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2014;50(Supl 1):1-16
Archivos de
Bronconeumologa
ISSN: 0300-2896
2014
www.archbronconeumol.org
www.archbronconeumol.org
Incluida en: Excerpta Medica/EMBASE, Index Medicus/MEDLINE, Current Contents/Clinical Medicine, ISI Alerting Services, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports, SCOPUS, ScienceDirect
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Parc Taul, Universitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espaa
o
Centro de Salud Gandhi, Madrid, Espaa
p
Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Vilanova, Zaragoza, Espaa
q
Fundacin Caubet-Cimera FISIB Illes Balears, Bunyola, Baleares, Espaa
r
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario de la Princesa, Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP), Madrid, Espaa
b
Introduccin
La publicacin de la gua espaola de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica EPOC (GesEPOC) ha supuesto un cambio en el
enfoque del tratamiento de esta enfermedad. El reconocimiento de
los fenotipos clnicos y la clasificacin de gravedad basada en las escalas multidimensionales BODE/BODEx precisan una mayor implicacin
de los clnicos en el da a da del cuidado de los pacientes con EPOC,
pero a cambio ayudan a personalizar el tratamiento de acuerdo a las
caractersticas de cada paciente en particular1,2. En el tiempo transcurrido desde su publicacin han aparecido nuevos estudios que vienen
a reforzar o a cuestionar los planteamientos que se hacan en la gua.
Es preciso que los profesionales implicados en las guas aporten una
actualizacin peridica de los avances publicados y la siten en el
contexto de los postulados de la gua. Con esta intencin hemos preparado esta actualizacin, que es un preludio de una mayor revisin
que se deber llevar a cabo entre 4 y 5 aos despus de la publicacin
inicial.
Desde la publicacin de GesEPOC y durante el ltimo ao, las novedades respecto a la epidemiologa de la EPOC y, en particular, sobre
su cribado pueden resumirse en:
0300-2896/$ - see front matter 2014 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados
Fenotipo
agudizador
( 2 agudizaciones/ao)
Fenotipo
no agudizador
(< 2 agudizaciones/ao)
Fenotipo
agudizador
a
Fenotipo
agudizador
con
bronquitis
crnica
Fenotipo
mixto
EPOC-asma
Fenotipo no agudizador
Fenotipo
Fenotipo
bronquitis crnica
el cribado de la EPOC. As, en un sofisticado anlisis, realizado en participantes BOLD de 14 pases, propone 2,2 l/m2/s como el umbral de
pico de flujo pre-BD expresado en unidades de litros por segundo por
la altura en metros al cuadrado para identificar EPOC moderada a grave10. Este umbral de 2,2 l/m2/s ha sido propuesto porque tiene la mejor sensibilidad frente al valor predictivo positivo y la mejor relacin
coste-beneficio entre los 5 diferentes escenarios de la combinacin
del PEF, cuestionarios y espirometra. En definitiva, BOLD concluye
que la medicin del PEF en todo el mundo, sin broncodilatacin, y
dentro del contexto de cualquier sistema de salud, es un paso hacia
adelante rpido, barato y cmodo para mejorar la deteccin de casos
de EPOC, y sus autores recomiendan la medicin y registro del PEF
como un signo vital estndar al igual que la presin arterial y el peso,
aunque su efectividad real, particularmente en el mbito de la atencin primaria y sin control de calidad, an debe demostrarse11. Hasta
que haya ms evidencia, GesEPOC sigue recomendando la aplicacin
del cuestionario de cribado COPD-PS y la realizacin de la espirometra en adultos mayores de 35 aos, fumadores o ex fumadores con
sntomas respiratorios (deteccin de casos).
Comorbilidad en la EPOC
Las comorbilidades son muy frecuentes en la EPOC y pueden comportar problemas en el diagnstico y el tratamiento. Tambin es posible que algunos tratamientos destinados a las comorbilidades puedan
tener un efecto beneficioso sobre el curso de la EPOC. Durante este
ltimo ao han seguido apareciendo estudios que hablan de la posible utilidad de las estatinas o de los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina en la EPOC, pero siguen siendo estudios
observacionales retrospectivos que refuerzan la idea de su utilidad,
pero no la confirman. Actualmente se estn llevando a cabo varios
estudios con diseo de ensayo clnico aleatorizado para demostrar
esta hiptesis, pero an no han concluido.
Un estudio de investigacin bsica con ratones12 ha observado que
el tratamiento previo con simvastatina en ratas expuestas posteriormente de un modo intensivo al humo de tabaco redujo la presencia de
leucocitos, neutrfilos y macrfagos en el parnquima pulmonar y en
los espacios subepitelial e intersticial de la va area. Este hallazgo
puede orientar posteriores trabajos en humanos, que exploren el me-
fenotipos clnicos no solo nos puede ayudar a determinar un tratamiento diferenciado, sino a identificar grupos de pacientes con diferente mortalidad a medio y largo plazo20,21. Diversos estudios recientes apoyan la identificacin de los 4 fenotipos propuestos en la gua
GesEPOC:
Fenotipo no agudizador.
