Acceso Vascular para Hemodilisis: Rol de

Enfermera de Centro Renal

! Tipos de Acceso Vascular para Hemodilis. Ventajas y
Desventajas
! Funcin y disfuncin de Accesos Vasculares de Hemodilisis
! Realidad de los Accesos Vasculares en el Mundo y en Chile
! Examen Clnico de los Accesos Vasculares para Hemodilisis
! Rol de Enfermera Centro Renal respecto de los Vasculares
para Hemodilisis
Tipos de Accesos Vasculares para
Hemodilisis
- Fstulas Arteriovenosas Nativas
- Fstulas Arteriovenosas Prtesicas
- Catteres de Hemodilisis:
1.- Catteres Transitorios
2.- Catteres Tunelizados
Tipos de Accesos Vasculares para
Hemodilisis: FAV Arteriovenosas Nativas
1.- Fstulas Radioceflicas
2.- Fstulas Braquio-Ceflicas
3.- Fstulas Braquio-Baslicas
Tipos de Accesos Vasculares para
Hemodilisis: FAV Arteriovenosas Nativas
Tipos de Accesos Vasculares para
Hemodilisis: FAV Braquio-Ceflicas
FAV Arteriovenosas Nativas

VENTAJAS
Excelente Funcionalidad
Morbilidad Quirrgica muy
Baja
Mejor Permeabilidad Largo
Plazo
Tasa de Complicaciones ms
Bajas
DESVENTAJAS
Tiempo de Maduracin
(Algunas Nunca Maduran)
Mala apariencia Cosmtica
Tipos de Accesos Vasculares para
Hemodilisis: FAV Protsicas
- PTFE: Politetrafluorretileno Expandido
- Posicin: Axilo-Humeral
Femoro-Femoral
Tipos de Accesos Vasculares para
Hemodilisis: FAV Protsicas
Prtesis Vasculares


VENTAJAS
Fciles de Canular
Tiempo de Maduracin ms
corto respecto FAV Nativas
Buen Flujo Sanguineo una
vez instaladas
DESVENTAJAS
Mayor Tasa de Complicaciones
(Trombosis/Infecciones)
Maduran)
Mayor posibildad Ruptura a
largo plazo
Mayor Sangramiento post
punciones de HD
Tipos de Accesos Vasculares para
Hemodilisis: Catter Tunelizado
- Catter semiblando, que tiene un trayecto subcutaneo, con
cuff, que disminuye la posibilidad de infeccin del mismo
- Principal Recomendacin como un Puente entre la
necesidad de Hemodilisis inmediata y un futuro Acceso
Vascular definitivo
- Posicin Venas Yugulares Internas o femorales comunes. Se
debe evitar la Vena Subclavia ( Trombosis > 50% de los
casos)
Catter Tunelizado


VENTAJAS
Usar casi inmediatamente
post Instalacin
Constituye un Puente hasta
el Acceso Vascular Definitivo
Amplia Experiencia Nacional
DESVENTAJAS
A mediano o largo plazo
siempre Disfuncionan
Tasa de Infeccin Mayor
respecto de FAV/Prtesis
Falsa Seguridad de tener
Acceso Definitivo
Tipos de Accesos Vasculares para
Hemodilisis: Catter Transitorio
- Catter semirgido previsto para ser usado por plazos de 2 a
4 semanas.
- Principal Recomendacin de uso en la Insuficiencia Renal
Aguda.
