Protocolo de Manejo de la

Insuficiencia Respiratoria
Aguda
29 de julio de 2013
Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
La presente gua de manejo est diseada para aplicarse a todo paciente que
ingrese por una insuficiencia respiratoria aguda y que requiera ventilacin
mecnica invasiva, incluyendo aquellos pacientes que evolucionen hacia
una falla respiratoria catastrfica. No considera pacientes con enfermedad
EPOC o fibrosis pulmonar, si bien los conceptos de proteccin pulmonar
tambin se aplican a ellos.
Adems, esta gua debe ser aplicada en conjunto con otros protocolos de la
UPC, particularmente los relacionados con sedacin, manejo
hemodinmico, uso racional de antibiticos, as como una serie de medidas
adicionales que tienen relacin con el manejo del paciente crtico en
general, y de la terapia ventilatoria en particular.
1. Parmetros ventilatorios al inicio en la Ventilacin mecnica (figura)

Volumen corriente (Vt) 6 8 ml/kg peso ideal* (Ver Tabla Vt)
PEEP 5-10 cmH2O
Frecuencia respiratoria (FR) 20-30 ciclos por minuto
(Flujo 40-60 lpm, TI<33%, rel I:E=1:2)
FiO2 1.0
* Clculo de peso ideal:
Peso ideal (masculino) = 50 + 0.91(altura [cm] 152.4)
Peso ideal (femenino)= 45.5 + 0.91 (altura [cm] 152.4)
El volumen corriente (Vt) puede programarse entre 6 y 8 ml/kg IBW (peso
ideal) al inicio del soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor
compromiso del parnquima pulmonar tenga el paciente. Es fundamental
medir al paciente y programar el Vt de acuerdo a su talla (o peso ideal), ya
que la limitacin del volumen corriente es la base de la proteccin
pulmonar durante la ventilacin mecnica (Tabla Vt).
Si el paciente cumple criterios de sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA) moderado, esto es una relacin PaO
2
:FiO
2
(Pa/FiO
2
) < 200, el Vt
debe reducirse a 6 ml/kg o menos (figura). La ventilacin controlada por
volumen es el modo ventilatorio sugerido para iniciar la ventilacin
mecnica, por cuanto podemos evaluar rpidamente la mecnica
ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes. La ventilacin
controlada por presin puede utilizarse, pero estando atentos a los cambios
de volumen corriente que pueden ocurrir en funcin del tiempo. La APRV
(airway pressure release ventilation), genera Vt y presin transpulmonar
variables e impredecibles por lo que est contraindicada en nuestra Unidad.
La presin meseta debe mantenerse bajo 30-35 cmH
2
O, idealmente bajo 25
cmH
2
O. As mismo, la presin de distensin (diferencia entre presin
meseta y PEEP) no debe superar los 20 cmH
2
O (idealmente 15
cmH
2
O). En caso contrario, debemos disminuir el Vt a 6 ml/kg IBW o
menos.
La PEEP (presin positiva al final de la expiracin) debe aplicarse entre 5
y 10 cmH
2
O, siendo mayor mientras ms compromiso en la oxigenacin
tenga el paciente.
La FiO
2
debe estar en 1.0 al comienzo de la VM, para revertir rpidamente
la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante
la intubacin. Dentro de las primeras 2 horas debiramos tener la FiO2
bajo o igual a 0.6.
Como referencia, se puede utilizar la combinacin PEEP y FiO
2
segn el
protocolo delARDSnet (N Engl J Med 2000; 342: 1301-8), intentando
mantener una SatO2 entre 88 y 93:

