Ejercicio y Asma

17/12/08
11:17
Pgina 1
PRFOSMAN0901 ene 09
tapa
EJERCICIO FSICO
y ASMA
Pilar Martn Escudero
Mercedes Galindo Canales
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina I
Prof. Da. Pilar Martn Escudero

Doctor en Medicina y Ciruga
Mdico especialista en Medicina de la
Educacin Fsica y el Deporte
Prof. Facultad de Medicina UCM
Prof. Da. Mercedes Galindo Canales

Mdico especialista en Medicina de la
Educacin Fsica y el Deporte
Prof. Facultad de Medicina UCM
EJERCICIO FSICO
Y ASMA
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina II
ndice
1. Introduccin a conceptos deportivos ............................................................................................... 1
2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio

al ejercicio fsico ........................................................................................................................................... 10
3. Definicin, clasificacin, etiologa, epidemiologa, patogenia

y diagnstico del asma ............................................................................................................................. 17
4. Tratamientos actuales del asma ........................................................................................................ 42
5. Valoracin mdica previa a la prctica deportiva en el

paciente con asma ..................................................................................................................................... 50
YOU & US, S.A. 2008
6. Prescripcin de ejercicio para el tratamiento del asma ...................................................... 52
Idea original, edicin y diseo:

YOU & US, S.A. 2008
Ronda de Valdecarrizo, 41 A - 2. planta
Tel: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
Ejercicios fsicos ms aconsejables en el enfermo con asma .................................

Entrenamiento de la resistencia ..............................................................................................
Entrenamiento de la fuerza .......................................................................................................
Entrenamiento de la flexibilidad ..............................................................................................
54
55
63
67
7. Normativa y autorizaciones para el uso de frmacos en el

tratamiento del asma inducido por el ejercicio y en el
deporte de alta competicin ............................................................................................................... 69
Diseo de portada y diagramacin interior:

Equipo de Diseo YOU & US, S.A. (Jorge Paulsen)
8. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 73
ISBN: 978-84-691-8237-6
DL:
ndice
III
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina IV
1. Introduccin a conceptos deportivos

El deporte es uno de los fenmenos ms populares de nuestro tiempo. En l es donde se producen
y expresan algunos valores de la sociedad contempornea (1). Es por esto que el deporte est considerado, en la actualidad, como uno de los fenmenos sociales ms importantes y con mayor auge
del mundo contemporneo (2).
La dimensin social del deporte se la debemos a que su magia nos atrae, tanto a espectadores como
a practicantes. Esta atraccin existe porque en el deporte volcamos mucho entusiasmo e ilusiones y
hasta alguna frustracin, es decir, es una representacin de nuestra forma de vivir, pero en forma de
juego (1, 3-5).
Dentro del deporte podemos, adems, distinguir dos caras diferentes del mismo, que coexisten, conviven, se refuerzan y se nutren mutuamente, como son el deporte de ocio y el deporte de competicin y /o espectculo (6).
Durante el tiempo libre, cada vez ms personas realizan actividades de ocio, hecho que no era frecuente en generaciones anteriores. El deporte de ocio apareci como consecuencia de la institucionalizacin y la reglamentacin de diferentes formas ldicas tradicionales y se convirti rpidamente
en un medio indispensable de una mejor utilizacin del tiempo libre, pero adems como algo placentero y recreativo. Este tipo de deporte mantiene relacin con parmetros tales como la ocupacin
activa del ocio, la salud y la realizacin personal (3, 6, 7).
Por otra parte, el deporte de competicin y de espectculo se desarrolla hacia la vertiente programada
y espectacular, en torno a parmetros tales como: rendimiento resultado, publicidad y marketing, racionalidad econmica, profesionalizacin, deporte de xito, periodismo de retransmisiones y poltica (6).
Los estudios realizados desde la perspectiva funcionalista para entender por qu la gente se introduce en el mundo de la prctica deportiva nos indican que son las habilidades y caractersticas de la
gente, la influencia de la familia y amigos, la existencia de oportunidades, experimentar xito y divertirnos, lo que nos incita a la prctica deportiva. Pero sin duda, el valor sobreaadido o asociado de
la prctica deportiva con el de salud o buena forma fsica, como un bien u objetivo a perseguir, para
afrontar mejor nuestro trabajo o actividad cotidiana, es lo que est en la base de la indicacin o prescripcin de ejercicio fsico en personas sanas y con enfermedades crnicas (3-5).
Cada da ms investigaciones redundan sobre los efectos beneficiosos del ejercicio en diferentes sistemas orgnicos, siendo, por tanto, fuente de salud y factor protector contra las enfermedades de la
modernidad. La salud que perseguimos no slo es la fsica, sino la salud mental, o la fortaleza para
afrontar las situaciones difciles, resistir la presin y sobreponerse a las dificultades. Esto se puede conseguir con un deporte bien prescrito y adecuadamente planificado (8, 9).
I. Introduccin a conceptos deportivos
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 2
Es por esto que el concepto de prescripcin de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en el
mbito mdico, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda un
rgimen de actividad fsica individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clsico de prescribir o recetar un frmaco, un tratamiento o un procedimiento (5).
El papel del ejercicio fsico en la mejora del bienestar individual y social y en el desarrollo en todas las
edades de nuestra vida est transformndolo en un evento cada da ms importante. Dado que el
ejercicio fsico est relacionado con cambios positivos tanto en las personas sanas como enfermas, su
prctica deber ser alentada, promovida y facilitada por las personas e instituciones responsables
como parte del tratamiento y como preventivo de las mismas (6, 10).
Para poder realizar esta prescripcin, en el mbito de la medicina del deporte, es conveniente conocer los efectos que produce el esfuerzo fsico sobre nuestro cuerpo y conocer los diferentes sistemas
por los que el organismo capta energa durante el ejercicio.
1.I. SISTEMAS ENERGTICOS Y UTILIZACIN SEGN EL ESFUERZO

El organismo est diseado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines ms
diversos, para esto el cuerpo humano es una central de energa sofisticada que produce energa y permite as que sus clulas funcionen (11).
oxidacin aerbica de las mitocondrias) para la oxidacin de 180 de glucgeno (13, 17, 21,
22, 25).
d) Oxidacin de los cidos grasos: Por medio de este sistema energtico, puramente aerbico,
se oxidan los cidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en forma de
triglicridos (tres molculas de cidos grasos y una de glicerina) (23, 26).
Los substratos energticos utilizados varan con el esfuerzo fsico. No es solamente la sucesin de una
serie de sistemas energticos que se encienden y se apagan, sino ms bien una mezcla continua
con superposicin de cada modo de transferencia energtica con predominancia de un tipo de fuente energtica (26). Basndonos en la duracin del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro diferentes grupos (Fig. 1):
Ejercicios de menos de treinta segundos. La energa se obtiene predominantemente del
sistema del fosfgeno. Esta fuente energtica es mnima en personas de edad avanzada (21).
Aunque todos los deportes requieren de la utilizacin de los fosfatos de alta energa, muchas
actividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el ftbol
americano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el bisbol y el voleibol (26).
Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energa predominante en este caso es la
gliclisis anaerobia (21, 26).Tal es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas.
Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energtica de la gliclisis
anaerobia deja paso a la fosforilizacin oxidativa (21, 26). En este grupo se incluye las pruebas
de 800 metros, 1.500 metros, e inclusive de 3.000 metros.
Durante la realizacin de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones

fisiolgicas, tanto de forma inmediata como permanente, y tambin de forma diferente segn se
trate de un individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (12, 13), destinadas a:
Disponer de 7-12 kilocaloras de energa necesaria para la contraccin muscular (13).
Ofrecer ms oxgeno al msculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogida
de oxgeno de los alveolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a los
tejidos (14-16).
La principal fuente de energa para la contraccin del msculo es el ATP. Esta molcula de ATP, a travs de transformaciones energticas se convierte en energa cintica. La energa se obtiene cuando el
ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgnico y se utiliza en las protenas miofibrilares en el complejo actina-miosina a travs de cuatro sistemas energticos (17-20).
a) Sistema del fosfgeno: Una de las fuentes inmediatas de obtencin de energa mediado por
la enzima creatinquinasa y el sistema de la adenilciclasa (13, 17, 20).
b) Gliclisis anaerobia: Siendo la glucosa el substrato, la formacin neta de ATP se limita a dos
molculas de ATP por cada molcula de glucosa; la utilizacin de 180 g de glucgeno, en
ausencia de oxgeno, nos va a permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata. Las
reservas de glucgeno se acumulan principalmente en dos sitios: hgado y msculo (13, 17,
21-24).
c) Fosforilacin oxidativa: A travs de esta va, la ms generosa energticamente de las tres, se
obtienen 39 ATP en presencia de oxgeno til (3 ATP por la glucogenlisis y 36 de la propia
Ejercicio fsico y asma
ENERGA
Sistema del
fosfgeno
Gliclisis
anaerbica
Fosforilizacin
oxidativa
Oxidacin de
cidos grasos
10 segundos
30 seg a 1 minuto y medio
Minuto y medio a tres minutos
Ms de tres minutos
METABOLISMO ANAERBICO
METABOLISMO AERBICO
Figura 1. Posibilidades de suministro de energa en funcin del tiempo.

proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 4
Ejercicios de ms de tres minutos. Donde prcticamente toda la energa la obtenemos de la

fosforilizacin oxidativa y de la oxidacin de los cidos grasos (21, 26). Este es el sistema
energtico predominantemente utilizado en maratn o pruebas ciclistas de ruta.
% Como
mximo
individual
Resistencia
Velocidad
Fuerza
Flexibilidad
100
1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO
90
Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estmulo para el mantenimiento o mejora del
funcionamiento de sus clulas, de tal forma que cuantas ms actividades realiza, mayor grado de funcionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinacin se produce en la
etapa de involucin o envejecimiento. Hipcrates de Cos ya lo indicaba en su Corpus Hippocraticum,
Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una funcin, si se usan con moderacin y se ejercitan
en el trabajo para el que estn hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora (5).
80
En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad fsica son mltiples y abarcan tanto al individuo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares como musculares, metablicos, etc.
Uno de los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades fsicas (11).
20
Las cualidades fsicas bsicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiolgica y
mecnicamente para la realizacin de cualquier actividad fsica. Estas cualidades sufren modificaciones
con la edad, tal como indicamos en la figura 2.
De forma general se consideran cuatro las cualidades fsicas bsicas: la resistencia, la fuerza, la flexibilidad y la velocidad (27, 28).
A) La resistencia: es la capacidad psicofsica de una persona para resistir la fatiga.
B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.
C) La flexibilidad: es la cualidad fsica bsica que, con base en la movilidad articular, extensibilidad y
elasticidad muscular, permite el mximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas,
permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.
D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadas
en el tiempo mnimo.
En ninguna actividad fsica estas cualidades fsicas aparecen de forma pura y aislada, sino ms bien interrelacionadas entre s. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, se ejecuta con una velocidad determinada, con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo (resistencia)
tambin determinado (27, 28).
La evolucin y desarrollo de las mismas van a conformar, en principio, la condicin fsica general de la
persona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condicin fsica especfica, dentro del
marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (27, 28).
El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio consiste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulen los
70
60
50
40
30
10
10
20
30
40
50
60
70
80
Aos
Figura 2. Las cualidades fsicas bsicas y su modificacin con la edad en un individuo sano sedentario.
procesos fisiolgicos de supercompensacin del organismo, favorezcan el desarrollo de las diferentes
capacidades y as promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir, entrenamiento es igual a
adaptacin biolgica (29).
Esta adaptacin biolgica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto de forma inmediata (variaciones bioqumicas y morfofuncionales despus de la ejecucin del
ejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen despus de un largo periodo de entrenamiento) (29-31).
La teora y metodologa de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias biolgicas, psicolgicas y pedaggicas. Estas guas y reglas que sistemticamente dirigen el proceso global de
entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entre s y
garantizan la aplicacin correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables para cada
autor (27). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carcter pedaggico como la participacin activa, evidencia, accesibilidad y sistemtica, y otros de carcter biolgico tales como:
1. Que el nivel de estimulacin de la carga sea adecuado. ste tiene que superar el umbral de
movilizacin o umbral crtico de entrenamiento del deportista, de lo contrario no tendra
efecto el entrenamiento.
2. Que sea tenida en cuenta la relacin entre la estimulacin y el periodo de descanso posterior.
Es necesario un cierto tiempo de recuperacin tras una estimulacin eficaz con el fin de
poder soportar de nuevo una carga parecida.
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 6
3. Que exista una variedad de cargas as como repetitividad y continuidad, sin olvidarnos de la
periodizacin, individualidad, alternancia, modelacin y regeneracin (27-31).
Tabla II. Clasificacin de tipos de deporte en funcin del grado de destreza (11)
Grupo
1.3. PRESCRIPCIN DE EJERCICIO

Se entiende como componentes del entrenamiento las magnitudes que determinan o dosifican el propio entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripcin de ejercicio, y
dentro de ellas debemos distinguir tipo, sesin, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (11, 29).
Destreza
Ejemplos
De nivel bajo e intensidad constante
Caminar, correr, pedalear
De nivel medio e intensidad medianamente

constante
Nadar, esquiar, remar, patinar
De nivel alto e intensidad altamente variable
Baloncesto, ftbol, deportes de

raqueta
I.3.a) Tipo de ejercicio

Los tipos de deportes pueden ser clasificados segn muy diferentes variables pero desde el punto de
vista de prescripcin de ejercicio resulta ms prctico clasificarlos en funcin de la intensidad y el tipo
de trabajo realizado (tabla I) (5, 32):
Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes segn el grado
de destreza necesario para su realizacin (tabla II) (11).
I.3.b) Sesin de ejercicio

Tabla 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensidad y tipo de trabajo*
Clasificacin
1. Deportes de moderada
o alta repercusin
cardiovascular
2. Deportes de moderada
repercusin
cardiovascular
3. Deportes de ligera o
baja repercusin
cardiovascular
Tipos y caractersticas
I. Deportes aerbicos con participacin muscular dinmica
predominante:
Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonmano,
ciclismo de ruta, esqu de fondo, ftbol, hockey hielo,
hierba y patines, rugby, tenis y triatln.
II. Deportes anaerbicos con participacin muscular mixta
(isomtrica y dinmica):
Atletismo (velocidad), artes marciales: karate, judo,
bdminton, ciclocross, esqu alpino, ftbol americano,
natacin sincronizada, motocross, pentatln moderno,
squash, waterpolo y voleibol.
III. Deportes aerbico-anaerbico con participacin muscular
mixta:
Bicicleta de montaa, boxeo, ciclismo pista, patinaje
velocidad, piragismo y remo.
I. Deportes aerbicos con participacin muscular dinmica:
Trekking.
II. Deportes anaerbicos con participacin muscular isomtrica:
Motociclismo, surf y vela.
Toda sesin de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realizacin
de un ejercicio con las mejores garantas y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son:
a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente para el trabajo a realizar); b)
parte principal del ejercicio (con unas caractersticas que posteriormente se van a desarrollar), y c)
vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (11, 29).
I.3.c) Volumen del ejercicio

Es el componente cuantitativo de la planificacin deportiva. La nocin de volumen implica la cantidad
total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto el tiempo y duracin del ejercicio como la distancia recorrida, la carga indicada y el nmero
de repeticiones de un ejercicio (29).
Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un gasto calrico de
unos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir:
Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO2 mx. (este tipo
de ejercicio conlleva a mayores riesgos).
Con esfuerzos a intensidades ms bajas pero con una duracin de 20 a 60 minutos (11). En
este caso se debe empezar realizando sesiones de 12-15 minutos hasta llegar a los 20 minutos.
En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormente
irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma fsica (11).
Bolos, crquet, golf y tiro con arco.

I.3.d) Frecuencia del ejercicio
* Segn clasificacin de deportes. J H Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptern Co-Chairman. J. Am Colleg
Cardiol 1985;6: 1189-1190. (5).
Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (29) (tabla III).
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 8
Tabla III. Pautas genricas de sesiones de entrenamiento semanales

Sesiones
Nivel
4/5 sesiones
Principiantes
6/8 sesiones
Avanzados
8/12 sesiones
Alto nivel
Tabla IV. Indicativa de intensidad de ejercicio en funcin de la

frecuencia cardiaca
Zona
Tipo de intensidad
Frecuencia cardiaca/minuto
baja
120-150
media
150-170
alta
170-185
mxima
>185
Si esto mismo lo referimos en funcin de los METS (MET = cantidad de oxgeno consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podramos indicar lo siguiente:
Pacientes con <3 METS deben realizar sesiones mltiples cortas diarias.
Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana.
Pacientes con >5 METS sera aconsejable la realizacin de 3-5 sesiones a la semana (33).
I.3.e) Intensidad del ejercicio

La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudindose considerar tambin como
la cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente ms difcil de prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma fsica, presencia de
medicacin, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (29).
La frecuencia cardiaca es la mejor forma de determinarla ya que guarda relacin con el VO2 mx. La
frecuencia cardiaca mxima declina con la edad y tiene diferencias individuales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la frmula Fc. mx. = 220 edad (11). El American College
Sport Medicine recomienda intensidad basada en:
60-90% frecuencia cardiaca mxima para nivel de forma fsica elevada.
50-85% del VO2 mx. o frecuencia cardiaca de reserva para nivel de forma fsica media.
40-50% del VO2 mx. con nivel de forma fsica muy bajo (11, 29, 33, 34).
Figura 3. Ejemplo de una sesin de entrenamiento ajustado a la frecuencia cardiaca de una

persona de 20 aos (36).
La intensidad se puede prescribir tambin, entre un porcentaje mnimo y mximo de la frecuencia cardiaca mxima, utilizando el siguiente algoritmo:
Lmite mnimo: (Fc de reserva x 0,5) + Fc sentado.
Lmite mximo: (Fc de reserva x 0,85) + Fc sentado.
Fc de reserva= FC mx. FC sentada (11, 29, 33-35).
Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuencia
cardiaca (tabla IV) (29, 33).
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 10
2. Respuestas y adaptaciones del aparato

respiratorio al ejercicio fsico
3
4
2
VMR
(l/m)
5
Tiempo
Para conseguir un nivel adecuado de presin parcial de oxgeno, ajustado a las necesidades de los tejidos durante el esfuerzo, el organismo se adapta modificando sus brazos efectores (14). Estas modificaciones, que no slo abarcan al sistema respiratorio sino tambin a otros sistemas, han sido objeto
de un amplio estudio por diferentes grupos investigadores (12, 13, 16, 17, 21].
En el sistema respiratorio, las modificaciones que aparecen en la ventilacin consecuentes al ejercicio,
estn muy relacionadas con la intensidad y las necesidades metablicas del esfuerzo deportivo realizado, e influidas indirectamente por la tipologa respiratoria, la edad, el sexo y la educacin respiratoria (12, 16, 37) .
La ventilacin es el mecanismo respiratorio gracias al cual es posible mantener unos niveles de gases
adecuados para facilitar la transferencia de los mismos en los alveolos (38-40); sta sufre una modificacin en su tipologa durante el ejercicio, siguiendo un perfil caracterstico independientemente del
nivel de entrenamiento. El volumen ventilatorio pulmonar en reposo es de aproximadamente 5 l/min.
Durante el ejercicio mximo, este volumen aumenta considerablemente y puede alcanzar valores de
hasta 140 a 200 l/min., es decir, un aumento aproximadamente de unas 35 veces el valor de reposo
(41).
Ello es debido, en algunas de sus fases, al estmulo de los quimiorreceptores por factores humorales
y catecolaminas, y en otras a estmulos tan diferentes como los de naturaleza cerebral, muscular o articular (13, 16-18, 37, 42-44).
El perfil de esta ventilacin modificada (Fig. 4) consta de cinco fases:
Etapa inicial rpida (1), coincidente con el inicio del ejercicio y caracterizada por un aumento
sbito y relativamente importante de la actividad respiratoria. Al comienzo del esfuerzo toma
la forma de una curva casi parablica por el aumento de la frecuencia respiratoria y el volumen
respiratorio junto con la zona de reserva inspiratoria y espiratoria. El volumen respiratorio
temporal y el consumo de oxgeno en una fase inicial se adaptan completamente a esta
evolucin inicial. La duracin del periodo inicial est determinada por innumerables factores
endgenos y exgenos. Esta adaptacin ser ms corta y efectiva en personas entrenadas. Con
los esfuerzos mantenidos y no mximos, este periodo inicial ser ms largo, pero no tan
empinado (45).
Etapa de progresin ms lenta (2). Esta fase, que sigue al inicio del ejercicio, parece
corresponder con un intervalo previo de cambio de las tensiones de gas en la sangre venosa
mixta (46). Un incremento en el intercambio de gas pulmonar en esta fase se cree que es
10
Ejercicio
Recuperacin
Figura 4. Cambios en la ventilacin pulmonar por el ejercicio. Barbany i Cair. Fisiologa del esfuerzo.
Institut Nacional dEducacin Fsica de Catalunya 1986 (47).
debido a un aumento en la perfusin pulmonar y parece corresponder con una fase