- Posicin Venas Yugulares Internas o femorales comunes. Se
debe evitar la Vena Subclavia ( Trombosis > 50% de los
casos)
Catter Transitorio


VENTAJAS
Bajo Costo
Instalacin por Mdico
capacitado en CVC
Utilizar en forma Inmediata
post instalacin
DESVENTAJAS
Tasa de Complicaciones ms
Alta de todos los AV
Gran Recirculacin
Disminucin del Capital
Venoso para Hemodilisis
Acceso Vascular para Hemodilisis: Rol de
Enfermera de Centro Renal
! Tipos de Acceso Vascular para Hemodilis. Ventajas y
Desventajas
! Funcin y disfuncin de Accesos Vasculares de Hemodilisis
! Realidad de los Accesos Vasculares en el Mundo y en Chile
! Examen Clnico de los Accesos Vasculares para Hemodilisis
! Rol de Enfermera Centro Renal respecto de los Vasculares
para Hemodilisis
Gua 3.1. El Acceso Vascular deber proporcionar
un Flujo Sanguineo que permita una Hemodilisis
Adecuada (Evidencia nivel II)
Guas de Acceso
Vascular en
Hemodilisis 2004
Guas de Acceso
Vascular en
Hemodilisis 2004
TIPO DE ACCESO VASCULAR QB
FAV NATIVA ! 400 cc/mto
CAT TUNELIZADO 300 - 400 cc/mto
CAT TRANSITORIO 300 cc/mto
Gua 3.2. Fstula Arteriovenosa (FAV) Autloga debe ser
preferida por sobre la FAV Protsica y las las FAV Protsica debe
ser preferida por sobre los Catteres de Hemodilisis (Evidencia
nivel III)
Gua 4.1. El Staff Mdico y de Enfermera debe estar involucrado
en la preservacin y Monitorizacin del Acceso Vascular
(Evidencia nivel IV)
Guas de Acceso
Vascular en
Hemodilisis 2004
Definicin de Disfuncin del Acceso Vascular para Hemodilisis:
- El Acceso Vascular NO PERMITE alcanzar el Flujo Sanguineo para
lograr una Hemodilisis Adecuada
- La Disfuncin del Acceso Vascular puede ser debida a cualquier
tipo de Complicacin (usualmente Obstructiva o Trombtica) que
impida el Normal funcionamiento del Acceso Vascular.
Guas de Acceso
Vascular en
Hemodilisis 2004
Acceso Vascular para Hemodilisis: Rol de
Enfermera de Centro Renal
! Tipos de Acceso Vascular para Hemodilis. Ventajas y
Desventajas
! Funcin y disfuncin de Accesos Vasculares de Hemodilisis
! Realidad de los Accesos Vasculares en el Mundo y en Chile
! Examen Clnico de los Accesos Vasculares para Hemodilisis
! Rol de Enfermera Centro Renal respecto de los Vasculares
para Hemodilisis
- Estudios Internacionales Prospectivos de tipo Cohorte de pacientes en
Hemodilisis y de las Prcticas implementadas en las Unidades de
Hemodilisis.
- Recoleccin de Datos es realizada de manera uniforme y coordinada por
Ann Arbor Research Colaborative for Health en Miami USA.
- Principales Outcomes: Mortalidad, Hospitalizacin, Acceso Vascular, Calidad
de Vida.
- Metas: Identificar los tipos de Prcticas en Hemodilisis asociados con el
mejor Pronstico de los pacientes que reciben este tipo de Terapia.
Aos Pases U Dialisis Pacientes
DOPPS 1 1996 - 2001 7 308 17.034
DOPPS 2 2002 - 2004 12 322 12.839
DOPPS 3 2005 - 2008 12 300 11.170
DOPP1: Francia, Alemania, Italia, Japn, Espaa, Gran Betraa, USA
DOPPS 2, 3: DOPPS 1 + Austarlia/N Zelanda, Blgica, Canada, Suecia
ESTUDIOS DOPPS
Clin J Am Soc Nephrol 2: 786800, 2007.
- Estudio Basado DOPPS solo evalu riesgos de Hospitalizacin
en pacientes en USA en el periodo 1996 - 2004, segn el tipo
de Acceso Vascular utilizado durante los 6 meses siguientes al
ingreso a Hemodilisis
- Poblacin: 2.635 pacientes que ingresaron a Hemodilisis:
60% Catter, 22% Prtesis Vascular, 18% FAV
- Se evalu las Hospitalizaciones y sus causas en los distintos
grupos de pacientes con los Accesos Vasculares sealados
Clin J Am Soc Nephrol 2: 786800, 2007.
