CLIMATERIO FEMENINO

Aclarando conceptos:
El climaterio femenino es un perodo endocrinolgico progresivo en el que se presentan son
todos los signos y sntomas que se producen por el cese de trabajo de los ovarios y su falta de
produccin de estrgenos.
Segn el Comit de Nomenclaturas de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia,
el climaterio es la fase del proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la etapa
reproductiva a la etapa no reproductiva. Los signos de que ha llegado este periodo de la vida se
refieren como sntomas climatricos o si son ms graves como molestias climatricas. Dicho
climaterio se inicia aos antes de la menopausia, y contina aos despus de esta.
La Menopausia es la ltima menstruacin, es decir el perodo que sigue un ao despus de la
fecha de la ltima menstruacin.
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNSTICO

La menopausia natural se diagnostica despus de 12 meses de amenorrea sin causa

patolgica obvia.

Promedio de 51 aos de edad

Las concentraciones de estradiol <20pg/ml y de hormona estimulante del folculo de 21 a

100Mu/ml son de utilidad para establecer el diagnstico

La menopausia inducida se define como la interrupcin permanente de la menstruacin

despus de la ooforectoma bilateral

o ablacin de la funcin ovrica(es decir por

qumioterapia o radiacin)

La menopausia prematura se define como aquella que se presenta a los 40 aos de edad
o antes,y puede ser natural o inducida

Se puede asociar con sntomas vasomotores, alteraciones del sueo y sntomas vaginales
y urinarios.

Entonces el punto clave radica en comprender los cambios hormonales y metablicos que se
presentan durante el climaterio femenino, los beneficios y riesgos potenciales de la teraputica de
reposicin hormonal.
Etiologa y patogenia
Estado premenopusico
La premenopausia se refiere a la etapa del climaterio anterior a la menopausia en la cual es
probable que el ciclo menstrual sea irregular y se experimenten otros sntomas o molestias del

climaterio. Dichos periodos menstruales irregulares se refieren a una disminucin lenta y continua
a lo largo del ciclo menstrual, esta disminucin es debido al acortamiento de la fase folicular del
ciclo, mientras que la fase ltea permanece constante.
Durante este periodo las concentraciones de estradiol son ms bajas durante algunas etapas del
ciclo, mientras que las concentraciones de hormonas folculo estimulante (FSH) se encuentran
muy elevadas durante la fase folicular temprana y disminuye al aumentar el estradiol durante la
maduracin folicular. El mecanismo que causa este aumento temprano de FSH probablemente
se relaciona con la inhibina, la cual causa una retroalimentacin negativa sobre la liberacin de
FSH de la hipfisis, entonces al disminuir la cantidad de ovocitos, las concentraciones de inhibina
caen ocasionando aumento en los valores de FSH.
Las caractersticas hormonales de esta fase son de importancia ya que los episodios irregulares
de menstruacin

en las mujeres premenopusicas representan la maduracin irregular de

folculos ovricos con o sin demostracin hormonal de ovulacin. Dicha menstruacin irregular a
veces va precedida por maduracin de un folculo con secrecin limitada tanto de estradiol como
de progesterona, entonces a partir de estos datos est claro que esta fase de irregularidad
menstrual no se caracteriza por deficiencia marcada de estrgenos,ya que durante la transicin
menopusica, los valores elevados de FSH parecen estimular a los folculos residuales para
secretar descargas de estradiol.

B.Menopausia
Existen dos tipos de menopausia, clasificados de acuerdo con la causa:
1. Menopausia fisiolgica: En el embrin humano, la ovogognesis se inicia en el ovario
alrededor de la tercer semana de gestacin y se estima que los ovarios fetales contienen
cerca de siete millones de ovogonios a las 20 semanas de gestacin. Despus de siete
meses,ya no se forman nuevos ovocitos. Al momento del nacimiento,hay 1 a 2 millones de
ovocitos,y para el momento de la pubertad,el nmero se ha reducido a 300 000 y 500 000.
Los nmeros de ovocitos siguen reducindose durante los aos reproductivos a travs de
la ovulacin y atresia, se desconoce a ciencia cierta acerca de la atresia de los
ovocitos,pero estudios en animales han demostrado que los estrgenos evitan el proceso
atrtico,mientras que los andrgenos lo potencian.
La menopausia en la mujer ocurre a causa de dos procesos. Primero, los ovocitos que responden
a las gonadotropinas desaparecen del ovario, y segundo los pocos ovocitos que permanecen no
responden a la gonadotropina.

El promedio de edad de la menopausia generalmente es de 50 a 51 aos. No parece haber

alguna relacin consistente entre edad y menarquia, y edad y menopausia. El matrimonio, la
procreacin, peso,talla y empleo prolongado de anticonceptivos por va oral no parecen influir en
el perodo de la menopausia. Sin embargo, el tabaquismo se relaciona con la menopausia
temprana.
El cese espontneo de la menstruacin antes de los 40 aos de edad se conoce como
menopausia prematura o insuficiencia ovrica prematura y aproximadamente el 0.9% de mujeres
pueden experimentar este cese temprano de la funcin, sin embargo las razones para la
insuficiencia ovrica prematura se desconoce.
Los procesos patolgicos especialmente las infecciones graves o los tumores del aparato
reproductor, en ocasiones pueden daar las estructuras foliculares del ovario en forma tan severa
como para precipitar la menopausia. Esta ltima tambin puede ser acelerada por exposicin
excesiva a radiacin ionizante, quimioterapia y procedimientos quirrgicos que trastornan el
aporte sanguneo a los ovarios.
2. Menopausia artificial: Esta se da sobre todo por la suspensin permanente de la funcin
ovrica originada por extirpacin quirrgica de los ovarios o por radioterapia. La menopausia
artificial se utiliza como tratamiento para la endometriosis y en ocasiones para el tratamiento para
neoplasias sensibles a estrgeno en la mama y el endometrio. Con mayor frecuencia la
menopausia artificial es un efecto colateral del tratamiento de la enfermedad intraabdominal, por
ejemplo: se extirpan los ovarios en una mujer premenopusica porque las gnadas se hayan
daado a causa de infeccin o neoplasias.
Cambios en el metabolismo hormonal relacionado con la menopausia
Despus de la menopausia, ocurren cambios importantes en las secreciones de andrgenos,
estrgenos, progesterona y gonadotropina, muchos de los cuales se presentan debido a la
detencin de la actividad folicular del ovario.
1. Andrgenos
Durante la vida reproductiva, el andrgeno ovrico primario es la androstenediona, el cual es
secretado por los folculos en desarrollo. En las mujeres postmenopusicas existe reduccin de la
androstenidiona lo cual refleja la ausencia de actividad folicular. En el ao siguiente al ltimo
periodo menstrual, los valores de esta hormona son regulares.
En el caso de la tetosterona, lo que tenemos que saber es que los ovarios de mujeres
postmenopausicas tienen una produccin aumentada de tetosterona, lo cual se ha relacionado
con la estimulacin de las clulas de las gnadas que aun son capaces de produccin de

