VIII Jornada de Educacin Mdica Continua 1 de Septiembre 2007
FISIOPATOLOGA Y DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSION PORTAL Dr. Mario Goitia-Durn
INTRODUCCIN La hipertensin portal es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica y se define como el aumento de la presin en el sistema venoso portal (SVP). Esta presin se define como un amento del gradiente de presin entre la vena cava inferior (VCI) y el sistema portal mayor a 5 mm de Hg, o cuando la presin en el SVP es mayor a 12 mm de Hg. El SVP tiene muchas particularidades tanto anatmicas como funcionales, siendo formado por la confluencia de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior y aporta 75% del flujo sanguneo heptico. Su presin normal vara de 5 a 10 mm Hg (10-14 cm de H20) con un gradiente de presin de 1 a 4 mm Hg.
FISIOPATOLOGA La presin de SVP se puede explicar a travs de la ley de Ohm de los fluidos donde la presin (P) es igual al producto del flujo (V) y la Resistencia del conducto (R) y la resistencia a su vez por la ecuacin de Poiseuille (R=8n L/r4). Eso determina que pequeos cambios en el calibre de un vaso produzcan grandes cambios en la resistencia al flujo. Implica adems que cualquier obstculo al flujo sanguneo en el SVP, por distorsin de la microvascularizacin, produzca un aumento en su presin, lo que a su vez obliga a la circulacin a buscar caminos alternativos para su descompresin. Esos caminos no son lo suficientemente eficaces lo que determinar, si no se compensa, la aparicin de las complicaciones de este rgimen de hipertensin. Se inicia entonces el crculo vicioso que comprometer hasta la circulacin sistmica, pues a medida que aumenta la presin en SVP y en los colaterales sistmicos habr un aumento gradual en el retorno venoso sistmico reflejado en el aumento del gasto cardiaco. La contribucin del parnquima enfermo se observa de sobremanera en la cirrosis. Los colaterales que intentan descomprimir este rgimen de presin aumentada pertenecen a los sistemas portocava superiores o Azigos, inferiores o hemorroidales y posteriores o Retroperitoneal de Retzius. Los colaterales ms frecuentemente comprometidos son: Colaterales o varices Esofagogstricas (GI VC), Periumbilicales, Retroperitoneales, Esplenorenales, Ovricas, Coledocianas, Hemorroidales y en regiones de anastomosis intestinales. El mecanismo intrnseco para el rgimen de hipertensin tiene que ver con el desequilibrio entre factores que producen vasodilatacin (Endotoxinas, citocinas, Glucagon, sustancia P, Epinefrina, Gastrina, Histamina, Neurotensina, PGI2, PGE1, PGA2, cidos biliares, etc.) y vasoconstriccin (Endotelinas, PGF2a, PGD2, TXB2, Somatostatina, VIP, SRAA), teniendo al NO (xido ntrico) elevado como principal agente.
CAUSAS DE LA HIPERTENSIN PORTAL El conocer las causas de la hipertensin portal va ms all de la fisiopatologa, pues la aplicabilidad clnica y la terapia a instaurar dependern de su diferenciacin. Dividimos las causas en relacin al sinusoide heptico en presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales. Las primeras pueden ser Prehepticas como la Trombosis esplnica, Trombosis portal y la Cavernomatosis portal o Intrahepticas como la Esquistosomiasis, Intoxicaciones por Cu o As, HTP esencial, Fibrosis heptica congnita, Hiperplasia nodular focal, Sarcoidosis o en la Cirrosis biliar primaria inicial. En todas estas la reserva funcional heptica est mantenida lo que acarrea un mejor pronstico. En las segundas existe una anatoma sinusoidal afectada por distorsin de la microvasculatura y una alteracin en el intercambio metablico. Esta obstruccin al flujo portal puede ser causada por: Cirrosis heptica (ms frecuente), Enfermedad venooclusiva, Hepatitis crnica activa, Hepatitis alcohlica, Hepatitis fulminante, Necrosis heptica submasiva, Metaplasia mieloide idioptica, Amiloidosis, Hipervitaminosis A, etc. Finalmente en la causa postsinusoidal donde existe una obstruccin al flujo venoso hacia la vena cava inferior, si bien es poco frecuente, con consecuencias ms Centro Medico Quirrgico Boliviano Belga Colegio Medico Cochabamba VIII Jornada de Educacin Mdica Continua 1 de Septiembre 2007
catastrficas como ocurre en la Enf. Venooclusiva de pequeos vasos o en la Oclusin venosa mayor (Sd. De Budd- Chiari), Trombosis de vena cava inferior, Pericarditis constrictiva, Estenosis e insuficiencia tricspide, Fstulas AV esplnicas, Fstulas AV aortomesentricas, Fstulas AV heptico portales, etc.
