CAPITULO 11

HIPOXEMIA E HIPOXIA
Cuando las alteraciones de la ventilacin y de la perfusin alveolar sobrepasan
las posibilidades de compensacin, los gases en la sangre arterial se apartan del
rango normal, con el consiguiente riesgo para la respiracin celular.
La cantidad de oxgeno que se aporta a los tejidos generalmente excede a l as
necesidades metablicas. Cuando las necesidades son mayores que el aporte, l os
tejidos utilizan vas anaerbicas para la generacin de energa. Si este desbalance
no se corrige, se produce acidosis por acumulacin de cido lctico, se altera aun
ms el metabolismo celular y, eventualmente, la clula puede morir.
En este capitulo revisaremos algunos conceptos sobre hipoxemia y
analizaremos el problema de la falta de oxgeno al nivel celular o hipoxia que, como
veremos, no es siempre resultado de una PaO
2
disminuida.
En rigor, hipoxemia se refiere a una baja del contenido y/o presin parcial de O
2
en la sangre arterial. Sin embargo, esta definicin amplia se presta a confusin, ya
que la relacin entre PaO
2
y contenido de O
2
no es lineal y depende de muchas
variables: la PaO
2
puede caer bajo lo normal sin cambios significativos en su
contenido mientras que el contenido puede estar muy disminuido sin cambios en la
PaO
2
(anemia o intoxicacin con CO). Para evitar estos problemas, nos atendremos a
la acepcin de uso ms difundido: hipoxemia es la disminucin de la PaO
2
bajo l os
limites normales para la edad del sujeto. Con esta definicin se enfatiza el papel del
aparato respiratorio, del cual depende la PaO
2
. Las situaciones en que se produzca
discrepancias entre PaO
2
y el contenido sern debidamente destacadas.
HIPOXEMIA.
El parmetro de oxigenacin arterial que evala la funcin pulmonar es la PaO
2
,
ya que es la funcin intercambiadora de gases del pulmn la que determina su valor.
Por otro lado, cuando lo que se desea examinar es la respiracin tisular, no slo
interesa la presin, que es la determinante del flujo de O
2
a las mitocondrias, sino
que tambin la cantidad de molculas de O
2
aportadas al tejido por unidad de
tiempo. Este aporte depende tanto del contenido de O
2
arterial como de la cantidad
de sangre que llega al tejido por unidad de tiempo.
La disminucin de la PaO
2
puede deberse a mltiples factores:
1. Disminucin de la presin parcial del oxgeno inspirado:
Disminucin de la presin baromtrica: altitud
Disminucin de la fraccin de oxgeno en el aire inspirado: consumo del O
2
por
respiracin en espacios cerrados (minas, equipos de sumersin, aparatos de
anestesia, etc.), o en procesos de combustin (incendios, estufas, etc.)
Desplazamiento del O
2
por gases inertes: nitrgeno, metano (minas, pozos).
2.Insuficiencia de la oferta pulmonar:
Hipoventilacin, trastornos de la relacin
&
V /Q o de la difusin.
3.Cortocircuitos circulatorios de derecha a izquierda
aneurismas arterio-venosos intrapulmonares, comunicaciones intracardacas).
Con la ayuda del examen de gases arteriales, la diferenciacin de estos tres
mecanismos es generalmente fcil, aunque puede haber problemas con l as
comunicaciones interauriculares que se abren o que revierten su flujo, al agregarse
hipertensin pulmonar por enfermedad pulmonar:
Si hay hipoxemia con alza concomitante de la PaCO
2
y la P
A-a
O
2
est normal,
puede afirmarse que la causa es una hipoventilacin alveolar global.
Si la P
A-a
O
2
est aumentada, con PaCO
2
normal o baja, la hipoxemia se debe a
trastornos de la relacin V
.
/Q. Si tanto la P
A-a
O
2
como la PaCO
2
estn
aumentadas, la hipoxemia tiene un origen mixto.
Como se vi en los captulos anteriores, la determinacin de los gases arteriales
en ejercicio y con la administracin de oxgeno, permite avanzar ms en el
diagnostico fisiopatolgico. El aumento de la P
A-a
O
2
y la cada de la P
a
O
2
con el
ejercicio es caracterstica de los problemas de difusin y se corrigen fcilmente con
O
2
al 40%. En las hipoxemias por disminucin de la relacin
&
V /Q secundaria a
obstruccin bronquial regional, el ejercicio corrientemente aumenta la PaO
2
y reduce
la P
A-a
O
2
y la administracin de O
2
corrige la hipoxemia en grado variable. En l os
trastornos V/Q con efecto cortocircuito, la PaO
2
se modifica escasamente con la
administracin de oxgeno, incluso en altas concentraciones y es usual que la P
a
O
2
disminuya con el ejercicio.
