Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

151
Dona Conceio tem 91 anos, ndice de Massa Corporal (IMC) 19, mede
cerca de 1,58m e independente nas Atividades de Vida Diria (AVD)
bsicas e instrumentais. Mora na rua Sergipe, n. 15, h 10 anos, com
sua irm Oflia, 85 anos, portadora de doena de Alzheimer. Ambas so
vivas.
Dona Conceio gerencia todo o funcionamento da casa e cuida da irm.
Tem dois filhos, Paulo e Antnio que, apesar de morarem em outra
cidade, do muita assistncia. A sobrinha, filha de Oflia, bastante
presente e est sempre disponvel para ajudar nos afazeres da casa ou
para resolver problemas em bancos, fazer compras mais pesadas, levar
ao mdico e a alguns passeios. Tem 5 netos e 2 bisnetos, que a visitam
com freqncia. Adora crianas e gosta quando os bisnetos passam a
tarde com ela. Nestes dias, ela prepara o lanche, bolo, biscoitos, enfim,
faz tudo o que os bisnetos mais gostam. s vezes a irm, Oflia, fica
mais irritada com a baguna das crianas, mas Dona Conceio consegue
contornar o problema, brincando com as crianas no quintal da casa, ao
qual a irm tem pouco acesso.
Dona Conceio est sempre de bom humor e se diz satisfeita com
a vida. Ningum nunca a viu reclamar de nada. Sorridente o tempo
todo, mesmo quando a irm insiste em discordar das suas atitudes ou
quando afirma que a empregada est roubando o seu dinheiro (delrio
de roubo). Nestas horas, conversa com tanta tranqilidade que a irm
Oflia fica mais calma, conseguindo mudar de assunto.
6. Processo de envelhecimento
e bases da avaliao
multidimensional do idoso
Edgar Nunes de Moraes
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
152
Dona Conceio, h cerca de oito anos, teve diagnstico de cncer de
intestino grosso, graas ao exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Aps a confirmao da doena, foi realizada a hemicolectomia (retirada
parcial do intestino) e a evoluo foi tima. Atualmente, nega qualquer
alterao do hbito intestinal. portadora de osteoporose densitom-
trica no complicada e osteoartrose no joelho direito, que no trazem
nenhuma limitao na sua mobilidade. Faz uso regular de paracetamol
quando a dor fica mais intensa, com boa resposta.
Qual o conceito de envelhecimento?
Na Unidade de Aprendizagem II, estudamos a diferena entre envelheci-
mento individual e populacional. O envelhecimento populacional pode
ser reversvel, caso ocorra o aumento da fecundidade. J o envelheci-
mento individual representa a conseqncia ou os efeitos da passagem
do tempo. Estes efeitos podem ser positivos ou negativos e so observa-
dos nas diversas dimenses do indivduo: organismo (envelhecimento
biolgico) e psiquismo (envelhecimento psquico). Todas as dimenses
so igualmente importantes, na medida em que so coadjuvantes para a
manuteno da autonomia e independncia do indivduo.
Quais so os tipos de envelhecimento
do organismo?
Todos os seres vivos passam por transformaes com o passar dos anos.
Essas modificaes podem ser consideradas uma involuo morfolgica
e funcional que afeta a maioria dos rgos e leva a um gradual declnio
no desempenho funcional dos indivduos, culminando com a morte. O
termo envelhecimento utilizado para indicar tais transformaes.
O envelhecimento biolgico inexorvel, dinmico e irreversvel, carac-
terizado pela maior vulnerabilidade s agresses do meio interno e
externo e, portanto, maior suscetibilidade nos nveis celular, tecidual e
de rgos/aparelhos/sistemas. Entretanto, no significa adoecer. Senili-
dade no diagnstico. Em condies basais, o idoso funciona to bem
quanto o jovem. A diferena se manifesta nas situaes em que se torna
necessria a utilizao das reservas homeostticas (de equilbrio) que,
no idoso, so mais frgeis. Alm disso, cada rgo ou sistema envelhece
de forma diferenciada. A variabilidade , portanto, cada vez maior
medida em que envelhecemos.
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
153
Envelhecimento = vulnerabilidade + variabilidade + irreversibilidade
O Grfico 1 mostra a relao entre a funcionalidade global do organismo
e os ciclos de vida (infncia, adolescncia, adultez e velhice). O ser
humano atinge o mximo das suas funes orgnicas por volta dos 30 a
40 anos. Entre os 40 e 50 anos h uma estabilizao e, a partir da, um
declnio funcional progressivo, com a perda funcional global de 1% ao
ano. Portanto, quanto maior a reserva funcional, menor ser a repercus-
so do declnio considerado fisiolgico (envelhecimento fisiolgico).
Grfico 1 Funcionalidade global x idade
Fonte: Moraes (2008).
O envelhecimento biolgico pode ser fisiolgico (senescncia) ou patol-
gico (senilidade). O envelhecimento fisiolgico pode ser subdividido em
dois tipos: bem-sucedido e usual. No envelhecimento bem-sucedido, o
organismo mantm todas as funes fisiolgicas de forma robusta, seme-
lhante idade adulta. No envelhecimento usual, observa-se uma perda
funcional lentamente progressiva, que no provoca incapacidade, mas
que traz alguma limitao pessoa. Ainda dentro do envelhecimento
fisiolgico, podemos encontrar idosos com alteraes fisiolgicas mais
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
154
expressivas, o que caracteriza a sndrome da fragilidade ou frailty. Este
tipo de envelhecimento difcil de ser diferenciado do envelhecimento
patolgico. H forte sobreposio entre eles. Todavia, no h doenas
aparentes capazes de justificar o grau de fragilidade apresentado pelo
idoso. Provavelmente, deve-se a alteraes fisiolgicas mais acentuadas,
de causa desconhecida ou no diagnosticada. Os principais fatores de risco
para a sndrome de fragilidade so hereditariedade, sexo feminino, baixo
nvel socioeconmico, m nutrio, sedentarismo, senescncia, sarcope-
nia (perda muscular), anorexia e, obviamente, a presena de mltiplas
comorbidades ou doenas incapacitantes, como acidente vascular cere-
bral (AVC), doena de Alzheimer, doena de Parkinson e depresso.
