Chirurgia pediatrica

ERNIA INGUINALE
Defnizione: Protrusione di unansa intestinale o dellovaio attraverso il dotto
peritoneo vaginale. Pu essere bilaterale.
la ! "re#uente tra le ernie addo$inali.
Lorgano erniato percorre un canale caratteri%%ato da un ori&%io interno ed uno
esterno' oppure un se$plice ori&%io detto colletto' co$e nelle ernie epigastriche
attraverso gli iati dia"ra$$atici. Gli organi erniati sono ricoperti di peritoneo' e
prendono il no$e di sacco erniario. (uesto pu essere assente per organi
e)traperitoneali co$e sig$a e vescica. In #uesti casi si parla di ernia di scivola$ento.
Le ernie addo$inali coinvolgono ! general$ente il piccolo intestino' grande o$ento'
organi $obili' $a anche colon' vescica' annessi uterini' ecc*
+i distinguono , tipi diversi-
.. /bli#ua esterna 012 la pi3 co$une' laterale ai vasi epigastrici nellanello
inguinale pro"ondo. Pu essere solo sporgente4punta dernia5 o co$pleta$ente
nella borsa scrotale4ernia inguino6scrotale5
7. 8iretta 01nella "ossetta inguinale $edia tra i vasi epigastrici e i residui
dellarteria o$belicale' in una %ona di debole%%a costituita solo da peritoneo e
"ascia trasversalis. Non c2 un colletto perci sono di9cili gli stro%%a$enti' $a
sono possibili scivola$enti di vescica e colon.
,. /bli#ua interna 012 la pi3 rara tra arteria o$belicale e residui delluraco.
Clinica$ente si $ani"esta con una tu$e"a%ione inguinale od inguinoscrotale' dovuta
alla $ancata chiusura del dotto peritoneo6vaginale allottavo $ese' dopo la discesa
dei testicoli nello scroto nei $aschi' "or$ando il lega$ento "unicolare. +e il dotto non
contiene anse intestinali $a solo li#uido si parla di idrocele 4si possono distinguere le
due sindro$i $ediante la trans6illu$ina%ione scrotale- lo scroto 2 transillu$inabile
nellidrocele' opaco nellernia5. Lidrocele si pu distinguere in co$unicante 42 aperto il
dotto peritoneo6vaginale verso il peritoneo con presen%a di versa$ento chiaro5' chiuso
4dotto obliterato e versa$ento chiaro presente nella tunica vaginale5' e cisti del
"unicolo 4dotto co$pleta$ente obliterato con versa$ento chiaro in un punto del
lega$ento "unicolare5.
Allispe%ione 2 possibile eviden%iare una tu$e"a%ione inguinale di varia grande%%a'
cercando di ridurre $anual$ente e invitando a tossire si pu appre%%are la
tras$issione di un i$pulso e la riespansione della tu$e"a%ione.
Linciden%a dellernia inguinale 2 del :.;6<.<=' $aggiore nei pre$aturi' e nei $aschi
4,6.:-.5' il >:= a destra e il .:= bilaterale' con il picco a > $esi. Non se$pre un ernia
2 $ani"esta 4segno della corda di seta5.
?ratta$ento- non pu guarire spontanea$ente' e si deve procedere chirurgica$ente
con la chiusura del dotto peritoneo6vaginale e la ricostru%ione del canale inguinale.
Non sono necessari reti'rin"or%i e cinti. +i pu procedere chirurgica$ente in $odo
classico o con tecnica laparoscopica. Per #uestulti$a sinduce pneu$operitoneo'
sintroducono le sonde' si estraggono le anse intestinali' lovario' lo$ento dal dotto
peritoneo6vaginale 4eventual$ente procedendo ad a$puta%ioni ! ridotte possibili se
ci sono incarcera$enti o "eno$eni aderen%iali5' si procede alla ricostru%ione del canale
inguinale $ediante satura%ione ad anello del dotto peritoneo6 vaginale' preservando
nei $aschi i nervi' vasi e dotti testicolari.
Le co$plican%e dellernia in#uinale sono tanto ! "re#uenti all 1 delle di$ensioni'
co$prendono lintasa$ento' stro%%a$ento di un ansa intestinale o dellovario 4si
$ostrano con il #uadro delladdo$e acuto5. +e non si pu procedere alla ridu%ione si
deve procedere allintervento durgen%a con possibile rese%ione intestinale o
a$puta%ione ovarica.
CRIP?/RC@I8I+A/
+i de&nisce criptorchide il ba$bino' che a >6.7 $esi di vita' non ha ancora uno o
entra$bi i testicoli 4non discesi5 nella borsa scrotale' lungo la &siologica linea di
discesa. la ! "re#uente ano$alia urino6genitale. La sede ! "re#uente 2 il testicolo
sinistro B; $esi e il destro 1; $esi. +i deve distinguere dal testicolo $igrante o
retrattile' causato da un tono eccessivo del $uscolo cre$astereC $a anche dal
testicolo ectopico' cio2 posi%ionato al di "uori del nor$ale tragitto di discesa' anche se
disceso nor$al$ente al di "uori dellanello inguinaleC la sede ! "re#uente 2 inguinale
bassa' "uori e sopra lanello inguinale esterno in una tasca anato$ica tra il $uscolo
obli#uo esterno e la "ascia sottocutanea di scarpa. +i riscontra nel D6,:= dei pre$aturi
4peso B7E:: gr5 e nel ,6F= di #uelli a ter$ine 417E:: gr5. bilaterale nell;:= dei
casi nei pre$aturi e nel <E= a ter$ine. 8opo il .G anno di vita nor$al$ente in $olti
casi si ha la discesa &siologica del testicolo nello scroto' tanto che linciden%a dopo il
.G anno 2 dell.= nei pre$aturi e del 7'E= in #uelli a ter$ine.
Il criptorchidis$o 2 un di"etto nella &siologica discesa del testicolo nello scroto' che
ini%ia nel 7G $ese dalla regione lo$bare posteriore4renale5' raggiunge linguine nel ,G
$ese e all;G $ese raggiunge e supera il processo vaginale 4dotto peritoneo6vaginale5
ed entra nello scroto. In seguito il processo vaginale si chiude "or$ando il "unicolo
sper$atico'$entre attorno al testicolo "or$a la tunica vaginale.
Lesa$e obiettivo deve essere condotto in un a$biente caldo e con il pa%iente a suo
agio' e si pu eviden%iare una tu$e"a%ione riconducibile nello scroto' pi3 "acile a
pa%iente accovacciato. +e resta in sede per #ualche secondo e poi risale si parla di
testicolo retrattile' se risale subito di testicolo ritenuto.
Esercitano un controllo endocrino nella discesa gli or$oni AA@ 4or$one
anti$ulleriano' prodotte dalle cellule di +ertoli' controlla la discesa intra6addo$inale
7G6;G $ese5 e 8@? 4deidrotestosterone' prodotto dalle cellule di LeHdig' controlla la
$igra%ione trans6inguinale5.
Nor$al$ente si presenta da solo in ba$bini altri$enti nor$ali' a volte si pu
associare a ipospadia' estro&a vescicale' on"alocele' sacroschisi' ernia inguinale od
o$belicale' agenesia renale $onolaterale' duplica%ioni ureterali' ectopie renali' rene a
"erro di cavallo' reIusso vescico6ureterale.
+i possono distinguere in "or$e a testicolo palpabile4;E=5 e non palpabile4.E=5
Le "or$e palpabili si distinguono-
Alte 01 ter%o superiore del canale inguinale rientrante in addo$e'
Inter$edia 01 2 possibile spingerlo nello scroto'
In"eriore o e$ergente 01 pu essere spinto nello scroto e da lJ risalire di nuovo
4retrattile5 o non essere $obile.
?erapia 01 pu essere $edica o chirurgica.
(uella $edica ha co$e obiettivi #uella di "ar scendere il testicolo' $igliorare la
"ertilitK' ridurre il riscio di tu$ori e ridurre lo stress psicologico. +i usano L@R@ per
narice ,) dJ e per un $ese' @CG intra$uscolo >) setti$ane' separati o in
associa%ione. Le possibilitK sono tanto $aggiori #uanto il testicolo 2 pi3 basso' 2 pi3
bassa per #uelli non palpabili. Pi3 precoce 2 letK e $inori sono le risposte' $a pi3 si
aspetta e pi3 au$enta il rischio di tu$ori.
ELetti collaterali sono- ingrandi$ento di ca%%o e palle' ipere$ia scrotale' ere%ioni pi3
"re#uenti' aggressivitK e irritabilitK' pubertK precoce.
(uella chirurgica 2 riservata ai casi di ectopia o "alli$ento della terapia $edica' e
consiste nellorchidopessia' laparoscopica o classica. Le co$plican%e sono atro&a'
sterili%%a%ione e canceri%%a%ione. Per ottenere risultati estetici accettabili si usano
protesi al silicone' un po pi3 grandi del nor$ale per adattarsi durante la crescita.
