El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae Se trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destruccin por agentes fsicos y qumicos), de 40-50 nm de dimetro, con cpside icosahdrica y genoma de RNA monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva Este opera directamente como RNA mensajero policistrnico. El virus adhiere a las clulas eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se ensambla en el retculo endoplsmico Su genoma codifica una poliprotena que es luego procesada en 10 polipptidos: 3 estructurales (una protena de nucleocpside C, una membranosa prM y una glicoprotena de envoltura E: hemaglutinante y de adherencia) y 7 no estructurales, de los cuales destacamos NS1, que puede inducir, como E, una respuesta inmune protectora. Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN- 2, DEN-3 and DEN-4. El virion cuenta con 10 protenas: Central (core), membranal (M), glucoprotena de envoltura (E) y 7 protenas no estructurales (NS). REPLICACIN VIRAL Se sugiere que los flavivirus interactan con las clulas a travs de dos mecanismos 2) Unin del virus a la clula por formacin de inmunocomplejos: el flavivirin forma complejos con las inmunoglobulinas de tipo IgG, las cuales se unen a las clulas susceptibles por sus receptores Fc El tratamiento de las clulas infectadas con bases dbiles inhibe la replicacin de los flavivirus en ciertas clulas y causa la acumulacin de viriones en el endosoma Despus de penetrar al citoplasma ocurre la liberacin del ARN, la traduccin de las protenas virales y la sntesis de las nuevas cadenas de ARN que dan origen a las partculas de la progenie viral La replicacin del ARN viral puede ser detectada tres horas despus de la infeccin, y se plantea que ocurre en la regin perinuclear de la clula infectada El ARN viral sirve como mensajero El ensamblaje de la nucleocpside a partir de la protena C y el ARN, as como la adquisicin de la envoltura, ocurren intracelularmente Las partculas virales son llevadas en vesculas de transporte que salen de la membrana del retculo endoplasmtico y, por un mecanismo especfico, son translocadas al pre-Golgi, pasando posteriormente al aparato de Golgi. Tras la picadura por el mosquito, el virus pasa a sangre y se fija a las clulas susceptibles Durante la infeccin secundaria el virus se une a anticuerpos no neutralizantes y stos complejos se fijan y penetran en la clula a travs de los receptores Fc, ste ltimo mecanismo facilita la infeccin de una mayor cantidad de clulas en presencia de anticuerpos heterotpicos (es decir de serotipos diferentes), fenmeno conocido como inmunoampliacin mediada por anticuerpos Los monocitos constituyen la clula diana de la infeccin por los virus del Dengue, durante la infeccin primaria el virus se fusiona y penetra en los monocitos y macrfagos utilizando receptores especficos de la superficie de stos 1) Interaccin del virus con el receptor celular: endocitosis mediada por el receptor Independientemente del tipo de interaccin virus-clula, ocurre la internalizacin de los mismos, formndose el endosoma, y es en ese compartimiento acdico donde probablemente se desencadena la fusin entre la envoltura viral y la membrana celular, liberndose la nucleocpside en el citoplasma El virus tambin puede unirse a la clula a travs de un receptor especfico para la protena E, del cual se desconoce su composicin y estructura; slo se sabe que es sensible a la tripsina. La fusin de la envoltura del virus con las membranas de la clula parece ser dependiente del ph Las condiciones acdicas activan la fusin de la protena E tras sufrir sta determinados cambios conformacionales, lo cual permite la penetracin de la nucleocpside al citoplasma. La escisin de las protenas prM, M, E y NS1 tiene lugar en las vesculas cidas del post- Golgi La escisin de la protena prM resulta en la organizacin de la estructura del virin desde una estructura inicial formada por heterodmeros prM-E a una formada por dmeros de la protena E. En las vacuolas de pre y post Golgi opera un transporte exoctico de glicoprotenas de membrana a la superficie celular La liberacin del virus puede ocurrir por fusin de las membranas de la vescula exoctica que contiene al mismo con la membrana citoplasmtica o por efecto citoptico a travs de rupturas puntuales en la membrana celular PATOGNESIS Los anticuerpos IgM contra el virus del dengue son producidos transitoriamente, tanto en la infeccin primaria como en la secundaria; su deteccin en una muestra de suero indica una infeccin activa o reciente. Este fenmeno caracteriza a la infeccin secundaria del Dengue hemorrgico La IgG anti-dengue tambin es producida tanto en la infeccin primaria como en la secundaria, pero la cantidad producida en sta es mucho mayor que en la primera y su elevacin es mucho ms precoz.
