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Nutricin. El hecho de que durante las guerras, con perodos de desnutricin marcada, hay una
disminucin de la frecuencia de embarazos gemelares, ha hecho pensar que una nutricin balanceada
puede favorecer los embarazos mltiples. El factor nutritivo tambin es probable por el hecho de que en
las mujeres altas y grandes, la incidencia de gemelaridad es mayor que en las mujeres pequeas.
Factores genticos. Se ha observado que los gemelos dicigticos estn influidos por el genotipo
materno, ms que por el paterno. Las gemelas procrean gemelos en 1/58 embarazos, en comparacin
con 1/116 de aquellas cuyo esposo era gemelo. Al factor paterno se atribuye una mayor longevidad de los
espermatozoides y/o a su capacidad de fecundar el corpsculo polar.
Raza. Es menos frecuente en individuos de raza asitica y blanca, que en la negra. As, es ms frecuente
en Nigeria que en Japn, segn estudios.
MONOAMNIOTICO
Cuando la divisin ocurre entre los 8-13 de la fecundacin, (la
divisin tiene lugar despus de la diferenciacin de la vescula
amnitica). Resulta en un embarazo monocorial-monoamnitico.
Este tipo de fertilizacin ocurre en menos del 5% de los casos de
los embarazos gemelares monocigticos y tienen la ms alta tasa
de mortalidad, cercana al 50%. (Despus del 8vo da se constituye
el amnios, que desde entonces ya no podr dividirse).
SIAMESES
Cuando la divisin ocurre luego de los 13 das de la fecundacin se forman los gemelos siameses, con una
incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares y 1/58000 a 80 000 nacimientos. Cuando comparten estructuras vitales
la mortalidad, por lo menos de uno de los fetos, es aproximadamente 100%. (Divisin tarda iniciada durante la
embriognesis; no alcanza a las porciones ya diferenciadas; gemelos acolados y monstruos dobles).
FISIOPATOLOGA
EMBARAZO BIVITELINO: cada huevo posee su cubierta trofoblastica; tienen su propia placenta, su
corion y sus amnios. La caduca refleja se desarrolla por separado hasta la soldadura o fusin de ambas.
Si las implantaciones fueron vecinas, las placentas muy prximas pueden aparentar una torta nica, pero
las circulaciones de cada una siempre son independientes; no hay anastomosis hemocirculatorias. Si los
huevos se implantaron alejados uno del otro; las placentas pueden quedar separadas entre si solo por un
puente membranoso. El tabique que separa las cavidades amniticas puede tener 4 membranas (2
amnios y 2 coriones) y a veces 3 (2 amnios y 1 solo corion por fusin de ambos). El sexo de los fetos del
gemelar dicigtico puede ser igual o diferente: su peso individual es menor que en el feto nico. Por ms
que las anomalas del desarrollo son peculiares de la gestacin monocigoctica, tambin en el bivitelino
pueden ocurrir trastornos importantes: Un feto puede morir, Un feto puede ser expulsado al exterior con
continuacin del embarazo del segundo feto o Un feto puede permanecer retenido. En este caso es
comprimido contra la pared uterina por el desarrollo de su gemelo, se aplasta y deshidrata: FETO
PAPIRACEO O COMPRESUS. Por lo general, aparece junto o adherido a la placenta.
EMBARAZO UNIVITELINO: los fetos siempre pertenecen al mismo sexo y el parecido entre ambos es
absoluto. El peso puede presentar oscilaciones ms importantes que en el dicigtico, puesto que su
desarrollo puede ser influido por anastomosis vasculares en la placenta, que a su vez determinan el
crecimiento ms favorable en uno de los gemelos. Solo en el raro caso del embarazo monocigotico
bicorial se encontraran 2 placentas y 2 sacos ovulares. Por lo comn, hay 1 sola placenta, con una nica
cavidad amnitica (monoamnitico) o con 2 (biamniotico); nunca se encuentran restos de decidua entre
las 2 hojas amniticas. Existen 2 cordones umbilicales, pero las placentas forman una nica masa de
cotiledones; es casi imposible encontrar alguna separacin entre ellas. Sin embargo, puede haber
desigualdad entre las que corresponden a cada feto. Esto ocurre en razn del predominio circulatorio de
un feto sobre el otro. Se produce por existir anastomosis vasculares tanto en la superficie de la placenta
como en el interior de las vellosidades mismas. Los 2 rboles circulatorios fetales concurren en la
placenta donde se establecen esas anastomosis que forman la TERCERA CIRCULACIN (las dos
primeras corresponden a cada feto con la madre), existen ANASTOMOSIS SUPERFICIALES (en la cara
fetal de la placenta), entre vasos homlogos y ANASTOMOSIS PROFUNDAS en el interior de los
cotiledones, entre vasos heterologos. Como consecuencia de esa tercera circulacin se establece una
doble corriente circulatoria: una va del corazn izquierdo de un feto al derecho del otro, y la otra,
inversamente, del corazn izquierdo de ese segundo feto al derecho del primero. De eso puede resultan
una distribucin dispareja en el aporte sanguneo a un feto; como resultado, condiciones nutricias tambin
disparejas y desarrollo diferente de los fetos.
