ISBN: PPI201402DC4571

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Edicin nmero 9 / Ao 2012

ISSN: 2443-4388
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Fiebre hemorrgica venezolana

Fiebre de guanarito
La Fiebre Hemorrgica Venezolana es una patologa
considerada como problema de salud pblica en los estados
Portuguesa y Barinas por su importante incidencia y letalidad
en estas regiones. Alcanza cifras de casi dos centenares de
fallecidos desde su aparicin y por la distribucin de su
reservorio y su agente transmisor puede emerger en los
restantes estados llaneros del pas en cualquier momento
dada la semejanza epidemiolgica de estas regiones. Slo la
investigacin de la enfermedad en esas zonas podr evitar su
la presencia a lo largo del tiempo.
Desde su aparicin en 1989, la enfermedad ha sido documentada
por un grupo de investigadores del estado Portuguesa dirigido
por la Dra. Nuris de Manzione con expertos del Instituto Nacional
de Higiene, adems del apoyo Internacional de la Universidad
de Yale de EE. UU, as como de cientficos de la Repblica de
Argentina, quienes tienen ms de 50 aos en el proceso de
investigacin de una enfermedad de caractersticas similares. Se
ha logrado hasta la actualidad una avanzada caracterizacin de la
patologa en sus diferentes aspectos, clnicos epidemiolgico y de
diagnstico etiolgico, con diferentes tcnicas de laboratorio; as
como en la bsqueda de un esquema de tratamiento que pueda
disminuir su letalidad promedio que es de 30%.
Toda la informacin recaudada sobre la Fiebre Hemorrgica
Venezolana mediante la vigilancia epidemiolgica establecida
obliga su difusin, y evitar que sigan falleciendo trabajadores
de nuestros campos, el grupo poblacional en edad productiva
ms afectado a lo largo de la historia de la enfermedad.

Zygodontomys
Brevicauda
Ratn de la caa de azcar

ANTECEDENTES HISTRICOS
A partir de septiembre de 1989, empezaron a consultar al
hospital Dr. Miguel Ora de Guanare (Edo. Portuguesa),
pacientes, en su mayora agricultores, procedentes del
municipio Guanarito, con manifestaciones clnicas
caracterizadas por fiebre, postracin, cefalea, odinofagia
y manifestaciones hemorrgicas diversas (gingivorragias,
hematemesis, epistaxis), seguidas en muchos casos por
manifestaciones neurolgicas. Dichos pacientes fallecieron en
estado catalogado como shock sptico. De las dos primeras
vctimas de la afeccin, se tomaron muestras de autopsia para
la investigacin etiolgica, y se aisl un agente viral que para
el momento no se pudo identificar.
En octubre de ese mismo ao, se desarroll por primera vez
en Venezuela, una severa epidemia de dengue hemorrgico
causado por los virus dengue tipos 1, 2 y 4 con predominio
del serotipo 2. Inicialmente se atribuyeron las muertes
ocurridas en el Edo. Portuguesa a esta etiologa. Con la
declinacin de la epidemia de dengue hemorrgico en
abril de 1990, siguieron ingresando casos similares a los
antes descritos en el hospital Dr. Miguel Ora, pacientes
con caractersticas epidemiolgicas muy particulares:
grupo etario predominante entre 14 y 49 aos, sexo
masculino, de ocupacin agricultores y procedentes del
municipio Guanarito, lo cual llev a reiniciar los estudios
del agente etiolgico en el Instituto Nacional de Higiene
Rafael Rangel.
Los estudios de laboratorio descartaron agentes
infecciosos como dengue, fiebre amarilla, hepatitis virales,
leptospirosis, rickettsiosis y otros, pero haba evidencias
del aislamiento viral en cultivos celulares a partir de la
sangre y tejidos de las vctimas de la enfermedad. En
febrero de 1991 en Yale Arbovirus Research Unit de la
Universidad de Yale, EUA, se identific el virus aislado
como un nuevo miembro de la familia Arenaviridae
Complejo Tacaribe, al que se le dio el nombre de virus
Guanarito y a la entidad nosolgica resultante como Fiebre
Hemorrgica Venezolana (FHV) (28, 35). De acuerdo al
clasificador internacional de enfermedades (CIE) la FHV
le corresponde CIE 10A86.1.

En los aos siguientes, los estudios ecolgicos, virolgicos y

en animales de experimentacin, permitieron identificar al
Zygodontomys brevicauda como el roedor reservorio natural
del virus Guanarito, con amplia distribucin geogrfica en los
llanos centro-occidentales de Venezuela.

reas de riesgo. Estas reas endmicas y de riesgo se muestran

el siguiente mapa.
DISTRIBUCIN DE REAS ENDMICAS
Y DE RIESGO

Estos estudios tambin permitieron la identificacin de

nuevos agentes virales tales como el virus Pirital (familia
Arenaviridae) y el Cao Delgadito (familia Bunyaviridae,
gnero Hantavirus) que afectan a los roedores de la especie
Sigmodon alstoni.
Hasta el presente no se han implicado a estos virus como
agentes patgenos para el humano. Los estudios ecolgicos
permitieron mejorar el conocimiento sobre la diversidad de
especies de roedores existentes y sus hbitats naturales en estas
regiones.
Los estudios epidemiolgicos retrospectivos indican que
posiblemente el virus Guanarito ha existido en la poblacin
de roedores por muchos aos, sin embargo antes de 1989 los
casos de FHV pueden haber sido espordicos debido a la baja
concentracin de habitantes en el medio rural del municipio
Guanarito, estado Portuguesa.
La incorporacin de nuevas tierras a la actividad agrcola y
la migracin al medio rural produjeron cambios ecolgicos
favorables para el aumento de la poblacin de roedores
silvestres y, como consecuencia, del riesgo humano para
adquirir la infeccin por patgenos transmitidos por roedores
y cambios en el patrn epidemiolgico de las enfermedades
tales como se ha observado con la FHV.
CARACTERSTICAS Y DISTRIBUCIN DEL ROEDOR
RESERVORIO DE LA FIEBRE HEMORRGICA
VENEZOLANA
El arenavirus Guanarito est distribuido en los llanos Centrooccidentales del pas donde es prevalente el Zygodontomys
brevicauda (Zb), o ratn de la caa de azcar. Esta especie est
clasificada dentro del orden Rodentia, gnero Zygodontomys y
puede distinguirse de otras especies por una combinacin de
caractersticas morfolgicas.
La variacin de caracteres cualitativos revela divergencia
de poblaciones y patrones de distribucin geogrfica. La
distribucin del Zb se extiende desde el litoral del pacfico al
este de Costa Rica, cruza Panam, Colombia, Venezuela y las
Guayanas al norte de Brasil.
Los tres primeros estados, donde se han identificado casos
confirmados de FHV, se consideran dentro del rea endmica
de esta enfermedad, y los estados Cojedes y Apure representan
Los estudios de distribucin geogrfica del virus Guanarito
en Venezuela demuestran que su hospedero natural, el
Zb, est ampliamente distribuido en los llanos centro
occidentales de Venezuela. El virus Guanarito circula en
los estados Portuguesa, Barinas, Gurico, Cojedes y Apure.
2