CICLO TRANSMISIN El virus se trasmite por la picadura de los mosquitos hembras del gnero Aedes. El ciclo inicia con una persona infectada con dengue, que hace una viremia que dura 5 das, el mosquito hembra pica a la persona infectada e ingiere sangre que tiene el virus que se replica dentro del mosquito (Periodo extrnseco) El mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus que se replica en los ganglios linfticos locales e hgado, se liberan y se difunde por la sangre infectando leucocitos y otros tejidos linfticos Inicia cuando un mosquito hembra ingiere sangre que tiene el virus del dengue, se replica en el epitelio intestinal, ganglios, glndulas salivales del mosquito, entra a la clula por endocitosis mediada por receptor dentro del citoplasma, su ARN genmico sirve como mensajero creando protenas virales individuales que se ensamblan en las clulas del husped en el retculo endoplsmico de la clula del mosquito formando el Virin el cual es liberado de la clula por lisis. Este ciclo en el mosquito dura de 8-12 das y permanece as toda su vida. El primer paso en la infeccin por el dengue es la interaccin entre la partcula viral (glicoprotena E) y el complejo receptor en las clulas del huspedes constituido por el glicosamino glicano heparina (HP) El HP cual est presente en una gran diversidad de clulas y permite la absorcin viral as como el pasaje al citoplasma de la clula husped Las clulas dendrticas (Clulas de Langerhans) y los macrfagos presentes en la piel del husped humano son los primeras que se infectan En los pacientes con segunda infeccin por otros serotipos se produce el fenmeno propuesto por Healted denominado inmunoamplificacin o amplificacin dependiente de anticuerpos activando linfocitos T y monocitos que producen citoquinas como interfern gamma y TNF alfa causando hemlisis y aumento de la permeabilidad capilar, eventos cruciales enlas manifestaciones drmicas RPTA INMUNE E INMUNOPATOLOGA La secrecin de IFN y por las clulas infectadas y las clulas NK activadas son procesos de las fases tempranas de la infeccin que previenen la diseminacin del virus Las CD activadas secretan citoquinas (IFN, TNF, IL-12, IL-10) y presentan antgenos virales a las clulas TCD4+ El virus DEN entra a los monocitos/macrfagos a travs de los receptores celulares especficos descritos en dichas clulas como la protenas de choque trmico 70 90 o CD14 Las clulas B activadas por virus producen anticuerpos que median las funciones de neutralizacin del virus extracelular al bloquear la unin o fusin de la envoltura viral a su receptor en la membrana plasmtica celular, pero tambin son capaces de mediar la eliminacin de clulas infectadas por virus a travs de un mecanismo de citotoxicidad celular (ADCC) o de citolisis mediada por complemento (CMC) La presencia de anticuerpos neutralizantes al serotipo viral o anticuerpos mediadores de ADCC se han asociado a mejor curso clnico de la infeccin DENGUE HEMORRAGICO En ese caso el virus parece inducir una produccin aumentada de IL-12 Las clulas de T ejercen dos funciones principales 1)La produccin de citoquinas (IFN , IL-2, TNF) que juegan un papel crucial en la regulacin de las funciones inmunolgicas, el desarrollo de una respuesta antiviral eficaz, y la activacin de clulas T CD8+, macrfagos y clulas B 2) La lisis de clulas infectadas Tanto los linfocitos T CD4+ como los CD8+ son capaces de eliminar clulas infectadas por mecanismos citotxicos, lo que contribuye a la recuperacin de la infeccin Adems, los anticuerpos IgM e IgG se unen a los antgenos virales solubles y favorecen la eliminacin de estos de la circulacin por clulas fagocticas Anlogo a lo que ocurre en las infecciones bacterianas, la interaccin de las seales transmitidas por las molculas DC-SIGN y los TLRs parecen inducir una disminucin de la sntesis de IL-12 y un aumento de IL-10 En ellas se ha demostrado la presencia de la molcula DC-SIGN reconocida por las partculas virales y los TLRs que interactan con el cido nucleico viral