La tolerancia a la hipoxemia vara considerablemente entre individuos.

Las
manifestaciones clnicas son inespecficas y dependen de las condiciones fsicas del
sujeto, de su nivel de actividad y de si la hipoxemia es de carcter agudo o crnico.
Mientras ms rpida es la cada de la P
a
O
2
, mayores son los trastornos que se
producen, porque los mecanismos de compensacin agudos son de capacidad
limitada. En cambio, cuando la hipoxemia es de instalacin lenta (enfermedades
crnicas pulmonares y cardacas), hay tiempo para el desarrollo de mecanismos de
compensacin eficaces.
A pesar de que son muchas las variables que determinan la gravedad de una
hipoxemia, los siguientes criterios de calificacin son tiles como una primera
aproximacin:
Bajo la PaO
2
correspondiente a la edad y sobre 60 mmHg de se considera que
existe hipoxemia.
Si la PaO
2
est entre 40 y 60 mmHg se considera una hipoxemia importante
Si sta cae bajo 40 mmHg el trastorno es grave y debe temerse dao miocrdico y
cerebral;
Si la P
a
O
2
es menor de 20 mmHg el riesgo de muerte es inminente.
En algunas circunstancias, el aumento de la Hb no saturada con O
2
, secundario
a la hipoxemia, se manifiesta por una coloracin azul de piel y mucosas, denominada
cianosis.

Como se explicar en el captulo de Examen Fsico, ste no es un signo
sensible, porque es evidente slo cuando la hipoxemia es considerable y puede
estar ausente si hay anemia y, en ocasiones es difcil de detectar por el color de la
piel, deficiencias de iluminacin etc.
HIPOXIA
La hipoxia se define como la disminucin del aporte de oxgeno a las clulas, lo
que limita la produccin de energa a niveles por debajo de los requerimientos
celulares. Puede generarse por diversos mecanismos que se esquematizan de la
siguiente forma:
1. Por disminucin de la PaO
2
secundaria a cualquiera de las causas de hipoxemia
enumeradas anteriormente.
2. Por disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre: anemia,
intoxicacin por CO, metahemoglobinemia.
3. Por disminucin del aporte sanguneo a los tejidos:
generalizado: shock, insuficiencia cardiaca.
localizado: oclusin arterial o venosa.
4. Por trastorno de difusin entre capilar y clula por aumento de liquido intersticial
(edema).
5. Por intoxicacin de los sistemas enzimticos celulares de oxido-reduccin:
intoxicacin por cianuro.
6. Por consumo excesivo de oxgeno en los tejidos: fiebre, ejercicio muscular
intenso.
El primer grupo se caracteriza por presentar PaO
2
baja (hipoxia hipoxmica). El
segundo grupo presenta PaO
2
normal con contenido bajo. En los grupos restantes,
tanto la presin como el contenido de oxgeno son normales, salvo que exista
compromiso pulmonar secundario o concomitante. La ultima causa, el mayor
consumo tisular, no produce hipoxia por s sola, ya que en general el aumento del
metabolismo se acompaa de un aumento de la perfusin sangunea del territorio en
actividad. Es s, en cambio, un factor de agravacin de los mecanismos antes
enumerados.
ASPECTOS FISIOLGICOS DEL OXGENO.
La cantidad de oxgeno entregada por la microcirculacin a las clulas debe ser
igual a la cantidad consumida por las mitocondrias. Este aporte es esencial, ya que
ms del 95% de la energa generada por el organismo se origina en forma aerbica.
Por esta va, cada mol de glucosa da origen a 38 enlaces fosfato ricos en energa,
mientras que por la va anaerobia, en ausencia de O
2
, slo se forman 8 enlaces por
mol. Todos los depsitos de oxgeno del organismo duran slo para cubrir por 5
minutos las necesidades de reposo.
La presin de oxgeno importante para el metabolismo es aquella que se
alcanza en el interior de la mitocondrias, existiendo un nivel de tensin bajo el cual la
funcin celular se compromete. Dentro de un tejido, las clulas mas alejadas del
capilar sanguneo estn ms cerca de la tensin de oxgeno crtica e incluso, en
condiciones normales, algunas clulas pueden estar en el lmite anaerbico.
Los diversos rganos muestran distintos grados de susceptibilidad a la hipoxia,
dependiendo de la relacin entre su actividad metablica, su flujo sanguneo y l as
posibilidades del rgano de modificar estos factores en caso de necesidad. Es as
como el msculo esqueltico recupera su funcin normal aun despus de estar 30
minutos en isquemia, mientras que las clulas cerebrales experimentan un dao
permanente luego de 4 minutos de hipoxia.