Otras especies de roedores presentes en la regin de los llanos

son: Sigmodon alstoni (Sa), Ratus ratus, Proechemys guairae,
Orizomys fulvescens y Heteromys anomalus. Estas especies
son susceptibles a la infeccin por virus Guanarito, pero son
hospederos finales, por lo tanto tienen poca importancia en la
transmisin del virus al humano.
Hbitat Natural del Zygodontomys brevicauda
El Zb habita en sabanas, matorrales espinosos, arbustos, pastizales,
campos agrcolas, y otros tipos de hbitats naturales abiertos, en
Amrica Central y del Sur. Pueden encontrarse en elevaciones por
debajo de los 100 mts y hasta 1.300 m. Tiene hbitos nocturnos
estrictamente terrestres y aparentemente omnvoros.
Se reproduce durante todo el ao a pesar de la dramtica
estacionalidad de las lluvias. El Zb junto con el Sa son las
especies de roedores ms abundantes en la regin de los llanos
centro-occidentales y se encuentran asociados con una gran
variedad de hbitats, sin embargo ellos son especialmente
abundantes en campos de cultivo de maz, sorgo, algodn y en
la maleza que bordea los cultivos.
La densidad poblacional de las especies vara entre los tipos
de hbitats o las diferentes categoras de cultivo, por ejemplo,
los cultivos de subsistencia proporcionan el hbitat ideal para
ciertas especies de roedores porque con frecuencia ofrecen
una amplia variedad de frutas y semillas y fuentes de agua
cercanas. El hbitat a lo largo de carreteras, caminos y bordes
de cultivos tambin son refugios ideales para una diversidad
de especies, en especial para Zb y Sa, mientras que los espacios
peri domsticos son dominados por Ratus ratus.
La densidad poblacional presenta fluctuaciones estacionales
tpicas con incremento durante la estacin de sequa, alcanza
mximos niveles al final de la estacin y luego disminuye
N 9, Ao 2012

durante la estacin de lluvia con desaparicin casi total. La

densidad de poblacin de Zb tambin presenta fluctuaciones
cclicas significativas y mxima densidad poblacional cada
4 5 aos que se correlacionan con los ciclos endmicos y
epidmicos de la FHV.
EPIDEMIOLOGA
Desde la emergencia en 1989 hasta octubre de 2010 se han
registrado 728 casos con 171 defunciones, lo que representa
una letalidad de 23% en el periodo. Hasta el presente ao se
han producido tres brotes epidmicos con un incremento en el
nmero de casos en cada brote y disminucin de los periodos
inter-epidmicos. La poblacin ms afectada est entre 15 y 49
aos de edad, sexo masculino y ocupacin agricultor.
La procedencia de los casos en su totalidad es del rea rural, sus
pobladores o personas que han estado en ella antes de enfermar.
Los municipios del estado Portuguesa con mayor ocurrencia
de casos son Guanarito, Papeln, Guanare, San Genaro de
Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios ms
afectados son Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo.
Los estudios sobre los mecanismos de transmisin indican
que el arenavirus se transmite al hombre por exposicin a las
excreciones y secreciones de roedores infectados (orina, heces,
saliva o sangre). La infeccin ocurre por penetracin del virus
a travs de aerosoles de polvo contaminados, mordeduras,
excoriaciones u otras soluciones de continuidad de la piel.
MANIFESTACIONES CLNICAS
SIGNOS Y SNTOMAS INICIALES
La Fiebre Hemorrgica Venezolana tiene un comienzo
insidioso, con manifestaciones inespecficas. Se distinguen dos
fases, una primera entre el inicio y el cuarto da de evolucin
del cuadro en la cual paciente presenta:

Fiebre.
Malestar general.
Cefalea.
Artralgias.
Mialgias.
Vmito.
Diarrea.
Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo
normal (3er da).

Luego en el curso de la enfermedad a partir del cuarto da se

pueden agregar:

Petequias.
Equmosis.
Leucopenia y trombocitopenia acentuada.
Gingivorragia y/o epistaxis fundamentalmente.
Dolor abdominal principalmente en epigastrio

y en el
hipocondrio derecho, puede haber distensin abdominal.
Toque del estado neurolgico: irritacin, agitacin,
agresividad, y tambin puede observarse temblor fino en
las extremidades superiores.
N 9, Ao 2012

En los pacientes que cursan con una evolucin trpida hacia

la gravedad las manifestaciones clnicas se hacen ms severas:

Sangramiento por los sitios de venopuncin.