MIA/+I
li$possibilitK di sguainare il glande.
+i distingue in congenita ed ac#uisita
Congenita-
.. Atro&ca 01 con li$bus stretto' inestensibile' a volte tanto da rendere di9cile la
$in%ione.
7. Ipertro&ca 01 sviluppo eccessivo della la$ina esterna del prepu%io' con
restringi$ento del li$bus' e di9coltK nello scopri$ento del glande. +e lo
sviluppo 2 eccessivo il prepu%io viene detto a proboscide dele"ante.
Gli inconvenienti di #ueste "or$e sono ragadi dolorose durante il rapporto' che
cicatri%%ano con retra%ioni che aggravano la situa%ione e' inoltre' "acilitano
laccu$ulo di urina e secre%ioni nel sacco prepu%iale con deco$posi%ione delle
stesse' diventando un otti$o substrato batterico' con possibili dolori' bruciori e
balano postiti $icrobiche.
Ac#uisita 01 spesso 2 conseguen%a di "eno$eni in&a$$atori ede$atosi a carico del
glande' con #uadro opposto alla &$osi ipertro&ca' in"atti cresce la la$ina interna' che
"uoriesce dal li$bus' con i$possibilitK a retrarre il prepu%io. Altre cause possono
essere un ingrossa$ento del glande' o un in&a$$a%ione del prepu%io' neoplasie ecc*
(uindi nella &$osi congenita il li$bus 2 rivolto in avanti e allinterno' nella ac#uisita
allesterno e allindietro.
+i tratta con cre$e cortisoniche per .; $esi. +e "allisce o il ba$bino ha ! di , anni si
usa lintervento chirurgico.
PARAMIA/+I
la condi%ione opposta- il prepu%io una volta sguainato non scorre ! sul glande'
oppure si retrae subito. 8istinguia$o in-
Interna 01 si ha "or%ando un li$bus stretto oltre la corona del glande' lJ si
arrotola e non scorre ! indietro. Il li$bus lo stro%%a causando stasi venosa'
ingrossa$ento locale' accu$ulo dei prodotti di des#ua$a%ione'secre%ioni ed
essudati al di sotto del prepu%io' e bisogna intervenire ) evitare la necrosi del
glande. Mre#uenti sono le lin"angiti.
Esterna 01 a seguito di $anovre eccessive si pu avere lede$i%%a%ione della
la$ina interna a seguito del ribalta$ento' e se non si ribalta i$$ediata$ente
diventerK i$possibile ri$etterlo in sede' dato che lau$ento di pressione tende
a co$pri$ere i corpi cavernosi au$entando ulterior$ente la stasi e la
pressione.
La terapia consiste' nei casi ! se$plici nel ridurre il ribalta$ento tra%ionando il
prepu%io ed esercitando una pressione sul glande.
+e non 2 su9ciente si pu ridurre la di$ensione del glande con "asciature
co$pressive' altri$enti si deve pungere o incidere la %ona ede$atosa per ottenere
leli$ina%ione dei li#uidi ede$ici. +e ancora non basta si deve se%ionare il cingolo
incidente' ri$uovendo cosJ lostacolo.
NALAN/P/+I?E
+ono i processi in&a$$atori che interessano il glande e la la$ina interna del prepu%io.
@a e%iologia varia'diabete incluso.
Aolte $alattie veneree' co$e @+O67' pu deter$inare balanoposite nelladolescen%a.
Pu essere se$plice' causata da sta&lo6streptococchi' con chia%%e erite$atose
circolari' a volte erose' secernenti li#uido purulento o sieroso' e se coinvolge il
prepu%io pu dare ede$a.
La balanoposite da piogeni pu sovrapporsi ad un uretrite gonococcica' si&lo$a
ini%iale' ulcera venerea.
Pu essere da candida' per tras$issione sessuale' diabete' terapia con antibiotici
siste$ici protratta' sia in $odo acuto' subacuto e cronico. +i presenta con lesioni
erite$ato6ede$atose od erosive' pri$a isolate e poi conIuenti'con un collare di
epitelio rossastro ricoperto di tessuto biancastro o da $icro pustole' con un prurito
intenso. Le terapia 2 la nistatina' antibiotici anticandidosici i$ida%olici topici. +e resiste
Iucona%olo e itracona%olo per via generale.
La "or$a erosiva circinata si $ani"esta con una o ! chia%%ette biancastre' nelle #uali si
ha $acera%ione dellepitelio con erosioni rosso6cupo circondate da epitelio in necrosi.
(ueste &gure tendono a conIuire in $odo caratteristico' colano pus e sono circondate
da un alone biancastro. Le lesioni si ritrovano sul glande' solco balano6prepu%iale e
prepu%io interno. causata da "usospirilli e si tras$ette coi rapporti sessuali. Il suo
decorso 2 rapido' le lesioni co$paiono in ,>6<; ore e se non trattate guariscono in .E6
7: gg' curate si risolvono in pochi giorni. Lossigeno 2 cosJ tossico che basta tenere
esposto il glande allaria per #ualche ora per osservare subito la cicatri%%a%ione delle
lesioni' e la guarigione in 76, gg. +i pu presentare una &$osi caratteristica' con
tu$e"a%ione pallida ed ede$atosa' con pus abbondante e cre$oso' e non ci sono
punti duri o dolenti alla palpa%ione.
La "or$a )erotica obliterans 2 dovuta ad in"e%ioni ripetute e croniche' co$e
tratta$ento si usano cre$e cortisoniche.
OARIC/CELE
8ilata%ione e tortuositK delle vene del testicolo 4"unicolo sper$atico5 plesso
pa$pini"or$e.
General$ente colpisce al di sopra dei .E anni. Il proble$a principale 2 che pu dare
sterilitK perchP lau$ento di te$peratura pu essere superiore ai ,7G.
La "re#uen%a 2 ;:= sinistra' .E= destra e E= bilaterale.
Pu essere idiopatica per le particolari condi%ioni delle vene sper$atiche- la destra
s"ocia nella cava in $odo obli#uo'la sinistra nella vena renale ad angolo retto'
particolar$ente critica ) le$odina$ica dato che #ueste vene hanno poche o nulle
valvole e la $esenterica superiore di sinistra tende a co$pri$ere la vena sper$atica
di sinistra.
Esiste anche il varicocele "e$$inile' de&nito anche co$e insu9cien%a venosa pelvica'
caratteri%%ato da una dilata%ione delle vene ovariche che 2 causa di dolore pelvico
cronico.
Co$e sinto$atologia dK senso di peso e stira$ento' dolore occasionale e lieve.
General$ente le "or$e pediatriche sono idiopatiche $a a volte possono essere
secondarie a neoplasie renali o altre cause co$pressive. +pingono per la seconda-
esordio i$provviso' di9coltK alla ridu%ione $anuale' insorgen%a bilaterale o a destra.
La condi%ione clinica si valuta in , gradi-
.. Presente solo con la $anovra di Oalsalva
7. Presente sen%a Oalsalva
,. Oisibile e palpabile 4sacco di ver$i5
La diagnosi 2 con"er$ata dalleco$etria testicolare e dallecocolordoppler.
La terapia 2-
Laparoscopica
Retro peritoneale
/pen- Ac NurneH +in
+clerosante
?ro$boe$boli%%a%ione
Aicrochirurgica sub inguinale negli adulti
?utte consistono in una legatura' clip paggio' stenosi' tro$bi%%a%ione' oblitera%ione e
co$un#ue distru%ione delle vene sper$atiche coinvolte.
?ra le varie tecniche chirurgiche disponibili' #uella che oLre $igliori vantaggi in
rapporto ad una buona percentuale di successo' di $inore invasivitK e rischi operatori
2 la legatura $icrochirugica subinguinale delle vene sper$atiche. un intervento che
si eLettua in anestesia locale o spinale' con un piccola incisione obli#ua di pochi c$ a
livello del pube verso linguine. Aediante lutili%%o di dispositivi ottici di ingrandi$ento
$icrochirurgici che per$ettono di ingrandire il ca$po operatorio da < a <: volte
4Loupes o $icroscopio operatore5 si procede alla ricerca dellarteria sper$atica che
deve essere lasciata integra perchP una sua lesione co$porterebbe un ridotto o
assente apporto di sangue arterioso al testicolo. In seguito si identi&cano alcuni 8otti
Lin"atici che sono responsabili del deIusso della parte li#uida del sangue' la lin"a. I
lin"atici identi&cati devono essere rispar$iati ove possibile per evitare la co$parsa di
idrocele 4una raccolta di li#uido sieroso nella sacca scrotale5. In&ne si procede
allQidenti&ca%ione delle vene responsabili del reIusso che devono essere legate una
per volta e se%ionate. LQintervento dura in $edia ,:6<E $inuti.
