El sobrecoste de la Sanidad Pblica

por Joan Tubau 09 JUN 2013

Las reivindicaciones sindicales critican unas reformas que perjudican a los
ciudadanos pero los funcionarios esconden en su defensa de lo p!blico unos
intereses particulares"
#n la madru$ada del 1% de abril& 'art(n sinti) un fuerte dolor en su re$i)n in$uinal
derec*a" +e trataba de un caso de apendicitis , era necesaria una intervenci)n inmediata"
-omo beneficiario de una p)li.a de se$uros& *ubiera podido ser atendido en un centro
privado pero& por cuestiones de pro/imidad& prefiri) ser trasladado al 0ospital
Universitario 1ir$en del 2oc(o" Los m3dicos practicaron una apendicectom(a& un
procedimiento sencillo 4abrir , e/tirpar el ap3ndice inflamado5 que raramente presenta
complicaciones" #l 67 de la poblaci)n mundial sufrir8& en al$!n momento de su vida& el
dolor intenso que sinti) nuestro enfermo" La inmolaci)n inesperada del ap3ndice
puede producir& si esta parte in!til , peli$rosa de nuestro cuerpo termina rompi3ndose&
una peritonitis" 9ero la situaci)n no se complic) ,& despu3s de dos d(as en planta& 'art(n
,a estaba de vuelta a casa" #l paciente no pa$) factura al$una pero su operaci)n ten(a un
coste" No *a, tal cosa como un almuer.o $ratis"
+e$!n datos de un informe de la :ederaci)n Nacional de -entros , #mpresas de
0ospitali.aci)n 9rivada& el procedimiento quir!r$ico cost) a la ;dministraci)n 2"9%<
euros" #l coste en una cl(nica privada& se$!n precio actuali.ado del concierto& *ubiera
sido de unos 2"000 euros" =>u3 ra.)n e/plica la diferencia? @r$ani.aci)n ,
productividad" -on menos recursos que los *ospitales p!blicos& estas cl(nicas aprenden&
por simple cuesti)n de supervivencia& a $estionar mejor su dinero" Los conciertos
e/ponen las $randes diferencias en t3rminos de eficiencia entre el sistema p!blico , el
sistema privado" -uando las listas de espera son lar$as& las ;dministraciones pactan a
trav3s de los centros privados un porcentaje de las intervenciones" +e reali.a entonces
un concurso& las cl(nicas deben reali.ar una oferta ajust8ndose al coste m8/imo
presupuestado por cada -omunidad" >uien ofrece el menor precio& obtiene la concesi)n"
#l concurso no suele quedar desierto& *ec*o que demuestra que los ofertantes no pierden
dinero" -uriosamente& el coste del servicio cuando se reali.a a trav3s de concertaci)n es
menor que el coste en or$anismos p!blicos" 9or ejemplo& en la -omunidad de 'adrid&
una operaci)n de cataratas tiene un coste m8/imo en modalidad de concierto de <00
euros" La misma intervenci)n en un *ospital p!blico cuesta 2"23< euros" La satisfacci)n
del cliente 4indicador con el que mediremos la calidad del servicio5 es alta en ambas
situaciones& la !nica diferencia es el coste" Una artroscopia de la rodilla en 'adrid tiene
un precio de 900 euros en un centro privado , 2"22A euros en un centro p!blico" +ucede
al$o parecido en el resto de -omunidades" La misma artroscopia en -astilla , Le)n est8
adjudicada a una cl(nica privada por 1"020 euros mientras que en la red p!blica el coste
medio son 1"%91 euros" #ste si$nificativo sobrecoste es sufra$ado por el contribu,ente"
;ctualmente& los centros privados ofrecen el 2%7 de la asistencia sanitaria en #spaBa
con una plantilla que representa el 1A7 de los empleados" -on menos trabajadores
cubren una cuota ma,or" La eficiencia se e/tiende a 8mbitos como el $asto en material
4s)lo re$istra el 1%7 de las compras5" 1isto el 3/ito del sistema privado& los $obiernos
auton)micos *an aprovec*ado los conciertos para descon$estionar las listas de espera ,
a*orrar en costesC el 3%7 de los in$resos de estas cl(nicas dependen de ellos" #l
problema es la deuda" Las ;dministraciones pa$an tarde , mal 4tendencia que *a