Tos, taquipnea, tiraje, distrs respiratorio o signos de

dificultad respiratoria.
Hemorragias profusas por orificios naturales.
Hematemesis, melena, metrorragia, convulsiones tnico
clnicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir
el fallecimiento.
FISIOPATOLOGA Y RESPUESTA INMUNE
Los mecanismos mediante los cuales se produce la
enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus
Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte
desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con
FHA y con Fiebre de Lassa han revelado la patognesis de la
infeccin por los arenavirus se atribuye al dao directo del
virus sobre el sistema sanguneo.
Los estudios clnicos y experimentales demuestran que los
arenavirus se multiplican en las clulas en el tejido linfoide
causando viremia prolongada, producen efecto citoptico
directo en macrfagos y polimorfonucleares, lo que resulta
en la activacin de factores plasmticos y alteracin de la
permeabilidad capilar.
Otros mecanismos pueden contribuir a la patognesis
de la enfermedad, por ejemplo en pacientes con FHV
y FHA se encuentran altos niveles de interfern, lo que
demuestra una correlacin entre estos ttulos y la evolucin
de la enfermedad, pero sin establecerse an el papel que
desempea en el dao tisular.
Durante el proceso infeccioso en la FHA se produce una
profunda alteracin del funcionamiento de las poblaciones de
linfocitos B, subpoblaciones CD4 y CD8.
Estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia,
alrededor de la quinta semana, periodo durante el cual comienza
a detectarse la respuesta inmune humoral especfica para
estos virus. La respuesta inmune humoral en las arenavirosis
sudamericanas tienen las siguientes caractersticas: los
anticuerpos FC o los fluorescentes aparecen a las 3 4 semanas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la FHV puede establecerse usando los
siguientes criterios: historia epidemiolgica, signos y sntomas
iniciales y alteraciones hematolgicas. Se consideran como
diagnstico diferencial otras fiebres hemorrgicas como
dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea,
fiebre hemorrgica con sndrome renal etc.
El diagnstico etiolgico especfico de FHV puede realizarse
mediante el aislamiento e identificacin del virus en cultivos
celulares o la amplificacin parcial del ARN viral por la
tcnica de transcripcin reversa y reaccin en cadena de la
polimerasa (RT-PCR).
3

El aislamiento viral se realiza en cultivo de clulas Vero-E6. El

virus Guanarito puede identificarse por Inmunofluorescencia
indirecta, (IFI), utilizando lquido asctico hiperinmune
contra el virus. El virus puede aislarse a partir de suero, sangre
o tejidos en los casos fatales.
El diagnstico serolgico se realiza por la determinacin de
anticuerpos clases especficas tipo IgG e IgM para el virus
Guanarito utilizando la tcnica de Inmunofluorescencia
indirecta cuantitativa (IFI) o ensayo inmunoenzimtico ELISA).
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
La FHV no tiene actualmente un tratamiento especfico, es
necesario establecer un manejo de soporte fundamentado en
las caractersticas clnicas y las alteraciones hematolgicas de
la enfermedad tales como correccin de lquidos y electrolitos,
expansores plasmticos y derivados sanguneos y otros que el
paciente requiera.
En la actualidad se aplica un protocolo clnico teraputico
de Ribavirina IV para demostrar su eficacia en los pacientes
con FHV. La Ribavirina ha tenido actividad antiviral contra el
virus Junn y Guanarito in vitro.
Tambin se ha demostrado efectividad antiviral de esta droga
en el tratamiento de una infeccin por virus Sabia.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
La vigilancia epidemiolgica es una actividad fundamentada
en la recoleccin de la informacin, anlisis e interpretacin
que permita el monitoreo de eventos relacionados con la salud
pblica que constituyan riesgo de enfermarse y/o morir.
La informacin generada permite tomar las medidas de control
para minimizar o evitar el riesgo. La vigilancia epidemiolgica
en la Fiebre Hemorrgica Venezolana se desarrolla con los
siguientes criterios:
1. Vigilancia clnico-epidemiolgica de casos febriles
hemorrgicos en reas endmicas o de riesgo para la
deteccin temprana de casos sospechosos o probables.
2. La investigacin epidemiolgica sistemtica de casos
de FHV.
3. Estudio de la dinmica poblacional del Zb en reas
endmico-epidmicas.
4. Monitorear las tendencias de morbi-mortalidad de la
FHV intervenir y medir su impacto.
5. Establecer el diagnstico etiolgico de enfermedades
febriles hemorrgicas prevalentes en el rea endemoepidmica.
DEFINICIN DE CASOS
Caso sospechoso
Paciente con cuadro febril indeterminado, residente de un rea
rural endmica de Fiebre Hemorrgica Venezolana (FHV)
(Portuguesa, Barinas y Gurico), de un rea de riesgo (Apure
y Cojedes) o que la haya visitado en los ltimos 21 das.
4

CONDUCTA DE ACUERDO AL NIVEL

DE ATENCIN MDICA
Consultorio popular
Seguimiento clnico durante 48 horas del inicio de la fiebre,
para observar la persistencia de la fiebre. Si se agregan sntomas
como malestar general, cefalea, mialgias y artralgias referir a la
red hospitalaria.
Red hospitalaria
Si el paciente reside en el rea urbana se evaluar diariamente
la condicin clnica y de laboratorio durante una semana
a partir del inicio de sntomas. Si el caso procede del rea
rural dispersa se procede a hospitalizar hasta completar una
semana a partir del inicio de sntomas dependiendo de la
evolucin del cuadro:
1. Evaluacin clnica diaria, en busca de signos y sntomas
probables.
2. Exmenes del laboratorio: hematolgica completa y recuento
plaquetario, cada 24 horas o de acuerdo a criterio mdico.
3. Toma de muestra de sangre al ingreso para obtencin de
suero y cogulo.
4. Llenar formulario epidemiolgico para caso sospechoso
de FHV (Ficha de Investigacin epidemiolgica para
SNDROMES FEBRILES ICTERO-HEMORRGICOS)
CASO PROBABLE
Paciente procedente de un rea rural endmica de FHV
(Portuguesa, Barinas y Gurico) de un rea de riesgo (Apure y
Cojedes), o que la haya visitado en los ltimos 21 das, con un
cuadro febril de comienzo insidioso, que adems presente uno
o ms de los siguientes sntomas: malestar general, cefalea,
artralgias, mialgias, dolor abdominal, disfagia, odinofagia,
vmitos, diarrea, con o sin alguna manifestacin hemorrgica
tales como: gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc.,
y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia,
sin causa presumible de infeccin bacteriana.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
1. Hospitalizar al paciente.
2. Registrar la informacin al ingreso y diariamente en el
formulario Clnico- Epidemiolgico N FHV 01 parte A,
tomar muestra hemtica al ingreso, al tercer da durante la
hospitalizacin y al egreso. Luego a los 30 y 60 das de la
convalecencia.
3. Manejo de paciente de acuerdo a esquema normado.
4. Llevar a cabo la investigacin epidemiolgica del
caso y registrar la informacin en el formulario ClnicoEpidemiolgico
NOTIFICACIN OBLIGATORIA
La Fiebre hemorrgica Venezolana es una enfermedad de
notificacin obligatoria, por lo tanto todo Caso Probable
debe ser notificado de manera inmediata al Servicio de
Epidemiologa Hospitalaria, el cual a su vez debe notificar a
Epidemiologa Distrital, quien a su vez reporta a Epidemiologa
N 9, Ao 2012

