristales bioactivos, formados
por calcio, fosfato y slica, llamados Novamin. La actividad remineralizante de estos
productos no tiene buena evidencia (74), sin embargo se cree que aumentan la
capacidad remineralizante natural de la saliva (82).

Los pptidos sintticos aninicos en pH neutro se ensamblan as mismos formando una
estructura . Se usaron para tratar lesiones subsuperficiales de esmalte in vitro y
mostraron una reduccin significativa en la desmineralizacin. Se especul que este
resultado se deba a la formacin mineral inducida por pptidos auto-ensamblables.
Otros estudios muestran polipptidos biomimticos que se autoensamblan basados en
la fosfoforina de la dentina, una protena que contiene mltiples residuos de fosfoserilo
(como los CPPs) que son capaces de nuclear hidroxiapatita (136, 137).

2.5. Sustancia remineralizante modificada
La sustancia remineralizante modificada (SRM) est compuesta por iones calcio, fosfato
y otros iones que hacen parte de la composicin del esmalte, con un tamao de partcula
aproximado de 5-15 m determinado con imagen de microscopa electrnica de barrido a
500X. La SRM se compone de dos sustancias, un acondicionador modificado y una
sustancia remineralizante con caractersticas diferentes en la formacin de partculas.

Remineralizacin

22
El acondicionador modificado y la sustancia remineralizante aplicados sobre defectos de
esmalte producidos generados por la cementacin y retiro de brackets demostraron ser
capaces de cubrir defectos de esmalte tipo grieta (138-141).

Con el acondicionador modificado, se observ la formacin de estructuras irregulares
porosas en la superficie del diente que tenan textura y tonalidad diferentes a las propias
del esmalte en estudios realizados sobre dientes recin extrados (136). Resultados de
un segundo estudio con la misma sustancia y los dientes colectados un ao atrs,
confirmaron estos hallazgos, pero con disminucin en la cantidad de cristales formados
(139).

Con la aplicacin de la sustancia remineralizante se formaron depsitos de minerales de
apariencia clara y con patrn irregular, que disminuyeron el nmero y tamao los
defectos existentes en el rea de aplicacin (140). En un segundo estudio con la misma
sustancia y los dientes colectados un ao atrs se obtuvieron resultados semejantes,
pero con disminucin en la cantidad de depsitos formados. Se propuso como causa de
disminucin en los resultados de los estudios con las dos sustancias, el tiempo
transcurrido desde la extraccin y la prdida de humedad de las muestras dentales, dado
que se almacenaron en seco (141).

Las anteriores dos sustancias producidas y probadas en la Universidad Nacional de
Colombia constituyen los antecedentes y el fundamento de esta investigacin. Los
resultados obtenidos con su utilizacin llevaron a que en el presente trabajo se definiera
la utilizacin de un medio de conservacin acuoso y a que se decidiera aprovechar las
bondades de las dos sustancias para producir una tercera: la sustancia remineralizante
Modificada.

3. Fundamentos fsico-qumicos de la
remineralizacin
El esmalte es un tejido altamente mineralizado, formado por cristales de bioapatita
densamente empaquetados en forma acicular muy elongados en el eje c que sirven
como superficie heterognea para la remineralizacin. Se hace necesario entender el
proceso de formacin de tales cristales y las condiciones bajo las cuales tiene lugar este
proceso.
3.1 Formacin de cristales
La cristalizacin es el proceso mediante el cual una fase slida ordenada se precipita a
partir de una fase gaseosa, lquida o slida (23).

La fase slida se precipita a partir de una solucin, s el potencial qumico de la primera
es menor que el del componente disuelto. Cuando el potencial qumico del componente
disuelto es igual al de la fase slida, se establece un equilibrio bajo condiciones dadas
(solucin saturada) (23).

En los sistemas inorgnicos la supersaturacin puede alcanzarse por medio de
reacciones qumicas, cambios en la temperatura, cambios en la composicin asociados
con la evaporacin del solvente, cambios en la actividad inica entre otros (23).

La supersaturacin mide hasta qu punto una solucin est fuera del equilibrio y
representa la fuerza motriz termodinmica para la precipitacin inorgnica (23).

La cintica de la cristalizacin se da mediante dos procesos que ocurren de manera
simultnea: El de formacin de ncleos de cristales (nucleacin) y el de crecimiento de
cristales (23). Tales procesos gobiernan la morfologa del cristal (tamao y forma) en las
reacciones de precipitacin. En el estado inicial se forman numerosos cristalitos (proceso
de nucleacin), que se juntan para dar lugar a una estructura termodinmicamente
estable (proceso de crecimiento) (142).

3.2 Nucleacin
Consiste en la formacin de conglomerados de tomos, molculas o iones para constituir
una fase nueva en zonas pequeas, separadas, en el interior de la antigua fase (143).
Los acmulos de cantidades distintas de partculas se llaman racimos. Algunos de los
racimos crecen y aumentan en volumen, mientras que otros se desmoronan. Cuando los
racimos alcanzan una dimensin crtica determinada, aumentan su volumen en el
sistema sobresaturado y con el tiempo alcanza una dimensin macroscpica (144).

Fundamentos fsico-qumicos de la remineralizacin

24
Cuando los racimos son pequeos reciben el nombre de grmenes, mientras que cuando
aumentan en tamao y se reconocen como precursores de una nueva fase reciben el
nombre de ncleos (145).

En la nucleacin mediada por matrices la energa de activacin disminuye mediante la
reduccin de la energa interfacial. La energa de activacin (G*= N(2)) y el tamao de
racimo requeridos para la nucleacin (r* (2)) en presencia de matriz orgnica (Fig. 3-1.),
son significativamente menores que los que se necesitan en ausencia de superficie
orgnica. Los efectos asociados con este mecanismo son: cambios en la velocidad de
nucleacin, sitios de nucleacin en la superficie orgnica, selectividad estructural de
minerales polimorfos y alineamiento cristalogrfico de ncleos sobre la superficie
orgnica (23).

El criterio bsico para clasificar la nucleacin es la presencia o ausencia de una fase
slida. Mientras que la nucleacin primaria ocurre en ausencia de partculas slidas de
sustancia cristalizada, la nucleacin secundaria se da en presencia de cristales. En la
nucleacin homognea no se requiere una fase slida, ocurre debido a la precipitacin
espontnea en el volumen de la solucin sobresaturada (23), mientras que la
heterognea involucra la formacin de ncleos en la superficie de un sustrato presente
en el medio acuoso (23).

Figura 3-1:Barrera de energa (G) en el crecimiento del cristal, Eact: energa de activacin, AS:
sitio de incorporacin activo, SD: superficie de difusin, H: superficie de deshidratacin, A:
adsorcin, BD: volumen de difusin (23).

3.3 Aspectos termodinmicos de la nucleacin
Inicialmente la energa superficial juega un papel importante en el incremento del tamao
de los ncleos (Fig. 3.1.) (142). La energa superficial constituye un impedimento para la
formacin de una nueva fase, dado que hace difcil la formacin de partculas pequeas
(145), esto se debe a que las partculas pequeas tienen muchas molculas que residen
en la superficie. Por estar menos unidas a las molculas vecinas, las molculas
superficiales tienen una energa libre mayor que las que estn en el interior. La diferencia
entre la energa libre de las molculas del interior y de la superficie en una partcula o
ncleo recibe el nombre de energa libre interfacial (143). En promedio, es ms probable
esmalte dental

25

que un ncleo se desintegre a que crezca, pero una vez que alcanza el tamao crtico se
vuelve viable. La energa libre decrece cuando el ncleo crece o se disuelve (Fig. 3.1.
Efecto Gibbs-Thomson). Es por eso que la nucleacin est fuertemente determinada por
el tamao de los grmenes (143).

La concentracin del monmero y el tamao del cristal se establecen por la ecuacin de
Gibb-Thomson, con la primera ley de Fick y la ecuacin de Einstein-Stokes como
sigue(142):

Donde
r= radio de la partcula promedio, considerando un ncleo esfrico,
r
0
= radio de la partcula inicial promedio
Cr= es la solubilidad del material de la partcula
Vm= volumen molar del material de la partcula
D= coeficiente de difusin (kB T/6a) del material de la partcula
Rg= constante del gas ideal
T= temperatura absoluta
t= tiempo
k
B
= constante de Boltzmann (Rg/N
A
)
= viscosidad
a= radio inico de la partcula
N
A
=constante de Avogadro (140).

En la nucleacin homognea, el cambio en la energa por molcula (G) se da por la
suma de energas en trminos del volumen (G
b
) y de la superficie (G
s
), es decir (141):

Donde
= volumen por molcula
= energa libre interfacial
r
c
= radio crtico .

G = G
b
+ G
s
= - {[(4/3)r
3
P]/ } + 4r
2

r
c
= 2/
= 2/kT
r
3
r
0
3
= Kt
r
3
r
0
3
= (8V
2
mC
r=
D/9RgT)t
r
3
r
0
3
= (8V2mCr=/54aNA)t


26
El mismo anlisis se hace para la nucleacin heterognea, por ejemplo, la nucleacin en
la superficie externa. En ese caso hay dos energas interfaciales a considerar, una entre
el cristal y la solucin y otra entre el cristal y el substrato. Se considera que el ncleo es
una hemiesfera de radio r, se tiene (141):

Donde sc, lc e ls son las interfaces sustrato-cristal, lquido-cristal y lquido-substrato
respectivamente. Luego el radio crtico ser:

En condiciones de supersaturacin, el tamao crtico puede ser menor, entonces la
barrera constituida por la energa desaparece y la fase vieja se torna inestable. En este
momento, la generacin y el crecimiento de la nueva fase estn limitados solamente por
la tasa de transporte de masa o energa (141).

Si una solucin es supersaturada, independientemente del tamao crtico o de la
presencia de superficie externa, la solucin eventualmente se cristalizar. En conjunto
con un tamao de ncleo crtico viene una barrera de nucleacin cuya magnitud es G
n
,
definida como (140):

Esta barrera determina la cintica de la nucleacin. Como en algn proceso qumico,
cinticamente limitado, la probabilidad de nucleacin es proporcional al exponencial de la
altura de la k
B
T. Por lo que la tasa de nucleacin sera definida por (140):

Donde A es un factor que depende de muchos parmetros. Substituyendo esta expresin
en la de barrera de nucleacin nos da que (140):

B agrupa todos los factores, menos la energa interfacial y la supersaturacin, de los
cuales depende la tasa de nucleacin (141). La tasa de nucleacin cambia tan
rpidamente como el grado de supersaturacin. El ncleo crtico se vuelve ms difuso y
decrece en tamao con el incremento en la supersaturacin (145).

La supersaturacin relativa S
R
se define como:

G = {[(2/3)rP
3
P]/} + r
2
P(2 BlcB + BscB BlsB)

r
c
= 2/k
B
T donde = lc {1-(BlsB +BscB)/2 BlcB}
Gn = (16/3)
3
(/kBT)
2
3P/2

Jn = Aexp(gnB/kBT)
Jn = Aexp(-B
3
P/
2
)
S
R
=AP/K
sp

esmalte dental

27

Donde AP es la actividad del producto y K
sp
es la posicin de equilibrio
La supersaturacin absoluta S
A
se define mediante la frmula (23):

La diferencia en el potencial qumico (donde es el cambio en la energa libre de
Gibbs a razn del cambio en la composicin), entre la solucin supersaturada y la
solucin en equilibrio con el slido se relaciona en S
R
(23):

Donde k es la constante de Boltzman y T es la temperatura. De acuerdo con lo anterior,
cuando S
R
se incrementa, la fuerza motriz termodinmica para la precipitacin, , se
incrementa rpidamente debido a que depende del InS
R
.

