Qumica clnica Electrolitos Examen Resultado Valor de referencia Potasio 5.8 3.6 5.3 Cloro 104 98-107 Sodio 136 135-148
El potasio se encuentra elevado por que probablemente los riones no estn funcionando adecuadamente, ya que estos eliminan el exceso de potasio del cuerpo y en este momento tiene menor capacidad para eliminarlo. Exmenes complementarios Examen Resultado Valor de referencia Creatinin quinasa total CK-CPK 65 U/L 0- 145 Creatinin quinasa (fraccin MB) 39 U/L 0-24 Creatinina en suero 6.90 mg/dl 0.50-0.90 Nitrgeno ureico 87.89 mg/dl 9.80-20.00 Troponina T 0.056 ng/ml 0.00- 0.014
*El aumento de la creatinina est relacionado con una disfuncin renal; tambin se aumenta por la deshidratacin e insuficiencia renal. El nitrgeno ureico se encuentra aumentado, lo que podra deberse a insuficiencia cardiaca congestiva, aumento de protenas en el tubo digestivo, insuficiencia renal, sangrado digestivo, glomerulonefritis o pielonefritis. *La troponina es una enzima que se secreta cuando hay un dao en el miocardio; la troponina T se encuentra elevada lo que significa que hubo un ataque cardiaco. Hematologa Examen Resultado Valor de referencia Recuento de globulos blancos 16.9 10 ^3ul 4.5-11.0 neutrofilos 93.4 % 55.0-75.0 Linfocitos 3.7% 25.0-38.0 monocitos 2.4% 0.0-8.0 eosinofilos 0.1% 0.0-2.0 Basfilos 0.4% 0.0.1.0 Recuento de glbulos rojos 4.56 x 10 ^6/mm 3 4.00-6.00 Hemoglobina 11.6 g/dl 12.0-14.0 Hematocrito 37-8% 37.0-47.0 Volumen corpuscular medio 82.9fL 82.0-97.0 Recuento de plaquetas 378 x 10 ^3 mm3 140-440
El recuento de glbulos blancos, neutrfilos y basfilos se encuentra alto, lo que indica que el organismo est pasando por un proceso infeccioso. De igual forma, la hemoglobina se encuentra disminuida, lo que podra suponerse que est anmica y no hay una adecuada oxigenacin sangunea. Inmunoserologia Examen Resultado Valor de referencia Protena C reactiva 24mg/L 0 - 6
La protena C reactiva se encuentra alta; lo que indica que el organismo est pasando por un proceso inflamatorio.
Parcial de orina Color amarillo Aspecto Turbio Sangre ++ Bilirrubina ++ Urobilinogeno normal Cuerpos cetonicos - Protenas - Nitritos - Glucosa - pH 5.0 Densidad 1.025 leucocitos ++
Anlisis microscpico Clulas epiteliales bajas + Leucocitos 14 18 xc Eritrocitos 8 10 eumorfos x c Bacterias ++
Se evidencia que hay hematuria por que hay dos cruces de sangre y tiene de 8 a 10 eritrocitos por campo, el cual debe de tener 5 hemates por campo. Podra deberse a infeccin urinaria, glomerulonefritis, insuficiencia renal, clculos renales o cncer en la vejiga. Tambin hay un aumento de los leucocitos por campo lo que muestra que hay una infeccin urinaria.