Fenotipo mixto EPOC-asma.
Fenotipo agudizador con enfisema.
Fenotipo agudizador con bronquitis crnica.
El fenotipo mixto se pone de manifiesto como una realidad clnica
en un estudio realizado en atencin primaria, donde se analizaba la
dificultad para realizar el diagnstico diferencial entre EPOC y asma
bronquial, y en el cual un 11% de los pacientes no poda ser clasificado
por sus mdicos por compartir caractersticas de ambas enfermedades22.
Otro estudio que apoya la caracterizacin de este fenotipo es el de
Jamieson et al23, que identifica un grupo de pacientes con EPOC, al que
definen como fenotipo alrgico, que se caracteriza por tener una sensibilizacin a neumoalrgenos positiva y sntomas alrgicos de la va
respiratoria superior, y que demuestran que son ms sintomticos y
tienen un mayor riesgo de presentar agudizaciones.
Esta es una realidad clnica tambin refrendada en el estudio
EPI-SCAN, realizado en el mbito poblacional y donde se encuentra
que un 17% de los sujetos se clasifica como fenotipo EPOC-asma, que
se caracteriza por presentar ms disnea, sibilancias, peor calidad de
vida, menor actividad fsica y agudizaciones frecuentes24. Es importante sealar que en estos 3 estudios el criterio utilizado para identificar al fenotipo mixto EPOC-asma fue solamente tener un diagnstico previo de asma. GesEPOC propone criterios adicionales que,
aunque necesitan validacin, podran hacer variar las cifras de prevalencia de este fenotipo clnico.
La importancia de identificar el fenotipo bronquitis crnica radica
en el hecho de que sabemos que la hipersecrecin bronquial en la
EPOC se asocia a una mayor inflamacin en la va area y a un mayor
riesgo de infeccin respiratoria. As, estudios recientes demuestran
que la presencia de microorganismos en las vas respiratorias inferiores induce una inflamacin de bajo grado que favorece presentar agudizaciones y un mayor deterioro de la funcin pulmonar y, por tanto,
deber ser considerada como una infeccin crnica y no como una
mera colonizacin25. Adems, la presencia de carga bacteriana en las
vas areas en fase estable se asocia a una mayor gravedad de la obstruccin26, y el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en esputo tras
una hospitalizacin por una agudizacin de la EPOC se asocia a una
mayor mortalidad a largo plazo, de forma independiente a la gravedad de la EPOC, medida por BODE, y a la comorbilidad27. En pacientes
con bronquitis crnica y agudizaciones repetidas debe valorarse la
presencia de bronquiectasias, ya que su presencia va a tener un impacto negativo en la supervivencia28. Algunos autores han sugerido la
existencia de un fenotipo clnico especfico EPOC-bronquiectasias29,
mientras que otros25 sugieren la posibilidad de un fenotipo clnico infeccioso. Posiblemente, ambas caractersticas de la enfermedad se
asocien; GesEPOC reconoce la necesidad de identificar bronquiectasias e infeccin bronquial crnica en pacientes agudizadores con
bronquitis crnica. Quizs en un futuro se puedan considerar como
fenotipos clnicos con relevancia clnica propia. No obstante, de momento pensamos que la gua, en su versin inicial, ya recoge ambos
aspectos.
Del anlisis de la cohorte del estudio COPD-Gene sabemos que el
fenotipo enfisema se asocia a una mayor mortalidad, si bien se va a
caracterizar por una menor asociacin a tener agudizaciones que el
fenotipo bronquitis crnica, salvo en las formas ms graves, con una
afectacin de ms del 30%30. Por tanto, esta forma clnica identificar
pacientes con un peor pronstico, una mayor mortalidad y mayor
descenso anual del volumen espiratorio mximo en el primer segun-
Tabla 1
Aspectos destacados de las principales comorbilidades en pacientes con EPOC
Comorbilidad
Aspectos epidemiolgicos
Aspectos diagnsticos
Aspectos teraputicos
Insuficiencia
cardaca
P: 3% en PG/9% en EPOC
Mortalidad en sndrome coronario agudo:
9% en PG/21% en EPOC
ACV
Cncer de
pulmn
Depresin
Tabla 1
Aspectos destacados de las principales comorbilidades en pacientes con EPOC (continuacin)
Comorbilidad
Aspectos epidemiolgicos
Osteoporosis
P: 5% en PG/24% en EPOC
Aspectos diagnsticos
Aspectos teraputicos
Suplementos de calcio + vitamina D pueden prevenir la
osteoporosis
Hipertensin
SAHS
P: 5% en PG/5% en EPOC
Insuficiencia
renal crnica
ACV: accidente cerebrovascular; CI: cardiopata isqumica; CPAP: ventilacin de la va area con presin positiva continua; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud;
DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardaca; HAD: hospital anxiety and depression; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardaca;
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; NAC: neumona adquirida en la comunidad; NT-proBNP: fraccin aminoterminal del propptido natriurtico
cerebral; P: prevalencia, PG: poblacin general; SAHS: sndrome de apnea obstructiva del sueo; TC: tomografa computarizada.