(23).
3.4. Crecimiento
El crecimiento de los cristales a partir de soluciones puras incluye transporte de masa,
adsorcin superficial e integracin a sitios activos como dislocaciones o defectos en
forma de escalera. La tasa de crecimiento depende de la sobresaturacin y del nmero y
tipo de sitios activos (3).

Cuando la tasa de crecimiento de cristales cae por debajo de la mxima tasa de
crecimiento, termina la nucleacin y se logra una poblacin de cristales estables (146). El
final del crecimiento tiene lugar cuando el nivel de supersaturacin cae al nivel de
equilibrio definido por el producto de solubilidad (3). El cristal resultante es un slido con
forma de poliedro regular (9).

En una sustancia, los cristales crecen de manera que los ngulos entre sus caras son
idnticos, sin embargo, pueden tener apariencia externa distinta; lo anterior dado que las
caras diferentes pueden crecer a distintas velocidades, dependiendo de las condiciones
del medio (9).

3.5. Cintica de crecimiento del cristal
La superficie consiste en dos regiones planas llamadas terrazas y de capas parcialmente
elevadas llamadas escaleras (Fig. 3-2). Las escaleras tienen sitios de plegamientos,
donde la probabilidad de que se adhieran molculas es mayor, porque all las molculas
pueden establecer mayor nmero de uniones con sus vecinas, comparado con otros
sitios en la superficie. Considerando el proceso inverso, cuando las molculas se
desprenden del cristal, lo hacen por separacin de los pliegues ms que de otros sitios
en la superficie (141).

S
A
= (AP- K
sp
)/ K
sp

= kTIn S
R


28

Figura 3-2. Mecanismo capa a capa del crecimiento del cristal (23). A. Difusin de iones desde la
solucin hacia la terraza del cristal. B. Superficie de adsorcin y deshidratacin de iones en la
terraza del cristal. C. difusin en dos dimensiones a travs de la superficie de la escala. D.
Difusin unidimensional a lo largo de la escala hacia el sitio de pliegue. E. Incorporacin en el sitio
de pliegue.

Incluso en el equilibrio las escalas tienen pliegues, debido al desprendimiento activado
trmicamente de las molculas de las escaleras sobre otros bordes de la escala o las
terrazas. Los bordes de las escalas no son estticos, las molculas constantemente se
adhieren y se desprenden. Si el cristal tiene uniones dbiles en todas las direcciones, la
escala es perfectamente rugosa y tiene una densidad de equilibrio del pliegue cercano a
. Por supuesto en muchos cristales, las uniones son anisotrpicas con algunas uniones
dbiles y otras fuertes. La fuerza de las uniones y la anisotropa en la unin determina la
densidad de equilibrio del pliegue (141).

El crecimiento en una solucin supersaturada ocurre porque el flujo de molculas que se
adhieren a la superficie del cristal excede el flujo de molculas que se desprenden de la
superficie. La probabilidad de que una molcula se desprenda del cristal se determina
por la fuerza de la unin a sus vecinas que es una funcin de la temperatura ms que del
flujo hacia la superficie. El flujo total desde la superficie es casi independiente de la
concentracin, pero el flujo hacia la superficie es proporcional a ella (141).

Luego, la solubilidad es la concentracin en la cual los dos flujos son iguales y constituye
un aspecto importante en la cintica de crecimiento de los cristales. Debido a que el flujo
de molculas hacia la superficie depende de la concentracin del soluto (o actividad), los
cristales altamente solubles crecern ms rpido que los cristales escasamente solubles.
Al cambiar la solubilidad automticamente cambia la cintica de crecimiento,
proporcionando otro medio para alterar las tasas de crecimiento del cristal (141).

Las barreras de energa determinan la cintica de los procesos de adherencia o
desprendimiento en los bordes de la escala. La composicin de la solucin influye en los
procesos que se relacionan con la estructura del solvente. En particular, el pH y la fuerza
inica afectan fuertemente las tasas de avance de la escala (141).

Debido a que el crecimiento ocurre en las escalas, se asume que estas son rugosas. La
tasa de avance de la escala Rs, es dada por la diferencia entre la tasa de adherencia, Ra
y la tasa de desprendimiento, Rd (en nmero de molculas por unidad de tiempo). La
velocidad de la escala es Rsb, donde b es la profundidad de un pliegue (unidad de
longitud). La tasa de adherencia es dada por el flujo, F, de molculas hacia la escala, las
veces del rea ch de un sitio en la escala, las veces de la probabilidad de adherencia,
esmalte dental

29

Pa, donde c es la distancia entre las molculas a lo largo de la escala y h es la altura de
la escala. La tasa de desprendimiento de un sitio dado es la frecuencia tentativa, v, las
veces de la probabilidad de desprendimiento, Pd En el caso de la adherencia, se asume
un control de la probabilidad por parte de la interaccin con el solvente circundante en el
que se ignora las diferencias entre un sitio y otro. La velocidad de avance de la escala se
determina por la frmula (141):

El flujo es proporcional a la concentracin y la probabilidad de desprendimiento para un
sitio dado, exp(-Ei/kT), llega a ser:

Donde B es un coeficiente independiente de la concentracin, que contiene factores
geomtricos, temperatura y masa. Los trminos anteriores describen la dinmica de la
difusin del soluto cerca de la superficie. Tambin en el lmite rugoso de la escala, el
segundo trmino es independiente de la concentracin (141).

En el equilibrio v es cero y C = C
e
; por lo que podemos reemplazar el trmino del
desprendimiento con chBC
e
. Por lo que la velocidad de la escala es (141):

Donde corresponde al volumen por molcula. El parmetro comnmente se refiere al
coeficiente cintico (141).

3.6. Difusin y presin osmtica
La concentracin es determinante en la cintica de formacin de los cristales. Cuando
existe un gradiente de concentracin en una solucin se generan movimientos
espontneos de las partculas que buscan el equilibrio, desde el rea de mayor
concentracin hacia el de menor, fenmeno que recibe el nombre de difusin o primera
ley de Fick (147).
En trminos de materia (como en difusin) se puede hablar de un flujo de muchas
molculas por metro cuadrado por segundo. Si lo que fluye es energa (como en la
conduccin trmica), se hablar de flujo de energa y se expresar en julios por metro
cuadrado por segundo. En propiedades de transporte se observa que el flujo de algo es
proporcional a la pendiente de la variacin de ese algo, afn con la distancia. Por lo que
(145):

v/b = RBaB RBd
= chFPBaB v nBBPBd
v/b = chBC v nBiB exp(EB/kT)
v = chB(C CBeB)
= (C CBeB)
J
(materia)
= dN/dz


30
Donde N, es el nmero de partculas por unidad de volumen.
El signo del flujo es importante. Si J>0, entonces el flujo es hacia z positivo, si J<0 el
flujo es hacia z negativo. El flujo de materia ocurre de mayor a menor concentracin; as,
si dN/dz <0, J es positiva, por lo que el coeficiente de proporcionalidad en la expresin
del flujo de materia debe ser negativo (-D). La constante D recibe el nombre de
coeficiente de difusin de las especies en un medio (147).

Los procesos de difusin en los seres vivos implican el paso a travs de membranas
semipermeables que permiten el paso de solvente pero no de soluto, debido al tamao
de las molculas. El proceso recibe el nombre de osmosis. Su ocurrencia implica la
generacin de una presin en contra del movimiento que recibe el nombre de presin
osmtica y se define como la presin aplicada sobre una solucin para detener el flujo
del solvente. Lo que busca el sistema es el equilibrio, que se alcanza cuando la presin
osmtica iguala la presin hidrosttica de la columna de la solucin. En el lado del
solvente puro, el potencial qumico del solvente, el cual est a una presin p, es
A
*(p).
En el lado de la solucin, el potencial qumico se reduce por la presencia del soluto en la
fraccin molar x
A,
pero este se eleva debido a la alta presin p + Pi que la solucin
experimenta. En equilibrio las dos son iguales (147):
La presencia del soluto se toma en cuenta:

Luego, el efecto de la presin se tiene en cuenta:

Donde V
m
es el volumen molar del solvente puro.
El resultado de la combinacin de las tres ecuaciones es:

Para soluciones diluidas, Inx
A
puede reemplazarse por In(1- x
B
) - x
B
. Se puede asumir
que el rango de presin en la integracin es tan pequeo que hace que el volumen molar
del solvente permanezca constante. Siendo as, V
m
debe permanecer fuera de la integral,
as (147):

Cuando la solucin se diluye, x
B
= n
B
/n
A
. Por otro lado, ya que n
A
V
m
= V, y V es el
volumen total del solvente, la ecuacin simplifica la ecuacin de vant Hoff como sigue
(147):
J
(materia)
= -D(dN/dz)
A
*(p)=
A
(x
A
, p+ II).
A
(x
A
, p+ II)=
A
*( p+ II) + RTInx
A
=
A
*(p) +

m
dp
- RTInx
A
=
m
dp
RTx
B
= IIV
m

esmalte dental

31

La ecuacin n
B
/V=[B], corresponde a la concentracin molar del soluto, una manera de
simplificarla es reemplazando por [B] su equivalencia (147):

El medio a partir del cual se precipitan minerales debe estar saturado con respecto al
sustrato en el que se espera una ganancia de los mismos. En el presente estudio, los
medios a partir de los cuales se espera que haya ganancia de minerales son: un medio
acuoso con un contenido inico similar al de la saliva natural y otro con 10% de carga
inica menos que el primero. Las caractersticas del medio utilizado, pueden afectar al
esmalte, que acta como una membrana semipermeable, de forma tal que puede ocurrir
intercambio entre los medios interno y externo del esmalte. Lo anterior se fundamenta en
los principios de difusin y comportamiento de las membranas.
IIV = n
B
RT
II = [B]RT

4. Fundamentos de los equipos utilizados

4.1. Estereomicroscopio
El estereomicroscopio es un microscopio ptico con dos objetivos y dos oculares que
poseen un doble prisma, el cual permite enderezar las imgenes y conservar el relieve.
La iluminacin del objeto por estos microscopios se hace por transparencia o por
incidencia (148).

El estereomicroscopio tiene la habilidad de percibir la profundidad mediante la
transmisin de una imagen doble que produce el efecto estereoscpico. En
observaciones tridimensionales donde la profundidad y el contraste son crticos para la
interpretacin de la estructura del espcimen, el estereomicroscopio es muy eficiente
(149).

Los estereomicroscopios de mayor calidad estn equipados de un lente de zoom o un
tambor rotatorio que permite disminuir o aumentar la magnificacin. El sistema est
diseado para que se puedan hacer cambios rpidos y continuos en la magnificacin
mientras se mantiene el microscopio en foco. Permite magnificaciones entre los 5x y
378x (149). En la figura 4-1se observa la imagen de estereomicroscopio.