?ecnica $eno invasiva 2 #uella radiologica' che pu essere eseguita
a$bulatorial$ente- passando attraverso i vasi sanguigni il radiologo giunge alle vene
sper$atiche che cauteri%%a.
Altra tecnica radiologica' utili%%ata #uando il cateteris$o della vena sper$atica risulta
i$possibile' 2 anterograda. ?ale tecnica prevede lQisola$ento di una vena del plesso
pa$pini"or$e anteriore a valle dellQori&%io inguinale esterno o a livello scrotale' con
successiva inie%ione della sostan%a sclerosante. Il sangue reIuo utili%%erK il circolo
collaterale che si 2 "or$ato durante tutto il te$po delle $alattia.
La tecnica radiologica 2 pi3 indicata in caso di recidiva di varicocele trattato
chirurgica$ente.
(ueste tecniche' se eseguite da operatori esperti oLrono delle buone garan%ie di
risultati' anche se le linee guida interna%ionali riportano che il rischio di recidiva o di
persisten%a del varicocele 2 abbastan%a alto 4,:= nella legatura alta R .:= nella
scleroti%%a%ione5. Inoltre con la tecnica tradi%ionale 2 pi3 "acile che si veri&chi una
legatura accidentale dellarteria sper$atica o la legatura di nu$erosi lin"atici. La
terapia $icrochirurgica del varicocele presenta $olti vantaggi rispetto alle precedenti-
la possibilitK di recidiva o di persisten%a 2 del 76<=.
IP/+PA8IA
Apertura del meato urinario sulla superfcie ventrale del pene.
Inciden%a :.; = dei ba$bini $aschi.
Alta$ente invalidante.
Triade clinica:
Aeato in basso
Aantello prepu%iale abbondante
Incurva$ento
La terapia prevede lintervento di +nodgrass' che prevede lincisione e la
tubuli%%a%ione del piatto urinario' eventuale raddri%%a$ento dellasta' con uso di
cateteri vescicali di prote%ione per ,6Fgg.' con notevoli risultati estetici e "un%ionali.
Luso di po$ate antibiotico6cortisoniche di uso o"tal$ico riduce la "re#uen%a e lentitK
delle stenosi' e luso di cateteri dilatatori $anuali' da usare 76, sessioni' riduce la
necessitK di calibra%ioni $anuali.
REMLU++/ OE+CIC/6URE?ERALE
un Uropatia ostruttiva alta' e consiste nel reIusso di urina dalla vescica alluretere al
rene o durante la $in%ione 4reIusso attivo5 o anche a riposo 4reIusso passivo5.
luropatia pediatrica che porta ! spesso allIRC e IR?4ter$inale5.
Il reIusso 2 pri$itivo o secondario
In eLetti la vera patologia 2 rappresentata dalla Ne"ropatia 8a ReIusso sec. a
pielone"rite ascendente
Il rvu 2 solo un segno radiologico e diagnostico della patologia.
Nei ba$bini aLetti dalla $alattia si veri&ca la presen%a di un costante residuo di urina
in vescica' il che "avorisce la crescita batterica e lQinstaurarsi di in"e%ioni delle vie
urinarie che possono risalire nella pelvi e deter$inare pielone"riti acute. Il reIusso pu
essere pri$itivo o secondarioC #uello secondario 2 in genere conseguen%a di
$al"or$a%ioni ostruttive delle basse vie urinarie' #uello pri$itivo 2 riconducibile ad
una altera%ione intrinseca della vescica.
LQROU 2 di per sP asinto$atico' il sospetto diagnostico viene in genere "or$ulato dopo
lQinstaurarsi di unQin"e%ione delle vie urinarieC si sti$a che il ,:6<:= delle in"e%ioni
delle vie urinarie nel pri$o anno di vita sia associato a ROU. A proposito di diagnosi va
detto che la si e$ette dopo cistogra&a $in%ionale' esa$e che per$ette inoltre di
classi&care il grado del reIussoC con lQausilio dellQurogra&a si eviden%ierK lQulteriore
4eventuale5 danno renale.
Anche se la $alattia non 2 assoluta$ente da prendere sottoga$ba' occorre
tran#uilli%%are poichP la prognosi in genere 2 buonaC con la crescita del ba$bino' poi'
lQROU tende a nor$ali%%arsi. A livello terapeutico si interviene con so$$inistra%ione di
antibiotici a dose ridotta serali ed esecu%ione periodica di urino6colture. +olo in pochi
casi occorre "are a9da$ento allQintervento chirurgico- in"e%ioni delle vie urinarie
"re#uenti e non controllabili con terapia antibiotica' reIusso di grado elevato' $ancata
risolu%ione spontanea dopo alcuni anni.
Classi&ca%ione
Linciden%a del ROU 2 di circa il F: = nei $aschi con IOU nel pri$o anno di vita e del
7E= nelle "e$$ine dopo i < anni.
I$portante perci il riconosci$ento precoce delle IOU4in"e%ioni vie urinarie5'
docu$entate con uro cultura' ecc* utile 2 la +cintigra&a con 8A+A 4ricerca di cicatrici
renali5.
Rationale del tratta$ento endoscopico
?ratta$ento conservativo ini%iale con antibiotici e training vescicale 4non pi3 di
. anno5C
Il tratta$ento endoscopico 2 usato co$e tratta$ento di pri$a scelta per
reIussi persistentiC
La chirurgia 2 riservata ai ba$bini in cui 2 "allito il tratta$ento endoscopico o
hanno alto rischio di danno renale
Il 8eIu)S 2 racco$andato co$e pri$a scelta tra le sostan%e iniettabili' gra%ie
alla sua eccellente sicure%%a ed e9cacia
AAAR?/AI
LQamartoma 2 una $al"or$a%ione dovuta a unanor$ale $escolan%a di ele$enti
costitutivi nor$ali del tessuto.
+eppure le cellule di un nodulo a$arto$atoso derivino tutte da una singola cellula
progenitrice' esse possono assu$ere caratteristiche diLeren%iative distinte.
LQangio$iolipo$a renale ne 2 lQese$pio pi3 eclatante- 2 spesso co$posto da una
$escolan%a di cellule adipose' $uscolari lisce e vascolari.
LQa$arto$a 2 una $al"or$a%ione "ocale che asso$iglia ad una neoplasia del tessuto
della relativa origine.
Non 2 un tu$ore $aligno e si sviluppa allo stesso tasso dei tessuti circostanti.
+i co$pone di ele$enti del tessuto trovati nor$al$ente in #uella sede' $a che stanno
sviluppandosi in una $assa disorgani%%ata.
+i pu "or$are in $olte parti diLerenti del corpo' 2 per lo pi3 asinto$atico e passa
inosservato a $eno che non sia individuato da unQi$$agine &ssata per un altro
$otivo.
LQa$arto$a si sviluppa insie$e e allo stesso rit$o dellQorgano da cui il tessuto origina.
8iversa$ente dai tu$ori $aligni' solo rara$ente lQa$arto$a invade e co$pri$e
signi&cativa$ente le strutture circostanti.
LQ angiomiolipoma renale' 2 un a$arto$a costituito da percentuali variabili di
tessuto adiposo' $uscolare liscio' vascolare locali%%ato principal$ente nella corticale
del rene. LQinciden%a del tu$ore nella popola%ione oscilla tra lo :', ed il ,=.
Pu anche presentarsi incidental$ente 47:= dei casi5 co$e $ani"esta%ione della
+clerosi tuberosa.
Il rapporto $aschi-"e$$ine 2 di . a <.
Aacrosopica$ente la lesione unica o $ultipla 4nella sclerosi tuberosa5'P di di$ensioni
co$prese tra 7 $$ e 7:c$ a locali%%a%ione nella corticale del rene o eso&tica' non
capsulata. Istologica$ente' la neo"or$a%ione risulta costituita da un coacervo di
tessuto $uscolare liscio' tessuto adiposo e vasi sanguigni in percentuale variabile. In
alcuni casi pu avere aspetti in&ltranti.
General$ente 2 asinto$atico 4riscontro occasionale5. Le lesioni di $aggiori di$ensioni
possono originare sinto$i legati allQeLetto co$pressivo sulla via escretrice 4si$ile alla
colica renale5 o sinto$i correlati con il sanguina$ento 4dolore al &anco' e$aturia5.
Le lesioni $ultiple tipiche della sclerosi tuberosa possono deter$inare sovverti$ento
del rene e perdita della sua "un%ione 4insu9cien%a renale5.
Ecografa- lesione iperecogena 4dovuta alla presen%a di tessuto adiposo5 a
$argini netti e con attenua%ione degli echi posteriori.
Eco-color-doppler- lQindagine pu essere pi3 o $eno utile' in rela%ione alla
#uantitK di vasi nella lesione.
