EVALUACIN EN LESIONES DE Cdigo:

RHB-FO-420-006
MANO
REHABILITACIN

Versin: 1

TERAPIA OCUPACIONAL
Fecha evaluacin inicial: __________________________________________________
Fecha evaluacin final: ___________________________________________________
Nombre:_________________________________________________________________
Edad: _____________________
CC:_______________________
Lateralidad:______________________________________________________________
Ocupacin: ______________________________________________________________
Diagnostico Mdico: ______________________________________________________
Tiempo de Evolucin: _____________________________________________________
Ayudas Ortsicas: ________________________________________________________
Exmenes Diagnsticos:___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Edema:
Inicial
Grado I
Grado II
Grado III

Leve
Moderado
Severo

final

O-1 cm
2-3 cm
>3cm

Dolor:
Intensidad: EAV inicial______________
0 No Dolor
1
2
3
4
5

final______________
6

10

Caractersticas del Dolor: Ardor _______ Adormecimiento ______ Hormigueo ______

Calambre _________Palpitacin ______ Cansancio ______ Calentamiento _________
Alodinea_________ Punzada_________
Otros___________________________________________________________________
Permanencia del Dolor: Continuo __________ Intermitente________
Localizacin del Dolor: Palma______________ Dorso__________ Dedos_________
Antebrazo_____________
PIEL Y ANEXOS___________________________________________________________
________________________________________________________________________

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MANO
REHABILITACIN

Versin: 1

TERAPIA OCUPACIONAL
MOVILIDAD ARTICULAR
DERECHA
INICIAL
REVAL

IZQUIERDA
INICIAL
REVAL
Flexin de codo 145
Extensin codo 0
Pronacin 80
Supinacin 90
Flexin de mueca 90
Extensin de mueca 80
Desviacin Radial 30
Desviacin Cubital 45
Flexin MTF 1 ra 90
Flexin MTF 2 da 90
Flexin MTF 3 ra 90
Flexin MTF 4 ta 90
Flexin IFP 1 ra 120
Flexin IFP 2 da 120
Flexin IFP 3 ra 120
Flexin IFP 4 ta 120
Flexin IFD 1 ra 90
Flexin IFD 2 da 90
Flexin IFD 3 ra 90
Flexin IFD 4 ta 90
ABD pulgar 90
ADD pulgar 0
Oposicin Pulgar
ABD Dedos cm
ABD 5 Dedo cm

RETRACCIONES Y/O RIGIDEZ

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DEFORMIDADES

_________________________________________________________________________

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MANO
REHABILITACIN

Versin: 1

TERAPIA OCUPACIONAL
PRUEBA DE LA O
SI

NO

Extensin de mueca y dedos, (nervio Radial).

Separacin de dedos (nervio Ulnar).
Pinza de oposicin (nervio Mediano)
FUERZA MUSCULAR
Inicial:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Final:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

TROFISMO MUSCULAR
PUNTO DE REFERENCIA
Regin tenar
Regin hipotenar

EVALUACIN INICIAL

EVALUACIN FINAL

SENSIBILIDAD
Talla
Monofil
1.65 a 2.83
3.22 a 3.61
3.84 a 4.31
4.56 a 6.45
Mayor a
6.65
No
percibida

Representacin

Resultado

Verde
Azul
Purpura
Rojo
Lnea roja

Normal
Disminuida
Disminucin sensibilidad protectiva
Percepcin sensibilidad protectiva
Solo en profunda

Lnea negra

No responde filamento

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MANO
REHABILITACIN

Versin: 1

TERAPIA OCUPACIONAL

INICIAL

FINAL

AREAS AUTONOMAS INDEMNES

SI
PULPEJO DEL INDICE: Nervio mediano
PULPEJO DEL MEIQUE: Nervio cubital
DORSO DEL PRIMER ESPACIO INTERCARPIANO: Nervio radial
EVALUACION FUNCIONAL
ACTIVIDAD
Deslizamientos

DERECHA
IZQUIERDA
INICIAL FINAL INICIAL FINAL

Puo Abierto
M. Intrnseca plus
Puo cerrado
Agarre en garfio
Agarre cilndrico
Agarre esfrico
PINZA ndice pulgar
PINZA medio pulgar
PINZA anular pulgar
PINZA meique pulgar

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OBSERVACIONES

NO

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MANO
REHABILITACIN

Versin: 1

TERAPIA OCUPACIONAL
DIAGNOSTICO OCUPACIONAL
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__
PLAN DE INTERVENCION
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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TERAPEUTA OCUPACIONAL________________________________________________

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