Tasas de Hospitalizacin
C
A
T
E
T
E
R
P
R
O
T
F
A
V
F
A
V
P
R
O
T
C
A
T
E
T
E
R
- Estudio Prospectivo observacional, entre 2002 - 2003
- Objetivo: Evaluacin del impacto en parmetros clnicos y de
laboratorio, post cambio en el tipo de Acceso Vascular en
pacientes en Hemodilisis
- Incluyo 2.616 pacientes:
(1) 471: Catter --- FAV Nativa o Protsica
(2) 69: FAV-------- Catter
(3) 430: Catter---- Catter
(4) 1846: Permanecieron con su FAV sin cambios (Grupo Control)
Albuminemia Kt/V
Hemoglobina Dosis EPO
Am J Kid Dis, 56 (6): 1032-42, 2010
Clin J Am Soc Nephrol 2: 786800, 2007.
- Estudio: Cohorte - Prospectivo en 38 Unidades de HD en Holanda,
en el perodo 2004 - 2006
- Incluyo: 1.109 pacientes
- Objetivo: Comparar Mortalidad a los 2 aos entre pacientes en HD
con Catter v/s pacientes con FAV Nativa o Protsica, estratificados
adems por edad en < de 65 y ! de 65 aos
Clin J Am Soc Nephrol 2: 786800, 2007.
Sobrevida Acumulativa
- Poblacin estudiada fue la del Estudio HEMO, incluyo 1846
pacientes, perodo 2000 - 2001
- Acceso Vascular para Hemodilisis de los pacientes al ingreso del
estudio: 60% Prtesis Vascular, 33% FAV Nativa, 5,1% Cateter de
HD
- Objetivo: Evaluar efectos en la Mortalidad segn el cambio de tipo
de Acceso Vascular para HD
Mortalidad asociada al tipo de Acceso
Vascular: DOPPS I - II - III
HR of Death
0
3
6
8
11
14
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
MORTALIDAD
TASA MORTALIDAD BRUTA POR AO EN CHILE
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2007
2008
2009
2010
2011
2012
CARDICA
CER-VASC
CANCER
INFECCIONES
CAUSAS DE MORTALIDAD POR AO EN CHILE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
FAV NormoFX
FAV DisFx
Prtesis
Cat Transit
Cat Tunel
TIPO DE ACCESO VASCULAR POR AO EN CHILE
0
10
20
30
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Neumonias
Otras Infec
I Cardiac
Acceso Vasc
CAUSAS DE HOSPITALIZACION POR ETIOLOGIA EN CHILE
0
5
10
15
TOTALES
CENTROS HD
HOSPITAL
OTRAS REG
METROPOLITANA
V REGION
TASA MORTALIDAD BRUTA POR TIPO UNIDAD DE HD EN CHILE
0
10
20
30
40
50
2007
2008
2009
2010
2011
2012
PROGRAMAS PESQUIZA DISFX AV
CENTROS DE HD CON PROGRAMAS DE PESQUIZA DE
DISFUNCION DEL ACCESO VASCULAR EN CHILE
0
200
400
600
800
1.000
1.200
2007
2008
2009
2010
2011
2012
CAT TRANS + ANTIGUO
DURACION CATETER TRANSITORIO MAS ANTIGUO DE
HD EN CHILE (DIAS)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
PROTESIS
CAT TUNELIZADO
CAT TRANSITORIO
ACCESOS VASCULARES: PROMEDIOS DE USO EN CHILE (DIAS)
Acceso Vascular para Hemodilisis: Rol de
Enfermera de Centro Renal
! Tipos de Acceso Vascular para Hemodilis. Ventajas y
Desventajas
! Funcin y disfuncin de Accesos Vasculares de Hemodilisis
! Realidad de los Accesos Vasculares en el Mundo y en Chile
! Examen Clnico de los Accesos Vasculares para Hemodilisis
! Rol de Enfermera Centro Renal respecto de los Vasculares
para Hemodilisis
Gua 4: Deteccin de Disfuncin de la FAV Nativa y Prtesis
Vascular
- La Vigilancia prospectiva de la FAV Nativa y Protsica en el
Diagnstico de Estenosis hemodinamicamente significativas,
combinadas con su correccin, pueden mejorar las tasas de
permeabilidad y disminuir la incidencia de Trombosis de estos
Accesos Vasculares (Nivel III)
Guas de Acceso
Vascular en
Hemodilisis 2004
Recomendaciones para el Monitoreo y Diagnstico de la
Disfuncin de las FAV Nativas y Prtesis Vasculares
FAV NATIVAS PROTESIS VASCULARES
