Sistema Hla

37
Captulo
3
EL SISTEMA PRINCIPAL DE
HISTOCOMPATIBILIDAD HUMANO
(HLA) Y EL TRASPLANTE HEPTICO
Eduardo Gmez-Casado
Jorge Martnez-Laso
Antonio Arnaiz-Villena
EL SISTEMA HLA: GENERALIDADES
El Sistema Principal de Histocompatibilidad
(MHC, del ingls Major Histocompatibility Com-
plex) es un conjunto de genes en su mayora alta-
mente polimrficos, cuyos productos se expresan
en la superficie de gran variedad de clulas y que
son responsables de la respuesta inmune adapta-
tiva. Se considera que estos genes estn presen-
tes en todos los vertebrados
1, 2
y en el hombre
recibe el nombre de sistema HLA (del ingls, Hu-
man Leukocyte Antigen). Fue descubierto en los
aos 50 en una situacin artificial de trasplante de
tejidos de un individuo a otro. Las protenas que
codifican estos genes se denominan molculas
HLA o antgenos HLA que son los que determi-
nan el rechazo o aceptacin de un injerto. As, dos
individuos que expresen en sus clulas el mismo
HLA aceptan tejidos trasplantados uno del otro, e
individuos que difieran en estos loci lo rechazarn
vigorosamente. Aunque el papel de estas molcu-
las en el rechazo de trasplantes tiene un conside-
rable inters, la funcin primordial de las protenas
codificadas por este complejo gentico es la pre-
sentacin antignica (respuesta inmunolgica es-
pecfica mediada por linfocitos T).
El papel principal de los genes HLA en la res-
puesta inmune frente a antgenos fue postulada
en 1970 cuando se demostr que los linfocitos T
antgeno-especficos no reconocan antgenos li-
bres o en forma soluble, sino que reconocan por-
ciones de protenas antignicas unidas no
covalentemente a las molculas HLA. Puesto que
estas molculas son protenas asociadas a mem-
brana, los linfocitos T pueden reconocer antgenos
extraos solamente si estn unidos a la superficie
de otras clulas. Esta limitacin en la activacin de
los linfocitos T es debida a que interaccionan me-
jor con otras clulas que muestran antgenos aso-
ciados a molculas HLA que en forma soluble.
El modelo de asociacin del antgeno con la
molcula HLA determina el tipo de linfocito T que
es estimulado. As, los antgenos unidos a molcu-
las HLA de clase I estimulan principalmente linfo-
citos T CD8
+
y los unidos a molculas HLA de clase
II estimulan principalmente linfocitos T CD4
+.
La forma en que estos genes influyen en la res-
puesta inmune frente a diferentes antgenos viene
determinada por la modulacin del repertorio de
clulas T maduras realizada por el MHC. De esta
manera, el sistema inmunolgico es capaz de dife-
renciar lo propio de lo no propio (patgenos)
e incluso de lo propio alterado (transformacin
tumoral).
El sistema HLA es diallico y codominante.
Presenta tres caractersticas principales:
es polignico; est constituido por varios ge-
nes clasificados en tres regiones.
es muy polimrfico; existen mltiples alelos
para cada locus. Los distintos alelos difieren
entre s en la habilidad para unir y presentar
con mayor eficacia diferentes antgenos pro-
teicos. Cada individuo puede tener dos ale-
los diferentes para cada gen, y la mayor parte
de los individuos de una poblacin son hete-
rocigotos para cada gen de este sistema.
38
presenta desequilibrio de ligamiento, es de-
cir, diferentes alelos de distintos genes se en-
cuentran en el mismo cromosoma con una
frecuencia mayor a la tericamente esperada
en una combinacin al azar.
Todas estas propiedades hacen que el MHC sea
uno de los sistemas genticos ms complejos y a la
vez fascinantes descritos en la naturaleza.
LOCALIZACIN Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA HLA
El sistema HLA se localiza fsicamente en el
brazo corto del cromosoma 6, en la parte distal de
la banda 6p21.3 y ocupa una longitud de 4 centi-
morgan (CM), aproximadamente 4 millones de
pares de bases
3
y contiene al menos 200 genes,
pseudogenes y fragmentos gnicos
4
.
Dependiendo del origen gentico y/o funcio-
nalidad biolgica de sus productos, el conjunto
de genes de esta regin tradicionalmente se ha
dividido en 2-4 grandes grupos
4, 5
. En la actuali-
dad se admiten tres regiones, aunque la identifi-
cacin y caracterizacin constante de nuevos
genes no excluye una revisin futura de esta cla-
sificacin (ver Fig. 3.1).
Regin de clase I
Es la regin ms telomrica y abarca un seg-
mento cromosmico de unas 1600 Kb. Compren-
de seis subgrupos de genes cuya nomenclatura est
relacionada con el orden cronolgico de su des-
cripcin, estructura, funcionalidad y patrn de
expresin celular. En la Fig. 3.2 (ver Fig. 3.2) se es-
quematiza la localizacin de estos genes en la re-
gin de clase I.
Genes HLA de clase I clsicos o Ia:
A este grupo pertenecen los genes HLA-A, -B
y -C. Son los primeros descritos dentro del siste-
ma HLA. Codifican para glicoprotenas de mem-
brana que se expresan en prcticamente todas las
clulas del organismo si bien su nivel de expresin
vara desde un mximo en clulas pertenecientes
al sistema inmune (linfocitos T, B y macrfagos)
hasta un mnimo en clulas musculares, del siste-
ma nervioso y fibroblastos. Son molculas impli-
cadas en la restriccin del reconocimiento
antignico mediada por linfocitos T citotxicos.
Genes HLA de clase I no clsicos o Ib:
Son HLA-E, -F y -G. Codifican para protenas
estructuralmente similares a las de los genes clsi-
cos. Se diferencian bsicamente de los anteriores
por su limitada expresin tisular, su bajo polimor-
fismo y por su funcin an poco conocida.
Adems, en la regin de clase I se han descubi-
erto toda una serie de secuencias de DNA que se-
gn su mayor o menor grado de similitud con
genes funcionales se han clasificado en:
Fig. 3.1 Vista de la localizacin del sistema HLA en el brazo corto del cromosoma 6.
39
Pseudogenes
Hasta la fecha se han descrito cuatro pseudo-
genes nombrados como HLA-H, -J, -K y -L
6
. Se
sitan en las proximidades de HLA-A, telomricos
o centromricos a ste. Todos ellos tienen en comn
la presencia de deleciones que rinden codones de
terminacin prematuros. Se desconoce si tienen
alguna funcin biolgica.
Genes truncados
Son los denominados HLA-16, -75, -80 y -90.
Presentan homologa con los genes de clase I en
zonas extensas
7
. HLA-75 es el nico que tiene ho-
mologa con la regin 5UT (del ingls, UnTransla-
ted) de los genes de clase I; los dems la presentan
con la regin 3UT.
Segmentos gnicos
Son las secuencias ms pequeas y con un
menor grado de homologa con clase I, el cual se
observa en cortas regiones exn/intrn. Aqu se
incluyen HLA-17, -21, -30 y -81. HLA-81 solamen-
te presenta homologa con el exn 8 y regin 3UT,
lo cual sugiere que podra ser un pseudogen pro-
cesado. Adems, mapea fuera del sistema HLA.
Genes no HLA que se encuentran dentro de la
regin de clase I:
Existe un grupo de genes que mapean dentro
de la denominada regin de clase I pero que no
tienen ninguna funcin conocida que los relacio-
ne con la presentacin antignica, si bien muchos
de ellos podran ser genes reguladores
8
. A este
apartado pertenecen los genes OTF3, gen MOG,
genes S, gen de la cadena ? de la tubulina, genes de
la familia P5, genes HSR1, exn B30-2, gen de la pro-
lactina, genes MIC y gen de la hemocromatosis.
Dentro de este grupo quizs el ms interesan-
te sea el gen de la hemocromatosis (HFE). La pro-
tena para la que codifica parece estar implicada
en el metabolismo del hierro. Se ha postulado, me-
diante un anlisis de homologa de secuencia, que
podra tener estructura de molcula de clase I
9
.
Regin de clase II
Es la ms centromrica y comprende unas 900
kilobases (Kb). Se divide a su vez en tres subregio-
nes de centrmero a telmero: HLA-DP, -DQ y -
DR. Los genes de clase II se definen con la letra D,
seguida de la inicial de la subregin (P, Q o R). Cada
subregin se compone a su vez de varios genes.
Las protenas para las que codifican estos ge-
nes estn implicadas en fenmenos de restriccin
del reconocimiento antignico mediado por linfo-
citos T cooperadores CD4+. Su distribucin tisu-
lar est prcticamente limitada a clulas del sistema
inmune: linfocitos B, macrfagos, linfocitos T acti-
vados, etc.
Entre las subregiones -DP y -DQ aparecen otra
serie de genes poco conocidos, stos son -DN, -
DO, -DMA y -DMB
10-12
. Adems, en esta misma
zona tambin se han descrito los genes TAP (TAP1
y TAP2) que codifican para protenas transporta-
doras de pptidos
13, 14
y LMP que intervienen en
el procesamiento antignico
15, 16
.
Regin de clase III
Al menos 36 genes han sido identificados en el
fragmento cromosmico que corresponde a esta
regin. Estos genes, fuertemente ligados, abarcan
un segmento de DNA de unas 100 Kb.
No todos sus genes presentan funcin inmu-
nolgica. As, esta regin incluye factores del com-
plemento de la va clsica (C4A, C4B, C2) y de la
va alternativa (Bf). Tambin mapean en esta zona
los genes A y B de factores de necrosis tumoral
(TNF-A y TNF-B), genes para las protenas induci-
das por estrs (HSP70-1 y HSP70-2) y muchos otros,
algunos de ellos de funcin desconocida.
Fig. 3.2 Genes de la regin HLA de classe I.
40
La presencia en esta regin de genes sin re-
lacin funcional o evolutiva con los antgenos
HLA hace que muchos autores no la consideren
como perteneciente al Sistema Principal de His-
tocompatibilidad
17
.
