2.

AUTISMO: TRATAMIENTO
2.3. reas de intervencin
Autor: Dr. Francesc Cuxart

Introduccin
El nmero ingente de datos empricos y experimentales acumulados durante las
ltimas dcadas, permite afirmar que los programas teraputicos ms efectivos son
aquellos que combinan la aplicacin de tcnicas provenientes de la psicologa
conductual y cognitiva, conjuntamente -y siempre que sea necesario- con las terapias
farmacolgicas. Asimismo, la informacin disponible permite enumerar un conjunto de
principios generales, a tener en cuenta en el diseo de programas de intervencin
(Cuxart, 2000):

Plantear objetivos funcionales.

Disear un nmero razonable de objetivos.
Realizar evaluaciones peridicas y objetivas de los sujetos.
Educar en contextos lo ms naturales y variados posibles.
Estructurar al mximo los procesos de aprendizaje.
Elegir los centros de tratamiento en funcin de su tipologa y de las caractersticas
individuales del sujeto.
Trabajar conjuntamente con la familia.

Sobre la base de estos principios, los programas teraputicos individuales deben

incluir, no solamente el desarrollo de nuevos repertorios conductuales, sino tambin la
modificacin o supresin de las conductas problemticas. Con relacin a estas
ltimas, cuando las variables de mantenimiento sean sobretodo de tipo endgeno
(biolgico), las intervenciones psicofrmacolgicas sern totalmente necesarias.
Debido a que este curso est orientado al trabajo con las familias, vamos a centrarnos
en aquellas reas en las que los padres deben intervenir prioritariamente.

Tratamiento de las relaciones interpersonales

Teniendo en cuenta que las alteraciones en este mbito son las que mejor definen los
trastornos del espectro autista, los programas dirigidos a paliarlas hay que
considerarlos prioritarios en el diseo de un tratamiento integral de las personas
afectadas.
El nmero de programas (sobre una base evidentemente conductual) dirigidos a este
fin es muy numeroso, y existe un cierto acuerdo sobre algunos principios teraputicos:
- Atencin compartida
En las fases iniciales del tratamiento, se considera ms eficaz que el terapeuta o
educador comparta con la persona con autismo la actividad que sta est realizando,
en lugar de intentar atraer su atencin hacia lo que est haciendo el terapeuta.

Asimismo, es muy importante hacer comprender a la persona con autismo que los
actos comunicativos deben tener un destinatario.

- Enseanza intrusiva
Bajo esta denominacin se extiende el concepto relativo a la necesidad de procurar
disminuir al mximo las posibilidades de la persona con autismo de permanecer
aislado.
- Juegos compartidos con iguales
Conviene, en primer lugar, ensear individualmente al nio con autismo la mecnica
del juego, posteriormente se le hace participar en el juego de grupo (los dems nios
aprendern el juego en este momento).

Evaluacin inicial
Debido a la amplia heterogeneidad del trastorno autista, las alteraciones de las
relaciones interpersonales varan mucho de un sujeto a otro. Por este motivo, es
imprescindible llevar a cabo una evaluacin inicial antes de desarrollar un programa de
intervencin, puesto que los objetivos especficos y los mtodos concretos variarn en
funcin del grado de alteracin. Una buena ayuda para esta evaluacin es la
clasificacin de Wing y Attwood (1987), que establece tres categoras segn el nivel de
dificultad de la persona para establecer relaciones sociales: aislados, pasivos y activos
pero extraos. A continuacin ofrecemos las caractersticas ms relevantes de cada
uno de los grupos.
Aislados

Trastorno extremo del contacto social

Rechazo usual del contacto fsico y social
Posibilidad de disfrutar -brevemente- del juego fsico intenso
Aislamiento social con los iguales, muy marcado
Menos evidente con las persones ms cercanas (ej. padres)
Durante los primeros aos, signos de contacto social normal, mnimos o inexistentes
Comunicacin no verbal prcticamente inexistente
Graves dificultades de imitacin
Ausencia de juego de representacin
Trastornos del humor
Reacciones inusuales y paradjicas a los estmulos sensoriales
Umbral de dolor anormalmente alto
Potomana
Trastornos del sueo y de la alimentacin
Crisis de agitacin, agresividad, destructividad