andrgenos, por exceso de gonadotropinas endgenas que a su vez estn aumentadas a causa
de la produccin disminuida de estrgenos; entonces dicha secrecin aumentada de tetosterona
ovrica y la disminucin de estrgenos es lo que explica en parte el desarrollo de sntomas de
desfeminizacin tales como hirsutismo e incluso virilismo sobre todo en mujeres avanzadas.
2. Estrgenos
En las mujeres postmenopausicas hay una reduccin en la produccin endgena de estrgenos
sobre todo en el estradiol, esta disminucin es similar a la que presentan mujeres
premenopusicas despus de ooforectoma. La disminucin de este estrgeno se produce hasta
un ao despus del ltimo periodo menstrual.
3. Progesterona
En las mujeres jvenes, la fuente principal de progesterona es el cuerpo lteo del ovario despus
de la ovulacin. Durante la fase folicular del ciclo, los valores de progesterona son bajos. Con la
ovulacin las concentraciones aumentan considerablemente, lo cual refleja la actividad secretora
del cuerpo lteo. En mujeres postmenopausicas, los valores de progesterona son bajos puesto
que los ovarios postmenopausicos no contienen folculos funcionales, no ocurre la ovulacin y por
lo tanto dichos valores permanecen bajos.
4. Gonadotropinas
Con la menopausia, las concentraciones de LH y FSH se elevan sustancialmente, de estas dos,
la FSH por lo general est ms elevada que la LH, debido a q la depuracin de la FSH de la
circulacin es ms lenta. A su vez esta elevacin de gonadotropinas circulantes es por la
ausencia de retroalimentacin negativa de los esteroides ovricos e inhibina sobre la liberacin de
gonadotropina. En mujeres premenopausicas ocurre algo similar.
HALLAZGOS CLINICOS
A. Sntomas y signos

Aparato reproductor

La alteracin de la funcin menstrual es el primer sntoma clnico del climaterio, algunas mujeres
premenopusicas tambin se quejan de bochornos.
1) La suspensin brusca del flujo menstrual es muy rara porque la disminucin de la funcin
ovrica por lo regular sigue un curso lento.
2) Lo ms comn es la disminucin gradual, tanto en cantidad como en duracin del flujo
menstrual, el cual se va reduciendo a manchas y por ltimo desaparece. Esta irregularidad del
ciclo aparece tarde o temprano ya sea con periodos de omisin y retraso de la menstruacin

3) Un minora de pacientes pueden presentar hemorragia uterina ya sea por produccin continua
de estrgenos foliculares con o sin ovulacin o por hiperplasia endometrial atpica o carcinoma
endometrial, por ello se debe buscar la causa de dicha hemorragia uterina mediante biopsia
endometrial, ecografa o histeroscopa para as excluir la posibilidad de cncer.
-Ecografa: en mujeres posmenopusicas se pude medir el espesor endometrial por medio de una
ecografa transvaginal y as de esta manera si el endometrio es menor de 5mm ya no se realizara
biopsia endometrial puesto que el riesgo de hiperplasia o cncer endometrial es reducido. No
ocurre igual en la mujeres premenopausicas ya que en ellas s est indicada la biopsia
endometrial sobre todo cuando tiene antecedentes de exposicin prolongada a estrgenos sin
oposicin aunque la ecografa nos demuestre un espesor endometrial normal (5-12mm). Por
otro lado en el caso de las mujeres posmenopusicas en las que se dificulte penetrar en la
cavidad uterina para tomar biopsia,se puede emplear misoprostol 100mg la noche anterior la
biopsia, el misoprostol resblandece el cuello uterino y permite la introduccin del catter flexible
de plstico travs del orificio cervical estenosado,y asi esta medida nos evitara la necesidad de
realizar una dilatacin con legrado.
-Histeroscopa: permite observar lesiones intrauterinas focales y tomar un muestra dirigida para
biopsia de lesiones especficas como leiomiomas submucosos,plipos endometriales o reas
focales de hiperplasia o cncer endometrial.
Debido a que los estrgenos funcionan como el factor de crecimiento ms importante del aparato
reproductor femenino, existen cambios sustanciales en el aspecto de todos los rganos
reproductores. La mayora de las mujeres postmenopausicas experimentan diversos grados de
cambios atrficos en el epitelio vaginal, a medida que se adelgaza se producen rupturas de
capilares superficiales lo cual da como resultado petequias diseminadas irregulares. El
traumatismo minimo con las duchas o el coito puede ocasionar hemorragia vaginal ligera. As
mismo hay cambios atrficos en el crvix,ocurre disminucin del moco cervical lo cual contribuye
a la resequedad vaginal excesiva produciendo dispareunia.
En la postmenopausia se observa atrofia de tero, trompas y ovarios,por lo tanto el ovario
palpable en una mujer postmenopusica debe considerarse sospechosos y hacernos pensar en
neoplasia ovrica.

