Resolución de Herida Traumatica

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Leonardo Adrian Battaglia
Carrera de Especialista en ciruga de pequeos

Animales
Facultad de Ciencias Veterinaria
Universidad Nacional del Nordeste
Resolucin de una herida traumtica

mediante un colgajo de patrn axial de
arteria epigstrica superficial caudal en
canino, relato de un caso
Mdico Veterinario
Cursante Carrera de Postgrado de Especialista en Ciruga de Pequeos Animales U.N.N.E.
Octubre de 2012
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ndice:
Resumen-----------------------------------------------------------------------------3
Introduccin--------------------------------------------------------------------------4
Objetivos------------------------------------------------------------------------------9
Metodologa y Materiales---------------------------------------------------------9
Desarrollo-----------------------------------------------------------------------------10
Presentacin del caso clnico----------------------------------------------------10
Protocolo anestsico---------------------------------------------------------------14
Procedimiento Quirrgico---------------------------------------------------------14
Resultados----------------------------------------------------------------------------20
Discusin-----------------------------------------------------------------------------24
Conclusin----------------------------------------------------------------------------25
Agradecimientos--------------------------------------------------------------------26
Bibliografa----------------------------------------------------------------------------27
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RESUMEN
La ciruga plstica y reconstructiva busca reparar defectos y malformaciones de

naturaleza congnita o adquirida. Los injertos pediculados (colgajos de piel) tienen
un papel importante en esta rea. En el presente trabajo se relata un caso de una
herida traumtica en cara interna del muslo derecho, en un canino ovejero alemn
hembra, de 8 aos de edad, castrada, resuelta mediante un colgajo de patrn axial
de la arteria epigstrica superficial caudal, logrando as una resolucin ms rpida
y esttica de la lesin, y que el paciente pueda recuperar la elasticidad y la
funcionalidad
normal del miembro. Durante el postquirrgico se realizaron
controles cada 24 hs. durante la primer semana, luego cada 5 das, donde se
control la herida en forma cuidadosa con el fin de detectar cualquier tipo de
secrecin, signos de inflamacin o dehiscencia de la sutura. Al tratarse de una
tcnica quirrgica relativamente sencilla y que no necesita la utilizacin de material
especializado, es muy importante para tenerla en cuenta como una opcin vlida
en heridas que tengan la posibilidad anatmica de ser resueltas de esta manera.
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INTRODUCCION
La ciruga plstica y reconstructiva busca reparar defectos y malformaciones de

naturaleza congnita o adquirida. Los injertos pediculados (colgajos de piel) tienen
un papel importante en esta rea. Un injerto pediculado es una porcin de piel y
tejido subcutneo con una insercin vascular que es movilizado desde un rea del
cuerpo hacia otra. (4)
Los colgajos desarrollados en la forma apropiada sobreviven debido a su
circulacin intacta, a diferencia de los injertos libres, los cuales dependen de la
revascularizacin a partir del lecho receptor. Los colgajos con pedculos intactos
son tambin capaces de mejorar la circulacin en reas isqumicas. (4)
Usndolos de forma apropiada, los colgajos pueden esquivar muchos de los
posibles problemas asociados con la contraccin y la epitelizacin, incluyendo el
tiempo prolongado de cicatrizacin y el correspondiente cuidado de la herida, la no
cicatrizacin, la fibrosis excesiva, una superficie epitelizada frgil ms susceptible
a nuevas lesiones, la contractura de la herida, el compromiso del retorno venoso
distal a sitio daado y la exposicin directa de importantes estructuras
subyacentes hasta que se produzca la cicatrizacin.(4)
Los colgajos pueden clasificarse segn la circulacin, varias formas de
composicin y la localizacin en relacin con el lecho receptor (4, 5)
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1. Segn la irrigacin:
Colgajo de plexo subdrmico: Se alimenta a partir de ramas terminales de
las arterias cutneas directas, asociadas al msculo panicular
De avance o de adelantamiento
De rotacin
De transposicin
Colgajo de patrn vascular axial: Incorpora una arteria y vena cutnea
directas
2. Segn la composicin:
Elevacin y transferencia de colgajos que incorporan piel con otro tejido,
dentro de los que se incluyen msculo, grasa, hueso y cartlago.
3. Segn la localizacin en el lecho receptor:
Colgajo local
Colgajo distante
Colgajos de patrn axial:
Un colgajo de patrn axial es un injerto pediculado que incorpora una arteria y una
vena cutneas directas en su base
(8)
. Los vasos se extienden hasta el largo del
colgajo en grado variable, cuyas ramas terminales suministran sangre hacia el

