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1. DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES Y APELLIDOS
Jenny Patricia Galindo Bedoya
GNERO
Femenino
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
Cdula de ciudadana N 51796369 de
Ibagu-Tolima
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
Ibagu-Tolima, 23 de julio de 1964
EDAD
50 aos
RESIDENCIA
No recuerda direccin. Barri Simn
Bolvar. Vive con su Madre.
PROCEDENCIA
Ibagu-Tolima
RELIGIN
Catlica
ESCOLARIDAD
Hasta 2 de Bachillerato
RAZA
Mestiza
ESTADO CIVIL
Soltera
OCUPACIN
Ama de casa (Oficios varios)
ACOMPAANTE
Ninguno el da 8 de octubre. El da 14
de octubre es acompaada por su
Hermana: Martha Bedoya.
ACUDIENTE
Mara Ofelia Bedoya (Madre)
INFORMANTE
Paciente y Hermana
COLABORACIN
Buena
CONFIABILIDAD
Mala
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL
Subsidiado
EPS
Caf Salud
IPS
Unidad de Salud Mental del Hospital
Federico Lleras Acosta. Habitacin 109
B
TIPO DE VINCULACIN
Beneficiaria
VA, FECHA Y HORA DE INGRESO
Urgencias del Hospital Federico Lleras
Acosta, sede la Francia, 18 de
septiembre de 2014, En las horas de la
tarde
FECHA Y HORA DE ELABORACIN
08 de Octubre de 2014, 7:00 a.m.
DE HISTORIA CLNICA
DATOS DEL REGISTRADOR
Edinson Montero Cruz, Estudiante de
Medicina de V semestre de la
Universidad del Tolima. Cdigo:
100250562012
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Un trastorno mental que hace que agreda a la gente
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 50 aos de edad, quien refiere cuadro clnico de 3 meses de
evolucin que inicia con insomnio, aislamiento social, hiporexia y anhedonia,
atribuidos al abandono de su previa medicacin psiquitrica para tratar su
Esquizofrenia Paranoide.
Segn su hermana das despus, desecha a la basura sus medicamentos y
niega seguirlos tomando, porque deca no estar chiflada, por lo cual empeora su
sintomatologa cursando con heteroagresividad, en especial hacia su madre a
quien lastima verbal y fsicamente, de modo tambin que se torna coprollica
mientras arroja objetos a cualquier parte. Concomitantemente, manifiesta
inestabilidad emocional caracterizada por estados cambiantes de nimo, desde
tristeza a irritabilidad emocional que la vuelven Iracunda y eufrica, en perodos
cortos de tiempo.
Paciente refiere, que todo lo anterior se empeora y continua da tras da con la
aparicin de ideas delirantes tales como Necesito buscar el Talismn y destruirlo,
porque eso es obra del diablo, acompaadas de alucinaciones visuales y
auditivas las cuales no recuerda con claridad pero que la inquietaban. Estas
ltimas, estaban relacionadas con La magia negra y las maldades que me
hacen. A su vez, presenta delirios de persecucin y lenguaje incomprensible e
incoherente segn su hermana.
No obstante, es llevada al servicio de urgencias hace 3 semanas con cuadro
clnico de heteroagresividad exacerbada, en contra de su voluntad por medio de la
Patrulla de la Polica Nacional y su madre quien no soporta ms su
comportamiento. Su hermana indica que no es la primera vez en cursar con esta
sintomatologa, Siempre se vuelve agresiva contra mi mam y la termina trayendo
la polica para que la traten, presentando ltimo episodio hace 6 meses, tambin
con ideas sobrevaloradas mgico-religiosas. Dur 3 meses asintomtica hasta
recada.
Durante su estancia en la unidad Mental, paciente refiere haber recibido
tratamiento mdico con medicamentos cuyo nombre y dosificacin no recuerda,
adems se le han tomado exmenes de la sangre cuyos resultados desconoce y
menciona haber recibido terapias electro convulsivas sin recordar duracin y
frecuencia. Actualmente, se siente desorientada, de mejor humor y somnolienta,
adems es consciente de los episodios por los cuales fue hospitalizada,
mencionando que ha tenido un progreso bueno, pues Me estn ayudando a
relocalizar.