Aparato urinario

Los estrgenos desempean una accin importante para mantener el epitelio de la vejiga y la
uretra. La deficiencia marcada de estrgenos puede producir cambios atrficos en estos rganos
similares a los observados en el epitelio vaginal, ocasionando cistitis atrfica que se caracteriza
por urgencia urinaria, incontinencia, poliuria, sin piuria ni disuria. En el caso de la prdida del tono

uretral con funcionamiento del meato y adelgazamiento del epitelio, favorece la formacin de
carncula uretral que causa disuria e hipersensibilidad del meato. Por lo general un gran
porcentaje de las mujeres que presentan cualquiera de estos cuadros mejoran con esquema de
hormonoterapia.

Glndulas mamarias

En las premenopusicas, los estrgenos y la progesterona ejercen efectos proliferativos sobre

estructuras ductales y glandulares, respectivamente. Pero durante la menopausia, la supresin de
estrgenos y progesterona provoca una reduccin relativa de la proliferacin mamaria; es decir
hay una regresin del tamao mamario lo cual puede trastornar psicolgicamente a algunas
mujeres.

Sntomas vasomotores

El sntoma ms caracterstico y frecuente del climaterio es un trastorno episdico que consiste en

una sbita sensacin de calor y sudoracin,referida como bochorno o calor. La mayora de
mujeres indican que los bochornos comienzan con una sensacin de presin en la cabeza, muy
parecida a la cefalea, se acompaa de diaforesis, elevacin de la presin sistlica tanto en vigilia
como durante el sueo,aumento de la frecuencia cardaca la cual aumenta entre 7 a 15 latidos
por minuto. Cada bochorno tiene una duracin de 5 a 10 minutos y la frecuencia vara de 1 a 2 en
una hora, hasta 1 a 2 en una semana; en mujeres con bochornos intensos,la duracin media es
de 54 minutos.
Se desconoce el mecanismo exacto que origina los bochornos; pero los datos fisiolgicos y de la
conducta indican que los sntomas aparecen por un defecto en la funcin termorreguladora
central. Los dos principales cambios fisiolgicos asociados a los bochornos son: la transpiracin y
la vasodilatacin cutnea.
Por otro lado los estrgenos tienen una funcin importante en los bochornos a pesar de que por s
solos no causan los mismos, por ejemplo las prepberes y las pacientes con disgenesia gonadal
(SD de Turner) a pesar de que carecen de una concentracin normal de estrgenos,no padecen
bochornos hasta que tienen contacto por primera vez con los estrgenos y luego se le retiran. Los
estrgenos y progestgenos son los principales medicamentos usados para aliviar bochornos
Osteoporosis: La osteoporosis es un trastorno esqueltico sistmico caracterizado por masa
sea baja y deterioro microestructural del tejido seo con el aumento consecuente de la fragilidad
del hueso y susceptibilidad a las fracturas. Aunque la prdida gradual de hueso se produce en
todos los humanos con el envejecimiento, esta se acelera en las mujeres despus del cese de la
funcin ovrica.

La osteoporosis posmenopusica es causante de fracturas en una de cada dos mujeres

posmenopusicas, y a veces se llama osteoporosis tipo I. La osteoporosis del tipo II est
relacionada con la edad, se observa tanto en varones como en mujeres, y afecta al hueso tanto
cortical como trabecular.
Tambin son factores de riesgo, perdida de estrgenos, tabaquismo, antecedentes familiares,
empleo de corticoides, ejercicios extenuante, trastornos alimentarios, hipertiroidismo, consumo
excesivo de alcohol y adelgazamiento corporal.
El sitio ms comn de fracturas es el cuerpo vertebral, pero tambin se producen fracturas en el
humero, parte superior del fmur, parte distal del antebrazo y costillas.
Existen muchas sustancias implicadas en el proceso de remodelacin del hueso. Adems de la
interleucina-1, la hormona paratiroidea (PTH) tambin participa en el origen de la osteoporosis. La
PTH estimula la resorcin de hueso, y la ausencia de esta hormona inhibe el desarrollo de
osteoporosis en animales y en animales y en estudios de humanos.
El IGF-1 tiene varias acciones sobre el hueso: estimula la diferenciacin de los precursores del
osteoclasto u osteoclastos que estimulan la proliferacin osteoblstica; y aumenta la densidad
local del hueso trabecular. La PTH est aumentada en la mayora de las mujeres con
osteoporosis, o que est aumentada la sensibilidad del hueso a la PTH. Ya se demostr que la
hormona de crecimiento estimula la remodelacin del hueso.
La produccin de estrgenos ovricos son protectores contra la osteoporosis. Es probable que los
estrgenos tengan efectos directos sobre el hueso.
En 1998, la National Osteoporosis Foundation cre un conjunto de lineamientos para el uso e
interpretacin de las mediciones de la densidad mineral sea. Estas mediciones se recomiendan
para los grupos siguientes:

Todas las pacientes posmenopusicas menores de 65 aos de edad que tienen uno o ms
factores de riesgo adicionales para osteoporosis

Todas las mujeres de 65 aos de edad o ms, sin importar los factores de riesgo
adicionales.

Mujeres posmenopusicas que sufren fracturas.

Mujeres que consideran el tratamiento para osteoporosis si la prueba facilita la decisin.

Mujeres que han recibido tratamiento hormonal de reposicin por periodos prolongados.

Hasta hace poco, el estrgeno era la base de la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis

posmenopusica. Esto se recomienda a todas las mujeres posmenopusica, incluyendo las que
tienen osteoporosis establecida y de edad avanzada, a menos que existan contraindicaciones o

no se tolere esta teraputica. Dosis diarias de 0.625 mg de estrgenos conjugados; 1,25mg de

sulfato de estronapiperacina, 0.5 a 1 mg de estradiol micronizado

y 0.05 mg de estradiol

transdrmico, han sido aprobadas para la prevencin de la osteoporosis.

