FORMULARIO DE DENUNCIA

Nota: El presente debe imprimirse por duplicado. Una copia para la polica y otra para el denunciante

(Nombre de la localidad), (da) de (mes) de (Ao)

Seor Jefe
(Nombre de la Reparticin)
Unidad Regional (Nmero de Unidad Regional)
Polica de la Provincia de Santa Fe
Quien suscribe (apellido paterno apellido materno nombres), (nacionalidad), (estado civil),
de ocupacin (ocupacin), nacido/a en (localidad), el (da) de (mes) de (ao), con domicilio en
(Calle- nmero), (Departamento / piso) de la ciudad/localidad de (localidad), D.N.I N (nmero
de documento), me presento en el marco de lo establecido en los artculos 262 a 267 de la Ley
Provincial N 12734 y declaro que:
* Conozco las penas con que las que el Cdigo Penal castiga a los que se manifiestan con
falsedad en sus dichos, as como los derechos que me asisten conforme a los artculos 80, 81 y
82 de la Ley 12.734, que a continuacin se transcriben: ARTCULO 80. Derechos de la
vctima.- Las autoridades intervinientes en un procedimiento penal garantizarn a quienes
aparezcan como vctimas u ofendidos penalmente por el delito los siguientes derechos: 1) a
recibir un trato digno y respetuoso; 2) a la documentacin clara, precisa y exhaustiva de las
lesiones o daos que se afirman sufridos por causa del hecho motivante de la investigacin; 3)
a obtener informacin sobre la marcha del procedimiento y el resultado de la investigacin,
debiendo notificrsele la fecha, hora y lugar del juicio, as como la sentencia final cuando no
concurriera a la audiencia del debate; 4) a minimizar las molestias que deban ocasionrsele con
motivo del procedimiento; 5) a la salvaguarda de su intimidad en la medida compatible con el
procedimiento regulado por este Cdigo; 6) a la proteccin de su seguridad, la de sus familiares
y la de los testigos que depongan a su favor, preservndolos de la intimidacin y represalia,
sobre todo si se trata de una investigacin referida a actos de delincuencia organizada; 7) a
requerir el inmediato reintegro de los efectos sustrados y el cese del estado antijurdico
producido por el hecho investigado en las cosas o efectos de su pertenencia, cuando ello
corresponda segn las disposiciones de este Cdigo; 8) a obtener la revisin de la
desestimacin de la denuncia o el archivo, y a reclamar por demora o ineficiencia en la
investigacin, ante el superior inmediato del Fiscal de Distrito. Cuando la investigacin se refiera
a delitos que afectasen intereses colectivos o difusos, las personas jurdicas cuyo objeto fuera la
proteccin del bien tutelado en la figura penal, tendrn la legitimacin a la que se hace
referencia en el presente inciso; 9) a presentar querella y a ejercer contra el imputado acciones
tendientes a perseguir las responsabilidades civiles provenientes del hecho punible, en los
trminos de este Cdigo. Una ley especial establecer la forma de proteccin a que alude el
inciso 6) de este artculo, la que podr hacerse extensiva, si fuere necesaria, a imputados u

otros testigos. ARTCULO 81. Asistencia genrica.- Desde los primeros momentos de su
intervencin, la Polica y el Ministerio Pblico Fiscal, suministrarn a quien invoque
verosmilmente su calidad de vctima, la informacin que posibilite su derecho a ser asistida
como tal por el Centro de Asistencia a la Vctima u organismo pertinente, an sin asumir el
carcter de querellante. ARTCULO 82. Asistencia tcnica.- Para el ejercicio de los derechos que
se le acuerdan a quien invoque su condicin de vctima, no ser obligatorio el patrocinio
letrado, salvo lo dispuesto en el artculo 94. Si no contara con medios suficientes para contratar
un abogado a fin de constituirse en querellante, el Centro de Asistencia a la Vctima u
organismo pertinente, se lo proveer gratuitamente.
* Vengo a poner en conocimiento del Sr. Jefe el hecho que ms adelante detallar y que en
caso de ser necesario ratificar y/o ampliar ante la Fiscala y/o Juzgado de turno, sin perjuicio
de la ratificacin y/o ampliacin ante la autoridad policial conforme con las disposiciones
vigentes.
* Es la primera denuncia que radico por este hecho, no habindolo denunciado con anterioridad
en instancia alguna.
* En funcin de lo anteriormente dicho vengo a denunciar que (Relato/Relacin circunstanciada
de los hechos, indicndose autores, participes, damnificados, testigos y dems elementos
conducentes para su comprobacin)
* Si se pueden precisar datos acerca del/de los autor/es debe completarse lo
siguiente:
Sin perjuicio de lo arriba expuesto, a fin de aportar ms detalles acerca del/de los presunto/os
autor/es ofrezco la siguiente descripcin: (Edad, estatura, tipo y color cabello, tipo y color de
ojos, otros detalles fisonmicos, descripcin de la ropa/vestimenta utilizada, cicatrices, lunares,
tatuajes, tipo de arma usada, actividad del ladrn durante el atraco y dems detalles que se
puedan precisar)
* Si existen otras vctimas diferentes de quien suscribe debe completarse lo
siguiente:
Asimismo, ha/n sido, asimismo, vctima/as del hecho que he relatado la/s persona/s cuyos
datos a continuacin transcribo: (Apellido Paterno, apellido materno, nombres, nacionalidad,
documento de identidad, domicilio; en caso de ser una persona jurdica completar Nombre,
domicilio, CUIT, rubro y todo otro dato que se estime de inters)
* Si existen otros datos sobre objetos sustrados y/o daados, montos de los que
fuera desojado/a, lesiones sufridas y lugar/es donde fue asistido/a, etc debe
completarse lo siguiente:

Deseo tambin manifestar que (agregar relato sobre los objetos sustrados y/o daados,
montos de los que fuera desojado/a, lesiones sufridas y lugar/es donde fue asistido/a, etc)
* Si se pueden precisar datos acerca del/de los testigo/s debe completarse lo
siguiente:
Quisiera agregar que respecto del/de los testigo/s puedo aportar los siguientes datos: (Apellido
Paterno, apellido materno, nombres, nacionalidad, documento de identidad, domicilio, telfono,
mail y todo otra dato que se estime de inters a los fines de su identificacin y/o contacto)
* Si existen otros detalles del hecho que deseen aadirse debe agregarse lo
siguiente:
Por ltimo deseo agregar que (relato sobre otros detalles del hecho).
Sin otro particular, le saludo atentamente.

(Firma)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------La autoridad policial que suscribe hace constar que el Sr/a. (apellido paterno apellido materno
nombres), exhibiendo el documento de identidad numero (nmero de documento) a fin de
acreditar su identidad, present el escrito anterior, con un total de (cantidad) pginas que se
sellan individualmente, firmando a los fines legales correspondientes.
,

. de de

(Este rengln debe ser exclusivamente

completado por la autoridad policial que recibe la denuncia)

Firma y sello de la Autoridad Policial

Firma del Denunciante