Mtodos Recomendados Mtodos Recomendados
1.- Examen Clnico
1.- ECO Doppler
2.- ECO Doppler 2.- PV Estticas
3.- Medicin de Debito 3.- Medicin de Dbito
Mtodos Aceptables Mtodos Aceptables
1.- PV Estticas
1.- Examen Clnico
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del
FAV Nativa
1.- Pulso
2.- Frmito
3.- Test Elevacin Brazo
4.- Test de Aumento del Pulso
5.- Otros Hallazgos Clnicos
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del
FAV Nativa: 1.- PULSO

BLANDO
(Fcilmente Compresible)
HIPOPULSACION
(Pulso Dbil, Feble)
HIPERPULSACION
(Pulso en Martillo de Agua,
difcil comprimir)
!
!
!
"
" "
NORMAL
ANORMAL
ESTENOSIS en la entrada
a nivel de la anastomosis de
la FAV
ANORMAL
ESTENOSIS que limita el
Flujo en el Tracto de salida
de la FAV
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del
FAV Nativa: 2.- FREMITO

FREMITO O THRILL
(Palpable-Auscultable)
AUSENTE
(Indica Falta Flujo
Sanguineo)
PRESENTE
(Indica Presencia Flujo
Sanguineo)
!
!
!
"
" "
ANORMAL
(Trombosis FAV)
DISCONTINUO
ANORMAL
(Estenosis/Trombosis
Parcial FAV)
CONTINUO
NORMAL
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del
FAV Nativa: 3.- Test Elevacin Brazo
FAV con Desarrollo
Venoso del Antebrazo
Normal
Elevacin del Brazo
de la FAV
FAV y venas se colapsan
NORMAL
No hay una ESTENOSIS
en el Tracto de Salida de
la FAV
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del
FAV Nativa: 4.- Test de Aumento del Pulso
FAV NORMAL:
1.- Frmito debe disminuir o desaparecer
2.- PULSO debe AUMENTAR Y TORNARSE HIPERPULSATIL
Demuestra que NO existe una Estenosis en el Tracto de Entrada
de la FAV (Anastomosis)
Objetivo: Evaluacin
Estenosis Entrada
(Anastomosis) de la FAV
- Consiste: Ocluir segmento de
salida venoso de la FAV con una
mano y luego palpar con la otra
mano el Pulso a nivel de la FAV
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del
FAV Nativa: 4.- Test de Aumento del Pulso
FAV ANORMAL:
1.- Frmito NO disminuye Ni desaparece
2.- Pulso NO AUMENTA y es mas bien Blando
Demuestra que EXISTE una Estenosis en el
Tracto de Entrada de la FAV (Anastomosis)
Objetivo: Evaluacin
Estenosis Entrada
(Anastomosis) de la FAV
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin del
FAV Nativa: 5.- Otros Hallazgos del Ex Clnico
- Aumento de Volumen de la Extremidad de la FAV
- Presencia Circulacin colateral a nivel Hombro-Trax
- Aumento de Volumen unilateral de zona mamaria
- Lesiones piel 2arias a Hipertensin venosa
- Tiempos de Hemostasia post retiro agujas de HD prolongado
- Estudio Prospectivo analizo 142 pacientes con FAV Nativas
o Prtesis Disfuncionales
- Evaluacin correlacin entre la evaluacin Clnica en el DG
de la disfuncin del Acceso Vascular con la Angiografa
realizada posteriormente al Ex Clnico
- La correlacin entre el Exmen Clnico y los resultados de
la Angiografa fue estudiada con el Test Cohen-K (> 0,50)
Diagnstico
Nivel
Concordancia
Cohen-K Sensibilidad Especificidad
Estenosis
Segmento Salida
89% 0.78 92% 86%
Estenosis
Segmento
Entrada
79% 0,55 85% 71%
Estenosis Ambos
Segmentos
79% 0,54 68% 84%
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de
la Prtesis Vascular
- Es de Material Sinttico
- Rigidez inherente
- Conlleva un proceso de
cicatrizacin: Formacin de
una verdadera vaina que
envuelve la Prtesis
- No es complaciente a la
palpacin como las Venas
Nativas
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de
la Prtesis Vascular
1.- Pulso!