hipercpnica que influye sobre los quimiorreceptores perifricos y centrales (46).
Estado estacionario (3), donde se observa una correcta adaptacin del sistema respiratorio al
esfuerzo que se ha realizado.Tras alcanzar el estado estable, el volumen respiratorio temporal
y el consumo de oxgeno se ajustan a la necesidad de oxgeno por el organismo. En este
momento se establece una relacin econmica entre la frecuencia y la profundidad respiratoria
y el consumo de oxgeno por parte de la musculatura respiratoria, que queda relativamente
reducido (45).
Fase de disminucin rpida (4) de la ventilacin al finalizar el esfuerzo y relativamente
independiente de l.
Fase de descenso lento y mantenido (5) hasta alcanzar valores de reposo (23, 45, 47). El retraso
en alcanzar los valores de reposo ser tanto ms largo cuanto ms importante haya sido la
intensidad de la prueba realizada y el nivel de forma fsica de la persona que realiza deporte.
Para un mismo consumo de oxgeno, el dbito ventilatorio est influido por el tipo de ejercicio,
por ejemplo, es ms elevado durante un ejercicio de brazos que en un ejercicio de miembros
inferiores; est igualmente relacionado con el grado de entrenamiento, por lo que es ms
rpido en el deportista que en la persona sedentaria (23).
Durante ejercicios de mediana intensidad en estados no estables, la determinacin precisa de la ventilacin (VE), consumo de oxgeno (VO2) y produccin de CO2 (VCO2) demuestran un comportamiento exponencial de VE, VO2 y VCO2 como respuesta al ejercicio moderado (48). Por encima del
85% del VO2 mximo, la ventilacin (VE) es proporcionalmente ms grande que el VO2, sobre todo
en esfuerzos cercanos al mximo de su capacidad fsica y en determinados deportes como el ciclismo (49, 50).
Al hallarse integrados funcionalmente todos estos factores respiratorios, en este difcil equilibrio, cualquiera de ellos es capaz de neutralizar (hasta un cierto lmite) variaciones importantes de otros. Por
tanto, la modificacin de la ventilacin, como secuela del esfuerzo, va a producir cambios a su vez en
la frecuencia respiratoria y en el volumen corriente, cuya finalidad es mantener en equilibrio el siste2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio al ejercicio fsico
11
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 12
ma (12, 14). Por otra parte, tenemos constancia de que con el entrenamiento disminuye el volumen
espirado por minuto para un volumen de oxgeno dado (51). Al reducir los niveles de lactato en sangre, esto puede presentar un beneficio importante para pacientes con limitaciones en la ventilacin
(52).
Por otra parte, son bien conocidos los ajustes del sistema pulmonar en el control homeosttico durante el ejercicio. ste funciona con un excelente rendimiento mecnico y posee una reserva importante una vez llegados al mximo esfuerzo (49).
Podemos, sin embargo, hacer dos excepciones en el atleta de alto nivel:
1. La hipoxemia arterial observada durante un ejercicio de corta duracin cuando el VO2
mximo sobrepasa los 4 5 l/min.
2. La taquipnea y la hiperventilacin durante esfuerzos prolongados (49).
Las causas posibles y las consecuencias de estas respuestas son discutidos en trminos de factores
limitantes del rendimiento. Algunos investigadores consideran que existen ciertas limitaciones en la
difusin pulmonar durante la realizacin de esfuerzos mximos en atletas de alto nivel (53).
Ejemplos de este equilibrio son las modificaciones en la frecuencia respiratoria, que aumenta proporcionalmente a la potencia del ejercicio desarrollado (de 12 r/min en reposo a 40-45 r/min en el ejercicio) (23). Esta hiperventilacin, segn la teora de Wasserman y cols. es atribuible a los quimiorreceptores perifricos situados a nivel de los corpsculos articos y carotdeos. Siempre segn esta teora, estos corpsculos son de una gran importancia en la compensacin de la acidosis metablica.
Curiosamente, es conveniente destacar que la hiperventilacin compensatoria durante el ejercicio
intenso se produce incluso en sujetos padeciendo la enfermedad de Mc Ardle, los cuales no presentan un aumento significativo de iones hidrgeno. Esto contradice la teora de Wasserman y cols., por
lo que se cree que es el sistema nervioso el responsable de la hiperventilacin compensatoria durante el ejercicio (49).
Sin embargo, en esfuerzos mximos, un aumento desmesurado de la frecuencia respiratoria no le es
rentable energticamente al organismo. Ya que el fin del organismo es mantener el volumen minuto
alveolar, recurre a un aumento en el intercambio gaseoso en vez de aumentar en exceso la frecuencia de la respiracin (12, 17). Slo en determinadas condiciones ambientales, tales como pruebas atlticas realizadas en ambientes hmedos y calurosos, aparece una tipologa respiratoria en la que se
registran aumentos superiores de la frecuencia. Esta forma de respiracin tiene como funcin principal, adems de la respiratoria, la termorregulacin (12, 54).
En lo referente al volumen corriente, con los esfuerzos de intensidad baja y media, la amplitud de
los movimientos respiratorios, aumentan en funcin de la potencia desarrollada en el ejercicio. Sin
embargo, a partir de un cierto nivel de intensidad de esfuerzo fsico, correspondiente aproximadamente al punto en el que se supera el umbral de anaerobiosis, se inicia la estabilizacin de la frecuencia y el volumen corriente aumenta de forma exponencial con el incremento de la potencia
desarrollada (12).
ralmente a una eficacia ventilatoria ptima, con un gasto de energa mnimo para los msculos respiratorios. Este fenmeno se cree que es debido a un control central, y est igualmente determinado
por los estmulos eferentes perifricos (23).
Inclusive algunos autores sugieren el papel del volumen corriente como diagnstico en el ejercicio
mximo, analizando la hiptesis y llegando a la conclusin de que diferencias en el volumen corriente mximo durante el esfuerzo, en los pacientes con diversas enfermedades cardiorrespiratorias se
relacionan ampliamente con las discrepancias en la gravedad de la alteracin mecnica respiratoria
(capacidad vital CV) y no con diferencias en el estado de la enfermedad. Adems, tambin observaron que las determinaciones y las relaciones del volumen corriente mximo con el esfuerzo tienen
escaso valor en el diagnstico diferencial de la disnea de esfuerzo (55).
Como secuela a un entrenamiento prolongado, diversas investigaciones han puesto de manifiesto un
aumento en la capacidad de resistencia de los msculos ventilatorios de los deportistas que realizan
deportes de resistencia, que se traduce en modificaciones en otros volmenes y capacidades tales
como:
a) Valores de capacidad vital y volumen de aire espirado en el primer segundo (medidas en
reposo) superiores a los valores tericos.
b) Incrementos menores de la ventilacin (debido a una produccin de lactato reducido) para
el consumo de oxgeno dado, comparado con personas no deportistas, un mismo nivel de
trabajo absoluto y para ejercicios de intensidad comparables.
c) Descensos significativos del pico mximo de inspiracin mxima (P1), lo que sugiere un mayor
esfuerzo de los msculos inspiratorios a lo largo del ejercicio y un mejor desarrollo de los
mismos en sujetos entrenados. Segn estudios, no se observan descensos significativos de la
P1 mxima y de la P expiratoria mxima con la edad tanto en hombres como en mujeres
menores de 65 aos (13, 56-58).
Estas modificaciones no van a ser las mismas durante la realizacin de ejercicios continuos (ejercicios
de la misma intensidad pero mantenidos en el tiempo) que con ejercicios de tipo intermitente (ejercicios que constan de esfuerzos explosivos combinados con ceses de actividad fsica o carrera continua) (59).
En la dcada de los cincuenta, y en los albores de la siguiente, se mantena el concepto de que durante el desarrollo de un ejercicio intermitente se produca un aumento en la captacin de oxgeno en
el inicio de la recuperacin, lo cual se traduca en un incremento paradjico de la ventilacin y en el
intercambio de gases (59]. Posteriormente, investigadores escandinavos observan una mayor captacin de oxgeno durante la fase activa en comparacin con los intervalos de reposo (59).
Las observaciones realizadas en deportistas demuestran que stos eligen espontneamente un rgimen ventilatorio con un volumen corriente y una frecuencia dada. Se admite que corresponde gene-
La perfusin pulmonar, factor importantsimo integrante del sistema respiratorio, no est libre de modificaciones por causa del ejercicio.Tanto el flujo sanguneo pulmonar (en condiciones de reposo es de 5
l/m y en el ejercicio muscular intenso es de 20 l/m) como la velocidad del flujo de la sangre (que en condiciones de reposo el tiempo de permanencia de un hemate en contacto con el aire alveolar es de 0,75
s frente a los 0,34 s del ejercicio), como la resistencia vascular pulmonar (donde se ha observado un descenso de la misma al esfuerzo como mecanismo de defensa para prevenir una elevada subida de presin en el capilar pulmonar durante el mismo y con el peligro consiguiente de edema) van a tener que
adaptarse a las nuevas condiciones de trabajo impuestas por el ejercicio fsico (54, 60, 61).
12
2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio al ejercicio fsico
13
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 14
La presin pulmonar media (sistlica y diastlica) y la presin en cua aumentan linealmente con el
trabajo fsico. Estos resultados se traducen en una apertura de capilares previamente cerrados y en
una distensin mayor de los capilares que no se hallaban dilatados al mximo. Debido a estos efectos
se facilita una puesta a punto de la ventilacin y perfusin, traducindose a su vez en un incremento
en el intercambio de gases y en la capacidad de difusin (54).
En lo referente a la difusin, durante el ejercicio, distintos experimentos han observado un aumento
de la superficie alveolar, que a su vez facilita el paso de oxgeno y anhdrido carbnico a travs de las
membranas alveolocapilar y capilorotisular. Produciendo que los volmenes de oxgeno y de dixido
de carbono intercambiados entre la sangre y el aire alveolar, en el ejercicio, sean muy superiores a los
valores en reposo (37, 62).
Si tenemos en cuenta que la difusin consiste en un desplazamiento de las molculas de gas desde la
regin donde su actividad qumica es elevada, hasta otra regin donde esta actividad es ms dbi, s
la presin parcial del gas la que determina en ltima instancia esta actividad. Como mostraron strand
y Rodahl, la presin parcial alveolar de O2 (pAO2) est mantenida adecuadamente, e incluso aumenta durante el desarrollo de un ejercicio al 100% del VO2 mximo (49).
Distintos trabajos han puesto de manifiesto las modificaciones que se producen en el coeficiente de
difusin para el oxgeno (actualmente T50 o transfer factor), el cual, en condiciones de reposo, es de
20 ml/mm de Hg, mientras que durante el ejercicio, su valor es de tres a cuatro veces superior sobre
todo a expensas de un aumento en el volumen capilar. En cuanto a la capacidad de difusin del dixido de carbono (DLCO2), es mucho mayor que la del oxgeno, y tambin aumenta con el ejercicio sin
lmite aparente, aunque algunos autores hablan de descensos (23, 50, 54, 63-66).
En el entrenamiento, datos objetivos de distintos trabajos realizados en deportistas de resistencia, indican un aumento de la capacidad de difusin. Dicho aumento se atribuye a unos mayores volmenes
pulmonares, los cuales favorecen a su vez un agrandamiento de la superficie alveolocapilar, ms que a
la difusin per se (45, 54, 66-69).
Estas variaciones de la capacidad de difusin y de la diferencia de presin alveolocapilar de los gases

son compatibles con aumentos importantes de intercambios gaseosos. Por ejemplo, una capacidad de
difusin del oxgeno de 75 ml/min/Torr y una diferencia de presin alveolocapilar de 65 Torr pueden
explicar un consumo de oxgeno de alrededor de 5 litros/min (23).
A caballo entre el sistema respiratorio y el mundo del hemate, nos encontramos un factor que probablemente sea el que ms poderosamente contribuya a mejorar el metabolismo aerbico del msculo, la diferencia arteriovenosa de oxgeno (17).
Este concepto expresa la diferencia de contenido en oxgeno entre la sangre que ingresa en los tejidos y la que lo deja (dif avO2). Una mejor extraccin tisular del oxgeno arterial, con disminucin marcada de la concentracin del mismo en sangre venosa durante el ejercicio, posiblemente sea una pieza
clave dentro de la adaptacin que realiza el organismo a esta nueva y dura situacin, ya que cuanto
mayor sea el consumo de oxgeno, tanto ms elevado ser el rendimiento energtico (17, 37, 67, 70,
71).
En reposo, la concentracin de oxgeno en la sangre arterial (CaO2) y en la sangre venosa mezclada
(CvO2) es, respectivamente, de 19 y 14 vol/%, o sea, 8,5 y 6,3 mmol/l, lo que representa una diferencia arteriovenosa (CaO2-CvO2) de 5 vol/% (2,2 mmol/l) (Fig. 5) (23).
Esto se acenta cuando el VO2 aumenta a rengln seguido de un leve aumento de CaO2, ligado a la
hemoconcentracin postejercicio y conjuntamente a una disminucin progresiva de CvO2 con la
potencia. Esto ha permitido que en el ejercicio mximo la CvO2 pueda alcanzar valores de 2 vol/%
(0,9 mmol/l), y es que la disminucin de CvO2 es tanto mayor cuanto ms importante es la masa muscular implicada en el ejercicio, siendo mayor con el ejercicio de msculos inferiores que con el de los
brazos (67, 72). Adems, se ha visto que la diferencia arteriovenosa del oxgeno es ms elevada en
posicin erecta (23).
Arteria
La diferencia de presin alveolocapilar de los gases. La presin alveolar del oxgeno (PalO2)
aumenta progresivamente con la intensidad del ejercicio, desde un valor aproximado a 100 Torr
en reposo hasta 110-115 Torr. La presin parcial de oxgeno en la sangre venosa mezclada (PvO2)
es de 40 Torr aproximadamente en reposo, pudiendo disminuir considerablemente hasta alcanzar 10 Torr en el mximo esfuerzo. La presin capilar media de oxgeno disminuye igualmente en
funcin de la intensidad del ejercicio hasta alrededor de 50 Torr, de suerte que la diferencia de
presin alveolocapilar de oxgeno puede pasar de 15 Torr en reposo a 65 Torr en el mximo
esfuerzo (23).
La presin parcial alveolar de CO2 (PalCO2), que en reposo tiene un valor de 40 Torr, queda ms o
menos estable o incluso puede aumentar ligeramente cuando el ejercicio es poco intenso, luego desciende progresivamente cuando la potencia aumenta para alcanzar, durante el mximo esfuerzo, un
valor prximo a 30 Torr. La presin parcial de CO2 en la sangre venosa mezclada es en reposo de 46
Torr aproximadamente, y crece con la potencia hasta ms de 65 Torr. La diferencia de presin alveolocapilar de CO2 a la entrada de los capilares pulmonares vara, pues, de 6 Torr en reposo a 35 Torr
en el esfuerzo, como mximo. No existe limitacin a la difusin del CO2 (23).
14
Capilar
Vena
EN REPOSO
20 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Arteria
Dif a-v de O2
4-5 ml de O2
por 100 ml de
sangre
Capilar
15-16 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Vena
EN EJERCICIO
20 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Dif a-v de O2
15 ml de O2
por 100 ml de
sangre
5 ml de O2
por 100 ml
de sangre
Figura 5. La diferencia arteriovenosa de oxgeno en el msculo en reposo y durante el ejercicio intenso

aerbico.Tomado de WilmoreJH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. Ed Human Kinetics 1999. USA.
2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio al ejercicio fsico
15
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 16
En reposo, las concentraciones de CO2 en la sangre arterial (CaCO2) y en la sangre venosa mezclada (CvO2) son, respectivamente, de 48 y 52 vol/% (21,4 y 23,2 mmol/l), lo que representa una diferencia venoarterial de CO2 de 4 vol/% (1,8 mmol/l). Esta diferencia se explica por la existencia de una
concentracin cada vez ms elevada de CO2 en la sangre arterial consecutiva a la acidosis metablica. La diferencia venoarterial de CO2 puede entonces aumentar ms que la diferencia arteriovenosa
del oxgeno y acrecentar indirectamente el cociente respiratorio (23).
La diferencia arteriovenosa de oxgeno a nivel muscular puede aumentar hasta casi 5 veces su valor
de reposo. Este aumento, asociado al del dbito sanguneo local, explica que el dbito de oxgeno en
los msculos en actividad puede, en ciertos casos, multiplicarse por cien (23).
3. Definicin, clasificacin, etiologa,

epidemiologa, patogenia y diagnstico
del asma
De esto deducimos que la extraccin de oxgeno en los sujetos bien entrenados es ms eficiente (73).
Y es que una adaptacin es un cambio duradero en una estructura o una funcin tras el entrenamiento y capacita al organismo para responder de forma ms fcil a estmulos derivados del ejercicio (43).
Estos hechos son hallazgos constantes en varones jvenes entrenados, en hombres con cardiopata
isqumica, pero no as en mujeres ni hombres de edad avanzada. Esto se atribuye a un aumento de
la densidad capilar y el contenido mitocondrial de los msculos esquelticos. Es de inters sealar que
esta mayor extraccin de oxgeno no se deterior con el reposo en cama, aunque los estudios realizados al respecto fueron de corta duracin (73).
Es ms, Ekblom aboga por la idea de que el aumento del rendimiento deportivo consecutivo al entrenamiento parece deberse a un aumento en la diferencia arteriovenosa de oxgeno, al observar en
sujetos entrenados un aumento de un 8% despus de 16 semanas, de 23 y 6% en dos sujetos entrenados durante 2 aos y medio (23).
Sin embargo, parece ser que el aumento de la diferencia arteriovenosa mxima de oxgeno es ms
importante en el sujeto joven cuyo valor inicial de VO2 mximo es baja. Esto es debido a una cesin
ms eficaz del oxgeno a los msculos en actividad, lo que puede explicarse por una mejor capacidad
oxidativa del msculo entrenado que permite, en particular, un funcionamiento a PO2 ms baja, por
una modificacin de la curva de disociacin de la oxihemoglobina (23).
3.1. DEFINICIN
El asma es un sndrome complejo cuyas principales caractersticas incluyen una obstruccin al flujo
areo en grado variable, hiperrespuesta bronquial e inflamacin de las vas areas (76). Hasta hace
poco no se ha establecido una definicin suficientemente aceptada para su comparacin clnica o su
identificacin en estudios epidemiolgicos (77), no existiendo una expresin precisa de la enfermedad asmtica, por lo que las sociedades mdicas internacionales han elaborado una definicin clnica
de consenso que incluye los principales aspectos del proceso (77, 78) (Fig. 6).
Bronquio
Saco alveolar
Inclusive algunos investigadores como Powers y cols. (74, 75) abogan por la existencia de un umbral
en el gradiente de la presin de oxgeno alveoloarterial (o un cambio de linealidad) durante el ejercicio incremental.
Por otra parte, se ha ahondado ms en la fisiologa respiratoria del ejercicio, gracias a la mejora instrumental de los ltimos aos, donde algunas investigaciones sugieren que las grandes fluctuaciones
que se producen en la captacin de oxgeno durante la realizacin de un ejercicio intermitente, se
acompaan de un patrn paradjico en la frecuencia cardiaca. Esto tal vez pueda deberse tericamente a variaciones bruscas en la diferencia arteriovenosa del oxgeno, que nos habla de aumentos repentinos en la captacin del mismo por los msculos que trabajan durante el esfuerzo fsico (59).
Bronquiolo
Figura 6. Disposicin anatmica de bronquios, bronquiolos y sacos alveolares. Tomado de

zambon.entorno.es/images/aparato02.jpg
16
3. Definicin, clasificacin, etiologa, epidemiologa, patogenia y diagnstico del asma
17
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 18
La Estrategia Global para el Asma define a ste como una inflamacin crnica de las vas areas en la
que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia con
la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo, a menudo reversible
de forma espontnea o con tratamiento (78, 79).
3.2. CLASIFICACIN
Woolcock (1989). El asma es una forma de inflamacin de las vas areas, caracterizada por edema, infiltracin por clulas inflamatorias (especialmente eosinfilos), hipertrofia de las glndulas y del msculo liso y lesin epitelial (77).
La gravedad de esta enfermedad tiene la caracterstica de no mantenerse fija o permanente, sino que
puede ir variando a lo largo de la vida e incluso en espacios de tiempo relativamente cortos, como
puede ser un solo ao. Hay que tener en cuenta que una crisis grave de asma puede aparecer en cualquier nivel de la clasificacin, siendo posible que aparezca incluso en pacientes clasificados de asma
leve (78).
Segn el National Institute of Health (Iniciativa global 1995), el asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan varias clulas, especialmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos sntomas se asocian
generalmente con un grado variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma
espontnea o con el tratamiento (77).
El asma se puede clasificar en funcin de su gravedad clnica, que viene dada por la frecuencia de los
sntomas que padece una persona, por la afectacin que estos sntomas provocan en las actividades
de su vida diaria, y por su nivel de capacidad pulmonar medida en una espirometra o mediante el
flujo espiratorio mximo (78).
Aunque siguen criterios parecidos, las clasificaciones diferencian entre el asma del adulto y el asma en
el nio (78).
El asma del adulto se divide en cuatro tipos (tabla V).
Tambin se han propuesto definiciones de asma con fines epidemiolgicos, basada en la presencia de
sntomas sugestivos en el ltimo ao y la demostracin de hiperrespuesta bronquial (78).
Por otra parte, las recomendaciones SEPAR (tabla VI) clasifican el asma del adulto teniendo en cuenta la necesidad de uso de medicacin.
Por todo esto, podemos decir que el asma es una enfermedad respiratoria crnica, caracterizada por
la inflamacin e hiperreactividad de las vas areas a una amplia variedad de estmulos. Esta inflamacin,
que es el resultado de una anormal liberacin de mediadores, que cursa con edema, infiltracin por
clulas inflamatorias, lesin epitelial e hipertrofia de las glndulas y del msculo liso (77, 80, 81) (Fig. 7).
El asma del lactante y del nio viene diferenciado fundamentalmente por los sntomas clnicos que
presenta y debe estar apoyado, en la medida de lo posible, por el estudio de la capacidad pulmonar.
Se divide tal como presentamos en la tabla VII (78, 82, 83):
Bronquiolo normal
Tabla V. Clasificacin clnica de los grados de gravedad del asma en el adulto

(78, 82, 83)
Bronquiolo asmtico
Figura 7. Representacin entre la diferencia de un bronquiolo normal y otro asmtico. Tomado de

www.shands.org/.../graphics/images/es/19357.jpg
18
Sntomas
diurnos
Sntomas
nocturnos
Capacidad y funcin
pulmonar
Intermitente
2 das a la semana
2 veces al mes
Capacidad normal
FEV1 o PEF 80%
Variabilidad del PEF <20%
Persistente leve
Ms de 2 das a la
semana, pero no diario
Ms de 2 veces al mes
Capacidad normal
FEV1 o PEF 80%
Variabilidad del PEF 20-30%
Persistente
moderada
Sntomas diarios
Sntomas que afectan
a la actividad normal
y el sueo
Ms de una vez a la
semana
Capacidad disminuida
FEV1 o PEF entre 60
y el 80%
Variabilidad del PEF >30%
Persistente
grave
Sntomas continuos
Crisis frecuentes
Actividad habitual muy
alterada
Frecuentes
Capacidad baja
FEV1 o PEF menor o
igual a 60%
Variabilidad del PEF >30%
19
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 20
Tabla VI. Clasificacin del asma del adulto segn recomendacin SEPAR (77)
Sntomas
Asma leve
(si cumple estas
condiciones)
Sntomas (tos y/o

disnea) que no limitan
la actividad fsica
Asma moderada
(si cumple una de
estas condiciones)
Presenta sntomas
clnicos como:
1. Sntomas leves pero
frecuentes (2 3 das
por semana)
2. Los sntomas afectan
a su actividad habitual
3. Sntomas ocasionales,
pero desencadenados
fcilmente por
estmulos poco intensos
(ejercicio, risa, inhalacin
de aire fro o de
irritantes, etc.)
4. Frecuencia de
asma nocturno
escasa (< una semana)
Presenta sntomas clnicos

continuos (tos, disnea y
Asma grave
tirantez torcica) con
(aquella que cumple agudizaciones intensas y
dos de las siguientes frecuentes que limitan la
condiciones)
capacidad fsica del
paciente, o existe asma
nocturno frecuente
Tratamiento
Capacidad
ventilatoria
Es normal en las intercrisis

Tratamiento de rescate
(medida mediante
(b2 de corta duracin)
espirometra o flujo
(no ms de 2 inhalaciones
mximo espiratorio, peak
a la semana)
expiratory flow, FEM)
Requiere tratamiento de
rescate casi diariamente
(ms de 2 inhalaciones
por da)
Requiere tratamiento
broncodilatador
diariamente (> cuatro
veces al da)
La capacidad ventilatoria
est slo ligeramente
alterada (FEV1 >80%
terico o FEM 20%
variabilidad) durante las
situaciones clnicas de
mxima estabilidad
La capacidad ventilatoria
est alterada de forma
acentuada (FEV1 <60%
o FEM >30%
variabilidad)
Tabla VII. Clasificacin clnica de los grados de gravedad del asma

en el nio (78, 82, 83)
Exacerbaciones
Del mismo modo que ocurre en las anteriores clasificaciones, sta no es permanente sino que el
paciente debe ser evaluado cada 3-6 meses y reclasificado segn sus sntomas o funcin pulmonar del
momento en que se somete a estudio (78):
Funcin
pulmonar
Infrecuentes: una cada

Sibilancias leves
4 6 semanas o cuando
Episdico ocasional
ocasionales tras ejercicio
se acatarran, y menos de
intenso
5-6 crisis al ao
FEV1 de 80%
Variabilidad PEF <20%
entre crisis
Episdico frecuente
Frecuentes: ms de una
cada 4 6 semanas
Sibilancias ms de una
vez a la semana tras
ejercicio moderado
FEV1 de 80%
Variabilidad PEF <20%
Prueba ejercicio positiva
Persistente
moderado
Frecuentes
Sntomas intercrisis
frecuentes que afectan
a la actividad normal
diaria y el sueo
Sibilancias ms de una
vez a la semana tras
ejercicio mnimo
FEV1 entre el 70 y
el 80%
Variabilidad PEF entre
20 y 30%
Persistente grave
Frecuentes
Sntomas continuos
Ritmo de actividad
habitual y sueo muy
alterados
Sibilancias frecuentes
ante esfuerzo mnimo
FEV1 menor del 80%

