BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan
untuk menuntut tanggung jawab dari berbagai permasalahan yang mungkin
dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status
kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh
bidan.
Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek,
seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian,
aspek ekonomi, dan aspek manajemen.
Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan
kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi
yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta
dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

B. Ramusan Masalah
1. Apa Tujuan dan Fungsi Dokumentasi ?
2. Apa saja Prinsip-prinsip Dokumentasi ?
3. Bagaimana Aspek Legalitas dalam Dokumentasi ?
4. Apa Manfaat Dokumentasi Kebidanan ?

C. Tujuan
1. Tujuan umum
Agar mahasiswa tau dan mengerti tentang Konsep dokumentasi

|1

2. Tujuan khusus
-

Agar mahasiswa tau apa tujuan dan fungsi dokumentasi

Agar mahasiswa tau dan mengerti apa saja prinsip-prinsip

dokumentasi.

Agar mahasiswa tahu bagaimana aspek legalitas dalam dokumentasi.

Agar mahasiswa mengerti apa saja manfaat dokumentasi kebidanan.

|2

BAB II
PEMBAHASAN

A. Konsep Dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang
berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya.
Dalam bahasa Indonesia, dokumen berarti semua warkat asli/catatan otentik yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Record adalah catatan yang berisi tentang kejadian otentik, kegiatan
pemyataan, transaksi. Pengertian lain dari record adalah informasi yang berisi
kenyataan atau kejadian dalam pelayanan yang diberikan atau penulisan tentang
kenyataan yang menggambarkan tentang pelayanan yang otentik dan legal.
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan, penyimpanan dan desiminasi
dari catatan informasi dalam sistem terintegrasi untuk penggunaan yang efisien
dan mudah diterima. Dokumentasi merupakan persiapan dan catatan komunikasi
mendorong untuk membuktikan suatu informasi atau kejadian.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila
diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
a. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk
menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode
tertentu.
b. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan
melalui gambaran, catatan/dokumentasi
c. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan
kebidanan,

mengidentifikasi

masalah

pasien,

merencanakan,

menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.

d. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
e. Melaksanakan

kegiatan

perawatan,

misalnya

gradasi

penyakit,

peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan

perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.

|3

B. Tujuan dan Fungsi Dikumentasi

1. Tujuan Dokumentasi
-

Sebagai sarana komunikasi

Dengan

adanya

dokumentasi

ini

akan

mencegah

terjadinya

pengulangan informasi bagi pasien maupun bagi anggota tim

kesehatan, mencegah tumpang tindihnya informasi, serta bidan akan
lebih teliti dalam memberikan asuhan kebidanan.
-

Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat

Salah satu upaya untuk melindungi pasien serta menjamin keamanan
bidan ditempuh melalui pelayanan asuhan kebidanan yang berkualitas.
Hendaknya bidan mendokumentasikan semua tindakan yang telah
dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting sebagai langkah antisipatif
terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang telah diterima
terutama berkaitan dengan masalah hukum. Dengan demikian secara
hukum, dokumentasi dapat dijadikan alat untuk melindungi tenaga
kesehatan dalam menjawab ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan
yang diterima.

Sebagai sarana informasi statistik

Data statistik yang tercantum dalam dokumentasi kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yang akan
datang, antara lain: sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan
kebutuhan teknis.

Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi

asuhan

kebidanan

di

institusi

pelayanan

yang

dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu peserta didik/

mahasiswa kebidanan maupun mahasiswa bidang kesehatan yang lain
untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkan pengetahuan
yang diperoleh di institusi pendidikan maupun pengetahuan yang
diperoleh di tempat praktik (institusi pelayanan).
-

Sebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi asuhan kebidanan dapat
digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya

|4

dengan asuhan yang kebidanan yang telah diberikan. Melalui kegiatan

penelitian ini, diharapkan akan tercipta suatu bentuk asuhan kebidanan
yang aman, efektif dan etis.
-

Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yang baik dan benar,
diharapkan akan dapat mencapai asuhan kebidanan berkualitas. Suatu
perbaikan kualitas pelayanan kesehatan tidak dapat diperoleh tanpa
dokumentasi yang kontinu dan akurat, baik oleh bidan maupun tenaga
kesehatan lain.

Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan

Melalui dokumentasi yang baik dan benar, akan didapatkan data aktual
dan konsisten mencakup seluruh kegiatan yang dilakukan oleh bidan
melalui langkah-langkah manajemen asuhan kebidanan.

2. Fungsi Dokumentasi
-

Aspek Administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan
bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga dan
paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

Aspek medis
Dokumentasi berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada
pasien.

Bentuk tanggung jawab profesi bidan

Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alas an
diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan. Dalam pelayanan
kebidanan, dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah
memberikan asuhan kebidanan.

Perlindungan Hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan, dapat digunakan pada saat
terjadi kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan
kebidanan oleh bidan. Dokumentasi dapat bersifat kritis dalam

|5

menentukan apakah asuhan kebidanan yang telah diberikan, telah

memenuhi standar pelayanan kebidanan atau tidak.
-

Memathuhi Standar pelayanan

Sebuah institusi pelayanan kesehatan, termasuk institasi pelayanan
kebidanan

haras

mematuhi

standar-standar

terterttu

untuk

mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).

Institusi yang telah terakreditasi baik, tentu saja mempunyai sistem
pendokumentasian yang baik.
-

Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun
rencana kegiatan yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan
pembiayaan, selain itu dokumentasi juga merupakan sumber data dan
informasi untuk pendidikan lainnya khususnya riset.

C. Prinsip-Prinsip Dokumentasi
Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam
sebuah dokumentasi, adalah: keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk
dibaca. Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain:
-

Menuliskan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.

Hendaknya tulisan mudah dibaca. Sebaiknya tulisan menggunakan tinta

berwarha hitam atau biru, sehingga apabila hendak digandakan
(difotokopi) tulisan akan tampak jelas.

Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama

dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.

Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan

oleh pasien.

Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.

Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.

Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut:

a) Perubahan kondisi pasien atau muncul masalah baru.
b) Respon pasien terhadap tindakan yang diberikan bidan.

|6

c) Respon pasien terhadap kegiatan konseiing oleh bidan.

-

Hindari dokumentasi yang bersifat baku, karena setiap pasien adalah unik
dan mempunyai permasalahan yang berbeda.

Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan

yang sudah biasa dipakai dan dapat diterima.

Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah

tersebut jarigan dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian
tulis kata "salah" di atasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan
informasi yang benar. Validitasi

data

akan

berkurang

apabila

dilakukan penghapusan informasi.

-

Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta

tanda tangan dan nama terang.

Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda

tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

D. Aspek Legal dalam Dokumentasi

Beberapa definisi dasar tentang aspek legal dan etik dalam asuhan
kebidanan, adalah:
-

Legal, sah adalah disahkah menurut hukum.

Kesalahan adalah kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi

menurut hukum, biasanya berupa sejumlah hukum.

Kelalaian adalah kegagalan manjalankan perawatan dengan baik/wajar

(tidak melampaui standar).

Malpraktik adalah, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar

yang harus dijalankan oleh seseorang.

Standar kebidanan adalah standar perilaku asuhan kebidanan yang harus

dipatuhi oleh seorang bidan profesional.

Kewajiban, adalah tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi

standar pelayanan guna melindungi orang lain dari risiko gangguan yang
tidak wajar.

Pelanggaran adalah kegagalan untuk menjalankan kewajiban.

|7

Kelalaian kausal adalah kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada

seseorang.