Figura 4-1: Estereomicroscopio

esmalte dental

33

4.2. Microscopio electrnico de barrido
Permite obtener imgenes tridimensionales, de alta resolucin y profundidad de campo
en materiales inorgnicos (148).

Los electrones inciden desde arriba sobre la preparacin, por lo cual la muestra puede
ser de cualquier grosor o tamao (148).

El microscopio electrnico de barrido explora la superficie de la imagen punto por punto.
Su funcionamiento se basa en recorrer la muestra con un haz muy concentrado de
electrones, de forma parecida al barrido de un haz de electrones por la pantalla de una
televisin. Los electrones del haz pueden dispersarse de la muestra o provocar la
aparicin de electrones secundarios. Los electrones perdidos y los secundarios se
recogen y se cuentan por medio de un dispositivo electrnico situado a los lados del
espcimen. Los microscopios electrnicos de barrido pueden ampliar los objetos 200.000
veces o ms en relacin con su tamao real (148).

El Microscopio electrnico de barrido- (Fig. 4-2): Este equipo sirve para la observacin y
anlisis de superficies, suministra informacin de relieve, textura, tamao, forma de grano
y composicin qumica (EDS) de muestras biolgicas y minerales.

Figura 4-2: imagen de microscopio electrnico de barrido.

4.3. Microscopa confocal de barrido lser

El microscopio confocal de lser permite obtener mayor nitidez de la imagen con
respecto al microscopio de luz, eliminando las sombras que se forman, por los efectos

Fundamentos de los equipos utilizados

34
pticos, en la observacin en un microscopio de luz (150). Este microscopio usa un lser
de luz y unos lentes fotomultiplicadores que detectan la seal del lser (151).

Bases instrumentales: el microscopio confocal tiene dos diafragmas o pinholes, uno entre
la fuente de luz y el objetivo y el otro entre el objetivo y el detector. Ambos deben de
estar perfectamente alineados de forma que el segundo de ellos nicamente deje llegar
al detector la luz procedente del plano focal. Parte de la luz procedente de la fuente de
iluminacin atraviesa un primer diafragma, se refleja mediante un espejo dicroico y se
enfoca en un punto del espcimen mediante la lente de un objetivo. La seal emitida por
el punto iluminado (fluorescencia o luz reflejada) vuelve por el mismo camino ptico, pasa
a travs del espejo dicroico y se enfoca en un detector, un segundo diafragma se ubica
delante del detector para eliminar las seales procedentes de la zona fuera de foco (Fig.
4-3) (152).

Figura 4-3: Esquema del principio de la microscopa confocal. La luz procedente de los puntos
fuera del plano focal se elimina por el diafragma (152).

La mayora de los sistemas cuentan con varios fotomultiplicadores y un sistema ptico
que permite recoger en cada uno de ellos diferentes longitudes de onda (luz reflejada o
fluorescencia) que se transforman en una seal de vdeo que se digitaliza y almacena en
un ordenador para su visualizacin a travs de un monitor (152).

Funcionamiento del equipo: De las distintas lneas de lser que tiene el equipo, el
selector de excitacin AOTF permite seleccionar la deseada. El haz de lser atraviesa un
filtro ptico acstico AOBS y pasando a travs del objetivo, ilumina un punto de la
muestra. Un conjunto de espejos galvanomtricos permite desplazar el lser por toda la
zona de muestra. La seal luminosa emitida vuelve por el mismo camino ptico, atraviesa
el filtro AOBS siguiendo un camino distinto al del haz incidente y llega a un sistema de
deteccin espectral donde se divide en funcin de sus longitudes de onda. Un diafragma
delante del detector espectral permite seleccionar la luz procedente del plano focal. Esta
luz incide en un fotomultiplicador donde se transforma en una seal elctrica que se
digitaliza mediante un convertidor analgico digital y se almacena en un ordenador. La
esmalte dental

35

imagen del espcimen se visualiza en la pantalla del ordenador a medida que el lser
barre toda la zona de muestra. Una platina con enfoque motorizado permite variar de
forma automtica la posicin del plano focal (152).

Las desventajas del confocal se deben al nmero limitado de longitudes de onda
excitadas disponibles con un lser comn. Por otro lado, los costos del equipo y la
operacin del sistema (153). Es til para la observacin de la superficie en materiales,
obtencin de datos de volumen, rugosidad y topografa. Se observa imagen de
microscopio confocal lser en Fig. 4-4.

Figura 4-4: imagen de microscopio Confocal Lser

4.4. Perfilmetro
La perfilometra es una tcnica de anlisis superficial en 2D, basada en un estilete
(punta). El equipo utilizado recibe el nombre de perfilmetro o rugosmetro (154).

Principio de operacin: consiste en la medida del desplazamiento vertical que se produce
en el estilete mientras se realiza un barrido lineal manteniendo constante la fuerza que
ste realiza sobre la superficie de la muestra. Las variaciones en altura se convierten en
seales elctricas y se registran o grafican. La realizacin de barridos sucesivos permite
obtener imgenes tridimensionales con resolucin nanomtrica en el eje vertical, algunos
autores denominan esta tcnica como Microscopa mecnica de barrido (154).
Existen numerosos estiletes diferentes para las distintas aplicaciones, con radios que van
desde 50nm a 25m, y de alta relacin de aspecto para la caracterizacin de zanjas
profundas y estrechas, el tamao de los mismos es un factor importante. Una punta
burda o desgastada da como resultado valores de rugosidad ms bajos que los
obtenidos con puntas finas (155). Se observa imagen de perfilmetro en la Fig. 4-5.

Fundamentos de los equipos utilizados

36

Figura 4-5: Perfilmetro

Objetivos

5. Objetivos

Generales
Identificar variables que bajo condiciones particulares, afectan la eficiencia de la
sustancia remineralizante modificada (SRM) con respecto a la reparacin de defectos
superficiales del esmalte tipo grieta.

Especficos
Evaluar la influencia de dos composiciones de la SRM en el proceso de remineralizacin.
Determinar el efecto que tiene la presin osmtica sobre la reparacin de los defectos del
esmalte al usar la SRM.
esmalte dental

6. Preguntas e hiptesis

Preguntas
Dado que el objeto de estudio en la presente investigacin es la sustancia
remineralizante modificada como posible material reparativo de defectos del esmalte
dental, se hace necesario responder tres interrogantes:

Hay efecto reparador por parte de la SRM cuando se aplica sobre defectos
superficiales del esmalte?

Cul es la composicin de la SRM que repara con mayor eficiencia los defectos
superficiales del esmalte?

Cul es el efecto de la presin osmtica (composicin de la saliva) sobre la capacidad
reparadora de la SR en defectos superficiales del esmalte?

Hiptesis de inters para el estudio
H
0
(1)
: El nivel de reparacin no depende de la composicin de la saliva.

H
0
(2)
: El nivel de reparacin no depende de la concentracin de la sustancia
remineralizante.

H
0
(3)
: No hay efecto de la interaccin entre la composicin de la saliva y la concentracin
de la sustancia remineralizante en el nivel de reparacin.

7. Materiales y mtodos
7.1. Equipos
Se utilizaron equipos de propiedad de la Universidad Nacional de Colombia. Para la
observacin pre y postratamiento de los defectos se utiliz el estereomicroscopio marca
Nikon, modelo SMZ 800 C-DS del laboratorio de microscopa ptica, el microscopio
electrnico de barrido, marca FEI, modelo Quanta 200, del laboratorio de microscopa
electrnica se utiliz para la confirmacin del llenado de grietas, la identificacin de los
elementos depositados y la caracterizacin microscpica de la sustancia depositada.
Para determinar perfiles y dimensiones de los defectos se utilizaron el Perfilmetro marca
Veeco, modelo Dektak, laboratorio de rayos X y el microscopio confocal lser LSM
700/Zeiss.
7.2. Seleccin y obtencin de la muestra
Se recolectaron 143 dientes terceros molares y premolares, extrados por indicacin
ortodntica, de pacientes entre 15 y 45 aos de las clnicas SALUDCOOP, COOMEVA y
PRODEN del Municipio de Apartad Antioquia, del hospital San Rafael de Facatativ y
de la clnica de Ciruga de pregrado de la Facultad de Odontologa de la Universidad
Nacional de Colombia, previa firma de consentimiento informado por parte de sus
donantes y con el aval del comit de tica de la Facultad de odontologa de la
Universidad Nacional de Colombia. Los dientes se sumergieron en cloramina T al 0,5%.
Se seleccionaron 138 dientes sanos que no presentaban hipoplasias, historia de fractura,
prdida de vitalidad y/o tratamientos con sistemas adhesivos, de rehabilitacin o
blanqueamientos.

Se determin un tamao de muestra de 104 dientes buscando tener un nmero de
rplicas (26 en este caso) tal que proveyera una buena estimacin del error experimental
y que, incrementara la precisin del experimento al reducir el error estndar asociado con
la comparacin de los tratamientos.
7.3. Pre-tratamiento de la muestra
Los dientes se sometieron a procesos de limpieza, desinfeccin y conservacin de
acuerdo al protocolo establecido en el banco de dientes de la Universidad Nacional de
Colombia (Fig 7-1. A-F). Posteriormente, se determin el rea de trabajo. Se realizaron
cuatro muescas en la cara vestibular de los dientes, con fresa redonda de carburo ,
referencia 17839-SSWHITE, con pieza de mano de alta velocidad marca NSK, a 200.000
rpm. Lo anterior con el fin de tener un rea comparable para evaluar el efecto de las dos
composiciones de la sustancia remineralizante en la superficie del esmalte. Luego se

Materiales y mtodos

40
almacenaron los dientes en cloramina T 0.5% a 4C y en recipientes de polietileno de alta
densidad con selle hermtico.

Figura 7-1: Limpieza, desinfeccin y conservacin de los dientes. A). Retiro de tejido blando
remanente. B). Lavado de espcimen con agua corriente. C). Secado del diente con papel
absorbente. D). Posicionamiento del tapn de acrlico. E). Aplicacin de esmalte de color oscuro.
F). Almacenamiento en recipientes de selle hermtico a 4C.

7.4. Estandarizacin del mtodo
Para la estandarizacin de los mtodos de corte, tiempo tratamiento, elementos de corte
y equipos a utilizar, se usaron 10 dientes procesados de acuerdo a lo establecido en el
pre-tratamiento. Se crearon defectos en el rea de trabajo por mtodos mecnicos y
trmicos. Se seleccion el mtodo mecnico para crear los defectos en este estudio dado
que permite obtener defectos con dimensiones adecuadas para los propsitos del estudio
(profundidades entre 200 m y 400 m y anchuras entre 100 m y 260 m), con
ubicaciones controlables. Los dientes luego se estudiaron por estereomicroscopa,
microscopa confocal, microscopa electrnica de barrido y perfilometra; luego se
sumergieron en saliva artificial, de donde se retiraron para la aplicacin de la SRM a dos
composiciones y diferentes tiempos (3, 6, 15, 24 y 48 horas). Posteriormente se
observaron por las microscopas utilizadas previa aplicacin del tratamiento. Se
estableci un tiempo de tratamiento de 6 horas por ser el menor tiempo con mejores
niveles de llenado de los defectos. Aunque todos los mtodos de observacin aportaron
informacin valiosa, se escogi para el presente estudio el estereomicroscopio porque
esmalte dental

41

permiti la obtencin de imgenes comparables pre y post-tratamiento y por consiguiente
de la informacin requerida para el presente estudio.
Para la preparacin de la sustancia remineralizante a dos composiciones, se parti de las
composiciones de la sustancia remineralizante y acondicionante utilizadas en los
estudios previos (138-141). Se prepar la SRM a dos composiciones y para su
diferenciacin en el estudio, se les dio el nombre de sustancias A y B:

La A compuesta en un 90% por sustancia remineralizante y en un 10% de sustancia
acondicionante
La B con 50% de la sustancia remineralizante y 50% de la sustancia acondicionante
En el presente estudio se utilizaron ambas sustancias como potenciales remineralizantes
de defectos de esmalte dental.