La frecuencia respiratoria (FR) inicial se programa entre 20 a 30 ciclos/min,
mayor mientras ms taquipneico estaba el paciente previo a la conexin al
ventilador. La PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilacin
mecnica, pero se sugiere ajustar la FR para PaCO
2
entre 35 y 50 mmHg, y
evitar el autoPEEP. Pacientes con SDRA moderado y severo pueden tener
PaCO2 > 60 mmHg bien tolerada, que slo denota la gravedad del
compromiso pulmonar. Sin embargo, deben evitarse pH <7.2 o 7.25 y
PaCO
2
>80 mmHg. La disminucin del espacio muerto instrumental
(capngrafo, filtros HME, etc) y el uso de humidificacin activa se
recomienda para un mejor manejo de la acidosis respiratoria.
El flujo debe programarse entre 40 y 60 lpm, con relacin I:E de 1:2 a 1:3,
y ajustarse segn los requerimientos del paciente.
2. Sedacin:
Es recomendable analgesia y sedacin en base a opioides e hipnticos
(benzo o propofol). Sugerimos monitorizar clnicamente el nivel de
sedacin y ajustarlo diariamente segn los objetivos trazados por el equipo
tratante.
3. Manejo hemodinmico:
Sugerimos una estrategia restrictiva de fludos (NEJM 2006; 354:2564-75)
para el manejo de los pacientes con SDRA moderado y severo. Esto
implica la restriccin de cristaloides y coloides en ausencia de
hipoperfusin.
4. Apoyo farmacolgico:
El uso de esteroides en dosis bajas (hidrocortisona 150 a 300 mg/da) no
est recomendado de rutina. Su uso queda a criterio del equipo tratante.
Falla respiratoria grave
Definicin operacional de falla respiratoria
grave:
- Relacin Pa/FiO
2
< 200 (SDRA moderado)
- Uso de PEEP 15 cmH
2
O
- Indice de oxigenacin 10
- PaCO
2
> 50 mmHg y pH < 7.3
- Presin meseta > 30 con Vt 6 ml/kg IBW
5. Evaluacin de la reclutabilidad
En pacientes con Pa/FiO
2
<200, es fundamental evaluar la reclutabilidad del
parnquima pulmonar para decidir si aplicar protocolos de PEEP bajo o alto
(Gattinoni L, et al. NEJM 2006; 354:1775-86.). Esto se puede lograr por
diversos mtodos:
- Imgenes.
- Prueba de PEEP: Se evalua mecnica, oxigenacin y hemodinamia frente
a dos niveles de PEEP (p.e. 5 y 15 cmH
2
O), manteniendo volumen minuto
constante.
- Respuesta clnica (mecnica, oxigenacin y hemodinamia) o titulacin
descendente del PEEP, despus de una maniobra de reclutamiento.
En caso que el paciente tenga una respuesta favorable a la maniobra de
reclutamiento, se recomienda seguir una estrategia de mximo
reclutamiento o pulmn abierto, que ha demostrado disminuir la hipoxemia
refractaria (Pa/FiO
2
<100).
6. Estrategias de mximo
reclutamiento o pulmn abierto.
Como la propuesta en el estudio EXPRESS (JAMA 2008; 299: 646-655),
que titula el PEEP para lograr presiones meseta entre 28 a 30 cmH2O,
independiente del valor de la FiO2; o el estudio LOV (JAMA 2008; 299:
637-645) que utiliza una tabla -con PEEP ms elevado que el protocolo del
ARDSnet- para mantener una SatO2 entre 88 y 93:

Nosotros seguimos el protocolo LOV, ya que es una tabla simple de aplicar
que no requiere mediciones especiales, salvo evaluar la oxigenacin del
paciente. Se sugiere no hacer modificaciones de PEEP mayor a 2 cmH2O
por hora.
7. Bloqueo neuromuscular
En pacientes con Pa/FiO
2
< 150, el uso de relajantes musculares mostr
disminuir la mortalidad (Papazian L, et al. N Engl J Med 2010, 363:1107-
1116). Se sugiere el uso de atracurium 25 mg/h y ajustar segn bloqueo
(figura).
8. Ventilacin en decbito prono.
En pacientes con Pa/FiO
2
< 150, la ventilacin en decbito prono mostr
disminuir la mortalidad (Guerin C, et al. N Engl J Med 2013, 368(23):2159-
2168). Es una maniobra de alta eficacia para revertir la hipoxemia
refractaria, sin aumentar la intensidad del soporte ventilatorio (figura).
Tanto en los puntos 7 y 8, se debe limitar el volumen corriente a no ms de
6 ml/kg IBW y, en pacientes con alta reclutabilidad, mantener estrategias de
alto PEEP o pulmn abierto.
9. No use HFOV
La evidencia clnica actual, basada en dos estudios recientes, prospectivos y
multicntricos, no respalda el empleo rutinario de HFOV como medida de
rescate en falla respiratoria grave (Young D, et al. N Engl J Med 2013,
368:806-813; Ferguson ND, et al. N Engl J Med 2013, 368:795-805).
10. Oxigenacin extracorprea
(ECMO)
No existe criterios aceptados universalmente para entrar a ECMO, por lo
que stos quedan de acuerdo a la disponibilidad, experiencia y protocolos
de uso de cada centro. En nuestra UPC, lo indicamos cuando falla la
ventilacin mecnica convencional. Esto es, aquellos pacientes que, pese a
todas las medidas mencionadas con anterioridad (limitacin de volumen
corriente, alto PEEP, prono y relajacin muscular), persisten con hipoxemia
refractaria, definida por:
a) Pa/FiO
2
< 100 x 6 hs
b) Pa/FiO
2
< 60 x 2 hs
c) pH <7.2 y PaCO
2
> 70 x 6 hs
d) barotrauma refractario