Si la circulacin arterial del feto A predomina sobre el feto B, aquel est invadiendo parte del territorio que
pertenece al B. el primero es entonces TRANSFUSOR ARTERIAL ACTIVO y el feto B es el
TRANSFUNDIDO; parte del territorio vascular placentario de este ha quedado bajo la dependencia del
primero. Poco a poco la prevalencia del A se hace definitiva: la sangre impulsada por su corazn llega al
feto B y de all retorna a la placenta del TRANSFUSOR. Esto significa la total prevalencia hemodinmica
del feto A (transfusor) sobre el feto B (transfundido), y, como consecuencia, si esto ocurre en pocas
tempranas del desarrollo, el corazn del feto transfundido se transforma en un vaso tortuoso; en este caso
el feto no se desarrolla normalmente y se torna parsito del primero: ACARDIO (agenesia cardiaca) o
ACARDIOCEFALO (la agenesia incluye la extremidad ceflica y a veces el tronco). Puede ocurrir tambin
que el feto A sea transfusor venoso pasivo, es decir, que reciba sangre venosa en su propio territorio por
una anastomosis venosa proveniente del B. en ese3 caso, A ser hipotrfico al recibir menos sangre
arterial que el B. la anastomosis AV ocurre a travs de un cotiledn compartido por ambas circulaciones;
puede haber una o varias comunicaciones. En las formas de comunicaciones mltiples, este tipo de
anastomosis conduce a la anemia de un gemelo y una marcada pltora del otro.
TIPOS DE PLACENTAS
DICORIONICA
Se
origina
de
dos
blastocitos
implantados
simultneamente en el tero y son siempre diamniticas,
denominndose Di- Di (diamnitica-dicorinica). Cuando
los dos discos placentarios se implantan muy cerca el uno
del otro se denominan Di-Di fusionados, mientras que si
los discos placentarios estn separados se denominan DiDi separados (fig. 20-2). Este ltimo tipo tiene un menor
nmero de complicaciones obsttricas y, con mayor
frecuencia, llegan al trmino de la gestacin. Mientras que
en los Di-Di fusionados, puede existir competencia por el
espacio (trofotropismo) que puede ocasionar restriccin
del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos e
inserciones marginales o velamentosas del cordn
umbilical. En placentas Di-Di, las membranas divisorias
que separan las dos cavidades amniticas estn
compuestas por cuatro capas: amnios y corion de cada
gemelo y, en la porcin intermedia, restos de vellosidades
atrficas, de trofoblasto y parte de la decidua capsular en
degeneracin. En estos casos las anastomosis vasculares
son poco frecuentes.
MONOCORINICA
Las placentas monocorinicas provienen de un solo blastocito y pueden ser: Mo-Mo (monoamniticamonocorinica) o Di-Mo (diamnitica-monocorinica). Esta ltima, es la forma ms comn en gemelos
monocigticos y se puede acompaar de problemas graves como el sndrome de transfusin intergemelar. La
placenta monocorinica puede tener tres tipos de anastomosis vasculares: arterio-arteriales (A-A), arteriovenosas
(A-V) y veno-venosas (V-V). Las A-A son las ms comunes y donde ocurre con ms facilidad el intercambio de
sangre entre un gemelo y otro, mientras que las V-V son las menos frecuentes. Estas anastomosis pueden tener
comunicaciones balanceadas o desbalanceadas. Las balanceadas resultan de una circulacin adecuada, como por
ejemplo A-A o V-V, donde la comunicacin arterio-venosa es compensada con una comunicacin veno-arterial
recproca. En las desbalanceadas existen cambios en la presin fetal o perfusin, como por ejemplo las A-V sin
compensacin. Estos tres tipos de anastomosis vasculares, se identifican despus del alumbramiento y son los
responsables de las siguientes patologas:
Feto papirceo. Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo sobreviviente comprime
los restos. El grado de deshidratacin y compresin depender del tamao del producto y del tiempo que
haya transcurrido entre la muerte y el parto. Al nacer, se puede apreciar como una estructura momificada sin
una forma humana definida o una masa de huesos y tejidos apelotonados dentro de las membranas
placentarias que pueden pasar desapercibida durante el parto y que, para identificarla, es necesaria su
diseccin. La radiologa puede ayudar a identificar las estructuras seas o, menos frecuentemente, un feto
calcificado que se denomina litopediun. Como causa de este fenmeno est la insuficiencia placentaria por
vasculopata hipertensiva, la insercin anmala del cordn y las anastomosis vasculares entre los fetos.
