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ARTCULO ESPECIAL
DEFINICIN Y COMPONENTES
Se han propuesto muchas definiciones para la hipocondra. El DSM-IV1 la defini como la preocupacin
por el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, una
enfermedad fsica grave basndose en la interpretacin
errnea de sntomas corporales. Los exmenes fsicos y
las diferentes pruebas diagnsticas son negativos, a pesar de lo cual el paciente persiste en su convencimiento
de estar enfermo (sin llegar a tener caractersticas delirantes) y reacciona con alarma ante cualquier signo indicativo de enfermedad, observando constantemente el
funcionamiento de su cuerpo. Para poder considerar el
diagnstico, los sntomas deben ser suficientemente intensos para provocar malestar o deterioro del funcionamiento, y la duracin debe ser de al menos 6 meses consecutivos. Igualmente debe descartarse que sea debida a
otros trastornos mentales. Esta definicin operativa del
DSM-IV plantea una serie de problemas no resueltos,
tanto en cuanto a la integridad del concepto de hipocondra como a su separacin de otros trastornos.
En cuanto a la integridad del concepto, la hipocondra
viene definida por una sintomatologa polimorfa. Un
primer anlisis factorial2 apuntaba ya tres dimensiones
diferentes: a) preocupacin corporal; b) miedo a la enfermedad, y c) conviccin de enfermedad a pesar de la
falta de evidencias objetivas. Otras definiciones posteriores3-6 han convergido en esta lnea para sugerir la
presencia de una serie de componentes esenciales, con
una alta consistencia interna entre ellos3: a) conviccin
de enfermedad; b) miedo a la enfermedad; c) preocupacin corporal (atencin focalizada, inters y vigilancia
sobre funciones y sensaciones corporales); d) sntomas
somticos, y e) conductas hipocondracas (comprobaciones repetidas sobre la salud, incluyendo el diagnstico y la bsqueda de tranquilizacin). A continuacin se
repasan brevemente algunos aspectos controvertidos de
estos componentes de la hipocondra.
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NOSOLOGA
Las manifestaciones hipocondracas pueden ser muy
amplias. Se ha sugerido que los fenmenos hipocondracos se distribuiran en un continuo de gravedad3,25-27.
En este contexto cabe citar el tema de las hipocondras
transitorias, identificadas por Barsky et al28: aunque se
asume que la hipocondra debe ser un trastorno de
evolucin crnica, es evidente, sin embargo, que existen
formas de evolucin aguda o subaguda, de duracin
inferior a 6 meses, muchas veces en el contexto de
factores estresantes. El grupo de pacientes con
hipocondras transitorias presentaba una sintomatologa
ms leve pero tena tambin una alta comorbilidad a lo
largo de la vida con otros trastornos psiquitricos y de
personalidad, as como un mayor nivel de amplificacin
somatosensorial, aunque de menor intensidad que las
hipocondras crnicas28,29.
Ya hemos considerado los aspectos nosolgicos
relacionados con los trastornos psicticos, la nosofobia
o el trastorno de somatizacin. A continuacin se
considerarn los relacionados con las llamadas
hipocondras secundarias, aquellas que aparecen en el
curso de otra entidad psiquitrica considerada
principal30,31. Las formas secundarias suelen ser menos
graves, ser transitorias y desaparecer al tratar la entidad
principal. Estas hipocondras secundarias son, sin
embargo, ms frecuentes que las primarias, e incluso
algunos autores plantean que la hipocondra primaria
realmente no existira y que todos los pacientes
presentaran formas secundarias 26-32 . Tanto si
consideramos esta distincin de primariedad o no, los
estudios sugieren que la mayora de los pacientes
hipocondracos (62-88%) presentan al menos otro
trastorno psiquitrico asociado33,34.
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Hipocondra y depresin
La hipocondra ha sido considerada por algunos autores como una manifestacin de depresin35. La relacin
entre ambos trastornos es estrecha: en pacientes depresivos hospitalizados, las tasas de hipocondra comrbida
oscilan entre el 18 y el 69%18,31,36-39. Sin embargo, pocos pacientes depresivos ambulatorios, aunque los sntomas hipocondracos son prominentes, cumplen criterios
diagnsticos de hipocondra40.
Por otro lado, la hipocondra parece asociarse primariamente con fenmenos ansiosos y somatomorfos ms
que con la depresin, asociacin esta ltima que sera
secundaria a la coexistencia de sndromes ansiosos y depresivos40-42. Igualmente, diferentes estudios sugieren
que hipocondra y depresin, aunque correlacionados,
son constructos independientes3,43.