Fonte: Moraes (2008).
Grfico 2 Formas de envelhecimento
A hereditariedade, os hbitos de vida e as doenas so os principais
determinantes das alteraes moleculares causadoras da desregulao
dos sistemas homeostticos, capazes de comprometer o funcionamento
harmonioso do organismo, gerando perda da autonomia e independn-
cia, hospitalizao, institucionalizao e bito.
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
155
ATIVIDADE 1
Qual o tipo de envelhecimento apresentado por Dona Conceio e Dona Oflia?
Faa a distino entre os dois.
Envie para o tutor.

Qual a relao entre sade e
envelhecimento?
O envelhecimento o principal fator de risco para determinadas doenas
e incapacidades. A passagem do tempo expe o indivduo a uma srie
de injrias, cujas conseqncias so percebidas na velhice, aps dcadas
de exposio. As injrias ambientais (hbitos de vida) interagem conti-
nuamente com a bagagem gentica e as conseqncias biolgicas so
extremamente variveis de indivduo a indivduo. Alm disso, no h
marcadores especficos capazes de diferenciar as alteraes da senescn-
cia e da senilidade. Da a associao entre velhice e doena. No quer
dizer que todas as doenas aumentam em funo da idade. Basicamente,
podemos afirmar que existem dois grupos de doenas:
Doenas que se relacionam com a idade, as quais se associam
com mais freqncia ao envelhecimento. So chamadas doenas
crnico-degenerativas, que podem ser agrupadas em neurodege-
nerativas (doena de Alzheimer e doena de Parkinson), cardio-
degenerativas (doena arterial coronariana, insuficincia cardaca,
acidente vascular cerebral), osteodegenerativas (osteoporose, osteo-
artrose), entre outras;
Doenas que dependem da idade, as quais aumentam sua inci-
dncia de forma exponencial medida que a idade aumenta: poli-
mialgia reumtica, arterite temporal, entre outras.
Infelizmente, a maioria dos idosos apresenta o envelhecimento conside-
rado patolgico, ou seja, associado s doenas e incapacidades. A prevaln-
cia de incapacidades em idosos com idade igual ou superior a 70 anos
varia de 25% a 50%, dependendo do sexo e do nvel socioeconmico.
Ramos (2002), em So Paulo, verificou que 61% dos idosos entrevista-
dos precisavam de algum tipo de ajuda para realizar, pelo menos, uma
das atividades de vida diria (andar, comer, vestir-se, ir ao banheiro)
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
156
e que 10% apresentavam uma dependncia total, impossibilitando o
indivduo de viver sozinho. A hereditariedade, os fatores ambientais
(estilo de vida) e as prprias alteraes fisiolgicas do envelhecimento
(maior vulnerabilidade) so as variveis que interagem para determinar
o risco de doenas, deficincias ou incapacidades na velhice. Portanto,
se o indivduo traz consigo uma carga hereditria desfavorvel, o estilo
de vida ser o principal determinante modificvel do estado de sade
durante a sua velhice. Maior esforo dever ser feito na implemen-
tao de estratgias de preveno de doenas e promoo da sade,
desde a vida intra-uterina. Por outro lado, aqueles indivduos com his-
tria familiar favorvel, tero muito mais chance de atingir o potencial
mximo de longevidade e funcionalidade, caso tenham um estilo de
vida apropriado.
H certas desordens associadas com mudanas especficas que acom-
panham o processo de envelhecimento normal, como os transtornos
motores do esfago e a catarata. Algumas complicaes de doenas ocor-
rem somente dcadas aps o incio de determinadas patologias e, por-
tanto, so mais observadas no idoso, como as leses de rgos-alvo na
hipertenso arterial e no diabetes mellitus. Portanto, o envelhecimento
aumenta a vulnerabilidade do organismo s agresses do meio interno
e externo, predispondo s doenas. Praticamente todo idoso apresenta
uma ou mais doenas/disfunes. O paciente pode conviver bem com
suas doenas, sem que elas afetem substancialmente sua qualidade de
vida. Da o conceito de sade como algo mais amplo do que simples-
mente a ausncia de doenas.
Para a Organizao Mundial de Sade, sade representa o mais completo
estado de bem-estar fsico, psquico e social e no meramente ausncia
de doena ou enfermidade.
Bem-estar e funcionalidade so equivalentes. Representam a presena de
autonomia (capacidade individual de deciso e comando sobre as aes,
estabelecendo e seguindo as prprias regras) e independncia (refere-se
capacidade de realizar algo com os prprios meios), permitindo que o
indivduo cuide de si (AVD bsicas) e de sua vida (AVD instrumentais).
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
157
Figura 1 Funcionalidade e seus componentes
Fonte: Moraes (2008).

Autonomia a capacidade de deciso diretamente relacionada cogni-
o e ao humor (motivao), enquanto a independncia a capacidade
de execuo daquilo que foi decidido e est diretamente relacionada
mobilidade e comunicao. Funcionalidade , ento, o produto da
preservao da cognio, do humor, da mobilidade e da comunicao.
