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Sndrome subracromial
DR. R. VEGA CID
Queremos dedicar este trabajo al anlisis de un cuadro doloroso en el hombro frecuente, tanto del deportista como de la persona mayor, caracterizado por una algia a
los 90 grados de abduccin.
Desde que Neer publicara su tradicional trabajo en el Journal of Bone and Joint
Surgery, en 1972, hemos intentado comprender mejor esa estructura anatmica en el
que manguito rotador y bolsa serosa, se encuentran incluidas entre dos estructuras
rgidas como son la cara inferior del acromin y la articulacin acromioclavicular, por
encima, y la cabeza humeral, por debajo.
Neer apunt a que era la superficie anterior del acromin, mas que el resto de su
cara inferior, la que participa del sndrome. Incluso seal la importancia del ligamento coracoacromial.
Kessel en 1973 y Petterson, diez aos mas tarde, destacan la importancia de osteofitos
inferiores de la cara acromiallos que desencadenan el sndrome.
Jackson en 1976, Hawkins en 1980 y Penny, un ao mas tarde, relacionan, de forma
importante, el papel del ligamento coracoacromial con el sndrome doloroso subacromial.
De todo ello, se vislumbra las posibilidades fisiopatologicas del sndrome doloroso
subacromial. Y para su estudio, debemos comenzar conociendo mas minuciosamente, su anatoma.
Anatoma
El acromin es la extensin lateral de la espina de la escpula que se sita por
encima del borde superior del hombro. La articulacin acromioclavicular es la nica
articulacin diartrodial del acromin. Las superficies articulares son variables en cuanto a su angulacin. Su degeneracin es frecuente con la edad y suelen aparecer
osteofitos en su cara inferior como, acertadamente, sealan De Palma, Moseley y
Petterson, entre otros. El acromin proporciona su punto de apoyo al deltoides, como
motor principal del hombro.
El ligamento coracoacromial es un ligamento ancho y acintado que est situado en
la cara anterior del acromin y la cara lateral de la coracoides. En algunos cadveres,
se ha podido constatar que el ligamento puede prolongarse con el tendn conjunto,
no insertndose en la cara anteroinferior de la apfisis acromial. Esta situacin puede
significar que, al contraerse la musculatura, el ligamento tienda a tensarse, contribuyendo al pinzamiento del manguito rotador.
De esta forma, cabe definir al arco coracoideo con el espacio formado por el acromin,
el ligamento coracoacromial y la apfisis coracoides. Todo ello forma el techo del espacio subacromial que limita al manguito rotador y la bolsa serosa.
Por otro lado, solo sealamos la existencia de prolijos trabajos que estudian la
morfologa del acromin .
Por oro lado, es importante, dentro del capitulo anatmico, resaltar la importancia
de la vasculatura del manguito rotador. Laing encontr, de forma constante, una arteria ascendente que era rama de la circunfleja humeral anterior que defini como arteria arcuata ya que describa una curva dentro de la tisis humeral y cuyas ramas terminales se inclua dentro de la porcin distal del manguito rotador anastomosandose
con las que provena de la porcin medial de los msculos, desafortunadamente, no
defini la direccin del flujo sanguneo. Gerber, en 1990, ha consolidado y profundizado en los trabajos de Laing, confirmndolos.
Sin embargo, existe una zona crtica, de vital importancia clnica, en la unin
musculotendinosa del manguito rotador. Es, en esa zona, donde se asientan la mayora de las lesiones de esta estructura, como demostr el grupo de Fukuda, que, igualmente, constat que estas lesiones eran hipovasculares o avasculares.
Clnica
Nos encontramos, bsicamente, ante dos tipos de enfermos: por un lado, puede ser
un enfermo joven, deportista, que relaciona su patologa con una prctica habitual de
determinado deporte, o bien, un enfermo del cuarto o quinto decenio de la vida que
relaciona su patologa con un traumatismo concreto.
Tcnicas de imagen
Hasta hace poco, el diagnostico por imgenes del espacio subacromial se llevaba a
cabo por radiografas simples, bursografa o, mas recientemente por artrotomografa
computo rizadas. Todas ellas, salvo las radiografas simples, son tcnicas invasivas, de
dificil interpretacin y con una fiabilidad muy cuestionada.
Hoy en da, dos tcnicas se han abierto paso de forma clara para el diagnstico de
las lesiones del manguito rotador: la ecografa y la resonancia nuclear magntica.
1. Ecografa: La valoracin ecogrfica del manguito rotador en especial, y del hombro, en general, se propuso inicialmente en 1977 y se generaliz en 1982, a raz de los
trabajos de Farrar, presentados en la AAOS de 1983. Desde entonces, los transductores
han experimentados grandes avances tcnicos, aunque requieren una gran experiencia tcnica y de interpretacin. Con proyecciones oblicuas longitudinales, tangenciales
asu eje, se puede visualizar del70 alBO%anterior del msculo y tendn supraespinoso.
Para el resto del manguito rotador, pueden emplearse proyecciones planos
longitudinales oblicuos.
2. La resonancia nuclear magntica: La aplicacin de bobinas de superficie facilita
la precisin diagnstica de la resonancia magntica del hombro. No entraremos en
disquisiciones tcnicas sobre estos elementos, si bien, debe destacarse que la utilizacin de elementos inapropiados puede dar lugar a imgenes con interferencias que
dificulten o falseen su interpretacin.