2.- Frmito
3.- Test Elevacin Brazo
4.- Test Aumento del Pulso
5.- Otros Hallazgos Clnicos
!
"
"
"
!"
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de
la Prtesis Vascular: FREMITO
Auscultacin de 3 segmentos
de Prtesis Vascular
Rol del Examen Clnico en el Diagnstico de la Disfuncin de
la Prtesis Vascular: FREMITO
Auscultacin de Prtesis Vascular
1.- Presencia de un Frmito a nivel
de la Anastomosis venosa de la
Prtesis fue un buen predictor de
Permeabilidad de la misma al
compararla con con mediciones de
Presiones Estticas.
J Vasc Interv Radiol; 7 (1): 15 - 20, 1996
2.- Presencia de un Frmito a nivel de 3 segmentos de la Prtesis
se asoci significativamente con QB > 450 ml/mto.
J Vasc Interv Radiol; 14 (11): 1387 94, 2003
Acceso Vascular para Hemodilisis: Rol de
Enfermera de Centro Renal
! Tipos de Acceso Vascular para Hemodilis. Ventajas y
Desventajas
! Funcin y disfuncin de Accesos Vasculares de Hemodilisis
! Realidad de los Accesos Vasculares en el Mundo y en Chile
! Examen Clnico de los Accesos Vasculares para Hemodilisis
! Rol de Enfermera Centro Renal respecto de los Vasculares
para Hemodilisis
Rol del Equipo Clnico en la Optimizacin del
Acceso Vascular para Hemodilisis
ANAMNESIS
ACCESO VASCULAR
Tipo de A Vascular
Fecha Confeccin-
Instalacin
Localizacin
Funcionamiento
Sntomas Asociados
Historia Accesos
Vasculares Previos
Rol del Equipo Clnico en la Optimizacin del
Acceso Vascular para Hemodilisis
ANAMNESIS
ACCESO VASCULAR
F CLINICA
INFORMES
DECISIONES
EX FISICO
ACCESO VASCULAR
DIAGNOSTICO
ACCESO
VASCULAR
Los 7 Pecados Capitales de Enfermera sobre el Manejo de
los Accesos Vasculares para HD
1ero: Falta de Evaluacin (No Examinar) de manera
Continua del Acceso Vascular del paciente
Los 7 Pecados Capitales de Enfermera sobre el Manejo de
los Accesos Vasculares para HD
2do : Falta de Registro en Ficha Clnica del paciente en HD
de todos los eventos relacionados al(os) Acceso(s)
Vascular(es)
Los 7 Pecados Capitales de Enfermera sobre el Manejo de
los Accesos Vasculares para HD
3ero : Falta de Educacin del paciente sobre los Cuidados
de su Acceso Vascular
Los 7 Pecados Capitales de Enfermera sobre los Accesos
Vasculares para HD
4to : No Rotar los sitios de puncin de la FAV
Concepto de la Mejor Puncin de la FAV
4to : No Rotar los sitios de puncin de la FAV
Concepto de la Mejor Puncin de la FAV
- Existen 3 Tcnicas de puncin de una FAV:
1.- Area de Puncin: Corresponde a la distribucin de
las punciones en un rea concreta y relativamente
pequea (2-3 cm). Lejos es la que produce la mayor
morbimortalidad del acceso vascular, debido a la
formacin de dilataciones y estenosis 2arias. Continua
siendo las mas utilizada porque produce menos dolor e
inferior porcentaje de punciones infructuosas
4to : No Rotar los sitios de puncin de la FAV
Concepto de la Mejor Puncin de la FAV
- Existen 3 Tcnicas de puncin de una FAV:
2.- Puncin en Escalera: Corresponde a punciones a lo
largo de toda la longitud del trayecto venoso de la FAV.