A perda da funcionalidade resulta nas grandes sndromes geritricas
(incapacidade cognitiva, instabilidade postural, incontinncia esfincte-
riana, imobilidade e incapacidade comunicativa), cujo pano de fundo
a iatrogenia, que, por sua vez, a sndrome geritrica mais comum e de
mais fcil resoluo. A incapacidade comunicativa no reconhecida-
mente uma das grandes sndromes geritricas clssicas (Figura 2).
Ainda nesta unidade, Mdulo 8,
voc vai conhecer um pouco mais
sobre as sndromes geritricas.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
158
Figura 2 Funcionalidade
Fonte: Moraes (2008).
ATIVIDADE 2
Identifique, na Vila Brasil, os idosos portadores das grandes sndromes geritri-
cas e faa uma tabela com o nome do idoso e a sndrome correspondente.
Envie para o tutor.
O envelhecimento normal no afeta a capacidade de deciso (auto-
nomia) ou de execuo (independncia) do indivduo, como pde ser
observado com a Dona Conceio. Percebe-se uma lentificao global
no seu funcionamento, capaz de trazer algumas limitaes, mas no a
restrio da participao social. A maior vulnerabilidade do idoso exige
determinados cuidados nas tarefas do cotidiano e maior utilizao de
facilitadores ambientais. Tais limitaes devem ser percebidas pelo idoso,
familiares e equipe de sade da famlia.
A maior vulnerabilidade do idoso, frente s agresses do meio interno e
externo, resulta do envelhecimento dos sistemas fisiolgicos principais.
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
159
Vamos, agora, apresentar as principais alteraes orgnicas associadas ao
envelhecimento.
Composio corporal
A gua o principal componente da composio corporal na criana,
correspondendo a 70% do seu peso. Com o envelhecimento, h reduo
de 20% a 30% da gua corporal total e 8% a 10% do volume plasm-
tico. A reduo maior no contedo intracelular. Esta desidratao
crnica agravada pela menor sensao de sede, tornando o idoso mais
vulnervel desidratao aguda e s reaes adversas das drogas, pela
alterao do volume de distribuio das drogas hidrossolveis. Alm da
reduo da gua corporal, o envelhecimento provoca reduo de 20%
a 30% da massa muscular (sarcopenia) e da massa ssea (osteopenia/
osteoporose), causada pelas alteraes neuroendcrinas menor res-
ponsividade renal ao hormnio antidiurtico, reduo dos nveis
basais de aldosterona, reduo do hormnio de crescimento e dos
hormnios sexuais, aumento do paratormnio, reduo da funo
renal, vitamina D e inatividade fsica. A sarcopenia contribui para
as seguintes alteraes presentes no idoso:
maior tendncia reduo do peso corporal da maioria dos
rgos;
reduo na fora muscular, na mobilidade, no equilbrio e na
tolerncia ao exerccio, predispondo a quedas e imobilidade;
reduo dos tecidos metabolicamente ativos, levando a uma
diminuio do metabolismo basal (100 kcal/dcada) que, por sua
vez, causa anorexia e conseqente reduo da ingesto alimentar,
agravando ainda mais o quadro, podendo causar subnutrio pro-
teico-calrica e deficincia de micronutrientes, como vitamina D,
magnsio, clcio e zinco;
diminuio da sensibilidade insulina: intolerncia glicose;
comprometimento da resposta imunolgica.
Ocorre aumento de 20% a 30% na gordura corporal total (2% a 5% por
dcada, aps os 40 anos) e modificao da sua distribuio, tendendo
localizao mais central, abdominal e visceral. No sexo feminino, a
gordura deposita-se mais na regio das ndegas e coxas (aparncia de
pra) e nos homens localiza-se mais na regio abdominal (aparncia
de ma). A principal complicao o aumento da meia-vida das dro-
gas lipossolveis como os benzodiazepnicos (diazepam), aumentando o
risco de toxicidade.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
160
Nutrio e antropometria
As alteraes fisiolgicas do envelhecimento que comprometem as
necessidades nutricionais ou ingesto alimentar so:
reduo de olfato e do paladar: reduo nos botes e papilas
gustativas sobre a lngua, diminuio nas terminaes nervosas
gustativas e olfatrias, ambos comprometendo a palatabilidade dos
alimentos. Alteraes nas papilas gustativas e na conduo neuros-
sensorial ocorrem progressivamente com a idade, com tendncia
elevao do limiar de percepo dos sabores doce e salgado, levando
sensao de que os alimentos esto amargos e azedos;
aumento da necessidade protica: diminuio da sntese e inges-
to;
reduo da biodisponibilidade da vitamina D, levando reduo
da absoro intestinal de clcio;
deficincia da utilizao da vitamina B6;
reduo da acidez gstrica, levando a menor absoro de vita-
mina B12, ferro, clcio, cido flico e zinco;
insuficincia dos mecanismos reguladores de sede, fome e sacie-
dade;
aumento da toxicidade de vitaminas lipossolveis (vitaminas A,
D, E, K);
maior dificuldade na obteno, preparo e ingesto de alimentos;
xerostomia (boca seca).
Outros fatores contribuintes para a desnutrio nos idosos seriam:
menor acesso ao alimento secundrio a causas fsicas (seqela de AVC,
parkinsonismo, demncia avanada) ou sociais (isolamento, institu-
cionalizao, baixo poder aquisitivo); uso de drogas que produzem
inapetncia (digoxina) ou alteram o sabor dos alimentos Inibido-
res da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA); depresso; medo
exagerado de alimentos considerados inadequados (colesterol, carne
vermelha, sal, acar); desordens da mastigao (dentaduras mal-
adaptadas, ausncia de dentes, gengivite, candidase oral) e/ou disfa-
gia; diarria e m absoro; doenas consumptivas; hipertireoidismo;
alcoolismo; dentre outros.