Los bisfosfonados son tiles para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis. Aumentan la
densidad mineral osea en la columna vertebral, mueca y cadera en forma dependiente de la
dosis, y disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales en 30 a 50%. El Alendronato est aprobado
por la FDA para la prevencin de la osteoporosis (5mg diarios) y para el tratamiento de la
osteoporosis establecida (10mg al dia). La FDA tambin aprob una dosis semanal de 35mg
como prevencin y una dosis de 70mg a la semana para el tratamiento de la osteoporosis.
Los moduladores selectivos de los receptores para estrgenos (MSRE) son agentes no
hormonales que se unen con los receptores para estrgenos y pueden tener actividad agonista o
antagonista de los estrgenos. En la actualidad hay tres MSRE aprobados para uso en humanos
(Tamoxifeno, Toremifeno y Raloxifeno); sin embargo el Raloxifeno es el nico aprobado para la
prevencin y tratamiento de la osteoporosis. Tiene propiedades agonistas del estrgeno en el
hueso (inhibe la funcin de los osteoclastos) y el hgado (disminuye el colesterol de baja
densidad).
Una dosis de Raloxifeno de 60mg al da durante 24 meses se acompaa de un incremento de 1 a
2% en la densidad sea en la columna vertebral y la cadera.
La calcitonina es una hormona peptdica que inhibe la actividad de los osteoclastos y por tanto la
resorcin sea. La calcitonina de salmn es la forma ms potente, y se encuentra disponible para
va intranasal o como inyeccin subcutnea. La calcitonina 100 UI, se administra
subcutneamente todos los das o cada tercer da. La dosis de calcitonina intranasal es de 200 UI
diaria. El efecto colateral ms frecuente de la va nasal es la rinitis.
Finalmente, todas las mujeres posmenopusica deben recibir complementacin con calcio para
lograr una dosis diaria total de calcio de 1000 a 1500 mg/da. Se recomienda complementos de
vitamina D de 400 a 800 U al da.
Aparato cardiovascular: la frecuencia de muerte por enfermedades cardiovasculares aumenta
con la edad en todas las poblaciones, y en ambos sexos. En varones ms jvenes se observa
una frecuencia mayor de enfermedades cardiacas, y el inicio de problemas cardiovasculares se
produce en un promedio de 10 aos despus en la mujer. Antes de la edad de la menopausia,
muy pocas mujeres mueren de ataque cardiaco. Despus de la menopausia, el riesgo de una
mujer aumenta progresivamente hasta los 70 aos de edad, cuando se vuelve equivalente al del
varn.

Estudios de observacin han sugerido que el efecto protector de los estrgenos sobre el corazn
es mayor en mujeres con factores de riesgos conocidos de enfermedad cardiaca. Estos incluyen
obesidad, tabaquismo e hipertensin entre otros.
La decisin de usar un rgimen de reposicin hormonal debe basarse sobre todo en los
beneficios comprobados del tratamiento de reposicin con estrgenos y del tratamiento de
remplazo hormonal en otros sistemas, los posibles riesgos del tratamiento y la preferencia de la
paciente.
Piel y cabello: al envejecer, ocurren cambios notables en la piel. Hay adelgazamiento
generalizado con prdida de la elasticidad, lo que origina aparicin de arrugas. Estos cambios son
particularmente prominentes en las zonas expuestas a la luz (es decir, cara, cuello y manos). El
arrugamiento alrededor de la boca y las patas de gallo alrededor de los ojos, son caractersticos.
La epidermis esta adelgazada y la deshidratacin son tpicas. Se observa disminucin en la
cantidad de vasos sanguneos de la piel y degeneracin de las fibras colgenas y elsticas en la
dermis.
Todos estos cambios en la piel se han relacionado con el inicio del climaterio en las mujeres.
Despus de la menopausia, la mayora de las mujeres observan algunos cambios en el patrn de
piel cabelluda. Suele haber prdida variable del vello axilar y pbico. Frecuentemente hay prdida
de lanugo en el labio superior, la barbilla y las mejillas, adems de un incremento en el
crecimiento

de

vellos

gruesos

terminales;

puede

volverse

notorio

un

bigote

ligero.

Ocasionalmente se observa una discreta calvicie.

Cambios psicolgicos: hay un aumento en la frecuencia de los sntomas menores, como
irritabilidad, disforia y nerviosismo, tempranamente en la transicin menopusica. La hiptesis
sobre la etiologa de las molestias objetivas en la menopausia, tambin incluyen una causa
biolgica primaria (p. ej, alteracin de las aminas enceflicas.) Estudios doble ciego han
encontrado mejoras en irritabilidad, ansiedad leve y disforia referidas por las pacientes, en
mujeres tratadas con estrgenos solo o combinado con progestgeno.
Los determinantes de la conducta sexual son complejos. Se considera que la funcin sexual est
regulada por tres componentes generales: la motivacin individual (lbido), la competencia
endocrina y las creencias socioculturales.
El estado hipoestrogenmico conduce a la atrofia de los rganos genitales internos. Aunque la
dispareunia es el sntoma ms obvio de atrofia vaginal, pueden producirse funciones sexuales
subptimas sin una dispareunia franca. La disminucin en la sensibilidad genital, la disminucin
en las secreciones glandulares, la menor vasocongestin, y la reduccin de la expansin vaginal,
pueden no percibirse como sntomas separados por la mujer posmenopusica.