plexo subdrmico. Como resultado, los colgajos de patrn axial tienen mejor
perfusin, en comparacin con los injertos pediculados, cuya circulacin deriva del
plexo subdrmico solo (3) y un rea de supervivencia aproximadamente de un 50%
mayor que la de estos de dimensiones comparables en perros. (4)
En general los colgajos de patrn axial son rectangulares (configuracin
peninsular estndar), aunque pueden modificarse con una extensin en ngulo
recto (configuracin en L o en palo de hockey). El diseo en ngulo recto permite
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al cirujano cubrir defectos irregulares o ms anchos que pueden no cubrirse
completamente mediante el diseo peninsular estndar. (3)
Los colgajos de patrn axial se describieron utilizando ramas de las siguientes
arterias:
auricular
caudal,
omocervical,
toracodorsal,
braquial
superficial,
epigstrica superficial caudal, ilaca circunfleja profunda (rama dorsal y rama

ventral), genicular y caudal lateral como las arterias cutneas directas en caninos.
(1, 2, 9)
Las ventajas de de los colgajos de patrn axial son (5):
Poseen una excelente tasa de supervivencia, establecida entre el 96100% , se estima que la superficie que sobrevive supera en un 50% a la
logrado con colgajos de plexo subdrmico
Movilidad mucho mas facilitada; nos permite un rango de opciones y de

manejo considerablemente mayor
Supone una tcnica relativamente simple que no exige material

especializado (como supondra el manejo de injertos)
El
aporte
sanguneo
minimiza
los
riesgos
de
infecciones
postoperatorias, y si ocurren, pero se regulan mediante un tratamiento

antibitico adecuado no tiene porque comprometerse la supervivencia
de todo el colgajo
Colgajo de patrn axial epigstrico superficial caudal:

El colgajo de patrn axial epigstrico superficial caudal es un injerto pediculado
altamente verstil para el cierre de defectos cutneos importantes de la parte
caudal del abdomen, el flanco, el rea inguinal, el prepucio, el perineo, el muslo y
los miembros posteriores. (3) (Figura 1) (1, 4)
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Figura 1: Delineamiento del colgajo de patrn axial epigstrico superficial caudal y

su transferencia a la cara interna del muslo.
Este colgajo incluye las ltimas 3 o 4 glndulas mamarias y es alimentado por los
vasos epigstricos superficiales caudales que se origina de la arteria pudenda
externa, luego de que esta ltima sale del anillo inguinal superficial.
(3, 7)
Esta
arteria corre de manera craneal a lo largo de la pared corporal ventral, profunda en

las glndulas mamarias y aporta sangre a las glndulas y a la piel (6) (figura 2). (6)
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Figura
2:
Irrigacin
del
colgajo
de
patrn
axial
epigstrico
superficial
caudal.
El colgajo epigstrico superficial caudal se eleva entre la fascia muscular y el tejido
subcutneo, profundo en la glndula mamaria, luego de liberar las partes medial,
craneal
latera
del
colgajo
(6)
(Figura3).
(6)
Figura 3: Esquema de la diseccin del colgajo

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OBJETIVOS:
Lograr a travs de la utilizacin de un colgajo de patrn axial de arteria epigstrica
superficial caudal la reparacin de una herida traumtica de grandes dimensiones
en la cara interna del muslo evitando muchos de los posibles problemas asociados
con la contraccin y la epitelizacin:
Tiempo prolongado de cicatrizacin y el correspondiente cuidado de la
herida.
La no cicatrizacin.
La fibrosis excesiva.
Una superficie epitelizada frgil ms susceptible a nuevas lesiones.
La contractura de la herida.
Logrando as una resolucin ms rpida y esttica de la lesin, y que el paciente
pueda recuperar la elasticidad y la funcionalidad normal del miembro.
METODOLOGIA:
Este trabajo se realiz en la Ciudad de Salta, Capital, Argentina; en el Centro