Ocorre, ainda, uma reduo da estatura do idoso, cerca de 1cm
(homens) a 1,5cm (mulheres) por dcada, a partir dos 40-50 anos.
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
161
A reduo da massa ssea (osteopenia e/ou osteoporose), associada
hipercifose torcica, cifoescoliose e reduo dos discos intervertebrais
(achatamento) so os principais determinantes, particularmente nas
mulheres. No clculo do IMC, pode-se utilizar a altura do joelho para
corrigir esta reduo da estatura.
O ndice de massa corporal (ndice de Quetelet = peso em quilogramas
dividido pela estatura em metros elevada ao quadrado) tende a se ele-
var com o envelhecimento, provavelmente pelo aumento progressivo
da massa de gordura corporal, reduo da atividade fsica, mudanas
dos hbitos alimentares e alteraes endcrinas. Segundo a OMS, para
a populao adulta, os limites da eutrofia situam-se entre 18,5kg/m
2
a
25kg/m
2
. Nos idosos, os pontos de corte do IMC so diferentes. Utili-
zam-se os seguintes pontos de corte:
Quadro 1 IMC para a populao idosa
Diagnstico IMC (kg/m
2
)
Eutrofia 22-27
Subnutrio < 22
Obesidade > 27
A prevalncia de obesidade e/ou sobrepeso em idosos brasileiros, medi-
dos pelo IMC, varia de 30% a 50%. A obesidade representa importante
fator de risco para hipertenso arterial, vasculopatia perifrica, AVC,
cncer de mama e de endomtrio, insuficincia venosa, intolerncia
ao exerccio, reduo da mobilidade, osteoartrite, lombalgia, apnia do
sono, diabetes mellitus, entre outros. Os nicos benefcios so a reduo
do risco de fratura de fragilidade e do risco de hipotermia.
Temperatura
A homeostase da regulao da temperatura corporal e a habilidade para
adaptao trmica so comprometidas com o envelhecimento, provavel-
mente, por disfuno hipotalmica, lentificao da resposta aos pirog-
nios, dificuldade da produo e conservao do calor (reduo da gordura
subcutnea, lentificao da vasoconstrico perifrica, entre outros). Os
idosos apresentam temperaturas basais menores que os jovens. A febre
pode estar ausente nos processos infecciosos. Temperatura axilar maior
ou igual a 37,2C ou elevaes de 2C na temperatura basal merecem
investigao. Por outro lado, no raro o desenvolvimento de hipoter-
mia (temperatura axilar < 35C) em resposta infeco. A hipotermia
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
162
pode causar sonolncia, confuso mental, disartria, bradicinesia, hiper-
tonia, bradipnia, hipoxemia, dilatao gstrica, leso aguda de mucosa
gastroduodenal, coma, arritmias ventriculares e morte. A mensurao
da temperatura axilar deve ser mais prolongada (5 minutos).
Imunossenescncia
Basicamente, ocorre involuo anatmica e funcional do timo, com
reduo de 20% a 30% dos linfcitos T circulantes e declnio na reao
de hipersensibilidade tipo tardia, na citotoxicidade e na resposta pro-
liferativa. No h alteraes evidentes na imunidade humoral. Estas
alteraes contribuem para o aumento do risco de infeco, doenas
auto-imunes e neoplasias.
rgos dos sentidos
Com o envelhecimento ocorre crescimento relativo das orelhas e do
nariz. Os plos da orelha (tragus) tornam-se mais grossos, compridos e
proeminentes. Os principais sintomas auditivos associados ao envelheci-
mento so disfuno auditiva, prurido e zumbidos nos ouvidos. A disfun-
o auditiva pode ser neurossensorial ou condutiva. A hipoacusia neu-
rossensorial caracteriza-se por uma perda bilateral lenta e progressiva
da audio para tons de alta freqncia. Portanto, no se recomenda
gritar com o paciente, para no agravar mais ainda o discernimento das
palavras. O teste do sussurro (sussurrar uma ordem a 60 centmetros do
ouvido e observar a compreenso do comando) indicado como teste
de triagem. A otoscopia fundamental para se afastar a hipoacusia con-
dutiva por impactao de cera. Prurido queixa comum, secundrio
atrofia da pele e ao ressecamento. Zumbido no ouvido, uni ou bilateral,
sintoma comum e multifatorial.
As alteraes anatmicas mais comuns nos olhos so enoftalmia (olho
fundo), edema de plpebra inferior, ptose (queda da plpebra), entrpio
(internalizao dos clios), ectrpio (everso das plpebras e lacrime-
jamento), halo senil (anel esbranquiado na ris), pterigium (carne que
cresce no olho) e conjuntiva mais fina e frivel (sensao de areia nos
olhos). Do ponto de vista funcional, observa-se a presbiopia (diminuio
da acomodao para objetos prximos), glaucoma, miose senil (reduo
da viso noturna e da acomodao aos clares), maior risco de
descolamento de retina e reduo da viso perifrica e central, com-
prometendo a viso espacial e aumentando o risco de quedas. A dege-
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
163
nerao macular e a catarata (esclerose do cristalino) representam as
principais causas de cegueira nos idosos.
Pele e anexos
O envelhecimento cutneo bastante pronunciado. A hereditariedade
e, principalmente, a exposio solar so responsveis pelas alteraes
da epiderme (reduo de potencial proliferativo, melancitos, clu-
las de Langerhans e da adeso dermo-epidrmica), derme (reduo da
espessura, da celularidade e vascularizao, degenerao do colgeno),
subcutneo e anexos. A pele do idoso torna-se ressecada e descama-
tiva (xerodermia), precipitando o prurido (localizado ou generalizado),
que, por sua vez, predispe a fissuras, escoriaes e infeces cutneas. O
prurido senil deve ser diferenciado daquele resultante de doenas sist-
micas, como colestase heptica, gota, diabetes, escabiose, entre outras.