Pasivos

Iniciativas de contacto para a satisfacer necesidades

Aceptacin de las iniciativas de los dems
Intereses muy restringidos

Activos pero extraos

Iniciativas espontneas de contacto de forma peculiar, naf, unidireccionales

No buscan el intercambio de ideas, ni sienten placer con el contacto social
Normalmente, buscan respuesta a las dudas relacionadas con su restringido mundo de
intereses
Buen nivel en los aspectos formales del lenguaje
Comprensin literal del lenguaje
Alteracin de los aspectos suprasegmentales del lenguaje
Juego de representacin, pero repetitivo
Torpeza motora, posturas extraas
Hipersensibilidad a las crticas

ACTIVIDADES
Las actividades para mejorar el contacto social de las personas con autismo pueden
ser mltiples y dependern en gran medida, tal y como ya hemos sealado, del nivel
de cada sujeto. Seguidamente, mostramos, a modo de ejemplo, algunas actividades
para los sujetos ms afectados. La frecuencia de las mismas puede variar en cada
caso, dependiendo de las caractersticas del sujeto y de los medios disponibles, pero,
en cualquier caso, no conviene agobiar a la persona con exigencias excesivas. Una
media de una sesin diaria puede ser un buen punto de referencia. Con respecto a la
duracin, y teniendo en cuenta que conviene que el nio se encuentre a gusto, y que
disfrute de la situacin, las sesiones no debern prolongarse excesivamente debiendo
estar, en todo momento, muy atentos a las reacciones del nio. Al principio, es posible
que aqullas deban ser muy breves (5 minutos), pero si el proceso se desarrolla de
forma positiva, podremos incrementar la duracin de las sesiones hasta 15 20
minutos.
1. Imitacin de las actividades del nio

Objetivo: Hacer consciente al nio de las consecuencias de sus acciones en el adulto.

Proceso: Establecer una situacin de juego individual con el nio, con inclusin de
algunos de sus juguetes u objetos preferidos. Para realizar la actividad es aconsejable
poseer todos los objetos duplicados.
La sala donde se realice la actividad debe ser tranquila, no muy grande y sin un
exceso de estmulos, con el fin de facilitar la concentracin del nio. La actividad
conviene realizarla en una mesa. Estas caractersticas acerca del entorno fsico son
aplicables a todas las actividades individuales.
Dejar que el nio juegue con un objeto, y al cabo de unos segundos empezar a imitarlo
con la rplica del objeto. Asimismo, podemos imitar sus movimientos corporales y su
lenguaje (con independencia de sus caractersticas).
En esta actividad, y de forma progresiva, se pueden introducir variaciones al proceso
imitativo y pasar de una imitacin mimtica a la ejecucin de conductas
progresivamente diferentes de la conducta inicial de la persona con autismo. El

objetivo, es que el nio pase a imitar las conductas del adulto en un entorno ldico,
que estimular las relaciones sociales y que, indirectamente, puede ayudar a
establecer un contexto de nuevos aprendizajes.
Evaluacin: Conviene evaluar cada sesin, con una metodologa descriptiva, que
permita valorar todos y cada uno de los sucesos relevantes. Los siguientes apartados
deben constar imprescindiblemente:
1.
2.
3.
4.
5.

Hora de inicio y de finalizacin de la sesin

Objetos utilizados (por orden temporal)
Actividades realizadas por el nio con cada objeto
Respuestas del nio a la imitacin del adulto
Observaciones: ej. conductas interferentes del nio

2. Desarrollo del contacto ocular

Objetivo: Aumentar la frecuencia y duracin del contacto ocular con el adulto.
Metodologa: Aprovechar el contexto anterior para situarse inmediatamente detrs los
centros de inters del nio y mirarlo. Conviene llamar la atencin del nio mediante
gestos mmicos exagerados. Para este fin, son vlidas las acciones del nio con
juguetes y sus actividades corporales (ej. estereotipias motoras con las manos).
Evaluacin: Aplicar los criterios de la actividad anterior.
Para nios de niveles ms altos se han diseado programas muy estructurados, que
incluyen la participacin de compaeros sin trastornos como co-terapeutas en
actividades de juego, con el objetivo de incrementar la integracin social de los nios
con autismo. Hay datos que permiten ser optimistas con respecto a la efectividad de
estos enfoques, que tratan de soslayar la habitual dificultad que presentan los nios
con autismo para extender las conductas sociales aprendidas con adultos, a sus
compaeros de edad. Para una revisin ver Rogers (2000).