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Terapia cognitivoconductual
EPOC reciente
EPOC previa
No quieren
Quieren
Baja dependencia
Alta dependencia
Reduccin con TSN
Cambiar mensaje
t&YQMJDBSSFMBDJOUBCBRVJTNP&10$
t6UJMJ[BSSFTVMUBEPTEFFTQJSPNFUSBZ
DPPYJNFUSBDPOOFTNPUJWBEPSFT
t&MFDDJOEB%
t*EFOUJDBDJOEFTJUVBDJPOFTEFBMUPSJFTHP
t%FTBSSPMMPEFDPOEVDUBTBMUFSOBUJWBT
t&YQMJDBDJOTOUPNBTEFMTOESPNFEF
abstinencia
t'PMMFUPTJOGPSNBUJWPT
t'PMMFUPTEFBVUPBZVEB
t1BVUBSTFHVJNJFOUPFTQFDDPEFBZVEB
a dejar de fumar
t4PQPSUFJOUSBUSBUBNJFOUPFOWPEFDBSUBT
4.4
DPSSFPTFMFDUSOJDPT
t&NQBUa
t$PNQSFOTJO
t3FTQFUP
Figura 2. Intervencin teraputica en fumadores con EPOC. TSN: terapia sustitutiva con nicotina.
t54/EPTJTBMUBT
t$PNCJOBDJOEFEJGFSFOUFTGPSNBTEF54/
t54/EVSBOUFPNTNFTFT
t6UJMJ[BDJOEF54/BOUFTEFMEB%
t#VQSPQJOEVSBOUFNFTFT
t#VQSPQJONT54/
t7BSFOJDMJOBEVSBOUFNFTFT
t6UJMJ[BDJOEFWBSFOJDMJOBTFNBOBTBOUFTEFEB%
t7BSFOJDMJOBNT54/
t7BSFOJDMJOBNTCVQSPQJO
La dosis recomendada es de 322 g 2 veces al da, que ha demostrado mejoras del FEV1 valle de 124 ml de media a las 12 semanas
sobre el placebo (intervalo de confianza del 95% [IC del 95%], 83-164
ml) y de 192 ml en el FEV1 pico (IC del 95%, 148-236 ml). En las variables secundarias, aclidinio tambin mostr una mejora estadsticamente significativa sobre el placebo en calidad de vida medida con el
St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), aunque sin llegar a las
4 unidades de mejora promedio, y una mejora significativa en el ndice transicional de disnea48.
Maltais et al49 realizaron un estudio en 181 pacientes tratados con
aclidinio 200 g 1 vez al da o placebo durante 6 semanas para comprobar el efecto del frmaco sobre la tolerancia al ejercicio. Los pacientes tratados con aclidinio aumentaron de forma significativa el
tiempo de tolerancia al ejercicio por encima del umbral considerado
clnicamente significativo y con una magnitud similar a la observada
en estudios realizados con tiotropio50.
En un estudio doble ciego, cruzado, comparativo de aclidinio 400
g/12 h frente a tiotropio 18 g /24 h y placebo en 3 perodos de tratamiento de 15 das, ambos broncodilatadores mostraron una mejora
significativa de la funcin pulmonar sobre el placebo. Es interesante
resaltar que el rea bajo la curva de la funcin pulmonar, medida mediante FEV1 seriados en las segundas 12 h del da (perodo nocturno),
fue significativamente superior para aclidinio frente a tiotropio (p <
0,05)51. Esta mejora en los valores espiromtricos se tradujo en una
mejora en sntomas nocturnos (parmetro secundario del estudio),
aunque se debe sealar que la evaluacin de los sntomas nocturnos
no utiliz un cuestionario debidamente validado51. En un estudio fase
IIIb ms reciente, aclidinio 400 g/12 h se compar con placebo y con
tiotropio 18 g/24 h durante 6 semanas. La funcin pulmonar expresada como rea bajo la curva del FEV1 entre 0 y 24 h y entre 12 y 24 h
fue superior con aclidinio y tiotropio que con placebo, sin diferencias
significativas entre ellos. Sin embargo, solamente aclidinio redujo de
forma significativa la gravedad de los sntomas respiratorios por la
maana y los sntomas nocturnos frente a placebo52. La importancia
de la dosificacin cada 12 h sobre la mejora de los sntomas nocturnos en la EPOC es un aspecto novedoso que requiere mayor investigacin.