Regional que luego reporta al Centro de Investigaciones

de Virosis Hemorrgicas y Enfermedades Transmisibles
(CIVIHET), Guanare Estado Portuguesa y a la Direccin de
Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud (MS).
Esta informacin debe reportase en Telegrama Semanal.
CASO CONFIRMADO
Casos que cumplen con el criterio de caso probable de FHV en el
cual se realiz confirmacin virolgica mediante el aislamiento
e identificacin del virus Guanarito y/o la amplificacin parcial
del ARN viral por la tcnica de RT-PCR y/o diagnstico
serolgico mediante la demostracin del incremento cuatro o
ms veces el nivel de anticuerpos IgG especficos para el virus
Guanarito por la tcnica de IFI o ELISA.
*SE CONSIDERAN TAMBIN CASOS DE FIEBRE
HEMORRGICA, LOS CASOS PROBABLES CON PRDIDA
DE SEGUIMIENTO POR FALLECIMIENTO O CAMBIO
DE RESIDENCIA*
MANEJO CLNICO DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS

Hidratacin oral si el paciente lo tolera.

Hidratacin parenteral si es necesario, ajustada a su peso

corporal, preferiblemente con soluciones isotnicas al 0,9

% o soluciones de Ringer. Agregar soluciones glucosadas,
segn la necesidad de cada paciente, es recomendable evitar
el uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus
efectos colaterales sobre la funcin plaquetaria.
Administracin endovenosa (EV) de concentrado
globular en caso de hemoglobina (HB) menor a 9gr %, o de
acuerdo a criterio mdico.
Administracin endovenosa de plasma fresco congelado
(10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteracin
severa del TP, TPT o de acuerdo a criterio mdico.
Administracin endovenosa de concentrado plaquetario
en pacientes con trombocitopenia menor a 50.000 x mm,
1 unidad x cada 10 Kg. de peso corporal o de acuerdo a
criterio mdico.
Administracin endovenosa de sangre completa en
pacientes con Hb menor 9 gr.% ms trombocitopenia
inferior a 50.000 y/o alteraciones severas del TP o TPT o de
acuerdo a criterio mdico.
Administracin de protectores gastrointestinales va oral
(sucralfato) 10 cc tres veces al da (TID) media hora antes
de cada comida y antes de dormir.

MEDIDAS DE PREVENCIN PARA REDUCIR EL RIESGO DE

INFECCIN POR VIRUS GUANARITO
Las medidas profilcticas recomendadas en la prevencin de
las fiebres hemorrgicas por arenavirus tienen como puntos
comunes lograr la interrupcin de la transmisin del virus desde
los roedores a los humanos, de persona a persona, y del material
de laboratorio infectado al personal que realiza los estudios.
El control de roedores mediante la eliminacin de los mismos,
fue una medida efectiva para la disminucin de la FHB. Sin
embargo con el Mastomis nataliensys ha tenido resultados
poco efectivos en la fiebre de Lassa, a pesar de que este roedor
tiene hbitos domsticos. El control ecolgico del Calomys
musculinus en Argentina ha sido difcil.
Una alternativa es la sustitucin de cultivos para controlar la
poblacin de este roedor.
En la FHV los estudios realizados indican que el hombre
est en riesgo de infeccin tanto en la casa como en los
campos de siembra. El control de roedores silvestres en tan
amplias extensiones geogrficas agrcolas, no es factible
y tampoco aconsejable porque conducira a un grave
desequilibrio ecolgico, por lo tanto las recomendaciones
van dirigidas especialmente a reducir la probabilidad de que
el Zygodontomys brevicauda (Zb) incursione en ambientes
domsticos y peridomsticos.
Debido a que no existen normas especficas para la prevencin
de esta patologa y el control del roedor reservorio del virus
Guanarito, las medidas generales de prevencin y control
pueden agruparse de la siguiente manera:
1. Manejo de hbitats.
2. Saneamiento de ambientes domstico y peridomstico.
3. Medidas de proteccin personal para el trabajador del campo.
4. Educacin y participacin comunitaria

CRITERIOS DE EGRESO

Hospitalizacin hasta el decimoquinto da de evolucin

de la enfermedad.
Ausencia de manifestaciones clnicas.
Normalizacin de parmetros de laboratorio.
Toma de muestra de suero antes del egreso

Autor
Dr. Hctor Paredes Vargas
(CIVIHET)
hparedes484@hotmail.com

N 9, Ao 2012

Prevencin de accidentes durante el desarrollo del nio

A medida que el nio se va desarrollando, empieza a relacionarse
con su medio ambiente y se transforma en un gran explorador,
es por eso que se deben cumplir una serie de medidas para
protegerlo de los accidentes.

Los exploradores de nueve meses, adems de dar los primeros

pasos apoyndose en muebles, pueden subir escaleras gateando;
por esta razn, tambin es necesario asegurar las puertas de
acceso a escaleras.

Es importante resaltar una vez ms que la prevencin de

accidentes es un trabajo de equipo, en el que interviene el nio
con su innata capacidad de adquirir experiencias (desarrollo),
los padres, las personas que lo cuidan y el ambiente, que incluye
el hogar, las guarderas, los colegios, el pas.

