Diagnstico Fetal

Con los aos, se han ido desarrollando mtodos que sugieren la

presencia de un feto con sndrome de Down. Estos mtodos al principio
ofrecan muchos errores tanto falsos positivos como falsos negativos; pero la
combinacin de tcnicas de imagen directa (por ecografa o sonografa) que
permiten visualizar en el feto signos sugestivos de sndrome de Down con
tcnicas analticas en la sangre de la madre que slo exigen una puncin
venosa, ofrece unas caractersticas muy importantes (Canal Down21, 2005):
a) No son invasivas, por lo que carecen del riesgo del aborto espontneo.
b) Algunas son realizables durante el primer trimestre del embarazo, es decir,
muy precozmente.
c) No son plenamente diagnsticas, como lo es el cariotipo o la PCR tras
amniocentesis, pero estn alcanzando unos niveles de probabilidad muy
elevados (siguen teniendo algunos falsos positivos y falsos negativos).
d) De lo anterior se deduce que, mediante estas tcnicas de diagnstico, se
puede hacer una seleccin rpida de aquellas madres que tienen alta
probabilidad riesgo de tener un hijo con sndrome de Down, y entonces se
les remite a la tcnica confirmatoria de la amniocentesis. Es decir, se hace un
rastreo previo.

Se utilizan distintos marcadores bioqumicos para diagnosticar
cromosomopatas en embarazadas. Los ms importantes son los denominados
marcadores bioqumicos del segundo trimestre.
La alfafetoprotena (AFP) es una protena que se sintetiza por parte del feto,
pasa al lquido amnitico y despus a la sangre de la madre. La prueba se
hace entre la semana 15 y la 17, pero casi siempre se hace en la semana 16.
Cuando el feto tiene un sndrome de Down, los niveles de AFP en la sangre
materna son muy bajos.

Otro uso clnico de la AFP es la deteccin prenatal de defectos del tubo
neural (espina bfida) y de enfermedad de Down, junto con los niveles de estriol
y hCG. (Quesada-Chanto, 2003).

Otro marcador es la gonadotropina corinica (hCG). Una gran
proporcin de fetos con anomalas cromosmicas son abortados; en el caso de
sndrome de Down solo llegan a trmino uno de cada ocho. Cuando estos
embarazos continan es gracias a la hiperfuncin placentaria con una mayor
produccin de hCG, lo que explica que las embarazadas con fetos portadores
de sndrome de Down tengan niveles muy altos de hCG. Al igual que en el caso
de la AFP, se recomienda hacer la prueba entre la semana 14 y la 17,
momento en el que los valores de las embarazadas de un feto con sndrome de
Down superan los niveles normales.

La hCG como marcador de cromosomopatas debe utilizarse junto con la
edad materna y la AFP. Utilizando correctamente el cribado se llega a
diagnosticar el 60% de las embarazadas portadoras de un feto con sndrome
de Down.
En algunos casos, se hace una combinacin de pruebas de deteccin en
el primer trimestre para detectar sndrome de Down. Esta prueba de deteccin
consta de una medicin por ecografa del grosor de la piel que se encuentra en
la nuca del feto (translucencia nucal) y de un anlisis de sangre para medir los
niveles de hormona hCG del embarazo y de una protena que se llama protena
plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A, por sus siglas en ingls). Esta
prueba es casi tan precisa como la prueba de deteccin cudruple de suero
materno que se realiza en el segundo trimestre. (Personal de Healthwise,
2010).
En los ltimos aos se estn utilizando tambin marcadores del primer
cuatrimestre como la fraccin libre de la hCG y una protena asociada al
plasma de la gestante llamada PAPP-A, determinadas en la semana 12.

El diagnstico se completa con los marcadores ecogrficos. Estas
pruebas se realizan en torno a la semana 12. El que ms valor tiene es la
ecotransparencia o sonoluscencia nucal, tambin llamada translucidez o
edema nucal, que hace referencia al espacio que hay en la regin de la nuca
del feto entre la piel y la grasa. La medicin se hace mediante ecografa.
Cuando el grosor es igual o superior a 3 mm aumenta el riesgo de que el feto
tenga un sndrome de Down.