TC- 2 un esa$e di secondo livello. Consente di discri$inare la co$ponente
adiposa co$e ipodensitK della lesione o di parte di essa.
La diagnosi diLeren%iale pi3 i$portante' eLettuata tra$ite ?C' 2 #uella con il
carcino$a delle cellule renali dato che una percentuale variabile 4&no al ,:=5 dei
carcino$i renali' in particolare #uelli di piccole di$ensioni sono iperecogeni co$e gli
angio$iolipo$i' $a non presentano tessuto adiposo 4"atta ecce%ione per #uello che
in&ltra il seno renale5.
Nessun tratta$ento 2 richiesto nelle lesioni asinto$atiche.
Nelle lesioni sanguinanti il tratta$ento di ele%ione 2 #uello chirurgico 4rese%ione della
lesioni o del rene5 o attraverso e$boli%%a%ione percutanea. Le lesioni con dia$etro
superiore a <c$' hanno $aggior probabilitK di andare incontro a sanguina$ento e
pertanto sono $eritevoli di valuta%ione ecogra&ca periodica4ripeti%ione se$estrale
dellQindagine ecogra&ca dellQaddo$e5.
A88/AE ACU?/
Per addome acuto in $edicina si intende un #uadro clinico a locali%%a%ione
addo$inale caratteri%%ato dalla acu%ie' intesa co$e stato di $assi$a gravitK e
intensitK' delle sue $ani"esta%ioni.
un #uadro clinico generale allinterno del #uale alcuni segni obiettivi o stru$entali
per$ettono di "are diagnosi.
Pu essere considerato co$e la espressione di gravi co$plica%ioni nel corso di alcune
$alattie e co$e tale si riscontra abitual$ente nelle per"ora%ioni intestinali' nelle
e$orragie endo6cavitarie o nelle pancreatiti acute necrotiche' altre volte invece pu
costituire uno dei $o$enti del decorso di un evento $orboso presentandosi
occasional$ente co$e nel caso di alcune colecistiti acute' coliche renali' appendiciti
acute.
Pur $ani"estandosi a livello addo$inale non necessaria$ente 2 legato a $alattie degli
organi contenuti in #uesta cavitK e cosJ 2 possibile distinguere cause-
endo6addo$inali 6 #uando sono coinvolti gli organi che vi hanno sede- intestino'
"egato' pancreas.
e)tra6addo$inali 6 a parten%a da organi distanti- apparato renale' aorta
toracica' cuore' pol$one.
siste$iche o generali 6 nel caso di patologie non speci&ca$ente legate a un
organo $a che coinvolgono lQorganis$o nella sua totalitK.
La "re#uen%a 2 oltre il .:=.
Costituisce una delle cause pi3 "re#uenti di ricovero nei reparti di chirurgia dQurgen%a.
Il sinto$o predo$inante 2 il dolore. Ad esso si associano varia$ente altri segni #uale il
vo$ito' i disturbi delle "un%ioni intestinali' lirre#uiete%%a $otoria' la "ebbre' la
tachicardia' lipotensione &no allo shocT.
Dolore
il sinto$o pi3 i$portante e rappresenta la risposta a sti$oli di natura-
chimica- sostan%e liberate nel corso dei processi in&a$$atori o necrotici o
venute a contatto con il peritoneo a seguito di per"ora%ioni o e$orragie 4acido
cloridrico' sangue' bile' succo pancreatico5
meccanica- per distensione della capsula degli organi parenchi$atosi' per
dilata%ione acuta degli organi cavi o per spas$o della loro $uscolatura liscia'
per co$pressione e in&ltra%ione delle ter$ina%ioni nervose sensitive.
Pu essere distinto in tre tipi-
?ipi di 8olore Addo$inale
Viscerale Puro Parietale Rifesso
protopatico 6 $al de&nibile epicritico 6 ben locali%%ato irradiato
sti$ola%ione delle &bre
nervose del viscere
sti$ola%ione delle &bre nervose
della parete addo$inale
aLeren%a cerebrale
pro"ondo e ri"erito alla linea
$ediana
circoscritto a unQarea precisa
proiettato in
unQarea lontana
Il dolore rappresenta un sinto$o i$portante $a la co$plessitK della sua genesi e la
varietK delle sue $ani"esta%ioni lo rendono ina9dabile ai &ni di una diagnosi di
certe%%a. 8eve co$un#ue essere se$pre attenta$ente indagato dal punto di vista
ana$nestico e clinico perchP per alcune $alattie le sue caratteristiche possono
risultare patogno$oniche-
tempi e modalit di insorgenza. Il dolore pu co$parire alli$provviso' con
carattere brutale' raggiungendo rapida$ente lac$e' co$e accade nel corso di
una per"ora%ione intestinale 4il pa%iente spesso lo ri"erisce co$e un Ucolpo di
pugnale5 o di un in"arto intestinale' altre volte pu avere carattere $eno
intenso e una evolu%ione pi3 graduale co$e nel caso di una in&a$$a%ione
appendicolare.
sede.
o Il dolore' nelle "asi ini%iali' pu essere locali%%ato nel #uadrante che
rappresenta la proie%ione cutanea dellQorgano coinvolto. Una colecistite
acuta pu esordire con un dolore circoscritto allQipocondrio destroC la
per"ora%ione di unulcera duodenale con un dolore allQipocondrio destro o
allQepigastrio. Nella patologia ovarica il dolore sarK locali%%ato alla "ossa
iliaca corrispondenteC a #uella di destra' o "ossa ileo6cecale' sarK ri"erita
anche la sinto$atologia dolorosa di una appendicite o di una calcolosi
ureterale destra.
o In altri casi il dolore' ini%ial$ente vago' pro"ondo e ri"erito alla linea
$ediana' si locali%%erK in un secondo te$po in una %ona speci&ca. Ne 2
un ese$pio lQappendicite acuta che pu presentarsi con un dolore diLuso'
$al de&nibile' a sede perio$belicale 4dolore viscerale protopatico5 per
circoscriversi successiva$ente alla "ossa iliaca destra' sua sede
anato$ica 4dolore so$atico parietale epicritico secondario al
coinvolgi$ento del peritoneo parietale5.
o Altre volte il ri"eri$ento spa%iale del dolore pu risultare "uorviante
inducendo a errori diagnostici anche gravi. Una per"ora%ione dello
sto$aco esordisce abitual$ente con un dolore violento Qa colpo di
pugnaleQ in regione epigastrica che' col passare del te$po' si pu
locali%%are nella "ossa ileo6cecale 4dove il peritoneo viene sti$olato dal
succo gastrico che vi si 2 raccolto per gravitK dopo essere "uoruscito dalla
per"ora%ione5' si$ulando patologie pi3 ri"eribili a #uella %ona co$e #uelle
appendicolari o ovariche. Nel corso di pancreatite o di colecistite il dolore
pu essere ri"erito rispettiva$ente al rachide o alla regione
sottoscapolare destra. Le "re#uenti ano$alie di posi%ione e $or"ologiche
dellQappendice ver$i"or$e sono responsabili di #uadri appendicolari
atipici con dolore allQipocondrio destro che si$ula una colica biliare' o
dolore locali%%ato in regione retro o sovrapubica che "a pensare ad una
patologia vescicale o ginecologica' legate allQeccessiva lunghe%%a
dellQorgano che proietta la propria punta nelle regioni rispettiva$ente
sottoepatica o pelvica.
natura e tipologia- il dolore pu essere continuo' tipico delle patologie
in&a$$atorie o intermittente con i caratteri della colica' se legato a $alattie
dei visceri cavi co$e lQintestino' lQuretere' le vie biliari. +i presenta co$e
crampiforme nelle "or$e ini%iali di occlusione intestinale' a cintura o a
sarra nelle pancreatiti o trafttivo Ua colpo di pugnale nelle patologie
per"orative.
intensit ed evoluzione- il dolore' essendo un sinto$o soggettivo' 2 vissuto in
$odo diverso dai pa%ienti in rela%ione alla loro capacitK di sopporta%ione o
soglia percettiva. ?uttavia per alcune patologie' una pancreatite necrotica' la
disseca%ione di un aneuris$a aortico' un in"arto intestinale' il #uadro doloroso 2
dra$$atico.
evocailit. Il dolore in #uanto sintomo 2 soggettivo $a pu essere valutato
anche co$e segno obiettivo evocandolo con $anovre particolari o esercitando
pressioni in distretti speci&ci-
o manovra di !urph". Consiste nella palpa%ione pro"onda dellQipocondrio
destro piegando i polpastrelli delle dita in $odo da uncinare lQarcata
costale. La inspirazione profonda cui viene invitato il pa%iente'
abbassando il dia"ra$$a' consente il contatto delle dita con il bordo
epatico e con la colecisti. In presen%a di patologia della colecisti e delle
vie biliari la $anovra suscita dolore e costringe il pa%iente ad arrestare
lQinspira%ione. +i parla in #uesto caso di positivit della $anovra.
