EL MEDICO

Actividad avalada por la Comisin Nacional

de Validacin y Acreditacin de SEMERGEN
Solicitada Acreditacin a SEAFORMEC
Paciente con dolor crnico:
No aguanto ms.
Atencin al paciente difcil
ENTREVISTA CLNICA
A PROPSITO DE UN CASO
Programa de formacin en colaboracin
con la Sociedad Espaola de Mdicos
de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Caso clnico basado en un planteamiento
y discusin sobre la Entrevista Clnica
en Atencin Primaria.
Actividad avalada por la Comisin Nacional
de Validacin y Acreditacin de SEMERGEN
Evaluacin on-line
www.elmedicointeractivo.com/entrevistaclinica.htm
Introduccin
Quin no tiene algn paciente que acuda a con-
sulta casi a diario, por supuesto sin nmero, que no en-
tienda que tiene que esperar, que solicite pruebas y
ms pruebas y que realmente no tenga ninguna patolo-
ga que justifique esa demanda, y que adems nos haga
sentir mal?
El trabajo diario de los profesionales de la salud,
obliga a interrelacionarse con todo tipo de personas, lo
que lleva implcito un alto contenido emocional y un
componente subjetivo, que aflora cuando menos se
desea, y que dependiendo del manejo que se sea capaz
de realizar, provoca ms de un disgusto o ms de una
satisfaccin.
Si preguntamos a nuestros compaeros quin o
quines son los "pacientes difciles", surgen infinidad
de calificativos: el hiperfrecuentador, el paciente psi-
quitrico, el que pregunta mucho, el no cumplidor, el
somatizador, el paciente terminal, el agresivo, el que
se alarga mucho en las explicaciones, el que acude
fuera de hora..., etc. Pero si se deja algo ms de tiem-
po para pensar sobre la pregunta, la gente empieza a
hacer ciertas reflexiones sobre su propio quehacer: el
que me pone nervioso, con el que no consigo conec-
tar, el que me incomoda, el que no s cmo tratarlo,
el que critica mi manera de actuar..., etc. Como pode-
mos observar, nos encontramos en un principio con
dos tipos de factores que influyen al catalogar al pa-
ciente como difcil: los derivados de las caractersticas
del propio paciente, y los derivados de los sentimien-
tos o emociones que dichos paciente generan en el
profesional.
Existen varias definiciones sobre los pacientes de
trato difcil, pero desde el punto de vista del profesional
que los atiende, O'Dowd los define como un grupo he-
terogneo de pacientes, frecuentemente afectados de
enfermedades relevantes, cuyo nico rasgo comn es la
capacidad de producir distrs en el mdico y el equipo
que los atienden. En cambio, para Ellis, el paciente dif-
cil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir
ese desagradable nudo en el estmago cada vez que
lees su nombre en el listado de pacientes citados.
EL MEDICO
32
ENTREVISTA CLNICA A PROPSITO DE UN CASO
Paciente con dolor crnico:
No aguanto ms.
Atencin al paciente difcil
AUTORES
Teresa Garca Snchez
Juan Carlos Aguirre Rodrguez
Centro de Salud de Santa Fe (Granada)
Mdico de Familia
COORDINADOR
Sergio Gimenez Basallote
Mdico de Familia. Sociedad Espaola de
Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).
Centro de Salud del Limonar. Mlaga
Caso clnico
Son las 9:30 horas de un viernes, en la abarrotada
lista de pacientes acaban de introducir una urgencia no
urgente: una gonalgia: Es Antonia!! Como no recor-
darla: tiene 76 aos, diabtica tipo 2, hipertensa, obesa
con artrosis que le provoca mltiples, diferentes e insu-
fribles dolores. Acude frecuentemente, pero casi siem-
pre sin cita; es la pesadilla de cualquier mdico de pri-
maria que slo dispone de 5 minutos por paciente, im-
posible de entrevistar, ya se suele sentar y contar lo mal
que le van las pastillas para su gonalgia, lo mala que es
la insulina y lo preocupada que estaba con Manuel, su
marido, que falleci hace 3 aos por un mieloma.
Antonia vive sola, en un medio rural, no sabe leer ni
escribir; tiene 2 hijos que se casaron y se fueron a vivir
a otra provincia, a los que ve slo algunos das en vaca-
ciones. Tiene dos nietos adolescentes que no ve desde
hace tiempo. Se cas con Manuel cuando tena 20
aos. Su matrimonio ha tenido sus altos y bajos pero se
complementaban bastante bien.