Tipos de pruebas diagnsticas

El diagnstico prenatal para detectar embarazos de fetos con sndrome de
Down se basa actualmente en dos tipos de pruebas diagnsticas:

a) Las pruebas de presuncin o sospecha, de naturaleza no invasiva; es
decir, no se acta directamente sobre los rganos femeninos
relacionados con el embarazo por lo que no ofrecen riesgo de aborto.
b) Las pruebas de confirmacin, de naturaleza invasiva, mediante las
cuales se obtienen clulas fetales con las que se realiza posteriormente
el cariotipo. La tcnica va asociada a un pequeo aumento en el riesgo
de aborto.

1. Pruebas de presuncin o sospecha

Las pruebas de presuncin o sospecha consisten, a su vez, en dos tipos de
pruebas:
a) El anlisis bioqumico de un conjunto de sustancias (protenas y
hormonas) que se encuentran en la sangre de la madre. La
concentracin de estas sustancias vara si el feto tiene ciertos problemas
cromosmicos (por ejemplo, la trisoma 21) o del desarrollo. La variacin
de esta concentracin depende tambin del perodo del embarazo en el
que se realiza el anlisis (edad gestacional).
b) El anlisis ecogrfico o ultrasonogrfico del feto, que detecta imgenes
indicadoras de que puede tener sndrome de Down. Su valor se basa en
la experiencia confirmada de que determinadas imgenes detectables
por ecografa suelen ser indicadoras de anomalas cromosmicas o del
desarrollo. En la actualidad es grande el recurso a esta tcnica, si bien
es preciso que el ecografista posea abundante experiencia. La presencia
de estas imgenes va asociada a la edad gestacional de la madre, y en
su valor pronstico ha de tenerse en cuenta tambin la edad de la
madre.

Ninguna de las pruebas de presuncin tiene un valor diagnstico definitivo.
El clculo de su valor probabilstico exige realizar operaciones estadsticas que
contemplen tanto la edad gestacional como la edad cronolgica de la madre.
Su valor presuntivo significa que posee un tanto por ciento de aciertos, es
decir, que el dato considerado como positivo (el feto tiene sndrome de Down)
es confirmado por la existencia real de una trisoma del cromosoma 21
analizada mediante cariotipo. Pero, a su vez, poseen un tanto por ciento de
falsos positivos, es decir, el dato considerado como positivo (el feto parece
tener sndrome de Down) no es despus confirmado por el diagnstico del
cariotipo.

Lgicamente, una prueba presuntiva ser tanto ms fiable y valiosa cuanto
mejor haya demostrado que su probabilidad de que el feto tenga sndrome de
Down ha sido despus confirmada, y cuanto menos falsos positivos ofrezca.
Pero aun as, la confirmacin definitiva exige siempre la realizacin del anlisis
del cariotipo. Por qu, entonces, se realizan pruebas presuntivas? Porque son
ms sencillas de realizar, son inocuas, ofrecen datos inmediatos, y permiten
reservar la realizacin de las pruebas invasivas, ms arriesgadas, slo para los
casos que son realmente sospechosos.

El tipo de tcnicas que se realizan en las pruebas presuntivas vara segn
la edad gestacional del embarazo. En la actualidad son de dos tipos:

a) Pruebas realizables durante el primer trimestre de embarazo:

Medicin de la translucencia nucal del feto mediante ecografa. Es importante
la edad gestacional. La edad que ofrece datos ms garantizables se encuentra
entre la 11 y la 13 semana de embarazo.
Anlisis bioqumico de los siguientes productos son llamados marcadores
en la sangre de la madre:

- Protena A del plasma sanguneo asociada al embarazo (PAPP-A)
- La subunidad beta libre de la gonadotropina corinica humana (fhCG)

b) Pruebas realizables durante el segundo trimestre de embarazo
Anlisis bioqumico de los siguientes marcadores en la sangre de la madre:

- Alfa-fetoprotena
- Gonadotropina corinica humana total
- Estriol no conjugado
- Inhibina

El anlisis de los tres primeros productos se llama prueba triple; el anlisis
de los cuatro se llama prueba cudruple.