ELECTROCARDIOGRAMA
*Anlisis electrocardiograma que se ve en la parte superior: 1. ritmo: Sinusal por que tiene onda P 2. frecuencia: 80 lpm 3. onda P: mide 0.12 4. intervalo P-R: 0.08 segundos 5. complejo QRS: 0.04 RADIOGRAFIA DE TORAX
*ANLISIS RADIOGRFICO Se observa la estructura sea del trax, se observa un agrandamiento cardiaco, no se evidencia fcilmente el ngulo costofrnico. En el pulmn derecho, se ve blanco a nivel de lbulo superior anterior, lbulo medio lateral y medial. En el pulmn izquierdo en el lbulo superior anterior y lbulo superior lingular superior e inferior los campos pulmonares estn blancos. EXAMEN FISICO Aspecto general: la postura: decbito supino. Se observa adinmica, con disnea, la ropa es adecuada para la edad. Piel: es de color plido, seca con turgencia de dos segundos, es delgada tiene equimosis y petequias en los miembros superiores. Cabello: color blanco, largo, fino y liso; se encuentra enredado, no tiene micosis, pediculosis y no expide olor desagradable. Las cejas estn alineadas en el arco supraorbitario, las pestaas son escasas, con ausencia de vello corporal. Uas: rosadas, largas, limpias. Cabeza: normoceflica, sin presencia de masas o ndulos, no tiene signos de fractura, no demuestra dolor a la palpacin e inflamacin. Cara: tiene edema preorbitario. No se evidencias masas o ndulos. Ojos y visin: permanece con los ojos cerrados, en algunas ocasiones abre los ojos y su apertura es asimtrica, el color de los ojos es negro, la esclertica es de color blanco, no hay secreciones oculares pero se encuentran los ojos edematizados. Orejas: pabelln auricular simtrico en relacin con los ojos, no hay vello, cerumen, hay una alteracin del octavo par craneal: vestbulo-coclear, debido a que hay una alteracin en la audicin. Nariz: es simtrica, no est desviada, precisa de oxigeno a travs del sistema de alto flujo por mascarilla de ventury al 50% 10 litros de oxigeno por minuto. Hay sequedad de mucosa nasal. Boca: los labios son de color rosado, simtricos, hay ausencia de las piezas dentales. Tambin tiene disartria debido a que no formula las palabras. Cuello: presenta ingurgitacin yugular, no hay masas o ndulos, no hay rigidez de nuca. Trax: simtrico, no hay dolor a la palpacin, al auscultar los campos pulmonares se escuchan crepitaciones, no hay masas en mamas. Abdomen: se observa simtrico, al auscultarlo hay ruidos peristlticos disminuidos, es blando, no doloroso a la palpacin. Miembros superiores: est canalizada en el dorso de la mano derecha con tapn venoso. Presenta edema en falanges proximal, medio y distal de los miembros superiores derecho e izquierdo. Al movilizarla, presenta dolor en el hombro derecho. Miembros inferiores: en horas de la maana no se evidencia edema en las falanges, pero en horas de la tarde se observa edema en miembros inferiores.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Posibles diagnsticos: Dominio 2 nutricin Clase 5 hidratacin Exceso de volumen de lquidos. Dominio 11 seguridad / proteccin Clase 2: lesin fsica Riesgo de aspiracin Dominio 11 seguridad / proteccin Clase 2: lesin fsica Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Dominio 4 actividad / reposo Clase 4: respuestas cardiovasculares/ pulmonares Intolerancia a la actividad.
Dominio 5 percepcin / cognicin Clase 5: comunicacin Deterioro de la comunicacin verbal.
DOMINIO 2 nutricin CLASE 5 hidratacin DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
Al examen fsica se observa ingurgitacin yugular, al hacer el control de lquidos hay un balance positivo por que elimin menos de lo administrado 25 cc de 425 cc administrado. Hay un desequilibrio del potasio; este se encuentra aumentado.
ETIQUETA DIAGNOSTICA CARACTERISTICAS DEFINITORIAS RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR
Exceso de volumen de lquidos *disnea. *edema *desequilibrio electrolitos *aportes superiores a las perdidas. *ingurgitacin yugular *oliguria *ortopnea
PLANEACION DE CUIDADOS RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA RAZON CIENTIFICA
La seora mostrar una reduccin del exceso de volumen de lquidos. Valorar grado de edema en los miembros inferiores, valorar signos de sobrecarga de lquidos mediante auscultacin. El exceso de lquidos se manifiesta en forma de edema, ganancia, distencin yugular, estertores, sibilancias pulmonares. Valorar la diuresis cantidad color. Determina el grado de filtracin glomerular, y la disminucin de la perfusin renal como efecto compensador.
Control de lquidos administrados y eliminados, Determina signos de hipovolemia. El adulto elimina 50 cc hora. Realizar cambios de posicin y elevar el miembro inferior. El reposo prolongado es un factor predisponente a la acumulacin de lquidos que puede afectar la integridad cutnea.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS Brunner y suddarth.enfermeria medicoquirurgica.10 edicin . volumen 1. Pag. 602-608- 669-683.