El bromuro de glicopirronio es un LAMA desarrollado para administrase por va inhalada con una estructura de amonio cuaternario
que minimiza su biodisponibilidad oral, lo que debe reducir los posibles efectos sistmicos de la posible ingestin de parte de la dosis administrada por va inhalada53. La dosis recomendada es de 50 g cada
24 h y ha demostrado producir una broncodilatacin significativa durante todo el da. En un estudio doble ciego frente a placebo de 26 semanas de duracin, glicopirronio demostr una mejora del FEV1 valle
de 108 ml (desviacin estndar 14,8 ml) (p < 0,001). Adems mejor
el FEV1 a lo largo de las mediciones obtenidas durante 24 h durante
todo el estudio frente a placebo. El ndice transicional de disnea mejor en promedio 1,04 unidades (p < 0,001) y la puntuacin del SGRQ
mejor 2,81 unidades frente a placebo (p < 0,004)54.
En un estudio de 1 ao de duracin doble ciego frente a placebo y
con un brazo de tratamiento abierto con tiotropio, glicopirronio demostr una mejora en el FEV1 valle frente a placebo de 97 ml y tiotropio de 83 ml (ambos significativos, con p < 0,001). Glicopirronio tambin redujo el riesgo de una agudizacin moderada o grave en un 34%
frente a placebo (p = 0,001). Las diferencias entre glicopirronio y placebo y entre tiotropio y placebo fueron comparables para todos los
parmetros de evaluacin55.
En un estudio ms reciente, Beeh et al56 demostraron que el tratamiento con glicopirronio fue superior al placebo en la tolerancia al
ejercicio medida mediante prueba de ejercicio submxima con cicloergmetro y produjo cambios estadsticamente significativos en la
capacidad inspiratoria en reposo y durante el ejercicio.
Otra caracterstica de glicopirronio es su rpido inicio de accin
comparado con el resto de LAMA. Se ha sugerido que esta superior
rapidez de accin sera capaz de mejorar los sntomas matutinos y la
actividad de los pacientes durante las maanas. La importancia clnica de estas diferencias debe ser demostrada en estudios especficamente diseados para este fin.
En resumen, aclidinio y glicopirronio constituyen 2 alternativas
vlidas en el tratamiento broncodilatador de primera lnea en la
EPOC. Presentan ciertas diferencias menores entre s y en relacin con
tiotropio, pero ninguna de estas diferencias es suficiente para recomendar con mayor fuerza un LAMA frente a otro. La nueva lista de
frmacos para la EPOC se presenta en la tabla 2.
Respecto a los LABA, en un anlisis combinado de mltiples ensayos clnicos, la dosis de indacaterol de 150 g se mostr ms eficaz en
mejorar la funcin pulmonar, la disnea y la calidad de vida en pacientes con un FEV1 > 50% y que no estaban tomando CI, mientras que la
dosis > 300 g fue ms eficaz que la de 150 g en pacientes ms graves (FEV1 < 50%) y/o con medicacin concomitante con CI57.
En el apartado de la prevencin, la nueva vacuna neumoccica
conjugada de 13 serotipos aporta una mayor respuesta inmunolgica,
incluso en mayores de 70 aos que han sido previamente vacunados
con la vacuna neumoccica polisacrida58. Esto es especialmente relevante para la EPOC, ya que confiere un riesgo elevado de enfermedad
neumoccica invasiva59 y la mayora de pacientes son de edad avanzada, por lo que se debe recomendar la vacunacin. Tambin, en consecuencia, el grupo de trabajo del rea de tabaquismo de la SEPAR recomienda la vacunacin antineumoccica utilizando una sola dosis de
vacuna neumoccica conjugada de 13 serotipos (VNC-13) en todos los
fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o carga de
consumo, que padecen enfermedades respiratorias como la EPOC60.
Tratamiento por fenotipos
Fenotipo no agudizador
La base del tratamiento del fenotipo no agudizador son los broncodilatadores de larga duracin, inicialmente en monoterapia y en casos
ms graves en asociacin.
En este aspecto cabe destacar la publicacin de los estudios INTRUST 1 y 2, que investigaron la eficacia y seguridad de la combinacin de indacaterol y tiotropio comparada con tiotropio en monoterapia con un diseo doble ciego durante 12 semanas de tratamiento. Los
resultados mostraron que la administracin de ambos frmacos mejor la funcin pulmonar medida mediante el rea bajo la curva del
FEV1 (130 y 120 ml para cada estudio; p < 0,001) y el FEV1 valle (80 y
70 ml; p < 0,001). Tambin se observ una mejora significativa de la
capacidad inspiratoria con la administracin de ambos broncodilatadores (130 y 100 ml sobre tiotropio; p < 0,001). No hubo diferencias
en la incidencia de efectos adversos. Estos resultados apoyan la recomendacin de combinar diversos broncodilatadores de larga duracin
de diferente mecanismo de accin en pacientes sintomticos a pesar
del tratamiento en monoterapia61.