Anomalas congnitas
FORMAS DE PRESENTACIN
Existen mltiples formas de presentacin en los embarazos gemelares, que se pueden ver en la figura 203. La forma y va de parto vara de acuerdo al tipo y se distribuyen bsicamente en tres grupos que se ven
a continuacin.
Ambos en ceflica. Se presenta en el 42% de los casos y se puede permitir el parto por va vaginal.
Despus del nacimiento el primer feto, es conveniente evaluar el latido cardaco para establecer el
bienestar del segundo feto, as como monitorizar la actividad uterina y, de ser necesario, incrementar la
dosis de oxitocina. Si se diagnostica sufrimiento fetal est indicado practicar de inmediato la extraccin
vaginal mediante frceps, si la presentacin est encajada, y la gran extraccin podlica si no est
encajada. La amniotoma se practica una vez que la cabeza del segundo feto penetra en la pelvis materna
y el nacimiento se atiende de igual manera que en el caso de un embarazo simple. Existe controversia
entre la atencin del parto y practicar una cesrea cuando los fetos poseen menos de 1 500 g, debido al
aumento de la posibilidad de hemorragia intraventricular.
Primero en ceflica y segundo en otra presentacin. Ocurre en el 45% de los casos y existen
controversias en cuanto a su manejo. Algunos recomiendan realizar siempre una cesrea segmentaria,
independientemente del peso estimado fetal; y otros recomiendan el parto va vaginal, en fetos con peso
estimado mayor de 2 000 g. En este ltimo caso, una vez que ha nacido el primer feto, se puede intentar
una versin ceflica externa, en caso de fallar, se puede atender el parto podlico por va vaginal del
segundo feto. El nacimiento del segundo feto en presentacin podlica debe cumplir criterios similares
que los de un embarazo con feto nico.
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COMPLICACIONES
Evanescencia
Hemorragia del primer trimestre
Anemia
Hipertensin inducida por el embarazo (HIE)
Polihidramnios
Monstruosidades
bito fetal
Ruptura prematura de membranas
Parto prematuro
Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
Comunicacin vascular
Quimerismo.
DIAGNSTICO
El diagnstico temprano de la gestacin mltiple es de suma importancia para minimizar los riesgos
perinatales.
Clnico
Dentro de los parmetros clnicos que hacen sospechar la presencia de ms de un feto tenemos las que
se enumeran a continuacin.
1. Antecedente familiar o personal de embarazo mltiple.
2. Embarazo logrado con inductores de la ovulacin o con tcnicas de reproduccin asistida.
3. Tamao uterino mayor que el esperado para la edad gestacional.
4. Presencia de ms de un latido cardaco con una diferencia de 10 o ms.
5. Palpacin de ms de un polo ceflico, as como de mltiples partes fetales.
Laboratorio
De las hormonas que produce la placenta, las que se pueden usar en el diagnstico de embarazo mltiple
son las siguientes.
Gonadotropina corinica humana (HCG). En los embarazos gemelares, los niveles de HCG para
el primero y segundo trimestre son el doble del valor que en una gestacin simple; sin embargo,
presentan fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en embarazos complicados con
enfermedad trofoblstica, coriocarcinoma, eritroblastosis fetal, tumores embrionarios como los
teratomas y disgerminomas, as como tumores de las glndulas adrenales.
Alfa-feto-protena. En pacientes con valores elevados debe establecerse como diagnstico
diferencial el embarazo mltiple y los defectos del tubo neural. y pared anterior del abdomen.
Ultrasonido
La ecosonografa es el mtodo ms preciso para el diagnstico de embarazo mltiple a partir de la semana 5-6, en
que se puede ver la presencia de dos o ms sacos gestacionales. El diagnstico diferencial se debe hacer con el
hematoma subcorinico, el cual tiene una forma irregular y no tiene la estructura ecognica en forma de medialuna
en alguno de los polos del saco gestacional, que constituye el corion frondoso o placenta primitiva. El diagnstico
definitivo se hace por la presencia de dos o ms embriones con latido a partir de la semana 6. La ecosonografa
permite, adems, el diagnstico de las siguientes complicaciones:
1. Sndrome de transfusin intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar restriccin del
crecimiento intrauterino.
2. Diagnstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
3. Diagnstico de bito en uno o ambos fetos, con el riesgo de dao neurolgico para el feto sobreviviente por
la embolizacin de sustancias similares a la tromboplastina.
El aumento de peso, la altura uterina y la circunferencia abdominal generalmente son mayores a la que
corresponde la EG. La paciente puede acusar lumbalgia, molestias generalizadas y exceso de
movimientos fetales. Se puede notar edema abdominal, genital y en las extremidades inferiores. Puede
haber exageracin de varices, hemorroides, polaquiuria, mayor frecuencia de estreimiento y
Polihidramnios.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1) CON UN FETO GRANDE: se palpan solo dos polos y existe un nico foco de auscultacin.
2) CON UN POLIHIDRAMNIOS DE OTRA CAUSA
3) DOBLE FOCO ASUCULTATORIO: (variedades ceflicas posteriores). En esta situacin se palpa
un solo feto con sus polos; el primer foco de auscultacin es anterior y el segundo posterior, pero
son sincrnicos. SIGNO DE ARNOUX NEGATIVO. (Signo de ARNOUX: ritmo peculiar del latido
cardaco fetal durante el embarazo gemelar, semejante al del trote de los caballos)
4) EMBARAZO COMPLICADO CON UN GRAN MIOMA
5) EMBARAZO COMPLICADO CON VOLUMINOSO QUISTE OVARICO.
CONDUCTA
Ante todo se debe precisar la existencia del embarazo mltiple y el nmero de embriones. Se har seguimiento ecogrfico
peridico para descartar la evanescencia de 1 ms embriones. Es conveniente hacer examen ginecolgico y control
ecogrfico de vitalidad y numero de fetos cada vez que se presenta un episodio de sangrado.
Si hubo transferencia de embriones, especialmente de 4 o ms, se puede plantear la EMBRIORREDUCCION o
FETORREDUCCION, dependiendo si el diagnostico se hizo en primer o segundo trimestre. La finalidad de estos
procedimientos es prolongarla duracin del embarazo, reducir sus complicaciones y disminuir la morbimortalidad fetal y
perinatal. Tambin se puede aplicar cuando hay malformacin fetal incompatible con la vida y el sndrome de transfusin
interfetal. Estos procedimientos confrontan severas objeciones mdicas, religiosas y ticas, adems de las implicaciones
legales.
FETORREDUCCION: puede ser electiva o selectiva. La primera persigue reducir el nmero de fetos en
gestaciones triples o de mayor numero a gemelares. Se realiza entre las 10-12 semanas, pero tiene poca
aceptacin porque no prolonga la duracin del embarazo ni reduce sus complicaciones. La segunda tiene
por finalidad favorecer la muerte de un feto con malformacin incompatible con la vida para salvar el o los
otros fetos, especialmente en embarazos monoaminioticos. La reduccin selectiva generalmente se plantea
en el segundo y tercer trimestre, cuando se constata la malformacin. Tiene menos objeciones ticas y
mayor aceptacin que la electiva. Es ms seguro en dicigotos ya que en los monocigotos todos se
abortaron, probablemente por comunicacin circulatoria.
REPOSO: no creemos que deba ser hospitalario y no lo justificamos en gemelares, pero en triples o de
mayor nmero puede ser discreto, en la casa, desde las 16-20 semanas.
INCOMPETENCIA CERVICAL: la prctica de cerclaje profilctico entre las 12-15 semanas, ara prevenir
aborto y prologar el embarazo, NO LO RECOMENDAMOS, porque no se ha demostrado su eficacia.
TOCOLITICOS: algunos lo recomiendan en forma sistemtica desde la semana 24, para prevenir la RPM o
parto prematuro. Su uso es controversial y se han publicado complicaciones cardiovasculares maternas con
el uso de beta-agonistas. Nos e justifica salvo cuando se presenta amenaza de parto prematuro. Su
administracin oral puede retardar la regulacin de los beta-receptores. Se ha recomendado el sulfato de
magnesio que no tiene estos inconvenientes, pero tampoco se ha demostrado que sea beneficioso para
prolongar el embarazo.