Hipocondra y trastorno
obsesivo-compulsivo
Basndose en supuestas similitudes fenomenolgicas y
teraputicas la hipocondra ha sido considerada por algu35
Hipocondra y personalidad
Los trastornos de personalidad son hasta tres veces
ms frecuentes en pacientes hipocondracos que en otros
enfermos mdicos33. Como algunos estudios sugieren,
la tendencia a percibir, expresar y preocuparse sobre
sntomas fsicos refleja un rasgo o grupo de rasgos, por
lo que algunos autores plantean que la hipocondra tambin podra ser un rasgo en vez de un estado57. En este
mismo sentido iran los trabajos sobre personalidad hipocondraca58,59. Esto explicara en parte la cronicidad
de la hipocondra, y por ello habra que reconsiderar su
ubicacin actual en el eje I y tal vez considerarlas manifestaciones de un trastorno del eje II60.
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EPIDEMIOLOGA
Prevalencia
Existen pocos datos sobre prevalencia de la hipocondra. Slo conocemos dos estudios comunitarios, uno en
Florencia (Italia), donde encontraron una prevalenciaao del 4,5%61, y otro en Canad, con una prevalencia
transversal de slo el 0,2% (aunque aumentaba al 1,3%
si se utilizaban criterios abreviados y al 6% si se consideraban preocupaciones por la enfermedad)62. En otro
estudio, en este caso entre sujetos mayores de 65 aos
de edad, se hall un 1,1% de hipocondra en Liverpool
(Reino Unido) y un 1,8% en Zaragoza (Espaa)63. Por
ltimo, en un estudio sobre familiares de pacientes no
hipocondracos de medicina general se encontraron cifras del 7,7% de hipocondra64.
En el caso de la fobia especfica a la enfermedad, estudios comunitarios la cifran en el 4%65.
En la poblacin de atencin primaria, las tasas de prevalencia se sitan entre el 2,2 y el 6,3% cuando se utilizan
entrevistas estructuradas y diagnsticos categoriales (en algn caso66 considerando cuadros subsindrmicos64,67,71),
siendo las cifras en general superiores cuando se utilizan
cuestionarios como instrumentos de deteccin20,72-76.
En poblacin psiquitrica la prevalencia se sita en el
1,6%, y es ms elevada en personas de edad avanzada77.
Estos pacientes suelen ser grandes consumidores de recursos sanitarios78, aunque tal vez sea el componente
somatizador el que contribuya fundamentalmente a este
hecho ms que el componente hipocondraco cognitivo79; adems, pueden existir diferencias de sexo80.
Curso y pronstico
La hipocondra suele iniciarse en la tercera dcada de
la vida y su evolucin es crnica, aunque pueden existir
formas transitorias relacionadas con perodos de estrs.
En general el diagnstico es estable, hasta dos terceras
partes de los pacientes siguen cumpliendo criterios al
cabo de un ao, mientras que el tercio restante sigue
presentando sntomas hipocondracos81.
A pesar de esta supuesta, aunque ampliamente aceptada, cronicidad y refractariedad al tratamiento de la hipocondra, se sabe muy poco sobre su curso. Los predictores de peor pronstico encontrados son parcialmente
diferentes segn los autores:
Mayor gravedad de los sntomas, mayor duracin
del trastorno y coexistencia de otros trastornos psiquitricos, as como puntuaciones altas de neuroticismo81.
Mayor morbilidad mdica y mayor comorbilidad de
trastornos ansiosos y depresivos29.
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INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Como instrumentos utilizados para la medicin de hipocondra cabra destacar una entrevista estructurada y
varios cuestionarios autoadministrados. La Entrevista
Diagnstica Estructurada para la Hipocondra (Structured Diagnostic Interview for Hypochondriasis SDIH)
fue desarrollada por el grupo de Barsky85 y es considerada el estndar para el diagnstico categorial siguiendo
criterios DSM.
En cuanto a los cuestionarios autoadministrados, el
Whiteley Index fue el primero en ser desarrollado2,86.
Est formado por 14 tems que han dado lugar empricamente a tres factores87: a) preocupacin corporal; b)
miedo a la enfermedad, y c) conviccin de enfermedad.
ltimamente se ha validado una versin de 7 tems de
este cuestionario88.