GesEPOC recomienda como segundo escaln de tratamiento en
pacientes no agudizadores la asociacin de 2 broncodilatadores de
larga duracin de distinto mecanismo de accin (LABA + LAMA). Esta
eleccin de tratamiento viene refrendada por los resultados del estudio ILLUMINATE, que ha comparado el tratamiento con indacaterol/
glicopirronio administrado 1 vez al da en un mismo dispositivo
(Breezhaler) frente a salmeterol/fluticasona (50/500) administrado 2
veces al da mediante Accuhaler en pacientes con EPOC moderada o
grave que no haban sufrido ninguna agudizacin durante el ao previo a su inclusin en el ensayo62. La combinacin indacaterol/glicopirronio fue superior a la de salmeterol/fluticasona en el parmetro
principal del estudio, el rea bajo la curva de 0 a 12 h del FEV1 en la
semana 26 (diferencia 138 ml; IC del 95%, 100-176 ml; p < 0,0001).
Pero el resultado ms interesante fue que no hubo un aumento en la
frecuencia de efectos adversos, que incluan el empeoramiento de la
EPOC, entre los pacientes tratados con broncodilatadores, sin CI. En el
grupo aleatorizado a indacaterol/glicopirronio, un 32,9% estaba tomando de forma crnica CI antes de la aleatorizacin, pero a pesar de
ello no se observ un aumento en el empeoramiento de la EPOC en
este grupo tras la interrupcin de los CI62. Estos resultados avalan la
recomendacin del tratamiento con broncodilatadores sin antiinflamatorios en pacientes de fenotipo no agudizador y sugieren que no
hay un efecto significativo de aumento del riesgo de agudizacin debido a la retirada de CI en esta poblacin seleccionada.
Fenotipo mixto asma-EPOC
En un estudio doble ciego, controlado con placebo se investig el
tratamiento con tiotropio en pacientes adultos con asma grave con o
Tabla 2
Caractersticas de los frmacos broncodilatadores para el tratamiento de la EPOC
Beta-2 adrenrgicos
Principio activo
Presentacin
Dosis recomendada
Dosis mxima
Inicio de accin
Efecto mximo
Duracin de accin
Salbutamol
200 g/4-6 h
1.600 g/da
40-50 s
15-20 min
3-6 h
Terbutalina
500 g/6 h
6 mg/da
40-50 s
15-30 min
4-6 h
ICP: 25 g /inh
50 g/12 h
200 g/da
20 min
3-4 h
12 h
12 g/12 h
48 g/da
1-3 min
2h
12 h
150 g/24 h
300 g/da
1-3 min
2h
24 h
20-40 g/6-8 h
320 g/da
15 min
30-60 min
4-8 h
30 min
3h
24 h
Salmeterol
AH:50 g/inh
Formoterol
ICP: 12 g inh
TH: 9 g/inh
AL: 12 g/inh
Indacaterol
Anticolinrgicos
Bromuro de ipatropio
Bromuro de tiotropio
Metilxantinas
ICP: 20 g inh
HA: 18 g/inh
18 g/24 h
18 g/da
RM: 5 g /inh
5 g/24 h
5 g/da
Aclidinio
322 g/12 h
644 g/da
15-30 min
2h
12 h
Glicopirronio
BH: 44 g/inh
44 g/24 h
44 g/da
5 min
2h
24 h
Teofilina
p.o.: 100-600 mg
2-7 mg/kg/12 h
3h
6h
12 h
2-7 mg/kg/12 h
(dosis de mantenimiento)
AH: Accuhaler; AL: Aerolizer; BH: Breezhaler; CI: cpsulas inhaladas; HA: Handihaler; ICP: inhalador en cartucho presurizado; GE: Genuair; inh: inhalacin; p.o.: por va oral;
TH: Turbuhaler; RM: Respimat.
la prueba de 6 min. Cabe destacar que entre un 74 y un 84% de pacientes segn los grupos recibieron de forma concomitante CI66. Este estudio refuerza la recomendacin de considerar el tratamiento con mucolticos en pacientes agudizadores, especialmente si presentan
bronquitis crnica.
En los pacientes agudizadores se ha eliminado la opcin de tratamiento LAMA + CI por falta de evidencia (tabla 3).