empeorado en los !ltimos aBos de la recesi)n5C acumulan ,a& en concepto de conciertos&
2"161 millones de euros en deudas" La soluci)n que los pol(ticos *an encontrado pasa
por demorar& *asta l(mites indecentes& el pa$o de la deuda" Un informe del Dnstituto para
el Eesarrollo e Dnte$raci)n de la +anidad estima que los or$anismos p!blicos pa$an a
13% d(as de la emisi)n de la factura" Todas las -omunidades incrementan sus deudas ,
las moratorias si$uen ampli8ndose" Los recortes en los presupuesto auton)micos *an
llevado a reducir el n!mero de conciertos a la ve. que se rene$ocian a la baja contratos
,a firmados 4pr8ctica de cuestionable le$alidad5" ;l$unas privati.aciones recientes
demuestran que los pol(ticos no tienen una estrate$ia clara& parece que ni siquiera
entienden la situaci)n" 9rivati.ando centros p!blicos est8n reconociendo su
incompetencia en la direcci)n" No tiene sentido entonces reducir el n!mero de
conciertos& un modelo eficiente basado en la $esti)n privada que *a permitido un a*orro
de *asta el <07 en al$unos procedimientos"
#l sistema var(a en funci)n de la -omunidad ;ut)noma pero el denominador com!n es
un precio menor cuando se e/ternali.a el servicio a una cl(nica privada" La pre$unta
resulta obli$adaF si los centros bajo control del #stado son menos competitivos& =por
qu3 no privati.arlos? Eificulta el proceso una oposici)n popular que confunde la
provisi)n universal del servicio 4Eerec*o reconocido en el art(culo A3 de la
-onstituci)n espaBola5 con la provisi)n p!blica" #l control pol(tico no $aranti.a un
servicio e/celente" La relaci)n suele ser inversaF para encarecer un producto& $aranticen
su monopolio al #stado 4Dberia& Telef)nica& etc"5" #l problema es que la opini)n popular
est8 influenciada por un lobb, sanitario perfectamente or$ani.ado" Las reivindicaciones
sindicales critican unas reformas que perjudican a los ciudadanos pero los
funcionarios esconden en su defensa de lo p!blico unos intereses particularesF quieren
se$uir trabajando lejos de la competencia que plantea el mercado" Los n!meros
demuestran que el concierto& pa$ado con fondos del Gobierno& es una alternativa
superior a la *ora de ase$urar el acceso universal a la +anidad" +i los m3dicos fueran
co*erentes con sus reivindicaciones para la ciudadan(a& propondr(an la privati.aci)n"
Las cl(nicas ser(an los proveedores pero el #stado se$uir(a pa$ando las facturas" +i la
privati.aci)n se reali.ase si$uiendo criterios econ)micos 4, no re$alando la concesi)n a
ami$os del partido5& todos los centros operar(an a un menor coste , el contribu,ente
obtendr(a las mismas prestaciones pa$ando menos impuestos" #l servicio se$uir(a
siendo $ratuito pero reducir(amos el poder de unos rentistas que act!an como falsos
portavoces de la sociedad"
#l modelo actual lo decidieron pol(ticos sin formaci)n espec(fica 4'inisterio diri$ido
por Leire 9aj(n o ;na 'ato5 que i$noran el funcionamiento real de la +anidad"
Dmportante evitar enc*ufismos , profesionali.ar la direcci)nF los *ospitales deber(an ser
controlados por m3dicos o e/pertos reconocidos en la $esti)n" Josep 'aria 9adrosa&
director de -at+alut& reconoce que entre un 207 , un A07 de la actividad en centros
sanitarios p!blicos sufre& en ma,or o menor $rado& un problema de duplicidades" La
-onsejer(a de +anidad& coordinador central en -ataluBa& es responsable !ltimo de
corre$irlas" 9ero no act!a con la celeridad necesaria por culpa de sus compromisos
pol(ticosHtanto con el partido como con los votantesH& al$o que condiciona la
viabilidad del sistema a lar$o pla.o" Ee producirse una reestructuraci)n& 9adrosa estima
un potencial a*orro anual de I0 millones de euros" #n cualquier caso& es insostenible