GENES SIMILARES A CLASE I CODIFICADOS FUERA
DEL SISTEMA HLA
Se han descrito recientemente toda una serie
de genes con estructura similar, en mayor o me-
nor medida, a los genes de clase I. Los ms resea-
bles son CD1, FcRn, MR1 y ?2 glicoprotena
unidora de Zinc. Todos ellos se consideran genes
relacionados evolutivamente con los genes HLA.
CD1 y MR1 mapean en el cromosoma 1, al igual
que muchos otros genes pertenecientes a la super-
familia de las inmunoglobulinas
18-20
.
La protena codificada por el gen FcRn (recep-
tor Fc neonatal) se encarga de unir IgG (inmuno-
globulina G) procedente de la leche materna
ingerida por el recin nacido y transportarla a tra-
vs del intestino
21, 22
. Juega un papel importante
en la adquisicin pasiva de inmunidad humoral
en el neonato. Tambin se ha encontrado en la
placenta humana donde se encargara de trans-
portar IgG.
Se ha demostrado hace poco que CD1 es ca-
paz de presentar lpidos y glicolpidos a los linfo-
citos T a/b
23-25
.
Varios cientficos han postulado que este gru-
po de genes podra representar una lnea impor-
tante de defensa frente a diferentes agentes
infecciosos uniendo ligandos no polimrficos de
los microorganismos tales como pptidos, carbo-
hidratos, derivados de nucletidos, lpidos, etc
26
.
MAPA GENTICO DEL SISTEMA HLA
La aplicacin de tcnicas de gentica molecu-
lar ha permitido determinar la organizacin fsi-
ca de los loci del complejo HLA. El mapa ms
completo y reciente se ha publicado en 1997
4
. En
l se observa la localizacin y caracterizacin de
al menos 209 loci que corresponden a genes, pseu-
dogenes y fragmentos gnicos. La funcin de
muchos de ellos permanece todava desconocida
(ver Fig. 3.3)
ESTRUCTURA DE LOS ANTGENOS HLA DE CLASE I
Estructura proteica de los antgenos HLA de
clase I clsicos
Los antgenos HLA de clase I clsicos (HLA-
A, -B y -C) son glicoprotenas de membrana com-
puestas por dos cadenas polipeptdicas, una
cadena pesada ??de unos 44 Kilodalton (Kd) co-
dificada en el sistema HLA y una cadena ligera
de 12 Kd, la ?2 microglobulina (?2-m) cuyo gen se
encuentra fuera del sistema HLA, concretamente
en el cromosoma 15
27
. La cadena pesada es el
nico miembro del heterodmero que atraviesa
la membrana celular y cuyo extremo aminoter-
minal est orientado hacia el exterior de la clula.
Ambas cadenas se unen no covalentemente en su
porcin extracelular (ver Fig. 3.4).
La cadena ? est formada por 338 aminocidos
(aas) (HLA-B) o 341 aas (HLA-A y -C). La porcin
extracelular de esta cadena se divide en tres domi-
nios globulares bien diferenciados de unos 90 aas
cada uno, que pueden escindirse de la superficie
celular bajo la accin proteoltica de la enzima
papana, denominados: dominio ?1 (aas 1-90,
porcin N-terminal de la cadena ?), dominio ?2 (aas
91-182) y dominio ?3 (aas 183-247), codificados cada
uno por un exn
28
. La porcin transmembrana,
con estructura de ?-hlice, de unos 25 aas, se con-
tina con un pequeo tallo citoplasmtico de 30
aas aproximadamente, rico en tirosinas y serinas.
Los dominios ?1 y ?2 de las cadenas pesadas
de las molculas de clase I son altamente polimr-
ficos a diferencia de ?3 que est ms conservado.
El dominio ?3 y la cadena ligera ?2-m presentan
alta homologa de secuencia y estructura con las
regiones constantes de las inmunoglobulinas
29
. Las
molculas de clase I se consideran miembros de la
superfamilia de las inmunoglobulinas por tener un
origen evolutivo comn y por similitudes estruc-
turales, ms evidentes en el dominio ?3. Esta su-
perfamilia tambin incluye a las molculas de clase
II, al TcR, CD4 y CD8.
En 1987, Bjorkman y colaboradores definieron
la primera estructura tridimensional de una pro-
tena HLA, concretamente el antgeno HLA-A2
30,
31
. Posteriormente, se ha conseguido cristalizar
varios antgenos ms como HLA-Aw68, HLA-B27,
HLA-B35 y HLA-B53
32-35
. Todos los cristales obte-
nidos presentaban una regin distal formada por
los dominios ?1 y ?2 de la cadena pesada, y una
regin proximal a la que pertenecen los dominios
41
Fig 3.3 Mapa del Sistema Principal de Histocompatibilidad humano (HLA).
?3 y ?2-m. En la Fig. 3.5 (ver Fig. 3.5) se puede ver
una representacin extrapolada del cristal de cla-
se I: la valva, el heterodmero ?/?2-m con el ppti-
do unido, y la interaccin con el receptor de la
clula T (TcR).
Los dominios distales (?1 y ?2) presentan una
estructura compuesta por dos lminas ?, forma-
das cada una por cuatro hebras antiparalelas, y una
regin de ?-hlice localizada carboxi-terminal de
las lminas ? (v er Fig. 3.5). Adems, el dominio ?2
42
Fig. 3.4 Estructura proteica de la molcula HLA de clase I.
Fig. 3.5 Representacin tridimensional de la molcula de clase I HLA-A*0201: a) dominios moleculares de unin a antgeno; b) estructura completa
de HLA-A*0201 con un pptido asociado y la ?2-m; c) la misma estructura anterior interaccionando con el TcR
30, 42
).
contiene una hlice corta adicional en posicin
carboxi-terminal que une los dominios ?2 y ?3. Las
lminas ? de ambos dominios forman la base de
una valva flanqueada por las ?-hlices orientadas
hacia el exterior. Esta valva formada por los domi-
nios ?1 y ?2 de las molculas de clase I constituye
la estructura para la unin de los pptidos proce-
sados
30, 36
.
El gran polimorfismo que muestran estas mo-
lculas se encuentra concentrado en esta valva.
Estos residuos polimrficos sirven para interacci-
onar con los distintos pptidos y/o con el TcR. De
los 20 residuos aminoacdicos de alta variabilidad
identificados en las molculas de HLA
37
, 14 cons-
43
tituyen residuos de posible contacto con el ppti-
do (posiciones 9, 24, 45, 66, 67, 70, 74, 77, 80, 95, 97,
114, 116 y 156), uno contacta con el TcR (posicin
65) y cuatro ms contactan con el pptido y con el
TcR (residuos 62, 69, 76 y 163).
Se establecen toda una serie de contactos intra
e interdominios entre ?1 y ?2. Aparece un puente
salino entre las posiciones 55 de ?1 y 170 del domi-
nio ?2. Dos puentes disulfuro unen las cistenas de
las posiciones 101 y 164 de ?2 y las posiciones 203 y
259 de ?3, adems de varias interacciones de pu-
entes salinos interdominios
30, 31, 38
. Todas estas re-
laciones entre aas contribuyen a la estabilidad de
la molcula de clase I en su parte distal.
La asparagina en la posicin 86 aparece N-gli-
cosilada, si bien esta ramificacin no es esencial
para el ensamblaje de la molcula ni para su ex-
presin en superficie.
La regin proximal a la membrana est forma-
da por el dominio ?3 y la ?2-m y cada uno de ellos,
al igual que los dominios constantes de la inmu-
noglobulinas, consisten en dos lminas ? antipa-
ralelas, una formada por 4 hebras y la otra por tres.
Las hebras de cada lmina se conectan entre s por
puentes disulfuro internos formando una estruc-
tura similar a un sandwich. La ?2-m se sita por
la parte de abajo de la valva formada por los do-
minios ?1 y ?2, de tal manera que existe un mni-
mo contacto entre estos dos dominios y el ?3.
Si los dominios ?1/?2 interaccionan con el pp-
tido y con el TcR reconociendo residuos polimrfi-
cos, el dominio ?3 lo hace con el correceptor de la
clula T (CD8), reconociendo determinantes mo-
nomrficos en ?3. La interaccin con CD8 requie-
re la presencia de aas cidos en las molculas de
clase I, en posiciones 223, 227 y 229, que ocupan
una zona localizada en un lazo del dominio ?3, en
una cavidad justo debajo de la valva
39, 40
.
Recientemente se ha demostrado que el do-
minio ?3 no es imprescindible para el manteni-
miento de la conformacin nativa de la valva, al
menos en lo que se refiere a su unin al pptido a
presentar
41
.
La variabilidad que presentan las molculas de
clase I se traduce en cambios topolgicos en los
sitios de unin a pptido. Las caractersticas qu-
micas y la exclusiva configuracin de la estructura
de cada valva (o Peptide-Binding Groove) explica
cmo pueden unir gran variedad de pptidos
32, 38
.
Saper y colaboradores
31
identificaron una serie de
depresiones a lo largo de la valva, son las llamadas
Peptide-binding Pockets o bolsillos. Los pptidos
unidos a la valva pueden acomodar una o ms de
sus cadenas laterales aminoacdicas en estos bolsi-
llos. Se han identificado seis pockets denomina-
dos con letras de la A a la F, localizados en las
uniones de las lminas ? con las ?-hlices (pockets
B, C, D y E) o en los extremos de las dos ?-hlices
(pockets A y F) (ver Fig. 3.6). Estos dos ltimos con-
tienen aas ms conservados que los otros cuatro
43
. De las 18 posiciones de alta variabilidad identi-
ficadas en las protenas de clase I que interaccio-
nan con el pptido y/o con el TcR, 16 estn situadas
en la valva
Fig. 3.6 Disposicin de los bolsillos de unin al pptido en la molcula
HLA de clase I. El color de cada crculo (residuos variables) representa la
contribucin a cada bolsillo.