Observa-se, ainda, pele fina, lisa, com pouca elasticidade e distensibi-
lidade. A fragilidade capilar favorece o surgimento de equimoses e da
prpura senil nas regies mais expostas a traumas (mos e antebraos).
A leucodermia puntiforme (pontinhos brancos nas mos), secundria
s alteraes dos melancitos, mais localizada nas mos e antebraos,
pode trazer bastante desconforto esttico, principalmente s mulheres.
Em locais expostos radiao solar podem ocorrer a ceratose actnica
(leso pr-maligna) e epiteliomas basocelular e espinocelular (leses
malignas). A ceratose seborrica, tambm comum, considerada neo-
plasia benigna da epiderme. lceras em membros inferiores, devido
insuficincia vascular crnica (venosa e/ou arterial), devem ser pesqui-
sadas, assim como as lceras por presso (escaras), mais comuns nas
regio sacra, trocantrica e calcneo, e em pacientes acamados. Tambm
merecem ateno as alteraes dos plos, que se tornam mais finos,
rarefeitos e quebradios. As unhas se tornam frgeis, opacas, de cresci-
mento mais lento, espessas e encurvadas nos ps (onicogrifose). Deve
ser diferenciada da onicomicose ou infeco fngica do leito ungueal
(unha), cujo tratamento especfico discutvel no idoso. Micoses inter-
digitais so mais freqentes e devem ser tratadas rotineiramente, pois
representam porta de entrada para infeces bacterianas mais graves.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
164
Quadro 2 Envelhecimento dos principais sistemas fisiolgicos
Sistema Alteraes anatmicas Alteraes funcionais Repercusso
Sistema
cardiovascular
Miocrdio Hipertrofia ventricular
Disfuno diastlica (alterao do
relaxamento ventricular)
Endocrdio Valvulopatia degenerativa
Degenerao artica
Degenerao mitral
Sistema de conduo
Fibrose e substituio dos feixes de conduo
nervosa intracardacos
Distrbios na formao e/ou conduo do
estmulo cardaco
Artrias Aterosclerose Insuficincia arterial
Veias Varizes Insuficincia venosa
Sistema
respiratrio
Parede torcica Enrijecimento da parede torcica Reduo da complacncia da parede torcica
Musculatura respiratria Sarcopenia
Reduo de 25% na fora da musculatura
respiratria
Brnquios / Bronquolos
Reduo do clearance mucociliar
Aumento da aspirao orotraqueal e da
colonizao por bactrias gram-negativas
Aumento de colgeno anormal Reduo da complacncia pulmonar
Alvolos
Adelgaamento da parede alveolar com
dilatao dos ductos e alvolos
Reduo da superfcie respiratria pela
destruio dos septos alveolares
Sistema gnito-
urinrio
Rins
Esclerose glomerular progressiva e reduo da
massa tubular
Reduo progressiva do fluxo sangneo
renal: 1% por ano aps os 40 anos
Bexiga e uretra
Aumento da trabeculao e da fibrose
Reduo da inervao autonmica
Aumento das contraes involuntrias
Aumento do volume ps-miccional
Maior resistncia ao fluxo miccional
Prstata Hiperplasia nodosa
Irritao de receptores adrenrgicos e maior
resistncia ao fluxo miccional
Vagina Atrofia epitelial Uretrite atrfica
Assoalho plvico
Fraqueza muscular e deposio de colgeno e
tecido conjuntivo
Disfuno uretral
Sistema
gastrointestinal
Esfago Reduo da inervao autonmica Aumento dos espasmos esofageanos
Estmago
Reduo da inervao autonmica Maior tempo de esvaziamento gstrico
Reduo das clulas parietais ou oxnticas
Reduo na mucosa gstrica dos fatores
citoprotetores
Vias biliares Reduo da contratilidade da vescula biliar
Reduo da secreo de cido biliar
Aumento do colesterol biliar
Fgado
Reduo do volume do fgado (20-40%) e do
fluxo sangneo heptico
Reduo do metabolismo das drogas
Intestino
Reduo dos neurnios do plexo mioentrico
e da parede muscular
Reduo do trnsito intestinal e da resistncia
da parede intestinal
Sistema nervoso
central
Encfalo
Perda neuronal, particularmente na regio
dorso-lateral do lobo frontal
Lentificao da conduo nervosa
Nervos perifricos Reduo da inervao perifrica Lentificao da conduo nervosa
Sistema msculo-
esqueltico
Msculos Sarcopenia e infiltrao gordurosa Reduo da massa e da fora muscular
Ossos Reduo do osso trabecular e cortical Osteopenia
Articulaes
Disfuno condrocitria (reduo da
densidade, da atividade e da resposta a
fatores de crescimento)
Aumento da rigidez das cartilagens e menor
capacidade de amortecimento e distribuio
da tenso
Fonte: Moraes (2008).
Sistemas fisiolgicos principais
O envelhecimento dos principais sistemas fisiolgicos caracterizado
pelas alteraes apresentadas no Quadro 2.
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
165
ATIVIDADE 3
Escolha uma paciente idosa do seu territrio de atuao e faa uma tabela des-
critiva, contendo o sistema fisiolgico principal e as alteraes percebidas.
Envie para o tutor.
