Universidad Ricardo palma

Escuela de Enfermera
San Felipe
1 er DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
00032
PATRON
RESPIRATORIO
INEFICAZ
RELACIONADO
CON COMPRESION
O
FALLO
DEL
TRONCOCEREBRA
L

DOMINIO

Objetivos / criterios
de resultados

DOMINIO 4
CLASE 4

Paciente mejorar /
mantendr
la
va
area permeable, no
mostrar
signos
y
sntomas de dificultad
respiratoria evidenciado
por:
Frecuencia y trabajo
respiratorio
normal,
buen color de piel y
mucosas.

Intervenciones de
enfermera

Valorar

Fundamento
cientfico
patrn

respiratorio, color de
piel

mucosas

relleno capilar con la

frecuencia

que

sea

la

va

necesaria.

Mantener

area

permeable

(artificial

no

artificial).

Valorar la frecuencia y
tipo de respiracin.

.Colocar al paciente
en

posicin

semifowler

.Oxigeno terapia de
alto o bajo flujo.

.Medir

la

pulso

oximetra

.Auscultar

Ciclo
respiratorio:
presenta tres fases
(inspiracin,
espiracin, pausa) ,
el
transporte
de
oxgeno
se
encuentra
frecuentemente
alterado, ya que los
mecanismos
adaptativos
para
mantener un aporte
adecuado
a
los
tejidos
pueden
tornarse
insuficientes, por lo
que
resulta
primordial
Evaluarlos
y
corregirlos.

Criterios
de
evaluacin
- Paciente
mantiene
la
va
area
permeable
con SatO2
>
90mmHg
- Paciente
con FR de
16-20 x!
- Ausencia
de crpitos
y
sibilancias
AGA
normal

sonidos

respiratorios,
observando las vas
reas de disminucin
o

ausencia

de

ventilacin.

13

Vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenacin.

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2DO DIAGNSTICO
DE ENFERMERA

DOMINIO

Objetivos /
criterios de
resultados

Mantener la cama en
< de 30 para facilitar
la respiracin
Administrar O2 segn
requerimiento

Intervenciones de
enfermera

Fundamento
cientfico

Criterios de
evaluacin

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00004

DOMINIO 11

RIESGO
DEINFECCION

CLASE 4

RELACIONADO
CON
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS:DERIVA
CION
VENTRICULAR
EXTERNO,

El
paciente
no
presenta
signos de
infeccin
Se
Controlar
a el
riesgo.
Se
Detectara
el riesgo

Es fundamental
extremar las
condiciones de
asepsia previo a su
manipulacin, las
que incluyen: lavado
de manos, alcoholgel en manos y
guantes estriles.

se deber
manipular el
sistema lo
menos posible
para evitar el
aumento del
riesgo de
infecciones
vinculadas a
l.

Desde el punto de
vista quirrgico se
puede definir a la
asepsia como el
conjunto de
maniobras o
procedimientos
que tienden a
evitar la
contaminacin de
una herida.

No se produjo
infeccin y la
herida se
mantuvo limpia,
seca y protegida.

Observar la
presencia de
enrojecimiento
del lugar de
insercin, calor
o exudado.
Cambio del
sistema en
caso de
obstruccin

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14
3ER DIAGNSTICO

DOMINIO

Objetivos /
criterios de
resultados

DOMINIO: 4

Paciente
mantendr
BUENA
PERFUSIN
TISULAR
Cerebral.

DE ENFERMERA

00201RIESGO DE
PERFUSINTISULAR
CEREBRALINEFICAZ
R/CAUMENTO DE
LQUIDOCEFALORRAQ
UDEO EN ELSISTEMA
VENTRICULAR.

ACTIVIDAD YREPOSO.
CLASE:4
RESPUESTACARDIOVAS
CULAR /PULMONAR

Intervenciones de
enfermera

Monitorizaci
n de
funciones de
vitales y la
PIC
Evitar
movimientos
bruscos
Observar si
la paciente
tiene
nauseas,
vmitos
aumento de
la PA y
cefalea
(llanto).

Fundamento
cientfico

Criterios
de
evaluaci
n

Las funciones
vitales permite
saber el buen
funcionamiento de
los rganos
principales como
son el corazn
pulmn, cerebro
.en el monitoreo de
la presin
intracraneal se
utiliza un
dispositivo,
colocado dentro de
la cabeza, que
percibe la presin
dentro del crneo y
enva sus
mediciones a otro
dispositivo que las
registra ,para dar
un tratamiento

Paciente
mantuv
o buena
perfusi
n tisular
cerebral

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oportuno..

4 TO DIAGNSTICO

DOMINIO

DE ENFERMERA
00047RIESGO
DEDETERIORO DE
LAINTEGRIDADCUTA
NEA
R/CINMOVILIDADAFI
SICA

DOMINIO
11CLASE 2

Objetivos /
criterios de
resultados

Intervenciones de
enfermera

Paciente se
mantendr con
la piel ntegra.

Vigilar el estado de
oxigenacin antes y
despus de un
cambio de posicin.

Colocar
en
una
posicin
de
alineacin corporal
correcta.

Colocar en una
posicin que facilite
la
ventilacin/perfusi
n.

Cambio de posturas
del paciente
inmovilizado al
menos cada 2
horas, de acuerdo
con el programa
especfico

Evitar arrugas en
las sbanas

_ Prevenir
posibles
complicaciones
(lceras por
presin,
deformidades,
trastornos
circulatorios,
etc).

Fundamento
cientfico

Criterios de
evaluacin

La posicin que
adopta el cuerpo
humano,
contribuye a la
comodidad del
paciente. La
correcta
alineacin de los
diferentes
segmentos del
organismo
facilitan la
exploracin

Paciente queda
con piel
lubricada e
ntegra, sin
zonas de presin

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ejercicios pasivos

Aplicar cremas
hidratantes y
humectantes sobre
la piel.

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