En el momento actual, existe un esfuerzo decidido por asegurar la fiabilidad
de las pruebas presuntivas del primer trimestre, con el fin de anticipar cuanto
antes la posibilidad de que el feto tenga sndrome de Down. Como ya se ha
indicado, la positividad de estas pruebas es la que conducir a la realizacin de
las pruebas diagnsticas definitivas, que en el primer trimestre requiere la
biopsia de las vellosidades corinicas y en el segundo la amniocentesis.

El resultado de este rastreo es un coeficiente de riesgo, una posibilidad
sobre X de que el feto tenga sndrome de Down. Se considera que un riesgo es
alto cuando ste es superior a 1/250 en el primer trimestre y superior a 1/270
en el segundo. Es decir, una posibilidad entre cien (1/100) sera un riesgo alto,
mientras que una entre quinientas (1/500) sera un riesgo bajo. Como ya
hemos dicho, las pruebas son presuntivas, no diagnsticas. El ndice de falsos
positivos suele ser del 5%; la tasa de deteccin vara segn el tipo de pruebas
del primer y segundo trimestre que se combinen. Recientemente se dan
valores que oscilan entre el 70 y el 90%.

2. Pruebas invasivas

Su objetivo es obtener clulas fetales en las que se puede detectar la
presencia de la trisoma del cromosoma 21, sea total o parcial (translocacin).
Los principales criterios que hacen pertinente el diagnstico prenatal invasivo
son:

a) La madre tiene una edad superior a los 35 aos
b) Las pruebas presuntivas arrojan un valor positivo (superior al 1/250 o 1/270)
c) Hay antecedentes directos de patologa gentica.
d) Existe una anomala ecogrfica de riesgo.

La obtencin de las clulas se realiza mediante las siguientes tcnicas:

a) Amniocentesis

Mediante la amniocentesis, cuya utilizacin se generaliz en la dcada de los
setenta, los profesionales consiguen diagnosticar la mayora de los fetos que
presentan alteraciones cromosmicas, incluido el sndrome de Down. Se
realiza esta tcnica generalmente en las semanas 14 a 17 del embarazo,
aunque tambin se puede ejecutar antes o despus de esta fecha. Antes de
realizarla, se identifican y localizan la placenta y la cavidad amnitica mediante
ecografa, y se administra un anestsico local. Despus, y bajo control directo
ecogrfico, se inserta una aguja en el vientre a travs de la pared abdominal y
se aspira el lquido amnitico que drena por la aguja. Posteriormente se
centrifuga este lquido y las clulas fetales que se obtienen se dejan crecer en
cultivo para hacer despus el anlisis cromosmico. La amniocentesis
comporta algunos riesgos inherentes a la tcnica, como son el aborto, una
lesin al feto o infeccin en la madre. No obstante, se trata de un procedimiento
que en general es relativamente inocuo.
Una vez obtenidas las clulas, se analiza en ellas si existe un tercer
cromosoma 21. Para ello se pueden seguir tres mtodos:

El cariotipo: exige mantener las clulas aisladas en cultivo y analizar y contar
el nmero de cromosomas que contienen. Tarda 2-3 semanas en obtenerse el
resultado.

Hibridacin in situ por fluorescencia (FISH): permite la identificacin rpida de
anomalas cromosmicas en las clulas. Mediante esta tcnica, se marca el
ADN con molculas fluorescentes que se fijan a una regin especfica situada
en el cromosoma que se desea estudiar, y, despus de teirla se visualiza
mediante microscopio de fluorescencia. Con sondas especficas de cromosoma
un especialista puede determinar rpidamente la presencia de un cromosoma
21 extra; observar tres seales fluorescentes en lugar de las dos normales
(una por cada cromosoma 21), lo que indica que el feto tiene sndrome de
Down .

