26 Placenta Previa.

Breto

Concepto

Se denomina placenta previa a la insercin total o parcial de la placenta en el segmento
inferior.
Existen las siguientes variedades:

1. Placenta previa lateral (insercin baja). Es la que se inserta en el segmento inferior sin
alcanzar el orificio cervical interno.

2. Placenta previa marginal. Es aquella cuya superficie placentaria alcanza el orificio cervical
interno.

3. Placenta previa oclusiva (parcial o total). Es aquella cuya superficie placentaria cubre el
orificio cervical interno. La oclusin puede ser parcial o total. Esta divisin se establece
cuando la dilatacin alcanza 4 cm o ms:

a) Parcial. Si slo es ocupado por la placenta una parte del orificio cervical.

b) Total. Cuando la placenta ocupa totalmente el rea de la dilatacin cervical.

Diagnstico

Sntomas

1. Anamnesis. Se consideran factores predisponentes: la multiparidad, el embarazo mltiple,
las alteraciones del endometrio (endometritis crnica, legrados repetidos), los miomas
uterinos, la cesrea anterior.

2. Sangramiento. Rojo e indoloro, que ocurre, generalmente (pero no exclusivamente), en el
tercer trimestre de la gestacin. Este sangramiento es intermitente y casi siempre
progresivo. Cuanto ms precoz es el sangramiento, ms baja suele ser la implantacin
placentaria.

3. El estado general debe corresponder con la cantidad de sangre perdida.

4. Examen fsico:

a) Palpacin. tero de consistencia normal. Tamao en relacin con la edad gestacional.
Presentaciones altas o viciosas.

b) Auscultacin. Frecuencia cardiaca fetal generalmente presente.

c) Exploracin con espculo para determinar origen del sangramiento.

d) El tacto vaginal est contraindicado por el peligro de aumento del sangramiento y/o
provocar infeccin.

4. Mtodos complementarios de diagnstico:

Ultrasonografa. Constituye el mtodo ms preciso, sencillo e inocuo. Cuando se realiza el
diagnstico de insercin baja de la placenta al inicio del embarazo debe corroborarse despus
de la semana 34 (tanto con el cabezal para el estudio por abdomen como con el cabezal
vaginal).

Conducta

Toda gestante con sospecha de placenta previa debe remitirse para ingreso en un centro
hospitalario con recursos quirrgicos.

En el hospital:

1. Reposo absoluto con vigilancia estricta del bienestar de la misma y del producto.

2. Valoracin de la cuanta del sangramiento (determinacin de la presin arterial y del pulso,
as como de los valores hematolgicos).

3. Reposicin de sangre si es necesario. (Ver captulo).

4. Evitar las contracciones uterinas (Ver captulo de parto pre-trmino).

5. Si no existe madurez pulmonar fetal utilizar inductores de la misma. Si el sangramiento
cesa, debe adoptarse una conducta expectante y mantener las indicaciones mencionadas
anteriormente para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetal.
De no cesar el sangramiento y ser abundante, debe realizarse cesrea hemosttica. De
aparecer un nuevo sangramiento, la conducta estar en dependencia de la intensidad de
ste, del estado clnico de la paciente y del feto, la edad gestacional y la necesidad de
reposicin de sangre.
6. Si el sangramiento ocurre en un embarazo a trmino, sin estar la paciente en trabajo de
parto, debe interrumpirse el embarazo mediante cesrea abdominal.

7. Si la paciente est en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, se realizar
amniotoma para que cese el tironeamiento sobre el borde placentario, descienda la
presentacin y la placenta resulte comprimida contra la pared uterina, con lo que debe
cesar el sangramiento. Se estimular la dinmica uterina con oxitocina y se tratar de
obtener un parto transpelviano. Si el sangramiento contina a pesar de estas medidas y el
parto no es inmediato se realizar cesrea.

8. Si se trata de una placenta previa oclusiva total sangrante o un embarazo a trmino, se
realizar cesrea.

9. Cuando se trata de una gran multpara, se aconseja realizar una esterilizacin quirrgica en
el acto operatorio, previa autorizacin de la paciente.

10. De ser posible, el neonatlogo debe estar presente en el saln para la atencin del recin
nacido, momento en que se tomar una muestra de sangre del cordn umbilical para
determinar la hemoglobina del recin nacido.

Puede resumirse el tratamiento quirrgico en relacin con la placenta previa como sigue:

1. La operacin cesrea debe practicarse en todos los casos de sangramiento abundante,
variedades oclusivas, sufrimiento fetal, presentacin anormal o falta de progreso en el
trabajo de parto.

Sobre el tipo de histerotoma, se indica la incisin segmento-corprea si la placenta est en la
cara anterior del tero.

2. La histerectoma debe practicarse en caso de acretismo placentario, en cuyo caso no es
aconsejable intentar el despegamiento de la placenta ni recurrir a puntos hemostticos en el
sitio de la insercin. Ello retarda la solucin del problema y origina una hemorragia mayor.

Tambin es posible tener que realizar la histerectoma en casos de atona mantenida a pesar
de las medidas teraputicas o ante la imposibilidad de suturar desgarros del cuello o ms altos.