7.5. Tratamiento
Los 104 dientes de la muestra se trataron siguiendo el protocolo establecido en el pre-
tratamiento. Se realiz una divisin aleatoria de los especmenes en dos grupos de 52
dientes, para su inmersin en saliva a dos composiciones: saliva artificial hipotnica y
saliva artificial isotnica, para el cual se estableci un diseo experimental.
Posteriormente se hizo otra divisin aleatoria de cada grupo en subgrupos de 26, para su
tratamiento con las composiciones A y B. Tabla 7-1.

Tabla 7-1: Diseo de tratamientos
Presin osmtica (Composicin de la
saliva)
Composicin de la Sustancia remineralizante

A B
S
.
isotnica T
1=26
T
2=26

S. hipotnica T
3=26
T
4=26

Se crearon los defectos sobre los dientes por medios mecnicos, usando un cortador
como se indic en la estandarizacin de los mtodos (Fig. 7-2 A, B). La zona de trabajo
en los dientes se lav con cepillo de dientes y agua corriente durante 5 segundos y se
sec con papel absorbente. Luego se observaron por estereomicroscopa y se
fotografiaron. Se almacenaron nuevamente en el medio de conservacin (cloramina T al
0,5 % a 4 C), (Fig.7-2 C).

Materiales y mtodos

42

Figura 7.2. Pre-tratamiento de la muestra. A). Creacin de grietas e instrumentos utilizados para
tal fin. B). Defecto tipo grieta resultante C). Conservacin y almacenamiento de muestras en
recipientes con selle hermtico-Marcaje de recipientes. Rosado: Saliva isotnica. Verde: Saliva
hipotnica. .

Se estableci para el presente estudio un Diseo Factorial 2
2
, aleatorizado, balanceado.
Consistentes en 2 factores controlados (composicin de la SRM y composicin de la
saliva), cada uno de los cuales con 2 niveles (Tabla 7-1.)(156).

Los dientes se sumergieron en saliva a dos composiciones (isotnica e hipotnica) por un
periodo de dos semanas, se lavaron con cepillo y agua corriente, y se realiz un lijado
superficial (lija de con tamao de grano 1000). Posteriormente, los dientes se trataron
con las sustancias A y B (Fig. 7-3. A-D) durante 6 horas (de acuerdo con el diseo del
experimento establecido, ver tabla 7-1). Se lavaron nuevamente con cepillo y agua
corriente, para confirmar que el material depositado fuera adherente. Luego se
observaron y se fotografiaron nuevamente por estereomicroscopa en magnificacin 4X.
Sobre las imgenes obtenidas se realiz calibracin intra-examinador, obteniendo un
KAPPA=1.
esmalte dental

43

Figura 7-3: Tratamiento con la SRM a dos composiciones. A). Preparacin de las sustancias a dos
composiciones. B). Aplicacin de las sustancias sobre los defectos del esmalte dental. C). Dientes
con sustancias A y B aplicadas, ubicados en secciones diferentes dentro de una caja de
almacenamiento, claramente rotulados con el nmero de muestra y la hora de inicio de
tratamiento D). Almacenamiento de los dientes durante y despus del tratamiento.

Se realiz la valoracin del llenado de defectos teniendo en cuenta los tres niveles de
llenado:

Bajo: (Cuando en la imagen obtenida por estereomicroscopa se alcanza a observar
el piso del defecto),

Medio: (Cuando en la imagen del defecto, observado al estereomicroscopio, el
llenado no alcanza los lmites externos del mismo)

Alto: (El llenado del defecto, observado en la imagen obtenida, alcanza los lmites
externos del mismo e incluso los sobrepasa). Los resultados obtenidos se sometieron
a anlisis estadstico.
7.5. Anlisis estadstico.
El anlisis estadstico se realiz en el programa R, versin 11.1, para esto se plante una
tabla de contingencia de doble entrada donde las variables de clasificacin fueron el nivel
de reparacin dental y tratamiento aplicado bajo la restriccin de que el nmero de
dientes por cada tratamiento es fijo (en nuestro caso 26 por cada tratamiento), dada esta
planeacin del diseo la distribucin de probabilidad conjunta para cada fila sigue una
distribucin multinomial.

Segn lo anterior, la variable respuesta fue la frecuencia o conteo en cada celda de la
tabla y las variables nivel de reparacin y tratamiento aplicado fueron tratadas como

Materiales y mtodos

44
variables explicativas. As planteada la variable respuesta, esta sigue una distribucin de
tipo Poisson, por lo tanto los datos se analizaron mediante un modelo log-lineal.

Para el juzgamiento de las hiptesis planteadas anteriormente se ajustaron y compararon
los siguientes dos modelos jerrquicos.

Modelo de independencia:
y
Modelo saturado:

Donde representa el efecto de la media global, representa el efecto principal del i-
simo tratamiento y representa el efecto principal del j-simo nivel de reparacin y
representa la asociacin entre las categoras del nivel de reparacin y las
categoras del tratamiento.

Sobre estos modelos se desarrollaron pruebas de bondad de ajuste y anlisis de
residuales para validar la calidad del ajuste del modelo log-lineal a los datos.

Se ajust un modelo logstico debido a que se quera saber el efecto de la independencia
de los tratamientos: Dado que la variable respuesta es de tipo Bernoulli (1 si el diente
obtuvo nivel de reparacin alta, 0 si no). Se realizaron diferentes anovas para determinar
el efecto de la presin osmtica y de la composicin de sustancia remineralizante sobre
el nivel de reparacin del diente.

Las pruebas de hiptesis se consideraron significativas cuando el p-valor es inferior a
0.05 (p< 0.5). Se verific la calidad de ajuste del modelo mediante la estadstica chi-
cuadrado de Pearson y mediante el examen grfico de los residuales de Pearson y los
residuales deviance.

8. Resultados
8.1. Ensayos preliminares
Las observaciones realizadas en estereomicroscopio, microscopio confocal, microscopio
electrnico de barrido y perfilmetro permitieron establecer los mtodos ya descritos en
el captulo anterior. A continuacin se presentan los resultados obtenidos en estos
ensayos preliminares (Tabla 8-1).

Tabla 8-1: Ensayos preliminares.
Nombre del
ensayo
Ensayo Resultados
Seleccin del
mtodo de
generacin de
grieta
Mtodo trmico
Nitrgeno lquido Defectos de anchura variable, con formas irregulares y
ubicacin impredecible. Pueden ser muy profundas
Mtodos mecnicos
Alicate (compresin) Defectos con formas irregulares y ubicacin
impredecible
Punta de tungsteno
Defectos con ubicacin predecible con poca
profundidad
Cortador de Rub
Fresa de diamante
Defectos con ubicacin predecible, con anchuras
mayores a 400 m Disco de baja
velocidad
Cortador Defectos con ubicacin predecible, profundidad y
anchura medias
Seleccin del
equipo para la
observacin pre
y postratamiento
Estereomicroscopio Fcil manejo y no tiene efectos sobre las muestras
Microscopio confocal Dificultad para medicin de grietas pre y
postratamiento por no ser posible ubicar dos veces el
lser en el mismo punto

Resultados

46
Microscopio
electrnico de
barrido
Deshidrata las muestras
Perfilmetro Informacin topogrfica del defecto. Dificultad de
lectura pre y postratamiento en el mismo punto
Determinacin
del tiempo de
aplicacin de la
SRM
Aplicacin de
sustancia
mineralizante a 10
especmenes,
durante 3, 6, 15, 24,
y 48 horas
Llenado de defectos en todos los tiempos. 6 horas
tiempo menor con mejor llenado

Con el microscopio confocal se observ el llenado de grietas, se corrobor lo anterior con
la desaparicin de los picos bajos, que previo tratamiento indicaban su existencia (Fig. 8-
1 B, D).

Con el estereomicroscopio se pudo confirmar la correccin parcial de los defectos de
esmalte dental luego de la aplicacin de la SRM (Fig. 8-1 C).

Con el microscopio electrnico de barrido se observ con mayor detalle las
caractersticas morfolgicas del material depositado en la superficie del esmalte (Fig. 8-1
F).
esmalte dental

47

Figura 8-1: Resultados de ensayos preliminares (Muestra 01). A). Observacin del defecto creado
en el estereomicroscopio. B). Medicin del defecto en el microscopio confocal. C.D.E. Verificacin
del llenado del defecto en estereomicroscopio, microscopio confocal y microscopio electrnico de
barrido respectivamente (40X). F. Caractersticas de llenado del defecto observadas en
microscopio electrnico de barrido (500x).

Resultados

48

Con todos los dientes se obtuvo llenado parcial de defectos de esmalte dental, pero con
las aplicaciones de mayor duracin los depsitos formados fueron ms abundantes (ver
tabla 8-2).

Tabla 8-2: Tiempos de tratamiento
Muestra-
preliminares
Duracin de
tratamiento con la SRM
(horas)
Observaciones
PM02 48 Llenado parcial del defecto. Se aplic
sustancia preparada con un mes de
anticipacin, conservada a 4C
PM03 48 Llenado abundante de la grieta. Material
cubri la superficie que rodea la grieta
PM04 3 Llenado parcial de la grieta
PM05 6 Llenado abundante de la grieta. El
material se extendi ms all de los
lmites de la grieta
PM06 15 Llenado abundante de la grieta. El
material cubri la superficie del diente en
vecindad al defecto
P=preliminar, M03= nmero de muestra

Sin embargo se estableci que a las 6 horas se tena un buen llenado. Las grietas se
cubrieron parcialmente con la aplicacin de la SRM, las partculas nucleadas en el rea
de tratamiento tienen formas esfricas (Fig. 8.1 F). La sustancia depositada es de color
blanco opaco.