12 A 18 MESES

RECIN NACIDO
Colocarlo del lado derecho de su cuerpo para que vace fcilmente
su estmago despus de lactar. La posicin actualmente ms
recomendada es boca arriba, con la cara hacia el lado derecho,
utilizando almohadas o toallas, recordando rotar su posicin. Al
ponerlo de lado, se evita el riesgo de aspiracin de leche a los
pulmones o de asfixia. Debe evitarse el exceso de ropa, por el
riesgo de golpe de calor, o la falta de ella, ya que puede provocar
el enfriamiento del recin nacido.
1 A 4 MESES
Los colchones de los lactantes no deben ser demasiados blandos
y no deben tener plstico. Los cobertores pueden resultar
peligrosos, as como las almohadas grandes. Hay almohadas y
cobertores anti asfixia que permiten el paso de aire.
Las cunas deben tener protectores en las barandas para evitar
golpes en la cabeza del nio, y los barrotes de la cuna no deben
tener ms de seis centmetros de separacin, para evitar que el
lactante introduzca su cabeza en los barrotes.
Como el nio a los cuatro meses empieza a sentarse con apoyo,
hay que ayudarlo a mantenerse en esa posicin cuando vaya en
el coche, sujetndolo con sus correas.
Existen sensores electrnicos llamados ngeles de la guarda
que tienen un transmisor que se coloca a dos metros del nio y
un receptor en el cuarto de los padres, el cual les permite vigilar
a los lactantes mientras estn dormidos o jugando.
A los cuatro meses, el nio puede tomar objetos entre los dedos
ndice y pulgar. Hay que estar pendientes, pues se los pueden
llevar a la boca. Igualmente pueden halar los mviles de la cuna.
Si el lactante es llevado de paseo, tanto la silla de paseo como
el coche deben ser los ms adecuados, con sus seguros contra
accidentes (air-bag).
EL LACTANTE DE 6 MESES
No hay que confiarse al observar que se sienta solo por segundos,
pues puede caerse. Como algunos lactantes de esta edad pueden
aprender a gatear, se deben evitar las cadas y el dejar a su alcance
objetos que puedan llevarse a la boca.
7,8 Y 9 MESES
El lactante ya gatea y se sienta solo con la espalda recta. A los
ocho meses, empieza a utilizar muebles para intentar pararse, es
el momento de forrar las esquinas sobresalientes de las mesas.
Debe proteger sus manos de las puertas y cajones con seguros para
armarios. Adems de asegurar puertas, tapas de tomacorrientes
y no dejar objetos peligrosos a su alcance (botones, adornos,
cosmticos, cigarrillos, cuchillos, bolsas plsticas, debe proteger
o asegurar los adornos de la casa.
6

Usar protectores de tomacorrientes y de mesas. Verificar la

temperatura del agua antes de baarlo; no lo deje solo en el bao
ni un segundo y coloque en el piso anti resbalantes.
En su cuarto, evitar objetos que pueda usar como escaln. No
colocar la cuna o la cama al lado de ventanas. Dejar en su cuarto
juguetes apropiados para su edad.
No se le deben dar lpices ni bombas de plstico sin supervisin,
por riesgo de traumatismo en los ojos o asfixia al explotar el
plstico de las bombas.
Hay que tener cuidado con los objetos de costura, como botones,
agujas, tijeras. En la cocina hay que evitar en lo posible la
presencia de los nios, y si estn all, no deben acercarse a las
hornillas. Los mangos de las ollas y sartenes nunca deben estar
hacia afuera y no se debe permitir a los nios tocar o jugar con
botones de la cocina.
No se deben preparar o manipular alimentos con el nio
cargado. Los restos de alimentos de las mascotas, como perro y
gatos, deben ser desechados.
18 MESES EN ADELANTE
Pronto dejara de ser lactante y se transformara en preescolar.
Es la edad de quemaduras en la cocina, de ingesta de sustancias
txicas, de quemaduras de planchas, de ahogamientos en tinas y
piscinas, de traumatismos en vehculos, por no cumplir con las
normas de seguridad dentro de estos:
Dejar que se ponga de pie, dejarlo solo en el carro, llevarlo en el
asiento delantero, no utilizar sillas de seguridad.
Con relacin a los animales domsticos, no se debe permitir que
entren a los cuartos de los nios. Hay que ensear a los nios
que las mascotas no siempre responden bien a sus juegos, ya que
si se les hala la cola o pellizca, pueden reaccionar violentamente
contra los nios.
Adems, es importante que los animales domsticos estn
controlados por veterinarios. No se debe comprar mascotas
peligrosas (monos, culebras, jaguares)
Bibliografa

Arcay Mendoza, Gustavo. Estrategia en puericultura y

pediatra diaria. 3 edicin, pp. 59-72, 98-100,1995.

Burkert, Annelore. El libro del beb, cuidados, alimentacin,

desarrollo. 3 edicin, pp 78-81,82-86; 1997.

Arango M, Teresa, Infante, Eloisa, Lpez, Laria E. Manual de

estimulaciones. Volumen 1, pp. 251-259,1985.

Autor
Dr. Rafael Godoy Ramrez
rpediatra@gmail.com
N 9, Ao 2012

Sndromes de dolor muscular funcional

El sistema musculoesqueltico es el sistema de rganos ms
grande que existe en el cuerpo humano al tomar en cuenta
su peso; comprende ms de 400 msculos esquelticos.
Los problemas asociados a dolor o fatiga en este sistema se
encuentran entre las causas principales de consultas mdicas.1,2
La mayora de estos pacientes entran en la categora de
Sndrome de Fibromialgia (SFM) o su subtipo Sndrome de
Dolor Miofascial (SDM).
El SFM es un desorden caracterizado por dolor generalizado,
como consecuencia de un procesamiento anormal del dolor
en el Sistema Nervioso Central (SNC). Como evidencia
confirmatoria estudios recientes han demostrado que los
pacientes con SFM presentan niveles elevados de glutamato
y sustancia P3. El SFM es uno de los sndromes somticos
funcionales que se solapa con el dolor lumbar idioptico,
cefalea tensional, sndrome de colon irritable, sndrome de
fatiga crnica, disfuncin temporo-mandibular, sndrome
premenstrual, trastornos del sueo entre otras.
El SDM es un desorden comn, que consiste en dolor muscular
que se origina en el tejido que lo recubre (fascia), es uno de los
diagnsticos ms frecuentes en las clnicas del dolor
El dolor miofascial puede causar dolor local o referido,
sensacin de tensin, crepitacin, rigidez, limitacin del
movimiento, fenmenos autonmicos, respuesta de espasmo
local (REL) en el msculo afectado y debilidad muscular sin
atrofia muscular. Puntos Gatillo (PG o trigger points) que
causan dolor referido en reas caractersticas para msculos
especficos, restriccin del rango de movimiento y una REL
visible o palpable, son signos clsicos de dolor miofascial.