Estructura de los antgenos HLA de clase I no
clsicos
Se han caracterizado tres genes considerados
como no clsicos (Ib) llamados HLA-E
44, 45
, HLA-F
46
y HLA-G
47
(ver Fig. 3.2). En lneas generales se
puede decir que no existen grandes diferencias en
cuanto a la organizacin exn/intrn de estos ge-
nes con respecto a los clsicos, aunque poseen una
serie de caractersticas peculiares que los diferen-
cian de los genes Ia; estas son:
Restringida distribucin tisular (-G y -F).
Bajo polimorfismo.
Ausencia, de momento, de una funcin defi-
nida. Aunque este punto cada vez se va acla-
rando ms, sobre todo para -E y -G.
La determinacin y anlisis del polimorfismo
de Mhc-E y -G en diferentes especies de primates
44
ha esclarecido el modo de evolucin de estos ge-
nes y de sus posibles funciones
48-51
.
HLA-E
Sus RNA mensajeros (mRNA) se han visto en
todo tipo de tejidos incluyendo tejidos fetales y
placentarios
52-54
; sin embargo, en muchos aos no
pudo confirmarse la presencia de la protena en la
superficie celular, lo que sugera un mecanismo de
regulacin postranscripcional que impide su lle-
gada a la membrana. Recientemente, se ha conse-
guido cristalizar la molcula de HLA-E formando
complejo con un pptido (VMAPRTVLL) que pro-
cede de los residuos altamente conservados 3-11
de la secuencia lder del alelo HLA-B8, y que tam-
bin comparten HLA-B7, -B14, -B39, -B42 y -B48
55
.
El anlisis cristalogrfico de HLA-E muestra que
tiene estructura similar a las molculas Ia. La hi-
ptesis funcional sugerida para HLA-E es muy
sugerente porque se ha propuesto que se encarga-
ra de inhibir la lisis producida por las NKs en c-
lulas normales (sanas) a travs del reconocimiento
por parte de los receptores NK (de tipo lectina
CD94/NKG2A,B y C
56-58
) de la molcula HLA-E con
el pptido unido. Las clulas NK lisan las clulas
infectadas por virus que impiden la expresin nor-
mal de las molculas HLA. HLA-E funcionara
como un negociador-intermediario: si la clula
est sana, se sintetizan protenas HLA, con lo que
HLA-E tiene a su disposicin pptidos lder para
unirlos y poder expresarse en la superficie celular,
interaccionar con las NKs y producir su inhibici-
n. Si la clula est infectada se interrumpe este
proceso mediador ya que HLA-E, al igual que las
otra protenas HLA, es inestable si no tiene un pp-
tido unido, y se produce la lisis celular.
HLA-F
Al igual que los otros genes no clsicos, HLA-F
presenta una organizacin exn/intrn y tamao
similar a los clsicos. Sin embargo, posee dos ca-
ractersticas que lo diferencian claramente: la pri-
mera de ellas es que elimina por splicing
(maduracin del mRNA) el exn 7 debido a una
mutacin puntual en la seal de splicing en 3' del
intrn 6, sta cambia AG (seal normal en el 100%
de los casos) por AA no reconocida por la maqui-
naria de maduracin del mRNA. La segunda es
que presenta una inusual regin 3UT, exclusiva
entre los genes de clase I, que se caracteriza por la
insercin de una secuencia altamente conservada
durante la evolucin y semejante a la de una pro-
tena ribosomal
59
.
HLA-G
HLA-G ha centrado su atencin en su posible
papel tolerognico entre la madre y el feto ya que
HLA-G se expresa en citotrofoblasto
60
. Aunque su
mRNA se ha detectado por tcnicas moleculares
de DNA (PCR) en tejidos adultos y fetales, una
subpoblacin de clulas epiteliales tmicas son las
nicas conocidas que expresan la protena HLA-G
61
. Posee la particularidad de que el segundo tri-
plete del exn 6 es un codn stop, que dara lugar
a una protena con un dominio citoplsmico corto
de 6 aas, 5 codificados por el exn 5 y 1 por el exn
6. Se ha propuesto un splicing alternativo del
mRNA de HLA-G
62
, al haberse detectado no so-
lamente el mRNA de tamao completo (1200 bp)
que codificara para una protena (HLA-G1) con
un dominio transmembranal intacto y una cola
corta (1 aa), sino tambin otras formas ms cor-
tas: un mRNA de 900 bp en el que estara exclui-
do el exn 3, dando lugar a una protena
(HLA-G2) sin el dominio ?2. En esta isoforma los
dominios ?? y ?? se encontraran unidos, y un
mRNA de 600 bp que carecera de los exones 2 y 3
dando lugar a una protena (HLA-G3) en el que
el dominio ?? estara directamente conectado a la
porcin transmembranal.
Se propuso, a partir de estos hallazgos, que
HLA-G podra funcionar como forma soluble tras
ser escindida de la membrana plasmtica por acci-
n proteoltica enzimtica, de manera similar a lo
que se supone ocurre para las formas solubles de
HLA. Con este modelo se sugiere que las prote-
nas de HLA-G son en unos casos estructuralmen-
te parecidas a las de clase Ia (HLA-G1), mientras
que en el caso de HLA-G2 y -G3 lo seran a las de
clase II, al postular la existencia de dmeros, en los
que la estructura de valva de la molcula se ori-
gina por la interaccin de 2 dominios ?1 proceden-
tes de dos molculas de HLA-G diferentes; de
manera anloga a lo que ocurre en las molculas
HLA de clase II, en las que interaccionan dos do-
minios ??y ?? de dos cadenas polipeptdicas dife-
rentes para originar la estructura de valva. Una
cuarta forma de splicing alternativo formara una
protena sin dominio ?3, codificado ste por el exn
45
4 (HLA-G4)
63
. Otros estudios
64
detectaron la exis-
tencia de 2 transcritos alternativos adicionales en
los que la pauta de lectura se extiende desde el
pptido lder hasta parte del intrn 4, en el que un
codn stop eliminara la porcin transmembranal,
originando un extremo carboxi-terminal de 21 aas
diferente al encontrado en las protenas de mem-
brana. Esto apoyara, segn estos investigadores,
la existencia de 2 formas solubles: HLA-G1 solu-
ble, constituida por los dominios ??, ?2, ?? y la cola
de 21 aas codificada en el intrn 4, y HLA-G2 solu-
ble, idntica a la anterior pero sin dominio ???
ESTRUCTURA DE LOS ANTGENOS HLA DE CLASE II
Estructura proteica de los antgenos HLA de
clase II
Las molculas de clase II (HLA-DP, -DQ y -DR)
son heterodmeros transmembrana formados por
dos cadenas, una cadena ? de 33-35 (Kd) y otra ?
de 26-28 Kd asociadas no covalentemente. Se ori-
entan de tal manera que sus extremos amino-ter-
minal aparecen fuera de la clula (ver Fig. 3.7).
Las cadenas ? poseen dos puntos de N-glicosi-
lacin, uno en cada dominio extracelular, y un
puente disulfuro intradominio en ?2. A diferencia
de sta, la cadena ? posee un nico sitio de N-gli-
cosilacin en ?1 y dos puentes disulfuro intrado-
minio, uno en ?1, que genera un asa de 64 aas, y
otro en ?2. Estas modificaciones post-traduccin
no influyen en el reconocimiento por aloantisue-
ros de estas molculas de clase II
66
.
Intracelularmente las protenas de clase II se
asocian con un tercer elemento proteico no poli-
mrfico, de 31 Kd, denominado Cadena Invarian-
te (Ii) y codificado fuera del sistema HLA. El
complejo Cadena Invariante-dmero ??? se forma
durante la biosntesis y transporte de las molcu-
las de clase II; sin embargo, se disocian antes de su
expresin en la superficie celular
67
. Se ha postula-
do que la Cadena Invariante podra jugar un pa-
pel importante en el transporte intracelular de las
molculas de clase II y en la unin del pptido.
Brown y colaboradores
68
, usando tcnicas de
difraccin de rayos X consiguieron determinar la
estructura tridimensional de los antgenos de cla-
se II, concretamente de HLA-DR1. Descubrieron
que sta era muy similar a la de clase I, descrita
unos aos antes, y eran casi superponibles. Los
dominios ?1 y ?2 de HLA-DR1 se asemejaban al
dominio ?1 y ?2-m de las molculas de clase I y los
dominios ?1 y ?2 de HLA-DR1 eran superponibles
respectivamente a los dominios ?2 y ?3. Los crista-
les obtenidos de la molcula HLA-DR1 tambin
evidenciaron la tendencia que presentan a formar
dmeros (??)
2
, lo que parece tener importancia en
la cascada fisiolgica de transduccin de seales al
interior celular. El punto de interaccin con CD4 se
ubica en el dominio ?2 de la molcula de clase II
69
.
Los dominios distales de la protena (?1/?1) for-
man la valva de unin del pptido que consiste en
una lmina ? formada ocho hebras antiparalelas y
flanqueada por dos regiones en ?-hlice. La regin
helicoidal del dominio ?1 presenta un extremo ami-
no-terminal en cadena extendida y su extremo car-
boxi-terminal se pliega hacia la base de la valva. Esta
peculiaridad hace que la zona de unin a pptido
muestre los extremos abiertos. En esta valva abierta
por los extremos se puede acomodar un pptido
grande, de entre 12 y 24 aas. Este pptido puede
permanecer en la valva en conformacin extendi-
da y sus extremos amino y carboxi-terminales so-
bresalen fuera de la molcula
70-74
.
Fig. 3.7 Estructura proteica de la molcula HLA de clase II.
Ambas cadenas presentan dos dominios extra-
celulares de 90 a 100 aas designados como ?1, ?2 y
?1, ?2. Los dominios ?1 son todos polimrficos y
en algn caso los ?1 tambin (-DQ?, -DP?). Los
dominios ?2 y ?2 son homlogos a las regiones
constantes de las inmunoglobulinas. Un pptido
conector hidrofbico (10 a 12 aas) une los domini-
os extracelulares de ambas cadenas a las respecti-
vas porciones transmembrana (20 a 25 aas) y a los
segmentos citoplasmticos (8 a 15 aas)
65
.