Tratamiento de la comunicacin
Introduccin
Durante las ltimas dcadas, los enfoques acerca del tratamiento de los trastornos de
la comunicacin han sufrido cambios profundos, con relacin a los planteamientos
derivados de la modificacin de conducta operante clsica. Los programas actuales
priorizan, entre otras cosas, la expresin y la espontaneidad frente a la comprensin y
la pasividad; los entornos naturales de aprendizaje frente a los artificiales; y los
currculums estndar frente a los individualizados. La tabla siguiente (Koegel, 1995),
que compara los paradigmas analgico y natural, es un buen ejemplo de lo que
estamos exponiendo.

Tabla 1
Diferencias entre el paradigma analgico y el de lenguaje natural (NLP)
Estmulos

Guas
(indicadores)
Interaccin

Respuesta

Consecuencias

Situacin analgica
a. Elegida por el terapeuta
b. Se repiten hasta que se cumple el
criterio
c. Fonolgicamente fciles de
producir, con independencia de que
fuesen funcionales en ambientes
naturales
a. Manuales (ex. tocar la punta de la
lengua o mantener los labios juntos
a. El terapeuta muestra el estmulo;
estmulo no funcional en la
interaccin
a. Se refuerzan las respuestas
correctas o las aproximaciones
sucesivas
a. Refuerzos primarios
conjuntamente con refuerzos
sociales

Situacin NLP
a. Elegida por el nio
b. Varan al cabo de algunos ensayos
c. Elementos apropiados a la edad y
que se pueden hallar en el entorno
natural del nio
a. El terapeuta repite el elemento
a. El terapeuta y el nio juegan con el
estmulo (es decir, el estmulo es
funcional en la interaccin)
a. Tambin se refuerzan las
contingencias menos correctas, que
indican un intento de respuesta verbal
(menos la auto-estimulacin)
a. Refuerzos naturales (ex. poder jugar
con el estmulo) conjuntamente con
refuerzos sociales

Autismo y comunicacin
En el mbito de la comunicacin (entendida como lenguaje) podemos dividir a la
poblacin con autismo en dos grandes categoras. En la primera, incluimos a aquellas
personas que no han desarrollado lenguaje oral, y en la segunda, aquellos que s lo
han hecho. Para los nios sin lenguaje oral existe un consenso en la actualidad,
respecto de la conveniencia de iniciar programas de comunicacin alternativa al llegar
a los 4 aos. Esto es debido a que alcanzada esta edad sin que haya aparecido el
lenguaje oral, se considera poco probable que el nio lo desarrolle espontneamente
en el futuro, y que lo prioritario es que ste posea un cdigo lingstico para poder
comunicarse con los dems.
Evaluacin
Previamente a la elaboracin de un programa para desarrollar las capacidades
comunicativas del nio, es necesario realizar una evaluacin inicial de sus niveles,
tanto en el aspecto expresivo como comprensivo, y en los diferentes cdigos
comunicativos (oral, mmico y gestual). En los casos con lenguaje oral, es fundamental
averiguar en que medida el habla tiene un carcter propositivo claro o se trata
solamente de lenguaje ecollico, con funciones de autoestimulacin, o de recurso
frente a la incomprensin o a la incapacidad de responder al interlocutor.
Sistemas alternativos de comunicacin
Existen dos tipos fundamentales de comunicacin alternativa: los signos y los
pictogramas. Los signos exigen una buena motricidad fina y unos niveles adecuados
de imitacin y por esta razn con bastantes nios con autismo son ms efectivos los

sistemas pictogrficos, a causa de sus habituales buenas capacidades visoespaciales. En general, los pictogramas se elaboran mediante fotografas o dibujos,
que se colocan en cartulinas forradas con plstico autoadhesivo transparente para
retardar su deterioro.