Se trata de un paciente crnico muy peculiar: no
atiende a los consejos mdicos, no acude a los controles
de su diabetes, ni a la retinografa, ni a las charlas edu-
cacionales del centro de salud impartidas por nuestro
enfermero. A pesar de estar muy descontrolada, a
ella lo nico que le preocupa es su dolor de rodillas y
cada semana, ms o menos, acude a la consulta para
que le pida una placa y la mande al especialista.
Viendo que no se senta satisfecha por la atencin que
yo poda darle en la consulta, incluso le propuse un
cambio de mdico, a lo que se neg rotundamente.
Mientras atiendo a Juan, oigo jaleo en el pasillo: es
Antonia, que protesta por lo mucho que tardo con los
pacientes, lo lento que soy, y la prisa que ella tiene. A
pesar de que la administrativa le ha explicado que la
voy a atender a las 14:00, ella lleva desde las 9:30 es-
perando en el pasillo. Incluso, varias veces, ha intentado
entrar en la consulta, sin respetar el turno de los pacien-
tes citados.
Cuando por fin entra Antonia, est bastante enfada-
da por esperar ms de 4 horas, hoy va a ser el da
en que ponga en prctica toda la teora, aprendida du-
rante la residencia, sobre como tratar a los pacientes
difciles!
Discusin
Entre el 1 y el 3por ciento de los usuarios que se
atienden diariamente en las consultas, pueden ser cata-
logados como pacientes difciles. Los motivos son tan
diferentes como cada paciente en si, en unas ocasiones
influye la personalidad del enfermo, y por que no, tam-
bin la del mdico, la relacin previa que se haya esta-
blecido entre ambos, o las diferentes expectativas acerca
de la atencin sanitaria o del propio sistema de salud:
listas de espera, retrasos en las citas, masificacin, etc
Resulta muy difcil establecer pautas inequvocas dados
los matices tan diferentes que existen en cada interrela-
cin, pero podemos hacer una aproximacin, o detec-
cin precoz del paciente difcil con los datos de la
Tabla I y la Tabla II.
El abordaje de estas situaciones, debe centrarse en el
entorno de la entrevista, segn el perfil del profesional y
las caractersticas de cada paciente difcil, intentando
cambiar la inicial actitud de rechazo por una de coope-
racin y ayuda con la persona que sufre (empata).
Antes de que Antonia haya entrado en la consulta,
soy consciente del sentimiento que produce en m (hi-
perfrecuentadora, sin cita, que hace lo que quiere, que
EL MEDICO
33
Paciente con Dolor crnico: No aguanto ms. Atencin al paciente difcil
no sigue los tratamientos ni acude a los controles) y
decido que voy a intentar ser el doble de amable con
ella, a pesar de mi cansancio. Hoy juego con cierta ven-
taja, como si de un partido de ftbol se tratara, dispon-
go de algo de tiempo, ya que no tengo avisos domici-
liarios pendientes, y por fin he finalizado la consulta a
demanda: La saludo amablemente, y, entre dientes, pa-
rece insinuar un cortante buenas tardes (empezamos
bien!). No aguanto ms, me duelen mucho las piernas
y las pastillas que me mand no sirven para nada!
(Como siempre!); Adems, quiere una radiografa,
AHORA, ya que la ltima fue hace 6 meses y quiere ir
al especialista.
Le pregunto que por qu le duelen las rodillas ms
de lo normal, pero dejo unos segundo entre lo que me
est contando y lo que yo le pregunto, para evitar inte-
rrupciones y favorecer su relato. En ocasiones, se pro-
ducen silencios funcionales que ayudan a mi paciente a
expresar su verdadera preocupacin pues me llega a
confesar que ayer le dio a su vecina una trombosis en
la pierna derecha y tiene miedo a que a ella le est pa-
sando lo mismo (Este es el verdadero problema!, el
motivo que ha hecho que acuda hoy al centro). Utilizo
el lenguaje no verbal, mostrando mi atencin y asin-
tiendo con la cabeza para que contine exponiendo sus
temores. El ambiente ha mejorado notablemente cuan-
do dejo que Antonia, libremente, muestre sus preocu-
paciones. No pierdo el contacto visual con ella, e inclu-
so aparto la pantalla del ordenador de mi campo de vi-
EL MEDICO
34
ENTREVISTA CLNICA A PROPSITO DE UN CASO
Suele ser hiperfrecuentador.
Suele estar insatisfecho de los servicios que recibe.
Su presencia incomoda al conjunto del equipo de salud.
Tiene ms problemas de salud que otros pacientes de igual
sexo y edad.
Exige ms exploraciones complementarias, derivaciones a
especialistas y gasto en la prescripcin.
Difcil de historiar: presenta sus problemas de forma muy
compleja.