Sin embargo, en las CD, se describe una inhibicin de la sntesis de IL-12 Una infeccin con un serotipo del virus DEN induce la formacin de anticuerpos heterotpicos que reaccionan cruzadamente con el resto de los serotipos. Estos anticuerpos heterotpicos en concentraciones subneutralizantes son capaces de reconocer eptopes presentes en los nuevos virus y, al formar inmunocomplejos, facilitar su penetracin en los monocitos/macrfagos Una regulacin inadecuada de las clulas T se asocia a la estimulacin heterotpica de estas durante la infeccin secuencial. Se plantea que la infeccin se amplifica, pues los inmunocomplejos pueden acceder con ms facilidad a los receptores Fc, favoreciendo que un mayor nmero de clulas sean infectadas
DENGUE HEMORRAGICO Clones de linfocitos T de memoria de reactividad cruzada se expanden preferentemente durante una infeccin secundaria al tener un menor umbral de activacin (Green y Rothman, 2006), conduciendo a una elevada produccin de citoquinas RPTA INMUNE E INMUNOPATOLOGA Estas clulas de menor afinidad adems son potencialmente menos eficientes aclarando virus Niveles elevados de IFN y TNF se han asociado significativamente a la gravedad de la enfermedad y se correlacionan con la activacin de las clulas T De hecho, se han encontrado aumentados durante la infeccin natural los marcadores de activacin de clulas T CD69, CD38 y CCR7 Se ha constatado un aumento de la activacin de clulas T CD8+ efectoras, las cuales se ha demostrado son importantes en el control de la infeccin viral, sin embargo, una intensa proliferacin de estas clulas se ha implicado en la patognesis del DEN Una cascada de citoquinas (IFN , TNF, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, RANTES, MCP-1 y VEGF) con accin proinflamatoria o anti- inflamatoria, contribuyen a complicaciones como la fuga capilar, al actuar directamente sobre la permeabilidad de las clulas endoteliales vasculares Los niveles elevados de TNF e IL-10 parecen estar involucradas en la patognesis de la trombocitopenia y las manifestaciones hemorrgicas Estudios in vitro realizados con leucocitos humanos infectados con el virus tambin proponen un cambio de patrn Th1 a Th2, basado en un predominio de TNF, IL-2, e IL-6 en los primeros 2 das de cultivo con el virus, seguido por un incremento de IFN entre el 2 do y 3er das para pasar luego a un aumento de IL-10 e IL-5 el 4to da y de IL-4 en el da 6, mientras otros demuestran la inhibicin de la liberacin de IL- 12 e IFN La accin de los inmunocomplejos Ig-proteina NS1 en la activacin del complemento y la liberacin de C3a y c5a, con efecto directo sobre la permeabilidad vascular Anticuerpos especficos a las protenas E, NS1 o prM son capaces de reconocer de forma cruzada plaquetas y endotelio vascular y ser causantes de dao a travs de citotoxicidad o apoptosis Ante una infeccin secundaria heterotpica ocurre la reactivacin de clones de clulas B y T de memoria, que aumentan la produccin de anticuerpos pobremente o no neutralizantes y clulas T de reactividad cruzada que reconocen los pptidos virales con baja avidez Las clulas T CD4+ reconocen pptidos de las protenas NS3, E, NS1, NS4a y C Eptopes de clulas T citotxicas efectoras tambin han sido reconocidos en diferentes protenas, incluyendo la NS3, la NS5, NS1, NS2a y C POR QU EL DENGUE HEMORRGICO? Contribuye a la diseminacin de la infeccin viral y a una exagerada liberacin de citoquinas Proinflamatorias y capacidad citotxica sub-ptima Dos hiptesis principales han sido planteadas para explicar el desarrollo del dengue hemorrgico La primera plantea que el DH se observa en individuos que sufren una segunda infeccin por otro serotipo del virus dengue y la segunda plantea que el DH se asocia a cepas virales de mayor virulencia Hoy se reconoce que el dengue hemorrgico ocurre como consecuencia de un mecanismo complejo donde el virus, el hombre y su respuesta inmune interactan par dar la enfermedad severa en un 2-4% de los individuos con una infeccin secundaria.