46
Regin de genes HLA de clase II
Los genes de clase II se localizan en la regin
ms centromrica del Sistema HLA denominada
regin D. Como ya se haba comentado, se divide
a su vez en tres subregiones, de centrmero a tel-
mero: -DP, -DQ y -DR (ver Fig. 3.8). Los genes de
clase II se definen con la letra D, seguida de la ini-
cial de la subregin (P, Q o R) y de la letra A para
los genes que codifican cadenas ?, o B para los ge-
nes que codifican cadenas ?. Adems, se le aade
un nmero para designar cuantos genes A o B es-
tn presentes en cada subregin. En esta misma
regin se localizan otra serie de genes de clase II:
HLA-DNA, HLA-DOB y HLA-DM (-A y -B), ade-
ms de los genes TAP y LMP implicados en el pro-
cesamiento antignico de las molculas de clase I.
De la subregin DR cabe destacar que su estruc-
tura ha sido estudiada en diferentes grupos de tal
manera que el nmero de genes presentes en cada
uno de ellos define haplotipos (genes o alelos que
se heredan conjuntamente). Dependiendo del ha-
plotipo, aparecen un gen DRA que codifica para las
cadenas ? y uno o dos genes DRB que lo hacen para
las cadenas ? (ver Fig. 3.9). El resto de genes DRB de
cada haplotipo son pseudogenes:
Haplotipos con un gen DRB funcional. Pre-
sentan slo el gen DRB1, altamente polimr-
fico, y el gen DRA. A ste pertenecen los
subtipos DR1, DR8 y DR10.
Haplotipos con dos genes DRB funcionales.
Poseen el gen DRB1 y otro, menos polimrfi-
co, DRB3, DRB4 o DRB5, en funcin del sub-
tipo codificado DRB1 (DR1, DR2, DR3, etc).
Los genes DMA y DMB codifican para un he-
terodmero ?/? integral de membrana de 261-263
aas, no detectado en la superficie celular. La es-
tructura proteica de este dmero sera ligeramente
diferente a la del resto de los antgenos de clase II;
los dominios proximales a la membrana pertene-
cen a la superfamilia de las inmunoglobulinas y
los dos dominios ms externos contienen aas que
pueden formar mltiples puentes disulfuro que
daran lugar a una conformacin muy rgida y
probablemente cerrada. Estos genes poseen una
funcin relacionada con la presentacin antigni-
ca mediante molculas HLA de clase II. Los genes
TAP1 y TAP2 se encuentran presentes en la regin
de genes de clase II pero participan en el procesa-
miento antignico de molculas HLA de clase I, al
igual que los genes LMP2/7
FUNCIN DE LAS MOLCULAS HLA
Presentacin antignica de las molculas HLA de
clase I
Las molculas de clase I actan como recep-
tores de pptidos endgenos, propios normales
y alterados (tumorales), y virales, para hacerlos
accesibles a la deteccin por las clulas T que lle-
van en su superficie celular el marcador CD8+
(mayoritariamente linfocitos citotxicos); las c-
lulas presentadoras de antgeno tambin pueden
presentar pptidos procedentes de protenas ex-
genas para ser reconocidas por el mismo tipo de
linfocitos T
75, 76
.
Las funciones de unin de pptidos y presen-
tacin implican que cada molcula de clase I pue-
Fig. 3.8 Estructura gnica de las subregiones DP, DQ y DR.
47
de formar complejos con un amplio espectro de
pptidos, sin embargo, cada una de ellas une un
grupo determinado, lo cual indica que estas mol-
culas presentan selectividad alelo-especfica
77
. La
estructura cristalina de la molcula HLA con el
pptido unido ha revelado cmo un nico produc-
to allico puede unir un extenso panel de ppti-
dos con alta afinidad
78
.
El tamao adecuado de estos pptidos es de 8
a 11 aas
77, 79
y sus extremos carboxilo y aminoter-
minales estn fuertemente fijados al borde de la
hendidura
78
, a diferencia de los pptidos para cla-
se II en los que son los aas centrales los que inte-
raccionan con la valva. Prcticamente, el nico
requerimiento imprescindible para que el pptido
se adapte bien a la valva es que el aminocido car-
boxiterminal sea hidrofbico o cargado
79
, permi-
tindose casi cualquier aminocido excepto prolina
y probablemente glicina
80
. Las cadenas laterales
de los residuos aminoacdicos P1, P2, P3, P6, P7 y
P9 interactan con los pockets A, B, D, C, E y F
respectivamente (ver Fig. 6)
38, 77
. Para pptidos ms
largos de 9 aas, los extremos se adaptan a los po-
ckets A y F, y los dems se curvan hacia fuera de la
valva. Las interacciones entre los pockets y los aas
ancla estn mediadas por puentes de hidrgeno
81
. La arquitectura de la valva permite que sus resi-
duos interaccionen con el pptido y puedan adop-
tar conformaciones opcionales para mejorar esta
unin
81
. Adems, la mayor parte de estas interac-
ciones confieren estabilidad a la molcula y al pp-
tido, y los hacen ms accesibles al contacto con el
TcR de la clula T
82
. La inmensa mayora de los
pptidos presentados por las molculas de clase I
son generados a partir de protenas localizadas en
el interior celular, las cuales son degradadas en un
orgnulo especial formado por un complejo pro-
tesico ATP dependiente llamado Proteasoma
83,
84
. El nico requerimiento especfico para que una
protena entre en el proteasoma de forma eficaz es
que posea una cola de ubiquitina unida de forma
covalente
85
. La implicacin de este complejo pro-
tesico especfico en la presentacin antignica fue
sugerido tras el hallazgo de dos subunidades,
LMP2 y LMP7, cuyos genes mapean en el MHC
15
.
Se ha demostrado que ambos, tras ser inducidos
por INF-?, reemplazan a dos subunidades consti-
tutivas del proteasoma
86
, de manera que orientan
el procesamiento hacia un patrn distinto, y pro-
bablemente especfico, de los requerimientos de las
molculas HLA de clase I
87
. El descubrimiento de
otro activador inducible por INF-? y que tambin
modifica la especificidad del proteasoma, el 11S-
regulador o PA28 (subunidad que forma parte del
proteasoma), ha sugerido la posibilidad de que
estos tres componentes -LMP2, LMP7 y PA28- sean
Fig. 3.9 Diferentes haplotipos de la subregin DR.
48
los responsables de los cambios especficos que
sufre el proteasoma
88
.
Los pptidos generados en el citosol han de ser
traslocados a travs de la membrana del retculo
endoplasmtico por los transportadores de ppti-
dos TAP1 y TAP2, traslocacin dependiente de ATP.
No est claro si los pptidos, una vez en el lumen
del retculo, sufren un procesamiento proteoltico
aadido
84
. La molcula HLA de clase I madura
consta de tres componentes: las dos cadenas poli-
peptdicas (cadena pesada ? y la ?2-m) y el ppti-
do. Al igual que todas las protenas, en la mayora
de los orgnulos, sufre plegamientos y ensambla-
jes facilitados, y en parte controlados, por las de-
nominadas chaperonas. Las chaperonas se
caracterizan por la falta de especificidad de sus-
trato, el bajo nmero de recambio (turnover) y por
no catalizar reacciones de plegamiento especficas.
Bsicamente parecen unir y estabilizar la confor-
macin no nativa de las protenas impidiendo
su agregacin
89
. Entre ellas los miembros de las
familias de las heat shock proteins, hsp60 y
hsp70, que pertenecen a las llamadas protenas
inducibles por estrs (stress-induced proteins),
El modelo de ensamblaje propuesto para las
molculas HLA de clase I
84
implica toda una serie
de interacciones sucesivas (ver Fig. 3.10):
1. La cadena pesada naciente se asocia princi-
palmente a la protena BiP (Binding Protein) o a la
calnexina
90
.
2. La unin de la ?2-m promueve la liberacin
de la calnexina, probablemente por un cambio con-
formacional de la cadena ?
91
.
3. Ms tarde se forma un nuevo complejo cons-
tituido por la cadena ???2-m al que se unen dos
nuevas chaperonas, la calreticulina y la tapasina,
y posteriormente el heterodmero TAP1/TAP2
92
.
4. Una vez formado este complejo, la molcula
de clase I es cargada con el pptido proporciona-
do por TAP1/TAP2, adquiere la conformacin ma-
dura, se libera y es transportado hacia la membrana
celular a travs del cis y trans-Golgi siguiendo la
ruta secretora
93
.
Presentacin antignica de las molculas HLA de
clase II
Las molculas de clase II unen un grupo hete-
rogneo de pptidos procedentes en su mayor
parte del exterior celular y se encargan de expo-
nerlos en la superficie de las clulas presentado-
ras de antgenos (linfocitos B, clulas dendrticas y
macrfagos) para ser inspeccionados por el TcR
Fig. 3.10 Va de procesamiento y presentacin antignica para molculas HLA de clase I.
49
de los linfocitos T CD4+ (generalmente coopera-
dores). La mayor parte de los pptidos presenta-
dos por las molculas de clase II provienen de la
degradacin endoctica de protenas exgenas o
bien, en menor medida, de protenas endgenas
que acceden a los endosomas (ver Fig. 3.11). El
ensamblaje de la molcula de clase II con el ppti-
do ocurre en unos compartimentos acdicos espe-
ciales llamados MIIC (del ingls, MHC Class II
Compartment)
94
. La estructura fsica del antgeno
de clase II, as como la ruta proteoltica seguida por
las protenas cuyos pptidos van a ser presenta-
dos, hacen que el tamao final de stos vare de 12
a 25 aas
73, 74
.