Veterinario del M.V. Roberto Segura, de septiembre a noviembre de 2011. Para el
procesamiento de los datos se utiliz una PC HP Omni 100 conectada a una
impresora Epson Stylus TX135, y para la toma de imgenes una cmara digital
Olimpus 9000.
Metodolgicamente la primera tarea que se realiz fue una revisin bibliogrfica
sobre el tema, la cual fue actualizada con informacin obtenida de internet.
Se utiliz 1 canino hembra de 8 aos de edad, mestizo de Ovejero Alemn. Los
frmacos utilizados fueron clorhidrato de tramadol (John Martin), maleato de
acepromacina (Holliday), midazolan (Richmond), propofol (Richmond), clorhidrato
de lidocana (AstraZeneca), clorhidrato de bupivacana (AstraZeneca), isofluorano
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(Abbott), penicilina (Bayer), estreptomicina (Bayer), enrrofloxacina (Zoovet),
ketoprofeno (Vetanco), nitrofurazona (Rodrguez y Vidal), amoxicilina (Pfizer),
acido clabulnico (Pfizer). El instrumental quirrgico utilizado fue el de ciruga
general. Para la tricotoma de la zona se utiliz una maquina Oster Golden GA5 de
dos velocidades y una cuchilla numero 40. Para la limpieza de la herida se utilizo
solucin de iodo povidona al 1% y solucin fisiolgica de cloruro de sodio. Para la
antisepsia del rea quirrgica se utiliz alcohol y solucin de iodo povidona al
10 %.
DESARROLLO:
Presentacin del caso clnico
Se recibe en la consulta un canino de 8 aos de edad, sexo hembra, castrada,

mestiza de Ovejero Alemn con un peso de 25 kg; con una lesin en la cara
interna del muslo derecho, con 6 das de evolucin, la misma es transversa al eje
longitudinal del miembro plvico y abarca la cara craneal y medial del muslo. En la
anamnesis, los propietarios manifiestan que el can sali a la calle como todos los
das y regreso con una herida cortante, fue atendida en otra clnica veterinaria,
donde realizaron la toilette de la herida y se realiz una sutura, provocndose la
dehiscencia de la misma, por lo que se intento una cicatrizacin por segunda
intencin, en tal sentido los propietarios deciden buscar una segunda opinin
(Figura 4).
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Figura 4: Aspecto de la herida al ingresar a la consulta. A, Borde craneal. B, Borde

caudal.
Se procedi a realizar la toilette de la herida con solucin de iodo povidona al 1%
por nica vez, luego, en limpiezas sucesivas se utilizo solucin fisiolgica de
cloruro de sodio tibia, el desbridamiento quirrgico de la misma y colocacin de
puntos para la fijacin del vendaje amarrado hmedo- seco (Figura 5)
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Figura 5: Desbridamiento quirrgico de la herida y colocacin de puntos para

fijacin del vendaje amarrado.
En los vendajes amarrados hmedo-seco se utiliz como capa primaria o capa de

contacto gasa, alternando
nitrofurazona o azcar sobre la herida, como capa
secundaria o absorbente algodn envuelto en gasas y como capa externa o

terciaria se utilizo una venda de tipo cambric, realizando los cambios de vendajes
cada 24 hs (Figura 6). El manejo medico durante los vendajes consisti en
penicilina (20000 U/kg sc cada 24hs), estreptomicina (10 mg/kg sc cada 24 hs),
enrrofloxacina (5 mg/kg po cada 24 hs) y ketoprofeno (1 mg/kg sc cada 24 hs)
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Figura 6: Secuencia utilizada para la realizacin del vendaje amarrado. A,

colocacin de azcar. B, capa de contacto. C, capa absorbente. D, capa externa.
Una vez obtenido un lecho de
granulacin vascular sano se procedi a la
realizacin del tratamiento quirrgico definitivo mediante un colgajo de patrn axial