La atrofia genital, otra causa de disfuncin sexual posmenopusica, responde a la teraputica con
estrgenos.
Enfermedad de Alzheimer: los estudios indican que el estrgeno influye en reas del cerebro
conocidas por su importancia para la memoria. Aun se realizan estudios para valorar si los
estrgenos tienen una funcin protectora en la prevencin de la demencia o la enfermedad de
Alzheimer.
ESTROGENOS ENDOGENOS EN EXCESO
No todas las mujeres que experimentan el climaterio tienen sntomas de carencia de estrgenos.
Algunas no tienen sntomas de carencia de estrgenos. Algunas no tienen sntomas, mientras
que otras experimentan, de hecho, sntomas y signos de exceso de estrgenos, de ordinario
hemorragia uterina, en algunos casos mastodinia, distencin abdominal, edema, crecimiento de
miomas uterinos y exacerbacin de endometriosis.
Los problemas de hemorragia uterina posmenopusica son de particular inters, dado que
pueden reflejar la presencia de hiperplasia endometrial o adenocarcionoma.
Se ha considerado que la estimulacin continua de estrgenos en el endometrio, sin oposicin de
la progesterona, puede llevar a la evolucin de cambios que van desde proliferacin benigna a
hiperplasia qustica, hiperplasia adenomatosa y diversos grados de anaplasia, incluyendo el
adenocarcinoma invasivo.
SINTOMAS POSMENOPAUSICO DIVERSOS
Alguno de los sntomas climatricos son de origen endocrino: parestesias, mareo, tinitus,
desmayo, escotomas y disnea. Los sntomas que no son de origen no endocrino definido son:
debilidad, fatiga, nausea, vomito, flatulencia, anorexia, estreimiento, diarrea, mialgias y
artralgias.
DATOS DE LABORATORIO.
1.- FROTIS CITOLOGICOS VAGINALES:

En ciertos animales de laboratorio, el grado de

maduracin de las clulas exfoliadas de la mucosa vaginal; como lo muestran los frotis vaginales
teidos, constituye un ndice certero de la actividad estrognica. Se dispone de varias tcnicas de
tincin cuando se aplica este mtodo a la mujer. Entre los diversos mtodos para evaluar los
frotis, los siguientes son los ms comnmente empleados; ndice de maduracin consiste en la
cuenta diferencial de tres tipos de clulas escamosas en este orden: Clulas parabasales, clulas
intermedias y clulas superficiales), que se manifiesta como porcentaje (p. ej. 10/85/5) y la
cuenta de cornificacin es el porcentaje de clulas precornificadas y cornificadas entre el total

de clulas escamosas contadas. Esto en realidad es un ndice de maduracin simplificado; debido

a que este porcentaje es en esencia el mismo que el de las clulas superficiales.
La determinacin de clulas epiteliales vaginales exfoliadas est influida no solo por el valor de la
actividad estrognica, sino tambin por otras hormonas (en particular progesterona y
testosterona), inflamacin vaginal local, medicamentos locales (higiene), hemorragia vaginal, la
presencia de cncer genital, la muestra y variaciones en las respuestas de los rganos terminales
(epiteliales) a la influencia de estrgenos. Por tanto, las mujeres con valores idnticos de
estrgenos circulantes pueden tener citogramas muy diferentes. Adems, aun con los factores
extraos ya eliminados, el frotis vaginal no indica cifras absolutas de funcin estrognica; ms
bien refleja el equilibrio neto de la influencia sobre el epitelio vaginal de los estrgenos endgenos
y exgenos, andrgenos y progestgeno.
La gran variacin de los datos citolgicos conduce a las siguientes conclusiones en relacin con
el uso del frotis citolgicos vaginales en el tratamiento clnico de las mujeres posmenopusicas:

CONCENTRACIONES SERICAS (MEDIA DE) DE ESTEROIDES EN MUJERES

PREMENOPAUSICAS Y POS MENOPAUSICAS
ESTEROIDES

PREMENOPAUSICAS (ng/mL)

Posmenopusicas (nh/mL)

0.47 0,03

0.17 0.02

4.2 0.5

1.8 0.2

1600 350

300 70

1.5 0.1

0.6 0.01

Testoterona

0.32 0.02

0.25 0.03

Estrona

0.08 0.01

0.029 0.002

Estradiol

0.05 0.005

0.013 0.001

Progesterona
dehindroepiandrosterona
Sulfato de dehidroepiandrosterona
Androstenediona

1. El frotis es solo una medida general del estado estrogenico y a veces puede ser
tremendamente desorientador.

2. El citograma vaginal no puede pronosticar si alguna mujer est experimentando los signos
y sntomas del climatrio.
3. El frotis no puede ser usado como la nica gua para la teraputica de complementacin de
esteroides; los signos y sntomas clnicos son ms confiables para esta finalidad.
4. Puede servir para determinar la dosis de estrgeno necesaria para revertir la atrofa
vaginal

PRODUCCION HORMONAL
Se ha dispuesto de tcnicas de fijacin con protenas radioisotopicas o radioinmunoanlisis, para
la determinacin de concentraciones hormonales en la sangre y otros lquidos corporales.