COMPLICACIONES Entre las complicaciones de la hipertensin portal la que tiene ms relevancia y mayor riesgo de morbi- mortalidad es la Hemorragia digestiva alta (HDA), seguidas de la ascitis y la encefalopata heptica en aquellos casos en que la cirrosis es la causa primaria. La HDA se presenta an cuando hay reserva funcional heptica buena en los cirrticos y un 70% de los portadores de HP presentarn hasta un episodio en su evolucin, de estas 2/3 son potencialmente mortales. La hiptesis ms aceptada para que se presente una HDA es la explosin variceal por un incremento en la tensin en la pared de la variz, para lo que ser necesaria una presin del SVP elevada. Cuando se tenga una gradiente VP/VC menor a 12 mm Hg, la hemorragia ser excepcional, sin embargo no existe una correlacin exacta entre la presin de la variz y la PVP. Algunos autores creen que la causa es la erosin variceal por la exposicin al pH cido en las esofagitis erosivas. Existen algunos signos clnicos y endoscpicos que nos llevan a sospechar la inminencia de un sangrado como el tamao de la variz, su apariencia rojiza (red spots), un gradiente de presin alto mantenido y en los cirrticos una descompensacin funcional heptica o el consumo mantenido de alcohol por ejemplo. Con todo, la mortalidad por HDA por varices de esfago (VE) vara entre 15% y 50% (30%) y existe una correlacin con el estadio funcional Child-Pough y el fallo heptico. Un episodio de HDA recidivar en 80% de los casos en 6 meses, y sta ser precoz en 50% de los casos. La complicacin de ascitis tiene como factores relacionados la propia Hipertensin Portal en si, pero secundariamente influyen la disminucin de la Presin Onctica (PO), la alteracin de la funcin renal, el aumento de la Presin hidrosttica, los trastornos en la excrecin de Na y agua, la hipoalbuminemia y la alteracin de la circulacin linftica. Por estas razones las hiptesis para su presentacin definen la vasodilatacin perifrica que ocurre en diferentes momentos por el llenado insuficiente y por la teora de rebasamiento, ambas aceptadas.
CUADRO CLNICO Si bien los signos de hipertensin son objetivos en sus estadios avanzados, precozmente la sintomatologa es vaga con sntomas inespecficos como malestar general, anorexia, debilidad, dolores abdominales sordos o vmitos. Cuando la enfermedad est avanzada y la patologa subyacente es la cirrosis los estigmas hepticos aparecen: Hepato esplenomegalia, ascitis, araas vasculares, desnutricin, ginecomastia, asterixis, hipogenitalismo, encefalopata heptica, disfunciones motoras y cognoscitivas.
DIAGNSTICO En el diagnstico de la HP es importante conocer el grado de afeccin de la funcin heptica, esto ser conseguido a travs de una adecuada valoracin clnica, la solicitud de pruebas laboratoriales de funcin heptica y de exmenes de gabinete necesarios. Entre estos ltimos, que es el objetivo de este captulo, la ecografa abdominal con valoracin por estudio Doppler de la circulacin portal es el examen mejor indicado y de mayor vala. Ya para valorar de las complicaciones de la HP, la Endoscopa digestiva alta y la paracentesis diagnstica estarn tambin disponibles dentro del arsenal. Es importante dentro del diagnstico conocer el dimetro de la vena porta, el dimetro de la vena esplnica, la direccin del flujo espleno-portal, la presencia de trombos dentro de la VP, la posible transformacin cavernomatosa secundaria a sta, la deteccin de circulacin colateral, la esplenomegalia y el acumulo de ascitis. Dentro de los mtodos de imagen que pueden ser utilizados la ecografa Centro Medico Quirrgico Boliviano Belga Colegio Medico Cochabamba VIII Jornada de Educacin Mdica Continua 1 de Septiembre 2007
abdominal con doppler portal es el gold standard, sin embargo es posible echar mano de la tomografa abdominal computadorizada con reconstruccin digital angiogrfica, la resonancia magntica con gadolinio y su fase angiogrfica y la eco-endoscopia con sus posibilidades tanto diagnsticas como teraputicas. No obstante debemos ser conscientes de las limitaciones en nuestro medio al uso de estos recursos, tanto por su disponibilidad como sus costos. Por otro lado, el uso de la paracentesis diagnstica en las ascitis secundarias a la HP nos sirve apenas como diagnstico diferencial del origen de la misma considerando todos los parmetros fsico- qumicos y celulares de la muestra. El uso de la endoscopa digestiva alta como herramienta diagnstica y/o teraputica es indiscutible en la hipertensin portal. El hallazgo de vrices esofgicas y la posibilidad de su erradicacin, ya sea por esclerosis, ligadura elstica, coagulacin, etc., le confiere un valioso lugar dentro del arsenal mdico en el diagnstico y tratamiento de la HP. Como dato histrico, la realizacin de la portografa por va percutnea y puncin esplnica, ha sido reemplazado por el estudio angiogrfico ahora disponible por otros medios menos iatrognicos y ms fidedignos. La medicin de la presin portal, si bien es un mtodo an usado para este fin, tiene su eficacia para predecir episodios de hemorragia digestiva en duda, pues se ha demostrado que la correlacin entre presin venosa portal y presencia de hemorragia por ruptura de vrices esofgicas no es una constante.