epigstrico superficial caudal en configuracin en L o en palo de hockey.
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Protocolo anestsico:
El paciente fue anestesiado tras 12 horas de ayuno slido y 6 horas de ayuno
lquido. Para la premedicacin se utiliz una combinacin de clorhidrato de
tramadol (1 mg/kg) y maleato de acepromacina (0,05 mg/kg), ambas por va
subcutnea. Despus de 15 minutos se le coloc una va permeable en la vena
ceflica antibraquial y se procedi a la induccin con midazolan (0,2 mg/kg EV),
seguida de la administracin de propofol (2 mg/kg EV) y se realiz la intubacin
endotraqueal del paciente, a continuacin se realiz una anestesia epidural
lumbosacra con clorhidrato de lidocana al 2% (1ml c/ 4.5 kg) y clorhidrato de
bupivacana al 0,5% (1ml c/ 4.5 kg) en una proporcin de 70% del volumen total
de clorhidrato de lidocana y 30% del volumen total de clorhidrato de bupivacana.
El mantenimiento fue realizado con anestesia inhalatoria, mediante el uso de
isofluorano en combinacin con oxigeno al 100%.
Procedimiento quirrgico
Se coloc al paciente en decbito dorsal. Se realiz la embrocacin de la zona con
solucin de iodo povidona al 10% y alcohol (Figura 7), luego se colocaron los
campos quirrgicos (Figura 8).
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Figura 7: Embrocacin de la zona
Figura 8: Colocacin de los campos

quirrgicos
Se procedi al desbridamiento de los bordes de la herida, los cuales ya

presentaban una marcada retraccin (Figura 9) y a la eliminacin del tejido fibroso
que se encontraba sobre la herida (Figura 10).
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Figura 9: Desbridamiento de los bordes de herida. A, ntese la retraccin de los

bordes. B, bordes listos para la ciruga.
Figura 10 A y B: Eliminacin de tejido Fibroso
Se realiz la incisin por la lnea media abdominal comenzando en caudal del

ltimo pezn, continuando hacia craneal hasta llegar el espacio
entre las
glndulas mamarias 2 y 3; se contino con una incisin lateral paralela a la lnea

de incisin medial, a una distancia igual desde los pezones, conectamos las dos
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lneas paralelas entre la 2 y 3 glndula mamaria con una incisin en forma de
media luna.
Se disec el colgajo por debajo del musculo supramamario y por encima de la
aponeurosis del musculo oblicuo abdominal externo, avanzando progresivamente
en direccin caudal (Figura 11).
Figura 11: Incisin y diseccin del colgajo.
Se comenz con la rotacin del colgajo en direccin de la herida, con mucho

cuidado en la manipulacin del mismo utilizando dos puntos directrices (Figura 12)
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Figura 12: Rotacin del colgajo. A, presentacin del colgajo. B, rotacin hacia la
herida utilizando puntos directrices.
Se comenz con la sntesis del colgajo cubriendo el defecto, en primer lugar se

realizaron puntos caminantes con material de sutura absorbible 3-0, luego se
continu con los bordes utilizando un patrn de sutura de punto simple continuo
para el subcutneo e intradrmico y
punto simple interrumpido para piel, el
material de sutura utilizado fue el nailon de 0,25mm. (figura13 y 15)
y se
colocaron dos drenajes en la zona ms declive para evitar la colecta de liquido

(Figura 14), los cuales fueron extrados a los 4 das.
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Figura 13: Sntesis del colgajo. A, sutura del subcutneo. B, sutura intradrmica.
Figura 14 A y B: colocacin de drenajes en las zonas declive.
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Figura 15: Aspecto de la herida al finalizar la ciruga.
Resultados:
La paciente qued internada 24 hs. y luego fue enviada a su domicilio debido al
temperamento agresivo de la misma, realizando controles cada 24 hs. durante la
primer semana, luego cada 5 das, donde se control la herida en forma cuidadosa
con el fin de detectar cualquier tipo de secrecin, signos de inflamacin o
dehiscencia de la sutura. Tambin se control su estado general, mucosas,
conjuntivas y su temperatura corporal. El paciente evoluciono en forma favorable,
no encontrndose complicaciones durante el postoperatorio.
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Aspecto de la herida a las 48 hs del postquirrgico (Figura 16).
Figura 16 A, B, C, D: Aspecto de la herida a las 48 Hs. Ntese la ausencia de

secreciones y el buen aspecto del colgajo.
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Aspecto de la herida a los 10 das del postquirrgico (figura 17)
Figura 17: Aspecto de la herida a los 10 das.
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Aspecto de la herida a los 14 das del postquirrgico (figura 18).
Figura 18 A y B: Aspecto de la herida a los 14 das.
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Aspecto de la herida a los 20 das postquirrgico (Figura 19)
Figura 19 A y B: Aspecto de la herida a los 20 das.