8.2. Tratamiento
De los 104 dientes tratados, todos presentaron algn nivel de llenado: 79 dientes tuvieron
nivel de llenado alto, 24 tuvieron nivel de llenado medio y solo 1 present nivel de llenado
bajo, tal como se observa en la tabla 8-3. En la figura 8-2 se observan las caractersticas
del llenado para cada nivel. En general se aprecia que se logr un mayor porcentaje de
reparacin alta (76 % del total), tambin se aprecia que el nmero de dientes en cada
nivel de reparacin conserva la misma proporcin a travs de los diferentes tratamientos
(Tabla 8-3).

esmalte dental

49

Tabla 8-3: Nivel de reparacin en cada tratamiento.
Reparacin
Tratamiento Media % Alta % Bajo %
ISO+A 9 8,65 17 16,35
1 0,96
HIPO+A 7 6,73 18 17,31

ISO+B 3 2,89 23 22,12

HIPO+B 5 4,81 21 20,19

Total 24 23,08 79 75,96
1 0,96

En la tabla 8-3 se observa que de los 104 dientes utilizados en el estudio, 44 tratados con
B presentaron un nivel de llenado alto frente a 35 tratados con A. Se observa una
diferencia mnima entre los dientes sumergidos previamente en saliva a dos
composiciones, siendo un poco mayor (1 o 2 dientes de diferencia segn composicin de
SRM) el nmero de dientes con nivel de llenado alto en los que se sumergidos en saliva
isotnica. En la tabla se observa tambin, que con la combinacin ISO+B se obtuvo un
nmero mayor de dientes con nivel de llenado alto (no significativo).
Con respecto a las caractersticas del llenado, se observa que la B presenta un llenado
ms regular y denso (menos poroso) que la de la A (Fig. 8-2G, H). En general la
sustancia remineralizante tiene un color blanco tizoso, con algunas reas en las que se
observa algo de brillo de aspecto cristalino.

Resultados

50

Figura 8-2: Resultados de tratamientos. Se observan las diferencias entre las imgenes A, C y E.
(observaciones pre-tratamiento) y las imgenes B, D y F. (observaciones post-tratamiento con la
SRM). B. Nivel bajo de llenado (ISO+A). D. Nivel de llenado medio. (HIPO+B). F. Nivel de llenado
alto (ISO+B). Note las diferencias en el llenado entre las dos composiciones de SRM: G. (ISO+A)
llenado masivo e irregular y H (ISO+B) llenado fino y regular.

8.3. Resultados del anlisis estadstico
Debido a que todos los dientes presentaron algn nivel de reparacin, y solo uno
present un nivel bajo, para el anlisis nicamente se consideraron los niveles de
reparacin medio y alto. El anlisis se concentr en el modelamiento de la probabilidad
de que un diente obtenga un nivel de reparacin alto.
esmalte dental

51

Al ajustar el modelo logstico con interaccin, esta result no ser significativa (p-valor:
0.42780), es decir al variar los niveles de la presin osmtica (composicin de la saliva)
dentro de la composicin de la sustancia remineralizante o viceversa no hay cambios
sobre el nivel de reparacin, por lo cual el modelo definitivo de estudio contempla la
presin y la composicin aditivamente.
La tabla 8-4 muestra el anlisis de varianza del modelo sin interaccin, en este se
aprecia que la presin osmtica (composicin de la saliva) no influye sobre el nivel de
reparacin mientras que la SRM si lo hace (p valor de 0.037).

Tabla 8-4: Anlisis de varianza
Variable Estadstica G.L p-valor
Presin osmtica 0.0549 1 0.8147
Composicin SRM 4.3437 1 0.037*

La tabla 8-5 corresponde a las probabilidades de reparacin para cada tratamiento, en
esta se observa que efectivamente existen diferencias entre los dos tipos de composicin
de la sustancia remineralizante, debido a que la sustancia B conlleva a mayor
probabilidades de lograr un nivel de reparacin alto. Por otro lado, entre los dos tipos de
composicin de la saliva no hay diferencias significativas, pero un nivel ms alto de
llenado se present en la hipotnica.

Tabla 8-5: Probabilidad de reparacin por tratamientos
ISO+A HIPO+A ISO+B HIPO+B
Probabilidad
reparacin alta
0.6851 0.6609 0.839 0.8533
Probabilidad
reparacin media
0.3149 0.3391 0.161 0.1467

El p-valor asociado a la estadstica chi-cuadrado de Pearson es de 0.2472, lo cual
sugiere un buen ajuste del modelo y permite dar validez a las conclusiones obtenidas
anteriormente, el diagnstico de residuales del modelo muestra que no hay problemas de
inadecuacin del modelo ajustado.

9. Discusin
La SRM se plantea como una posibilidad para reparar defectos del esmalte dental
humano, razn por la cual para la prueba de su efectividad los dientes humanos pueden
ser el estrato ms apropiado desde una perspectiva clnica. Aunque los dientes de otras
especies como los bovinos constituyen una buena opcin para la investigacin en
materiales (157), es importante tener en cuenta que su composicin vara (con respecto
a los de los humanos) debido a condiciones genticas y medioambientales propias de
cada especie (158) .Las investigaciones con dientes se clasifican dentro del grupo de
riesgo mnimo y estn expresamente autorizadas en el artculo 11, captulo 1, ttulo II de
la resolucin N 008430 de 1993 (4 de octubre de 1993) del Ministerio de Salud de la
Repblica de Colombia. En la literatura revisada un gran nmero de estudios en
materiales dentales se realizan en dientes humanos (10, 75, 99, 101) . Por lo
anteriormente expuesto y por la facilidad de su consecucin se usaron terceros molares y
premolares humanos.

La mayora de los experimentos utilizados para evaluar remineralizacin del tejido
adamantino, se realizaron sobre defectos creados por mtodos qumicos, como las caries
artificiales (4, 5, 10, 75, 76, 96, 110, 126, 130, 159). A diferencia de ellos, en la presente
investigacin se generaron por mtodos mecnicos de tal forma que fueran reproducibles
y con ubicacin controlada, para probar la capacidad de llenado en volumen de la
sustancia en estudio, camino a la produccin de un material eficiente en reparacin, no
solo para lesiones iniciales de caries sino tambin para defectos extendidos en
profundidad y con compromiso considerable de la integridad.

En el presente estudio se realizaron ensayos preliminares con la SRM, que permitieron
establecer un tiempo de tratamiento de 6 horas, periodo de tratamiento suficiente para
que se formaran depsitos adherentes dentro y alrededor de los defectos. En otros
estudios, en los que se utiliz la saliva artificial como solucin remineralizante, con un
tiempo de tratamiento similar se logr la remineralizacin de dientes con signos francos
de desmineralizacin. Eisenburger et al (2001) (160) observaron que despus de 6 horas
de tratamiento, se depositaron minerales en la superficie de los dientes, que resistieron la
exposicin a ultrasonido, hecho que podra sugerir la existencia de una adecuada
adhesin de los minerales precipitados, aspecto fundamental a tener en cuenta con toda
sustancia utilizada con fines de reparacin del tejido duro dentario.

En relacin con la adhesin con la utilizacin de sustancias remineralizantes, Li et al
(2008) (10), encontraron una adhesin dbil debido quiz a las diferencias en tamao y
organizacin a los cristales formados, en comparacin con los de la hidroxiapatita original
del esmalte. En el presente estudio para evaluar la adherencia de los depsitos
minerales formados sobre el esmalte, se realiz cepillado mecnico de la zona de trabajo
mientras se irrigaba con agua corriente por un periodo de 5 segundos, tiempo despus
del cual se observ la permanencia del material depositado en la superficie del diente,
sobre todo la depositada en el defecto, hecho que responde a los principios de
nucleacin secundaria; que plantea que el crecimiento de los cristales se da en sitios
plegamiento (defectos) en los cuales la energa de unin es mayor, debido al nmero de
lados libres a diferencia de lo que ocurre en las superficies lisas (23).Numerosos estudios
esmalte dental

53
han demostrado por diferentes mtodos la capacidad reparadora de muchos agentes
remineralizantes (76, 127, 133, 161-164). La capacidad reparadora de estos agentes se
basa en la existencia de soluciones sobresaturadas que favorecen la precipitacin de
iones calcio y fosfato, como lo hace la saliva natural (165). Llama la atencin que
soluciones que contienen calcio y fosfato en niveles comparables a los de la saliva
natural, puedan tener mejores efectos reparativos que esta (162). Lo anterior
posiblemente se deba a la existencia de constituyentes orgnicos de la saliva natural,
capaces de inhibir la nucleacin y el crecimiento cristalino (162). La saliva empleada en
este estudio reproduca nicamente la composicin inorgnico de la saliva natural. En
este estudio la saliva artificial no se utiliz como solucin remineralizante, sino como
solucin humectante del esmalte dental.

Mediante estudios en los que se utiliz crema dental con nanocristales de hidroxiapatita-
carbonatada se observ la formacin de un revestimiento sobre el esmalte dental, con
cristalinidad inferior a la del esmalte. No obstante con adecuada capacidad para reparar
defectos superficiales, verificada con el uso de microscopio electrnico de barrido a
2000X (75).

As mismo, la inmersin de dientes en solucin calcificante de calcio 3mM, fsforo 1.8
mM y cloruro de sodio 150mM a un pH de 6.8 durante 5 das se observ el adecuado
efecto remineralizante de esta sustancia en lesiones artificiales, medida por las
variaciones en dureza (77).

Tambin con la inmersin de dientes con caries artificiales en solucin calcificante
sinttica con hidroxiapatita, con proporcin calcio/fosfato de 1.63, mostr una capacidad
remineralizante no solo de la superficie del esmalte sino tambin en la profundidad de la
lesin, a diferencia de lo observado cuando el mismo tratamiento se realiz con saliva
humana (con o sin flor), en los que la remineralizacin se limit a la superficie (101).

Otras experimentos se realizaron con nanocomplejos de CPP-ACP en lesiones artificiales
de caries a diferentes valores de pH, con los cuales se pudo observar ganancia neta de
minerales en las lesiones, dependiente del pH (130). Por su capacidad estabilizadora de
los iones calcio y fosfato, los CPP pueden mantener gradientes de concentracin altos de
estos iones y unirlos en la subsuperficie de las lesiones (128, 166).

Con el uso de la SRM en anteriores investigaciones se observ la formacin de depsitos
sobre grietas creadas con el posicionamiento y retiro de los brackets (138-141), Con este
estudio, se observ un alto porcentaje de defectos, de mayor tamao, con nivel de
llenado alto. Si bien no se observan diferencias estadsticamente significativas entre los
tratamientos, en relacin con la capacidad remineralizante, hubo mayor proporcin de
dientes con nivel alto de reparacin de defectos con la sustancia B. Esto puede deberse
a que la sustancia remineralizante modificada est compuesta por dos sustancias
(acondicionadora y remineralizante) que en la sustancia B puede llevar a que las
partculas grandes llenen un mayor volumen, pero las pequeas ocupen los espacios
formados entre las de mayor tamao, ocurriendo as un llenado del defecto adecuado en
volumen y uniforme en aspecto.

Lo que podra explicar el aspecto diferencial, en cuanto a la porosidad, observado entre A
y B. La composicin del medio humectante (la saliva), no parece ser determinante en el
efecto remineralizante de la sustancia en estudio. El comportamiento de la SRM en

Discusin y conclusiones

54
lesiones de caries no cavitadas se desconoce, aunque se podra pensar que actan de
forma similar a la saliva (natural o artificial) y a las sustancias remineralizantes
compuestas por iones calcio y fosfato, por estar compuesta por los mismos iones en
estado de supersaturacin. La capacidad de los complejos CPP-ACP para penetrar a la
subsuperficie de lesiones de caries (128, 166), no se ha establecido an para la SRM.