ESTEROIDES: algunos preconizan la administracin de betametasona desde las 26-28 semanas y luego
semanal. No se ha demostrado que sea beneficiosa. Nosotros la administramos cuando hay amenaza de
parto prematuro y cuando Se debe interrumpir la gestacin con madurez incierta.
TRATAMIENTO DEL POLIHIDRAMNIOS: generalmente afecta un solo saco gestacional y por lo general se
presenta al final del segundo y ltimo trimestre. Si hay madurez fetal o esta se puede indicar es conveniente
interrumpir el embarazo, de lo contrario se debe practicar amniocentesis evacuadora las veces que sea
necesario.
VIGILANCIA DE LA DINAMICA UTERINA: el monitoreo fetal seriado quincenal desde las 26-28 semanas,
no ha demostrado aun su beneficio.
AMNIOCENTESIS O CORDOCENTESIS
La vigilancia del trabajo de parto debe ser permanente, controlando la FC y la dinmica uterina durante todo el
parto, bien clnicamente por el mismo obstetra o mediante monitoreo electrnico externo, interno o ambos
simultneamente, si se presenta indicacin para ello.
Mantener las membranas ovulares integras lo ms posible es contradictorio, algunos practicamos amniorrexis con
iguales indicaciones que en embarazos simples.
De presentarse RPM se debe descartar procidencia del cordn o tratarla segn la dilatacin y presentacin, de
igual manera que en gestaciones nicas.
No encontramos contraindicacin para administrar oxitcicos a dosis habitual en el periodo de dilatacin, de
presentarse trastornos de la dinmica uterina.
Se debe disponer de ecgrafo en sala de partos, para poder confirmar patologa fetal y no como gua para practicar
maniobras de versin interna o extraccin fetal, porque si se carece de experiencia el uso del ecgrafo no la
suplanta y har perder un tiempo importante y acentuar la anoxia fetal.
Se debe emplear analgo-anestesia, igual que en las gestaciones simples, porque permite la atencin del parto y
realizar maniobras internas en el segundo o ms fetos.
Se podr administrar Isofurane o similar, si hay retraccin uterina que impide practicar la versin interna.
Se puede y deben usar analgsicos y/o sedantes, especialmente en ausencia del anestesilogo que pueda realizar
la analgoanestesia conductiva, pero hay que tener especial cuidado con la dosis y el lapso que puede transcurrir
entre su administracin y la expulsin de los sucesivos fetos, para evitar que nazcan deprimidos.
La asistencia espontanea o instrumental, se har con los mismos criterios que en embarazos simples.
Se debe realizar episiotoma oblicua amplia. La mediana se debe contraindicar porque conduce a desgarros de
tercer y cuarto grado.
Despus de la expulsin del primer feto, se har un examen ginecolgico para confirmar si el segundo feto no ha
cambiado de situacin y el grado de encajamiento que presenta. Si esta en presentacin de vrtice se procede a la
amniorrexis, con la debida precaucin para prevenir procidencia del cordn. Si la presentacin es podlica, se
procede igual que si fuera una gestacin simple en estas condiciones, si se encuentra en situacin transversal se
debe realizar versin por maniobras internas y gran extraccin podlica. Igual conducta seguimos si el tercer feto se
encuentra en esta situacin. No hay experiencia en nuestro medio sobre versin por maniobras externas.
No se debe retardar el nacimiento del segundo o tercer feto, se debe intervenir si transcurren ms de 10 minutos de
la expulsin del primer feto.
Se pinzan los cordones con una pinza el primero, con dos el segundo y as sucesivamente. Esto permite identificar
los cordones en la placenta y ayuda a diferenciar la cigocidad, si no se ha determinado previamente.
El alumbramiento debe ser suave, para preservar las relaciones anatmicas de la placenta, ya que esto facilita su
posterior examen macroscpico por ambas caras, con la finalidad de determinar si los neonatos son mono, bi o
policoriales. Se debe completar con examen microscpico. Hay que tener presente que el examen de la placenta, el
sexo de los fetos y sus grupos sanguneos no son totalmente seguros para identificar mono o bocorionicidad. Para
que la diferenciacin sea segura se debe tomar muestra de
sangre de los cordones umbilicales de neonatos para el anlisis CUADRO 2: COMPLICACIONES DEL PARTO
Procubito y procidencia del cordn
de ADN.
Presentaciones viciosas
En el cuadro 2 se sealan las complicaciones que pueden Presentacin compuesta y complicada
presentarse durante el parto. Pero la ms importante es la falta Descenso o prolapso de un miembro
de diagnstico de embarazo mltiple preparto.
Distocia funcional
DPP normoinserta
Engatillamiento o colisin.