Los antibiticos utilizados en el postquirrgico fueron amoxicilina (12,5 mg/kg po
cada 12 hs) asociada con acido clabulnico durante 12 das y como analgsico se
utilizo clorhidrato de tramadol (2 mg/kg po cada 8 hs) durante 4 das y ketoprofeno
(1 mg/kg sc cada 24 hs) durante 7 das.
La cicatrizacin de la herida fue
evolucionando favorablemente hasta llegar al da 14 donde se le retiraron los

puntos.
Discusin:
La resolucin de una herida con la utilizacin de un colgajo de patrn axial en

comparacin con otro tipo de tcnica es muy buena, debido a su circulacin
intacta, como lo citan diferentes autores
(1, 2, 3, 4)
, a diferencia de los injertos libres,
los cuales dependen de la revascularizacin a partir del lecho receptor.
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Segn lo mencionado por Pavletic MM se ha demostrado que los grandes colgajos
de patrn axial pueden elevarse en forma segura y transferirse en una sola etapa,
para el cierre de defectos cutneos importantes dentro de su radio general, y
como en nuestro caso la herida se encontraba dentro del radio del colgajo de
arteria epigstrica superficial caudal, fue posible su resolucin mediante el uso de
esta tcnica.
Pudiendo evitar as problemas relacionados con la contraccin y la epitelizacin,
como ser el cuidado de una herida de grandes dimensiones y un tiempo
prolongado de cicatrizacin, la no cicatrizacin, la fibrosis excesiva, una superficie
epitelizada frgil ms susceptible a nuevas lesiones y la contractura de la herida;
Adems de una resolucin mas esttica y rpida de la lesin y que el paciente
pueda recuperar la funcionalidad del miembro.
En cuanto al patrn de sutura utilizado puede ser simple continuo o discontinuo,
dado a que no se encontraron diferencias significativas entre ambas tcnicas de
sutura segn diferentes autores (1, 2, 3, 4).
El patrn de sutura que se utiliz en este caso fue puntos simples continuos, tanto
para el subcutneo como para el intradrmico y punto simple interrumpido para
piel. Los puntos caminantes fueron realizados con material absorbible para que
posibles formaciones de indentaciones desaparezcan al absorberse dicho
material.
Conclusin:
La utilizacin de un colgajo de patrn axial para reparar una herida de grandes
dimensiones es de utilidad, debido a la evolucin favorable que pueden tener
estos tipos de colgajos al contar con una irrigacin propia, siempre y cuando este
acompaado por un cuidadoso postquirrgico tanto por parte del propietario como
del profesional actuante, nos da la posibilidad de tener un alto grado de
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supervivencia del mismo. Nos permite una amplia movilidad del colgajo, dando un
gran rango de opciones y considerando que se trata de una tcnica quirrgica
relativamente sencilla y que no necesita la utilizacin de material especializado, es
muy importante para tenerlo en cuenta como una opcin vlida en heridas que
tengan la posibilidad anatmica de ser resueltas de esta manera.
Agradecimientos:
Principalmente a mi familia y amigos por el apoyo permanente e incondicional que

me brindaron a lo largo de esta carrera de postgrado.
M.V. Roberto Segura
M.V. Dina Maidana
M.V. Carlos Caraves
Bibliografa:
1. Bojrab MJ. 2001. Tcnicas Actuales en Ciruga de Pequeos Animales,
cuarta edicin. Inter-Medica, Buenos Aires, p. 545, 546
2. Fossum TW. 1999. Ciruga en Pequeos Animales, InterMdica, Buenos
Aires, p. 135, 136.
3. Pavletic MM. 2011. Atlas de Manejo de la Herida y Ciruga Reconstructiva
en Pequeos Animales, tercera edicin. Inter-Medica, Buenos Aires, p. 356,
380.
4. Slatter D.2006. Tratado de Ciruga en Pequeos animales, tercera edicin.
Inter-Medica. Vol 1, p. 345, 346, 347, 360, 363, 365.
5. http://www.uco.es/organiza/departamentos/anatomia-y-anatpatologica/peques/curso07_08/piel.pdf Anatoma Aplicada de los pequeos
animales, Prof. Jos L. Morales
26
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27

