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UNJBG

FICHA PERIODONTAL

EL PRESENTE DOCUMENTO CONSTITUYE EL UNICO INSTRUMENTO VALIDO

PARA EL CONTROL CLINICO DE LA SIGNATURA PERIODONCIA CLINICA I.
ASI MISMO COMO SU MEDIO DE EVALUACION.
ES OBLIGACION DEL ESTUDIANTE PRSENTARLO CADA VEZ QUE EL DOCENTE
LO SOLICITE.

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMAN TACNA ESCUELA ACADEMICO

PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
FICHA PERIODONTAL PARA TERAPIA INICIAL (FASE I)
H. CLNICA N:
FECHA:
ESTUDIANTE:
I. ANAMNESIS
1.1 FILIACIN:
Nombre del paciente: _______________________________________________________________________
Edad: ________

Sexo: M__ F__ E. Civil: _______________Ocupacin:______________________

Direccin: ____________________________________________________ Telf. _______________________

Pariente ms cercano: ______________________________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________ Telf. _______________________
1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________________________
1.3 SNTOMA PRINCIPAL:______________________________________________________________________
1.4 INTERROGATORIO PERIODONTAL:

no

1. Ha notado sus encas rojas e hinchadas?---------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________

2. Ha notado sus encas sangrantes?------------------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
3. Ha percibido persistente mal aliento?---------------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
4. Sus dientes han empezado a separarse?---------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
5. Ha notado si uno o ms dientes se mueven?----------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
6. Ha notado recogimiento de las encas?-----------------------------------------------------------Desde cundo? _______________________________________________________
7. Ha sentido dolor vago o comezn entre los dientes?-----------------------------------------Desde cundo? ______________________________________________________
8. Se ha sometido a profilaxis o limpieza dental en el pasado?-------------------------------Cundo? ____________________________________________________________
9. Se ha sometido a alguna operacin de encas en el pasado?------------------------------Cundo? ____________________________________________________________
10. Se le ha extrado algn diente por enfermedad en las encas en el pasado?--------11. Amanece con dolor en la articulacin o msculos de la mandbula? ------------------12. Segn sus familiares hace ruido con los dientes al dormir?------------------------------13. Frecuencia del cepillado:
ocasionalmente__ 1 vez al da__ 2 veces al da__ 3 o ms veces al da__

II. EXAMEN FSICO

2.1 SIGNOS VITALES
Pulso:

Peso:

P.A:

Temp.:

F.R.:

2.2 EXAMEN BUCAL

Descripcin Gingival: (Anote el hallazgo e indique su localizacin en relacin a las piezas correspondientes)
Color: (rosado, rojo, azul) ____________________________________________________________________
Tamao: (bulbosa, delgada) _________________________________________________________________
Textura: (lisa, puntillada) ____________________________________________________________________
Consistencia: (firme, blanda) _________________________________________________________________
Biotipo Periodontal (Fino, Grueso)______________________________________________________________
Supuracin: _______________________________________________________________________________
Otros hallazgos: ___________________________________________________________________________
2.3 NDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa de OLeary )
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

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36

37

38

2.4 NDICE DE SANGRADO: (Simplificado de Lindhe)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23

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45

44

43

42

41

31

32

33

Cantidad de superficies teidas / sangrantes x 100

Total de superficies presentes (4 por pieza)

2.5 INDICE GINGIVAL: (LE Y SILNESS)

1.6
1.2
2.4
=
4.4

3.2
3.6

o: enca normal
1: gingivitis leve: cambio de color y pequeo
cambio de textura.
2: gingivitis moderada: brillo moderado,
enrojecimiento, edema e hipertrofia. Sangrado a la
presin.
3: gingivitis severa: gran enrojecimiento e
hipertrofia, sangrado espontneo y ulceracin .

La determinacin se efecta
en las cuatro caras mesial, distal vestibular y lingual. Los dientes ausentes no se contabilizan. El ndice se obtiene
sumando los puntos de las 4 caras y dividiendo por el nmero de dientes examinados que normalmente ser seis.

REVELADOR DE PLACA: _____________________

DOCENTE
X.

PROCEDIMIENTO 1 FASE:

Tratamiento de urgencia: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Tratamiento medicamentoso: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fase de higienizacin
Motivacin ___________________________________________________________________
Control de placa
o Mecnico (De parte del paciente)
Tcnica de cepillado
Vibratoria __________ Rotatoria ___________ Circular ____________
Bass modificada ________ Chartes ___________ Stillman modificada
Fones _______ Otra ______________
Tipo de cepillo: Duro _____ Medio _____ Suave _____
Caractersticas:
Mango: _____________________________
Puntas de Nylon ______________________
Corte de penachos_____________________
NO de penachos e hileras _______________
Tamao de cabeza ____________________
Cepillo elctrico (motivo) ___________________________
Tipo de Dentfrico:
Cosmtico
Teraputico
Higinica, remineralizante bacteriosttica, bactericida desensibilizante y blanqueadora.
Accesorios:
Arcada Superior

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

Cep. Interproximal
Hilo dental
Cinta dental
Palillos interdent
Palillos interdent
Cinta dental
Hilo dental
Cep. interproximal
Arcada inferior

Mecnico (profesional)

Destartraje/RAR

SEXTANTE

FIRMA DEL DOCENTE

( AL TERMINO DE
CADA SESIN)

NOMBRE DEL
DOCENTE

FECHA

1ra. Sesin
2da. Sesin
3ra. Sesin
4ta. Sesin
5ta. Sesin
6ta. Sesin
Manual_______________ Electrnico ____________________ Rotatorio ______________