Programas de signos
Uno de los ms utilizados es el programa de Total Communication (Schaeffer y col.,
1980). Se trata de un sistema bimodal (signado y hablado), que emplea signos en
general fciles de realizar y que considera fundamental partir de los intereses del nio,
como medio para aumentar su motivacin. De este modo, los primeros signos que se
le ensean al nio estn referidos a objetos o acciones muy deseadas por l. La
caracterstica bimodal del programa implica que al tiempo que el adulto realiza el
signo, lo verbaliza. El objetivo es que el nio asocie el signo con la expresin oral,
como va para facilitar el desarrollo del habla.

Sistemas pictogrficos
En el caso de utilizar un sistema pictogrfico, es asimismo muy importante partir de los
intereses del nio. Se debe empezar por un solo pictograma y propiciar la asociacin
entre la demanda (objeto o accin) y la tarjeta con la representacin grfica. El nio
debe aprender que para satisfacer su deseo es necesario que seale o muestre la
tarjeta correspondiente. Cuando se est convencido de que el nio ha comprendido la
mecnica comunicativa, se pueden ir introduciendo nuevos pictogramas. stos deben
estar situados, lgicamente, en lugares totalmente accesibles al nio, y pueden
colocarse en la pared, encima de una mesa, o tambin pueden juntarse en forma de
cuaderno para que el nio lo lleve consigo. Este ltimo sistema es quizs el ms
prctico, pero hay nios a los que les molesta acarrear las tarjetas.

Aprendizaje de los hbitos de la vida diaria

Los hbitos de la vida diaria, o hbitos de autonoma personal, constituyen un
apartado muy relevante en el proceso evolutivo de cualquier nio. En el caso de
aquellos afectados de trastornos del espectro autista, este aprendizaje se ve afectado
por distintos factores: dficit cognitivo, conductas interferentes y baja motivacin. Por
este motivo, y como en muchas otras reas, conviene disear programas especficos
para el aprendizaje sistemtico y estructurado de toda esta serie de habilidades que
constituyen los hbitos de la vida diaria. Baker y col. (1977) ofrecen un programa
exhaustivo y muy estructurado para la enseanza de estos contenidos.

Evaluacin inicial
El primer paso de la intervencin ha de consistir en la evaluacin de los niveles del
nio en los distintos grupos de hbitos: control de esfnteres, higiene personal,
alimentacin y vestido. Esta evaluacin conductual implica un anlisis de tareas para
cada hbito, que muestre los pasos elementales que las componen. Este
procedimiento es til, no solamente para la fase de evaluacin inicial, sino tambin

para las de aprendizaje y de evaluacin continuada. El grado de autonoma en la

realizacin de una tarea puede ir desde la independencia total, a partir de la orden
verbal inicial, hasta una dependencia absoluta, y que implique un apoyo fsico muy
intenso y continuado del adulto. Por esta razn, y para poder cuantificar el grado de
autonoma del nio en cada paso de una tarea concreta, conviene disponer de una
escala de niveles de apoyo, fsicos y verbales
A continuacin, vamos a ejemplarizar el anlisis de tareas mediante un ejemplo
aplicado a la tarea de lavado de manos. Tambin mostraremos un modelo de escala
de niveles de apoyo.

Lavado de manos
-

Abrir el grifo
Poner las manos debajo del agua
Frotarse las manos
Coger el jabn
Frotarse las manos con el jabn
Dejar el jabn
Enjuagarse las manos
Cerrar el grifo
Coger la toalla
Secarse las manos
Dejar la toalla

Escala de niveles de apoyo (ASEPAC, 1999)

1 - Realizacin autnoma con posterioridad a la orden verbal inicial
2 - Necesidad de apoyos verbales durante la realizacin de la tarea
3 - Necesidad de instrucciones verbales en cada paso de la tarea
4 - Necesidad de apoyo fsico leve al inicio de la tarea
5 - Necesidad de apoyo fsico en algunos de los pasos de la tarea
6 - Necesidad de apoyo fsico en todos los pasos de la tarea
Nota: Los niveles 4, 5 y 6 incluyen asimismo apoyo verbal.