Mientras los pptidos se estn formando, las
cadenas ? y ? de los antgenos HLA de clase II son
sintetizados en el retculo endoplasmtico e inme-
diatamente el heterodmero naciente se asocia a la
cadena invariante, Ii (protena de membrana de
tipo II invertida). La cadena invariante, adems de
ayudar al ensamblaje de las cadenas ??? tambin
bloquea la hendidura del heterodmero impidien-
do la unin de pptidos en el retculo endopls-
mico. La unin est mediada por la protena BiP y
la calnexina adems de otras chaperonas que ayu-
dan a la estabilizacin y ensamblaje correcto de
complejos nonamricos (???)3Ii3
95
. Estos comple-
jos son rpidamente exportados hacia los compar-
timentos endocticos a travs del aparato de Golgi
guiados por las seales de la cola citoplasmtica
de la cadena invariante
96
. Cuando el complejo
nonamrico entra en el endosoma la cadena inva-
riante sufre una proteolisis secuencial, mediada por
proteasas, catepsinas entre ellas, que la reducir a
un pequeo pptido de unos 20 aas denominado
CLIP (del ingls, Class II Associated Ii Peptide) y
que ocupar la hendidura
97
. En este proceso es
cuando los complejos nonamricos se disocian en
dmeros a/b y es cuando entra en juego otro hete-
rodmero, DMA/DMB, que acta como catalizador
que promueve la separacin del CLIP y la unin
del pptido antignico, reaccin favorecida por el
pH cido del compartimento MIIC
98
. Sin embar-
go, el mecanismo exacto de este intercambio, as
como el sustrato sobre el que acta la molcula
HLA-DM permanecen todava poco claros.
Seleccin del repertorio de linfocitos T
La presentacin de pptidos en el contexto de
las molculas HLA de clase I y II es esencial du-
rante la seleccin del repertorio til de los linfoci-
tos T en el timo. Cada timocito genera por
reordenamiento un TcR?? (o ??) nico y proba-
Fig. 3.11 Va de procesamiento y presentacin antignica para molculas HLA de clase II.
50
blemente irrepetible. Inicialmente, se produce una
seleccin positiva rescatando aquellos timocitos
con reordenamientos funcionales de los TcR, que
son capaces de reconocer a las molculas HLA con
un pptido. Posteriormente, puesto que la especi-
ficidad de cada TcR ya no cambiar mediante ma-
duracin de su afinidad, se desarrolla una
seleccin negativa para eliminar aquellos timoci-
tos que pudieran convertirse en linfocitos autor-
reactivos, y lo hace segn la afinidad de estos TcRs
por las molculas HLA de clase I y II con pptidos
propios unidos. Los timocitos cuyo TcR posean una
afinidad muy elevada o muy baja sern seleccio-
nados negativamente (apoptosis), quedando aque-
llos timocitos con afinidad media-baja por los
pptidos propios. La existencia de mutaciones en
los genes que codifican para las protenas del com-
plejo CD3 asociado al TcR da lugar a inmunodefi-
ciencias de tipo primario
99
.
POLIMORFISMO DEL SISTEMA HLA
El sistema HLA presenta un enorme polimor-
fismo en los genes cuyas protenas participan en
la presentacin antignica; HLA de clase I clsicos
(A, B y C) y de clase II (DR, DQ y DP). Esta carac-
terstica implica que dos individuos, sin ser pari-
entes, tengan muy pocas probabilidades de ser
HLA idnticos.
Polimorfismo serolgico
El polimorfismo del sistema HLA se detect
inicialmente mediante tcnicas serolgicas
100, 101
que
consisten en ensayos de linfocitotoxicidad por an-
ticuerpos mediada por complemento. Por tanto, es
necesario disponer de anticuerpos monoclonales
o policlonales (menos frecuentes actualmente)
para reconocer un antgeno HLA en diferentes la-
boratorios. Las nuevas especificidades son revisa-
das cada cuatro aos, de forma oficial, en los
Talleres Internacionales de Histocompatibilidad
por el Comit de Nomenclatura de la Organiza-
cin Mundial de las Salud (OMS). En el ltimo
Taller Internacional de Histocompatibilidad (Pa-
ris, 1996) se reconocieron oficialmente 28 especi-
ficidades de la serie A, 61 para la serie B, 10 de la
serie C, 24 de la serie DR, 9 de la serie DQ y 6 para
HLA-DP
102
(ver Tabla 3.1).
Polimorfismo gentico
Este se ha incrementado notablemente, respec-
to al detectado por tcnicas serolgicas, con el des-
cubrimiento y aplicacin de la reaccin en cadena
de la polimerasa
103
(PCR, del ingls Polymerase
Chain Reaction), lo que ha permitido desarrollar
nuevas tcnicas moleculares de caracterizacin del
polimorfismo gentico de los alelos HLA de clase I
y clase II: amplificacin e hibridacin con oligo-
sondas especficas de alelo o grupos de alelos (oli-
gotipaje directo y reverso), y la secuenciacin de
DNA genmico y cDNA. En el ltimo Taller Inter-
nacional de Histocompatibilidad
102
(Paris, 1996) se
reconocieron oficialmente 98 alelos para el locus
A, 212 para el locus B, 195 para el locus DRB1, 19
para el locus DQA1, 35 para el locus DQB1, 10
para el locus DPA1 y 77 para el locus DPB1. Des-
de entonces y hasta Enero de 2000 se han reco-
nocido oficialmente los siguientes alelos (http://
www.anthonynolan.com/HIG) (ver Tabla 3.2).
Debido a la gran cantidad de polimorfismos
diferentes encontrados, el Comit de Nomencla-
tura revisa y publica mensualmente los nuevos ale-
los, as como los alelos que confirman los ya
existentes. Este elevado polimorfismo muestra una
distribucin poblacional, en ocasiones, limitada o
con diferentes patrones de frecuencias. Es el caso
de las poblaciones nativas americanas (Amerindi-
os) que poseen un restringido espectro de antge-
nos HLA (por ejemplo: B15, B35, B39, B40) respecto
a los caucasoides, y cuyos subtipos allicos slo se
han encontrado en estas poblaciones
104-106
. Asimis-
mo, las poblaciones orientales, caucasoides y ne-
groides muestran alelos HLA y diferencias en sus
frecuencias que sirven como marcadores genti-
cos poblacionales.
Nomenclatura
Siguiendo la nomenclatura establecida por la
OMS, los alelos de clase I se definen por la letra A,
B o C (en funcin de su loci gentico HLA) segui-
do de una serie de nmeros, y en ocasiones de una
letra (ver Tabla 3.3). Los dos primeros nmeros
definen la especificidad serolgica cuando ha sido
identificado con un anticuerpo, o en su defecto,
definen la familia con la que posee mayor homo-
loga de secuencia de DNA. Los dos nmeros si-
guientes indican el alelo dentro de esa familia y se
asigna por orden cronolgico consecutivo. Existe
51
Tabla 3.1
Nomenclatura de las variantes polimrficas determinadas por tcnicas serolgicas de los antgenos HLA de clase I y II
102
HLA-A HLA-B HLA-C HLA-DR HLA-DQ HLA-DP HLA-D
A1 A28 B5 B40 B59 Cw1 DR1 DR13(6) DQ1 DPw1 Dw1 Dw14
A2 A29(19) B7 B4005 B60(40) Cw2 DR103 DR14(6) DQ2 DPw2 Dw2 Dw15
A0203 A30(19) B703 B41 B61(40) Cw3 DR2 DR1403 DQ3 DPw3 Dw3 Dw16
A210 A31(19) B8 B42 B62(15) Cw4 DR3 DR1404 DQ4 DPw4 Dw4 Dw17(w7)
A3 A32(19) B12 B44(12) B63(15) Cw5 DR4 DR15(2) DQ5(1) DPw5 Dw5 Dw18(w6)
A9 A33(19) B13 B45(12) B64(14) Cw6 DR5 DR16(2) DQ6(1) DPw6 Dw6 Dw19(w6)
A10 A34(10) B14 B46 B65(14) Cw7 DR6 DR17(3) DQ7(3) Dw7 Dw20
A11 A36 B15 B47 B67 Cw8 DR7 DR18(3) DQ8(3) Dw8 Dw21
A19 A43 B16 B48 B70 Cw9(w3) DR8 DQ9(3) Dw9 Dw22
A23(9) A66(10) B17 B49(21) B71(70) Cw10(w3) DR9 DR51 Dw10 Dw23
A24(9) A68(28) B18 B50(21) B72(70) DR10 DR52 Dw11(w7) Dw24
A2403 A69(28) B21 B51(5) B73 DR11(5) DR53 Dw12 Dw25
A25(10) A74(19) B22 B5102 B75(15) DR12(5) Dw13 Dw26
A26(10) A80 B27 B5103 B76(15)
B2708 B52(5) B77(15)
B35 B53 B78
B37 B54(22) B81
B38(16) B55(22)
B39 B56(22) Bw4
B3901 B57(17) Bw6
B3902 B58(17)
Los antgenos que llevan a continuacin otro nmero entre partesis son un subtipo del antgeno entre parntesis.
Tabla 3.2
Variantes allicas polimrficas admitidas por la OMS
(Enero de 2000)
HLA de clase I HLA de clase II
Loci N de alelos Loci N de alelos
A 165 DRB 298
B 327 DQA1 20
C 88 DQB1 44
E 5 DPA1 19
G 14 DPB1 86
DMA 4
DMB 6
DOA 8
DOB 3
un quinto dgito para aquellos alelos con cambios
en la secuencia primaria de DNA (normalmente
en la tercera base de uno o ms codones) que no
producen cambio en la protena codificada (por
ejemplo, B*39061 y B*39062). Tambin se han iden-
tificado alelos que no se expresan (nulos o en in-
gls Null) y que se nombran incluyendo la letra
N como ltimo carcter en el nombre del alelo (por
ejemplo, A*0215N).
Los alelos de clase II siguen las mismas reglas
de nomenclatura gentica, se definen por la letras
de la subregin (DR, DQ, DP) seguidos de A o B
para indicar que codifican respectivamente para
52
Tabla 3.3
Nomenclatura de las variantes allicas determinadas por tcnicas de secuenciacin del exn 2 y 3 del
gen que codifica la cadena ? de los antgenos HLA de clase I
102
.