A. Andrgenos: En las mujeres pre menopusicas, la androstenediona plasmtica es

aproximadamente 1.5 ng/mL. La testosterona plasmtica es aproximadamente 0.3 ng/dL.
Los valores medios de DHEA y DHEAS son aproximadamente de 4 y 1600 ng/mL,
respectivamente, en muestras obtenidas a las 8 h a.m.
En mujeres posmenopusicas, la concentracin plasmtica media de androstenediona se
encuentra disminuida por lo menos a 50%, aproximadamente a 0.6 ng/dL. Las
concentraciones plasmticas de testosterona solo estn ligeramente reducidas
(aproximadamente a 0.25 ng/mL): Los valores plasmticos de DHEA y DHEAS se
encuentran disminuidos a concentraciones promedio de 1.8 y 300 ng/mL en mujeres de 60
y 70 aos de edad.
B. Estrgenos.- Durante la vida menstrual normal, el estradiol plasmtico medio fluctan de
50 a 350 pg/mL, y la estrona de 30 a 110 pg/mL, estas fluctuaciones reflejan el desarrollo y
la involucin del folculo y el cuerpo lteo. En mujeres posmenopusicas, la fluctuacin
cclica desaparece.
La cifra media de estradiol es de alrededor de 12 pg/mL, con lmites de 5 a 25 pg/mL. El
valor medio de estrona es aproximadamente de 30 pg/mL, con lmites de 20 a 70 pg/mL.
Los valores del estradiol en mujeres jvenes normales que menstran no se superponen a
los que se observan en posmenopusicas. Los hallazgos de las concentraciones de
estradiol por bajo de 20 pg/mL puede ser de utilidad para establecer el diagnostico de
menopausia, ya que una disminucin de estrgeno es el ltimo cambio hormonal.
Hay sobre posicin importante de los valores de estrona en mujeres jvenes y edad
avanzada.
La cuantificacin de este estrgeno no es de utilidad para determinar el estado del ovario
de una paciente.
C. PROGESTERONA: En mujeres jvenes con ciclos menstruales, el valor medio de
progesterona es de alrededor de 0.4 ng/mL durante la fase folicular del ciclo, con lmites de
0.2 a 0.7 ng/mL.
Durante la fase luteinica, las concentraciones de progesterona se elevan y disminuyen, lo
que refleja el funcionamiento del cuerpo lteo, con valor medio aproximado de 11 ng/mL y

lmites de 3 a 21 ng/mL. En mujeres posmenopusicas, el valor medio de progesterona es

de 0.17 ng/mL.
D. Gonadotropinas Hipofisiarias: uno de los cambios hormonales notables que se asocian
con la menopausia es el aumento en la secrecin de gonadotropina. Durante la vida
reproductiva, los valores de FSH y LH varan de 4 a 30 mU/mL, excepto durante la
elevacin sbita preovulatoria, en la que pueden exceder de 50 y6 100 mU/mL,
respectivamente. Despus de la menopausia, ambas se elevan a concentraciones
superiores a 100 mU/mL, elevndose ms pronto la FSH y a mayor valor que la LH.
Las cifras de estradiol plasmtico de menos de 20 pg/mL y valores de LH y FSH elevados
estn acordes con el cese de la funcin ovrica. En trminos prcticos, no es necesario
cuantificar la LH.
E. FUNCION TIROIDEA: Hay cambios de la funcin tiroidea con el envejecimiento. Las
concentraciones de tiroxina (t4) y T4 libre son similares en mujeres jvenes y de edad
avanzada; pero la, triyodotironina (T3) no parece reflejar hipotiroidismo ya que la
concentracin de hormona estimulante del tiroides (TSH), indicador sensible de
hipotiroidismo primario, no esta elevada.
HISTOLOGIA ENDOMETRIAL
Mientras persistan la menstruacin y ovulacin ocasional, pueden encontrarse todas las fases
de crecimiento endometrial en el examen histolgico. Al cesar la ovulacin ya no se observan
ms cambios secretorios. Al cesar la ovulacin ya no se observan ms cambios secretorios.
Despus de la menopausia, la biopsia endometrial puede revelar desde un endometrio
atrfico, basal, poco notorio, hemorragia espontanea posmenopusica puede presentarse en
presencia de cualquiera de estos patrones. El tejido endometrial que revela hiperplasia
glandular (con o sin hemorragia uterina) es una indicacin de aumento en la estimulacin
estrognica por produccin de estrgenos endgenos (p, ej. Aumento en la conversin de
andrgenos) o por ingreso exgeno del estrgeno.
ULTRASONOGRAFIA
Los mdicos estn usando cada vez la ultrasonografa vaginal para examinar la pelvis en las
mujeres posmenopusicas. Adems el examen de masa plvica se ha sugerido otras dos
indicaciones para el examen plvico con ultrasonido. La primera es el examen del endometrio o
tira endometrial para determinar si una mujer tiene hiperplasia endometrial o cncer.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los signos y sntomas similares a los del climaterio pueden ser causados por una variedad de
enfermedades. En general, el cuadro clnico completo es de utilidad para establecer el
diagnstico adecuado. La ausencia de evidencia de otra enfermedad sealara hacia el cese de la
funcin ovrica, mientras que la presencia de manifestaciones prominentes de otros
padecimientos, en ausencia de otros sntomas de climatricos, sugerir un origen no climatrico.
A- AMENORREA
Por definicin, el sntoma principal de la menopausia es la ausencia de menstruacin. La
amenorrea puede presentarse por muchas razones, de las cuales la menopausia
fisiolgica es una de ella. La terminacin de la funcin ovrica es, con mucho la razn ms
frecuente de amenorrea que ocurre en mujeres entre 40 y 50 aos de edad. La amenorrea
persistente en mujeres jvenes se puede deber al cese prematuro de la funcin ovrica,
pero debe diferenciarse de otras causas.

B- BOCHORNOS VASOMOTORES
Diversas enfermedades pueden producir sensaciones de bochornos que pueden
interpretarse errneamente como los bochornos de la menopausia. Deben notarse el
hipertiroidismo, feocromocitoma, sndrome carcinoide, diabetes mellitus, tuberculosis y
otras infecciones crnicas.
Ninguno de estos trastornos produce sntomas especficos que se relacionen con el
climaterio.
C- HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL
Con anterioridad a la menopausia, se espera hemorragia vaginal irregular y no se
requieren estudios diagnsticos en la mayor parte de los casos.
Con frecuencia, enfermedades orgnicas se acompaan de hemorragia posmenopusica.
Pueden encontrase plipos endometriales, que pueden ser escindidos con el histeroscopio.
Se puede descubrir hiperplasia endometrial, con frecuencia en mujeres obesas. El hallazgo
de cncer endometrial requiere la teraputica apropiada, dependiendo de la etapa y el
grado del tumor.