o manovra di #iordano. LQesa$inatore percuote con il bordo ulnare della
$ano la loggia renale del pa%iente seduto e con il tronco Iesso. Risulta
positiva #uando il colpo suscita un dolore violento e ci accade in
presen%a di patologie renali o dellQuretere.
o manovra di $lumerg. (uesto $anovra consiste nel poggiare
delicata$ente le dita della $ano sulla parete addo$inale del pa%iente
aLondandola gradual$ente 4pri$a "ase5 e sollevandola poi di colpo
4seconda "ase5. +i dice positiva se il dolore che il pa%iente avverte
durante la pri$a "ase della $anovra e che 2 $odesto' nella seconda "ase
au$enta di intensitK diventando violento. Costituisce un segno diretto di
peritonite.
o manovra di Rovsing. +i esercita una pressione con le dita e il pal$o
della $ano a livello della "ossa iliaca sinistra. (uindi la $ano viene
spostata progressiva$ente verso lQalto a co$pri$ere il colon
discendente. +e la $anovra evoca dolore nella "ossa iliaca destra si dice
positiva ed 2 un segno incostante di appendicite acuta.
o manovra dello psoas. Nei casi in cui il pa%iente tiene la coscia Iessa sul
bacino in posi%ione antalgica lQestensione "or%ata dellQarto suscita dolore
nella "ossa iliaca dello stesso lato. UnQaltra $anovra' positiva
nellQappendicite' consiste nel co$pri$ere la "ossa iliaca destra sollevando
conte$poranea$ente lQarto del pa%iente' a ginocchio rigido. La
conseguente contra%ione del $uscolo psoas esercita una pressione sul
cieco e sullQappendice in&a$$ata suscitando dolore.
o pressione su punti specifci- sul punto di AcNurneH in caso di
appendicite acuta' nello scavo del 8ouglas raggiungibile nella donna con
una esplora%ione vaginale e nel $aschio con #uella rettale' in caso di
peritonite.
Alcune delle cause del dolore acuto addo$inale e proie%ione topogra&ca
%pocond
rio
Destro
&pigast
rio
%pocond
rio
'inistro
!esoga
strio
(ianco
e (ossa
%liaca
Destra
(ianco e
(ossa
%liaca
'inistra
%pogast
rio
Tutti i
)uadra
nti
addomi
nali
Colecistit
e'
Colangite
Per"ora%i
one
gastrica
In"arto
splenico
In"arto
intestinal
e
Appendi
cite
acuta
8iverticolite
del +ig$a
Cistite
/cclusio
ne
intestina
le
Ascesso
sub"renic
o
Pancreati
te
Per"ora%i
one della
Iessura
splenica
del colon
8isseca%
ione
dellaort
a
Patologi
a
ginecolo
gica
annessia
le d) ed
urologic
a
Patologia
ginecologic
a
annessiale
sn ed
urologica
Patologi
a utero
annessi
ale
Peritonit
e diLusa
Per"ora%i
one della
Iessura
epatica
del colon
In"arto
posterior
e del
$iocardi
o
Pol$onit
e basale
o in"arto
pol$ona
re sn
Appendic
ite in
"ase
ini%iale
Ileite
ter$inal
e
Colica
renale
Aalattie
$ediche
4por&ria'
diabete5
Appendic
ite
4appendi
ce
sottoepat
ica5
Calcolosi
ureteral
e sn
Appendicite
4appendice
retroperiton
eale5
Appendi
cite
4append
ice
pelvica5
Vomito.
Pu presentarsi co$e "eno$eno neurovegetativo associato a nausea e sudora%ione.
+pesso si acco$pagna al dolore che' dopo lQepisodio di vo$ito' si attenua. un
"eno$eno tipico delle coliche biliari.
In alcuni casi segna lQesordio sinto$atico della $alattia. Nausea e vo$ito
rappresentano spesso i pri$i e unici sinto$i di una appendicite in "ase ini%iale.
Ci pu indurre a una "rettolosa diagnosi di QindigestioneQ. Contribuisce a #uesto
errore' che pu avere gravi conseguen%e' anche la co$parsa in te$pi
successivi di un dolore del tipo che abbia$o de&nito viscerale protopatico e che
#uindi viene ri"erito co$e pro"ondo e locali%%ato nella %ona peri6o$belicale e
non alla "ossa iliaca destra sede anato$ica dellQappendiceV
o Pu essere di natura ostruttiva. In #uesti casi il tipo' la #uantitK e la #ualitK del
vo$ito serviranno ad identi&care il livello dellQocclusione.
Nelle occlusioni alte sarK precoce e costituito essen%ial$ente da succhi gastrici.
La presen%a o assen%a di bile 4che viene secreta a livello della II por%ione
duodenale5 contribuirK a distinguere ulterior$ente il livello di ostru%ione.
Nelle occlusioni $edio basse' a livello intestinale e colico' il vo$ito interverrK
pi3 tardiva$ente assu$endo spesso connotati "ecaloidi per diventare pi3 raro o
$ancare nelle ostru%ioni a livello rettale.
Il vo$ito 2 responsabile' nei casi pi3 gravi' di s#uilibrio idro6elettrolitico e acido6basico.
Alterazioni dell*alvo. +i possono riscontrare-
o diarrea - in alcune appendiciti e peritoniti
o chiusura a "eci e gas- nelle occlusioni intestinali e in alcune peritoniti
o $elena- nelle e$orragie intestinali alte
o rettorragia- nelle e$orragie intestinali basse
'hoc+. Pu intervenire nel corso di un #uadro addo$inale acuto scatenato da
patologie particolar$ente gravi o non trattate te$pestiva$ente-
cardio6vascolari co$e lQin"arto del $iocardio o lQin"arto intestinale'
e$orragiche endo6addo$inali co$e la rottura di $il%a o la gravidan%a e)tra6
uterina
e$orragiche endo6lu$inali per sanguina$ento a livello gastro6duodenale '
intestinale' del colon.
settiche e tossiche per riassorbi$ento peritoneale di alcune sostan%e- pus
4in"e%ioni5' $ateriale necrotico 4in"e%ioni e tu$ori5' li#ua$e enterico
4per"ora%ioni5.
Una variabile i$portante 2 lE?A-
a. Neonato 01 predo$inano le atresie per di"etti di innerva%ioneC
b. Lattante 01 stenosi pilorica' volvoli' invagina$enti' ecc*
c. Na$bino 01 AecTel' appendicitiC
A?RE+IA E+/MAGEA
una $al"or$a%ione congenita dellQeso"ago "re#uente dal ,'E6<'7=.
LQano$alia si veri&ca tra la ,W e la EW setti$ana di vita intrauterina.
Nel D;= dei casi lQeso"ago 2 a "ondo cieco ed 2 presente un $oncone distale che
co$unica con lQeso"ago e' nellQ;>= dei casi' attraverso una &stola co$unica con la
trachea.
LQatresia eso"agea si classi&ca in-
?ipo I sen%a &stola 4 ;= dei casi5' i due $onconi sono co$pleta$ente separati.
?ipo II con &stola tracheo6eso"agea nella parte prossi$ale 4.= dei casi5.
?ipo III con &stola nella parte distale 4;:= dei casi5. la ! "re#uente' con la
tasca eso"agea superiore a "ondo cieco.
?ipo IO con &stola doppia 4:.,=5 sia il $oncone superiore che in"eriore si
inseriscono sulla trachea.
?ipo O con &stola ad @ sen%a atresia e #uindi non si tratta di una vera e propria
atresia anche se rientra nella classi&ca%ione.
Il ,:= dei neonati con atresia dellQeso"ago 2 portatore di cardiopatia congenita.
#uasi se$pre postnatale e il sospetto avviene in caso di polidra$nios e in caso in
cui' nella $anovra di inseri$ento del sondino naso6gastrico o oro6gastico' la sonda
non supera i .: c$ dQinseri$ento 42 stato calcolato che dallQarcata dentaria al cardias'
valvola che separa lQeso"ago dallo sto$aco' 2 di .F c$ circa5. +e #uesto non 2 stato
osservato' pi3 tardi' si nota ipersaliva%ione' dato la presen%a di un eso"ago a "ondo
cieco che non per$ette alla saliva di passare nello sto$aco.
In caso di sospetto deve essere eLettuato al pi3 presto un R) torace e addo$e sen%a
$e%%o di contrasto. OerrK anche eLettuata' ai &ni chirurgici' un R) con $e%%o di
contrasto idrosolubile nella tasca eso"agea prossi$ale.