Vimos, ento, que o envelhecimento do organismo natural, progres-
sivo e irreversvel. Todavia, no est, necessariamente, associado a inca-
pacidades, perda da autonomia e independncia. Tudo depender dos
hbitos de vida de cada um, das doenas adquiridas e de fatores heredi-
trios. Por outro lado, temos o envelhecimento do psiquismo ou ama-
durecimento, que, por sua vez, no naturalmente progressivo e nem
ocorre inexoravelmente, como efeito da passagem de tempo. Depende,
tambm, da passagem do tempo, mas, sobretudo, do esforo pessoal
contnuo na busca do autoconhecimento e do sentido da vida.
O autoconhecimento, o estudo da estrutura e da dinmica do psiquismo
e a superao dos conflitos do cotidiano so indispensveis para atingir-
mos a independncia psquica, condio necessria para a sabedoria. O
amadurecimento uma conquista individual e se traduz pela modifica-
o dos valores de vida ou aquisio da conscincia (Grfico 3).
Para refletir
Para qu vivemos? Qual o sentido da vida?
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
166
Grfico 3 Amadurecimento x idade cronolgica
Fonte: Moraes (2008).
Com o envelhecimento psquico h, portanto, uma reduo da vulne-
rabilidade. A pessoa idosa torna-se suficientemente sbia para aceitar a
realidade, tolerar a dor ou, at mesmo, a perda da independncia bio-
lgica, pois seus dispositivos de segurana so cada vez mais eficazes na
relao com o mundo. a liberdade plena ou independncia psquica,
pois compreende o sentido da vida. Os valores que regem a sua vida
(filosofia de vida) so cada vez mais elevados, racionais, inteligentes,
enfim, conscientes. O idoso
entrega-se existncia com a pureza das crianas, mas sem a
ingenuidade, com o vigor do adolescente, mas sem a sua agres-
sividade, com a sensatez do homem maduro, mas sem o seu
orgulho. Torna-se cidado do Universo com a astcia da rapo-
sa e a malcia da serpente, o que faz dele um sbio (BRASIL,
2002).
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
167
ATIVIDADE 4
O envelhecimento do psiquismo ou amadurecimento tambm natural?
Todos seremos sbios na nossa velhice?
Observe os idosos que voc conhece. Como voc avalia a capacidade que
eles tm de superar as dificuldades da vida e viverem em harmonia com seus
familiares e com a comunidade local?
Quantos conquistaram a liberdade plena, ou seja, a autonomia e a indepen-
dncia psquicas?
Faa um trabalho de campo com base nas questes anteriores; elabore um re-
latrio e envie para o tutor.
Participe da atividade de frum que seu tutor vai organizar.
A vida uma grande viagem em busca da mxima felicidade. Para
tanto, faz-se necessrio o aproveitamento de todas as fases da vida,
superando-se os conflitos inerentes a cada ciclo, na busca de um equi-
lbrio cada vez maior.
Quadro 3 Ciclos da vida
0 a 12 anos Infncia 12 anos
60 anos 12 a 18 anos Adolescncia 6 anos
18 a 59 anos Adultez 41 anos
60 anos Velhice
60 anos 60 anos
120 anos
Limite biolgico
estimado para a vida
Fonte: Moraes (2008).
A infncia psquica a fase inicial de preparao para a vida, quando
o indivduo comea a se criar, isto , instruir, disciplinar. Tem incio no
nascimento e perdura at os 12 anos, quando, usualmente, ocorre a ins-
talao da sexualidade genital, com a primeira menstruao da menina
e a primeira ejaculao do menino. Inicialmente, o comportamento da
criana regido pelo instinto, pois no se pode falar ainda em intelign-
cia, que a capacidade de resolver os problemas, e nem em conscincia,
que a compreenso do sentido da conduta. a fase de mxima depen-
dncia fsica e psquica do indivduo. Com o desenvolvimento, a criana
alcana nveis mais sofisticados de percepo e atuao no mundo, pas-
sando por angstia, medo, obsesso, farsa e praticidade, quando surge
a razo e a criana adquire a capacidade de reflexo. O indivduo vai
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
168
tornando-se cada vez mais independente do adulto, capaz de atuar no
mundo de forma prtica ou ponderada.
A adolescncia caracteriza-se pela puberdade e a capacidade de racioc-
nio abstrato. Capaz de abstrair, comea a questionar filosoficamente as
diretrizes de vida que lhe vinham sendo impostas desde sempre. Revol-
ta-se contra os hbitos culturais, mas tambm, e principalmente, contra
posies polticas, religiosas e filosficas. Com o tempo, percebe que nem
sempre os argumentos aguerridos levam ao resultado desejado. Percebe
a sua independncia psquica, mas reconhece a sua dependncia afetiva.
Ainda carece de informaes sobre as regras do jogo da vida. Comea
a refletir sobre as contradies da vida e que o bem e o mal podem ser
complementares.
A adultez o perodo de realizao da vida, quando o indivduo adquire
um equilbrio cada vez maior, atingindo uma estabilidade duradoura.
Adulto o ser humano que se encontra preparado para existir. J per-
cebe a importncia de contribuir para a coletividade, pois depende dela.
Constata que no adianta tentar convencer as pessoas das suas verda-
des se elas no estiverem preparadas. independente fsica e psiquica-
mente, sendo, assim, capaz de amar, devotar-se, sem criar problemas,
sem deixar-se levar pelos conflitos inerentes s idades anteriores. Surge
o interesse fraterno, em busca do bem comum. O amor retoma o seu
pice a fim de ampliar seus benefcios alm das fronteiras dos grupos
dos quais participa. Pode ele experimentar o amor humanstico, sabendo
que, sendo compreendido ou no, recebendo retribuio ou no, sua
afetividade s se satisfaz na sua devoo ao bem-estar de todos os seus
semelhantes. A adultez velha ou velhice (acima de 60 anos) a grande
fase da vida, quando o indivduo, agora pessoa, atinge o grau mximo
de compreenso do mistrio da vida e do seu papel na unificao do
universo. Vive a liberdade plena, permitindo-lhe compreender o lugar e
a parte que cabem ao mal em um mundo em evoluo. O sentido tico
da sua existncia permite a superao dos preconceitos e a participao
ativa na evoluo das pessoas e dos grupos aos quais esteja ligado.