Fenotipo agudizador con enfisema
En los pacientes con fenotipo agudizador con enfisema y nivel de
gravedad III o IV, GesEPOC recomienda el tratamiento triple LAMA +
LABA + CI. Wedzicha et al67 han desarrollado un estudio que avala esta
recomendacin. Se trata de un ensayo clnico doble ciego de comparacin de la combinacin indacaterol/glicopirronio administrado 1 vez
al da en un mismo dispositivo (Breezhaler) frente a glicopirronio
con un brazo abierto de tratamiento con tiotropio durante 1 ao. La
poblacin del estudio fueron pacientes con FEV1 < 50% del terico y
que haban sufrido al menos una agudizacin el ao previo. Destaca
que un 75% de los pacientes estaba tratado con CI antes y durante el
estudio por lo que, en estos casos, los pacientes en el grupo indacaterol/glicopirronio estaban realizando tratamiento triple. El parmetro
principal del estudio fue la incidencia de agudizaciones y los resultados mostraron una reduccin significativa del 12% en la tasa de agudizaciones moderadas o graves frente a glicopirronio (p = 0,038) y un
15% de reduccin en el total de agudizaciones (p = 0,0012). Los resultados con glicopirronio y con tiotropio fueron superponibles. Por primera vez, este estudio demuestra que la doble broncodilatacin es
superior al efecto de un LAMA en la prevencin de agudizaciones en
la EPOC. Una observacin interesante del estudio es que, a pesar de la
gravedad de la obstruccin de los pacientes, la edad media fue de solo
63 aos y que mostraron una reversibilidad de la obstruccin entre un
17,2 y un 18,9% segn los brazos de tratamiento. Este hecho, junto con
la elevada prevalencia del tratamiento con CI, sugiere que una parte
significativa de la poblacin reclutada podra tener caractersticas
compatibles con el fenotipo mixto asma-EPOC, en el que GesEPOC
tambin recomienda el tratamiento triple a partir del nivel de gravedad III. En el momento de redactar esta actualizacin, la combinacin
indacaterol/glicopirronio en un nico inhalador (Breezhaler) no est
aprobada para su uso en Espaa.
En 2 ensayos clnicos replicados con una poblacin total de 1.622
pacientes se investig la eficacia en la prevencin de agudizaciones de
Tabla 3
Tratamiento farmacolgico de la EPOC segn fenotipos y niveles de gravedad (para estadios de gravedad I a IV)
Fenotipo
Estadio de gravedad
I
II
III
IV
LAMA o LABA
LAMA o LABA
LAMA + LABA
SABA o SAMA*
LAMA+ LABA
Mixto EPOC-asma
LABA + CI
LABA + CI
LAMA + LABA + CI
LAMA o LABA
LABA+ CI
LAMA + LABA + CI
LABA + CI
LAMA + LABA
No agudizador
LAMA + LABA
LAMA o LABA
Agudizador con BC
LAMA o LABA
LAMA o LABA
BC: bronquitis crnica; CI: corticosteroide inhalado; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 agonista de larga duracin; LAMA: anticolinrgico de larga duracin;
SABA: beta-2 agonista de corta duracin; SAMA: anticolinrgico de corta duracin.
*En caso de sntomas intermitentes.
10
la EPOC de la nueva combinacin de CI con LABA, furoato de fluticasona/vilanterol (FF/V) de administracin en una sola dosis diaria en 1
solo inhalador frente a V en monoterapia en pacientes que haban sufrido al menos 1 agudizacin el ao previo. En este estudio se ensayaron 3 dosis distintas de FF (50, 100 y 200 g) y la poblacin tena una
edad media de entre 63 y 64 aos, un FEV1 (%) medio de entre 44,3 y
46,4% y una reversibilidad de entre 13,8 y 15,2% y entre el 65,4 y el
75,6% estaba recibiendo CI antes de su inclusin68. En uno de los estudios no hubo una diferencia significativa en la reduccin de agudizaciones con la combinacin frente al LABA en monoterapia, mientras
que en el segundo estudio s que se alcanzaron diferencias significativas con la combinacin frente al LABA y tambin en el anlisis combinado de ambos estudios. Destaca que no hubo una relacin dosisrespuesta de FF, y los propios autores en las conclusiones recomiendan
seguir con la investigacin de la dosis de 100 g. No hubo diferencias
en la tasa de agudizaciones graves que precisaron hospitalizacin,
pero hubo una mayor frecuencia de neumonas y fracturas en los grupos de tratamiento con FF. Se contabilizaron 8 fallecimientos por neumona en los grupos de FF, frente a ninguno con V. La prevencin de
agudizaciones fue ms importante en los pacientes con 2 o ms agudizaciones el ao previo (entre el 33 y el 44% de los integrantes de los
diversos grupos de tratamiento). Tampoco se observ una relacin
dosis-respuesta de FF en la mejora del FEV1 valle durante el estudio.
Estos resultados indican que los beneficios de la adicin de un CI a un
LABA en la prevencin de agudizaciones son escasos, pero ms importantes en los pacientes con mayor frecuencia de agudizaciones y que
son inexistentes en la prevencin de hospitalizaciones. Estos beneficios se deben valorar a la luz del aumento de efectos adversos observados con FF. En relacin con GesEPOC refuerza la recomendacin de
introducir CI en pacientes agudizadores solo despus de optimizar la
terapia broncodilatadora, que es la de primera eleccin. En el momento de redactar esta actualizacin, la combinacin FF/V no est aprobada para su uso en Espaa.