En la ltima parte del siglo XX, con los trabajos extraordinarios

de Travel, Simons y Gerwin sobre el sndrome de dolor
miofascial (SDM), el trabajo de Wolfe, Yunus y Bennett en
fibromialgia (FM) y los esfuerzos de muchos otros clnicos,
se vino a entender una distincin entre esos dos sndromes de
dolor muscular.9,10,11
Travel defini el sndrome de dolor miofascial como un
desorden de dolor regional asociado con reas dolorosas,
que al ser palpadas generaban un fenmeno sensitivo
(dolor referido) en reas anatmicas distintas. La fibrositis y
posteriormente FM, fue caracterizada como un proceso ms
sistmico, frecuentemente asociado a desrdenes del sueo y
algunas veces a sndromes afectivos.12,13,14
Fisiopatologa
La presencia de una banda taut ubicada en un msculo
es necesaria como precursor de un PG (grfico 1). La
fisiopatologa del dolor miofascial no est totalmente aclarada.
Investigaciones recientes sugieren una sensibilizacin de
mecano-receptores sensitivos de bajo umbral, asociado con
disfuncin de las placas motoras terminales en el rea de un
PG, proyectndose a neuronas del asta dorsal sensibilizadas
en la mdula espinal. El dolor referido desde PG, as como las
REL, pueden ser producidas en la mdula espinal despus de
estimular un locus sensitivo.

Recuento Histrico
Casos de dolor que resultan de la palpacin de zonas sensibles
en el msculo comenzaron a reportarse en la literatura a inicios
de 1800. Virchow acu el trmino reumatismo muscular en
1852 para describir cambios palpables en los msculos como
consecuencia de una fiebre reumtica.5
A inicios de 1900 Gowers discuti la presencia de dolor
musculoesqueltico en una variedad de condiciones,
incluyendo el lumbago, el cual consider que era causado
por una inflamacin, acuando el trmino de fibrositis.6
Stockman con frecuencia discuta la hiperplasia conectiva
tisular, la cual fue un acercamiento hipottico de la
fisiopatologa de la condicin fibrostica.7 Kellgren fue el
primero en reportar el dolor referido durante la palpacin de
puntos dolorosos en el msculo.8
N 9, Ao 2012

Grfico 1: Maniobra de palpacin en msculo

que presenta una banda taut
7

Criterios para la Identificacin de Puntos Gatillo15

Presencia de una banda taut palpable en el msculo.

Punto de dolor en un ndulo ubicado en una banda taut.
Reconocimiento por parte del paciente de dolor con la
presin a un ndulo.
Dolor limitante con movimientos de estiramiento del
msculo.
Factores Generadores de Puntos Gatillo2
Ningn factor independiente puede ser apuntado como
responsable de la produccin de puntos gatillo. Las posibles
causas se mencionan a continuacin:

Traumatismo al sistema musculoesqueltico o discos

intervertebrales.
Condiciones inflamatorias (colecistitis, apendicitis, gastritis).
Isquemia miocrdica.
Falta o exceso de ejercicio y mala postura.
Fatiga generalizada, alteraciones del sueo y estrs emocional.
Deficiencias nutricionales.
Enfriamiento intenso de reas corporales (dormir al frente
de un aire acondicionado)
Obesidad.
Uso de tabaco.

Diagnstico Diferencial
Caractersticas diferenciales entre Dolor Miofascial con
puntos gatillo de Fibromialgia17
Caractersticas

Sndrome de Dolor
Miofascial con
Puntos Gatillo

Sndrome de
Fibromialgia

Razn
Femenino:Masculino

1:1

4-9:1

Dolor

Local o regional

Generalizado o
difuso

Msculo

Aumento de tensin
con bandas taut

Se siente suave

Rango de
movimiento

Restringido y/o
disminuido

Hipermvil o
normal

Examen fsico

Presencia de
puntos gatillo
(trigger points)

Presencia de
puntos dolorosos
(tender points)

Otros sntomas
asociados

Infrecuentemente
asociado a fatiga,
sueo no reparador,
parestesias, cefalea,
colon irritable,
sensacin de
hinchazn

Frecuentemente
asociado a fatiga,
sueo no reparador,
parestesias, cefalea,
colon irritable,
sensacin de
hinchazn

Tratamiento
Tipos de Puntos Gatillo:16

PG Activo: es un PG que provoca dolor, restriccin de la

movilidad y debilidad de forma espontnea.
PG Latente: es un PG que no ocasiona dolor, salvo se realice
presin sobre el mismo, pero puede ocasionar limitacin de
la movilidad y debilidad del msculo afectado. Es un rea con
potencial a comportarse como un PG activo en el futuro.
PG Secundario: es un punto hiperirritable en el msculo que
se hace activo con la hiperactividad de otro msculo.
Punto miofascial satlite: es un punto hiperirritable que se
hace activo debido a que el msculo limtrofe est localizado
en la regin de otro PG.

La piedra angular del tratamiento del SDM consiste en aliviar

el dolor y la inflamacin, prevenir el desarrollo de mayores
lesiones, reducir el espasmo muscular, corregir las posturas
anormales y mejorar la circulacin.18
Inyecciones en Puntos Gatillo
Las inyecciones en puntos gatillo (grfico 2) son realizadas
con bupivacana, etidocana, lidocana, solucin salina o
agua destilada estril.19,20,21,22 La tcnica de puncin seca (dry
needling) es realizada ocasionalmente, sin la inyeccin de
ninguna sustancia.

Grfico 2: Tcnica de inyeccin en punto gatillo.