Sistema Inmunolgico
Sistema Endocrino
Sistema Cardiovascular
Sistema Urinario
Sistema Reproductor
Sistema seo.
Sistema Muscular
Sistema Tegumentario
Niega
Niega
Niega
Niega. Habito intestinal 3 veces por
semana, con heces de consistencia
dura.
Niega
Niega
Niega
Niega. Frecuencia urinaria, 4 veces al
da
Niega
Niega
Niega
Niega
5. ANTECEDENTES
5.1 ANTECEDENTES PERSONALES
5.1.1 PATOLGICOS
Menor: Niega
Joven: Niega
Adulto Joven:
Niega
Adulto Maduro:
Trastorno afectivo Bipolar diagnosticado a los 40 aos que persiste, no recuerda la
medicacin. Hermana refiere que recibi terapia de electrochoques.
Paciente dice en la entrevista tener Esquizofrenia Paranoide, no se detallaron
aspectos en el interrogatorio sobre esto.
5.1.2 QUIRRGICOS: Niega
5.1.3 TXICOS:
Tabaco: Fum cigarrillos a partir de los 13 aos, 3 paquetes por semana, deja de
hacerlo desde sus 27 aos.
P
0
A
0
C
0
V
0
M
0
E
0
Madre de 65 aos de edad, ama de casa, desde pequea recibi maltrato fsico y
emocionalmente por parte de ella, Me golpeaba a m y a mis hermanos, tambin
a mi pap. Es una persona Mal geniada Poco tolerante, muy iracunda.
Siempre ha tenido conflictos con ella, en la actualidad viven juntas, y nos
tratamos mal. Le disgusta que esta le diga que Esta chiflada. La paciente la
vivencia con sentimientos de odio e hipocresa.
Hermana Mayor, 51 aos de edad, trabaja en Bogot, es casada y tiene 2 hijos, su
relacin con ella es buena, agradable y nunca tiene conflictos con ella. Es igual a
mi pap, se parecen mucho en todo. Dice amarla mucho, porque es la nica que
la trata bien en su familia.
Hermana Menor, 48 aos, trabaja en Bogot y tiene 2 hijas, su relacin con ella es
distante, Es muy grosera conmigo, y me trata mal verbalmente. Manifiesta que le
levanta la voz cuando se ve con ella pues es muy irrespetuosa. Me cae mal. La
recuerda con amargura.
Sus 2 hermanos menores, los referencia poco, su relacin con ellos es distante,
pero cuando se ven se la va muy bien con ellos, pues nunca han tenido problemas
Se trata de un hogar con buenas condiciones socioeconmicas hasta los 8 aos,
desde all es carenciado junto con su madre, hermana menor y hermano menor,
su padre al momento de la separacin vive con la hermana mayor y el otro
hermano menor. Se caracterizaba por tener una figura paterna descrita como
adecuada, pero pasiva y sumisa, y una figura materna maltratante. Con los
hermanos su relacin es variable, con su hermana mayor es buena, con su
hermana menor es conflictiva y con sus otros dos hermanos es neutra.
En sntesis, la relacin intrafamiliar fue disarmnica , su hogar no se mantuvo en
forma estable y es muy inarmnico en su dinmica.
La paciente en la actualidad, no constituido ncleo secundario y en la actualidad
vive con su madre.
8. EXPERIENCIAS EMOCIONALMENTE PERTURBADORAS:
A la edad de 4 aos, fue abusada sexualmente por su to, motivo por el cual siente
resentimiento y odio por muchos hombres. Es la razn, de acuerdo a la paciente,
para no tener esposo y mantener siempre sola.
A pesar de presentar sntomas psicticos, la gran parte de sus sntomas y por sus
antecedentes, permiten sostener de fondo su trastorno del estado de nimo, sin
llegar a pensar en Esquizofrenia ni trastorno esquizoafectivo. Sin embargo, se
debe ser cuidadoso en el progreso y evolucin de su enfermedad para evitar
complicaciones y gravedad.