D- VULVOVAGINITIS
Muchas enfermedades vulvares y vaginales especificas pueden simular la vulvovaginitis
atrfica de la deficiencia de estrgenos. Sus caractersticas clnicas especiales
ordinariamente sugerirn pruebas diagnsticas ms especficas.
E- OSTEOPOROSIS
En ocasiones, el dolor de la compresin vertebral puede simular el dolor por ulcera
gstrica, clico renal, pielonefritis, pancreatitis, espondilostesis, dolor agudo de la espalda
o hernia del disco intervertebral.
PREVENCION
Nada puede prevenir la menopausia fisiolgica y nada puede hacerse para posponer su aparicin
o retardar su progreso. Sin embargo, la menopausia artificial a menudo puede prevenirse.
La extirpacin electiva de los ovarios para prevenir el cncer ovrico con frecuencia se hace en la
laparotoma en las mujeres pre menopusicas, con la aceptacin deliberada de la menopasica,
con la aceptacin deliberada de la menopausia artificial. No obstante, esta forma de tratamiento
contina en controversia.
TRATAMIENTO
Mientras persista la funcin ovrica suficiente para el mantenimiento de cierta hemorragia uterina
no se requiere habitualmente tratamiento alguno. En ocasiones las mujeres se quejan de
bochornos cuando la funcin menstrual an est presente. En ausencia de contraindicaciones, el
tratamiento con anticonceptivos orales de dosis bajas alivia estos sntomas y ayuda a regular los
ciclos menstruales durante la pre menopausia.
A- ASESORAMIENTO
Toda mujer con sntomas de climaterio amerita una explicacin adecuada de los cambios
funcionales por lo que est pasando, con el fin de disipar sus temores y disminuir sntomas
como la ansiedad, depresin o trastornos del sueo. Se har hincapi en que este
tranquila. La tranquilizaran especfica acerca de la continuacin de su actividad sexual es
muy importante.

B- TERAPEUTICA DE REEMPLAZO
1- Complicaciones: Antes de exponer la teraputica de reemplazo de estrgenos es
necesario revisar las complicaciones y contraindicaciones de este tipo de tratamiento.
Ambos aspectos tienen una funcin importante en la decisin final sobre el tratamiento
de todos los pacientes.
a- Cncer endometrial: La funcin de la teraputica con estrgenos en el desarrollo
del cncer endometrial ha sido y sigue siendo uno de los temas ms apasionantes
en relacin con el climaterio.
Con base en estudios de necropsia, alrededor de 50% de los canceres
endometriales que se encontraron en exmenes postmortem eran aparentes para la
mujer mientras estaba viva. Por tanto persisten los debates, y los mdicos
prudentes deben exponer los riesgos a sus pacientes y tomar medidas preventivas.
b- Cncer Mamario: La menarquia a edad temprana y la menopausia a edad mayor
son factores de riesgo conocidos de cncer mamario.
c- Hipertensin: Puede desarrollarse hipertensin con el uso de anticonceptivos
orales, o exacerbarse con esto, y por lo general desaparece cundo suspenden los
medicamentos. No se ha observado que la hipertensin sea un riesgo en el
reemplazo hormonal en mujeres que son normotensas o hipertensas, en el inicio del
reemplazo.
d- Enfermedad tromboembolitica: los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de
enfermedad tromboembolitica venosa clnica y de enfermedad subclnica
suficientemente extensa para detectarse con procedimientos de laboratorio como
captacin de fibringeno.
e- Metabolismo de lpidos: Luego del tratamiento de reposicin de estrgenos se ha
informado un aumento en la frecuencia de colecistopatas. Los estrgenos hacen
que se acumule mayor cantidad de colesterol en la bilis.
En pacientes con defectos familiares del metabolismo de las lipoprotenas, el
tratamiento de reemplazo de estrgenos se ha relacionado con elevaciones masivas
de triglicridos complicaciones. No Obstantes, esta es una complicacin muy poco
comn del reemplazo de estrgenos.
f- Diversos: Otros efectos colaterales de la teraputica de estrgenos incluyen
hemorragia uterina, edema generalizado, mastodinia y aumento de tamao de las
mamas, timpanismo abdominal, signos y sntomas semejantes a los de la tensin
premenstrual, cefaleas y moco cervical excesivo.

2- CONTRAINDICACIONES A LA TERAPEUTICA DE REEMPLAZO DE

ESTROGENOS: la hemorragia vaginal no diagnosticada, la enfermedad aguda del
hgado, el deterioro crnico de la funcin del hgado, la trombosis vascular aguda, la
enfermedad vascular neurooftalmologica y el carcinoma endometrial o mamario son
contraindicaciones del reemplazo de estrgenos.
A las dosis bajas de estrgenos recomendadas para la teraputica de reemplazo, el
aumento de tamao de los miomas uterinos, endometriosis o mastitis crnica rara vez
llega a ser problema.
3- PRINCIPIOS DE LA TERAPEUTICA DE REEMPLAZO DE ESTROGENO: Solo
pueden ofrecerse lineamientos generales, porque deben evaluarse los riesgos y
beneficios para cada paciente. Las indicaciones actuales de la teraputica con

estrgenos son alivio de sntomas menopasicos: incluyendo bochornos y atrofia

vaginal.
a- TERAPEUTICA CON ESTROGENO Y PROGESTAGENOS:
La mayor preocupacin sobre el reemplazo de estrgenos es la produccin de
hiperplasia o cncer endometrial.
Se ha visto que las progestina reducen la ocurrencia de cncer endometrial. Tres
estudios epidemiolgicos han mostrado una reduccin significativa en la frecuencia
de cncer endometrial con estrgenos ms progesterona, en comparacin con el
estrgeno solo.
El tratamiento de las mujeres con hormonas, una preocupacin ms prctica es la
prevencin de la hiperplasia endometrial. Al principio, investigadores britnicos
mostraron que dosis altas de estrgenos produjeron hiperplasia en 32% mientras
que dosis bajas, estimularon 16% de hiperplasias en mujeres a quienes se vigil
durante 15 meses.
La administracin de progestgenos se puede asociar con otros efectos adversos
incomodos que incluyen fatiga, depresin, hipersensibilidad mamaria, timpanismo,
clicos menstruales y cefalea.
Tambin es importante tener presente que el estudio se utiliz un rgimen con
progesterona que se suspendi sobre todo por la tendencia al aumento en el riesgo
de cncer mamario.
Esto origina cierta preocupacin por la funcin de los progestgenos en el aumento
del riesgo de cncer mamario. Hasta que se cuente con los datos del grupo de
estudio que solo recibe estrgenos, es probable que las pacientes y los mdicos se
rehsen a dar progestgenos en regmenes de reemplazo hormonal.
AGENTE