De este cuestionario surgi posteriormente, aadiendo
otros tems para medir actitudes y preocupaciones de
enfermedad, el Cuestionario de Conducta de Enfermedad89 (Illness Behaviour Questionnaire IBQ), con 62
preguntas distribuidas en siete factores86,90: hipocondra
general; conviccin de enfermedad; percepcin de enfermedad psicolgica frente a somtica; inhibicin afectiva; alteracin afectiva; negacin, e irritabilidad. Adems, genera otras cuatro puntuaciones: el Whiteley Index, dos factores de segundo orden (afirmacin de
enfermedad y estado afectivo) y una funcin discriminante llamada de conversin. Este cuestionario ha sido
criticado por algunos autores91 porque slo recoge dos
aspectos no conductuales de un concepto mucho ms
complejo, y por no considerar el efecto de la presencia
de enfermedad fsica92.
Otra lnea de desarrollo del Whiteley dio lugar a la
Escala de Preocupacin por la Enfermedad (Illness
Worry Scale)20,93, con nueve de los tems del Whiteley
Index, despus de eliminar los que estn influenciados
por sntomas de enfermedades fsicas.
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ETIOPATOGENIA
Los estudios sobre las bases genticas de la hipocondra son escasos. Slo conocemos un estudio familiar en
el que no se encontr una agregacin familiar para la hipocondra, aunque sta s se asociaba con el trastorno de
somatizacin24. Otro estudio56 encontr una agregacin
familiar de hipocondra en familiares de pacientes obsesivos. Los escasos estudios gemelares tampoco parecen
ofrecer resultados positivos97. Por ltimo, la nosofobia
parece agregarse en familias, aunque fundamentalmente
gracias al ambiente compartido y no a los factores genticos98.
Desde el punto de vista de los modelos explicativos,
las hiptesis planteadas son diferentes respuestas a la
gran pregunta subyacente: qu es fundamentalmente la
hipocondra, un trastorno del procesamiento y reconocimiento de las sensaciones corporales, una forma de
pensar y comprender sobre la salud y la enfermedad, o
simplemente un trastorno por ansiedad, alarma y temor
excesivos en el que, por razones fortuitas, el foco principal de la atencin resulta hallarse en los problemas de
salud y la enfermedad?
Algunos autores han dado especial importancia a la
percepcin y evaluacin distorsionadas de los estmulos
somatosensoriales. En este sentido se desarroll el concepto de amplificacin somatosensorial para explicar
el proceso por el que el malestar psicolgico lleva a tener una mayor sensibilidad a los sntomas fsicos99,100, o
incluso a una mayor reactividad fisiolgica101. A travs
de esta focalizacin selectiva en sensaciones nocivas, el
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TRATAMIENTO
Un aspecto fundamental del tratamiento es conseguir
una buena alianza teraputica, alianza que no suele existir
habitualmente108. Algunos autores109 plantean que para
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ello debe cambiar la mentalidad del mdico, cuyo objetivo debe desplazarse desde la curacin de los sntomas a
la ayuda al paciente para que pueda manejarlos mejor. El
tratamiento del hipocondraco debera siempre acarrear
empata, aceptacin, comprensin, explicacin y educacin por parte del terapeuta, quien debera ser accesible,
fiable, flexible, consistente y predecible en su conducta,
adems de claro y preciso en su expresin110. Lipsitt111
propone una serie de principios de abordaje de la relacin
mdico-paciente, algunos de los cuales citamos a continuacin: a) respetar los sntomas del paciente y reconocer
su validez; b) evitar la tentacin de etiquetar a los pacientes cuando el diagnstico es incierto; c) llevar a cabo una
exploracin fsica y complementaria estndar, incluso con
pacientes hipocondracos conocidos, pero saber tambin
hasta dnde hay que llegar con las exploraciones; d) citar
al paciente para el seguimiento en intervalos regulares de
tiempo, sin que las citas dependan de la continuidad o
empeoramiento de los sntomas; e) tratar adecuadamente
la tranquilizacin del paciente en cuanto a la ausencia de
enfermedades orgnicas, un tema discutido y ampliamente revisado por Starcevic112; f) refrenar el impulso de traducir rpidamente los sntomas fsicos en explicaciones
psicolgicas que el paciente no acepta, y g) explorar la
historia psicosocial de forma lenta y progresiva, cuando
el paciente ya est preparado para ello en un marco de relacin confiado con el mdico.
Una vez establecida una buena alianza teraputica, la
psicoterapia cognitivo-conductual parece ser el mejor
abordaje para estos pacientes, tanto en forma individual84,113-116 como en grupos teraputicos117,118 o incluso en grupos psicoeducativos119. Esta terapia debe incluir tcnicas cognitivas y conductuales que aborden: a)
la reestructuracin cognitiva120, as como la identificacin y la modificacin de las creencias disfuncionales;
b) la modificacin de las conductas que mantienen los
sntomas, con tcnicas de exposicin y prevencin de
respuesta13, y c) el entrenamiento para el control y modificacin de sensaciones corporales, como pueden ser
tcnicas de relajacin. Como ya hemos comentado previamente, parece que el componente nosofbico respondera mejor a las tcnicas conductuales de exposicin,
mientras que el componente de conviccin lo hara a las
tcnicas de modificacin cognitiva 14. Igualmente se
plantean otras tcnicas como el entrenamiento atencional121, aunque todava estn pendientes de ser replicadas
en otros estudios.