Il neonato verrK ricoverato nellQunitK di terapia intensiva neonatale dove verranno
eLettuati accerta$enti 4esa$i sangue' ulteriori esa$i stru$entali' ecc*5 e'
successiva$ente' verrK assistito e preparato per lQintervento chirurgico 4oggi lQatresia
eso"agea non 2 unQurgen%a chirurgica inderogabile5 che consiste nella chiusura della
&stola e ricanali%%a%ione dellQeso"ago. Nel te$po che intercorre dalla diagnosi al
tratta$ento chirurgico verrK inserito nella tasca eso"agea un sondino naso6eso"ageo a
doppio lu$e Xdetto ReplogleX che consente di lavare con &siologica la tasca eso"agea
prossi$ale 4Iuidi&cando le secre%ioni presenti5 e' conte$poranea$ente' aspirare la
tasca stessa i$pedendo accu$ulo di secre%ioni e #uindi prevenendone lQaccu$ulo e
un eventuale aspira%ione nelle vie aeree. La percentuale di riuscita dellQintervento oggi
2 dellQ;:= e la #ualitK di vita tende alla nor$alitK.
+?EN/+I IPER?R/MICA 8EL PIL/R/
Restringi$ento del pirolo dovuto ad un au$ento di volu$e del tessuto del $uscolo
pilorico 4conseguente allQingrossa$ento delle cellule che lo costituiscono5. associato
a Pilorospas$o' un di"etto dellQorganis$o durante la "ase di crescita' oltre che ad
ano$alie genito6urinarie' ha un inciden%a .-.:::' colpisce ! "re#uente$ente i $aschi
pri$ogeniti.
Clinica- Oo$ito ali$entare non biliare' a getto' con ba$bino denutrito e disidratato che
ha "a$e.
+i evince unQostru%ione dello svuota$ento gastrico' disidrata%ione' vo$ito continuo
sen%a apparen%a di bile' alcalosi ed ipoclore$ia.
Esa$e obiettivo- iperperistaltis$o gastrico che si disegna sulladdo$e'
Patogno$onica- /liva pilorica allipocondrio destro. Alcalosi ipoclore$ica. Ittero a
bilirubina indiretta
8iagnosi- R) sto$aco- sto$aco disteso' piloro &li"or$e' concavitK base bulbo. Golden
standard- Ecogra&a 4sonde ad alta "re#.5 8ia$etri pilorici alterati. Aspetto a coccarda.
La terapia 2 solita$ente chirurgica' e consiste nella rese%ione della $uscolatura
ipertro&ca del piloro.
8IOER?IC/L/ 8I AECYEL
Il diverticolo di !ec+el 2 unQano$alia congenita dovuta alla presen%a di un residuo
del dotto on"alo$esenterico' che si organi%%a co$e un diverticolo' un sacco a "ondo
cieco a livello ileale.
La struttura del sacco vitellino regredisce tra la O e OII setti$ana di vita "etale. Il
ventaglio delle ano$alie e$briologiche include il AecTel' una corda &brosa che
tra%iona lQileo distale verso la parete addo$inale' &stole intestino6o$belicali' cisti'
seno o$belicale. Il diverticolo di AecTel 2 presente in circa lQ.67= delle persone'
$isura ,6E c$ ed 2 situato nellQileo entro .:: c$ dalla valvola ileociecale' pi3 spesso
tra i E6.: c$ prossi$ali' sul versante anti$esenterico. PoichP le cellule vitelline sono
pluripotenti' pu contenere' circa nella $etK dei casi' tessuto eterotopico' pi3 spesso
gastrico 4E:=5' pancreatico 4E=5 e altro 4$ucosa colica' biliare' endo$etriosi'
eccetera5
Un pa%iente con AecTel ha il <6>= di rischio in pi3 di sviluppare co$plican%e
addo$inali. La presenta%ione clinica pu essere caratteri%%ata pi3 spesso da
e$orragie 47E6E:=5 acute o croniche recidivanti' per ulcera%ione della $ucosa ileale
adiacente alla $ucosa gastrica eterotopica. Altre co$plican%e sono ostru%ione'
intussusce%ione' in&a$$a%ione 4$ecTelite5' per"ora%ione.
Rara$ente sinto$atico dopo i .: anni' pi3 spesso 2 sinto$atico con lQe$orragia' che
colpisce i ba$bini con un picco ai 7 anni' $entre lQostru%ione 2 pi3 co$une negli
adulti. pi3 "re#uente nel $aschio' con rapporto che vK da .';-. a ,-..
LQostru%ione pu essere causata da volvolo' intussusce%ione' ernia%ione 4ernia di
Littre5' co$passo arterioso' diverticolite cronica' litiasi' bande &brose' tu$ori.
La $ecTelite rappresenta il 7:= dei casi sinto$atici. Il #uadro clinico pu essere
spesso con"uso con una appendicite acuta.
La per"ora%ione avviene per diverticolite' ulcera%ione secondaria a $ucosa gastrica'
corpi estranei' be%oari' trau$a' tu$ore.
I tu$ori nel diverticolo del AecTel sono rari' presentandosi con inciden%a di :'E6.'D=.
Possono essere benigni 4lipo$a' a$arto$a5 o $aligni- carcinoidi 4<<=5' tu$ori
$esenchi$ali 4,E=5 co$e il GI+? 4.7=5 e il leio$iosarco$a' adenocarcino$i 4.>=5 e
tu$ore des$oplastico a piccole cellule rotonde.
Il tratta$ento 2 invariabil$ente chirurgico' con rese%ione del tratto patologico.
A?RE+IA 8U/8ENALE
Per #uanto riguarda le varie "or$e di atresia possibili' #uella duodenale 2 una delle pi3
"re#uenti nei nascituri' arrivando co$e inciden%a da . su >.::: ad . su .:.::: a
seconda degli studi eLettuati Il 7E= di tutti i ba$bini aLetti da tale $al"or$a%ione
sono soggetti alla sindro$e di 8oZn.
La causa 2 una $ancata canali%%a%ione durante la "ase e$brionale del duodeno.
Mra i sinto$i e i segni clinici ritrovia$o polidra$nios' vo$ito e sovente si assiste a
$alrota%ione intestinale.
Per una corretta diagnosi 2 su9ciente la radiogra&a' dove si $ostra un segno
distintivo della patologia' una doppia bolla' una nel duodeno e lQaltra nello sto$aco.
INOAGINA[I/NE IN?E+?INALE
LQinvaginazione 4dal latino in!vagina' XguainaX' #uindi XinguainareX5 o
intussuscezione 4intus' XdentroX' e suscipere' XaccogliereX5 2 una grave condi%ione
patologica che colpisce alcuni distretti dellQapparato digerente.
Il ter$ine deriva indica la penetra%ione di un seg$ento intestinale in #uello
i$$ediata$ente successivo' co$e pu avvenire con un telescopio. Il tratto che $igra
vien detto intussusceptum' o XinvaginatoX' $entre il seg$ento che accoglie la
$igra%ione prende il no$e di intussuscipiens.
(uesta condi%ione 2 $olto pi3 "re#uente nei neonati rispetto agli adulti 4D7= dei casi5'
con unQinciden%a di circa .6< casi su .::: nati vivi' e si $ani"esta tra il OI e il I\ $ese
di vita. Predilige il sesso $aschile 4,-75. stato correlato al periodo centrale delle
stagioni estiva e invernale' suggerendo un ruolo e%iologico per il ca$bia$ento della
Iora batterica intestinaleC tra lQaltro nei ba$bini non pu essere reperita alcuna causa
anato$ica o patologica responsabile' cosa che "a de&nire la patologia idiopatica.
Negli adulti circa il E= di tutte le occlusioni intestinali son dovute a invagina%ione.
Nel "eto' invece' lQinvagina%ione intestinale con gangrena e riassorbi$ento della
por%ione invaginata 2 stata riconosciuta co$e causa possibile di atresia intestinale.
$amini
Il piccolo pa%iente 2 talora prostrato' non rispondente. Le "eci sono tipica$ente a
gelatina di ribes' ricche di $uco. LQaddo$e 2 trattabile' il dolore inter$ittente' il
vo$ito' allQini%io riIesso poi via via pi3 $arcato' 2 da ostru%ione.
LQintussusce%ione pu essere ileocolica' ileociecocolica' ileocecale o' pi3 rara e subdola
perchP s"ugge allQindagine contrastogra&ca' ileoileale.
Il tratta$ento 2 $edico o cruento' a seconda del te$po intercorso tra ini%io
dellQinvagina%ione e diagnosi. Il clis$a opaco viene eseguito di routine con intento sia
diagnostico che terapeutico. /ve #uesta $anovra non abbia successo' intervento
chirurgico con laparoto$ia e se$plice ridu%ione $anuale. Il $esentere dellQinvaginato
2 co$presso tra le pareti dellQintussusce%ione' cosa che pu co$portare ische$ia e
necrosi del seg$ento. (uestQulti$o caso co$porta rese%ione intestinale.