Variabilidad PEF >30%
Tabla VIII. Clasificacin SEPAR del asma infantil (77)

Tipos
Caractersticas
Episdico
1. De 1 a 4 crisis al ao
2. Duracin del episodio de das
3. Asintomtico en los periodos intercrisis
4. Sin sntomas nocturnos
5. Buena tolerancia al ejercicio
6. FEM mayor del 80%
7.Variabilidad del PEF menor del 20%
Persistente
1. Menos de 1-2 crisis a la semana

2. Duracin del episodio breve
4. Con sntomas nocturnos menos de dos veces al mes
Asma leve
Las normas SEPAR, a su vez, clasifican tambin el asma infantil, teniendo en cuenta el nmero de crisis, la duracin de los episodios intercrisis, los sntomas nocturnos, la tolerancia al ejercicio y la capacidad pulmonar (FEM = Flujo espiratorio mximo), tal como exponemos en la tabla VIII (77).
Sntomas con
ejercicio
(contina)
20
21
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 22
Tabla VIII. Clasificacin SEPAR del asma infantil (77) (continuacin)

Tipos
Episdico
Asma
moderado
Persistente
Asma grave
Persistente
Caractersticas
El diagnstico del asma de difcil control se basa en el cumplimiento de diversos criterios mayores y
menores, establecindose cuando, tras haber descartado una falsa ACD, se constatan 2 criterios mayores 1 de stos junto con 2 menores (84) (tabla IX).
1. De 4 a 8 crisis al ao
2. Duracin del episodio de das
4. Sin sntomas nocturnos
1. Ms de 1-2 crisis a la semana
2. Duracin del episodio breve
3. En los periodos intercrisis hay tos y sibilancias frecuentes
4. Con sntomas nocturnos ms de dos veces al mes
5. Disminuida tolerancia al ejercicio
6. FEM entre el 60 y el 80%
7.Variabilidad del PEF de entre el 20 y el 30%
1. Crisis frecuentes graves
2. Los episodios requieren hospitalizaciones ocasionales
3. En los periodos intercrisis hay tos y sibilancias casi a diario
4. Con sntomas nocturnos muy frecuentes
5. Mala tolerancia al ejercicio
6. FEM menor del 60%
7.Variabilidad del PEF mayor del 30%
Asma de riesgo vital: es la crisis de asma aguda y muy grave que causa la muerte del paciente o bien
cursa con una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una acidosis inferior a pH 7,30.Tambin conocido como asma potencialmente letal. Mltiples estudios han puesto de manifiesto una mayor mortalidad entre los varones, las personas de raza negra y aquellas con pocos recursos econmicos, as como
una mayor frecuencia en las reas urbanas que en las rurales, especialmente en los suburbios deprimidos de las grandes ciudades (78, 82, 84).
Asma inducido por el ejercicio (AIE)

El asma inducido por el ejercicio es un aumento transitorio de la resistencia al flujo en las vas respiratorias despus de la prctica de un ejercicio vigoroso, es decir, es la crisis de asma provocada por la
prctica de ejercicio fsico (85-87). Es una enfermedad caracterizada por un aumento de la sensibilidad bronquial ante el ejercicio, manifestada por un estrechamiento extenso de las vas areas, que
remite espontneamente o como resultado de un tratamiento mdico (85). Se produce un fenmeno por el cual la realizacin de ejercicio, en vez de producir broncodilatacin como en las personas
no asmticas, provoca un efecto contrario de broncoconstriccin. El diagnstico del asma no es una
contraindicacin para realizar un entrenamiento riguroso de resistencia (86, 88, 89).
Produce una sintomatologa que incluye tos, disnea, opresin torcica y/o sibilancias, pudindose presentar otros sntomas como fatiga extrema y sensacin de falta de aire. Estos sntomas pueden presentarse aislados o formando varias combinaciones. Muchos atletas expresan que se sienten cansa-
3.2.a) Otros tipos de asma

Las actuales guas de buena prctica clnica (GINA y GEMA) establecen otros tipos de asma en los
cuales se engloba al asma de control difcil (ACD). El asma est bien controlado cuando no existen
sntomas de la enfermedad, exacerbaciones, necesidad de emplear medicacin de rescate ni restricciones de la actividad fsica habitual, la funcin pulmonar es normal y el tratamiento no ocasiona efectos adversos. Por el contrario, el asma mal controlado es el que cursa con alguna o varias de las anteriores situaciones (84).
Podemos definir, por tanto, como asma de control difcil (ACD) al asma insuficientemente (o mal) controlado, que no responde adecuadamente al tratamiento habitual, a pesar de una estrategia teraputica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clnico. Tambin se le denomina asma refractario. Este
trmino incluye a variantes o fenotipos de la enfermedad tales como el de asma muy grave, de riesgo vital, inestable, dependiente de corticoides o resistente a corticoides (78, 84).
Se diferencian dos grupos de asma de control difcil: el falso, que por diversas causas ajenas a la enfermedad, como pobre o ausente adherencia al tratamiento, deficiente tcnica de inhalacin, conducta
inadecuada de evitacin de alrgenos y diagnstico errneo de asma (seudoasmas), ocasionan una
desfavorable evolucin y, por tanto, un aparente asma de control difcil. En ocasiones se trata de otras
enfermedades que parecen asma, pero que no lo son (enfermedades del corazn, de la trquea, de
22
la laringe). El asma de difcil control verdadero es el ocasionado por un asma intrnsecamente grave y
refractario al tratamiento habitual (78, 82, 84).
Tabla IX. Criterios mayores y menores para el diagnstico del asma

de control difcil (84)
Diagnstico de asma de control difcil (ACD)
Criterios mayores
Criterios menores
1. Empleo de esteroides orales continuos o

durante ms de 6 meses en el ltimo ao
2. Empleo continuo de esteroides inhalados
a dosis elevadas, budesonida (o equivalente)
>1.200 mg/da, o fluticasona >880 mg/da,
junto a otro frmaco antiasmtico,
habitualmente un b2-adrenrgico de accin
prolongada
5. Episodio de asma de riesgo vital previo
6. Rpido deterioro de la funcin pulmonar
(normativa para el asma de control difcil)
1. Necesidad diaria de un b2-adrenrgico

(de accin corta) de rescate
2. FEV1 <80% del terico, o variabilidad del
FEM >20%
3. Una o ms visitas a Urgencias en el ao
previo
4. Tres o ms ciclos de esteroides orales en el
ao previo
23
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 24
dos o fatigados sin saber explicar bien sus sntomas. stos pueden comenzar durante el ejercicio
pero habitualmente aparecen despus de haber terminado el mismo (86, 87).
Este tipo de asma es mximo entre los 5 y los 15 minutos posteriores al ejercicio realizado, cesa
espontneamente normalmente entre los 20 y 40 minutos despus de haber comenzado, presenta
un periodo refractario, en el que los pacientes no padecern crisis o sta ser de menor intensidad, y
en algunos pacientes, entre un 30 y un 60%, existe una reaccin tarda de broncoconstriccin entre
las 4 y las 12 h postesfuerzo (87).
Se da ms frecuentemente en deportistas con historia clnica de asma, atopia y rinitis, o con diagnstico previo de hiperreactividad bronquial. Algunos atletas desarrollan asma inducido por ejercicio
siempre que se ejercitan y otros slo en algunas ocasiones. Aunque, al contrario que el asma crnico,
el asma inducido por ejercicio raramente resulta en hospitalizacin o muerte, ste puede afectar en
la participacin en actividades fsicas y deportes. La incidencia del asma inducido por ejercicio es ms
probable en aquellas personas que sufren sntomas de asma a diario por la severidad de su condicin
o porque no tienen la enfermedad bien controlada. Tambin se ha observado mayor frecuencia de
asma cuando se inhala aire fro y seco durante el ejercicio y con el ejercicio de muy alta intensidad
(87).
Los factores que intervienen en el asma son mltiples y a efectos prcticos se pueden clasificar en los
que previenen, disminuyen y aumentan el riesgo de AIE:
Entre los factores que previenen el AIE son el ejercicio fsico realizado en un ambiente hmedo y templado, duracin de los esfuerzos de un tiempo no superior a los cinco minutos a baja intensidad y precedidos de un tiempo de calentamiento, respirar despacio a travs de la nariz, para reducir la hiperventilacin, tcnicas de relajacin profunda para el control respiratorio y agentes alfa-adrenrgicos en
caso de congestin de la mucosa nasal (85, 86, 88).
Los factores que disminuyen el riesgo de AIE son el ejercicio intermitente y de baja intensidad, el mantenimiento de una buena forma fsica y haber tenido una crisis reciente (85, 86, 88).
Entre los factores que aumentan el riesgo de AIE tenemos el ejercicio continuo (carrera libre), los contaminantes atmosfricos, hacer ejercicio despus de una infeccin respiratoria reciente e ingestin de
betabloqueantes (85, 86, 88).
Por tanto, las circunstancias que van a ser predisponentes para un ataque de asma, son las siguientes:
1. Ejercicio intenso realizado en aire seco, fro y contaminado.
2. La prdida de calor y humedad en el rbol traqueobronquial.
3. Una intensidad del ejercicio de entre un 60-85% o ms del VO2 mximo y de duracin
superior a cinco u ocho minutos va a predisponer al broncoespasmo, aunque vara en funcin
del individuo.
4. La duracin del esfuerzo tambin vara notablemente y parece que el estmulo lo constituyen
5 minutos de ejercicio continuado, aunque periodos ms largos (de 32 minutos) y ms cortos
(de menos de 3 minutos) tienen un efecto ms atenuado. Los ejercicios de pocos segundos
con periodos de descanso tambin inducen una actividad asmtica dbil.
5. Cualquier tipo de actividad deportiva puede precipitar un ataque de asma. La mayora de los
24
estudios se centran en la carrera, bicicleta o natacin (parece ser que la natacin produce
menos broncoconstriccin que otros deportes) (86, 89).
Las caractersticas clnicas que definen al asma inducido por el ejercicio son las siguientes:
Puede aparecer a cualquier edad y es tan frecuente en los adultos como en los nios. Las
configuraciones pcnicas estn ms predispuestas.
Puede aparecer aislado o asociarse a cualquier forma clnica de asma bronquial. En la mayora
de los asmticos, el ejercicio provoca broncoespasmo con hiperinsuflacin transitoria.
La severidad del AIE no es predecible a partir de funcin basal. Los pacientes con funcin
pulmonar normal en reposo pueden presentar AIE importante.
Presenta cuatro fases caractersticas:
- Broncodilatacin inicial (asintomtica). Al igual que en las personas no asmticas, en los
pacientes con asma el ejercicio produce una broncodilatacin inicial, sin sntomas.
- Broncoespasmo clnico. Pasados 5-10 minutos desde que se empez el esfuerzo, cuando la
frecuencia cardiaca alcanza aproximadamente los 160 latidos por minuto, aparece el
broncoespasmo.
- Fase de recuperacin. Entre 30 y 60 minutos despus de haber comenzado el ejercicio,
comienza una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la sensacin
disneica.
- Periodo refractario. En ms de la mitad de los casos de AIE existe un periodo, de 2 a 4 horas
de duracin, durante el cual no aparece de nuevo el broncoespasmo, por ms que se
contine haciendo ejercicio. El periodo refractario se debe a deplecin de mediadores de
broncoconstriccin y/o a generacin de prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) durante
el ejercicio. El periodo refractario puede inducirse mediante precalentamiento y utilizarse
para que el asmtico no disminuya su rendimiento deportivo (87).
3.3. ETIOLOGA
Existen mltiples factores que pueden provocar asma, parece ser que esta enfermedad tiene su raz
en la infancia, siendo los factores genticos (atopia) como ambientales (virus, alrgenos y exposicin
ocupacional) los favorecedores de su establecimiento y evolucin (76).
Para comprender los mecanismos patogenticos de las muchas variantes del asma es esencial identificar los factores que inducen el comienzo, la acentuacin y modulacin de la respuesta inflamatoria
de la va area; as como determinar la manera en la que estos procesos inmunolgicos y biolgicos
producen las alteraciones caractersticas de la va area (76).
3.3.a) Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo del asma se pueden clasificar en tres
tipos: 1. La existencia de una predisposicin gentica o de atopia. 2. Factores ambientales. 3. Factores
desencadenantes (81).
25
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 26
1. Gentica
An no se conocen bien los patrones genticos de transmisin del asma (82), aunque existen regiones del genoma que se han relacionado con el asma, algunos autores hablan de un patrn de herencia explicable con modelos mendelianos sencillos (79). Sin embargo, estas asociaciones no se dan en
todas las poblaciones o razas. Por otro lado, el ambiente puede modificar la expresin de determinados genes, as como los genes pueden variar la respuesta a un estmulo externo (78).
Segn diversos estudios, el riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de primer grado de
un afectado vara, oscilando entre 2,5 y 643,44. Los estudios en gemelos han mostrado que la concordancia entre monocigticos (aproximadamente del 60%) es notablemente mayor que entre dicigticos (aproximadamente del 25%), lo que indica la gran carga gentica del asma (78).
De todos los factores genticos predisponentes a padecer el asma, la atopia es el ms importante.
Los individuos atpicos, adems de presentar niveles elevados de IgE y otras reacciones de respuesta positiva rpida, frecuentemente presentan sintomatologa de asma en un 30%; sin embargo, no
todos los atpicos son asmticos (79).
2. Factores ambientales
Son los que interactan con la susceptibilidad gentica del sujeto para favorecer (factor de riesgo) o
frenar (factor protector) la aparicin de nuevos casos de asma. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que factor de riesgo no es lo mismo que factor causal. En el asma existe, adems, una susceptibilidad de sexo, que hace que los varones sean ms susceptibles de padecer sibilancias, con una relacin
2:1 hasta la adolescencia, momento en el que ambos sexos se igualan (78).
Alrgenos
La exposicin a alrgenos probablemente constituya el factor ambiental de mayor riesgo para desencadenar asma. Existen otros factores que se deben tener en consideracin, como son el tabaco (fumar
durante el embarazo incrementa el riesgo de asma en el nio un 37%), la obesidad y, posiblemente,
el tipo de alimentacin (la comida precocinada moderna) (78, 82).
Factores nutricionales
El aparente aumento de la prevalencia de asma en los pases desarrollados parece coincidir con un
cambio en el tipo de alimentacin: se ha pasado de consumir alimentos frescos y de preparacin sencilla a alimentos muy elaborados y precocinados, con un elevado contenido de sodio y grasas saturadas, y con dficit de magnesio y vitamina C. Sin embargo, los estudios de intervencin no han apoyado estas relaciones. Por otro lado, se ha observado que la obesidad, especialmente en las mujeres,
podra ser un factor de riesgo de asma (78, 79, 81).
Hiptesis de la higiene
Se ha puesto de manifiesto en numerosas ocasiones que el hecho de convivir en la infancia con varios
hermanos, el contacto con procesos infecciosos, la asistencia a guarderas, el contacto con animales y
con el polvo se relaciona con una menor prevalencia de asma. Todos estos hechos parecen ser ms
eficaces si concurren en las primeras semanas o meses de vida, ya que se modula el sistema inmunitario (78, 81).
Factores neonatales
Determinadas circunstancias del embarazo (mayor o menor duracin de lo normal) o el parto (distcico) se han relacionado con ms presencia de asma. Durante aos se ha supuesto que la lactancia
materna era un factor protector de la alergia y del asma, aunque es posible que esta proteccin se
produzca slo en algunos grupos (78, 79).
Tabaco
S parece existir una relacin con el riesgo de asma hasta en un 37% a los 6 aos y en un 13% despus de esa edad (78, 79, 81).
Contaminacin ambiental
La capacidad de algunos contaminantes, como las partculas de combustin del gasoil, para transportar alrgenos debe tenerse en cuenta, pero ms como un factor desencadenante que como un factor de riesgo (78, 80, 81).
3.3.b) Factores desencadenantes
Probablemente la alergia constituya el factor ambiental de mayor riesgo para desencadenar asma; as, es
probable que exista un origen comn de ambas enfermedades y el ambiente que rodea al individuo determine que aparezca una, otra o ambas entidades nosolgicas No obstante, no se debe confundir alergia con
asma, pues si bien pueden estar muy relacionadas, no son exactamente lo mismo (78, 79, 81, 82).
Se conocen como factores desencadenantes aquellos que provocan exacerbaciones del asma, bien
actuando sobre la inflamacin o bien provocando broncoconstriccin. No son los causantes del asma
en s, sino que desencadenan la enfermedad que ya exista. Estos factores pueden variar de persona
a persona o en un mismo individuo, segn los momentos (78, 79, 82).
Los alrgenos ms habituales son los caros, los epitelios de animales, las esporas de hongos, los plenes y los alrgenos ocupacionales (81).
Pueden ser directos, como algunos virus respiratorios (rinovirus, virus respiratorio sincitial e influenzavirus), irritantes inespecficos (aerosoles, humo del baco) y los cambios climticos, particularmente el
fro y la humedad; o indirectos, como el ejercicio, las emociones intensas (pnico, llanto, risa), los alrgenos alimentarios (ingestin de colorantes o conservantes alimentarios), frmacos (cido acetilsaliclico
[Aspirina] y sus derivados), y otros como menstruacin, embarazo y reflujo gastroesofgico (cido del
estmago) (78-80).
En nuestro pas, los alrgenos ms frecuentes son los caros, plenes de plantas (gramneas, parietaria, olivo y platanero), el pelo de los animales domsticos (perro y gato) y hongos microscpicos. Sin
embargo, stos varan ampliamente segn la zona geogrfica considerada, siendo los caros ms frecuentes en las reas costeras y los plenes en el interior (82). Sin embargo, la exposicin temprana a
los caros no explica la prevalencia de asma en lugares donde estos artrpodos son muy poco frecuentes, como el desierto o la alta montaa (78).
26
27
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 28
3.4. EPIDEMIOLOGA
El asma es una enfermedad crnica que afecta a todas las edades, por lo cual su prevalencia es muy
elevada (81). El porcentaje de la poblacin afectada en adultos oscila entre el 3 y el 9%, y en nios
puede llegar a ser el doble (78, 82). Su prevalencia en las ltimas dcadas ha aumentado notablemente, convirtindose en un verdadero problema de salud (90).
Es ms frecuente en los pases desarrollados que en los subdesarrollados (79). En frica hay zonas
donde no existe el asma, mientras que en algunos pases centroeuropeos puede alcanzar hasta el 10%
de la poblacin total. En Estados Unidos, guindose por el nmero de hospitalizaciones el dato de incidencia fue de un 4%, pero si nos fijamos por el de ingresos en cuidados intensivos, la incidencia variaba de un 2 a un 20% (91, 92).
En Espaa, su prevalencia es intermedia y afecta al 3-4% de la poblacin adulta y al 8% de la infantil
(82), aunque los anlisis retrospectivos en funcin de la edad de inicio indican que la incidencia de
asma ha aumentado en las ltimas dcadas (78). Segn el estudio IBERPOC, su prevalencia en nuestro pas es del 5% entre los 40 y 69 aos de edad, siendo ms elevada en las mujeres (81), con una
proporcin de dos mujeres por cada hombre. En la edad infantil es ms frecuente en nios que en
nias (82). Estas diferencias entre los distintos sexos parecen estar relacionadas tanto con factores
hormonales como en los diferentes comportamientos de cada sexo (93). De hecho, varios estudios
han demostrado una asociacin entre obesidad o ndice de Masa Corporal con sntomas respiratorios, asma e hiperreactividad bronquial, resistencia a las vas areas y la respuesta a la metacolina (93,
94).
tos), las depositan en los bronquios y los lesionan. No obstante, se reconoce el papel preponderante
que tienen los linfocitos CD4+, en concreto el subgrupo TH2, como clulas de mayor responsabilidad
en la regulacin del proceso inflamatorio (78-80, 82).
Se desconoce con exactitud por qu en las personas con asma se desencadena esta reaccin inflamatoria, pues todos poseemos estas clulas, que precisamente estn ah para defendernos de otras
enfermedades, como por ejemplo las infecciones y los parsitos (82).
La crisis de asma se desencadena cuando, por ejemplo, llega un alrgeno (sustancia que produce alergia) a los bronquios (Fig. 9). Como esa persona estaba ya sensibilizada, es decir, tena alergia a esa sustancia, las clulas (mastocitos, eosinfilos) reconocen al alrgeno, se activan y liberan los mediadores
qumicos del asma en los bronquios, stos se obstruyen, impidiendo que fluya el aire por ellos con
normalidad, producindose el ahogo con pitos tan caracterstico de la crisis asmtica. Esta obstruccin
se produce por la inflamacin de los bronquios y por el espasmo de stos al irritarse o contraerse las
pequeas fibras musculares que los recubren (82).
Existen dos tipos de respuesta inflamatoria del asma, una de forma aguda y otra crnica. La respuesta aguda se caracteriza por una fase precoz y una tarda. La fase precoz se inicia de forma inmediata
tras el contacto con el estmulo, y supone la activacin en la pared bronquial, de mastocitos y macrfagos, broncocostriccin, vasodilatacin y aumento de la secrecin mucosa. En la fase tarda de la respuesta inflamatoria aguda que ocurre de 6 a 9 horas despus del estmulo, se aade la activacin y
reclutamiento de eosinfilos, basfilos y neutrfilos. En la respuesta inflamatoria crnica existe un
aumento de la celularidad, alteracin del epitelio, aumento de las glndulas mucosas e hipertrofia muscular (79).
3.5. PATOGENIA
No sabemos qu produce la inflamacin de los bronquios en el asma, pero s quines son los culpables. En el asma se produce una gran infiltracin celular de toda la pared bronquial (Fig. 8). Las complejas relaciones intercelulares se llevan a cabo por medio de citoquinas, quimioquinas y factores de
crecimiento, mientras que los efectos inflamatorios son secundarios a la liberacin de mediadores procedentes de las diferentes estirpes celulares. Estas sustancias las fabrican las clulas inflamatorias, fundamentalmente los eosinfilos, que, en colaboracin con otros glbulos blancos (linfocitos y mastoci-
Clula presentadora de antgeno
IL-5
IL-4
Eotaxina
GM-CSF
IL-6
ECP,
PAF,
LT
Angiognesis
Aumento
msculo
Infiltracin
celular
Edema
Aumento
membrana basal
Aumento de clulas
caliciformes y
glndulas mucosas
Aumento del grosor de la pared bronquial
IgE
Descamacin epitelial
Clula epitelial
Tapones de moco
Mastocitos
Histamina,
leucotrienos
Inflamacin crnica
Asma
Obstruccin al flujo areo
Figura 8. Principales agentes morfolgicos implicados en la obstruccin de la va area que aparece en el