O que o envelhecimento
bem-sucedido e o malsucedido?
O envelhecimento biolgico aumenta a vulnerabilidade da pessoa s
agresses orgnicas, que compensado pela menor vulnerabilidade ps-
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
169
quica, permitindo uma vida saudvel, mesmo com as limitaes impos-
tas pela doena/disfuno ou, at mesmo, pela incapacidade. A felicidade
pode coexistir com a limitao fsica.
O idoso, portanto, necessita informar-se sobre a diminuio natural de
determinadas funes para saber como adaptar-se s limitaes natu-
rais da sua idade. A permanncia na infncia psquica faz com que as
alteraes do envelhecimento biolgico predominem, podendo tornar
a velhice repleta de tristezas e perdas (envelhecimento malsucedido)
(Grfico 4).
Grfico 4 Capacidade x idade
Fonte: Moraes (2008).
Assim, o ser humano pode envelhecer como um sbio ancio ou perma-
necer nos estgios infantis do psiquismo. Autonomia e independncia
so, portanto, resultantes do equilbrio entre o envelhecimento psquico
e biolgico.
A singularidade individual torna-se mais exuberante quando se avaliam
ambas as dimenses, biolgica e psquica, associadas ao contexto fami-
liar e social, ou seja, integralidade do indivduo.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
170
O processo de envelhecimento , portanto, absolutamente individual,
varivel, cuja conquista se d dia aps dia, desde a infncia. A velhice
bem-sucedida conseqncia de uma vida bem-sucedida.
Grfico 5 Capacidade psquica e orgnica x idade
Fonte: Moraes (2008).
O principal objetivo da interveno geritrica e gerontolgica a pre-
servao ou a recuperao da qualidade de vida. Autonomia de deciso
e independncia funcional so variveis fundamentais na capacidade de
desempenhar os papis sociais. A busca da felicidade, que o principal
objetivo da vida, depende de outra varivel difcil de ser conceituada.
Trata-se, talvez, do amadurecimento psquico, que depende do auto-
conhecimento, nica forma de atingirmos a verdadeira sabedoria na
velhice. Qualidade de vida, portanto, resulta da interao destas trs
variveis: autonomia, independncia e sabedoria.
Infelizmente, a minoria das pessoas atinge a velhice na sua plenitude,
usufruindo dos ganhos advindos do passar dos anos. Grande parte deste
insucesso resulta da falta de preparao ou investimento pessoal na pre-
veno das grandes sndromes geritricas/gerontolgicas (Quadro 4).
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
171
Quadro 4 Grandes sndromes biopsicossociais
Incapacidade cognitiva
Imobilidade
Instabilidade postural
Incontinncia esfincteriana
Iatrogenia
Incapacidade comunicativa
Isolamento social
Insuficincia familiar
Fonte: Moraes (2008).
Pelo exposto no caso clnico descrito no incio deste mdulo, Dona Con-
ceio um raro exemplo de envelhecimento bem-sucedido. Apesar dos
seus 91 anos de idade, a passagem do tempo no causou nenhum decl-
nio significativo no funcionamento dos sistemas fisiolgicos principais,
tampouco restrio nas suas atividades de vida dirias.
Foi diagnosticado:
osteoartrose no joelho direito, sem limitao funcional;
passado de cncer de intestino;
osteoporose densitomtrica no complicada;
deficincia de vitamina B12;
hipotireoidismo subclnico.
Tais problemas de sade no foram suficientes para comprometer a cog-
nio, o humor, a mobilidade e a comunicao, garantindo sua inde-
pendncia e autonomia. Todavia, devemos ficar atentos para a manu-
teno do seu estado funcional, reconhecendo precocemente qualquer
disfuno ou deficincia nos sistemas fisiolgicos principais. Do ponto
de vista psquico, o envelhecimento permitiu-lhe o autoconhecimento
e a superao dos conflitos, ferramentas indispensveis para a conquista
da liberdade plena ou sabedoria. Est, assim, cumprido o destino do ser
humano, cuja f em si mesmo e no destino do mundo o faz viver em
permanente harmonia, condio indispensvel para o bem-estar geral,
ou melhor, a felicidade.
Como devemos avaliar o idoso e
reconhecer a fragilidade e as grandes
sndromes geritricas?
Neste momento, recomendamos a leitura do guia de bolso Avaliao
multidimensional do idoso: instrumentos de rastreio, no qual inserimos todo
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
172
o contedo terico necessrio para a compreenso dos diversos testes
amplamente utilizados na avaliao funcional do idoso. Aps a leitura
deste texto, assista aos filmes disponveis no CD-ROM do guia de bolso,
que apresentam exemplos reais da aplicao dos instrumentos de rastreio.
Em seguida, avalie o caso abaixo e responda s questes sugeridas.
Caso
Trata-se de Dona Cristina, 82 anos, viva, leucoderma, baixa escolari-
dade (dois anos), moradora na rua Maranho, n. 3. Procurou o centro
de sade com histria de esquecimento h cerca de quatro anos. No
incio, os familiares perceberam que ela estava com dificuldade para
lembrar nomes, recados e tambm repetitiva. O quadro piorou pro-
gressivamente, at que surgiram alucinaes visuais e idias delirantes
(estava sendo roubada, trada pelo marido, etc). Dona Cristina procu-
rou o psiquiatra do posto, que iniciou com Haldol + Akineton , com
melhora do quadro psiquitrico. H dois anos, com a morte do marido,
houve piora acentuada.