8

N 9, Ao 2012

Los resultados de las inyecciones en PG son ms efectivas

si existe una REL. El uso de ultrasonido puede ser til para
visualizar las REL en msculos ms profundos, pero no es de
ayuda en la identificacin de PG.23
Esteroides pueden ser usados en reas posiblemente asociadas
con inflamacin, como en el sndrome de hombro congelado.
Las inyecciones de PG con toxina botulnica (BOTOX) han
mostrado que proveen de un efecto duradero, su mecanismo
de accin posiblemente est relacionado con el bloqueo de la
liberacin de acetilcolina a nivel de la unin neuromuscular
en las placas motoras terminales disfuncionales.24,25,26,27
Relajantes Musculares y Anti-inflamatorios
No Esteroideos (AINEs)
Relajantes musculares y AINEs pueden ser usados como
tratamiento adjunto al tratamiento activo con inyecciones en
PG y terapia fsica y ocupacional. En raras ocasiones el uso de
este tipo de medicamentos de forma aislada es efectivo en el
tratamiento del SDM.
Terapia Fsica
La terapia fsica es una de las modalidades fundamentales en
el tratamiento del SDM. En la presentacin aguda, tcnicas
pasivas como el hielo o la iontoforesis (electroterapia) puede
ser usada. El uso de ultrasonido ha demostrado ser tan efectivo
como las inyecciones en puntos gatillo.28 El uso de frulas o
inmovilizacin debe ser muy breve y sutil, la progresin a
ejercicios de rango de movimiento activo debe realizarse tan
pronto como sea mdicamente factible.
En la presentacin subaguda cuando el paciente comienza
a presentar sntomas ms consistentes con un SDM,
comportamientos/actividades que perpetan una lesin deben
ser identificados y corregidos. Los desbalances posturales, la
debilidad muscular, disfuncin cintica y los espasmos son
todos importantes objetivos del tratamiento. Las tcnicas
de masaje de liberacin miofascial son importantes en el
tratamiento del SDM.5,29
Terapia Ocupacional
El rol de la terapia ocupacional est en la correccin postural y
la ergonoma para evitar que el proceso se perpete.
Psicologa
El rol del psiclogo es ayudar a prevenir y/o corregir conductas
mal adaptativas, adicionalmente facilitar la reintegracin
funcional completa en conjunto con la rehabilitacin
vocacional. Los pacientes con SDM tienen mayores niveles de
ansiedad y depresin,4 por tanto la terapia cognitiva conductual
es muy importante en el tratamiento de estos pacientes.
N 9, Ao 2012

Otras Disciplinas
La terapia con lser de bajo nivel ha mostrado resultados
controversiales. En un meta-anlisis no mostr ningn efecto
sobre patologas de dolor muscular. En un ensayo clnico
mostr efectos positivos31
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Directora: Lic. Eva Godoy

evagodoy@gmail.com
10

Depsito legal:
pp200702DC3285

28. Esenyel M, Caglar N, Aldemir T. Treatment of myofascial

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technique: a clinical study on 243 patients. J Clin Laser Med
Surg 1996 Aug;14:1637.

Autor
Dr. Romer Mosquera
romer_mosquera@innap.com

Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires

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Caracas, Venezuela 1050
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N 9, Ao 2012

Morir de amor
Quin no se ha enamorado alguna vez? Todos hemos vivido
la experiencia de enamorarnos, pero pocos se plantean qu
hay detrs de tan complicado proceso.
Al margen de toda la magia que lo engloba, este no se producira
si la qumica de nuestro organismo no activara dicho proceso.
Pero no solo son estos aspectos los que debemos valorar, ya
que son igual de importantes los aspectos relacionados con
el mapa social de la persona. En este artculo intentaremos
sintetizar este proceso tan complejo.
A diferencia de lo que muchos creen, no es el azar el que hace
que nos enamoremos de una persona y no de otra, sino la
existencia de un mapa mental construido desde la infancia.
Segn el sexlogo John Money es en esta etapa (entre los 5 y
8 aos), en la que mediante asociaciones con miembros de su
familia, amigos, experiencias y hechos fortuitos, se elaboran los
rasgos esenciales de la persona ideal a quien amar que servir
para llegado el momento, encontrar a la persona que nos atrae.
Por qu nos enamoramos? Es necesario entender los principios
y teoras del enamoramiento para no estar sometidos al amor
y resignarnos a creer que nos hemos enamorado porque la
vida as lo ha querido padeciendo de ese modo el tan temido
mal de amores. Se han descrito varias teoras que no dejan al
azar el proceso de enamoramiento:

La imagen de pareja y afirma que nuestro aparato psquico

tiene guardada la imagen de quien buscamos y sta se

despierta cuando nos topamos con la persona que encaja con
estos rasgos.

1. Deseo
Son los pasos iniciales del amor, el deseo surge a travs de una
atraccin fsica inicial y flirteo, un ansia intensa de estar con
una persona en particular, no slo en lo sexual sino tambin
en lo emocional.
Los dos compuestos qumicos que surgen en esta etapa son las
hormonas sexuales (testosterona y estrgeno) y las feromonas.
En el mundo animal, las Feromonas son huellas aromticas
individuales que se encuentran en la orina o en el sudor, que
dictan comportamientos sexuales y atraccin por el sexo opuesto.
La existencia de feromonas humanas se descubri en 1986.
2. Enamorndose
El proceso se inicia en el cerebro, segn Helen Fisher (2006) y
su equipo durante una investigacin sobre el amor romntico,
determinaron que las personas enamoradas presentaban
mayor actividad cerebral en determinadas reas: ncleo
caudado, que forma parte del sistema de recompensa y
estando relacionado tambin con el aprendizaje y la capacidad
de prestar atencin; regin septal, que forma parte tambin del
sistema de recompensa; y en el rea ventral tegmental, zona
productora de dopamina, neurotransmisor bsico para los
cambios que se producen durante el proceso.
El bombardeo de neurotransmisores (dopamina, norepinefrina
y serotonina) desde el cerebro hace que se produzcan
numerosas modificaciones en el organismo.

La correspondencia, hacindonos buscar a una persona de La dopamina produce euforia, prdida de apetito, insomnio,
parecidos rasgos fsicos, sociales, culturales, intelectuales, etc.
El espejo: nos enamoramos de quien anhelamos ser o bien
de lo que tiene el otro.

Perpetuar la especie, se busca a la persona adecuada para que

nuestros genes se mezclen de la mejor manera. Al igual que el

resto de los animales, los humanos llevamos en nuestros genes
el instinto de procreacin.

hiperactividad, motivacin (se intensifican las emociones, te

sientes enganchado a la persona, centras la atencin en esa
persona). Comnmente se asocia con el sistema de placer
del cerebro, dando lugar a sentimientos de placer y refuerzo
que nos motivan a hacer ciertas actividades. Se libera a travs
de experiencias naturales placenteras, tales como el sexo o la
comida.