O/LO/L/
Per volvolo 4dal latino volvere- arrotolare' avvolgere intorno5 si intende una grave
patologia chirurgica caratteri%%ata dalla torsione su sP stesso di un viscere tubulare o
di un suo seg$ento. Non $olto "re#uente. Colpisce alcuni distretti dellQapparato
digerente' rara$ente lo sto$aco o le anse intestinali' pi3 "re#uente$ente il colon nel
tratto sig$oideo pi3 predisposto in #uanto $obile e a volte particolar$ente lungo
4dolicosigma5.
Alla base di solito vi 2 un di"etto di rota%ione o presen%a di briglie aderen%iali
congenite.
I volvoli sono pi3 "re#uenti nel periodo neonatale. 4nelladulto tu$ori intestinali5
Il #uadro clinico 2 #uello delladdo$e acuto.
La presen%a di un volvolo co$porta una occlusione intestinale e una necrosi ische$ica
dellQorgano per stro%%a$ento dei vasi sanguigni contenuti nel suo $esentere e si
$ani"esta in genere con i segni di una occlusione $eccanica co$plicata.
La diagnosi 2 legata al #uadro clinico che per la sua dra$$aticitK 4dolore intenso e
segni di peritonite5 assu$e i caratteri propri di un addo$e acuto situa%ione che
i$pone un intervento laparoto$ico urgente. Possono servire a con"ortare la diagnosi le
indagini radiogra&che che servono a eviden%iare in generale il grado ed il livello della
occlusione ed in alcuni casi possono per$ettere anche la individua%ione della causa
4segni particolari del volvolo5 e #uelle ecogra&che che possono eviden%iare una
raccolta di li#uido endoperitoneale.
Il tratta$ento 2 chirurgico e deve essere praticato il pi3 precoce$ente possibile.
Individuato il seg$ento interessato dal volvolo' che si presenta di colore violaceo o
nerastro' ede$atoso e dilatato si pratica una se$plice derota%ione dello stesso.
+uccessiva$ente occorre accertarsi della vitalitK del viscere nel #uale deve riprendere
la attivitK peristaltica e deve ritornare il colorito nor$ale. In tal caso si conclude
lQintervento apponendo dei punti che &ssino il seg$ento intestinale in $odo da evitare
recidive. In $ancan%a di segni di ripresa della vitalitK dellQorgano si procedere a
rese%ione dello stesso con ricostru%ione anasto$otica i$$ediata.
AEGAC/L/N
Per megacolon in ca$po $edico' si intende una $al"or$a%ione del colon causata da
ano$alie congenite
/ltre alla tipologia particolare chia$ata $egacolon tossico' 4che deriva solita$ente
dalla colite ulcerosa5' lo stato $orboso si divide in congenito e ac#uisito.
La "or$a pi3 pericolosa 2 #uella congenita dove si $ostra settice$ia ed 2 $ortale.
Aolte sono le cause ac#uisite di #uesta $ani"esta%ione-
A$iloidosi
Aalattia di Crohn
+clerosi $ultipla
Mra i sinto$i che essa $ani"esta vi sono diarrea e tachicardia.
I sinto$i co$uni alle varie "or$e sono stipsi e vo$ito.
Il tratta$ento 2 di tipo chirurgico' si necessita di colosto$ia con successiva rese%ione
della parte $alata. Per #uanto riguardano i "ar$aci sono indicati i lassativi.
Il successo dellQopera%ione 2 del D:=' le possibilitK di guarigione au$entano se il
tratta$ento viene eLettuato il pi3 presto possibile.
AALA??IA 8I @IR+C@+PRUNG] AEGAC/L/N AGANGLIARE
Per malattia di ,irschsprung in ca$po $edico' si intende una $al"or$a%ione
congenita riguardante nella $aggioran%a dei casi unQostru%ione del colon.
+i $ani"esta in etK $olto precoce 4in alcuni casi anche nel pri$o $ese di vita5 $a
nella $aggioran%a delle $ani"esta%ioni si $ostra a < anni circa.
Ci che co$porta la nascita di tale $alattia 2 lQassen%a a livello anato$ico di alcuni
plessi' chia$ati di Aeissner e Auerbach' che si trovano solita$ente nella parete
intestinale.
Assen%a di gangli nervosi intra$urali nei plessi sotto$ucoso e $uscolare
dellintestino. +ono interessate le parti distali dellintestino in senso oro6aborale perchP
la coloni%%a%ione dei gangli' nella vita "etale' procede in tal senso. E una
neurocristopatia e sono stati individuati i geni responsabili sul cro$oso$a ...
Inciden%a .-E:::. ;:= $aschi.
Mra i segni clinici e i sinto$i si $ostrano stipsi' distensione dellQaddo$e' vo$ito e
anoressia.
La $alattia interessa in prevalen%a il tratto sig$oideo. Pi3 rare sono le "or$e lunghe
che si estendono allintero colon o intestino e le "or$e iu)tas&nteriche 4ultracorte5.
Lassen%a di peristalsi "a si che il tratto non innervato sia spastico o ristretto' $entre
#uello a $onte 2 notevol$ente dilatato per vincere la resisten%a. 8i #ui le#uivoco
diagnostico.
Il #uadro clinico 2 tipica$ente #uello dellostru%ione neonatale con ritardo o $ancata
e$issione di $econio.
+e la "or$a 2 pi3 corta allora si pu avere un $egacolon ad esordio tardivo che si
presenta con #uadro di subocclusioni o di stipsi cronica.
8iagnosticare al pi3 presto la $alattia 2 di vitale i$portan%a per via di una
co$plican%a che risulta spesso "atale- lQenterocolite di @irschsprung. A tal proposito si
eLettuano la biopsia rettale e il clis$a opaco $a spesso non risultano soddis"acenti'
lQesa$e pi3 utile 2 una radiogra&a eseguita dopo 7< ore da unQevacu%ione dove se
evince la presen%a di bario 2 probabile la presen%a della $alattia. +i utili%%a anche la
$ano$etria rettale.
#old standard: Niopsia rettale per su%ione a ..E' 7.< c$ dal $argine cutaneo
$ucoso dellano.
%stologia-?radi%ionale R Ace.
+e si introduce una sonda rettale e #uesta supera il tratto agangliare il neonato
e$ette "eci e gas.
Con #uesto arti&cio si pu rie#uilibrare il p%. Con clisteri per bHpass lostru%ione ed
evitare una colosto$ia durgen%a. E il ^nursing_.
La terapia 2 chirurgica-
Colosto$ia durgen%a se non riesce il nursing. Intervento chirurgico- abbassa$ento a
livello anale del tratto sano di intestino con rese%ione del tratto agangliare con ausilio
di biopsia intraoperatoria. ?ecniche- 8uha$el' +oave' +Zenson.
In passato si seguiva la procedura della colosto$ia' #uesto per riuscire a per$ettere al
ba$bino di crescere in attesa dellQintervento' attual$ente viene pre"erito intervenire
diretta$ente in etK neonatale' con una buona prognosi.
LQEN?ER/C/LI?E 8I @IR+C@+PRUNG
si intende una co$plican%a della $alattia di @irschsprung 4un tipo $al"or$a%ione
congenita dellQintestino5 che solita$ente porta alla $orte della persona' a causa
dellQallarga$ento dellQintestino.
LQinciden%a 2 $aggiore nei pri$i $esi di vita del ba$bino soprattutto a seguito di un
intervento chirurgico per contrastare la $alattia' per #uesto 2 necessario un periodo di
controllo dopo lQavvenuta opera%ione.
I sinto$i e i segni clinici si $ani"estano veloce$ente co$e lo shocT' altri "ebbre'
diarrea' stipsi e distensione addo$inale. Nelle "eci si possono trovare tracce di sangue.
Il tratta$ento avviene pri$a co$e supporto di li#uidi e in seguito si utili%%ano delle
sonde- un sondino nasogastrico e una sonda rettale per cercare di deco$pri$ere
lQintestino. Co$e "ar$aci vengono utili%%ati a$picillina' genta$icina e clinda$icina.
Mra tutte le possibili terapie lQintervento chirurgico 2 #uello risolutivo.
AALA??IA 8A REMLU++/ GA+?R/E+/MAGE/
una $alattia di interesse gastroenterologico che viene causata dal reIusso
nellQeso"ago del contenuto dello sto$aco.
LQacido cloridrico e la bile che vengono a contatto in #uesto $odo con la $ucosa
dellQeso"ago ne provocano lQin&a$$a%ione con la conseguente insorgen%a di dolori
cronici. Anche se occasionali piccoli reIussi sono considerati &siologici' in alcuni casi la
"re#uen%a e lQintensitK dei reIussi pu assu$ere valen%a patologica. Col te$po
lQin&a$$a%ione pu evolvere in danni al tessuto dellQeso"ago' sotto "or$a di erosioni e
piccole ulcere' e si parla #uindi di eso"agite.