asma (79).
28
Linfocito B
Clula Th2
Eosinfilo
Vasodilatacin
Broncoconstriccin
Edema
Inflamacin aguda
Figura 9. Desarrollo patognico de la inflamacin del asma (79).
29
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 30
Los trastornos funcionales caractersticos del asma son la hiperrespuesta bronquial y la obstruccin
variable de las vas areas, as como inflamacin, alteraciones estructurales y factores genticos, broncoespasmo, edema bronquial, secrecin mucosa, obstruccin irreversible, remodelado bronquial, obstruccin de pequeas vas y cambios en el parnquima (78).
Clulas dendrticas
Alrgenos
Los tres tipos de clulas de mayor relevancia en la inflamacin del asma son los eosinfilos, los linfocitos y los mastocitos (79). A continuacin, a modo de esquema exponemos el papel de los eosinfilos (Fig. 10), el de las clulas dendrticas (Fig. 11) y el de los mastocitos (Fig. 12) en la patofisiologa
del asma.
En los procesos inflamatorios crnicos, los ciclos continuados de dao-reparacin pueden llevar a una
prdida de la integridad anatmica del tejido, determinando trastornos funcionales con cierto grado
de irreversibilidad. El conjunto de cambios histolgicos inducidos en la pared bronquial por la inflamacin crnica en el asma (fenmenos de fibrosis, hiperplasia e hipertrofia, acompaados de prdida de
epitelio) se ha denominado remodelado bronquial, y condiciona un engrosamiento y una mayor rigidez
de la pared, con prdida del calibre bronquial y mala respuesta teraputica. El proceso inflamatorio
afecta a casi todas las estructuras anatmicas de la pared bronquial (78).
TH0
TH1
TH2
Mastocito
IL-4
IL-5
IgE
Eosinfilo
Linfocito B
Activacin
de eosinfilos
Th2
Figura 11. Accin de las clulas dendrticas que favorecen la maduracin de los linfocitos THO a TH2
especficos. Tomado de Gua Espaola para el Manejo del Asma. V. Plaza Moral, F.J. lvarez Gutirrez, P.
Casan Clar, N. Cobos Barroso, A. Lpez Via, M.A. Llauger Rossell y J.A. Quintano Jimnez, en calidad de
Comit Ejecutivo de la GEMA y en representacin del grupo de redactores. Arch Bronconeumol
2003;39(Supl 5):3-42 (78).
IL-5
bronquio
Mdula
sea
IL-5
Sntesis
de eosinfilos
La fisiologa en otros casos de ama como el del asma de control difcil (ACD), los mecanismos patolgicos ntimos no estn totalmente aclarados en la actualidad. La mayora de los estudios identifican
remodelado de la va area con engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del msculo liso e
hiperplasia glandular (84). Otro hecho patolgico descrito es la afectacin de la va area distal con
inflamacin del bronquiolo terminal (84).
Transmigracin
Eosinfilo
El asma inducido por ejercicio (AIE) se caracteriza porque los sntomas se desencadenan al hacer
ejercicio fsico. A pesar de que este tipo de asma puede ser muy frustrante, la mayora de los casos
de asma inducido por ejercicio se pueden tratar para que los afectados puedan seguir practicando sus
deportes favoritos (80).
Eosinfilo
Abreviaturas:
IL Interlecina
Th Linfocito T helper
Figura 10. Accin del eosinfilo en el asma. Tomado de Medillust, Pocket Atlas Asma Bronquial. 2008,
Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicacin, SL. (95).
30
Durante la realizacin del ejercicio fsico, el sistema respiratorio necesita eliminar anhdrido carbnico
y aportar oxgeno acorde con el esfuerzo fsico realizado, esto obliga a solicitar al msculo mayor
esfuerzo mecnico. Para ello se aumenta la ventilacin unas 10 a 15 veces respecto a los niveles de
reposo, lo que provoca un enfriamiento y sequedad relativa de la va area (prdida de H2O), representando para el paciente asmtico uno de los estmulos ms importantes para la aparicin del asma
por esfuerzo (87).
31
18/12/08
13:05
Pgina 32
Mastocito
IL-4
TNF-a
RESPUESTA NORMAL
AL EJERCICIO
Triptasa,
histamina
CystLT y PGD2
TNF-a
PBM
RESPUESTA
NORMAL
GM-SCF
Eotaxina
Broncodilatacin
Fibroblastos
LUZ BRONQUIAL
Eosinfilos
TH2
Mediadores
HIPERVENTILACIN
moco
EVAPORACIN
LUZ BRONQUIAL
Remodelado
PRDIDA
DE CALOR
Edema
Espasmo muscular
Vasodilatacin
Hipersecrecin
Figura 12. Acciones del mastocito activado en el asma. Tomado de Gua Espaola para el Manejo del
Asma. V. Plaza Moral, F.J. lvarez Gutirrez, P. Casan Clar, N. Cobos Barroso, A. Lpez Via, M.A. Llauger
Rossell y J.A. Quintano Jimnez, en calidad de Comit Ejecutivo de la GEMA y en representacin del
grupo de redactores. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42 (78).
El aumento de la ventilacin por minuto y la respiracin oral originan que los contaminantes de diversa ndole que se hallan en el aire respirado puedan alcanzar los lugares ms distales del rbol respiratorio. Este hecho, sin duda, afectar al individuo que presenta AIE o hiperreactividad bronquial. El
enfriamiento y la sequedad provocan cambios en la osmolaridad de la mucosa, lo que lleva a que, por
un lado, se produzca una degranulacin de mastocitos con liberacin de mediadores, y por otro, a que
se evidencie una estimulacin vagal directa. El resultado es la aparicin de broncoespasmo (87) (Fig.
13).
Los mecanismos fisiolgicos implicados son diversos: inhalacin de aire fro y consiguiente prdida de
calor de la va area, aire seco o con baja humedad, alrgenos, una respuesta aumentada a las infecciones respiratorias, los contaminantes del aire y un aumento del tono parasimptico (87).
capilar
sanguneo
proyecto
OSMOLARIDAD
PLASMTICA
RESPUESTA
ANORMAL
AL EJERCICIO
Broncoconstriccin
Figura 13. Esquema del mecanismo fisiolgico que se produce en el AIE (95).
variable y reversible al flujo areo), en el estudio de la hiperreactividad bronquial y en la informacin
que proporcionan las pruebas cutneas alrgicas, amn de pruebas complementarias como analticas
sanguneas y dems pruebas diagnsticas (77, 81).
El diagnstico del asma se basa en la historia clnica de la enfermedad que incluyen sntomas y signos
caractersticos como falta de aire, sibilancias, tos, opresin torcica, etc., y su relacin con el tiempo.
3.6. DIAGNSTICO
El diagnstico del asma se fundamenta en la historia clnica y exploracin fsica, en los datos de la
exploracin funcional respiratoria con espirometra o peak-flow meter (buscando una obstruccin
Al valorar los datos clnicos es precisamente este carcter episdico, con alternancia entre periodos
asintomticos y pocas de afectacin clara, lo que caracteriza a esta enfermedad. En todos los casos
debe recogerse informacin sobre los antecedentes familiares y personales de atopia, edad de inicio
32
33
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 34
de los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estmulos capaces de provocar los sntomas y formas de aliviarlos, as como los tratamientos previamente instaurados. La cronologa de los sntomas es
muy importante para establecer el carcter perenne o estacional del proceso, as como el momento
del da o de la noche en que predominan (77, 96).
La exploracin fsica es el complemento imprescindible en la valoracin del paciente asmtico. La presencia o ausencia de sibilancias, la exploracin del rea nasal y sinusal, la utilizacin de msculos accesorios de la respiracin, la existencia de cianosis, sudacin, taquicardia, taquipnea, etc., son datos que
nos permiten valorar la intensidad de una agudizacin (77, 87, 96).
Por otra parte, existe un arsenal de pruebas complementarias dentro de la exploracin funcional respiratoria, que nos ayuda a afrontar el diagnstico con mayor precisin, valorar el pronstico de la
enfermedad o juzgar la teraputica y cuyo elemento clave es demostrar la presencia de obstruccin
al flujo areo. Entre ellas tenemos la espirometra (77, 97).
La espirometra nos permite un estudio ms completo y detallado de la funcin pulmonar, y debemos
utilizarla siempre que sea posible. Es una pieza fundamental tanto para establecer el diagnstico como
para valorar el pronstico o juzgar la teraputica y el seguimiento en el asma. Mediante la realizacin
de la misma vamos a poder registrar el mximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde
una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa (77, 97). Adems, es la prueba ms fiable,
comn y de bajo coste para confirmar el diagnstico de asma (81).
Las principales medidas que aporta la espirometra son:
La capacidad vital forzada (FVC): mximo volumen de aire espirado con el mximo esfuerzo
posible, partiendo de una inspiracin mxima.
Volumen mximo espirado en el primer segundo de la espiracin forzada (FEV1 o VEMS): es
el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiracin forzada partiendo de una
inspiracin mxima.
Relacin FEV1/FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital forzada que se expulsa en el
primer segundo de la misma.
Segn los valores de estos parmetros que se obtengan en la espirometra hablaremos de uno u otro
patrn espiromtrico (tabla X).
Los valores tericos de normalidad de estos parmetros estn reflejados en tablas y generalmente
estn incluidos en el software de los espirmetros que se usan en la actualidad. Estos valores varan en
funcin de la edad, sexo y talla. Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120
34
y 80% de los tericos. En cuanto a los valores del cociente FEV1/FVC, en la espirometra debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del terico. Se admiten como no patolgicas las cifras superiores al 70%. Es el parmetro ms sensible para medir la obstruccin (97).
El parmetro tpico del asma sera el obstructivo, aunque un patrn obstructivo no es exclusivo del
asma y una espirometra normal no descarta el diagnstico de asma.
Si utilizamos la espirometra forzada convencional, la obstruccin se define a partir de la reduccin de
la relacin FEV1/FVC. La obstruccin en el asma es, por lo general, variable y reversible.Variable en el
sentido de poder demostrar valores espiromtricos poco repetibles en una misma persona y en
momentos muy prximos (77).
Se puede complementar la espirometra determinando la posible variacin diaria de la capacidad pulmonar por el paciente y en su domicilio, mediante un pequeo aparato porttil llamado Medidor porttil de flujo espiratorio mximo (FEM) (peak-flow meter) (82).
Este exceso de variacin en las lecturas puede cuantificarse fcilmente utilizando un medidor porttil de flujo espiratorio mximo (FEM) (peak-flow meter) y anotando las lecturas matutinas y vespertinas. De esta forma, un buen ndice de variabilidad es: FEM noche FEM maana /1/2 (FEM
noche + FEM maana) x 100. Una variacin diurna 20% es muy caracterstica del asma y, al mismo
tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la va area, probablemente un empeoramiento en los
sntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicacin broncodilatadora. Tambin resulta de
gran utilidad en el diagnstico del asma profesional y en los casos de diagnstico dudoso o difcil
(77).
En las pruebas funcionales de reversibilidad, la obstruccin se traduce en la cada del FEV1, de los flujos mesoespiratorios y del ndice FEV1/capacidad vital forzada (FVC) (%). Es caracterstico del asma
que estas alteraciones reviertan a los pocos minutos de inhalar un agonista-b2 adrenrgico. La capacidad pulmonar total (TLC) aumenta con la obstruccin y se normaliza al mejorar el FEV1 (78).
La medida de la FVC suele ser inferior a la de la capacidad vital lenta pero, en el asma, la diferencia
desaparece con broncodilatadores, con los que la FVC puede aumentar en mayor proporcin que el
FEV1 y ocasionar un descenso paradjico del ndice FEV1/FVC %. En los pacientes con asma, el FEV1
tiende a reducirse a un ritmo mayor que en la poblacin sana y, en fases avanzadas con gran inflamacin y cambios estructurales (remodelado), la obstruccin es poco reversible y responde menos a los
broncodilatadores y los glucocorticoides (78) (Fig. 14).
Tabla X. Patrones espiromtricos que debemos tener en consideracin
sta consiste en repetir la espirometra, pero a los 15 minutos de haber inhalado un frmaco dilatador de los bronquios (78). Se considera que la prueba es positiva cuando se constata un incremento
superior al 12% de la capacidad pulmonar al comparar ambas maniobras efectuadas, antes y despus
de la inhalacin del broncodilatador (82).
Patrn
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)
Obstructivo
<80%
Normal
<70%
Restrictivo
<80%
Disminuido
Normal
Mixto
<80%
Disminuido
Disminuido
Una variacin diurna del 20% es muy caracterstica del asma y, al mismo tiempo, refleja una mayor
inestabilidad en la va area, probablemente un empeoramiento en los sntomas y la necesidad de
mayor cantidad de medicacin broncodilatadora.Tambin resulta de gran utilidad en el diagnstico del
35
18/12/08
13:05
Pgina 36
El broncoespasmo inducido por ejercicio es un problema clnico frecuente que supone un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes y que puede pasar inadvertido o quedar enmascarado por la magnitud de otras manifestaciones. La broncoprovocacin con ejercicio es positiva en el
70-80% de los pacientes con clnica de asma (99).
100
Normal
FEV1 (%)
proyecto
90
Este hecho se basa en que el aumento de la ventilacin por s solo puede provocar una broncoconstriccin, siendo sta ms intensa cuanto mayor sea el nivel de ventilacin alcanzado. Cuando a este
aumento de la ventilacin se asocian modificaciones en la temperatura y humedad del aire inspirado,
la respuesta broncoespstica muestra una relacin cuantitativa de la cantidad de calor y humedad perdida en las vas areas con el grado de obstruccin (98).
Asma moderado
80
Asma grave
Concentracin a dosis de antagonista (PC20/PD20)
Figura 14. Esquema de respuesta al FEV1 tras la inhalacin de un frmaco antagonista (78).
asma profesional y asma asociado al deporte, y en los casos de diagnstico dudoso o difcil. La reversibilidad se define como la mejora en la obstruccin, sea espontneamente o por la accin de los frmacos. Es tambin una caracterstica de la obstruccin en el asma, que puede observarse mediante la
prueba broncodilatadora. La respuesta se considera significativa cuando se constata un incremento
superior a 200 ml del 10-15% sobre el valor previo, sea con unos valores basales disminuidos o en
el rango de referencia (tabla XI) (77).
La prueba broncodilatadora puede realizarse tambin sobre el flujo espiratorio mximo (FEM), pero
entonces el valor significativo es del +35-40%. La medicin de volmenes pulmonares estticos (RV,
FRC, TLC) es tambin de utilidad para valorar el grado de atrapamiento areo. En cualquier caso, y
especialmente ante la sospecha no confirmada de asma, est indicado determinar la presencia o
ausencia de una hiperrespuesta bronquial frente a estmulos inespecficos, porque la hipereactividad
bronquial es caracterstica del asma, y aunque no es exclusiva de esta enfermedad, su presencia dentro de un contexto clnico nos ayuda a su diagnstico (77). Podemos demostrar hiperreactividad de
forma inespecfica con diferentes tests o pruebas que pasamos a desarrollar (77).
Test de carrera libre o prueba de esfuerzo con espirometra previa y posteriores:
Tabla XI. Cambios significativos en los test de provocacin (98)
36
Parmetro
Porcentaje de cambio en %
FEV1
20
FEF25-75
25
MEF50% FVC
30
PEF
25
FRC
25
SGaW
35
Las indicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar con referencia a la enfermedad pulmonar, son las siguientes (99):
I. Evaluacin de la limitacin a la tolerancia del ejercicio y potenciales factores limitantes.
I1 Identificacin de la limitacin a la tolerancia del ejercicio, discriminando entre las diferentes
causas.
Estas pruebas son muy utilizadas para el diagnostico del AIE. El diagnstico del AIE sirve para estudiar
y determinar qu individuo presenta un AIE y as prevenir su aparicin y facilitar su integracin social
(53, 88, 100). Las personas deportistas que se deben someter a este estudio son las que cumplen al
menos 3 criterios de los 5 siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Crisis de disnea con sibilancias cediendo intercrisis.

Eosinofilia nasal y/o perifrica notable.
Niveles de IgE srica elevada.
Pruebas cutneas positivas.
Demostracin de obstruccin de vas areas reversible a los beta-2 agonistas y que sea
objetivado mediante espirometra basal previa (88, 101).
Se le dar instrucciones detalladas sobre las condiciones que debe adoptar, previo a la realizacin de
la prueba:
1.
2.
3.
4.
No haber tomado alimento, bebidas con cafena ni tabaco en las ltimas 8 horas.
No haber realizado ejercicio fsico intenso 12 horas previas a la realizacin de la prueba.
Suspender tratamiento con frmacos previo a la prueba.
Espirometra basal con FEV1 mayor al 80% del predicho para su talla, peso y edad (88, 101).
Se procede a la realizacin de la prueba con el siguiente esquema (102):

1. Se realiza una espirometra basal previa.
2. Se procede a realizar una prueba de esfuerzo con cicloergmetro o con tapiz rodante. En
cicloergmetro: 2 minutos de calentamiento y en escalones de dos minutos incrementales en
25 watios a 60 rpm, o en tapiz rodante: empezando a 6 km/h con 1% y con escalones de 2
minutos con incrementos de 2 km/h a un 1%, hasta alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca
mxima (220 edad).
3. Espirometra al terminar el ltimo escaln de esfuerzo, a los 5, 10, 20, 30 minutos.
37
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 38
El paciente ha tenido una infeccin respiratoria

S
Se espera 2-4 semanas

para realizar
prueba de esfuerzo
No
Se suspende:
1. Beta-agonista de corta duracin durante 12 horas
2. Beta-agonista de larga duracin durante 24 horas
3. Anticolinrgicos durante 12 horas
4.Teofilina 24-48 horas
5. Cromoglicato de 8 a 12 horas
Se procede a realizar la prueba de provocacin con ejercicio si el FEV1 es mayor del 70 el 80% del predicho
1. Espirometra basal
2. La prueba de esfuerzo se realiza con cicloergmetro o con tapiz rodante.
En cicloergmetro: 2 minutos de calentamiento, en escalones de 2 minutos incrementales de 25 watios a 60 rpm o en
tapiz rodante: empezando a 6 km/h con 1% y con escalones de 2 minutos con incrementos de 2 km/h a un 1% hasta
alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca mxima (220 - edad)
3. Espirometra al terminar el ltimo escaln de esfuerzo, a los 5, 10, 20, 30 minutos
Negativa
FEV1 = 10%
POSITIVA:
FEV1 descendiente entre un 10-20% PROBABLE
FEV1 desciende entre o ms de un 20% DEFINITIVO
Figura 15. Esquema de pauta de actuacin de un test de provocacin con ejercicio fsico (102).
Se considera positiva la prueba cuando:
La prueba del test de metacolina es una herramienta valiosa en la evaluacin del asma ocupacional.
El test de metacolina se utiliza a veces para determinar el riesgo relativo de desarrollar asma, para
determinar la severidad del asma, y para determinar respuesta a la terapia del asma, aunque su uso
clnico en estas reas no ha sido establecido.
Las contraindicaciones del test de metacolina, resumidas en la tabla XII, son todas las condiciones que
pueden comprometer la calidad de la prueba o que pueden someter al paciente a riesgo o a malestar creciente. Se identifican en la entrevista o el cuestionario de la preprueba. Si se identifican contraindicaciones, deben ser valoradas por el mdico.
La metacolina y la histamina producen la broncoconstriccin a concentraciones casi equivalentes
(108, 109). La metacolina se utiliza actualmente ms comnmente (110) y se prefiere a la histamina porque sta se asocia a efectos secundarios ms sistmicos, incluyendo dolor de cabeza y rinitis. Adems, las medidas de provocacin bronquial pueden ser menos reproductivas al usar la histamina (111-113).
A continuacin pasamos a relatar el test de metacolina realizado por la tcnica abreviada de Chatharn
y su valoracin como positiva (114).
FEV1: desciende igual o ms del 20% del basal.

FEF 25-75% desciende igual o ms del 25% del basal.
Si a los 30 minutos no ha vuelto a la normalidad deber realizarse la prueba de funcin pulmonar
hasta que alcance la normalidad. Se anotar este tiempo en la hoja de datos (88, 101). A continuacin
ponemos un esquema de cmo se debe realizar esta prueba diagnstica (Fig. 15).
Por otra parte, otros investigadores consideran al sujeto gravemente incapacitado si el VO2mx es
inferior a 15 ml/kg/min o si las demandas energticas de su ocupacin superan el 40% de su VO2mx.
Otros autores prefieren considerar una invalidez grave si el VO2 no alcanza el 60% de sus valores tericos. En cualquier caso, la realizacin de PECP parece ofrecer una valoracin ms objetiva de la capacidad para desarrollar un trabajo que las pruebas de funcin pulmonar en reposo (espirometra forzada y DLCOsb) (99).
Tests de provocacin bronquial inespecficos con metacolina, histamina y adenosina:
Ante una prueba broncodilatadora negativa y la persistencia de sospecha clnica de asma podemos
realizar una prueba de provocacin bronquial inespecfica. sta se efecta mediante la inhalacin de
concentraciones crecientes de sustancias broncoconstrictoras (metacolina, histamina, adenosina) (81).
Esto se consigue con inhalacin de sustancias inespecficas (histamina, metacolina). Debern realizarse
en el nivel especializado. Estaran justificadas ante la sospecha de un asma ocupacional o en sujetos en
38
los que aun presentando una espirometra y pruebas de broncodilatacin normales, persista la duda
de diagnstico de asma. Esta evaluacin podra ayudar a establecer correlacin entre los sntomas y
gravedad de la hiperreactividad bronquial. Las pruebas de provocacin bronquial inespecfica slo
estn justificadas ante la sospecha de un asma laboral de difcil precisin por otros medios o ante la
necesidad de un dictamen mdico legal o estudios mdico-deportivos para uso de frmacos que
requieran de autorizacin teraputica, tal como lo refrendan diversos organismos internacionales del
mundo del deporte (77).
1. Espirometra basal; si se encuentra dentro de los valores normales, de acuerdo con las tablas espiromtricas, pasamos a:
2. Realizar cinco inhalaciones profundas de suero fisiolgico, como control, desde FRC a TLC, para lo
que se ordena al paciente que haga una espiracin forzada seguida de una inspiracin mxima.
Tabla XII. Contraindicaciones para el test de metacolina (103-107)
Contraindicaciones absolutas
Limitacin severa de la circulacin de aire (el FEV1<50% predicho o <1,0 l)
Infarto agudo de miocardio o angina de pecho en los ltimos 3 meses
Hipertensin incontrolada, >200 sistlica, >100 diastlica
Aneurisma artico conocido
Contraindicaciones relativas
Limitacin moderada de la circulacin de aire (el FEV1<60% predicho o <1,5 l)
Imposibilidad de realizar una espirometra de calidad aceptable
Embarazo
Lactancia
Uso actual de la medicacin del inhibidor de la colinesterasa (para la miastenia gravis)
39
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 40
Usamos generacin continua del aerosol mediante bala de oxgeno y nebulizador de Vilbiss 646 a flujo
de 6 l/min.
intensidad de la inflamacin en el asma. Aunque los datos recogidos en la literatura son prometedores, se necesitan ms estudios para establecer sus verdaderas indicaciones (77).
3. Repeticin de la espirometra y valoracin de FEV1 mediante el clculo de PD 20 (descenso de un

20% del FEV1 basal), por la siguiente frmula:
Otros estudios dentro de la evaluacin del paciente asmtico pueden completarse con el hemograma y frmula leucocitaria (eosinfilos), aunque estos valores son inespecficos y se ven alterados por
mltiples patologas. La presencia de eosinfilos puede tambin constatarse en el esputo. La radiografa de trax permite evaluar la presencia de complicaciones y descartar otras patologas. La radiografa de senos etmoidales es muy til ante la presencia de plipos nasales o para descartar sinusopata.
El trnsito esfago-gastroduodenal permite descartar la presencia de hernia de hiato con reflujo (77).
(FEV1 basal FEV1 postmetacolina, o tampn) x 100/FEV1 basal

4. Si el descenso del FEV1 es 20% del basal se suspende la prueba; en caso contrario continuamos
mediante una inhalacin profunda de metacolina (25 mg/ml) desde FRC a TLC. Repitiendo la espirometra a los 90 segundos despus de cada inhalacin de metacolina y valorar sucesivamente el descenso del FEV1, hasta que descienda al menos un 20% (PD 20).
5. Cada tres minutos se van administrando nuevas dosis de metacolina. Al ser su efecto acumulativo
el protocolo sera (UI = unidades inhaladas; UA = unidades acumuladas):
Una inhalacin de metacolina (25 mg/ml) = 25 UI.