Las citoquinas se producen durante las fases efectoras de la inmunidad innata y especfica y sirven para regular las respuestas inmunitarias. LAS CITOQUINAS Y SU PAPEL EN LA RESPUESTA INMUNE Son molculas pleiotrpicas, es decir, que la misma citoquina es capaz de actuar en mltiples tipos celulares. Inician su accin tras unirse a receptores celulares especficos de la superficie celular a los cuales se asocian con una elevada afinidad, y en consecuencia hacen falta cantidades muy pequeas de citoquinas para saturar los receptores Citoquinas es un termino que describe protenas de bajo peso molecular organizadas en familias estructuralmente diversas que actan mediando interacciones complejas entre clulas principalmente del sistema inmunitario de origen linfoide, clulas inflamatorias y clulas hematopoyticas Las citoquinas controlan el sistema inmune y sus funciones son muy variadas: activacin, proliferacin, diferenciacin y maduracin de clulas, comunicacin entre clulas del sistema inmunitario y en algunos casos, ejercen funciones efectoras directas como la apoptosis. Aunque su fuente primaria son los leucocitos, pueden ser producidas por otras muchas clulas La mayora de las respuestas celulares a estas molculas son lentas, ocurriendo en perodo de horas y requieren sntesis de novo de ARNm y protenas Su produccin y secrecin es un hecho breve y autolimitado y sus actividades funcionales son redundantes, pues distintas citoquinas pueden producir el mismo efecto. Algunas citoquinas inducen la sntesis de otras, lo que conlleva a la produccin de cascadas en la que la segunda o tercera citoquina puede mediar el pretendido efecto de la primera Algunas citoquinas pueden influir sobre el efecto de otras a travs de un efecto antagonista o sinrgico Las citoquinas pueden clasificarse Proinflamatorias: que estimulan las reacciones inflamatorias y caracterizan o favorecen un patrn de respuesta Th1: IL-1 /, IL-12, TNF, IFN, IFN, IFN Anti-inflamatorias o reguladoras de la inmunidad: TGF, IL-10 Las predominantes en un patrn Th2: IL-4, IL-13, IL-5 Juega un papel central en la respuesta inflamatoria temprana a la infeccin y en la generacin de clulas Th1, lo cual favorece la inmunidad mediada por clulas Quimoquinas: que atraen quimiotcticamente a leucocitos a las zonas de inflamacin y comprenden ms de 50 protenas conocidas Estimuladoras de la proliferacin y diferenciacin de leucocitos maduros, siendo activadores potentes del crecimiento y diferenciacin de clulas hematopoyticas como SCF, IL-3, IL-7, G-CSF, GMCSF,M- CSF. La IL-12 es un heterodmero formado por dos cadenas codificadas por genes distintos: una cadena pesada de 40 kDa y otra ligera de 35 kDa, unidas covalentemente Las CD maduras y los macrfagos son las fuentes ms importantes de esta citoquina reconocida como el principal regulador de la respuesta inmune adaptativa. La IL-10 es un miembro de una familia de citoquinas que incluyen la IL-10, IL-19, IL-20, IL- 22, IL-24 y la IL-26. La principal accin biolgica de la IL-10 parece ser ejercida sobre las CD y los macrfagos Produccin aumentada de il-12 se ha asociado a la patognesis de enfermedades inflamatorias autoinmunes Esta citoquina es un potente inhibidor de la presentacin antignica, inhibe la expresin de molculas MHC II y la expresin de molculas coestimulatorias CD80 y CD86 La IL-10 tiene un potente efecto inhibitorio sobre la produccin de citoquinas pro-inflamatorias IL-1, IL-6, IL-12, y tnf de los macrfagos y CD De esta forma, suprime la induccin de clulas Th1 y la liberacin por estas de IFN e IL-2 Funcin fundamental de esta citoquina es suprimir la respuesta inmune, tambin promueve efectos estimulantes al favorecer la activacin de los linfocitos B, prolongando su supervivencia y contribuye al cambio de clase de inmunoglobulinas En su accin sobre las clulas T vrgenes la IL-10 causa inhibicin de la va de transduccin por la molcula CD28.