La SRM depositada en la superficie del diente es de color blanco tiza y la textura es
porosa, caractersticas diferentes a las del esmalte dental diferentes a las del esmalte
dental. Estas diferencias pueden deberse a que en la mineralizacin inorgnica los
cristales tienen caractersticas mineralgicas diferentes (tamao y disposicin por
ejemplo), a los que se forman en la mineralizacin biolgica (como en el esmalte dental y
otros tejidos mineralizados de los vertebrados), donde existen clulas que dirigen tales
procesos. Las diferencias tambin pueden relacionarse con la corta duracin del proceso
de formacin mineral, con respecto al de biomineralizacin de los tejidos duros, que no
permite la maduracin suficiente para alcanzar un mayor grado de cristalinidad. Muchos
estudios demostraron que el tamao y la cristalinidad de los fosfatos de calcio son
determinantes en la formacin del tejido duro (10).

En el proceso de adsorcin de los minerales al esmalte dental, los fenmenos cinticos
interfaciales juegan un papel preponderante y en este sentido parece ser que las semillas
minerales de la SRM pudieron superar la barrera de la energa libre interfacial ya que
lograron en los experimentos realizados la nucleacin y el crecimiento cristalino.


10. Conclusiones
De las dos variables seleccionadas en este estudio, la presin osmtica del medio
acuoso y la composicin de la SRM, slo la composicin de la SRM tuvo efecto
significativo sobre la eficiencia de la SRM en la reparacin de defectos de esmalte dental.

La composicin de la SRM tiene un efecto reparador sobre los defectos superficiales del
esmalte dental en cualquiera de sus dos composiciones, no obstante, B presenta niveles
ms altos de reparacin y forma depsitos que al estereomicroscopio se observan ms
compactos.

La presin osmtica del medio humectante (hipo e isotnica con respecto al esmalte), no
influye en el efecto reparador de la SRM de forma significa de acuerdo con los resultados
estadsticos.


56

11. Aplicaciones clnicas
Debido a la capacidad remineralizante de la SRM, observada en las diferentes
investigaciones realizadas hasta el momento, se espera que se contine con el
mejoramiento de sus propiedades fsicas y mecnicas, se verifique su comportamiento
inocuo en boca y se defina el vehculo a utilizar para su aplicacin. La SRM entonces
podr utilizarse como material remineralizante en lesiones, de caries no cavitadas, con
prdida mineral sin participacin de bacterias, con prdida de integridad superficial de
origen traumtico (grietas) dentro de las cuales se podra incluir el sndrome de diente
agrietado. Podra pensarse en el futuro, su utilizacin como material sellador de fosas y
fisuras y eventualmente como material de base intermedia.
La SRM es una sustancia con muchas potencialidades, algunas ya establecidas, otras
por descubrir que el grupo de investigacin propone como material novedoso que imita la
composicin natural de los tejidos duros dentarios.

esmalte dental

57

12. Recomendaciones

Para avanzar en el desarrollo de la SRM como producto de uso clnico, se recomienda
continuar estudios con la SRM.

Someter los dientes con sustancia aplicada a pruebas de termociclaje para observar su
comportamiento y adherencia en condiciones similares a las de la boca.

Adicionar a la SRM pigmentos que le den una apariencia esttica parecida a la del
esmalte.

Realizar estudios con equipos que permitan cuantificar su penetracin dentro de los
defectos de esmalte.

Desarrollar un vehculo (barniz, gel, etc) que mejore su textura y facilite su aplicacin.

Posteriormente, realizar pruebas mecnicas y de citotoxicidad, adems DE evaluar su
comportamiento ante los cidos.
esmalte dental

Anexos
Anexo 1. Datos de nivel de llenado de defectos por parte de la SRM.

Muestra SRM Saliva
Nivel de
reparacin
Muestra SRM Saliva
Nivel de
reparacin
M02 B ISO 3 M07 B HIPO 3

esmalte dental

59

Muestra SRM Saliva
Nivel de
reparacin
Muestra SRM Saliva
Nivel de
reparacin
M04 A ISO 3 M01 A HIPO 2

Anexos

60

Anexo 2. Fotos de muestras pre- y post tratamiento
1X 4X 1X 4X
Muestra 71 (B+ISO) Muestra 5 (B+ISO)
P
r
e

P
o
s
t

Muestra 10 (B+HIPO) Muestra 27 (B+HIPO)
P
r
e

P
o
s
t

esmalte dental

61

Anexo 2. Fotos de muestras pre- y post tratamiento
1X 4X 1X 4X
Muestra 20 A+ISO) Muestra 26 (A+ISO)
P
r
e

P
o
s
t

Muestra 50 (A+HIPO) Muestra 18 (A+HIPO)
P
r
e

P
o
s
t

esmalte dental

Bibliografa

1. Bath-Balogh M, Fehrenbach MJ. Dental Embryology, Histology, and Anatomy.
Tercera ed. St Louis Missouri: Elsevier Saunders; 2011. 334 p.
2. Brook AH, Fearne JM, Smith JM. Environmental causes of enamel defects in
Dental enamel. England: John Wiley & Sons; 1997.
3. Mihu CM, Dudea D, Melincovici C, Bocsa B. Tooth enamel, the result of the
relationship between matrix proteins and hydroxyapatite crystals. Applied Medical
Informatics. 2008;23(3-4):68-72.
4. Amaechi BT, Higham SM. Eroded enamel lesion remineralization by saliva as a
possible factor in the site-specificity of human dental erosion. Arch Oral Biol.
2001;46:697703.
5. Amaechi BT, Higham SM. In vitro remineralisation of eroded enamel lesions by
saliva. J Dent. 2001;29:371-6.
6. Mahoney EKEK, Rohanizadeh R, Ismail FSM, Kilpatrick NM, Swain MV.
Mechanical properties and microstructure of hypomineralised enamel of permanent teeth.
Biomaterials. 2004;25(20):5091-100.
7. Fincham AG, Moradiam-Oldak J, Simmer JP. The structural biology of the
developing dental enamel matrix. J Struct Biol. 1999;126:270-99.
8. Margolis HC, Beniash E, Fowler CE. Role of macromolecular assembly of enamel
matrix proteins in enamel formation. J Dent Res. 2006;85(9):775-93.
9. Tarasevich BJ, Howard CJ, Larson JL, Snead ML, Simmer JP, Paine M, et al. The
nucleation and growth of calcium phosphate by amelogenin. J Cryst Growth.
2007;304:40715.
10. Li L, Pan H, Tao J, Xu X, Mao C, Gub X, et al. Repair of enamel by using
hydroxyapatite nanoparticles as the building blocks. J Mater Chem. 2008;18:407984.
11. Dorozhkin SV. Calcium Orthophosphates in Nature, Biology and Medicine.
Materials. 2009;2:399-498.
12. Eanes ED. Enamel apatite: Chemistry, structure and properties. J Dent Res.
1979;58:829-36.
13. Patel PR, Brown WE. Thermodynamic solubility product of human tooth enamel:
powdered sample. J Dent Res. 1975;54:728-36.
14. Bouropoulos N, Moradian-Oldak J. Induction of apatite by the cooperative effect of
amelogenin and the 32-kDa enamelin. J Dent Res. 2004;83:278-82.
15. Kerebel B, Daculsi G, Kerebel LM. Ultrastructural studies of enamel crystallites. J
Dent Res. 1979;58:844-51.
16. Garduo MV, Reyes-Gasga J. La hidroxiapatita, su importancia en los tejidos
mineralizados y su aplicacin biomdica. Revista Especializada en Ciencias Qumico-
Biolgicas. 2006;9(2):90-5.
17. Zeichner-David M. Is there more to enamel matrix proteins than biomineralization?
Matrix Biol. 2001;20:307-16.
18. Lakshminarayanan R, Fan D, Du C, Moradian-Oldak J. The Role of secondary
structure in the entropically driven amelogenin self-assembly. Biophys J. 2007;93:3664
74.
19. Toyosawa S, OhUigin C, Figueroa F, Tichy H, Klein J. Identification and
characterization of amelogenin genes in monotremes, reptiles, and amphibians. Proc Natl
Acad Sci USA. 1998;95:1305661.
esmalte dental

63
20. Du C, Falini G, Fermani S, Abbott C, Moradian-Oldak J. Supramolecular assembly
of amelogenin nanospheres into birefringent microribbons. Science. 2005;307:1450-4.
21. Hu CC, Fukae M, Uchida T, Qian Q, Zhang CH, Ryu OH, et al. Cloning and
characterizationof porcine enamelin mRNAs. J Dent Res. 1997;76:17209.
22. Lowenstam HA, Weiner S. On Biomineralization. New York: Oxford Univ. Press.
23. Mann S. Biomineralization. Principles and concepts in bioinorganic materials
chemistry. New York: Oxford University Press; 2005.
24. Lippert F, Parker DM, Jandt KD. In vitro demineralization/remineralization cycles at
human tooth enamel surfaces investigated by AFM and nanoindentation. J Colloid
Interface Sci. 2004;280:4428.
25. Nanci A. Enamel: Composition, formation, and structure. En: The cates oral
histology: Development, structure, and function. China: Elsevier Mosby.
26. He LH, Swain MV. Understanding the mechanical behaviour of human enamel
from its structural and compositional characteristics. Journal of the Mechanical Behavior
of Biomedical Materials. 2008;1(1):18-29.
27. Tonge CH. Fundamentos cientficos de odontologa. Barcelona, Espaa: Salvat.
28. He L. Mechanical behavior of human enamel and the relationship to its structural
and compositional characteristics: University of Sydney; 2008.
29. Fan Y, Sun Z, Wang R, Abbott C, Moradian-Oldak J. Enamel inspired
nanocomposite fabrication through amelogenin supramolecular assembly. Biomaterials.
2007;28:303442.
30. Avery JK, Chiego DJ. Esmalte en: Principios de Histologa y embriologa bucal
con orientacin clnica. Madrid, Espaa.: Elsevier Mosby.
31. Yang X. How Amelogenin orchestrate the organization of hierarchical elongated
microstructure of apatite. J Phys Chem B. 2010;114(4):2293-300.
32. White SN, Luo W, Paine ML, Fong H, Sarikaya M, Snead ML. Biological
organization of hydroxyapatite crystallites into a fibrous continuum toughens and controls
anisotropy in human enamel. J Dent Res. 2001;80:3217.
33. Xu HHK, Smith DT, Jahanmir S, Romberg E, Kelly JR, Thompson VP, et al.
Indentation damage and mechanical properties of human enamel and dentin. J Dent Res.
1998;77:47280.
34. Termine JD, Torchia DA.
13
C-
1
H magnetic doubleresonance study of fetal enamel
matrix proteins. Biopolymers. 1980;19:74150.
35. Robinson C, Kirkham J, Brookes S, Bonass WA, Shore R. The chemistry of
enamel development. Int J Dev BioI. 1995;39:45-152.
36. Currey JD. The design of mineralized hard tissues for their mechanical functions. J
Exp Biol. 1999;202:3285-94.
37. Birchall JD. The importance of the study of biominerals to materials technology. In:
Biomineralization: chemical and biochemical perspectives. New York, U.S.: VCH
Publishers; 1989.
38. Gwinnett AJ. Moist versus dry dentin: its effect on shear bond strength. Am J Dent.
1992;5:127-9.
39. Shellis RP, Dibdin GH. Enamel microporosity and functional implications in
Development, Function and Evolution of Teeth. United Kingdom: Cambridge University
Press; 2000.
40. Suckling GW. Developmental defects of enamel - Historical and present-day
perspectives of their pathogenesis. Adv Dent Res. 1989;3:87-94.
41. Grippo JO, Simring M, Coleman TA. Abfraction, abrasion, biocorrosion, and the
enigma of noncarious cervical lesions: A 20-year perspective. Journal of Esthetic and
Restorative Dentistry. 2012;24(1):1023.