HLA-A HLA-B HLA-C
A*0101 A*2414 B*07021 B*1529 B*3519 B*4406 B*67011 Cw*0102
A*0102 A*2501 B*07022 B*1530 B*3520 B*4407 B*67012 Cw*0103
A*0103 A*2502 B*07023 B*1531 B*3701 B*4408 B*7301 Cw*02021
A*0104N A*2601 B*0703 B*1532 B*3702 B*4409 B*7801 Cw*02022
A*02011 A*2602 B*0704 B*1533 B*3801 B*4410 B*78021 Cw*02023
A*0202 A*2603 B*0705 B*1534 B*38021 B*4501 B*78022 Cw*02024
A*0203 A*2604 B*0706 B*1535 B*38022 B*4601 B*8101 Cw*0302
A*0204 A*2605 B*0707 B*1536 B*39011 B*4701 B*8102 Cw*03031
A*0205 A*2606 B*0708 B*1537 B*39013 B*4702 Cw*03041
A*0206 A*2607 B*0801 B*1538 B*39021 B*4703 Cw*03042
A*0207 A*2608 B*0802 B*1539 B*39022 B*4801 Cw*04011
A*0208 A*2609 B*0803 B*1540 B*3903 B*4802 Cw*04012
A*0209 A*2610 B*0804 B*1541 B*3904 B*4803 Cw*0402
A*0210 A*2611N B*0805 B*1801 B*3905 B*4901 Cw*0403
A*0211 A*2901 B*1301 B*1802 B*39061 B*5001 Cw*0404
A*0212 A*2902 B*1302 B*1803 B*39062 B*5002 Cw*0501
A*0213 A*2903 B*1303 B*1804 B*3907 B*51011 Cw*0602
A*0214 A*3001 B*1304 B*1805 B*3908 B*51012 Cw*0701
A*0215N A*3002 B*1401 B*2701 B*3909 B*51021 Cw*0702
A*0216 A*3003 B*1402 B*2701 B*3910 B*51022 Cw*0703
A*02171 A*3004 B*1403 B*2702 B*3911 B*5103 Cw*0704
A*02172 A*3006 B*1404 B*2703 B*3912 B*5104 Cw*0705
A*0218 A*31012 B*1405 B*2704 B*40011 B*5105 Cw*0706
A*0219 A*3201 B*1501 B*27052 B*40012 B*5106 Cw*0707
A*0220 A*3202 B*1502 B*27053 B*4002 B*5107 Cw*0708
A*0221 A*3301 B*1503 B*2706 B*4003 B*5108 Cw*0801
A*0222 A*3303 B*1504 B*2707 B*4004 B*5109 Cw*0802
A*0224 A*3401 B*1505 B*2708 B*4005 B*5110 Cw*0803
A*0225 A*3402 B*1506 B*2709 B*4006 B*5111N Cw*0804
A*0226 A*3601 B*1507 B*2710 B*4007 B*52011 Cw*12021
A*0301 A*4301 B*1508 B*2711 B*4008 B*52012 Cw*12022
A*0302 A*6601 B*1509 B*2712 B*4009 B*5301 Cw*1203
A*0303N A*6602 B*1510 B*3501 B*4010 B*5302 Cw*12041
A*0304 A*6603 B*1511 B*3502 B*4011 B*5401 Cw*12042
A*1101 A*68011 B*1512 B*3503 B*4012 B*5501 Cw*1205
A*1102 A*68012 B*1513 B*3504 B*4013 B*5502 Cw*1301
A*1103 A*6802 B*1514 B*3505 B*4014 B*5503 Cw*14021
A*1104 A*68031 B*1515 B*3506 B*4015 B*5504 Cw*1403
A*2301 A*68032 B*1516 B*3507 B*4016 B*5505 Cw*1502
A*240210 A*6804 B*1517 B*3508 B*4017 B*5506 Cw*1503
A*240210L A*6805 B*1518 B*35091 B*4018 B*5601 Cw*1504
A*2403 A*6806 B*1519 B*35092 B*4101 B*5602 Cw*15051
A*2404 A*6901 B*1520 B*3510 B*4102 B*5603 Cw*15052
A*2405 A*7401 B*1521 B*3511 B*4103 B*5604 Cw*1506
A*2406 A*7402 B*1522 B*3512 B*4201 B*5701 Cw*1601
A*2407 A*7403 B*1523 B*3513 B*4202 B*5702 Cw*1602
A*2408 A*8001 B*1524 B*3514 B*4402 B*5703 Cw*16041
A*2409 B*1525 B*3515 B*44031 B*5704 Cw*1701
A*2410 B*1526N B*3516 B*44032 B*5801 Cw*1702
A*2411N B*1527 B*3517 B*4404 B*5802 Cw*1801
A*2413 B*1528 B*3518 B*4405 B*5901 Cw*1802
53
la cadena ??o ???Despus un nmero que indica la
versin del gen, y por ltimo los caracteres alfa-
numricos, por ejemplo, DRA1*0101-DRB1*03011
(ver Tabla 3.4). A diferencia de clase I, para clase II
no existe una correlacin lgica entre la nomen-
clatura gentica y la serolgica, puesto que ambos
genes A (alfa) y B (beta) son polimrficos (excepto
DR). As, el antgeno DQ5 (variante de DQ1) est
codificado a nivel gentico por los loci DQA1*0102
y DQB1*0602.
La OMS ha decidido asignar solamente nom-
bre oficial a aquellos patrones de reaccin serol-
gicos que correlacionen con secuencias de DNA,
ya que puede haber patrones de reaccin cruzada
entre diferentes antgenos por compartir determi-
nados epitopos.
Tabla 3.4
Nomenclatura de las variantes allicas determinadas por tcnicas de secuenciacin del exn 2 de los genes
que codifican para las cadenas ? y ? de los antgenos HLA de clase II
102
HLA-DRA HLA-DRB1
DRA*0101 DRB1*0101 DRB1*0414 DRB1*0815 DRB1*1125 DRB1*1320 DRB1*1420
DRA*0102 DRB1*01021 DRB1*0415 DRB1*0816 DRB1*1126 DRB1*1321 DRB1*1421
DRB1*01022 DRB1*0416 DRB1*0817 DRB1*1127 DRB1*1322 DRB1*1422
DRB1*0411 DRB1*0812 DRB1*1122 DRB1*1317 DRB1*1417
54
APLICACIONES AL ESTUDIO DEL SISTEMA HLA
El conocimiento cada vez ms preciso adquiri-
do en los ltimos aos respecto a la evolucin y
funcin de genes y molculas HLA (MHC en ge-
neral) ha permitido su estudio aplicado a mlti-
ples disciplinas
107
:
Legales: el polimorfismo del sistema HLA per-
mite realizar estudios de paternidad, ya que
es muy improbable que dos personas no re-
lacionadas genticamente posean los mismos
antgenos HLA. Su poder de discriminacin
supera el de otros sistemas de protenas.
Evolutivas: el polimorfismo y el desequilibrio
de ligamiento del sistema HLA sirven como
herramienta para relacionar filogenticamen-
te grupos poblacionales humanos, alelos y loci
genticos entre intra e interespecies
108-111
.
Clnicas: por una parte intentar establecer la
relacin entre la compatibilidad HLA y la su-
pervivencia de los trasplantes de rganos. Por
otra parte, existen muchos estudios que rela-
cionan ciertas molculas HLA, e incluso de-
terminadas secuencias de DNA, como factores
de proteccin y susceptibilidad a padecer en-
fermedades
112, 113
. Se ha postulado que el mi-
metismo molecular entre ciertos patgenos y
pptidos autlogos podra desencadenar una
respuesta especfica autoinmune.
TRASPLANTE HEPTICO
Introduccin
En las ltimas dos dcadas, la supervivencia
del trasplante heptico ha mejorado de forma con-
comitante con los avances en la preservacin de
los rganos, tcnicas quirrgicas, cuidados posto-
peratorios, regmenes inmunosupresores, los di-
agnsticos de rechazo y, quiz por encima de todo,
a unos criterios ms fundamentados de seleccin
de enfermos y de fijacin del momento del tras-
plante
114, 115
. A pesar de la relativa alta mortalidad
inicial, la supervivencia a un ao es comparable
ahora a la de los trasplantes de corazn y rin.
Aunque el rechazo agudo es sin duda problemti-
co, la tasa de mortalidad despus de un ao debi-
do al rechazo crnico es comparativamente baja.
An ms, existen evidencias de que el trasplante
heptico confiere proteccin especfica para otros
rganos trasplantados.
El trasplante heptico difiere al de otros rga-
nos vascularizados en el marcado poder de recu-
peracin del rechazo hiperagudo y una
susceptibilidad reducida al rechazo crnico. El h-
gado es el rgano de mayor fuente de molculas
solubles HLA de clase I (sHLA-I) que podran ejer-
cer, segn diversos estudios, potentes efectos in-
munomoduladores. Adems, al contrario que el
corazn y el rin, el hgado tiene capacidad re-
generativa y las clulas de Kuppfer del donante
son remplazadas por clulas retculo-endontelia-
les del receptor en 6 semanas.
Compatibilidad ABO
Aunque la compatibilidad de grupos sangu-
neos no es un requisito indispensable en el tras-
plante heptico, el beneficio de la identidad ABO
sobre la compatibilidad se encuentra actualmente
bien establecido. El registro de trasplante heptico
UNOS muestra un 67%, 61% y 57% de supervi-
vencia a los cinco aos en pacientes trasplantados
con identidad, compatibilidad e incompatibilidad
de combinaciones de grupos sanguneos, respecti-
vamente
116
. De estos trasplantes, todos menos el
2.3% fueron ABO idnticos o compatibles. El pro-
nstico adverso en la incompatibilidad ABO es
igualmente aparente en receptores infantiles con un
72%, 70% y 64% de supervivencia a los cinco aos,
respectivamente. Actualmente, pocos centros reali-
zan trasplantes ABO incompatibles, a menos que
las circunstancias clnicas obliguen a lo contrario.
Compatibilidad HLA
En contraste con los trasplantes de corazn y
rin, no existen evidencias concluyentes de un
beneficio en la supervivencia del trasplante cuan-
do hay compatibilidad HLA. Incluso, se ha obser-
vado una correlacin inversa en pacientes con
cirrosis biliar primaria (CBP) y virus de la hepatitis
C (VHC). Esta influencia en trasplantes HLA com-
patibles puede ser debida a mecanismos autoin-
munes recurrentes facilitados por clones de
linfocitos T autorreactivos.