Diseo del programa de aprendizaje

Una vez completado el proceso de evaluacin, se puede proceder a la elaboracin del
programa de aprendizaje asumible por el nio. Por este motivo, no es aconsejable que
contenga ms de un objetivo por rea o grupo de hbitos. Esto significa que, en
principio, debemos plantear un objetivo de cada uno de las siguientes reas: control de
esfnteres, higiene personal, alimentacin y vestido.
Otro punto importante es el de establecer las prioridades de aprendizaje. En este
sentido, la adquisicin del control de esfnteres diurno (al menos pasivo) cabe
considerarla fundamental, motivo por el que debe constituir un objetivo primordial para
los nios que no posean el control citado.

Debido a que muchas veces, las personas con autismo no estn motivadas para
realizar este tipo de tareas, conviene aplicar refuerzos durante el proceso de
aprendizaje. Estos pueden consistir en palmaditas cariosas en la espalda y/o elogios
verbales. Tambin es fundamental no proporcionar ms ayuda de la necesaria, e ir
disminuyndola progresivamente.

Tratamiento de las conductas interferentes

1.
2.
3.
4.

Identificacin de la conducta
Diagnstico funcional
Aplicacin de tcnicas de modificacin de conducta
Evaluacin y seguimiento

1. IDENTIFICACIN DE LA CONDUCTA
La intervencin conductual para modificar, reducir o eliminar una conducta definida
como problemtica, maladaptada, interferente, etc., debe estar justificada por su
influencia negativa en el desarrollo de las actividades cotidianas de la persona, de
manera que provoque una disminucin sensible de su calidad de vida.
En muchas ocasiones, puede suceder que la persona afectada presente ms de una
conducta objeto de intervencin. Cuando esto ocurra, habr que estudiar, en cada
caso, la conveniencia de tratar ms de una conducta al mismo tiempo o, por el
contrario, intervenir solamente en una de ellas, y en funcin de unos criterios de
prioridad preestablecidos. En este sentido, hemos de considerar el siguiente orden de
prioridades, en funcin de los efectos de la conducta:
1. Daos fsicos graves sobre la propia persona
2. Daos fsicos graves en otras personas
3. Destruccin del entorno
Conductas problemticas

Hiperactividad
Agresiones (auto y hetero)
Destructividad
Gritos
Estereotipias
Obsesiones compulsivas
Rituales
Negativismo

2. DIAGNSTICO FUNCIONAL
La finalidad del diagnstico funcional es identificar las variables contingentes
responsables de la aparicin y mantenimiento de la conducta-problema, como paso
previo para el diseo de un programa de intervencin.

El diagnstico funcional se lleva a trmino mediante dos procesos que conviene

diferenciar.
La observacin funcional consiste en la observacin de la conducta-problema en los
distintos contextos en la que se presenta, con la finalidad de identificar los factores
antecedentes
y consecuentes de la misma, adems de sus caractersticas
topogrficas. El anlisis funcional comparte los objetivos de la observacin funcional,
pero para alcanzarlos procede a la manipulacin experimental del entorno. Desde un
punto de vista temporal, la observacin conductual siempre ha de preceder al anlisis
conductual, y es necesario disponer de un instrumento de registro adecuado, para
poder analizar convenientemente la informacin recogida.
Las funciones de las conductas problemticas pueden ser muy diversas, y una misma
conducta puede cumplir ms de una funcin. La identificacin de estas funciones,
conjuntamente con la descripcin de la conducta (topografa), son prerrequisitos
fundamentales para la elaboracin de un programa teraputico adecuado.
Posibles funciones de las conductas problemticas
Bsqueda de atencin
Evitacin de tareas o situaciones
Bsqueda de elementos tangibles
Estimulacin sensorial
Conducta de autoadiccin (opiceos)
Respuesta a estmulos dolorosos
Adems de las variables relacionadas con la situacin de evaluacin o anlisis,
pueden presentarse otras, ajenas a este contexto, pero que tambin estn
relacionadas con la conducta-problema. Estas variables se denominan sucesos
instituidos.
Son elementos que influencian la conducta-problema, fuera de la situacin de
evaluacin o anlisis.
Hay de tres tipos: fsicos, biolgicos y sociales
Representan operaciones de establecimiento: modifican las propiedades
reforzadoras o aversivas de las consecuencias de la respuesta.
Los sucesos instituidos deben ser eliminados o reducidos.