Requiere un trayecto venoso bien desarrollado, y est
asociada a una mejor conservacin y mayor sobrevida
del acceso vascular. Sin embargo, produce mas dolor y
mayor frecuencia de punciones frustras y repetidas.
4to : No Rotar los sitios de puncin de la FAV
Concepto de la Mejor Puncin de la FAV
- Existen 3 Tcnicas de puncin de una FAV:
3.- Tcnica del ojal o Buttonhole: Mtodo de puncin
en un nico punto, con el mismo ngulo y profundidad
en cada sesin de HD, creando un tnel subcutneo que
facilita la puncin y minimiza las complicaciones.
Tcnica muy difundida en Japn y algunos pases en
Europa. Requiere un adiestramiento y experticia en las
punciones.
Revista Soc Espaola de Nefrologa 2011; 14 (1): 30-36
Concepto de la Mejor Puncin de la FAV
Los 7 Pecados Capitales de Enfermera sobre los Accesos
Vasculares para HD
5to : Uso de ligaduras para hemostasia de FAV post retiro
de agujas de HD
Los 7 Pecados Capitales de Enfermera sobre los Accesos
Vasculares para HD
6to : No preocuparse del Cuidado de TODOS los Accesos
Vasculares del paciente en HD, incluidos aquellos Accesos
Vasculares que No se estn utilizando para la HD
Los 7 Pecados Capitales de Enfermera sobre los Accesos
Vasculares para HD
7mo: Considerar de manera rutinaria al Cateter Tunelizado
como un Acceso Vascular de carcter permanente o
definitivo en el paciente en HD
CONCLUSIONES
- Buen Acceso Vascular Buena Hemodilisis.
- El Mejor Acceso Vascular (AV) para Hemodilisis
(HD) es la Fstula Arteriovenosa Autloga (FAV).
- El 2do y 3er mejor AV para HD es: FAV Autloga.
- La Funcin del AV debe ser Monitorizada de manera
permanente por parte del Equipo Clnico (Mdico
Residente y Enfermera) que atiende regularmente al
paciente en HD.
CONCLUSIONES
- La Realidad Global en Chile respecto de los AV para HD
es Buena....Todava.
- Existen algunas Cifras/Indices en los Registros de HD en
Chile que muestran una tendencia a una disminucin en
las FAV funcionantes y un aumento en el uso de catteres
para HD.
- Es necesario crear y/o fortalecer a los Equipos de
Mdicos Residentes y Enfermeras que se dedican al
cuidado de los AV de los pacientes en HD en Chile.
CONCLUSIONES
- Mejorar la alimentacin y retroalimentacin de la
informacin de las distintas realidades sobre los AV a
lo largo de Chile.
- Crear Recomendaciones y/o Guas Clnicas Chilenas
sobre Accesos Vasculares para HD accesibles a
todos los equipos clnicos que trabajan en el cuidado
y manejo de los AV en HD, que cuenten para su buen
funcionamiento con el conocimiento y los recursos por
parte de las Autoridades de Salud de nuestro pas.