*o, se$uir pa$ando por un modelo e/pansivo diseBado durante los aBos de la burbuja"
Dntroducir el copa$o sanitario es una medida simb)lica que puede cambiar incentivos no
deseados" 6&I millones de p)li.as vi$entes 4con 9&% millones de beneficiarios5 permiten
la viabilidad de un sistema que colapsar(a sin ase$uradoras privadas" #l esfuer.o de
aquellos contribu,entes que pa$an una doble cobertura 4+e$uridad +ocial m8s la
mensualidad de una mutua5 deber(a ser recompensado con ma,ores des$ravaciones"
Necesario un reajuste del sistema sanitario a la nueva realidad econ)mica& adapt8ndose
a las demandas reales de la poblaci)n 4, no a los intereses particulares de un $rupo de
trabajadores5" La buena noticia es que podemos mantener la calidad optimi.ando la
estructura or$ani.ativa ,& en fases posteriores& mediante una privati.aci)n" 0abr8 menos
dinero pero es posible reasi$narlo mejor"
La sanidad s debe ser un negocio libre y lucrativo
Juan 2am)n 2allo 430J01J201A5

#s com!n escuc*ar que la sanidad no puede privati.arse por tratarse de un servicio
demasiado importante en nuestras vidasC que la sanidad no *a de ser un ne$ocio sino un
servicio pblico ,& por tanto& no deber(a moverse por el 8nimo de lucro& sino en la
preocupaci)n por las necesidades del paciente" ;l$unos incluso lle$an al e/tremo de
afirmar que la sanidad pblica por fuer.a *a de ser m8s barata que la privada& en tanto
nos a*orramos el mar$en de beneficios" +in embar$o& nin$una de estas afirmaciones
tiene demasiado fundamentoF , es que& justamente por ser la sanidad tan importante&
deber(amos permitir una pujante e/perimentaci)n descentrali.ada entre distintos
modelos or$ani.ativos 4libertad en el lado de la oferta5 que fueran validados o
rec*a.ados por un cliente con capacidad real de decisi)n 4libertad en el lado de la
demanda5"
La sanidad, un negocio
; la postre& un ne$ocio es tan s)lo esoF una forma de or$ani.ar los factores productivos
para ofrecerle al cliente un conjunto de servicios a un determinado precio" +i los costes
asociados a esa or$ani.aci)n de los factores son inferiores al valor que les atribu,e el
cliente& entonces ese modelo de ne$ocio obtendr8 $anancias& lo que indicar8 que& *asta
el momento& *a sido una or$ani.aci)n acertadaC si& en cambio& el coste de la
or$ani.aci)n es superior al valor que le atribu,en los clientes& acumular8 p3rdidas& lo
que indicar8 que debe reinventarse" ; su ve.& si un determinado modelo de ne$ocio
obtuviera $anancias $i$antescas , e/traordinarias 4esto es& si fuera capa. de producir un
servicio mu, valioso a un coste muc*(simo m8s bajo que la competencia5& estar(a
seBali.ando a sus rivales que 3sa es la manera )ptima de proveer el servicio&
procediendo 3stos a emularla en un movimiento que tender(a a mejorar la calidad del
servicio , a abaratar su coste" No en vano& all( donde predomina la libre competencia
entre proveedores sanitarios& los resultados en t3rminos de rebaja de costes , de mejora
de la calidad son simplemente espectaculares"
>ue la sanidad espaBola no sea un sector abierto a la competencia Ho& mejor dic*o& que
s)lo est3 mu, limitadamente abierto a la competencia para aquellos clientes con renta
disponible suficiente para pagarse un centro privado despu3s de soportar la mordida
fiscalH no modifica que si$a requiriendo de un modelo or$ani.ativo que busque
mejorar el servicio , abaratar el coste" Tan s)lo destro.a los incentivos , los
mecanismos de realimentaci)n con los que s( cuenta un sistema abierto& descentrali.ado
, competitivo frente a uno cerrado& centrali.ado , monopoli.ado" #n la sanidad p!blica&
no son los empresarios con buenas ideas los que se estrujan los sesos para montar una
clnica o un hospital que encaje bien con las e/i$encias de servicios , de coste de sus