Tres inhalaciones de metacolina = 75 UI = 100 UA.
Cuatro inhalaciones de metacolina = 100 UI = 200 UA.
Dos inhalaciones de metacolina = 50 UI = 250 UA.
Cuando se produce un descenso de FEV1 igual o superior al 20% se considera positivo el test de
metacolina, anotndose el nmero de unidades de metacolina inhaladas para producir el descenso del
FEV1 (por ej., PD 20 con 125 UI). Para su confirmacin debe repertirse a los tres minutos (114).
Tests de provocacin bronquial inespecficos con otras sustancias o mtodos:
La existencia de hiperrespuesta puede demostrarse tambin mediante test de provocacin con estmulos fsicos tales como: soluciones de diferente osmolaridad, o con hiperventilacin voluntaria isocpnica con aire ambiente, seco o fro. En la actualidad, los tests ms utilizados siguen siendo la hiperventilacin isocpnica con aire seco y fro y el test de esfuerzo tras ejercicio, que ya lo hemos especificado con anterioridad (98).
La prueba de provocacin bronquial es un procedimiento habitual en el diagnstico del asma, pero

su realizacin resulta larga y tediosa. Por ello se han propuesto mtodos que acortan su duracin y
entre ellos se encuentra la prueba del xido ntrico (116).
En 2005 se impuls el uso del xido ntrico, tanto para ayudar en el diagnstico de asma como para
aadir otros medios para supervisar la evolucin del asma. Han sido publicadas recomendaciones
tanto americanas como europeas para que sean estandarizados sus procedimientos de uso. Inclusive
algunos estudios sugieren la posibilidad de usar este sistema como un modo de controlar al asma
moderada, para que no se produzcan exacerbaciones (117).Tambin se tiene conocimiento de ser un
mtodo importante en el diagnstico del asma, encontrndose en algunos estudios evidencias de
pacientes asmticos evaluados con esta tcnica, donde se observa que exhalan valores ms elevados
que las personas sin esta patologa (117).
De esto se ha deducido que la determinacin de valores de xido ntrico es un mtodo no invasivo,
vlido y con capacidad reproductiva y discriminatoria alta para diagnosticar el asma y las enfermedades pulmonares inflamatorias (118). En 1998, el primer estudio peditrico europeo con xido ntrico
se realiz por el Dr. Cobos Barroso a 73 nios en edad escolar (36 con asma y 37 sanos), observndose diferencias entre ellos. Cuatro aos ms tarde, Balboa de Paz obtuvo resultados similares para
un estudio de 79 nios asmticos y 105 sanos, concluyendo que este mtodo es til para supervisar
y evaluar la inflamacin de la va area (118). Sin embargo, hay estudios que demuestran que se modifican sus valores a la baja con los glucocorticoides inhalados a dosis bajas, y sus valores estn distorsionados en los deportistas (119).
Test de provocacin bronquial especficos:

En este caso se objetiva un descenso de los flujos espiromtricos, la hiperrespuesta especfica a un
alrgeno o a sustancias sospechosas de asma ocupacional tras su inhalacin (115).
Las pruebas cutneas alrgicas de hipersensibilidad inmediata, tcnica de Prick, y con los alrgenos habituales en cada medio, son el procedimiento de eleccin para la valoracin alrgica en el asma, aunque
su resultado debe interpretarse con los datos obtenidos en la historia clnica. La determinacin sistemtica de la IgE total en el plasma no est justificada. La cuantificacin de la IgE especfica, por tcnicas de
RAST, puede ser til cuando el paciente recibe medicacin sintomtica que pueda alterar el resultado
de las pruebas cutneas o ante la existencia de hipersensibilidad cutnea a la histamina. (77).
Recientemente se ha introducido la determinacin de la protena catinica del eosinfilo (ECP), sea
en sangre perifrica, orina, esputo o en el lquido del lavado broncoalveolar, como marcador de la
40
41
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 42
4. Tratamientos actuales del asma
inflamacin, con efectos profilcticos sobre el curso de la enfermedad) y broncodilatadores (que

actuarn sobre la obstruccin bronquial, quitando la sintomatologa, pero que no deben usarse como
tratamiento de fondo) (77, 82). En la tabla XIII se resumen los tipos, sus efectos farmacolgicos, vas
y datos de inters (76, 77, 80-82, 91, 117, 120).
Tabla XIII. Cuadro resumen de tipos de medicamentos usados en el asma (76, 77,
80-82, 91, 117, 120)
El asma es una enfermedad crnica que, generalmente, se puede controlar, y cuyas crisis se pueden
prevenir. Es, por tanto, muy importante, aparte del uso de la medicacin durante las crisis y entre ellas,
evitar los potenciales factores desencadenantes de las crisis (80).
Familia
farmacolgica
Los objetivos del tratamiento del asma son conseguir controlar la enfermedad para que el paciente
haga una vida normal, y dentro de ellos se incluyen (77, 81, 82).
Hacer desaparecer o reducir los sntomas y exacerbaciones, de tal manera que pueda realizar las
actividades de la vida cotidiana sin limitaciones (77, 81, 91).
Mantener una capacidad ventilatoria normal o lo ms cercana posible a la realidad (77, 91).
Prevenir las agudizaciones de la enfermedad y abreviarlas si ocurren (77, 91).
Prevenir y minimizar los efectos secundarios de la medicacin, utilizando de manera apropiada el
menor nmero de medicamentos, y la dosis mnima de los mismos para conseguir los fines
sealados en los tres apartados anteriores (77, 81, 91).
Para que un asma se considere controlado es necesario que no haya tenido sntomas durante el da
o la noche, no haya tenido crisis, ni haya acudido a Urgencias o haya ingresado en el hospital, ni haya
precisado ms medicacin de la que tiene puesta, ni haya tenido que disminuir o abandonar su actividad habitual (fsica, laboral, escolar y social), ni haya disminuido su flujo espiratorio mximo (PEF), ni
haya tenido problemas con su medicacin (81, 82).
Es por esto que debemos basar la estrategia teraputica en la aplicacin de un tratamiento farmacolgico acompaado de unas medidas preventivas (tratamiento no farmacolgico) y otros tratamientos como inmunoterapia y vacunacin antigripal (77).
4.1.TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico habitual del asma se disea de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y en l podemos distinguir dos fases distintas: el tratamiento de mantenimiento (tratamiento crnico) y el tratamiento de la crisis o agudizaciones. (82, 77).
Antiinflamatorios
Frmaco
Efecto
Va
Otros datos
Glucocorticoides
Tras varios das

de utilizacin,
pero son los de
eleccin
Orales, iv e
inhalados
Pueden usarse
solos o
combinados
Antagonistas de
los receptores
de leucotrienos
Son menos
potentes que los
corticosteroides,
pero mejor
tolerados
Oral
Cromonas:
nedocromil,
cromoglicato
sdico
Menos eficaces
que los
anteriores
Inhalados
Se usan en
nios con asma
leve y en la
prevencin del
AIE
Agonistas b2
adrenrgicos de
accin rpida
(salbutamol,
terbutalina y
fenoterol)
Duran de 3 a 6
horas y tardan
de 3 y 5
minutos en
actuar
Inhalados
Se usan solos
o combinados
Se usan a
demanda y en
las crisis
Ambos tienen
una duracin de
11 a 12 horas
Inhalados
Se usan solos o
combinados
Papel ahorrador
de los corticoides
inhalados
Actan a los
20-30 minutos
y duran de 6 a
8 horas
Inhalados
Se usan solos o
con otros
broncodilatadores
Se usan poco
por sus efectos
secundarios
Oral
Se usan poco por

sus efectos
secundarios
Agonistas b2
adrenrgicos de
accin prolongada
Broncodilatadores
(formeterol y
salmeterol)
Anticolinrgicos
(bromuro de
ipratropio)
4.1.a) Tratamiento de mantenimiento

Segn la accin de los medicamentos habitualmente utilizados para tratar el asma, los frmacos habituales se clasifican en dos grandes familias: antiinflamatorios (como controladores del desarrollo de la
42
Teofilinas
4.Tratamientos actuales del asma
43
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 44
El tratamiento farmacolgico del asma depende de su gravedad, por lo que consideramos necesario establecer distinciones entre los diferentes tipos de asma, haciendo mencin especial a su frecuencia (77).
Tabla XV. Resumen del tratamiento del asma del adulto segn la Gua Espaola de
Manejo del Asma (78, 81, 82)
Teniendo en cuenta la clasificacin del asma segn las recomendaciones SEPAR, el tratamiento farmacolgico variar dependiendo de si se trata de un asma leve, moderado o grave, segn se indica en la
tabla XIV (77, 82):
Diagnstico confirmado de asma (sntomas y evaluacin funcional)
La Gua Espaola de Manejo del Asma recomienda seguir las siguientes directrices de tratamiento, diferenciando entre adultos y nios. En todos los niveles se aadir, como medicacin de rescate administrada a demanda, un agonista beta-2 adrenrgico de corta duracin. En los adultos se sugiere las
siguientes pautas de actuacin y que resumimos en la tabla XV (78, 82).
Dentro del seguimiento de la evolucin del asma en estos pacientes es muy importante que sigan su
tratamiento diariamente, ya que los antiinflamatorios necesitan varias semanas para ejercer todo su
efecto (82). El tratamiento instaurado debe ser reevaluado de forma peridica cada 3 y 6 meses, ya
que un mismo paciente puede subir o bajar de un nivel a otro en funcin de la respuesta al mismo
(78, 82).
Teraputica
recomendada
Calificacin de severidad
Intermitente
leve
b2 agonista
rpido
(salbutamol)
PRN
1-2 veces/
semana (A)
Corticoides
inhalados (*)
NO
Persistente
leve
Diario PRN
Diario PRN
<2 veces/da (A) <3-4 veces/da (A)
1.000-2.000 mg
diarios (A)
2,5 mg x 2 veces/
da (A)
4,5 mg x 2 veces/
da (A)
b2 agonista de
larga accin (**)
NO
NO
2,5 mg x 2 veces/
da (A)
4,5 mg x 2 veces/
da (A)
Esteroide oral
(prednisona)
NO
NO
NO
0,5-1 mg/kg/da (A)

manteniendo
CI + b2 A - AP
NO
Si asociado y
aditivo a
anteriores (B)
(D)***
NO
Si asociada y
aditiva a anteriores
(B) o (D)***
Antileucotrienos
NO
En el asma de presentacin estacional se aconseja el empleo de los frmacos antiinflamatorios preventivos antes del inicio de la estacin o cuando se presente el primer sntoma, retirndolos al acabar
aqulla (78, 82).
Teofilina de accin
sostenida
NO
NO
Tipo de asma
Tratamiento
Asma leve
Broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenrgicos) de accin rpida por

va inhalatoria, administrados a demanda por el propio paciente cuando
se presenten sntomas
Asma moderado
Glucocorticoides inhalados (al principio 200-250 mg/12 h hasta 750 u

800 mg/da) ms un betamimtico por va inhalatoria a demanda
Asma grave 1.er nivel
Glucocorticoides de accin corta y un betamimtico
Asma grave 2. nivel
Glucocorticoides de accin larga y un betamimtico y una teofilina
Asma grave 3. nivel
Glucocorticoides orales
er
44
Diario
4 veces/da (A)
400-800 mg
diarios (A)
Si en vez de
Beclometasona (B)
Tabla XIV. Resumen del tratamiento del asma segn la SEPAR (77, 82)
Persistente
severo
<400 mg diarios (A)
Este tratamiento debe mantenerse como mnimo al menos 3 meses antes de iniciar el aconsejable
descenso de la medicacin (que se har cuando persista una mejora), hacindose gradualmente, con
reduccin progresiva de la medicacin, hasta alcanzar la mnima cantidad de tratamiento necesario
para mantener al paciente bien controlado (78, 82). En cuanto a la dosis de glucocorticoides inhalados sta puede reducirse aproximadamente en un 25% cada 3 meses (78). Por otra parte, se valorar la retirada de los agonistas beta-2 adrenrgicos en los pacientes bien controlados que estn recibiendo dosis bajas de glucocorticoides inhalados (78).
Aunque la prevalencia del asma en la infancia es relativamente baja, a diferencia de los pases anglosajones, s que es necesario establecer diferencias de criterios de tratamiento para los nios, tal como establece la Gua Espaola de Manejo del Asma, as como la Asociacin Espaola de Pediatra (78, 121).
Persistente
moderado
* Beclometasona o su equivalente para budesonida y fluticasona; ** Salmeterol 25 mg o formoterol 4,5 mg; entre parntesis:
niveles de evidencia; *** B (GINA) D (gua britnica).
En general, aunque casi todos los nios con asma usan broncodilatadores (agonistas beta-2-adrenrgicos) de accin rpida, a demanda por va inhalatoria, cuando se presenten sntomas (tos, disnea,
tirantez torcica) o crisis, a modo de resumen exponemos en las tablas XVI y XVII, el consenso teraputico para nios con asma diferenciando entre los menores de tres aos y los mayores de esta edad
(78, 81, 82, 121).
Un problema al que se enfrentan los padres de los nios al administrar la medicacin para el asma es
la dificultad de hacerlo correctamente; es por esto que cada vez est ms extendido el uso de inhaladores o cmaras de inhalacin para que la dispensacin sea ms correcta. Sin embargo, esto ha sido
motivo de controversia, sobre cul es el tipo ms adecuado de usar, en el caso de los nios, dependiendo de su edad y, en consecuencia, de su participacin voluntaria o no en la inhalacin. Exponemos
en la tabla XVIII un resumen indicativo de los tipos de dispositivos recomendados segn la edad.
45
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 46
Tabla XVI. Consenso de tratamiento de mantenimiento para un nio menor de 3

aos segn la Asociacin Espaola de Pediatra (121)
Tabla XVII. Consenso de tratamiento de mantenimiento para un nio menor de 3

aos segn la Asociacin Espaola de Pediatra (121)
Control de base de la enfermadad
Control de base de la enfermadad
Gravedad del asma

Episdico ocasional
Episdico frecuente
IPA
IPA+
Persistente moderado
Antes de dar este paso
es preciso replantearse
el diagnstico y la
adecuada administracin
del tratamiento
Persistente grave
Eleccin
Alternativa
No precisa
No precisa
Alivio sntomas
AA-b2AC a demanda
Tratamiento farmacolgico
Habitualmente no
precisa
GCI dosis bajas
GCI dosis medias
Valorar respuesta:
- ARLT
- GCI dosis bajas
ARLT
Eleccin
Alternativa
Episdico
ocasional
No precisa
No precisa
Episdico
frecuente
GCI dosis bajas
ARLT
IT*
IT*
GCI dosis medias
GCI dosis bajas +

AA-b2AL** o
GCI dosis bajas +
ARLT
GCI dosis bajas + ARLT AA-b2AC a demanda

Persistente
moderado
Valorar respuesta a los 3 meses

Retirar si no hay respuesta
y si no existen factores de riesgo
Persistente
grave
GCI dosis altas

Se puede considerar una o varias:
- Aadir ARLT
- Aadir AA-b2-AL
- Aadir GC oral
Alivio sntomas
Inmunoterapia
AA-b2AC a demanda
AA-b2AC: agonista b2 adrenrgico de corta duracin; AA-b2AL: agonista b2 adrenrgico de larga duracin; ARLT: antagonista
de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado.
CGI dosis medias/altas + AA-b2AL

Se puede considerar una o varias:
- Aadir GC oral
- Aadir ARLT
- Aadir metilxantinas
- Aadir anticuerpos monoclonales
anti-IgE
AA-b2AC a
demanda
AA-b2AC a
demanda
AA-b2AC a
demanda
AA-b2AC a
demanda
AA-b2AC: agonista b2 adrenrgico de corta duracin; AA-b2AL: agonista b2 adrenrgico de larga duracin; ARLT: antagonista
de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado.
Tabla XVIII. Sistemas o tipos de dispositivos de inhalacin recomendados en los

nios segn su edad (81, 82)
4.1.b) Tratamiento en las crisis

Nos encontramos ante una exacerbacin o crisis de asma cuando los sntomas de asma o la capacidad pulmonar empeoran en horas o das, los sntomas son mayores o ms frecuentes de lo habitual
y el paciente no mejora con los broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenrgicos) de accin rpida
o los sntomas vuelven a aparecer a las pocas horas tras su uso.
El objetivo del tratamiento de la crisis es preservar la vida del paciente y revertir la exacerbacin lo
ms rpidamente posible, asegurando la correcta oxigenacin de la sangre y el descenso de las resistencias de las vas respiratorias. Se debe iniciar el tratamiento lo antes posible (82).
En el tratamiento de las crisis de asma se distinguen unas pautas bien diferenciadas entre adultos y
nios, de la misma manera que en el tratamiento de mantenimiento. A modo de esquema exponemos en las figuras 16 y 17 las pautas de actuacin en ambos casos (77, 82).
46
Gravedad del
asma
Edad
Preferente
Alternativa
Menos de 4 aos
1. Inhalador presurizado con

cmara espaciadora y
mascarilla facial
Nebulizador con mascarilla

facial
De 4 a 6 aos

cmara espaciadora
Nebulizador con mascarilla

facial
Ms de 6 aos
1. Dispensador de polvo seco

2. Inhalador presurizado
activado por inspiracin
cmara espaciadora
Nebulizador con boquilla
47
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 48
nucin de las necesidades teraputicas del paciente asmtico. Dentro de ellas tenemos las medidas de
evitacin de la exposicin a alrgenos y la realizacin de fisioterapia respiratoria.
El contacto con neumoalrgenos a los que el paciente asmtico es sensible estimula la reaccin inflamatoria bronquial e induce la aparicin de exacerbaciones. Por ello se ha considerado importante
reducir lo mximo posible la exposicin a dichos alrgenos para lograr un buen control del asma.
Los alrgenos ms importantes que podemos intentar controlar son los caros del polvo domstico,
epitelios de animales (perro, gato, hmster, caballo, etc.), hongos (Aspergillus, Alternaria, Penicillium),
plenes y residuos de cucarachas.Tambin evitar exposiciones especificas al ltex, frmacos (AINEs y
cido acetilsaliclico) y humo de tabaco (78, 81).
La variabilidad clnica que presentan los pacientes asmticos en su evolucin hace que nos planteemos la necesidad de un programa de fisioterapia de prevencin y preparacin frente a una crisis como
medida de apoyo al tratamiento farmacolgico y general. Sin embargo, incluso durante las mencionadas crisis, as como en los periodos inmediatos a la recuperacin, existen algunas medidas fsicas que
tambin pueden ayudar al paciente a superar su recada (81).
Figura 16. Algoritmo de tratamiento de la crisis de asma en consultas extrahospitalarias y de Atencin

Primaria (78).
Durante la crisis debe procurarse una ventilacin suave y controlada, para evitar las contracturas de
los msculos respiratorios, para lo cual se indicar que en la espiracin cierre ligeramente los labios
para evitar el taponamiento prematuro de los bronquios inflamados y el broncoespasmo (81).
Cuando la crisis ya ha pasado existe una respiracin diafragmtica normal, sin tiraje. Una vez controladas las crisis est especialmente indicado iniciar un programa de entrenamiento con ejercicio aerbico diario para mantener las capacidades pulmonares y poder afrontar mejor las recadas de la enfermedad (81).
4.3. OTROS TRATAMIENTOS

Dentro de otros tratamientos tenemos la inmunoterapia y las vacunaciones antigripales (82). La
inmunoterapia engloba las coloquialmente llamadas vacunas de la alergia (inyectables o en gotas
sublinguales) (82). En la actualidad, la inmunoterapia se reserva para aquellas personas jvenes, alrgicas a un solo alrgeno, que no responden adecuadamente con los medicamentos antes descritos y
que adems no padezcan una forma grave de la enfermedad. El consenso de expertos de la OMS
dice que son candidatos a inmunoterapia los pacientes con asma mediada por IgE en los que se
demuestre que un alrgeno es su causa fundamental y en los que la evitacin alergnica y un tratamiento prescrito de forma correcta no sean suficientes para controlar los sntomas. En el asma grav,
la inmunoterapia est contraindicada (81, 82).
Figura 17. Algoritmo de tratamiento del episodio agudo de asma en pediatra (121).
4.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
La inmunoterapia est concebida como un tratamiento a largo plazo (3 a 5 aos) y consta de una fase
de iniciacin, en la que se administran dosis crecientes del alrgeno hasta alcanzar una dosis ptima
(clnicamente segura y teraputicamente eficaz), y una fase de mantenimiento en la cual se administra
el extracto una vez al mes durante un periodo de 3 a 5 aos (82).
Dentro del tratamiento no farmacolgico se incluyen todas aquellas medidas preventivas que van a
facilitar un control ptimo de convivencia con la enfermedad y que a su vez contribuirn a una dismi-
Habitualmente, se recomienda la administracin de la vacuna antigripal en los pacientes con asma persistente moderado o grave (78).
48
49
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 50
5. Valoracin mdica previa a la prctica

deportiva en el paciente con asma
5.1. CONSIDERACIONES DE LA EVALUACIN

Antes de iniciar cualquier programa de ejercicio fsico es altamente aconsejable someterse a un reconocimiento mdico-deportivo, por varias razones: 1) porque ayuda a diagnosticar enfermedades en
individuos sintomticos o asintomticos y sirve para conocer cules son las contraindicaciones mdicas para la prctica de determinados deportes; 2) sirve para conocer y valorar la capacidad cardiovascular, pulmonar y grado de resistencia general del paciente, as como conocer las necesidades y el
estilo de vida del paciente; 3) permite seguir mejor el entrenamiento prescrito al deportista, posibilitando el desarrollo de una prescripcin sana y efectiva, y 4) por ltimo, permite conocer los efectos
obtenidos por la prescripcin y seguir la adaptacin del deportista al esfuerzo en las revisiones posteriores (9, 122, 123).
Aunque poco a poco se va consiguiendo convencer a la poblacin de la necesidad de efectuar un
reconocimiento mdico deportivo antes de iniciarse en cualquier prctica deportiva, en el caso del
enfermo asmtico va a ser adems de ayuda para su indicacin de prctica deportiva y como justificante para el uso de medicamentos incluidos dentro de las normativas antidopaje, tal como se especifica en las Normas de solicitud de autorizaciones de uso teraputico abreviado.
Adems, en los pacientes que presenten al menos dos factores de riesgo cardiovascular con menos
de 35 aos, o mayores de 35 aos sin patologa previa, es de obligado cumplimiento la realizacin previa de un reconocimiento mdico-deportivo tal como indica el Colegio Americano de Medicina
Deportiva (122).
Figura 18. Prueba de esfuerzo en cicloergmetro con control de la tensin arterial y monitorizacin
cardiaca.
122, 123). Adems, esta misma prueba de esfuerzo con espirometra basal y espirometras al finalizar
la prueba a los 5, 10, 20 y 30 minutos, nos sirven de prueba diagnstica. Si a los 30 minutos no ha
vuelto a la normalidad deber realizarse la prueba de funcin pulmonar, hasta que alcance la normalidad. Se anotar este tiempo en la hoja de datos (88, 101, 124).
5.3. CONTROL DE LA FORMA FSICA

Las revisiones mdico-deportivas son recomendables cada 3 meses para los pacientes con asma no
controlado, a los 6 meses con asma controlado pero con agudizaciones, y al ao para el asma leve y
bien controlado, con el fin de conocer el grado de adhesin al ejercicio fsico y sus nuevos gustos o
preferencias, y si es necesario modificar su prescripcin.
5.2. PROTOCOLO DE EVALUACIN DEL EJERCICIO