La norepinefrina inyecta una gran cantidad de energa, as

La creacin de gustos: la persona durante la infancia empieza como
capacidad para recordar nuevos estmulos (la persona
a cuadrar sus gustos y conforme va creciendo, los va haciendo
ms slidos. Entonces encontramos a una persona que se
asemeja a lo que se creo desde la infancia y nos enamoramos.
A pesar de muchas teoras, hace varios aos se empez a plantear
el enamoramiento como un suceso de procesos bioqumicos
iniciados en la corteza cerebral, que desencadenan una serie
de reacciones entre componentes qumicos (hormonas y otras
sustancias) y electricidad (conexiones neuronales). Este conjunto
de reacciones se traducen en respuestas fisiolgicas en nuestro
organismo, lo que se conoce como signos del enamoramiento.
Sin embargo, para llegar a lo que se conoce como amor
romntico o apasionado es necesario considerar tal como lo
hacen los investigadores tres etapas determinantes en el amor:
deseo, atraccin y apego. A continuacin desarrollaremos una
a una estas tres etapas fundamentales.
N 9, Ao 2012

cobra un significado especial, se siente empata, se buscan

pistas de los sentimientos de la otra persona), induce euforia
en el cerebro, excitando al cuerpo dndole una dosis refuerzo
de adrenalina natural.
Esto causa que el corazn lata ms fuerte y la presin sangunea
aumente. Por ello parece que se nos sale el corazn o nos sudan las
manos cuando vemos a alguien por quin nos sentimos atrados.

La serotonina controla impulsos, pasiones indomables y

comportamiento obsesivo, ayudando a generar una sensacin
de tener en control. Sin embargo, esta disminuye al aumentar
la norepinefrina y dopamina, lo que produce conductas
obsesivas no me lo puedo quitar de la cabeza.

Otra sustancia que adquiere relativa importancia es la

feniletilamina, de efecto estimulante, estudiada por Donald F.
11

Klein y Michael Lebowitz (1983), en el Instituto Psiquitrico

del Estado de Nueva York, quienes determinaron grandes
cantidades de esta sustancia en personas enamoradas, siendo
la responsable de las sensaciones y modificaciones fisiolgicas
que experimentan los enamorados ya que es una anfetamina
natural como la conocida droga, y puede causar los mismos
efectos estimuladores. Contribuye a esa sensacin de estar en
el cielo que aparece cuando hay atraccin.
Debemos tener en cuenta tambin el sistema endocrino, que
mediante las hormonas es capaz de producir modificaciones en
determinados rganos, las glndulas suprarrenales, por ejemplo,
aumentan la produccin de adrenalina y noradrenalina.
Las modificaciones mensurables que podemos observar en
personas enamoradas son: aumento de la frecuencia cardaca
(130lpm), aumento de la presin arterial sistlica, aumento de la
capacidad muscular (se liberan grasas y azcares), aumento de la
produccin de glbulos rojos para mejorar el transporte de O2.
3. Apego
Esta revolucin de neurotransmisores y hormonas no dura
eternamente, la liberacin de estas sustancias va disminuyendo
con el tiempo y adems el cerebro tiene un nivel de tolerancia.
Es en esta etapa donde comienzan a verse las cosas tal y como
son, viviendo la realidad y descubriendo los verdaderos
sentimientos; donde reinan la calma y la seguridad de unin.
En esta etapa toman parte hormonas que dirigen esa sensacin de
mantenerse juntos. Son la oxitocina, que puede influenciar en
nuestra habilidad para unirnos a otros, dado que ambos gneros
liberan esta hormona cuando se tocan y se abrazan, teniendo
lugar un aumento mximo del nivel de oxitocina durante
el orgasmo. Y la vasopresina, tambin llamada la sustancia
qumica de la monogamia. Ciertos investigadores han observado
que la supresin de vasopresina puede provocar que los machos
abandonen su nido de amor y busquen nuevas compaeras.
Niveles altos de oxitocina y vasopresina pueden interferir con
los caminos de la dopamina y la norepinefrina, lo cual puede
explicar por qu con el tiempo la sensacin de apego crece
mientras que la locura apasionada del amor decae.
Vivir un estado de enamoramiento ms de seis meses puede
ser patolgico. En diferentes estudios se ha contrastado que
este estado est muy cercano de desordenes mentales, como
la depresin, el desorden bipolar o el obsesivo compulsivo. Ya
desde dcadas anteriores personajes importantes como Platn
y San Agustn afirmaban que el enamoramiento era una locura
temporaria. Para demostrar todo esto, vieron que se dan
variaciones fisiolgicas en neurotransmisores cerebrales, como
la disminucin de la serotonina y la elevacin de la dopamina,
los cuales estn presentes en un trastorno obsesivo compulsivo
y en un estado psictico franco. Los niveles de dopamina y
norepinefrina disminuyen, y con el tiempo van aumentando
los de oxitocina y vasopresina (segregados en hipotlamo
y gnadas) las cuales facilitan a la pareja la creacin de una
unin duradera, cobra tambin gran importancia en esta etapa
los intereses comunes, la convivencia o empata. Enamorarnos
lleva a una situacin emocional que distorsiona la realidad ya
12

que el objeto del amor es una obsesin, que altera su imagen

real lo que lleva a grandes locuras.
Lo mencionado se puede resumir en una pregunta qu
porcentaje del da y la noche piensas en esa persona? Todo el
da, toda la noche, no dejo de pensar en l o ellaMoriras por
l o ella? S.
Ciertos psiquiatras han realizado estudios sobre ello, como
Hagop Akiskal (2006) que piensa que los grandes romnticos
son personas que sufren de ciclotimia, por lo que se enamoran
indiscriminadamente durante sus tiempos felices.
Conclusin
La confluencia del proceso qumico y el mapa social
predeterminado por cada persona hace que no sea vivido de
igual manera por todos estando ntimamente relacionado
con el significado que le damos a los estmulos. Es decir, que
las personas ms apasionadas, vivirn estas trasformaciones
ms intensamente que los que no lo son, ya que son ms
sensibles a dichos estmulos. Sin embargo, en todos los
casos, los aspectos afectivos se imponen a los racionales y
organizan la personalidad con un nico fin, obtener el objeto
de su pasin: el ser amado.
Dicho esto, para poder amar sin sufrimientos, debemos
comprender el amor, lo que significa, como se produce
y como se experimenta y tener en cuenta que nuestras
emociones deben estar unidas a la razn, de este modo,
nunca moriremos de amor

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Autores
Sonia Valiente Barreales,
Leire Varona Marcos,
Ibone Orozco Prez.
Norte de salud mental, 2011, vol. IX, n 41.
Se publica con autorizacin de su director
Dr. Iaki Markez
imarkezalonso@gmail.com
N 9, Ao 2012