Por ejemplo, una clula que presenta trisoma del cromosoma 21 tiene
tres seales, mientras que una clula normal tiene dos. Se han publicado
numerosos trabajos que presentan la experiencia clnica de FISH sobre
amniocitos no cultivados en el diagnstico prenatal. Sin embargo, si slo
utilizamos clulas amniticas no cultivadas, no obtenemos informacin de todo
el conjunto de cromosomas. De acuerdo con nuestra experiencia, por este
motivo, la tcnica FISH aplicada sobre las vellosidades corinicas es incluso
ms favorable para el screening del sndrome de Down fetal. (Tth A, Tardy
EP, Hajdu K, Btorfi J, Duszpod J, Egyed J, Gti I, 2001).


QF-PCR: Las muestras de clulas se obtienen de modo similar a las descritas
(amniocentesis, vellosidades corinicas), pero la QF-PCR muestra las
siguientes ventajas:

- No requiere el cultivo de clulas.
- Realiza el diagnstico de las aneuploidas y otras importantes
anomalas cromosmicas en 24-48 horas.
- Tiene alta sensibilidad.
- Muestra alta especificidad.
- Al haberse automatizado, permite analizar gran nmero de muestras de
forma simultnea, reduciendo el costo.

La tcnica PCR consigue multiplicar con rapidez porciones del ADN de los
cromosomas (por ejemplo, el 21), cuando estas porciones han sido
previamente elegidas y, por as decir, fijadas o sujetadas por unos elementos
que se llaman primeros. Esta multiplicacin en cadena se consigue mediante la
accin de una enzima que se llama polimerasa cuya funcin es la de promover
la proliferacin del ADN (de ah el nombre: reaccin de polimerasa en cadena).
La cantidad final de esa porcin de ADN previamente elegida, merced al
proceso de multiplicacin, ser proporcional a la cantidad inicial de ADN que
exista. Es decir, si las clulas fetales tienen 3 cromosomas 21 en lugar de 2
(trisoma 21), la cantidad final de ADN propio del cromosoma 21 ser mayor
que si slo hubiese habido 2 cromosomas 21. La cuantificacin del ADN se
consigue mediante la tcnica de la fluorescencia (quantitative fluorescence). De
ah que en conjunto la tcnica se llame QF-PCR.

b) Biopsia de las vellosidades corinicas

La prueba consiste en la obtencin de una pieza de tejido placentario por
va vaginal o a travs del abdomen, generalmente entre la 8 y la 11 semana
de gestacin. Despus se usan las clulas obtenidas del tejido placentario para
su anlisis cromosmico. Las ventajas que reporta este procedimiento sobre la
amniocentesis son dos: puede realizarse mucho antes en el embarazo, y se
realiza el estudio cromosmico de forma inmediata, obtenindose los
resultados ms rpidamente. Hasta ahora, los estudios han demostrado que el
riesgo es ligero pero no significativamente mayor que el de la amniocentesis.

No obstante, debido a que la amniocentesis en el segundo trimestre y la
biopsia de vellosidad corinica transabdominal son menos complejas desde el
punto de vista tcnico en comparacin con la amniocentesis temprana y la
biopsia de vellosidad corinica transcervical, trasladar la evidencia de esta
revisin Cochrane a la prctica clnica en pases en vas de desarrollo no
debera ser problemtico. La presentacin generalmente tarda de su poblacin
obsttrica al control prenatal tambin hace que la amniocentesis en el segundo
trimestre sea una opcin ms factible para las mujeres que la necesitan. Sin
embargo, es probable que la disponibilidad de la prueba no invasiva con tres
marcadores para detectar el sndrome de Down restrinja la captacin de los
mtodos invasivos en mujeres de ms de 35 aos donde los dos tipos de
servicio estn disponibles.

c) Cordocentesis

Es un mtodo excepcional que consiste en la puncin del cordn umbilical a
travs de la pared del vientre de la madre para obtener sangre fetal directa. Su
riesgo de prdida fetal es mayor que los anteriores mtodos (3%).

