FONPRES-CIV HCM 2013-2014

SOLICITUD - PLAN DE SALUD

1.- DATOS BSICOS
NOMBRES Y
APELLIDOS (TITULAR)
TELFONO DE
HABITACIN
TELFONO
CELULAR
TELFONO
OFICINA
DIRECCIN

E-MAIL
PLAN

2.- PERSONAS QUE SE INCLUIRN EN EL PLAN
APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

FECHA
DE NACIMIENTO
E
D
A
D
S
E
X
O
CEDULA DE
IDENTIDAD
1.- TITULAR
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-


NUEVA INSCRIPCIN RENOVACIN ADICIN CAMBIO



(COMPLETAR Y FIRMAR DECLARACIN DE SALUD AL DORSO)



Previsin Social... Segura y Oportuna!


DECLARACIN DE SALUD


Ha sufrido usted u otro miembro de su grupo familiar alguno de los siguientes sntomas o enfermedades o ha recibido
tratamiento a causa de ellos?
Enfermedad de los ojos, los odos, la nariz o la garganta? SI NO
Detalle su respuesta:
Dolor en el pecho, palpitaciones, hipertensin arterial, fiebre reumtica, soplo cardiaco, ataque cardiaco u otra enfermedad del
corazn o de los vasos sanguneos?
SI NO
Detalle su respuesta:
Ictericia, hemorragia intestinal, ulcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestin recurrente u otro
desorden del estomago, intestino, hgado o vescula biliar?
SI NO
Detalle su respuesta:
Azcar, albmina, sangre o pus en la orina, enfermedades venreas, clculos u otros trastornos renales, de la vejiga, prstata
u rganos reproductivos?
SI NO
Detalle su respuesta::
Diabetes, tiroides, obesidad u otro trastorno endocrino? SI NO
Detalle su respuesta:
Neuritis, citica, reumatismo, artritis, gota o desorden de los msculos o huesos, incluso de la columna vertebral, la espalda y
las articulaciones?
SI NO
Detalle su respuesta:
Deformidad, cojera o amputacin? SI NO
Detalle su respuesta:
Enfermedad de la piel, de los ganglios linfticos, quistes, tumor o cncer? SI NO
Detalle su respuesta:
Alergias, anemias u otro desorden sanguneo? SI NO
Detalle su respuesta:
Ha sido usted objeto de diagnostico o tratado por un miembro de la profesin mdica como afectado por el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida o complejo relacionado con el sida?
SI NO
Detalle su respuesta:
Ha recibido alguna vez tratamiento o consejos profesionales por el uso de alcohol o drogas? SI NO
Detalle su respuesta:
Esta usted actualmente bajo observacin o tratamiento? SI NO
Detalle su respuesta:

Adems de lo arriba mencionado, durante los ltimos 5 aos:
Ha tenido un examen mdico, consulta, enfermedad, lesin u operacin o ha sido paciente en un Hospital o Clnica SI NO
Detalle su respuesta:
Se le ha hecho un electrocardiograma, radiografa u otra prueba diagnostica o Se le aconsejo alguna prueba diagnostica,
hospitalizacin o ciruga, que no se le ha llevado a cabo?
SI NO
Detalle su respuesta:
Ha tenido usted algn trastorno en la menstruacin, en el embarazo, tero, Ovarios, Trompas, o en los rganos sexuales o en
los senos?
SI NO
Detalle su respuesta:
Esta usted embarazada? Cuantos meses tiene de embarazo? SI NO
Detalle su respuesta:

IMPORTANTE: LAS ENFERMEDADES ADQUIRIDAS, DIAGNOSTICADAS O TRATADAS ANTES DEL 01 DE
ENERO DEL 2014 QUE NO SEAN DECLARADAS NO TENDRN COBERTURA
DECLARO: Que las respuestas a las preguntas contenidas en este formulario de Examen Mdico, segn mi leal saber y entender, son
precisas, fieles y exactas y que no estoy en conocimiento de ninguna circunstancia que pudiera afectar el resultado de la evaluacin. De
igual forma por este medio declaro que estoy en conocimiento de que en caso de omisin o de informacin equivocada con
relacin al estado de salud de los solicitantes, el FONPRES-CIV se reserva el derecho de invalidar la cobertura de ste Plan.

AUTORIZACIN: As mismo autorizo a BMI VENEZUELA C.A. a obtener informacin acerca de mi salud, de mdicos, clnicas u
hospitales, as como de compaas de seguros que pudieran ofrecer informacin sobre mi persona y que dichas personas o instituciones
quedan autorizadas a suministrar la informacin solicitada por BMI VENEZUELA C.A.

Lugar ________________ el da _________de ________________ de _________

__________________________________ _______________________________________________
POR FONPRES CIV FIRMA DEL SOLICITANTE