clientes& sino que es el bur)crata de turno Hrodeado de decenas de $rupos de presi)n&
cada cual con sus intereses re$ulatorios particularesH quien de manera solipsista debe
or$ani.ar todo el sistema sanitario para imponer sus $ustos , sus preferencias
particulares sobre las de los usuarios finales" ; saber& el usuario de la sanidad es el
!ltimo mono a la *ora de decidir c)mo or$ani.arlaF 3ste s)lo tiene la opci)n de pa$ar ,
callar& aceptando estoicamente la gestin arbitraria que el bur)crata efect!a con el
dinero que le e/trae for.osamente"
La implicaci)n de todo ello es obviaF =qu3 incentivos posee un bur)crata sanitario en
reducir costes alterando un modelo or$ani.ativo que incluso 3l mismo puede ju.$ar
como caduco? =>u3 presi)n siente a buscarse problemas batallando con los lobbies que
se lucran de una particular or$ani.aci)n del sistema Hpersonal& proveedores& car$os
intermedios& competidores& etc"H cuando puede vivir pl8cida , c)modamente
manteniendo el modelo en su forma actual e incluso incrementando el $asto p!blico en
beneficio de todos los lobbies , en perjuicio del contribu,ente? Nin$unoF el sistema
pblico se mueve por la inercia de los intereses creados& no por la soberan(a del
usuario" ;l final& pues& la cuesti)n es sencillaF =queremos un sistema sanitario 4p!blico5
al servicio de bur)cratas , $rupos de presi)n o un sistema sanitario 4privado5 al servicio
del paciente?
9or supuesto son muc*os quienes sostienen que la competencia en materia sanitaria nos
abocar(a a un sistema controlado por grandes grupos empresariales cu,o !nico
prop)sito ser(a el de recortar la calidad del servicio para encarecer su precio" Un
escenario catastr)fico que no s)lo es muc*o m8s probable que se reprodu.ca dentro de
un sistema p!blico 43lites e/tractivas que viven a costa del usuario5& sino que
parad)jicamente no sucede en aquellos tramos del mercado sanitario que s( e/*iben de
una cierta libertad 4libertad de entrada para el proveedor , libertad de elecci)n del
proveedor para el paciente5F son pocos los que se$uramente se atrever8n a sostener
seriamente que los oftalm)lo$os privados o que los dentistas 4servicio sanitario
privati.ado en un 967 en #spaBa5 se *an asociado oli$opol(sticamente para imponernos
tarifas desproporcionadas por servicios deficientes" #s m8s& aquellos pocos que se
atrevieran a articular semejante ra.onamiento estar(an siendo en$aBados por la nula
visibilidad de los costes del sistema sanitario p!blicoF por ejemplo& en los !ltimos 1%
aBos el $asto por paciente en la sanidad p!blica se *a incrementado a un ritmo que casi
duplica el aumento del $asto por usuario en los dentistas" +omos conscientes de lo que
nos cuesta lo se$undo 4*a, precios de mercado5& pero no lo somos de cu8nto nos cuesta
lo primero 4no *a, precios de mercado5F , sin embar$o pa$amos ambos servicios 4uno
voluntariamente& otro coactivamente5"
Los beneficios de la sanidad privada
Ee *ec*o& el ar$umento de que la sanidad p!blica por necesidad *a de ser m8s barata
que la privada en tanto en cuanto nos a*orramos el mar$en de beneficios del proveedor
no resiste el m8s m(nimo an8lisis cr(tico" 9rimero porque es des*onesto obviar que en la
sanidad pblica tambin existe nimo de lucroF el lucro que de ella obtienen las 3lites
e/tractivas Hbur)cratas , lobbiesH a costa de los pa$anos contribu,entes" -uando el
personal sanitario protesta por una rebaja del %7 de su sueldo& est8 e/*ibiendo un m8s
que fla$rante 8nimo de lucro salarialC cuando el pol(tico de turno promete aumentar el
$asto en sanidad& est8 e/*ibiendo un populista 8nimo de lucro electoral" #n ambos
casos& el coste de su lucro se descar$a coactivamente sobre el contribu,ente"