Intercambio de oxgeno entre capilar y tejido.
En los capilares tisulares, el O
2
difunde hacia los tejidos porque la PO
2
del liquido
intersticial es baja (cerca de 40 mmHg), mientras que en el lado arterial del capilar es
de 60-90 mmHg. La PO
2
en un punto cualquiera del espacio intercelular depende de
varios factores, como la distancia entre ese punto y el capilar funcionante ms
cercano, la velocidad de consumo de O
2
del tejido y la velocidad de la corriente
sangunea por el capilar. La distancia entre un punto cualquiera y el capilar ms
cercano puede cambiar, porque pueden abrirse o cerrarse arterolas y con ello
aumentar o disminuir el numero de capilares funcionantes. Los tejidos
metablicamente ms activos tienen menor PO
2
, mayor PCO
2
, menor pH, mayor
temperatura y mayor concentracin de productos derivados del metabolismo celular.
Todos estos elementos dilatan las arterolas por accin directa, aumentan el numero
de capilares funcionantes, disminuyen la distancia intercapilar y aumentan la
irrigacin sangunea. Se ha demostrado que el msculo en contraccin tiene diez
veces ms capilares funcionantes que el msculo en reposo.
El metabolismo celular mismo modifica la PO
2
tisular de varias formas:
1. A mayor actividad metablica, mayor es la PCO
2
local y la temperatura y menor es
la P
a
O
2
, factores que disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno,
facilitndose as su entrega a los tejidos.
2.A mayor consumo celular de O
2
, menor es la PO
2
tisular y por lo tanto, mayor el
gradiente de difusin entre el capilar y la mitocondria. Si el metabolismo celular es
cero, como ocurre en la intoxicacin por cianuro, la PO
2
de la sangre capilar y venosa
se hace igual a la PO
2
arterial.
Los factores que regulan la extraccin de oxgeno por los tejidos son poco
conocidos. En condiciones normales, la diferencia arteriovenosa es de 4,5-5 ml de O
2
por cada 100 ml de sangre, es decir, en reposo slo se extrae el 25% del contenido
de O
2
de la sangre. En condiciones de actividad muscular muy intensa puede
extraerse casi todo el oxgeno y en algunos rganos como el corazn, si aumenta su
actividad, se incrementa el flujo sanguneo sin aumentar la extraccin de oxgeno. En
otros rganos estn presentes ambos mecanismos.
Depsitos de oxgeno.
A diferencia del CO
2
, que puede hidratarse y almacenarse en cualquier lquido
corporal, el O
2
slo puede acumularse en cantidad importante en combinacin
reversible con grupos hem de la Hb y de la mioglobina. Los depsitos totales de O
2
son pequeos, ya que slo equivalen al consumo de 5 minutos del organismo,
mientras que los depsitos de CO
2
corresponden a la produccin de al menos tres
horas.
Las reservas de O
2
del organismo estn en el aire que ocupa la capacidad
residual funcional del pulmn, en la sangre y en las clulas. Estos dos ltimos
depsitos son de escasa significacin, excepto en las clulas musculares que,
gracias a la mioglobina, contiene 10 veces ms O
2
que el que tendran si este
estuviese slo en disolucin fsica. Sin embargo su papel como deposito de oxgeno
es solo local.
Efectos fisiopatolgicos de la hipoxia.
Del balance entre los efectos nocivos de la hipoxia y los efectos compensatorios
que ella misma desencadena, depende que se mantenga el aporte de oxgeno a l os
tejidos vitales y se optimice la capacidad de los tejidos para extraer el mximo de
oxgeno.
Efectos sobre la ventilacin. La disminucin de la PaO
2
produce un aumento de la
ventilacin mediada por los quimioreceptores articos y carotdeos. El umbral de
estimulacin es muy variable entre individuos, pero en general la PaO
2
debe caer
bajo 60 mmHg para que comience a aumentar la ventilacin. La respuesta de estos
receptores es modificada por la PaCO
2
: un descenso de sta, como sucede en la
adaptacin a la altura, disminuye la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. A la inversa,
un aumento de la P
a
CO
2
potencia la respuesta ventilatoria frente a la hipoxemia.