Estudios realizados por el grupo de Dallas
117
mostraron evidencias de un efecto positivo de la
compatibilidad HLA-A, -B, y DR, comparando 0-
2 antgenos no compatibles (86%, 4 aos de super-
vivencia) con 6 antgenos no compatibles (62%, 4
aos de supervivencia). Adems, se observ un
55
efecto independiente de las incompatibilidades
HLA-DR con 84%, 73%, y 64% en pacientes con 4
aos de supervivencia para 0, 1 y 2 incompatibili-
dades respectivamente. Este efecto para -DR se
relacion con la clnica, el aumento de la inmuno-
supresin, sepsis y rechazo en el grupo que pre-
sentaba incompatibilidades
118
.
Una tendencia en la supervivencia de los tras-
plantes hepticos con compatibilidad HLA-B, aun-
que no para HLA-A o -DR, fue obtenida de datos
acumulados de cuatro centros en Eurotrasplante
119
, y con rganos compatibles HLA-DR, restringi-
dos a pacientes con cirrosis alcohlicas o autoin-
munes, en el estudio CTS
120
. Posteriores anlisis
con datos obtenidos de 1146 trasplantes ortotpi-
cos desde 1988 a 1993 apoyaban un efecto benefi-
cioso de la compatibilidad HLA-DR
121
. La
supervivencia a un ao para 0 incompatibilidades
fue del 74%, comparado con 57% y 59% con 1 y 2
incompatibilidades respectivamente, mostrndo-
se estos resultados estadsticamente significativos
(p0.02). En contraste, la experiencia Madison indi-
caba que las incompatibilidades de clase I (HLA-A
y -B) pero no DR (clase II) era predictivo de pr-
dida inmunolgica del trasplante
122
. Por otra par-
te, Meyer y colaboradores
123
no encontraron
diferencias estadsticas de compatibilidad a pesar
de una tendencia de la compatibilidad DR con 91%,
69% y 63% a 5 aos de supervivencia para 0, 1 y 2
incompatibilidades DR, respectivamente.
Como ocurre a menudo con estudios de cen-
tros individuales, los trabajos anteriormente menci-
onados requieren mucho tiempo y diferentes tasas
de supervivencia. El pequeo nmero de pacien-
tes compatibles y las mltiples comparaciones es-
tadsticas llevaron a Doyle a cuestionarse la validez
de estos resultados sin considerar otros factores de
riesgo
124
.
Menor atencin ha recibido el locus HLA-DQ,
posiblemente porque su determinacin serolgi-
ca es menos resolutiva y, adems, posee un fuerte
desequilibrio de ligamiento con HLA-DR. Sin em-
bargo, estudios realizados en Espaa sobre estos
antgenos muestran que la presencia del alelo
DQB*0302 correlaciona con el rechazo agudo
125
.
Respecto a la determinacin del polimorfismo, un
estudio comparativo realizado en Japn
126
sobre
la determinacin HLA por gentica molecular res-
pecto a la serologa muestra un 16% de errores en
sta ltima.
Por otra parte, excepto para el trasplante renal
de vivo, no existe correlacin entre la compatibili-
dad HLA y el curso postoperatorio. Sin embargo,
los autores advierten de un mayor uso del inmu-
nosupresor tacrolimus (FK-506) en aquellos casos
con incompatibilidades respecto a los que eran
compatibles. Se ha observado la tendencia de un
beneficio en el trasplante cuando existe compati-
bilidad HLA-DRB1 (alta resolucin) junto con
HLA-A y -B
127
.
En comn con el trasplante de rin, la necesi-
dad de realizar ms de un trasplante heptico cons-
tituye un riesgo adicional, pudiendo aparecer un
rechazo agudo y crnico en el re-trasplante, corre-
lacionando este ltimo con la clnica del trasplan-
te primario. En los trasplantes de rin las
incompatibilidades HLA repetidas de un donante
constituye la principal contraindicacin cuando el
primer trasplante finaliz en rechazo. Debido a que
los trasplantes hepticos se realizan sin tener ini-
cialmente en cuenta la compatibilidad HLA, la sen-
sibilizacin por repeticin de incompatibilidades
puede ser determinante en la supervivencia de
trasplantes posteriores. Sin embargo, estudios re-
alizados por diferentes grupos llegan a conclusio-
nes contradictorias, es decir, la repeticin de
incompatibilidades HLA de clase I y II no tienen
efecto. Estos datos sorprendentes indican que la
relacin de las incompatibilidades del primer y
segundo donante no conllevan la supervivencia
de futuros trasplantes.
Los datos registrados del UNO muestran la idea
de que los trasplantes hepticos confieren efectos
protectores especficos del donante sobre otros r-
ganos trasplantados
128
. Este anlisis demuestra que
los riones trasplantados en combinacin con el
hgado tenan mayores tasas de supervivencia que
solo el rin contralateral. En este estudio, despus
de la correccin por la muerte de pacientes a cau-
sa de la prdida del trasplante, la supervivencia a
los 3 aos era del 78% para el rin contralateral
respecto al 81% para aquellos riones trasplanta-
dos en combinacin con el hgado.
Compatibilidad HLA, infeccin viral y rechazo
crnico
El rechazo en el trasplante heptico, al igual
que ocurre en otros rganos, se manifiesta por un
estrechamiento de las pequeas arterias dando
lugar a un dao isqumico progresivo. En el hga-
56
do, la patognesis rgano-especfica del rechazo
crnico es el sndrome de los conductos biliares
evanescentes (SCBE)
129
. Los mecanismos de la pr-
dida crnica del injerto son an desconocidos y
puede manifestarse como una hepatitis autoinmu-
ne de novo
130
, hepatitis crnica inducida por vi-
rus y rechazo crnico
131
. Algunos estudios han
mostrado una posible relacin existente entre la
compatibilidad HLA y las infecciones virales.
Mez y colaboradores
132
mostraron que la inci-
dencia de manifestaciones clnicas de CMV era del
44% para hgados HLA-DR compatibles y del 14%
para los que eran DR incompatibles, sugiriendo en
esta situacin que, la compatibilidad DR aceleraba
el rechazo crnico. El grupo de Donaldson
133
en-
contr que la compatibilidad en el locus HLA-B
tena un efecto beneficioso, pero que el SCBE era
ms comn en pacientes sin incompatibilidades
para el locus HLA-A. En contraste con otros estu-
dios, estos autores no encontraron relacin algu-
na entre la compatibilidad HLA-DR o -DQ y el
SCBE. Un estudio reciente ha identificado la in-
feccin prolongada activa por CMV como un fac-
tor de riesgo asociado al rechazo crnico, lo que
ocurra aparentemente slo en pacientes que no
reciban propilaxis con ganciclovir. Sin embargo,
Candinas y su grupo
134
obtuvieron resultados con-
tradictorios ya que no encontraron, mediante an-
lisis multivariable, asociacin entre HLA y CMV
en el rechazo crnico. El uso no rutinario en todos
los estudios de ganciclovir en la profilaxis del CMV,
podra explicar las diferencias encontradas en la
literatura.
Las tcnicas modernas de diagnstico han
mostrado que la infeccin recurrente post-trasplan-
te del virus de la hepatitis C (VHC) es casi univer-
sal, pero slo una proporcin de pacientes
sucumbe a una cirrosis VHC o hepatitis colestti-
ca
131
. Este espectro de sntomas clnicos no se en-
cuentra directamente relacionados a la carga viral,
pero s podra estar relacionado con el genotipo
VHC y la compatibilidad HLA, lo que permitira
una respuesta celular MHC restringida hacia lo
pptidos virales. Diferentes estudios han mostra-
do alguna relacin con HLA-A, -B
135
, -DR
136
o sin
asociacin a HLA
131, 137
. El genotipo VHC 1b se
encontr asociado con un mayor rechazo sobre
todos los supervivientes que no eran diferentes de
aquellos sin VHC
138
. En este estudio, el pronstico
no fue moderado por el rgimen inmunosupresor
primario o exento de incompatibilidad HLA.
La carencia de una asociacin entre la compa-
tibilidad HLA y el rechazo crnico ha llevado a los
investigadores a tener en cuenta otros factores no
HLA. Candinas y colaboradores
134
consideraron
compatibilidad de sexo (donante varn para una
mujer receptora) y compatibilidad CMV. Estos fac-
tores fueron identificados como factores de riesgo
adicional para el rechazo crnico de trasplante de
hgado, los cuales eran independientes de la com-
patibilidad HLA. La hibridacin in-situ ha loca-
lizado el antgeno masculino H-Y expresado en las
clulas epiteliales biliares y en las clulas endoteli-
ales hepticas
139
que son las principales dianas del
rechazo crnico. Por otra parte, el registro UNOS
mostr que la combinacin de varones receptores
de mujeres donantes resultaba en la tasa de super-
vivencia ms pequea a un ao con un 68% de
supervivencia sin rechazo frente a un 75% para el
resto de combinaciones sexuales donante/receptor
(p0.001)
116
. En receptores infantiles tampoco se ha
observado una relacin entre estos factores.
El mecanismo de reconocimiento aloantigni-
co indirecto en el rechazo ha sido demostrado por
respuestas T-especficas a pptidos sintticos de
antgenos incompatibles HLA-DR del donante,
presentes en pacientes con rechazo heptico
140
.
Esto est en concordancia con el concepto de que
los aloantgenos del donante son procesados por
las clulas presentadoras de antgeno del receptor
indicando que la va indirecta juega un papel prin-
cipal en la respuesta del rechazo. La compatibili-
dad HLA para los trasplantes hepticos pueden,
por tanto, ser un arma de doble filo, con una dis-
minucin del rechazo agudo pero con un aumen-
to de la respuesta a travs de MHC a antgenos
virales, pptidos derivados de MHC o antgenos
menores de histocompatibilidad. Mientras el recha-
zo agudo mediado por el alorreconocimiento di-
recto, como demostr Arvieux y colaboradores
141
en injertos HLA-DR incompatibles, es normalmen-
te controlable por los inmunosupresores actuales,
las respuestas indirectas a clulas T son resistentes
a ciclosporina y son menos fcilmente controlables.