A paciente tem duas filhas casadas, que trabalham o dia todo. O filho
mora em outra cidade e mantm pouco contato. A paciente cuidada
por uma domstica, responsvel pelos afazeres da casa (limpar, cozinhar,
lavar e passar), sem nenhuma experincia com idosos. A renda familiar
no suficiente para a contratao de um cuidador qualificado. As filhas
esto pensando em institucionalizao pela dificuldade com o cuidado
dirio, mas o filho contra e argumenta que as suas irms deveriam se
revezar nos cuidados.
Dona Cristina tem passado de hipertenso arterial (h 14 anos) e diabe-
tes mellitus (h 20 anos). No consegue controlar a urina e usa fraldas
h trs meses. Relato de vacinao anti-influenza h um ano. Faz uso
de prtese dentria h mais de 20 anos, sem nenhum acompanhamento
odontolgico. Faz uso regular de Nifedipina (Adalat R ) 20 mg bid;
Hidroclorotiazida (Clorana ): 50 mg/manh; Haldol (5 mg/noite);
Akineton (2 mg bid); Clorpropamida (Diabinese ): 250 mg bid;
Diclofenaco 50 mg, esporadicamente, para dor no joelho.
independente somente para alimentar-se e transferncia. Depen-
dente completa para Atividades de Vida Diria Instrumentais (AVDIs).
Tem insnia importante, com agitao psicomotora, dificultando o
sono dos familiares.
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
173
Triagem da cognio: Mini-Mental: 13/30. Reconhecimento de figuras:
percepo nomeao (8), memria incidental (2), memria imediata 1 e
2 (3/3), evocao de 5 minutos (uma figura) e reconhecimento de figu-
ras (quatro pontos). Teste do relgio com desorganizao visuo-espacial
grave. Lista de palavras do CERAD: 1 tentativa (2), 2 tentativa (3) e
3 tentativa (3). No evocou nenhuma palavra aps cinco minutos e o
reconhecimento foi de trs pontos. Fluncia verbal em um minuto (seis
animais e quatro frutas).
Triagem de humor: EGD (Escala Geritrica de Depresso) com trs pon-
tos, com muita dificuldade na interpretao das respostas ao teste.
Triagem da mobilidade: Histria de cinco quedas no ltimo ano. Timed
up and go test (levantar e andar trs metros) com 45 segundos de dura-
o. Necessita apoiar-se na mesa para levantar-se (tontura), incio lento
da marcha, rotao em bloco, diminuio do balano dos braos. Postura
antlgica do membro inferior direito. Nudge test positivo. Teste de Rom-
berg normal. Equilbrio unipodlico: no conseguiu realizar.
Triagem da comunicao: No h alteraes visuais (Teste de Snellen >
0,3). Apresenta dificuldade para conversao por reduo da acuidade
auditiva (teste do sussurro positivo).
Ao exame: Hidratada, normocorada, sem edemas. Tireide normal. IMC:
25. Rolha de cermen bilateralmente. Ictus no palpvel. Ausncia de
sopro carotdeo. Ritmo cardaco regular, com B4 positiva. Sopro sistlico
de ejeo artico (++/4+). Ausncia de pulsos pedioso e tibial, bilateral-
mente. PA (deitado) 190/100 mmHg. FC 76. PA (ortostatismo) 140/80
mmHg FC 88. Aparelho respiratrio: ausncia de queixas. Crepitaes
bibasais, teleinspiratrias, simtricas. Aparelho digestivo: fezes resseca-
das. Toque retal: fezes endurecidas. Aparelho musculoesqueltico: dor
no joelho direito, com limitao de ADM e crepitaes grosseiras. Unha
encravada. Joanete bilateral. Usando sandlias havaianas. Aparelho
geniturinrio: em uso contnuo de fraldas. Sistema nervoso: parestesias
em membros inferiores, simtrica, pior noite. Tremores de repouso
(pior direita), bradicinesia, rigidez tipo roda denteada. Ausncia de
dficit focal. Reflexos tendinosos normais.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
174
Responda s seguintes questes:
Quais so os principais diagnsticos funcionais?
Justifique cada uma das opes assinaladas no Quadro 5, a
seguir.
O envelhecimento normal pode explicar as dificuldades apre-
sentadas pela paciente na execuo das Atividades de Vida Diria
(AVD)?
Quadro 5 Diagnstico funcional global
Funes
Comprometimento funcional
No Sim
Atividades de
vida diria
Autocuidado Semidependncia
Dependncia
incompleta
Dependncia
completa
AVD
instrumentais
Dependncia parcial Dependncia completa
Cognio/
humor
Cognio Transtorno cognitivo leve Incapacidade cognitiva
Humor
Mobilidade
Postura/
marcha
Instabilidade postural
Imobilidade: parcial,
completa
Capacidade
aerbica
Comunicao
Viso
Audio
Fala/voz
Outras
funes
orgnicas
Sade bucal
Continncia
esfincteriana
Estado
nutricional
Sobrepeso/obesidade Subnutrio
Sono Insnia Parassonia Hiperssonia
Interao
social
Lazer
Suporte
familiar
Suporte social
Segurana
ambiental
ATIVIDADE 5
Faa a avaliao funcional completa de dois idosos da sua comunidade, nos
quais voc percebeu perda da autonomia e da independncia nas atividades de
vida diria, aplicando todos os instrumentos sugeridos.
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
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Referncias
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Geriatrics Society, v. 54, p. 991-1001, 2006.