Suele ser conflictivo dentro de su propia red social: familia,
trabajo, amigos O en ocasiones no tener ningn tipo de
relaciones sociales.
Por el contrario, suele ser fiel a sus profesionales de
referencia, llegando a negarse a cambiar de mdico, cuando
se lo proponen.
Tabla 1
I
Cmo identificar al paciente difcil?
1) Pasivo dependiente: gran frecuentador. Ingenuo en cuanto a
su actitud seductora y aduladora y su autopercepcin de
necesitar ayudas sin lmite. Ve al mdico como un ser
inagotable y sin lmite de capacidades tcnicas. Agradecido a
pesar de lo poco que se avanza.
2) Emotivo seductor: Su actitud no es ingenua, presentando
componente de manipulacin emocional del profesional. No
es hostil.
3) Masoquista: Rechaza ayuda mediante la frmula "no hay
nada que hacer" pero, sin embargo, puede consultar
infinidad de ocasiones por el mismo motivo. Si un motivo de
consulta se resuelve, aparece otro inmediatamente a
continuacin. Suele tener siempre una justificacin para
incumplir las indicaciones del mdico (frecuentemente
efectos adversos a la medicacin). A menudo presenta
sntomas depresivos y parece buscar cierta rentabilidad a su
estado.
4) Somatizador: Mltiples sntomas en cuanto a intensidad y
caractersticas que chocan con cualquier explicacin
biomdica.
5) Exigente agresivo: Grandes demandantes. Esgrimen sus
derechos. No son conscientes de la gran dependencia que
hay detrs de su actitud ("terror al abandono"). Su actitud
representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil.
6) Incumplidor negador: existen tres categoras dentro de este
grupo:
a. Los que incumplen por falta de implicacin o de
informacin sobre su problema.
b. Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar
bien informados, no desean seguir las prescripciones
mdicas simplemente porque se sienten seres autnomos y
creen poseer valores personales suficientes para resolver
sus problemas por s mismos.
c. Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un
carcter claramente autodestructivo.
Tabla 2
I
Grupos y caractersticas esenciales de los pacientes
difciles ms habituales en atencin primaria
sin y no escribo nada en su historia mientras habla
conmigo.
Tras esta primera fase exploratoria, de la entrevista
semiestructurada que me he planteado hacer y tras fa-
cilitar su narracin, llega la fase resolutiva en la que
tengo que informar y negociar con mi paciente. Tengo
que tener en cuenta una importante barrera: el bajo
nivel cultural de mi enfermo; por lo que debo usar un
vocabulario adecuado y comprensible para ella. Decido
marcar claramente cual es el problema de Antonia
para despus hablar del tratamiento: Antonia, su
dolor de rodillas no es por un trombo, como el de su
vecina; es por su artrosis y su sobrepeso. El peso que
tiene tampoco es bueno para su azcar. Aprovecho y
la invit a la charla que va a dar Miguel ngel, nues-
tro enfermero, para grupos de personas con azcar.
Adems, s que a esas charlas va gente que ella cono-
ce y le va a animar a salir de casa, de su rutina diaria.
Y la radiografa? Me la va a hacer? (No debe-
ra). Pero, como no quiero perder el contacto y aun-
que no est indicado, en esta ocasin cedo y le solicito
una radiografa de rodillas. De esta forma, planifico
una cita para la semana que viene, en la que adems
valoraremos la eficacia de la analgesia que le acabo de
pautar.
Antonia sale contentsima de la consulta, con su re-
ceta, su radiografa, convencida de que no tiene una
trombosis y con la ilusin de ir a las charlas del enfer-
mero con sus amigas.
Y yo? Aunque me ha costado, no me he enfada-
do y creo que, como en la pelcula Casablanca, este
puede ser el comienzo de
EL MEDICO
35
Paciente con Dolor crnico: No aguanto ms. Atencin al paciente difcil
Bibliofrafa
1. greda J, Yanguas E. El paciente difcil: quin es y cmo manejarlo The difficult patient: who he is and how
to deal with him. www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html
2. Blay C. Actuacin ante los pacientes de trato difcil. FMC 1996; 4: 243-250.
3. Borrel i Carrio F. Entrevista clnica. Manual de estrategias prcticas, SEMFyC. 2004. 1 Edicin.
4. Fernndez Casalderry C. Situaciones difciles. En: Entrevista e historia clnica. Pag: 63-74. Semfyc y Semer-
gen 2002. Semfyc y Semergen Barcelona, 2002
5. Martn MN. La relacin clnica con el paciente difcil. Aten Prim 2000; 6: 443-447.