Bibliografa

64
42. Zheng J, Xiao F, Qian LM, Zhou ZR. Erosion behavior of human tooth enamel in
citric acid solution. Tribology International. 2009;42:155864.
43. Versteeg PA, Timmerman MF, Piscaer M, Van der Velden U, Van der Weijden
GA. Brushing with and without dentifrice on gingival abrasion. J Clin Periodontol.
2005;32:15862.
44. Grippo JO. Abfractions: A new classification of hard tissue lesions of teeth. Journal
of Esthetic Dentistry. 1991;3(1):14-9.
45. Ogaard B, Rlla G, Arends J. Orthodontic appliances and enamel
demineralization. Part 1. Lesion development. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1988;94:68-73.
46. Arthun N, Arman A. Effects of orthodontic mechanic on tooth enamel: A Review.
Semin Orthod. 2007;13:281-91.
47. Andreasen JO, Bakland LK, Flores MT, Andreasen FM, Andersson L. Traumatic
Dental Injuries: A Manual: John Wiley & Sons; 2011. 104 p.
48. Cameron C. Cracked tooth syndrome. J Am Dent Assoc. 1964;68:405-11.
49. Ratcliff S, Becker I, Quinn L. Type and incidence of cracks in posterior teeth. J
Prosthet Dent. 2001;86:168-72.
50. Featherstone JDB. The continuum of dental caries--evidence for a dynamic
disease process. J Dent Res. 2004;83:39-42.
51. Pitts NB. Modern Concepts of Caries Measurement. J Dent Res. 2004;83:43-7.
52. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. The lancet. 2007;369:51-9.
53. Kidd EAM, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology of carious
enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res. 2004;83:35-8.
54. Fejerskov O. Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for
oral health care. Caries Res. 2004;38:182.91.
55. Scheie AA, Petersen FC. The Biofilm Concept: Consequences for Future
Prophylaxis of Oral Diseases? Crit Rev Oral Biol Med.15:4-12.
56. Moynihan P, Petersen PE. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases.
Publ Health Nutr. 2004;7:201-26.
57. Brunton PA, Hussain A. The erosive effect of herbal tea on dental enamel. J Dent.
2001;29:517-20.
58. Jarvinen V, Meurman JH, Hyvarnen H, Rytomaa I, Murtomaa H. Dental erosion
and upper gastrointestinal disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;65:298-303.
59. Meurman JH, Toskala J, Nuutinen P, Klemetti E. Oral and dental manifestations in
gastroesophageal reflux disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;78:583-9.
60. Robb ND, Smith BGN. Prevalence of pathological tooth wear in patients with
chronic alcoholism. Br Dent J. 1990;169:3679.
61. Amaechi BT, Higham SM. Dental erosion: possible approaches to prevention and
control. J Dent. 2005;33:24352.
62. Bistey T, Nagy IP, Simo A, Hegedus C. In vitro FT-IR study of the effects of
hydrogen peroxide on superficial tooth enamel. J Dent. 2007;35:325-30.
63. Joiner A. The bleaching of teeth: A review of the literature. J Dent. 2006;34:4 1 2
4 1 9.
64. Joiner A. Review of the effects of peroxide on enamel and dentine properties. J
Dent. 2007;35:889 96.
65. Rodrigues JA, Marchia GM, Ambrosanoc GMBC, Heymannd HO, Pimenta LA.
Microhardness evaluation of in situ vital bleaching on human dental enamel using a novel
study design. Dent Mater. 2005;21:105967.
esmalte dental

65
66. Faraoni-Romano JJ, Pedroso Turssi C, Campos Serra M. Effect of a 10%
carbamide peroxide on wear resistance of enamel and dentine: In situ study. J Dent.
2009;37:27 3 8.
67. Attin T, Schmidlin PR, Wegehaupt F, Wiegand A. Influence of study design on the
impact of bleaching agents on dental enamel microhardness: A review. Dent Mater.
2009;25:14357.
68. Azer SS, Machado C, Sanchez E, Rashid R. Effect of home bleaching systems on
enamel nanohardness and elastic modulus. J Dent. 2009;37:185 90.
69. Zantner C, Beheim-Schwarzbacha N, Neumannb K, Kielbassa AM. Surface
microhardness of enamel after different home bleaching procedures. Dent Mater.
2007;23:24350.
70. Rotstein I, Danker E, Goldman A, Heling I, Stabholz A, Zalkind M. Histochemical
analysis of dental hard tissues following bleaching. J Endod. 1996;22:236.
71. Hegeds C, Bisteya T, Flra-Nagya E, Keszthelyia G, Jenei A. An atomic force
microscopy study on the effect of bleaching agents on enamel surface. J Dent.
1999;27:50915.
72. Fasanaro TS. Bleaching teeth: history, chemicals and methods used for common
tooth discolorations. J Esth Dent. 1992;4:718.
73. Crim GA. Post-operative bleaching: effect on microleakage. Am J Dent.
1992;5:109.
74. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, Burrow MF, Reynolds EC. New Approaches to
enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010;89(11):1187-97.
75. Roveri N, Battistella E, Foltran I, Foresti E, Lafisco M, Lelli M, et al. Synthetic
biomimetic carbonate-hydroxyapatite nanocrystals for enamel remineralization. Adv Mater
Res. 2008;47-50:821-4.
76. Levine RS. Towards the chemotherapeutic treatment of dental caries: a review. J
Roy Soc Med. 1980;73:876-81.
77. Wei SH, Koulourides T. Electron microprobe and microhardness studies of enamel
remineralization. J Dent Res. 1972;51(2):648-51.
78. Shellis RP, Duckworth RM. Studies on the cariostatic mechanisms of fluoride. Int
Dent J. 1994;4(3):263-73.
79. Abou El-Yazeed M, Taha S, El shehaby F, Salem G. Relationship between
Salivary Composition and Dental Caries among a Group of Egyptian down Syndrome
Children. Australian Journal of Basic and Applied Sciences. 2009;3(2):720-30.
80. De Almeida P, Gregio AMT, Machado M, Soares de Lima AA, Azevedo LR.. Saliva
Composition and Functions: A Comprehensive Review. J Contemp Dent Pract.
2008;9(3):072-80.
81. Arends J, ten Cate JM. Tooth enamel remineralisation. J Crystal Growth.
1981;53:13547.
82. Cury JA, Andal LM. Enamel remineralization: controlling the caries disease or
treating early caries lesions? Braz Oral Res. 2009;23:23-30.
83. Ten Cate JM, Larsen MJ, Pearce EIF, Fejerskov O. Chemical interactions
between the tooth and oral fluids. In: Dental caries The disease and its clinical
management. 2nd ed. ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2008.
84. Silverstone L. Remineralization of human enamel in vitro. Proc R Soc Med.
1972;65:906-8.
85. Dawes C, Macpherson LMD. The distribution of saliva and sucrose around the
mouth during the use of chewing gum and the implications for the site-specificity of caries
and calculus deposition. J Dent Res. 1993;72:8527.

Bibliografa

66
86. Edgar WM. Sugar substitutes, chewing gum and dentalcaries a review. Br Dent
J. 1998;184:2932.
87. Axelsson P. Diagnosis and risk prediction of dental caries. V. 2: Quintessence
books; 2000.
88. Schenkels LC, Veerman EC, Nieuw Amerongen AV. Biochemical composition of
human saliva in relation to other mucosal fluids. Crit Rev Oral Biol Med. 1995;6:161-75.
89. Walsh LJ. The current status of tooth crmes for enamel remineralization. Dental
Inc. 2009;2(6):38-42.
90. Huq L, Cross KJ, Ung M, Reynolds EC. A review of protein structure and gene
organization for proteins associated with mineralized tissue and calcium phosphate
stabilization encoded on human chromosome 4. Arch Oral Biol. 2005;50:599-609.
91. Oppenheim FG, Hay DI, Franzblau C. Proline-rich proteins from human parotid
saliva. I. Isolation and partial characterization. Biochemistry. 1971;10:4233-8.
92. Hay DI, Moreno EC. Statherin and the acidic proline-rich proteins. In: Human
saliva: clinical chemistry and microbiology. Florida, U.S.: CRC Press; 1989.
93. Edgar WM. Saliva: its secretion, composition and functions. Br Dent J.
1992;172:305-12.
94. Humphrey SP, Williamson RT. A review of saliva: normal composition, flow, and
function. J Prosthet Dent. 2001;85:162-9.
95. Amerongen AV, Veerman EC. Saliva: the defender of the oral cavity. Oral Dis.
2002;8:12-22.
96. Koulourides T, Feagin F, Pigman W. Remineralization of dental enamel by saliva
in vitro. Ann New York Acad Sci. 1965;131:751-7.
97. Pigman W, Cueto H, Baugh D. Conditions affecting the rehardening of softened
enamel. J Dent Res. 1964;43:1187-94.
98. Vissink A, `s-Gravenmade EJ, Gelhard TBFM, Panders AK, Franken MH.
Rehardening properties of mucin- or CMC-containing saliva substitutes on softened
human enamel. Caries Res. 1985;19:212-8.
99. Gelhard TBFM, Fidler V, `s-Gravenmade EJ, Vissink A. Remineralisation of
oftened human enamel in mucin- or CMC-containing artificial salivas. J Oral Pathol.
1983;12:336-41.
100. Featherstone JDB, Rodgers BE, Smith MW. Physicochemical requirements for
rapid remineralization of early carious lesions. Caries Res. 1981;15:221-35.
101. Silverstone LM. The effect of fluoride in the remineralization of enamel caries- like
lesions in vitro. J Publ Health Dent. 1982;42:42-52.
102. Van Loveren C, Bujijs J, ten Cate J. Protective effect of topically fluoride in relation
to fluoride sensitivity of mutans streptococci. J Dent Res. 1993;72(8):1184-90.
103. Reynolds EC, Cai F, Cochrane NJ, Shen P, Walker G, Morgan MV. Fluoride and
casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dent Res. 2008;87:344-8.
104. Chow LC, Takagi S, Carey CM, Sieck BA. Remineralization effects of a two-
solution fluoride mouthrinse: an in situ study. J Dent Res. 2000;79:991-5.
105. Vogel GL, Schumacher GE, Chow LC, Takagi S, Carey CM. Ca pre-rinse greatly
increases plaque and plaque fluid F. J Dent Res. 2008;87:466-9.
106. Whitford GM, Buzalaf MA, Bijella MF, Waller JL. Plaque fluoride concentrations in
a community without water fluoridation: effects of calcium and use of a fluoride or placebo
dentifrice. Caries Res. 2005;39:100-7.
107. Koulourides T. Increasing tooth resistance to caries through remineralisation. In:
Foods, Nutrition and Dental Health. Chicago, IL, U.S.: American Dental Association;
1980.
esmalte dental