Efectos sobre la circulacin. A diferencia de la respuesta ventilatoria, pequeas
reducciones de la P
a
O
2
provocan una serie de respuestas cardiovasculares
compensatorias. A nivel del corazn, se produce aumento tanto de la frecuencia
como de la fuerza de contraccin, con lo que aumenta el gasto cardiaco. El mayor
consumo miocrdico de oxgeno que esta respuesta implica, es facilitado por una
vasodilatacion coronaria secundaria a la accin directa de la hipoxemia y a un
aumento de la presin arterial diastlica, derivada de reflejos neurohumorales, que
aseguran un mayor flujo coronario. El sistema xcito-conductor tambin se ve
afectado, tanto por la hipoxia misma como por las catecolaminas descargadas por el
estrs general. Son frecuentes las arritmias de distinto tipo y gravedad.
En el cerebro, el aumento del flujo es proporcionalmente mayor que el aumento
del gasto cardiaco, debido a la disminucin de la resistencia vascular cerebral que
produce la hipoxia. El rin, por no ser un rgano esencial para la sobrevida, en
condiciones de hipoxia aguda sufre intensa vasoconstriccin, derivndose la sangre
a los rganos cuya funcin es mas crtica. El diafragma, en condiciones de
hipoxemia, sobre todo si enfrenta resistencias respiratorias aumentadas, pasa a ser
un rgano de exigencias tan crticas como el corazn.
La circulacin pulmonar reacciona en forma diferente al resto de los vasos del
organismo: la hipoxia produce un aumento de la resistencia vascular pulmonar,
bsicamente por accin directa sobre los vasos pulmonares precapilares y
constituye el principal mecanismo de redistribucin selectiva del flujo sanguneo
pulmonar a las zonas mejor ventiladas..
Flujo sanguneo capilar. La cantidad de capilares funcionantes en los tejidos
aumenta en la hipoxia aguda y, en la hipoxia subaguda y crnica, existen evidencias
morfolgicas de un aumento de la densidad capilar en la retina, msculo cardiaco y
msculo esqueltico.
Efecto sobre el sistema nervioso. El tejido cerebral tiene, junto con el miocardio, la
ms alta sensibilidad del organismo a la falta de oxgeno. El lmite de tolerancia para
una anoxia total es de 4 min: pasado este lapso el dao es irreversible. Periodos
ms cortos de anoxia determinan la puesta en marcha de mecanismos
compensatorios cuya eficacia depende de la rapidez de instalacin de la hipoxia. Los
primeros efectos de una hipoxia leve o moderada pueden pasar inadvertidos, si no
se buscan especficamente: disminucin de la capacidad de concentracin y para
clculos matemticos, incoordinacin motora, ansiedad, cambios de personalidad,
etc. Con mayor intensidad o duracin de la hipoxia aparecen confusin, convulsiones,
estupor y coma. La reversibilidad del dao depende crticamente de la duracin y
grado de la hipoxia, por lo cual la sola sospecha de su presencia basta para iniciar
tratamiento, dejando para una segunda fase, el estudio etiolgico.
Efectos metablicos. Si el oxgeno no es entregado al interior de las clulas en
cantidades adecuadas para las necesidades de produccin de energa, la clula usa
vas anaerbicas de mucho menor eficiencia, cuyo metabolito terminal es el cido
lctico, cuya medicin en la sangre sirve para evaluar la intensidad de la hipoxia. Sin
embargo, hay que tener presente que el aumento de la concentracin de lactato en la
sangre arterial no es un ndice especifico de hipoxia tisular, ya la produccin de
lactato tambin aumenta en otras condiciones. .
Si la PaO
2
se mantiene sobre 45 mmHg, no se observa aumento del lactato en
reposo. En enfermos con PaO
2
crnicamente bajo 40 mmHg, es frecuente observar
la aparicin de acidosis lctica que se corrige al administrar oxgeno.
Efecto hematopoytico. Otra respuesta del organismo ante la hipoxia es el aumento
del volumen total de glbulos rojos secundario a un aumento en la produccin de
eritropoyetina, principalmente por el rin. Este aumento de la capacidad de
transporte de oxgeno tiene un efecto compensador, ya que si bien cada glbulo rojo
lleva menos oxgeno que lo normal, el aumento en el numero de glbulos rojos
aminora el dficit de transporte global de la sangre. La respuesta eritropoytica
puede faltar en pacientes con carencia de hierro, infecciones crnicas importantes y
por causas desconocidas. La correlacin entre el grado de hipoxemia y la respuesta
hematopoytica no aparece muy estrecha, si esta ltima se evala a travs del
hematocrito o el recuento de glbulos rojos. La relacin es, en cambio, directa
cuando se mide la masa globular total. Esto se debe a que en el hematocrito y
recuento eritrocitario influyen los cambios de la cantidad de plasma que dependen de
factores renales y circulatorios agregados.