Los IFN tipo I incluyen la familia alfa, beta, omega, -kappa y Limitin y son molculas muy importantes en el control de las infecciones virales Los interferones (IFN) son mejor conocidos por sus funciones en los mecanismos de defensa del hospedero. LAS CITOQUINAS Y SU PAPEL EN LA RESPUESTA INMUNE El grupo de IFN tipo II slo incluye el IFN, citoquina que ejerce efectos inmunoreguladores, anti- proliferativos y pro- inflamatorios cardinales en numerosos mecanismos de la respuesta inmune. El IFN es producido fundamentalmente por linfocitos T activados y clulas NK y tiene receptores virtualmente sobre todas las clulas del organismo Ejerce un sinnmero de efectos biolgicos, entre ellos se destacan que es el principal activador de los macrfagos y tambin activa las clulas endoteliales, estas dos actividades son la base del papel pro-inflamatorio de esta citoquina El IFN aumenta la expresin de molculas MHC en las clulas presentadoras tanto profesionales como facultativas y sus efectos sobre la proliferacin y la diferenciacin de las clulas B y T son complejos El Factor de Necrosis Tumoral alfa, tambin conocido como caquectina, juega un papel central en la inflamacin, la apoptosis, y el desarrollo del sistema inmune Es producido por una amplia variedad de clulas epiteliales y del sistema inmunitario Acta con la IL-3 en la proliferacin de mastocitos y es considerado tambin un factor de crecimiento y diferenciacin de Linfocitos T El TGF- es una familia de citoquinas pleiotrpicas que secretan virtualmente todos los tipos celulares e incluye TGF1, TGF2, y TGF3 La IL-6 es expresada por diversas clulas incluyendo los monocitos/macrfagos, linfocitos T, fibroblastos y clulas endoteliales Estas citoquinas actan como controladores celulares que regulan procesos como la funcin inmune, la proliferacin, diferenciacin, morfognesis, migracin y la transicin mesnquimo- epitelial. TGF1 est involucrado en la hematopoyesis, la diferenciacin endotelial y es crucial en la modulacin de la respuesta inmunitaria La funcin reguladora de esta molcula sobre la fase antgeno- especfica deriva de su efecto sobre las clulas presentadoras de antgeno y sobre los linfocitos B y T. El TNF produce activacin local del endotelio vascular, liberacin de xido ntrico con vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular Esto lleva al reclutamiento de las clulas inflamatorias, inmunoglobulinas y complemento, provocando la activacin de los linfocitos T y B. Tambin aumenta la activacin y adhesin plaquetaria y, probablemente, la oclusin vascular sea la causa de la necrosis tumoral, de donde proviene el nombre El tnf regula el desarrollo del tejido linfoide a travs del control de la Apoptosis y es una citoquina clave en el desarrollo de enfermedades inflamatorias Controla la secrecin heptica de la Protena C Reactiva y participa en la activacin de Linfocitos T y B. Participa en la fisiopatologa de enfermedades inflamatorias y vasculares con alteraciones hemodinmicas. IL-4 es sintetizada como parte del patrn Th2 por las clulas T y participa en la cooperacin con los linfocitos B, favoreciendo su activacin, crecimiento y diferenciacin Estimula en estas clulas un cambio de isotipo de Ig a IgE