Rezende, Nakamura y Barbosa (2011) explican que la cordocentesis es
la obtencin de una muestra de sangre fetal por la puncin del cordn umbilical
(Fig. 1). Realizada inicialmente por fetoscopia es, hoy, un procedimiento guiado
por la ultrasonografa, a travs de la cual se identifica el cordn y su insercin
placentaria y guiar la aguja hasta la vena umbilical. La cordocentesis debe ser
practicada despus de las 18 semanas, aunque haya relatos de punciones del
cordn con 12 semanas.

Son numerosas las utilidades de la cordocentesis en la propedutica
fetal: estudio de los cromosomas, diagnstico de enfermedades genticas,
fallas del metabolismo, anemia, plaquetopenia, infecciones y la evaluacin del
bienestar del feto. Adems de estas indicaciones, la cordocentesis tambin se
presta para la administracin de drogas, tanto para la teraputica fetal como
para la interrupcin del embarazo (feticidio). Radica, sin embargo, como
principal indicacin de la cordocentesis el diagnstico de la anemia fetal y la
realizacin de transfusin intravascular (TIV) en la DHPN.

El avance de las tcnicas de citogentica restringi las razones de
ejecucin de la cordocentesis para la deteccin de las anomalas
cromosmicas y de enfermedades genticas. Aun as, frente a una
malformacin mayor o dos alteraciones estructurales menores en la
ultrasonografa morfolgica, se puede optar por la puncin del cordn umbilical,
buscndose un resultado ms (24-48 horas). Otras indicaciones, con esta
finalidad, incluyen la presencia de mosaicismo en la BVC o en la amniocentesis
(raro) y la falla del cultivo del lquido amnitico. De la misma forma, con la
consagracin de la velocimetra Doppler y la introduccin de la tcnica de PCR
en el lquido amnitico, la cordocentesis no es ms utilizada en la evaluacin
de la vitalidad fetal y en el diagnstico de infecciones congnitas. La mayor
indicacin de la cordocentesis es la teraputica de la DHPN. Frente a
aloinmunizacin materna con ttulos >1:8 de Coombs indirecto se indica
Doppler seriado de la arteria cerebral media (ACM) (Fig. 36-5). Una vez que la
velocidad mxima de la ACM sea mayor que 1,5 MoM/DP, se debe efectuar la
cordocentesis para demostrar la anemia fetal grave (hematocrito < 30% o
hemoglobina < 10 g/dl) y, en la misma ocasin, realizar TIV. La infeccin por el
parvovirus B19 tambin cursa con anemia fetal, en general llevando a la
hidropesa, pudindose tambin practicar la cordocentesis con TIV en estos
casos.

La cordocentesis no est libre de complicaciones. Bradicardia fetal
durante o despus del procedimiento ocurre en 5%-10% de los casos. Es
comn un sangrado en el sitio de la puncin del cordn umbilical (10%-40%),
sin embargo ste cesa normalmente en menos de 90 segundos. La tasa de
muerte fetal est estimada en 2%.


Fig 1. Imagen ecogrfica evidenciando cordocentesis; las flechas indican la
trayectoria de la aguja hasta la vena umbilical.
Referencias:

Flrez J. (Junio 2007). Diagnstico prenatal del Sndrome de Down y aborto
voluntario. Sndrome de Down, volumen 24, 79.

American College of Obstetricians and Gynecologists (2007, reaffirmed 2008).
Screening for fetal chromosomal abnormalities. ACOG Practice Bulletin No. 77

Quesada-Chanto, A. Diagnstico de Laboratorio. Principales pruebas de
bioqumica clnica y hematologa. 1 ed. Litografa e Imprenta Lehmann. San
Jos Costa Rica, 2003

Oladapo OT. Amniocentesis y biopsia de vellosidad corinica para el
diagnstico prenatal: Comentario de la BSR (ltima revisin: 1 de abril de
2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin
Mundial de la Salud.

Tth A, Tardy EP, Hajdu K, Btorfi J, Duszpod J, Egyed J, Gti I. Fluorescence
in situ hybridization of chorianic interphase cells for prenatal screening of Down
syndrome. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology 2001;94:46-50

Rezende J., Nakamura M., Barbosa C. (2011, 30 de Enero). Procedimiento
invasivos para el diagnstico prenatal. http://media.axon.es/pdf/88054_2.pdf