9ero& se$undo , principal& por i$norar el concepto de beneficio econmico" Todo
beneficio est8 inte$rado por dos cate$or(asF la remuneraci)n del capitalista que *a
financiado la inversi)n empresarial , las $anancias e/traordinarias derivadas de ofrecer
un servicio superior al de la competencia 4mejor al mismo precio o m8s barato con la
misma calidad5" #s obvio que la e/istencia de $anancias e/traordinarias no encarece
sino que abarata el servicio sanitarioF un proveedor $ana m8s dinero porque descubre un
modelo or$ani.ativo con el que ma/imi.a calidad minimi.ando costes" #s precisamente
esta rivalidad din8mica entre oferentes lo que consi$ue de manera proactiva impulsar la
innovaci)n empresarial , tecnol)$ica" 9or tanto& el !nico componente que podr(a
encarecer la sanidad privada frente a la p!blica es la remuneraci)n e/i$ida por el
capitalista para financiar la inversi)n inicial , la reinversi)n de su capital"
+ucede que en #spaBa la funci)n de capitalistas financiadores se *a sociali.ado entre
todos los contribu,entesF somos todos los que& *abi3ndosenos arrebatado un capital que
alternativamente podr(amos haber ahorrado y rentabilizado& *emos tenido que
sufra$ar la construcci)n de *ospitales o cl(nicas" Eado que no estamos percibiendo una
remuneraci)n espec(fica por ese capital Hlo tenemos inmovili.ado , no nos renta nada
H& no es que la sanidad p!blica rebaje el coste& sino que se lo impone al contribu,ente"
Eic*o de otro modoF si for.8ramos a los m3dicos a trabajar $ratis& =estar(amos
abaratando la sanidad o estar(amos traslad8ndoles casi por entero su coste a los
m3dicos?
0uel$a reiterar lo obvioF que un mercado sanitario libre s)lo puede funcionar
correctamente si es un mercado libre" K los mercados libres requieren de libertad tanto
por el lado de la demanda como por el lado de la ofertaF requieren libertad para que sea
el paciente quien $estione su $asto 4en lu$ar de que lo $estione el pol(tico5 , requieren
libertad para que cualquiera pueda presentar ante los usuarios su propuesta de valor" 9or
eso& modelos sanitarios mu, parcialmente libres como el de ##UU 4donde& debido a los
perversos incentivos fiscales& el $asto sanitario est8 sociali.ado en un 907F el A%7 lo
maneja el #stado , el A%7 las ase$uradoras5 o un modelo europeo de concesiones
administrativas 4donde no es el consumidor el que eli$e a su proveedor sanitario& sino
que el bur)crata de turno le si$ue quitando su dinero para otor$8rselo discrecionalmente
al lobb, de turno5 pueden fracasar estrepitosamente 4la demanda no disciplina a la
oferta& sino que 3sta se sigue imponiendo sobre la demanda5"
La sanidad espaola debera privatizarse completamenteC no a trav3s de
concesiones administrativas& sino suprimiendo al menos el <07 del $asto sanitario
p!blico para as( poder rebajar los impuestos en al menos %0"000 millones de euros
actuales 4el equivalente a& por ejemplo& eliminar el D1;5F la inmensa ma,or(a de
ciudadanos podran costearse su propia sanidad , aquellos sin recursos incluso
podr(an verse prote$idos por una red de asistencia estatal que& verbi$racia& permitir(a
atender al 207 de los ciudadanos en caso de que su renta fuera insuficiente 4con una
reforma m8s amplia del #stado de Lienestar& ni siquiera esta red ser(a probablemente
necesaria& tal como e/plicar3 en mi pr)/imo libro 'Una revolucin liberal para
Espaa'5" #s verdad que& por des$racia& la transici)n a este nuevo modelo no podr(a ser
inmediata , su completitud tomar(a varios lustros& pero no *a, motivos para no
emprenderla de inmediato con valent(a" 9or des$racia& nadie en el 99 , en el 9+@#
posee los principios& las convicciones , el aplomo para ello" refieren seguir
medrando a nuestra costa"