En cuanto al protocolo de evaluacin que se debera realizar, aunque no existe unanimidad al respecto, la lgica nos hace incidir sobre una historia clnica y examen fsico completos (con peso y talla),
con especial atencin a su historia de asma, as como modificaciones en su historial clnico (historia,
tratamiento y medicacin, controles y complicaciones) y al sistema cardiovascular, una espirometra, un
test ergomtrico (indirecto, sin determinacin de gases pero con registro electrocardiogrfico continuo en 12 derivaciones y control de la tensin arterial para cada escaln de esfuerzo) (Fig. 18), determinacin de fuerza y flexibilidad (opcional) y pruebas analticas complementarias de sangre y orina (9,
50
5. Valoracin mdica previa a la prctica deportiva en el paciente con asma
51
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 52
6. Prescripcin de ejercicio para el

tratamiento del asma
La persona asmtica no debe abstenerse de realizar ejercicio fsico por su mera condicin de asmtico, ya que el ejercicio fsico, realizado de manera adecuada a su patologa, puede reportarle grandes
beneficios. Es un gran un error sobreproteger a los pacientes asmticos, nios o adultos, e impedirles
realizar ejercicio fsico (125, 126).
El asma, de modo general, no es un factor limitante para el ejercicio fsico. Sin embargo, en algunas
personas asmticas se ha observado una condicin fsica menor que la prevista para su edad (125,
126). Esto puede deberse:
1. A un desacondicionamiento fsico, que puede ser consecuencia de la restriccin a la prctica
de ejercicio impuesta por los padres o por el mdico, que puede llevar al asmtico a tener
una vida sedentaria y perder su condicin fsica.
2. Al mal estado nutricional de los asmticos graves y a la miopata debido al uso de corticoides.
3. Y a otros factores como el equilibrio psicolgico (anlisis de la relacin con la familia y
colegas, adaptacin en la escuela y presencia de sntomas psiquitricos).
Las ventajas que aporta el ejercicio fsico en el paciente asmtico son muchas (125, 126):
1. Mejora la condicin fsica y la propia tolerancia al ejercicio (durante el ejercicio, en personas
entrenadas, la respiracin se altera menos, en las mismas condiciones de intensidad, que en
personas no entrenadas), porque mejora la demanda ventilatoria (el intercambio de gases
mejora con el incremento del volumen corriente), la capacidad mxima al ejercicio (aumenta
la masa de eritrocitos), la liberacin de oxgeno perifrico con el ejercicio submximo y la
capacidad aerbica (el aumento del umbral aerbico disminuye la produccin de CO2). El
entrenamiento tambin puede mejorar la tolerancia (mejora la tolerancia de niveles
sanguneos ms altos de PCO2) y reducir la obstruccin en pacientes con AIE. Parece ser que
el entrenamiento eleva el umbral anaerbico, por lo que disminuye la frecuencia de
espiracin a un nivel de consumo mximo de oxgeno determinado. La frecuencia de
espiracin podra entonces disminuir el estmulo para la broncoconstriccin. El entrenamiento
parece ser un mtodo seguro y beneficioso para los que padecen asma inducido por el
ejercicio fsico (86, 124).
2. Las hiperventilaciones que se ocasionan durante la realizacin del esfuerzo fsico se reducen
o son menos fuertes a medida que la condicin fsica del deportista mejora. Esta mejora en
la capacidad fsica del pacienten puede contribuir a la disminucin del uso de corticoides
inhalados o sistmicos, ya que las crisis se puedan controlar mejor.
52
3. Ayuda a disminuir la ansiedad y el nerviosismo ocasionado por los ataques. Es decir, aporta
beneficios psicolgicos. Inclusive en asmticos graves la capacidad de reserva de sus pulmones
es mayor a medida que mejora su capacidad fsica general.
4. En los nios mejora el desarrollo mental y fsico, proporciona beneficio psicoemocional, les
integra dentro de su grupo social y les ensea a prepararse para una vida saludable cuando
sean adultos.
Cuando empezamos una actividad fsica por primera vez todos nos cansamos, sentimos fatiga y sensacin de ahogo. En los pacientes asmticos, tanto nios como adultos, que no han hecho deporte antes,
estas sensaciones son todava ms fuertes. Por ello, la adaptacin del paciente con asma a la actividad
deportiva debe ser muy progresiva, para que con el tiempo aprenda a distinguir entre la sensacin de
ahogo normal por un ejercicio intenso y la sensacin de ahogo por una crisis de asma (125).
Por esto la prescripcin de un programa de ejercicio, para pacientes con asma, para que sea completa, adecuada y no sea fuente de lesiones, debe mejorar al menos tres cualidades fsicas bsicas del
cuerpo humano, para que la adaptacin efectuada sobre el organismo conlleve una mejora global y
bien planificada. Dicho de otro modo, cualquier tipo de prescripcin de ejercicio debe preocuparse
de mejorar la resistencia, la fuerza y la flexibilidad.
Esto es muy importante porque la resistencia fortalecer el corazn y los pulmones, y mejorar la
circulacin y la respiracin; la fuerza har ms fuertes los msculos que sujetan los huesos y ms efectivos a los msculos respiratorios, y el trabajo de flexibilidad facilitar la realizacin de todo tipo de
ejercicios sin riesgo de lesiones y har ms eficaces a los msculos en su trabajo de contraccin, relajacin, procurando una relajacin de los msculos accesorios de la respiracin, para iniciar las tcnicas
de fisioterapia respiratoria, as como un programa de ejercicios de resistencia aerbica (81)
Junto con esto, existen unas normas y precauciones generales de cmo iniciar la prctica deportiva y
de cmo realizar el ejercicio, tales como (125):
1. Tomar el o los frmacos indicados antes de la actividad fsica (entre 15 minutos y 1 hora
antes, dependiendo del frmaco utilizado y el patrn de respuesta de cada paciente).
2. Evitar realizar una actividad fsica intensa cuando el asma del da a da no est controlado, si
se tiene una infeccin respiratoria, si se notan pitos o se tiene mucha tos. Cuando se utiliza
el medidor de flujo mximo, nunca hacer ejercicio si se registran flujos anormalmente bajos.
3. Realizar siempre un calentamiento prolongado y progresivo como mnimo de 15 minutos de
duracin y que asemeje las condiciones ambientales y el gesto deportivo del deporte que
vaya a realizar. Evitar hacer ejercicios muy intensos o de mucha duracin, especialmente
mientras no se haya alcanzado una buena condicin fsica y no se conozcan los lmites
personales del ejercicio.
4. Ajustar la prescripcin de ejercicio a la frecuencia en que el paciente presenta sntomas
asmticos, estableciendo pausas recuperadoras. Evitar ejercicios cercanos al 90% de la
frecuencia cardiaca mxima (220 edad).
5. En lo posible, realizar los deportes en ambientes calientes y hmedos, poco contaminados y
sin humos. Intentar respirar por la nariz, lo que garantiza un mejor calentamiento y
humidificacin del aire. En los asmticos con alergias a plenes, es conveniente los das de
mucho viento y elevada polinizacin realizar el deporte en el gimnasio o en una instalacin
cubierta.
6. Prescripcin de ejercicio para el tratamiento del asma
53
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 54
6. Llevar la medicacin broncodilatadora de rescate (de accin rpida) en la bolsa de deporte

siempre y que est cerca del sitio donde se realiza el ejercicio. Beber agua antes, durante y
despus del mismo.
7. No cometer imprudencias estando solo o en situaciones de riesgo. Especialmente cuando se
realicen deportes de un cierto peligro como montaismo, escalada, ciclismo, rafting...
Por tanto, un programa de entrenamiento adecuado para el nio/adulto con asma bronquial debe
incluir las mismas fases que otras pautas de entrenamiento, pero reforzadas en algunos aspectos:
1. Todo ejercicio debe ir precedido de un calentamiento que ser muy paulatino y de mayor
duracin, ste se finalizar con una serie de ejercicios de estiramientos pre-ejercicio.
2. Realizacin del entrenamiento establecido, incidiendo en el entrenamiento de resistencia
aerbica del sistema cardiopulmonar, y entrenamiento de fuerza resistencia de los msculos
de todo el cuerpo y en especial de los msculos respiratorios.
3. Realizacin de estiramientos postejercicio o ejercicios de flexibilidad de todos los msculos
implicados en el entrenamiento establecido ms el estiramiento especfico de los msculos que
ayudan a la movilizacin de la caja torcica. Esta fase deber ser completada con ejercicios de
relajacin que permitan afrontar mejor la ansiedad que se produce durante las crisis asmticas.
Tabla XIX. Clasificacin de los deportes segn el riesgo de desencadenar

broncoespasmo (125, 126)
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Alto riesgo
Natacin y saltos de trampoln

Footing
Marcha a pie
Trekking o excursionismo
Golf
Bicicleta terreno llano
Gimnasia de mantenimiento
Deportes de pelota dobles
Esgrima
Yoga, Pilates y Tai-Chi
Bisbol
Atletismo: saltos y lanzamientos
Tiro olmpico y tiro con arco
Artes marciales (judo, krate y

Tae-kwondo)
Ciclismo de montaa
Waterpolo
Deportes de invierno con
proteccin
Deportes de pelota
individuales
Media maratn
Hockey hielo con proteccin
Patinaje sobre hielo
Gimnasia rtmica y deportiva
Carreras de velocidad
Hockey hierba
Carreras de larga distancia

Ftbol (salvo el portero)
Baloncesto
Rugby o ftbol americano.
Balonmano
Hockey hielo sin proteccin
Deportes de invierno sin
proteccin
6.1. EJEMPLOS DE EJERCICIOS FSICOS QUE SON MS ACONSEJABLES

EN EL ASMA
cas medianas: 65-80% de la frecuencia cardiaca mxima). Por tanto, todos los deportes pueden tener
un riesgo alto de desencadenar un broncoespasmo, si se realizan a frecuencias cardiacas elevadas,
mientras que otros pueden no ser tan asmognicos si en vez de estar corriendo por la banda jugamos de portero (125, 126).
Salvo el buceo con bombonas de aire comprimido y pesca submarina, el paciente asmtico puede
practicar cualquier deporte. El buceo de profundidad con bombonas de aire comprimido no es una
actividad recomendable, por los cambios de presin que conlleva, y por la imposibilidad de hacer frente a una crisis de asma a una cierta profundidad, resultando muy difcil llevar a cabo las maniobras de
descompresin necesarias para emerger a la superficie sin riesgos de barotrauma en caso de darse
una crisis de disnea (125, 127).
En funcin de la intensidad del asma, tambin se recomiendan modificaciones en la manera de realizar el ejercicio. As, en el asma ligero el ejercicio no debe diferir del dirigido a una persona sana, ste
ser ejercicio aerbico diario, ajustado a sus afinidades (recomendado natacin) y con revisiones
peridicas para evaluar progresos y limitaciones.
Es obvio que si la hiperreactividad bronquial se exacerba con el paso del aire fro por los bronquios
pulmonares, los deportes que realizamos en verano sern menos asmognicos que los que realizamos en invierno.
En el asma moderado est indicado iniciar un programa de rehabilitacin dirigido a mejorar la capacidad aerbica, la fuerza, la elasticidad y la movilidad general, con calentamiento previo y ejercicios de
resistencia en cicloergmetro o en cinta ergomtrica, o ejercicios de danza o de movilidad con aparatos, realizados y con una duracin de 30 minutos.
No existe el ejercicio perfecto para los que padecen asma; lo ideal es elegir un deporte que le guste
y le haga sentirse bien. Se tiene el concepto de que las actividades intensas y que duran menos de
dos minutos son menos asmognicas, sin embargo, eso no es verdad y lo mejor es una prescripcin
de cualquier tipo de deporte ajustado a la frecuencia cardiaca de aparicin del asma del paciente
asmtico sometido a una prueba de esfuerzo.Y que se practiquen teniendo en cuenta las precauciones antes indicadas.
En el asma grave se recomienda seguir un programa de rehabilitacin supervisado por personal mdico, evitando deportes de competicin, aumentando la duracin del periodo de calentamiento y disminuyendo la intensidad del ejercicio (5, 89).
6.2. ENTRENAMIENTO DE LA RESISTENCIA

Existen una serie de deportes menos asmgenos que otros. Para hacerlo ms prctico vamos a clasificar los deportes en bajo, medio y elevado poder de desencadenar un broncoespasmo (tabla XIX).
Sin embargo, resulta obvio que los deportes con mayor componente anaerbico (es decir, realizados
a frecuencias cardiacas elevadas: 85-90% de la frecuencia cardiaca mxima) son ms facilitadores de
ataques de asma que los ejercicios de componente aerbico (es decir, realizados a frecuencias cardia-
La resistencia es la capacidad psicofsica de la persona para resistir la fatiga. Puede considerarse igualmente como la capacidad que el cuerpo posee para soportar esfuerzos originados por la actividad
prolongada. Existen muchos parmetros objetivos que demuestran que la resistencia es buena para
mejorar el estado fsico de los pacientes asmticos (10, 33, 128, 129).
54
55
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 56
La bicicleta esttica, el remoergmetro, la natacin, la carrera a pie y andar son buenos sistemas
para realizar un entrenamiento fsico regular, pautado y de carcter aerbico, siempre que se realicen
con las precauciones ya descritas con anterioridad (33, 35, 123).
Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de ms fcil aplicacin en
el paciente asmtico, la carrera a pie es el ms solicitado y extendido, por no precisar de grandes equipaciones, sin rivales, no necesitar del conocimiento de tcnicas especiales y la intensidad y duracin pueden graduarse con facilidad. El realizarlo con msica mejora el nivel de coordinacin y el mantenimiento de un ritmo constante y para ciertos autores es un tratamiento coadyudante ms (5, 33, 35, 123).
Otras modalidades de ejercicio con una buena relacin coste/beneficio son el ciclismo, la natacin y
la marcha. El aerobic es una modalidad de ejercicio por las que las mujeres adultas sienten ms atraccin y debe ser tenida en cuenta dentro de las prescripciones, pero no llegando a la extenuacin y
con ritmos suaves de baile. El baile de saln tambin puede ser una buena alternativa (5, 35, 129).
Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto adjuntamos un
cuadro indicativo de distintos deportes que son tiles para mejorar la resistencia cardiovascular pero
clasificados en funcin de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (tabla XX).
Para entrenar la resistencia aerbica es necesario tener en cuenta unas guas bsicas para evitar lesiones, para que el trabajo no sea extenuante y evite abandonar su prctica (33, 126, 128, 129).
Se utilizar cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en accin grandes masas musculares:
caminar, caminar rpido, trotar, trotar-correr, correr, bicicleta, natacin, excursionismo, etc...
Tabla XX. Clasificacin de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia

cardiorrespiratoria
56
Grupo
Modalidad
Utilidad
Ejemplos
Actividades que se pueden

mantener fcilmente a una
intensidad constante y de gasto
energtico bajo
Deseables para un
control ms preciso
de la intensidad del
esfuerzo
Caminar
Correr
Bolos
Tiro con arco
Bicicleta esttica
Remoergmetro
Actividades en las que la tasa de

gasto energtico est altamente
relacionada con la destreza,
pero pueden proporcionar una
intensidad constante para el
paciente
Tambin en la etapa
inicial del
entrenamiento fsico,
teniendo en cuenta
el nivel de destreza
Ciclismo
Esqu de fondo
Golf
Patinar
Gimnasia suave
Baile
Actividades en las que la destreza

y la intensidad del esfuerzo son
altamente variables
Proporciona
interaccin de grupo
y variedad en el
ejercicio
Baloncesto
Ftbol
Deportes de raqueta
Hockey hierba
Lgicamente, la intensidad y duracin de estas actividades estarn adaptadas a la edad y al nivel

aerbico del paciente asmtico.
Se controlarn peridicamente las pulsaciones, las cuales conformarn con exactitud el ndice
de esfuerzo que se est realizando. Progresivamente se ir comprobando cmo la frecuencia
cardiaca no aumenta y, sin embargo, se realiza la misma cantidad de ejercicio; esto es un
sntoma de adaptacin cardiovascular al esfuerzo.
Debern evitarse todos aquellos esfuerzos mantenidos que eleven la frecuencia cardiaca por
encima de las 160 pulsaciones/min o en funcin de la frecuencia cardiaca mxima menos la
edad. Esto se habr de que tener especialmente en cuenta en las personas que se inician en
la realizacin de cualquier tipo de deporte.
Si la actividad elegida para la mejora de la resistencia es la marcha o carrera, habr que vigilar
que el terreno por donde se practica no sea excesivamente duro y que el calzado que se utiliza
sea el adecuado. Esto evitar problemas musculares en las pantorrillas, fenmeno bastante
frecuente en las mujeres. Las ropas debern ser amplias y a ser posible de algodn.
Hay un determinado nmero de personas que a pesar de seguir todos los consejos y normas
que se dan para la realizacin correcta de una actividad fsica, no logran progresar con el ritmo
que ellos quisieran. Las causas ms comunes son peso corporal elevado y la falta de coordinacin.
Es conveniente realizar un calentamiento de unos 15 minutos, previo al inicio de una sesin de
entrenamiento, siendo ms intenso en los meses fros del ao. El objetivo del calentamiento es
preparar al organismo para obtener mejor la energa de nuestras reservas por los msculos y
evitar lesiones. ste puede consistir en algunos ejercicios gimnsticos de los msculos que
vamos a utilizar junto con un pequeo paseo o trote suave de unos 10 minutos.
Los ejercicios de estiramiento se realizarn al finalizar el ejercicio y procurando empezar desde
la cabeza a los pies.
Duracin
Se recomienda una duracin de 30 minutos para la carrera y la natacin, y de 60 minutos para el ciclismo
o el aerobic suave. En las etapas iniciales, se puede comenzar con periodos de ejercicio de 10 minutos, intercalando pausas de recuperacin hasta que la mejora del estado fsico pueda permitir realizar un ejercicio
de 30 minutos de duracin, sin llegar al agotamiento ni a producir sntomas asmticos (33, 123).
Frecuencia
Tres sesiones a la semana son suficientes para mantener un estado adecuado de salud. A medida que
mejore la forma fsica del individuo, en funcin del tiempo de que disponga, se podr incrementar la
frecuencia hasta seis das por semana, dejando uno para descanso.
Se debera comenzar con dos sesiones semanales en das no consecutivos en las dos primeras semanas,
para despus ir aumentando progresivamente en combinacin con la intensidad y la frecuencia (33, 123).
Intensidad
La intensidad a la que se realiza un ejercicio fsico viene definida normalmente por el porcentaje de
frecuencia cardiaca sobre la frecuencia cardiaca mxima del paciente a la que se debe realizar el ejercicio fsico (220 edad), o del nivel aerbico del paciente asmtico o sobre la frecuencia cardiaca
mxima que es capaz de tolerar sin que se desencadenen sntomas de asma como disnea y ansiedad.
Los pacientes con una limitacin funcional conocida no deben superar un incremento del 30% sobre
la frecuencia cardiaca de reposo en el ejercicio mantenido (126).
57
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 58
Tabla XXI. Ejemplo de programa de prescripcin de ejercicio en funcin

de la intensidad
Etapa
Semana
Veces/sem
Intensidad
(% Fr. C. mxima)
Duracin
(minutos)
Inicial
1
2
3
4
5
2
2
3
3
3
40-50
45-55
45-55
50-60
50-60
10
12
15
15
20
Mejora
6-7
8-9
10-12
13-15
16-18
>3
>3
>3
>3
>3
55-65
55-65
60-70
60-70
60-75
20
25
25
30
30
Mantenimiento
>18
>3
>60
>30
En las etapas iniciales no se debe sobrepasar el 60% de la frecuencia cardiaca mxima, para en las etapas de mejora llegar al 75 % de la frecuencia cardiaca mxima del paciente. En la tabla XXI vemos un
ejemplo de programa de prescripcin de ejercicio en funcin de la intensidad.
Ejemplos de ejercicios para aumentar la resistencia
Existen muchos tipos de deportes que nos pueden ayudar a mejorar la resistencia, vamos a hablar de
algunos de ellos. Es conveniente, sin embargo, saber que todo tipo de ejercicio o deporte mejorar
una cualidad fsica principal pero tambin tendr efectos sobre otras cualidades fsicas.
Cada persona tiene un estilo de andar. Pero es conveniente que guardemos unos cuidados para que
este ejercicio sea ms satisfactorio:
1. Es conveniente realizar estiramientos antes y despus de andar, especialmente de la parte
inferior de las piernas. Esto es importante porque al andar tensamos la zona de las
pantorrillas.
2. Hay que empezar paulatinamente y tranquilo.
3. Es fundamental mantener una buena postura. Es mejor no llevar bolso en un hombro; si
tenemos que llevar algo, mejor es llevarlo en los bolsillos o una mochila anclada en ambos
hombros, as podremos balancear los brazos. Mantenga la cabeza centrada sobre los hombros
y stos a su vez alineados sobre las caderas. Hay que andar recto, sin doblarnos hacia delante,
con pecho alto, hombros relajados y los abdominales activados.
4. Se pone primero el taln y luego el resto del pie. El pie tiene que moverse naturalmente.
Para esto obviamente ayuda el usar zapatos adecuados para andar (de suela flexible, con
buen amortiguamiento, con soporte arqueado apropiado y que sean transpirables), es decir,
cmodos aunque no sean estticamente los ms bonitos.
5. Mientras va andando puede ir hablando, inclusive le sirve de distraccin, y puede tambin
ayudar a mantener una cita con un amigo, en vez de ir a una cafetera. Si va solo, pngase
unos cascos y escuche su msica favorita, o la radio. Esto le servir para llevar el ritmo mejor
y adems le relajar y animar ms su actividad deportiva.
A continuacin exponemos programas para andar:
1. Programas para un nivel moderado-elevado:
Nivel
Moderado
ANDAR (130)
En los ltimos aos, andar se ha vuelto la forma ms popular de hacer ejercicio, por ser una manera
sencilla de realizar ejercicio aerbico. Adems de ser fcil de realizar, todos lo sabemos hacer, no necesitamos un equipo especializado (slo usar zapatos adecuados) y no es caro. Adems, pocas veces
aporta lesiones sobreaadidas.
Elevado
Sexo
Estiramientos
Distancia
Tiempo
Das/
semana
Mujer
10 minutos antes y 5 despus
3.200 m/da
30 minutos
Hombre
3.200 m/da
27 minutos
Mujer
3.200 m/da
30 minutos
Hombre
4.000 m/da
38 minutos
FOOTING Y CORRER (130)