Baste decir que la morfologa del tendn supraespinoso se valora mejor con imgenes ponderadas de densidad agua, si bien, la valoracin de las alteraciones en la
intensidad de la seal del tendn depende del uso de secuencias T2 y gradiente de
eco con ngulo de flip de 10 a 20 grados Su visualizacin es mejor en plano coronal
oblicuo, mientras que el resto del manguito se explora con planos axiales y coronal
oblicuo o coronal angulado.
Para la interpretacin de las imgenes lesionales, entremos antes, en el conocimiento del sustrato anatomopatologico y su correlacin.
Entendemos que existen tres tipos de desgarros del manguito rotador:
1. Desgarros traumticos.
2. Desgarros parciales.
3. Desgarros degenerativos.
1. Los desgarros traumticos pueden ser debidas a un episodio nico o a la suma
de microtraumas. Suele ser en individuos jvenes y para que ocurra, la fuerza del
trauma debe ser superior a la fuerza tensil del tendn. Tal hecho se ha considerado
raro y Cofield ha observado que ocurra en el 8% de 510 pacientes intervenidos por
rotura del manguito rotador. Es mas frecuente que se produzca una avulsin de la
tuberosidad mayor. La pared de la bolsa suele quedar intacta.
2. Los desgarros parciales pueden aparecer durante la fase reabsortiva de una
tendinitis calcificante, sin embargo, estos desgarros suelen curar sin complicaciones.
Tanto es as que Maclaughlin y Asermann comunicaron que <da presencia de un
depsito clcico es una prueba concluyente contra la presencia de un desgarro)).
3. Los desgarros degenerativos completos o incompletos, son los mas frecuentes.
La debilidad del tendn se debe a cambios estructurales que aparecen en la quinta
dcada de la vida. Se caracterizan por una fisuracin y friabilidad de las fibras, con
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Posibilidades teraputicas
Las posibilidades de tratamiento del sndrome subacromial son, como en la mayora de los casos, ortopdicas y quirrgicas.
Dentro de las ortopdicas incluimos los tratamientos farmacologicos y los tratamientos rehabilitadores. Las tcnicas quirrgicas incluyen las tcnicas artroscopicas
y la ciruga abierta.
Naturalmente, los medios farmacologicos que se pueden incluir en el tratamiento
del sndrome subacromial, no son otros que los antiinflamatorios no esteroideos, los
analgsicos, en sus vas generales o tpicas.
Capitulo aparte merecen los tratamiento rehabilitadores que, solo, citamos ahora
ya que tienen, al menos, tres vertientes, una preventiva, una teraputica en primer
plano, y otra teraputica, como continuacin de cualquier actuacin quirrgica.
Por supuesto, que este tema lo abordamos aqu solo a ttulo informativo y que no
pertenece al contenido de este estudio, la descripcin de las tcnicas rehabilitadoras
en minuciosidad. Solamente destacar la tcnica de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva, desarrollada por Kabat mediante el empleo de los patrones agonistas
y antagonistas, es de gran importancia en la prevencin de lesiones. La cinesiterapia
pasiva y la activa asistida desarrollar el balance muscular tras la ciruga con el apoyo
de tcnicas termoterpicas y crioterpicas.
Centrndonos en el tema de la ciruga, valoremos las dos posibilidades:
1. En primer lugar, la artroscopia .. El paciente se coloca en decbito lateral con el
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Resultados propios
Les presento, a continuacin un somero estudio sobre los casos tratados desde
1986 hasta 1995, de forma multicentrica entre el Hospital Militar del Rey y el conjunto
de enfermos del Centro Regional de ASEPEYO en Las Palmas.
En este tiempo, hemos diagnosticado 36 sndromes subacromiales que han precisado tratamiento quirrgico, en 32 pacientes, siendo 4 de ellos, bilaterales. Todos los
enfermos son varones, pero este dato no lo consideramos variables, en tanto que la
muestra se encuentra viciada de nato por la procedencia de la muestra.
De ellos 22 era derechos, 10 izquierdos y 4 bilaterales.
Las edades se encuentran entre los 21 aos y los 56 aos, con una media de 28 aos.
Como en casi todas las muestras, encontramos dos grupos que, adems, se relacionan
con cada uno de los Centros. Los jvenes, con una edad de hasta 31 aos, que proceden del Hospital Militar y los pacientes incluidos en la cuarta y quinta dcada de la vida
que son los procedentes del Centro Asistencial ASEPEYO de Las Palmas. En todos
ellos, se aade una problemtica laboral concomitante lo cual excluye la posibilidad de
conclusiones en cuanto a la curacin, de acuerdo con los cnones habituales en este
tipo de trabajo, por lo que nos circunscribiremos al estudio de la tcnica.
Conclusiones
1. La Resonancia Nuclear Magntica es el medio diagnstico mas fiable en el caso
del sndrome subacromial con conocimiento adecuado del dao anatmico.
2. La artroscopia es un mtodo quirrgico adecuado para el tratamiento de los
sndromes subacromiales sin rotura del manguito rotador.
3. La sutura del manguito rotador mediante la artroscopia .se encuentra, en
estos momentos, en una situacin especialmente compleja que prolonga el tiempo
quirrgico sin demostrar unas mejoras del postoperatorio, que justifiquen los
inconvenientes.
4. La acromioplastia de Neer sigue siendo un mtodo quirrgico adecuado para
tratar aquellos casos en los que nos encontramos con una lesin del manguito rotador.
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Sndrome subacromial