Liabilitas adalah keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab

atas gangguan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

Ganti rugi, denda adalah sejumlah uang yang diminta melalui pengadilan
oleh klien/ pasien yang disebabkan kelalaian orang lain (bidan), sesuai
dengan tingkat gangguan yang diderita pasien.
Agar pendokumentasian yang dibuat, diakui dan legal secara hukum, ada

beberapa pedoman yang harus diikuti oleh bidan, antara lain:

1) Bidan harus memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang
mungkin akan melibatkan para bidan. Setiap selesai melakukan asuhan,
bidan harus mencatat hasil tindakan dan adanya kebutuhan asuhan
kebidanan lebih lanjut. Pencatatan hasil evaluasi dilakukan minimal satu
kali setiap giliran jaga. Bidan juga harus mewaspadai perubahanperubahan yang terjadi pada klien. Langkah selanjutnya bidan harus
membuat catatan singkat tentang komunikasi yang dilakukan oleh bidan
dengan dokter dan tindakan yang telah dilakukan.
2) Bidan harus memberikan informasi tentang kondisi pasien dengan tepat.
3) Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yang
telah diberikan secara tepat dan akurat.
4) Bidan harus memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan
secara rinci. Pasien dengan masalah kesehatan

yang kompleks

membutuhkan asuhan lebih kompleks. Situasi perawatan pasien mungkin

dikaitkan dengan tuntutan atau gugatan hukum kepada bidan karena
kelalaiannya, atau asuhan terhadap pasien berpenyakit akut yang
memerlukan perawatan lebih intensif.

E. Manfaat Dokumentasi Kebidanan

1. Ditinjau dari aspek administrasi,
Dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah catatan, karena berkas tersebut
mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta data askes.
2. Ditinjau dari aspek hukum,

|8

Dokumentasi bermanfaat sebagai alat pembuktian yang sah. Isi sebuah

berkas menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam rangka menegakkan hukum dan menyediakan bahan bukti selama
proses pengadjinberlangsung.
3. Ditinjaudari aspek pendidikan
Suatu berkas catatan bermanfaat untuk mendukung kegiatan pembelajaran.
Isi dari berkas dokumentasi menyangkut data/informasi tentang kronoiogis
perkembangan pelayanan kebidanan yang telah diberikan kepada pasien.
4. Ditinjau dari aspek penelitian,
Dokumentasi bermanfaat sebagai penyedia data untuk keperluan
penelitian. Data informasi yang tercantum dalam sebuah berkas, dapat
dipergunakan untuk keperluan penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
5. Dintinjau dari aspek ekonomi.
Suatu berkas bermanfaat untuk raendokumentasikan besarnya dana yang
harus dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan. Isi dari
sebuah berkas dapat dijadikan bahan untuk menetapkan pembayaran
pelayanan sebuah institusi pelayanan kesehatan;
Tanpa adanya bukti pencatatan sebuah tindakan, maka pembayaran atas
tindakan tersebut tidak dapat dipertanggungjawabkan.
6. Ditinjau dari aspek manajemen,
Catatan yang lengkap dan disimpan dengan baik menunjukkan adanya
manajemen data yang baik pula. Suatu berkas pencatatan merupakan
keseluruhan arus dan informasi dalam sistem informasi kesehatan. Berkas
ini dipergunakan dalam proses pelaporan dan penyusunan program sebagai
pelaksanaan keputusan pimpinan. Pengumpulan data oleh masing-masing
unit kerja berdasarkan jenjang unit pelayanan milik pemerintah maupun
swasta.

|9

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu
pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan
pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
2. Dokumentasi mempunyai tujuan antara lain :
a. Mempunyai aspek legal
b. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
c. Mempunyai aspek financial ekonomi
d. Bermanfaat untuk materi penelitian
e. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu
3. Manfaat Dokumentasi :
a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan
evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebagai pembela
(advocate) pasien,

B. Saran
1. Diharapkan kepada pembaca agar dapat memberi masukan berupa kritik
dan saran yang bersifat membangun tentang konsep dokumentasi
khususnya manfaat dokumentasi
2. Diharapkan kepada pembaca untuk dapat dijadikan pedoman dalam
mebuat sebuah makalah dengan tema atau judul yang sama dengan lebih
baik lagi.

| 10

DAFTAR PUSTAKA
Muslimatun, Wafi, dkk, 2009, Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta:Penerbit
Fitramaya

Wildan, Moh, dan Hidayat, Aziz, 2008, Dokumentasi Kebidanan. Jakarta :

Salemba Medika

http://amazingbiges.blogspot.com/2011/11/makalah-manfaat-dokumentasikebidanan.html