Seguridad de los dispositivos de inhalacin
En los ensayos clnicos de registro se observ un desequilibrio en
el nmero de fallecimientos entre los pacientes que reciban tiotropio
en HandiHaler o en Respimat. El incremento relativo de fallecimientos en los pacientes tratados con Respimat llev a conjeturar que poda deberse a un efecto adverso cardiovascular. Para poder conocer
con exactitud si exista este efecto y su posible magnitud, se dise el
estudio Tiospir, que ha incluido 17.135 pacientes con EPOC aleatorizados en 3 grupos a recibir tiotropio 18 g HandiHaler, o 2,5 g o 5 g
con Respimat con la finalidad de comparar la mortalidad con los 3
tratamientos69. Durante un seguimiento medio de 2,3 aos los resultados han mostrado que ambas dosis de tiotropio en Respimat no fueron distintas de HandiHaler en relacin a riesgo de mortalidad ni de
exacerbaciones. Estos resultados han asegurado el adecuado perfil de
seguridad de tiotropio administrado mediante Respimat.
Tratamiento de la EPOC agudizada
Desde la publicacin de GesEPOC en julio de 2012, nuevas evidencias se han acumulado por lo que respecta a la importancia, diagnstico, clasificacin y tratamiento de la agudizacin de la EPOC. La principal informacin en este campo la podemos agrupar en los siguientes
apartados:
Puntuacin
Disnea
eMRCD 5a
eMRCD 5b
Consolidacin
Fibrilacin auricular
11
Tabla 5
ndice DECAF y mortalidad intrahospitalaria
ndice DECAF
Sensibilidad
Especificidad
201
0,5
1,5
291
2,1
0,99
0,24
3,8
226
8,4
0,93
0,59
11,9
125
24
0,73
0,84
27,2
57
45,6
0,42
0,96
45,6
20
70
0,15
0,99
70
NA
NA
NA
NA
DECAF: disnea, eosinopenia, consolidacin, acidemia y fibrilacin auricular. Se consider bajo riesgo: ndice DECAF 0-1; riesgo intermedio: ndice DECAF 2; riesgo alto: ndice
DECAF 3 puntos.
Tomado de Steer et al2.
Tabla 6
Principales componentes de los programas de rehabilitacin respiratoria
1. Entrenamiento fsico
Extremidades inferiores/superiores
Msculos respiratorios
2. Educacin e intervencin psicosocial/conductual
Educacin en el autocuidado
Psicoterapia
3. Fisioterapia respiratoria
Tcnicas de permeabilizacin de la va area (en pacientes hipersecretores)
Ejercicios respiratorios
4. Terapia ocupacional
5. Intervencin nutricional
6. Terapias coayudvantes
12
EPOC estable
Contraindicaciones:
Indicaciones:
Escala de disnea mMRC 2
Baja tolerancia a la actividad fsica
Desacondicionamiento fsico por
exacerbacin o comorbilidad reciente
Paciente con EPOC con motivacin para
iniciar programa de ejercicios
t7BMPSBDJOBOUSPQPNUSJDBZFTUBEPOVUSJDJPOBM
t/NFSPEFFYBDFSCBDJPOFTFOFMBPBOUFSJPS
Funcional:
t$BQBDJEBEEFFTGVFS[PNYJNB QSVFCBEFFTGVFS[PDBSEJPQVMNPOBS
PTVCNYJNB UFTUEFNJOEF
NBSDIB
QSVFCBEFMBMBO[BEFSB
t'VFS[BZSFTJTUFODJBEFNVTDVMBUVSBQFSJGSJDBZSFTQJSBUPSJB
Calidad de vida:
t$VFTUJPOBSJPTHFOSJDPT4IPSU'PSN
&VSP2PM
t$VFTUJPOBSJPTFTQFDDPT$"5
DVFTUJPOBSJPEF4U(FPSHF
$32
Comorbilidad
Actividad laboral
1SFGFSFODJBT IBCJMJEBEFT
Actividades de ocio
Recursos disponibles
5JQP
Compartimientos:
Otras estrategias:
Resistencia (aerbico):
t$POUJOVP
t*OUFSWMJDP
Fuerza muscular
Miembros superiores
Miembros inferiores
Msculos respiratorios
Estimulacin neuromuscular
Vibracin mecnica
Suplemento de oxgeno durante el
ejercicio
Adaptacin individualizada
Intensidad - frecuencia - duracin
Valoracin de resultados
dad muscular inspiratoria83. Por tanto, podemos concluir que hay evidencia demostrada sobre la efectividad del entrenamiento inspiratorio en pacientes con EPOC, aunque se precisan ms estudios para
determinar la repercusin clnica del entrenamiento espiratorio en
estos pacientes.
La desnutricin proteicocalrica se relaciona con la prdida de
masa muscular y, consecuentemente, con la percepcin de disnea, intolerancia al ejercicio y afectacin en la calidad de vida. Un ensayo
clnico reciente ha demostrado que la suplementacin diettica con
creatina y coenzima Q10 no solo mejora la disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida, sino tambin el desempeo de las actividades
bsicas y reduce el nmero de exacerbaciones84.
13
medades crnicas progresivas como la EPOC88. Otra prometedora modalidad de entrenamiento es la vibracin mecnica para este grupo de
pacientes. Destaca la publicacin de 2 ensayos clnicos aleatorizados
que demuestran un mayor incremento en la prueba de caminar 6 min
y en el sit-to-stand test en el grupo de pacientes que realizaban el ejercicio en una plataforma vibratoria89,90.