En esta lnea, Barsky109 propone la educacin del paciente para moderar cuatro factores que amplifican el
malestar somtico y las preocupaciones hipocondracas
por la salud: a) la atencin que prestan a los sntomas;
b) los pensamientos que tienen sobre ellos; c) el contexto en el que aparecen, y d) las emociones asociadas.
Ms recientemente ha sugerido que hay que incluir otro
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aspecto sobre la comprensin y percepcin que estos pacientes tienen del riesgo, ya que puede ser una de las
distorsiones cognitivas implicadas en la hipocondra122.
Desde el punto de vista psicofarmacolgico, se tiene
la impresin de que algunos pacientes hipocondracos
responden a tratamientos antidepresivos, en especial a
los inhibidores de la recaptacin de serotonina. Este enfoque teraputico fue sugerido inicialmente por la supuesta cualidad obsesiva de los miedos hipocondracos
y compulsiva de sus conductas ante la enfermedad, junto con la frecuente presencia de sntomas manifiestos de
depresin y ansiedad. Sin embargo, los datos empricos
publicados son extraordinariamente escasos: se recogen
en la bibliografa descripciones de casos tratados con
antidepresivos tricclicos como imipramina123,124 y clomipramina125,126, as como con inhibidores selectivos de
recaptacin de serotonina, como fluvoxamina127 y fluoxetina54,128. Igualmente se han publicado estudios prospectivos abiertos, no controlados, con imipramina129,
fluoxetina130, fluvoxamina131,132, paroxetina133, y nefazodona134.
Sin embargo, slo hemos encontrado un ensayo clnico doble ciego controlado con placebo, con fluoxetina,
del que aparentemente slo se han publicado resultados
preliminares127. Este estudio, y aunque con una muestra
pequea (10 pacientes en cada grupo), ofreca unas tasas
de respuesta esperanzadoras, del orden del 80% a las
6 semanas de tratamiento con fluoxetina, tal vez demasiado esperanzadoras, y teniendo en cuenta adems que
la respuesta a placebo fue del 50%.
En la mayora de estas publicaciones, los inhibidores
de recaptacin de serotonina se han utilizado siempre a
dosis altas, similares a las empleadas en el tratamiento
del trastorno obsesivo-compulsivo127. En definitiva, se
tiene la impresin (no la confirmacin) de que una parte
sustancial, aunque desconocida, de pacientes hipocondracos responden positivamente a estos frmacos.
CONCLUSIONES
La hipocondra se define como la preocupacin
por el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, una
enfermedad fsica grave basndose en la interpretacin
errnea de sntomas corporales, convencimiento que se
mantiene a pesar de la negatividad de las pruebas diagnsticas. Sin embargo, hay muchos problemas no resueltos en cuanto a la integridad del trastorno y a su separacin de otras alteraciones. En este sentido se ha revisado
en este artculo la relacin de la hipocondra con el trastorno delirante, la nosofobia, el trastorno de somatizacin, la depresin, el trastorno de pnico y el trastorno
obsesivo-compulsivo, sugiriendo en general la validez
nosolgica del constructo hipocondraco.
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Existen pocos datos sobre la epidemiologa de la hipocondra. Su prevalencia en poblacin general podra
situarse entre el 1 el 4%, siendo superior en poblaciones
asistenciales. Estos pacientes suelen ser grandes consumidores de recursos sanitarios. Se considera que su evolucin es crnica.
Los modelos etiopatognicos de la hipocondra, aunque todava poco desarrollados, giran alrededor de la
distorsin en la percepcin y evaluacin de los estmulos somatosensoriales y de la interpretacin errnea catastrfica de estos sntomas y signos fsicos como evidencia de enfermedades graves.
Por lo que respecta al tratamiento, se ha hecho hincapi
en la necesidad de establecer una adecuada alianza teraputica con el paciente, destacando como tratamiento de
primera lnea el abordaje cognitivo-conductual, sin olvidar la posibilidad de utilizar tratamientos farmacolgicos
inhibidores de la recaptacin de serotonina, aunque los
datos empricos que los justifican son todava escasos.
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