3. APLICACIN
(INTERVENCIN)

DE

TCNICAS

DE

MODIFICACIN

DE

CONDUCTA

A partir de los resultados de la evaluacin/anlisis inicial, se disear un programa de

intervencin. En este sentido, conviene tener en cuenta que si la conducta-problema
est modulada fundamentalmente por variables endgenas, convendr aadir
tratamientos psicofarmacolgicos.
Estrategias de modificacin de conducta ms habituales en poblacin con autismo
-

Refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RDI) o de conductas alternativas

(RDA): Recompensar de forma contingente conductas incompatibles con la
conducta problema o alternativas a la misma.

Entrenamiento en comunicacin y habilidades sociales: lograr conductas sociales y

comunicativas verbales o no verbales apropiadas mediante modelado, role-playing,
disipacin, ayuda y moldeado.
Refuerzo Diferencial de otra conducta (RDO): recompensar de forma contingente
perodos de tiempo especificados, durante los cules no se presenta la conducta
problema.
Extincin: retirar o prevenir que suceda aquello que se ha demostrado que
refuerza las conductas problema.
Sobrecorreccin: contingente a la presencia de la conducta problema, se pide a la
persona que practique repetidamente una conducta ms apropiada (prctica
positiva) o que corrija repetidamente los efectos ambientales de la conducta
problema (restitucin).
Coste de respuesta: retirada de un nmero especfico de refuerzos condicionados
ganados (fichas, puntos, marcas, dinero) de manera contingente a la ocurrencia de
la conducta problema.
Interrupcin de respuesta y prevencin: interrupcin fsica o prevencin de la
ejecucin de la conducta problema utilizando la menor cantidad de fuerza posible.
Tiempo fuera sin exclusin: de forma contingente a la conducta problema, se retira
brevemente a la persona de una situacin que la refuerza, pero no completamente
del entorno en el que se encuentra. Por ejemplo, se retira a la persona unos pasos
de un grupo social o de trabajo, de manera que permanece en la zona, pero
durante un perodo de tiempo breve no puede participar en la actividad que se est
desarrollando.
Tiempo fuera con exclusin: contingente con la ocurrencia de la conducta
problema, se retira fsicamente a la persona a otra zona, con el propsito de
impedir cualquier recompensa durante un perodo de tiempo prescrito.
Control contingente: contingente con la ocurrencia de la conducta problema, se
restringe a la persona fsicamente.

4. EVALUACIN
-

Para el proceso de evaluacin/anlisis inicial utilizaremos un registro especfico,

diseado ex profeso.

Para la evaluacin continuada podemos utilizar la escala ECA (ver anexo del
captulo 3.2. Evaluacin) y con una periodicidad variable, segn los casos.

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Referencias bibliogrficas
ASEPAC (1999). Trabajo con apoyo para personas con autismo severamente
afectadas. Barcelona. ASEPAC.
BAKER, B.L., BRIGHTMAN, A.J., HEIFETZ, L.J., y MURPHY, D.M. (1977). Steps to
independence. A skills training series for children with special needs.
Champaign. Ill. Champaign. Illinois. Research Press. (Versin espaola de
Pablo del Ro. Madrid. 1980).
CUXART, F. (2000). El autismo: aspectos descriptivos y teraputicos. Archidona.
Mlaga. Aljibe.
KOEGEL, L.K. (1995). Communication and language intervention. En R.L. Koegel y
L.K. Koegel (Eds.). Teaching children with autism. Baltimore (MA). Paul H.
Brookes.
ROGERS, S. (2000). Interventions that facilitated socialization in children with autism.
Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 5, 399-409.
SCHAEFFER, B., MUSIL, A., y KOLLINZAS, G. (1980). Total Communication.
Champaing, Illinois. Research Press.
WING, L., y ATTWOOD, T. (1987). Syndromes of autism and atypical development. En
D. Cohen y A. Donellan (Eds.). Handbook of autism and pervasive
developmental disorders. Silver Spring. Winston and Sons.

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