6. http://www.vetmedicineespanol.com.mx/articulo/650.destrezas_de_laborator
io_como_practicar_un_colgajo_epigastrico_superficial_caudal
Veterinary
Medicine en Espaol, Bonnie Grambow Campbell, DVM, PhD, DACVS

7. http://www.grupoasis.com/d/libros/p00620_cirugiapiel_pvp.pdf Ciruga de la
Piel en Pequeos Animales
8. Ciruga Plstica y Reparadora Veterinaria. pdf
9. http://www.slideshare.net/robinson12/ciruga-de-tejido-tegumentario-final
Ciruga de Tejidos Blandos, Dr. Robinson Silva Astudillo
27

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Resolucin de una herida traumtica

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Presentacin del caso clnico----------------------------------------------------10

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La ciruga plstica y reconstructiva busca reparar defectos y malformaciones de

normal del miembro. Durante el postquirrgico se realizaron

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La ciruga plstica y reconstructiva busca reparar defectos y malformaciones de

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Colgajos de patrn axial:

. Los vasos se extienden hasta el largo del

colgajo en grado variable, cuyas ramas terminales suministran sangre hacia el

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epigstrica superficial caudal, ilaca circunfleja profunda (rama dorsal y rama

Las ventajas de de los colgajos de patrn axial son (5):

Movilidad mucho mas facilitada; nos permite un rango de opciones y de

Supone una tcnica relativamente simple que no exige material

postoperatorias, y si ocurren, pero se regulan mediante un tratamiento

Colgajo de patrn axial epigstrico superficial caudal:

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Figura 1: Delineamiento del colgajo de patrn axial epigstrico superficial caudal y

arteria corre de manera craneal a lo largo de la pared corporal ventral, profunda en

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Figura 3: Esquema de la diseccin del colgajo

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Este trabajo se realiz en la Ciudad de Salta, Capital, Argentina; en el Centro

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Presentacin del caso clnico

Se recibe en la consulta un canino de 8 aos de edad, sexo hembra, castrada,

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Figura 4: Aspecto de la herida al ingresar a la consulta. A, Borde craneal. B, Borde

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Figura 5: Desbridamiento quirrgico de la herida y colocacin de puntos para

En los vendajes amarrados hmedo-seco se utiliz como capa primaria o capa de

nitrofurazona o azcar sobre la herida, como capa

secundaria o absorbente algodn envuelto en gasas y como capa externa o

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Figura 6: Secuencia utilizada para la realizacin del vendaje amarrado. A,

Una vez obtenido un lecho de

granulacin vascular sano se procedi a la

realizacin del tratamiento quirrgico definitivo mediante un colgajo de patrn axial

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Figura 7: Embrocacin de la zona

Figura 8: Colocacin de los campos

Se procedi al desbridamiento de los bordes de la herida, los cuales ya

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Figura 9: Desbridamiento de los bordes de herida. A, ntese la retraccin de los

Figura 10 A y B: Eliminacin de tejido Fibroso

Se realiz la incisin por la lnea media abdominal comenzando en caudal del

glndulas mamarias 2 y 3; se contino con una incisin lateral paralela a la lnea

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Figura 11: Incisin y diseccin del colgajo.

Se comenz con la rotacin del colgajo en direccin de la herida, con mucho

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Se comenz con la sntesis del colgajo cubriendo el defecto, en primer lugar se

punto simple interrumpido para piel, el

material de sutura utilizado fue el nailon de 0,25mm. (figura13 y 15)

colocaron dos drenajes en la zona ms declive para evitar la colecta de liquido

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Figura 14 A y B: colocacin de drenajes en las zonas declive.