Se prev que la investigacin en intervenciones farmacolgicas dirigidas a mejorar la funcin muscular en pacientes con EPOC adquiera
un mayor protagonismo en los prximos aos, aunque todava no se
dispone de evidencia suficiente para recomendar su uso91,92.
Actividad fsica
Entre los estudios ms relevantes se ha publicado un anlisis sistemtico de la literatura cientfica sobre la relacin entre la actividad
EPOC exacerbada
No
S
Fisioterapia respiratoria
Permeabilizacin de va area
Ejercicios respiratorios
No
Tipo:
Compartimientos:
Resistencia (aerobio):
Continuo
Intervlico
Fuerza muscular
Miembros superiores
Miembros inferiores
Msculos respiratorios
Otras estrategias:
Estimulacin neuromuscular
Vibracin mecnica
Suplementos de oxgeno durante
el ejercicio
14
fsica y el riesgo de hospitalizacin por EPOC93. Los resultados indicaron que de los pacientes que sufren de EPOC, los que son menos activos fsicamente presentan un mayor riesgo de hospitalizacin93. Es
difcil establecer la relacin causal, ya que las hospitalizaciones se
asocian tambin con un perodo de mayor inactividad fsica y desacondicionamiento, pero en cualquier caso este estudio resalta la importancia del nivel de actividad fsica, como recoge GesEPOC al incluirla en su clasificacin alternativa de la gravedad.
La reduccin de la actividad fsica comienza temprano en la historia natural de la enfermedad, incluso cuando los sujetos no estn todava diagnosticados de EPOC. La inactividad es ms pronunciada en
sujetos con sntomas leves de disnea, con niveles ms bajos de capacidad de difusin del CO y con menor capacidad de ejercicio94. En particular, parece que incluso en la EPOC leve se reduce la actividad fsica
diaria, lo que indica la necesidad de una intervencin temprana y la
inclusin de los pacientes en programas de rehabilitacin en fases
ms precoces95. De manera concordante con una menor actividad fsica, los pacientes tienden a presentar un tiempo de marcha ms corto
y a pasar menos horas al aire libre. En el anlisis de regresin multifactorial, la actividad fsica autodeclarada permiti predecir la hospitalizacin en los pacientes con EPOC de la poblacin general y el reingreso en los pacientes hospitalizados por una agudizacin94. Los datos
existentes en favor de una asociacin entre la actividad fsica y el riesgo de hospitalizacin por esta enfermedad se limitan a unos pocos
estudios prospectivos de cohortes. Se precisan nuevos estudios encaminados a cuantificar el grado de actividad fsica que se asocia con la
disminucin del riesgo de hospitalizacin.
Los estudios actuales demuestran que el efecto del ejercicio fsico
en personas con EPOC sobre la capacidad de ejercicio y la calidad de
vida es significativo96. Estos estudios sugieren, adems, que hay una
asociacin entre el ejercicio y una reduccin de las agudizaciones, por
lo que se recomienda que se extienda el perodo de intervencin para
los pacientes que experimentan una agudizacin de su enfermedad.
La prescripcin de la actividad fsica para los pacientes hospitalizados con una agudizacin puede ser complicada, por la presencia de
diferentes comorbilidades. No obstante, una revisin sistemtica reciente mostr evidencias muy fuertes de los beneficios de la prctica
de actividad fsica durante el perodo de exacerbacin de la EPOC97.
Adems cabe destacar que en una muestra espaola de 177 pacientes con EPOC de la cohorte PAC-EPOC y con medida de actividad fsica
mediante acelerometra durante 8 das consecutivos, los pacientes con
EPOC grave y muy grave realizaron sus actividades diarias en menor nmero y ms cortos perodos que los pacientes en fases leves y moderadas98. Este patrn debera tenerse en cuenta en el momento de recomendar actividad fsica a los pacientes ms graves, la cual debera ir
dirigida a realizar varios intervalos cortos de tiempo a lo largo del da en
lugar de recomendar intervalos de tiempo entre 20-30 min seguidos.
Conclusiones
En esta publicacin se resumen algunos de los principales trabajos
aparecidos en el ltimo ao sobre distintos aspectos de la EPOC recogidos en la gua GesEPOC. No se ha realizado una nueva evaluacin de
la evidencia ni se han modificado las recomendaciones que se establecieron en la gua.
En general, los nuevos trabajos revisados avalan la aproximacin
diagnstica y teraputica de GesEPOC, que ha sido ya imitada en
otras guas de alcance nacional e internacional99,100. Una de las misiones de las guas es mantener actualizada la informacin, y en este
sentido GesEPOC intenta proporcionar al clnico una ayuda en su
prctica diaria.
Agradecimientos
GesEPOC cuenta como socios estratgicos con Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim-Pfizer, Faes Farma, Grupo Ferrer,
15
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