67
108. Ellwood R, Fejerskov O, Cury JA, Clarkson B. Fluoride in caries control. In: Dental
caries: The disease and its clinical management. 2nd ed ed. Oxford, U.K.: Blackwell
Munksgaard; 2008.
109. Koulourides T, Cueto H, Pigman W. Rehardenin of softened enamel surfaces of
teeth by solutions of calcium phosphates. Nature. 1961;189:226-7.
110. Nobre dos santos M, Rodrigues LKA, Del-bel-Cury AA, Cury JA. In situ effect of a
dentifrice with low fluoride concentration and low pH on enamel remineralization and
fluoride uptake. J Oral Sci. 2007;49(2):147-54.
111. Silverstone LM. The significance of remineralization in caries prevention. J Canad
Dent Assoc. 1984;50:157-67.
112. Marchn de Alcano M, Acevedo AM, Rodrguez AM. Papel de las cremas
dentales fluoruradas en la remineralizacin del cuerpo de la lesin de caries. Revisin de
la literatura. Rev Venez Invest Odontol. 2007;7(1):8 17.
113. White DJ. Reactive of fluoride Dentifrices with Artificial caries. I. Effects on early
lesions: F uptake, surface hardening and remineralization. Caries Res. 1987;21:126-40.
114. Dijkman A, Huizinga E, Ruben J, Arends J. Remineralization of human enamel in
situ after 3 months : the effect of not brushing versus the effect o fan F dentifrice and an
F free dentifrice. Caries Res. 1990;24:260-3.
115. Hellwig EL, A.M. Systemy versus topical fluoride. Caries Res. 2004;38:258-62.
116. Margolis HC, Moreno EC. Physicochemical Perspective on the Cariostatic
Mechanism of Systemic and Topical Fluorides. J Dent Res. 1990;69:606-13.
117. Thylstrup A. Clinical evidence of the role of preeruptive fluoride in caries
prevention. J Dent Res. 1990;69:742-50.
118. Riordan PJ. Fluoride supplements for young children: An analysis of the literature
focusing on benefits and risks. Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27:72-83.
119. Riordan PJ. Fluoride supplements in caries prevention: A literature review and
proposal for a new dosage schedule. J Public healt Dent. 1993;53:174-89.
120. Fejerskov O, Thylstrup A, Larsen MJ. Rational use of lfuorides in caries
prevention: A concept based on possible cariostatic mechanisms. Acta Odontol Scand.
1981;39:241-9.
121. Ten Cate JM, Featherstone JDB. Mechanistic aspects of the interactions between
fluoride and dental enamel. Crit Rev Oral Biol Med. 1991;2:283-96.
122. Ten Cate JM. Current concepts on the theories of the mechanism of action of
fluoride. Acta Odont Scand. 1999;57:325-9.
123. OMulane DM. Introduction and rationale for the use of fluoride for caries
prevention. Int Dent J. 1994;4(3):257-61.
124. Ten Cate JM, van Loveren C. Fluoride mechanisms. Dent Clin North Am.
1999;43:713-42.
125. Petersen PE, Esheng Z. Dental caries and oral health behaviour situation of
children, mothers and schoolteachers in Wuhan, Peoples Republica of China.
Internacional Dental Journal. 1988;48:210-6.
126. Puig-Silla M, Montiel-Company JM, Almerich-Silla JM. Comparison of the
Remineralizing effect of a sodium fluoride mouthrinse versus a sodium
monofluorophosphate and calcium mouthrinse: A in vitro study. J Clin Exp Dent.
2009;1(1):31-6.
127. Reynolds EC. Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate and the
remineralization of enamel. US Dentistry. 2006:51-4.
128. Cross KJ, Huq NL, Palamara JE, Perich JW, Reynolds EC. Physicochemical
characterization of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate
nanocomplexes. J Biol Chem. 2005;280:15362-9.

Bibliografa

68
129. Cross KJ, Huq NL, Stanton DP, Sum M, Reynolds EC. NMR studies of a novel
calcium, phosphate and fluoride delivery vehicle-(S1)-casein(5979) by stabilized
amorphous calcium fluoride phosphate nanocomplexes. Biomaterials. 2004;25:5061-9.
130. Cochrane NJ, Saranathan S, Cai F, Cross KJ, Reynolds EC. Enamel subsurface
lesion remineralisation with casein phosphopeptide stabilized solutions of calcium,
phosphate and fluoride. Caries Res. 2008;42:88-97.
131. Cross KJ, Huq NL, OBrien-Simpson NM, Perich JW, Attard TJ, Reynolds EC. The
role of multiphosphorylated peptides in mineralized tissue regeneration. Int J Pept Res
Ther. 2007;13:479-95.
132. Reynolds EC. Calcium phosphate-based remineralization systems: scientific
evidence? Aust Dent J. 2008;53(3):268-73.
133. Reynolds EC. Remineralization of enamel subsurface lesions by casein
phosphopeptide-stabilized calcium phosphate solutions. J Dent Res. 1997;76:1587-95.
134. Zhang YP, Din CS, Miller S, Nathoo SA, Gaffar A. Intra-oral remineralization of
enamel with a MFP/DCPD and MFP/silica dentifrice using surface microhardness. J Clin
Dent. 1995;6:148-53.
135. Sullivan RJ, Charig A, Blake-Haskins J, Zhang YP, Miller SM, Strannick M, et al. In
vivo detection of calcium from dicalcium phosphate dihydrate dentifrices in demineralized
human enamel and plaque. Adv Dent Res. 1997;11:380-7.
136. Hartgerink JD, Beniash E, Stupp SI. Self-assembly and mineralization of peptide-
amphiphile nanofibers. Science. 2001;294:1684-8.
137. Chang S, Chen H, Liu J, Wood D, Bentley P, Clarkson B. Synthesis of a potentially
bioactive, hydroxyapatite-nucleating molecule. Calcif Tissue Int. 2006;78:55-61.
138. Zambrano P, Herrera M, Delgado E. Comparacin de la fuerza de adhesin de
brackets entre dos mtodos de acondicionamiento del esmalte. Bogot: Universidad
Nacional; 2009.
139. Flrez P, Herrera M, Delgado E. Comparacin de la fuerza de adhesin de
brackets cermicos y metlicos entre dos mtodos de acondicionamiento del esmalte.
Bogot: Universidad Nacional; 2010.
140. Alfonso AM, Herrera M, Delgado E. Efectos de un nuevo producto sobre daos en
la superficie del esmalte causados por la descementacin de brackets metlicos. Bogot:
Universidad Nacional; 2009.
141. Ramos L, Herrera M, Delgado E. Comparacin de la superficie del esmalte post-
descementacin de brackets metlicos despus del acondicionamiento con una
sustancia remineralizante. Bogot: Universidad Nacional; 2010.
142. Chowdhury S, Lin KS. Synthesis and Characterization of 1D Ceria Nanomaterials
for CO Oxidation and Steam Reforming of Methanol. Journal of Nanomaterials. 2011:1-
16.
143. De Yoreo JJ, Vekilov PG. in Biomineralization. Washington, DC: Mineral Soc. Am.;
2003. 57-93 p.
144. Grases F, Costa A, Shnel O. Cristalizacin en Disolucin: Conceptos Bsicos.
Barcelona: Editorial Revert. S.A; 2000. 113 p.
145. Adamson AW. Physical chemistry of surfaces. 4 ed ed: John Wiley y Son; 1982.
664 p.
146. Leubner IH. Particle nucleation and growth models. COCIS. 2000;5:151-9.
147. Atkins PW. Physical chemistry. New York: W.H. Freeman and Company; 1994.
1031 p.
148. Cartagena Ud. Estudio y manejo del microscopio. Available from:
http://www.unicartagena.edu.co/librose/LABORATORIO%20No%201.%20ESTUDIO%20
Y%20MANEJO%20DEL%20MICROSCOPIO.pdf.
esmalte dental

69
149. Nothnagle PE, Chambers W, Davidson MW. Introduction to Stereomicroscopy.
2012. Available from:
http://www.microscopyu.com/articles/stereomicroscopy/stereointro.html.
150. Watt IM. Principles and practice of Electron Microscopy. 2 da edicion ed:
Universidad de Cambridge; 1997.
151. Spring KR, Davidson MW. Electronic light detectors: Photomultipliers 2012.
Available from: http://www.olympusmicro.com/primer/techniques/confocal/pmtintro.html.
152. Martinez A. Microscopia laser confocal Espaa: Universidad de Oviedo. Available
from:
http://www.vet.unicen.edu.ar/html/Departamentos/Samp/Microbiologia/Microcopia%20de
%20laser%20confocal%20PDF.pdf.
153. Claxton NS, Fellers TJ, Davidson MW. Laser scanning confocal microscopy 2005.
Available from: http://www.olympusfluoview.com/theory/LSCMIntro.pdf.
154. Invercovamex. Perfilometro de contacto 2012. Available from:
http://intercovamex.com/ic_perfilometria.html.
155. Hinojosa M. La rugosidad de las superficies: topografa. 2001 [cited 4 11]. 2-7].
156. Montgomery DC, Peck AE, Vining G. Introduction to linear regression analysis:
Editorial Cesca; 2001.
157. Mellberg JR. Hard-tissue substrates for evaluation of cariogenic and anti-
cariogenic activity in situ. J Dent Res. 1972;71:913-9.
158. Tschoppe P. Development of a remineralizing saliva substitute and effects of
various saliva substitutes in combination with fluorides on enamel and dentin: Tesis
Facultad de medicina Universidad de Berlin, Innsbruck, Austria.; 2011.
159. Dong Z, Chang J, Deng Y, Joiner A. In vitro remineralization of acid-etched human
enamel with Ca3SiO5. Appl Surf Sci. 2010;256(8):2388-91.
160. Eisenburger M, Addy M, Hughes JA, Shellis RP. Effect of time on the
remineralization of enamel by synthetic saliva after citric acid erosion. Caries Res.
2001;35:211-5.
161. Arends J, Ten Bosch JJ. Demineralization and remineralization evaluation
techniques. J Dent Res. 1992;71(Spec No):924-8.
162. Moreno EC, Zahradnik RT. Demineralization and remineralization of dental
enamel. J Dent Res. 1979;58(Spec Issue B):896-903.
163. Trairatvorakul C, Kangvansurakit N, Pathomburi J. In vitro Comparison of Self
versus Professionally Applied Remineralizing Materials. J Clin Pediatr Dent.
2010;34(4):323-8.
164. White DR, Faller RV, Bowman WD. Demineralization and remineralization
evaluation techniques. Added considerations. J Dent Res. 1992;71(Spec No):929-33.
165. Van der Reijden WA, Buijs MJ, Damen JJM, Veerman ECI, ten Cate JM, Nieuw
Averongen AV. Influence of polymers for use in substitute saliva on de- and
remineralization of enamel in vitro. Caries Res. 1997;31:216-23.
166. Reynolds EC. Remineralization of enamel subsurface lesions by casein
phosphopeptide-stabilized calcium phosphate solutions. J Dent Res. 1997;76:1587-95.

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