Correr o hacer footing son tan slo extensiones de andar y aadirn intensidad a nuestro programa.
Correr emplea menos tiempo, aumenta el metabolismo aerbico y tambin el consumo de caloras.
El correr tambin es beneficioso porque la presin del salto repetido hace que los huesos sean de
mineralizacin ms fuerte y ayuda a luchar contra la osteoporosis aunque, por el contrario, aumenta
la estadstica de lesiones si no se hace correctamente con el equipo adecuado.
Hacer carrera continua o footing no necesita de un equipo especial ni de una instalacin concreta.
Adems, es ms fcil de perfeccionar que otros deportes donde se solicita una destreza especial. Para
que este deporte sea ms agradable es conveniente que guarde unas normas:
58
59
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 60
ltimamente tambin se ha popularizado el correr con pesas en las manos o en los pies.
Estos sistemas de entrenamiento creemos que son ms adecuados para deportistas de alto
nivel y son fuente de mayor nmero de lesiones en miembros inferiores en personas con
baja o moderada forma fsica.
En la tabla XXII exponemos programas para correr para quienes se inician.
CICLISMO (130)
1. Antes de correr empiece a andar, siga andando ms rpido hasta que el paso le pida correr.
Al principio empiece con paseos de 20-30 minutos y corra entre medias distancias de 100
m, hasta que vaya sustituyendo cada vez ms el tiempo de andar por el de correr.
2. Hay que elegir el ritmo ms cmodo, para que pueda ir respirando rpido pero sin jadear.
Un buen sistema es poder hablar un poco sin afectar a la respiracin, pero no poder cantar.
Si va solo, pngase unos cascos y escuche msica. Esto le servir para llevar el ritmo mejor y
adems le relajar y animar ms su actividad deportiva. Si quiere ir ms rpido escuche
msica disco, si va ms despacio, msica latina o clsica.
3. A mayor intensidad, mayor riesgo de lesin. Hacer footing o correr puede aadir tensiones en
caderas, piernas y pies, pero esto se minimiza si usamos unas zapatillas adecuadas y no
cualquier zapatilla que encontramos en casa (cmodas, transpirables, con puntera amplia y
adelgazamiento de la suela de la zapatilla en la parte anterior del pie).
4. Algunos corredores, cuando estn lesionados corren en el agua, para recuperarse antes de
sus lesiones y no perder forma fsica. Esto se puede hacer con un flotador especial, pero para
nosotros tiene ms una aplicacin rehabilitadora y necesita de una instalacin especfica.
Tabla XXII. Ejemplo de programa de prescripcin de ejercicio en funcin
de la intensidad
Etapa
Semana
Veces/sem
Intensidad
(% Fr. C. mxima)
Duracin
(minutos)
Inicial
1
2
3
4
5
3
3
3-4
3-4
3-4
40-50
45-55
45-55
50-60
50-60
12
15
20
20
20
Mejora
6-7
8-9
10-12
13-15
16-18
3-4
3-4
4
4
4
55-65
55-65
60-70
60-70
60-75
25
30
30
35
35
Mantenimiento
>18
>4
>65
>40
60
El ciclismo es otra actividad que tambin ha sufrido un auge en estos ltimos aos y lo pueden practicar personas de todas la edades. El nico inconveniente es que hay que saber montar en bicicleta.
Tiene un gran efecto cardiovascular y produce poca tensin en las articulaciones. Adems permite disfrutar del paisaje y ponerse en contacto con la naturaleza. Como en todos los deportes, hay que tener
en cuenta unos pequeos consejos para que su prctica sea agradable y no sea fuente de lesiones:
1. Lo importante de la bicicleta que vayamos a comprar no est en el precio sino en el manillar
(que debe estar a nuestra altura), en el cuadro (metlico ligero), las ruedas (de aleacin) y las
velocidades (muchas veces con 6 tenemos suficiente). Si vamos a realizar bicicleta de
montaa, los neumticos van a ser ms anchos y el manillar recto, y pueden tener ms
velocidades.
2. Cuando compramos una bicicleta no tiene por qu ser cara y debe estar acorde con nuestra
talla. Debemos fijarnos en la medida del cuadro, que debe quedar a unos 5-7 cm por debajo
de la entrepierna. El silln, cuando nos sentemos, debe a estar a la altura que permita tener la
pierna casi recta en el pedal o levemente flexionada. El manillar debe tener una anchura
similar a la de nuestros hombros.
3. Siempre que vaya en bicicleta use casco. Si va por la carretera debe ser cuidadoso y sentirse
como un elemento ms del flujo circulatorio, no dar volantazos y frenar suavemente. Nunca
use cascos con msica con la bicicleta porque es muy peligroso.
4. Cuando empiece a pedalear, acostmbrese a llevar un ritmo de pedaleo constante y que sea
el adecuado para Vd. Puede ir entre 50 a 70 revoluciones por minuto. Si no sabe como,
tararee una cancin y siga el ritmo. Cuando encuentre una cuesta o una bajada, acostmbrese
a cambiar de marcha.
5. La bicicleta esttica ofrece los mismos beneficios aerbicos que realizar ciclismo al aire libre.
Muchas veces es un sistema ms cmodo para personas que disponen de poco tiempo y
61
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 62
Tabla XXIII. Programa de ejercicio de mejora de resistencia para bicicleta

esttica (W = watios)
Inicio
Calentamiento de tipo aerbico durante 10 minutos ms 5 minutos

de estiramientos
Intensidad
60-75% de la frecuencia cardiaca mxima
Frecuencia
4 sesiones/semana
Progresin
Escalones de incremento y de descenso de 25W a 60 revoluciones por minuto
1. semana
50W 5-75W 5-100W 10 y bajar hasta 50W con los mismos escalones
(30 minutos)
2. semana
50W 5-75W 5-100W 10 y bajar hasta 50W con los mismos escalones
(30 minutos)
3. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5 y bajar hasta 50W con los mismos
escalones (35 minutos)
Otras modalidades dentro de los juegos de agua son el aquarobic (hacer ejercicios de gimnasia en el
agua), andar en el agua, voleibol en el agua y waterpolo. Estos deportes son muy divertidos y nos permiten relacionarnos con otras personas.
4. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5 y bajar hasta 50W con los mismos
escalones (35 minutos)
OTROS DEPORTES (130)
5. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5-150W 2 y bajar hasta 50W con los
mismos escalones (42 minutos)
6. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5-150W 2 y bajar hasta 50W con los
mismos escalones (42 minutos)
7. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5-150W 5-175 W 2 y bajar hasta 50W con
los mismos escalones (52 minutos)
8. semana
50W 5-75W 5-100W 5-125W 5-150W 5-175 W 2 y bajar hasta 50W con
los mismos escalones (52 minutos)
Terminacin
Tras acabar el ejercicio se realizarn 5 minutos de estiramientos
pueden hacerlo en casa o en el gimnasio, incluso mientras ven la televisin o escuchan msica.
En estos casos la potencia se puede ir incrementando siguiendo el esquema que se muestra
en la tabla XXIII.
NATACIN (130)
Existen otros muchos deportes que nos pueden ayudar a mejorar nuestro estado de forma fsica de
resistencia aerbica, conllevando beneficios excelentes para nuestra salud. Los deportes de equipo ayudan a nios y adultos a desarrollarse, relacionarse y trabajar en equipo, y atenerse a unas normas.
Tambin son divertidos. Algunos de ellos son el tenis, pdel, el golf, baloncesto, bolos, esqu, etc., y por
qu no, el mejor de todos, baile de saln, donde se combina el ejercicio, la coordinacin y la msica.
La natacin es probablemente unos de los ejercicios ms completos, porque nos permite mover todos
los msculos del cuerpo, siempre y cuando se combinen todos los estilos (braza, crawl y espalda); la mariposa, sin embargo, puede ser fuente de lesiones en la zona lumbar si no se conoce la tcnica.
6.3. ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA
Nadar es bueno para las personas obesas porque no hace dao a las articulaciones y es de los deportes que ms caloras gasta. Tambin es una alternativa en los meses de verano ya que resulta muy
refrescante ante el calor. Para practicarlo es necesario saber nadar y tener la instalacin cerca.
El entrenamiento para aumentar la fuerza ha experimentado un notable incremento en su popularidad durante la pasada dcada. Los atletas de elite ya lo haban empleado para mejorar su fuerza y
tamao muscular, y ahora los deportistas aficionados lo usan para mejorar su condicin fsica (128,
129, 131-133).
62
63
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 64
Los parmetros usuales del ejercicio aerbico (intensidad, duracin y frecuencia) se emplean tambin
cuando se realiza un programa de ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia muscular
(133).
EJERCICIOS ISOMTRICOS
Existe una amplia gama de programas de mtodos, equipamiento, metodologa y ejercicios para
aumentar la fuerza. Los sistemas de entrenamiento de la fuerza se pueden clasificar en isomtricos (sin
movimiento), isotnicos (con movimiento), isocinticos (con aparatos especficos) y formas de ejercicio pasivo (electroestimulacin elctrica) (133).
Hay una variedad de mtodos y equipamientos para el ejercicio isotnico: 1) pesas; 2) resistencias fijas;
3) utilizacin de cables y poleas; 4) balones medicinales; 5) mquinas de resistencia constante y variable; 6) aparatos que emplean una resistencia elstica, hidrulica o robtica (133).
El tipo de entrenamiento de fuerza debe ser de resistencia muscular dinmica, con componente concntrico y excntrico, con un rango de movimiento completo, a una velocidad media-baja y adecuando el esfuerzo a la respiracin.
Todos estos ejercicios de fuerza, independientemente del tipo y del mtodo utilizado, se deben realizar guardando unas normas generales para que no produzcan perjuicio en la salud del paciente o
deportista, que son (123, 129, 131, 133):
1. Realizar al principio ms entrenamiento general y de los msculos ms grandes y luego los
ms pequeos.
2. Realizar calentamiento previo de cada zona que se vaya a ejercitar.
3. Al finalizar el ejercicio, y entre series, realizar ejercicios de estiramientos de los msculos que
hemos trabajado.
4. Empezar siempre por ejercicios que ejerciten los grandes grupos musculares y con cargas
pequeas, progresando en carga en forma de sistema de pirmide azteca, es decir:
Cargas muy pequeas (10% del peso mximo levantado).
Cargas pequeas (25% del peso mximo levantado).
Cargas medianas (50% del peso mximo levantado).
Cargas submximas (75% del peso mximo levantado).
Cargas mximas (100% del peso mximo levantado).
Y luego descender al contrario hasta llegar a las cargas pequeas.
5. Hay que trabajar siempre los msculos agonistas y antagonistas.
6. El nmero de repeticiones de cada ejercicio ser contrario al peso levantado: cuanto ms
carga, menos repeticiones, y cuando son cargas pequeas se pueden hacer ms repeticiones
de cada ejercicio. En los principiantes se aconseja slo un movimiento de cada.
7. Tener en cuenta el objetivo que se persigue. Los mejores son los ejercicios de fuerzaresistencia: ejercicios con cargas pequeas (no superiores al 55% del peso mximo levantado)
y hacer un gran nmero de series as como de repeticiones y de manera lenta. Desde el
punto de vista cardiorrespiratorio es mejor la fuerza-resistencia.
EJERCICIOS ISOCINTICOS CON BANDAS
A continuacin exponemos algunas figuras con ejemplos de ejercicios de fuerza:
64
65
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 66
EJERCICIOS ISOCINTICOS CON BANDAS (continuacin)
EJERCICIOS ISOCINTICOS CON O SIN APARATOS (continuacin)
EJERCICIOS ISOCINTICOS CON O SIN APARATOS
6.4. ENTRENAMIENTO DE LA FLEXIBILIDAD

Muchos fisioterapeutas, entrenadores de atletismo y mdicos deportivos consideran la flexibilidad
como uno de los objetivos primordiales de los programas de acondicionamiento de los atletas y de
todo tipo de paciente que realiza un programa de acondicionamiento fsico regular (123).
La flexibilidad puede definirse como el arco de movimiento de una articulacin o de una serie de articulaciones y depende de los msculos, los tendones, los ligamentos y las estructuras seas (132, 134).
Existen tres mtodos para estirar los msculos y tejidos blandos, que limitan la flexibilidad:
1. El estiramiento balstico (rebote) consiste en un movimiento rpido y espasmdico, en el
cual una parte del cuerpo se pone en movimiento y con el impulso alcanza el lmite de
extensin de los msculos. Es la tcnica de estiramiento ms peligrosa y que conlleva mayor
riesgo de lesiones (132, 134).
2. El estiramiento esttico consiste en llevar al msculo hasta su mayor longitud posible y
mantenerlo en dicha posicin un mnimo de 15 a 30 segundos. Los rganos tendinosos de
Golgi sirven para inhibir la contraccin del msculo estirado. Este fenmeno de relajacin no
66
67
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 68
aparece cuando el msculo se estira con rapidez. Este es el mtodo ms beneficioso de

estiramiento, al no necesitar de un seguimiento ntimo con profesionales y es el que menos
dao produce (132, 134).
3. Facilitacin propioceptiva (PNF): que consiste en realizar el estiramiento ayudado de otra
persona. Este tipo hay que efectuarlo con sumo cuidado y est contraindicado en
cardiopatas e hipertensin (132, 134).
El estiramiento esttico es el preferido, por ser el ms simple, fcil de aprender y de llevar a cabo (132,
134). Hay que tener en cuenta:
1. El estiramiento no es un concurso, cada uno debe llegar a su nivel.
2. El mejor mtodo es la sensacin producida por el estiramiento mantenido.
3. Cuando se realiza un estiramiento se tiene sensacin de tirantez. Se debe realizar del
siguiente modo: se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor, entonces es cuando se
vuelve a estirar y se mantiene otros segundos (15-30). Si tenemos sensacin de tirantez
excesiva entonces no lo estamos haciendo bien.
4. Es muy importante mantener relajado el resto del cuerpo.
5. La respiracin debe ser lenta, profunda y rtmica.
6. No hay que sufrir con el estiramiento para mejorar.
7. Si se hace entrenamiento de fuerza, el estiramiento se debe intercalar entre series.
8. Si es posible, acompaar el estiramiento con msica ambiente suave, ya que facilita la
relajacin y mejora la realizacin de los ejercicios.
A continuacin se exponen figuras de ejercicios de estiramientos para diferentes grupos musculares:
EJEMPLOS DE EJERCICIOS DE FLEXIBILIDAD
7. Normativa y autorizaciones para

el uso de frmacos en el tratamiento
del asma inducido por el ejercicio y
en el deporte de alta competicin
En el deporte de alta competicin existe una elevada prevalencia del asma. As, en los Juegos
Olmpicos de Barcelona se comprob que entre un 8 y un 12% de los competidores eran asmticos.
Sin embargo, este sndrome no es una barrera para lograr desempeos de alto nivel en muchos
deportes. El principal objetivo en el manejo del deportista con asma es permitir que el paciente realice el deporte que ms le gusta sin episodios de broncoespasmo. Muchos atletas que han ganado
medallas olmpicas padecen de asma (87).
En el deportista, debemos considerar el tratamiento del asma inducido por ejercicio como el de un
asmtico ante la posible presencia de un estmulo provocador (87). El asma inducido por el ejercicio
(AIE) puede ser slo un factor que indica mal manejo de fondo de un asma bronquial severo o inestable. En estos casos, el tratamiento correcto de mantenimiento para controlar y tratar el asma basal
contribuye a que el AIE se atene o se cure (87, 125).
Aparte de mantener la medicacin indicada por su mdico, el deportista con asma y asma inducido
por ejercicio debe calentar ms tiempo, comprobando la intensidad de ejercicio a la que aparecen
los sntomas con o sin medicacin. La respiracin nasal es muy importante. Es necesario el tratamiento de los sntomas alrgicos y las infecciones respiratorias. Los deportes mejores son natacin y waterpolo. En los esquiadores de fondo, el uso de protectores nasales sirve para calentar el aire. La natacin induce menor grado de broncoconstriccin porque el ambiente en las piscinas, sobre todo las
cubiertas, es ms hmedo y caluroso (86, 88).
Pero cuando el AIE ocurre a pesar de todo, o bien se presenta como un hecho aislado, se emplean
los siguientes frmacos (125, 127, 78):
Beta-2 adrenrgicos. Son los frmacos ms eficaces en la prevencin del AIE. La va inhalada es la
de eleccin y se requiere peticin de Autorizacin Teraputica abreviada para las competiciones:
- Los de accin corta se inhalan de 15 a 30 minutos antes del ejercicio y tienen una duracin
de accin de 4 a 6 horas. Son el salbutamol (Ventolin) y la terbutalina (Terbasmin).
- Los de accin prolongada como el salmeterol (Beglan, Serevent, Inaspir, Betamican) o el
formoterol (Oxis, Neblik, Foradil) se inhalan entre 30 minutos y 1 hora antes, y su duracin
de accin es inicialmente de unas 9 a 12 horas, aunque tiende a disminuir con el tiempo.
- Los -adrenrgicos orales (Ventolin, Terbasmin, Respiroma, Ventolase, Bambec, etc.) se
68
7. Normativa y autorizaciones para el uso de frmacos en el tratamiento del asma inducido...
69
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 70
utilizan como alternativa cuando no es posible la va inhalada; tienen efectos adversos con
ms frecuencia y las dosis requeridas son ms altas; requieren peticin de Autorizacin
Teraputica abreviada para las competiciones.
Cromonas: tienen la ventaja aadida sobre los -mimticos de prevenir la reaccin asmtica
tarda.
- El cromoglicato (Intal) inhibe la degranulacin de mastocitos y es capaz de prevenir el AIE
en 60-70% de los pacientes.
- El nedocromil sdico (Ildor, Brionil, Cetimil,Tilad) tiene efectos similares al cromoglicato.
En los casos ms difciles, la administracin conjunta de ambos (agonistas beta-2 adrenrgicos
y cromonas) unos minutos antes del ejercicio evita la crisis en ms de un 90% de las ocasiones
Bromuro de ipratropio: se podra aadir en los casos que no responden al tratamiento inicial.
Los frmacos antiinflamatorios (glucocorticoides, antagonistas de los receptores de los
leucotrienos) pueden prevenir la RAE al aminorar la inflamacin bronquial y elevar el umbral
de aparicin de la crisis de esfuerzo.
Para el tratamiento del asma en los deportistas hemos de tener en cuenta los siguientes datos:
Agonistas beta-2:
Estn prohibidos todos los agonistas beta-2 incluidos sus ismeros D- y L-, tanto dentro como
fuera de competicin.
Como excepcin, slo se permiten, si se administran por inhalacin y requiriendo una
Autorizacin de Uso Teraputico abreviada:
- el formoterol
- el salbutamol
- el salmeterol
- la terbutalina
A pesar de la concesin de cualquier tipo de Autorizacin de Uso Teraputico, una
concentracin de salbutamol (libre ms glucurnido) mayor de 1.000 ng/ml se considerar
resultado analtico adverso a menos que el deportista demuestre que el resultado anormal fue
consecuencia del uso teraputico de salbutamol inhalado.
7.1. MEDICAMENTOS PERMITIDOS Y PROHIBIDOS EN EL DEPORTE
Glucocorticosteroides:
En el mbito del deporte, a nivel mundial la Agencia Mundial Antidopaje (WADA) y en Espaa el
Consejo Superior de Deportes, han establecido una lista de sustancias prohibidas en el mbito del
deporte de competicin y federado que aparecen publicadas en el B.O.E. n 5, del 5 enero de 2008,
y son de obligado cumplimiento (135, 136) (tabla XXIV).
Estn prohibidos todos los glucocorticosteroides que se administren por va oral, rectal,
intravenosa o intramuscular. Su uso requiere la aprobacin de una Autorizacin de Uso
Teraputico.
- Su administracin por va inhalatoria requiere una Autorizacin de Uso Teraputico
abreviada.
- Se aconseja no usar los que son compuestos, dado que pueden llevar sustancias (fenoterol
u otros -mimticos no permitidos, pseudoefedrina, etc.), que sean consideradas dopaje
positivo o hacer que la concentracin de otras (aminofilinas) alcance los niveles de positividad.
Tabla XXIV. Clasificacin de los medicamentos permitidos y prohibidos en el

deportista con asma (135, 136)
Medicamentos permitidos
con Autorizacin
Medicamentos permitidos
Terapeutica abreviada
(AUTa)
1. Cromonas
2. Antagonistas de los
receptores de los
leucotrienos
3. Bromuro de ipratropio
4. Teofilinas
70
Medicamentos prohibidos
(AUT)
1. Beta-2 agonistas: formoterol, 1. Fenoterol en cualquier

salbutamol, salmeterol,
forma de administracin
terbutalina slo por va
2. Beta-2 agonistas en
inhalatoria
cualquier forma de
2. Glucocorticosteroides: slo
administracin que no sea
su administracin inhalada
inhalada
3. Todos los
glucocorticosteroides que
se administren por va oral,
rectal, intravenosa o
intramuscular.
Su uso requiere la
aprobacin de una
Autorizacin de Uso
Teraputico (AUT)
7.2. AUTORIZACIONES PARA EL USO TERAPUTICO (AUT)

Los deportistas con asma precisan un certificado para poder utilizar la medicacin inhalada sin temor
a ser sancionados por dopaje, en el que debe constar su condicin de enfermo asmtico junto con
los resultados de las pruebas de broncoprovocacin y el tratamiento mantenido, adems debe adjuntarse historial clnico con antecedentes, estado clnico y tratamiento actual, y resultados de la prueba
de provocacin que demuestren la patologa asmtica (87, 78, 135, 136).
Los frmacos utilizados en asma que requieren de un proceso abreviado de Autorizacin para el Uso
Teraputico (AUTa), son:
Los beta-2 agonistas inhalados (formoterol, salbutamol, salmeterol, terbutalina).
Glucocorticosteroides inhalados.
Para obtener la Autorizacin abreviada, el deportista debe proporcionar a la Comisin Antidopaje
Federativa (o al rgano federativo dispuesto a este fin) correspondiente, el formulario de solicitud
(que se identifica como Anexo B), que debe incluir la justificacin para su uso teraputico.
7. Normativa y autorizaciones para el uso de frmacos en el tratamiento del asma inducido...
71
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 72
Para que se pueda autorizar el uso teraputico de formoterol, salbutamol, salmeterol y/o terbutalina
por inhalacin deben cumplirse las siguientes condiciones:
Aporte de la historia clnica, con todos sus componentes (incluyendo anamnesis y exploracin
clnica relacionadas con el asma).
Inclusin de toda la documentacin correspondiente a las pruebas diagnsticas realizadas (prueba
dilatadora o pruebas de provocacin bronquial), segn las condiciones de realizacin, y de las que
al menos una debe tener resultado positivo con respecto a los criterios de positividad.
Cuando al deportista autorizado se le realice un control de dopaje, debe presentar una copia de la
AUTa al responsable de recogida de muestras de dicho control.
Los frmacos utilizados en asma que requieren de un proceso de Autorizacin para el Uso Teraputico
(AUT) son glucocorticosteroides que se administren por va oral, rectal, intravenosa o intramuscular.
Adjuntamos una tabla explicativa de cmo deben realizarse las AUT. Los formularios de solicitud de
estas Autorizaciones Teraputicas se encuentran en el BOE del 26 de diciembre de 2005, resolucin
del 21 de diciembre de 2005. Aunque se prev que esta normativa se modifique de cara al ao 2009.
AUT
AUTa
Sustancias
Cualquier sustancia o mtodo

de la lista, salvo beta-2 agonistas
vas permitidas y
glucocorticoides por va no
sistmica
Beta-2 agonistas (salbutamol,

formoterol, salmeterol,
y terbutalina) va inhalada y
glucocorticoides por va no
sistmica
Organismo competente
Comit AUT (CAUT)