COMO SE
SUMINISTRA

CARACTERISTICAS ESPECIALES

Estrogenos equinos
conjugados

0.3, 0.625 (1), 0.9, 1.25 y

2.5 mg

Bien Tolerado

Estradiol micronizado
Piperacina estrona
(estropipato)

Tabletas ranuradas de 1
(1) y 2 mg
0.625, 1.25, 2.5 y 5.0 mg

Bien Tolerado, la dosis de 1.25 mg

previene perdida de hueso de
columna vertebral y cadera

Etinilestradiol

0.2, 0.05 y 0.5 mg

No aprobado para prevencin de

osteoporosis

Quinestrol

100 ug

No aprobado para prevencin de

osteoporosis

Clorotrianiseno

Capsulas de 12 - 25 mg

No aprobado para prevencin de

osteoporosis

ESTROGENOS ORALES

1 mg, 5 mg liberacion
prolongada, Tabletas de
1.5 mg

No aprobado para deficiencia de

estrgenos

Parche con 0.05, 0.1 mg

Bien tolerado. 10% de exantema

Valerato de Estradiol

20mg/10 mL,
40mg/10mL, 4mg/10 mL
con 90 mg de
enantanato de
testosterona

No aprobado para prevencin de

osteoporosis

Fosfato de poliestradiol

ampolletas de 40 mg

Aprobado para uso de cncer

prosttico, no Aprobado para
deficiencia de estrgenos

Estrgeno equinos
conjugados

Crema con 0.625 mg/g

No aprobado para prevencin de

osteoporosis

Estradiol micronizado

Crema con 0.1 mg/g

No aprobado para prevencin de

osteoporosis

Sulfato de piperacina
estrona

Crema con 1.5 mg/g

No aprobado para prevencin de

osteoporosis

Acetato de
medroxiprogesterona

Tabletas de 2.5, 5 y 10
mg

Bien tolerado

Acetato de megestrol

Tabletas ranuradas de
20 a 40 mg

Dosis demasiada alta para

reemplazo hormonal

Progesterona
micronizada

Capsulas de 100 y 200

mg

Bien tolerada, talvez somnolencia

Noretindrona

0.35 ug

Solo como mini pldora

Acetato de
noretindrona

Tabletas ranuradas de 5
MG

Dosis demasiada alta para

reemplazo hormonal

Dietilestibestrol

ESTROGENOS
SISTEMICOS
Estradiol transdermico
ESTROGENOS
INYECTABLES

ESTROGENOS
VAGINALES

PROGESTAGENOS
ORALES

PROGESTAGENOS
INYECTABLES

Depoprovera

100 mg/mL, 400 mg/mL

Aprobada para cncer inoperable y

anticoncepcin

PROBLEMAS ESPECIALES DEL TRATAMIENTO

A- ALTERNATIVAS A LA ERAPEUTICA CON ESTROGENOS
El reemplazo de estrgenos est contraindicado en algunas pacientes y otras pueden desear
evitar los riesgos de este tipo de tratamiento. Se cuenta con medicamentos alternativos para el
control de algunos de los sntomas y molestias relacionados con el climaterio.
Para los bochornos se ha visto que el acetato de depo-medroxiprogesterona, 150 mg/mes,
intramuscular, la administracin oral del mismo, 10-40 mg/d o el acetato de megestrol, 20-80
mg/d.
Para la prevencin de la osteoporosis, se ha observado que los complementos de calcio
reducen significativamente la perdida de calcio del hueso, sobre todo varios aos despus de
la menopausia. Debe administrarse calcio elemental, 1000 1500 mg. La administracin de
bifosfonatos. Tambin ha sido eficaz para prevenir las prdidas del hueso. Debe administrarse
vitamina d en dosis de 400 a 800 UI al da para intensificar la absorcin de calcio. Para la
atrofia vaginal no se ha diseado una buena teraputica de sustitucin.
B- HEMORRAGIA UTERINA
En las mujeres que solo toman estrgenos, la frecuencia de hiperplasia endometrial parece
ser hasta de 25% despus de 12 meses de tratamiento. La hiperplasia se presenta en mujeres
que no presentan hemorragia vaginal, sangran solo durante el intervalo libre de medicamentos
o durante la administracin del medicamento. Por tanto, es necesario practicar una biopsia
previa al tratamiento o biopsias endometriales anuales en todas las mujeres que reciben
estrgenos solos, para determinar la presencia de hiperplasia.
PRONOSTICO
El pronstico para las mujeres posmenopusicas que no desarrollan deficiencia de estrgenos
clnicamente manifiesta solo incluye los peligros comunes de la enfermedad y la edad
avanzada. Para la mujer que desarrolla signos de deficiencia de estrgenos, la teraputica con
esteroides puede corregir los sntomas y signos fsicos, mejorar los trastornos emocionales
coexistentes y prevenir la evolucin de trastornos metablicos importantes por deficiencia de
estrgenos.
Por otro lado, la teraputica con esteroides en mujeres posmenopusicas que no la requieren
no tienen ningn propsito y puede causar efectos colaterales indeseables e imponer riesgos
innecesarios a la salud.