La causa del reIusso 2 in genere una di$inu%ione del tono del cardias 4lo s&ntere
eso"ageo in"eriore 6 +EI]LE+5' cio2 la valvola che separa lQeso"ago dallo sto$aco' in
seguito allQassun%ione di sostan%e diverse' co$e cibi grassi' nicotina' caLeina' agru$i'
alcolici ed anche alcuni tipi di "ar$aciC in casi pi3 rari 2 dovuta al prolungato ristagno
del bolo nello sto$aco' per via di discinesie 4disturbi $otori5 che rallentano il nor$ale
svuota$ento dello stessoC altre volte la causa 2 da ricercare nellQassun%ione di pasti
troppo abbondantiC in&ne sono predisponenti tutte #uelle condi%ioni che deter$inano
un au$ento della pressione gastrica' co$e lQobesitK e la gravidan%a. Nei ba$bini
aLetti da ARGE una possibile co$plican%a 2 la sindro$e di +andi"er' caratteri%%ata da
ano$ali $ovi$enti della testa e]o del tronco. +i ritiene che tali $ovi$enti si veri&cano
per "avorire il passaggio del contenuto eso"ageo nello sto$aco.
Nei casi pi3 gravi' il danno tissutale evolve verso "or$e di $etaplasia dellQepitelio
cellulare interno' provocando la condi%ione detta di Epitelio di Barrett 4o Eso"ago di
Narrett5' che 2 a sua volta considerato un possibile "attore "acilitante dello sviluppo di
carcino$i eso"agei. Nei lattanti' il sinto$o pi3 "re#uente di !R#& 2 il rigurgito
patologico che provoca arresto dellQaccresci$ento. Nei casi pi3 gravi' nei pri$i $esi di
vita' pu anche essere causa di $orte i$provvisa. Negli adulti' il sinto$o tipico 2 la
pirosi' $entre viene considerata atipica' $a non 2 in"re#uente' la co$parsa di dolori
restrosternali che possono erronea$ente "ar pensare a un proble$a di origine
cardiovascolare. Nei ba$bini e negli adulti' la !R#& pu essere causa di as$a
bronchiale.
La diagnosi di reIusso gastroeso"ageo patologico si eLettua con la ph6$etria eso"agea
7< ore che consente di diLeren%iare i reIussi &siologici da #uelli patologici. In alcuni
casi' anche reIussi X&siologiciX possono provocare sinto$i- Xeso"ago irritabile o
ipersensibileX.
p@ Aetria' R) sto$aco' Aano$etria eso"agea' Ecogra&a' +cintigra&a gastrica'
eso"ago6gastroscopia con biopsia 4, gradi di eso"agite5.
%l gold standard - la %mpedenzometria .tutti tipi di Refusso acido /alcalino0
1a p, metria.
Considera- = te$po di esposi%ione B<' nu$ero episodi di reIusso' nu$ero episodi di
reIusso 1 E $in.' durata reIusso pi3 lungo. +i ha Indice di ReIusso. ?e$po totale
esposi%ione patologico se 1 E=.
La terapia della ARGE 2 solita$ente basata su alcune nor$e igienico6dietetiche di
base' e sullQassun%ione 4per periodi pi3 o $eno prolungati5 di "ar$aci appartenenti alle
classi degli inibitori di po$pa protonica]IPP 4che inibiscono notevol$ente la produ%ione
acida nello sto$aco5' degli anti6@7 4in gran parte per soppiantati dai pi3 $oderni e
potenti IPP5' degli antiacidi' degli alginati e dei procinetici.
Con lQavvento della chirurgia laparoscopica o $ini6invasiva si 2 andata se$pre pi3
sviluppando la chirurgia del reIusso gastroeso"ageo. essa consiste nella crea%ione di
una neo6valvola attraverso la plicatura del "ondo dello sto$aco. ?ale plicatura pu
essere pi3 o $eno estesa ed assu$ere de&ni%ioni eponi$iche diLerenti 4Nissen'
?oupet' 8or5. LQintervento chirurgico trova la sua applica%ione ideale nei pa%ienti che
recidivino dopo il tratta$ento $edico o che non vogliano sottoporsi a tratta$ento
$edico per tutta la vita. Altra indica%ione alla chirurgia sono i sinto$i e)tradigestivi'
pri$i tra tutti la tosse o le $ani"esta%ioni broncospastiche. Indica%ioni al tratta$ento
chirurgico sono anche lQeso"ago di Narret ed il reIusso alcalino. I pa%ienti descrivono
un #uadro sinto$atologico caratteri%%ato da vera e propria di9coltK ad ali$entarsi.
Per #uanto riguarda la terapia il pri$o passo riguarda una $odi&ca%ione della dieta e
dello stile di vita' vanno in"atti evitati i cibi grassi' cosJ co$e lalcool' la cioccolata' gli
agru$i' il po$odoro' inoltre si consigliano al pa%iente pasti piccoli e "re#uenti' va
evitato di coricarsi nelle pri$e 76, ore dopo i pasti. EQ utile anche la cessa%ione del
"u$o Attraverso la dieta si vanno a ridurre le co$plican%e del reIusso legate alla
$obilitK eso"agea' attraverso la ridu%ione del bolo ali$entare e lesclusione dei cibi
irritanti. Il secondo passo 2 la terapia "ar$acologica e solo in casi estre$i si interviene
chirurgica$ente. In realtK il diLondersi della chirurgia laparoscopica ha ca$biato
lQatteggia$ento e le indica%ioni della chirurgia del reIusso. (uesta era indicata solo
nei casi con coesistente ernia iatale di cospicue di$ensioni. attual$ente le linee guida
pi3 accreditate propongono il tratta$ento chirurgico laparoscopico anche per i
pa%ienti che rispondono alla terapia $edica $a che abbiano recidive dopo la
sospensione della stessa o che siano giovani e non vogliano sottoporsi ad una terapia
$edica cronica. Analoga$ente i pa%ienti con sinto$atologia e)tradigestiva co$e
tosse od as$a cronica' episodi broncopneu$onici ricorrenti' eso"ago di Narrett sono
candidati idonei al tratta$ento chirurgico. (uestQulti$o' in centri ad alto Iusso' viene
eseguito con $ini$i eLetti collaterali ed in regi$e di daH surgerH od addirittura
a$bulatoriale. La co$plican%a principale della chirurgia laparoscopica del reIusso 2 la
dis"agia postoperatoria' che attual$ente' con una corretta applica%ione di alcuni
espedienti tecnici' 2 ridotta e del tutto transitoria.
AELENA
lQe$issione di sangue digerito attraverso lQano con le "eci' che assu$ono un colorito
nerastro 4"eci picee5' ed 2 caratteri%%ata da un tipico odore $olto acido. 8iLerisce
dalla proctorragia' che 2 lQe$issione di sangue "resco attraverso lQano con o sen%a "eci.
La sede dellQe$orragia' in caso di $elena' 2 general$ente a livello del tratto digerente
superiore' duodeno' sto$aco oppure a carico delle se%ioni destre del colon co$e cieco
ed ascendente. La $elena 2 dovuta principal$ente a-
+anguina$ento gastrico o da ulcera duodenale
+anguina$ento di varici eso"agee
Lesioni della giun%ione eso"ago6gastrica a seguito di vo$ito violento 4AallorH6
`eiss5
Lesioni da corpo estraneo
In"arto intestinale 4$ancan%a di Iusso sanguigno allQintestino5
Aal"or$a%ioni vascolari
Neoplasie dellQapparato digerente
Mebbre gialla
Assun%ione di alcool
Assun%ione di "ar$aci anticoagulanti o di antiin&a$$atori
EN?ER/RRAGIA
lQe$issione di sangue' di un colore rosso vivo proveniente dal retto. ?ale ano$alia si
pu $ani"estare insie$e allQatto delle de"eca%ione.
In presen%a di enterorragia ci si trova nor$al$ente di "ronte ad una "orte e$orragia a
livello del tratto deno$inato Xlega$ento di ?reit%X.
La sua gravitK 2 correlata alla sede ini%iale' alla "re#uen%a e alla velocitK con cui il
sangue esce.
8iverse sono le cause che portano a tale e$orragia' solita$ente dovuta a trau$i o
in"e%ioni.
/+?RU[I/NE 8U/8ENALE
Pu essere causata da atresia o stenosi duodenale' de"or$itK di ZindsocT' volvoli.
+i "K diagnosi con lecogra&a prenatale' il segno della doppia bolla ai raggi' ecc*
Il tratta$ento 2 chirurgico' si "a gastrodigiunosto$ia' duodenodigiunosto$ia'
duodenoduodenosto$ia' duodenosto$ia con rese%ione di `EN' anasto$osi a
8ia$ante. Pu essere eseguito per via laparoscopica.