C/ El Greco, s/n
28040 Madrid
Comisin Antidipaje u rgano

federativo dispuesto a tal fin
por la Federacin deportiva
espaola correspondiente
Formulario solicitud
Estndar
Anexo A
Abreviado
Anexo B
Plazo de solicitud
21 das hbiles antes de utilizarla
20 das antes de utilizarla
Plazo para su autorizacin

o denegacin
30 das hbiles CAUT no se puede

usar hasta recibir la autorizacin
10 das, es efectiva desde su

recepcin si est completa
Formulario de autorizacin
o denegacin
Anexo D
Anexo E
Tiempo mximo de autorizacin
1 ao
1 ao
Casos de emergencia, notificacin Antes de 10 das despus de utilizarla
72
Antes de 10 das despus de utilizarla
Casos especiales
Uso de diurticos en deportes

con categoras por peso
Organismo para recurrir la

decisin
CNAD
CNAD
Plazo para recurrir
15 das hbiles tras la

notificacin de denegacin
15 das hbiles tras la

notificacin de denegacin
8. Bibliografa
1. Cayuela Maldonado MJ (1997). Los efectos sociales del deporte: ocio, integracin, socializacin, violencia y
educacin (artculo en lnea).Volume 1-21.
2. Cagigal JM. El deporte en la sociedad actual. Biblioteca Cultural RTVE 1975, Madrid: Ed Magisterio Espaol
y Ed Prensa Espaola.
3. Garca-Ferrando M. Aspectos sociales del deporte. Una reflexin sociolgica. Alianza Editorial S.A. ed. 1990,
Madrid: Alianza Editorial S.A.
4. Marcos-Becerro J. El nio y el deporte. 1. ed. 1989, Madrid: Impresin S.A.
5. Serra-Grima J. Prescripcin de ejercicio fsico para la salud. Paidotribo S.A. ed. Coleccin Fitness 1999,
Barcelona.
6. Morilla-Cabezas M (2001). Beneficios psicolgicos de la actividad fsica y el deporte. Lecturas: EF y Deportes
Volume DOI: http://www.efdeportes.com/efd43/benef.htm
7. Garca Ferrando M. Aspectos sociales del deporte. Una reflexin sociolgica. Alianza Editorial S.A. ed. 1990,
Madrid: Alianza Editorial S.A.
8. Gmez-Huelgas R. El ejercicio fsico. Su utilidad teraputica y profilctica. Medicina Integral 1993;22(8): p.
363-368.
9. Vilella S. Actividad fsica y salud (I). Medicina Integral 1992;20(8): p. 418-423.
10. Van Amersfoort, Y.e.P.d.e.f.p.l.S.d.S.G.J.R., Prescripcin de ejercicio fsico y salud mental. Ed. Paidotribo ed.
1999, Barcelona. 269-307.
11. Ortega-Snchez-Pinilla R, Pujol Amat P. Estilos de vida saludable: Actividad fsica. Ergon S.A. ed. 1997, Madrid.
12. Barbany i Cair JR. Fisiologa del ejercicio fsico y el entrenamiento. Paidotribo ed. 2002, Barcelona 1-192.
13. Moya-Mir M. Fisiologa del ejercicio fsico. Bases para el entrenamiento. Dolor Inflam 1989;2:p. 21-26.
14. lvarez Sala Walther JL EPD. El transporte de gases respiratorios por la sangre. Medicine 1986;26:p. 52 72.
15. Lpez A J, JA.Transcutaneous monitoring and response to hangrip exercise. Chest 1989;96:p. 1218.
16. Strauss R.The respiratory system. Saunders CO ed, ed. S.M. WB. 1984, Philadelphia.
17. strand PO, RK. Fisiologa del trabajo fsico. Ed Mdica Panamericana ed. 1986, Buenos Aires 7-477.
18. Casaburi R. Physiologic responses to training. Clin Chest Med 1994;15:p. 215-228.
19. Shephard R. Exercise physiology and perfomance of sport. Sport Sci Rev 1992;1:p. 1-12.
20. Sjdin B. Anaerobic function. Sport Sci Rev 1992;1:p. 13-27.
21. Moya-Mir M. Ejercicio fsico en personas de edad avanzada. Rev Med Geriatr 1991;4:p. 120-124.
22. Bongbele J. GSA. Bases bioqumicas de la fatiga muscular durante esfuerzos mximos anaerbicos lcticos y
aerbicos (y II). Arch Med Deporte 1990;7:p. 49-56.
23. Monod H, Flandrois R. Manual de fisiologa del deporte. Bases fisiolgicas de las actividades fsicas y deportivas. Masson ed. 1986, Barcelona.
24. Saltin B. La capacidad aerbica y anaerbica en el ser humano. Med Deporte 1991;2:p. 6-34.
25. Layzer RB. Muscle metabolism during fatigue and work. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1990;4:p. 441-459.
26. Mc Ardle WD, KF, Katch VL. Fisiologa del ejercicio. Energa, nutricin y rendimiento humano. Alianza Editorial
SA. ed. 1986, Madrid. 119-137.
27. Matveev L. Fundamentos del entrenamiento deportivo. Raduga ed. 1977, Mosc. 1-169.
28. Platonov V. El entrenamiento deportivo: teora y metodologa. Paidotribo ed. 1988, Barcelona.
29. Durn-Piqueras J.Teora y metodologa del entrenamiento deportivo. in Master en alto rendimiento deportivo (mayo 1994). 1994: COE.
8. Bibliografa
73
proyecto
18/12/08
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
74
13:05
Pgina 74
Harre D.Teora del entrenamiento deportivo. Cientfico-Tcnica ed. 1993, Ciudad de La Habana.
Hegeds JD. La ciencia del entrenamiento deportivo. Stadium ed. 1988, Buenos Aires. 1-520.
Serra-Grima J. Actividad fsica y proteccin cardiovascular. Revista Latina de Cardiologa 1992;13: p. 287-293.
Cox MH. Programa de entrenamiento y adaptacin cardiorrespiratoria. Clnicas de Medicina Deportiva
1991;1: p. 235-238.
Rodrguez FA. Prescripcin de ejercicio y actividad fsica en personas sanas (I). Principios generales. Atencin
primaria, 1995;15:p. 190-194.
Rodrguez FA. Prescripcin de ejercicio y actividad fsica en personas sanas (III). Resistencia cardiorrespiratoria (y II). Atencin primaria, 1995;15:p. 313-318.
Colberg-Sheri R. Diabetes y ejercicio fsico. 1. ed. 2003, Madrid:Tutor SA.
Wilmore JH and Costill DL. Physiology of sport and exercise. 1999, USA: Ed Human Kinetics.
Bohadana A et al. Influence of panting frequency on plethysmographic measurements of thoracic gas volume. J Appl Physiol 1982;52:p. 739-747.
Johnson B. M. Badr and JD. Impact of the aging pulmonary system on the response to exercise. Clin Chest
Med 1994;15:p. 229-247.
Ros, M Gimnez and Ponz J. Dbitos y presiones estticas mximas respiratorias en relacin con el grado
de entrenamiento. Arch Med Deporte 1986;3:p. 229-232.
Gutirrez Sainz A and Bongbela J. Factores limitantes del rendimiento aerbico: la ventilacin pulmonar y la
difusin alveolar de oxgeno. Arch Med Deporte 1992;9:p. 175-181.
Guyton A.Tratado de Fisiologa Mdica. 5. ed. 1977, Madrid: Ed Interamericana. 553-554.
Lamb D. Fisiologa del ejercicio. Respuestas y adaptaciones. 1978, New York: MacMillan Publishing Co INC.
82-92, 215-223.
Spengler C et al. Breathing pattern and exercise endurance time after exhausting cycling or breathing. Eur J
Appl Physiol, 2000;81(5):p. 368-374.
Mellerowicz H. Ergometra. 3. ed. 1984, Buenos Aires: Panamericana.
Whitney J.The measurement of oxygen tension in tissue. Nurs Res (NY), 1990;39:p. 203-206.
Barbany and Cair. Fisiologa del esfuerzo. 1986, Barcelona: Institut Nacional DEducacion Fsica de
Catalunya. 99-133, 171-195.
Whipp B et al. Parameters of ventilatory and gas exchange dynamic during exercise. J Appl Physiol 1982;
52:p. 1506-1513.
Gutirrez Sainz A and Bongbela J. Factores limitantes del rendimiento aerbico: la ventilacin pulmonar y la
difusin alveolar de oxgeno. Arch Med Deporte 1992;9:p. 175-181.
Hue O et al. Ventilatory responses during experimental cycle-run transition in triathletes. . Med Sci Sports
Exerc 1999;31:p. 1422-1428.
Moya Mir M. Ejercicio fsico en personas de edad avanzada. Rev Med Geriatr 1991;4:p. 120-124.
Casaburi R et al. Una perspectiva en la rehabilitacin pulmonar: Umbral anaerbico como un discriminante en el entrenamiento. Core J Enferm Pulm 1990;1:p. 43.
Harrison. Principios de Medicina Interna. ed. U. edicin. 1989, Madrid: Ed Interamericana.
Strauss R.,The respiratory system. Sports Medicine WB. 1984, Philadelphia: Saunders CO.
Gowda K et al.Valor diagnstico del volumen corriente al ejercicio mximo. Chest 1990;98:p. 1351-1354.
Black LF and Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: Normal values and relationship to age and sex. Am
Rev Respir Dis 1969;99:p. 696-702.
Johnson B, Safwan Badr M and Dempsey J. Impact of the aging pulmonary system on the response to exercise. Clin Chest Med 1994;15:p. 229-247.
Ros M, Gimnez and Ponz J. Dbitos y presiones estticas mximas respiratorias en relacin con el grado
de entrenamiento. Arch Med Deporte 1986;3:p. 229-232.
Hamar D et al. Cintica de los parmetros ventilatorios y de intercambio de gases durante el ejercicio intermitente. Arch Med Deporte 1989;21:p. 11-15.
Ortigala Rico D. Perfusin. Par: Patol Apar Respir 1984;17:p. 47-60.
Warren G et al. Red blood cell pulmonary capillary transit time during exercise in athletes. Med Sci Sports
Exercise 1991;23:p. 1353-1361.
62. Holmgren A and strand PO. DL and the dimensions and functional capacities of the oxygen transport
system in humans. J Appl Physiol 1966;21:p. 1463-1470.
63. de Lucas Ramos P. Difusin. Par: Patol Apar Respir 1984;17:p. 63-89.
64. Hue O and et al. Pulmonary responses during the cycler-run succession in elite and competitive triathletes.
Can J Appl Physiol 2001;26(6):p. 559-573.
65. Newman F, Smalley B and Thomson M. A comparison between athletes and non-athletes in oxygen consumption and pulmonary diffusion at near-maximal exercise. J Physiol, 1961. 156: p. 7.
66. Newman F, Smalley B and Thomson M. A comparison between body size and lung function of swimmers
and normal school children. J Physiol 1961;9P:p. 156.
67. Moya Mir M. Fisiologa del ejercicio fsico. Bases para el entrenamiento. Dolor Inflam 1989;2:p. 21-26.
68. Reddan W. Pulmonary function in endurance athletes. Fed Proc 1963;22:p. 396.
69. Reuschlein P et al. Effect of physical training on the pulmonary diffusing capacity during submaximal work. J
Appl Physiol 1968;24:p. 152-158.
70. Conthe Gutirrez P and Alonso Garca A. Valor del ejercicio fsico regular en medicina. An Med Intern
1990;7:p. 54-160.
71. Rowland T. Reponse to endurance exercise ventilation. Developmental exercise physiology. Ed. Human
Kinetics. 1996, USA.
72. Gavin TP, Derchak PA, Stager JM. Ventilations role in the decline in VO2 max and Sa O2 in acute hypoxic
exercise. Medicine and Science and Exercise 1998;30:p. 195-198.
73. Ellestad M. Pruebas de esfuerzo. Bases y aplicaciones clnicas. 1988, Barcelona: Ed Consulta SA. 9-37.
74. Powers S et al. Evidence for an alveolar-arterial PO2 gradient threshold during incremental exercise. Int J
Sports Med 1991;12:p. 313-318.
75. Powers S, Martin D and Dood S. Exercise-induced hypoxaemia in elite endurance athletes: incidence, causes
and impact on VO2 max. Sports Medicine 1993;16:p. 14-22.
76. Busse WW and Lemanske RF. Asthma. N Engl J Med 2001;344(5):p. 350-362.
77. de Diego Damia A et al. (1996) Diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnica.Volume 1-39
78. Plaza Moral V et al. Gua Espaola para el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol, 2003;39(Supl 5):p. 3-42.
79. Nez Snchez B and Garca-Coso Piqueras B. Actualizacin en asma. Medicine, 2006;9(63):p. 4088-4096.
80. Ben-Joseph EP. Asthma. 2007 March 2007 (cited; Available from: http://kidshealth.org/teen/en_espanol/
enfermedades/asthma_esp.html.
81. Torrejn M et al. Gua Espaola para el Manejo del Asma para educadores, Esteve, Editor. 2003: Barcelona.
p. 63.
82. Calvo Corbella E et al. Gua Espaola para el Manejo del Asma para pacientes, padres y amigos. 2005,
Madrid: Ediciones Mayo. 50.
83. Colice LG et al. Categorizing Asthma Severity. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:p. 1962-1967.
84. Lpez-Via A et al. Normativa para el asma de control difcil. Arch Bronconeumol 2005;41(9):p. 513-523.
85. Miller L. Asma inducido por el ejercicio.Tiempos mdicos 1991;436:p. 48-55.
86. Mink B. Problemas pulmonares y prescripcin de ejercicio. Clnicas de Medicina Deportiva 1991;1:p. 115126.
87. Drobnic F and Borderias L. Recomendaciones SEPAR sobre el cuidado del asma en condiciones extremas.,
ed. E Doyma 2007, Barcelona. 43.
88. Gutirrez Ortega F. El asma inducido por el ejercicio. Sports & Medicina 1990;2:p. 35-37.
89. Serra Grima JR. Prescripcin de ejercicio fsico para la salud, ed. Paidotribo, Barcelona.
90. Fuentes-Leonarte V,Tenas JM and Ballester F. Environmental factors affecting childrens respiratory health in
the first years of life: a review of the scientific literature. Eur J Pediatr 2008;167:p. 1103-1109.
91. McFadden ERJ. Acute Severe Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(740-759).
92. Wenzel SE. Severe Asthma in Adults. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:p. 149-160.
93. Varraso R et al. Asthma Severity Is Associated with Body Mass Index and Early Menarche in Women. Am J
Respir Crit Care Med, 2005;171:p. 334-339.
94. von Mutius E et al. Relation of body mass index to asthma and atopy in children: the National Health and
Nutrition Examination Study III.Thorax 2001;56:p. 835-838.
8. Bibliografa
75
proyecto
18/12/08
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
76
13:05
Pgina 76
Pereira JA. Pocket Atlas Asma Bronquial. 2008, Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicacin, SL.
WADA.The 2008 Prohibited List. International Standad. World Anti-Doping Code. 2007.
Grupo de Respiratorio de la SAMFYC. Gua de Prctica Clnica de Asma. 2001.
Valencia Rodrguez A et al. Pruebas de provocacin bronquial inespecfica, ed. R. SEPAR.
Burgos Rincn F et al. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Arch Bronconeumol 2001;37:p. 247-268.
Farreras Valent P and Rozman C. Medicina Interna. 1994, Barcelona: Doyma S.A. 671-679.
Ballester Rods A. Hiperreactividad bronquial. Medicine 1985;26:p. 1118-1123.
Cypcar D and Lemanske R. Asthma and Exercise. Clinical Exercise Testing 1994;15(2):p. 351-368.
Rodrquez-Roisin R et al. Ventilation-perfusion mismatch after methacholinechallenge in patients with mild
bronchial asthma. Am Rev Respir Dis 1991;144:p. 88-94.
Roca J and Rodrguez-Roisin R. Editorial: asthma, allergen challenge and gas exchange. Eur Respir J 1992;5:
p. 1171-1172.
Goldman M et al. Inspiratory fall in systolic pressure in normal and asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care
Med 1995;151:p. 743-750.
Stewart I et al. Effect of bronchial challenge on breathing patterns and arterialoxygenation in stable asthma.
Chest 1989;95:p. 65-70.
Fields C et al. Cardiac arrhythmias during performance of the flowvolume loop. Chest 1993;103:p. 1006-1009.
Bhagat R and Grunstein M. Comparison of responsiveness to methacholine, histamine, and exercise in
subgroups of asthmatic children. Am Rev Respir Dis 1984;129:p. 221-224.
Toelle B et al. Comparison of two epidemiological protocols for measuring airway responsiveness and
allergic sensitivity in adults. Eur Respir J 1994;7:p. 1798-1804.
Scott G and Braun S. A survey of the current use and methods of analysis of bronchoprovocational
challenges. Chest 1991;100:p. 322-328.
Juniper E et al. Reproducibility and comparison of responses to inhaled histamine and methacholine.Thorax
1978;33:p. 705-710.
Chatham M et al. A comparison of histamine, methacholine, and exercise airway reactivity in normal and
asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1982;126:p. 235-240.
Higgins B et al. Comparison of histamine and methacholine for use in bronchial challenge tests in community
studies.Thorax 1988;43:p. 605-610.
Antona Gmez J (1994). Cmo se hace el test de metacolina (tcnica abreviada de Chatharn). Neumosur. Revista
de la Asociacin de Neumlogos del Sur.Volume 6(3). URL:http://www.neumosur.net/files/NS1994.06.3.A04.pdf
Balaguer Balaguer C and Garca-Coso Piqueras B. Protocolo Diagnstico del Asma. Medicine 2006;9(63):
p. 4117-4119.
Lloris Bayo A et al. Contribution of exhaled nitric oxide measurements to abbreviated bronchial challenge
test protocols. Arch Bronconeumol 2008;44(8):p. 402-407.
Wenzel SE and Covar R. Update in Asthma 2005. Am J Respir Crit Care Med, 2006;173:p. 698-706.
Cobos Barroso N et al. Exhaled Nitric Oxide in Children: A Noninvasive Marker of Airway Inflammation.
Arch Bronconeumol 2008;44(1):p. 41-51.
Prieto L. Determinacin de las concentraciones de xido ntrico exhalado en el asma. Aspectos tcnicos y
utilidad clnica. Alergol Inmunol Clin 2002;17:p. 72-87.
Blanquer Escribano D and Sala Llins E. Farmacologa de la enfermedad pulmonar obstructiva. Medicine,
2006;9(63):p. 4097-4104.
Castillo Laita J et al. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatra. An Pediatr (Barc) 2007;67(3):p. 253273.
ACSMS. Guidelines for exercise testing and prescription. American College of Sports Medicine. 5. ed. ed.
1994, USA: Willians & Wilkins.
Heyward V. Advanced fitness assessment exercise prescription. 1997, USA: Human Kinetics.
Ortega Snchez-Pinilla R. Medicina del ejercicio fsico y del deporte para la atencin a la salud, ed. S.A. Daz
de Santos 1992, Madrid.
Asma inducido por ejercicio. 2008 July 2008 (cited; Available from: http://www.tuotromedico.com/temas/
asma_por_ejercicio_actividad.htm#0#0.
126. Jardim JR, Mayer AF and Camelier A. Msculos respiratorios y rehabilitacin pulmonar en asmticos. Arch
Bronconeumol, 2002;38(4):p. 181-188.
127. Ben-Joseph EP. (2007) Exercise-Induced Asthma. KidsHealth Neumosur Foundation. url:http://www.family
survey.net
128. Garca Calzado MC, M.N.-C.J. Envejecimiento, metabolismo y deporte. in Bases Mdicas de actividad fsicodeportiva. 1992: Servicio de Deportes.
129. Marcos-Becerro J. Ejercicio, forma fsica y salud. 1994, Madrid: Eurobook SL.
130. Anderson B, BE Pearl B. Estar en forma. El programa de ejercicios ms eficaz para ganar fuerza, flexibilidad
y resistencia. 5. ed. 2003, Barcelona: Integral.
131. Marcos-Becerro J. El entrenamiento de fuerza para todos, ed. F.I.d.H. (IWF). 2000, Madrid: Impresos
Izquierdo.
132. Pozo-Municio C, M.A., Martn-Escudero MP, Normas bsicas para el entrenamiento de flexoelasticidad en el
deportista de base (desde el punto de vista mdico deportivo) REEF y D, 1998;3:p. 14-17.
133. Ruiz-Alonso J. Sistemas de entrenamiento. Fuerza y musculacin. 1994, Lleida: Deportiva Agonos.
134. Norris C. La flexibilidad. Principios y prctica. 1984, Barcelona: Paidotribo.
135. Medical Information to Support the Decissions of TUECs. Asthma, WADA, Editor. 2007.
136. BOE. Resolucin de 28 de diciembre de 2007, de la Presidencia del Consejo Superior de Deportes, por la
que se aprueba la lista de sustancias y mtodos prohibidos en el deporte. 2008.
8. Bibliografa
77
proyecto
18/12/08
13:05
Pgina 78
17/12/08
11:17
Pgina 1
PRFOSMAN0901 ene 09
tapa
EJERCICIO FSICO
y ASMA
Pilar Martn Escudero
Mercedes Galindo Canales

Ejercicio y Asma

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ejercicio y Asma

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

17/12/08

Prof. Da. Pilar Martn Escudero

Prof. Da. Mercedes Galindo Canales

2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio

3. Definicin, clasificacin, etiologa, epidemiologa, patogenia

4. Tratamientos actuales del asma ........................................................................................................ 42

5. Valoracin mdica previa a la prctica deportiva en el

6. Prescripcin de ejercicio para el tratamiento del asma ...................................................... 52

Idea original, edicin y diseo:

Ejercicios fsicos ms aconsejables en el enfermo con asma .................................

7. Normativa y autorizaciones para el uso de frmacos en el

Diseo de portada y diagramacin interior:

1. Introduccin a conceptos deportivos

I. Introduccin a conceptos deportivos

1.I. SISTEMAS ENERGTICOS Y UTILIZACIN SEGN EL ESFUERZO

Durante la realizacin de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones

Ejercicio fsico y asma

30 seg a 1 minuto y medio

Minuto y medio a tres minutos

Figura 1. Posibilidades de suministro de energa en funcin del tiempo.

Ejercicios de ms de tres minutos. Donde prcticamente toda la energa la obtenemos de la

1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO

Ejercicio fsico y asma

1.3. PRESCRIPCIN DE EJERCICIO

De nivel bajo e intensidad constante

Caminar, correr, pedalear

De nivel medio e intensidad medianamente

Nadar, esquiar, remar, patinar

De nivel alto e intensidad altamente variable

Baloncesto, ftbol, deportes de

I.3.a) Tipo de ejercicio

I.3.b) Sesin de ejercicio

I.3.c) Volumen del ejercicio

Bolos, crquet, golf y tiro con arco.

I. Introduccin a conceptos deportivos

Ejercicio fsico y asma

Tabla III. Pautas genricas de sesiones de entrenamiento semanales

Tabla IV. Indicativa de intensidad de ejercicio en funcin de la

I.3.e) Intensidad del ejercicio

Figura 3. Ejemplo de una sesin de entrenamiento ajustado a la frecuencia cardiaca de una

Ejercicio fsico y asma

I. Introduccin a conceptos deportivos

2. Respuestas y adaptaciones del aparato

Ejercicio fsico y asma

debido a un aumento en la perfusin pulmonar y parece corresponder con una fase

2. Respuestas y adaptaciones del aparato respiratorio al ejercicio fsico

Ejercicio fsico y asma

Estas variaciones de la capacidad de difusin y de la diferencia de presin alveolocapilar de los gases

Ejercicio fsico y asma

Figura 5. La diferencia arteriovenosa de oxgeno en el msculo en reposo y durante el ejercicio intenso

3. Definicin, clasificacin, etiologa,

Figura 6. Disposicin anatmica de bronquios, bronquiolos y sacos alveolares. Tomado de

Ejercicio fsico y asma

3. Definicin, clasificacin, etiologa, epidemiologa, patogenia y diagnstico del asma

Tabla V. Clasificacin clnica de los grados de gravedad del asma en el adulto

Figura 7. Representacin entre la diferencia de un bronquiolo normal y otro asmtico. Tomado de

Ejercicio fsico y asma

3. Definicin, clasificacin, etiologa, epidemiologa, patogenia y diagnstico del asma

Sntomas (tos y/o

Presenta sntomas clnicos

Es normal en las intercrisis

Tabla VII. Clasificacin clnica de los grados de gravedad del asma

Infrecuentes: una cada

FEV1 menor del 80%