Mecanismos efectores de citotoxicidad celular en la respuesta inmune anti-viral Las clulas citotxicas reconocen y destruyen clulas infectadas por virus mediante un mecanismo conocido como citotoxicidad celula Esta funcin es ejercida por clulas NK y clulas T citotxicas (Tc). El 90% de estos linfocitos T son CD8+ Las clulas NK son capaces de reconocer clulas anormales a travs de una variedad de receptores de activacin Estas forman dos tipos distintos de sinapsis inmunolgicas: una sinapsis de activacin que dirige la secrecin de citoquinas y liberacin del contenido de los grnulos hacia la clula diana de la citotoxicidad, y una sinapsis inhibitoria, la cual previene la iniciacin de estos procesos Una clula NK puede establecer ambas sinapsis con dianas susceptibles y resistentes respectivamente al mismo tiempo, matando slo aquellas que son susceptibles Muchos de los ligandos reconocidos por los receptores de activacin son expresados por clulas normales Para prevenir el dao a la clula normal, las clulas NK expresan receptores inhibitorios, muchos de los cuales reconocen molculas MHC I Durante la infeccin viral las molculas MHC I son reguladas negativamente por una variedad de mecanismos, lo cual evita el reconocimiento temprano por los linfocitos Tc y conlleva a la muerte de clulas diana mediada por clulas NK. En la clulas T el proceso de reconocimiento se efecta a travs del receptor especfico (TcR) que reconoce a los pptidos de protenas virales asociados a las molculas MHC-I Cerca del 10% de los linfocitos Tc son CD4+ y reconocen el Ag sobre MHC-II. Los linfocitos Tc en reposo, al activarse apropiadamente, terminan diferencindose a los llamados linfocitos T citolticos (CTL), que son los efectores de la inmunidad celular especfica Tanto los linfocitos Tc como las clulas NK presentan grnulos citolticos lisosomales que contienen protenas capaces de penetrar en el citoplasma de la clula diana e iniciar una cascada de eventos que resultan en una destruccin controlada Adems de las clulas T CD8+, existen en la sangre perifrica humana un subset de clulas T CD8+ con los marcadores celulares de las NK (clulas T tipoNK) El proceso apopttico, ampliamente vinculado a la eliminacin de clulas infectadas durante la infeccin viral, puede dividirse en tres fases: la iniciacin, en la que la clula recibe un estmulo que puede activar la cascada apopttica; la ejecucin, donde las seales de muerte son irreversibles; y la degradacin, en que la clula presenta los cambios bioqumicos y morfolgicos del estado final de la apoptosis Este proceso de muerte celular es regulado por un grupo de protenas citoplasmticas miembros de la familia Bcl-2, que tienen funciones anti y proapoptticas Los grnulos citolticos contienen un grupo de protenas cuya funcin es activar pro- enzimas, alterar la membrana celular de la clula diana, actuar como molculas chaperonas protegiendo a los linfocitos Tc de sus propios mecanismos citolticos e iniciar la apoptosis en la clula diana Las granzimas el componente clave de los grnulos citolticos y son responsables de la iniciacin de muchos de los eventos asociados a la apoptosis que ocurren en la clula diana durante la destruccin por clulas citotxicas Perforina es el componente mayoritario de los grnulos citolticos y permiten la entrada de las granzimas hacia el interior del citoplasma de la clula hospedera. Experimentos en ratones muestran que los linfocitos Tc deficientes en perforina tienen comprometida su actividad citoltica mediada por los grnulos, siendo susceptibles a la infeccin por patgenos intracelulares y a la formacin de tumores FasL: Adems de los mecanismos citotxicos mediados por los grnulos, los linfocitos Tc utilizan la va de activacin a travs de receptores de muerte Grnulos citolticos que median apoptosis