El entendimiento de estos mecanismos inmunol-
gicos ser importante para futuras estrategias que
mejoren la supervivencia del trasplante heptico.
Sensibilizacin
Al contrario que los trasplantes de rin y co-
razn, los trasplantes hepticos rara vez sucum-
57
ben a un rechazo hiperagudo. La compatibilidad
de los grupos sanguneos y una prueba cruzada
negativa con los linfocitos del donante no son pa-
rmetros esenciales y, por tanto, no estn estrecha-
mente relacionados con la sensibilizacin humoral.
Los estudios realizados con resultados enfren-
tados sobre la sensibilizacin y pruebas cruzadas
en trasplantes hepticos pueden explicarse por las
diferentes metodologas empleadas e interpreta-
cin de los resultados. Por ejemplo, muchos estu-
dios histricos no han considerado criterios tales
como las clases de inmunoglobulinas (Igs) y espe-
cificidades de los anticuerpos, asumiendo de for-
ma errnea que todas las pruebas cruzadas
positivas son potencialmente dainas. Datos reci-
entes muestran una proporcin de anticuerpos
IgM linfocitotxicos HLA no especficos en tras-
plantados hepticos, los cuales no presentaban
signos clnicos relevantes en el trasplante renal
142
.
Sin embargo, tales anticuerpos tienen baja afini-
dad de unin a las clulas T y son fcilmente eli-
minables por lavado en ensayos de unin
143
. Por
tanto, aunque estos anticuerpos puedan reaccio-
nar fuertemente en ensayos estndar de microlin-
focitotoxicidad, es menos probable detectarlos en
ensayos AHG (antiglobulina humana) y son nega-
tivos cuando se utiliza citometra de flujo.
Prueba cruzada y citotoxicidad
Se ha observado que una prueba cruzada po-
sitiva ejerce un efecto deletreo significativo de-
tectado en un mes
144
. Con una prueba cruzada
positiva la supervivencia en un ao fue del 55%
respecto al 79% con prueba cruzada negativa. Un
ttulo de anticuerpos >1/8 y la persistencia de an-
ticuerpos detectables despus del trasplante fue-
ron considerados factores adversos en la viabilidad
del mismo. Evidencias similares de un efecto ad-
verso en una prueba cruzada positiva fue descrita
por el centro de Dallas, con un 18% de diferencia
en pacientes trasplantados a los 4 aos, y el centro
de Houston con un 24% de diferencia a 1 ao
145
.
En este ltimo estudio, la diferencia fue mayor
cuando se utiliz la tcnica AHG con el 54% (AHG
positivo) frente al 89% (AHG negativo) de super-
vivencia y slo el 30% de supervivencia para pru-
ebas cruzadas AHG-positivas (IgG) DTE resistente.
Al contrario de lo expuesto, otro grupo no encon-
tr efectos en 12 trasplantes hepticos con prue-
bas cruzadas IgG positivas, de los cuales 11
tuvieron valores normales de bilirrubina y enzi-
mas hepticas
146
.
Mez y colaboradores
135
demostraron la im-
portancia de las clases de Igs y el ttulo que pre-
sentan, y la persistencia de la circulacin de
anticuerpos despus del trasplante como un fac-
tor determinante de la viabilidad. La persistencia
de altos ttulos de anticuerpos reactivos del donan-
te despus del trasplante fue asociado con una ac-
tividad decreciente hemoltica del complemento,
un incremento de inmunocomplejos circulantes y
trombocitopenia. En estos pacientes, el 50% de los
trasplantes fracasaron debido al rechazo.
Un incremento de la incidencia de fracaso tem-
prano del trasplante fue confirmado por el grupo
de Hathaway
147
con 5 de 24 (21%) trasplantes falli-
dos con pruebas cruzadas positivas dentro de un
mes, comparadas con el 4% para receptores de
pruebas cruzadas negativas en el mismo tiempo.
Se ha descrito, en pacientes receptores con anticu-
erpos IgG del donante, un rechazo severo y fraca-
so final. En este estudio 8 de 20 trasplantes con
pruebas cruzadas positivas fracasaron, y posterior-
mente 5 ms sufrieron rechazo agudo severo.
Inmunomodulacin por molculas solubles HLA
de clase I y microquimerismo
La resistencia comparativa de los trasplantes
hepticos al rechazo y la observacin de que una
proporcin de receptores se muestran tolerantes
a los rganos del donante sin una inmunosupre-
sin mantenida, ha llevado a la hiptesis de que
las molculas solubles MHC de clase I secretadas
por el hgado del donante podran inducir una
falta de respuesta donante-especfica a antgenos
de clase I.
Niveles elevados en plasma de molculas
sHLA-I se muestran como un indicador til de
patologa heptica, siendo un marcador tanto de
infeccin como de rechazo agudo
148
. Puppo y co-
laboradores
149
han reportado un incremento dia-
rio del 20% de sHLA-I hasta 6 das antes de las
manifestaciones clnicas de rechazo, concentraci-
n que disminuye despus del tratamiento con el
anticuerpo monoclonal anti-CD3 (OKT3). Estos
resultados indican el papel potencial de molcu-
las sHLA-I en la monitorizacin inmunolgica del
curso clnico y la respuesta a la terapia inmunosu-
presiva. Niveles elevados de molculas sHLA-I
58
tambin se encuentran asociados con la enferme-
dad de injerto contra husped (GVHD), y en reca-
das posteriores al trasplante de mdula sea
alognico. Adems, los receptores de rin, cora-
zn e hgado con funcin estable en el tiempo pre-
sentan niveles altos y estables de molculas sHLA-I
de los donantes, indicando un posible papel tole-
rognico de estas molculas.
Por el contrario, McMillan y colaboradores
150
identific dos grupos de receptores hepticos alo-
trasplantados: un grupo con alta y otro con baja
concentracin de molculas sHLA-I. No encontr
diferencias entre estos grupos en la incidencia de
rechazo o supervivencia del trasplante, indicando
que este factor no debe ser usado como un indica-
dor para predecir un estado de tolerancia. La se-
crecin de altos y bajos niveles de molculas
sHLA-I se han asociado con alotipos HLA concre-
tos y diferentes grupos tnicos
151
. Los individuos
con antgenos HLA-A9 (A23 y A24), A29 (caucasoi-
de) y A33 (afroamericano) tienen elevadas concen-
traciones de sHLA-I en suero, mientras los
individuos HLA-A2 poseen baja concentracin.
Tales variaciones fenotpicas pueden ser importan-
tes al considerar los estudios de supervivencia de
los trasplantes y la tolerancia. Sin embargo, Chau-
han y colaboradores
152
, utilizando un anlisis cu-
antitativo de molculas sHLA-I en pacientes
receptores, no encontraron correlacin con la fun-
cin del injerto.
El uso de anticuerpos o el bloqueo celular son
algunos de los mecanismos propuestos para las
molculas sHLA-I en la proteccin de alotrasplan-
tes hepticos frente a la respuesta inmune del re-
ceptor. Se ha descrito la inhibicin de CTLs
HLA-especficos por molculas sHLA y su habili-
dad para formar inmunocomplejos
153
. Estos datos
indicaran el importante papel de las molculas
sHLA-I de los donantes en atenuar una respuesta
inmune adversa, y que dara cuenta de la relativa
baja tasa de rechazo heptico crnico.
El paradigma (llamado en ingls two way pa-
radigm) del microquimerismo hematopoytico,
en el cual linfocitos del rgano donante inician una
reaccin contra clulas del receptor causando una
expansin clonal recproca y delecin, ha sido pro-
puesto como un mecanismo de tolerancia al tras-
plante heptico
154
. Esta hiptesis indicara que
GVHD y el rechazo son opuestos en el espectro de
los mecanismos inmunolgicos al trasplante, con
un balance mantenido por la inmunsupresin. La
tolerancia inmunolgica puede ser experimental-
mente inducida con la transferencia de clulas he-
matopoyticas, produciendo un estado persistente
de quimerismo, y un requerimiento particular de
las clulas dendrticas podra inducir tolerancia
155
.
Estas clulas pueden tambin ser importantes en la
seleccin negativa de timocitos por delecin clonal.
Starzl y colaboradores
155
han argumentado que esto
explica por qu la compatibilidad HLA es inefecti-
va para predecir la supervivencia del trasplante.
El microquimerismo puede ser establecido des-
pus de una transfusin sangunea y puede ser
mantenida despus de la eliminacin del rgano
rechazado
156
. Sin embargo, la deteccin del micro-
quimerismo flucta y un resultado negativo en un
momento puntual puede ser engaoso. Tcnicas
inmunocitoqumicas y de la Reaccin en Cadena
de la Polimerasa (PCR) han demostrado la existen-
cia de clulas quimricas en la piel, ganglios linf-
ticos y sangre de riones rechazados en pacientes
trasplantados 29 aos atrs
157
. En estos individu-
os, el cultivo mixto de los linfocitos del donante
resultaron bajos frente a la tercera parte de los es-
timulantes, indicando un estado de no respuesta
especfica del donante.
Sivasai y colaboradores mostraron que ni las
medidas cuantitativas ni las cualitativas de las c-
lulas del donante a travs de oligonucletidos para
alelos HLA-DR incompatibles del donante, son
predictivas de una funcin estable o rechazo
158
. En
un anlisis secuencial anlogo del DNA procedente
de clulas del donante en rganos como el hga-
do, corazn y rin de receptores, Elwood y cola-
boradores
159
no encontraron asociacin con la
frecuencia y severidad del rechazo dentro del pri-
mer ao del trasplante.
Los mecanismos de inmunomodulacin, con
la generacin de altas dosis de tolerancia a travs
de mltiples trasplantes, molculas sHLA o la ino-
culacin de leucocitos de donantes para potenci-
ar el microquimerismo, an permanecen poco
conocidos.
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